UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI

CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

CATEDRA
Urologa
TEMA
FISIOPATOLOGA DE LA OBSTRUCCIN DEL TRACTO URINARIO

ESTUDIANTES
Karen Vinces Pereira
Richard Zambrano lvarez
Evelyn Zambrano Kuff
Rayza Zhingre Muentes

CURSO
6to Ao Paralelo B

DOCENTE
Dr. Jose Prraga
FISIOPATOLOGA DE LA OBSTRUCCIN DEL TRACTO URINARIO

La funcin bsica del rin consiste en formar un ultrafiltrado libre de protenas y

que, sin embargo, contenga cantidades apropiadas de agua, electrolitos y
productos terminales de las vas metablicas para mantener la homeostasis.

Cuando existe
un

impedimento estuctural al flujo de orina en cualquier sitio a lo largo de las vas se

conoce como UROPATIA OBSTRUCTIVA, Nefropatia obstructiva para el dao
del parenquima renal resultante de una obstruccion al flujo de orina en cualquier
sitio a lo largo de las vias urinarias
SNTOMAS:
La obstruccin de vas urinarias puede conducir a una amplia gama de
sntomas, desde el cuadro asintomtico hasta el cuadro clsico del clico rena:
1. Intervalo de tiempo durante el cual ocurre la obstruccin
2. Si la obstruccion es unilateral o bilateral
3. Causa de la obstruccin
4. Si la obstruccion es completa o parcial

Los sntomas mas comunes:

Nauseas
Vomitos y
Escalofros

La obstruccion ureteral unilateral y la obstruccion ureteral bilateral pueden

desarrollarse en periodos prolongados. El paciente se encuentra asintomatico, lo
que dificulta el diagnostico de una obstruccion y muchas veces el diagnostico es
incidental.
 Aumento de la circunferencia abdominal
Edema de tobillo
Malestar general
Anorexia
Cafaleas
Aumento de de peso
Fatiga y disnea

SIGNOS CLNICOS:
En ocasiones la obstruccion se
asocia con una masa abdominal
palpable durante el examen
fsico; en raras ocasiones , la masa puede ser visible.
Sobrecarga de volumen
Edema de ambos pies
Congestin pulmonar
Hipertensin

DATOS DE LABORATORIO
Presentan hematuria, proteinuria,
cristaluria, piuria cilndricos en la orina
Obstruccin crnica, necrosis
tubular aguda.
Alta concentracin de Na de orina
Osmolaridad urinaria disminuida
Disminucin del cociente entre creatinina en orina y creatinina en plasma

Obstruccin aguda y se acompaa de insuficiencia renal

Bajo concentracin de Na en orina
Aumento de la osmolaridad urinaria
DIAGNOSTICO
UROGRAMA EXCRETOR
La obstruccion urinaria aguda se
visualiza en le urograma excretor
mediante
1.Un nefrograma obstructivo
2. Una demora de llenado del
sitema colector con el medio de
contraste
3. Dilatacion del sitema colector ,
posiblemente por un aumento del
tamao renal
4. Posible rotura del fornice con
extravacion urinaria

ECOGRAFA
Una ecografa renal es buen punto de inicio para evaluar las unidades renales
de los pacientes que tienen uremia, alergia inducida por los medios de contraste,
en las mujeres embarazadas o en los pacientes peditricos.
Se puede obtener importante informacin tanto acerca del parnquima renal
como del sistema colector sin exposicin a la radiacin y sin nefrotoxicidad o
anafilaxia inducidas por el medio de contraste.

TC Y RM
La TC es una alternativa al urograma excretor en los pacientes en los que esta
contraindicado el uso inmediato de medios de contraste IV sin preparacion con
corticoides o en los pacientes con elevaciones d elos niveles de BUN en suero,
creatinina o ambos .
La RM para la visualizacion simultanea de la totalidad de las vias urinarias sin el
uso de un medio de contraste IV ni de radiacion ionizante.
CAUSAS EXTRNSECAS DE OBSTRUCCIN
FIBROSIS RETROPERITONEAL IDIOPTICA
La fibrosis retroperitoneal idioptica aparece macroscpicamente como una
masa dura, leosa y densa en la lnea media que encierra los grandes vasos y
se extiende en forma lateral para afectar los urteres.
 TRASTORNOS BENIGNOS DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

