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Manualurologia PDF
Manualurologia PDF
Comit Editorial:
Dr. J. Carballido Rodrguez
Dr. A. Franco de Castro
Dr. L. Gausa Gascn
Dr. J. E. Robles Garca
Dr. M. Snchez Chapado
Dr. G. Server Pastor
Dr. A. Zuluaga Gmez
Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la ley y
bajo los apercibimientos legales previstos, la reproduccin total o
parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, inclu-
yendo ilustraciones, ya sea electrnico o mecnico, el tratamiento
informtico, el alquiler o cualquier otra forma de cesin de la obra
sin la autorizacin previa y por escrito de los titulares del copyright.
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28037 Madrid
El propsito de este libro, "El Libro del Residente de Urologa", es ofrecer a los jvenes urlogos
una visin panormica de todos los elementos (signos, sntomas, pruebas diagnsticas de laborato-
rio, de imagen; procedimientos teraputicos tradicionales, an vigentes, y fundamentalmente actuales,
calidad de vida y un largo etc.) que forman parte y constituyen el maravilloso mundo de la Urologa.
Una Urologa basada en la investigacin, que debe ser aplicada y desarrollada en la clnica. Dirigida, y
as se entiende en la actualidad, a nuestra actividad asistencial diaria. Otro tipo de investigacin, muy
en boga en otra poca, no tendra razn de ser.
"El Libro del Residente en Urologa" se ha escrito con el objetivo de ser un texto completo, y al
mismo tiempo prctico, sobre los trastornos mdico-quirrgicos que pueda ser til al Residente de
Urologa pero que tambin le pueda servir, en diferentes niveles de consulta, al Mdico de Familia.
Los autores han hecho un gran esfuerzo en aportar una informacin actualizada, que pueda ser de
gran ayuda al residente joven que comienza en una especialidad quirrgica.
Esta obra debe ser considerada como un "anexo", que recoge una panormica general de la
Urologa, a los conocimientos que da a da cada residente va incorporando a su "arsenal del saber"
y a travs de la formacin recibida por parte de los urlogos que forman parte de los distintos
Servicios de Urologa de la Red Sanitaria. En este proceso de "enseanza-aprendizaje" es digno de
mencin la labor seria, constante, y especialmente silenciosa de cada uno de los Tutores. Tambin
debe ser mencionado el mrito de los Responsables de las distintas Unidades de Urologa que han
participado. Afortunadamente, su flexibilidad y generosidad, han hecho posible este maravilloso
Proyecto, " el de ensear y permitir ensear al que no sabe".
I
Libro del Residente de Urologa
Con este libro, que consideramos referente, se ha intentado elaborar un texto sencillo y didcti-
co. Confiamos que, tras sus consultas, el resultado sea satisfactorio y bienvenido para las siguientes
generaciones de Residentes de Urologa. Si as sucede, sta sera la mayor satisfaccin para cada uno
de los autores que han intervenido en la obra.
Deseamos expresar nuestra gratitud a los autores: Jefes de Servicio, Tutores de Residentes
y Residentes, que han colaborado en este libro.
II
El Proyecto titulado "El Libro del Residente en Urologa"
se ha podido llevar a cabo gracias a la colaboracin de GlaxoSmithKline.
B
Baena Gonzlez,V., Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
Ballestero Diego, R., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Barros Rodrguez, J.M., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
Berenguer Snchez, A., Hospital de Getafe. Madrid
Berin Polo, J.M., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Bielsa Gali, O., UAB. Hospital del Mar. Barcelona
Blanco Carballo, O., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Blanco Parra, M.A., Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela
Bosquet Sanz, M., H. Infantil La Fe.Valencia
Broseta Rico, E., H. U. La Fe.Valencia
Burgus Gasin, J.P., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
V
Libro del Residente de Urologa
C
Cabezal Barbancho, D., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Cceres Jimnez, F., Hospital La Paz. Madrid
Campos Hernndez, J.P., H. U. Reina Sofa. Crdoba
Campoy Martnez, P., H. U.Virgen del Roco. Sevilla
Cano Novillo, I., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Carazo Carazo, J.L., H. U. Reina Sofa. Crdoba
Carballido Rodrguez, J., H. U. Puerta de Hierro. Madrid
Castieiras Fernndez, J., H. U.Virgen Macarena. Sevilla
Castro Daz, D.M., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
Chantada Abal,V., H. Juan Canalejo. La Corua
Chuan Nuez, P., Hospital Clnico Universitario.Valencia
Cortias Gonzlez, J.R., Hospital Clnico Universitario.Valladolid
Czar Olmo, J.M., H.Virgen de las Nieves. Granada
D
De Castro Guern, C., H. Ramn y Cajal. Madrid
De la Morena Gallego, J.M., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid
De la Pea Barthel, J.J., Hospital La Paz. Madrid
Del Valle Gonzlez, N., H. U. del Ro Hortega.Valladolid
Daz Alfrez, F.J., H. Clnico Universitario. Salamanca
Daz Naranjo, S., H. Ramn y Cajal. Madrid
Domnguez Freire, F., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
Domnguez Hinarejos, C., Urologa Infantil. H. U. La Fe.Valencia
Donate Moreno, M.J., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
E
Elizalde Benito, A., H. Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Escudero Barrilero, A., H. Ramn y Cajal. Madrid
Estornell Moragues, F., H. Infantil La Fe.Valencia
F
Feltes Ochoa, J., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Fernndez del Busto, E., H. Clnico Universitario.Valladolid
Fernndez Gmez, J.M., H. U. Central de Asturias
Fernndez Snchez, A.J., H.Virgen de las Nieves. Granada
Franco de Castro, A., H. Clnic i Provincial. Barcelona
Fumero Arteaga, S., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
VI
ndice de autores
G
Gallego Snchez, J.A., H. de Galdakao
Gamarra Quintanilla, M., H. de Galdakao
Garca Galisteo, E., H. Regional Universitario. Carlos Haya. Mlaga
Garca Ibarra, F., H. U. La Fe.Valencia
Garca Mrida, M., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
Garca Prez, M., H. U.Valme. Sevilla
Garmendia Olaizola, G., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Garrido Abad, P., Servicio de Urologa del H. U. La Princesa. Madrid
Gausa Gascn, L., Fundaci Puigvert. Barcelona.
Gelabert Mas, A., UAB. H. del Mar. Barcelona
Gimeno Argente,V., H. U. La Fe.Valencia
Giner Santamara, C., H. General Universitario. Alicante
Gmez Fraile, A., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Gmez Muoz, J., Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Gmez Roig, C., H. Clnico Universitario. Salamanca
Gonzlez lvarez, R.C., H. U. Central. Asturias
Gonzlez Enguita, C., Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Gonzlez Garca, F.J., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
Gonzlez Martn, M., H. Juan Canalejo. La Corua
Gonzlez Resina, R., H. U.Virgen del Roco. Sevilla
Gonzalo Rodrguez,V., H. Clnico Universitario.Valladolid
Gutirrez Baos J.L., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Gutirrez Gonzlez, M.A., H. U.Virgen Macarena, Sevilla
Guzmn Martnez-Valls, P.L., H. General Universitario Morales Meseguer. Murcia
H
Hontoria Briso-Montiano, J.M., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
I
Ibarluzea Gonzlez, G., H. de Galdakao
J
Jimnez Cruz, J.F., H. U. La Fe.Valencia
Jimnez Pacheco, A., H. U. San Cecilio. Granada
VII
Libro del Residente de Urologa
L
Laguna lvarez, E., H. U. Infanta Cristina, Badajoz
Leiva Galvis, O., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Llorente Abarca, C., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid
Lobato Encinas, J.J., H. General Universitario. Alicante
Lpez Daz, M., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Lpez Lpez, A.I., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
Lpez-Fando Lavalle, L., H. Ramn y Cajal. Madrid
Lpez Garca, J.A., C. H. Donostia. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin. Guipzcoa
M
Maluff Torres, A., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
March Villalba, J.A., H. Clnico Universitario.Valencia
Martn Garca, B., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Martnez Jabaloyas, J.M., H. Clnico Universitario.Valencia
Martnez Torres, J.L., H. U. San Cecilio. Granada
Martnez-Ballesteros, C., H. U. Puerta de Hierro. Madrid
Martnez-Pieiro, L., Hospital La Paz. Madrid
Martnez-Rodrguez, R., Fundaci Puigvert. Barcelona.
Martnez-Sagarra Oceja, J.M., H. U. del Ro Hortega.Valladolid
Medina Lpez, R., H. U.Virgen del Roco. Sevilla
Migulez Lago, C., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
Miana Lpez, B., H. General U. Morales Meseguer. Murcia
Morote Robles, J., H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma. Barcelona
O
Ojea Calvo, A., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
Oyarzbal Prez, I., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Ozonas Moragues, M., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
P
Padilla Nieva, J., H. de Cruces.Vizcaya
Palacios Ramos, J., H. de Galdakao
Pascual Mateo, C., Hospital de Getafe. Madrid
Pelluch Auladell, A. H. General Universitario. Alicante
Pereira Sanz, I., H. U. La Princesa. Madrid
Prez Albacete, M., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
Prez Fentes, D.A., Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela
Prez Romero, N., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
Prez-Lanzac de Lorca, A., H. U.Virgen Macarena. Sevilla
Pertusa Pea, C., H. de Cruces.Vizcaya
VIII
ndice de autores
R
Rabadn Ruiz, M., Servicio de Urologa del H. U. La Princesa. Madrid
Ramrez Zambrana, A., H. U. Infanta Cristina, Badajoz
Recober Montilla, A., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
Regadera Sejas, F.J., H. U. Central de Asturias
Reina Ruiz, C., H. U.Valme. Sevilla
Requena Tapia, M.J., H. U. Reina Sofa. Crdoba
Rey Rey, J., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
Rioja Zuazu, J., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Robles Garca, J.E., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Rodrguez Antoln, A., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Rodrguez Hernndez, P., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
Rodrguez Tardido, A., H. General U. Morales Meseguer. Murcia
Romero Roncel, G., H. U.Valme. Sevilla
Romero Selas, E., H. Juan Canalejo. La Corua
Ruiz Plazas, X., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
S
Saladi Roig, J.M., H. Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Salinas Snchez, A.S., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
Salvador Lacambra, C., H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma. Barcelona
Samaniego Torres, A., H. U.Virgen Macarena. Sevilla
Snchez Chapado, M., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
Snchez Rodrguez, C., Hospital La Paz. Madrid
Santos Largo, J., H. U. del Ro Hortega.Valladolid
Sanz Jaka, J.P., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Senarriaga Ruiz de la Illa, N., H. Basurto. Bilbao
Server Pastor, G., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
Silmi Moyano, A., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
T
Tallada Buuel, M., H. U.Virgen de las Nieves. Granada
Taracena Lafuente, J.M., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
Trilla Herrera, E., H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma de Barcelona
U
car Terrn, A., H. Clnico Universitario. Lozano Blesa. Zaragoza
Unda Urzaiz, M., H. Basurto. Bilbao
Urrutia Avisrror, M., H. Clnico U. de Salamanca
IX
Libro del Residente de Urologa
V
Valdivia Ura, J.G., H. Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza
Vallmanya Llena, F.R., UAB. H. del Mar. Barcelona
Vzquez Alonso, F., H. U.Virgen de las Nieves de Granada
Vela Navarrete, R., Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Vicens Vicens, A., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
Villafruela Mateos, A., H. de Cruces.Vizcaya
Villar Nez, M., Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Villavicencio, H., Fundaci Puigvert. Barcelona.
Virseda Rodrguez, J., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
Vozmediano Chicharro, R., H. Regional U. Carlos Haya. Mlaga
Z
Zubiaur Lbano, C., H. Basurto. Bilbao
Zuluaga Gmez, A., H. U. San Cecilio. Granada
X
captulo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
Alejandro Maluff Torres, Gerardo Server Pastor y Mariano Prez Albacete
H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
seccin 1
Semiologa Urolgica
captulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica
Jorge Rey Rey, Jos Manuel Barros Rodrguez y Antonio Ojea Calvo
Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
captulo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Diagnstico de laboratorio en urologa
Fernando Vzquez Alonso, Jos Manuel Czar Olmo y Miguel Tallada Buuel
H. U.Virgen de las Nieves. Granada
XI
Libro del Residente de Urologa
captulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Tcnicas de imagen en Urologa
Jos Mara Arribas Rodrguez, Enrique Argelles Arias, y lvaro Samaniego Torres
H. U.Virgen Macarena. Sevilla
captulo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Tcnicas endoscpicas
Judith Palacios Ramos, Jos Antonio Gallego Snchez,
Mikel Gamarra Quintanilla y Gaspar Ibarluzea Gonzlez
Hospital de Galdakao
seccin II
Grandes sndromes
captulo 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Hematuria
Mara Jos Donate Moreno, Antonio S. Salinas Snchez,
Julio Virseda Rodrguez
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
captulo 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Dolor urolgico
Victoria Gonzalo Rodrguez, Jos Ramn Cortias Gonzlez
y Ernesto Fernndez del Busto
Hospital Clnico Universitario de Valladolid
XII
ndice General
captulo 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Oliguria y anuria de origen urolgico
Sergio Fumero Arteaga, David M. Castro-Daz,
y Pedro Rodrguez Hernndez
H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
captulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Retencin urinaria
Daniel A. Prez Fentes, Miguel A. Blanco Parra y Manuel Villar Nez
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
captulo 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
Sndrome de escroto agudo
Jos Mara Arribas Rodrguez, Alberto Prez-Lanzac de Lorca
y J. Castieiras Fernndez
H. U.Virgen Macarena. Sevilla
captulo 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
Uropata obstructiva
ngel Elizalde Benito, Alberto car Terrn y Jos Gabriel Valdivia Ura
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
captulo 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Sepsis urolgica
Felip Ruben Vallmanya Llena, Oscar Bielsa Gali y Antoni Gelabert Mas
UAB. Hospital del Mar. Barcelona
XIII
Libro del Residente de Urologa
seccin III
Malformaciones congnitas
del aparato urogenital
captulo 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Malformaciones renales
Mara Lpez Daz, Andrs Gmez Fraile y Adolfo Aransay Bramtot
H. U. Doce de Octubre. Madrid
captulo 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Patologa qustica renal
Carmen Aguilera Tubet y Bernardo Martn Garca
H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
captulo 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Malformaciones pielocaliciales y ureterales
Roberto Carlos Gonzlez lvarez, Jess Mara Fernndez Gmez
y Francisco Javier Regadera Sejas
H. U. Central de Asturias
captulo 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Megaurter
Antonio Recober Montilla, Carlos Migulez Lago y Manuel Garca Mrida
H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
XIV
ndice General
captulo 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
Reflujo vsico-ureteral primario en la infancia
Antonio Recober Montilla, Carlos Migulez Lago y Manuel Garca Mrida
H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
captulo 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303
Malformaciones de la vejiga y del uraco
Manuel Bosquet Sanz, Francisco Estornell Moragues y Fernando Garca Ibarra
H. U. La Fe.Valencia
captulo 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
Malformaciones uretrales
D. Cabezal Barbancho,Andrs Gmez Fraile e I. Cano Novillo
Seccin Urologa Peditrica. H. U. Doce de Octubre. Madrid
captulo 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
Anomalas genitales
Ral Vozmediano Chicharro, Emilio Garca Galisteo y Vctor Baena Gonzlez
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
seccin IV
Traumatismos genitourinarios
captulo 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
Traumatismos renales y de la va urinaria superior
Carlos Salvador Lacambra, Enrique Trilla Herrera y Juan Morote Robles
H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma de Barcelona
XV
Libro del Residente de Urologa
captulo 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Traumatismos de va urinaria inferior
Montserrat Arzoz Fbregas, Juan Areal Calama y Josep M Saladi Roig
H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
captulo 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Traumatismos de los genitales externos
Carlos Gmez Roig, Francisco J. Daz Alfrez y Manuel Urrutia Avisrror
Hospital Clnico Universitario de Salamanca
seccin V
Oncologa
captulo 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Tumores renales benignos
Carlos Pascual Mateo, Javier Angulo Cuesta y Antonio Berenguer Snchez
Hospital de Getafe. Madrid
captulo 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Tumores malignos del parnquima renal
Fco. Javier Gonzlez Garca, Jos Manuel Hontoria Briso-Montiano
y Manuel Snchez Chapado
H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
captulo 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Tumores renales en el nio
Vicente Gimeno Argente, Carlos Domnguez Hinarejos y Fernando Garca Ibarra
Urologa Infantil. H. U. La Fe.Valencia
XVI
ndice General
captulo 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469
Tumores de va urinaria superior
Jos M Arribas Rodrguez, Manuel A. Gutirrez Gonzlez y Jess Castieiras Fernndez
H. U.Virgen Macarena. Sevilla
captulo 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481
Tumores vesicales superficiales
Claudio Martnez-Ballesteros y Joaqun Carballido Rodrguez
H. U. Puerta de Hierro. Madrid
captulo 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503
Cncer vesical infiltrante
Felipe Cceres Jimnez, Carlos Snchez Rodrguez, Luis Martnez-Pieiro
y J. Javier de la Pea Barthel
Hospital La Paz. Madrid
captulo 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521
Derivaciones urinarias
Noelia Del Valle Gonzlez, Jaime Santos Largo y Jos M Martnez-Sagarra Oceja
H. U. del Ro Hortega.Valladolid
captulo 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541
Cncer de prstata
Ovidio Blanco Carballo, Javier Feltes Ochoa y Alfredo Rodrguez Antoln
H. U. Doce de Octubre. Madrid
captulo 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563
Tumores de testculo
Javier Feltes Ochoa, Ovidio Blanco Carballo y scar Leiva Galvis
H. U. Doce de Octubre. Madrid
XVII
Libro del Residente de Urologa
captulo 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .591
Tumores de pene
Igor Oyarzbal Prez, Gregorio Garmendia Olaizola y Juan Pablo Sanz Jaka
Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
seccin VI
Infecciones e inflamaciones
del aparato urinario
captulo 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .611
Infecciones del tracto urinario
Pablo Garrido Abad, Mariano Rabadn Ruiz y Ignacio Pereira Sanz
H. U. La Princesa. Madrid
captulo 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .621
Infecciones urinarias no complicadas
Eduardo Laguna lvarez, Antonio Ramrez Zambrana y Simn Asuar Aydillo
H. U. Infanta Cristina. Badajoz
captulo 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637
Infecciones urinarias complicadas
Ainara Villafruela Mateos, J. Padilla Nieva y C. Pertusa Pea
Hospital de Cruces.Vizcaya
captulo 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .649
Infecciones especficas: tuberculosis,VIH y brucelosis
Ana Isabel Lpez Lpez, Gerardo Server Pastor y Mariano Prez Albacete
H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
XVIII
ndice General
captulo 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .669
Prostatitis y dolor pelviano en el varn
Vicente Gimeno Argente, Enrique Broseta Rico,
y Juan Fernando Jimnez Cruz
H. U. La Fe.Valencia
captulo 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
Infecciones urogenitales y enfermedades de transmisin sexual
Roberto Ballestero Diego, Jos Luis Gutirrez Baos y Bernardo Martn Garca
H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
captulo 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .711
Parasitosis urinaria
A. J. Fernndez Snchez, Jos Manuel Czar Olmo y Miguel Tallada Buuel
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
captulo 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .725
Cistitis, cistopatas y sndrome uretral
Jess Gmez Muoz, Carmen Gonzlez Enguita y Remigio Vela Navarrete
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
seccin VII
Litiasis
captulo 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753
Etiologa y fisiopatologa de la litiasis
Helena Ascaso Til, Llus Gausa Gascn y Humberto Villavicencio
Fundaci Puigvert. Barcelona
XIX
Libro del Residente de Urologa
captulo 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
Litiasis urinaria: clnica y diagnstico
Antoni Vicens Vicens, Xavier Ruiz Plazas, Juan Pablo Burgus Gasin
y Mariano Ozonas Moragues
H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
captulo 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .783
Tratamiento conservador de la litiasis urinaria
Gema Romero Roncel, Carlos Reina Ruiz y Marceliano Garca Prez
H. U.Valme. Sevilla
captulo 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799
Tratamiento endoscpico de la Litiasis
Lore Agirreazaldegi Garca, Juan Antonio Lpez Garca y Juan Pablo Sanz Jaka
Complejo Hospitalario Donostia. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin.
Guipzcoa.
seccin VIII
Androloga
captulo 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815
Disfuncin erctil
Raquel Gonzlez Resina, Pedro Campoy Martnez y Rafael Medina Lpez
H. U.Virgen del Roco. Sevilla
XX
ndice General
captulo 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833
Enfermedad de La Peyronie
y disfuncin erctil
Claudio Giner Santamara, Antonio Pelluch Auladell y Juan Jos Lobato Encinas
Hospital General Universitario. Alicante
captulo 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .857
Patologa vascular del testculo y del pene
Nerea Senarriaga Ruiz de la Illa, Carmen Zubiaur Lbano y Miguel Unda Urzaiz
Hospital Basurto. Bilbao
captulo 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871
Infertilidad masculina
Luis Lpez-Fando Lavalle, Cristina de Castro Guern, Sara Daz Naranjo,
Antonio Allona Almagro y ngel Escudero Barrilero
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
captulo 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .895
Vasectoma y tcnicas quirrgicas de reconstruccin
de la va seminal
Jos Antonio March Villalba, Jos Mara Martnez Jabaloyas
y Pascual Chuan Nuez
Hospital Clnico Universitario.Valencia
captulo 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .911
Patologa intraescrotal benigna
Almudena Rodrguez Tardido, Pablo Luis Guzmn Martnez-Valls
y Bernardino Miana Lpez
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia
XXI
Libro del Residente de Urologa
seccin IX
Suprarrenal y retroperitoneo
captulo 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .929
Patologa de las glndulas suprarrenales
Roberto Martnez-Rodrguez, Llus Gausa Gascn y Humberto Villavicencio
Fundaci Puigvert. Barcelona.
captulo 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .949
Patologa del retroperitoneo
Antonio Jimnez Pacheco, Jos Lus Martnez Torres y Armando Zuluaga Gmez
H. U. San Cecilio. Granada
seccin X
Trastornos obstructivos
y funcionales del tracto urinario
captulo 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .971
Hidronefrosis y ureterohidronefrosis orgnica y funcional
Juan Pablo Campos Hernndez, Jos Luis Carazo Carazo
y Ma Jos Requena Tapia
H. U. Reina Sofa. Crdoba
captulo 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993
Hiperplasia benigna de prstata
Miguel ngel Alonso Prieto, Natalia Prez Romero y ngel Silmi Moyano
Hospital Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
XXII
ndice General
captulo 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1011
Patologa adquirida de la uretra
Manuel lvarez Ardura, Jos Manuel de la Morena Gallego
y Carlos Llorente Abarca
Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid
captulo 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
Trastornos funcionales de la vejiga
Juan Manuel Taracena Lafuente, David Manuel Castro Daz
y Pedro Rodrguez Hernndez
H. U. de Canarias. La Laguna. Santa Cruz de Tenerife
captulo 58 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
Incontinencia urinaria
A. J. Fernndez Snchez, Jos Manuel Cozar Olmo y Miguel Tallada Buuel
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
seccin XI
Hipertensin vsculo-renal
y trasplante renal
captulo 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1075
Patologa renovascular
Ana Agud Piqu, Agustn Franco de Castro y Antonio Alcaraz Asensio
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona
XXIII
Libro del Residente de Urologa
captulo 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1095
Trasplante renal
Estefana Romero Selas,Venancio Chantada Abal y Marcelino Gonzlez Martn
Hospital Juan Canalejo. La Corua
seccin XII
Dermopatas en Urologa
captulo 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1119
Dermopatas del aparato genital masculino
Jorge Rey Rey, Fernando Domnguez Freire y Antonio Ojea Calvo
Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
seccin XIII
Nuevas tecnologas
y perspectivas de futuro
captulo 62 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro
Jorge Rioja Zuazu, Jos Enrique Robles Garca y Jos Mara Berin Polo
Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
XXIV
Coordinador:
Prof. J. Castieiras Fernndez
Comit Editorial:
Dr. J. Carballido Rodrguez
Dr. A. Franco de Castro
Dr. L. Gausa Gascn
Dr. J. E. Robles Garca
Dr. M. Snchez Chapado
Dr. G. Server Pastor
Dr. A. Zuluaga Gmez
captulo 1
Hechos trascendentales en
la historia de la Urologa
Palabras clave: Historia de la Urologa. Estenosis de uretra. Litiasis urinaria. Endoscopia urol-
gica. Laparoscopia urolgica. Patologa prosttica. Ciruga renal.Trasplante renal.
ndice captulo 1
Hechos trascendentales en
la historia de la Urologa
Medicina y Urologa antiguas .......................................................................................................................... 7
Estenosis de uretra.................................................................................................................................................... 10
Litiasis urinaria .............................................................................................................................................................. 10
La litotricia ........................................................................................................................................................................ 11
La endoscopia ................................................................................................................................................................. 12
Laparoscopia urolgica.......................................................................................................................................... 14
Abordaje quirrgico de la prstata ........................................................................................................... 14
Ciruga renal .................................................................................................................................................................... 17
Trasplante renal............................................................................................................................................................ 18
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 20
1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
captulo 1
Hechos trascendentales en
la historia de la Urologa
Repasamos brevemente la evolucin del conoci- En la Medicina hind se recogen en el texto
miento y del tratamiento de los padecimientos geni- sagrado Ayuveda los escritos de Surutas (s. VI a. C.),
tourinarios, destacamos a los personajes que por su extraordinario cirujano inventor de la naringoplastia y
obra descollaron y tambin aquellos hechos notables primer urlogo del que se tienen noticias, experto en
como la introduccin de tcnicas de exploracin o la prctica de la talla vesical para la extraccin de los
quirrgicas, las innovaciones y los inventos, materias clculos y tambin en el tratamiento de las estenosis
que consideramos trascendentales y que, por su rele- de uretra con dilatadores graduados de metal o
vancia, influyeron en el desarrollo de la especialidad, la madera, adems de sealar algunas de las causas de la
hicieron progresar y permitieron a lo largo de la his- retencin de orina.
toria configurarla y darle entidad propia.
De la Medicina helnica sobresale Hipcrates
de Cos (460-370 a. C.), denominado el Padre de la
MEDICINA Y UROLOGA Medicina por todo el contenido de su obra. En su
ANTIGUAS Teora Humoral intenta explicar los mecanismos fisio-
patolgicos que conducen a la enfermedad y lleva a
Desde los primeros tiempos en que la especie cabo una medicina racional; con su gran sentido
humana fue capaz de comunicarse y de transmitir por de observacin nos describe en sus Aforismos, inclui-
medio de signos o de jeroglficos sus conocimientos, dos en el Corpus Hippocraticum, mltiples afecciones
encontramos descripciones de sus dolencias, entre las urolgicas.
que hay urolgicas. As en la antigua Mesopotamia
hallamos tablillas mdicas de barro cocido (3000 a. C.) De los mdicos romanos citamos a Celso (27
en las que se sealan males de orina y los remedios a. C.-30 d. C.) quien en De re Medica describe cmo
para combatirlos. Los antiguos egipcios realizan ha de efectuarse el sondaje uretral, el tipo de sondas y
varias menciones a los procesos patolgicos urinarios la posicin del enfermo para el tratamiento de las obs-
especialmente en el papiro de Eberst y en el de trucciones urinarias pero, sobre todo, perfecciona la
Edwin Smith (hacia 1550 a. C.), como la hematuria, talla vesical por va perineal para extraer los clculos
el escozor al orinar o la imposibilidad de hacerlo y la de la vejiga; a Claudio Galeno (131-201 d. C.) que,
incontinencia. En todos estos pueblos se desarrolla en sus escritos, recoge todo el saber mdico greco-
una medicina de sentido mgico-religioso: la enferme- latino que se tena y que se difundi a lo largo de toda
dad es provocada por un poder sobrenatural como la Edad Media; a Rufo de feso (98-117 d. C.), por
castigo de alguna divinidad por los pecados cometidos; su obra De vesicae renumque affectibus (Sobre las
la atencin mdica se encuentra en manos de perso- enfermedades de los riones y la vejiga), primera
nas con poderes divinos, los sacerdotes, dedicados al monografa sobre Urologa, y a Oribasio de
arte de curar, quienes utilizan ofrendas y sacrificios Prgamo (325-403), quien en su enciclopdica
rituales junto con invocaciones y pcimas mgicas Synopsis expone la obstruccin del cuello vesical (posi-
como teraputica para la sanacin; las heridas o trau- blemente prosttica) y el medio de resolverla cuando
mas, entendidas como cosas manuales o de ciruga no se puede sondar a travs de una incisin perineal y
que, por lo general, era despreciada por estos altos que recopila tambin las obras de Hipcrates. Del
cargos, eran tratada por mdicos laicos. bizantino Pablo de Engina (s. VII, + 640) encontra-
7
Libro del Residente de Urologa
Figura 1. San Lucas observa la orina en una mtula. Figura 2. Cura de la piedra de Gutirrez de Toledo
(1498).
8
1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
orina en una mtula permita diagnosticar las enfer- mente toda la ciencia conocida sobre la patologa liti-
medades segn su aspecto y representa la contribu- sica y el Tratado nuevamente impreso de todas las enfer-
cin urolgica del medioevo. La imagen del mdico medades de los riones, vejiga y carnosidades de la verga
que mira la transparencia de la orina en una matraz es y orina (Madrid, 1588) (Figura 3) del alcalano Fran-
la representacin grfica de la poca (Figura 1). En la cisco Daz (1527-1590), en el que se rene todo el
tbula de las orinas queda recogido un compendio saber que sobre el aparato urinario y sus afecciones
de los colores que muestra, junto con el de las enfer- se tena en su tiempo. Es uno de los mejores textos
medades posibles que la producen, acorde con la con- europeos de la poca, aceptado como el primer tra-
cepcin galnica. tado urolgico del mundo y por el que su autor est
considerado internacionalmente como Padre de la
La ciruga floreci en la escuela de Salerno a lo Urologa.
largo de los siglos XI y XII, y tuvo tal influencia que acu-
dan de todas partes quienes queran aprenderla. El bruselense Andrs Vesalio (1514-1564),
Poco a poco fue desplazada por la creacin de las admitido como el restaurador de la Anatoma por su
Universidades de Montpellier, Pars, Padua, Pava, De humanis corporis fabrica (Basilea, 1543), con sus
Salamanca, etc.; en la de Bolonia, Mondino de Luzzi disecciones ampli y ense a los cirujanos la com-
(1275-1326) escribi el primer libro de Anatoma y posicin y distribucin de los tejidos y rganos, que
efecta, aunque totalmente prohibidas por la Iglesia, permitieron comenzar con la transformacin de la
las primeras disecciones del cuerpo humano que die- Ciruga. Ambroise Par (ca. 1510-1590) es la figura
ron impulso a la ciruga y a las operaciones del apara- ms representativa de la poca. De simple barbero
to urinario. Lanfranco de Miln (ca. 1240-1306),
con su Chirurgia parva (1296), aborda amplias des-
cripciones urolgicas y su tratamiento quirrgico. Figura 3. Tratado de Francisco Daz (1588).
Henri de Mondeville (1270-ca.1330) escribi una
Cyrugia con ilustraciones anatmicas, las maniobras
para hacer el cateterismo uretral y la litotricia, as
como el uso de la mandrgora como anestsico. El
libro Chirurgia Magna (1343) de Guy de Chauliac
(+1368), considerado el padre de la ciruga francesa,
tratado en el que acopia todo el saber quirrgico de
la poca, fue durante siglos el texto ms importante
usado en las aulas de ciruga universitarias hasta fina-
les del XVI.
9
Libro del Residente de Urologa
lleg a ser el creador de la moderna ciruga, con (ca. 1500-1595) describe la utilizacin de bujas y son-
repercusin en toda Europa. Rechaz las teoras y la das en la cura de las estenosis, en 1552. Francisco
teraputica de los clsicos y se dedic a la observa- Daz, en su obra, nos indica qu cosa son las carnosi-
cin y a su experiencia. Extraordinario operador, apli- dades de la verga, a las que asigna un origen bleno-
c su preparacin anatmica a la tcnica quirrgica, rrgico y pormenoriza su exploracin con las tientas
modific el tratamiento de las heridas por arma de o algalias y su tratamiento con la dilatacin progresiva
fuego y en urologa solucion las estenosis de uretra con las candelillas y la destruccin del tejido por
para lo que dise una sonda con un cuchillete que, a medio de la corrosin por custicos, incluidos en una
su vez, le permita resolver las retenciones urinarias. ranura lateral de la buja. En el caso de fibrosis inten-
Fue prctico tambin en la realizacin de la talla. sa, en 1576, acude al instrumento cisorio de su inven-
cin, el primer uretrotomo, una sonda metlica de
gran curvatura abierta por sus extremos y por cuyo
ESTENOSIS DE URETRA interior se introduce un mandril de punta cortante
que secciona la fibrosis de delante hacia atrs, diferen-
Una nueva enfermedad es recogida por el sego- te a la de Pareo, de seccin postero-anterior. Se inicia
viano Andrs Laguna (1494-1560) en su pequea con ello la uretrotoma interna como medio de
monografa Methodus cognoscendi extirpandisque excre- resolver el problema.
mentes in vesicae collo carunculas (Roma, 1551). Las
carnculas o callos de la va de la orina, son lostrmi-
nos que incluyen todas las causas que provocan la LITIASIS URINARIA
oclusin del conducto y pueden conducir a la reten-
cin. La primera descripcin de la estrechez uretral El primer dato urolgico de la historia fue el
corresponde al romano Heliodoro (s. I d. C), quien hallazgo de unos clculos vesicales entre los restos
utiliza bujas de cobre y vaca la vejiga por medio de humanos en una tumba prehistrica de hace 3.000
sondas de papiro. Oribasio soluciona las estenosis aos, de ah que la presencia de litiasis sea una cons-
con plumas de ave recubiertas de pergamino endure- tante en la evolucin de la Medicina. Los sumerios del
cido, que deja en uretra durante tres das, al cabo de Antiguo Imperio soplaban a travs de un tubo por la
los cuales puede colocar una sonda. En la casa del uretra para desenclavar los clculos atrapados en ella
cirujano, en Pompeya, se han encontrado entre el ins- y en los estudios radiolgicos de las momias egipcias
trumental quirrgico catteres y sondas de hierro, cur- se ha encontrado litiasis en ocasiones.
vos y delgados para hombre y para mujer. Abulcasis
los describe de plata. En el siglo XV Antonio Guar- La talla vesical fue una de las primeras opera-
neiro, profesor de la Universidad de Pava, escribi un ciones de la historia usada para la extraccin de los
opsculo sobre la piedra, De calculosa passione, en l clculos vesicales. Fue efectuada en la Medicina hind
explicaba el uso de finas bujas de cera o candelas para por Surutas y tambin citada por Avicena y por los
dilatar las angosturas y recurre a un tallo de plata para griegos. La intervencin era ejecutada nicamente por
solucionar la obstruccin ocasionada por un clculo los cirujanos, ya que la actividad manual era desdea-
atascado en la uretra y rechazarlo de nuevo al interior da por los mdicos, como seala Hipcrates en su
vesical. El verons Johanes Arculano (1419-1484), juramento: no ejecutar la talla, dejando tal operacin a
profesor de las Universidades de Padua y Ferrara entre los que se dediquen a practicarla.
1427 y 1460, seala en el captulo De dificltate urinae
de su tratado de Prctica Mdica, que el cierre del cue- Fue el romano Celso quien perfeccion la tcni-
llo de la vejiga puede provocar la detencin de la orina ca, que dej descrita con minuciosidad, lo que hizo
y el portugus Amato Lusitano (15011-1561), en que se transmitiera a toda la posterioridad y se man-
su Centurias de curaciones medicinales (Florencia, 1551), tuviera sin variaciones hasta la Edad Media. Llamada
en la sptima, afirma dilatar con candelillas, cuya inven- apparatus minor o sectio celsiana, en Espaa se deno-
cin atribuye a Lorenzo Alderete, catedrtico de min talla a la castellana para diferenciarla de la de
Salamanca, las carnculas. El napolitano Alfonso Ferri apparatus magnus, o de gran aparato, por el gran
10
1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
nmero de instrumentos utilizados, o talla a la italia- tolitectoma abdominal y coloca al paciente con la
na desarrollada por Giovannis de Romanis (s. XV) cabeza y el cuerpo inclinados hacia abajo anteponin-
en Cremona, descrita por el italiano Batista Rapallo dose a Trendelenburg. El francs Frre Cme, de
y tambin conocida como sectio Mariana, en honor de nombre Jean Baseillac (1703-1781), fue famoso por
Marino Santo de Barletta (1488-1565), quien la inventar un instrumento para realizar la litotoma late-
practica y difunde en su libro Libellus aureus de lapide ral y por modificar la talla suprapbica, que explica en
(Venecia, 1535), el primer tratado completo sobre la Nouvelle mthode dextraire la pierre de la vessie uri-
cistolitectoma. naire par dessus le pubis (1779), que consista en intro-
ducir una sonda curva hasta la vejiga por donde pasa-
Los litotomistas o prcticos en la realizacin ba un trocar cortante para incindirla desde dentro,
de la talla por lo general eran ambulantes y ejercan con lo que se evitaba el peligro de apertura perito-
all donde se les llamaba; en Espaa fueron famosos neal, con ello el mtodo logr difusin, pero, no obs-
los vallisoletanos Juan Izquierdo y Martn de tante, hasta la introduccin de la anestesia constituy
Castellanos (ca. 1545-1614) a los que les concedi una intervencin arriesgada.
el ttulo de licenciados por su habilidad manual en
extraer clculos y en realizar la herniotoma sin cas-
tracin. En Francia destaca el caso de la familia
Collot, barberos originarios de la Champaa. LA LITOTRICIA
Laurent, prctico en la modalidad de gran aparato,
fue designado en 1556 cirujano de la talla por el rey La dificultad para extraer los grandes clculos vesi-
de Francia Enrique II; durante tres generaciones guar- cales hizo ver que era preciso fragmentarlos in situ. El
daron celosamente el conocimiento de su arte que griego Amonio (s. III a. C.) fue conocido como el
transmitan entre s hasta que Francois Collot litotomo por inventar un instrumento metlico en
public Trait de lopration de la taille (Pars, 1727). forma de gancho para triturar la piedra en la vejiga a
Jaques Beaulieu (1651-1714), llamado Frre travs de la incisin perineal; Abulcasis, consciente
Jacques, desde 1690 recorri Francia con una nueva de que ampliar la herida para extirparla completa
tcnica, la talla lateralizada o sectio laterales; previo aumentaba el riesgo de muerte, recomienda, por
paso de una sonda curvada por uretra, efecta una medio de su mashaba revilia, partir la litiasis con cui-
incisin lateral en el perin hasta la vejiga a travs de dado para luego poder evacuar los trozos.
la cual introduca un dilatador para facilitar la extrac-
cin del clculo, con la ventaja de provocar una esca- El peligro de la operacin de la talla hizo discurrir
sa hemorragia, aunque posteriores complicaciones que el camino natural para su salida sera a travs de
desacreditaron su uso. la uretra, para ello era preciso desmenuzarla, as que
se idearon frceps con este fin, como el del italiano
En 1561, en su Petit trait de chirugie, Pierre Santorio (1561-1636) que dise y utiliz en s
Franco (1500-1570) describe la primera cistoto- mismo una sonda en 1625, la cual se abra en tres bra-
ma suprapbica o sectio alta, intervencin que zos en el interior de la vejiga para agarrar y romper el
practic obligado por las circunstancias y que desa- clculo. Varios autores realizaron modificaciones a las
consej, por lo que no tuvo repercusin ni se repiti pinzas de Santorio sin mayor xito. El francs Jean
hasta el siglo XVIII por el ingls John Douglas en Civiale (1796-1867) comenz sus investigaciones
1719, quien explica cmo se efecta en Lithotomia sobre el modo de disolver la litiasis con productos
Douglassiana. Su discpulo, el gran cirujano londinense qumicos; luego construy un pesado instrumento en
Willians Cheselden (1688-1752), renovador de la bronce, su trilabe, que ms tarde (1823) perfeccion
ciruga inglesa, la perfeccion, la ejecut durante aos y llam lithontripteur.Tras situar un catter metlico en
y la divulg en su Treatise on the high operation for the la vejiga pasaba por su interior una pinza con tres
stone (Londres, 1723); su rapidez y habilidad quirrgi- ramas con las que, una vez abiertos, fijaba el clculo y
cas, le permitan extraer el clculo en menos de un por el centro haca avanzar una barra metlica con
minuto desde la incisin de piel. El francs Franoise una corona de diamante en la punta con la que,
Morand (1697-1773), en 1727, lleva a cabo una cis- mediante una especie de arco de violn, imprima
11
Libro del Residente de Urologa
movimientos giratorios que lograban perforar la pie- valenciano Arnaldo de Vilanova (1238-1311) fue
dra. Una vez deshecha, la sacaba con pinzas (Figura 4). pionero en utilizar un foco luminoso para observar el
Se le denomin litotritor recto, en contraposicin al conducto nasal por dentro y Pierre Franco (1500-
litotritor acodado que en 1832 presenta Charles 1570) construy un espculo para ver y extraer a tra-
Heurteloup (1793-1864), dotado de dos fuertes vs de la uretra femenina un clculo.
ramas con dientes en su extremo vesical, entre las
cuales, una vez prendido el clculo, lo tritura al cerrar- El alemn Philipp Bonzzini (1773-1809) fue el
las, mediante un mecanismo que al principio era de primero que dise un aparato alimentado con la luz
martillo y ms tarde una rueda giratoria. Llama a la de una buja situada en el extremo externo y un siste-
operacin litotripsia. El aparato era muy similar a ma de lentes, espejos y tubos para iluminar el interior de
los modelos actuales de litotritores pticos. las cavidades del cuerpo humano, al que llam caja de
luz y que, publicado en 1805, fue mal acogido por la
El principal problema que tena la operacin era Academia de Medicina de Viena. Pierre Sgalas
coger los fragmentos litisicos, Henry Bigelow (1792-1875), en 1826, presenta a la Academia de
(1818-1880), profesor de ciruga de Harvard, descu- Ciencias francesa su especulo uretrocstico que tampo-
bre su extractor, un vasija de vidrio cuyo conducto co despert inters. Desormeaux (1815-1882),
unido al litotritor por medio de aspiracin succiona cirujano del Hospital Necker, muestra en 1853, en la
los restos de piedra partidas y le permite finalizar la Academia de Medicina parisinense, un instrumento
intervencin en un solo tiempo. La define como lito- para el examen de la uretra, con iluminacin de la va
lapaxia en su libro publicado en 1878, Litotricia en por reflejo de una llama colocada en el exterior del
una sola operacin, mtodo que se hizo muy famoso
aparato, al que llama endoscopio, trmino que queda
por su efectividad.
acuado, y por medio del cual pudo extraer un plipo
de la mucosa uretral, la primera operacin de endos-
LA ENDOSCOPIA copia urinaria. Ms tarde, con un bistur muy fino y
largo, efectua una uretrotoma. Al inventor se le reco-
La exploracin del interior de nuestro organismo noce como padre de la uretroscopia. El hngaro
ha sido una antigua meta de la Medicina. Desde los Josef Grnfeld (1840-1910) en 1872 observa desde
tiempos remotos se ha descrito el uso de un el meato el conducto uretral por medio de la refrac-
Speculum para explorar las cavidades abiertas, vagina y cin de la luz sobre un espejo frontal, que concentra
ano, con la finalidad de llegar a un diagnstico visual. El su haz hacia un espculo introducido por el orificio.
12
1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
Figura 5. Maximilian Nitze (1849-1906) dise el los antiguos aparatos, en sustitucin de las lentes
primer cistoscopio en 1879. telescpicas); el descubrimiento, en 1966, de las fuen-
tes de luz fra y su transmisin por medio de la fibra
ptica de vidrio flexible por Fourestier y colabora-
dores (presentada en el Congreso de la Sociedad
Internacional de Urologa celebrado en Munich, en
1967); el uso de lmparas de alta intensidad lumnica,
de halgenas o de xenn; el perfeccionamiento en el
diseo, junto a su miniaturizacin o la incorporacin
de micro-cmaras de vdeo adaptadas al extremo del
aparato, con las que se obtiene una extraordinaria
calidad visual y adems de una gran flexibilidad, han
hecho que se incremente su utilidad.
13
Libro del Residente de Urologa
14
1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
que llev a cabo disecciones humanas y quien descri- entre la presencia del adenoma de la prstata, obser-
bi la glndula prosttica, a la que dio nombre con el vado en las autopsias, con la patologa obstructiva
significado de lo que est por delante en referencia miccional. El francs Luis Augusto Mercier (1811-
a la vejiga urinaria; el griego Oribasio (325-403) 1882) utiliza el trmino de hipertrofia en 1841 y el
aprecia la obstruccin del cuello vesical e indica el gran cirujano ingls Sir Henry Thompson (1820-
modo de resolverla cuando no se puede sondar, 1904) publica en 1886 la primera monografa sobre la
mediante una incisin a travs del perin. Galeno glndula, Ensayo sobre la anatoma normal y patolgica
seala la presencia de tejido de aspecto esponjoso, de de la prstata. En el curso de operaciones de talla
tamao variable y que no se encuentra en la mujer, perineal por litiasis era frecuente seccionar porciones
situado en la base de la vejiga, con conductos dirigidos de tejido prosttico, de ah que fuese a travs del peri-
hacia la uretra, lo llam adenosis parastates y lo rela- n el acceso indicado primeramente para su extrac-
cion con la dificultad de vaciamiento vesical. cin. En la ltima dcada del siglo se perfilan dos vas,
la prostatectoma intrauretral ciega, realizada
Ya en el Renacimiento, el veneciano Nicolo por vez primera en 1871 por el norteamericano
Massa (1489-1569) efecta una completa descrip- G. F. Goodfellow (1855-1910), quien, a travs de la
cin anatmica de la prstata (1536) y el segoviano uretra bulbo membranosa, alcanza la prstata para
Andrs Laguna (ca. 1499-1560) indica la existencia enuclearla y no deja drenaje ni sonda, y la extraure-
de las carnculas que obstruyen la uretra a la salida de tral con visin directa que preconiza un ao ms
la vejiga e impiden su vaciado (1551). Andrs tarde el viens Leopoldo von Dittel (1815-1890),
Vesalio (1514-1564) reproduce en su Tabulae anato- para la cual efecta la diseccin de los tejidos, separa
micae (1538) la imagen fiel de la prstata y el recto y aborda la prstata por su parte posterior
Ambrosio Par expone su relacin con los conduc- para sacarla, tcnica que con variantes se populariza tras
tos eyaculadores y su papel como generadora de la descripcin hecha en 1903 por Hugh Hampton
secrecin seminal (1564). El dans Kaspar Bartholin Young (1870-1945), en la Universidad John Hopkins,
(1575-1629) fue el anatmico que en 1611 le asign de Baltimore.
el nombre de prstata y fue tambin el descubridor
de las glndulas vaginales que llevan su apellido. El En las intervenciones quirrgicas de cistotoma
francs Jean Riolano (1580-1657) relaciona al por litiasis, el hallazgo de tumoraciones redondeadas
tumor prosttico con la retencin urinaria en su o lbulo medio prosttico que protruyen desde el
Opera anatmica (1649). Sin embargo, el conocimien- cuello vesical llama la atencin de los cirujanos, como
to pleno de su repercusin patolgica no fue resea- el francs Jean Amussat (1796-1856), quien en
do hasta el siglo XVII en los estudios necrpsicos lle- 1827 las corta con tijeras y consigue con ello mejorar
vados a cabo por el italiano G. Battista Morgagni la miccin del paciente. Numerosos operadores ano-
(1682-1771), que anot como excrecencia mrbi- tan situaciones similares y paulatinamente, se va con-
da la hipertrofia benigna de la prstata en De sedi- cretando la patologa prosttica con la sintomatologa
bus et causis morborum per anatomen indagatis (Sobre que le es propia y se perfila la ciruga de la extirpacin
las localizaciones y las causas de las enfermedades, de estos adenmeros. Fueron los pioneros en efec-
investigadas desde el punto de vista anatmico) tuar la prostatectoma parcial suprapbica el
(Venecia, 1761). El escocs John Hunter (1728- ingls A. Ferguson McGill (1850-1890), en 1867 y
1793), considerado como el precursor del mtodo en Norteamrica W.T. Belfield (1856-1929), profe-
cientfico en la ciruga, en su Tratado de enfermedades sor de ciruga genitourinaria en San Luis, en 1886.
venreas de 1788, muestra la hipertrofia del msculo
detrusor y la dilatacin del aparato urinario superior Eugene Fuller (1858-1930), en Nueva York,
hallado en enfermos con grandes lbulos prostticos realiz sistemticamente la ablacin completa pros-
y puso de relieve tambin el papel de las hormonas ttica transvesical desde 1894; el irlands Peter
en su desarrollo. J. Freyer (1852-1921) aprendi en 1900 el mtodo
de prostatectoma de Fuller y lo puso rpidamente
Con todo, no es hasta la primera mitad del siglo en prctica en el St. Peters Hospital de Londres; al
XIX cuando se comienza a establecer concordancia ao siguiente public, como tcnica personal, unos
15
Libro del Residente de Urologa
16
1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
la diseminacin metastsica es fundamentalmente del vientre lo sean siempre, ni an las que afectan a los
sea. En 1938 Guttman descubre el aumento de las riones, concepto que marca los primeros intentos de
fosfatasas cidas en los casos de cncer y en 1979 curaciones mediante ciruga en las afecciones renales,
Wang y colaboradores, en Bfalo, analizan el PSA limitado a la apertura de abscesos o de flemones peri-
como marcador especfico del tejido prosttico. nefriticos que abultaban la regin dorsal y al desbri-
darlos, en ocasiones, podan sacar algn clculo des-
En 1941, el canadiense Charles Huggins prendido, como el caso descrito por Cardano
demuestra que la neoplasia de la glndula es hormo- Gerolamo (1501-1576), cirujano militar, que hall
no-dependiente y propone la administracin de 18 piedras entre el pus que sala del parnquima renal.
estrgenos o la orquiectoma bilateral como trata- Domenico Marchetti (1626-1688), profesor de
miento de la enfermedad, investigacin por la que se Anatoma de la Universidad de Padua, fue el primero
le concedi el premio Nobel en 1966. En los aos 70 en programar, en 1680, una nefrotoma por litiasis que
se pone de manifiesto la toxicidad cardiovascular de extrajo en dos das.
los estrgenos y se establece el uso de los antiandr-
genos y el bloqueo hormonal para producir una cas- A lo largo del siglo XVIII se discuta sobre la opor-
tracin qumica con el freno de la secrecin testicular tunidad de practicar una talla renal para eliminar
y suprarrenal. Fue el siguiente logro para su control. estas piedras, del mismo modo que se haca con las de
la vejiga; se tenan dudas sobre si se podra sobrevivir
La primera prostatectoma por cncer de prstata con un solo rin al extirpar el otro, aunque ya se
la llev a cabo en 1867 el cirujano austriaco Theodor conoca desde el siglo XVI, por las necropsias hechas
Billroth (1829-1894) a travs del perin, por donde en por los anatmicos Berenguer de Carpio (1470-
1904, H.Young establece el procedimiento de extrac- 1550), Jean Riolano (1580-1937), Lorenzo Bellini
cin completa. Los doctores Fuller y Freyer la reali- (1634-1704) y otros, la existencia de personas mono-
zan suprapbica. Millin propone como va de acceso la rrenas congnitas o con destruccin de uno de ellos.
retropbica. La operacin cay en desuso debido a su Ante una operacin de nefrectoma se tema el peli-
gran morbilidad hasta que fue rehabilitada como pros- gro de una hemorragia incoercible, no obstante en
tatectoma radical curativa por el norteamericano alguna ocasin los cirujanos generales, en el transcur-
Patric Walsh en la dcada de los ochenta como tra- so de intervenciones abdominales por va transperi-
tamiento precoz, gracias a las posibilidades diagnstica toneal y por error, haban extrado algn rin sin
que ofrece el PSA. El acceso perineal tambin ha sido consecuencias; tambin se tema que el parnquima
rescatado por el hispanoamericano Ral Parra. renal no cicatrizase y dejara una fstula urinaria per-
manente, todo lo cual, unido al riesgo de una infeccin
al manipular el peritoneo, lo que conllevaba una posi-
bilidad de muerte por complicaciones spticas, junto
CIRUGA RENAL a la ausencia de medios de analgesia, frenaba la prc-
tica de las operaciones intraperitoneales incluidas las
En el Talmud hebreo (s. VI) se indica que los mdi- del aparato urinario alto.
cos alejandrinos, 250 aos a. C., efectuaban la nefrec-
toma en animales. Serapion el joven (s. IX) describe En la segunda mitad del siglo XIX se produce el
la nefrotoma por absceso lumbar. Lanfranco de descubrimiento de la anestesia, cuya aplicacin cam-
Miln en el tractatus III de su Chirurgia, en 1296, sea- biar radicalmente la ciruga. La primera experiencia se
la que la nefrotoma era realizada por algunos artesa- produjo en 1842, cuando el dentista Willian E.
nos. Las heridas sobre el rin eran consideradas Clake, en Rochester, extrajo una muela bajo los efec-
como mortales desde los primeros tiempos, opinin tos del ter. Su administracin como anestsico en la
que mantenan los cirujanos del Renacimiento; sin ciruga lo fue en octubre de 1846 en el Hospital
embargo los espaoles Daza Chacn, cirujano de General de Massachusetts por el cirujano Collins
Cmara de Carlos I y de Felipe II y Andrs Alczar, Warren (1778-1856), donde caus un gran impacto
primer catedrtico de Ciruga de la Universidad de por el excelente resultado obtenido; la noticia se
Salamanca, no piensan que las lesiones penetrantes extendi por todos los pases y se comenz a utilizar.
17
Libro del Residente de Urologa
El uso del cloroformo fue iniciado en Edimburgo por conocer el estado anatmico y funcional de la gln-
el gineclogo J.Y. Simpson (1811-1870) quien expu- dula, la funcin del contralateral y asegurar que, con la
so su experiencia el 15 de noviembre de 1847 ante la operacin, se lograra la curacin, por lo que se limi-
Sociedad Mdica de la ciudad. El xito que tuvo dio taban a intervenir aquellos casos en los que se pre-
lugar a una rpida difusin del acontecimiento y a su sentaban riones dolorosos, por abscesos, tumoracio-
manejo por los principales cirujanos de Occidente; nes palpables o historia clara de litiasis en un lado. La
ante sus ventajas, la anestesia etrea fue desplazada habilidad clnica, la finura de la palpacin manual, los
por la clorofrmica. Las complicaciones que la narcosis procedimientos reglados, as como la decisin y rapi-
presentaba hizo que, a principios del siglo XX, se intro- dez de los grandes cirujanos, hicieron que, paulatina-
dujese nuevas drogas junto con el diseo de aparatos mente, se realizase con mayor xito.
para su administracin y con su manipulacin se logr
una disminucin del riesgo y una escasa morbilidad. La polmica sobre la va de eleccin se mantuvo
hasta finales del siglo, en que la mayora de los ciruja-
Las medidas de asepsia promovidas por el nos aceptaban el acceso intraperitoneal en las grandes
hngaro Ignacio Semmelweis (1818-1865) en su masas tumorales y la va lumbar en los cuadros infec-
obra Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerpe- ciosos y de pequeas neoplasias; fue el berlins Israel
ral (Viena, 1861), en la que propone el lavado de (1848-1926), quien con su gran autoridad, a principios
manos y del instrumental con una solucin clorada; las del siglo XX, recomend huir de abrir el peritoneo por
normas antispticas, impulsadas por Jos Lister el gran riesgo de infeccin y prolongar lo que fuera
(1827-1912) en Glasgow, tras su experiencia con las preciso la incisin lumbar en las intervenciones por
pulverizaciones de cido fnico en los quirfanos tumores extensos.
como medio de evitar la infeccin de la herida ope-
ratoria, unidas a la anestesia y a realizacin de la Sir Henry Morris (1844-1926), en 1880, extrae
hemostasia de los vasos sanguneos por medio de liga- un clculo renal por va lumbar a travs de la pelvis y
duras, hizo cambiar radicalmente la metodologa qui- algo despus efectu resecciones en cua del parn-
rrgica y se inici el despegue de la gran ciruga, repre- quima renal en casos de tuberculosis. Con ello se ini-
sentado por el acceso a las cavidades internas. cia la ciruga conservadora renal, que ya a lo
largo del siglo XX, con el progreso de la tecnologa en
El profesor de ciruga de Heidelberg Gustav los medios diagnsticos, se logra perfilar con precisin
Simons (1824-1876) tuvo el mrito de realizar la las indicaciones quirrgicas, la mejoras en la narcosis,
primera nefrectoma por va lumbar subcos- en la esterilizacin de los instrumentos, en las suturas,
tal. Con objeto de eludir la manipulacin intraperito- el uso de guantes, la introduccin de los antibiticos y
neal, en 1869 se prepar concienzudamente, estudi
las tcnicas operatorias cada vez ms depuradas,
en extenso la anatoma de la regin en la sala de
hacen que la ciruga renal tenga un dominio quirrgi-
diseccin para ver la accesibilidad al rin sin necesi-
co pleno.
dad de abrir el peritoneo. Efectu la operacin pri-
mero en quince perros y despus en cadveres huma-
nos y una vez consciente de su viabilidad, la llev a la
prctica en una mujer de 46 aos con una fstula ure- TRASPLANTE RENAL
tero-vaginal y uretero-cutnea y que haba sido inter-
venida para solucionrsela en tres ocasiones previas La sustitucin de un rgano daado por otro ha
sin resultado; anestesiada con cloroformo, la nefrecto- sido uno de los retos ms trascendentales de la ciru-
ma transcurri sin contratiempo y finaliz en 40 ga. Desde finales del siglo XIX algunos cirujanos reali-
minutos. La enferma cur tras sobreponerse de un zaban experimentos con la finalidad de conseguir pro-
postoperatorio de seis meses por complicaciones de longar la actividad de vsceras extirpadas por medio
leo paraltico, neumona e infeccin. de la perfusin sangunea e intentar lograr, aunque sin
resultado, el intercambio de rganos en animales.
El principal problema para indicar la exresis renal Mathieu Jaboulay (1860-1913), en Lyon, perfeccio-
consista en diagnosticar cul era el rin enfermo, na la tcnica de la sutura vascular, preconizada a
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1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
mediados de siglo por Payr. Con el siglo XX comien- tos de piel, define las leyes bsicas del la inmunologa
za la era del trasplante; Emerich Ullman (1861-1937), y el concepto de histocompatibilidad, por lo que le
en marzo de 1902, presenta en la Sociedad Mdica de conceden el Premio Nobel de Medicina en 1960.Tras
Viena un perro al que haba implantado uno de sus la segunda guerra mundial prosigue la prctica de los
riones en el cuello y cuyo urter drenaba orina; pero trasplantes en casos agudos terminales como intento
lo que permiti verdaderamente iniciar los trasplantes desesperado de salvacin, sin conseguir una funcin
fueron los trabajos de Alexis Carrel (1873-1944), prolongada del rgano, pero que permiten paulatina-
quien pone a punto las suturas y las anastomosis vas- mente ampliar los estudios sobre las causas del recha-
culares en 1901 y efecta otro autotrasplante de zo, analizar de qu modo y por qu ocurre e iniciar
rin en el cuello de un perro en 1902; resalt la tratamientos para superarlo.
importancia de evitar la infeccin y destac que era
posible conservar en fro los tejidos; experiment, En 1947, el equipo del cirujano vascular de
adems, la preservacin de los riones y realiz otro Boston David Hume (1917-1973) efecta un tras-
autoimplante en una perra, que sobrevivi 4 aos, en plante de cadver a vivo sin resultado. En Pars, en
1908; por toda su obra obtuvo el Premio Nobel de 1951, Ren Kss lleva a cabo el primer trasplante
Medicina en 1912. renal de donante vivo en una mujer de 44 aos que
logr vivir ms de un mes. El 23 de diciembre de
A lo largo de la primera mitad del siglo XX la 1954, el cirujano Joseph E. Murray, ayudado por J.
prctica del trasplante renal en animales por diversos H. Harrison y el nefrlogo J. P. Merril, realiza el
cirujanos se sucede tanto en Francia como en primer homotrasplante renal con xito entre dos
Estados Unidos; en los autotrasplantes se logra una hermanos gemelos univitelinos, lo que hizo que no se
normal secrecin de orina y la supervivencia del presentase rechazo al tener igual identidad inmuno-
rgano y del can, pero no as en los alotrasplantes y lgica. El injerto tuvo una normal funcin y una larga
es el problema del rechazo el que constituye el prin- vida, por lo que le otorgaron el premio Nobel de
cipal escollo para obtener una funcin permanente y Medicina en 1990. A partir de ese momento los tras-
una sobrevida del injerto. La tcnica quirrgica para plantes entre mellizos homocigticos se suceden con
llevarlo a cabo se llega a dominar y queda perfecta- buena evolucin.
mente establecida al final de la poca, al igual que el
lugar idneo para la ubicacin del nuevo rgano es la Desde los aos 60 se comienza a luchar contra el
fosa ilaca. rechazo. La observacin de que las radiaciones pro-
ducidas por las explosiones atmicas inhiban la res-
El trasplante en humanos lo realiza por primera puesta inmunitaria llev en primer trmino a practicar
vez, en abril de 1933, el ucraniano Yu Yu Voronoy la radiacin corporal tras el implante como forma de
(1896-1961), en la ciudad de Kiev, quien, tras mltiples evitarlo, pero por las complicaciones que se presenta-
experiencias en perros, coloca un rin de cadver en ban, se abandon. En 1959, se descubre la 6-mercap-
la cara interna del muslo de una paciente intoxicada topurina droga con la cual se logra disminuir la res-
por mercurio, la cual sobrevivi dos das; en su traba- puesta inmunolgica en los animales y se consigue una
jo, publicado en espaol por Emilio de la Pea en El mayor sobrevida del injerto; principia, as, la etapa del
Siglo Mdico (1936; 7: 296), apunta ya que las lesiones uso de frmacos para superar estas crisis. Le siguieron
observadas en la glndula renal trasplantada son debi- la azatioprima o imuran, utilizadas junto con los corti-
das a un problema inmunolgico. Un paso importan- coides; con ello se obtuvo una funcin renal ms rpi-
te en el tratamiento de los enfermos con insuficiencia da, adems de tener una menor reaccin inmunolgi-
renal aguda lo constituye el desarrollo del primer ca y una mayor supervivencia del rgano trasplantado,
rin artificial por el holands Willem Kolff, en con lo que se incrementa el implante de rganos de
1943, aparato que poco a poco se perfecciona y que vivo donados por familiares directos. Estos tratamien-
permite un mayor control en estos pacientes al poder tos llevan al desarrollo de los de cadver en humanos,
prolongarles la vida. En las mismas fechas el zologo que se iniciaron en los aos 60, con pobre actividad
ingls Sir Peter Brian Medawar (1915-1987), en inicialmente del rin implantado, lo que paulatina-
Londres, investiga las causas del rechazo de los injer- mente se consigue prolongar y se obtiene ya que la
19
Libro del Residente de Urologa
20
seccin I
Semiologa Urolgica
captulo 2
INTRODUCCIN ANAMNESIS
Cuando el mdico residente contacta por prime- Recibir al paciente y sntoma principal
ra vez con su especialidad, lo ignora prcticamente
todo en relacin con la misma, el vocabulario para
Recibir con atencin al paciente y definir en la his-
describir las lesiones, el modo de interrogar o explo-
toria clnica el sntoma fundamental o el motivo por el
rar al paciente, los sntomas y los signos de las princi-
que el paciente acude a la consulta, es un aspecto
pales afecciones que le rodean. Penetra en un mundo
importante de la Historia Clnica. La pregunta es: cul
nuevo, desconocido, que le vuelve inseguro, retrado y
es el motivo por el que acude usted a la consulta? Hay
poco til para el equipo.
que dejar que el paciente explique el problema con
sus propias palabras. Esta primera impresin es la que
En este apartado pretendemos hacer un esquema
de lo que tiene que saber desde el principio el resi- marcar la orientacin de las pruebas futuras y llevar
dente de urologa en relacin con la anamnesis y hacia el diagnstico correcto y a la eficacia.
exploracin fsica de su especialidad. Esquema, que sin
duda tiene que ir ampliando y modificando a medida Edad, sexo y profesin
que aumenten sus conocimientos y adecundolo a los
avances cientficos. Antiguamente, los datos obtenidos La edad, sexo y profesin son datos a tener en
por la anamnesis y la exploracin fsica eran ms rele- cuenta en la historia clnica urolgica(1). Una misma pato-
vantes de lo que son ahora. La tecnologa actual es tan loga puede relacionarse con distintas afectaciones
abundante, cmoda, econmica, poco invasiva, sensi- segn la edad. Una patologa infecciosa repetitiva en un
ble y especfica, que dej obsoletos muchos de los nio orienta generalmente hacia malformaciones con-
datos que se obtenan a travs de la anamnesis y la gnitas del tracto urinario, mientas que en un adulto de
exploracin fsica. ms de 50 aos orienta hacia enfermedades adquiridas.
Una sintomatologa de tipo obstructivo es caracterstica
Para delimitar el campo del captulo, partimos de del varn de ms de 50 aos, mientras que la patologa
la definicin que la Comisin Nacional hace de la relacionada con prdida de orina es ms frecuente en
especialidad. La Urologa es la especialidad que se la mujer. En cuanto a la profesin, son clsicos los ejem-
ocupa del estudio, diagnstico y tratamiento de las plos de cncer escrotal en relacin con deshollinadores
afecciones mdicas y quirrgicas del aparato urinario o el cncer vesical en personas que trabajan en la indus-
y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato tria de los colorantes, que emplean anilinas y derivados.
genital masculino, sin lmite de edad. Por lo tanto, el
contenido de la anamnesis y la exploracin es Antecedentes familiares y personales
amplio, heterogneo y requiere un bagaje importan-
te de conocimientos en medicina, para programar Los antecedentes familiares y personales tambin
con eficiencia las exploraciones complementarias son importantes en la historia clnica. La poliquistosis
posteriores. renal, esclerosis tuberosa, acidosis tubulorrenal,
enfermedad de Von-Hippel-Lindau son enfermedades macos que producen alteraciones urolgicas o con-
hereditarias. Un porcentaje de cnceres de prstata dicionan la actividad quirrgica sobre el aparato uri-
tienen componente hereditario(2). Por otra parte, nario (Tabla 1).
tambin hay una serie de enfermedades que se rela-
cionan con alteraciones urolgicas: pacientes con dia-
betes mellitus, HTA, o pacientes con patologa neu-
rolgica. El conocimiento de cirugas previas tambin SINTOMATOLOGA CLNICA
es de utilidad a la hora de programar o abordar una
ciruga urolgica. El interrogatorio para obtener una Los motivos por los que los pacientes acuden con
lista de los medicamentos que est tomando el mayor frecuencia actualmente al urlogo estn rela-
paciente es importante, ya que hay una serie de fr- cionados con el color de la orina, con sintomatologa
dolorosa, con sntomas del tracto urinario inferior, con Figura 1. El paciente presenta una alteracin en el
trastornos de la ereccin, con trastornos de la eyacu- color de la orina. La orina era de color blanco
lacin o simplemente para evaluaciones de PSA solici- lechoso por la presencia de linfa en la orina. Con el
tadas por el mdico de atencin primaria en pacientes cateterismo ureteral de los dos riones, se demostr
asintomticos o para diagnstico precoz de cncer. que la quiluria proviene del rin izquierdo. La orina
del rin derecho es normal.
