Universidad Autnoma de Nuevo Len

Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez

Departamento de Medicina Interna
Servicio de Reumatologa

VASCULITIS SISTMICAS:
VASCULITIS DE PEQUEO VASO

Dr. Roberto Negrete Lpez

Profesor del Servicio de Reumatologa
Consulta 12 de Especialidades de Medicina Interna
 Objetivos de Clase
Reconocer el espectro clnico de las vasculitis pequeo
vaso

Conocer las caractersticas de las vasculitis de pequeo

vaso asociadas a anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilo (ANCA)

Describir el abordaje diagnstico de las vasculitis de

pequeo vaso

Identificar las opciones de tratamiento en los diferentes

tipos de vasculitis de pequeo vaso
 Introduccin
Las vasculitis son un grupo heterogneo de
padecimientos poco comunes caracterizados por
inflamacin a nivel de la pared vascular que puede ser
primario o secundario a una enfermedad ya
establecida o de base.
 Mecanismos de dao
Vasculitis = inflamacin
de vasos sanguneos
dao en vaso sanguneo

compromiso en la luz del vaso

isquemia y necrosis
 Mecanismos de dao
Vasculitis = inflamacin
de vasos sanguneos
dao en vaso sanguneo

adelgazamiento de la pared

formacin de
aneurisma, ruptura y
hemorragia
Vasculitis NO es una enfermedad especfica
La inflamacin de vasos sanguneos tiene
una amplia variedad de presentaciones

Clasificacin

- Vasculitis Primarias

No se deben a una causa identificada de base y

dependen de diferentes mecanismos patognicos
de dao vascular

- Vasculitis Secundarias

Ocurren de manera secundaria a una enfermedad

de base o exposicin.
 Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin

- Vasculitis Primarias
Arteritis de clulas gigantes
Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis Nodosa
Granulomatosis de Wegener
Poliangetis Microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Henoch-Schnlein
 Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin

- Vasculitis Secundarias
Medicamentos (Hidralazina, Sulfas)
Infecciones (TB, Lepra, Coccidioidomicosis, Estreptococo)
Malignidad (Linfoproliferativos)
Transplante (Enfermedad injerto contra husped)
Crioglobulinemia
Enfermedades autoinmunes (AR, Sndrome Sjgren, LEG)
 Clasificacin de Vasculitis
Desarrollo en la clasificacin de vasculitis:
1952 Zeek

1964, 1980 Alarcn-Segovia

1964 Al Brown

1975 De Shazo

1976 Gulliam and Smiley

1978 Anthony S. Fauci

1983 McCluskey y Fienberg

1987,1989 y 1991 Lie

1993 The Chapel Hill Consensus Conference

 Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin

- Vasculitis Primarias
Arteritis de clulas gigantes
Grandes Vasos
Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Medianos Vasos
Poliarteritis Nodosa
Granulomatosis de Wegener
Poliangetis Microscpica
Pequeos Vasos
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Henoch-Schnlein
 Cmo pueden diferir en la forma
presentacin las vasculitis primarias?

Epidemiologa edad, sexo, etnia, frecuencia

signos y sntomas
Manifestaciones Clnicas patrn de rganos involucrados

caractersticas clnicas + anormalidades en paraclnicos

Diagnstico biopsia
arteriografa

prednisona + terapia inmunosupresora

Tratamiento y pronstico medidas de soporte
otras terapias

Tamao de vaso afectado grande, mediano y pequeo calibre

 El tamao del vaso sanguneo
tiene un rol primordial en:
presentacin de signos y sntomas
mtodos de evaluacin diagnstica
Vasculitis de pequeo vaso
arteriola - capilar - vnula
Vasculitis Cutnea

Prpura palpable
Capilaritis pulmonar
Glomerulonefritis
 Mecanismos patognicos

1. Complejos inmunes

2. Anticuerpos anticlulas endoteliales.

3. Dao vascular por anticuerpos contra enzimas lisosomales.

4. Dao por la inmunidad celular con formacin de granulomas.

5. Directamente por agentes infecciosos.

6. Clulas tumorales: linfomas, leucemia de clulas peludas.

Mecanismos patognicos:
Complejos Inmunes
Mecanismos patognicos: ANCA
Mecanismos patognicos: ANCA
 Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin

- Vasculitis Primarias
Arteritis de clulas gigantes
Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis Nodosa
Granulomatosis de Wegener
Poliangetis Microscpica
Pequeos Vasos
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Henoch-Schnlein
 Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin

- Vasculitis de pequeo vaso asociada a ANCA

Granulomatosis de Wegener
Poliangetis Microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
 Anticuerpos Anticitoplasma
de Neutrfilo (ANCA)
Tcnicas de obtencin
- Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) utilizando como
sustrato neutrfilos fijados con etanol
3 patrones de IFI: c-ANCA, p-ANCA y x/a-ANCA

- ELISA
Proteinasa 3
Mieloperoxidasa
Granzima B
Lactoferrina
Radice A. Sinico RA. Autoimmunity 2005; 38(1): 93-103.
ANCA: patrones de IFI

GW PAM/ChS
c-ANCA p-ANCA
x/a-ANCA
Indeterminado
 Clasificacin de VANCA
Clasificacin de Vasculitis Asociadas a ANCA por tipo
de involucro a sistemas

- Localizado

- Sistmico temprano

- Generalizado

- Vasculitis Renal Severa (GNRP)

- Refractario

Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669.

Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453.
 Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin

- Vasculitis de pequeo vaso

Vasculitis leucocitoclstica
Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad
Prpura de Henoch-Schnlein
Vasculitis urticarial Mediadas por
Crioglobulinemia complejos inmunes
Prpura hipergamaglobulinmica
Eritema elevatum diutium y granuloma facial
Vasculitis no leucocitoclstica (linfoctica)
 Presentacin Clnica
Manifestaciones clnicas

Es variable, pueden manifestarse con lesiones

cutneas como pequeas petequias, prpura
palpable o no palpable, lesiones necrticas o
gangrenosas.

O bien sin lesiones cutneas con fiebre, prdida de

peso, hematuria microscpica, dolor muscular,
mononeuropata, infartos cerebrales o intestinales,
claudicacin de extremidades, etc....
 Presentacin Clnica
Manifestaciones clnicas

Como regla general:

Las vasculitis de pequeos vasos casi siempre afectan la piel

las de mediano calibre la afectan en menor proporcin y las
vasculitis de gran calibre casi no afectan la piel.
 Presentacin Clnica
La variedad de lesiones drmicas depende del grado de
profundidad ocasionado por la vasculitis

a. Afeccin de dermis superficial: petequias, prpura

palpable, eritema maculopapular.

b. En dermis profunda: vesculas, urticaria, hemorragias en

astilla, pequeas lesiones necrticas.

c. En tejido celular subcutneo: livedo reticular, eritema

nodoso, lesiones ulceradas, necrosis cutnea.
Presentacin Clnica
 Presentacin Clnica
Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones
cutneas?

Sntomas sistmicos como: fiebre, prdida de peso

Disfuncin multiorgnica

Signos y sntomas comunes como: artralgias, dolor

abdominal, hipertensin, insuficiencia renal,
disfuncin neurolgica etc.....
 Presentacin Clnica
Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones
cutneas?

Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de

infeccin urinaria

Hipertensin arterial de inicio brusco o reciente

Una sinusitis crnica o infiltrados pulmonares

nodulares en un paciente seriamente enfermo
 Presentacin Clnica
Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones
cutneas?

Cefalea y/o prdida brusca de la visin.

Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o

medular en un paciente joven.

Vasculopata retiniana en ausencia de diabetes o

hipertensin.
 Presentacin Clnica
Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones
cutneas?

Mononeuritis mltiple

Prpura palpable.

Combinacin de involucro a varios rganos en

particular pulmn y rin (sndrome pulmn-rin).
 Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener
Vasculitis necrotizante granulomatosa
Cursa con sinusitis, otitis, ndulos pulmonares y
glomerulonefritis.
- Artritis

- Prpura

- Escleritis/escleromalacia

- Neuropata

- Miocarditis
 Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener

Perforacin de paladar Nariz en silla de montar

 Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener

Estenosis subgltica
 Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener

Escleritis Prpura
Sinusitis > 95% de los pacientes
Caverna
Involucro pulmonar en 85%