EMBARAZO
La dilatacin de los urteres ocurre de forma habitual durante 6 a 10 semanas.
Progresa en las semanas 26-28 hasta s. 30
La hidronefrosis durante el embarazo es un fenmeno frecuente que afecta al
90% de las gestantes. Aunque habitualmente es asintomtica, en un escaso
porcentaje de pacientes se manifiesta clnicamente, precisando tratamiento.
Los sntomas durante el embarazo son:
Naseas
Vmitos
Dolor dorsal
Polaquiuria
Disuria

Es un desafo diferenciar estos sntomas con la hidronefrosis del embarazo.

El examen de orina con urocultivo permite diferenciar el clico renal obstructivo
de la pielonefritis.
EL TRATAMIENTO ES HIDRATACIN IV. Y ANTIBITICOS.
Cuando los sntomas empeoran a pesar de las medidas conservadoras se
puede recurrir a:
*Nefrostoma percutnea
*Ureteroscopia con o sin litotricia.
ANORMALIDADES PELVIANAS BENIGNAS
Las pacientes con dolor abdominopelviano agudo o crnico pueden tener
distintos trastornos ginecolgicos.

Varios de estos trastornos pueden conducir a una:

HIDROURETERONEFROSIS
OBSTRUCCIN URETERAL

La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es una infeccin e inflamacin del

tero, ovarios y otros rganos reproductivos femeninos. Las adolescentes se
presentan con cuadros ms avanzados esta causa cicatrices en estos rganos y
puede conducir a infertilidad, embarazos ectpicos, dolor plvico, abscesos
peritonitis, perihepatitis etc.
Signos y sntomas
Dolor abdominal
Fiebre
Nuseas y vmitos
Secrecin vaginal
Dispareunia
Disuria

Examen fsico
Sensibilidad en el abdomen inferior
Dolor a la palpacin de anexos
Sensibilidad a los movimientos del cuello uterino.

Patgenos mas frecuentes

*Neisseria gonorrhae
*Chlamidia trachomatis
Las pacientes responden al tratamiento antibitico oral con cefalosporinas.
Pctes. Que no responden al tt antibitico.
**Indicar ecografia**
EL ABSCESO TUBOOVRICO
En la ecografa se ve como una estructura anexial engrosada con lquido central
o mltiples estructuras de paredes gruesas dilatadas y llenas d lquido.
El tratamiento del absceso vara segn caractersticas propias.

ENDOMETRIOSIS
Presencia de tejido endometrial funcional fuera de su localizacin habitual.
Ovarios
Ligamentos uterosacros
Fondo de saco
Ligamentos anchos
Vejiga

La localizacin ms frecuente de obstruccin ureteral son:

Ligamentos uterosacros
El compromiso poder ser: intrnseco o extrnseco.
-Endometriosis intrnseca
Glndulas endometriales y estroma dentro de:
LA LMINA PROPIA
TNICA MUSCULAR
LUZ URETERAL

-Endometriosis extrnseca
Dentro de la adventicia ureteral y tejidos periureterales.
SNTOMAS Y SIGNOS
Dolor torccico cclico
Disuria
Urgencia miccional
Infecciones urinarias
Hematuria

TRATAMIENTO
Tiene varios objetivos como:
1.-Preservacin de la funcin renal.
2.-Manejo del proceso patolgicos rogresivo.
3.-Mantenimiento de la fertilidad de la paciente
4.-Alivio de los sntomas con los mtodos menos invasivos.

PROLAPSO UTERINO
Dilatacin ureteral aumenta con el grado de prolapso.
La dilatacin vara 5% en prolapso de grado 1 hasta 40% prolapso de grado 3.
1.- Torsin de la uretra y estasis urinaria en el cistocele
2.-Estiramiento estramural de la pared vesical con compresin del ureter
intramural
3.-Constriccin del ureter por la arteria y vena uterina

TRATAMIENTO
CORRECIN DEL PROLAPSO
 Causas arteriales de obstruccion

Aneurisma de la Aorta abdominal

En un paciente derivado para la evaluacion de una hidronefrosis deben

considerarse las causas vasculares de obstruccion ureteral . Si se examina el
recorrido anatomico del ureter , es posible ver que las dos arterias principales
que probablemente produzcan obstruccion o enfermedad ureteral son la aorta y
los vasos iliacos

