“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

UNIVERSIDAD NACIONAL
DEL ALTIPLANO PUNO

FACULTAD DE ENFERMERÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO

DOCENTE: LIC. ZORAIDA RAMOS PINEDA

ESTUDIANTE:MERY GELYN VELASQUEZ FIGUEROA

SEMESTRE: “IV” “A”

PUNO-PERÚ
2017

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE
HOSPITALIZADO DE DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN EL
AREA DE …………………….. DEL HOSPITAL REGIONAL MANUEL NUÑEZ
BUTRÓN

Anatomía y fisiología del aparato respiratorio:

El sistema respiratorio está compuesto por las vías respiratorias superiores e

inferiores. Estas se combinan para realizar la ventilación. Las vías superiores
entibian, filtran el aire inspirado de modo que las inferiores se encargan del
intercambio gaseoso.

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Anatomía de las vías respiratorias superiores:

Nariz: sirve como pasaje del aire que entra y sale de los pulmones. Filtra impurezas,
humidifica y entibia el aire cuando se inhala.

Senos paranasales: incluyen cuatro pares de cavidades óseas. Se identifican

según su ubicación: frontal, etmoidal, esfenoidal y maxilar. Su función principal es
servir como cámara de resonancia para hablar; son un sitio frecuente de infección.

Cornetes: están adaptados por su forma y posición para aumentar el área de

superficie de la mucosa de las vías nasales y obstruir la corriente de aire que fluye
por ellas. Humecta y calienta hasta la temperatura corporal, detectan olores y
provocan estornudos para expulsar el polvo irritante.

Faringe, amígdalas y adenoides: la faringe (o garganta) es una estructura tubular

que conecta las cavidades nasal y oral a la laringe. La orofaringe alberga a las
amígdalas palatinas o faríngeas; la laringofaringe se extiende del hueso hioides al
cartílago cricoides. La entrada de la laringe está formada por la epiglotis. La
garganta está rodeada por amígdalas adenoides y tejidos linfáticos

Laringe: órgano de la voz, estructura cartilaginosa revestida por epitelios que

conecta faringe y tráquea. Consta de las siguientes partes: epiglotis, glotis,
cartílagos tiroides, cricoides, eritenoides y cuerdas vocales.

Tráquea: está compuesta por músculo liso con anillos de cartílago en forma de “C”
a intervalos regulares. Esta sirve como pasaje entre la laringe y los bronquios.

Anatomía de las vías respiratorias inferiores:

Pulmones: son órganos elásticos incluidos en la caja torácica que forman una
cámara hermética con paredes distensibles. La ventilación requiere movimientos de
la pared torácica y de la estructura que limita su extremo inferior, el diafragma. Estos
movimientos hacen aumentar o disminuir la capacidad torácica. Cuando aumenta
(inspiración) su resultado es la disminución de la presión intratorácica e infla los
pulmones. Cuando regresan a su posición (expiración) tiene a lugar el rebote
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elástico de los pulmones que fuerza la salida del aire por los bronquios y la tráquea.
La fase inspiratoria requiere energía mientras que la fase espiratoria es pasiva.

Pleura: los pulmones y la pared torácica están cubiertas por esta membrana serosa.
La pleura visceral cubre los pulmones y la pleura parietal recubre el tórax; entre
éstas existe una pequeña cantidad de líquido pleural que sirve para lubricar y
permiten el movimiento de los pulmones dentro de la caja torácica.

Mediastino: se localiza a la mitad de la cavidad torácica entre los sacos pleurales

que contiene a los pulmones. Se extiende desde el esternón hasta la columna
vertebral.

Lóbulos: división de los pulmones. El izquierdo de compone de lóbulos superior e

inferior mientras que el derecho tiene superior, medio e inferior; a su vez cada lóbulo
se subdivide en 2 a 5 segmentos separados por fisuras que son prolongaciones de
la pleura.