Caverna

TACAR Fase Inspiratoria

TACAR Fase Inspiratoria
 Involucro renal en 80%
20% al momento de diagnstico

GN crescntica Sedimento urinario

Proptosis por pseudo
tumor orbitario
Proptosis por pseudo
tumor orbitario

Con Gadolinio
 Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener
Hallazgos en paraclnicos:
- Sedimento urinario activo
- Incremento de creatinina y azoados
- VSG y PCR elevadas
- BH con leucocitosis, trombocitosis y anemia
- ANCA
 Antgenos diana en GW
c-ANCA
75-90%
Anti-PR3

Anti-MPO
5-20%
p-ANCA
 ANCA: patrones de IFI

GW PAM/ChS
c-ANCA p-ANCA

Confirmacin
Anti-PR3 ELISA Anti-MPO
 Presentacin Clnica
Criterios clasificacin GW ACR 1990 modificados
1. Inflamacin oral o nasal (rinorrea sanguinolenta o
purulenta, ulceras orales)
2. Radiografa de trax anormal (ndulos, cavidades o
infiltrados)
3. Sedimento urinario: cilndros eritrocitarios o hematuria
4. Presencia de inflamacin granulomatosa
5. Presencia de PR3, c-ANCA
H&E 40x
Granuloma

H&E 100x
 Presentacin Clnica
Poliangetis Microscpica
Vasculitis necrotizante pauciinmune que cursa con
venulitis, arteritis y capilaritis

Principalmente en varones, edad promedio 40-50 aos

La gran mayora de los pacientes desarrollan una GN

necrotizante el cual suele acompaarse de hemorragia
pulmonar (sndrome pulmn-rin).
Hemorragia Alveolar Difusa
 TACAR

Vidrio despulido reas consolidacin

Macrfagos cargados de hemosiderina
Capilaritis pulmonar y hemorragia
Glomerulonefritis necrotizante

Cilndro eritrocitario
Prpura con exulceracin y necrosis
Eritema palmar y pstula
 Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-Strauss
Vasculitis alrgica granulomatosa
Cursa con la triada: asma de inicio en el adulto,
eosinofilia y vasculitis

Otros datos acompaantes son infiltrados pulmonares,

miocarditis, nefritis intersticial o franca GN.

Suelen presentar los pacientes mononeuritis mltiple o

neuropata sensitiva
 Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-Strauss

Infiltrados
pulmonares
 Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-Strauss

Hipereosinofilia
 Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-Strauss

Prpura Parlisis cubital

 Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-Strauss

Granulomatosis
eosinoflica
 Presentacin Clnica
Criterios de clasificacin de ChS
1. Asma de inicio tardo
2. Eosinofilia > 10%
3. Mono/polineuropata
4. Infiltrados pulmonares migratorios/transitorios
5. Biopsia con eosinfilos extravasculares
 Presentacin Clnica
Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad
Forma de vasculitis que se presenta con mayor
frecuencia en adultos en misma proporcin H:M

Presentan prpura palpable, mculas purpricas,

placas, pstulas, pueden desarrollarse lceras
principalmente con distribucin en miembros inferiores

Fiebre de bajo grado, artralgias y hematuria

microscpica pueden acompaar a la dermatosis
 Presentacin Clnica
Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad
Generalmente es autolimitado y al retirar la causa que
pudo ser el desencadenante (medicamentos)

- Propiltiouracilo, hidralazina, alopurinol,

cefalosporinas, etc.

Tratamiento es con corticoesteroides, prednisona

(PDN), en casos refractarios se puede utilizar
azatioprina (AZA).
 Presentacin Clnica
Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad
 Presentacin Clnica
Prpura de Henoch-Schnlein
Forma especial de vasculitis alrgica, se presenta con
mayor frecuencia en nios, sin embargo puede afectar
a adultos en cualquier edad

Usualmente se relaciona con la presencia de depsitos

de IgA en piel, intestino y rion

La presentacin clsica es: prpura, artritis, dolor

abdominal, sangrado gastrointestinal y glomerulonefritis
Triada clsica se presenta
en el 80% de los casos
 Presentacin Clnica
Prpura de Henoch-Schnlein
 Presentacin Clnica
Prpura de Henoch-Schnlein
 Presentacin Clnica
Prpura de Henoch-Schnlein
Se emplea PDN oral para sntomas GI y articulares, sin
embargo en manifestaciones renales es necesario
pulsos de metilprednisolona (MPD) y plasmafresis