La incidencia de compromisos ureteral en los pacientes con un aneurisma de la

aorta abdominal y fibrosis perianeurismatica es del 15 al 30 % . Durante el
examen fisico del abdomen incluyen una masa pulsatile un soplo abdominal y
pulsos perifericos desiguales
En la actualidad la forma mas comun de diagnostico de un aneurisma de la aorta
abdominal es la TC que muestra el aneurisma , cualquier fibrosis o masa
perianeurismatica y el nivel de compromise de los ureteres.

Los ureteres pueden ser empujados lateralmente a ambos lados o un lado es

llevado medialmente dentro de la fibrosis perianeurismatica
Se han postulado dos teorias de la causa de la desviacion ureteral
Una es la perdida de pequeas cantidades de sangre desde la aorta que
estimula la fibrosis perianeurismatica la otra teoria sugiere que la
ateroesclerosis es asociada con un aneurisma de la aorta abdominal puede
originar fibrosis. Las opciones de tratamiento en estos casos varian desde la
observacion aislada hasta la aneurismectomia y la ureterolisis este permitio la
normalizacion de la funcion renal

Algunos urologos creen que la colocacion de tutores ureterales antes de la

aneurismectomia puede realizarse para mejorar la funcion renal y la salud global
del paciente .

Arteria Iliaca

La aneurisma de la arteria iliaca es diez veces menos frecuente que el

aneurisma de la aorta abdominal , las arterias iliacas son menos accesibles al
examen fisico que la aorta abdominal el diagnostico de aneurismas de la arteria
iliaca a menudo se retrasa . Esto hace que la rupture sea mas frecuente y la tasa
de mortalidad mas alta que en el aneurisma de la aorta abdominal la obstruccion
es cuando los ureteres Cruzan sobre los vasos iliacos .

La edad media de los pacientes era 65 aos con un cociente hombre mujer de
3,8:1 . La presentacion mas frecuente fue dolor en las piernas asociado con un
deficit neurologico homolateral . El hallazgo mas frecuente en el examen fisico
fue una masa pulsatil lo que le permite al urologo obtener el diagnostic de este
trastorno . Los hallazgos radiologicos mas frecuentes incluyen
hidroureteronefrosis y falta de visualizacion del rion homolateral .

Tratamiento
El tratamiento incluye la reseccion del aneurisma o el injerto de un material
vascular artificial , uterolisis , ureteropielografia retrogada simultanea o con un
cateter ureteral colocado en el momento de la angiografia . El tratamiento
consiste en ocaciones en la transeccion ureteral simple y una nueva
anastomosis por delante de los vasos , tambien imvolucra a veces la
reconstruccion arterial de acuerdo con la lesion patologica de la arteria iliaca
afectada , la vena o ambas.
 Causas venosas de obstruccion
Tromboflebitis puerperal de la vena ovarica
Esta afecta predominante mente a la vena ovarica derecha o de izquierda , este
simdrome ocurre en 1 de 2.000 a 3.000 embarazos

Sintomas : Incluyen fiebre y dolor abdominal inferior que persiste mas alla de las
primeras 48 horas despues del parto la paciente puede experimentar nauseas ,
vomitos , y distencion abdominal en el examen fisico a veces se observa que la
paciente tiene sensibilidad a la palpacion abdominal , se puede palpar una masa
sensible .

Diagnostico diferencial : el diagnostico difrencial incluye

Apendicitis
Hematoma del ligamento ancho
Abscesos tuboovaricos
Volvulo
Nefrolitiasis

Diagnostico : es mejor realizar el diagnostic con la TC que es mas espesifica que

el urograma excretor
 Tratamiento
El tratamiento consiste en la exploracion quirurgica , la ligadura y la extirpacion
de las venas , antibioticoterapia o antibioticoterapia mas heparina .
Manejo de la obstruccion
El tratamiento y las indicaciones para el alivio de la obstruccion de las vias
urinarias estan indicados por la causa y el nivel de la obstruccion .
Una ves logrado el alivio de la obstruccion la orina puede analizarse en busca de
infeccion , con un analisis minimo de orina seguido por cultivo y pruebas de
sensibilidad y una antibioticoterapia apropiada se coloca un cateter ureteral para
asegurar el drenaje continuo .