Bronquios y bronquiolos: cada lóbulo recibe su propio bronquio secundario

(lobular) de modo que el bronquio primario derecho, da origen a 3 bronquios
secundarios lobulares. El bronquio primario izquierdo da origen a los bronquios
secundarios lobulares superior e inferior. A partir de los bronquios secundarios se
forman los bronquios terciarios (segmentarios), que son iguales tanto en su origen
como en su distribución; hay 10 bronquios terciarios en cada pulmón. El segmento
de tejido pulmonar al cual abastece cada bronquio terciario se llama segmento
broncopulmonar; estos a su vez tiene compartimentos pequeños
llamados lobulillos, cada lobulillo está envuelto en tejido conectivo elástico y
contiene un vaso linfático, una arteriola, una vénula y una rama de bronquiolo
terminal (los bronquiolos están revestidos por mucosa cubierta por cilios que con
sus movimientos expulsan las sustancias extrañas a la laringe; también contienen
glándulas sub-mucosas que producen moco que recubre en interior de las vías
respiratorias). Los bronquiolos terminales se subdividen en ramas microscópicas
llamados bronquiolos respiratorios; hasta este punto, las vías respiratorias de
conducción contienen unos 150ml de aire que no participa en el intercambio

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gaseoso, se lo denomina espacio muerto fisiológico. Los bronquiolos
respiratorios a su vez se subdividen en conductos alveolares, sacos alveolares
y alvéolos. El intercambio de oxigeno y dióxido de carbono tiene lugar en los
alvéolos.

Alvéolos: Cada pulmón está formado por unos 300 millones de alvéolos agrupados
en racimos de 15 a 20 cada uno.

Hay 3 tipos de células alveolares:

Tipo I células epiteliales, forman las paredes de los alvéolos.

Tipo II tienen actividad metabólica secretando agente tensioactivo y un fosfolípido

que reviste la superficie interna de los alvéolos evitando su colapso.

Tipo III son macrófagos alveolares y constituyen un mecanismo de defensa.

Funciones del sistema respiratorio:

Transporte de oxígeno: el O2 llega a las células por medio de la sangre circulante

y extrae el dióxido de carbono; la delgada pared de los capilares permite el
intercambio gaseoso.

Respiración: después del intercambio en los capilares hísticos, la sangre pasa a

las venas sistémicas (sangre venosa), continúa en la circulación hasta llegar a los
pulmones. La concentración de O2 en la sangre de los capilares pulmonares es más
baja que en los espacios aéreos pulmonares (alvéolos). En consecuencia el O2
difunde de los alvéolos a la sangre. El dióxido de carbono cuya concentración
sanguínea es mayor que la alveolar, se difunde de la sangre a los alvéolos.

Ventilación pulmonar: el proceso de intercambio gaseoso llamado respiración

tiene 3 pasos básicos.

Ventilación pulmonar: inspiración y espiración de aire entre la atmósfera y los

alvéolos.

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Respiración externa (pulmonar) intercambio de gases entre los alvéolos
pulmonares y la sangre de los capilares pulmonares a través de la membrana
respiratoria. En este proceso la sangre capilar pulmonar gana O2 y pierde CO2

Respiración interna (tisular) intercambio de gases entre la sangre en los capilares

sistémicos y las células tisulares, en este caso la sangre pierde O2 y gana CO2.
Dentro de las células las reacciones metabólicas que consumen O2 y liberan CO2
para la producción de ATP se llama respiración celular.

Los factores físicos que controlan el flujo de aire hacia el interior y exterior de
los pulmones incluyen: cambios de presión (el aire fluye de una alta presión a
otra que es menor), resistencia al flujo del aire (se determina por el tamaño de las
vías respiratorias; cualquier factor que modifique el diámetro de éstas, imprime sus
efectos en la resistencia modificando la velocidad del pasaje del
aire). Adaptabilidad pulmonar (los factores que la determinan son: tensión
superficial de los alvéolos, tejido conectivo de los pulmones).

Equilibrio y desequilibrio en la ventilación y perfusión:

Las alteraciones en la perfusión se presentan con cambios en la presión de las

arterias pulmonares, presión alveolar y gravedad. La ventilación puede verse
afectada por el bloqueo de las vías respiratorias superiores, cambios locales en la
adaptabilidad de los pulmones y gravedad.

Hay desequilibrio de la ventilación/perfusión cuando una o ambas son inadecuadas.

Existen 4 estados posibles: relación normal entre V/Q, relación baja de V/Q
(cortocircuito), relación elevada de V/Q (espacio muerto), ausencia de V/Q (unidad
silenciosa)

Equilibrio y desequilibrio Ácido-Base:

Desequilibrios Acido-básicos: El PH del plasma en un indicador de la

concentración de iones de hidrógeno (H*); distintos mecanismos homeostáticos

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conservan el PH en su escala normal (7,35-7,45), entre éstos están los sistemas
amortiguadores, los riñones y pulmones.