Alteraciones del color de la orina
Las alteraciones ms frecuentes del color de la orina
son: 1) Hematuria. 2) Piuria. 3) Quiluria. 4) Fecaluria.
como un cuadro de dolor ms o menos agudo en ciones uretrales o debilidad contrctil del detrusor.
fosa renal que irradia a flanco y regin genital, y aso- Micciones interrumpidas o en dos tiempos son
cia de sintomatologa miccional y sntomas vegetati- dos micciones seguidas aparentemente normales.
vos, con nuseas y vmitos. La intensidad del dolor, Goteo postmiccional es el escape terminal de
cuando se debe a una obstruccin, est ms relacio- gotas de orina una vez finalizada la miccin que se
nada con la rapidez con la que se instaura la obstruc- debe a una pequea cantidad de orina residual en
cin que con el grado de distensin. la uretra que normalmente debera de ser expri-
mida de forma retrgrada hacia la vejiga al final de
Sintomatologa del tracto urinario la miccin(4). Retencin urinaria es la incapacidad
inferior de emitir por la uretra toda o parte de la orina
contenida en la vejiga. La retencin urinaria se cla-
Los sntomas del tracto urinario inferior se mani- sifica en aguda, cuando cursa con dolor, y disten-
fiestan como: 1) Sntomas irritativos. 2) Sntomas obs- sin, o crnica, cuando los sntomas son ms lar-
tructivos. 3) Sntomas relacionados con la incontinen- vados y cursa hacia la insuficiencia renal.
cia de orina. Actualmente, el IPSS no es una forma
genrica de evaluacin de sntomas del tracto urina- 3) La incontinencia de orina se define como la pr-
rio inferior, por ejemplo no es aplicable a mujeres, slo dida involuntaria e incontrolada de orina por la
se aplica a varones para evaluar obstrucciones del uretra. Cuando se relaciona con imperiosidad o
tracto urinario. urgencia miccional se denomina incontinencia de
urgencia. En la mujer, suele relacionarse con los
1) Los sntomas irritativos ms frecuentes son: pola- esfuerzos y se denomina incontinencia de orina
quiuria, disuria, miccin imperiosa y tenesmo. La de esfuerzo. En el varn adulto, generalmente se
polaquiuria es uno de los sntomas urolgicos ms asocia con el goteo postmiccional o con prdidas
frecuentes. En un adulto normal la vejiga se dis- incontroladas durante el sueo como consecuen-
tiende hasta una capacidad de 250 a 300 cc y se cia de una retencin crnica. En el nio, se mani-
produce una miccin cada 3 4 horas a lo largo fiesta durante el sueo y se denomina enuresis.
del da. Se denomina polaquiuria a las micciones
frecuentes y de poca capacidad. Si la polaquiuria Trastornos de la ereccin
se presenta por el da, se denomina polaquiuria
diurna y si se presenta por la noche polaquiuria Hay trastornos por defecto o disfuncin erctil y
nocturna. La disuria es la dificultad para iniciar la por exceso o priapismo. La disfuncin erctil se ha
miccin (sntoma obstructivo), que puede presen- definido como la incapacidad persistente y/o recu-
tar diferentes intensidades y relacionarse con el rrente para conseguir y/o mantener una ereccin ade-
inicio, con el final o con toda la miccin. Miccin cuada que permita una relacin sexual satisfactoria.
imperiosa es la miccin apremiante por deseo Para orientar las pruebas diagnsticas hay que tener
urgente de orinar que no puede detenerse. en cuenta factores psicolgicos, neurolgicos, hormo-
Tenesmo es la sensacin de ganas de orinar des- nales, vasculares, y hbitos txicos e ingesta de medi-
pus de haber vaciado la vejiga, con poca o nin- camentos. El priapismo es una ereccin prolongada,
guna orina en la vejiga. dolorosa y sin deseo sexual.
Tabla 2. IPSS (International Prostate Symptom Score), Q.L.Q. (Quality of life questions). Sistema internacional
de valoracin de los sntomas y calidad de vida producida por los sntomas urinarios.
2. Polaquiuria
En el ltimo mes, con qu
frecuencia ha tenido que orinar de 0 1 2 3 4 5
nuevo menos de dos horas despus
de hacerlo o justo al haber acabado?
3. Intermitencia
En el ltimo mes, con qu
frecuencia ha interrumpido 0 1 2 3 4 5
y reanudado el chorro mientras
orinaba?
4. Urgencia miccional
En el ltimo mes, con qu frecuencia 0 1 2 3 4 5
ha tenido dificultad para retrasar o
aguantar las ganas de orinar?
5. Chorro dbil
En el ltimo mes, con qu 0 1 2 3 4 5
frecuencia tuvo un chorro con
menos fuerza de lo habitual?
6. Esfuerzo
En el ltimo mes, con qu 0 1 2 3 4 5
frecuencia ha tenido que esforzarse
o apretar para comenzar a orinar?
7. Nicturia
En el ltimo mes, cuntas veces ha
tenido que levantarse para orinar 0 1 2 3 4 5
desde que se acuesta hasta que se
levanta por la maana?
Entre
Encan- Agra- Acep- Incapaci- Terriblemente
aceptable e
tado dable table tante mal
incapacitante
yaculacin es la falta de eyaculacin durante el coito. fosa lumbar y flanco, la exploracin de la vejiga, la
La eyaculacin retrgrada es la eyaculacin interna exploracin de los genitales externos y el examen de
hacia la vejiga que se produce en personas con altera- la prstata.
ciones en el esfnter interno de la uretra, como conse-
cuencia de intervenciones quirrgicas sobre la prsta- Observacin general del paciente
ta o tratamiento con medicaciones anti -adrenrgica.
Hemospermia es la presencia de sangre en el semen. Simplemente la observacin del rostro del pacien-
te puede ya revelar importantes datos al mdico. Una
PSA y pacientes asintomticos facies plida y angustiada, en un paciente inquieto es
tpica del dolor vegetativo como el del clico nefrtico.
La evaluacin de anlisis de PSA solicitados por el La cara de luna llena sugiere un sndrome de Cushing.
mdico de atencin primaria o el diagnstico precoz Tambin debe de inspeccionarse la piel, buscando
del cncer de prstata son actualmente los motivos manchas cutneas pigmentadas, adenomas sebceos o
ms frecuentes de consulta urolgica. Como norma neurofibromas subcutneos que hacen pensar en faco-
general, los datos que tiene que manejar el residente en matosis o sndromes neurocutneos, como la enfer-
este sentido son los siguientes: 1) El punto de corte del medad de Von Recklinghausen,Von Hippel-Lindau o la
PSA es de 4 ng/ml en la poblacin normal y de 3 ng/ml esclerosis tuberosa, que se relacionan con alteraciones
en personas con antecedentes familiares de cncer de vasculorrenales, tumores de rin y de otras glndulas
prstata. 2) Para la deteccin precoz del cncer de endocrinas. La piel rugosa, seca, sin elasticidad y de
prstata en la poblacin normal se solicita el PSA a par-
tir de los 50 aos y a partir de los 40 aos en perso- Figura 2. Neonato con el androme del abdomen
nas con antecedentes familiares de cncer de prstata. en pasa de ciruela.
3) El PSA tiene una sensibilidad del 80% y una especifi-
cidad del 50% para el diagnstico de cncer de prsta-
ta. 4) La densidad del PSA (PSAD) es el resultado de
dividir la cifra de PSA en sangre por el peso de la prs-
tata expresado en gramos y aumenta la especificidad
del PSA. Pacientes con cifras de PSAD > 0,15 tienen
ms posibilidades de cncer de prstata y con PSAD <
0,15 menos posibilidades de cncer de prstata .5) La
velocidad del PSA (PSAV) indica la velocidad con la que
se va elevando la cifra de PSA al ao. Para que pueda
ser valorable ha de estimarse con un mnimo de 3 de-
terminaciones de PSA y un tiempo de seguimiento
mnimo de 18 meses. Cifras de PSAV > 0,75 ng/ml al
ao son ms sugestivas de cncer de prstata y PSAV
< 0,75 ng/ml menos sugestivas. 6) La Relacin PSA
libre/PSA total (PSAL/PSAT) tambin aumenta la espe-
cificidad del PSA para sospechar cncer de prstata.
A medida que va descendiendo la relacin de
PSAL/PSAT desde el 18% se van incrementando las posi-
bilidades del PSA para sospechar cncer de prstata.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica urolgica comprende la
observacin general del paciente, la exploracin de la
color cobrizo es tpica de la insuficiencia renal. Las 1) Fosa lumbar y flanco normales a la palpacin. Este
estras cutneas de color rojo vinoso en el abdomen y hecho no excluye la posibilidad de una patologa
el cuello de bfalo sugieren una hiperfuncin de la renal importante.
glndula suprarrenal. La ginecomastia puede ser secun-
daria a un tumor adrenal o a un tumor de testculo. La 2) Fosa lumbar o flanco dolorosos a la palpacin, sin
distribucin anmala del vello pubiano en el varn, con tumoraciones palpables. El dolor a la presin con
una distribucin feminoide o escasa, apuntan hacia la maniobra de Guyn es muy sugestivo de pato-
algn tipo de disgenesia o endocrinopata. El edema en loga renal, siempre que la maniobra se practique
extremidades inferiores, principalmente si es unilateral, correctamente, con suavidad y sin percusiones
es sugestivo de obstruccin linftica por un carcinoma violentas. Existen patologas no urolgicas que
genitourinario. En los neonatos con el sndrome del pueden producir dolor en la fosa lumbar derecha,
abdomen en pasa de ciruela, a la simple inspeccin con las que hay que contar a la hora de valorar
del abdomen ya aparecen los signos caractersticos, este dato clnico, como son las apendicitis retro-
por ausencia o hipoplasia de la musculatura abdominal. cecales o ciertas afecciones de la vescula, duode-
La pared abdominal es delgada y laxa, debido a la esca- no y cabeza de pncreas. El aparato genitourina-
sez de tejido subcutneo tiende a arrugarse en forma rio no tiene situado ningn rgano dentro de la
similar a una pasa de ciruela. A medida que van cre- cavidad abdominal y esto es muy importante a la
ciendo, van desapareciendo las arrugas y el abdomen hora de orientar los diagnsticos diferenciales. Un
tiende a tomar un aspecto globuloso o en forma dolor lumbar o en flanco renal que se asocie con
obs. (Figura 2). reaccin peritoneal no tiene origen urolgico
hasta que no se demuestre lo contrario con otras
Exploracin de la fosa lumbar y flanco pruebas complementarias.
El procedimiento de eleccin en la exploracin Otros puntos hacia los que el rin puede pro-
fsica del rin es la palpacin bimanual segn la vocar o irradiar dolor son los siguientes: a) Punto
maniobra de Guyn, que se ejecuta de la siguiente costovertebral de Legueu, situado en la unin de
forma: paciente acostado en decbito supino, con las la ltima costilla y la columna vertebral. b) Punto
piernas semiflexionadas; explorador situado a la dere- subcostal de Surraco, situado en el cruce del
cha del paciente, con la palma de una mano en la borde externo del dorsal ancho con el 11. espa-
regin lumbar, con la yema de los dedos sobre el ngu- cio intercostal. c) Punto pilico, situado en el borde
lo costo lumbar a la altura de la ltima costilla, que externo del recto del abdomen justo por debajo
empuja la celda renal hacia adelante. La otra mano est de la ltima costilla. d) Punto suprailaco lateral,
colocada sobre la pared abdominal anterior, a la altura situado encima de la porcin media de la cresta il-
del reborde costal, deprimiendo la pared abdominal. El aca. e) Punto supraintraespinoso de Pasteau, situa-
explorador invita a inspirar profundamente al paciente do por encima y por dentro de la espina ilaca
y, aprovechando la relajacin del comienzo de una anterosuperior. f) Punto inguinal, situado a nivel del
espiracin, intenta atrapar al rin entre ambas manos. orificio externo del conducto inguinal.
Se interpreta que la celda renal y el flanco lumbar son
normales a la exploracin fsica cuando no se palpan 3) Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa.
los riones, ni tumoraciones a ese nivel, y no se pro- Podemos imaginar aqu distintas posibilidades diag-
duce dolor a la presin. Solamente se admite la posi- nsticas: a) Fosa renal o flanco en los que se palpa
bilidad de palpar riones normales, en lactantes y nios una masa que impresiona como un rin de carac-
menores de 3 aos. tersticas fsicas normales, en cuanto a la superficie,
consistencia y sensibilidad. Esta situacin permite
Las situaciones ms frecuentes con las que el pensar en tres posibilidades diagnsticas: ptosis
mdico residente se puede encontrar durante la renal, ectopia renal y traslacin o desplazamiento
exploracin fsica del rea renal son las siguientes: renal por una tumoracin situada cranealmente al
1) Fosa lumbar y flanco normal. 2) Fosa lumbar y rin. b) Tumoracin, no dolorosa, que se mueve
flanco dolorosas. 3) Fosa lumbar y flanco con tumor. con los movimientos respiratorios y tiene peloteo
lumbar positivo, es decir, que viene al contacto y rea, con dolor intenso a la palpacin y dificultad para
choca con la mano situada en la parte anterior andar. En el caso de los tumores de Uraco y paravesi-
cuando es empujada con la mano que se sita por cales, el diagnstico diferencial con el globo vesical se
detrs. Estos datos pueden sugerir la posibilidad de puede hacer fcilmente con un simple cateterismo, que
un quiste renal, tumor maligno localizado, hidrone- lo hara desaparecer si fuera una retencin urinaria.
frosis o rin multiqustico. Si la alteracin explo-
ratoria es bilateral hay que pensar en una poliquis- En la mujer, es muy fcil explorar la vejiga a travs
tosis renal. c) Tumoracin fija y no dolorosa, sugie- de la vagina, fundamentalmente en relacin con la
re el diagnstico de un tumor renal avanzado o un incontinencia de orina. Los principales objetivos de la
tumor del retroperitoneo. Si a los signos anterio- exploracin vesical por esa va son: a) Confirmar la
res se aade fiebre y dolor hay que pensar en incontinencia de orina y su relacin con el esfuerzo. Si
algn problema infeccioso, como por ejemplo pio- al toser la paciente hay prdida de orina, se confirma
nefrosis, pielonefritis xantogranulomatosa, ntrax la incontinencia. Si no se observa prdida en decbi-
renal y abscesos per o paranefrticos. Si la tumora- to, se repite la maniobra, con la mujer adoptando una
cin se asocia a shock y anemia podemos estar posicin de semisentada, con una inclinacin de 45.
ante un sndrome de Wnderlich. Una tumoracin b) Diagnosticar, si es posible, el tipo de incontinencia,
pulstil en flanco izquierdo har pensar en un mediante el test de Boney o Marshal-Marchetti, que
aneurisma de aorta abdominal. consiste en introducir en la vagina los dedos 2. y 3.,
separados en forma de V, con la palma de la mano
Exploracin de la vejiga hacia arriba y elevar la cpula vaginal. Si desaparece la
incontinencia de esfuerzo durante la maniobra, el test
La cavidad vesical solo puede ser vista y palpada es positivo y es patognomnico de una verdadera
cuando en su interior se encuentran acumulados al incontinencia de esfuerzo. c) Descubrir la presencia de
menos 500 cc de orina. La palpacin simple de la veji- patologa asociada: colpocistocele, rectocele, divertcu-
ga se lleva a cabo con las dos manos colocadas sobre los uretrales, estenosis de meato uretral o tumores
ambas fosas ilacas y movindose hacia la lnea media uretrales y parauretrales.
para intentar palpar los bordes. La vejiga en retencin,
tambin denominada globo vesical, se presenta como En la exploracin fsica de la vejiga merece especial
una tumoracin suprapbica, bien delimitada en su mencin la palpacin bimanual para clasificar a los tumo-
borde superior, dolorosa si es una retencin aguda o res de vejiga, ya que sigue mantenindose como uno de
indolora si el paciente es un retencionista crnico. La los criterios mnimos admitidos por la UICC en la clasi-
palpacin del globo vesical casi siempre despierta el ficacin TNM. La palpacin bimanual debe efectuarse
deseo miccional. Existen algunas situaciones que pue- bajo anestesia, inmediatamente antes y despus de la
den ser problemticas a la hora del diagnstico dife- reseccin transuretral del tumor, con la vejiga vaca y el
rencial, las colecciones de orina en el espacio de Retzius paciente en posicin ginecolgica. Se introduce el dedo
por extravasacin en las roturas extraperitoneales de la ndice en el recto y con la yema de los dedos de la otra
vejiga o los hematomas por traumatismos. En estos mano se presiona el hipogastrio, intentando desplazar la
casos la palpacin del globo es difusa y difcil de delimi- vejiga hacia atrs. Es un criterio de clasificacin muy poco
tar.Tambin es posible que ambos procesos coexistan, fiable, porque no todos los tumores se sitan en un lugar
ya que no es infrecuente que en los traumatismos con fcilmente accesible a la palpacin y est sujeta a la obje-
fractura de las ramas isquiopubianas se produzca una tividad del explorador. En teora nos podemos encon-
seccin de la uretra posterior con la consiguiente trar con las siguientes situaciones: a) Pared vesical blan-
retencin urinaria. Otras situaciones que obligan a da antes y despus de la reseccin transuretral, indica
hacer el diagnstico diferencial con un globo vesical son tumor superficial TIS,Ta,T1. b) Pared vesical con ndulo
los procesos inflamatorios o tumorales del hipogastrio. duro y mvil que desaparece despus de la reseccin
La ostetis del pubis es un proceso inflamatorio de la transuretral, tumor T2. c) Pared vesical con ndulo duro
snfisis del pubis, en relacin con la ciruga de la prsta- y mvil que no desaparece despus de la reseccin
ta y de la vejiga cuando se abordan por va hipogstri- transuretral, tumor T3. d) Pared vesical fija y adherida a
ca, y se manifiesta como una tumoracin difusa en el la pelvis u rganos vecinos, tumor T4.
cuanto a que todos los esbozos embrionarios han cum- En la exploracin fsica de los genitales externos,
plido todas las etapas del desarrollo, pero los elementos las situaciones ms frecuentes con las que el mdico
erctiles son extremadamente pequeos. c) Pene ocul- residente se puede encontrar son: 1) Escroto agudo.
to. Simula un pene hipoplsico pero en este caso los ele- 2) Escroto crnico.
mentos erctiles que configuran el pene estn desarro-
llados de forma normal. Hay que hacer presin con los 1) Escroto agudo. Alteracin en el escroto y su con-
dedos pulgar e ndice de las dos manos sobre la grasa tenido que aparece de forma aguda. En esta situa-
del pubis y bolsa escrotal para poner en evidencia su cin es fundamental distinguir entre el escroto
verdadero tamao. d) Pene doble o bfido. e) Pene tor- agudo del nio o adolescente y el escroto agudo
sionado. Se caracteriza por una configuracin en espiral, del adulto. En el escroto agudo del nio o adoles-
variable, que puede alcanzar los 180. f) Pene curvo con cente, el diagnstico que se plantea de entrada es
meato normal, que puede ser secundario a frenillo la torsin del testculo. Se inicia con un dolor brus-
corto, snfisis de la piel penoescrotal, o uretra hipoplsi- co en el testculo, que los padres o el nio atribu-
ca. g) Megalouretra, escafoidea o fusiforme. h) Meato yen con frecuencia a un golpe mientras jugaba o
hipospdico (5). Puede estar situado en cualquier punto haca deporte. A la exploracin fsica el testculo
de la cara ventral del pene y perin, clasificndose por est ascendido en relacin con el contralateral, y
su localizacin en hipospadias balnico, peneano, peno- aumentado de tamao. Se pierden las relaciones
escrotal, escrotal o perineal. i) Meato epispdico. Puede anatmicas normales entre testculo y epiddimo,
estar situado en cualquier parte de la cara dorsal del palpndose este ltimo en situacin anterior o
pene, clasificndose segn su localizacin en epispadias con la cabeza en el polo inferior. Si la torsin es
balnicos-glandulares, peneanos y penopubianos. extravaginal, se palpa una tumoracin supratesti-
cular en el cordn espermtico correspondiente
Exploracin del escroto al anillo de torsin, de consistencia tensa, lmites
claros, y dolorosa. Al elevar el escroto y el testcu-
La exploracin fsica de los genitales externos se lo con la mano no se alivia el dolor, a este dato se
contina con la inspeccin y palpacin de la piel del denomina signo de Prehn. A medida que el cua-
escroto, de los testculos, del epiddimo y del cordn dro evoluciona, el componente inflamatorio va
espermtico. Se describen las caractersticas del escro- predominando sobre el resto de los sntomas y
to, tamao, color, presencia de componente inflamato- signos. Es una situacin que requiere una explora-
rio, crepitaciones, dermatitis o tumoraciones cutneas cin quirrgica rpida, sin perder demasiado tiem-
superficiales. Tambin se comprueba si la piel est po en diagnsticos diferenciales. Se dice que des-
adherida a los testculos o si se encuentra libre de pus de una torsin completa, a las 6 primeras
adherencias. Los testculos se palpan con suavidad, horas de evolucin se pierde la funcin exocrina
cogindolos entre el pulgar y los dedos ndice y medio, del testculo y a las 10 horas la funcin endocrina
evaluando su tamao, consistencia y movilidad. Los tes- y la esttica por atrofia testicular subsiguiente. En
tculos normales presentan una consistencia firme, casi la prctica, esto no siempre es as, y se pueden
dura, y se movilizan libremente. Se contina la explo- encontrar testculos con 48 horas o ms de evo-
racin, cogiendo el epiddimo entre los dedos pulgar e lucin que adquieren una coloracin normal des-
ndice, siguiendo todo su trayecto desde la cabeza a la pus del tratamiento quirrgico, bien porque la
cola. El epiddimo normal es blando, sin ndulos, con la torsin haya sido incompleta o intermitente. La
cabeza de mayor calibre que la cola y est situado en exploracin quirrgica siempre est indicada.
la parte posterior del testculo.A continuacin se palpa Otro cuadro de origen vascular en pacientes jve-
el cordn espermtico entre los dos dedos y se explo- nes es el que aparece despus de la necrosis de
ra el conducto deferente y el plexo venoso, para la hidtide de Morgagni. Si el cuadro es reciente,
detectar la presencia de ndulos o tumoraciones. La se palpa un ndulo doloroso, situado en el polo
exploracin fsica se completa con una maniobra de superior del testculo, por delante de la cabeza del
Valsalva, para descartar la presencia de un varicocele. epiddimo. Si se hace contactar la tumoracin con
En caso de diagnosticar tumoraciones intraescrotales la piel, al presionar el testculo con la mano, se
es recomendable la transiluminacin de las mismas. puede ver por transparencia el color violceo de
situacin craneal y el pex situado caudalmente, Volumen grado IV es una prstata muy grande,
bien delimitada en los bordes externos por dos muy prominente en ampolla rectal, sin surco
surcos laterales discretos, que presenta un surco medio y surcos laterales profundos; el peso esti-
medio longitudinal. En la HPB el surco medio mado es superior a 80 gramos.
desaparece y los surcos laterales son ms ntidos,
como consecuencia del crecimiento de la glndu- 5) Movilidad. La movilidad de la prstata vara dentro
la hacia la ampolla rectal. En el cncer de prstata de un intervalo de normalidad bastante amplio. Para
infiltrante, los bordes no son ntidos y la glndula estudiarla se sita el extremo del dedo ndice en la
est mal delimitada. base, desplazando la glndula en sentido craneocau-
dal y en sentido anteroposterior. Las prstatas nor-
2) Caractersticas de la superficie. La prstata normal males, infecciosas e hiperplsicas son mviles, y en el
presenta al tacto una superficie lisa, ligeramente cncer de prstata infiltrante pierden la movilidad.
convexa, con un surco medio longitudinal. En la
prostatitis y en la HPB la superficie tambin es lisa. 6) Sntomas. La prstata normal, hiperplsica o
En el cncer de prstata, cuando hay alteraciones, la tumoral no duele al tacto y es dolorosa en los
superficie presenta algn ndulo o es multinodular. cuadros infecciosos o inflamatorios, provocando
deseo miccional. En este punto hay que poner
3) Consistencia. La consistencia de la prstata normal especial inters para diferenciar las molestias
es blanda y firme, evocando a la sensacin que se secundarias a la dilatacin del esfnter por el dedo
obtiene al tocar con el pulpejo del dedo ndice en de las producidas por la presin sobre cada uno
nuestros labios cerrados o en la eminencia tenar de los lbulos prostticos.
con aposicin del pulgar. En la prostatitis aguda la
consistencia es blanda, poco firme y sin tono, con Las patologas ms significativas de la glndula
la misma sensacin que se produce al tocar con el prosttica estn perfectamente caracterizadas por el
dedo los labios abiertos. En la HPB, la consistencia tacto rectal. La prstata normal es una prstata bien
es elstica, similar a la del cartlago de la punta de delimitada, lisa, blanda/firme, desplazable, no incre-
la nariz. En el cncer de prstata, cuando hay alte- mentada de tamao y no dolorosa. La prstata de la
raciones, la consistencia es dura, similar a la que se prostatitis aguda es una prstata bien delimitada, lisa,
produce al tactar la arcada supraciliar. blanda/poco firme, desplazable, aumentada de tamao
y dolorosa. La prstata de la HPB, es una prstata bien
4) Tamao. La apreciacin del volumen a travs del delimitada, lisa, elstica, desplazable, aumentada de
tacto rectal es un dato que requiere una gran tamao y no dolorosa.
experiencia. La glndula normal no sobrepasa los
4.5 cm, que se estima al considerar 2 cm el gro- La prstata del cncer T2 es una prstata bien deli-
sor de un travs de dedo. La glndula aumentada mitada, nodular, dura, desplazable, aumentada o no de
de tamao, se divide de forma rutinaria en cuatro tamao y no dolorosa. La prstata del cncer T3, es una
grados, grado I, II. III, IV. Volumen grado I es una prstata mal delimitada, nodular, dura, desplazable,
prstata de tamao prcticamente normal, con la aumentada de tamao y no dolorosa. La prstata del
convexidad de los lbulos discretamente aumen- cncer T4 es una prstata mal delimitada, nodular, dura,
tada y surco medio mantenido; el peso estimado, no desplazable, aumentada de tamao y no dolorosa.
segn la experiencia del explorador, sera inferior
a 30 gramos. Volumen grado II es una prstata El tacto rectal tambin es imprescindible para el
aumentada de tamao, con la convexidad de los estudio bacteriolgico y citolgico de la prstata,
lbulos y los surcos laterales bien definidos, y practicando un masaje, y recogiendo la orina y la
surco medio mantenido; el peso estimado est secrecin uretral para su anlisis, segn la tcnica de
entre 30 y 50 gramos. Volumen grado III es una Meares y Stamey. La tcnica del masaje prosttico se
prstata grande, cara posterior totalmente conve- efecta presionando la glndula firmemente con el
xa, sin surco medio y surcos laterales profundos; dedo ndice, comenzando por los lados y arriba, des-
el peso estimado est entre 50 y 80 gramos. plazndose hacia la lnea media y abajo.
Diagnstico de
laboratorio en urologa
Palabras clave: Antgeno prosttico especfico.Tumor testicular. Infeccin del tracto urinario.
ndice captulo 3
Diagnstico de
laboratorio en urologa
Antgeno Prosttico Especfico (PSA) .................................................................................................... 45
Diagnstico de laboratorio en los tumores testiculares....................................................... 47
Diagnstico microbiolgico de la infeccin del tracto urinario .................................... 49
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 53
3. Diagnstico de laboratorio en urologa
captulo 3
Diagnstico de
laboratorio en urologa
ANTGENO PROSTTICO ligado, eliminado probablemente por su metabolismo
en el hgado.
ESPECFICO (PSA)
El test del PSA ha supuesto un considerable
El cncer de prstata es el tumor maligno ms fre- impacto en la deteccin del cncer de prstata, tenien-
cuente del aparato genitourinario del varn, y para su do una gran sensibilidad; de hecho ha evitado el uso
deteccin precoz se desarroll el test de medicin en de la fosfatasa cida prosttica. Se han desarrollado
suero del antgeno prosttico especifico (PSA). tests que miden la tasa de PSA libre con respecto al
total (que es menor en hombres con cncer) y la
El PSA fue aislado del tejido prosttico por Wang forma ligada de PSA de forma aislada (que es ms
en 1979; es una proteasa natural, una glucoprotena abundante en hombres con cncer).
con un peso molecular de 34 kilodalton con 240 AA,
cuyo gen ha sido localizado en el cromosoma 19 y A pesar de la importancia del screening con PSA en
que posee al menos cinco epitopos que sirven como la deteccin del cncer de prstata, adolece de una baja
antgenos a los anticuerpos utilizados en los tests sri- especificidad, ya que no es especfico del cncer. Los
cos actuales. Se elabora en las clulas columnares del niveles sricos de PSA pueden reflejar cambios en otras
epitelio benigno prosttico y en la mayora de las clu- enfermedades, como en enfermedades inflamatorias,
las del cncer de prstata, y su concentracin en el traumas o en hipertrofia benigna prosttica; se ha
fluido prosttico es de alrededor de 3 g/l. demostrado que un nmero de tejidos extraprostticos
humanos puede elaborar protenas similares al PSA.
El papel fisiolgico del PSA es dar consistencia
lquida al esperma por hidrlisis de dos protenas Se ha observado que casi un 25% a un 30% de los
secretadas por las vesculas seminales que tienen una hombres tendrn una biopsia positiva con un nivel de
funcin importante en la gelificacin de la eyaculacin: PSA elevado (mayor de 4 ng/ml), mientras que la
la seminogenila y la fibronectina. mayora de los hombres no tendrn cncer. Hay una
coincidencia considerable de niveles de PSA entre
La secrecin de PSA parece ser cuantitativamen- hombres con cncer de prstata y hombres con
te equivalente en todas las zonas glandulares, recono- enfermedad benigna. Esta coincidencia de los niveles
cindose tres formas actuales de PSA en la circulacin de PSA es ms evidente en el rango de 4 a 10 ng/ml,
sistmica: la menor proporcin de PSA srico se siendo estos lmites la zona gris del diagnstico.
encuentra en forma libre; la mayora del PSA srico
est unido a la alfa-1-antiquimiotripsina; la tercera Existen varias situaciones que pueden provocar
forma de PSA srico est unida a la alfa-2-macroglo- un aumento transitorio del nivel srico de PSA ade-
bulina, no pudindose identificar este complejo en los ms de las enfermedades prostticas; por ejemplo, dis-
tests comerciales de PSA disponibles. minuye tras un largo perodo de reposo en cama y
aumenta con la cistoscopia, biopsia prosttica, masaje
La vida media del PSA es de 2,6 das, siendo prosttico vigoroso y con la ecografa transrectal. El
menor en el PSA libre por su rpida aclaracin, pro- tacto rectal aislado no parece tener ningn efecto sig-
bablemente por filtracin glomerular, que en el PSA nificativo en el nivel de PSA.
La aplicacin del PSA con mayor potencial est en - La velocidad de PSA reconoce el hecho de que la
el screening y la deteccin temprana del cncer de variacin del PSA a lo largo del tiempo puede ser
prstata. El uso del PSA para la deteccin temprana mayor en hombres con cncer de prstata que en
no slo identifica un nmero significativo de cnceres aquellos sin cncer.
de prstata, sino que los cnceres tienden a encon-
trarse en un estadio en el que son curables, es decir, - Las isoformas del PSA se pueden utilizar para
una alta proporcin estn confinados a la prstata. establecer la razn de PSA libre: total, que puede
distinguir a los hombres con cncer de prstata de
El rendimiento del PSA en la deteccin temprana aquellos con histologa benigna.
en cohortes de screening ha conducido a las reco-
mendaciones propuestas por la American Cancer Puntos de corte especficos por edad
Society y la American Urological Association, que reco-
miendan llevar a cabo el tacto rectal y la determina- Se basan en el aumento de los niveles de PSA con
cin de PSA srico de forma anual en hombres mayo- la edad, as como en el aumento de la incidencia de
res de 50 aos; en los grupos de alto riesgo se debe- cncer de prstata con la edad. Un punto ms bajo de
ra empezar a los 40 aos. Sin embargo estos progra- PSA en hombres ms jvenes aumentar la sensibili-
mas de screening no parecen tener repercusin en la dad, mientras que seleccionar un punto de corte ms
mortalidad por cncer de prstata, lo que pone en alto en hombres mayores aumentar la especificidad.
controversia la realizacin o no del screening. Al elevar el punto de PSA en hombres mayores, se
aumentara la especificidad, pero tendr un efecto
En Europa, no se realiza ni se recomienda el negativo en la tasa de deteccin global (1, 2, 3).
screening, sino el diagnstico precoz, asi, se realizan
los anlisis de PSA sricos en pacientes que comien- Densidad de PSA
zan con sntomas de obstruccin del flujo urinario.
El uso de la densidad de PSA se justifica porque se
A pesar del buen rendimiento del PSA, continan sugiere que el nivel srico de PSA es aproximadamen-
los intentos de mejorar an ms su rendimiento te proporcional al volumen de la hipertrofia benigna
como marcador tumoral. Existen dos motivos para prosttica. Por la tanto, la normalizacin del nivel srico
explicar esto: de PSA al volumen de la prstata puede ajustar el efec-
to de esta enfermedad benigna. La densidad de PSA es
- Aproximadamente el 25% de los pacientes diag- el cociente que resulta de dividir el nivel srico de PSA
nosticados de cncer de prstata tienen un nivel entre el volumen prosttico, que generalmente se esti-
de PSA normal (menor de 4 ng/ml). ma bajo ecografa transrectal. Se consideran niveles de
densidad elevados por encima de 0.15 (4, 5, 6).
- Se demostrar una histologa benigna mediante
biopsia guiada por ecografa en aproximadamente Velocidad de PSA
el 66% de los hombres con un nivel de PSA anor-
mal (mayor de 4 ng/ml). El nivel de PSA debera aumentar con un ritmo
mayor en los hombres con cncer de prstata que en
Se han usado ampliamente varios abordajes para los hombres sin cncer (7). Se considera una velocidad
mejorar el rendimiento del PSA: alta cuando es >1ng/ao. Existen problemas potencia-
les en el uso de la velocidad del PSA para mejorar el
- Los puntos de corte de PSA especficos de edad, rendimiento:
que se usan para tener en cuenta que los niveles
de PSA aumentan gradualmente con la edad. - El intervalo ptimo entre las mediciones de PSA
no se ha definido.
- La densidad de PSA ajusta el PSA srico al volu-
men prosttico, dado que una prstata ms gran- - La variacin biolgica es una preocupacin impor-
de se puede asociar con un nivel de PSA ms alto. tante, dado que el nivel de PSA puede cambiar
por varios motivos adems del desarrollo del cn- El desarrollo de los tests de PSA libre/total fue
cer de prstata. una aproximacin a lo que se deseaba; La cuantifica-
cin del PSA ligado a antiquimiotripsina, que se da en
Isoformas del PSA mayor proporcin en hombres con cncer.
Otra posibilidad interesante es el uso del PSA b) La beta-gonadotropina corinica humana (-HCG)
libre/total en hombres con un nivel de PSA menor de
4 ng/ml, dado que se estn detectando cnceres en un c) La lactato-deshidrogenasa (LDH)
nmero creciente de hombres en este rango. Aunque
la mayora de hombres con un PSA menor de 4 ng/ml La alfa-fetoprotena
no tendr carcinoma clnicamente detectable, la eva-
luacin de pacientes con una indicacin de biopsia, La AFP es una glicoprotena de origen fetal, sinte-
quizs una anomala en el tacto rectal o una velocidad tizada por el saco vitelino, el hgado y el intestino del
de PSA elevada, puede verse ayudada por la medicin feto, hallndose en alta concentracin en el lquido
del porcentaje de PSA libre (10). amnitico y el suero fetal. Tras el primer ao de vida
sus niveles se hacen indetectables en suero. El lmite
Las discrepancias significativas entre los diferentes superior de la normalidad en adultos es de 10 ug/L. En
tests y la ausencia de un standard internacional de el adulto existen algunos procesos benignos en los
PSA libre y total, significan que es altamente probable que se elevan la AFP srica como son durante el
que cada fabricante tenga que determinar la razn de embarazo, hepatopatas en las que se producen rege-
corte ptima para su test individual. neracin heptica (hepatitis, cirrosis, absceso hepti-
co) existiendo tambin una conocida persistencia indetectables para hablar de la misma, y por el con-
familiar de AFP y algunas enfermedades congnitas del trario la elevacin srica de AFP ser sinnimo de
neonato en las que la AFP sigue elevada. Dentro de la progresin tumoral o de recidiva si previamente se
patologa oncolgica, el hepatocarcinoma y los tumo- haba negativizado (12).
res germinales no seminomatosos son los que produ-
cen una mayor elevacin de la AFP. Como excepcin hemos de recordar que algunas
enfermedades hepticas pueden cursar con cifras
La vida media srica es de 5-7 das. La presencia moderadamente elevadas de AFP y que pueden
de AFP en el paciente con un tumor testicular se aso- deberse a diferentes etiologas como toxicidad hep-
cia con diferenciacin del seno endodrmico, funda- tica por la anestesia, por antiepilpticos, por alcoholis-
mentalmente con la variedad del endodermo visceral, mo y por infeccin viral, descendiendo la AFP lenta-
por lo que es incompatible con el diagnstico de mente cuando desaparece el agente causante de la
seminoma puro, y aunque la histologa muestre en el hepatotoxicidad.
testculo un seminoma el paciente debe considerarse
portador de un tumor germinal no seminomatoso (11). La beta-gonadotropina corinica
humana (-HCG)
En los tumores germinales no seminomatosos, en
el 80-90% de los casos puede estar elevado uno o los La -HCG es una hormona glicoproteica de
dos marcadores oncofetales (AFP y b-HCG), siendo estructura cuaternaria con dos subunidades diferen-
su cuantificacin importante pues tendr significacin tes: las cadenas alfa y beta. La subunidad alfa es prc-
pronstica. ticamente igual que la subunidad alfa de las hormonas
pituitarias LH, FSH y TSH con lo que pueden interfe-
Su determinacin preciruga es obligatoria, siendo rir en las determinaciones analticas, mientras que la
su deteccin compatible con tumor germinal no semi- subunidad beta es totalmente diferentes entre ellas
nomatoso, siendo negativo en el seminoma puro y por lo que es sta la que se determina para conocer
otras tumoraciones testiculares no germinales como los niveles sricos de esta hormona.
el tumor de Leydig, el tumor de clulas de Sertoli, el
linfoma, etc La -HCG es producida por la placenta, por lo
que est elevada durante el embarazo, siendo su vida
El papel como marcador de extensin tumoral se media en suero de 18-36 horas. El lmite superior de
ha ido reduciendo conforme han mejorado las tcni- la normalidad para la HCG es de 2 UI/L.
cas de diagnstico por imagen, si bien sigue siendo til
en el grupo de pacientes que tras la orquiectoma A diferencia de la AFP, son escasos los procesos
siguen con la AFP elevada y con el resto de explora- benignos productores de -HCG, como son la cirro-
ciones negativas; esto, que suele suceder en el 10-15% sis heptica, el ulcus gastroduodenal, la enfermedad
de los casos, nos indica la presencia de enfermedad inflamatoria gastrointestinal y en los sujetos con adic-
subclnica. cin a la marihuana.
Por tanto, la determinacin de AFP tras la Tambin puede estar elevada en procesos onco-
orquiectoma es obligatoria ya que pasados 7 das de lgicos como el carcinoma indiferenciado de vejiga,
sta, su nivel srico debe ser indetectable, de lo con- pncreas, pulmn, mama y gstrico (13).
trario se considerar que el paciente tiene un tumor
residual. La -HCG est producida por el sincitiotrofoblas-
to gigante multinucleado, presente en el coriocarcino-
Su utilidad para la monitorizacin de la respuesta ma. Ninguna de las variedades del tumor del seno
teraputica es igualmente muy fidedigna, de forma endodrmico puede producir -HCG.
que el descenso del mismo supone reduccin tumo-
ral, su desaparicin puede suponer la curacin aunque La -HCG tambin es producida por los tumores
se precise un seguimiento prolongado con niveles germinales seminomatosos; se ha observado que alre-
dedor del 15% de los seminomas puros pueden pro- muy elevados de LDH se asocian con mal pronsti-
ducir b-HCG debido a la presencia ocasional de sinci- co en los pacientes con un tumor germinal no semi-
tiotrofoblasto en stos, sin que ello implique la pre- nomatoso (15, 16). Sin embargo, su negatividad no exclu-
sencia de componente no seminomatoso ni suponga ye la presencia de tumor germinal, y que tras la
una variacin en el pronstico del seminoma que lo orquiectoma u otros tratamientos posteriores, su
produce (14). normalizacin no significa necesariamente la ausencia
de tumor.
Los tumores germinales no seminomatosos tie-
nen elevacin de la -HCG en el 80-90% de los casos. Los valores de referencia son de 240-480UI/L.
Es til como marcador pronstico, pues su con- La cifra de leucocitos en orina sugestiva de ITU no
centracin es proporcional al volumen tumoral. Niveles est bien definida. En la mayora de los pacientes con
ITU la piuria es superior a 100 leucocitos/ mmc, lo 2) La presencia de cilindros leucocitarios indica infec-
que equivale a 10 leucocitos por campo. cin que afecta al tejido renal (pielonefritis).
En el hombre joven la relacin entre piuria e ITU 3) La presencia de clulas epiteliales, pelos, elemen-
es pobre siendo en general en el varn asintomtico tos fecales e incluso huevos de oxiuros indican
la piuria un mal indicador de ITU. contaminacin de la muestra en el proceso de
recogida.
En el recin nacido y en nio es difcil valorar el
significado de la piuria con relacin a una posible ITU. El urocultivo
Muchos recin nacidos sin ITU tienen mas de 10 leu-
cocitos/mm3, mientras que el 30% de los con ITU no En el cultivo de orina se cuantifica el nmero de
presentan piuria y slo un 57 % de nios con bacte- bacterias presentes, que suele expresarse como uni-
riuria presentan piuria. dades formadoras de colonias (UFC) por ml, una UFC
representa una bacteria. El termino UFC proviene de
Actualmente se dispone de tiras reactivas que que el urocultivo suele hacerse sembrando una canti-
detectan la presencia en orina de esterasa leucocita- dad de orina (1 10 microlitros) en una placa de cul-
ria, una enzima presente en los leucocitos (17). Un resul- tivo y observando la aparicin de colonias bacterianas
tado positivo indica presencia de 10 o ms leucocitos/ visibles a simple vista. Cada una de estas colonias se
mmc. Esta tcnica es capaz de detectar leucocitos lisa- considera que procede de una bacteria viva.
dos (p.ej. por defectuosa conservacin de la orina)
pero puede dar falsos negativos en presencia de altas El urocultivo debe permitir cuantificar el nmero
cantidades de vitamina C. de bacterias entre 1.000 y ms de 100.000 UFC/ml y
obtener colonias aisladas para comprobar si el cultivo
A veces la piuria no se acompaa de bacteriuria es polimicrobiano y realizar antibiograma si es nece-
(piuria estril) y puede ser debida a ITU causadas sario. La tcnica ms habitual es la siembra con asa
por microorganismos no detectados por la tcnicas calibrada. Esta tcnica es fcil y rpida y permite depo-
habituales de urocultivo (micobacterias, hongos, sitar sobre la superficie del medio de cultivo un volu-
Chlamydia, etc.) o a inflamacin del TU de causa no men determinado de orina (0,001 ml o 0,01 ml), de
infecciosa (tumores, txicos, etc.). En las ITU puede forma que cada colonia en el medio (despus de incu-
mantenerse piuria unos das, despus de iniciar el bar) equivale a 1000 (asa de 0,001 ml) o a 100
tratamiento antibitico, sin que ello signifique fraca- UFC/ml (asa de 0,01 ml).
so teraputico. Aunque en algunas ITU existe pre-
sencia de hemates en la orina (cistitis hemorrgica) Para el urocultivo se recomienda el empleo de
la presencia de hematuria suele ser indicativa de dos medios (18), uno selectivo (p.ej. MacConkey) que
otras patologas como clculos, tumores, glomerulo- permita el crecimiento de Enterobacteriaceae, bacilos
nefritis, etc gram negativos no fermentadores y Enterococos y
otro enriquecido (agar sangre). En muchos laborato-
En el estudio microscpico de la orina pueden rios se utiliza el CLED (cistina lactosa electrolito defi-
observarse otros elementos de inters:
Figura 1. Desarrollo de colonias de Escherichia coli y
1) La observacin de bacterias en una orina adecua- Enterococcus fecales en el medio cromognico MPO.
damente obtenida y conservada (en fresco o pre-
via tincin) denota la presencia de bacteriuria, ms
de 100.000 UFC/ml. Pero se debe ser cauto en su
interpretacin pues muchas veces el examen de la
orina se realiza sobre muestras no obtenidas con
garanta y que se han conservado horas a tempe-
ratura ambiente, lo que asegura un resultado
errneo.
ciente) que es un medio no selectivo que permite el Se han desarrollado medios de cultivo cromog-
crecimiento de casi todos los uropatgenos y permi- nicos que permiten la identificacin directa de uropa-
te distinguir aquellos que fermentan la lactosa tgenos sin necesidad de pruebas adicionales usando
(Escherichia coli, Klebsiella) de los que no la fermentan cromgenos que colorean especficamente las colo-
(Proteus) y de los enterococos. nias (19) (Figura 1).
Los cultivos deben incubarse durante 18-24 h en interpretacin de los resultados del urocultivo en fun-
aerobiosis a 37 C y aunque los negativos pueden cin del nmero del resultado del cultivo cuantitativo,
desecharse tras la primera lectura, ante diagnsticos tipo de muestra y situacin clnica (18).
especficos (microorganismos de lento crecimiento,
sospecha de patgenos inusuales) la incubacin debe Para evitar interpretaciones errneas, el informe
prolongarse 24-48 h ms. de un urocultivo debe indicar el lmite de deteccin
de la tcnica empleada, y el resultado Cultivo negati-
Interpretacin del urocultivo vo ha de completarse sealando a continuacin,
La interpretacin del cultivo de orina debe reali- menos de 1.000 UFC/ml o menos de 100 UFC/ml.
zarse de forma individualiza y en relacin con la clni-
ca. Un criterio numrico nico no puede aplicarse por Diagnstico de localizacin
igual a todos los casos. Cuando se evala el resultado Aunque el pronstico depende ms de la presencia
de un urocultivo ha de tenerse en cuenta, tipo de de factores de riesgo (ITU complicada o no complica-
muestra (miccin media, cateterizacin, etc.), edad y da) que de su localizacin (alta o baja) se han desarro-
sexo del paciente, nmero y tipo de microorganismos llado procedimientos para intentar delimitar la localiza-
presentes, si existen varios tipos de microorganismos cin vesical (cistitis) o renal (pielonefritis) de las ITU (17):
y si existe piuria (18).
1) Cuadro clnico y respuesta a la teraputica. Las
La mayora de las ITU son causadas por un solo ITU altas (pielonefritis) suelen presentar fiebre y
microorganismo y el aislamiento de dos o ms micro- dolor lumbar y suelen recidivar al cabo de unos
organismos puede representar contaminacin o rara- das de administrar una pauta de tratamiento cor-
mente infeccin polimicrobiana (ms frecuente en ta (1 a 3 das).
pacientes con ITU complicadas, asociadas con obs-
truccin, abscesos renales o catteres permanentes 2) Deteccin de anticuerpos unidos a bacterias. Se
de larga duracin). basa en que en la orina de pacientes con pielone-
fritis se encuentran bacterias recubiertas de anti-
Tambin es posible que al laboratorio lleguen cuerpos, que no aparecen en la cistitis. Para la obser-
muestras procedentes de pacientes con ITU pero ade- vacin de estas bacterias se recurre a una tcnica de
ms contaminadas, donde existan junto con el/los uro- inmunofluorescencia indirecta a partir de las bacte-
patgenos ms de 100.000 colonias de varios tipos de rias obtenidas del sedimento de la orina del pacien-
bacterias. En este caso la interpretacin es casi imposi- te. Hoy se considera que esta prueba carece de
ble y sobre todo en presencia de piuria o sospecha de sensibilidad y especificidad para su utilizacin clnica.
bacteriuria asintomtica se debe repetir el urocultivo.
Figura 2. Examen microscpico del sedimento en
En caso de muestras con recuentos entre 10.000
fresco. Pielonefritis aguda. Abundantes leucocitos y
y 100.000 UFC/ml o ante cultivos polimicrobianos
cilindro leucocitario.
debe realizarse un segundo cultivo extremando las
precauciones de toma correcta de la muestra y envo
al laboratorio. La presencia de ms de una especie de
bacteria, as como la presencia de bacterias que nor-
malmente no causan ITU (difteroides, lactobacilos etc.)
en general, indica contaminacin.
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Tcnicas de imagen
en Urologa
Tcnicas de imagen
en Urologa
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 59
Radiologa ........................................................................................................................................................................... 59
Ecografa .............................................................................................................................................................................. 63
Tomografa axial computerizada ................................................................................................................. 69
Resonancia magntica............................................................................................................................................ 71
Imgenes por radionclidos en Urologa............................................................................................. 71
Tomografa por emisin de positrones (PET)................................................................................. 73
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 73
4.Tcnicas de imagen en Urologa
captulo 4
Tcnicas de imagen
en Urologa
INTRODUCCIN Indicaciones
Se puede utilizar como primera exploracin o
Las tcnicas de imgenes en Urologa, como en formando parte del urograma intravenoso.
otras especialidades, son de gran importancia a la
hora de llegar a un diagnstico y decidir un trata- Como estudio primario se usa en el estudio de
miento para una determinada patologa. los clicos nefrticos para identificar imgenes radio-
pacas en el tracto urinario; para evaluar anomalas
No debemos olvidar, sin embargo, que aunque sir- espinales o de la pelvis sea que nos pongan en evi-
ven de apoyo, en ningn caso sustituyen a una exhaus- dencia enfermedades neurolgicas como una espina
tiva anamnesis, piedra angular del diagnstico en bfida; y tambin para visualizar el aire en el tubo
Medicina, ni a la exploracin fsica del paciente, sino digestivo, proporcionndonos informacin sobre la
que las complementa. correcta preparacin intestinal preoperatoria o radio-
lgica, y para diagnosticar posibles leos paralticos u
En este captulo intentaremos revisar las principa- obstrucciones intestinales.
les tcnicas de imagen utilizadas en Urologa. Nuestro
objetivo ser que los mdicos residentes comprendan Interpretacin
la utilidad de dichas imgenes, sus indicaciones y su Es muy importante ser sistemtico en la lectura
interpretacin. de cualquier prueba de imagen, ya que esto evitar
que se nos pasen por alto anomalas que deberamos
identificar.
RADIOLOGA Ser necesario fijarse en el esqueleto de la regin,
ver el contorno de los ltimos arcos costales, vrte-
Radiografa simple de abdomen bras y pelvis sea. Se pueden identificar fracturas,
metstasis, lesiones degenerativas, deformidades o
La radiografa simple del aparato urinario es la
enfermedades neurolgicas.
prueba ms sencilla en Radiologa, habiendo sido reba-
sada por otras tcnicas que pueden aportar ms datos, Hay que observar el aire intestinal, mirar su distri-
pero sigue teniendo sus indicaciones y su utilidad. bucin, su presencia en la ampolla rectal y la aparicin
de niveles hidroareos. El rechazo de las asas intesti-
Debe abarcar desde los ltimos arcos costales nales hacia un hipocondrio puede indicar la existencia
hasta el borde inferior de la snfisis del pubis. de procesos expansivos retroperitoneales.
En ella se pueden visualizar el contorno del mscu- La presencia de gas en el tejido renal o perirrenal
lo psoas, hgado, riones y vejiga. Del mismo modo nos orienta hacia una infeccin por anaerobios.
nos permite identificar masas, calcificaciones y seccio-
nes o desplazamientos de las estructuras normales. Partes blandas: Hay que mirar el contorno de los
Tambin la existencia y disposicin del aire en est- rganos regionales y del msculo psoas, ya que la pr-
mago e intestino, la estructura sea de las ltimas cos- dida de su visin nos debe hacer sospechar de la exis-
tillas, las vrtebras regionales y la pelvis sea. tencia de procesos expansivos o infecciosos.
El urograma intravenoso (Figura 1), hasta hace Tambin es til para la planificacin de tratamien-
pocos aos la prueba radiolgica ms importante y tos quirrgicos, eleccin de tcnica quirrgica, va de
de uso ms frecuente en Urologa, ha sido desplazada abordaje y para decidir la derivacin urinaria que sea
por otras tcnicas aunque sigue conservando su utili- necesaria.
dad en mltiples procesos, sola o asociada a otras
En la hematuria, nos ensea la anatoma del siste-
exploraciones.
ma excretor, as como los defectos de replecin, que
pueden ser sugerentes de litiasis o tumores.
Figura 1.
En traumatismos puede ser til para obtener infor-
macin sobre la continuidad y la funcionalidad del sis-
tema urinario.
Interpretacin
La urografa intravenosa nos proporciona tanto
datos anatmicos como funcionales del aparato urinario.
Efectos adversos
Su incidencia es baja, aunque a veces con resulta-
dos fatales. Pueden ser:
Anafilactoides o idiosincrsicos: Simulan una reac- de llenado en clices pelvis y urteres. (Figura 1),
cin anafilctica pero no estn mediados por inmuno- radiografa oblicua para clarificar imgenes dudosas, y
globulinas. No son dosis-dependientes. una placa tarda a los 20 minutos para identificar
mejor y evaluar las obstrucciones urinarias y los retra-
Como efecto quimiotxico tpico nos encontra- sos en la captacin de contraste por defectos funcio-
mos con la insuficiencia renal aguda por sustancias de nales. Incluso se pueden realizar, si fuera preciso, pla-
contraste. Se define como un aumento srico de crea- cas muy retardadas a los 60 y 120 minutos.
tinina de 0,5 a 1 mg/dl, o una disminucin del 25% al
50% de IFG(3). Mayoritariamente son no oligricas, El cistograma permite estudiar la vejiga, su con-
alcanzando su pico mximo en 3-5 das. Si se acom- torno, sus defectos de replecin y su contenido.
paa de oliguria, existe mayor riesgo de que evolucio-
ne a insuficiencia renal crnica. Por ltimo, una placa postmiccional nos permite
evaluar el tracto de salida y el posible residuo vesical.
Los factores de riesgo para la nefrotoxicidad son
la insuficiencia renal previa, nefropata diabtica, insufi- Pielografa retrgrada
ciencia cardiaca congestiva, hiperuricemia, proteinuria,
mieloma mltiple, diabetes tratada con metformina (4) Consiste en opacificar los urteres y el sistema
o la repeticin en la administracin de sustancias de pielocalicial con un medio de contraste.
contraste con un intervalo menor a 24-48 horas. Es
muy importante, por tanto, la correcta hidratacin del Para esto es necesario, a travs del cistoscopio,
paciente antes de realizar la prueba(5). cateterizar el urter correspondiente e introducir el
contraste de forma retrgrada, efectuando las tomas
Las reacciones idiosincrsicas pueden ser: radiolgicas de forma seriada, realizando previamente
una radiografa simple de control que nos permitir
Leves: sabor metlico, acaloramiento, tos, urticaria
ver la buena colocacin del catter ureteral.Tambin,
limitada. No requieren tratamiento.
en algunos casos, ser necesario realizar una radiogra-
Moderadas: vmitos, urticaria, taquicardia, cefalea, fa tarda, tras retirar el catter.
edema facial. Son efectos autolimitados que slo requie-
ren tratamiento en algunas ocasiones. Siempre debe hacerse en condiciones de esterili-
dad, estando contraindicada en pacientes con orinas
Graves: hipotensin, broncoespasmo, edema pul- infectadas por el riesgo de provocar pielonefritis y
monar, edema larngeo, prdida de conciencia. bacteriemias.
Requieren tratamiento inmediato con sustancias vaso-
activas, broncodilatadores, corticoides, antihistamni- Indicaciones
cos y aumento de la volemia. Estara indicada en aquellos casos en los que con
la urografa intravenosa no se visualiza adecuadamen-
Preparacin te el tracto urinario inferior; para visualizar mejor un
Exhaustiva historia clnica para identificar factores defecto hallado con la UIV y como prueba de imagen
de riesgo (insuficiencia renal previa, embarazo...), correc- a la hora de colocar catteres y en la realizacin de
ta hidratacin del paciente y preparacin intestinal. litotricias o biopsias.Tambin si la UIV est contraindi-
cada por reacciones adversas al contraste intravenoso.
Secuencia de realizacin
La radiografa simple de abdomen nos sirve de Complicaciones
reconocimiento previo a la inyeccin del contraste. Perforaciones ureterales al colocar el catter. Se
A continuacin se inyecta el contraste iodado por va soluciona colocando un catter doble jota o con
intravenosa. observacin, dependiendo de la extensin del defecto.
Se realizan radiografas seriadas entre 5-15 minutos Infecciones. Siempre debe hacerse profilaxis anti-
para identificar distorsiones e irregularidades o defectos bitica previa.
Figura 2. Figura 3.
Reacciones a las sustancias de contraste usadas. te mediante un catter suprapbico que tuviera el
paciente colocado previamente.
Pielografa descendente
o antergrada (Figura 2) Existen variantes:
La pionefrosis es la presencia de pus en un sistema anecoico, forma redondeada y refuerzo acstico pos-
excretor dilatado, el patrn anecoico de la hidrone- terior; se origina en la corteza y dependiendo de su
frosis se convierte en un patrn complejo con la pre- tamao podr improntar en el seno renal. Todo quis-
sencia de detritus. te debe examinarse cuidadosamente con el fin de
detectar un aspecto atpico, en cuyo caso debemos
La necrosis tubular aguda (NTA) y la afectacin pre- plantearnos la puncin aspirativa o TC (10).
rrenal representan el 75% de todas las causas de insufi-
ciencia renal aguda. En la insuficiencia renal aguda pre- Los quistes parapilicos son formaciones qusticas
rrenal los signos ecogrficos no son demostrativos. En la benignas localizadas en el seno renal, en ocasiones dif-
insuficiencia renal por necrosis tubular aguda el patrn cilmente distinguibles de una pelvis dilatada, pero, a
ecogrfico depender de la causa que lo origine. Los diferencia de sta, los clices no estn dilatados.
tbulos pueden daarse por isquemia o por txicos.
Cuando el origen es isqumico (hipotensin) el rin En el diagnstico diferencial de masas renales eco-
podr tener una apariencia normal, pero si la causa es gnicas debemos incluir entre otros: neoplasias, tumo-
nefrotxica podemos observar riones hiperecogni- res benignos como el angiomiolipoma, hematomas,
cos aumentados de tamao. En la insuficiencia renal cr- cicatriz de infarto, lipomatosis del seno renal y quiste
nica el tamao renal suele estar disminuido y la corteza complicado.
tiene un aumento en su intensidad ecognica. En esta-
dios finales existe escasa diferenciacin corticomedular. Cuando la masa es hipoecoica debemos pensar
en metstasis, neoplasia, nefritis aguda focal, fase inicial
En la pielonefritis aguda, la ecografa es normal en de un absceso, infarto, y excepcionalmente tumores
la mayora de las ocasiones. Entre las anomalas que benignos.
pueden encontrarse estn:
El angiomiolipoma es un tumor benigno con alto
- Aumento del tamao renal. contenido en grasa. Puede ser nico o mltiple en la
esclerosis tuberosa. Se presenta como una masa hipe-
- Compresin del seno renal.
recognica generalmente menor de 4 cm.
- Disminucin de la ecogenicidad con prdida de la
diferenciacin corticomedular. El carcinoma de clulas renales es el tumor paren-
quimatoso renal maligno ms frecuente (80-90%). El
- Cuando se trata de una pielonefritis focal puede patrn ecogrfico de estas lesiones es variable y depen-
presentarse como una masa hipoecognica por de del grado de vascularizacin que tengan. Los que
edema o hiperecognica por hemorragia. son poco vascularizados se observan como masas
hipoecoicas sin refuerzo. Los muy vascularizados se
La ecografa es menos sensible que el TAC para presentan como una masa hiperecoica sin refuerzo. La
demostrar las alteraciones de la pielonefritis aguda, presencia de un halo anecoico perifrico debido a la
pero es ms accesible y menos costosa. seudocpsula y/o de reas anecoicas en el interior de
una masa hiperecognica sugiere el diagnstico de car-
La mayora de los abscesos renales tienen su ori- cinoma. A menudo los angiomiolipomas y los carcino-
gen en una pielonefritis o nefritis que evoluciona hacia mas renales de menos de 3 cm son indistinguibles.
la necrosis del parnquima. En el estudio ultrasono-
grfico, el absceso renal se presenta como una masa El carcinoma de clulas transicionales representa el
anecoica de bordes bien delimitados que puede pre- 7-8% de los carcinomas renales. Cuando se localiza a
sentar ecos de mediana intensidad por detritus o nivel intraplvico en la ecografa se aprecia una masa
hiperintensos por gas. pequea hipoecognica ocupando el sistema pieloca-
licial. La ecografa ayuda a distinguir entre litiasis (hiper-
El quiste renal es la masa renal ms frecuente en ecognica con sombra posterior), cogulo (hipereco-
los adultos. Un quiste renal simple es aquel que cum- gnico sin sombra posterior) y tumor (masa slida
ple los siguientes criterios: pared lisa y bien delimitada, hipoecognica).
Figura 4.
glndula interna que permanece hipoecognica res- El carcinoma de prstata se desarrolla en el tejido
pecto a la zona perifrica. Otras caractersticas eco- glandular (80% en glndula perifrica y 20% en la zona
grficas de la HBP incluyen las calcificaciones y los de transicin). Puede tener distinta morfologa depen-
ndulos redondeados hipoecognicos. Estos ndulos diendo del tamao y del aspecto del resto de la prs-
hipoecognicos pueden simular carcinoma. tata. La mayora son hipoecognicos. Un nmero sig-
nificativo de casos son difciles de diagnosticar debido
En la prostatitis aguda el papel de la ecografa a que son isoecognicos y slo pueden detectarse si
transrectal es limitado debido al intenso dolor. En se aprecian signos secundarios como la asimetra glan-
general, la glndula es hipoecognicas, el doppler mos- dular, una protuberancia de la cpsula y reas de ate-
trar reas muy vascularizadas y la presencia de una nuacin. Se han descrito casos en que aparece hiper-
masa anecognica con o sin ecos sugiere la presencia ecognico, pero esto es infrecuente. Cuando el cncer
de un absceso. es difuso, la glndula no es homognea, con prdida
de definicin de la anatoma zonal.
Los hallazgos que se pueden ver en la prostatitis
crnica incluyen masas focales de diferentes grados de Escrotal
ecogenicidad, calcificaciones en los conductos eyacula-
dores, engrosamiento capsular e irregularidad glandu- El paciente se examina en decbito supino. Se uti-
lar periuretral. liza un transductor de 7,5 10 MHz y se obtienen
imgenes en cortes sagitales y transversales de ambos testculo se une directamente a la pared escrotal. En
testculos. caso de que se observen tabiques y loculaciones
debemos sospechar un piocele o un hematocele(11).
Ecogrficamente el epiddimo es isoecognico o
ligeramente ms ecognico respecto al testculo. La La dilatacin de las venas que drenan el testculo
cabeza se sita en el polo superior del testculo y mide o varicocele se manifiesta como estructuras anecog-
entre 10 y 12 mm. El cuerpo normal mide menos de nicas serpinginosas de ms de 2 mm de dimetro,
4 mm de dimetro. El apndice testicular es un rema- adyacentes al polo superior del testculo y cabeza del
nente del conducto mlleriano y se localiza debajo de epiddimo, y debe diferenciarse del espermatocele tabi-
la cabeza del epiddimo, pudindose identificar como cado mediante ecografa doppler. El varicocele aumen-
una estructura separada cuando hay hidrocele. ta de tamao despus de la maniobra de valsalva y
mediante el eco-doppler podemos poner de mani-
El testculo normal tiene una ecoestructura homo- fiesto la incompetencia valvular venosa.
gnea. El mediastino testicular (que constituye el so-
porte de los vasos y conductos testiculares) se puede El espermatocele y los quistes epididimarios pare-
ver en ocasiones como una banda lineal ecognica cen idnticos en la ecografa, masas anecognicas bien
que se extiende craneocaudalmente dentro del test- circunscritas. El quiste contiene lquido seroso, mien-
culo. La rete testis se puede visualizar a veces como tras que los espermatoceles estn llenos de esperma-
un rea qustica tabicada o hipoecognica adyacente tozoides y sedimento. Su diferenciacin no tiene reper-
a la cabeza del epiddimo. Se ha descrito tambin en cusin clnica.
un 10% de testculos normales una banda intratesti-
cular hipoecognica en el tercio medio que puede La ecografa del escroto puede detectar masas
medir hasta 3 cm de longitud y que es de naturaleza intraescrotales con una sensibilidad cercana al 100% y
vascular. permite diferenciar entre patologa intra y extratesti-
cular. Casi todas las masas intratesticulares deberan ser
Las indicaciones actuales de la ecografa testicular consideradas como malignas hasta que se demuestre
son: el escroto agudo incluyendo el traumatismo es- lo contrario. La mayora de las neoplasias testiculares
crotal, la evaluacin de masas escrotales y bsqueda son ms hipoecognicas que el parnquima testicular
de un tumor primario en pacientes con enfermedad normal; sin embargo, la hemorragia, los cambios gra-
metastsica, seguimiento de pacientes con leucemia o sos... pueden producir reas de ecogenicidad aumen-
linfoma, sospecha y seguimiento de varicocele y la tada dentro del tumor.
localizacin de testculos no descendidos.