La decision terapeutica final una vez aliviada la fase aguda de la obstruccion

depende de la causa de la obstruccion .

Estos tratamientos pueden incluir:

litotricia por ondas de choque extracorporeas
Ureteroscopia
litotricia
ureterotomias endoscopicas
procedimientos quirurgicos a cielo abierto
Ureterolisis
Colico renal
El tratamiento estandar para el colico renal grave a sido la administracion
parenteral de analgesicos narcoticos . Ademas de la liberacion de los
mediadores locales del dolor , es probable que el dolor del colico ureteral
tambien provenga del aumento de la presion y la tension en la pelvis renal y en
la pared ureteral secundaria a la obstruccion .
La indometacina reducia tanto la presion de la pelvis renal como la presion de
detencion de flujo del tubule proximal

Los AINES parenteral habitualmente diclofenaco o indometacina son eficaces

tambien incluidos keterolacos , diclofenaco , piroxicam en el tratamiento del
colico renal agudo conduce a una disminucion de las vias del dolor y de las
reducciones de la contractilidad ureteral , la presion en la pelvis renal y el capilar
glomerular

Hidronefrosis e Hipertencion
La incidencia de hipertension en los pacientes con occlusion ureteral varia segun
si la obstruccion es bilateral o unilateral , se ha comunicado que la incidencia de
hipertension en los pacientes con obstruccion ureteral unilateral es del 20 al 30
%

La hipertension de la obstruccion ureteral bilateral es manejada clinicamente de

forma muy diferente , la hipertencion es reversible en la mayoria de los pacientes
con el tratamiento de la obstruccion , estos pacientes se presentan
habitualmente se encuentran en un estado de sobrecarga de volumen , con el
alivio de la obstruccion , sufren una reduccion de peso , diuresis y natriuresis en
asociacion con una normalizacion de su presion arterial .
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL MODELO DE OBSTRUCCION URETERAL
UNILATERAL
- Flujo sanguneo renal, ndice de filtracin glomerular, presin ureteral

La oclusin unilateral aguda de la de un urter conduce una relacin

trifsica caracterstica entre el flujo sanguneo renal y y la presin ureteral

Fase I: Elevacin tanto de la presin ureteral como del FSR que

dura cerca de 1-1.5 hrs
Fase II: Declinacin del FSR y una elevacin continua de la presin
ureteral que dura hasta la 5 hora de la oclusin
Fase III: Declinacin mayor del FSR acompaado de una
disminucin progresiva de la presin ureteral.
Desde el punto de vista hemodinmico la fase I se caracteriza por una
vasodilatacin inicial de la arteriola aferente seguida de una vasoconstriccin de
la arteriola eferente en fase II y una vasoconstriccin de la arteriola aferente en
fase III, la tercera fase se caracteriza por una vasoconstriccin preglomerular
como postglomerular que reduce tanto el FSR como la presin ureteral
Participacin de los mediadores en los cambios hemodinmicos de la
obstruccin ureteral unilateral
Eicosanoides: El papel de los eicosanoides vasodilatadores en fase I
parece estar establecido y aceptado; sin embargo, el papel de los
eicosanoides vasoconstrictores en fase III de la obstruccin ureteral
unilareral sigue siendo controversial. Los eicosanoides en virtud de sus
propiedades miognicas asi como por su asociacin con las vas del
dolor, tambin pueden desempear un papel importante en el clico renal
como se analiz antes.
 Sistema Renina-Angiotensina: Puede desempear un papel mucho mas
importante en el rion en desarrollo durante la obstruccin. Mas aun,
algunos estudios mas recientes sugieren un papel complejo para la
angiotensina en los cambios fibroticos y apoptoticos caracteristicos de la
obstruccin ureteral unilteral crnica
Oxido Nitrico: Reduccion de la resistencia vascular posglomerular
despus de la oclusin unilateral.
Endotelina: Reduccin de IFR, FSR a travs de vasoconstriccin
preglomerular.