Sistemas amortiguadores: son sustancias que evitan cambios importantes del PH

de los líquidos corporales, por captación o eliminación de hidrógeno. Los iones de
hidrógeno son amortiguados por sistemas intracelulares y extracelulares, el
principal extracelular del organismo es el bicarbonato y el ácido carbónico
(CO2+H2O), otros son fosfatos inorgánicos y proteínas plasmáticas. Los
amortiguadores intracelulares incluyen, proteínas y fosfatos orgánicos e
inorgánicos, en los eritrocitos, la hemoglobina.

Riñones: regulan la concentración de bicarbonato en el líquido extracelular. Ante

acidosis respiratoria o en acidosis metabólica, excretan iones hidrógeno,
conservando iones bicarbonato para restaurar el equilibrio. La compensación renal
es lenta (horas a días).

Pulmones: regulan la concentración de dióxido de carbono y por tanto de ácido

carbónico del LEC. Lo hacen al ajustar la FR como respuesta a la concentración
sanguínea de dióxido de carbono. La FR aumenta en presencia de acidosis
metabólica, provocando mayor eliminación de dióxido de carbono; la alcalosis
metabólica reduce la FR causando retención de dióxido de carbono.

Monitoreo no invasivo de gases en sangre: Los oxímetros de pulso monitorean

de forma no invasiva la saturación de oxígeno (expresada como porcentaje o en
decimales) de la hemoglobina arterial midiendo los cambios de absorción de luz que
resultan de las pulsaciones del flujo de la sangre arterial. Su uso permite el
monitoreo continuo e instantáneo de la oxigenación; la detección temprana de
hipoxia antes de que ocurran otros signos como cianosis, taquicardia o bradicardia;
y reducir la frecuencia de punciones arteriales y el análisis de gases sanguíneos en
el laboratorio. El oxímetro de pulso se aplica a una región del cuerpo, por ejemplo,
a un dedo de la mano o del pie, o a la oreja.

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Acidosis respiratoria aguda y crónica: Es un trastorno clínico por el cual el PH es
menor de 7,35, y la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial es
mayor a 45mmHg. La acidosis respiratoria siempre se debe a excreción deficiente
de dióxido de carbono con ventilación inadecuada y suele ocurrir en situaciones de
urgencia, como EAP, aspiración, atelectasia, sobredosificación de sedantes,
administración de O2 en pacientes con hipercapnia crónica, neumonía grave,
insuficiencia respiratoria. También suele presentarse en enfermedades que afectan
los músculos de la respiración, distrofia muscular, miastenia grave, Guillain Barré.

Manifestaciones clínicas: hipercapnia puede acelerar la FR y de pulso, aumentar

TA, causa confusión mental; además de provocar vasodilatación cerebral y aumento
de flujo sanguíneo cerebral. La hipercaliemia surge cuando la concentración de
hidrógeno sobrepasa los mecanismos de compensación y se dirige a las células,
donde desplaza al potasio al exterior de la misma.

La acidosis respiratoria crónica ocurre en neumopatías como enfisema, bronquitis

crónica, apnea del sueño y obesidad.

Tratamiento médico: se dirige a mejorar la ventilación. Se utilizan fármacos como

broncodilatadores, antibióticos, trombolíticos o anticoagulantes. Se toman medidas
de higiene pulmonar para eliminar moco, hidratación adecuada, O2 terapia en la
medida necesaria. La ventilación mecánica puede mejorar la ventilación pulmonar.
La PaCO2 debe disminuirse con lentitud. Colocación del paciente en posición semi
Fowler.

Alcalosis respiratoria aguda y crónica: es un trastorno clínico en el que el PH es

mayor a 7,45 y la PaCO2 es inferior a 35mmHg, puede ser aguda o crónica.

La alcalosis respiratoria siempre se debe a hiperventilación, la cual causa

eliminación excesiva de CO2, disminuyendo la concentración de ácido carbónico
plasmático. Entre los motivos que le dan origen pueden ser ansiedad extrema,
hipoxemia, bacteriemia por gramnegativos y ajustes inadecuados del ventilador. La

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alcalosis respiratoria crónica resulta de hipocapnia crónica con disminución del
bicarbonato sérico.

Manifestaciones clínicas: aturdimiento a causa de vasoconstricción y disminución

del flujo sanguíneo cerebral, incapacidad para concentrarse, entumecimiento y
hormigueo, pérdida de conciencia.

Tratamiento médico: con frecuencia se requiere de sedantes para aliviar la

hiperventilación en personas muy ansiosas. En otras causas de alcalosis se trata la
causa subyacente.