En la microlitiasis testicular debido a su asociacin
Los testculos estn rodeados por una cpsula con neoplasia est indicado el seguimiento por eco-
fibrosa, la tnica albugnea, que normalmente no se ve grafa y marcadores tumorales.
como una estructura separada. La tnica vaginal se
divide en dos capas, la interna o visceral, que recubre La epididimitis es la causa ms frecuente de escro-
al testculo, epiddimo y parte inferior del cordn esper- to agudo en varones postpberes. La ecografa mues-
mtico, y la externa o parietal, que contornea las pare- tra un engrosamiento del epiddimo afectando sobre
des de la bolsa escrotal. Normalmente existe una todo a la cabeza, la ecogenicidad est disminuida y su
pequea cantidad de lquido entre estas dos capas, en ecoestructura es grosera. Hasta en un 20% de los
la regin entre el testculo y la cabeza del epiddimo. casos la inflamacin se extiende al testculo, la afecta-
cin de ste puede ser focal o difusa. La orquitis focal
El hidrocele es una acumulacin anormal de lqui- produce un rea hipoecognica intratesticular adya-
do seroso entre las capas de la tnica vaginal. Puede cente al epiddimo. Si afecta todo el testculo, ste apa-
ser congnito o adquirido, secundario a tumores, trau- rece agrandado e hipoecognico. La ecografa doppler
matismos, orquiepididimitis o torsin testicular. Se iden- mostrar un marcado aumento de la vascularizacin
tifican como colecciones anecognicas rodeando el en el epiddimo y/o testculo, pero en casos muy seve-
testculo excepto en su porcin posterior, donde el ros el marcado edema asociado puede impedir el
aporte sanguneo del testculo, lo que da lugar a isque- En el espacio pararrenal anterior se encuentran el
mia y a infarto testicular difcil de distinguir de una tor- pncreas, la segunda porcin del duodeno y los seg-
sin testicular. mentos ascendente y descendente del colon. Este
espacio se extiende desde el peritoneo parietal pos-
En la fase aguda de la torsin el testculo aumenta terior hasta la fascia renal anterior y est limitado late-
de tamao, se hace heterogneo e hipoecognico. El ralmente por la fascia lateroconal, que es la continua-
epiddimo tambin se agranda y puede haber hidroce- cin de la lmina posterior de la fascia renal posterior.
le. La perfusin del testculo comprometido se encuen-
tra significativamente disminuida o ausente. Se requie- El espacio pararrenal posterior es un espacio virtual
re una exploracin meticulosa. que slo contiene grasa. Se extiende desde la fascia
renal posterior hasta la fascia transversalis y medial-
En el caso de traumatismo el diagnstico de tes- mente est limitado por el msculo psoas.
tculo roto es de gran importancia debido a la posibi-
lidad de salvar el testculo si la ciruga es precoz. En la La fascia renal anterior y posterior delimitan el espa-
ecografa, slo en un 17% se localiza una banda lineal cio perirrenal que contiene los riones, las glndulas
de fractura, pero s se observa un testculo heterog- suprarrenales y grasa perirrenal que se extiende hacia
neo con reas de ecogenicidad alterada que corres- el seno renal. La fascia renal posterior tiene dos lminas,
ponden a hemorragia o infartos. la lmina anterior se contina con la fascia renal ante-
rior y la lmina posterior con la fascia lateroconal. Estas
dos lminas de la fascia renal posterior pueden obser-
varse separadas en algunos procesos inflamatorios.
TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTERIZADA Las arterias y venas renales pueden identificarse
fcilmente a lo largo de todo su trayecto desde los
Es un mtodo de obtencin de imgenes median- grandes vasos hasta los riones.
te rayos X. El conocimiento de la anatoma radiolgi-
ca es un requisito previo para la adecuada interpreta- La pelvis est dividida en tres espacios anatmicos
cin y comprensin del TC. Por ello, describiremos los principales. La cavidad peritoneal se extiende en las
espacios y fascias ms importantes. mujeres hasta la vagina para formar el fondo de saco
de Douglas (Figura 6) y en los varones hasta el nivel de
El espacio retroperitoneal (Figura 5), que va desde la tercera vrtebra sacra y forma el saco rectovesical
el diafragma a la cintura pelviana, est dividido por las (Figura 7). El espacio extraperitoneal de la pelvis se
fascias renales anterior y posterior en los comparti- contina con el espacio retroperitoneal del abdomen.
mentos pararrenal anterior, perirrenal y pararrenal Los procesos patolgicos de la pelvis se difunden prin-
posterior. cipalmente hacia los compartimentos retroperitonea-
les del abdomen. El espacio retropbico (de Retzius) se
Figura 5. contina con el espacio pararrenal posterior y la grasa
extraperitoneal de la pared abdominal.
Figura 6.
Figura 8. Figura 9.
Su principal indicacin es el diagnstico de tumo- *12. Thomsen HS, Morcos SK. Esur guidlines on con-
res por el aumento de metabolismo de la glucosa. trast media. Abdominal imaging 2006. 31:131-140.
(*) Lecturas recomendadas.
En la actualidad, la indicacin ms aceptada que
tiene en Urologa es la valoracin de masas residuales
en el cncer de testculo despus del tratamiento qui-
mioterpico.
Tcnicas endoscpicas
Hospital de Galdakao
Tcnicas endoscpicas
captulo 5
Tcnicas endoscpicas
Tcnica
Antes de iniciar cualquier procedimiento debe-
mos informar al paciente de la prueba a realizar.
Ablaciones prostticas transuretrales mediante la ablacin del tejido neoplsico con la ener-
con aguja ga generada por l. Clsicamente se empleaba el lser
Nd:YAG (neodimio: itrio-aluminio-granate) y ms recien-
El objetivo de este mtodo consiste en alcanzar temente el laser Holmium:YAG y el KTP (potasio titanil
una temperatura intraprosttica alta mediante la apli- fosfato).
cacin de energa de radiofrecuencia de baja magni-
tud que induce necrosis del tejido hiperplsico. La ENDOSCOPIA TERAPUTICA
tcnica se realiza mediante un instrumento endosc- DE LA LITIASIS VESICAL
pico diseado con esta finalidad exclusiva. Consiste
en un sistema ptico y unas agujas de radiofrecuen- Es una de las patologas descritas en los ms anti-
cia que se encuentran conectadas a un generador de guos tratados de medicina, describindose su extrac-
ondas de RF monopolares de baja magnitud que cin por va perineal e hipogstrica.
determina una temperatura de 100 C en el rea
blanco. Fue un interesante avance la introduccin a finales
del siglo XIX del litotriptor de Bigelow, el primero que
ENDOSCOPIA TERAPUTICA incorpora visin directa.
DE LAS NEOPLASIAS VESICALES
Desde ese momento progresivamente se han ido
Reseccin transuretral de vejiga incorporando diversos mecanismos litotriptores cada
vez ms potentes y menos lesivos.
Podemos considerar la RTU de vejiga como un
procedimiento diagnstico y teraputico. Desde el Su prevalencia es del 1-2% de los varones opera-
punto de vista diagnstico se emplea para tomar dos de HBP.
muestras de la mucosa vesical y su posterior estudio
anatomopatolgico. A nivel teraputico se indica en el La presencia de clculos vesicales se asocia con
tratamiento de los tumores superficiales de vejiga. vejiga neurgena, bacteriuria crnica, cuerpos extra-
os, divertculos vesicales y clculos de las vas urina-
Equipo necesario rias altas.
El equipo necesario no dista mucho del emplea-
do para el tratamiento de la HBP, que hemos descri- El tratamiento endoscpico de las litiasis vesicales
to previamente. nicamente se recomienda el puede realizarse a travs de una endoscopia trans-
empleo de ptica de 30 para su ejecucin. uretral o bien por va percutnea.
El instrumental endoscpico para la ciruga urete- En la actualidad se desarrollan tcnicas que per-
ral ha evolucionado en el sentido de disminuir el cali- miten tratar lesiones pielocaliciales (tumor, litiasis,
bre y aumentar la flexibilidad del mismo, existiendo divertculo) por va retrgrada.
actualmente en el mercado ureteroscopios semirrgi-
dos y flexibles, de un calibre tal que hace innecesaria Ureteroscopios
la dilatacin para su introduccin. Ureteroscopios rgidos. En la actualidad, continan
siendo los instrumentos ms operativos, aunque hay
Actualmente existe una amplia gama de uretero- que reconocer que tambin son los de mayor calibre
rrenoscopios; los ms finos (6 ch) permiten la urete- (entre 8,5 y 14 ch) y, por lo tanto, los ms traumti-
roscopia en nios. Los aparatos que se utilizan con cos. Para facilitar su introduccin en el urter, el extre-
mayor frecuencia tienen un calibre de 7,5 a 9,5 ch, son mo distal de los ureteroscpios rgidos es biselado. La
slidos y estn provistos de canales operadores de longitud de los ureteroscpios rgidos los divide en
buen dimetro (de 3 a 5 ch). dos grupos: cortos, con longitudes que oscilan entre
30 y 35 cm, y aptos para trabajar a nivel de urter pel-
Los aparatos ms recientes poseen fibras pticas viano o sacro, y largos, cuya longitud oscila entre 41 y
miniaturizadas, gracias a los cuales es posible disponer 43 cm, que se utilizan para acceder al urter lumbar o
de varios canales operadores con irrigacin de doble a pelvis y clices renales.
corriente. Por supuesto, todos estos aparatos son
compatibles con un sistema de videocmara mono o Ureteroscopios semirrgidos. Constan de una
triCCD de alta definicin. vaina metlica con un sistema ptico de transmisin
a travs de fibra ptica, con lo que puede reducirse
Simultneamente se van desarrollando los urete- considerablemente el calibre del instrumento,
roscopios flexibles, apareciendo en 1987 ureterosco- dotndolo de un cierto grado de flexibilidad, que
hace su insercin ms fcil. Actualmente, existen - Catteres ureterales. Los catteres son radioopa-
diferentes modelos con calibres que oscilan entre 6 cos y vienen marcados cada 5 cm para control
y 9,5 ch y canales de trabajo entre 2 y 5,5 ch. Se durante su introduccin endoscpica. Pueden ser
comercializan en longitud corta (32-33 cm) y largos de diferente calibre, longitud y material.
(40-43 cm). El gran inconveniente es su fragilidad,
dado su reducido calibre y el componente de fibra - Cestas. Son tiles para la extraccin de clculos
ptica. ureterales y cuerpos extraos.
- Ureterotomo. Para incidir las estenosis ureterales. El acceso percutneo permite introducir endosco-
pios de grueso calibre en el rin (de 24 a 28 F): nefros-
- Electrodos de coagulacin. Necesarios para la coa- copio operador equipado con dispositivos de litotricia
gulacin de reas sangrantes tras la toma de biop- endoscpica por ultrasonidos, choque electrohidrulico
sias o para fulguracin de tumores ureterales. o choque balistico, resector equipado con asa clsica o
asa de Collins, flibroscopio flexible de 14 18 F, etc.
- Guas metlicas. Estn constituidas por una espiral
de alambre enrollada sobre un ncleo central for- Este arsenal permite trabajar bajo control visual
mado por un alambre recto, lo que les confiere directo numerosas afecciones (clculo, tumor de va
una rigidez longitudinal y una flexibilidad lateral. El excretora, estenosis, etc.). Los riesgos de complicacio-
material del que estn constituidas puede ser de nes son relativamente bajos. Las principales complica-
acero inoxidable o recubierto de tefln o hidro- ciones son: las perforaciones clicas (0,5%) y las
gel. En cuanto a la longitud de las guas metlicas, hemorragias arteriales o arteriovenosas (1 al 2%). Las
oscila entre 100 y 260 cm, y el calibre oscila entre ltimas a menudo pueden tratarse con embolizacin
0,045 y 0,025 pulgadas. radiolgica.
zacin del tumor, cuyo canal operador debe permitir gran tamao y de los clculos coraliformes. El proce-
el paso de una pinza para biopsia y un sistema de coa- dimiento endoscpico se lleva a cabo con anestesia
gulacin por electrodo o por fibra de cuarzo conec- general o peridural.
tado a un lser YAG.
Introduccin
Hematurias La ciruga renal percutnea nace a principios de la
dcada de 1980 con la nefrolitotoma percutnea
Las hematurias renales persistentes de causa des- (NLP).
conocida constituyen la segunda indicacin de la
endoscopia exploradora. Se trata de pacientes con A los grupos de Alken y Wickham se les atribuye
hematurias macroscpicas persistentes unilaterales y la paternidad del mtodo por haber sido los primeros
sin lesin identificable mediante las tcnicas de diag- en reportar series de casos tratados con sistematiza-
nstico por imgenes. cin de la tcnica y la descripcin de los aparatos
necesarios para llevarla a cabo.
La maniobra ideal se realiza por va retrgrada
con un ureteroscopio flexible que permite la explora- Pronto se adoptan las guas rgidas tipo Lunder-
cin de las diferentes cavidades del rin. Con fre- quist y los dilatadores metlicos coaxiales de Alken.
cuencia se identifican lesiones benignas angioma
papilar, papilitis hemorrgica que, en la medida de lo La indicacin quirrgica.
posible, deben tratarse por electrocoagulacin en el Seleccin del paciente
mismo tiempo operatorio. En los primeros tiempos, previos a la generali-
zacin de la litotricia extracorprea por ondas de
Se trata de una endoscopia retrgrada difcil, por choque (ESWL), los casos susceptibles de NLP sen-
lo que en algunos casos se justifica realizarla a ttulo de cillos eran muy abundantes, habiendo quedado
exploracin por va percutnea. relegadas hoy en da las indicaciones a los clculos
coraliformes o los que no responden al tratamien-
Esto permite aprovechar las ventajas de irrigacin to mediante litotricia extracorprea, ya que se
y visin que proporcionan los endoscopios de gran logr tratar mediante ESWL una gran parte de esas
dimetro que se utilizan por va antergrada. litiasis.
El quirfano de endourologa
ENDOSCOPIA TERAPUTICA Para la prctica de la urologa es suficiente con el
DE LA VA URINARIA ALTA empleo de un quirfano convencional con una mesa
quirrgica radiotransparente y un arco en C con
ENDOSCOPIA TERAPUTICA fluoroscopia (Figura 7). Los quirfanos de endouro-
DE LA LITIASIS loga con mesas radiolgicas especficas slo se justi-
fican en unidades de Litotricia con mucho volumen
Litiasis renal clcica (radiopaca) de trabajo. El quirfano convencional presenta ven-
tajas en cuanto a versatilidad segn nuestro punto
La mayora de los clculos renales pueden tra- de vista.
tarse mediante LEOC, pero se demostr que con
este mtodo aumenta notablemente el porcentaje El cateterismo ureteral previo
de complicaciones cuando el clculo supera los La colocacin de un catter ureteral del 6 7 ch
20 mm de dimetro y/ o cuando tiene un aspecto en la pelvis renal, previo a la NLP, es una maniobra
coraliforme. sencilla en la que se emplean escasos minutos y que
slo aporta ventajas, ya que ayuda en la puncin
Por este motivo, la ciruga renal percutnea sigue percutnea distendiendo la va al irrigarla con solu-
siendo el tratamiento de eleccin de los clculos de cin fisiolgica mezclada con contraste yodado, lo
Figura 7. La posicin de Valdivia se puede realizar Figura 8. Posicin de Valdivia con bolsa de aire en
combinada con la posicin de litotoma, por lo que el flanco. Se marcan las lneas de referencia en la piel
el acceso endoscpico a la va urinaria es total. (12. costilla, pala ilaca. Lnea axilar posterior).
El manejo anestsico del paciente en esta posicin
es excelente.
acceso simultneo de la va urinaria tanto antergra- Figura 10. A Posicin en decbito supino con
do como retrgrado (Figura 9). bolsa de aire en el flanco. La direccin de la aguja
en la puncin es discretamente hacia arriba, lo que
En ambas posiciones los puntos de referencia para desconcierta al principio. Con puncin ecodirigida
elegir el punto ptimo de puncin son los mismos: hay que pinchar la piel lo ms cerca posible de la
lnea axilar posterior, cresta ilaca y la ltima costilla. La lnea axilar posterior y dejarse llevar por el haz de
puncin debe ser lo ms prxima posible a la lnea axi- ultrasonidos. B Posicin en decbito prono.
lar posterior pero sin pasar nunca hacia delante. La direccin de la aguja lleva una inclinacin de 45
con el plano horizontal.
Las ventajas de nuestra posicin son mltiples, ya
desde el punto de vista del manejo anestsico, dar la
vuelta a un paciente anestesiado es siempre una
maniobra complicada y engorrosa. El acceso transure-
tral a la va urinaria es posible durante toda la inter-
vencin. La puncin ecodirigida es igual de sencilla que
en el decbito prono, controlndose perfectamente
las estructuras interpuestas entre piel y rin.
Instrumental quirrgico
El ecgrafo. El ecgrafo con un transductor de 3,5
MH para ecografa abdominal es un aparato que no
puede faltar en todo Servicio que pretenda realizar Colocamos el transductor buscando en esta zona
una urologa moderna. Es conveniente estar familiari- una ventana acstica que nos permita conseguir un
zado con el ecgrafo para realizar la puncin ecodiri- corte longitudinal del rin. Hay que fijarse bien en la
gida de la manera ms efectiva posible. La puncin direccin del haz de ultrasonidos que nos la marcar
percutnea ecodirigida se convierte as en un proce- la inclinacin de la sonda. Introducimos la aguja en la
dimiento seguro y sencillo para multitud de maniobras piel en la zona antes marcada lo ms prximo posi-
diagnsticas y teraputicas en nuestra especialidad. ble a la lnea axilar posterior pero sin sobrepasarla
hacia delante. Si tenemos catter colocado y la va
Las agujas de puncin inicial. Cuando la puncin rellena de suero con contraste, hay quien adems
inicial es ecodirigida se utiliza una aguja que permita aade azul de metileno, que veremos salir al retirar el
directamente el paso de una gua de 0,038 que nor- obturador de la aguja. Si no hemos colocado catter
malmente corresponde a un calibre 17,5 gauge, equi- tendremos que ver salir orina. En clculos que ocu-
valente a un dimetro de 1,3 mm. pan toda la va al contactar con la piedra hay que
inyectar suero ligeramente contrastado para asegu-
La Puncin Percutnea Ecodirigida rarnos del punto de puncin y distender un poco la
La dificultad de acceso percutneo al cliz desea- va para que pase la gua.
do ha sido siempre la parte ms compleja de la ciru-
ga renal percutnea. Desde un principio hemos rea- Las guas metlicas
lizado la puncin inicial guiada por ultrasonidos. El El mtodo Seldinger se realiza con guas flexibles,
control de estructuras anatmicas interpuestas entre lo que provoca acodaduras en el trayecto durante la
piel y rin slo es posible con este mtodo. dilatacin. Pronto empezaron a utilizar varillas metlica
Conviene explorar previamente al paciente en la rgidas con extremo distal flexible, guas de Lunderquist,
consulta, estudiando la anatoma ecografica del rin lo que permite una dilatacin del trayecto en sus pri-
y estructuras vecinas y los posibles puntos de pun- meras fases mucho ms fcil y segura.
cin. Con el paciente colocado en la posicin desea-
da, decbito prono o supino con bolsa de aire Hoy da existen multitud de variantes como las
(Figura 10), marcamos con rotulador las lneas de guas teflonadas semirrgidas muy tiles y menos
referencia (Figuras 8 y 9). traumticas.
Figura 11. De izq. a dcha.:Vaina de Amplatz 28 ch Figura 12. Los modernos panendoscopios se
sobre nefroscopio 26 ch perfectamente ajustada. basan en una ptica nica de 12 a la que se
Baln de dilatacin de trayecto de nefrostoma con acoplan todos los artilugios para la endoscopia
su vaina de 30 ch. Dilatador de Amplatz 30 ch con transuretral y percutnea. Utilizados como
su vaina de 32 ch. Dilatadores coaxiales de Alken nefroscopios con vainas de distintos calibres son
con vaina de Amplatz de 32 ch. Se aprecia considerablemente ms largos que los tradicionales.
claramente el espacio entre el ltimo dilatador y la
vaina. Para introducir la vaina, sta debe ir perfectamen-
te calzada sobre el dilatador, de lo contrario produci-
remos lesiones importantes en el parnquima renal.
Dilatacin del trayecto hasta la actualidad. Hay algunos modelos que tienen el
Los dilatadores coaxiales telescpicos de Alken. Intro- extremo de la ptica poco protegido y si se utiliza
ducidos tambin desde el principio con la sistematiza- mucho pinzas para sacar fragmentos se daan con facili-
cin de la tcnica han demostrado ser el mtodo ms dad. En los ltimos aos han aparecido los panendosco-
seguro, eficaz y econmico, por lo que siguen en pios que permiten adaptar una ptica y un canal de ins-
vigencia (Figura 2). trumentacin rgido a cistoscopios, nefroscopios, relec-
tores y ureterotomos de distintos calibres (Figura 12).
Los dilatadores teflonados de Amplatz. Derivados de
los dilatadores del mtodo Seldinger y adaptados hasta Nefroscopios flexibles. La calidad de estos instru-
conseguir la introduccin de vainas del 30 32 ch. mentos es una de las cosas que ms ha mejorado en
los ltimos aos. Su utilizacin en nefroscopia sobre
Los balones de dilatacin a alta presin. Son exce- vaina de Amplatz con adaptador de Rutner o bien con
lentes mtodos de dilatacin cuando hay espacio en bomba de perfusin tipo Ureteromat permite explo-
la va para introducirlos. Llevan su vaina de Amplatz rar prcticamente todos los rincones de la va urinaria
incorporada que se desliza por encima del baln una y lo que es ms importante lavarlos (Figura 2).
vez hinchado simplificando el mtodo. Es necesario
para su utilizacin que haya espacio en la va urinaria. La utilizacin de pinzas de agarre o de dormias en
los clices ya es un asunto ms problemtico, pero el
Nefroscopios empleo de litotricia electrohidrulica en litiasis blanda
Nefroscopios rgidos. Inventados desde el principio como las estruvita, matriz mucoproteica, fosfato clci-
por todas las marcas comerciales para la NLP con canal co o dihidrato, y siempre bajo visin directa es muy
de instrumentacin rgida. Apenas se han modificado efectivo y seguro.
Litiasis ureteral clcica (radiopaca) Una vez situada la gua se procede a la dilatacin
del meato y trayecto intramural.
Los clculos pequeos poco sintomticos deben
recibir tratamiento mdico, pero los clculos de gran Actualmente tenemos varios sistemas para con-
tamao o muy sintomticos necesitan tratamiento uro- seguir la dilatacin del trayecto intramural del urter
lgico activo. que se realizan en un tiempo en el mismo acto qui-
rrgico, que son: la dilatacin con baln, los dilatado-
La eficacia de la litotricia es excelente, con la con- res faciales flexibles, los dilatadores metalicos y la dila-
dicin de que el clculo no sea demasiado grueso tacin hidrulica.
(< de 6 a 8 mm) ni demasiado duro (oxalato dihidra-
Nuestro Servicio utiliza la dilatacin con balon. Son
to). En la prctica se admite que la ureteroscopia retr-
catteres de baln que se fabrican en distintos calibres
grada con fragmentacin del clculo y extraccin de los
y longitudes sirvindonos para la dilatacin de la unin
restos es actualmente el procedimiento ms eficaz para
ureterovesical o de reas estenticas ureterales.
los clculos pelvianos. En efecto, en este segmento del
urter, la introduccin del ureteroscopio es en general
Introduccin del Ureteroscopio
fcil y el porcentaje de complicaciones muy bajo.
El ureteroscopio va ascendiendo hacia el clculo.
Lo aconsejable es ascender con el instrumento para-
Tcnica lelo a la gua metlica.
Preparacin del paciente Una vez frente al clculo debemos decidir si lo
A los pacientes que van a ser tratados mediante extraemos mediante pinzas o cestillo o bien lo trata-
ureteroscopia debe habrseles realizado un estudio mos con un sistema de litotricia.
radiolgico previo: urografa intravenosa; la ecografa
tambin puede ser til. Ureteroscopio rgido. Cuando hemos dilatado el
trayecto intramural, y habiendo dejado la gua metli-
Los pacientes deben estar afebriles y la orina ca, se introduce el ureteroscopio a travs de la vejiga.
debe ser estril. Identificaremos el meato ureteral siguiendo la gua. La
introduccin del instrumento por el meato ureteral la
Contaremos en la sala de operaciones con un
podremos hacer de dos maneras, rotndolo de 90 a
arco en C, y el personal deber estar radioprotegido.
180 grados para que su parte roma se deslice sobre
Colocacin del paciente el suelo ureteral, o levantando el orificio metico con
Una vez anestesiado el paciente, es colocado en la gua metlica empujada mediante la porcin supe-
posicin de litotoma. La pierna del lado a tratar se rior del instrumento.
coloca en posicin endoscpica habitual, la pierna
contralateral levantada y en abduccin. Otros prefie- Ureteroscopio flexible. Se puede introducir a travs
ren la pierna contralateral baja. de una gua metlica, a travs de un dilatador o de
forma directa.
Dilatacin ureteral
Depende del tipo de uretroscopio que vayamos a Extraccin del clculo
utilizar. En casos de calibre reducido, 9,5 ch o menor, La extraccin del clculo depende fundamental-
la dilatacin no es absolutamente necesaria. mente del tamao, grado de impactacin, composi-
cin y estado de la va. Si el clculo tiene un tamao
Comenzamos con la introduccin de una gua adecuado a la luz ureteral puede extraerse ayudado
metlica flexible 0,038, introducida hasta el clculo o por pinzas de cuerpos extraos. La extraccin debe
bien sobrepasado ste. Si existen dificultades de ser cuidadosa, bajo control visual y evitando manio-
sobrepasarlo puede ayudarnos la colocacin de un bras forzadas que pueden lesionar la pared ureteral.
catter ureteral recto. La irrigacin del instrumento
ser con solucin salina, que entrar por gravedad o si En casos en que el el tamao excesivo del clculo
es necesaria mas presin mediante bomba. o su enclavamiento en la pared ureteral impida que el
sistema de aprehensin utilizado logre la extraccin, es este tratamiento fracasa y es necesario plantear una
aconsejable la litotricia para fragmentarlo a un tamao alternativa. Puede realizarse alcalinizacin in situ: basta
ms reducido. Los dispositivos de fragmentacin (en con efectuar una nefrostoma percutnea de pequeo
particular la litotricia balstica) son muy eficaces y en dimetro con anestesia local y despus, a travs de
general es posible extraer la mayora de los fragmentos este acceso percutneo mnimo, perfundir el rin
del clculo, lo cual le permite al paciente volver a su con suero bicarbonato al 14 por mil.
domicilio en 24 horas despus de la ureteroscopia. A
la altura del segmento lumbar la ureteroscopia es ms Por lo general, el clculo se disuelve en pocos das.
difcil y ms riesgosa, especialmente en el varn. El procedimiento lleva tiempo y puede ser preferible el
tratamiento endoscopico clsico para resolver el pro-
Colocacin del catter ureteral blema ms rpidamente, ya sea por va retrgrada
tras la ciruga (clculo ureteral) o por va percutnea (litiasis renal).
La colocacin de un catter tras la ciruga es acon- La litiasis cistnica constituye un problema aparte, ya
sejable para evitar obstrucciones ureterales y facilitar el que el tratamiento alcalinizante es poco eficaz. Esta litia-
drenaje de lquidos con la consiguiente disminucin del sis recidivante a menudo resiste la ESWL y con frecuen-
dolor postoperatorio sobre todo si la ureteroscopia ha cia es necesario recurrir al tratamiento endoscpico.
sido larga. Lo ms fcil es la colocacin de un catter
sobre la gua colocada al comienzo del procedimiento.
La fluoroscopia servir para asegurarnos la colocacin. ENDOSCOPIA TERAPUTICA
El catter se deja 24-48 horas si no ha habido lesin
ureteral, si sta ha sucedido, se dejar un doble J de 3 a DE LA UNIN
6 semanas, realizndose antes de su retirada una eva- PIELOURETERAL
luacin radiolgica.
La estenosis de la unin pieloureteral consiste en
Cuidados postoperatorios una obstruccin del paso de la orina de la pelvis renal
Despus de la ureteroscopia y la litotricia suele a urter que comporta una dilatacin progresiva pie-
dejarse un catter ureteral durante 24-48 horas para localiciliar y empeoramiento de la funcin renal segn
evitar el edema y el dolor postoperatorio, si han exis- grado y duracin de la obstruccin.
tido lesiones en la pared ureteral es mejor dejar colo-
cado un doble J. La mayora de las hidronefrosis congnitas o
adquiridas por estenosis de unin pieloureteral se
Complicaciones pueden tratar endoscpicamente (excepto en nios
Las complicaciones de la ureteroscopia van ligadas muy pequeos). La tcnica se basa en el principio de
al periodo de aprendizaje. Podemos destacar la pre- Davis: regeneracin del urter mediante el contacto
sencia de falsa va, perforacin, dolor postoperatorio, con una sonda tutora, previa incisin longitudinal de
fiebre/sepsis, estenosis, avulsin ureteral, necrosis toda la pared uretral.
asptica del urter y rotura de instrumentos...
Endopielotoma percutnea
Resultados
Es alto el porcentaje de xitos en el tratamiento de La transposicin del principio de Davis a la endos-
los clculos ureterales situados a nivel distal (80-90%), copia fue realizada por Wickam y Ramsay, quienes
en el urter medio el porcentaje de xitos se reduce describieron la endopielotoma percutnea.
entre un 50-80%. En el urter proximal ese porcenta-
je es an ms bajo. El procedimiento se efecta por va percutnea
bajo control visual. La unin se corta a lo largo de 2 a
Litiasis radiotransparente 3 cm con lmina fra de un uretrotomo ptico, o con
asa de punta de un resectoscopio, cortando igual lon-
Tericamente, los clculos radiotransparentes ri- gitud de pelvis y de urter hasta ver el tejido periure-
cos pueden tratarse con disolventes, pero a veces teral. Se debe realizar el corte en posicin posterola-
teral para evitar lesionar vasos aberrantes en posicin (75% de xitos). Los resultados son mejores en el tra-
anterior, presentes en un 30-40%, llegar hasta grasa tamiento de las estenosis secundarias (85%) que en el
peripilica y visualizar una amplia y correcta apertura de las estenosis primarias (70%).
de la pelvis y urter sano.
El nmero de complicaciones es baja, sobre un 1%
El corte se puede realizar mediante el uretroto- relacionadas con hemorragia por lesin de vaso arte-
mo de Sachse, uretrotomo flexible, acucise o lser de rial o venoso periureteral o peripilico y un 15% rela-
Neodimio-Yag. cionadas con los catteres: colocacin incorrecta,
infeccin, obstruccin, etc.
Despus se coloca una sonda tutora de 10 a 12 F
durante 6 semanas (catter doble J de calibre variable). Van Cangh et al presentan unos buenos resulta-
dos, del 95% en los casos de hidronefrosis leve y sin
Durante 4 das se deja una sonda de nefrostomia vaso polar, a un 39% en aquellos con gran hidrone-
hasta que desaparece la extravasacin. Con cualquie- frosis y secundarios a vaso polar.
ra de las dos tcnicas los resultados publicados por los
principales autores son similares, con alrededor del El fracaso de la tcnica se evidencia, en la mayora
80% de xitos. Los resultados parecen ser mejores de los casos, en los primeros seis meses despus de
para las estenosis postoperatorias (85%) que para las retirar el tutor ureteral. La hidronefrosis severa, vaso
estenosis primitivas (75%). polar o estenosis secundaria superior a 2 cm se con-
sideran factores de mal pronstico.
Endopielotoma retrgrada
ENDOSCOPIA TERAPUTICA:
Es posible cortar la unin por va retrgrada con ESTENOSIS URETERAL
ayuda de un ureteroscopio operador de 12,5 F. La
tcnica es difcil en el varn pero bastante sencilla en El tratamiento endoscpico puede intentarse en
la mujer, sobre todo si previamente se coloca una casi todos los casos.
sonda en doble J para dilatar el urter. No obstante,
siempre resulta difcil controlar la profundidad de la Dilatacin
incisin. En principio, este procedimiento slo se pre-
coniza para las estenosis fibrosas postoperatorias en El procedimiento ms simple es la dilatacin con
la mujer. un baln de alta presin, seguida de la colocacin de
una sonda tutora de gran dimetro que se deja duran-
El catter acucise es un dispositivo especial, desa- te 6 a 8 semanas.
rrollado por Clayman, que permite cortar la unin
pieloureteral por va retrgrada bajo control fluoros- La principal dificultad es atravesar previamente la
cpico. La tcnica es simple: en la estenosis se coloca estenosis con una gua, que se puede introducir por
un catter baln a baja presin. En la superficie del va retrgrada, por va percutnea o por va mixta en
baln hay un electrodo de 150 m de dimetro y de vaivn. La utilizacin de guas hidrfilas ha facilitado
3 cm de largo. Con este electrodo, activado durante considerablemente el paso de las estenosis acentua-
1 a 3 segundos por la corriente de corte de un bistu- das y acodadas.
r elctrico, se practica una incisin en la estenosis.
Inmediatamente despus del paso de la corriente Generalmente la maniobra se efecta solamente
elctrica, el baln, que presentaba una muesca a la con control fluoroscpico. Despus de franquear la
altura de la estenosis, adopta una forma cilndrica. estenosis, la gua se puede sustituir por una gua semi-
rrgida que facilita mucho las maniobras de dilatacin
Despus de retirar el baln se coloca una sonda y de intubacin. Para predilatar la estenosis se pueden
tutora de doble J durante 6 semanas, preferentemen- utilizar bujas tipo Marberger e inmediatamente des-
te de 10 a 12 F de dimetro. Los resultados son simi- pus un baln de angioplastia, inflado a 12 14 atms-
lares a los obtenidos con el tratamiento percutneo feras durante 10 minutos.
Se basa en el principio de Davis (igual que la Despus de la biopsia se puede resecar la lesin
endopielotoma retrgrada). Su prctica suele ser deli- completamente con un ureterorrenoscopio operador
cada a raz del dimetro elevado del ureteroscopio de 12,5 F, o se puede hacer una fotocoagulacin sim-
operador (12,5 F), que dificulta el paso del meato y el ple con lser YAG utilizando la mitad de la energa
urter intramural. necesaria para la vejiga.
En las estenosis cortas (>1 cm) y bajas (urter Es preferible drenar el urter a travs de una
plvico) se puede obtener un porcentaje de xitos sonda en doble J, para evitar el desarrollo eventual de
superior al 70%, siempre que el procedimiento se rea- una estenosis.
lice de entrada y no despus del fracaso de una sim-
ple dilatacin previa. Carcinomas uroteriales
de la va excretora
Por lo tanto, este procedimiento debe practicarse
en primera intencin siempre que sea tcnicamente La nefroureterectoma radical es el tratamiento
realizable. de eleccin para el tumor transicional del tramo uri-
nario superior. Sin embargo, en algunos casos selec-
ENDOSCOPIA TERAPUTICA: cionados, a pesar del riesgo de recidiva del 15 al 45%
ESTENOSIS DE LA UNIN URETE- segn las publicaciones, el tratamiento conservador
ROILEAL O URETEROSIGMOIDEA puede estar justificado. Se lo puede llevar a cabo con
xito por va retrgrada en caso de lesin ureteral, o
Aproximadamente el 20% de las anastomosis ure- por va percutnea en caso de lesin pilica. El riesgo
terointestinales progresan con rapidez variable hacia de contaminacin del tracto parece menor.
la estenosis despus de la ciruga. La reoperacin de
estas estenosis es difcil y por eso siempre se debe El verdadero problema es la seleccin de las indi-
intentar el tratamiento endoscpico. caciones. Se aconseja tratamiento conservador del
tumor con las siguientes caractersticas: nico, bajo
Por lo general, la estenosis se atraviesa con una grado y estadio, localizado, sin presencia de CIS y situa-
gua hidrfila introducida por va percutnea. do en pelvis renal o urter. Las indicaciones indiscuti-
bles estn representadas por las lesiones en rin
Despus se dilata con un baln de alta presin nico, las lesiones bilaterales simultneas, los pacientes
montado en una gua semirrgida y se drena duran- con insuficiencia renal y los que no pueden o no quie-
te 8 semanas con un tubo transnefro-pielourete- ren ser tratados mediante una nefroureterectoma.
roileal de 8 0 10 F. Los resultados inmediatos sue-
len ser buenos pero con un alto porcentaje de Los tumores del tracto urinario superior pueden
recidiva. abordarse por va antergrada o retrgrada. El abor-
daje elegido depende en gran parte de la localizacin fiable hacia la mayora de las porciones del tracto uri-
y el tamao del tumor. Por lo general, el abordaje por nario. Estos ureteroscopios suelen emplearse en el
ureteroscopia retrgrada se emplea en los tumores urter superior y el rin, hacia donde el ureterosco-
ureterales y renales de escaso volumen. El abordaje pio rgido no puede pasar. Los ureteroscopios flexibles
percutneo antergrado es el preferido para los tumo- presentan limitaciones tcnicas como un pequeo
res ms grandes del urter superior o del rin o para campo de accin, que limita el flujo de irrigacin y el
los que no es posible manipular en forma adecuada dimetro de los instrumentos de trabajo. Las otras
por abordaje retrgrado debido a su localizacin. limitaciones del ureteroscopio flexible son el acceso
reducido a determinadas reas del rin.
El abordaje ureteroscopico
Metodologa
El abordaje ureteroscopio para los tumores fue Evaluacin endoscpica y toma de muestra cito-
descrito por primera vez por Goodman en 1981 y por lgica urinaria. Se realiza la cistoscopia y se inspeccio-
lo general est indicado para los tumores ureterales y na la vejiga en busca de patologa vesical concomitan-
renales ms pequeos. La ventaja del abordaje con te. Se identifica y se inspecciona el orificio ureteral en
ureteroscopio es la menor morbilidad en comparacin busca de hematuria. Se pasa directamente un urete-
con la de los procedimientos percutneos y la ciruga roscopio de pequeo calibre (6,9 a 7,5 ch) en el ori-
abierta, con el mantenimiento de un sistema cerrado. ficio ureteral y se inspecciona el urter distal en busca
de cualquier lesin. Se emplea el ureteroscopio flexi-
Las principales desventajas de un abordaje retr- ble para visualizar el resto del urotelio.
grado se relacionan con el hecho de que se emplean
instrumentos ms pequeos. Los endoscopios mas Si el urter no acepta el ureteroscopio ms
pequeos tienen un campo visual ms limitado y un pequeo, se requiere una dilatacin activa del urter.
menor campo de accin, por lo tanto limitan la capa- Cuando un tumor protuye del orificio ureteral, puede
cidad para extirpar tumores grandes y para obtener realizarse la ablacin ureteroscpica completa del
muestras profundas para una estadificacin adecuada. tumor o una reseccin agresiva transuretral de casi
todo el tumor distal, con lo que se obtienen resulta-
Adems, algunas porciones del tracto urinario supe- dos aceptables.
rior, como los clices del polo inferior, no pueden ser
alcanzados de forma adecuada con estos instrumentos. Tratamiento
Se puede emplear para extirpar el tumor un
Tcnica resectoscopio ureteroscopio. En las porciones supe-
Existe una amplia variedad disponible de instru- rior y media del urter debe tenerse especial cuidado
mentos ureteroscopios, cada uno de ellos con sus porque la pared es muy delgada y proclive a la perfo-
ventajas y desventajas. racin. Los resectores ureterales suelen ser de 12 F y
requieren una mayor dilatacin del orificio ureteral.
En general, los ureteroscopios rgidos se utilizan
sobre todo para las porciones distal y media del ur- El tumor puede ser extirpado empleando lser o
ter. El acceso a la porcin ureteral superior y al rin energa por electrocauterizacin. Se est popularizan-
con un endoscopio rgido es poco fiable, sobre todo do el uso de energa lser con fuentes de neodimio:
en el paciente masculino. Los ureteroscopios ms itrio-aragon-garnet (Nd:YAG) u holmio:YAG. Pueden
grandes y rgidos permiten una mejor visualizacin ser administradas a travs de ureteroscopios peque-
porque su campo visual e irrigacin son mayores. Los os y flexibles sin alterar de manera significativa el
ureteroscopios rgidos ms pequeos (8 ch) no sue- flujo de irrigacin o la deflexin de la cmara.
len requerir una dilatacin activa del orificio ureteral.
El lser con holmio:YAG es adecuado para el ur-
Actualmente se encuentra disponible una nueva ter. La penetracin del tejido es menor a 0,5 mm y
generacin de ureteroscopios flexibles, ms pequeos permite la ablacin tumoral con una hemostasia exce-
que los 8 F, y que permiten un acceso simple y con- lente y un riesgo mnimo de lesin de todo el grosor
del urter; no obstante, su escaso poder de penetra- tumores ms grandes localizados cerca de la pelvis
cin determina que no resulte til en los tumores ms renal, el urter proximal o ambos.
grandes, especialmente los de pelvis renal. Los par-
metros que ms a menudo se utilizan con el hol- La principal ventaja del abordaje percutneo es la
mio:YAG son una energa de 0,6 a 1 joule con una fre- capacidad para emplear instrumentos ms grandes
cuencia de 10 hertz. El lser con neodimio:YAG tiene mediante los cuales sea posible extirpar un volumen
una penetracin tisular de hasta 5 a 6 mm. tumoral mayor en cualquier porcin del sistema colec-
tor renal.
En contraste con el lser con holmio:YAG, que eli-
mina el tumor, el lser con Nd:YAG acta por necrosis Un abordaje percutneo puede evitar las limitacio-
coagulativa con el posterior desprendimiento del tumor nes de la ureteroscopia flexible, especialmente en sis-
necrtico; el margen de seguridad es significativamente temas caliciales complicados o reas de difcil acceso.
ms bajo y puede limitar su uso en el urter, donde la
pared ureteral es ms delgada. Los parmetros que se Con el abordaje percutneo es posible mantener
utilizan ms a menudo con el lser con Nd:YAG son el tracto de nefrostoma establecido para la nefrosco-
15 watts para 2 segundos para eliminar el tumor y de pia postoperatoria inmediata y la administracin de
5 a 10 watts para 2 segundos para la coagulacin. tratamiento tpico adyuvante.
recortada de un resectoscopio para eliminar el tumor. resis tumoral es completa y la instilacin de antimic-
Este abordaje puede ser ms efectivo en los tumores ticos o BCG intrarrenales con la finalidad de prevenir
ms grandes. En la tercera tcnica se utiliza un endos- la recidiva.
copio rgido o flexible, se biopsia el tumor y se trata
con lser holmio:YAG o Nd:YAG a 25 o 30 watts. ENDOSCOPIA TERAPUTICA:
DIVERTCULO CALICIAL
Cualquiera que sea el abordaje empleado, se deja
colocado un tubo de nefrostoma. Este acceso puede Tratamiento
utilizarse para una segunda revisin nefroscpica La mayora de los divertculos caliciales son asin-
durante el seguimiento para garantizar la extirpacin tomticos pero algunos se llenan progresivamente de
completa del tumor. clculos, causando dolores crnicos y eventuales
infecciones urinarias febriles.
La mayora de los autores coincidirn en que el
manejo percutneo es aceptable en pacientes con El tratamiento de estas litiasis mediante ESWL
enfermedad de bajo grado, cualquiera que sea el esta- es poco eficaz, bsicamente porque los restos liti-
do del rin contralateral, teniendo en cuenta que el sicos no pasan fcilmente por el cuello puntiforme
paciente se compromete de por vida a un seguimien- del divertculo.
to endoscpico.
El acceso percutneo con acceso directo al diver-
Las complicaciones que surgen en el manejo per- tculo es el mtodo de referencia en la actualidad. La
cutneo de los tumores son similares a las que se imagen fluoroscpica del o de los clculos es el punto
observan con los procesos renales benignos, y son el de referencia para la puncin.
sangrado, la perforacin del sistema colector y la obs-
truccin secundaria de la unin ureteropilica. Rara vez es posible pasar una gua a travs del
cuello. Por lo general, lo ms seguro es utilizar una gua
Una de la preocupaciones mayores sobre el abor- rgida tipo Lunderquist, cuyo extremo flexible se enro-
daje percutneo es la siembra potencial de superficies lla el el divertculo. La dilatacin es delicada y se prac-
no uroteliales con clulas no tumorales. La siembra tica sobre una gua rgida.
del tracto es posible, pero infrecuente.
Despus de efectuar la dilatacin, los clculos sue-
Lo mismo que en el caso de las lesiones benignas, len extraerse con facilidad (con mayor razn por
en el urter la lesin se puede resecar o fotocoagular cuanto a menudo ya han sido fragmentados por la
con lser YAG despus de la biopsia. La lesin renal litotricia extracorprea).
rara vez puede tratarse correctamente por va retr-
grada, por lo cual el acceso es percutneo en la mayo- A continuacin se debe dilatar el cuello del diver-
ra de los casos. tculo o destruir las paredes del divertculo mediante
electrocoagulacin con el asa bola del resectoscopio.
El acceso calicial inferior es adecuado cuando la Se debe dejar un drenaje durante 24 a 48 horas.
lesin es pilica o calicial inferior. Frente a una lesin
calicial media o superior, se puede optar por un acce- La electrocoagulacin de las paredes provoca la
so directo al cliz afectado o por un acceso calicial desaparicin del divertculo en ms del 80% de los casos.
inferior con un fibroendoscopio de 14 F. Al llegar a la
lesin se efecta biopsia y fotocoagulacin. ENDOSCOPIA TERAPUTICA
DE LOS QUISTES RENALES
Si la lesin es resecable, es necesario tener cuida-
do de no perforar la fina parte de la pelvis renal (se Tratamiento
debe electrocoagular o fotocoagular el pie de la lesin). La prevalencia de los quistes renales es muy alta.
Al final se deja una sonda de nefrostoma que permi- Sin embargo, la mayora de los quistes son asintom-
te una segunda intervencin para verificar que la ex- ticos y no necesitan ningn tratamiento.
Muy raramente se vuelven sintomticos por durante el llenado y la contraccin de la vejiga. Este
hiperpresin intraqustica o por compresin de las tratamiento es interesante debido a su simplicidad, su
cavidades pielocaliciales, lo cual a veces lleva a la for- baja morbilidad y su eficacia en relacin con el costo.
macin de litiasis. Sin embargo, el tratamiento endoscpico no es tan
eficaz como la ciruga a cielo abierto.
Los quistes pequeos (< 6 cm) se pueden tratar
mediante puncin-aspiracin-esclerosis. Los productos Algunas de las posibles causas de fracaso del tra-
esclerosantes ms utilizados son el alcohol a 95 y la tamiento endoscpico del reflujo, son el reflujo grave,
yodopovidona. Los quistes de gran tamao (> 7 cm) una tcnica incorrecta de inyeccin y la disfuncin
son ms difciles de esclerosar a causa de su volumen, miccional (Trsinar y col., 1999).
Korth y luego Hubner describieron un tratamiento
percutneo. Cualquier solucin endoscpica usada para tratar
el reflujo debe reunir dos caractersticas principales:
El principio consiste en establecer un acceso per- integridad anatmica, o sea que el material debe ser
cutneo directo del quiste, previamente puncionado y fcil de introducir y debe conservar su volumen, y segu-
opacificado bajo gua ecogrfica. ridad del material, lo que implica que el material debe
ser biocompatible, no antignico y no debe migrar.
A travs de un tubo de Amplatz se introduce un
resector y se reseca progresivamente la cpula salien- Tcnica de inyeccin
te por va endoqustica. El lmite exacto entre la cpu-
la saliente y la pared renal es difcil de establecer. Es casi igual en el nio y en el adulto. El procedi-
miento se lleva a cabo con anestesia general o caudal.
Adems es muy difcil recuperar todos los frag-
mentos de la pared quistica para someterlos a exa- En todos los casos se administra un antibitico de
men histolgico. Probablemente esa es la causa por la amplio espectro antes de la operacin. El paciente es
cual Hubner comunica un porcentaje de recidiva del colocado en posicin de litotoma dorsal. Se lleva a
50%. Hoy esa tcnica est siendo sustituida por el tra- cabo una cistoscopia sistemtica y se visualizan los
tamiento laparoscpico de los quistes. urteres. Se introduce una aguja de calibre 20 a travs
del conducto de trabajo. El extremo de la aguja se
El estudio de las caractersticas radiolgicas del inserta bajo visin directa en el espacio subureteral en
quiste segn la clasificacin de Bosniak es fundamen- el sitio correspondiente a las 6 horarias, en posicin
tal. Slo se deben tratar por va endoscpica los quis- distal al orificio ureteral y a unos 4 a 6 mm de l.
tes correspondientes a la clasificacin Bosniak I y II.
Los quistes clasificados como Bosniak III y IV se deben Luego se introduce la aguja en direccin proximal
operar a campo abierto, con examen extemporneo y se inyecta la sustancia de relleno lentamente hasta
de la pared y nefrectoma inmediata si se demuestran que la protusin ocasionada por ella casi oblitere el
los criterios histolgicos de malignidad. orificio ureteral. Debe realizarse una inyeccin nica y
precisa porque las punciones mltiples pueden favo-
ENDOSCOPIA TERAPUTICA recer la extravasacin del material. Este procedimien-
DEL REFLUJO VESICOURETERAL to puede llevarse a cabo en forma ambulatoria en
menos de 15 minutos y con baja mortalidad.
El reflujo vesicoureteral es provocado por un tra-
yecto submucoso anormalmente corto del urter Materiales heterlogos
intravesical, asociado a una abertura del meato.
Tefln
El tratamiento endoscopico del RVU puede ser Matouschek (1981) fue el primero en realizar el
eficaz.Tericamente se coloca un objeto o un material tratamiento endoscpico del reflujo, inyectando pasta
inyectable por detrs del urter con el fin de producir de tefln en la regin subureteral de un paciente.
el soporte necesario para permitir su coaptacin O'Donnell y Puri (1984) popularizaron esta tcnica
8. Alken P. Percutaneous ultrasonic destruction of renal 21. Trattner HR: Instrumental visualization of the renal
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Grandes sndromes
Hematuria
Hematuria
captulo 6
Hematuria
La emisin de cogulos acompaando a la hema- polaquiuria habr que pensar en patologa prosttica.
turia es tpico de una causa urolgica. La morfologa Cuando aparece dolor clico renoureteral ser orienta-
de los mismos podr orientarnos sobre su origen. As tivo de la presencia de litiasis urinaria. La asociacin con
pues, los cogulos alargados y finos suelen ser de ori- sndrome miccional, fiebre, etc., ser sugestivo de ITU.
gen renal o ureteral. En cambio, la presencia de gran-
des cogulos, que incluso pueden provocar retencin Si la hematuria es asintomtica, intensa, capricho-
aguda de orina, indicar patologa vesical o prosttica. sa y con cogulos ser sugestivo de la existencia de un
proceso tumoral.
La clnica acompaante a una hematuria debe ser
tenida en cuenta. En casos de dificultad miccional y Exploracin fsica
Tabla 4. Anamnesis del paciente con hematuria. Debe ser completa, a nivel urolgico, como gene-
ral. Se incluir inspeccin de genitales externos para
descartar cuerpos extraos o litiasis en la uretra, con-
1. Caractersticas de la hematuria dilomas, sangrado vaginal o carncula. Palpacin del
Color y presencia de cogulos escroto y su contenido, descartar edemas, petequias o
Posibilidad de miccin angiomas. Bsqueda de masas abdominales (hidrone-
Dolor, localizacin, caractersticas frosis, poliquistosis, pionefrosis, carcinoma renal) e
hipogstricas (globo vesical).
2. Sintomatologa sistmica acompaante
Fiebre
Se deber medir la tensin arterial y la frecuencia
Artralgias cardiaca, as como realizar una auscultacin cardiopul-
Dolor abdominal monar para detectar irregularidades del ritmo cardiaco
Prdida de peso, sndrome constitucional (sospecha de procesos embolgenos renales) y valorar
3. Diatesis hemorrgica el estado hemodinmico del enfermo.
Equimosis
El tacto rectal es una exploracin obligada en
Hematomas
todo paciente con hematuria para descartar procesos
4. Factores de riesgo de cncer urolgico inflamatorios o neoplsicos prostticos.
Edad mayor de 40 aos
Tabaco Estudios analticos
Abuso de analgsicos
Anlisis elemental de orina: la presencia de cilindros
Irradiacin plvica, ciclofosfamidas
hemticos, proteinuria intensa y hemates dismr-
Exposicin a colorantes o tintes
ficos indican un origen parenquimatoso renal de la
5. Relacin con el ejercicio hematuria. Una eosinofilia (ms del 5% de los leu-
cocitos de la orina) nos orienta hacia nefropata
6. Relacin con la menstruacin tubulointersticial. La piuria y la bacteriuria son indi-
7. Sintomatologa genitourinaria cativos de infeccin urinaria. Cuando aparece piu-
Dolor flanco ria sin bacteriuria (piuria estril) y hematuria el
Frecuencia, urgencia, disuria diagnstico ms probable es de tuberculosis renal.
Disconfort vaginal o peneano
Hemograma y coagulacin: una hematuria anemi-
Actividad sexual
zante o que provoca inestabilidad hemodinmica
Catteres urinarios
requiere ingreso hospitalario. La existencia de
8. Medicacin policitemia a veces est relacionada con el hiper-
nefroma. Tambin debemos descartar trombope-
9. Historia familiar nias o trastornos de la coagulacin que expliquen
la causa de la hematuria.
Bioqumica general: para evaluar la funcin renal. Arteriografa renal: aporta informacin en el estu-
dio de tumores, infartos renales o fstulas arterio-
Cultivo de orina: valora la existencia de infeccin venosas.
urinaria, el agente causal y su sensibilidad a anti-
biticos mediante el antibiograma. Procedimientos endourolgicos
Citologa de orina: indicada cuando sospechamos Cistoscopia: no es un mtodo inicial de explora-
tumor de urotelio. Las muestras de orina para cin. Nos aporta el diagnstico de tumor vesical
citologa del tracto urinario superior se pueden o uretral, cistitis, cuerpos extraos, litiasis vesical,
obtener mediante cateterismo ureteral selectivo. alteraciones vasculares y en ocasiones nos infor-
ma del meato ureteral del que procede la hema-
Pruebas radiolgicas turia (hematuria unilateral). Se realizar cistosco-
pia diagnstica cuando queden dudas diagnsticas
Radiografia de trax y simple de aparato urinario: despus de realizar exploraciones radiolgicas no
permite valorar la presencia de masas pulmonares invasivas. En caso de sospecha de tumor de vas,
(TBC o metstasis), masas abdominales, ocupa- puede realizarse cateterismo ureteral selectivo
cin de retroperitoneo, aumento de tamao de para recogida de orina y anlisis citolgico y/o
las siluetas renales e imgenes radiopacas en el realizacin de ureteropielografa retrgrada.
trayecto renoureteral o vesical.
Ureteroscopia diagnstica: tcnica invasiva indicada
Ecografa urolgica: tcnica de gran rentabilidad cuando se sospecha la presencia de tumor de vas,
diagnstica con ausencia de efectos secundarios. pero no se logra el diagnstico con mtodos
Nos dar informacin sobre la presencia de litia- menos agresivos.
sis, tumores, obstruccin, etc. La ecografa-doppler
puede ser muy til para el diagnstico de patolo- Otras exploraciones
ga vascular renal como causa de hematuria.
Biopsia renal: en casos de sospecha de afectacin
Urografa intravenosa: fundamental en el estudio del parnquima renal.
de las hematurias, permite el estudio morfofun-
cional del aparato urinario. Podremos analizar la
funcin y morfologa renal bilateral, existencia de ALGORITMO DIAGNSTICO
masas renales, presencia y localizacin de litiasis,
defectos de repleccin en las vas urinarias, dilata- Figura 1.
cin de la va excretora, presencia de divertculos
vesicales, impronta prosttica vesical, etc.
TRATAMIENTO
TAC con contraste: nos aporta gran informacin
tanto del aspecto morfolgico como funcional de El tratamiento de la hematuria depender de la
la va urinaria. causa que la ha provocado. Es importante valorar la
intensidad del sangrado.
Pielografa antergrada y retrgrada: son mtodos
invasivos que precisan del abordaje percutneo Ante una hematuria fluida, sin cogulos y sin reper-
en el caso de la pielografa antergrada y del cusin hemodinmica no es necesaria la realizacin de
abordaje endourolgico en el caso de la pielogra- instrumentaciones especiales ni de cuidados especficos
fa retrgrada. Nos aporta informacin de la va en su tratamiento. Debe aconsejarse al paciente forzar
excretora en caso de sospecha de litiasis radiol- la diuresis mediante una ingesta abundante de lquidos.
cidas, tumores, etc.
Si la hematuria es intensa, franca y con cogulos es
RMN: indicada en el estudio de masas renales. precisa una valoracin y actuacin urolgica urgente.
SEDIMENTO
Microhematuria Macrohematuria
SEUDOHEMATURIA
3-100 hemates x campo + 100 hemates x campo
UROCULTIVO S DIAGNSTICO
NO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
ESPECFICO
TAC, RMN, UPR,
ARTERIO...
En casos de hematuria anemizante y con repercusin ga para conocer la causa del sangrado. Posteriormente
hemodinmica es preciso una correcta reposicin de se colocar un lavado endovesical continuo con suero
la volemia y correccin de los trastornos de la coagu- fisiolgico fro. Con estas medidas se logra el control
lacin que puedan existir. en la mayora de las hematurias. Si no se controla y
persiste la inestabilidad hemodinmica, tendremos que
La retencin de grandes cogulos en la vejiga ori- plantearnos otras medidas ms radicales como RTU
ginan una vejiga coagulada, con distensin de las hemosttica (en la hematuria de origen vesical), instila-
paredes vesicales que impiden la retraccin de los cin vesical de sustancias (aluminio al 1%, nitrato de
vasos sangrantes, alterando los mecanismos de la plata al 1-2%, prostaglandina E2 o F2 alfa, formalina al
hemostasia y condicionando la persistencia de la 1-4%), embolizacin o ligadura de las arterias hipogs-
hemorragia. Esto obliga a realizar una evacuacin vesi- tricas, y la derivacin urinaria con o sin cistectoma aso-
cal completa, que en principio se puede realizar con ciada. Si la hematuria anemizante procede del aparato
una sonda uretrovesical semirrgida de 3 vas de grue- urinario superior habr que plantearse un tratamiento
so calibre (nmeros 22-24 French), aunque a veces es agresivo como embolizacin de la arteria renal, o inclu-
preciso utilizar el cistoscopio y los evacuadores. En este so la nefrectoma total si la hematuria no se logra con-
caso realizaremos una revisin endoscpica de la veji- trolar con mtodos menos invasivos.
HEMOGRAMA
PRESIN ARTERIAL
ANEMIZANTE NO ANEMIZANTE
HEMODINMICAMENTE INESTABLE HEMODINMICAMENTE ESTABLE
INGRESO S OBSTRUCTIVA
HOSPITALARIO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO NO
CONTROL HEMODINMICO
SONDA TRES VAS
LAVADO MANUAL TRATAMIENTO
LAVADO CONTINUO CONSERVADOR
ALTA
ALGORITMO DIAGNSTICO
Dolor urolgico
Palabras clave: Dolor urolgico. Clico nefrtico. Dolor postoperatorio.Tratamiento del dolor.
Analgsicos.
ndice captulo 7
Dolor urolgico
captulo 7
Dolor urolgico
la invasin sea, a la compresin medular, dolor visce- Escala Analgica Visual: consta de una lnea verti-
ral. Adems se acompaa de otros sntomas (anore- cal u horizontal continua de 10 cm, un extremo se
xia, insomnio, fatiga, miedo a la muerte, aislamiento). corresponde con ausencia de dolor y el opuesto
con el dolor mximo. El paciente debe marcar el
Nociveptivo punto de la lnea donde cree que esta situado su
dolor.
Es el ms frecuente. El agente lesional produce
una estimulacin fsica o qumica de las fibras nervio-
sas somticas (dolor somtico) o vegetativas (dolor DOLOR UROLGICO
visceral). Mientras que el dolor somtico est bien
localizado el visceral es sordo, difuso, clico, mal loca- Anatoma
lizado y muchas veces se manifiesta referido a un rea
corporal. El dolor de origen urogenital es frecuente en
cualquier grupo de edad. Puede ser de carcter
Neuroptico agudo o crnico, localizado o referido, se acompaa
de sntomas miccionales (urgencia, polaquiuria, disu-
Es menos frecuente. Se debe a una disfuncin del ria, tenesmo) y en ocasionas de disfuncin sexual.
sistema nervioso central y/o perifrico por invasin Comprende: la localizacin y la irradiacin del dolor
tumoral de los nervios. a nivel del aparato urogenital exige conocer su sus-
trato anatmico.
El dolor motivado por un tumor renal es debi- Aparte del sufrimiento que conlleva el dolor post-
do a la distensin de la cpsula renal o bien a la obs- operatorio, motiva una serie de complicaciones sobre-
truccin de la va urinaria, y suele ocurrir en las fases aadidas que con su tratamiento podemos evitar:
avanzadas cuando ha alcanzado un tamao considera-
ble. Puede ser tambin debido a la afectacin sea Respiratorias: neumona, atelectasia.
por metstasis.
Cardiacas: taquicardia, hipertensin, trombosis
El carcinoma urotelial es multicntrico, siendo venosa (por el encamamiento y el aumento de la
la localizacin ms frecuente la vesical. Produce sinto- viscosidad sangunea y de la agregacin plaquetaria).
matologa miccional que aumenta con el llenado de la
vejiga. Cuando se localiza a nivel de la pelvis renal o Gastrointestinales: leo paraltico, nuseas y
del urter producen obstruccin, dando lugar a un vmitos.
cuadro doloroso semejante a un clico renal. Igual-
mente en dolor pude deberse a la afectacin ganglio- Metablicas: hiperglucemia, oliguria.
nar y/o a metstasis seas.
Psicolgicas: ansiedad, insomnio, depresin.
El cncer de prstata es la tercera causa de
muerte por cncer en varones de ms de 55 aos. En
el momento del diagnstico muchos pacientes se TRATAMIENTO 7,8
Oliguria y anuria
de origen urolgico
H. U. de Canarias La Laguna.Tenerife
Oliguria y anuria
de origen urolgico
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 137
Clnica..................................................................................................................................................................................... 139
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 140
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 141
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 143
8. Oliguria y anuria de origen urolgico
captulo 8
Oliguria y anuria
de origen urolgico
INTRODUCCIN Insuficiencia renal aguda parenquimatosa renal. Se
produce una alteracin en la funcin renal por
La oliguria y anuria de origen urolgico consiste lesin parenquimatosa en dicho rgano. Se
en la disminucin en la eliminacin de la orina debido suele llegar a este diagnstico tras descartar
a un impedimento estructural al flujo urinario en cual- alteraciones pre y postrenales. Generalmente se
quier sitio a lo largo de las vas, que ocasiona acumu- conserva de algn modo la diuresis pero ineficaz
lacin de orina de forma retrgrada y lesin secunda- para el mantenimiento de la homeostasis. Las
ria de uno o ambos riones si no se corrige la causa. causas pueden ser varias pero las podemos
Es lo que se denomina uropata obstructiva. El con- resumir en:
cepto de anuria significa ausencia de diuresis. Cuando - Isqumicas.
la diuresis es inferior a 400 cc en 24 horas se deno- - Txicas.
mina oliguria. - Infecciosas.
- Hipersensibilidad.
Es importante diferenciar estos casos de aquellos
en los que realmente no hay produccin renal de Insuficiencia renal aguda obstructiva o postrenal. Es
orina que es lo que se denominara anuria secretora la ausencia de eliminacin urinaria debida a un
o verdadera. impedimento estructural en cualquier sitio a lo
largo de la va urinaria que secundariamente
Teniendo en cuenta lo anterior es de vital impor- puede producir dao en el parnquima renal, la
tancia, en aquellas situaciones que se presenten de denominada nefropata obstructiva. La mayor parte
forma aguda, diferenciar el mecanismo que ha produ- de causas urolgicas de oliguria y anuria se inclu-
cido la oliguria o, en su caso, la anuria, ya que de la yen en este grupo.
identificacin y tratamiento precoz de estas situacio-
nes depende la recuperacin de la funcin renal. Por Las causas que producen la obstruccin al flujo
tanto podramos diferenciar 3 tipos de insuficiencia urinario pueden clasificarse atendiendo a diferentes
renal aguda: caractersticas. Podemos hacer una clasificacin en
funcin de la localizacin dentro de la va urinaria en
Insuficiencia renal aguda prerrenal. Es aquella que intraluminal, extraluminal o intramural (Figura 1).
se produce por un descenso de la perfusin san-
gunea renal secundaria a una disminucin grave Tambin podemos clasificar la causas de obstruc-
de la presin arterial y/o disminucin del volumen cin segn el nivel dentro de la va urinaria y de la
circulante (hipovolemia, shock cardiognico). La naturaleza de la misma:
evolucin suele ser favorable una vez se reponga
el flujo plasmtico renal de forma precoz median- Renales:
te la correccin de la hipotensin arterial y/o de - Congnitas:
la replecin de volumen. Si el tratamiento se Poliquistosis renal.
demora puede instaurarse una necrosis tubular Quiste renal.
isqumica. Estenosis unin pieloureteral (UPU).
Figura 1.
Causas intraluminales:
Litiasis Necrosis papilar
Tumores Micosis
Coagulos Otros
Causas extramurales:
HBP Causas instrumentales:
Tumores Tumores
Masas Inflamaciones
Retroperitonales Estenosis
Fibrosis retroperit Causas funcionales
Vasculares Traumatismos
Yatrognicas Malformaciones
ral; en cambio, si se produce una obstruccin ureteral vesical para descartar que se trate de una obstruccin
aguda bilateral el paciente experimenta anuria de ini- del tracto urinario inferior. En caso de que dicho son-
cio sbito. Si este cuadro se produce de forma crni- daje no se pueda llevar a cabo por la presencia de
ca el paciente habitualmente se encuentra asintomti- estenosis se colocar un catter de cistostoma supra-
co dificultando as el diagnstico y, muchas veces, lle- pbica siempre y cuando se demuestre la presencia
gando al mismo de forma incidental. La obstruccin de globo vesical.
bilateral y crnica puede producir sintomatologa debi-
da a la retencin hidrosalina (edemas, aumento de la Debe realizarse una analtica sangunea donde se
circunferencia abdominal, malestar general, anorexia, deben determinar los parmetros bsico hematolgi-
cefaleas, aumento de peso, fatiga y disnea) y tambin cos, bioqumicos y gasometra: si la anuria no es total,
manifestaciones relacionadas con la uremia. tambin es posible determinar parmetros urinarios.