Pacientes que experimentan sndrome nefrtico/

nefrtico tiene mayor riesgo de desarrollar hipertensin

Generalmente tiene un curso autolimitado, sin embargo

puede tener un curso crnico y recidivante
 Presentacin Clnica
Vasculitis urticarial
Se caracteriza por la presencia de lesiones dermicas
urticariformes y artralgias

Tiene una relacin hombre/mujer 2:1

La edad de presentacin es entre 40-50 aos

Las lesiones drmicas son indistinguibles de los

habones de la urticaria clsica con excepcin de su
duracin (das y no horas como en la urticaria) y
generalmente son dolorosas y NO pruriginosas.
 Presentacin Clnica
Vasculitis urticarial
Pacientes que experimentan hipocomplementemia
tienden a desarrollar ms sntomas sistmicos, tienden
a desarrollar ANA positivos y virar a LEG

No hay mejora con el uso de antihistamnicos

Se emplean para tratamiento: indometacina,

hidroxicloroquina (HCQ), colchicina, ciclosporina A,
dapsona y AZA

Generalmente presenta un curso benigno.

 Presentacin Clnica
Vasculitis urticarial
 Presentacin Clnica
Crioglobulinemia
Las crioglobulinas con inmunoglobulinas que
precipitan con el fro

Es ms frecuente en varones

Son divididas en tres tipos

- I. Monoclonal - Linfoproliferativos

- II. Mixta (Monoclonal y policlonal) - Hepatitis B y C

- III. Policlonal - Autoinmunidad (LEG/AR)

 Presentacin Clnica
Crioglobulinemia
Las crioglobulinas mixtas estn asociadas a:
- Enfermedade autoinmunes
- Infecciones
- Trastornos linfoproliferativos
- Infecciones por virus hepatitis B y C
 Presentacin Clnica
Crioglobulinemia
Se caracteriza por presentar:
- Lesiones purpricas
- Poliartralgias
- Debilidad
- Enfermedad renal progresiva
- Transaminasemia
- Menos frecuente: Raynaud, neuropata, edema, HTA.
 Presentacin Clnica
Crioglobulinemia
 Presentacin Clnica
Crioglobulinemia
La principal causa de muerte es el desarrollo de
insuficiencia renal e infecciones

Tratamiento es en base a PDN, CFM y plasmafresis

 Presentacin Clnica
Otros tipos...
Prpura hipergamaglobulinmica
Eritema elevatum diutinum
Granuloma facial
Vasculitis linfoctica
 Tratamiento de VANCA
Mes
0 3 (-6) 6 (-9) 9 12 18

Induccin Consolidacin Mantenimiento

A.
CFM 13-15 mg/kg AZA o MTX

B. CFM 2 mg/kg/da AZA o MTX

C. MTX

PDN
 Tratamiento VANCA
Prednisona 1 mg/kg/da
Metilpredsolona 1 gramo IV por da por 3-5 das
Metotrexate 15-25 mg/semana
Ciclofosfamida 2 mg/kg/da
Azatioprina 2 mg/kg/dia
Profilaxis para P. jirovechi

Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669.

Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453.
 Granulomatosis de Wegener
Alternativas de tratamiento por ORL
- Infiltracin glucocorticoides intralesionales
- Dilatacin con broncoscopa rgida
- Infiltracin con Mitomicina C intralesional +
dilatacin quirrgica

- Terapia lser con dixido de carbono o Nd:YAG

- Laringotraqueoplasta.

Hoffman G. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 29-36.

 Tratamiento VANCA
Alternativas de tratamiento
- Mofetil micofenolato
- Leflunomida
- Deoxyspergualina
- Recambios plasmticos
- Gammaglobulina IV
- Terapia biolgica (anti-TNF y deplecin de clulas B)

Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 379-389.

 Pueden remedar vasculitis
Mimos en vasculitis:
- Endocarditis infecciosa.

- mbolos ateromatosos (mbolos por colesterol).

- Mixoma auricular, linfoma angioinmunoblstico, intravasculares

- Ergotismo.

- Coartacin congnita de la aorta.

- Displasia fibromuscular

- Tromboangetis obliterante (Buerguer)

- Perniosis (sabaones)