EPOC: Enfisema – Bronquitis:

EPOC significa enfermedad pulmonar obstructiva crónica; dentro de esta

clasificación se encuentra la bronquitis y el enfisema. Ambos se caracterizan por la
obstrucción de flujo de aire hacia lo más profundo de los pulmones, en donde la
unidad funcional del pulmón (alvéolo) realiza el intercambio gaseoso entre el aire
atmosférico y la sangre.

Estos trastornos se pueden dar de manera simultánea, siendo progresivos,

irreversibles y asociados a hiperreactividad. La sintomatología se acentúa después
de la mitad de la vida adulta.

En la bronquitis la obstrucción se da por la acumulación de secreciones. En este

tipo de afección hay tos productiva por más de tres meses durante dos años
consecutivos y el cuadro se acompaña por inflamación.

En el enfisema la obstrucción de las vías aéreas conlleva al movimiento anormal del

flujo de aire, lo que causa destrucción de los alvéolos ya que éstos han sido
distendidos excesivamente durante la inspiración volviéndose difícil la exhalación.
Esta enfermedad puede ser el resultado de la presencia de bronquitis crónica.

Una característica definitoria del enfisema es el tórax en tonel. Existen dos tipos de
enfisema:

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1-Centrilobulillar (Centriacinoso): en este tipo los cambios aparecen en el centro del
lóbulo secundario.

2-Panlobulillar (Panacinoso): aquí se presenta destrucción de los conductos

alveolares y alvéolos.

Tanto el enfisema como la bronquitis son consecuencia del consumo de tabaco,

exposición pasiva al mismo, sustancias peligrosas en el aire y contaminación
ambiental.

Los signos y síntomas que presentan son: tos, expectoración mucopurulenta,

acumulación de secreciones, inflamación de las vías aéreas, hipoxemia, hipoxia,
disnea, cianosis, habla entrecortada, respiración superficial con uso de músculos
accesorios, taquipnea, dedos en palillo de tambor, ingurgitación yugular, ruidos
adventicios, disminución de los ruidos respiratorios, pérdida de peso, signos de
infección (temperatura elevada, esputo que cambia de característica), ansiedad,
depresión, cambios en la conducta, irritación y disminución de autoestima.

Complicaciones de la EPOC

· Insuficiencia respiratoria aguda

· Neumonía

· Atelectasia

· Neumotórax

· Hipertensión pulmonar

Valoración diagnóstica: La valoración diagnóstica se realiza por medio de:

Gasometría arterial, radiografías de tórax, pruebas de laboratorio (hemograma
completo), oximetría de pulso y pruebas de función pulmonar.

Neumonía:

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Es la inflamación del parénquima pulmonar a causa de agentes microbianos
(bacterias, hongos, virus, parásitos, micobacterias, clamidias, micoplasma).

Los tipos de neumonía pueden ser: 1) adquiridas en la comunidad (ocurre ya sea

dentro de ésta o durante las primeras 48 horas de hospitalización); 2) adquiridas en
el hospital o nosocomiales (aquella en que los síntomas se inician después de 48
horas de que la persona ingresó al hospital); 3) del paciente inmunocomprometido
(dentro de este grupo se cuenta a la neumonía por Pneumocystis Carinii y es
mayormente adquirida por pacientes con SIDA) y 4) por aspiración (se relaciona con
consecuencias pulmonares provocadas por la entrada de sustancias exógenas o
endógenas en las vías respiratorias inferiores, generalmente aspiración de bacterias
que normalmente residen en las vías respiratorias superiores.

Manifestaciones Clínicas de la neumonía

Escalofríos, fiebre, dolor torácico o pleurítico, tos, taquipnea, insuficiencia

respiratoria, pulso rápido y saltón, cefalea, congestión nasal, irritación faríngea,
expectoración mucopurulenta, cianosis, hipoxia, hipoxemia, ortopnea, anorexia,
fatiga, debilidad y diaforesis.

Factores de Riesgo

· Edad: mayores de 65 años

· Enfermedades prevalentes

· Tabaco y Alcohol

· Mal nutrición

· Disminución del nivel de conciencia con alteración del reflejo tusígeno y

faríngeo

· Cirugía torácica o abdominal

· Ventilación mecánica, intubación endotraqueal

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Valoración diagnóstica: El diagnóstico de Neumonía se puede obtener por medio de
una radiografía de tórax, hemocultivo, y de vital importancia el estudio de esputo
para conocer el microorganismo causal de Neumonía.

Insuficiencia respiratoria aguda (ira):

Es el deterioro repentino de la función de intercambio gaseoso en el pulmón. Este

trastorno se da cuando el oxigeno presente no satisface las necesidades del
organismo, produciéndose una disminución de la presión parcial de oxigeno (Pao2)
a menos de 50 mm Hg (hipoxemia), aumento de la presión parcial de dióxido de
carbono (Paco2) a mas de 50 mm Hg (hipercapnia) con un pH arterial a menos de
7.35. (Acidosis).

En la IRA la V/Q se encuentran alteradas. Los mecanismos del sistema respiratorio

que conducen a ella incluyen:

· Hipoventilación alveolar

· Anomalías de la difusión

· Pérdida de la relación V/Q

· Cortocircuito

Se pueden encontrar dos tipos de IRA: La normocápnica-hipoxémica (tipo I) o la

hipoxémica- hipercápnica (tipo II), cuya etiología puede deberse a causas intra o
extrapulmonares.

Causas más comunes de IRA

· Reducción del estímulo respiratorio (extrapulmonares)

· Disfunción de la pared torácica (extrapulmonares)

· Disfunción del parénquima pulmonar (intrapulmonares)

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En la insuficiencia respiratoria aguda de tipo I la causa se debe a un desequilibrio
en la V/Q o cortocircuito intrapulmonar; y en la tipo II a Hipoventilación alveolar,
cortocircuito intrapulmonar y a la presencia o no de desequilibrio en la V/Q.

La IRA pone en riesgo la vida del paciente por lo tanto hay que estar atento en caso
de tener que tomar medidas urgentes.

Manifestaciones clínicas: Los signos y síntomas se relacionan con una oxigenación

deficiente por lo tanto se pueden incluir: inquietud, fatiga, cefalea, disnea, hambre
de aire, taquicardia, HTA, confusión, letargo, taquipnea, cianosis, diaforesis, uso de
músculos accesorios, disminución de los ruidos respiratorios.

Valoración diagnóstica: Una IRA se confirma por medio de una gasometría arterial
y oximetría de pulso, para obtener los resultados de gases en sangre arterial y la
saturación de o2 (Spo2) respectivamente.

Complicaciones: El paciente puede sufrir diversas complicaciones asociadas con

IRA como pueden ser: Arritmias cardíacas (por broncodilatadores, hipoxemia,
acidosis, trastornos electrolíticos), hemorragias gastrointestinales (por úlceras por
estrés), embolias pulmonares (por trombos venosos) y las asociadas al ventilador
si es que hay necesidad de colocarlo.

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I.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1.-Datos de filiación

Nombre y Apellidos:

Etapa de vida:

Edad:

Sexo:

Procedencia:

Domicilio:

Grado de Instrucción:

Ocupación:

Estado civil:

Idioma:

Informante:

Servicio: Unidad de Recuperación Post Anestésica

Fecha de ingreso: 05/10/2017

Religión: Católica

1.2.-Motivo de consulta

Paciente acude al hospital por presentar

- Dolor crónico en la extremidad inferior derecho

- Sensación de alza térmica

1.3.-Enfermedad Actual

Fractura de Fémur derecho

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1.3.1.-Diagnóstico Médico

Diagnóstico médico preoperatorio

- Fractura de Fémur derecho

Diagnóstico médico postoperatorio

- Fractura de Fémur derecho estabilizado

1.3.2.-Intervención: Reducción abierta y fijación Interna (ORIF)

1.4.-Antecedentes familiares

Esposo: Aparentemente sano

Hijos: Aparentemente sanos

1.5.-Antecedentes sociales, culturales y económicos

1.6.-Examen físico

1.6.1.-Aspecto general

Paciente adulto de 73 años de edad, de sexo femenino, se encuentra en posición

decúbito dorsal, en Aparente Mal Estado General, Aparente Regular Estado de
Hidratación, Aparente Regular Estado Nutricional, actitud pasiva, tranquila, lucida
orientada en tiempo, espacio y persona

1.6.2.-Signos vitales

Presión Arterial: 140/60 mmHg

Frecuencia respiratoria: 15 resp/min.

Frecuencia cardiaca: 70 latidos/minuto

Saturación de oxígeno: 99%

1.6.4.-Examen Físico Regional

Piel: Fría, turgente, tejido celular subcutáneo aumentado en toda su distribución,

piloerección

Cabeza: Cráneo normocéfalo, cabellos normoimplantados

Cara: Simétrica, pálida

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Ojos: Simétricos, conjuntivas palpebrales rosadas, pupilas isocóricas,
fotorreactivas

Oídos: Pabellones auriculares normo implantados, conductos auditivos externos

permeables

Nariz: Fosas nasales permeables, tabique nasal sin particularidades

Boca: Mucosa oral húmeda.