CAMBIOS ANATOMICOS DE LAS VIAS URINARIAS SUPERIORES CON

OBSTRUCCION
La obstruccin ureteral unilateral se acompaa de cambios en la arquitectura del
rion. Los cambios mas sobresalientes son fibrosis, acumulacin de colgenos,
y otros componentes de la matriz extracelular. Junto con fibrosis existen cambios
en la composicin celular de una mirada de otras molculas biolgicamente
activas.
Cambios macroscpicos en el rion humano
Varan segn la presencia de un sistema colector intrarrenal o extrarenal, la
duracin y el grado de obstruccin y la presencia o ausencia de infeccin.
El sistema intrarrenal si bien estra obstruido en el mismo grado y duracin que el
sistema extrarrenal , es posible que no
muestre el mismo grado de hidronefrosis; sin
embargo, el grado de dao renal puede
empeorar.
La oclusin ureteral aguda completa puede
producir pocos cambios en el sistema
colector, sobre todo si existe un sistema
intrarrenal; en estas condiciones puede tardar
varios das en desarrollarse una dilatacin
importante del sistema colector. La
obstruccin crnica puede provocar un rion
agrandado, normal o atrfico, lo que depende
nuevamente de la duracin, y el grado de la
obstruccin asi como la presencia de un
sistema intrarrenal y extrarrenal

Cambios microscpicos en el rin humano

Se limitan a los tbulos con pocos efectos sobre los glomrulos.
Al comienzo los tbulos sufren dilatacin de la luz con aplanamiento del
epitelio, despus de unos 21 das de obstruccin existen tbulos apenas
discernibles en varias reas del parnquima renal al corte microscpico.
Fibrosis: 7 das despus de la obstruccin ureteral unilateral, con un aumento
hasta los 32 das. A los 32 das se observ colgeno intersticial difuso en la
corteza y medula externa.

Proliferacin y Apoptosis: La recuperacin de la lesin tisular comprende tanto

la proliferacin y la apoptosis de clulas residentes e infiltrantes. Con la
coordinacin de estos procesos el tejido puede recuperarse. Cuando la
apoptosis, la proliferacin o ambas se encuentras desreguladas ocurre fibrosis
tisular.

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN LA OBSTRUCCION URETERAL BILATERAL.

Flujo sanguneo renal, ndice de filtrado glomerular y presin ureteral
El patrn trifsico de los cambios en el FSR y la presin ureteral que
caracterizan a la obstruccin ureteral unilateral no se observa despus de la
obstruccin ureteral bilateral o la obstruccin unilateral de un rion nico.
Flujo sanguneo renal aumenta durante las primeras 2 a 7 horas de obstruccin,
Sin embargo, pasadas las 24 horas el FSR es mucho ms bajo que en la etapa
II de la obstruccin unilateral; Aumenta la resistencia vascular renal (>PR)
La obstruccin ureteral bilateral atraviesa una fase de vasodilatacin
preglomerular y luego una fase de vasoconstriccin posglomerular y se mantiene
en ese estado
Tanto en la OU unilateral como en la OU bilateral existe una declinacin del IFG
hasta despus de 24 horas corregida la obstruccin. En la OU unilateral esto es
secundario a un aumento de la resistencia de la arteriola aferente, mientras en la
OR bilateral es secundario a un aumento de presin intratubular con pocos
cambios en la resistencia de la arteria aferente

DIURESIS POSOSBTRUCTIVA
El fenmeno de la diuresis posobstruciva se refiere a la poliuria pronunciada que
ocurre despus de aliviar la obstruccin ureteral bilateral o la obstruccin de un
rion nico. La diuresis puede ser clasificada como fisiolgica causada por urea,
sodio y agua retenida, o patolgica causada por un deterioro de la capacidad de
concentracin o de reabsorcin de sodio.
El paciente que muy probablemente muestre una diuresis posobstructiva se
presenta con obstruccin crnica, edema, insuficiencia cardiaca, hipertensin,
aumento de peso, uremia y a veces encefalopata urmica.
Identificacin de pacientes que corren el riesgo a desarrollar diuresis
posobstructiva
HC, EXAMEN FISICO,
LABORATORIO

Introducir catter

Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo