(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

LEY N 29090 Municipalidad de:
AUTOLIQUIDACIN N de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que
corresponda
1. TIPO DE TRMITE

LICENCIA DE HABILITACIN URBANA LICENCIA DE EDIFICACIN LICENCIA TEMPORAL

A APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES B APROBACIN CON FIRMA DE

PROFESIONALES RESPONSABLES

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
Comisin Tcnica

1. SOLICITANTE Persona Natural Persona Jurdica

Apellido Paterno (o razn social) Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2. UBICACIN DEL TERRENO:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA: Da Mes Ao

TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando exista ms de un tipo de obra, marcar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Und rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2
AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m2
DEMOLICIN m2
VALOR TOTAL (S/.)
 FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:

DESCRIPCIN PORCENTAJE VALOR UIT (S/.) MONTO (S/.)

APLICABLE
%
LICENCIA DE EDIFICACIN %
MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC. (2) %
HABILITACIN URBANA %
%
PAGO TOTAL (S/.)
U.I:T Unidad Impositiva Tributaria

6. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicacin del
numeral 1.7 del artculo IV de la Ley 27444, Ley de procedimiento Administrativo General.

Responsable de Obra Solicitante

Firma y Sello Firma

Fecha:

7. OBSERVACIONES:

8. CONSTANCIA DE PAGO:

Tesorera
DA MES AO

N DE RECIBO :

MONTO (S/.) :
Firma y Sello