Cuello: Central, cilíndrico, móvil, sin particularidades.

Tórax: Simétrico, móvil a la respiración, amplexación torácica conservada

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, ausencia de soplos.

Abdomen: Blando, depresible no doloroso a la palpación

Genitourinario: Presencia de sonda vesical permeable, orina de características

normales

Extremidades: Simétricas, inmovilidad en miembros inferiores, herida operatoria

de fractura de fémur en la extremidad inferior derecha, sin secreciones.

Neurológico: Paciente despierto, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.

Glasgow 14/15.

1.7.-VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Al examen paciente presenta sonda Foley permeable con bolsa colectora en la que
se identifica orina de color ámbar, de 2000 c.c.

A la observación paciente evidencia amplexación torácica conservada

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Al examen paciente post operada se encuentra en reposo en cama, evidencia

ausencia de movilidad en miembros inferiores

Al examen paciente evidencia piel pálida, fría y llenado capilar de 2 segundos

Se identifica frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto

Al examen paciente evidencia debilidad generalizada

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DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

A la exploración paciente se encuentra tranquila, despierta, lucida, orientada en

tiempo, espacio y persona. Evidencia Glasgow de 14/15

DOMINIO 11.-SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Paciente presenta vía periférica permeable en dorso de mano izquierda

A la exploración se identifica herida operatoria de fractura de fémur en la

extremidad inferior derecho.

Al interrogatorio paciente refiere sentir frio a nivel de la mitad superior de su cuerpo

DOMINIO 12: CONFORT

Paciente refiere sentir ligero dolor a nivel de herida operatoria

1.8.-SELECCIÓN DE DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS

 Al examen paciente post operada se encuentra en reposo en cama, evidencia

ausencia de movilidad en miembros inferiores
 Al examen paciente evidencia piel pálida, fría y llenado capilar de 2 segundos
 Al examen paciente evidencia debilidad generalizada
 Al interrogatorio paciente refiere sentir frio a nivel de la mitad superior de su
cuerpo

1.9.-ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS

DATOS ANÁLISIS CIENTÍFICO Y CRÍTICO

Al examen paciente FRACTURA DEL FÉMUR
post operada se
16
encuentra en reposo Una fractura de fémur es la rotura del fémur. Puede ser una
en cama, evidencia fractura por fragilidad, debido a una caída o traumatismo menor,
ausencia de movilidad en una persona con osteoporosis que debilita sus huesos. La
en miembros inferiores
mayoría de las fracturas femorales en personas con un hueso
Al examen paciente normal son resultado de traumatismos de alta energía, tales
evidencia debilidad como accidentes de tránsito.
generalizada ANESTESIA RAQUIDEA
La anestesia espinal es una técnica simple que proporciona un
Paciente refiere rápido y profundo bloqueo para cirugía, al inyectar pequeñas
perdida de sensibilidad
dosis de anestésico local en el espacio subaracnoideo. Los
en mitad inferior del
cuerpo primeros reportes de su uso clínico datan de 1899 con el Dr.
August Bier y con el uso de cocaína intratecal. Actualmente a
Paciente presenta los la anestesia espinal se le considera como una técnica segura y
siguientes signos con una baja tasa de complicaciones
vitales (P/A: 140/60 Se puede utilizar solo o en combinación con anestesia general
mmHg; F.C:70 lat/min; para procedimientos por debajo de la columna cervical. Se
F.R: 15 resp/min;
utiliza en cirugía perineal y urológica baja
SpO2:99%)
(próstata, vejiga, uréter bajo) de abdomen bajo (hernioplastía,
pelviana y operación cesárea). También se recomienda en
cirugía vascular y ortopédica de extremidades inferiores, pues
proporciona una adecuada relajación muscular y reducción del
sangrado perioperatorio; también se han observado beneficios
como disminución de la trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar al disminuir la viscosidad sanguínea y aumentar el
flujo sanguíneo de las extremidades inferiores (3).
FISIOLOGÍA DEL BLOQUEO EPIDURAL
Efectos cardiovasculares
El bloqueo epidural provoca siempre un bloqueo simpático
acompañado de un bloqueo nervioso somático, ya sea motor,
sensitivo o mixto. El bloqueo simpático puede ser de fibras
vasoconstrictoras (por debajo de T4) – periférico, o de las fibras
simpáticas cardíacas (T1-T4) – bloqueo simpático central o
cardíaco.
Termorregulación
Puede ocurrir hipotermia por vasodilatación secundaria a
bloqueo epidural extenso en áreas de baja temperatura
(quirófano). Este descenso de temperatura no justifica el inicio
de temblores rápidos en algunos pacientes tras el bloqueo. Ello
se debería a descenso de la temperatura central secundaria a
vasodilatación periférica, efectos de los anestésicos locales

17
 sobre los centros termorreguladores tras absorción sistémica,
inhibición medular de las fibras termo-receptoras aferentes
(pérdida de sensación de calor tras una sensación fría), y efecto
directo de las soluciones anestésicas frías sobre las estructuras
termo-sensibles de la médula espinal (4).
Análisis crítico
Al examen paciente post operada se encuentra en reposo en
cama, con ausencia de movilización en miembros inferiores.
La falta de movilidad a nivel de miembros inferiores, producto
de efectos anestésicos impide la normal movilización y
desplazamiento de la paciente, además de que interfiere en el
gasto cardiaco y una eficaz termorregulación, generando
alteraciones a ese nivel

DATOS DOMINIO/ ANÁLISIS CIENTÍFICO Y PROBLEMA FACTOR

RELEVANT CLASE CRÍTICO RELACIONA
ES DO
Al examen Dominio 4: GASTO CARDIACO Disminución Alteración del
paciente Actividad/r El gasto cardiaco es la del gasto volumen de
evidencia eposo cantidad de sangre que cardiaco eyección
piel pálida, Clase 4: eyecta el corazón en un
fría y Respuesta minuto, sus factores son el
llenado s volumen sistólico y la
capilar de 2 cardiovasc frecuencia cardiaca. Se
segundos ulares/pul entiende por un gasto
monares cardiaco normal aquel que es
capaz de mantener las
funciones vitales del cuerpo.
Sus valores varían
dependiendo de la edad, sexo
y superficie corporal.
Los tres principales
componentes del gasto
cardiaco son la precarga, post
carga y contractilidad (5).
Efectos cardiovasculares
de la anestesia raquídea

18
El bloqueo epidural realizado
con anestésicos regionales
provoca siempre un bloque
simpático acompañado de un
bloqueo nervioso somático ya
sea sensitivo, motor o mixto.
El bloqueo simpático puede
ser de fibras
vasoconstrictoras, bloqueo
simpático cardiaco. Los
efectos cardiovasculares
dependen también en parte
de la absorción sistémica de
los anestésicos locales o
regionales empleados. El
bloqueo epidural se
acompaña de cambios en el
tono vagal que conllevan un
predominio del mismo con
tendencia a la bradicardia e
hipotensión arterial (6).
LLENADO CAPILAR
El llenado capilar nos brinda
información sobre la cantidad
de flujo sanguíneo en los
lechos capilares
Este conocimiento es
importante pues cuando se
produce una hemorragia
externa o interna, el
organismo reacciona
afectando la circulación
periférica para conservar el
riego a los centros vitales
como corazón, pulmón y
cerebro
Análisis crítico
Paciente evidencia piel fría y
llenado capilar de dos
segundos. La anestesia
raquídea administrada al
generar bloqueo simpático
cardiaco propicia la
disminución del gasto
cardiaco.

19
DATOS DOMINIO/ ANÁLISIS CIENTÍFICO Y PROBLEMA FACTOR
RELEVANT CLASE CRÍTICO RELACIONA
ES DO
Al Dominio HIPOTERMIA Hipotermia Agentes
interrogatori 11:Sgurida La hipotermia inadvertida es farmacológic
o paciente d/protecció común en pacientes que se os(Anestesia
refiere n someten a procedimientos regional),
sentir frio a Clase quirúrgicos. La prevalencia de temperatura
nivel de la 6:Termorre hipotermia perioperatoria ambiental
mitad gulación oscila entre el 50 y 90%. baja
superior de En la literatura se recogen
su cuerpo varios factores asociados a la
Al examen hipotermia en el entorno
se identifica perioperatorio, que incluyen
ligera características del paciente
piloerección como la edad, características
farmacocinéticas de la
anestesia regional o local y la
administración intravenosa de
líquidos y gases,
características ambientales
como la duración de la
exposición quirúrgica,
temperatura ambiente del
quirófano Generalmente el
escalofrio del post operatorio
es explicado por un fenómeno
de termorregulación, esto es
una respuesta homeostática a
la hipotermia aparecida
durante la anestesia (7).
Mecanismos
compensatorios de la
hipotermia
En tanto la temperatura
corporal empieza a disminuir
por debajo de los niveles
normales, el cuerpo activa
diferentes respuestas
involuntarias para evitar la
mayor pérdida de calor y por
otro lado para generarlo. El
primer mecanismo activado
es la vasoconstricción
periférica, es una de las
formas para minimizar la
perdida de calor cuando el
20
 cuerpo se encuentra expuesto
a un ambiente frio o esta
inmerso en el agua. Al entrar
en contacto con bajas
temperaturas el cuerpo
disminuye el flujo sanguíneo a
la periferia, que redistribuye el
flujo hacia el núcleo,
disminuyendo
significativamente.
Posteriormente se produce la
piloerección (erección del
pelo o pelos en punta) para
aumentar la capa aislante de
aire que nos rodea
De no alcanzar con estas
medidas, se activan los
mecanismos que aumentan la
producción de calor como el
escalofrio, lo que induce un
aumento del metabolismo
muscular. El temblor consiste
en la contracción involuntaria
de los músculos (8).
Análisis crítico
Paciente refiere sentir frio a
nivel de la mitad superior de
su cuerpo, asimismo se
identifica ligera piloerección.
El tiempo de permanencia del
paciente en quirófano y el
anestésico administrado son
determinantes del surgimiento
de la alteración en la
termorregulación

II.-DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DOMINIOS TIPO DE DIAGNÓSTICO FACTOR EVIDENCI

DE CLASES RELACIONAD ADO
ENFERMERÍA Real Potenci De O
al bienes
tar

21
Disminución del Dominio 4: X Alteración del Piel pálida
gasto cardiaco Actividad/r volumen de y fría
(00029) eposo eyección
Clase 4:
Respuesta
s
cardiovasc
ulares/
pulmonare
s
Hipotermia Dominio X Agentes Piel fría al
(00006) 11: farmacológicos( tacto,
Seguridad/ Anestesia piloerecció
protección regional), n
temperatura
ambiental baja

III.-PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstic Objetivo/Re Intervenciones de Fundamento Evaluación

o de sultados Enfermería científico
Enfermería Esperados
Disminución Paciente Monitorización de los El control de signos Paciente
del gasto evidenciará signos vitales vitales nos permite evidencia
cardiaco mejora en el Valorar llenado identificar el estado signos
R/C gasto capilar vitales
hemodinámico del
alteración cardiaco Monitorizar los normales
del volumen Resultados patrones de paciente y si hay Paciente
de eyección esperados respiración alguna alteración a presenta
e/p piel Paciente Monitorizar la ese nivel. llenado
pálida y fría evidenciará aparición de disnea, El llenado capilar nos capilar de 1
signos fatiga o taquipnea brinda información segundo
vitales Administrar ClNa al sobre la cantidad de
dentro de 9%o a chorro flujo sanguíneo en los
los Administrar lechos capilares,
parámetros oxigenoterapia asimismo nos permite
normales valorar la circulación
Paciente periférica.
presentará El cloruro de sodio es
llenado una solución isotónica
capilar <2 que sirve para
segundos incrementar del
volumen sanguíneo
circulante y por
consiguiente mejorar
el gasto cardiaco.
22
 La administración de
oxigenoterapia hace
factible el ingreso de
un mayor porcentaje
de oxígeno para
cubrir las
necesidades del
paciente.

Diagnóstic Objetivo/Re Intervenciones de Fundamento Evaluación

o de sultados Enfermería científico
Enfermería Esperados
Hipotermia Paciente no Identificar los factores La anestesia regional Paciente
R/C presentará de riesgo del paciente inhibe el control evidencia
Agentes hipotermia de experimentar central de la piel tibia al
farmacológi durante el anomalías de la tacto
termorregulación,
cos turno temperatura corporal Paciente
(anestesia Resultados (anestesia regional) generando un refiere sentir
regional), esperados Monitorizar la bloqueo simpático y un poco de
temperatura Paciente temperatura corporal motor periférico que frio
ambiental presentará Evitar las impide la
baja e/p piel temperatura exposiciones vasoconstricción.
fría al tacto, dentro de innecesarias La monitorización de
piloerección los Aplicar
la temperatura
parámetros recalentamiento
normales pasivo(mantas) corporal permite
evidenciado Aplicar identificar alguna
por T°= 36.5 recalentamiento alteración a ese nivel
°C. externo ya sea un incremento
Paciente activo(calentador de o descenso
evidenciará aire forzado) La exposición
piel tibia al
innecesaria al
tacto
Paciente ambiente facilita la
manifestará perdida de calor del
no sentir frio paciente ya sea por
evaporación o
convección
La aplicación de
mantas, cobertores
disminuye la perdida
de calor

23
24