En estos ltimos puede demostrarse la existencia de
La obstruccin crnica unilateral a menudo se hematuria, proteinuria, cristaluria, piuria y cilindros.
presenta en forma de dolores lumbares intermitentes
durante los periodos de diuresis forzada (por ejemplo Los datos analticos ms frecuentemente encon-
por la ingesta de alcohol). Por lo general las causas trados en la anuria de origen obstructivo son por un
extrnsecas de obstruccin se presentan ms insidio- lado los derivados de la retencin de los productos
samente y por lo tanto la ausencia de sntomas es la del metabolismo nitrogenado: aumento de nive-
nota dominante aunque sean bilaterales. Este tipo de les de urea y creatinina. Hay que tener en cuen-
obstruccin suele hallarse de forma incidental. ta que los niveles de urea pueden tambin incre-
mentarse en situaciones de exceso de catabolismo
Es importante conocer los hbitos miccionales del proteico o estados de deshidratacin, pero el
paciente que pueden variar desde chorro urinario aumento de los niveles de creatinina slo dependen
dbil, urgencia miccional con o sin incontinencia, del grado de deterioro de la funcin renal (se incre-
incontinencia por rebosamiento hasta retencin uri- mentar de forma constante a un ritmo de 1-2
naria completa. mg/dl/da). Por otro lado en la analtica tambin se
observarn datos relacionados con trastornos hidro-
electrolticos y del equilibrio cido-bsico: hiperpo-
DIAGNSTICO tasemia y acidosis metablica.
La presencia de oliguria o anuria obliga a una rpi- Cuando la obstruccin crnica es el cuadro clnico
da evaluacin urolgica a fin de descartar obstruccin predominante, los ndices diagnsticos urinarios son
del tracto urinario. ms a menudo similares a los observados en una
necrosis tubular aguda: alta concentracin de sodio
Es fundamental una anamnesis pormenorizada en orina, osmolalidad urinaria disminuida y disminu-
seguida de un examen fsico en busca de algn signo cin del cociente entre creatinina en orina y creatini-
clnico que nos oriente al diagnstico, aunque en oca- na en plasma.
siones son muy inespecficos. Es importante valorar el
hipogastrio para valorar la presencia de globo vesical Si la obstruccin es ms aguda y no se acompaa
(que en ocasiones puede ser visible), puopercusin de insuficiencia renal los ndices urinarios son similares
lumbar, palpacin abdominal en busca de masas, tacto los de uremia prerrenal: baja concentracin de sodio
rectal, vaginal y bimanual. en orina y aumento de osmolalidad urinaria.
prueba inicial que nos dar ms informacin y nos ser la derivacin urinaria para restablecer lo antes
orientar hacia una actitud teraputica es la ecografa posible una dinmica urinaria normal. Las indicaciones
abdominal. Con ella podremos descartar o confirmar para la derivacin urinaria urgente cuando la uropata
la uropata obstructiva, se puede demostrar o aproxi- es unilateral son fundamentalmente:
mar la etiologa, localizacin y gravedad de la obs-
truccin. Los ecos en el interior del sistema colector Dolor refractario.
pueden indicar pionefrosis, hemorragia o lesin de la Fiebre.
mucosa transicional. Nuseas y vmitos persistentes.
Obstruccin de alto grado.
Un paciente que se nos presente con anuria y en Aumento de BUN y creatinina.
la ecografa se objetive que existe dilatacin del trac- Signos y sntomas de uremia.
to urinario superior prcticamente confirma la etiolo- Hiperpotasemia.
ga obstructiva.
Las tcnicas usadas para la derivacin urinaria son
Una prueba muy importante que ha sido des- variables ya que dependen del tipo y nivel de la obs-
plazada en las situaciones urgentes por la ecografa truccin:
es la urografa intravenosa. Hay que tener en cuen-
ta que debe usarse en pacientes con funcin renal
Obstruccin infravesical:
normal, sin alergia a los medios de contraste y que,
- Sondaje vesical: Es la medida principal en la
siendo mujeres, est descartado el embarazo. Esta
obstruccin infravesical. Deben tomarse
exploracin radiolgica, aparte de detalles anatmi-
todas las medidas de asepsia posibles a fin de
cos, tambin aporta detalles funcionales de la obs-
minimizar el riesgo de infeccin, que es el
truccin. La obstruccin urinaria aguda se visualiza
principal problema que presentan todas las
en la UIV mediante un nefrograma obstructivo, una
maniobras retrgradas. La colocacin de la
demora del llenado del sistema colector con el
sonda debe ser atraumtica, recomendando
medio de contraste, la dilatacin del sistema colec-
empezar con sondas de mediano calibre (16-
tor y una posible rotura del frnix con extravasa-
cin urinaria. 18 Ch). La evacuacin de la orina debe ser
progresiva, descomprimiendo lentamente la
Otras pruebas de imagen a veces son requeridas vejiga, en varios tiempos para prevenir la
fundamentalmente en la bsqueda de la etiologa de hematuria ex vacuo.
la obstruccin, entre ellas:
Si existe una estenosis uretral o cervical que
TC: La tomografa helicoidal sin contraste se con- impida el cateterismo vesical se proceder a
sidera actualmente el gold-standard para la deteccin realizar una cistostoma suprapbica, siempre y
de clculos ureterales. Asimismo se pueden detectar cuando tengamos la absoluta certeza de que
anomalas, tumores, masas y fibrosis retroperitoneal. existe un globo vesical.
La uroresonancia magntica no ha mostrado ventajas
frente a la TC. - Catter suprapbico: Deben respetarse las
condiciones de asepsia como en el caso ante-
Pielografa ascendente y descendente: nos ayuda- rior. Si existe duda de la presencia de globo
r a localizar el punto exacto de la obstruccin, y si vesical, la puncin debe guiarse mediante eco-
fuera necesario, incluso ayudar a desbloquearla. grafa. Se realiza bajo anestesia local infiltran-
do los diferentes planos de la pared abdomi-
nal hasta la vejiga. La introduccin del trcar
TRATAMIENTO debe ser perpendicular a los planos tegumen-
tales siguiendo una direccin un poco oblicua
La anuria obstructiva constituye una urgencia, por hacia arriba para as evitar perdernos por el
lo que una vez diagnosticada, la actuacin prioritaria espacio de Retzius.
Figura 2.
OLIGURIA o ANURIA
Cateterizacin vesical
Ecografa de va
urinaria superior
Hidronefrosis No hidronefrosis
Derivacin urinaria
Tratamiento de soporte IRA Descartar causa
Tratamiento etiolgico Parenquimatosa prerrenal
Tratamiento complementario: Una vez dre- 2. Gulmi FA, Felsen D, Darracott, Vaughan E.
nada la va urinaria el paciente ser sometido a un tra- Fisiopatologa de la Obstruccin del Tracto Urinario.
tamiento complementario de apoyo para intentar En: Walsh, Retik, Vaughan, Wein. Campbell Urologa.
corregir los desrdenes hidroelectolticos que la obs- 8. Edicin. Buenos Aires. Editorial Mdica
truccin haya producido. Asimismo se tomarn medi- Panamericana. 2004. pp. 447-502.
das encaminadas a disminuir o minimizar las compli- 3. Streem SB, Frakee JJ, Smith JA. Manejo de la
caciones infecciosas y spticas derivadas del cuadro. Obstruccin de la Vas Urinarias Superiores. En:
Se debe hacer un seguimiento analtico seriado con el Walsh, Retik, Vaughan, Wein. Campbell Urologa. 8.
que valoraremos funcin renal y equilibrio cido-bsi- Edicin. Buenos Aires. Editorial Mdica Panamericana.
co. Como norma general, la base del tratamiento se 2004. pp. 503-55.
fundamenta en:
4. Le Normand L, Buzelin J-M, Bouchot O et al. Va
Antibioterapia de amplio espectro, no nefrotxica Excretora Superior: fisiologa, fisiopatologa de las
y ajustada a la funcin renal. obstrucciones y exploraciones funcionales. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Urologa, 18-068-C-10. 2005.
Correccin de la acidosis metablica: se trata 5. Otal P, Chabbert V, Millan MI et al. Radiologie inter-
mediante sueros bicarbonatados calculando el ventionnelle en urologie et nphrologie. Encycl Md
dficit de bicarbonato. Chir. Ediciones Cientficas y Mdicas Elsevier SAS.
Paris. Nphrologie-Urologie, 18-031-A-10.
Tratamiento de la hiperpotasemia: se trata segn
la urgencia (alteracin del ECG, demora de 6. Resnick MI. Oliguria o Anuria. En: Resnick MI,
desobstruccin, etc.) de diferentes formas: Caldamone AA, Spirnak JP. Toma de decisiones en
- Efecto inmediato: gluconato clcico + bicarbo- Urologa. 2. ed. Barcelona. Edika-Med. 1992. pp. 12-13.
nato. 7. Grise P, Sibert L. Retenciones urinarias agudas comple-
- Efecto en 1 hora: suero glucosado al 20% + insu- tas. Encycl Md Chir. Ediciones Cientficas y Mdicas
lina rpida. Elsevier SAS. Paris. Nphrologie-Urologie, 18-207-D-
- Tratamiento lento: restriccin diettica + suero 10.
bicarbonatado + resinas de intercambio inico
+ furosemida. 8. Broseta E, Buda A, Burgus JP, Jimnez Cruz. Uro-
- Si es necesario, se recurrir a la dilisis. loga Prctica.Valencia.Tirant lo Blanch. 2004.
9. Reynard J, Brewster S, Biers S. Upper tract obstruc-
Tambin es importante la restitucin hdrica para
tion, loin pain, hydronephrosis. En: Oxford Handbook
compensar la poliuria desobstructiva que se pro-
of Urology. New York. Oxford University Press. 2006.
duce tras la derivacin urinaria. Debe suponer
pp. 401-14.
aproximadamente el 70% de la diuresis horaria
del paciente. 10. Reynard J, Brewster S, Biers S. Bladder outlet obs-
truction. En: Oxford Handbook of Urology. New
En la Figura 2 se muestra un algoritmo diagnsti- York. Oxford University Press. 2006. pp. 69-111.
co con el que puede ser enfocado un cuadro en el
que sospechemos anuria o oliguria de origen obs-
tructivo.
Retencin urinaria
Retencin urinaria
captulo 9
Retencin urinaria
Desde un punto de vista didctico, podemos dividir las venciones que ms a menudo dan lugar a una
causas de retencin urinaria5 (aguda o crnica) en: retencin urinaria son la ciruga plvica urogine-
colgica, la anorrectal, la ciruga artica y la artro-
Causas prostticas: hiperplasia benigna de prsta- plastia de cadera.
ta (HBP), prostatitis aguda, abscesos prostticos,
adenocarcinoma prosttico, hipertrofia del verum Causas neurolgicas: lesiones suprasacras en la
montanum, etc. fase de choque espinal, lesiones traumticas en el
cono medular terminal, las races de la cola de
Causas vesicales: tumor vesical, hematuria con caballo o en la emergencia de los agujeros sacros,
cogulos, litiasis vesical, esclerosis cervical, uretero- compresin medular metastsica, compresin
cele, urter ectpico, etc. radicular por hernia discal, espina bfida, absceso
epidural, hematoma medular, esclerosis mltiple,
Causas uretrales y prepuciales: atresia, estenosis, mielorradiculitis vrica, sndrome de Guillain-
rotura uretral, vlvulas y plipos uretrales, tumor Barr, mielitis transversa, neuropata diabtica
uretral, litiasis uretral, divertculo uretral, cuerpos perifrica, etc.
extraos, estenosis meato uretral, hipospadias,
epispadias, fimosis, picaduras de insecto en prepu- Causas psicgenas: puede tratarse no slo de
cio, parafimosis no reducida, estrangulacin anular fenmenos emocionales y conflictivos, sino tam-
del pene, invasin obstructiva uretral por mets- bin de casos de histeria o esquizofrenia. Son ms
tasis cavernosa, etc. frecuentes en mujeres.
Causa % de pacientes
HBP (RAO espontnea) 71,6
Post quirrgica 13,7
Estreimiento con fecaloma 3,9
Frmacos 3,2
Dolor agudo anorrectal 2,4
Enfermedad mdica aguda 1,6
Otros (excesiva ingesta hdrica, infeccin urinaria, litiasis, traumatismo) 3,6
Mxico y el 25% en Dinamarca.1 En nuestro medio, los del intento de retirada de catter en hombres con RAO
criterios de ingreso10 son habitualmente: relacionada con HBP, que se resumen en la Tabla 2.
Tabla 2. Ensayos clnicos que analizan el efecto de los frmacos -bloqueantes en el xito del intento de retirada
de catter tras RAO relacionada con HBP.
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Sndrome
de escroto agudo
Sndrome
de escroto agudo
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 163
Torsin testicular......................................................................................................................................................... 163
Torsin de los apndices testiculares y epididimarios ............................................................ 167
Epididimitis........................................................................................................................................................................ 168
Gangrena de Fournier ............................................................................................................................................ 171
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 173
10. Sndrome de escroto agudo
captulo 10
Sndrome
de escroto agudo
INTRODUCCIN La torsin testicular y la orquiepididimitis sern las
dos patologas ms frecuentes a descartar.
El escroto es una bolsa anatmica que alberga la
gnada masculina, la cual migra desde la cavidad abdo-
minal hasta dicha bolsa arrastrada por el gubernculo TORSIN TESTICULAR
genital durante el desarrollo embrionario.
La mayora de los autores coinciden en que es
El trmino de escroto agudo define una situa- preferible operar una orquiepididimitis que dejar sin
cin clnica de urgencia, de diversa etiologa, caracteri- diagnstico una torsin. Una torsin evolucionada
zado por dolor agudo e intenso del contenido escro- conduce a la prdida irremisible del testculo, por lo
tal acompaado a menudo de signos locales y snto- que requiere un tratamiento quirrgico de urgencia, y
mas generales. es imperativo descartar su diagnstico.
Son enfermos difciles de evaluar, debido a la natu- La incidencia estimada es de 1 por cada 4.000
raleza inespecfica de los sntomas y a la dificultad a la hombres menores de 25 aos2. Puede darse a cual-
hora de explorar el escroto doloroso e inflamado. En quier edad pero tiene un pico de aparicin de 13 a 17
ocasiones, el clnico no estar seguro de la etiologa aos y en el primer ao de vida. Supone el 25% de
desencadenante nicamente con los datos clnicos y la todas las causas de escroto agudo del grupo, y el 40%
exploracin, en esos casos las pruebas de imagen durante la infancia.
sern de gran utilidad.
Menos del 10% de todos los casos de torsin tes-
Su importancia radica en que el escroto agudo ticular suceden a nivel extravaginal. La incidencia de
involucra patologas que pueden poner en riesgo la torsin del cordn espermtico contralateral es del
viabilidad del testculo implicado en pocas horas de 4%4.
evolucin y requiere una pronta evaluacin, diagnsti-
co diferencial y una exploracin quirrgica potencial- Etiologa
mente inmediata.
En condiciones normales el testculo no puede
Aclarar, en la medida de lo posible, el diagns- rotar sobre su pedculo ya que ste no se encuentra
tico diferencial ser nuestro objetivo en este cap- libre, sino que anda fijado al dartos por el ligamento
tulo. El residente debe conocer la teora de las testicular. El mediastino testicular, la parte posterior
patologas relacionadas con el escroto agudo, aun- del cordn espermtico y del epiddimo no estn
que el manejo de la patologa y su algoritmo diag- cubiertos por la tnica serosa.
nstico le sern ms tiles en su apredizaje y prc-
tica mdica. Se produce una rotacin sobre el eje funiculoes-
permtico3, que interrumpe el aporte sanguneo
En la Tabla 1 mostramos las etiologas implicadas venoso primero y despus arterial al testculo. Para
en el diagnstico diferencial del escroto agudo1. que esto ocurra deben de existir factores anatmicos
que permitan una movilidad al teste y otros desenca- ticular anormalmente estrecho con una tnica vaginal
denantes para que se produzca la torsin. En una que rodea casi completamente al testculo y el epid-
mayora de los casos la torsin ser espontnea (en dimo. Esto facilita la rotacin del teste sobre su pe-
muchas ocasiones despierta al adolescente).Tabla 2. dculo vascular dentro de la tnica vaginal y le confie-
re el aspecto de testculo en badajo de campana
La torsin es el resultado la falta de fijacin del (Bell Clapper)4. Este hallazgo a la exploracin se ha
testculo y del epiddimo a las cubiertas faciales y mus- descrito en pacientes que han sufrido episodios repe-
culares que rodean el cordn, con un mesenquio tes- tidos de seudotorsin testicular5.
Tabla 2.
Figura 1. Ecografa doppler de un paciente con torsin testicular izquierda. a) b) Parnquima testicular normal,
flujo testicular y del cordn testicular conservados en el estudio doppler (vanse curvas). c) d) Teste torsionado:
no se aprecia flujo en el registro doppler en el parnquima ni en el cordn testicular (vase la comparativa entre
las curvas de ambos testculos).
A B
C D
La forma de presentacin puede variar desde un o vejiga y el agente se relaciona con la edad, los hbi-
comienzo insidioso con molestia escrotal hasta una tos sexuales del paciente y antecedentes o no, de
presentacin aguda semejante a la observada en la manipulacin instrumental. Los antecedentes de infec-
torsin del cordn, siendo en ocasiones clnicamente ciones urinarias, uretritis, secrecin uretral, actividad
no distinguible. No existe afectacin general, ni fiebre. sexual, sondaje uretral o ciruga del tracto urinario,
En una fase temprana se puede palpar en el polo pueden indicar una mayor probabilidad de epididimi-
superior del testculo o en el epiddimo un ndulo tis. La etiologa ms frecuente de epididimitis en un
blando doloroso. En algunos casos el apndice infar- determinado grupo es tambin la causa ms frecuen-
tado es visible a travs de la piel, signo del punto te de infeccin genitourinaria en ese mismo grupo. En
azul. El reflejo cremastrico debe estar presente y el hombres de menos de 35 aos heterosexuales los
testculo es mvil. microorganismos de transmisin sexual que ocasio-
nan uretritis, N. gonorrhoeae y C. Trachomatis, son los
La centellografa con radionclidos y los estudios grmenes ms frecuentes. La mayora de los casos de
doppler color pueden mostrar un flujo normal o epididimitis en nios o en hombres mayores se debe
aumentado y las imgenes ecogrficas pueden revelar a patgenos urinarios comunes. En hombres mayores
un apndice inflamado. de 35 aos la uretritis transmitida sexualmente es
rara, siendo ms frecuente la epididimitis secundaria a
Cuando se confirma el diagnstico de una torsin bacteriuria por enfermedad urinaria obstructiva. En
apendicular, no es una urgencia quirrgica. El cuadro homosexuales menores de 35 aos la infeccin por
se resuelve con limitacin de la actividad, analgsicos, coliformes o Haemophilus influenzae son los microor-
antiinflamatorios y observacin. En los casos dudosos ganismos involucrados.
debe realizarse una exploracin quirrgica testicular y
la extirpacin del apndice afectado. Se ha descrito una causa no infecciosa provoca-
da por la amiodarona, que responde a la retirada del
frmaco.
EPIDIDIMITIS
En el grupo etario peditrico la epididimitis es un
La epididimitis aguda es un sndrome clnico que diagnstico raro. Los cuadros de epididimitis se rela-
consiste en dolor, tumefaccin e inflamacin del epi- cionan directamente con la bacteriuria provocada por
ddimo de menos de 6 semanas de evolucin. En la coliformes, como principal agente causal. El 40 al 90%
epididimitis crnica el dolor es ms prolongado en de los cultivos de orina son negativos. Un resultado
el epiddimo y en los testculos, generalmente sin negativo en el anlisis de orina no descarta la infec-
tumefaccin8. cin. Se ha documentado una asociacin entre epidi-
dimitis en nios con orina infectada y la presencia de
La epididimitis aguda es la causa ms frecuente de pene incircunciso9.
escroto agudo en adultos, resulta raro en nios y ado-
lescentes y es la fuente ms comn de diagnsticos Clnica
errneos en casos de torsin que provocan la prdi-
da de testculos3. En la epididimitis aguda, la inflamacin y la tume-
faccin suelen comenzar en la cola del epiddimo y
Las complicaciones de la epididimitis aguda consis- difundirse al resto del mismo y al testculo.
ten en formacin de abscesos, infarto testicular, desa-
rrollo de dolor crnico e infertilidad. Puede acompa- El dolor puede ser intenso y se instaura de forma
arse de orquitis, llamndose orquiepididimitis. gradual, acompaado de fiebre, escalofros, y a veces
sndrome del tracto urinario inferior (STUI) irritativo
Etiologa y secrecin uretral. No suele haber afectacin impor-
tante del estado general, el dolor y la hipersensibilidad
Generalmente se produce por va ascendente local pueden impedir la deambulacin, el paciente se
tras colonizacin bacteriana desde la uretra, prstata alivia al sentarse. A la exploracin se objetiva un
aumento de tamao del hemiescroto afecto con sn- El anlisis de sangre mostrar leucocitosis con
tomas locales inflamatorios (enrojecimiento, aumento neutrofilia. En el sedimento de orina aparecer piuria
de la temperatura, dolor intenso a la palpacin, etc...). y la bacteriuria ser franca en la mayor parte de los
La elevacin testicular aliviar el dolor, signo de casos cuando el germen sea un gramnegativo.
Prehn y el reflejo cremastrico debe estar pre- Doehn y cols., consideran que la determinacin en
sente. Suele haber hidrocele reaccional. sangre de protenas de fase aguda, especialmente la
protena C reactiva, pueden ser tiles a la hora de
Diagnstico distinguir entre procesos escrotales inflamatorios y
no inflamatorios10.
Habr que conocer si el paciente ha tenido infec-
ciones previas, contactos sexuales de riesgo, hbitos Se debern extraer muestras de orina del chorro
higinicos, patologas urolgicas o no asociadas y la medio de la miccin para tincin de gram para bacte-
posibilidad de maniobras invasivas genitourinarias. En riuria gramnegativa y un examen de extensin uretral
nios habr que explorar la existencia de fimosis. con tincin de gram. La presencia de diplococos intra-
Figura 2. Algoritmo diagnstico de las principales etiologas del sndrome de escroto agudo.
La ecografa mostrar un aumento del volumen En la infancia las epididimitis son raras y suelen
epididimario, reas hipoecognicas si existen acmu- relacionarse con la instrumentacin. La E. Coli es el
los purulentos o hidrocele reaccional. La ecografa con germen ms frecuentemente involucrado, que se
doppler mostrar un hiperaflujo vascular. puede tratar con amoxicilina 25-50 mg/kg/da duran-
te 7-10 das. Las quinolonas no estn indicadas a esta
Los nios y hombres mayores con epididimitis edad.
secundaria a bacteriuria suelen padecer una anoma-
la urolgica estructural, debindose efectuar estudio En la juventud y edad adulta, el tratamiento
radiogrfico y cistoscpico para evaluar el sistema depender de los antecedentes del paciente (contac-
urinario5. tos sexuales sospechosos, uretritis, etc.). El 46-78%
son abacterianas (C. trachomatis), aunque tambin son
Diagnstico diferencial con la torsin frecuentes por N. gonorrhoeae. Se podrn utilizar las
del cordn siguientes combinaciones de antibiticos en epididimi-
tis con uretritis: una tetraciclina en dosis de 1,5 g,
El diagnstico diferencial ha de realizarse lo ms seguido de 500 mg/6 h. durante 10 das; ceftriaxona
urgente posible pues su demora puede llevar a la pr- 250 mg intramuscular ms tetraciclina 500 mg/6 h. 10
dida del testculo. Generalmente los errores se come- das. En epididimitis sin uretritis, doxiciclina 100 mg/12
ten en pacientes menores de 35 aos, en los que h. o tetraciclina 500 mg/6 h.
ambas entidades son frecuentes (vese Figura 2).
Otros frmacos que tambin han demostrado su
En general, la instauracin del dolor en la torsin eficacia frente a estos patgenos y que se pueden uti-
del cordn es brusca, con un antecedente de esfuer- lizar son el ciprofloxacino 500 mg/12 h.; ofloxacino
zo, o movimiento, aunque puede ser espontnea. En 400 mg/12 h. o levofloxacino 500 mg/12 h. durante 10
la epididimitis el dolor se instaura de una forma gra- das, acompaado o no de aminoglucsidos (tobrami-
dual, se acompaa de fiebre y signos inflamatorios cina 100 mg/12 h.) los 4 primeros das. Se debe tratar
locales. La presencia de uretritis puede indicar epidi- al contacto sexual del ltimo mes, los coitos deben
dimitis y no torsin, pero esto no es absoluto. El signo protegerse con preservativo y deben tomarse mues-
de Prenh y el reflejo cremastrico pueden servirnos tras para VIH y sfilis.
de ayuda.
En mayores de 35 aos la E. Coli es el microorga-
El mtodo radiolgico ms exacto es la gamma- nismo ms frecuente, relacionado con la patologa
grafa del escroto pero su disponibilidad es limitada. obstructiva y la manipulacin instrumental.
Pueden determinarse aumentos o disminuciones del
flujo sanguneo. La ecografa doppler color ha demos- El tratamiento es el de los gmenes habituales de
trado ser un elemento valioso para el dignstico dife- la infeccin urinaria clsica. Se basa en antibiticos que
rencial. La resonancia magntica tambin es precisa puedan administrarse por boca y difundan a la secre-
para distinguir entre epididimitis y torsin del cordn. cin prosttica como fluorquinolonas durante 10 das,
Figura 2. con o sin aminoglucsidos en las mismas dosis que el
grupo anterior o cotrimoxazol.
Tratamiento
El cuadro suele mejorar en 48 horas, si no puede
Las medidas generales incluyen reposo en cama, fro evolucionar a absceso testicular, requiriendo drenaje e
local, elevacin escrotal, analgsicos y antiinflamatorios. incluso orquiectoma.
- Luxacin testicular: con o sin lesin testicular. VASCULITIS: Puede aparecer en el sndrome de
Ocurre rara vez, el desgarro del ligamento escro- Schnlein-Henoch, en la enfermedad de Buerger o en
tal, provoca que el testculo se site fuera del la enfermedad de Kawasaki. Se produce dolor escro-
escroto, generalmente en anillo inguinal externo. tal junto con las manifestaciones tpicas de la enfer-
medad. Su tratamiento es sintomtico asociado al de
La ecografa permite una exploracin testicular la enfermedad de base.
bastante completa, estudindose posibles colecciones
intra y extratesticulares o la integridad del testiculo. El TUMORES TESTICULARES: Cerca del 10% de
Doppler color nos dar informacin del estado de la los pacientes se quejan de dolor agudo. Puede venir
vascularizacin testicular. El centellograma con pertec- causado por una hemorragia dentro del propio tumor
nectato con Tc-99m es til para evaluar a estos (sobre todo el coriocarcinoma). Se palpar una masa
pacientes, aunque demanda mucho tiempo, no est testicular cuyo tamao depender de la propia hemo-
disponible en todas las urgencias y no se ha probado rragia. La ecografa muestra reas no homogneas o
a gran escala13. de densidad disminuida. El tratamiento es el propio de
los tumores testiculares: orquiectoma.
El tratamiento se basar en una exploracin y
reparacin quirrgica en casos de hematocele impor- HERNIA INGUINO-ESCROTAL: El saco hernia-
tante, hematoma intratesticular o ruptura evidente de rio puede extenderse a travs del canal inguinal hasta
la tnica albugnea. Habr que aplicar plastias o injer- el escroto o manifestarse una persistencia del con-
tos en los casos que sean necesarios. En traumatismos ducto peritoneovaginal. Esta hernia del contenido
cerrados leves puede indicarse tratamiento conserva- abdominal puede comprometer la irrigacin intestinal
dor y observacin. Si empeora la clnica ser necesa- y del teste por compresin del cordn. El tratamien-
ria la exploracin quirrgica. to ser quirrgico.
6. Baker LA, Sigman D, Matthews RI et al. Analysis of 15. Singh S, Adivarekar P, Karmarkar SJ. Acute scrotum in
clinical outcomes using color Doppler testicular children: a rare presentation of acute, non-
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Uropata obstructiva
Palabras clave: Anuria. Clico nefrtico. Hidronefrosis. Retencin urinaria. Uropata obstructiva.
ndice captulo 11
Uropata obstructiva
captulo 11
Uropata obstructiva
Los clculos alojados en la pelvis renal suelen Figura 1. Catter ureteral doble J izquierdo en
tener forma de pico y los que se encuentran en el clico nefrtico complicado.
urter suelen tener su dimetro mayor orientado en
la misma direccin que el trayecto ureteral donde
asientan. No visualizaremos imagen radio-opaca cuan-
do el clico nefrtico est producido por un clculo
radiotransparente (cido rico, cistina), o cuando se
trate simplemente de la eliminacin de arenillas.
En estadios terminales suele ser la parada cardia- Una exploracin diagnstica que a la vez tiene
ca por hiperpotasemia la causa de muerte, si no se una finalidad teraputica es el cateterismo ureteral.
toman a tiempo las medidas teraputicas oportunas La cistouretroscopia que la precede nos orientar
para corregir el cuadro. sobre un posible origen tumoral prosttico o vesi-
cal. Debe intentarse cateterizar en primer lugar el
Diagnstico y tratamiento urter correspondiente al lado en el que el pacien-
Debemos descartar que la anuria sea de causa pre- te not dolor, inmediatamente antes de entrar en
renal o renal, realizando tambin el diagnstico diferen- anuria (este dato hace suponer que dicho rin
cial con la retencin aguda de orina (la ausencia de tiene capacidad funcional). En cuanto el catter ure-
globo vesical y de deseo miccional hacen fcil la misma). teral consigue remontar el obstculo (percibindo-
se algunas veces, en el caso de ser una litiasis, el es gravativo, fijo y persistente, pudiendo tener la tpica
roce caracterstico de sta), aparece por su extre- irradiacin anterodescendente.
mo distal goteo rpido e ininterrumpido de orina,
que persiste hasta que cede la hiperpresin intra- En algunas ocasiones se presenta de forma distin-
rrenal, momento en el que ste se hace ms pausa- ta, localizndose en hipocondrio o fosa ilaca, dando
do, con intervalos ms o menos cortos, en depen- lugar a confusiones con dolores vesiculares o apendi-
dencia de la intensidad de poliuria desobstructiva culares.
que se produzca.
Pueden aparecer sntomas o signos derivados de
La derivacin urinaria tambin se puede realizar las posibles complicaciones: hematuria, piuria, fiebre,
mediante nefrostoma percutnea ecodirigida que en expulsin de clculos o arenillas, y en estadios ms
muchas ocasiones nos permitir realizar pielouretero- avanzados (hidronefrosis bilateral) sntomas y signos
grafa antergrada para poder llegar a un diagnstico de insuficiencia renal crnica.
e incluso tratamiento definitivo: nefrolitotoma percu-
tnea, endopielotoma... Diagnstico
No suele ser habitual la sospecha de la misma tras
A todo paciente anrico realizaremos un estudio la simple anamnesis y exploracin clnica (aunque los
analtico sanguneo que incluya determinacin de urea puntos dolorosos y la percusin renal suelen ser posi-
y creatinina, ionograma y gasometra con estudio del tivos). El diagnstico suele realizarse tras un estudio
equilibrio cido-base. Estos datos orientan sobre el urolgico sistemtico, o en el curso de un reconoci-
grado de repercusin que a nivel general est provo- miento general.
cando la anuria y ayudar a tomar las decisiones tera-
puticas ms eficaces recordando que los errores ms El estudio urolgico suele iniciarse con una valo-
frecuentes que se cometen en el tratamiento de la racin analtica de sangre y orina, un urocultivo y una
anuria excretora son: hiperhidratar al paciente para ecografa; en sta se dibuja con gran nitidez el rbol
que orine, no corregir su desequilibrio electroltico, pielocalicial pudiendo valorarse asimismo el espesor
dejando pasar el tiempo antes de realizar maniobras del parnquima renal. Si se estima oportuno se reali-
teraputicas derivativas, y finalmente olvidarse de zar una urografa de eliminacin objetivndose un
corregir la deshidratacin e hipopotasemia que apa- gran retraso excretor y apareciendo en las primeras
recen una vez reanudada la diuresis a consecuencia de placas las tpicas imgenes caliciales en bolas, las cua-
la poliuria compensadora que se produce. les en placas sucesivas van fusionndose entre s, dibu-
jando finalmente el rbol pielocalicial completo (de ah
Formas crnicas la importancia de realizar placas retardadas).
a) Hidronefrosis
En el sentido estricto del trmino entendemos Una prueba de gran valor para diferenciar una
por sta la dilatacin de la cavidad pielocalicial, pro- dilatacin residual (sin obstruccin) de una dilatacin
ducida por un obstculo parcial y congnito situado a debida a un proceso obstructivo es el renograma
nivel de la unin pieloureteral. Esta definicin corres- isotpico funcional del rin mediante inyeccin
ponde a la verdadera hidronefrosis, de causa prima- endovenosa de cido dietilenetriaminopentaactico
ria. No obstante el trmino hidronefrosis se ha gene- de tecnecio 99m (99mTc DTPA) aadiendo durante
ralizado para denominar a las dilataciones pielocali- su realizacin un diurtico (furosemida). El rin
ciales de causa adquirida, cuya verdadera denomina- normal presenta un rpido incremento de radioacti-
cin sera pielocalicoectasias y ureteropielocalicoec- vidad seguido de un rpido descenso despus de la
tasias (si la obstruccin se encuentra distal a la unin administracin del diurtico. Si el rin presenta una
pieloureteral). dilatacin residual las curvas son algo ms lentas,
pero si tiene una uropata obstructiva, adems del
La manifestacin clnica ms habitual es el dolor, retardo en la primera fase, no se registra la respues-
que aunque suele ser paroxstico, nunca alcanza la ta a la furosemida, obtenindose las curvas en forma
intensidad del clico renal; la mayor parte de las veces de meseta.
En casos dudosos, una nefrostoma percutnea, al la luz ureteral por detrs del bolo urinario, regurgitan-
tiempo que drena las cavidades renales permite reali- do parte de la orina hacia el urter pelviano al tiem-
zar una pielografa antergrada y obtener a travs de po que otra parte consigue alcanzar la vejiga. El resul-
la misma un estudio urodinmico del mecanismo de tado es una sobrecarga funcional para el resto del
evacuacin pieloureteral. Entre las pruebas urodinmi- urter, que termina cediendo progresivamente,
cas cabe destacar la de Whitaker (valoracin de pre- aumentando su dimetro y tambin su longitud. La
siones intrapilicas ante un flujo constante) y la de Vela morfologa y funcin renal quedan preservadas duran-
Navarrete (valoracin del vaciado pilico ante una te bastante tiempo, debido al efecto amortiguador del
perfusin a presin constante). resto del urter.
Tratamiento Clnica
No estn indicadas las exploraciones instrumen- La sintomatologa del megaurter suele ser anodi-
tales retrgradas por suponer un grave riesgo de na (malestar o ligero dolor renoureteral), predomi-
infeccin debido al estasis intrarrenal existente. nando las complicaciones que suelen derivarse del
mismo: infeccin urinaria, litiasis e insuficiencia renal.
Si existe indicacin quirrgica de la hidronefrosis
hay tres medios de llevarla a cabo: endopielotoma Diagnstico
percutnea o transuretral, plastia desmembrada (por Realizaremos un correcta anamnesis y explora-
ciruga abierta o laparoscpica) o una nefrectoma en cin fsica (con cierta frecuencia el megaurter se aso-
el caso de que exista lesin renal irreversible. cia a otras anomalas: megavejiga, agenesia renal con-
tralateral, sndrome del abdomen en ciruela pasa...),
b) Megaurter debe realizarse una urografa de eliminacin y una cis-
El trmino megaurter significa simplemente ur- tografa (en pacientes neonatos es preferible el estu-
ter grande. dio isotpico renal).
En este captulo haremos referencia nicamente al El aspecto radiogrfico tpico es el de una porcin
megaurter obstruido, el cual puede ser primario o superior ureteral dilatada sin una tortuosidad apreciable
secundario a obstruccin uretral, vejiga neurognica u que se ensancha de forma progresiva distalmente. La
obstruccin ureteral extrnseca. parte ms distal tiene una marcada dilatacin fusiforme
o bulbosa que bruscamente se convierte en un corto
La forma primaria se asocia ms comnmente segmento ureteral no dilatado, que ingresa en la vejiga.
con un segmento distal adinmico (el megaurter fun- Los clices en general tienen una forma de copa nor-
cional obstruido), pero con poca frecuencia se rela- mal, y la pelvis renal es normal o est un poco dilatada.
ciona tambin con una obstruccin anatmica
demostrable. No obstante, este trmino define una La cistografa nos permite distinguir entre el
anomala congnita ureteral en la que ste se encuen- megaurter funcional o por reflujo al tiempo que nos
tra muy dilatado, conservando parcialmente su peris- ayuda a descubrir cualquier tipo de uropata obstruc-
taltismo, excepto en su extremo inferior, donde a tiva del tracto urinario inferior (vlvulas uretrales,
pesar de tener un tamao normal, carece de capaci- hipertrofia de cuello vesical...), responsable del mismo.
dad peristltica. Para ello se realizarn placas seriadas durante la mic-
cin (CUMS).
El megaurter primario suele ser unilateral, ms
frecuente en varones y predomina el lado izquierdo El renograma isotpico con test de furosemida
sobre el derecho. es til para valorar el grado de obstruccin; en caso
de duda recurriremos a los estudios urodinmicos.
Fisiopatologa
En el megaurter por obstruccin funcional (seg- Tratamiento
mento distal adinmico) se produce un defecto del Los megaurteres funcionales muy discretos que
peristaltismo, existiendo una incapacidad de cierre de no se comportan como obstructivos en los estudios
Figura 2. Uropata obstructiva secundaria a a nivel de los infundbulos caliciales, unin pielourete-
ureterocele en duplicidad ureteral izquierda. ral, urter, vejiga, cuello vesical o uretra.
Clnica
Aunque algunas veces cursen de forma silente,
suelen manifestarse por un ligero dolor localizado en
el rea renoureteral, el cual suele exacerbarse con las
bruscas ingestas de lquido, que descompensan transi-
toriamente la capacidad de evacuacin del tramo de
la va excretora obstruida. En estos casos el dolor
puede parecerse al de un clico nefrtico. Asimismo
pueden sumarse las manifestaciones tpicas de la afec-
cin primaria que origina la ectasia.
Diagnstico
En las caliectasias, el diagnstico se hace funda-
mentalmente con la urografa de eliminacin. El cliz,
distendido se rellena de contraste, destacando el
infundbulo afilado (en caso de estenosis) o brusca-
mente interrumpido por un cruce vascular; si la hue-
lla vascular es estrecha es ms fcil que corresponda
a una rama de la arteria renal, si es ms amplia, es ms
probable que se trate de una vena.
urodinmicos y que no provocan repercusin clnica, Las pielocaliectasias plantean el problema de diag-
no deben ser operados (es el caso de los megaurte- nstico diferencial con la hidronefrosis; en ambas la
res hallados en adultos y que afecten slo a los seg- repercusin morfofuncional renal es la misma; pero en las
mentos distal o medio del mismo). primeras la causa es adquirida: estenosis, clculo, tumor,...
Cuando el cruce vascular es producido por una En el hombre predomina la patologa crvico-ure-
vena aberrante puede resultar necesario el recurso tro-prosttica, incluyendo la hipertrofia benigna de la
combinado de una histerografa (inyeccin de contraste prstata, el cncer prosttico, la litiasis de la prstata,
mediante puncin transvaginal del fondo uterino, para el prostatitis crnica, cncer urotelial vesicoprosttico o
relleno venoso del aparato genital femenino), con la de cuello vesical, la obstruccin cervical sin hiperplasia
urografa de eliminacin para llegar al diagnstico. prosttica, la estrechez uretral y los obstculos intra-
canaliculares, en especial los clculos uretrales. La
En el diagnstico de la fibrosis retroperitoneal es patologa obstructiva es casi exclusivamente de etio-
la TAC la que nos sacar de dudas. loga urogenital pero existen procesos extraurinarios
que pueden generar ciertos tipos de uropata obs-
Tratamiento tructiva baja, tales como el cncer de recto o recto-
En los casos de ectasia calicial de mnima repercu- sigma propagado a las estructuras cervicouretrales y
sin clnico y morfofuncional, el tratamiento puede ir el quiste hidatdico retrovesical.
desde la simple observacin, hasta un tratamiento
endourolgico percutneo de dilatacin infundibular En la mujer, la obstruccin infravesical depende de
(dejando tutorizado temporalmente el cliz con una factores urinarios y genitales (predominando estos
sonda de nefrostoma), o incluso tratamiento quirrgi- ltimos). Los procesos urinarios ms frecuentes son: la
co cuando se trata de un sndrome de Fraley en el que esclerosis de cuello vesical, la estrechez uretral (espe-
se realizar una transposicin del infundbulo calicial, cialmente la metica) y los divertculos de uretra. Los
seccin y reanastomosis trmino-terminal del mismo, factores genitales ms frecuentes son: el cncer del
por delante o por detrs del vaso, segn proceda. cuello uterino propagado al cuello vesical, los miomas
cervicales, los grandes quistes del ovario o los tumo-
En las ureteropielocaliectasias pueden llevarse a res malignos del mismo y el tero retrovertido.
cabo tcnicas como nefrolitotoma percutnea, litotri-
cia por ondas de choque extracorpreas, reseccin En los nios de ambos sexos, el factor predomi-
endoscpica percutnea de tumor urotelial, endopie- nante es la obstruccin cervical por hipotrofia cong-
lotoma percutnea o transuretral, plastia pielourete- nita del cuello vesical, en el varn las vlvulas de la ure-
ral, ureterocalicostoma, liberacin del urter de pro- tra posterior, y en la nia el ureterocele ectpico.
cesos fibrosantes (ureterolisis), plastias ureterales, ure-
terocistoneostomas... y en general tratamiento de la En el nio fimtico con estenosis metica prepu-
eliminacin del obstculo. cial y en el nio circunciso con estenosis metica ure-
tral se observan diversos grados de obstruccin uri-
En cualquier caso, nuestra actitud debe ser lo ms naria infravesical.
conservadora posible, tratando de preservar al mxi-
mo la funcin renal; recurriendo si fuese necesario a En ambos sexos, y a cualquier edad, la obstruccin
derivaciones urinarias supravesicales con carcter defi- puede estar ligada a factores dinmicos en diversos
nitivo, tales como la nefrostoma o la ureterostoma tipos de vejiga neurognica (que se estudiarn en el
cutnea, y slo en casos muy extremos estar indica- capitulo correspondiente).
da la nefrectoma.
Segn la modalidad clnica, la obstruccin puede
Uropata obstructiva del tracto ser aguda o crnica, existiendo en ambas un denomi-
urinario inferior (infravesical) nador comn: la imposibilidad de vaciar total o par-
cialmente el contenido vesical durante la miccin.
El estasis urinario est provocado por procesos
estenosantes o disfuncionales del tramo urinario a) Obstruccin aguda:
comn: vejiga, cuello vesical, prstata o uretra. retencin aguda de orina
Como consecuencia de la obstruccin se produ-
Los factores obstructivos son diferentes en el ce una imposibilidad miccional completa o casi total
hombre, la mujer o el nio. que conduce a la distensin vesical de forma brusca.
La hipertensin intra-abdominal originada por el En caso de pacientes muy obesos, puede confir-
esfuerzo de la lucha contra el obstculo, y donde marnos la presencia del globo vesical, el tacto rectal
intervienen activamente los msculos parietales abdo- combinado con la palpacin abdominal; adems
minales, determina la posibilidad de aparicin de acci- puede confirmarnos en algunos casos la sospecha
dentes agudos a nivel de los orificios herniarios, even- diagnstica: una hiperplasia prosttica, un carcinoma
tualidad frecuente cuando la retencin aguda de orina prosttico, un tumor genital enclavado en el fondo
se produce en las edades extremas, en el nio y en el pelviano... pero en otras veces no, ser entonces el
anciano. cateterismo uretral el que prolongar nuestro senti-
do del tacto a lo largo de la uretra, percibindose
La hipertensin venosa regional que se traduce una posible estenosis uretral, una falsa va, un posible
en el hombre a nivel del aparato genital genera una clculo enclavado, una esclerosis de cuello vesical...
ingurgitacin peneana pasiva, y a nivel del sector ano-
rrectal produce fluxiones hemorroidales. Habitualmente este cuadro agudo no precisa ms
exploraciones complementarias y requiere tratamien-
A nivel de la vejiga, la distensin intensa puede to urgente.
afectar la nutricin del rgano por interferencia de la
circulacin arterial y del drenaje venoso, cuando se Tratamiento
produce la descompresin brusca de una vejiga dis- La intensidad de los dolores exige una rpida
tendida, la circulacin venosa antes parcialmente inter- resolucin. El sondaje vesical suele resolver el cua-
ferida es afectada de una vasodilatacin paraltica, que dro agudo, no obstante el hecho de que el mismo
puede llegar a producir extravasaciones importantes; sea realizado con carcter urgente, no debe presu-
es la denominada hemorragia ex-vacuo. La anoxia poner que deban descuidarse la asepsia y dems
prolongada de la pared vesical durante una retencin cuidados en su realizacin. Este mtodo no est
aguda de orina trae como consecuencia la prdida exento de riesgos, como son la infeccin urogenital
transitoria total o parcial de la funcin evacuadora; lo (orquiepididimitis, cistoprostatitis, pielonefritis, periu-
cual explica por qu a veces una retencin aguda de retritis difusa aguda...) que a veces reviste carcter
orina superada mediante cateterismo no se ve segui- alarmante, o la clsica falsa va uretral con la consi-
da de la recuperacin de la miccin, aun cuando no guiente hemorragia y la an mayor dificultad para
haya obstculos que se interpongan. completarlo.
Cuando el cateterismo uretral resulta imposible gica. En cualquier caso la retencin crnica es mucho
con una sonda de Foley y tambin con una sonda de ms grave e insidiosa que la aguda, ya que puede llegar
Tiemann, existen otros recursos para intentar hacerlo a daar definitiva y totalmente la funcin renal.
posible como son: sondaje combinado con tacto rec-
tal (cuando el obstculo se encuentra a nivel de la Fisiopatologa
uretra prosttica) o el paso de una sonda de Foley Ante el obstculo que obstruye parcialmente la
reforzada sobre un fiador de Freudemberg (alambre va urinaria comn, en un primer momento la vejiga
incurvado en forma de Beniqu que facilite el paso de refuerza su tono muscular (vejiga hipertnica), lo que
la sonda por uretra posterior), o el sondaje sobre un hace que poco a poco se produzca el engrosamiento
alambre gua, colocado previamente por va endosc- de su pared debido a la hipertrofia de sus fibras mus-
pica (maniobra til en las estenosis arrosariadas de culares (vejiga de esfuerzo o de lucha). Conforme
uretra anterior). Si con ninguna de estas maniobras, o pasa el tiempo y aumenta el grado de obstruccin, la
por imposibilidad de utilizar estos recursos, se consi- vejiga va siendo sobredistendida, tolerando cada vez
gue cateterismo uretral, se proceder al drenaje vesi- ms orina residual despus de cada miccin.
cal mediante una puncin suprapbica.
Entre los haces hipertrficos del detrusor se inicia
Previamente a la puncin suprapbica, procedere- una progresiva herniacin de la mucosa constituyn-
mos a aseptizar la regin hipogstrica, para continuar dose las llamadas celdillas (cuando el fondo de stas
inyectando 10 ml de anestsico local con una aguja no rebasa el espesor de la pared vesical), y divertcu-
muy fina a lo largo del trayecto que posteriormente los (cuando la sobrepasan).
seguir el trcar del set de cistostoma, el cual ser
introducido (previa incisin cutnea con hoja de bis- Llega un momento en el cual el detrusor ya no es
tur) justo por encima de la snfisis pbica, pero diri- capaz de hacer frente a esta hiperpresin y cede final-
giendo la aguja unos 30 hacia arriba, ya que si la mente, dejndose sobredistender sin resistencia (veji-
orientamos muy perpendicularmente a la piel, corre- ga descompensada), evidencindose el tpico globo
mos el riesgo de puncionar la prstata (especialmen- vesical que a veces puede llegar a sobrepasar el nivel
te si sta es hipertrfica y eleva la base vesical), del ombligo.
mediante dos cortos y rpidos impulsos: el primero
vence la aponeurosis de los msculos rectos del Por su parte, los urteres, que en la fase de vejiga
abdomen, y el segundo, la pared vesical. de esfuerzo se vean comprimidos a su paso por la
pared vesical hipertrofiada, mostrando ya una ectasia
Existen diversos procedimientos para fijar la sonda moderada, ms adelante sufrirn las consecuencias de
suprapbica, pero lo ms aconsejable es sujetarla fuer- un efecto contrario; la hiperpresin intravesical pro-
temente a la piel, mediante dos puntos de seda. lapsa hacia afuera (extravesiculiza) la desembocadura
de los mismos, anulando su trayecto submucoso y, por
Una vez resuelto el problema urgente que plan- consiguiente la vlvula antirreflujo, apareciendo un
tea la retencin aguda, se proceder al tratamiento reflujo vesicorrenal pasivo de gravsimas consecuen-
etiolgico del mismo. cias sobre la funcin renal (hasta antes de ocurrir este
hecho la vejiga acta de amortiguadora de los efectos
b) Obstruccin crnica: que sobre el rin tiene la obstruccin).
retencin crnica de orina
Es el resultado de un vaciamiento incompleto de La aparicin de este cuadro es lenta, progresiva e
la vejiga, de larga evolucin. insidiosa. La polaquiuria y la disuria son los sntomas
que lo preceden con mucha antelacin; a los cuales se
Algunos pacientes que la sufren son conscientes aade posteriormente la sensacin de miccin incon-
de la misma, pues aquejan desde hace mucho tiempo clusa, que suele reflejar la existencia de un moderado
disuria (dificultad miccional). Otros en cambio (ancia- residuo post-miccional. No obstante, la vejiga no ha
nos generalmente) ignoran por completo estos incrementado an su capacidad total. Estamos de
hechos, creyendo que su dificultad miccional es fisiol- momento ante una retencin crnica sin distensin.
Algn tiempo despus aparece una sensacin de peso nario puede permitirnos apreciar la presencia del
en hipogastrio que es una manifestacin de un resi- globo vesical, que aparece dibujado como una imagen
duo ms abundante, la polaquiuria se exacerba an de densidad media, de lmites no bien definidos, que
ms, ya que a consecuencia del residuo existente la ocupa hipogastrio y que desplaza a las asas intestinales.
capacidad funcional de la vejiga queda reducida pro-
porcionalmente. Desde el punto de vista analtico destacan como
patolgicas la elevacin en sangre de las cifras de urea
Ms adelante aparece el globo vesical, que el pro- y creatinina, existir anemia cuya intensidad est en
pio enfermo percibe aunque no suele interpretarlo relacin directa con el grado de insuficiencia.
como tal; aumenta toda la sintomatologa anterior y
aparece la incontinencia paradjica (por rebosamien- En la analtica urinaria, la densidad suele estar
to), el enfermo pierde orina cuando no es capaz de reducida, encontrndose tambin bajas las concentra-
controlar su esfnter voluntario (durante el sueo). ciones de urea y creatinina. El sedimento puede estar
Estamos ya en la fase de retencin crnica con dis- alterado (piuria, hematuria, cristaluria) en caso de
tensin, en la cual empiezan de forma paulatina snto- haber surgido complicaciones (infeccin o litiasis fun-
mas y signos de insuficiencia renal crnica, la cual damentalmente).
puede ser la causa de la muerte, si no se toman las
medidas oportunas. Salvo en las fases muy avanzadas (cuando se ha
perdido totalmente la funcin renal) la urografa de
Diagnstico eliminacin resulta muy esclarecedora; se hace evi-
Los antecedentes de dificultad miccional, junto al dente un retardo funcional, una disminucin de la cor-
resto de sntomas que integran el cuadro clnico, pue- teza renal, una escasa concentracin del contraste y
den orientarnos en el diagnstico. una dilatacin ureteropielocalicial en concordancia
con el grado de la obstruccin y el tiempo de evolu-
La exploracin clnica, iniciada por la inspeccin y cin de la misma; la vejiga aparece sobredistendida,
completada por el tacto rectal (combinado con la pal- depositndose inicialmente el contraste en su zona
pacin abdominal), nos aclarar no slo la existencia central (ms declive) para seguidamente irse perfilan-
de la retencin, sino tambin a veces su posible causa; do todo su contorno. Se hacen evidentes los tpicos
a pesar de ello, cuando el residuo postmiccional es signos de lucha y la probable elevacin de su base
an escaso y no existe distensin vesical, la retencin (por procesos de origen prosttico). Despus de la
puede pasar desapercibida a la exploracin clnica. miccin la vejiga sigue casi igual de distendida, con la
nica diferencia que se harn ms aparentes la trabe-
La exploracin complementaria ms cmoda e culacin vesical, los divertculos y, en algunos casos, la
inocua es la ecografa abdominal. Con ella podremos distensin ureteropielocalicial (si existe un reflujo vesi-
no slo calcular el volumen de la orina residual, sino correnal). En los estadios iniciales, de retencin crni-
tambin valorar la repercusin de la ectasia a nivel ca incipiente, estos signos no son tan llamativos.
vesical (divertculos) y tracto urinario superior (urete-
ropielocaliectasia). En algunos casos se puede ver Tratamiento
incluso la causa primaria de este sndrome, como ocu- El paciente con retencin crnica es un enfermo
rre por ejemplo cuando se objetiva la impronta vesi- muy frgil, y propenso a complicaciones surgidas
cal de una hiperplasia prosttica. muchas veces como consecuencia de maniobras diag-
nsticas o teraputicas (sondaje vesical, cistoscoure-
El estudio radiogrfico del aparato urinario puede trocistografas...); por lo cual deben extremarse las
ponernos de manifiesto la presencia de clculos, a cual- medidas de asepsia y tomarse las precauciones ade-
quier nivel del aparato urinario. Los clculos vesicales cuadas para evitar la hemorragia ex-vacuo y los efec-
rara vez son los causantes de este cuadro, sino ms tos de la posible poliuria desobstructiva.
bien una consecuencia del mismo. No debe en cambio
pasrsenos por alto la posible existencia de clculos a Tras haber vaciado la vejiga (mediante circuito
nivel de la uretra. La radiografa simple del aparato uri- cerrado) e instaurado profilaxis anti-infecciosa es nece-
sario completar el diagnstico buscando la causa de la El urlogo necesita saber si un rin obstruido
retencin, la cual, la mayora de las veces, requerir de recuperar la funcin despus del tratamiento de la
maniobras quirrgicas, unas veces endoscpicas y otras obstruccin, para determinar la conveniencia de repa-
a cielo abierto para su tratamiento; algunas de ellas son rar el rea de obstruccin o llevar a cabo una nefrec-
(reseccin transuretral de cuello vesical, de prstata o toma. El alivio temporal del cuadro obstructivo
de vlvulas uretrales, uretrotoma interna endoscpica, mediante tubos de nefrostoma, seguido de pruebas
adenomectoma prosttica, uretroplastias, meatotoma para medir la funcin renal (rastreos renales con dis-
uretral...), adems habr que valorar las repercusiones tintas sustancias, como el 99mTc DTPA -cido dieti-
que la retencin ha provocado sobre el resto del apa- lenetriaminopentaactico de tecnecio 99m -, el cual se
rato urinario, siendo necesario en ocasiones, para pre- elimina por filtracin glomerular, se emplea para eva-
servar el remanente de funcin renal, realizar con carc- luar el ndice de la misma y el flujo sanguneo cortical
ter temporal, o a veces definitivo, derivaciones urinarias renal), permitiendo evaluar la capacidad de recupera-
supravesicales (nefros-tomas, ureterostomas cutneas cin de la misma.
directas o ureterostomas cutneas transintestinales).
Inmediatamente despus de la liberacin de una
obstruccin de una semana de duracin, el rin es
RECUPERACIN DE LA incapaz de concentrar la orina hasta una osmolaridad
mayor que la del plasma; con el transcurso del tiem-
FUNCIN RENAL DESPUS po recuperar dicha funcin.
DE LA ELIMINACIN DE LA
Cuando la obstruccin ha sido de dos semanas de
OBSTRUCCIN evolucin la recuperacin mxima del ndice de filtra-
do glomerular llega a un 46%.
El pronstico de la uropata obstructiva depende:
Despus de cuatro semanas de obstruccin, se
Del lugar, intensidad y duracin de la obstruccin.
observa un compromiso permanente de la capacidad
Unilateralidad o bilateralidad.
de concentracin urinaria; y despus de seis semanas
Ausencia o presencia de infeccin.
de obstruccin ureteral completa ya no se aprecia
La rapidez y eficacia con que se establece un dre-
recuperacin de la funcin renal.
naje completo.
Sepsis urolgica
Palabras clave: Sndrome sptico. Infecciones nosocomiales. ITU. Catter ureteral. APACHE-2.
ndice captulo 12
Sepsis urolgica
captulo 12
Sepsis urolgica
Alteracin Definicin
Infeccin Presencia de organismos en contenido normalmente estril, que
usualmente, pero no necesariamente, se acompaa de respuesta inflamatoria
del husped.
Bacteriemia Presencia de bacterias en sangre confirmadas por hemocultivo. Puede
ser transitoria.
Sndrome de respuesta Respuesta clnica sistmica desencadenada por distintas agresiones graves
inflamatoria sistmica (SRIS) (infecciones, quemaduras, pancreatitis, politraumatismos).
Esta respuesta sistmica debe cumplir dos o ms criterios de los siguientes:
- Temperatura >38 C o <36 C.
- Frecuencia cardiaca >90 lpm.
- Frecuencia respiratoria >20 rpm o hiperventilacin
(PaCO2 <32 mmHg).
- Leucocitos >12.000 cel/ml o <4.000 cel/ml o >10% de cayados.
Sepsis SRIS desencadenado por una infeccin.
Hipotensin Disminucin persistente de la presin arterial sistlica a < 90 mmHg o
cada de > 40 mmHg de su habitual en ausencia de otra causa de hipotensin.
Sepsis grave Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin.
Shock sptico Shock grave en el que, a pesar de un adecuado aporte de fluidos, persiste
la hipotensin y los datos de hipoperfusin perifrica (cido lctico,
oliguria alteracin aguda del estado mental), requiriendo tratamiento
con agentes inotrpicos y/o vasopresores.
Shock sptico refractario Shock sptico superior a una hora de duracin y que no responde a la
administracin de fluidos o frmacos.
rrollo. En las bacterias gram negativas, las endotoxinas, principalmente consecuencia de una superproduccin
componentes de lipopolisacrido (LPS) de la mem- de stas y otras citoquinas. Algunas de las citoquinas
brana externa bacteriana, activan numerosas vas involucradas son el factor de necrosis tumoral (TNF),
humorales, as como a los macrfagos y a otras clu- interleuquina 1 (IL-1), IL-6 e IL-8 9.
las involucradas en el proceso inflamatorio.
El TNF se considera como un mediador central de
Los monocitos pueden eliminar y detoxificar el los cambios fisiopatolgicos asociados con la libera-
LPS y pueden ser beneficiosos para el husped. Sin cin de LPS y posiblemente con el shock sptico pro-
embargo los monocitos estimulados por el LPS pro- ducido por microorganismos que no contienen LPS.
ducen citoquinas 5.
Esta respuesta inflamatoria conlleva a la vasodila-
Las citoquinas estn involucradas en la patogne- tacin y disminucin de la presin arterial, manifesta-
sis de la sepsis. Son pptidos que regulan la amplitud ciones, todas ellas, que caracterizan el cuadro clnico.
y la duracin de la respuesta inflamatoria del husped.
Son liberados de varias clulas incluyendo monocitos,
macrfagos y clulas endoteliales en respuesta a varios CUADRO CLNICO
estmulos infecciosos que provocan la respuesta infla-
matoria. La activacin intravascular de los sistemas Dominado por las manifestaciones cardiopulmo-
inflamatorios que intervienen en el shock sptico es nares y hemodinmicas (Tabla 1).
Pueden identificarse manifestaciones cutneas, ciarse el tratamiento de forma precoz, aun sin tener
como la lesin en ojo de buey (ectima gangrenoso) los resultados de las pruebas complementarias.
asociada con P. aeruginosa.
Datos de laboratorio
La presentacin clnica clsica de fiebre y escalo-
fros seguidos por hipotensin slo se observa en un - Hiperlactacidemia: Frecuente en los pacientes con
30% de los pacientes con bacteriemia por gram nega- sepsis grave o shock sptico, y habitualmente indi-
tivos 5. Incluso antes de la elevacin de la temperatura ca metabolismo anaerobio e hipoperfusin. Puede
y el inicio de los escalofros, los pacientes bacterimi- ser el nico indicador de hipoperfusin en pacien-
cos comienzan a menudo a hiperventilar. De tal mane- tes normotensos, e indica la necesidad de llevar a
ra, el cambio metablico ms temprano en la septice- cabo una resucitacin agresiva, del mismo modo
mia es la alcalosis respiratoria resultante. que la presencia de hipotensin. En diversos estu-
dios se ha encontrado que los niveles de lactato
La fiebre puede estar ausente en pacientes muy tienen un valor pronstico independiente de la
graves (ancianos, inmunodeprimidos), indicando hipotensin 10.
mal pronstico. En estos pacientes el inicio de la clni-
ca suele ser ms sutil. - Microbiolgico: La toma de cultivos antes de ini-
ciar el tratamiento antibitico ofrece la mejor
Los cambios en el nivel mental tambin pueden ser oportunidad de identificar el microorganismo cau-
indicios clnicos importantes.Aunque el patrn ms fre- sal. El cultivo sanguneo se debe realizar con dos
cuente es el letargo o la obnubilacin, algunos pacien- muestras separadas en espacio y tiempo. El por-
tes pueden estar excitados, agitados o agresivos 5. Estos centaje de hemocultivos positivos en pacientes
sntomas se deben a que el cerebro recibe una menor con sepsis grave o shock sptico es del 30-50% 10.
cantidad de sangre. Aunque aumenta la salida de san- Tambin debe realizarse gram y cultivo de todos
gre desde el corazn, los vasos sanguneos se dilatan y, los posibles focos: orina, esputo, catteres, heridas,
en consecuencia disminuye la presin arterial. La oligu- etctera.
ria tambin es consecuencia de la hipoperfusin.
- Hemograma y coagulacin: a) Leucocitosis con
Ms tarde se produce vasoconstriccin en un neutrofilia, presencia de formas jvenes y cuerpos
intento de elevar la presin arterial, pero el volumen de Dhle. Leucopenia en sepsis abrumadora e
de sangre bombeada por el corazn disminuye y, por inmunodeprimidos (agotamiento medular o atra-
ello, la presin sigue muy baja. pamiento capilar). En estos casos; peor pronsti-
co. b) Trombocitopenia progresiva. Es ms comn
Si el cuadro evoluciona, se desencadena la disfun- en nios y ancianos. Generalmente por consumo,
cin orgnica; renal: con persistencia de la oliguria; pul- atrapamiento microcirculacin o CID. c) Hema-
monar: sndrome de distrs respiratorio agudo tocrito: aumenta por hemoconcentracin o dis-
(SDRA) e hipoxemia; cardiaca: retencin de lquidos, minuye por CID. d) CID: por consumo de pla-
edema y tercer espacio, hiperglucemia por insulino- quetas y factores de coagulacin. Se alargan los
rresistencia, coagulopata de consumo (CID), con tiempos.
fenmenos trombticos y/o hemorrgicos, disfuncin
heptica y finalmente muerte. - Aumento de los reactantes de fase aguda (VSG,
PCR, fibringeno...).
FQ: fluoroquinolonas, Cef: Cefalosporinas, Pen AP: Penicilina antipseudomona, AMP: Ampicilina, I.R.: Insuficiencia renal.
e.v.: endovenoso hasta que el paciente quede afebril, despus completar 2 semanas con antibiticos orales. Defervescncia
en 72 horas; si no, descartar obstruccin, absceso intrarrenal o perirrenal.
Las resistencias a FQ en Espaa estn en aumento, en algunas reas aproximadamente del 30% -35% 15. El riesgo de
resistencia a FQ es menor en pacientes no tratados previamente con estos agentes.
Tabla 35.
* Aumentar la velocidad de infusin cada 15-20 minutos hasta que la presin sistlica supere los 90 mmHg y la diuresis
supere los 30 ml/h.
2* Titular como con la dopamina.
3* Administrar una dosis de prueba de 0,1-0,2 g/kg y observar la respuesta. La dosis de mantenimiento normal se
administra a travs de una vena perifrica grande o una va central.
meras 24 horas puede ser efectiva la administracin de - Sepsis grave de alto riesgo.
hidrocortisona. En estos pacientes puede ser til la
protena C activada, pero su elevado coste ha limitado - Shock sptico.
su empleo en muchos servicios de cuidados intensivos.
El trmino sepsis grave de alto riesgo es amplia-
Criterios de ingreso en UCI mente utilizado en los servicios de medicina intensiva.
(no exhaustivos) : 10
Se define como sepsis grave con uno cualquiera de los
dos siguientes:
- Sepsis grave con lactato > 4 mmol/L.
Variables fisiolgicas
Temperatura, rectal (C) 41 39- 38,5- 36-38,4 34- 32- 30- 29,9
40,9 38,9 34,5 33,9 31,9
Presin arterial media 160 130- 110- 70-109 50- 49
(mmHg) 159 129 69
Frecuencia cardiaca 180 140- 110- 70-109 55- 40- 39
(latidos/minuto) 179 139 69 54
Frecuencia respiratoria 50 33-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5
(resp/minuto)
Oxigenacin: AaDO2 o PaO2 (mmHg)
a. FiO2 0,5, registrar 500 350- 200- <200
AaDO2 499 349
b. FiO2 <0,5, registrar slo PO2> PO2 PO2 PO2
PaO2 70 61-70 55-60 <55
pH arterial 7,7 7,6- 7,5- 7,33- 7,25- 7,15- <7,15
7,69 7,59 7,49 7,32 7,24
Sodio srico (mmol/l) 180 160- 155- 150- 130-149 120- 111- 110
179 159 154 129 119
Potasio srico (mmol/l) 7 6-6,9 5,5- 3,5-5,4 3-3,4 2,5- <2,5
5,9 2,9
Creatinina srica (mg/dl) 3,5 2-3,4 1,5- 0,6-1,4 <0,6
(puntuacin doble para 1,9
insuficiencia renal aguda)
Hematocrito (%) 60 50- 46- 30-45,9 20- <20
50,9 49,9 20,9
Recuento de leucocitos 40 20- 15- 3-14,9 1-2,9 <1
(total/mm3) 39,9 19,9
Insuficiencia grave de sistemas orgnicos o est inmunocomprometido, asignar puntos del siguiente modo:
A: Para pacientes no quirrgicos o postoperatorios de urgencias: 5 puntos, o
B: Para pacientes postoperatorios electivos: 2 puntos.
Definiciones: Un estado de insuficiencia orgnica o inmunodeficiencia ha de ser evidente antes del ingreso
hospitalario y cumplir los criterios siguientes:
- Hgado: Cirrosis demostrada por biopsia e hipertensin documentada; episodios de
hemorragia GI alta y previa, atribuida a la hipertensin portal, o episodios previos de
insuficiencia heptica/encefalopata/coma.
- Cardiovascular: Clase funcional IV de la New York Heart Association.
- Respiratoria: Enfermedad restrictiva, obstructiva crnica, o vasculopata que origina
una grave limitacin del ejercicio, por ejemplo, incapaz de subir escaleras o realizar
actividades domsticas; o hipoxia crnica, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin
pulmonar grave (> 40 mmHg) documentadas, o dependencia de un ventilador.
- Renal: Dependencia de dilisis crnica.
- Inmunocomprometido: El paciente ha recibido tratamiento que suprime la resistencia
a las infecciones, por ejemplo tratamiento inmunosupresor, quimioterapia/radioterapia,
tratamiento esteroide prolongado o reciente con dosis elevadas; o padece una
enfermedad que est lo bastante avanzada como para suprimir la resistencia a las
infecciones, por ejemplo, leucemia, linfoma, SIDA.
Malformaciones congnitas
del aparato urogenital
Malformaciones renales
Malformaciones renales
Embriologa....................................................................................................................................................................... 217
Anomalas de nmero ............................................................................................................................................ 217
Anomalas relacionadas con el ascenso anormal (riones ectpicos) .................... 219
Anomalas relacionadas con una fusin anormal de los riones .................................. 220
Anomalas en la rotacin..................................................................................................................................... 222
Disgenesia (displasia y enfermedad qustica renal).................................................................... 223
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 227
13. Malformaciones renales
captulo 13
Malformaciones renales
Figura 1. Esquema embriologa renal. Clnica: Estos nios tienen una facies peculiar y se
engloban dentro de la secuencia oligoamnios.
Sndrome de Potter. Se produce una compresin
uterina del feto (a causa del oligoamnios), lo que
dar lugar a la facies caracterstica del Potter
(Figura 2) (hipertelorismo, epicantus, nariz de pico
de loro, orejas de implantacin baja sin apenas
cartlago, retrognatia). Estos nios presentan tam-
bin una hipoplasia pulmonar. Un 40% entran en
anuria y la muerte ocurrir, la mayora de las
veces, por insuficiencia pulmonar.
B. Unilateral
Ocurre por fallo en la induccin del blastema
metanfrico por la yema ureteral. Su prevalencia
est entre 1/110 autopsias y 1/1.500 en estudios
ecogrficos pre y postnatales(4). Es ms frecuente
en el lado izquierdo y afecta ms a varones. El
urter ipsilateral est ausente en un 50-87% de
los casos y slo parcialmente desarrollado en los
otros(3,4). Un 15% tendrn anomalas del rin
contralateral (malrotacin y ectopia). La glndula
suprarrenal ipsilateral esta ausente en el 8% de
los casos.
- 40% se sita a nivel de L4 por debajo del nivel Diagnstico y diagnstico diferencial
de salida de la arteria mesentrica inferior. El diagnstico de certeza se obtiene por la ecogra-
- 20% se sita en pelvis. fa, la urografa intravenosa o la medicina nuclear
- 40% se localiza a nivel del polo inferior de los (DMSA o MAG-3). En la urografa se ve la disposi-
riones normales. cin medial de los clices respecto a la pelvis renal.
El segmento superior de los urteres es desplaza-
Vascularizacin: el 30% tienen una arteria renal do lateralmente. Tambin se puede diagnosticar
para cada rin. Esta arteria puede ser asimtrica por tomografa computerizada y urorresonancia.
o estar duplicada o incluso triplicada. El istmo
puede estar irrigado por varias arterias: renal, Se asocia frecuentemente a una dilatacin de la
aorta, iliaca comn, iliaca externa, arteria mesen- pelvis por la disposicin anterior de los urteres o
trica inferior o la sacra media. A veces todo el por una obstruccin en la unin pileoureteral por
soporte vascular llega desde el istmo(2,4). una estenosis o por la disposicin anmala de los
vasos alrededor de la unin pieloureteral. Es
Presenta un 78% de anomalas asociadas (sistema importante realizar una cistouretrografa miccio-
nervioso central, gastrointestinales, sistema ms- nal seriada (CUMS) al inicio para excluir reflujo
culo-esqueltico, cardiovasculares). Ms del 60% vesicoureteral.
de las nias con sndrome de Turner presentan
rin en herradura. Tratamiento
Este tipo de riones no requiere tratamiento a no
Estos pacientes a la larga desarrollan aneurismas ser que asocien algn tipo de alteracin en el dre-
articos. naje normal, reflujo o tumoraciones.
Se puede asociar a estenosis de la unin pielo- La causa ms frecuente de ciruga de estos rio-
ureteral por anomalas en la unin o por un vaso. nes es la estenosis de la unin pieloureteral. Se
Tambin se asocia a reflujo vesicoureteral en un practicar una pieloplastia desmembrada tipo
10-80%(2). Anderson-Hynes sin dividir el istmo, ya que ste
no es la causa de la obstruccin. Si el rin est
Cuadro clnico situado en los lmites normales y la alteracin es
La mayora son asintomticos toda la vida. Sin unilateral el abordaje ser va extraperitoneal
embargo, una hidronefrosis, reflujo, litiasis o tejido anterolateral; sino el abordaje ser va trasperi-
displsico pueden acabar necesitando ciruga debi- toneal. En algunas situaciones para efectuar un
do a las infecciones recurrentes del tracto urina- buen drenaje. En nios mayores se puede prac-
rio, dolor o hematuria. ticar la endopielotoma, si la situacin anatmica
es favorable.
El rin en herradura tiene mayor riesgo de
nefroblastoma y 3 4 veces ms riesgo de cncer Cuando presentan litiasis, el mejor tratamiento en
de pelvis renal. estas situaciones es la litroticia extracorprea
mediante ondas de choque.
Los tumores que asientan, sobre todo en el
istmo, pueden simular una enfermedad intra El pronstico lo van a marcar las otras anomalas(2,4).
abdominal.
Ectopia renal cruzada
Un 20% de estos nios tienen litiasis.
El rin ectpico cruza la lnea media, hacia el
Otra complicacin, aunque rara, de estos riones lado opuesto de la insercin dentro de la vejiga.
es la aparicin de pielonefritis xantogranulomato-
sa como una respuesta del parnquima a una A. Introduccin: Es la segunda anomala de fusin ms
infeccin crnica(2,4). frecuente.Tiene una incidencia de 1/7.000 autop-
sias. Existen varios tipos: con fusin renal (85%), posicin ser un rin malrotado. El rin en su desa-
sin fusin (<10%), unilateral, bilateral. Existen varios rrollo embriolgico sufre una rotacin a ventromedial
tipos segn su fusin: en S, en L, con giba, en a la vez que comienza su migracin. Slo la vasculari-
disco, ectopia superior o inferior (Figura 5). Es ms zacin renal ser la que nos indique cmo se ha pro-
frecuente en varones. La fusin ms frecuente es ducido la rotacin(4).
del polo superior del rin cruzado con el polo
inferior del rin ortotpico (tipo fusin unilate- 1. Epidemiologa: No se conoce la verdadera preva-
ral). Las pelvis se colocan anteriores con una rota- lencia de esta entidad porque existen muchas for-
cin incompleta. El soporte vascular puede tam- mas menores. Es ms frecuente en varones y no
bin cruzar la lnea media. hay predileccin por ningn lado. Es ms frecuen-
te en pacientes con sndrome de Turner. La forma
B. Cuadro clnico: La mayora de los casos son asinto- ms frecuente es la rotacin incompleta o no
mticos y se descubren de forma incidental. Se rotacin.
asocian a otras anomalas (musculoesquelticas,
ano imperforado, anomalas cardiovasculares, mie- 2. Clnica: El rin malrotado no produce sntomas
lodisplasia, reflujo vesicoureteral, displasia multi- por s mismo. Pero la cantidad de tejido fibrtico
qustica, tumores renales, tumores testiculares, etc). periplvico, los vasos aberrantes o la arteria
Tambin puede formar parte de otros sndromes renal distorsionada por la rotacin hace que la
tipo (VACTERL) [Vertebrales, Anorrectales, obstruccin en la unin pieloureteral sea ms
Cardiacas, Traqueo Esofgicas, Renales, Limb- fcil. Esta estenosis dar lugar a una hidronefrosis
extremidades]. con los sntomas clsicos (dolor agudo en flanco,
o cclico, nuseas). Tambin puede aparecer
C. Diagnstico: urografa intravenosa, estudios isotpi- hematuria, infeccin o litiasis por la estasis a ese
cos, resonancia magntica, tomografa computeri- nivel.
zada nos permitirn ver el tipo de ectopia. Lo ms
frecuente es que el urter de ambos riones no 3. Diagnstico: Se puede realizar al ver un clculo de
sea ectpico(2,3,4). localizacin anmala en una radiografa. El diag-
nstico se puede hacer tanto por ecografa, uro-
grafa intravenosa o pielografa retrgrada, gam-
magrafa renal, tomografa computerizada y uro-
ANOMALAS EN rresonancia. En la malrotacin bilateral es preciso
LA ROTACIN hacer diagnstico diferencial con el rin en
herradura. Cuando en la urografa se ven los cli-
Un rin adulto ser aquel que est situado en la ces hacia dentro y la pelvis hacia fuera, es necesa-
fosa renal, con los clices orientados hacia fuera y las rio una buena identificacin del istmo y los polos
pelvis hacia dentro. Cualquier alteracin en esta dis- inferiores renales.
4. Tratamiento: Slo se realizar en aquellos casos tralateral, tendrn una clnica de insuficiencia renal
con clnica de obstruccin, efectundose una pie- con deshidratacin, fallo de medro. A menudo
loplastia que puede ser tcnicamente ms difcil desarrollan anomalas de otros rganos, frecuente-
por la disposicin de los vasos(4). mente del sistema nervioso central. La insuficiencia
respiratoria suele ser la causa de muerte de estos
nios. Anatomopatolgicamente son riones con
DISGENESIA (DISPLASIA parnquima normal y sin displasia. Diagnstico: La
ecografa identificar un rin pequeo. En la uro-
Y ENFERMEDAD QUSTICA grafa intravenosa se ver un urter de calibre nor-
RENAL) mal con menor nmero de clices. El diagnstico
diferencial se deber hacer con la displasia slida, la
La disgenesia renal es un mal desarrollo renal que hipoplasia segmentaria, la oligomeganefronia y la
afecta a su tamao, forma o estructura. Puede ser de enfermedad adquirida (pielonefritis atrfica crnica,
tres tipos: displsica, hipoplsica o qustica. isquemia renal y glomerulonefritis). Slo la biopsia
renal ser capaz de distinguirlas(6).
Displasia renal
B. Oligomeganefronia: Es la disminucin del nmero
Es un concepto anatomopatolgico. Se observan de nefronas, pero con hipertrofia de cada una de
elementos primitivos de forma difusa, focal o segmen- ellas. Se puede asociar a otros defectos malfor-
taria. Principalmente se encuentran estructuras primi- mativos. Es una enfermedad congnita, pero no
tivas resultado de una diferenciacin metanfrica anor- familiar. El paciente se mantiene con cifras de crea-
mal. Si aparecen quistes se denomina displasia qustica. tinina en sangre normales hasta la adolescencia,
Si el rin es displsico completamente y con pre- cuando sufre una subida brusca, con proteinuria y
ponderancia de quistes hablaremos de displasia multi- requiriendo dilisis. El manejo inicial es con dieta
qustica renal. En ocasiones la aplasia renal puede ser pobre en protenas y manejo de la nefropata
un estadio involucionado de rin multiqustico. pierde sal. Una vez se instaure el fallo renal habr
que plantear la dilisis y el trasplante(6).
Su gravedad depende de si son uni o bilaterales y
de las anomalas asociadas. Pueden ser por anomalas C. Hipoplasia segmentaria o rin de Ask-Upmark.: Son
de un gen solitario o ser autosmicas-dominantes, auto- riones pequeos desarrollados como resultado
smicas-recesivas o tener herencia multifactorial. Los de la nefropata por reflujo y de episodios de pie-
riones displsicos pueden ser funcionales o estar anu- lonefritis repetidas. Normalmente presentan reflu-
lados. Los nios pueden nacer sin otras alteraciones o jo vesicoureteral asociado. Histolgicamente estos
con anomalas como consecuencia del oligoamnios(6). riones han perdido glomrulos, tbulos y clulas
inflamatorias y tienen cierto grado de arterioscle-
Hipoplasia, aplasia rosis. Clnica: Presentan hipertensin arterial, cefa-
leas, retinopata y proteinuria, y suele detectarse a
A menudo los riones hipoplsicos cursan con partir de los 10 aos. Tratamiento: Puede plantear-
urteres ectpicos. La hipoplasia es una entidad en la se la correccin del reflujo para evitar ms dao,
que se observan menor nmero de clices y nefronas, aunque no soluciona la hipertensin. Si es unilate-
pero sin componentes displsicos ni embrionarios(6). ral con clnica franca se realizar una nefrectoma.
En las bilaterales las opciones de tratamiento sern
A. Hipoplasia verdadera. No tiene historia familiar y no el manejo mdico, la dilisis o el trasplante(6).
hay prevalencia de gnero. Clnica: Cuando la hipo-
plasia es unilateral con el rin contralateral normal D. Hipodisplasia: Se puede asociar con obstruccin
y con hipertrofia compensatoria no suele dar clni- uretral (vlvulas de uretra posterior), o con el sn-
ca y se diagnstica incidentalmente tras el estudio drome de Prune-Belly. En esta entidad se puede
por otra razn o por hipertensin. Si existe una ver un orificio ureteral normal (obstructivo o no)
hipoplasia bilateral o agenesia o aplasia renal con- y a veces ectpico(6).
gitis. Los nios a menudo presentan facies de recomienda la dilisis y el trasplante. Es una enfer-
Potter y deformidades de los miembros superio- medad que requiere consejo gentico, dado el
res y pueden tener distrs respiratorio como con- mal pronstico de estos nios se debe considerar
secuencia de la hipoplasia pulmonar. Presentan un la opcin del aborto del feto afecto(6).
abdomen prominente con riones grandes.
Quiste simple renal
Diagnstico: En la ecografa se ven riones grandes, No se conoce la causa, pero el hecho de que sean
con una ecogeneicidad mayor que la del hgado, frecuentes en los adultos (50%) y raros en los nios
sin diferenciacin corticomedular con macroquis- (02%) sugiere que son adquiridos. Son lesiones benig-
tes aunque < 2 cm. En el hgado se observan los nas localizadas en la corteza y recubiertas con un epi-
ductos dilatados. Si existen dudas en el diagnsti- telio sencillo. No se comunican con la nefrona y pue-
co se debe hacer una biopsia renal. Se puede diag- den ser nicas, mltiples, unilaterales o bilaterales. No
nosticar despus de las 24 semanas de gestacin: se conoce la patogenia con exactitud. Casi ninguno
oligoamnios, riones grandes, vejiga vaca. Es una provoca sntomas y se descubren de manera inciden-
patologa que requiere consejo gentico(5,6,9,10). tal durante la evaluacin por alguna otra molestia
abdominal.
b) Enfermedad renal poliqustica autosmica
dominante (rin qustico tipo III de Potter). La ecografa es la nica prueba diagnstica nece-
Se presenta en 1/500 a 1/1.000 recin nacidos. Su saria cuando: no hay ecos internos, existe una pared
herencia es autosmica dominante con el gen distintiva con bordes precisos y hay buena transmisin
PFD1 situado en el CM 16p. Se puede detectar con intensificacin acstica posterior. Si no se satisfa-
intratero. Lo ms frecuente es que esta enferme- cen estos criterios, realizaremos una tomografa com-
dad se detecte en adultos entre 30 y 50 aos(5,6). puterizada. Los quistes no deben intensificarse. Es
importante distinguir entre un quiste simple y un
Clnica: Si se presenta en nios suele ser ms agre- divertculo del cliz o hidrocliz. Estos dos ltimos se
siva. Los nios pueden tener secuencia oligoam- comunican con la va urinaria y predisponen a infec-
nios-sndrome de Potter con riones grandes. Si ciones y litiasis. La pielografa intravenosa o retrgrada
se presentan por encima del ao de edad pueden identifica estas anomalas, cuando existen. Es raro que
tener los signos clnicos relacionados con la hiper- los quistes simples requieran intervencin. Una vez
tensin arterial (proteinuria, hematuria...). Slo un que se excluye la neoplasia maligna, no est indicada
1% de las nefronas se afecta, por lo que no est la puncin del quiste ni el destape quirrgico. Es raro
claro por qu mecanismo se desarrolla la hiper- que un quiste central induzca hipertensin u obstruc-
tensin. Se pueden asociar a estenosis hipertrfi- cin de la pelvis renal y que necesite intervencin(6).
ca de ploro, prolapso mitral, diverticulosis colni-
ca, fibrosis heptica (esto ltimo hace difcil el Quiste multilocular
diagnstico diferencial entre esta enfermedad y la Es un tumor benigno unilateral. La mitad de los
anterior). La muerte se produce por fallo renal casos se presentan en nios, siendo ms comn en
con hipertensin arterial. Suelen ser bilaterales. varones, al contrario que en los adultos, donde pre-
dominan las mujeres. Clnica: El caso ms comn suele
Anatoma patolgica: Presentan quistes en hgado, tener menos de 2 aos y se presenta como masa
pncreas y bazo. Los quistes son de varios tama- abdominal. Histologa:Tpicamente el quiste multilocu-
os, pero similares y comprimen clices y pelvis. lar est bien encapsulado y no infiltra. Hay mltiples
quistes que no comunican y estn separados por teji-
Diagnstico: ecografa, urografa (en la que se ve la do fibroso, aunque algunos pueden tener tejido
distorsin de los clices y pelvis), tomografa com- embrionario. Diagnstico: Se efecta por ecografa y
puterizada o resonancia magntica. por TC. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con
el tumor de Wilms, con la enfermedad renal poliqus-
Tratamiento: Los nios que presentan sntomas tica autosmica dominante o con el rin multiqusti-
estn en una situacin terminal, por lo que se co. Ocasionalmente puede aparecer un segundo quis-
captulo 14
Nefropatas qusticas
No genticas
Quiste simple
Rin multiqustico (displasia)
Quiste multilocular (nefroma)
Rin en esponja medular (< 5% hereditario)
Enfermedad glomeruloqustica espordica
Enfermedad renal qustica adquirida
Genticas
Poliquistosis renal autosmica dominante
Poliquistosis renal autosmica recesiva
Nefronoptisis-enfermedad qustica medular
Enfermedad renal microqustica (nefrosis congnita)
Enfermedad glomeruloqustica hipoplsica familiar
Nefropata quistica asociada a sndromes malformativos
Despus del periodo neonatal los riones disminu- ser pequeos y bilaterales, se localizan en la corteza y
yen de tamao y los quistes se hacen menos prominen- no provocan un aumento del tamao renal, contienen
tes a la vez que avanza la insuficiencia renal.Algunos quis- un lquido claro y estn revestidos por epitelio cbico.
tes residuales aumentan de tamao y tambin la fibrosis Es frecuente encontrar carcinomas originados en su
intersticial. As, los nios mayores o los adultos pueden pared. Alguno de los quistes son realmente tumores
presentar riones poco aumentados de tamao, norma- que han sufrido una degeneracin qustica. Estos
les e incluso pequeos con atrofia tubular, fibrosis inters- tumores suelen ser bilaterales y multifocales.
ticial y mltiples quistes pequeos redondeados.
En la esclerosis tuberosa, los quistes varan en
Enfermedad qustica medular tamao afectando de forma difusa todo el parnqui-
y nefronoptisis juvenil familiar ma renal. Su pared est formada por epitelio colum-
nar de clulas con citoplasma eosinfilo y ncleo
Estas dos entidades comparten los hallazgos anato- hipercromtico. Los angiomiolipomas, frecuentes en
mopatolgicos. El tamao de los riones es normal o esta enfermedad, estn formados por acmulos de
ligeramente reducido, tendiendo a ser pequeo cuando grasa, msculo liso y vasos sanguneos.
se desarrolla la insuficiencia renal. El aspecto externo del
rin es indistinguible al de una glomerulonefritis o pie- En el contexto de la patologa qustica renal asocia-
lonefritis. Su superficie es granulosa, debido a la dilatacin da a otros sndromes (Meckel-Gruber, Jeune,
cortical de los conductos colectores. Los clices y la pel- Zellweger, Ivemark) el hallazgo ms frecuente es la
vis son normales. Los quistes se sitan preferentemente displasia qustica, en la que el nico hallazgo histolgico
en la unin corticomedular, aparecen de forma tarda en incontrovertible es la presencia de conductos primitivos.
la evolucin de la enfermedad y son exclusivos del rin.
Enfermedad qustica adquirida piel en regin dorsal con aspecto de piel de naranja o
Asintomtica, aparte la clnica propia de la insufi- chagrn, angiofibromas peri-subungueales (tumores de
ciencia renal crnica de base. Koenen), en la infancia espasmos en flexin con hipsa-
rritmia (S de West), epilepsia, trastornos del compor-
Poliquistosis renal autosmica tamiento y del carcter, trastornos psicticos, asocia-
dominante cin oligofrenia-autismo, hipertensin intracraneal.
Asintomtica en estadios precoces, comienza a dar
sntomas a partir de la tercera dcada de vida. Los sn- Las lesiones renales ms tpicas son los angiomioli-
tomas clnicos ms comunes son la hipertensin, hema- pomas mltiples y bilaterales asociados a quistes, gene-
turia, insuficiencia renal, dolor abdominal y masa palpable. ralmente asintomticos, aunque si hay quistes volumi-
nosos puede existir insuficiencia renal moderada.
Poliquistosis renal autosmica recesiva
En el neonato fallo respiratorio e insuficiencia Formas clnicas
renal progresiva. En nios hipertensin portal, varices
esofgicas y hepatoesplenomegalia secundarios a Quiste simple
fibrosis heptica e insuficiencia renal crnica. En general asintomtico, de forma ocasional
puede asociarse hipertensin. Otras manifestaciones
Nefronoptisis-enfermedad qustica clnicas an menos frecuentes son la proteinuria
medular secundaria a la compresin de la vena renal, policite-
Los sntomas clsicos son poliuria, polidipsia e mia o ictericia.
insuficiencia renal progresiva, con un periodo de ms
de 10 aos hasta llegar a insuficiencia renal terminal. Mltiples quistes simples: La asociacin de ml-
tiples quistes simples es infrecuente, se diferencia de la
Enfermedad renal microqustica (nefrosis poliquistosis de herencia dominante por la funcin
congnita) renal normal, la ausencia de quistes en otros rganos
Edemas, insuficiencia renal terminal entre los 6 y de historia familiar4.
meses y 4 aos de edad.
Displasia renal multiqustica
Enfermedad glomeruloqustica En neonatos masa abdominal. En la edad adulta es
hipoplsica familiar un hallazgo fortuito, en cuyo caso se trata de una
Igual que la forma espordica, salvo que los rio- masa pequea. Es frecuente la presencia de otras ano-
nes son normales o pequeos, y por tanto no hay malas congnitas severas.
masa abdominal.
Quiste multilocular
Enfermedad de Von Hippel-Lindau En nios masa abdominal. En la edad adulta suele
Visin borrosa con dilatacin de las venas de la asociarse dolor abdominal o hematuria.
retina y papiledema, desprendimientos de retina,
ceguera, vrtigo, ataxia de la marcha o de las extremi- Rin en esponja medular
dades de un lado del cuerpo, cefalea, nuseas y vmi- Formas asntomticas de diagnstico incidental y
tos, bradicardia, hipertensin arterial, disminucin del formas asociadas a la clnica de la patologa litisica
nivel de conciencia y crisis convulsivas. como: dolor clico, hematuria, fiebre, disuria y dolor
en el flanco.
Los quistes renales suelen ser asintomticos, pero
en enfermos con riones difusamente qusticos pue- Enfermedad glomeruloqustica
den desarrollar insuficiencia renal. espordica
En nios, el trastorno se puede presentar como
Esclerosis tuberosa masa abdominal bilateral, hipertensin o insuficiencia
Manchas hipomelnicas o acrmicas, angiofibro- renal. En los adultos, son frecuentes la hipertensin,
mas faciales (adenomas sebceos de Pringle), reas de dolor en el flanco y la hematuria.
nes qusticas son la ecografa y la TC. Si se cumplen los pequeos quistes predominantemente en el espacio
criterios ecogrficos del quiste simple (ausencia de ecos de Bowman. Es necesaria la biopsia para el diagnsti-
internos, una pared bien definida y lisa, ganancia acstica co de enfermedad glomeruloqustica.
y una superficie esfrica u ovoidea) (Figura 1), no se pre-
cisan ms pruebas diagnsticas. En caso de no cumplir Enfermedad qustica adquirida
alguno de los criterios ecogrficos se ha de realizar una El diagnstico se puede hacer mediante ecografa,
TC. El aspecto de un quiste simple en la TC es el de una pero a menudo los riones y los quistes son muy
masa claramente delimitada, redonda, lisa, homognea y pequeos, siendo ms sensible la TC. No existe un cri-
de baja densidad (10 a +20 UH), con paredes finas y terio uniforme para su diagnstico, pero es precisa la
en ocasiones imperceptibles, sin realce tras la adminis- aparicin de al menos cuatro quistes en cada rin, en
tracin de contraste. La RM con gadolinio-DTPA es til un paciente con insuficiencia renal crnica sin historia
en caso de no poder usar contrastes yodados. familiar de enfermedad qustica hereditaria. Si en la
ecografa se observa algn quiste atpico, es necesaria
Displasia renal multiqustica una valoracin mediante TC o RM para descartar un
El diagnstico es radiolgico. En la ecografa se proceso neoplsico.
ven quistes de tamao y forma variables, separados
por septos sin parnquima renal, siendo imposible Poliquistosis renal autosmica
identificar el seno renal. En caso de duda la gamma- dominante
grafa con DMSA resulta til, ya que no se observa La exploracin del rin con tcnicas de imagen
funcin de la unidad renal. Mediante la TC se identifi- y la historia familiar nos dan el diagnstico. Los estu-
ca una masa informe compuesta por mltiples quistes dios genticos son complicados, costosos y en la
que reemplaza al rin normal. mayora de los casos innecesarios. La ecografa mues-
tra unos riones aumentados de tamao, abollonados,
Quiste multilocular (nefroma qustico) con mltiples quistes bilaterales dispersos por todo el
La ecografa nos muestra una masa multiqustica parnquima renal (Figura 2), y permite la valoracin
intrarenal. La TC nos muestra una masa qustica en un de los rganos adyacentes. En aquellos pacientes que
rin funcionante. No hay ninguna prueba diagnstica muestren algn dato de complicacin (dolor en el
que nos permita diferenciar entre un quiste multilo- flanco, dolor abdominal o signos de infeccin persis-
cular benigno y uno con focos de tumor de Wilms, tente), la TC (Figura 3) es ms sensible para diagnos-
adenocarcinoma o sarcoma. ticar hemorragia intraqustica o perinefrtica, litiasis,
Figura 3. Imagen de TC correspondiente a una renal. La imagen ecogrfica de unos riones de tama-
poliquistosis renal autosmica dominante. Riones o normal o disminuido, con aumento difuso de la
de contorno abollonado con mltiples quistes, sin ecogenicidad y prdida de la diferenciacin cortico-
signos de complicacin, dispersos por el parnquima medular, junto a la presencia de pequeos quistes
renal, de forma bilateral. medulares o en la unin corticomedular, es caracte-
rstica de estas dos enfermedades. La TC y la RM
demuestran los quistes medulares.
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Malformaciones
pielocaliciales y ureterales
H. U. Central de Asturias
Malformaciones
pielocaliciales y ureterales
Malformaciones del sistema colector...................................................................................................... 253
Anomalas de la pelvis renal............................................................................................................................. 254
Obstruccin de la unin pieloureteral ................................................................................................... 254
Anomalas del urter............................................................................................................................................... 257
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 263
15. Malformaciones pielocaliciales y ureterales
captulo 15
Malformaciones
pielocaliciales y ureterales
MALFORMACIONES DEL del cliz; obstruccin secundaria a litiasis; incluso
espasmo o disfuncin de uno de los supuestos esfn-
SISTEMA COLECTOR teres que rodean a un cliz menor.
Hidrocliz El origen embriolgico del divertculo congnito
podra estar en la persistencia de pequeas ramas
Se denomina hidrocliz a la dilatacin qustica de ureterales embrionarias de tercera o cuarta genera-
un cliz mayor secundaria a la estenosis de su infund- cin que habitualmente degeneran.
bulo, encontrndose sta revestida por epitelio transi-
cional. El origen de la estenosis puede ser congnito o En general, se presentan como hallazgos casuales,
adquirido: en este caso bien por compresin debida a aunque tambin pueden debutar como patologa liti-
un quiste parapilico, o bien por vasos sanguneos, que sica y/o infecciosa.
en la urografa excretora se veran como un defecto
de repleccin alargado (signo de Fraley). El cliz ms El diagnstico clsico se realiza mediante urogra-
frecuentemente afectado es el superior y, en general, fa de eliminacin tras la administracin de contraste
se trata de un hallazgo casual sin repercusin clnica. intravenoso, demostrando en las fases tardas el estan-
camiento del mismo.
El diagnstico diferencial debe hacerse con otras
entidades como la tuberculosis renal, los clices en Si fuera preciso tratamiento quirrgico, el aborda-
clava o en palo de golf secundarios a las pielonefritis je percutneo permite el drenaje de la cavidad, la abla-
recurrentes, las necrosis medulares, la megacaliosis y un cin del conducto y la extraccin de litiasis si las
divertculo calicial grande. La bacteriologa, la histopato- hubiere, todo ello sin necesidad de realizar una
loga y la urografa de eliminacin combinadas pueden nefrectoma parcial.
ser tiles para alcanzar el diagnstico de certeza1.
Megacaliosis
Si se precisara tratamiento quirrgico, las tcnicas
percutneas son de eleccin para superar la estenosis. Se define la megacaliosis como aquella situacin
en la que los clices renales se hallan dilatados debido
Divertculo calicial a una malformacin de las papilas renales y sin que
exista obstruccin que lo justifique. Ni la unin pie-
Se denomina divertculo calicial a una cavidad loureteral ni la pelvis renal se demuestran alteracio-
qustica revestida por epitelio transicional e incluida nes; no obstante, el nmero de clices se encuentra
dentro del parnquima renal, comunicada con un cliz aumentado, y stos aparecen distorsionados.
menor por un estrecho conducto.
Aparece ms frecuentemente en varones con una
La incidencia se aproxima a 4,5 por cada 1.000 proporcin de 6:1 y slo afecta a la raza blanca. La
urografas excretoras practicadas. La etiologa puede forma bilateral afecta casi exclusivamente a los varones,
ser congnita o adquirida. Entre las adquiridas se mientras que en las mujeres se presenta de forma uni-
encuentran: abscesos corticales que drenan al interior lateral y segmentaria, hallazgos que sugieren la presen-
cia de una anomala gentica ligada al cromosoma X, caracteriza por la existencia de grados variables de
parcialmente recesiva y con penetrancia incompleta. estenosis pieloinfundibular, casi siempre acompaada
por displasia renal. Los clices aparecen muy dilatados
La teora de Puigvert2 acerca de la etiologa sugie- en la urografa, y a veces no es posible visualizar ade-
re un retardo transitorio en la recanalizacin de la cuadamente la morfologa del sistema excretor.
parte superior del urter: en consecuencia se produ-
ce un desarrollo incompleto de los tbulos colectores La funcin renal en principio no suele estar afec-
de Bellini, ocupando los clices el espacio dejado por tada, aunque con el tiempo se muestra un deterioro
stos. A pesar de todo lo anterior, no se ha observa- progresivo que acaba en insuficiencia renal terminal
do deterioro anatmico o de la funcin renal en el en todos aquellos casos en que el compromiso es
seguimiento de estos pacientes a largo plazo. bilateral.
vis renal hacia el urter, produciendo en consecuencia de un vaso polar se ha documentado hasta en un 30%
la dilatacin de los clices y la pelvis renal, y que en de los casos, y parece ser una causa importante en los
ltima instancia si no se trata, conlleva el deterioro casos diagnosticados en adultos.
renal progresivo. En este captulo nos referiremos ni-
camente a la forma congnita de la misma. FACTORES FUNCIONALES Y SECUNDARIOS:
La descoordinacin en la onda peristltica que trans-
Epidemiologa mite desde la pelvis al urter la orina puede suponer
una causa funcional de obstruccin en la UPU. Por
Constituye la forma ms frecuente de dilatacin otro lado, el reflujo vesicoureteral severo apreciado
del sistema colector en el rin fetal, y en la actuali- hasta en el 10% de las obstrucciones de la UPU
dad, gracias a los mtodos ecogrficos, su mayor inci- podra provocar acodaduras ureterales y dificultar el
dencia se ha visto desplazada hacia la edad perinatal. vaciamiento de la pelvis renal.
Se calcula que la incidencia de la dilatacin urinaria
detectada intratero es del 1% de los nacidos vivos, Malformaciones asociadas
aunque las uropata obstructiva significativa slo est
presente en 1 de cada 500 fetos. Aparece con ms La obstruccin de la UPU se encuentra asociada
frecuencia en los varones (proporcin 2:1) y en hasta en un 50% de los casos a diversas malformacio-
aproximadamente el 70% el lado afecto es el izquier- nes congnitas. La bilateralidad de la estenosis es la
do. La bilateralidad se puede estimar en el 10% de ms frecuentemente asociada (10-40%). Le siguen en
los casos. frecuencia: displasia renal y rin displsico multiqus-
tico. La agenesia renal contralateral se observa en el
Etiologa 5% de los casos. Otras menos frecuentes son los rio-
nes ectpicos y los riones en herradura. Adems, el
Aunque la causa exacta se desconoce, se han 20% de los nios que presentan el sndrome polimal-
identificado diversos factores etiolgicos: intrnsecos, formativo VATER4 (defectos vertebrales, ano imperfo-
extrnsecos y funcionales secundarios3. rado, fstula traqueoesofgica y displasia radial y renal)
presentan obstruccin de la UPU. Por ltimo, se ha
FACTORES INTRNSECOS: Son aquellos que observado la presencia de reflujo vesicoureteral de
actan durante el desarrollo, y se ha postulado por distinto grado hasta en el 40% de los casos, aunque
un lado una ausencia de recanalizacin del urter en por lo general es leve.
formacin, y por otro una incompleta maduracin en
un rea localizada del sistema excretor que altera las Clnica
fibras colgenas y la composicin del tejido. Algunos
estudios han puesto de manifiesto una alteracin en El uso generalizado de la ecografa prenatal per-
la composicin del estrato muscular, disminuyendo el mite un diagnstico precoz en muchos casos, consti-
componente longitudinal y aumentando la cifra de tuyendo actualmente la forma de presentacin ms
colgeno, extremo que podra impedir la correcta frecuente. En la edad peditrica, el dolor abdominal
onda peristltica desde la pelvis al urter. Otros fac- acompaado de nuseas y vmitos, as como los epi-
tores que podran estar implicados seran: pliegues sodios de infecciones urinarias recurrentes, represen-
valvulares y persistencia de circunvoluciones del ur- tan los sntomas ms comunes. Tambin se puede
ter fetal. observar un deterioro de la funcin renal, dificultades
en la alimentacin, retraso en el crecimiento ponde-
FACTORES EXTRNSECOS: La causa ms fre- roestatural, hematuria e hipertensin arterial5. En el
cuente de obstruccin extrnseca viene determinada adulto, el dolor abdominal tipo clico y las complica-
por un vaso aberrante o accesorio sobre la UPU. El ciones infecciosas se presentan como los sntomas
mecanismo de produccin podra ser mecnico, aun- ms habituales. Por ltimo, una manifestacin clsica
que no est claro si es el vaso aberrante el que oca- de este sndrome, aunque no muy comn, es la llama-
siona la obstruccin, o por el contrario se trata de un da crisis de Dietl, y que consiste en el desencadena-
factor meramente coexistente. Aun as, la existencia miento del dolor tras una breve ingesta lquida.
Las tcnicas de medicina nuclear7 que emplean Aunque la TC y la RM no son indicadas de rutina
radioistopos son de gran ayuda en el estudio de la para el estudio primario de la hidronefrosis en s
hidronefrosis, aunque no son pruebas de primera elec- misma, su utilidad en la prctica clnica a lo largo de
cin para el diagnstico inicial. El renograma es la tcni- todo el proceso diagnstico y teraputico de esta
ca indicada en la confirmacin de la obstruccin, buen patologa es indudable.
indicador de la funcin renal relativa de cada rin de
forma rpida, poco agresiva y sometiendo al paciente a Tratamiento y pronstico
dosis bajas de radiacin en comparacin a otros mto-
dos radiolgicos.Adems permite valorar el estado fun- En la edad peditrica, la mayora de los autores
cional de las vas excretoras, posee valor pronstico y recomiendan el manejo conservador de esta entidad.
es de utilidad en el seguimiento de los pacientes. Por En caso de hidronefrosis importante o reflujo vesicou-
estos motivos, este tipo de estudios se estn convir- reteral asociado, se debe aadir profilaxis antibitica.
tiendo en rutinarios, sobre todo en la edad peditrica. Las indicaciones ms aceptadas de intervencin qui-
rrgica seran: existencia de sintomatologa importante,
El renograma isotpico registra de forma deterioro progresivo de la funcin renal en grandes
dinmica la utilizacin del radiotrazador por el rin. hidronefrosis y pacientes monorrenos. El tratamiento
La adquisicin de imgenes secuenciales genera infor- quirrgico puede ser radical (nefrectoma) o conser-
macin de carcter cuantitativo y cualitativo. La valo- vador, segn las distintas tcnicas abiertas, endoscpi-
racin cuantitativa se obtiene mediante el anlisis de cas y laparoscpicas.
las curvas de actividad/tiempo, mientras que la valora-
cin cualitativa muestra informacin acerca de la En el adulto, la actitud a seguir va a depender fun-
forma, tamao y posicin renales. Los istopos ms damentalmente de la viabilidad funcional del rin y
empleados son el 99mTc-DTPA (cido dietilamino- de la sintomatologa asociada. En ambos casos, el dre-
penta-actico marcado con tecnecio 99 metaestable), naje externo previo mediante nefrostoma percutnea
indicado en la valoracin del filtrado glomerular; y el puede ser til para proteger temporalmente la fun-
99mTc-MAG-3 (cido mercapto-acetil-triglicina), indi- cionalidad e incluso permitir una recuperacin parcial
cado en el anlisis de la funcin tubular, y el que ade- de ese rin.
ms proporciona mejores imgenes8.
Existen diversas tcnicas en ciruga abierta de
El renograma diurtico permite realizar el intencin conservadora, cuyo objetivo va a ser la repa-
diagnstico diferencial entre una obstruccin verda- racin de la UPU. La ms popular en nuestro medio, y
dera y una dilatacin sin obstruccin (ectasia plvica), para muchos autores la de eleccin, es la pieloplastia
desmembrada de Anderson-Hynes (1949)9. Otras interaccin de este brote con el blastema metanfrico
como la plastia de Foley en Y-V, el colgajo en espiral de da lugar a su ramificacin, y posterior diferenciacin
Culp-Deweerd, el colgajo vertical de Scardino-Prince o hacia la formacin de los clices renales, los tbulos
la ureterotoma intubada son menos utilizadas. Por colectores, la pelvis renal y el urter. Por su parte, el
otro lado, existen otras tcnicas, llamadas de salva- blastema metanfrico dar lugar a los elementos que
mento, de rara utilidad, que pueden ser tiles para la componen la nefrona. La porcin ms distal del con-
reparacin de cirugas previas de resultado fallido ducto mesonfrico se denomina conducto excretor
(nueva pieloplastia desmembrada con colgajo, tcnica comn, y en su desarrollo forma parte de la vejiga,
del colgajo capsular renal y ureterocalicostoma)10. dando lugar al trgono vesical. Cuando al conducto
excretor comn se incorpora la vejiga, el orificio ure-
La pieloplastia desmembrada consiste en la resec- teral (que proviene del origen del brote ureteral)
cin total de la zona estentica y posterior reanasto- migra en direccin ceflica y lateral, mientras que el
mosis a la pelvis renal, con o sin reduccin de la misma conducto mesonfrico lo hace en direccin medial y
y con el urter previamente espatulado. Si la estenosis caudal. Los equivalentes embriolgicos del conducto
se asocia a vasos polares, se procede a la trasposicin mesonfrico son, en el varn, el conducto deferente,
de la UPU. La anastomosis se realiza sobre un tutor ure- el epiddimo, las vesculas seminales y la prstata. En la
teral. Los resultados quirrgicos son favorables en ms mujer, se trata de la trompa de Falopio, el tero, la por-
del 90% de los casos, con baja frecuencia de complica- cin superior de la vagina y el vestbulo adyacente.
ciones, entre las que cabe citar: hemorragia, pielonefritis
aguda, fuga urinaria y reestenosis de la unin (3-10%). El proceso de formacin de la musculatura vesical
se inicia despus de la separacin de ambos orificios
La pieloplastia realizada mediante abordaje lapa- (genital y urinario), lo que explica el drenaje indepen-
roscpico constituye en la actualidad una alternativa diente de ambas estructuras.
fiable y con unos resultados similares a la tcnica abier-
ta, a la que se aaden los beneficios propios de este El lugar en el cual se origina el brote ureteral es
tipo de abordaje. Por todo ello, no es de extraar que de capital importancia, y en funcin de su aparicin en
en un futuro cercano sea sta la tcnica de eleccin. una posicin ms proximal o caudal de lo normal, se
producirn distintas anomalas. Si el origen del brote
Otro gran grupo lo componen las tcnicas endos- ureteral en el conducto mesonfrico es muy alto, se
cpicas como la endopielotoma11. Consiste en el abor- desarrollar una ectopia inferior, ya que dispone de
daje, bien percutneo, bien antergrado, de la pelvis menos tiempo para incorporarse a la vejiga, y acaba
renal. A continuacin se realiza la seccin de la este- desembocando en una zona ms interna y caudal, o
incluso fuera de la propia vejiga urinaria si el inicio del
nosis, pudiendo completarse la ciruga mediante la dila-
brote se encuentra ms alto todava. Si el origen del
tacin con baln neumtico de la misma (Acucise).
brote es ms bajo de lo normal, el orificio ureteral se
Aunque esta tcnica puede estar indicada inicialmente,
incorporar a la vejiga ms rpidamente, ocasionando
los mejores resultados se obtienen en aquellos pacien-
una ectopia externa.
tes en los que ha fracasado la ciruga abierta. Segn los
autores, se ha comunicado una tasa global de xito
Por otra parte, una vez que el brote ureteral aban-
entre el 63% y el 86%.
dona el conducto mesonfrico, ste puede dividirse y
convertirse en una estructura bfida, formando dos sis-
temas colectores separados que forman un urter
ANOMALAS DEL URTER comn antes de su desembocadura vesical (la que a su
vez es normal), constituyendo un doble rin con
Anomalas de la desembocadura urter bfido o duplicacin incompleta (Figura 1).
Figura 1. Tipos de duplicacin renal y ureteral. (De Gray SW, Skandalakis JE [eds.]: Embriology for Surgeons.
Philadelphia, WB Saunders, 1972.)
Extremos de brotes
Urter en Y ureterales que se
invertida unen nuevamente
Duplicacin abortada
del urter (temprana) Pelvis Divergencia pequea
bfida de los brotes
ureterales
Urteres dobles
(duplicacin completa del
urter [temprana])
La desembocadura de los orificios ureterales en la mente lo hace en el cuello vesical o en las estructuras
vejiga, sigue en este caso la conocida Ley de Weigert ms distales derivadas del conducto mesonfrico.
(1871) Meyer (1946), segn la cual, el orificio ms
ceflico y externo procede del polo (pieln) supe- La incidencia real se desconoce con certeza, pero
rior, mientras que el ms caudal e interno drena la el 80% se asocian a una duplicidad del sistema colec-
orina procedente del polo inferior renal13. tor, aunque en el varn la mayora de los urteres
ectpicos no se acompaan de duplicidad ureteral,
Urter ectpico por lo que se asume de lo anterior que este tipo de
Se puede definir en sentido amplio como aquel anomala es 3-4 veces ms frecuente en la mujer. Se
que no desemboca en su lugar habitual, y que general- puede asociar a otras malformaciones, como ano
imperforado y fstula traqueoesofgica. Los lugares Los hallazgos ecogrficos revelan una pelvis renal
ms frecuentes para la desembocadura del urter dilatada, acompaada de hidronefrosis de todo el sis-
ectpico son en el varn la uretra posterior y en la tema o bien solamente del polo superior. El urter se
mujer la uretra y el vestbulo. encuentra dilatado en todo su trayecto y situado en
posicin extravesical, siendo comn la aparicin de
La forma de presentacin clnica difiere entre un grueso tabique de musculatura vesical que se
ambos sexos, en la mujer la edad de aparicin de los interpone entre sta y el urter (en el ureterocele, el
sntomas es ms temprana, clsicamente como tabique muscular es fino y la luz ureteral se encuen-
incontinencia urinaria que alterna con un patrn tra en el interior de la vejiga, al menos parcialmente).
miccional normal una vez adquirida con el desarro- En ciertas ocasiones, un urter ectpico de gran
llo una funcin vesical cclica adecuada. Tambin se tamao puede producir una compresin vesical y
puede presentar dolor abdominal e infecciones uri- simular un ureterocele, variante denominada seudou-
narias de repeticin, as como sus consecuencias reterocele.
sobre el desarrollo ponderoestatural. Si el urter
desemboca en la porcin proximal de la uretra, es En la cistografa14 se puede apreciar hasta en un
comn la presencia de reflujo y tenesmo vesical. Por 50% de los casos un urter procedente del pieln
ltimo, si existe obstruccin ureteral terminal, cabe inferior afectado por reflujo. Si el reflujo ya aparece en
aadir la clnica derivada de la hidronefrosis en sus las proyecciones premiccionales, indica que el meato
distintos grados. ectpico se encuentra en situacin proximal al cuello
vesical. Si por el contrario, el reflujo aparece en las
En el varn, quizs la forma de presentacin ms proyecciones miccionales, la desembocadura ectpica
frecuente se trate de un hallazgo casual en un pacien- se encuentra localizada en la uretra.
te asintomtico, al no presentarse la incontinencia ya
que el drenaje del urter es, en todos los casos, pro- Por ltimo, la visin directa mediante cistoure-
ximal al esfnter externo de la uretra. Asimismo puede troscopia y/o vaginoscopia proporciona una
presentar clnica infecciosa; tenesmo y poliaquiuria si la idea exacta de la desembocadura ectpica, informa-
desembocadura ureteral se encuentra en el cuello cin de gran importancia con vistas a una posible
vesical y/o uretra prosttica. Si lo hace en estructuras actuacin quirrgica.
ms distales, pueden aparecer epididimitis agudas,
molestias difusas en relacin a la actividad sexual, TRATAMIENTO: En el caso de un urter duplica-
estreimiento y dolor abdominal, incluso raros casos do y una pobre funcionalidad polar superior, la urete-
de infertilidad. rectoma acompaada de heminefrectoma polar
superior puede ser la opcin ms adecuada. Si el polo
DIAGNSTICO: Durante la vida prenatal, el diag- superior no presenta dilatacin y la funcionalidad es
nstico mediante ecografa se lleva a cabo al obser- aceptable, se puede anastomosar ste a la pelvis del
var una dilatacin que afecta al polo superior renal en polo inferior, eliminando la porcin sobrante superior.
el contexto de un sistema excretor duplicado, siendo Si existe reflujo en el urter que drena el polo inferior,
la vejiga de caractersticas normales. Durante la edad se puede proceder a la reimplantacin vesical del
peditrica, el diagnstico en una nia se puede confir- mismo. Si slo existe un nico urter ectpico, la
mar en base a los antecedentes clnicos y la inspec- actuacin va a depender fundamentalmente de la fun-
cin fsica, que pone de manifiesto el escape de orina cionalidad renal, pudiendo optar por la nefrectoma
en la regin vulvar o en el tabique uretro-vaginal. simple si fuese necesario15.
tida por epitelio vesical, mientras que la cara ms parecidos a los encontrados en el urter ectpico,
interna lo hace por epitelio de origen ureteral, con la salvedad de que la hidronefrosis suele ser
observando entre ambas una delgada capa de tejido ms grave. En la clsica descripcin radiolgica en
muscular16. Esta anomala puede aparecer en relacin cabeza de cobra se observa un defecto de relle-
a un urter nico, o bien afectar al urter proceden- no en el contraste de tamao variable en la porcin
te del pieln superior en el contexto de un doble distal ureteral, rodeada a su vez por un halo radio-
sistema. lucente. En los ureteroceles grandes se puede apre-
ciar una imagen en negativo de la vejiga, ya que
El origen embriolgico puede explicarse median- sta se rellena antes de contraste que el propio ure-
te la ruptura retardada de la membrana de Chwalle terocele. Otras entidades a descartar en este caso
(aparece en el 37 da de gestacin y divide el brote son la cistitis qustica, los tumores vesicales, las litia-
ureteral del seno urogenital), aunque existen diversas sis y cogulos.
teoras al respecto, sin que se hayan obtenido datos
concluyentes acerca de ninguna de ellas. La cistografa puede ser til para demostrar el
reflujo en caso de que exista hacia el polo inferior
INCIDENCIA: Se trata de una alteracin poco renal ipsilateral.
frecuente, casi exclusiva de la raza blanca y con una
proporcin 4:1 a favor del sexo femenino. El 80% La cistouretroscopia confirma los hallazgos radio-
proceden del urter superior en un sistema duplica- lgicos, observando su llenado y vaciado rtmico a tra-
do y puede ser bilateral en el 10% de los casos. vs de un orificio ureteral de pequeo calibre.
Cabe destacar que un 60% se asocia a reflujo vesi-
coureteral. TRATAMIENTO: Debe ser adecuado a cada caso
y encaminado a preservar la funcin renal, mediante la
Se pueden clasificar en distintos tipos (Stephens liberacin de la obstruccin y la correccin del reflu-
1963): estentico, esfinteriano, esfinteroestentico y jo vesicoureteral.
ueterocele ciego.
Los cuadros spticos deben manejarse de forma
CLNICA: Aproximadamente 1 de cada 4 aconte- endoscpica, drenando el ureterocele a travs de una
cen como hallazgos casuales en la edad adulta y no pequea incisin vesical y liberando la va excretora
precisan tratamiento especfico. Aun as, la mayora mediante nefrostoma percutnea si la gravedad del
debutan desde la lactancia como un cuadro infeccio- cuadro lo requiere.
so de origen urinario. Se pueden presentar como un
tumor abdominal palpable causado por un rin Existen distintas tcnicas endoscpicas para el
hidronefrtico, y si el ureterocele es ectpico puede abordaje descompresivo de los ureteroceles, siendo
prolapsar a travs de la uretra, provocando tumor nuestro mtodo de eleccin la descrita por Rich y
vaginal e incluso incontinencia urinaria en la nia. cols. en 1990; y que consiste en una incisin trans-
Tambin se puede asociar a obstruccin del urter versal a travs de todo el espesor de la pared del
contralateral debido a compresin y no son raras las ureterocele mediante bistur elctrico. Para evitar el
litiasis17 formadas en esa situacin. reflujo secundario, los autores recomiendan realizar
dicha incisin todo lo pegado a suelo vesical que sea
DIAGNSTICO: El primer estudio diagnstico posible.
que se suele realizar es la ecografa, que ya en el
periodo intrauterino ofrece hallazgos sugestivos. Se En caso de ureterocele nico, la reseccin prima-
puede observar un urter dilatado que se origina en ria y el reimplante del urter puede ser la tcnica ms
el polo superior hidronefrtico, acompaado de un adecuada, mientras que en los casos que se asocia un
quiste vesical de pared fina. ureterocele ectpico a una duplicacin del sistema, la
heminefrectoma superior, acompaada de ureterec-
La urografa excretora proporciona el diagnsti- toma parcial y liberacin del ureterocele, puede ser la
co en la mayor parte de los casos, con hallazgos tcnica que ofrezca mejores resultados.
En cuanto al reflujo, ste suele desaparecer en los Presentan sntomas clnicos en relacin a su tamao,
casos menos graves al descomprimir el ureterocele, de tipo infeccioso o dolor tipo clico, siendo la diver-
mientras que en el resto puede ser necesaria la ciruga ticulectoma la tcnica de eleccin en estos casos.
abierta, siempre atendiendo a la funcionalidad renal y
a la presencia de otras malformaciones asociadas. Insercin alta congnita
Entidad relacionada en casi todos los casos con
Estenosis y estrechez del urter obstruccin a nivel de la unin pieloureteral.
El TC abdominal con contraste es la prueba de Existen datos a favor de que la duplicacin puede
eleccin en la confirmacin del diagnstico. estar determinada genticamente y heredable de forma
autosmica dominante y penetrancia incompleta.
El tratamiento quirrgico consiste en la seccin
ureteral y reanoastomosis en posicin anatmica, que La ubicacin de los orificios, como ya se comen-
generalmente requiere la eliminacin del segmento t, sigue la Ley de Weigert-Meyer, segn la cual, los
afectado. orificios desembocan de forma invertida al sistema
colector que drenan. Cada urter drena la orina de su
Urter retroilaco masa renal tributaria, siendo excepcional la aparicin
Tambin llamada arteria ilaca primitiva preure- de ms de una masa renal o supernumeraria, aun-
teral. Al igual que la anterior, se trata de una altera- que la masa renal nica presente un surco de separa-
cin en la formacin de los grandes vasos de rara cin entre ambos territorios. Al urter superior le
aparicin. El urter cruza por detrs de la arteria ila- correspondera aproximadamente un tercio de masa
ca primitiva, quedando situado entre sta y el hueso renal, es decir, recoge la orina del cliz mayor superior,
sacro. quedando los dos tercios restantes a expensas del
urter inferior. Otras caractersticas anatmicas
El origen embriolgico es controvertido, y de poca importantes son: cada segmento renal posee un pe-
importancia en el manejo clnico de esta entidad. dculo vascular independiente que lo nutre; y ambos
urteres discurren envueltos en una vaina conjuntiva
Al igual que en el caso anterior, la clnica puede ser comn (vaina de Waldeyer).
obstructiva ureteral, pero de localizacin ms baja, a
nivel de L5-S1, y la presentacin puede ser bilateral.
Bifidez ureteral
Representa la anomala menos frecuente de la
Obstruccin vascular de la porcin distal ramificacin ureteral, y consiste en dos segmentos
del urter
ureterales distales que se fusionan proximalmente y
La aparicin de vasos de carcter aberrante de
forman un nico conducto que drena el rion. No es
origen uterino, umbilical, obturatriz e hipogstrico,
raro que uno de los segmentos ureterales distales
tambin pueden producir obstruccin en la zona dis-
tal del urter, si bien sta es excepcional. concluya en un urter ectpico o en un ureterocele.
El tratamiento consiste en la eliminacin del conduc-
Hernia del urter to accesorio y posterior reconstruccin mediante
Entidad extremadamente rara, se han descrito ureteropielostoma o uretero-ureterostoma.
hernias que contenan el urter a nivel inguinal, escro-
tal19 y femoral. Por otra parte, tambin son posibles las Duplicacin ciega del urter
hernias internas del propio urter, aunque los casos Esta situacin se produce cuando una de las
son contados en la literatura. ramas de un urter bfido termina en un fondo de
saco ciego20. En la literatura se pueden encontrar
Anomalas en el nmero aproximadamente 70 casos publicados.
Megaurter
Megaurter
captulo 16
Megaurter
270
MEGAURTER
Libro del Residente de
NO REFLUYENTE
OBSTRUCTIVO NI OBSTRUCTIVO OBSTRUCTIVO
REFLUYENTE Y REFLUYENTE
Urologa
PRIMARIO PRIMARIO
PRIMARIO SECUNDARIO SECUNDARIO SECUNDARIO PRIMARIO SECUNDARIO
E J E M P L O S
drepanocitosis, intoxicacin de litio); esta hiperdiuresis 21% de las uropatas de diagnstico prenatal (5,6). Es
ocasiona agotamiento de la peristalsis ureteral y dilata- mucho ms frecuente en el sexo masculino y en el
cin subsiguiente (1). Otro tipo de megaurter no obs- lado izquierdo; es bilateral en un 25% con dilatacin
truido ni refluyente es el que ha sido sometido a ciru- asimtrica y en un 10-15% se asocia a agenesia o dis-
ga y que raramente recupera la morfologa normal. plasia renal contralateral (1); ocasionalmente se asocia a
estenosis pieloureteral ipsilateral.
La dilatacin del tracto urinario del recin nacido y
lactante puede ser un hecho de la transicin feto neo- En el megaurter obstructivo se han descrito, con
natal y hay varios mecanismos que lo explican. La diu- microscopa ptica, varias anomalas histolgicas: hipo-
resis fetal aumenta de forma lineal a lo largo de la ges- plasia y displasia de la muscular distal, hipertrofia y
tacin y en la semana 40 es de unos 25 ml/hora, unas desorganizacin de las fibras musculares e hipertrofia
cinco a seis veces mayor que la del recin nacido a tr- de colgeno en el urter terminal (1,3). Estos hallazgos
mino. Este hecho puede producir dilatacin fetal que quizs puedan reflejar una amplia variedad de eventos
posteriormente desaparece cuando se normaliza el en su etiologa.
flujo urinario. El sistema colector extrarrenal del feto y del
recin nacido tiene mayor adaptabilidad y menor contrac- Con microscopa electrnica se ha descrito un
tibilidad que el del nio mayor y la del adulto, por lo que aumento del colgeno intersticial con alteracin de las
cualquier aumento del flujo puede producir dilatacin fibras musculares que contienen menos filamentos y
sin que exista obstruccin. Este hecho puede ser debi- ms organelas (1,3). Estos fenmenos quizs puedan
do a un retraso en la maduracin de las fibras de col- ocasionar una alteracin de la relacin intercelular y
geno (responsable de la adaptabilidad), de elastina o de posiblemente del peristaltismo ureteral.
otras protenas de relacin intercelular o a un simple
retraso en el desarrollo del peristaltismo normal (4). La En los megaurteres obstructivos de nios meno-
dilatacin del tracto urinario neonatal puede ser oca- res de dos aos se ha descrito la existencia de
sionada tambin por una obstruccin fetal ya resuelta al Transforming Grow Factor (TGF ) en el urter ter-
nacimiento, por la persistencia de pliegues ureterales feta- minal estentico, pero no en el dilatado (7). El TGF
les, o por un reflujo vesicoureteral. Por todos estos parece ser el encargado de madurar las fibras muscu-
hechos las dilataciones del neonato y del lactante, a dife- lares lisas y sobre todo de que el patrn muscular cir-
rencia de las del nio mayor y las del adulto, son inesta- cular, tpico del urter fetal, cambie progresivamente a
bles pues muchas desaparecen con el crecimiento. la disposicin en dos capas, propias de las del urter
del recin nacido a trmino. Este factor no se debe
El megaurter idioptico suele ocasionar poca detectar postnatalmente y no se identifica en los otros
repercusin calicial y algunas veces es segmentario y tipos de megaurteres ni en los megaurteres obs-
queda limitado al tercio o los dos tercios dstales del tructivos de nios mayores de dos aos. Este hallazgo
urter. explicara la resolucin espontnea de muchos megau-
rteres obstructivos en los dos primeros aos de vida
Megaurter obstructivo y refluyente y que el megaurter obstructivo pueda ser ocasiona-
do por una detencin del desarrollo.
En l se asocian la obstruccin y el reflujo. Es el
ms infrecuente de todos los tipos, probablemente Hoy se puede definir al megaurter primario y a
debido a su dificultad de diagnstico. la estenosis pieloureteral como unas malformaciones
obstructivas que han perdido su potencial patgeno
Megaurter obstructivo o primario en muchos casos, pero que lo conservan en otros y
stos son los que el urlogo peditrico debe identifi-
Es un urter de aspecto endoscpico normal y car y tratar con ciruga para evitar el deterioro de la
situado ortotpicamente en el trgono. La luz ureteral funcin renal.
puede ser de calibre normal o estar disminuida; la lon-
gitud del segmento estentico o adinmico vara No se va a tratar del megaurter obstructivo oca-
entre 0,5 y 4 cm. Su frecuencia oscila entre el 12 y sionado por el urter ectpico.
Hasta 1985 los megaurteres se diagnosticaban Las pruebas que dependen de la funcin renal,
cuando producan signos y sntomas como infeccin como el RD y la urografa, se deben realizar a partir
del tracto urinario, dolor abdominal o hematuria. Rara del mes de vida, una vez transcurrida la primera fase
vez se diagnosticaba por masa renal palpable en el del periodo de adaptacin nefrolgica, y mejor an, a
neonato. La infeccin es habitualmente febril en el lac- partir del tercer mes de vida.
tante. El dolor abdominal en nios pequeos suele ser
generalizado y solamente se focaliza en los mayores. El CUMS en los casos unilaterales se puede reali-
La hematuria es habitualmente microscpica, y oca- zar a partir del mes de vida, mientras que en los bila-
terales o en rin nico se debe hacer en los prime- trofia renal compensadora del rin sano contralate-
ros das de vida para descartar que el megaurter sea ral, dimetro del urter retrovesical >10 mm y urter
secundario a una obstruccin ureteral (vlvulas de ure- aperistltico (10-12).
tra posterior).
La valoracin del ndice de resistencia vascular
Ultrasonidos con doppler se ha utilizado para el diagnstico de la
obstruccin, pero no existe consenso en las cifras de
Los US deben ser la primera exploracin postnatal normalidad en nios pequeos y es difcil realizarlo
a efectuar en el estudio de la dilatacin del tracto uri- fidedignamente en menores de un ao, por lo que
nario, pues es de fcil realizacin, est exenta de prepa- actualmente no se emplea de manera rutinaria.
racin previa, no es invasiva y proporciona una exce-
lente informacin anatmica de todo el tracto urinario. La periodicidad de los controles ecogrficos depen-
Es fundamental que el nio est bien hidratado para de del grado de dilatacin inicial. En las de grado 3 y
realizar el estudio. Se deben estudiar todo el tracto uri- 4 se repetirn al mes de vida y en las restantes a los
nario, valorando especficamente: grado de dilatacin tres meses. Los controles posteriores dependen del
pielocalicial (criterios Sociedad de Urologa Fetal), eco- grado de dilatacin pielocalicial y ureteral de esta
genicidad renal, grosor del parnquima renal, dimetro prueba. En las hidronefrosis grado 3 y 4 se recomien-
antero-posterior de la pelvis renal y del urter retrove- da control trimestral el primer ao de vida y semes-
sical (medidos en el plano transversal), motilidad urete- tral el segundo si no se decide la ciruga; en las dilata-
ral y tamao del rin sano contralateral; la dilatacin ciones grado 1 y 2 los US deben hacerse semestrales
hay que estudiarla con vejiga llena y vaca. el primer ao y anuales el segundo. Posteriormente se
recomienda control anual hasta la resolucin de la
La clasificacin de la dilatacin pielocalicial estable- dilatacin. En los riones no obstruidos o con obs-
cida por la Sociedad de Urologa Fetal (10) valora tres truccin leve el crecimiento renal es el normal para su
parmetros: dilatacin de la pelvis, dilatacin de los edad y similar al rin sano contralateral.
clices y espesor del parnquima renal. El grado de
dilatacin ureteral depende del dimetro antero-pos- Cistouretrograma miccional seriado
terior del urter medido en su tercio distal (Tabla 1). (CUMS)
Los hallazgos sugestivos de obstruccin en los US Es una exploracin fundamental para el diagnsti-
son: dilatacin de los clices, parnquima renal adelga- co diferencial del megaurter, darle un apellido correc-
zado, aumento ecogenicidad renal o presencia de to al mismo y para descartar las formas secundarias
quistes pues sugieren la existencia de displasia, hiper- del megaurter. Se debe efectuar el CUMS radiolgico
1. Dilatacin pielocalicial
Grado 0:
No dilatacin
Grado 1:
Dilatacin slo de la pelvis renal
Grado 2:
Dilatacin discreta de la pelvis y leve de los clices
Grado 3:
Gran dilatacin de la pelvis y moderada de los clices con parnquima renal de grosor
normal
Grado 4: Gran dilatacin de la pelvis y de los clices con parnquima adelgazado
convencional para conocer la morfologa de la vejiga, La funcin renal diferencial, o relativa de cada rin,
cuello vesical y uretra, y el llenado y vaciado vesical. se calcula al determinar la acumulacin del trazador
en cada rin entre dos y tres minutos despus de la
El megaurter obstructivo y refluyente se caracte- inyeccin del istopo. Se considera normal cuando la
riza porque el urter proximal est marcadamente funcin diferencial es mayor del 40%.
dilatado y el segmento ureterovesical es de apariencia
normal, pero impide el drenaje del material de con- El tiempo medio de eliminacin del istopo es un
traste (1) y, adems, porque el contraste queda reteni- parmetro objetivo que ayuda a reducir la subjetividad
do en el urter tiempo despus de efectuar la miccin en la interpretacin de las curvas y a disminuir el
de dicha prueba. nmero de resultados dudosos. El tiempo medio se
define como el tiempo necesario para eliminar el 50%
Renograma isotpico diurtico (RD) del istopo del sistema colector. Un tiempo medio
igual o mayor de 20 minutos significa obstruccin,
El RD es una prueba dinmica que informa sobre la mientras que uno igual o menor a 10 minutos la des-
funcin renal y la eliminacin por el sistema colector. carta. Un tiempo medio entre 10 y 20 minutos es
Tiene un papel primordial en el diagnstico, control y dudoso y requiere estrecho seguimiento. El tiempo de
seguimiento de las dilataciones del tracto urinario. eliminacin no tiene mucho valor en los menores de
Aunque aporta datos morfolgicos, lo ms importante es seis meses porque el rin tiene una funcin pobre y
que proporciona una informacin funcional cuantitativa. responde tardamente a los diurticos.
Para el RD, actualmente, se utiliza el Tc99m mercap- La morfologa de la curva de eliminacin del RD ha
toacetiltriglicina (MAG 3), que es el istopo ideal para sido, hasta hace pocos aos, el parmetro ms valora-
uso peditrico debido a la gran calidad de sus imge- do del RD para el diagnstico de obstruccin. Dado
nes, corta vida media, bajas dosis de radiacin, rpido que la morfologa de la curva est ntimamente rela-
aclaramiento plasmtico, mejor respuesta al diurtico cionada con el tiempo medio y que la interpretacin
por eliminarse va tubular, y mayor efectividad en los de las mismas es muchas veces subjetiva, este dato es
casos de mala funcin renal (13). actualmente poco valorable.
El RD est influido por una gran cantidad de facto- En las hidronefrosis se ha demostrado que el tiem-
res tcnicos y del propio paciente, por lo que la po medio y la curva estn influidos por el tamao de
Sociedad de Urologa Fetal ha establecido una serie de la pelvis, es decir, por el grado de hidronefrosis (14), y lo
normas bsicas para estandarizar esta prueba que se mismo puede ocurrir con el tamao del urter.
conocen como renograma bien temperado (13), y que
bsicamente se resumen en: 1) cateterizar una va veno- Se considera que existe obstruccin cuando la fun-
sa y administrar sueroterapia a razn de 15 cc por kg cin renal diferencial es menor del 40% o cuando dismi-
de peso desde 15 minutos antes de iniciar el estudio; nuye un 10% durante la evolucin, cuando el tiempo
2) colocacin de sonda vesical; 3) administrar MAG3 a medio de eliminacin es mayor de 20 minutos y la curva
dosis de 50 Ci/kg en forma de bolo, y con lavado pos- es de morfologa obstructiva. En resumen, se puede
terior del catter con agua destilada o suero fisiolgico, decir que la existencia de un buen vaciado es signo de
y 4) furosemida a 1 mg por kg de 20 a 30 minutos de buen pronstico y que la de un mal vaciado es sos-
inyectar el istopo. En el megaurter obstructivo a pecha de obstruccin y requiere un estricto control.
veces se recomienda dar una segunda dosis de diurti-
co a los 60 minutos de administrado el istopo. No obstante, dado que el tratamiento inicial del
megaurter obstructivo es el conservador durante el
Para valorar la existencia de obstruccin se utilizan primer y, posiblemente, el segundo ao de vida la rea-
la funcin renal diferencial, el tiempo medio de elimina- lizacin del RD debe estar supeditada a los hallazgos
cin del istopo, y la morfologa de la curva. El tiempo de los US iniciales. En las dilataciones grado 4 o cuan-
medio y la curva se deben medir en la unin ureterove- do el calibre ureteral es mayor de 10 mm se har en
sical con la vejiga vaca. el primer mes de vida. En las de grado 3 o cuando el
dimetro del urter es de 10 mm se realizar al ter- dio anatmico y funcional del tracto urinario. La RM del
cer mes de vida. Por regla general no se realizarn en tracto urinario en sus dos vertientes, esttica y funcio-
las hidronefrosis de grado 1 y 2 o cuando el urter es nal, se conoce como urorresonancia. Permite definir
menor de 10 mm de dimetro (11), salvo que aumente anatmicamente estructuras dilatadas llenas de lquido y
la dilatacin durante la evolucin. con mala funcin renal, que son difciles de identificar
con otros mtodos diagnsticos. Utilizando como con-
La frecuencia del RD de control depende de la traste el gadolinio (Gd-DTPA) se pueden conocer, igual
dilatacin pielocalicial, dimetro ureteral y de los datos que en el RD, la perfusin renal, funcin renal diferencial,
del previo, fundamentalmente de la funcin renal dife- el tiempo de trnsito parenquimatoso, el filtrado glome-
rencial. En el primer ao de vida se recomienda tri- rular, la excrecin y el drenaje del sistema colector (6,15).
mestral en las dilataciones de grado 4 y semestral en En la exploracin funcional se suele administrar diurti-
las de grado 3 y, en el segundo ao, dependiendo de co para ver los efectos del mismo sobre un punto
los resultados previos, semestral o anual. determinado del tracto urinario. No obstante, precisa
sondaje vesical y en nios pequeos requiere sedacin
En los casos bilaterales y de rin nico no tiene para su realizacin, lo que limita sus indicaciones.
valor la funcin renal diferencial, pero s la tienen los
otros parmetros del RD. Test de presin-flujo
Urografa intravenosa Clsicamente se han utilizado los tests de presin-
flujo (Whitaker o Vela-Navarrete) para el estudio de la
Fue la prueba ms utilizada para el diagnstico de obstruccin urinaria. Actualmente el RD ha limitado su
la dilatacin del tracto urinario, pero al igual que los US, uso, pues los tests de presin-flujo no son fisiolgicos
no distingue entre dilatacin y obstruccin. Proporciona en el neonato ni en el lactante, no se correlacionan bien
buena informacin anatmica de todo el tracto urina- con el RD, y adems son muy invasivos pues requieren
rio, pero grosera de la funcin renal. La urografa se anestesia general, nefrostoma y sonda vesical; por ello
recomienda en las grandes dilataciones o cuando exis- se recomienda realizarla slo en casos muy selecciona-
ten dudas anatmicas en los US. Se aconseja la moda- dos. S se precisara, es recomendable realizar el test de
lidad de tres placas (10 minutos, 30 en prono y tarda Vela-Navarrete, pues no est tan influido por la adapta-
dos a cuatro horas en lateral) pues proporciona bilidad, y al realizar adems analtica de la orina aspira-
mucha informacin con poca radiacin. da, proporciona datos de la funcin renal ipsilateral.
La obstruccin es muy probable cuando en la
urografa se aprecia un retraso en la concentracin del
material de contraste, dilatacin de pelvis y clices con TRATAMIENTO
aplanamiento o prdida de la convexidad de las papi-
las. Por regla general, en el megaurter existe mayor Manejo del megaurter
dilatacin ureteral que calicial. La imagen en punta de
lpiz, que se observa en la proyeccin lateral en las El tratamiento del megaurter primario en el pri-
placas retardadas, es la tpica del megaurter obstruc- mer ao de vida es conservador, salvo raras excep-
tivo primario. Si es un megaurter refluyente u obs- ciones. Todo recin nacido con ureterohidronefrosis
tructivo y refluyente se recomienda realizarla con debe ser sometido a tratamiento antibitico profilc-
sonda vesical. tico hasta tener el diagnstico etiolgico de la misma.
Una vez realizado se proceder al tratamiento de la
Resonancia magntica (RM) causa primaria. En este apartado slo nos vamos a refe-
rir al megaurter obstructivo primario y al idioptico.
La resonancia puede ser en el futuro la prueba
ideal para el diagnstico de las obstrucciones del trac- El megaurter obstructivo asintomtico tiene una
to urinario en nios, pues no emite radiaciones ionizan- alta tasa de resolucin espontnea. El porcentaje de
tes, es multiplanar y permite realizar un excelente estu- curacin con el crecimiento oscila entre el 53 y 72% (11,16).
McLellan y cols. (11) han realizado un excelente trabajo Estos pacientes deben ser controlados peridica-
sobre los factores y el tiempo de resolucin del mente con US y RD, como se ha especificado previa-
megaurter obstructivo. En los dos primeros aos de mente en los apartados correspondientes.
vida, la tasa de resolucin espontnea fue significativa-
mente mayor en las dilataciones pielocaliciales de Se realizarn urocultivos siempre que exista sos-
grado 3 y cuando el dimetro ureteral era <10 mm pecha clnica de infeccin del tracto urinario.
que en las de dilataciones mayores. No observaron
aumento del grado de dilatacin en las de grado 1 y 2. Indicaciones de ciruga
El tiempo de resolucin fue significativamente menor
en las dilataciones de grado 3 (entre 12 y 36 meses) Antes del diagnstico prenatal la indicacin qui-
que en las mayores (3 aos). El dimetro del urter rrgica era fcil en el paciente sintomtico. Actual-
fue predictivo de la resolucin, pero no del tiempo mente con el diagnstico prenatal, el paciente asinto-
que tard en resolverse, y por ello, una de sus con- mtico y el alto porcentaje de resolucin espontnea
clusiones es que los urteres mayores de 10 mm tie- la decisin es ms difcil. Las metas del tratamiento del
nen altas posibilidades de ciruga. No encontraron megaurter son evitar el deterioro de la funcin renal
diferencias significativas en el sexo, edad uni o bilate- y prevenir las complicaciones. En el recin nacido y
ralidad. Por estos datos (11,16) se puede decir que el lactante, la existencia de una funcin renal diferencial
megaurter en la infancia es un proceso dinmico con mayor del 40%, independientemente del tiempo
alta tendencia a la resolucin espontnea, pero que medio de eliminacin y de la morfologa de la curva,
precisa de un estricto control para evitar los efectos permite efectuar un tratamiento conservador con
deletreos silentes de la obstruccin. total seguridad y confianza.
La historia natural de las dilataciones del tracto Prcticamente existe unanimidad en que no se
urinario ha demostrado que existen tres subtipos deben realizar reimplantaciones en nios menores de
de riones: unos muy deteriorados por la obstruc- un ao, asintomticos y con funcin renal normal,
cin prenatal y que no se recuperan tras la ciruga; pues el ndice de complicaciones y reintervenciones
otros en los que la maduracin mejora espontnea- es considerable (12%) en este grupo de edad (17). No
mente con el crecimiento y otros que pueden recu- obstante se han realizado reimplantes en lactantes
perar la funcin despus de la ciruga, pero no se con buenos resultados a corto y largo plazo y sin
dispone de ninguna prueba que distinga un subgru- repercusin funcional en el tracto urinario inferior (18,19).
po de otro. Por ello estos pacientes requieren un
estricto control. En menores de un ao slo est indicada la ciru-
ga si existe una funcin renal menor del 20%, se redu-
En los megaurteres obstructivos con dilatacin ce ms de un 10% con respecto al control previo o
de grado 3 o dimetro ureteral >10 mm se reco- presenta sintomatologa o infeccin urinaria clnica de
mienda profilaxis antibitica durante el primer ao de repeticin. Si la funcin renal inicial es <20%, una posi-
vida. La dosis profilctica es un tercio de la teraputi- ble opcin es la ureterostoma terminal durante el pri-
ca administrada en una sola toma. En esta edad no mer ao de vida; con ello disminuye el calibre urete-
existe unanimidad sobre su administracin por la ral y puede o no mejorar la funcin renal. Si la funcin
noche puesto que no existe control esfinteriano ni es algo mejor (entre 20 y 30%) o disminuye, otras
continencia urinaria nocturna. Para la profilaxis se opciones son colocar un doble J o realizar una dilata-
recomiendan fosfomicina clcica, ampicilina o amoxici- cin neumtica. La primera es una solucin temporal
lina en los tres primeros meses de vida, y cotrimazol y (6 meses) y con una alta tasa de complicaciones
furantoina despus de esta edad. (70%). La segunda opcin utiliza la misma va pero sus
resultados son ms resolutivos, aunque no est exen-
No es necesaria la circuncisin profilctica en ta de complicaciones.
varones. En casos de bacteriuria asintomtica se
puede utilizar el tratamiento tpico con pomada de Despus del primer ao de vida, el megaurter
betametasona al 0,05%. obstructivo y refluyente precisa exresis del urter
terminal, posible modelaje y reimplante. Las indicacio- Habitualmente el reimplante ureteral se realiza
nes de ciruga en el megaurter obstructivo se basan por la tcnica de Cohen. La diseccin del urter se
en reunir varios de los criterios siguientes: hace por va intravesical. En las grandes dilataciones
ureterales se puede practicar la diseccin tambin por
1. Funcin renal diferencial menor del 40% o dismi- va extravesical, localizando el urter en las inmedia-
nucin evolutiva de la misma mayor de un 10%. ciones de la arteria umbilical obliterada.
2. Tiempo medio de eliminacin del istopo mayor Se debe hacer modelaje si no se puede conseguir
de 20 minutos con curva de morfologa obstruida un tnel submucoso de una longitud cuatro o cinco
medidos en la unin ureterovesical y con la vejiga veces mayor que el calibre del urter. La longitud del
vaca. modelaje debe ser slo de tres a cuatro centmetros,
es decir, el trayecto del tnel submucoso.
3. Ureterohidronefrosis con adelgazamiento de la
cortical (urter mayor de 10 mm y/o dilatacin Existen dos formas de realizar el modelaje, una
grado 4). por reseccin de la pared ureteral y otra por la tcni-
ca de plegamiento (tcnicas de Kalicinski y Starr) (1);
4. Aumento de la dilatacin inicial, cada una tiene sus ventajas e inconvenientes. La resec-
cin de la pared ureteral es la forma ms habitual de
5 Desarrollo de sntomas (infecciones urinarias clni- modelaje. Las tcnicas de plegamiento ocasionan
cas de repeticin no bacteriuria asintomtica, menos devascularizacin, por lo que son muy raras las
dolor abdominal, hematuria o hipertensin arte- fstulas y las obstrucciones postoperatorias; sin embar-
rial) o aparicin de complicaciones (litiasis), y go, el tnel intravesical resulta muy grueso y pueden
facilitar algo ms el reflujo; si la pared del urter est
6. Imposiblidad de ejercer un seguimiento adecuado engrosada, ser necesario un tnel muy ancho, ade-
del paciente ms de largo. El plegamiento es la tcnica de eleccin
cuando en la ciruga se observa orina purulenta, si las
Tratamiento quirrgico paredes ureterales no son muy gruesas.
Los principios quirrgicos en el tratamiento del Personalmente preferimos dejar un tutor ureteral y
megaurter obstructivo primario son: sonda de Petzer intravesical, para que la uretra y el trgo-
no estn libre de sondas, lo que mejora la calidad del
1. Reduccin del calibre ureteral para poder obte- postoperatorio. El tutor se retira a los 5 das si se ha rea-
ner un tnel submucoso de longitud suficiente lizado cualquier tcnica de plegamiento y a los 7 si ha rea-
(4-5/1) que impida el reflujo vesicoureteral. lizado reseccin de la pared ureteral. La sonda de Petzer
se extrae 24 48 horas despus de retirar el tutor.
2. Preservar la vascularizacin ureteral para prevenir
la obstruccin secundaria a la fibrosis o estenosis. Administramos tratamiento antibitico de amplio
espectro (cefalosporina de tercera generacin) duran-
3. La reimplantacin se puede hacer por tcnicas te el postoperatorio inmediato. Posteriormente se con-
intravesicales (Cohen), mixtas (Politano) o extra- tinuar con profilaxis antibitica hasta realizar el CUMS
vesicales (Lich-Gregoire). postoperatorio.
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Reflujo vsico-ureteral
primario en la infancia
Reflujo vsico-ureteral
primario en la infancia
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 285
Clasificacin etiolgica........................................................................................................................................... 286
Cuadro clnico. Nefropata de reflujo (NR)........................................................................................ 287
Evolucin y desaparicin espontnea del RVU 1....................................................................... 288
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 289
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 290
Observacin evolutiva (OE).............................................................................................................................. 293
Tratamiento endoscpico (TE)...................................................................................................................... 294
Tratamiento del RVU primario con ciruga abierta.................................................................. 296
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 301
17. Reflujo vsico-ureteral primario en la infancia
captulo 17
Reflujo vsico-ureteral
primario en la infancia
INTRODUCCIN Prevalencia
Definicin Es una patologa con una prevalencia significati-
va en la infancia, con una media en general del 1%,
El reflujo vsico ureteral (RVU) es el paso retr- con un rango del 0,4 al 1,8% (4). Segn otros autores
grado de orina desde la vejiga hacia los urteres, como Elder (2) y Somoza (1), la prevalencia es del 1%
desde donde puede llegar a los riones en la mayora en nios sanos, siendo la patologa urolgica ms
de los casos. frecuente en la edad peditrica; y existiendo lesio-
nes renales en un 50-70% de los pacientes al diag-
Grados nstico (1,5).
El RVU se ha clasificado, segn la intensidad del Esta elevada prevalencia vara segn diversos fac-
mismo y las alteraciones del tracto urinario superior tores:
(TUS), en cinco grados, segn la Clasificacin
Internacional del Reflujo (ISRC) (1,2). Figura 1. Edad. Es ms frecuente en los primeros aos de
vida, sobre todo en el primero. En el recin naci-
Grado I. El RVU se limita al urter, no llega al sis- do (RN) ocurre en el 1,26% segn (6).
tema pielo-calicial.
Sexo. En el primer ao de vida es ms frecuente
Grado II. El RVU llega al urter y al sistema pielo- en el sexo masculino.
calicial, pero no los deforma.
Edad y sexo. Despus de los 2 aos es ms fre-
Grado III. Similar al II, pero deforma el urter, pro- cuente en el sexo femenino.
duciendo curvas y tortuosidades anormales, con
incipiente deformidad de los frnices caliciales. Dilatacin urinaria fetal. Presente en 18-25% de
RN con dilatacin fetal (7).
Grado IV. Similar al III pero con deformidad del sis-
tema pielo-calicial, y mayor tortuosidad del urter. En los nios con infeccin urinaria existe RVU en
el 30-40% (7).
Grado V. Similar al IV, pero con mayor dilatacin,
tortuosidad y deformacin tanto del urter como Se calcula que aproximadamente un 5-10 % de los
del sistema Pielo Calicial. nios presentan ITU (8).
Radiolgica es la que define mejor el grado de De sangre, con hemograma, urea, creatinina, e
RVU, y la anatoma. iones.
Analtica. De orina, determinando la presencia de La desaparicin del RVU, con o sin tratamiento
proteinuria, microalbuminuria, urocultivo, sedimento, intervencionista es menor en estos casos, por lo
densidad, y si procede capacidad de concentracin. que una parte importante del tratamiento es
solucionar el problema urodinmico con trata- Tambin resulta un argumento simplista, cuando
miento anticolinrgico, y entrenamiento vesical se introducen las variables de las pielonefritis agu-
cuando la edad lo permite. Capozza (31) prefiere no das (PNA) recurrentes, y de la responsabilidad
realizar el TE en estos pacientes porque la resolu- profesional de no tratar un RVU de riesgo que ya
cin del RVU es menor cuando hay trastornos ha producido una NR. Otra cuestin es: el trata-
funcionales. miento del RVU de riesgo sin NR inicial, puede
prevenir el dao renal?
6. Ciruga abierta antirreflujo (CA). Reimplante
ureteral, intravesical o extravesical. Con porcen- 3. Prevencin de las ITU. Se ha reportado evi-
tajes de resolucin del RVU superiores al 90% uni- dencia cientfica de que no hay diferencia en el
ficando todos los grados de RVU. El resultado por nmero de ITU entre nios tratados quirrgica-
urteres vara segn el grado de RVU: I 99%; II mente, y los dejados evolucionar con profilaxis
99,1%; III 98,3%; IV 98,5%; V 80,7% (2). antibacteriana (34,35). Sin embargo s existe diferen-
cia en el nmero de PNA, que es menor con tra-
7. Tratamiento endoscpico (TE). Segn la tamiento intervencionista. Esto coincide con la
revisin de Elder, unificando todos los grados, la evidencia de la opinin de expertos de que
resolucin del RVU tras la primera inyeccin es pacientes con RVU diagnosticado por ITU en los
del 77,1%. En grados menores la resolucin es primeros aos de vida, y dejados evolucionar con
mayor, y en grados mayores es menor: superiores profilaxis, han sufrido ITU febriles recurrentes, y
al 90% en los de bajo grado (32), y 32% en los de han tenido que ser intervenidos para eliminar el
grado V (2,18,33). RVU, con disminucin progresiva las ITU febriles.
Segn este objetivo, la pauta sera ver evolucin,
Objetivos del tratamiento y si el paciente sufre ITU febriles de repeticin
realizar tratamiento intervencionista para eliminar
El tratamiento del RVU es pura controversia, pues el RVU.
depende desde que punto de vista se enfoque, o que
objetivo se pretenda conseguir: 4. Mejorar la calidad de vida del paciente y
de su familia. En el RVU es importante indivi-
1. La desaparicin del RVU. Es el argumento de dualizar cada caso en funcin de las caractersticas
quienes proponen el tratamiento intervencionista, del nio y de su familia, y de las caractersticas
y se basa en que si el RVU produce NR, lo mejor mdicas y sociales de su entorno. Es un enfoque
es suprimir el RVU, para eliminar la posibilidad de integrador, que considera todos los factores que
la misma. condicionan en tratamiento del RVU.
El argumento que parece simplista se complica 1. Caractersticas del RVU, segn grado y
cuando se introducen las variables de la desapari- bilateralidad.
cin espontnea del RVU, y la evolucin de la NR. 2. Caractersticas del nio, segn patologa
asociada, colaboracin en controles y adhe-
2. Mejora de la NR y Prevencin de sus com- sin-tolerancia a la profilaxis antibitica.
plicaciones. Hay trabajos acerca de la irreversi- 3. Caractersticas socio familiares. Facilidad
bilidad de la NR una vez que se ha producido; sin de control y adhesin a la profilaxis, cuando
encontrar diferencia en la evolucin de la NR est indicada.
entre el RVU tratado quirrgicamente, y el dejado 4. Opinin de los padres tras informacin
evolucionar sin tratamiento, slo con profilaxis completa de los riesgos y beneficios.
antibacteriana (34,35). 5. Caractersticas mdicas. La existencia de
unidades de Nefrologa y de Urologa
Segn esto la pauta a seguir sera la abstencin Peditricas trabajando en conjunto facilita
teraputica y esperar la evolucin natural del mucho el control y el tratamiento del RVU;
RVU, hacia su desaparicin. esto no ocurre siempre as. Las posibilidades y
caractersticas de cada hospital para el trata- En RVU grados II-III el TE con 1-3 inyecciones
miento, y de la pediatra extrahospitalaria para tiene los mismos resultados que la CA, pero con
el control, pueden condicionar la actitud tera- menos complicaciones y ms leves (33,38). NE 3
putica.
En RVU grados IV-V el TE con 1-3 inyecciones
Evidencia cientfica tiene resultados inferiores que la CA, 65-85%
frente a 81-90%, pero con menos y ms leves
Tras una detallada lectura crtica de la literatura complicaciones (33,38). NE 3
siguiendo las directrices del Critical Apraisal Skills
Programme de Espaa (CASP), y valorando los nive- De estos datos se desprende que:
les de evidencia (NE) siguiendo la sistemtica Scottish El tratamiento inicial del RVU 1. no debe ser qui-
Intercollegiate Guideline (SIGN), se destacan los datos rrgico, salvo en casos especiales.
ms significativos con mayor NE:
Los RVU grados I-III inicialmente pueden manejar-
No hay diferencia en el nmero de ITU entre se sin profilaxis antibitica.
nios tratados con ciruga y los manejados slo
con profilaxis durante un seguimiento de 10 aos El cese del RVU depende del grado y de los aos
(34)
. Nivel de evidencia (NE) 1++. de evolucin.
Tengan dificultad para control evolutivo, o dificul- Agravamiento de la NR preexistente con disminu-
tad para realizar una adecuada profilaxis antibiti- cin de tamao y o de funcin renal del rin
ca, como habitantes de otros pases, con proble- afecto.
mas inmigratorio-sanitarios.
Edad y aos de evolucin.
Tras una completa informacin de las posibilida-
des evolutivas y teraputicas, su familia prefiera Grado y bilateralidad.
una actitud intervencionista.
Opinin de los padres.
2. RVU 1. diagnosticado despus de los pri-
meros 1-2 aos de vida. En general son pacien- Tolerancia del nio y su familia a la OE.
tes del sexo femenino, con RVU descubierto por
estudio tras ITU. Adhesin a la profilaxis antibitica cuando se haya
indicado.
Si es la 1. ITU, la actitud inicial debe ser la
observacin evolutiva (OE), sobre todo en RVU En general, la evolucin con complicaciones, los
I-III, donde no es imprescindible la profilaxis anti- grados IV-V, la bilateralidad, la mayor edad y tiempo de
bitica. En RVU grados IV-V bilaterales la tasa de evolucin, la falta de colaboracin y tolerancia de la
desaparicin espontnea es baja, y la decisin familia, y por supuesto su deseo de interrumpir la OE,
debe ser individualizada en funcin de los facto- inducen a cambiar a un TE, basados en sus buenos
res influyentes mencionados. En RVU grados IV- resultados y mnima invasividad.
V unilaterales, la desaparicin espontnea es
mayor que en casos bilaterales, y somos parti- La intervencin sobre el RVU no mejora la NR,
darios tambin de una OE pero con profilaxis pero disminuye la morbilidad al reducir las PNA.
antibitica. Adems, permite retirar la profilaxis al solucionar el
RVU, o incluso en algunos casos al mejorarlo a grados
Si hay antecedentes de ITU de repeticin,
I-III. Otro beneficio aadido tras la resolucin del RVU
o de episodios febriles frecuentes sin foco conoci-
con TE, es la terminacin de los controles cistogrfi-
do, es lcito pensar que van a seguir presentndo-
cos, que son la mayor causa de incomodidad en los
se durante la OE, por lo que sta puede reco-
controles de la OE.
mendarse pero con profilaxis antibitica en RVU
grados II-III. En grados IV-V es mejor individualizar
Insistimos una vez ms en que la actitud ante el
la decisin, como antes se mencion.
RVU debe individualizarse lo ms posible en funcin
de las variables comentadas, y de las consideraciones
Somos partidarios de una completa informacin a
realizadas, buscando el objetivo de mejorar la calidad
los padres de las diferentes opciones, posibilidades de
de vida, presente y futura, del nio y de su familia.
resolucin y duracin de la OE, y del tratamiento.
RVU de riesgo, grados IV-V. Estudio isotpico con cido dimercapto succ-
nico (DMSA). Est indicado cuando aparecen signos
ITU recurrente. ecogrficos de NR. El DMSA informa del valor relati-
vo de la funcin renal diferencial.Tiene valor evolutivo
La PA debe hacerse con antibiticos de buena eli- y pronstico. En caso de NR puede realizarse cada 2
minacin por tracto urinario, como por ejemplo la 3 aos.
furantona. sta tiene el inconveniente de su intole-
rancia digestiva ocasional. Otros antibiticos usados En caso de NR recomendamos el control por
son las cefalosporinas; de ellas el cefadroxilo no es una unidad de Nefrologa Peditrica siempre que sea
muy usado para otras indicaciones y tiene buen efec- posible.
to como PA. El antibitico se debe ir rotando peri-
dicamente; las preferencias son variables desde cam-
biar cada 15 das, a cada 3 meses. La dosis recomen-
dada para PA es 1/3 de la dosis teraputica.
TRATAMIENTO
ENDOSCPICO (TE)
Controles evolutivos
Tratamiento de eleccin
Urocultivos. Actualmente no se recomienda
realizar urocultivos seriados de rutina, pues la tenden- Desde que en 1984, los doctores ODonnell y
cia es a no tratar la bacteriuria asintomtica, ya que se Puri (13) la emplearon por primera vez (con pasta de
ha demostrado que no disminuye el nmero de ITU tefln) en pacientes peditricos con RVU; esta tcnica
sintomticas. Se debe realizar urocultivo ante la sos- ha ido aumentando sus indicaciones, siendo en el
pecha de ITU (fiebre sin foco conocido, sntomas mic- momento actual, segn algunos autores, el tratamien-
cionales, como disuria, polaquiuria, estranguria) y tra- to quirrgico de primera eleccin (31), debido a los
tar cada ITU. siguientes factores:
Excelente postoperatorio con vida normal en 24 antirreflujo, a largo plazo, de estas sustancias son
horas. duraderos.
Reabsorbibles a ms o menos largo plazo, como el Fijacin del meato ureteral a la musculatura del
colgeno bovino, el dextranmero de cido hialu- trgono vesical (40).
rnico, y la hidroxiapatita. El colgeno ha demos-
trado peores resultados a largo plazo, y prctica- Mejora de la unin urtero-vesical por el habn
mente no se usa en esta indicacin. Los efectos formado bajo el meato ureteral.
Material
Tcnica
Disminucin del calibre de la luz del meato por Del total de RVU, unificando todos los grados, tra-
efecto masa. tados endoscpicamente, se estima que slo el 5%
precisa ciruga abierta (19), dato que coincide con nues-
Aumento de la longitud del tnel submucoso. tra experiencia en Mlaga donde se pas a CA al
4,4% de los urteres.
Seguramente se trate de la conjuncin de todos
los mecanismos mencionados. Complicaciones
Resultados Las complicaciones son escasas, y menores que
con la ciruga abierta (2):
Los resultados dependen de:
Hematuria. Generalmente de escasa entidad y
Grado de RVU. En las revisiones de Elder (2,18,33) autolimitada. La necesidad de tratamiento es
la desaparicin a la 1. inyeccin segn grado de excepcional (42).
RVU fue: I-II 78,5%, III 72%, IV 63% y V 51%.
RVU en urter contralateral. Segn Kirsch en un
Nmero de inyecciones. Segn las revisiones 4,5 % (43).
mencionadas (2, 18,33) con 63 artculos y 8.101 urte-
res refluyentes, la tasa de resolucin tras la prime- Recurrencia del RVU tras su desaparicin. Se cal-
cula en el 3-5% (19).
ra inyeccin es del 77,1 %, como media de todos
los grados de RVU; tras la 2. inyeccin se solucio-
ITU, no es frecuente. Se recomienda una dosis de
naron el 68% ms; y tras la 3. otro 34%, con lo que
PA intravenosa intraoperatoria y continuar con
el porcentaje de resolucin acumulada es el 85%.
ella hasta la realizacin de la cistografa de control.
La experiencia del cirujano es un factor
Estenosis del meato ureteral. Se considera excep-
importante, pues los detalles de la inyeccin (pro-
cional. Puri (19) refiere menos del 0,5% en una
fundidad, localizacin, volumen, nmero) influ-
amplia revisin multicntrica.
yen en el resultado. La curva de aprendizaje es sig-
nificativa en esta tcnica (41).
Opinin de los padres. El beneficio del TE del
RVU primario es de la suficiente magnitud como para
Nuestros resultados en Mlaga de resolucin
proponerlo a las familias como primera eleccin antes
endoscpica (RE) en el total de 365 urteres con
de la CA, e incluso como alternativa a la PA continua
RVU 1., incluidos todos los grados y la curva de
a largo plazo.
aprendizaje, son del 81% con un mximo de 3 inyec-
ciones.
Capozza y colaboradores (44) publican un estudio
de preferencias paternas acerca de la actitud ante el
Las causas del fallo del tratamiento endoscpico,
RVU de sus hijos, eligiendo el 80% el tratamiento
pueden ser:
endoscpico, el 5% la profilaxis a largo plazo, el 2% la
ciruga abierta, mientras el 13% estaban indecisos.
Desplazamiento del habn.
2. Evolutivas: 2. INTRAVESICALES
Persistencia del RVU de grado III-V despus de SUPRAHIATALES
TE, 3 inyecciones. Hutch 1, Politano Leadbetter, Paquin
Persistencia del RVU de grado III-V despus de INFRAHIATALES
Glen-Anderson, Cohen, Gilvernet
un TE, cuando se ha visto en la 1. cistoscopia un
COMBINADA SUPRA-INFRAHIATAL
meato ureteral muy anmalo, con sospecha de Kelalis
no solucionarse con TE.
do a utilizar en los ltimos aos por sus buenos resul- nuevo hiato, o de pasar inadvertidamente el
tados y por mejorar y acortar el postoperatorio. Se urter por el peritoneo, intestino, o de lesio-
puede, si es necesario, reducir el calibre ureteral, y nar un algn vaso como la arteria uterina. Por
extirpar el urter distal si est estentico (10). eso algunos cirujanos prefieren hacer el tiem-
po extravesical bajo visin directa. Deja el
Ventajas: no abrir la vejiga, y mejorar la calidad del hiato en la parte mvil de la vejiga, por lo que
postoperatorio, disminuyendo los espasmos vesicales. puede angularse con la vejiga distendida.
1.3. Paquin. Parecido a PL, pero el urter distal
Inconvenientes: No explora el interior de la vejiga, se secciona y se deja abandonado en su
ni modifica la posicin del meato ureteral. En los casos meato primitivo. Con visin directa el urter
bilaterales se ha sealado la posibilidad de aparicin seccionado extravesicalmente se reintroduce
de una disfuncin vsico-esfinteriana, por alteracin en vejiga por un neohiato vesical ms alto. El
bilateral de los plexos paravesicales. neotnel se hace desde el neohiato hasta la
proximidad del meato original. El urter se
Con una adecuada seleccin de pacientes es una anastomosa a la mucosa vesical en puo de
excelente tcnica. Puede estar especialmente indicada camisa (11). Es una tcnica muy utilizada en el
en ese 4-6% de casos en que sea necesaria ciruga trasplante por su sencillez y buenos resulta-
abierta por persistencia del RVU tras TE, pues ya se dos.Ventaja: evita los posibles riesgos del PL.
conoce endoscpicamente el interior de la vejiga.
2. Infrahiatales. Son tcnicas de avance ureteral,
Intravesicales que mantienen el mismo hiato vesical, y hacen el
Son la mayora y hay dos grandes grupos: neotnel submucoso avanzando distalmente res-
pecto al meato original.
1. Supra-hiatales. El tnel se hace proximal al
meato ureteral primitivo. Incluye las tcnicas de: Se incluye las tcnicas de:
2.1. Glenn-Anderson (GA). El tnel se realiza
1.1. Hutch-1. No se desinserta el urter de su desde el meato primitivo hacia el cuello
meato primitivo. Similar a la LG pero por va vesical (11).
intravesical. Ventaja: la sencillez. Inconvenien- Ventaja: sencillez; evita el tiempo extravesical.
tes: no libera el urter extravesical de adhe- Inconvenientes: utiliza el trgono para hacer el
rencias ni tortuosidades, ni permite reducir tnel, y puede favorecer la aparicin de RVU
su calibre; no puede modificar meatos latera- contralateral; si el meato original est prxi-
lizados, ni extirpar el urter distal si est este- mo al cuello vesical o si el urter es algo
ntico. Buen resultado con indicaciones pre- ancho, no se tiene suficiente longitud para el
cisas: meato ortotpico sin megaurter (11). neo tnel.
1.2. Politano-Leadbetter (PL). Desinserta el 2.2. Cohen. Similar al GA, pero cambia la direc-
meato ureteral primitivo, y diseca intravesi- cin del tnel, llevndolo transversalmente al
calmente el urter. Se lleva al espacio extra- otro lado de la lnea media, por encima del
vesical y se reintroduce en la vejiga (sin meato contralateral, por encima del trgono.
visin directa) por un nuevo hiato vesical En casos bilaterales el de un lado cruza el tr-
ms alto y lateral. Se realiza el neotnel sub- gono y el neomeato se suele situar en el
mucoso desde el nuevo hiato hasta el meato contralateral original (10).
meato primitivo. Ha sido una de las tcnicas Ventajas: las mismas que el GA pero ade-
mas utilizadas (11). ms logra un tnel mucho ms largo y no
Ventaja: consigue un tnel de buena longitud, utiliza trgono; permite el modelaje y la ex-
permite modelaje y o exresis del urter distal. resis del urter distal, si fuera necesario;
Inconvenientes: por ser la tcnica original obvia los inconvenientes de las tcnicas
totalmente intravesical puede haber riesgo suprahiatales. Por todo ello es una de las
de angulacin ureteral a su entrada por el tcnicas ms utilizadas.
Persistencia del RVU. En general, sin diferencia de La cistografa: su indicacin es objeto de con-
grado ni tcnica, se estima en el 3-4% (11, 33). troversia en la actualidad ya que, como hemos citado,
Generalmente se resuelven de manera espont- la probabilidad de persistencia de RVU es baja, y
nea sin ciruga, pero puede ser necesaria, en casos podra evitarse esta exploracin invasiva, y desagrada-
de retraccin del urter, o tnel excesivamente ble. La tendencia actual es no hacerla si no hay ITU
corto para el dimetro del urter. Se puede inten- tras la ciruga. Personalmente pensamos que en el
tar el TE a la vez que se valoran endoscpicamen- grado V se ha descrito una menor RQ (81%) que en
te el meato y el tnel. los otros grados (95-99%), y por tanto la indicamos en
el grado V. Tambin la indicamos si no hay facilidad
Anuria por espasmo vesical. Es excepcional, pero para un control clnico adecuado. Se aconseja realizar-
debe conocerse. En los primeros das de postope- la a los 3-6 meses de postoperatorio.
ratorio se puede producir, sobre todo en lactantes,
una contraccin masiva del detrusor, tan intensa Control clnico, recordando a los padres los
que obstruya los urteres por atrapamiento de su sntomas de sospecha de ITU, y recomendando reali-
trayecto intravesical. Personalmente hemos vivido zar analtica de orina ante un cuadro de fiebre si foco
3 casos, que se solucionaron en pocos minutos con conocido, o sntomas miccionales o de vas bajas.
atropina, bajo estricto control cardiolgico.
Control de la NR. Si no existe NR el control cl-
Control postoperatorio nico, analtico y ecogrfico sern suficientes. Si existe
NR, es recomendable el control especializado por
Se deben controlar las posibles complicaciones Nefrologa Peditrica.
postquirrgicas y la NR.
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Malformaciones
de la vejiga y del uraco
Malformaciones
de la vejiga y del uraco
Recuento embriolgico ......................................................................................................................................... 307
Anomalas de nmero ............................................................................................................................................ 307
Complejo extrofia-epispadias.......................................................................................................................... 310
Persistencia de la cloaca....................................................................................................................................... 319
Fstula vesicovaginal congnita ...................................................................................................................... 319
Divertculo vesical congnito........................................................................................................................... 319
Anomalas del uraco ................................................................................................................................................ 320
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 323
18. Malformaciones de la vejiga y del uraco
captulo 18
Malformaciones
de la vejiga y del uraco
RECUERDO EMBRIOLGICO mesodrmico del trgono es reemplazado por epite-
lio endodrmico, quedando toda la vejiga tapizada por
La alantoides, una evaginacin ventral del intestino epitelio de origen endodrmico.
posterior, aparece sobre el decimotercer da de la
fecundacin. Este intestino es conocido con el nombre De esta manera, la vejiga, el cuello vesical y la ure-
de cloaca y su placa de cierre o proctodeo ser la tra proceden del endodermo en su capa mucosa y del
membrana cloacal.A partir de la cuarta semana, se for- mesodermo en su componente muscular; mientras
man unos pliegues que dividen a la cloaca en dos par- que el trgono, urteres, meatos ureterales y conduc-
tes: una dorsal o rectal y otra ventral o urogenital. El to eyaculador derivan del mesodermo1.
tabique de separacin est formado por los referidos
repliegues y por una masa cuneiforme de mesnquima
acompaante, plenamente configurado sobre la spti- ANOMALAS DE NMERO
ma semana. En ese momento la membrana se rompe-
r quedando formados los orificios anal y urogenital. Agenesia de vejiga
En este periodo, la cloaca ventral se elonga
Se trata de una de las malformaciones ms raras
pudiendo distinguir tres segmentos: el ms distal que
del tracto urinario. Normalmente se describe en fetos
ser el seno urogenital; una porcin tubular interme-
inviables con graves anomalas, aunque puede ser
dia la uretra primitiva, que constituir la uretra prost-
compatible con la vida, habindose publicado 13 casos
tica y membranosa en el varn, y la uretra y el vest-
en la literatura consultada, doce de ellos de sexo
bulo en la mujer; y una dilatacin superior, la vejiga,
que inicialmente se contina con la alantoides. femenino.
Sobre la octava semana de gestacin la alantoides El defecto embriolgico no est definido. Se pos-
se oblitera y la cpula vesical queda unida al ombligo tula que el tabique urorrectal no cumplira su funcin
mediante un cordn fibroso denominado uraco. de dividir la cloaca en las dos vertientes anterior y pos-
terior2, que la malformacin ocurrira ante la falta de
Durante la divisin de la cloaca, las porciones cau- desarrollo de la porcin craneal de la cloaca ventral3, o
dales de los conductos mesonfricos se incorporan que la atrofia del segmento vesical de la cloaca ventral
gradualmente en la pared de la vejiga. Los urteres, no se distendera por la ausencia de orina al no incor-
que en un principio eran evaginaciones de los con- porarse los conductos mesonfricos y los urteres4.
ductos mesonfricos, entran a la vejiga por separado.
La traccin ejercida por los riones en su ascenso En la agenesia vesical la uretra no se forma o est
provoca que los orificios de los urteres se desplacen atrsica y los urteres terminan en el tero, vagina o
en sentido craneal y lateral. El componente mesodr- vestbulo en la mujer, y en el recto en el varn. Los
mico englobado entre los meatos ureterales y el ori- riones suelen ser hidronefrticos, pielonefrticos o
ficio de salida de los conductos de Wolff, que tambin displsicos, debido a la obstruccin intratero de los
han emigrado en direccin caudal y medial, constitui- urteres, a su deficiente desarrollo o como conse-
r el trgono vesical. Posteriormente, el revestimiento cuencia de las infecciones urinarias.
Se asocia a anomalas en los genitales internos y al relatar las anomalas relacionadas con la agenesia o
externos como la ausencia o hipoplasia de labios las displasias qusticas renales bilaterales, que cursan
mayores o menores, pliegues cutneos hiperplsicos con ausencia de excrecin urinaria. En estos casos se
en el rea del cltoris, duplicidad vaginal y tero trata de un tubo estrecho que no desarrolla su mus-
bicorne. culatura por falta de estmulo.
Figura 1. Variedades de duplicidad vesical. 1. Duplicidad vesical completa; 2. Duplicidad incompleta; 3.Tabique
sagital completo; 4.Tabique sagital incompleto; 5.Tabique frontal completo; 6.Tabique frontal incompleto;
7.Vejiga multilocular; 8.Vejiga en reloj de arena.
excepto si detectamos obstruccin ureteral o disfun- El diagnstico se establece con la misma pauta
cin vesical, circunstancia donde estara indicada una comentada para el resto de anomalas septales y su
reseccin del tabique. tratamiento consistir en extirpar o drenar las unida-
des renales afectadas, actuando despus sobre la veji-
Tabique frontal completo ga para crear una cavidad nica.
Consiste en un tabique axial de direccin oblicua
que divide a la vejiga en dos porciones: superior e Vejiga en reloj de arena
inferior. El tabique acaba en el cuello vesical, siendo Como su nombre indica, la vejiga presenta una
una de las cmaras cerrada. Cada urter desemboca morfologa tpica, debido a un rea de constriccin
en uno de los reservorios vesicales, por lo que el o anillo que divide en un plano horizontal a la veji-
rin que drena al espacio cerrado estar hidronefr- ga, en dos partes iguales o desiguales. La explicacin
tico o anulado. La porcin vesical cerrada y dilatada embriolgica radica en un ritmo de crecimiento
comprimir la otra hemivejiga y el cuello vesical pro- diferente de los componentes endodrmico y
duciendo alteraciones en su dinmica. Su origen mesodrmico de la vejiga. La pared vesical es nor-
embriolgico corresponde a la formacin de un tabi- mal en su constitucin, a excepcin del rea de
que urorrectal aberrante. constriccin, donde se observa un aumento de teji-
do fibromuscular de mayor o menor amplitud. El
Son pacientes que se presentan con sntomas de anillo de constriccin puede estar situado a cual-
insuficiencia renal, infeccin urinaria, trastornos mic- quier nivel y la comunicacin entre las dos cmaras
cionales y masa abdominal localizada en hipogastrio es de calibre variable. En la mayora de los casos
que no desaparece con el cateterismo vesical, siendo publicados los urteres desembocan en la porcin
el diagnstico y tratamiento similares al del tabique vesical inferior.
sagital completo.
Suele ser asintomtica y en los casos que exista
Tabique frontal incompleto disfuncin vesical el tratamiento es la reseccin
En esta variedad el septo tiene su borde inferior endoscpica del anillo.
libre, de tal modo que ambas porciones vesicales
estn comunicadas. Cada urter drena en uno de los
compartimentos, as que si la comunicacin entre
ambos es suficiente no hay repercusin renal y la mic-
COMPLEJO EXTROFIA-
cin se efecta sin problemas; en caso contrario las EPISPADIAS 6, 7
Desde el punto de vista embriolgico no existe Su incidencia es escasa, habiendo sido estimada
consenso sobre el mecanismo que provoca la extro- entre el 1 por 10.000 y 1 por 50.000 nacidos vivos y
fia vesical. Segn Muecke2, el defecto bsico depende afecta preferentemente a los varones. En Espaa la
del desarrollo anormal de la membrana cloacal, secun- frecuencia era de 0,11 por 10.000 nacidos vivos,
dario a una ausencia de regresin en su porcin uro- segn el registro de malformaciones congnitas de
genital. Como consecuencia, el mesodermo no emigra los aos 1976-1986 que comprenda una poblacin
entre las capas ecto y endodrmica, actuando la de 564.616 nacidos vivos9.
membrana como una cua que divide este flujo
mesodrmico a ambos lados y hacia abajo, originn- Caractersticas anatmicas
dose el tubrculo genital en un lugar ms caudal. As
la posicin y el momento de la rotura de la membra- Urinarias
na cloacal determinar la variante resultante dentro La vejiga se encuentra totalmente abierta, fusiona-
del complejo extrofia-epispadias, de tal modo que la da a la piel de la pared abdominal anterior que la rodea.
perforacin a nivel distal produce epispadias; la media, Ocupa la parte inferior del abdomen adoptando el
extrofia vesical clsica, y la superior, fisura vesical. aspecto de una tumefaccin roja, de superficie mucosa,
Cuando la perforacin se produce antes del descen- hmeda, denominada placa vesical o placa extrfica
so del tabique urorrectal se origina la extrofia de cloa- (Figura 2). Su dimetro oscila entre 2 y 6 centmetros,
ca. Para Duhamel8, la extrofia resulta de la falta de y corresponde a la pared vesical posterior, siendo los
desarrollo de la hoja somatopleural del pliegue caudal orificios ureterales visibles uno a cada lado de la lnea
del embrin, comportando la aplasia de la pared ven- media y el cuello vesical es apenas reconocible. El
tral infraumbilical y la agenesia de la porcin alantoi- ombligo inexistente es sustituido por un onfalocele o
dea intraembrionaria. por una hernia umbilical generalmente de pequeo
tamao, localizada en la parte superior de la placa.
Figura 2. Extrofia vesical en el varn. Pene
epispdico con incurvacin dorsal. En el recin nacido la superficie de la placa presen-
ta un aspecto seudopoliposo; con el crecimiento esta
caracterstica se acenta debido a los traumatismos
mnimos repetidos y a las infecciones que inciden sobre
ella. Histolgicamente la mucosa es normal o presenta
inclusiones de metaplasia digestiva. La vejiga en contac-
to con el exterior experimenta cambios inflamatorios
apreciando alteraciones en su epitelio tipo metaplasia
escamosa, cistitis qustica o glandular. Si no se corrige la
anomala, es posible que sufra cambios degenerativos
malignos en forma de adenocarcinomas, circunstancia
que ocurre entre la tercera y quinta dcada de la vida.
Las vejigas cerradas tardamente tambin pueden
malignizarse, habindose descrito casos de carcinoma
de clulas escamosas y de rabdomiosarcoma. Aunque
ello implique una vigilancia ulterior, no es un factor
determinante en la seleccin del tratamiento.
tico (determinacin de cromatina sexual y/o carioti- Reconstruccin vesical en varios tiempos
po). La evaluacin del tracto urinario superior se Los tiempos necesarios para el tratamiento qui-
realiza mediante ecografa, exploracin suficiente, rrgico con esta opcin son: cierre primario vesical,
que puede complementarse con una UIV si obser- reconstruccin de genitales externos y reconstruc-
vamos alguna alteracin no claramente definida en el cin del cuello vesical.
estudio con ultrasonidos. Una radiografa simple de
abdomen es indispensable para valorar la columna 1. Cierre primario vesical.
lumbosacra y objetivar la separacin de la snfisis Constituye el primer tiempo del cierre funcional y
pbica. consiste en transformar la placa extrfica en un
epispadias incontinente. Debe realizarse lo antes
Tratamiento posible, en las primeras 48-72 horas de vida, para
Los nios afectos de extrofia vesical deben ser no practicar una osteotoma. Las osteotomas en
enviados, lo antes posible, a hospitales con experien- la ciruga de la extrofia vesical tienen como finali-
cia en el manejo de la anomala. Es necesario informar dad aproximar la snfisis pubiana, lo que disminuye
a los padres que el defecto puede cerrarse, que la fun- la tensin del cierre de la pared abdominal elimi-
cin genital ser satisfactoria y que el control urinario nando la necesidad de emplear colgajos cutneos;
puede lograrse, todo ello a expensas de varios actos mejorar la posicin de la vejiga, cuello vesical y
quirrgicos no exentos de complicaciones. uretra en la pelvis reduciendo el excesivo ngulo
uretro-cervical; favorecer la aproximacin de los
El periodo ideal para iniciar la reconstruccin qui- cuerpos cavernosos o de los hemicltoris; y ayudar
rrgica se cifra en las primeras 72 horas, con el fin de a reaproximar el diafragma urogenital que puede
evitar el uso de osteotomas y que la vejiga y uretra contribuir a la continencia posterior10. Los candi-
comiencen a funcionar lo ms pronto posible para datos para que la osteotoma se realice en el
conseguir su desarrollo muscular ptimo. mismo acto quirrgico del cierre primario son:
recin nacidos mayores de una semana, pacientes
La placa extrfica en el periodo preoperatorio con diastasis pbica mayor de 4 cm o con un cie-
debe estar siempre hmeda; instilando peridica- rre vesical previo fracasado y en los neonatos
mente solucin salina o cubrindola con una gasa menores de una semana de vida cuando bajo
impregnada de nitrofurazona al 0,2%, en base de anestesia general comprobemos que los huesos
polietilenglicol, solucin quirrgica (furacn solucin). pbicos no son aproximados fcilmente11. Los
Otros autores preconizan recubrir el hipogastrio con efectos aproximativos no son permanentes, trans-
una amplia lmina de plstico que permite la salida de currido cierto tiempo la diastasis pbica es evi-
orina, estableciendo una separacin entre la mucosa dente en los controles radiolgicos. Los detalles
vesical y los paales. La pinza umbilical ha de retirar- quirrgicos estn sistematizados en el esquema
se y efectuar la ligadura del cordn con seda, para de la Figura 3.
evitar el traumatismo continuado de su roce sobre la
mucosa. 2. Reconstruccin de genitales externos.
Antiguamente se realizaba este tiempo quirrgico
Los objetivos del tratamiento son: reconstruc- despus de la reconstruccin del cuello vesical,
cin de la vejiga, uretra y pared abdominal; conseguir pero en la actualidad se prefiere realizarlo antes,
un reservorio vesical de baja presin durante el lle- entre los 12 y 18 meses, en un intento de incre-
nado, logrando una continencia urinaria suficiente; mentar la resistencia uretral, aumentar la capaci-
preservar la funcin renal; y adecuar los genitales dad vesical, y que la apariencia ms normal de los
externos de manera que su funcin y esttica sean genitales facilite la valoracin del grado de conti-
aceptables. nencia12.
En la actualidad, ante una extrofia vesical existen En la mujer, la unin de los hemicltoris, aproxima-
dos mtodos quirrgicos: la reconstruccin vesical en cin de los labios menores y la plastia cutnea de
uno o varios tiempos y la derivacin urinaria. los labios mayores dan forma y esttica suficien-
Figura 3. Extrofia vesical: Cierre vesical primario. 1.Trazado de la incisin. 2. Incisin cutnea. 3. Liberacin de
la cara lateral de la vejiga y cara posterior del pubis. 4. Diseccin y aproximacin de los cuerpos cavernosos.
5.Tubulizacin de la uretra, cateterismo de los urteres y sonda vesical suprapbica. Recubrimiento cutneo
del pene. 6. Cierre vesical. 7. Sutura diafragma urogenital y aproximacin de los huesos pubianos. 8. Cierre del
plano muscular y exteriorizacin de los catteres.
tes. La funcin sexual posterior es satisfactoria, rio, superior a 60 cc, la mucosa lo ms lisa posible,
aunque es necesario valorar el introito vaginal en suficiente tejido intersinfisario y ausencia de hidro-
la pubertad. En los varones deber realizarse una nefrosis o de lesiones pielonefrticas. Se llevar a
uretroplastia, pues el neomeato ha quedado en cabo cuando el nio tenga cuatro o cinco aos y
posicin epi o hipospdico proximal. Su correc- haya pasado al menos un ao desde el cierre pri-
cin es idntica a la empleada en los epispadias o mario vesical.
hipospadias. La funcin sexual a largo plazo es
satisfactoria, aunque la fertilidad est comprome- Si, a pesar del tratamiento, persiste la incontinen-
tida en muchos pacientes. cia urinaria podemos practicar: una nueva trigonoure-
troplastia incluyendo osteotomas ilacas anteriores o
3. Reconstruccin del cuello vesical. posteriores, una suspensin del cuello vesical, implan-
Consiste en crear el cuello vesical y la uretra pos- tar un esfnter artificial o recurrir a la inyeccin en el
terior con el cierre y modelaje de la mucosa tri- cuello de sustancias ocupantes de espacio. Si la capa-
gonal y su musculatura para permitir la continen- cidad vesical es escasa, una cistoplastia de ampliacin
cia urinaria. El procedimiento que se utiliza es la estar indicada o podemos recurrir a la prctica de
trigonouretroplastia, tcnica ideada por Young y reservorios intestinales con conducto continente,
modificada por Dees y Leadbetter (Figura 4). pues el cateterismo uretral es dificultoso. La posibili-
Es necesario para obtener un buen resultado dad de una derivacin urinaria interna o externa
poseer una capacidad vesical, tras el cierre prima- queda como ltimo recurso.
Figura 5a. Extrofia vesical. Cierre en un solo tiempo. 1. Esquema con cierre vesical y uretra ya tubulizada con los
dos cuerpos cavernosos separados. 2. Ligamento intersinfisario aproximado y uretra en posicin ventral por debajo
de los cuerpos cavernosos ya rotados.
Figura 5b. Tcnica de desmontaje peneano para correccin de epispadias y extrofia vesical. 1. Incisin
alrededor de la placa uretral. 2. Diseccin de la placa uretral que se moviliza totalmente. 3. La cubierta
peneana ventral se separa del cuerpo del pene hasta la unin penoescrotal. 4. Uretra ya tubulada en cara
dorsal y cuerpos cavernosos separados con su hemiglande correspondiente. 5. Uretra en posicin ventral,
cuerpos cavernosos rotados y suturados, con cubiertas cutneas remodeladas. 6. Meato en glande en
posicin normal. 7. Detalle definitivo de la cubierta cutnea.
Las ventajas de este procedimiento son segn los Variedades de extrofia vesical
autores: conseguir la continencia precozmente, y con
ello un desarrollo funcional adecuado del detrusor, en Ectopia vesical
un nmero menor de actos quirrgicos sin mayores Con este trmino designamos la presencia de los
complicaciones que el mtodo en varios tiempos. Los defectos musculoesquelticos de los pacientes con
inconvenientes son: no corregir el reflujo vesicoureteral, extrofia vesical clsica, pero con el tracto urinario nor-
condicionando la presencia de pielonefritis y la necesi- mal. En consecuencia, la vejiga slo est cubierta por
dad de un reimplante ureteral posterior, y que el neo- la piel del abdomen, pues la diastasis de las ramas
meato quede en posicin hipospdica, circunstancias pubianas condiciona que los msculos rectos estn
que suponen intervenciones quirrgicas posteriores. muy separados a partir del ombligo. El dato clnico
diagnstico es la observacin de una masa infraumbi-
Derivaciones urinarias lical que protuye cuando el nio llora.
La decisin de plantear una derivacin urinaria
como tratamiento surge como procedimiento inicial o Fisura vesical superior
como alternativa a las complicaciones surgidas en el Esta variedad consiste en la presencia de los
cierre funcional. defectos musculoesquelticos comentados y la obser-
vacin de una placa extrfica de tamao variable limi-
Pocos grupos15 prefieren la derivacin urinaria al tada slo al pex vesical. El resto de la vejiga y la ure-
cierre vesical como primera opcin de tratamiento. La tra son normales. El orificio est situado por debajo de
falta de continencia y las complicaciones que pueden la salida del cordn umbilical y el diagnstico diferen-
aparecer despus de practicar los diferentes tiempos cial con una fstula de uraco se establece ante la pre-
quirrgicos del cierre primario son los argumentos que sencia de los defectos de la pared abdominal. El trata-
citan para defender su postura. Su empleo en los casos miento consiste en el cierre del defecto vesical con
de placa extrfica pequea es otra indicacin contro- reseccin de la placa extrfica.
vertida. Otra opcin sera retrasar el cierre primario
hasta los 6 meses esperando que la placa crezca y Extrofia duplicada
ofrezca un tamao adecuado para que el cierre tenga Se aprecia una placa extrfica en la pared abdo-
suficientes garantas de xito.Tipos de derivaciones: minal pero el tracto urinario inferior est indemne en
la cavidad plvica. Su importancia es escasa y el trata-
1. Derivaciones internas utilizando el esfnter anal miento consiste en la reseccin de la placa extrfica.
como mecanismo de continencia. Es necesaria la
normalidad del aparato urinario superior y del Extrofia de cloaca
esfnter anal: ureterosigmoidostoma, trigonosig-
moidostoma, neovejiga rectal. Constituye la anomala extrema del complejo
extrofia-epispadias. Se trata de la malformacin ms
2. Derivaciones internas utilizando parcial o total- grave de este grupo, en la que estn afectados los sis-
mente la placa extrfica como mecanismo de temas urinario e intestinal. Se asocia a numerosas mal-
la totalidad de las capas de la vejiga, cuya etiologa res- una evaginacin de la mucosa a travs de un defecto
ponde a trastornos funcionales vesicales y que obser- en la pared muscular. Un defecto en la formacin de
vamos en nios con infecciones urinarias recidivantes la vaina de Waldeyer, que producira una debilidad del
o trastornos miccionales. orificio ureteral explicara los de localizacin paraure-
teral, mientras que una deficiencia de las fibras mus-
Clasificacin culares longitudinales podra ser el origen de los
extrahiatales.
Segn su mecanismo de produccin distinguimos
los siguientes tipos: primarios, sin evidencia de patolo- Diagnstico
ga alguna y secundarios, a alteraciones orgnicas o
funcionales del tracto urinario inferior; postquirrgi- Se efecta mediante una CUMS, donde aprecia-
cos; y los asociados a sndromes especficos: Prune- remos las caractersticas morfolgicas del divertculo,
Belly, Menkes, Ehlers-Danlos. la presencia o no de reflujo vesicoureteral, y valorare-
mos la uretra para su clasificacin en primario o
Segn su localizacin diferenciamos las siguientes secundario. La ecografa completa el estudio. La utili-
variedades: dad de la UIV es cuestionable y la exploracin urodi-
nmica est indicada ante la sospecha clnica de pato-
- Posterolaterales: se sitan alejados de los orificios loga funcional vesical, que parece estar asociada en un
ureterales. Pueden ser nicos (ms frecuente) o alto porcentaje de casos.
mltiples, son observados habitualmente en varo-
nes y representan un 10% del total. Si crecen Tratamiento
hacia abajo pueden comprimir la uretra y produ-
cir obstrucciones del tracto urinario inferior. En los divertculos pequeos, no retencionistas,
Pueden originar infecciones recidivantes, hematu- asintomticos y sin infecciones urinarias de repeticin
ria y litiasis. ni reflujo, el tratamiento es expectante. En los dems
el tratamiento es quirrgico, extirpando el divertculo
- Paraureterales: localizados muy cerca de los orifi- y reimplantando el urter si es necesario. Tambin
cios ureterales, pues son hernias de la mucosa optamos por la ciruga en los divertculos paraurete-
vesical a travs del hiato ureteral que constituye el rales con reflujo vesicoureteral asociado sin trastorno
cuello del divertculo. Son los ms frecuentes, lle- funcional objetivable, pues el reflujo no curar con tra-
gando a suponer el 90% del total. Pueden ser uni tamiento conservador.
o bilaterales, afectando a ambos sexos aunque
predominan en varones. Suelen asociarse a reflu-
jo vesicoureteral y en ocasiones comprimir la veji-
ga y la uretra. ANOMALAS DEL URACO
- Vejigas multidiverticulares: mltiples divertculos El uraco es una estructura vestigial situada entre el
se encuentran dispersos por toda la vejiga, sin que peritoneo y la fascia transversales, extendida desde la
exista una obstruccin del tracto urinario inferior. porcin anterior de la cpula vesical al ombligo. Su
Se han descrito en sndromes con deficiencias en longitud en el adulto oscila entre los 3 y 5 cm, y trans-
los tejidos conectivo y muscular como los citados curre entre las dos capas de la fascia umbilicovesical,
anteriormente. limitado lateralmente por los ligamentos y los restos
de las arterias umbilicales. El extremo inferior es la
Etiopatogenia pared vesical, comunicando o no con su luz. Est cons-
tituido por tres capas: una interna de epitelio transi-
Diversas teoras han sido enunciadas para explicar cional, otra submucosa de tejido conjuntivo y una
su origen congnito: Una obstruccin transitoria del externa de msculo liso. Su luz tiene un dimetro
tracto comn durante el perodo fetal, que producira aproximado de un milmetro, estando obstruida en
un incremento de la presin intravesical ocasionando muchos puntos.
Figura 6. Esquema de las anomalas de uraco. 1. Persistencia o fstula uracal. 2. Seno uracal. 3. Divertculo de
uraco. 4. Quiste de uraco.
Malformaciones uretrales
D. Cabezal Barbancho
Andrs Gmez Fraile
I. Cano Novillo
Malformaciones uretrales
captulo 19
Malformaciones uretrales
Figura 1. Vlvulas de uretra posterior tipo I. Estos cambios pueden persistir a pesar de que se ali-
vie con xito la obstruccin primaria. Las alteraciones
fisiopatolgicas que se producen en los casos de obs-
truccin uretral congnita se puede ordenar en cinco
categoras:
D) Reflujo vesicoureteral (RVU)l: entre un 30-50% vesical. Se han descrito resecciones intratero
estos nios presentan RVU en el momento del pero, pero falta publicar su evolucin al cabo
diagnstico inicial. Casi siempre se trata de un RVU del tiempo.
secundario debido a altas presiones intravesicales,
divertculos parauretrales y prdida de la compe- B. Diagnstico postnatal: inmediatamente postna-
tencia de la unin ureterovesical. En algunos casos tal o tras varios aos.
el reflujo es primario, causado por una anomala del
brote uretral. La persistencia de RVU se asocia con a. Distrs respiratorio (a causa de la hipoplasia
mal pronstico en pacientes con VUP. En un tercio pulmonar secundaria al oligoamnios).
de los pacientes el RVU se resuelve de forma
espontnea una vez eliminada la obstruccin. b. Sepsis y azoemia: por la displasia y obstruccin
mantenida.
E) Disfuncin vesical: La mayora de los nios tra-
tados por VUP tienen diversos grados de anor- c. Distensin abdominal: por una vejiga distendi-
malidad en el funcionamiento vesical. Se ha des- da, hidronefrosis y/o ascitis neonatal. La pared
crito fallo miognico primario, inhibicin de la acti- vesical gruesa puede ser palpable en el perio-
vidad vesical y datos compatibles con una escasa do neonatal como masa abdominal. La ascitis
distensibilidad del msculo detrusor. La obstruc- neonatal se debe a diversas causas, pero prin-
cin uretral en el periodo fetal provoca cambios cipalmente (casi el 40% de los pacientes) a
irreversibles en la organizacin y el funcionamien- uropata obstructiva, generalmente de ubica-
to de la clula del msculo liso vesical provocan- cin infravesical. La ascitis se produce por tra-
do el depsito de colgeno intracelular. La altera- sudacin de orina retroperitoneal a travs del
cin ms frecuente es la incontinencia urinaria. En peritoneo delgado y permeable del neonato.
la mayora de los casos la incontinencia se corrige, La presencia de ascitis se acompaa de mejor
pero la disfuncin vesical primaria puede ser tam- pronstico en lo que respecta a la funcin
bin un factor causante del deterioro de la fun- renal en comparacin con los casos en los que
cin renal. Los patrones urodinmicos pueden no hay ascitis.
cambiar si se evala la funcin vesical a travs del
tiempo en nios con VUP. d. Alteracin en el vaciado: algunos neonatos tie-
nen dificultad para generar un chorro urinario
Presentacin clnica normal o fallo en la evacuacin en las primeras
48 horas de vida (chorro en gotas). En algu-
Es diferente segn la edad y la gravedad. nos casos con afectacin menos severa los
nios ms mayores pueden presentar infeccio-
A. Prenatal: Se detectan por ECO prenatal durante nes recurrentes, incontinencia, enuresis, frecuen-
el embarazo. cia, goteo, chorro fino, retencin urinaria aguda.
a. Los hallazgos ecogrficos caractersticos son: Manejo de las VUP (ver Figura 2)
1. Vejiga fetal distendida y de pared gruesa.
2. Hidronefrosis: por obstruccin a nivel de la A) Primero se lleva a cabo la estabilizacin del
unin ureterovesical o por RVU. paciente. Las alteraciones agudas que acompaan
3. Oligoamnios: el manejo del lquido amniti- a las VUP son:
co es un factor pronstico. Un oligoamnios
severo predispone al nio a un sndrome a. Distrs respiratorio.
de Potter e hipoplasia pulmonar. b. Sepsis.
b. Intervencin prenatal: no existen estudios con- c. Deshidratacin.
cluyentes sobre las ventajas de la colocacin
de un shunt para preservar la funcin renal o d. Anomalas hidroelectrolticas.
CUMS
Creatinina
Cr > 0,8 mg/dl
Cr < 0,8 mg/dl
Mantener sonda 15-20 das
Continuar observacin
Inadecuado Adecuado
B) Cateterizacin de la uretra con una sonda de ali- a. CUMS: se considera el gold estndar. Se puede
mentacin o Foley (algunos autores prefieren no observar:
emplear sonda de Foley por los espasmos vesica- 1. Vejiga dilatada, trabeculada, de pared gruesa.
les que producen en estos nios y por el riesgo de 2. Una uretra prosttica elongada y dilatada
cierre de orificios de urteres). con un cuello vesical relativamente estrecho.
3. Visualizacin de las valvas como defectos
C) Diagnstico radiolgico: Hasta que se descarte el de replecin que emergen del verumonta-
RVU se debe mantener la profilaxis antibitica. num a la uretra prosttica.
b. Anomalas asociadas (se pueden ver con E) Disfuncin vesical: La disfuncin vesical en las VUP se
CUMS): reconoce desde hace unos aos al utilizarse en
1. RVU: se ve en 1/3 de los pacientes con VUP estos pacientes los estudios urodinmicos. Se han
2. Sndrome del reflujo unilateral valvular y encontrado diferentes patrones de comportamien-
displasia renal (sndrome VURD) Hay RVU to vesical: vejigas de baja acomodacin, que provo-
masivo en una unidad no funcionante dis- can presiones altas y da lugar a la hidronefrosis y al
plsica. deterioro del tracto urinario. Inestabilidad vesical
3. Manifestaciones de la presin vesical aumen- que debido a contracciones involuntarias del detru-
tada: sor provocan la urgencia miccional. Fallo miognico,
a. Divertculos vesicales. al no contraerse el detrusor se origina alto residuo,
b. Pobre compliance (por alta presin y infeccin de orina de repeticin e incontinencia.
vejiga trabeculada). Aproximadamente un 30% tiene un comporta-
c. Perforacin fornix renal ascitis urina- miento normal. Los tratamientos que se emplean
ria. para la disfuncin vesical una vez eliminada la obs-
d. Seudoresiduo: a menudo los pacientes truccin consiste en anticolinrgicos, cistoplastias
con VUP tienen aumentada la capacidad de aumento y el cateterismo ya sea uretral o a tra-
en el tracto superior (o por el RVU o vs de una va extraordinaria (Mitrofanoff).
por alto flujo urinario), lo que mantiene
cantidades significativas de orina. Esta Pronstico
orina rellena la vejiga despus de que el
paciente haya evacuado, dando as da la En todas las series el pronstico se relaciona
apariencia de tener un residuo posteva- estrechamente con el valor de creatinina en suero.
cuacin a pesar del vaciado completo. Nios con concentraciones de creatinina menores de
1 mg/dl al ao de edad tienen buena evolucin, aun-
D) Tratamiento quirrgico de la obstruccin: que este nivel no garantiza una funcin renal satisfac-
toria a largo plazo. La displasia renal que acompaa a
a. Ablacin primaria: Depender de la evolucin muchos de estos pacientes contribuye a un prdida
de los pacientes una vez colocada la sonda gradual de la funcin renal a lo largo de sus vidas. El
vesical. Si tras 12-15 das de permanecer la xito del trasplante renal ha sido un avance en el
sonda los niveles de creatinina srica son igual manejo de pacientes con vlvulas uretrales.A pesar de
o menor de 0,8 mg/dl, la reseccin est indi- que en muchos casos hay disfuncin vesical la super-
cada. En la reseccin se realiza un corte a las vivencia general de los pacientes con vlvulas despus
12 horas y en las bases de las hojuelas a las 4 del trasplante es similar a la de pacientes con tras-
y a las 8 horas. plante renal que no tienen otra uropata. Aunque la
mayora de los hombres con vlvulas uretrales tienen
b. Derivaciones: Estn indicadas en los casos en funcin erctil y eyaculatoria normal y casi todos son
los que tras 12-15 das de sondaje, la creatini- frtiles, algunos tienen problemas de fertilidad por
na se mantenga por encima de 0,8 mg/dl o los dao a los conductos eyaculadotes durante la abla-
que presenten mal estado general con sepsis o cin de la vlvula y por la eyaculacin retrgrada.
azoemia, estar indicada la derivacin tempo-
ral, mediante ureterostoma alta (mejor pielos-
toma) o vesicostoma. Una vez normalizada la VLVULAS URETRALES
creatinina se practicar la desderivacin y la
reseccin de las vlvulas. Tambin estar indi- ANTERIORES.
cado derivar en los prematuros y en los DIVERTCULOS URETRALES
pacientes que no permitieron un sondaje con
un cateter de 8 Fr, derivndose hasta que Son raras y constituyen una causa importante de
alcancen el tamao adecuado para poder obstruccin en lo nios. Ocurren 10 veces menos que
introducir el cistoscopio. las VUP. La vlvula uretral anterior es en casi todos los
casos un divertculo uretral congnito. Durante la eva- Pueden presentarse de varias formas: 1. Sirin-
cuacin de la orina, el divertculo se infla en direccin gocele mnimo (mnima dilatacin del conducto glan-
ventral y distal por debajo del cuerpo esponjoso adel- dular). 2. Siringocele perforado (drena dentro de la
gazado. El margen dorsal libre del divertculo se uretra por un orificio espontneo). 3. Siringocele
extiende dentro de la luz uretral y ocluye el flujo uri- imperforado (quiste submucoso que protuye sobre la
nario (vlvula obstructiva) Se pueden localizar en cual- uretra); y 4. Siringocele roto (se visualizan membra-
quier porcin de la uretra: 40% en la uretra bulbar, nas). Dependiendo del tipo pueden permanecer asin-
30% en la unin peno-escrotal y el 30% remanente en tomticos, pero pueden dar clnica de hematuria, disu-
la uretra peneana. ria y dificultad en la miccin o compresin uretral
resultando en un vaciamiento alterado. En algunos
El divertculo puede ser sacular, cuando tiene una casos raros pueden tener un tamao suficiente como
boca amplia, globular cuando tiene un cuello estrecho para causar diversos grados de obstruccin. Pueden
y tambin puede formar parte de una megalouretra. presentar una masa en el perin e hidronefrosis.
La etiologa no est clara pero puede producirse Cuando son sintomticos el tratamiento suele ser qui-
por una fusin incompleta de un segmento de la placa rrgico con el destechamiento por endoscopia.
uretral o por un desarrollo focal incompleto del cuer-
po esponjoso que engloba la mucosa uretral por un
soporte inadecuado.
MEGALOURETRA
Generalmente son obstructivas y producen un
La dilatacin no obstructiva de la uretra (mega-
cuadro similar al que se observa en las vlvulas uretra-
louretra) es una entidad poco frecuente que se aso-
les posteriores, por lo tanto el manejo de esta patolo-
cia a un desarrollo anormal del cuerpo esponjoso y en
ga es similar. El diagnstico se confirma con una cisto-
ocasiones de los cuerpos cavernosos. Se divide en dos
uretrografa excretora. Para establecer el diagnstico es
variedades: 1 ) escafoide , en la que el cuerpo espon-
necesario incluir en las imgenes toda la uretra peniana
joso es el nico segmento anormal, y 2) fusiforme en
en la fase excretora. La cistrografa nos servir para
la que existe adems un defecto de los cuerpos caver-
valorar las paredes vesicales y descartar un posible
nosos. Puede asociarse a otras malformaciones, como
RVU. Son necesarios estudios de imagen para determi-
nar la afectacin del aparato urinario. La ecografa nos el sndrome de Prune-Belly y el complejo VATER. En
mostrar el grado de hidronefrosis, el grosor del parn- ocasiones existen anormalidades en el tracto urinario
quima renal y el aspecto vesical. La gammagrafa renal superior.
nos servir para evaluar la calidad del parnquima renal.
El aspecto es el de un pene alargado, con piel
La edad, grado de afectacin del tracto urinario redundante y el glande desplazado dorsalmente. Los
superior y tipo de vlvulas dictaminan el tipo de trata- pacientes presentan en ocasiones goteo postvacia-
miento. La mitad pueden tratarse con fulguracin trans- miento. Se recomienda la realizacin de una ecografa
uretral endoscpica. Los divertculos grandes requieren para la evaluacin del tracto urinario superior.
diverticulectoma y uretroplastia. Los nios con persis-
tencia de niveles altos de creatinina pueden precisar de Si el tracto urinario superior es normal el manejo
derivacin (vesocostoma o ureterostoma). de la megalouretra es generalmente esttico. El exce-
so de uretra ventral es recortada y la neouretra es
canalizada sobre un catter uretral.
QUISTES DEL CONDUCTO
DE LAS GLNDULAS DUPLICACIN URETRAL
DE COWPER
La duplicacin uretral es una entidad muy poco
Se denomina siringocele a la dilatacin qustica del frecuente. Se clasifican en dorsales y ventrales. La
conducto de la glndula de Cowper en la uretra bulbar. mayora aparecen en el mismo plano sagital; es decir,
una sobre la otra. Menos frecuentes son las uretras QUISTE DEL UTRCULO
dobles una al lado de la otra en el plano horizontal,
malformacin que puede ocurrir en nios con dupli- PROSTTICO
cacin completa del pene. Puede asociarse a malfor-
maciones anorrectales, a displasia renal y a anomalas Son remanentes del conducto mulleriano que
vertebrales. persisten cuando los testes fetales secretan una ina-
decuada sustancia inhibidora mulleriana. Ocurren ms
En la duplicacin uretral dorsal se localiza un frecuentemente en pacientes con hipospadias peri-
meato en la regin dorsal, por encima del meato del neal o penoescrotal, en el sndrome de Prune-Belly y
glande. La uretra normal es el meato ms ventral, que en los intersexos.
suele acabar en el glande. El canal accesorio (anormal)
se abre sobre el pene en posicin epispdica entre el Se presentan como epididimitis recurrente por su
glande y la base del pene. Se puede observar un comunicacin con los vasos deferentes o como incon-
encordamiento dorsal en el pene y el prepucio puede tinencia postvaciamiento. Cuando son grandes se pue-
no estar fusionado dorsalmente. El segmento dorsal den palpar en un tacto rectal. El diagnstico se lleva a
anormal se extiende en direccin proximal por deba- cabo mediante cistografa miccional, ecografa e inclu-
jo de la snfisis del pubis en longitud variable. Puede so tomografa axial computerizada (TAC).
acabar en fondo de saco ciego antes de alcanzar la
vejiga. Si estas uretras anormales alcanzan la vejiga, el Se tratan cuando son sintomticos, y el tratamien-
to se puede realizar mediante incisin endoscpica o
paciente puede presentar incontinencia. Como gene-
con ciruga por va posterior.
ralmente la uretra normal tiene un cuello vesical y un
esfnter normal, la reparacin de la uretra dorsal suele
curar la incontinencia. En la duplicacin ventral, las
duplicaciones pueden ser completas, con dos uretras PLIPOS DE LA URETRA
separadas provenientes de la vejiga. En otros casos la
uretra se bifurca durante su recorrido distal al cuello Es una entidad poco frecuente que suele manifes-
vesical. El paciente puede tener un meato hipospdi- tarse como hematuria o sntomas obstructivos. Un
co sobre el pene. Dentro del espectro de duplicacin error en el desarrollo durante el proceso de invagina-
uretral ventral, la ms seria es la que presenta el cin del material glandular submucoso de la zona
meato ventral en el margen anal anterior. La uretra interna de la prstata puede ser el origen de esta mal-
ventral suele considerarse la ms normal, porque atra- formacin. Se localizan generalmente a nivel de la ure-
viesa el esfnter y el flujo urinario se produce general- tra prosttica.
mente a travs de ella.
El diagnstico se realiza con una cistografa excre-
Los pacientes estn generalmente asintomticos, tora y se confirma con una cistoscopia posterior, aun-
pero en ocasiones presentan episodios de infeccin que tambin pueden visualizarse por ecografa. Estos
urinaria. A la exploracin se puede ver un doble cho- plipos generalmente se localizan en la uretra pros-
rro miccional. ttica, aunque tambin estn descritos en la uretra
anterior.
Una cistografa miccional puede ser suficiente
para diagnosticar la duplicacin. El tratamiento consiste en la escisin transuretral
de los plipos.
La duplicacin no siempre requiere tratamiento
quirrgico, principalmente los casos en los que el
meato ectpico acaba en fondo de saco y el paciente ATRESIA URETRAL
se encuentra asintomtico. En el manejo de la dupli-
cacin con meato perianal, el procedimiento inicial Est asociada a la atresia de pene y puede presen-
suele ser el avance del canal ventral dentro del peri- tarse como atresia uretral aislada o con fstula vsico-
n, seguido de una uretroplastia formal. rectal. Cuando existe una atresia uretral completa sin
fstula debe estar presente el uraco para que sea com- rrollo del pene: un orificio ventral anormal del meato
patible con la vida. La reconstruccin puede se difcil y uretral, que puede estar ubicado en cualquier lugar
una alternativa vlida es el estoma sondeable de entre la parte ventral del glande y el pene, una curva-
Mitrofanoff. tura ventral anormal del pene (encordamiento) y una
distribucin anormal del prepucio, con piel dorsal
redundante y prepucio deficiente en la parte ventral.
FSTULA URETRAL CONGNITA
Ocurre con una incidencia de 1 cada 250 varones
Este defecto es muy poco frecuente. Se clasifican nacidos vivos. Existe un aumento del 14% de la inci-
en fstulas de uretra anterior fstulas de uretra poste- dencia entre hermanos y un aumento del 8% en pri-
rior. La fstula anterior se debe a la falta de tejido mavera.
esponjoso a nivel de la uretra anterior, que hace que
se desarrolle un pequeo divertculo que puede rom- Clnicamente el hipospadias no causa sntomas, y
perse antes del nacimiento. Se asocian a ano imperfo- no est asociado a una mayor tasa de infeccin del
rado y a anomalas vertebrales. El tratamiento consis- tracto urinario. Los pacientes con hipospadias pueden
te en la uretroplastia. presentar infertilidad secundaria a una eliminacin
anmala del semen por la localizacin anmala del
meato y la incurvacin peneana asociada.
ESTENOSIS URETRALES Embriologa
Para que se diagnostiquen como congnitas no
Aproximadamente a las 11 semanas de la gesta-
tiene que haber antecedente traumtico, ni inflamato-
cin, cuando las clulas intersticiales del testculo
rio. Generalmente son focales. Suelen localizarse en la aumentan en cantidad, tamao y funcin, los pliegues
uretra bulbar, en la zona de unin de la uretra bulbar uretrales comienzan a fusionarse centralmente en la
y la uretra membranosa que procede del seno uro- lnea media para formar la uretra. Segn la teora cl-
genital. La estenosis se produce porque la unin no sica del crecimiento ectodrmico hacia dentro la por-
est bien alineada y no se canaliza por completo. cin distal de la uretra balnica se forma por creci-
miento laminar hacia adentro del epitelio superficial
Debe ser evaluada radiolgicamente mediante (origen ectodrmico) que crece hacia la extensin
una cistouretrografa excretora y si es posible median- distal de la placa uretral y se convierte en epitelio
te cistoscopia para evaluar la longitud, localizacin y el escamoso estratificado al terminar el desarrollo.
nmero de estenosis. Existe gran variedad de trata- Recientemente ha aparecido la teora de la diferencia-
mientos que varan dependiendo de la localizacin, la cin endodrmica, segn la cual la placa uretral se
longitud afecta y la edad del paciente. En lactantes extiende hasta el extremo del falo y persiste a lo largo
puede estar indicada la vesicostoma en una primera del desarrollo uretral, por lo tanto el epitelio de la
fase y reparar la estenosis en una segunda fase poste- uretra en su totalidad se origina en el seno urogenital
rior. La dilatacin aislada no suele ser muy efectiva. (endodermo). El epitelio derivado del endodermo en
Otras alternativas son la uretrotoma interna, resec- la placa uretral se diferencia en el fenotipo del epite-
cin y anastomosis ternimoterminal o uretroplastia lio escamoso estratificado presente en la uretra bal-
con colgajo y pedculo. nica distal plenamente desarrollada.
La edad recomendada para la reparacin del 2) Manejo de la curvatura peniana con hipospa-
hipospadias es entre los 6 y 18 meses. La mayora de dias o sin l: Adems de la liberacin de la
los hipospadias pueden ser reparados en una sola adherencia de la piel en la correccin de la
etapa, pero los casos ms severos requieren una repa- curvatura leve, la curvatura peniana puede
racin en varias etapas. La primera etapa se realizara tratarse con procedimientos que se realizan
sobre los 6 meses de edad y consistira en el endere- en la parte dorsal, ventral o lateral del pene.
zamiento del pene y el paso del exceso de piel pre- El sitio para la ortoplastia y la tcnica espec-
pucial dorsal hacia ventral, vehiculizando as la vascula- fica empleada se determina segn la direccin
rizacin hasta esta zona. La segunda etapa consistira y la severidad de la curvatura, el tamao del
en la reconstruccin de la nueva uretra, glande y pene o ambas.
cubierta cutnea.
2.1. Liberacin y traslado de la piel: en ocasio-
Existe gran controversia acerca del uso de la esti- nes la piel puede ser la nica causa o solo una
mulacin o reposicin hormonal para logran un alarga- causa ms que contribuye a la curvatura o a
miento peniano antes de la reparacin del hipospa- la torsin del pene.
dias. Los temas de debate incluyen la administracin
de gonadotropinas u otras hormonas adyuvantes y en 2.2. Tcnicas de plegado y de Heineke-Mikukicz:
caso de hacerlo, qu agente, va, dosis y momento son Nesbit describi en 1965 una tcnica consis-
adecuados para el tratamiento. Est comprobado que tente en la escisin en orientacin transversal
la estimulacin hormonal previa al tratamiento produ- de segmentos elpticos en la tnica albugnea
ce un aumento en el tamao del pene, un aumento de la parte convexa desproporcionadamente
de la piel disponible y de la vascularizacin local. Se ha larga del pene para corregir la curvatura. Otro
visto que los pacientes tratados con derivados hor- mtodo para corregir la disparidad en la lon-
monales presentan un retorno a los niveles de testos- gitud de la tnica albugnea consiste en alargar
terona plasmticos normales para la edad dentro de la superficie cncava, ms corta, utilizando el
los 6 meses posteriores al tratamiento. principio de Heineke-Mikukicz, es decir, se cie-
rran longitudinalmente varias incisiones trans-
Consideraciones generales versales en la tnica para lograr un alarga-
en la reparacin del hipospadias miento de la parte cncava del pene. La tc-
Como hemos dicho anteriormente independien- nica de las plicaturas paralelas de la tnica
temente de la tcnica empleada para la reparacin del albugnea descrita por Baskin se ha converti-
hipospadias y los defectos asociados es universal la do en el mtodo de preferencia de muchos
preocupacin por la curvatura peniana y su correc- autores. Segn dicha tcnica se marcan sobre
cin (ortoplastia), la uretroplastia, la meatoplastia, la la superficie anterolateral de la tnica albug-
balanoplastia y finalmente la cubierta cutnea. nea, a ambos lados, lneas paralelas de incisin
de alrededor de 1 cm de longitud separadas
Ortoplastia entre s por 0,5 cm a 1 cm, en posicin opues-
1) Determinacin de la curvatura peniana: se ta al punto de mxima curvatura peniana.
puede determinar el grado de incurvacin Luego se realiza una incisin de la tnica albu-
mediante el examen fsico si el paciente tiene gnea en los sitios marcados con un bistur fino
una ereccin en el momento del examen fsi- y se aproximan los bordes externos de las
Figura 3. A: Ortoplastia con interposicin de injerto cutneo. B: Ortoplastia mediante plicatura de los
cuerpos cavernosos segn tcnica de Bassin.
incisiones paralelas con sutura de 4/0 de poli- injerto cutneo de piel total o con injerto de
diaxona con tcnica simple de puntos separa- tnica vaginal.
dos con el nudo interno (Figura 3).
2.5. Desmontaje total del pene.
2.3. Rotacin de los cuerpos: Para el manejo de
una curvatura severa se describe la rotacin Uretroplastia
medial y la fijacin con sutura de la parte dor- 1. Formacin de la neouretra:
sal de ambos cuerpos cavernosos. Esto puede Durante la reparacin del hipospadias el xito
realizarse con una incisin longitudinal simul- de la uretroplastia depende de algunos princi-
tnea del septum de los cuerpos en la lnea pios y tcnicas bsicos. Uno de ellos es el con-
media ventral o sin ella. cepto de transferencia de tejido, que implica
el movimiento de tejidos para lograr la
2.4. Interposicin de injertos: Esta tcnica de reconstruccin. Las tcnicas de uretroplastia
ortoplastia es ideal para un falo corto con involucran el campo de tejido adyacente
curvatura peniana severa, que la plicatura de inmediato, colgajos de tejido local, injertos
Nesbit o de la tnica albugnea no podrn libres de tejido genital o extragenital o una
corregir la curvatura, o podran acortar el falo combinacin de stos. Los colgajos de tejido
de manera inaceptable. Se puede hacer con local utilizados para la reconstruccin uretral
deben ser finos, no hirsutos y deben poder ya que se cree que algunas complicaciones
adaptarse de manera confiable. Estos colgajos como la fstula uretrocutnea o la ruptura de
se denominan apropiadamente colgajos fasci- la reparacin se deben en parte a necrosis
culocutneos y el sistema de fascia extendida isqumica del tejido. Se prefiere para disminuir
se denomina fascia del dartos. Los vasos del el sangrado la inyeccin de una agente va-
colgajo fascculo-cutneo se preservan dentro soconstrictor (adrenalina diluida 1:2000.000
de las fascia, que provee un conducto para con lidocana) en las lneas de incisin.
arterias y venas pequeas.
Meatoplastia y balanoplastia
2. Cubierta de la neouretra (segunda capa) Los matices de la tcnica de meatoplastia y bala-
La utilizacin de diversos colgajos vasculari- noplastia se relacionan con las tcnicas especficas de
zados para la segunda capa de cubierta de reparacin del hipospadias.
la neouretra ha disminuido significativamente
la incidencia de fstulas uretrocutneas. En el Cubierta cutnea peniana
colgajo subcutneo (dartos) se despliega el Se emplean diversas tcnicas para lograr una
prepucio dorsal y se efecta una diseccin cubierta cutnea ademada, entre las que destaca la
ntida entre la capa del dartos subyacente y realizacin de un corte longitudinal en la lnea media
la base del pene, luego se realiza una incisin del prepucio o de la piel dorsal del pene seguido de
longitudinal en la lnea media de la capa del una transferencia lateral de la piel en cada lado del
dartos. Un colgajo o, alternativamente, un pene para la cubierta ventral (Thierch, 1869; Byars,
colgajo del dartos elevado de la piel lateral 1951; Mustarde, 1965).
del pene se coloca alrededor de la parte
ventral del pene y se asegura sobre la neou- Consideraciones perioperatorias
retra con sutura absorbible fina de puntos
separados. La intervencin se lleva a cabo bajo anestesia
general y generalmente se aplica anestesia locoregio-
El tejido de la tnica vaginal puede utilizarse nal por va raqudea o por bloqueo peniano. En gene-
como alternativa para una segunda capa de ral no se indica el uso de antibiticos perioperatorios
cubierta de la neouretra. Se realiza una inci- de rutina. En los casos de colocacin intraoperatoria
sin en la tnica vaginal y se separa un colga- de catter uretral se puede indicar una dosis de un
jo del ancho del testculo, que se moviliza con antibitico de amplio espectro.
su propio pedculo vascular.Tambin se puede
emplear tejido parauretral (esponjoso) apro- Una fuente de controversia en la reparacin del
ximado en la lnea media como segunda hipospadias es el uso o no de la cateterizacin uretral
cubierta de la lnea de sutura inicial. postoperatoria. Existen diversos trabajos en los que
se concluye que no parece necesario o ventajoso el
3. Suturas y tcnica de sutura. En la tubulizacin uso de una sonda uretral despus de la reparacin del
se emplea una tcnica subcuticular durante el hipospadias.
cierre longitudinal de la neouretra. Un aspec-
to importante de este tipo de tcnica es el Una vez realizada la correccin quirrgica del
conseguir al realizar la sutura, invertir el borde hipospadias es conveniente dejar un vendaje sobre el
epitelial y aproximar las superficies abiertas pene. El vendaje ideal no debe ser adherente, debe
del tejido subepitelial. Esto permite una lnea ser poco absorbente y compresivo, pero blando y
de sutura anastomtica hermtica que, al con cierta elasticidad para permitir un pequeo
menos en forma terica, disminuye el riesgo edema.
de formacin de fstula uretrocutnea.
Para evitar los espasmos vesicales postoperato-
4. Hemostasia: Se debe limitar el uso del elec- rios en los pacientes con tutores se ha descrito el uso
trocauterio en la reparacin del hipospadias, de medicacin anticolinrgica.
Reparacin primaria del hipospadias a emplear varias tcnicas bien establecidas para estar
preparado para reparar todos los defectos hipospdi-
No existe una tcnica de reparacin del hipospa- cos que pudieran presentrsele.
dias nica y universal. El cirujano debe estar habituado
Procedimientos en el hipospadias anterior
Tcnicas de tubularizacin
Thiersch y Duplay fueron los que describieron
por va primaria la tcnica de tubularizacin de la
placa uretral simple que se denomin uretroplastia de
Thiersch-Duplay. Snodgrass describi una modificacin
de la tcnica de Thiersch-Duplay, la uretroplastia con
Figura 6. Tcnica de Mathieu. A: Se comienza midiendo la longitud del defecto desde el meato uretral hasta
el extremo del glande y se mide una distancia igual desde el meato. Con la ayuda de un comps se marca la
placa uretral y el colgajo de base perimeatal a un ancho adecuado. Se dibuja una lnea que se incidir
posteriormente que va desde cada margen lateral de la placa uretral previamente marcada y se contina
alrededor de la parte dorsal del pene para realizar el desguantamiento cutneo. B: Se realiza una incisin
profunda en los extremos del glande, se hace un deesenguantamiento de la piel del pene y se evala la
curvatura peniana. Se moviliza el segmento de piel del pene proximal al meato, previamente medido,
separndolo de la uretra en direccin proximal. Este tejido se pliega sobre el meato y se lo aproxima a la
parte lateral de la placa uretral, por medio de puntos continuos longitudinales bilaterales subcuticulares.
Finalmente se construye una segunda capa de cubierta de la neouretra con tejido del dartos dorsal. Los
extremos del glande se aproximan despus en dos capas y se realiza la cubierta cutnea.
incisin y tubularizacin de la placa (ITP), que incor- (On-lay island flap) es una de las ms empleadas en
pora el concepto de que una incisin que relaje la este tipo de hipospadias (Figura 7).
placa uretral junto a la reparacin del hipospadias
permite una tubularizacin neouretral sin tensin. Procedimientos en hipospadias posterior
(Figura 5).
Reparacin en una etapa
Tcnicas de colgajos - Tcnicas por aposicin:
La tcnica de Mathieu consiste en la reparacin Cada vez se emplea ms la tcnica ACI para
del hipospadias con un colgajo de base perimeatal reparar hipospadias proximales. Se ha descrito
(Figura 6). El problema de estas tcnicas es que incor- una variante de la tcnica por aposicin, la ure-
poran colgajos de tejido con irrigacin sangunea que troplastia aposicin-tubularizacin-aposicin que
puede estar comprometido y que requieren una implica una tubularizacin central y dos compo-
extensin de piel de la zona ventral del pene lo sufi- nentes de aposicin, uno distal y otro proximal.
cientemente larga sin incorporar piel pilosa proximal.
- Tcnicas de tubulizacin:
Procedimientos en el hipospadias medio La tcnica del colgajo de prepucio transversal en
Muchos de estos hipospadias se reparan median- isla (CPTI) fue descrita por Ducket. Se forma
te tcnicas descritas para el hipospadias anterior. una neouretra tubulizada que se transfiere a la
parte ventral utilizando la piel del prepucio
Tcnicas por aposicin como dos componentes separados, el plano
La tcnica de aposicin con colgajo en isla (ACI) interno y el externo (Figura 8).
Reparacin en dos etapas media de la piel del prepucio y la parte dorsal del
Actualmente el empleo de tcnicas de repara- pene y se transfiere la zona dorsal prepucial a la zona
cin en dos etapas para hipospadias proximales es ventral del pene.
controvertido, ya que la mayora de los hipospadias
pueden repararse en una sola etapa. Se prefiere la La segunda etapa debe realizarse como mni-
correccin en dos etapas en los pacientes con hipos- mo 6 meses despus. El principal objetivo de esta
padias escrotales o perineales, curvatura severa y etapa es crear una neouretra que una el defecto
pene pequeo. entre el meato hipospdico y el extremo del pene.
En esta fase la tcnica preferida es la de Thiersch-
En la primera etapa se realiza la ortoplastia y se Duplay.
reposiciona el prepucio en posicin ventral. Una vez
realizada la reparacin de la incurvatura, se realiza Las tcnicas de injerto libre para la formacin de
una incisin profunda en glande en la lnea media neouretra incluyen el uso de injertos de piel libre, de
ventral distal al punto del futuro neomeato. vejiga o de mucosa bucal, y pueden emplearse solos o
Posteriormente se realiza una incisin en la lnea combinados.
Figura 8. A-B: Se marca el rectngulo que formar el colgajo en el prepucio en direccin transversal de
una longitud igual a la distancia que hay desde el meato uretral hasta el extremo del glande y de
aproximadamente 15 mm de ancho. C: El plano interno del prepucio se tubuliza sobre un catter y se realiza
la anastomosis cerrando con una primera capa de sutura continua subcuticular con sutura fina de
poligalactina y una segunda capa con tcnica invertida de Lambert. La neouretra se transfiere a la parte
ventral del pene sobre un pedculo no tenso y se orienta de modo que una vez realizada la anastomosis, la
lnea de anastomosis suturada se ubica frente a la superficie ventral de los cuerpos cavernosos. Antes de la
anastomosis con la neouretra, la parte dorsal del meato original se fija con sutura simple de puntos
separados a la parte ventral de los cuerpos cavernosos para poder estabilizar la anastomosis. D: Se forma un
canal en el glande con el neomeato en su extremo distal y se pasa la neouretra a travs del mismo. Otra
posibilidad es una incisin profunda en la lnea media del glande para permitir el avance de la neouretra y la
ubicacin correcta del meato. Posteriormente se realiza la cobertura cutnea.
balanoplastia demasiado ajustada. Las formas Mathieu, ACI y de tubularizacin debido que, en
leves de estenosis meatal pueden tratarse slo teora, la vascularizacin de la placa uretral no ha
con dilatacin uretral o meatotoma, sin embar- sido alterada. Las ventajas de la uretroplastia ITP en
go en ocasiones puede ser necesario un colga- la reoperacin incluyen el uso de tejido local gene-
jo extenso. ralmente flexible, bien vascularizado, para la uretro-
plastia y la cubierta cutnea y un mejor resultado
c. Fstula uretrocutnea: Los factores de riesgo para la esttico. La combinacin de uretroplastia con injer-
aparicin de fstula son: estenosis de meato, falta to en malla de espesor parcial y un colgajo de tni-
de inversin de los bordes epiteliales en el ca vaginal es exitosa en pacientes difciles con hipos-
momento de la uretroplastia, la desvitalizacin de padias complejas debidas a fracasos mltiples en la
los tejidos y la falta de una segunda capa de reparacin.
cubierta apropiada en al uretroplastia.
En los casos de reoperaciones ms severas se
d. Infeccin: puede llegar a producir la ruptura de la puede utilizar un injerto de piel libre de mucosa vesi-
reparacin. cal, mucosa bucal o una combinacin de ambos. La
mucosa bucal se utiliza como aposicin seca (prime-
e. Divertculo uretral: Puede asociarse a estenosis de ra etapa de una reparacin planificada en dos etapas),
meato. seguido de una tubulizacin en la segunda etapa.
Tambin puede emplearse injerto de piel en malla de
f. Balanitis xertica obliterante: es un proceso infla- espesor parcial en la primera etapa, seguido de una
matorio crnico cuya causa se desconoce. Puede tubulizacin en una segunda etapa.
aparecer de forma espontnea o ser secundaria a
traumatismo menor o ciruga peniana. Tendencias actuales
g. Curvatura peniana persistente: Se debe en ocasio- La preservacin de la placa uretral, si es posible, se
nes a una fibrosis extensiva de la uretra recons- ha convertido en una prioridad en la reparacin del
truida o a una desproporcin de los cuerpos hipospadias. Este principio explica el aumento de la
cavernosos. utilizacin de diversas tcnicas de tubulizacin y apo-
sicin. Hay una tendencia al empleo de la uretroplas-
h. Estenosis uretral: Se puede tratar con mtodos tia ITP en reoperaciones, disminuyendo as la necesi-
poco invasivos como la uretrotoma endoscpica dad de utilizar tejido extragenital en muchos casos.
o en casos ms extensos requerir parche con Muchos autores prefieren la tcnica ACI para un
injerto libre o preferentemente una uretroplastia rango cada vez ms amplio de hipospadias. Se ha
con colgajo pediculado. observado una transicin desde el uso de injertos
libre hacia un mayor uso de colgajos vascularizados y
i. Deformidad peniana secuelar: Se denomina as a la pediculados.
deformidad que sufre el pene despus de mlti-
ples intervenciones. Conceptos futuros y conclusiones
Reoperacin El material de matriz inerte sobre la base de col-
geno de submucosa vesical de cadver humano
En principio no debe intentarse la reoperacin de puede desempear un papel especfico en casos de
hipospadias antes de los seis meses de realizar la ope- reoperaciones ms complejas con tejido local insufi-
racin previa. ciente.
la incurvacin ventral dolorosa en la parte dorsal; 2) la realizar la uretroplastia y la elongacin peniana antes
creacin de una uretra recta, el mantenimiento de la de la reconstruccin del cuello vesical. Una vejiga
funcin erctil; 3) la creacin de continencia urinaria, y pequea, incontinente y con reflujo no representa la
4) obtener unos resultados estticos satisfactorios. condicin ideal para la reconstruccin del cuello vesi-
cal y el reimplante ureteral. La capacidad vesical en los
En los pacientes con epispadias completo y buena pacientes con epispadias completo puede incremen-
capacidad vesical la reconstruccin del epispadias y el tarse un promedio de 42 ml en los 18 meses poste-
cuello vesical puede realizarse en una operacin de riores a la uretroplastia. La reconstruccin del cuello
una sola etapa. Sin embargo, en los pacientes con veji- vesical, mediante la plastia de Young- Dees-Leadbetter,
gas pequeas asociadas con extrofia y las vejigas como la suspensin de Marshall-Marchetti-Krantz y el
pequeas asociadas con epispadias es recomendable reimplante ureteral, suelen realizarse cuando la capa-
Figura 9. Procedimiento de reparacin de Cantwell- Ransley modificado. A: Epispadias con meato a nivel
penopbico. B: Se realiza el procedimiento de avance inverso del meato con plastia del glande (MAGPI)
o procedimiento Ipgam en la parte distal de la placa uretral. Este procedimiento permite avanzar el meato
uretral sobre el glande. C: Ms tarde, se realizan las incisiones cutneas sobre los bordes laterales de la placa
uretral y alrededor del meato correspondiente al epispadias. D: Separacin de los cuerpos cavernosos y placa
uretral de su cobertura cutnea. E: La placa se diseca respecto a los cuerpos cavernosos hasta el nivel del
glande distalmente y hasta la uretra prosttica proximalmente. F: Se efecta la canalizacin de la uretra sobre
un catter uretral de 6-8 French, con sutura continua reabsorbible. G: Los cuerpos cavernosos se rotan sobre
la uretra y se reaproximan mediante sutura reabsorbible con puntos aislados. Antes de la reaproximacin de
los cuerpos cavernosos se puede realizar una cavernostoma para corregir la incurvacin dolorosa ventral
persistente. Estas intervenciones de cavernostoma se realizan en el punto de angulacin mxima.
H: La cubierta cutnea del pene se puede conseguir con un cierre primario de la piel dorsal o mediante
colgajos invertidos de Byar.
cidad vesical se aproxima a los 80-85 ml, que suele corregir de manera efectiva y en una sola intervencin
suceder entre los 4 y los 5 aos de edad. En el grupo quirrgica la incontinencia urinaria y las alteraciones
de pacientes con epispadias la capacidad vesical es el del pene asociadas al epispadias. Por el contrario, los
indicador ms importante de una posible continencia pacientes con epispadias proximal intervenidos
posterior. Como en la poblacin con extrofia, la repa- mediante la tcnica de Cantwell-Ransley requieren
racin de la deformidad epispdica determina un una segunda intervencin para reconstruir el cuello
incremento de la resistencia del tracto de salida uri- vesical y conseguir la continencia urinaria.
nario y un posible aumento de la capacidad de la veji-
ga antes de la reconstruccin del cuello vesical. En la tcnica de Mitchell los planos de diseccin
Aunque los pacientes con epispadias completo y se extienden anatmicamente hasta el cuello de la
extrofia coexistente alcanzan una capacidad vesical vejiga, as se facilita su uso en la reconstruccin del
algo mejor despus de la reparacin del epispadias, el cuello vesical. Esta tcnica est fundamentada en las
incremento promedio de la capacidad global es mayor caractersticas anatmicas exclusivas del epispadias. La
en los pacientes con epispadias completo. Este incre- vascularizacin sangunea de cada mitad del glande
mento de la capacidad vesical puede explicar la mayor depende del complejo dorsal bilateral situado en la
continencia en este grupo comparado con la pobla- parte externa de la placa uretral y sobre la parte late-
cin afectada por una extrofia vesical clsica. ral de los cuerpos cavernosos. Debido a que los cuer-
Clnicamente estas vejigas son ms elsticas, ms fci- pos cavernosos estn separados, el cruzamiento del
les de movilizar y ms adecuadas para la reconstruc- flujo sanguneo es escaso o nulo y la circulacin pri-
cin del cuello vesical. Un enfoque bien planificado y maria de cada cuerpo cavernoso est basada en la
cuidadosamente construido del manejo de la conti- arteria central. De la misma manera la placa uretral y
nencia urinaria en las deformidades genitales asocia- los cuerpos esponjosos tienen su propia vasculariza-
das con el epispadias completo debe proporcionar un cin sangunea y estn inervados desde la uretra pro-
resultado esttico satisfactorio, una funcin genital ximal (no desde la uretra distal). De esta manera, es
normal y la preservacin de la fertilidad potencial en posible la separacin completa de los cuerpos caver-
la mayora de los pacientes. nosos con el hemiglande entre s y tambin del cuer-
po esponjoso y del complejo uretral sin que tenga
Reparacin del epispadias masculino lugar una alteracin funcional. Es importante destacar
que el complejo dorsal no se diseca respecto a los
Las tcnicas de reparacin ms utilizadas en la cuerpos cavernosos.
actualidad estn fundamentadas en la vascularizacin
sangunea exclusiva de cada cuerpo cavernoso, de Complicaciones
cada mitad del glande y del cuello vesical y la uretra.
Se han propuesto diversas tcnicas para la reparacin Pueden aparecer fstulas uretrocutneas, incurva-
del epispadias, pero dos procedimientos son los ms cin dolorosa ventral persistente, dificultades en la cate-
empleados y los que han demostrado mejores resul- terizacin uretral y disfuncin erctil. Generalmente las
tados. Estos mtodos son la tcnica de Cantwell- fstulas tienen lugar en la parte dorsal de la base del
Ransley (Figura 9) y la tcnica del desmontaje com- pene. La tasa de fstulas tras la reparacin mediante la
pleto del pene de Mitchell (Figura 10). En ambas tc- tcnica de Cantwell-Ransley oscila entre 5 y 20% y tras
nicas se realiza la diseccin de los cuerpos cavernosos la tcnica de Mitchell entre 10 y 20%.
con transposicin de la placa uretral hasta la parte
ventral del pene. La falta de longitud de la uretra La tasa de continencia tras la reparacin del epis-
puede dar lugar a hipospadias con cualquiera de estas padias masculino mediante la tcnica del desmontaje
tcnicas. Esta complicacin se podra corregir poste- completo del pene se acerca al 80% (miccin volun-
riormente mediante las diversas intervenciones qui- taria con intervalos de continencia de 3 horas).
rrgicas descritas para la reparacin del hipospadias.
La tcnica de desmontaje completo del pene permite Epispadias en la mujer
la localizacin del cuello vesical y la uretra en una posi- Se produce en una de cada 484.000 mujeres.
cin ms anatmica en la pelvis. Esta tcnica permite Segn la clasificacin de Davis se describen tres grados
Figura 10. Tcnica de Mitchell o tcnica del desmontaje completo del pene. A: Los primeros pasos de la
tcnica son similares a la tcnica de Cantwell-Ransley, realizando una incisin alrededor de la cua uretral
(placa uretral ms cuerpo esponjoso subyacente) y continuando alrededor del glande en forma de
hemicircuncisin. B: Separacin de la piel prepucial. C: La cua uretral se diseca desde la parte dorsomedial
de los cuerpos cavernosos sobre la tnica albugnea, manteniendo toda la esponjosa Por encima de la fascia
de Buck se debe realizar una diseccin lateral cuidadosa de la piel del cuerpo del pene y de la fascia del
dartos desde los cuerpos cavernosos, debido a que los haces neurovasculares se localizan lateralmente a los
cuerpos cavernosos en el interior de la fascia de Buck. Despus de conseguir un plano entre la cua uretral y
los cuerpos cavernosos, esta incisin se prolonga distalmente para separar los tres componentes entre s,
facilitando as la diseccin proximal de la uretra y el cuello vesical. D: La canalizacin de la uretra se lleva a
cabo sobre una sonda de 6-8 French con sutura continua en dos capas con material reabsorbible. Antes de
realizar el cierre uretral, se coloca una sonda suprapbica a travs del ombligo. E: La vejiga y la uretra se
desplazan como una unidad en direccin posterior hacia la pelvis. F: La cobertura cutnea del pene se realiza
de la misma manera que para la tcnica anterior. El glande se cierra centralmente mediante puntos sueltos de
material reabsorbible.
de epispadias femenino. En el grado ms leve el orifi- la correspondiente mitad del cltoris bfido, donde
cio uretral simplemente aparece abierto. En el epispa- puede existir un rudimento de pliegue prepucial. La
dias intermedio la uretra se halla parcialmente hendida snfisis pbica usualmente est cerrada, pero puede
en la regin dorsal, y en el grado ms severo la fisura estar representada por una banda fibrosa delgada. La
uretral abarca toda la longitud de la uretra y el meca- vagina y los genitales externos suelen ser normales.
nismo esfinteriano, de modo que las pacientes afecta-
das son incontinentes. El cltoris es bfido, el perin est Anomalas asociadas
ensanchado y la vagina suele tener una localizacin En los casos de epispadias la unin ureterovesical
ms anterior de lo normal. El monte de Venus tiene es intrnsecamente deficiente y los urteres que a
forma aplanada y est cubierto por una capa de piel menudo estn ubicados lateralmente en la vejiga, dis-
lisa y desprovista de vello. Los labios menores en gene- curren en forma recta y posibilitan el reflujo (la inci-
ral estn poco desarrollados y terminan por delante en dencia informada de reflujo es del 30 al 75%). En las
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Anomalas genitales
Anomalas Genitales
captulo 20
Anomalas genitales
Las primeras semanas del desarrollo de los genita- Anomalas del pene
les externos son similares en ambos sexos. Alrededor - Fimosis
de la 5. semana se forman 2 pliegues cloacales a cada - Estenosis de meato
lado de la membrana cloacal. Posteriormente se fusio- - Quistes de pene
nan en la parte anterior para dar lugar al tubrculo - Pene indiscernible
genital. Posteriormente la cloaca se divide en una parte - Pene de tamao normal: membranoso, ocul-
anterior (seno urogenital) y una posterior (canal ano- to, atrapado
rectal) dividindose los pliegues cloacales en pliegues - Pene anormalmente pequeo: micropene
urogenital y anal. Posteriormente surgen a cada lado de - Torsin de pene
los pliegues urogenitales los pliegues labioescrotales. - Curvatura dorsal y lateral de pene
- Megaprepucio
Hasta la 12. semana la apariencia es similar en - Afalia
ambos sexos, el tubrculo genital se alarga para formar - Disfalia
el falo y en su cuerpo un surco coronario que limita el - Ausencia de glande
primordio glande en el varn. Los efectos de la dehi- - Linfedema genital
drotestosterona fetal empiezan a ser evidentes haca la Anomalas del escroto
14. semana, donde se separa el seno urogenital del - Engolfamiento escrotal
canal anorrectal, los pliegues labioescrotales se fusionan - Escroto ectpico
en la lnea media para rodear a la uretra peneana y las - Hipoplasia escrotal
protuberancias genitales migran en direccin inferome- Anomalas vasculares
dial para fusionarse en la lnea media y convertirse en
el escroto. En ausencia de dehidrotestosterona el peri-
n no se alarga y los pliegues uretrales y labioescrota-
les no se fusionan en la lnea media, el falo se curva ANOMALAS DEL PENE
hacia abajo dando lugar al cltoris, y el seno urogenital
se convierte en el vestbulo de la vagina. Los pliegues Fimosis
uretrales se convierten en los labios menores y los
labioescrotales en los labios mayores (1)(2). Se define como la incapacidad fisiolgica para
retraer el prepucio. En el momento del nacimiento
Cualquier alteracin en la diferenciacin o fusin existe una fimosis fisiolgica. Durante los 3-4 prime-
de estas estructuras debido a alteraciones genticas o ros aos de vida, a medida que el pene crece y ayu-
fallos en el estmulo hormonal puede dar lugar a alte- dado por las erecciones intermitentes del mismo, el
raciones en la fusin o correcta diferenciacin de los prepucio se vuelva completamente retrctil. Hacia el
genitales externos. Las anomalas congnitas de los tercer ao de vida el 90% de los prepucios son
genitales suelen asociarse con anomalas en otros apa- retrctiles.
ratos y sistemas.
La retraccin forzada temprana no est indicada
Podemos dividir las alteraciones genitales en alte- debido a que puede crear adherencias que provo-
raciones del pene, escroto y vasculares. quen una fimosis secundaria. En los nios de 4-5 aos
En los nios incircuncisos mayores de 7-8 aos Vlvulas uretrales anteriores en fosa navicular.
con fimosis resistentes a corticoides o balanitis recu-
rrentes debe indicarse la circuncisin (1). Balanitis xertica obliterante, puede evolucionar
hasta producir retencin urinaria; la aplicacin de
Estenosis de meato cremas corticoideas puede ser efectiva.
Iatrognico.
Disfalia
La duplicacin peneana es rara y abarca desde un
pequeo pene accesorio hasta una duplicidad com-
pleta. Pueden ser falos normales con 2 cuerpos caver-
nosos y uretra hasta tener slo un cuerpo y uretra.
Existe un caso en el cual exista un pene normal con
duplicidad de glande, uno de ellos con uretra normal
y el otro con uretra ciega, que se hizo evidente en la
pubertad con el crecimiento y desarrollo; se resolvi
satisfactoriamente con la extirpacin del glande
menos desarrollado y reconstruccin posterior (8).
Hipoplasia escrotal
Es la hipoplasia o falta de desarrollo de uno o
ambos lados del escroto, es ms frecuente en nios
con testculo no descendido. Es probable que sea falta
de desarrollo de la protuberancia gubernacular de los
pliegues labioescrotales.
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Traumatismos
genitourinarios
Traumatismos renales
y de la va urinaria superior
H. U.Vall dHebrn
Universidad Autnoma de Barcelona
Traumatismos renales
y de la va urinaria superior
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 373
Fisiopatologa .................................................................................................................................................................. 373
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 374
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 374
Tratamiento de los traumatismos renales ......................................................................................... 376
Complicaciones y seguimiento ...................................................................................................................... 378
Traumatismos ureterales .................................................................................................................................... 378
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 382
21.Traumatismos renales y de la va urinaria superior
captulo 21
Traumatismos renales
y de la va urinaria superior
INTRODUCCIN mientras que en los ambientes urbanos la proporcin
de lesiones abiertas puede alcanzar hasta el 20% (7).
Traumatismo se define como la lesin de un rga-
no o tejido por acciones mecnicas externas. La eva- Los traumatismos cerrados habitualmente son
luacin multidisciplinar del traumatismo (Ciruga secundarios a accidentes de trfico, precipitaciones,
General, Urologa, Traumatologa...) es clave para pre- cadas o lesiones deportivas, siendo los accidentes de
venir la mortalidad y reducir la morbilidad. El trauma- trfico responsables de aproximadamente el 50% de
tismo renal representa aproximadamente entre el este tipo de traumatismos.
1-5% de todos los traumatismos abdominales (1) (2).
Los principales mecanismos responsables de los
traumatismos cerrados son:
Por orden de frecuencia, y en referencia al apara-
to genitourinario, el rgano ms frecuentemente daa- 1. Contusin directa: El agente causal impacta
do es el rin, seguido por la vejiga, uretra, testculo y sobre el flanco transmitiendo la lesin al rin. Las
urteres (3). La incidencia es mayor en hombres res- estructuras que envuelven al rin (sobre todo las
pecto a mujeres con una relacin 3:1 (4) (5). estructuras seas) impactan directamente sobre el
rin produciendo el dao parenquimatoso renal.
Actualmente la observacin es la conducta a
seguir en la mayora los traumatismos renales, dado 2. Lesiones por contragolpe: La movilidad que
que la mayora de estas lesiones son leves y pueden tiene el rin puede hacer en algunos casos que
ser manejadas de manera conservadora. ste impacte sobre las estructuras vecinas, provo-
cando as la lesin.
La disponibilidad de pruebas diagnsticas ms
avanzadas ha permitido que en los ltimos aos haya- 3. Lesiones por desaceleracin: En desacelera-
mos asistido a un cambio conceptual en el manejo del ciones bruscas, el rin ejercera traccin sobre el
paciente politraumatizado. La mejor clasificacin de las pedculo renal. Como consecuencia son factibles
lesiones, la disponibilidad de Unidades de Cuidados lesiones graves del pedculo vascular, ya sea por
Intensivos, as como la mejora de pruebas diagnsti- seccin del mismo o bien por lesin y desgarro de
cas, ha descendido la necesidad de conductas quirr- las capas ms finas de la arteria renal pudiendo
gicas, aumentando con ello la posibilidad de preserva- ocasionar una lesin hemorrgica sobre la pared
cin renal (6). del vaso que llevara a la trombosis del mismo.
hemodinmica. Hay diferentes hallazgos en la explora- que la urografa endovenosa (UIV) en las lesiones
cin fsica que pueden orientarnos hacia una posible pequeas (13). A medida que aumenta el grado o la
lesin renal o de la va urinaria superior: hematuria en severidad de la lesin, disminuye la sensibilidad de
mayor o menor grado, dolor lumbar, equimosis y/o la ecografa. La ecografa tambin sera til en el
lesiones por abrasin en el flanco, fracturas costales, seguimiento del traumatismo renal para determi-
distensin abdominal o masa abdominal, etc... nar la resolucin de hematomas o urinomas.
en otros rganos y establece la presencia y locali- tasa de nefrectomas sin un aumento apreciable de la
zacin del rin contralateral. morbilidad (16). Por este motivo el tratamiento conser-
vador es el tratamiento de eleccin en el 90% de
Es imprescindible realizar la exploracin con admi- traumatismos renales. Los traumatismos cerrados
nistracin de contraste. La extravasacin activa de grado I y grado II pueden ser manejados de manera
contraste puede ser un signo de lesin del pe- conservadora. En casos seleccionados, los traumatis-
dculo vascular. mos penetrantes, y siempre previo estudio de imagen,
tambin admiten un manejo no quirrgico. Recientes
Es recomendable repetir la exploracin 10-15 estudios sugieren que en la mayora de traumatismos
minutos posteriores a la inyeccin de contraste grado III se puede optar por una actitud conservado-
para poder evaluar posibles fugas urinarias activas. ra sin que sta se asocie a una mayor morbilidad.
f. Arteriografa
La arteriografa es menos especfica, ms invasiva y
es una exploracin que requiere ms tiempo para
su realizacin. A pesar de esto, la angiografa defi-
ne de una manera ms exacta la localizacin de la
lesin vascular, y con ello, hace factible la posibili-
dad de tratar mediante angioembolizacin vasos
sangrantes o fstulas arteriovenosas. La angiografa
es la exploracin de eleccin para evaluar la lesin
de la vena renal (15).
TRATAMIENTO DE LOS
TRAUMATISMOS RENALES Figura 2. Traumatismo renal Grado IV.
Tratamiento conservador
del traumatismo renal
Parece demostrado que el manejo conservador
de los traumatismos renales se asocia a una menor
- Hallazgo incidental de una lesin renal preexisten- El rin queda expuesto ampliando la incisin
te que requiera tratamiento quirrgico. peritoneal para decolar el colon ascendente o des-
cendente y seccionando el ligamento hepatoclico en
Son indicaciones relativas la fuga de orina el lado derecho o esplenoclico en el lado izquierdo.
persistente, o la presencia de un elevado porcentaje Finalmente se abre la fascia de Gerota evacundose el
de parnquima no viable. La extravasacin de orina hematoma perirrenal. Los fragmentos de tejido no
por lesin de la va urinaria puede dar lugar a la for- viable deben ser desbridados. Se debe realizar una
macin de un urinoma que puede sobreinfectarse correcta hemostasia de los tejidos. En caso de identi-
asociando una perinefritis cuyo resultado final puede ficar una solucin de continuidad en la va urinaria,
ser la prdida de la unidad renal. En un porcentaje ele- sta debe ser reparada. Los defectos parenquimato-
vado de casos, la extravasacin urinaria leve se resuel- sos deben recubrirse con grasa retroperitoneal o bien
ve espontneamente, si bien la persistencia de las si es posible con un flap peritoneal.
fugas urinarias puede requerir de maniobras endou-
rolgicas para su solucin (catteres ureterales y/o
abordajes percutneos mediante nefrostoma o dre- COMPLICACIONES
najes de colecciones perirrenales).
Y SEGUIMIENTO
La va de abordaje quirrgica de eleccin suele ser
la laparotoma media xifopubiana pues permite inspec- Las complicaciones pueden ser tempranas o tar-
cionar el resto de rganos intraabdominales y grandes das. Entre las complicaciones tempranas encontramos
vasos, as como un buen acceso inicial al pedculo renal. el sangrado, la fuga urinaria con formacin de urino-
Antes de abrir la fascia de Gerota es recomendable ma, y complicaciones infecciosas como el absceso
tener identificado y controlado el pedculo renal. En pri- perinefrtico o sepsis. Las complicaciones tardas inclu-
mer lugar se realiza una incisin a nivel del peritoneo yen el sangrado, la hidronefrosis, las litiasis, las fstulas
parietal previa identificacin de la arteria mesentrica arteriovenosas y seudoaneurismas.
inferior. La incisin se extiende hasta el ligamento de
Treitz. De esta forma queda expuesta la superficie ante- El absceso perirrenal puede ser tratado mediante la
rior de la aorta y cruzando por delante de esta la vena colocacin percutnea de un drenaje. En ocasiones se
renal izquierda. A continuacin ambas arterias pueden hace necesario realizar una nefrectoma cuando la infec-
ser identificadas. Si no es posible identificar la vena renal cin de los tejidos hace imposible su reconstruccin.
derecha a travs de esta incisin, se pude rechazar la
segunda porcin duodenal para exponer la vena. La HTA es una complicacin que puede aparecer
de forma temprana y permanecer tardamente (18). La
compresin producida por el hematoma, las lesiones
Figura 5. Lesin de valva posterior de rin
arteriales como la estenosis o la presencia de fstulas
izquierdo sin lesin de va urinaria.
arteriovenosas son algunos de los mecanismos etio-
patognicos subyacentes. El manejo de la HTA incluye
el tratamiento mdico y el estudio mediante arterio-
grafa en los casos de sospecha de estenosis, seudoa-
neurismas o zonas isqumicas.
TRAUMATISMOS URETERALES
Introduccin
Su localizacin, movilidad y morfologa hace que
los traumatismos ureterales sean raros, constituyendo
el 1% del total de traumatismos genitourinarios.
El urter transcurre a lo largo del espacio retrope- La aparicin de la ciruga laparoscpica inicial-
ritoneal. Se trata de una estructura tubular cuya longi- mente en el campo de la ginecologa y su extensin
tud en el adulto vara entre 20 y 30 cm. El aporte san- en los ltimos aos a otras especialidades mdicas, y
guneo es mltiple y procede de la arteria gonadal, la el hecho de que las lesiones ureterales son ms difci-
arteria renal y la arteria ilaca comn. Posteriormente les de detectar durante un procedimiento laparosc-
se relaciona con el msculo psoas y cruza por delante pico ha supuesto un incremento de las lesiones secun-
de los vasos ilacos para desembocar en la vejiga. darias a esta tcnica. Procesos como la endometriosis
Anteriormente el urter derecho se relaciona con pueden comprometer al urter modificando su locali-
leon terminal, ciego, apndice y colon ascendente, zacin anatmica y dificultando su visualizacin por
mientras que el urter izquierdo lo hace con el colon parte del cirujano. En otros procedimientos como la
descendente y sigma. En la pelvis femenina se relacio- ligadura tubrica laparoscpica el urter puede resul-
nan con el crvix y las arterias uterinas. tar daado al ser ligado con el bistur bipolar.
Etiologa Clasificacin
La causa ms frecuente de lesin ureteral es la La AAST (American Association for the Surgery
yatrgena, sobre todo durante procedimientos qui- of Trauma) propuso la siguiente clasificacin en fun-
rrgicos ginecolgicos, digestivos y urolgicos. En cin del grado de lesin ureteral (Tabla 2).
segundo lugar encontraramos los traumatismos
cerrados y en tercer lugar los traumatismos pene- En la prctica clnica habitual el factor ms impor-
trantes (19). Los procedimientos ginecolgicos como la tante es la localizacin de la lesin lo que determina-
histerectoma son responsables de hasta un 50% de r la decisin teraputica final.
los casos, principalmente lesiones por electrocoagula-
cin, secciones ureterales completas e incompletas, as Diagnstico
como ligaduras accidentales, mientras que la ciruga
colorrectal lo es en un 14% (20). El diagnstico debe sospecharse en pacientes con
traumatismo abdominal penetrante, en pacientes con
Los procesos endourolgicos (cateterismos urete- traumatismo cerrado en el contexto de un mecanis-
rales y ureteroscopias) constituyen el mecanismo mo de rpida deceleracin, y en pacientes que tras
lesional ms frecuente en urologa. Las erosiones de la ciruga plvica inician clnica sugestiva de obstruccin
mucosa ureteral suelen ser muy frecuentes en estos renal con dolor lumbar y fiebre.
procedimientos, si bien tienen una escasa repercusin
clnica. Lesiones ms graves como perforaciones graves La hematuria macroscpica nicamente est pre-
y/o desinserciones ureterales tambin son posibles. sente en la mitad de los pacientes con lesin ureteral.
Grado Lesin
I Hematoma periureteral
Desde el punto de vista radiolgico la lesin ure- superior al 90%. En raros casos en los que no es posi-
teral produce imgenes de extravasado de contraste ble utilizar la pelvis por estar muy daada se podra
y/o signos de obstruccin ureteral. La exploracin de plantear una ureterocalicostoma a cliz inferior.
eleccin cuando existe sospecha clnica es la UIV, aun-
que el uso generalizado de la TAC en los pacientes SUSTITUCIN URETERAL CON LEON
politraumatizados est aumentando la proporcin de Cuando la lesin ureteral es extensa y de manera
diagnsticos obtenidos mediante est tcnica. electiva se puede crear un conducto ureteral median-
te la interposicin de un segmento de leon anasto-
La pielografa retrgrada es un mtodo invasivo mosado a pelvis renal y vejiga.
que puede resultar til cuando, a pesar de una sospe-
cha clnica elevada, los estudios previos no hayan sido
concluyentes. AUTOTRASPLANTE RENAL
El autotrasplante se ha utilizado cuando la lesin
Tratamiento de las lesiones ureteral es extensa o cuando los intentos previos de
ureterales reparacin han fracasado (23). Es una tcnica a tener en
cuanta en pacientes con rin nico.
En le tratamiento de las lesiones ureterales se
debe tener en cuenta la localizacin (1/3 superior, Tratamiento de las lesiones completas
medio o inferior) y el grado de lesin ureteral. del urter medio:
Cuando la lesin se produce a este nivel se puede
Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma plantear la reparacin mediante la urtero-ureteros-
conservadora mediante la colocacin de un tutor ure- toma o mediante la transureterostoma desplazando
teral durante 3-6 meses (21). el urter lesionado a travs de la lnea media al lado
contralateral y realizando una anastomosis trmino-
Las lesiones grado III-V requieren reparacin qui- lateral de ambos urteres.
rrgica teniendo en cuenta los siguientes principios.
Tratamiento de las lesiones completas
- Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, del urter distal:
evitando usar segmentos ureterales desvitalizados.
REIMPLANTE URETERAL
- Colocacin de un tutor ureteral y un drenaje no (ureteroneocistostoma)
aspirativo. Cuando la longitud ureteral sea suficiente se
puede realizar un reimplante a la vejiga utilizando indi-
- Recubrir la zona reparada con epipln si esto ferentemente una tcnica de reimplante directo o una
fuera posible. tcnica de reimplante indirecto, pero siempre colo-
cndose un catter ureteral doble J.
Tratamiento de las lesiones completas
del urter superior: VEJIGA PSOICA
Procedimiento con elevada tasa de xito, que
URTERO-URETEROSTOMA consiste en movilizar ampliamente la vejiga y fijarla
Cuando la lesin se produce a nivel de la unin a la cintilla del msculo psoas. Hay que evitar lesio-
ureteroplvica o del urter proximal se puede reparar nar el nervio genitofemoral. Se consigue de esta
mediante un reimplante directo sobre la pelvis renal o manera aproximar la vejiga al extremo distal urete-
bien mediante anastomosis trmino-terminal de ambos ral para conseguir una anastomosis urtero-vesical
extremos ureterales (22). Se debe colocar un catter sin tensin.
doble J interno que puede ser retirado posteriormen-
te previa realizacin de una pielografa de control. Es la FLAP DE BOARI
tcnica ms utilizada cuando la lesin se encuentra en Cuando la longitud ureteral no es suficiente se
los 2/3 superiores del urter y tiene una tasa de xito puede crear un flap que debe tener una superficie
Figura 6.
Urtero-ureterostoma
Sustitucin ileal
Autotrasplante {
Urtero-ureterostoma
Sustitucin ileal
Transureterostoma {
Reimplante ureteral
Vejiga psoica
Flap de Boari {
cuatro veces superior a la del urter a reimplantar.
ste se implanta al flap a travs de un tnel submuco-
so. Se debe dejar colocado un catter doble J y de
manera opcional un catter de cistostoma.
NEFRECTOMA
En ocasiones, cuando el dao es irreparable, o
bien se ha perdido la funcin de la unidad renal afec-
ta, es recomendable realizar una nefrectoma para evi-
tar complicaciones posteriores de tipo infeccioso.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes y comunes a
los diferentes tipos de reparacin son la estenosis con
obstruccin secundaria, la fstula ureteral y/o forma-
cin de urinomas, la infeccin y en casos extremos la
prdida de la funcin renal de la unidad afecta. La
mayora de complicaciones pueden ser manejadas
endoscpicamente mediante colocacin de un tutor
ureteral, o bien percutneamente mediante la coloca-
cin de una nefrostoma. Algunos casos requerirn
una nueva reintervencin.
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Traumatismos de va
urinaria inferior
Traumatismos de va
urinaria inferior
Lesiones vesicales........................................................................................................................................................ 387
Traumatismos de uretra..................................................................................................................................... 391
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 397
22.Traumatismos de va urinaria inferior
captulo 22
Traumatismos de va
urinaria inferior
LESIONES VESICALES violentos, son las lesiones penetrantes por arma de
fuego, arma blanca o empalamiento, en las que existe
Introduccin comunicacin con el medio externo y por lo tanto
mayor riesgo de contaminacin microbiolgica.
Epidemiologa
Las lesiones vesicales traumticas, ya sean conse- Otro tipo de traumatismo penetrante vesical mu-
cuencia de un traumatismo cerrado o penetrante, son cho ms frecuente en nuestro entorno es el yatrge-
poco frecuentes, representando un 3% de todos los no, producido la mayora de veces durante interven-
traumatismos abdominales y slo un 2% de los trau- ciones ginecolgicas y obsttricas, o durante cirugas
matismos que requieren ciruga. No ocurre lo mismo endoscpicas urolgicas de prstata o vejiga 2-4.
en el caso de que exista fractura plvica, pues sta se
asocia en un 10% de los casos con lesin vesical y en Etiopatogenia
otro 15% con lesin vesical y de uretra prstato- Los traumatismos vesicales se pueden clasificar
membranosa concomitante. Un 70-80% de los segn el mecanismo de produccin en:
pacientes con afectacin vesical traumtica presentan
fractura pelviana asociada, pero tan slo el 30% de los Yatrgenos
pacientes con fractura plvica sufrirn algn tipo de Aunque no muy frecuentes, pueden aparecer
lesin vesical. Ms de la mitad de las fracturas plvicas durante cirugas ginecolgicas y colorrectales, pero
son de las ramas pubianas. Son ms frecuentes en el sobre todo durante cirugas endoscpicas de vejiga,
varn en una proporcin de 3:1. En la poblacin infan- cuando se ha creado una sobredistensin vesical o
til existe una incidencia mayor de lesin vesical que en cuando la capacidad vesical est disminuida.
el adulto pues mientras en este ltimo la vejiga est
protegida por la pelvis, en el nio la vejiga es un rga- Abiertos o penetrantes
no prcticamente abdominal y mucho ms lesionable Son aquellos en la que hay alguna va de comuni-
a menor capacidad. Por el contrario, las fracturas cacin con el exterior y estn producidos por arma
plvicas infantiles se asocian con menor frecuencia de fuego o arma blanca. Son los menos frecuentes en
(3-4%) con un traumatismo vesical al compararlas con nuestro medio. Se asocian muchas veces con lesiones
la poblacin adulta 1-4. graves de los principales vasos sanguneos pelvianos y
de rganos abdominales vecinos, describindose en
Etiologa estos casos una alta tasa de mortalidad que puede lle-
La causa ms frecuente de lesin vesical son los gar a ser del 12%. Este tipo de traumatismo puede
traumatismos cerrados o contusos abdomino-plvi- producir lesiones tanto intra como extraperitoneales
cos (70-95%), destacando en orden de frecuencia los y en ocasiones mixtas.
producidos por accidentes de trfico, seguidos de los
accidentes laborales. Cerrados
Son los menos frecuentes. Causados por trauma-
Menos frecuentes en nuestro medio, aunque tismo abdominal directo cuando la vejiga est llena o
constituyen el 15-30% de los casos de lesin vesical por movimiento de aceleracin-desaceleracin brus-
en pases en conflicto blico o con entornos sociales co traducido en un aumento de la presin abdominal
que se transmite a la vejiga y produce la ruptura de la vesical y la muscularis mucosa sin solucin de con-
misma, en el caso de que sta est repleta. Los acci- tinuidad en la pared vesical.
dentes de trfico, los accidentes laborales con cadas
desde grandes alturas y el atropellamiento son las Rotura extraperitoneal
causas ms frecuentes de estas lesiones. Es la forma ms frecuente de lesin vesical,
constituyendo aproximadamente el 55% de los
Este tipo de traumatismo se asocia en un 70-90% traumatismos vesicales. Se asocia a menudo a
de los casos con fractura plvica concomitante y es la fracturas plvicas y en especial cuando se afec-
lesin de las ramas del pubis la que ms roturas vesi- tan las ramas pubianas. Un 10% de las fracturas
cales produce (Tabla 1)5. pelvianas presentan rotura extraperitoneal vesi-
cal concomitante.
Existen cuatro entidades anatomoclnicas de trau-
matismo vesical (Tabla 2)6: Se cree que la mayora de estas lesiones se produ-
cen por fuerzas directas, frecuentemente por asti-
Contusin vesical llas seas que se forman al fracturarse la pelvis o
Es la orientacin diagnstica que se da en aquellos bien por fuerzas que lesionan los ligamentos pubo-
pacientes que han sufrido un traumatismo y que prostticos que anclan la vejiga al hueso plvico.
presentan micro o macrohematuria sin detectar
afectacin renal, uretral o vesical en las exploracio- Suelen localizarse en la cara anterior o anterola-
nes realizadas. Se produce al lesionarse la mucosa teral, muy prximas al cuello vesical. La orina y
Tabla 2. Clasificacin de la lesin vesical segn el consenso al que se lleg en la reunin de la Sociedad
Internacional de Urologa de 2002 que se celebr en Estocolmo.
plvica, pueden presentarse con microhematuria te de un cuadro sptico, o bien crear una fstula a tra-
o en ausencia de cualquier grado de ella. vs de la herida (en los casos de lesin abierta o rotu-
ra intraperitoneal desapercibida durante la laparoto-
Las lesiones vesicales abiertas por traumatismo ma exploradora) o a travs de rganos vecinos como
penetrante, suelen presentarse con hematuria de la vagina (en la mujer) o el recto (en el varn)2-4.
mayor o menor intensidad, pero en este tipo de
traumatismos, cualquier grado de hematuria obli- Diagnstico
ga a descartar lesin vesical o urolgica asociada.
La cistografa retrgrada es la tcnica de eleccin
La salida de sangre por el meato uretral es diag- para evaluar los traumatismos vesicales. Cuando se
nstica de lesin uretral, que deber descartarse practica de forma correcta es capaz de identificar la
mediante uretrografia retrgrada antes que la fuga de orina en el 85-100% de los casos, aunque para
lesin vesical. realizarla en el contexto de un politraumtico, es
necesario descartar primero una lesin uretral
Imposibilidad para realizar la miccin. mediante uretrografa retrgrada. En ocasiones, el
Es caracterstica la imposibilidad para realizar la estado clnico del paciente o la necesidad de una
miccin sin observar globo, y la obtencin de san- intervencin quirrgica urgente impide ejecutar esta
gre al realizar el sondaje vesical, aunque hay que prueba. Para realizarla debe introducirse lentamente
descartar otras causas como el shock hipovolmi- contraste diluido al 30% a travs de la sonda vesical
co o lesin de vas altas que pueden presentarse hasta llegar a 100 ml y disparar radiografas seriadas
con ausencia de miccin por anuria. en busca de fuga urinaria. Si no se detecta ninguna
fuga, debe llenarse la vejiga hasta 300-400 ml de con-
Dolor abdominal bajo. Relacionado con el trauma- traste, realizar radiografas en el plano anteroposterior
tismo previo y la existencia de lesiones asociadas si es posible bajo escopia, e intentar obtener proyec-
o no. ciones oblicuas siempre que el estado del paciente lo
permita. Siempre debe efectuarse una radiografa des-
Hematoma en genitales y perin. Por difusin del pus de vaciar la vejiga para detectar una fuga tarda.
sangrado perivesical a travs del canal inguinal o Los falsos negativos son debidos, la mayora de las
del orificio obturador. veces, a un inadecuado llenado vesical o a la ausencia
de placas postmiccionales3,4,10.
Formas clnicas
La combinacin de fractura plvica y hematuria La TAC es la tcnica de eleccin para la evaluacin
macroscpica en el contexto de un traumatismo de los rganos abdominales que puedan haberse
cerrado obliga a descartar la lesin vesical asociada. lesionado durante el traumatismo. De igual modo, la
TAC con contraste permite valorar la funcin renal, la
El dolor abdominal difuso con signos de perito- presencia de obstruccin y la existencia de coleccio-
nismo, asociado a una ausencia de miccin o aumen- nes perirrenales o periureterales pero no es vlida
to de la creatinina o urea en sangre, son caractersti- para detectar una rotura vesical aunque se clampe la
cos de lesin vesical intraperitoneal. sonda vesical.
La urografa endovenosa no es una tcnica ade- pared de la vejiga; si hay lesin de rganos vecinos
cuada para la evaluacin de la lesin vesical. Por s sola como vagina o recto, o si se realiza una laparotoma
slo detecta el 15-25% de este tipo de tarumatismo, por lesin de rganos abdominales asociados, es
pues en la mayora de los casos no consigue distender necesaria la reparacin quirrgica vesical. En estos
suficientemente la vejiga para demostrar el defecto de casos se debe exponer la vejiga a nivel de la cpula
continuidad creado con el traumatismo2-4,10. para visualizar toda la cavidad vesical, que deber ser
cerrada mediante sutura reabsorbible, a la vez que
Tratamiento se repara el cuello vesical o la vagina en los casos
en que estn lesionados. Posteriormente deber ce-
El primer escaln teraputico ante una lesin vesi- rrarse la cpula vesical en dos planos con sutura
cal es la de cualquier paciente politraumtico: estabili- reabsorbible y dejar una sonda vesical y drenaje
zar el paciente y tratar primero aquellas lesiones que abdominal2-4.
supongan un riesgo para la vida del paciente, es decir,
el ABC del paciente politraumtico. El tratamiento de Lesin vesical cerrada (no penetrante)
la lesin vesical depender del tipo de traumatismo con afectacin intraperitoneal
que lo ha provocado y, a la vez, de la afectacin ana- Este tipo de lesin suele asociarse a la de otros
tmica y topogrfica de la pared vesical. rganos vecinos, supone una mortalidad del 20-30%;
adems, la afectacin vesical suele ser de gran magni-
Contusin vesical tud, por lo que siempre debe realizarse una explora-
Los pacientes con contusin vesical mnima y con cin quirrgica mediante laparotoma. Durante la
micciones espontneas sin dificultad no requieren de intervencin deben explorarse los rganos abdomi-
sondaje vesical. nales, drenarse las colecciones de sangre y orina y
reparar el defecto vesical, mediante sutura reabsorbi-
Si existe hematuria macroscpica, deberemos ble, a ser posible en dos planos (mucosa y muscular)
realizar un sondaje vesical con una sonda Foley de dejando una sonda vesical, as como un drenaje abdo-
calibre grueso (22-24 Fr). Se desaconseja el utilizar minal3,4,8. Debemos evitar el colocar sondas suprapbi-
sondas vesicales de tres vas, ya que la luz de salida es cas sobre todo en los casos en los que existen fractu-
ms estrecha y existe mayor riesgo de obstruccin de ras pelvianas que deban repararse mediante placas
la sonda y posibilidad de rotura vesical en la zona ini- metlicas, pues esta asociacin favorece la formacin
cialmente contusionada4,12. de abscesos plvicos13.
Lesin vesical cerrada (no penetrante) En el caso de perforacin vesical durante una
con afectacin extraperitoneal maniobra endoscpica, inicialmente debe colocarse
La mayora de estas lesiones (80%) se solucionan
una sonda vesical, y si el defecto parece intraperitoneal
mediante tratamiento conservador, que consiste en la
(cuando aparece distensin abdominal o peritonismo),
colocacin de una sonda vesical o un catter de cis-
se debe explorar la perforacin de forma quirrgica2-4.
tostoma durante 10-20 das ms profilaxis antibitica
de amplio espectro. Pasado este periodo se debe rea-
Lesin vesical abierta o penetrante
lizar un cistograma para comprobar la resolucin de la
Todas las lesiones traumticas abiertas o penetran-
lesin antes de retirar la sonda vesical. Casi todas estas
tes deben explorarse de forma urgente, y en el caso
lesiones se solucionan tras 2 3 semanas de sondaje;
de lesin vesical, repararse en el mismo momento4.
si no es as, se debe colocar un drenaje percutneo.
Debe evitarse en todo momento la obstruccin de la
sonda vesical, por lo que en casos de hematuria
macroscpica debe colocarse una sonda transuretral TRAUMATISMOS DE URETRA
de calibre grueso (del 22-24 Fr) durante los 10-20 das.
Las lesiones uretrales pueden ser producidas por
En ocasiones, sobre todo si se afecta el cuello una gran variedad de factores, desde violentas fuerzas
vesical, si existen fragmentos seos impactados en la externas hasta la instrumentacin urolgica.
La uretra masculina se divide en dos segmentos, En los casos en que existe ruptura uretral aso-
anterior y posterior, en funcin del diafragma urogeni- ciada, sta se produce por la transmisin de fuerzas
tal. As, la uretra posterior est formada por la uretra externas hasta la unin de la uretra prosttica con la
prosttica y membranosa, y la uretra anterior, por la membranosa, produciendo la disrupcin a este nivel,
bulbar y peneana. El mecanismo de lesin uretral ser por lo que es muy importante tener un adecuado
distinto en funcin del segmento uretral afectado. En conocimiento del mecanismo esfinteriano para obte-
las mujeres, la uretra est formada slo por el seg- ner buenos resultados tras el tratamiento quirrgico.
mento posterior, ya que el anterior corresponde a los Tanto el cuello vesical como el esfnter uretral exter-
labios menores. no (integrado en la pared de la uretra membranosa
y a la vez sta en la aponeurosis perineal media)
Traumatismo de uretra posterior actan de forma independiente y pueden mantener
la continencia a pesar de que uno de los dos est
Etiologa daado.
La mayora (90%) aparecen cuando existe fractu-
ra pelviana causada generalmente por accidentes de En el caso de la uretra membranosa, el mecanis-
trfico, aplastamientos o cada desde grandes alturas. mo de lesin ms frecuente consiste en el cizalla-
Anteriormente, la mayor parte se producan por acci- miento producido por la aponeurosis perineal media
dentes laborales, pero con las mejoras actuales de las o diafragma urogenital debido a la fractura con dis-
condiciones de seguridad en el trabajo y el uso masi- locacin del arco pubiano. La uretra prosttica
vo del vehculo por parte de la poblacin, ha hecho suele afectarse cuando existe traccin de los liga-
que los accidentes de trfico sean la primera causa de mentos pubo-prostticos o bien directamente por
este tipo de lesiones. As, las dos terceras partes de las fragmentos seos que se desprenden durante la frac-
fracturas pelvianas son producidas por accidentes de tura15,19,20.
trfico y casi el tercio restante por precipitacin desde
grandes alturas2,3,14. Los nios son ms propensos a sufrir lesiones ure-
trales que afectan a la uretra prosttica pues en ellos
Epidemiologa la prstata es ms pequea y protege menos la ure-
Aunque la forma ms frecuente de presentacin tra, por lo que adems las lesiones suelen ser ms
es la asociada a fractura pelviana, tan slo el 10% de complejas2-4,17.
las fracturas pelvianas se presentan con lesin de
uretra posterior, lo mismo que ocurre en el caso de En el caso de la uretra femenina, muchas veces
los traumatismos vesicales. En un 10-20% de los la lesin uretral se asocia a lesin rectal y vaginal,
casos las fracturas plvicas se asocian a lesin uretral con un porcentaje del 30 y 75% de los casos, res-
y vesical concomitante, siendo la ruptura extraperi- pectivamente3.
toneal la forma ms frecuente de afectacin vesical
en estos casos. La frecuencia de lesiones uretrales asociadas a
fractura pelviana depende del tipo de fractura que se
Casi todas las fracturas plvicas se producen haya producido. Los distintos tipos de fractura plvica
durante las tres primeras dcadas de la vida, con una se clasifican segn la direccin de la fuerza mayor que
relacin varn/mujer de 2:1. Los nios estn ms la haya producido, definiendo la pelvis estable como
expuestos a lesin uretral durante los accidentes de aquella que puede soportar las fuerzas fisiolgicas sin
trfico2,3,14-18. deformarse. El factor pronstico ms importante para
la evolucin del paciente es el grado de inestabilidad
Caractersticas anatomopatolgicas pelviana. Las fracturas en alas de mariposa (en la que
Las fuerzas necesarias para fracturar la pelvis se lesionan todas las ramas pbicas) y la fractura de
durante un accidente de trfico se transmiten fre- Malgaigne (en la que se afecta la rama isquiopubiana y
cuentemente a otros rganos no urolgicos, y consi- el sacro o la unin sacroilaca) son las que se asocian
derados vitales, por lo que es primordial estabilizar ini- ms frecuentemente a lesin uretral. Cuando a una
cialmente al paciente. fractura en ala de mariposa se le aade una distasis
Tabla 3. Probabilidad segn la Odds ratio de sufrir lesin uretral en los diferentes tipos de fractura3.
de la articulacin sacroilaca, el riesgo de lesin de Prstata elevada al tacto rectal. Aparece en el 35%
uretra posterior es 7 veces mayor que en la fractura de los casos, aunque en muchas ocasiones no se
de Malgaine o en la de alas de mariposa aislada. Si las puede llegar a palpar por la presencia de un gran
ramas isquio-pubianas estn indemnes, el riesgo de hematoma. El tacto rectal nos ayuda a la vez a
lesin uretral es mnimo (Tabla 3)1,14. descartar lesin rectal asociada.
La ecografa no debe realizarse de una forma ruti- La reparacin quirrgica inmediata de lesiones
naria para descartar lesin uretral, pero puede ser de completas comporta un alto ndice de impotencia e
utilidad para determinar el hematoma plvico y incontinencia postoperatoria, debido al hematoma
dnde se situa la vejiga para poder insertar un catter plvico creado durante el traumatismo, que induce a
suprapbico. un excesivo desbridamiento y a la posibilidad de con-
vertir una lesin incompleta en completa durante la
La uretroscopia asociada a la uretrografa retrgra- diseccin. Es una tcnica poco utilizada y slo est
da son esenciales para evaluar las lesiones de uretra en indicada en casos de alteracin hemodinmica grave,
las mujeres. En el caso de los varones, la uretroscopia afectacin de grandes vasos u rganos que requieren
no est indicada para el diagnstico inicial3,10,18. reparacin quirrgica precoz siempre que la interven-
cin se pueda prolongar20.
Tratamiento
El tratamiento inicial en todas las lesiones de ure- Actualmente, la modalidad teraputica ms acep-
tra consiste en actuar con medidas de soporte bsico tada para este tipo de lesiones es el realineamiento
y el de descartar cualquier lesin considerada de ries- primario con tcnicas endoscpicas, que consiste en
go vital. introducir un cistoscopio flexible por el trayecto de la
cistostoma suprapbica y un cistoscopio rgido por la
Las contusiones uretrales pueden tratarse uretra hasta que ambos se encuentran y se introduce
mediante sondaje uretral que se mantendr durante una gua bajo visin directa por uno de los instru-
12-14 das. mentos que se recupera por el otro para deslizar a
travs de ella la sonda vesical, que se mantendr entre
En las lesiones parciales se recomienda la coloca- 4 y 6 semanas como tutor, con el objetivo de que se
cin de una cistostoma suprapbica y repetir la ure- reanastomosen los cabos uretrales en un mismo
trografia retrgrada 2 semanas despus. Se acepta plano y se reabsorba el hematoma pelviano21. El reali-
tambin la posibilidad de colocar una sonda uretral17. neamiento puede realizarse de forma inmediata, en el
Las estenosis uretrales residuales debern tratarse momento del traumatismo, siempre que el paciente
mediante dilatacin, uretrotoma interna o uretroplas- est estable o de forma diferida entre los 2 y 14 das
tia dependiendo de la longitud de la lesin. posteriores al traumatismo. Existen pocas series en las
que se realice el realineamiento de forma inmediata,
En el caso de lesiones completas de uretra poste- pero en todas ellas el ndice de impotencia, inconti-
rior no existe un mtodo de tratamiento ideal y todos nencia y estenosis es menor que el descrito con el
ellos tratan de reducir los riesgos de incontinencia, tratamiento quirrgico diferido y es preferible a la
impotencia y estenosis que comportan este tipo de reparacin quirrgica inmediata pues al ser una tcni-
lesiones. La morbilidad de estas lesiones se atribuye a ca endoscpica comporta menor riesgo de infeccin
la magnitud del traumatismo inicial y al tipo de fractu- o de empeoramiento del hematoma pelviano2,3,21-24. El
ra pelviana. El mtodo de tratamiento considerado realineamiento diferido (entre los 2 y 14 das) es el
hasta hace pocos aos estndar era el tratamiento ms usado actualmente ya que como ventajas tiene el
diferido, que consiste en colocar una sonda de cistos- hecho de que el paciente est estabilizado y tolera
toma durante 3-6 meses, dejando tiempo para que el tiempos ms prolongados de intervencin a la vez
que se consiguen mejores resultados en cuanto a metiendo por igual al segmento bulbar y uretral penea-
impotencia, incontinencia, frecuencia y longitud de la no. La lesin uretral aparece en el 25-40% de los trau-
estenosis postoperatoria que los obtenidos con el tra- matismos penetrantes peneanos. En muchas ocasio-
tamiento diferido3,22-24. En opinin y en manos de algu- nes coexiste lesin testicular o rectal asociada.
nos autores, parece que la reparacin quirrgica a los
10-14 das del traumatismo mediante uretroplastia Otro tipo de traumatismo penetrante uretral es
trmino-terminal va perineal est dando incluso el que se produce al insertar cuerpos extraos en el
mejores resultados que el realineamiento primario interior de la luz uretral con fines erticos o debido a
diferido, por lo que debera ser la tcnica de eleccin enfermedades mentales2,3,18.
en caso de que sea factible21.
Cuadro clnico
Traumatismos de uretra anterior Debemos sospechar lesin uretral en cualquier
paciente que haya sufrido un traumatismo contuso a
Etiologa y epidemiologa nivel del perin, zona genital o en la pelvis2,3,18.
Son menos frecuentes que los de uretra poste-
rior. Pueden ser secundarios a un traumatismo pene- La uretrorragia es el signo ms sugestivo de lesin
trante, pero la mayora (85%) son secundarios a un uretral.
traumatismo contuso. A nivel de la uretra bulbar, los
mecanismos lesionales ms frecuentes son el yatrge- La presencia de disuria, hematuria e incapacidad
no y la contusin accidental. En el caso de la uretra miccional aparecen frecuentemente en este tipo
peneana, la instrumentacin urolgica y los cateteris- de lesiones. En muchas ocasiones, la miccin suele
mos, ya sean crnicos o intermitentes, son los meca- estar conservada, aunque puede ser dificultosa,
nismos de lesin ms comunes. debido a la alta incidencia de lesiones incompletas.
Los traumatismos no penetrantes son producidos Hematoma perineal o peneano. En las cadas a hor-
por accidentes de trfico y cadas, pero a diferencia de cajadas se lesiona frecuentemente la fascia de
las lesiones de uretra posterior, no se asocian a frac- Buck, permitiendo que el hematoma difunda por
turas pelvianas ni a lesin de rganos vitales. La mayo- debajo de la fascia de Colles, originando el llama-
ra se producen por cadas a horcajadas en las que se do hematoma en alas de mariposa (Figura 3). En
golpea el perin contra un objeto rgido, con lo que la los casos en que la fascia de Buck est indemne,
uretra bulbar se comprime con fuerza contra la rama el hematoma queda circunscrito a nivel del pene.
inferior de la snfisis del pubis. En muchas ocasiones la
lesin es tan leve que el paciente no acude a consul-
Figura 3. Hematoma en alas de mariposa.
tar en el momento del accidente, sino que lo hace en
meses o aos posteriores cuando aparece una este-
nosis bulbar sintomtica.
Figura 4. Uretrografa retrgrada y miccional. sufren fractura de pene, los traumatismos por anillos
Lesin parcial de uretra anterior. constrictores peneanos o aquellos que se introducen
cuerpos extraos intrauretrales), y ello comporta que
en algunos aparezcan en el rea de urgencias con sep-
sis, fascitis necrotizantes y abscesos secundarios a la
extravasacin urinaria e infeccin de la misma24.
Tratamiento
Como en las lesiones de uretra posterior, consis-
te en actuar con medidas de soporte bsico y des-
cartar cualquier lesin considerada de riesgo vital.
Contusin: clnica sugestiva de lesin uretral, pero Las lesiones parciales de uretra anterior pueden
con uretrografia dentro de la normalidad. ser tratadas de forma inicial mediante un catter
suprapbico o bien colocando una sonda uretral (que
Rotura incompleta: existe extravasacin de con- se mantendr entre 2 y 4 semanas), con ayuda del
traste, pero se mantiene la continuidad uretral uretroscopio y una gua, ya que el realizar un sondaje
(Figura 4). uretral a ciegas puede convertir una lesin parcial en
una lesin completa21,26. La sonda suprapbica, que
Rotura completa: extravasacin de contraste sin debe mantenerse unas 4 semanas, tiene la ventaja de
mantenerse la continuidad uretral. derivar la orina por un camino distinto de donde se
encuentra la lesin, evitando as la manipulacin de la
Diagnstico uretra y permitiendo realizar una cistouretrografa
Llegaremos a l a partir de: antergrada para evaluar la resolucin de la disrup-
cin. La mayora de estas lesiones se resuelven con
Antecedente y tipo de traumatismo. rapidez y con un bajo ndice de estenosis a posterio-
ri. En los casos en los que aparezca la estenosis, sta
Tipo de arma utilizada y trayectoria de sta (en habitualmente se resuelve mediante uretrotoma
los traumatismos penetrantes). interna o dilataciones uretrales.
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Traumatismos de los
genitales externos
Traumatismos de los
genitales externos
Traumatismos del pene......................................................................................................................................... 403
Etiologa y clasificacin.......................................................................................................................................... 403
Clnica..................................................................................................................................................................................... 404
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 405
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 406
Quemaduras y lesiones por radiacin .................................................................................................... 407
Complicaciones............................................................................................................................................................. 407
Traumatismos del escroto y su contenido ......................................................................................... 407
Etiologa y clasificacin.......................................................................................................................................... 407
Lesiones escrotales.................................................................................................................................................... 407
Trastornos por agentes externos................................................................................................................. 409
Clnica..................................................................................................................................................................................... 409
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 410
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 411
Complicaciones............................................................................................................................................................. 411
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 412
23.Traumatismos de los genitales externos
captulo 23
Traumatismos de los
genitales externos
Los traumatismos de los genitales externos com- ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
prenden todas aquellas lesiones traumticas que afec-
ten al pene, al escroto o a sus contenidos. Traumatismos cerrados
No incluimos, pues, las lesiones de uretra, que se 1. Contusiones: La contusin simple es el resulta-
describen en otros apartados del presente libro ni las do de la actuacin de una fuerza externa contra
lesiones de los genitales femeninos externos, que cl- el pene, estando ste generalmente en estado de
sicamente pertenecen a la especialidad de Gineco- flacidez. No es en absoluto frecuente debido a
loga. que su situacin y motilidad protege a este rga-
no frente a la mayora de los traumatismos.
La incidencia de los traumatismos de pene y
escroto es realmente muy baja si los comparamos con Cuando se presenta suele acompaarse de
los de otras reas anatmicas. Las lesiones de genita- otras contusiones ms o menos severas en
les externos masculinos slo son frecuentes en tiem- zonas circundantes (abdomen, escroto, zona
po de guerra, como tpicas lesiones de metralla de inguinal), constatndose en la mayora de los
minas enterradas. casos un hematoma subcutneo de localizacin
prepucial.
En la vida civil suelen producirse por accidentes
laborales, de trfico y de deportes, siendo tambin 2. Atrapamiento y estrangulacin: Las lesiones
relativamente frecuentes en nuestros medios las infe- por atrapamiento son en la inmensa mayora de
ridas en festejos taurinos. los casos producidas por cremalleras con afecta-
cin exclusiva de la zona prepucial, tpicas de nios
de muy corta edad.
TRAUMATISMOS DEL PENE En la mayora de las ocasiones el prepucio se
encuentra aprisionado por la parte mvil del
Introduccin engranaje, no existiendo prcticamente casi nunca
mordida prepucial con cierre de la cremallera
Los traumatismos de pene constituyen una incluyendo la lesin.
entidad bastante infrecuente dentro de las urgen-
cias urolgicas. De hecho los realmente graves tie- Otro tipo de lesiones obtusas del pene es el pro-
nen una incidencia aproximada de uno por cada ducido por estrangulacin. El pene puede haber
175.000 admisiones en los servicios de Urologa. sido anudado para intentar solucionar la enuresis
(Campbell). o en maniobras de masturbacin. En otros casos
puede incluso haberse introducido en un anillo,
Al igual que las lesiones de otros rganos pueden cojinete, etc., con idntica finalidad.
clasificarse en cerrados y abiertos dependiendo exis-
ta o no solucin de continuidad en los tegumentos Consecuentemente al estasis venoso que en estos
cutneos. casos se produce, la parte distal a la zona compri-
Para que este hecho se produzca es una condi- 3. Amputaciones: Pueden ser parciales o totales y
cin necesaria que la albugnea se encuentre afortunadamente son muy poco frecuentes. En
sometida a la tensin que ocasiona una fuerte muchos casos consecuencia de intentos ms o
ereccin. Por ello se ha considerado la fractura de menos conseguidos de automutilacin, aprecin-
pene una lesin tpica de la edad joven por mani- dose un corte de apariencia casi quirrgica.
pulacin forzada durante el coito.
Traumatismos por agentes externos
En la actualidad tambin es posible observar lesio-
nes por rotura de albugnea en pacientes porta- 1. Quemaduras. Pueden ser elctricas, trmicas y
dores de prtesis peneanas, con lo que aumenta qumicas.
lgicamente su edad de presentacin.
2. Radiaciones. Este tipo de lesiones actnicas se
La lesin suele estar referida a un solo cuerpo observan en pacientes que han recibido radiote-
cavernoso, pero se han sealado casos de afecta- rapia por neoformaciones de la zona pelviana.
cin de ambos e incluso del cuerpo esponjoso y
la uretra distal. Actualmente son excepcionales.
Traumatismos abiertos
1. Heridas penetrantes: Consisten principalmen- CLNICA
te en erosiones y pinchazos, generalmente en la
poblacin infantil. Otras heridas de mayor entidad Traumatismos cerrados
como las producidas por arma blanca y armas de
fuego, son muy tpicas de pocas de guerra. La intensidad del traumatismo ser determinante
en las diversas presentaciones clnicas pero en todos
Las mordeduras de animales (y a veces incluso los casos podremos hallar dolor agudo en mayor o
humanas) suelen observarse ya tardamente, menor grado.
cuando la herida ha cursado una evolucin trpi-
da y presenta signos de sobreinfeccin. En las contusiones simples puede que ste sea el
nico dato que nos aporte el paciente aprecindose
Las heridas penetrantes graves en la poblacin tan slo una discreta flogosis referida a la zona de
civil generalmente son consecuencia de acciden- lesin. Cuando existe hematoma ste queda general-
tes laborales. mente limitado a la fascia del pene.
2. Heridas por arrancamiento: Pueden ser con En las lesiones por estrangulamiento podremos
o sin prdida de sustancia, pero en todos los casos apreciar a la exploracin fsica desde un simple edema
hay avulsin de la piel y exposicin en mayor o de mayor o menor grado, hasta necrosis de la piel e
menor grado de la cubiertas peneanas. incluso del cuerpo cavernoso, dependiendo de la
En contados casos de muy larga evolucin se ha Dado que muy frecuentemente el paciente ocul-
observado gangrena de la uretra y fstula urinaria tras ta a la anamnesis, la autntica causa de sus molestias,
la descompresin. en algn caso el mdico puede confundir estas lesio-
nes con una parafimosis, cuando el edema distal reba-
En los procesos ms severos de fractura peneana sa proximalmente el anillo y llega a ocultar el cuerpo
el paciente refiere haber notado un chasquido con extrao casi en su totalidad.
dolor sbito en la zona de la lesin.
Las lesiones abiertas del pene son identificables a la
La disuria extrema, uretrorragia y la retencin simple exploracin fsica. En los casos de heridas por
aguda de orina son sntomas frecuentemente asocia- arma de fuego puede apreciarse un tatuaje caracters-
dos a una lesin concomitante de la uretra. tico cuando ha existido inmediata proximidad del arma.
Figura 2. Lesin obtusa del pene por rodamiento sivo, cateterismo uretral y profilaxis antibitica. Pero
de acero. cada da pierde ms aceptacin frente a la actitud acti-
va, y la posibilidad de abcesificacin del hematoma no
evacuado y el evidente peligro de establecimiento de
fibrosis y deformidad importante sobre la zona de
desgarro.
En los casos de contusin simple el tratamiento se En algunas ocasiones hemos efectuado previa-
limita a reposo del paciente y analgesia, pudindose mente una colocacin de torniquete en la base del
aliviar la tumefaccin acompaante con tratamiento miembro para controlar rpidamente la hemorragia y
antiflogtico y aplicacin de fro local. exponer ms fcilmente la lesin.
Ante la evidencia un hematoma importante se Para el tratamiento de las posibles lesiones uretra-
impone la exploracin quirrgica inmediata con eva- les asociadas, remitimos al captulo correspondiente.
cuacin del hematoma, desbridamiento de la zona y
control de la hemorragia. Traumatismos abiertos
El clsico tratamiento conservador comprende El tratamiento de estos traumatismos consiste
reposo, inmovilizacin del pene bajo vendaje compre- siempre en la reparacin quirrgica, tras extirpar pre-
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
QUEMADURAS Y LESIONES
POR RADIACIN Traumatismos cerrados
Su tratamiento no difiere esencialmente del apli- Engloban todas aquellas lesiones ms o menos
cado para este tipo de lesiones en otra parte del extensas consecutivas a un traumatismo directo sobre
organismo con la salvedad de la necesidad de colo- la piel escrotal, sin desgarro ni apertura de la misma.
cacin previa de un catter vesical que nos permita
comprobar la indemnidad de la uretra. Caso de exis- La causa es muy variada pero suelen describirse
tir sta debera efectuarse derivacin urinaria por clsicamente los consecutivos a accidentes (trfico,
talla suprapbica. laborales y deportivos), agresiones fsicas y ataques de
animales.
2. Hematoma de piel y cubiertas: Sufusin por do va acompaada de una torsin funicular debi-
sangrado de las capas escrotales cuya cuanta da al traumatismo.
depende de la cantidad de arteriolas o albugneas
afectadas. Suele producirse por el desgarro y rup- Lesiones del contenido escrotal
tura de la unin entre albugnea y vaginal en el
escroto. Puede observarse como expresin nica Lgicamente, dependiendo de la intensidad del
o acompaado de hematocele. golpe o aplastamiento recibido derivarn lesiones de
mayor o menor grado en las estructuras incluidas en
3. Hematocele: Es la coleccin hemtica intraes- la bolsa escrotal:
crotal que puede adoptar diversos grados depen-
diendo de la severidad de la lesin. Salvo en los 1. Traumatismos de testculo: Sus lesiones se
casos en que sea de pequeo volumen y se con- pueden clasificar en:
sidere estable, exigir la valoracin de la existencia
o no de una ruptura testicular. a. Contusiones: Es la mnima lesin traumtica
del testculo y suele estar provocada cuando
4. Hidrocele: Se considera un signo tardo de trau- en su desplazamiento golpea la cara interna
matismo escrotal, en ocasiones capaz de enmas- ipsilateral.
carar la existencia de un testculo atrfico.
b. Migracin: En algunos casos de traumatismo
5. Rotura de gubernaculum testis: No es en s escrotal el testculo es desplazado intrabdomi-
misma una afeccion muy importante, salvo cuan- nalmente bien por el trayecto inguinal, bien por
una falsa va previa, generalmente provocada por
Figura 3. Avulsin escrotal con prdida de el desplazamiento traumtico de fragmentos
sustancia. seos. En estos casos puede haber o no lesin
testicular intrnseca siendo la norma la presencia
en ms o menos de hematoma escrotal.
2. Traumatismos de epiddimo: dios tambin heridas por asta de toro con una cier-
ta frecuencia.
a. Hematoma: Extravasacin hemtica en el
mismo como exponente de un mnimo trau- La clasificacin de este tipo de lesiones est refe-
matismo contuso. Si existiera laceracin asocia- rida exclusivamente al escroto independientemente
da de la zona epiddimo-testicular, se puede lle- de las lesiones que se aprecien en su contenido.
gar a condicionar un hematoma intraescrotal. Suelen sistematizarse en:
b. Rotura: Las roturas completas de epiddimo 1. Incisiones: Tpica lesin producida por elemen-
son raras pero a veces pueden acompaar a tos cortantes.
otras graves lesiones traumticas del parn-
quima testicular. 2. Laceraciones: O desgarros del tejido escrotal
generalmente por rotura, atrapamiento y poste-
c. Epididimitis: Puede observarse en algunos rior desgarro. Suelen ser tpicas de accidentes
casos como manifestacin tarda de un trau- laborables y en no pocos casos se apreciar con-
matismo escrotal. currente herniacin testicular.
En la mayora de las ocasiones, sin embargo, exis- En los desgarros por mordedura pueden existir
tir un hematoma intraescrotal evidente que salvo grandes avulsiones, siendo la norma la hemorragia
en casos de volumen mnimo y estable obligar a la profusa.
escrotoma exploradora.
En las prdidas de testculo por arrancamiento las
Cuando el hematoma escrotal es profundo, puede manifestaciones clnicas sern distintas, dependiendo
simular un hematocele, sobre todo si se encuentra a que la causa sea accidental o intento de automutila-
tensin. Generalmente el hematoma est limitado por cin, en el segundo caso las incisiones suelen ser ms
el tabique escrotal medio y por ello slo ocupa un limpias y sin gran desgarro de la piel escrotal.
lado de la bolsa.
Las avulsiones por asta de toro pueden producir
Los hematomas ms voluminosos son consecuen- tambin arrancamientos, siendo necesario en estos
cia del desgarro del ligamento escrotal y sus vasos. La casos la identificacin a la exploracin quirrgica de
presentacin clnica de los hematomas escrotales es las posibles trayectorias asociadas que frecuentemen-
muy variable en dependencia del tiempo transcurrido te presentan este tipo de lesiones.
hasta su exploracin: en las horas y das siguientes la
piel se va tornando intensamente azulada y el hema-
toma es tambin de mayor volumen existiendo infil- DIAGNSTICO
trado de pene, perin, y pared abdominal anterior.
Existen casos en que el hematoma es exclusivamente El diagnstico de las traumatismos escrotales es
intratesticular, con integridad de la tnica albugnea obvio a la anamnesis y a la exploracin fsica en la
que lo delimita. La intensa compresin ejercida en mayora de los casos.
estos casos contra el tejido noble y consecuente
isquemia es causa directa del intenssimo dolor que en Slo en las ocasiones de exploracin muy diferida
estos casos referir el paciente. por tardanza en consultar el paciente, puede haberse
producido una gran distensin inflamatoria que dificul-
Junto al hematoma testicular puede existir tam- te la valoracin fsica de la lesin. En los traumatismos
bin un hematocele. Esta acumulacin de sangre en la cerrados deberemos constatar la presencia o no de
cavidad vaginal es fruto de desgarros de las paredes hematocele, as como lesin epididimaria y testicular.
de la tnica o rotura de la albugnea testicular. Este
hematocele puede ser de presentacin nica sin aso- La ecografa escrotal se ha erigido como pieza
ciarse a equimosis o lesiones superficiales. fundamental en estos casos puesto que nos ayuda de
manera no invasiva a la valoracin de estas lesiones. Suele efectuarse en estos casos una incisin intra-
Siempre que en un estudio ecogrfico constatemos la escrotal transversa sobre el hemiescroto traumtico
presencia de una coleccin hemtica u observemos con apertura de planos hasta la vaginal testicular. Ha
cualquier alteracin testicular, deberemos realizar de abrirse tambin esta capa y efectuar enucleacin
exploracin quirrgica. del testculo para comprobar el estado del mismo.
El doppler estar indicado en los casos en los que Ante un hematoma intratesticular la norma es la
la exploracin fsica nos haga sospechar compromiso abstencin. Si lo que existe es rotura con salida de
vascular. pulpa, ha de repararse la albugnea mediante sutura
directa, o bien si existe prdida de sustancia, con par-
La radiografa simple de abdomen estar indicada che de tnica vaginal.
para valorar lesiones asociadas y confirmar la presen-
cia de cuerpos extraos. En las avulsiones de escroto es necesario extirpar
en un primer tiempo la totalidad de los tejidos necr-
Ante la menor sospecha de lesin uretrovesical ticos. La exploracin quirrgica minuciosa nos permi-
concurrente (uretrorragia, hematuria) estarn indica- tir programar una correcta reparacin. Slo en casos
das una uretrografa retrgrada y/o cistografas de muy excepcionales, sera necesario algn tipo de injer-
relleno vesical. to cutneo.
El diagnstico diferencial slo se plantea en el Es sabido que en el escroto, por sus especiales
caso de traumatismos cerrados poco severos, donde caractersticas, las heridas abiertas tienen gran ten-
el tumor y la turgencia testicular puede remedar otras dencia a la curacin.
patologas como orquitis, paquivaginalitis, etc.
Incluso existiendo prdida de sustancia, la cicatri-
En este sentido debemos siempre tener presente zacin cursa con bastante rapidez, siempre que la
que en ocasiones un traumatismo escrotal ha puesto herida se mantenga libre de infecciones.
de manifiesto la existencia de un previamente inad-
vertido tumor testicular.
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO Las ms importantes son la atrofia testicular secun-
daria, y consecuentes efectos endocrinos como inferti-
El tratamiento general de escroto contuso com- lidad e hipogonadismo cuando estas lesiones son bila-
prende reposo, suspensorio, antilgicos, antiinflama- terales.
torios y profilaxis antibitica. Pero salvo las mnimas
contusiones escrotales con indemnidad comproba- Tambin se ha sealado el teste doloroso, obs-
da de cordn, testes y epiddimo, el resto de los truccin de va seminal y diversos grados de manifes-
traumatismos que cursan con tumoracin intraes- taciones psicolgicas que pueden incluso ser causa de
crotal y teste no palpable deben ser explorados disfuncin erctil.
quirrgicamente.
Oncologa
captulo 24
Los tumores renales benignos son neoplasias de una incidencia de adenoma muy por debajo del 1% en
comportamiento benigno que pueden originarse a poblacin sana(3).
partir de la corteza renal o a partir de tejidos mesen-
quimatosos, bien del parnquima (tanto del estroma En tres cuartas partes se trata de lesiones nicas
como del componente epitelial renal) o bien de la y en un 25% multicntricas. Histolgicamente se des-
cpsula renal.A pesar de su comportamiento benigno, criben como lesiones pequeas y bien circunscritas,
estos tumores pueden llegar a constituir masas volu- con clulas de citoplasma uniformemente eosinfilo o
minosas debido a su crecimiento indolente y generar basfilo, con caractersticas citolgicas normales y dis-
sntomas como dolor en flanco o sangrado de la puestas en forma papilar o tubulopapilar. La confirma-
lesin. Su diferenciacin con las masas renales malig- cin histolgica es difcil en una pieza quirrgica ya
nas por medios clnicos y radiolgicos, aunque posible que muchos patlogos creen que no existen hoy por
en algunos casos, es en general difcil y en la mayor hoy medios histopatolgicos, ultraestructurales o
parte de las ocasiones se diagnostican por el patlo- inmunohistoqumicos para diferenciar entre neopla-
go tras la nefrectoma(1-2). sias derivadas del epitelio renal benigno y maligno. En
relacin con esto, clsicamente se ha postulado que el
tamao de la lesin podra predecir su comporta-
ADENOMA RENAL CORTICAL miento situndose el lmite en 3 cm. En este sentido
destacar los dos trabajos de Bell et al de 1938 y de
Se trata de una masa cortical renal slida. Como 1950, en los que se evidenciaba la existencia de
entidad, la existencia de una masa renal slida benig- metstasis en el marco de lesiones corticales renales
na ha sido muy debatida, fundamentalmente a raz de menores de 3 cm. Para Theones et al, un adenoma
los trabajos de Bell et al, que afirmaba que los tumo- renal sera toda lesin cortical renal menor de 1 cm y
res menores de 2 cm deban ser enmarcados en el grado nuclear 1(4). En cualquier caso, es difcil obtener
grupo de los adenomas renales. Se diagnostican fun- del patlogo un diagnstico de adenoma renal proce-
damentalmente en el marco de autopsias con una dente de una pieza quirrgica. Al no existir pruebas
incidencia del 7 al 23%. Hoy en da se definen y reco- diagnsticas que permitan discriminar el adenoma del
nocen como tumores epiteliales tubulopapilares con adenocarcinoma, el manejo de toda lesin slida del
ausencia de pleomorfismo celular y con una medida parnquima renal debe ser la extirpacin quirrgica.
menor de 5 mm de dimetro mximo. Su incidencia En estos casos, y siempre que tcnicamente sea posi-
aumenta con la edad, es ms frecuente en varones ble, el pequeo dimetro de la lesin permite una
(relacin 3 a 1) y se asocia con la enfermedad de Von ciruga conservadora, en forma de tumorectoma o de
Hippel-Lindau, con la enfermedad qustica renal adqui- nefrectoma parcial(5).
rida propia de la insuficiencia renal terminal y con el
tabaco.
ADENOMA METANFRICO
Estos tumores son asintomticos e indetectables
radiolgicamente en un alto porcentaje de los casos El adenoma metanfrico fue descrito por Mostofi
debido a su pequeo tamao (menores de 1 cent- et al y Davis et al(6-8). Esta lesin se caracteriza por un
metro). Mediante ecografa, Tosaka et al identificaron curso benigno y por imgenes histolgicas propias e
identificativas. No obstante el papel de esta entidad se raramente qustica. Con la tomografa computarizada
esta redefiniendo al haberse descrito recientemente (TC) se observa una masa relativamente hipodensa
por Pins et al y por Renshaw et al dos casos de ade- o isodensa, que capta dbilmente el contraste. No es
noma metanfrico metastsico(9-10). posible establecer un diagnstico diferencial efectivo
entre esta entidad y el carcinoma de clulas renales
Suelen ser tumores unilaterales y unifocales y en (al igual que en el caso de los adenomas renales)(13-
14)
ocasiones se intuye una seudocpsula delgada y dis- . La resonancia magntica nuclear (RMN) no apor-
continua. Al corte tienen una coloracin gris o ama- ta ms informacin al diagnstico de esta entidad
rillenta. Histolgicamente estn formados por clulas que aparece como una masa hipodensa en imgenes
epiteliales cuboideas pequeas e intensamente potenciadas en T1 y ligeramente hiperdensas en T2;
basfilas que se agrupan de manera estrecha en en ocasiones se observa como una lesin isodensa
forma de pequeos acinos o tbulo y, ms raramen- tanto en T1 como en T2(15).
te, en forma de estructuras tubulopapilares; presen-
tan escaso pleomorfismo celular y pocas figuras Aunque este tumor se ha enmarcado dentro de
mitticas. Estas clulas se engloban en un estroma los tumores renales benignos, realmente la reciente
predominantemente acelular y son comunes la pre- descripcin de la enfermedad, su rareza y la falta de
sencia de cuerpos de Psammoma. Asimismo se han elementos definitorios clnicos, radiolgicos y citolgi-
observado fenmenos de regresin tumoral en cos, hace que esta entidad sea un diagnstico casual
forma de cicatrizacin y/o calcificacin. Para el diag- por parte del patlogo en el marco de una nefrecto-
nstico de esta entidad debe predominar la distri- ma ante la sospecha de carcinoma de clulas renales.
bucin tubuloacinar. Por otro lado, la descripcin de casos con disemina-
cin de la enfermedad debe hacernos replantear su
Algunos autores como Davis et al proponen una manejo y seguimiento y considerar esta enfermedad
relacin entre el adenoma metanfrico y el tumor de como un carcinoma de clulas renales(16-18).
Wilms basada en la similitud histolgica (elementos
hamartomatosos de la nefroblastomatosis); no obs-
tante estudios genticos recientes no han encontrado ONCOCITOMA
las mismas alteraciones genticas identificadas clsica-
mente en el tumor de Wilms (alteraciones en el cro- Fue descrito por Klein y Valesi en 1976 y repre-
mosoma 11p13). Frente a stos, otros autores (como senta entre el 3 y 7% de todas las masas renales sli-
Brown et al, 1997) proponen que el adenoma meta- das. Se forman a partir de las clulas intercaladas de
nfrico estara relacionado con el carcinoma de clu- los conductos colectores. Macroscpicamente, estos
las renales papilar, al identificar alteraciones genticas tumores son ligeramente marrones, homogneos y
clonales idnticas (alteraciones en los cromosonas 7 y bien circunscritos; presentan una seudocpsula
17 y prdidas del cromosoma Y). No obstante estas (Figura 1). Es comn encontrar una cicatriz central
caractersticas genticas no han podido ser reproduci- (33 a 80%) aunque es raro observar necrosis promi-
das en todos los casos(11). nente, hipervascularidad marcada o pequeas hemo-
rragias. Microscpicamente predominan las clulas
Aparece en todas las edades, aunque es ms eosinfilas, poligonales o redondas, uniformes, con un
comn en la quinta y sexta dcada de la vida y se han citoplasma granular abundante y fino. Desde el punto
descrito varias formas de presentacin, como dolor de vista ultraestructural el carcter eosinoflico celu-
en flanco, hematuria macroscpica o masa palpable; lar se corresponde con una riqueza desmedida de
en el momento del diagnstico el tamao medio mitocondrias en el citoplasma celular. Desde el punto
descrito se sita en torno a los 5 cm (3 a 6 cm), de vista morfolgico se han descrito tres tipos de
habindose descrito casos de hasta 20 cm. Otros sn- patrones:
tomas menos frecuentes son la policitemia (12%) y la
hipercalcemia(12). Desde el punto de vista diagnstico, Patrn organoide: nidos de clulas rodeadas por
el adenoma metanfrico es identificado ecogrfica- una trama de reticulina, finos vasos sanguneos y
mente como una masa hiper o hipoecoica y ms bandas de delicado estroma fibroso. Los nidos
Figura 1. Oncocitoma renal: A. Imagen macroscpica de tumor parenquimatoso de color marrn, homogneos
y bien circunscrito, con cicatriz central; B. Imagen microscpica de clulas eosinfilas, poligonales con citoplasma
granular; C. Imagen ultraestructural con abundantes mitocondrias en el citoplasma celular.
pueden estar unidos dbilmente o estrechamente a 30% de los casos muestran pleomorfismo o atipia
apretados con apariencia de hoja. celular. Otras caractersticas histolgicas observadas han
sido: hemorragia tumoral (20 a 30%) y extensin a la
Patrn tubuloqustico o alveolar: clulas agrupadas grasa perinfrica (11 a 20%). Hoy en da, algunos pat-
formando estructuras tubuloqusticas separadas logos slo informan el diagnstico de oncocitoma renal
por un estroma dbil y edematoso. en los casos de tumores puramente de bajo grado. Al
resto de las lesiones las denominan carcinomas oncoc-
Patrn mixto: con caractersticas propias de los ticos, aunque parecen tener mejor pronstico que el
dos patrones previos. carcinoma de clulas renales. Las anomalas citogenti-
cas identificadas en esta enfermedad se han agrupado
En casos excepcionales se ha observado invasin en 4 niveles: prdida de los cromosomas 1 e Y, traslo-
linfovascular, extensin perinfrica y necrosis; en los cacin equilibrada (balanceada) del cromosoma 11q13,
casos en los que aparecen estas caractersticas se habla cambios espordicos mal definidos o cambios cromo-
de oncocitomas atpicos. La mayor parte de los onco- smicos no detectables. En ms del 96% de los casos
citomas son citolgicamente de bajo grado, aunque no estos tumores muestran diploidia celular y, en un alto
es raro identificar oncocitomas con nucleolos promi- porcentaje de los casos, tambin alteraciones del DNA
nentes en un cierto porcentaje de casos y en un 12% mitocondrial. Estas anomalas son caractersticas de esta
entidad y distintas de las observadas en los carcino- Los oncocitomas renales son en general asinto-
mas de clulas renales. A pesar de todo lo descrito, las mticos, y al igual que los carcinomas de clulas rena-
alteraciones genticas propias de los oncocitomas les, suelen mostrar un diagnstico incidental. En el
estn poco descritas. momento del diagnstico el tamao del tumor suele
oscilar entre 4 y 6 centmetros. Cuando crecen pue-
Se ha descrito un subgrupo de pacientes con den generar sntomas por su tamao en forma de
oncocitomas renales en el marco de oncocitosis fami- hematuria, dolor en flanco o masa palpable. El patrn
liar o en el sndrome de Birt-Hobb-Dube. Este sn- de centro estrellado permite sospechar el diagnstico
drome se caracteriza por varios desrdenes derma- de oncocitoma renal en imgenes de TC, pero no es
tolgicos y el desarrollo de tumores epiteliales rena- ni mucho menos un elemento definitorio (Figura 2).
les como oncocitomas y carcinomas renales de clu- En cuanto al diagnstico por imagen, en la tomogra-
las claras. fa axial computerizada, el oncocitoma se identifica
como una lesin slida, homognea, que en ocasio-
El principal diagnstico diferencial del oncocitoma nes muestra una zona central estrellada hipodensa
renal se plantea con el carcinoma renal de clulas cro- compatible con una cicatriz central; los oncocitomas,
mfobas; ambas entidades derivan de las clulas de los en contraste con el parnquima renal, son hipoden-
tbulos distales y por ello presentan similitudes histo- sos tanto con contraste como sin l. Ahora bien, los
lgicas (en especial la variante eosinoflica). El diagns- trabajos de Davidson et al han demostrado que la TC
tico diferencial es relativamente fcil mediante inmu- por s sola es incapaz de diferenciar fehacientemente
nohistoqumica y anlisis citogentico. Se ha descrito un oncocitoma de un carcinoma renal(19-20). La RMN
la posibilidad de coexistencia en la misma lesin de un muestra al oncocitoma como una masa renal rodea-
oncocitoma y un carcinoma de clulas renales hasta da de una cpsula bien definida, con un centro cica-
en un 32% de los casos (7 a 32%). Asimismo, Weirich tricial estrellado en forma de una seal de baja inten-
et al describieron la existencia de oncocitosis renal sidad en las imgenes potenciadas en T1, aunque
familiar en 5 familias que mostraban una marcada ten- tambin es frecuente encontrar seales isointensas.
dencia a desarrollar oncocitomas renales mltiples, En T2 dan seales hiperintensas, aunque se han
bilaterales y de comienzo precoz. encontrado seales iso e hipointensas. Aunque exis-
Figura 2. Oncocitoma renal: A.TC abdominal con lesin slida renal con zona central estrellada hipodensa;
B. Arteriografa con aspecto en rueda de carro debido a la disposicin de los vasos que irradian hacia el centro
de la lesin.
ten por tanto elementos que permiten orientar el Figura 3. Angiomiolipoma: A. Neoplasia clonal
diagnstico, realmente la RMN no aporta una ayuda benigna con tejido adiposo maduro, msculo liso
franca al diagnstico diferencial. La angiografa se ha y estructuras vasculares; B. Ecogrficamente el
descrito como una tcnicamente potencialmente til angiomiolipoma es una masa hiperecognica
y la imagen caracterstica es la apariencia en rueda- de densidad grasa.
estrellada (Figura 2), derivada de la disposicin de
vasos radiando hacia el centro de la lesin, un relle-
no capilar homogneo durante la fase de nefrograma
y un anillo hipervascularizado alrededor del perme-
tro de la lesin. Desgraciadamente, estas caractersti-
cas tan definitorias no son constantes y se han des-
crito en un 4 a 76% de los casos(21). La PAAF no apor-
ta ventajas debido a la dificultad para distinguir entre
el oncocitoma renal y las formas granulares del car-
cinoma de clulas renales o la variante eosinoflica
del carcinoma de clulas cromfobas, as como la
mencionada posibilidad de coexistencia de oncocito-
ma con carcinoma renal.
Figura 4. Esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville: A. Angiomiolipoma renal bilateral de gran tamao
en un paciente afecto de esclerosis tuberosa; B. Adenoma sebceo cutneo (tumor de Pringle).
la bilateralidad, a la multicentricidad y hacia un creci- comportamiento maligno y difiere del AML clsico.
miento acelerado (lo que repercute en una mayor Esta lesin puede confundirse fcilmente desde el
tasa de presentacin sintomtica)(26) (Figura 4). Fuera punto de vista de la imagen con el carcinoma renal y
de este sndrome, la enfermedad muestra un claro desde el punto de vista histopatolgico con el heman-
predomio en mujeres y el pico de incidencia se sita giopericitoma.
en torno a los 50-60 aos.
En la era previa a las pruebas de imagen, la mayor
Histologicamente muchos AML muestran zonas parte de los AML eran diagnosticados cuando se
de atipia celular y el diagnstico diferencial patolgico hacan sintomticos. Una de las manifestaciones clni-
incluye distintos tipos de sarcoma (fibrosarcoma, leio- cas ms temidas de estos tumores es la hemorragia
miosarcoma, liposarcoma) segn las proporciones de retroperitoneal masiva o sndrome de Wnderlich,
tejido adiposo, vascular y muscular. El diagnstico dife- que se ha observado en el 10% de los casos y se
rencial se simplifica con el empleo de la inmunotincin caracteriza por dolor en flanco, hematuria, masa pal-
con HMB-45 (anticuerpo monoclonal formado contra pable en flanco y shock hipovolmico. Si esta entidad
el antgeno del melanoma), que es caracterstico de no se identifica y trata de manera adecuada, no es
los AML y permite fielmente el diagnstico diferencial raro que cause la muerte del enfermo. El embarazo
con los sarcomas. Al margen de esto se han descrito favorece el crecimiento del AML y su tendencia al
dos casos de leiomiosarcoma de alto grado (mortales sangrado, lo que puede inducir un cambio en la toma
a la postre) generados en el seno de un AML, as de decisiones. Otras formas clnicas de presentacin
como un caso de AML altamente pleomrfico que son anemia e hipertensin. A pesar de todo, la forma
desarroll metstasis pulmonares (tanto el AML de presentacin ms frecuente es la incidental (>50%
como sus metstasis tenan tincin positiva para de los casos) debido al empleo cada da ms fre-
HMB-45). Hay que tener en cuenta que estos casos cuente de las pruebas de imagen.
son una verdadera excepcin(27). Recientemente se ha
descrito una nueva variedad de angiomiolipoma atpi- Al contrario de las lesiones descritas hasta ahora
co, el angiomiolipoma epitelioide o pecoma. Se trata (adenoma renal, adenoma metanfrico y oncocito-
de una lesin de comportamiento biolgico incierto, ma), el AML muestra criterios radiolgicos especficos
derivada de clulas pericticas, que muestra cierto que permite un diagnstico diferencial slido con
otras masas renales. En este sentido, la ecografa y la y sintomticos se recomienda su extirpacin quirrgi-
TC son las tcnicas de imagen ms tiles. ca teniendo en cuenta la edad del paciente, la comor-
Ecogrficamente se trata de una masa intrarrenal bilidad y otros factores relacionados. En este caso se
hiperecognica, de la misma densidad que la grasa recomienda un manejo lo ms conservador posible
perirrenal (Figura 3). La TC de abdomen muestra la en forma de nefrectoma parcial o embolizacin selec-
presencia de grasa en una lesin renal (<10 unidades tiva, sobre todo en el caso de AML de pequeo tama-
Hounsfield) y, por pequea que sea, excluye el diag- o y sintomticos, en pacientes con esclerosis tubero-
nstico de carcinoma renal de clulas claras y aporta sa, en los AML multicntricos y en aquellos en los que
el diagnstico de AML. En los casos excepcionales en la funcin renal se vea deteriorada.
los que se ha descrito grasa en el marco de un carci-
noma de clulas renales existan invariablemente cal- La mayora de los pacientes con hemorragia grave
cificaciones, hallazgo nunca descrito en un AML. Existe aguda o potencial requieren nefrectoma total. En los
un porcentaje de casos en los que el componente casos con esclerosis tuberosa, enfermedad bilateral,
graso es bajo y no identificado por la TC abdomen y insuficiencia renal crnica o comorbilidad que pueda
que son inicialmente diagnosticados de carcinoma, conducir a insuficiencia renal significativa debe orien-
confirmndose posteriormente el hallazgo de AML tarse hacia la embolizacin selectiva como tratamien-
por el patlogo. La ecografa identifica una lesin bien to provisional o definitivo(29-30).
circunscrita, altamente ecognica y que frecuente-
mente deja sombra posterior, siendo esta ltima
caracterstica muy orientativa de AML y muy rara de
carcinoma renal. Aunque el AML es una entidad
NEFROMA QUSTICO
benigna, se han observado ocurrencias extrarrenales MULTILOCULADO
en ganglios linfticos del hilio renal, retroperitoneo e
hgado, as como extensin por el sistema venoso Es una lesin renal benigna, cuyo pico de inciden-
(vena renal o vena cava). cia es bimodal (un pico a los 2-3 aos de vida y otro
en la cuarta-quinta dcada). En el primer pico hay un
El manejo del AML debe tener en cuenta su his- predominio en varones y en el segundo en mujeres.
toria natural (entidad benigna y ritmo de crecimiento) Macroscpicamente, estas lesiones estn bien circuns-
y el riesgo de sangrado. Los trabajos publicados tradi- critas y encapsuladas y consisten en mltiples espacios
cionalmente han puesto como punto de corte los 4 no comunicados y rellenos de lquido divididos por
centmetros. El trabajo de Oesterling et al estableci septos. La mayora se sitan centralmente.
que el 82% de los tumores mayores de 4 cm fueron Histolgicamente, los quistes estn recubiertos por
sintomticos y el riesgo de shock hemorrgico del 9%, clulas epiteliales cuboideas dispuestas en un patrn
mientras que slo un 23% de los menores de 4 cm en panel de abeja y destaca su pronunciada celulari-
fueron sintomticos(28). En la literatura publicada se ha dad. En los nios se identifica como una masa abdo-
observado en general que los AML de tamao peque- minal asintomtica detectada en el examen fsico ruti-
o (menor de 4-5 cm) tienen poca o nula capacidad nario, mientras que en los adultos, las formas ms fre-
de crecimiento a lo largo del tiempo y raramente se cuentes de presentacin sintomtica son el dolor
hacen sintomticos. Frente a la normalidad, los AML abdominal, la hematuria, la infeccin del tracto urina-
multicntricos y los AML en el seno de una esclerosis rio o la hipertensin. Los casos familiares son raros y
tuberosa muestran una gran capacidad de crecimien- en general son tumores unilaterales y unifocales.
to, en torno al 20% por ao (frente al 5% descrito
para los AML normales). Todos los nefromas qusticos son por definicin
multiloculados y casi todos se clasificaran como quis-
Los AML pequeos y asintomticos (menores de tes renales complejos sospechosos de malignidad,
4 cm) pueden ser manejados de manera expectante dentro del grupo III o IV de Bosniak (Figura 5). Datos
con controles mediante pruebas de imagen cada 6 a inconstantes pero que sugieren un nefroma multiqus-
12 meses para definir la tasa de crecimiento y el sig- tico son la calcificacin curvilnea y la herniacin en la
nificado clnico. En el caso de AML de mayor tamao pelvis renal (10 a 20% de los casos). Son lesiones avas-
Figura 5. El nefroma multilocular qustico en el escasas mitosis y sin pleomorfismo. Si se observa una
adulto se presenta como una masa multiqustica tasa mittica elevada o pleomorfismo relevante, la
compleja sospechosa de malignidad (Bosniak III o IV). lesin se debe enmarcar dentro del grupo de leio-
miosarcoma. En cuanto a la presentacin clnica, la
sintomatologa depende directamente de su tamao.
En el pasado, la mayora de los tumores eran sinto-
mticos (dolor, hematuria o sntomas gastrointestina-
les), fundamentalmente debido a su gran tamao. De
hecho, a finales de los aos 90, segn Steiner et al(33),
el tamao medio era de 12,3 cm y el mayor tamao
descrito fue de 57 cm. Hoy en da su diagnstico es
fundamentalmente casual en el marco de una explo-
racin de imagen abdominal, por lo que mayoritaria-
mente son lesiones pequeas y asintomticas. Su apa-
riencia radiogrfica es muy variable y oscila entre
lesiones puramente qusticas y lesiones slidas.
Algunos leiomiomas renales son lesiones hiperinten-
sas en RNM, aunque en general no es posible un
diagnstico claro entre leiomioma y carcinoma renal
culares o hipovasculares desde el punto de vista con los medios actuales. En principio el abordaje es
angiogrfico (aunque existen lesiones hipervascula- superponible al del carcinoma renal: nefrectoma radi-
res), con los septos en ocasiones son hipercaptantes cal y si es posible, nefrectoma parcial preservadora
con la infusin de contraste. de parnquima(34). Puede crecer hasta alcanzar un
gran tamao y presentarse con dolor lumbar o
Dada la incapacidad de las tcnicas diagnsticas hematuria. Histolgicamente debe diferenciarse del
actuales para distinguir entre esta lesin y un carcino- liposarcoma y puede confundirse con un AML en
ma, hoy en da se maneja esta lesin con nefrectoma base a sus caractersticas clnicas y radiogrficas. En su
parcial, siempre y cuando el tamao de la lesin y la mayor parte es una lesin confinada a la cpsula
localizacin permitan un manejo conservador. La renal(35).
mayor parte de los nios son manejados mediante
nefrectoma radical debido a la duda con un tumor de El reninoma o tumor yuxtaglomerular secretor de
Wilms. Esta entidad sigue un curso clnico benigno, renina fue descrito en 1967. Hoy en da se le consi-
pero se han descrito nefromas qusticos con elemen- dera una variante de un hemangiopericitoma deriva-
tos de malignidad (en adultos en forma de elementos do de las clulas yuxtaglomerulares. Es caracterstica
estromales sarcomatosos y en nios con focos de una fuerte inmunotincin positiva para el factor VIII y
nefroblastoma). El potencial de diseminacin de estos antgenos relacionados con este factor VIII; esta tincin
elementos conlleva la necesidad de una inspeccin confirma adems su origen de lnea celular endotelial.
cuidadosa en busca de estos elementos(31-32). En su mayor parte son tumores pequeos, solitarios e
hipovasculares, que se visualizan bien mediante eco-
grafa o CT en forma de una masa slida parenqui-
matosa. Su pico de incidencia se sita entre la tercera
OTROS TUMORES RENALES y la cuarta dcada de la vida y muestra un predomi-
BENIGNOS nio femenino. Clnicamente se caracteriza por hiper-
tensin e hipopotasemia asociadas a sntomas como
Los leiomiomas renales son neoplasias benignas y polidipsia, poliuria, mialgia y dolores de cabeza, snto-
de crecimiento lento que pueden originarse a partir mas secundarios a una hiperproduccin de renina. Su
de la cpsula, de los tejidos peripilicos o de la vena manejo es la extirpacin quirrgica, que habitualmen-
renal. Microscpicamente, los leiomiomas estn for- te permite una nefrectoma parcial, ms an si existe
mados por clulas musculares en forma de huso, con la sospecha clnica.
Figura 6. Malacoplakia renal con imagen Existen otras tumoraciones renales benignas, de
ultraestructural de cuerpos de Michaelis-Gutman que origen no tumoral, sino inflamatorio y metaplsico.
corresponden a cuerpos de inclusin derivados Entre ellas destacan dos procesos: la malacoplakia
de membranas celulares. renal y el colesteatoma renal. La primera de ellas se
trata de un proceso inflamatorio crnico seudotumo-
ral, que debe diferenciarse de la pionefrosis litisica.
Desde el punto de vista de la imagen destaca la pre-
sencia de inflamacin crnica con abundancia fibrohis-
tioctica. Ultraestructuralmente los histiocitos apare-
cen cargados de cuerpos de inclusin por digestin
de membranas, conocidos como cuerpos de
Michaelis-Gutman (Figura 6). El colesteatoma renal es
un proceso metaplsico en el que el urotelio de la
pelvis y/o clices renales sufre una transformacin epi-
dermoide queratinizante. Esta metaplasia produce un
material descamativo que se acumula en el interior de
la va urinaria y distorsiona el parnquima renal. En
ocasiones se asocia tambin a la expulsin de un
material crneo en la orina.
Existen otros tumores benignos de mayor rareza
en su mayor parte derivados primariamente de ele- Finalmente, existen tumoraciones benignas, aun-
mentos mesenquimatosos del rin y su entorno que de naturaleza incierta desde el punto de vista de
(fibromas, lipomas, linfangiomas, hemangiomas, etc). la imagen, de origen infeccioso. Bsicamente son las
En general se trata de tumores raros, pero entre ellos infecciones por hongos, la hidatidosis renal (especial-
destacan por su frecuencia los fibromas medulares. Se mente los casos de diagnstico por imagen atpico) y
trata de tumoraciones de pequeo tamao, por lo la tuberculosis renal.
general entre 1 y 7 mm de dimetro, encontrados en
autopsias, por lo que habitualmente escapan a la
deteccin radiolgica, aunque tambin se han descri-
to algunos casos clnicamente patentes(36-43).
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Tumores malignos
del parnquima renal
Tumores malignos
del parnquima renal
Introduccin histrica............................................................................................................................................. 435
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 435
Cncer de clulas renales.................................................................................................................................... 437
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 448
25.Tumores malignos del parnquima renal
captulo 25
Tumores malignos
del parnquima renal
INTRODUCCIN HISTRICA yuxtacapsular, deba proceder de restos adrenales.
Esta idea fue apoyada por diferentes investigadores y
La historia reciente de la ciruga renal comienza patlogos de la poca hasta que Lubarch, en 1894,
en 1861, ao en que Wolcott publicaba la primera introdujo el trmino tumores hipernefroides para desig-
nefrectoma documentada sobre una masa renal que nar el origen adrenal de los tumores renales, que pos-
errneamente haba calificado de hepatoma. Poste- teriormente condujo al errneo trmino hipernefro-
riormente, en 1867, Spiegelberg realizaba incidental- ma que ha predominado en la literatura para descri-
mente una nefrectoma en el curso de la excisin de bir a los tumores renales parenquimatosos prima-
un quiste equinoccico. rios(1). En 1903, Albarrn e Imbert corrigieron ese
desafortunado error de concepto y junto a los traba-
Hubo que esperar hasta 1869 para asistir a la pri- jos de Wolff, escritos entre 1883 y 1928, comenz el
mera nefrectoma planificada, realizada por Simon, desarrollo de la conformacin conceptual actual acer-
como consecuencia de una fstula ureteral permanen- ca de los tumores renales.
te, intervencin a la que el paciente sobrevivi con la
subsiguiente cura de la fstula. Al ao siguiente
Gilmore realizaba la primera nefrectoma planificada CLASIFICACIN
en Mobile, Alabama (EE.UU.) como tratamiento en
una paciente afecta de pielonefritis crnica atrfica e La aproximacin ms prctica a la clasificacin de
infeccin urinaria persistente. los tumores renales fue la realizada por Deming y
Harvard en 1970. Establecan, en ella, once categoras
Fue Harris, en 1882, quien public una serie de tumorales, con subdivisiones mltiples, que incluan
ms de cien casos de extirpacin renal por diversas prcticamente todas las enfermedades tanto renales
patologas, que permiti el anlisis clnico, quirrgico e propiamente dichas, como perirrenales que pudieran
histopatolgico de todas las alteraciones renales que comprometer el rin secundariamente. En 1980,
precisaban ciruga de exresis. Glenn realiz una simplificacin de dicha clasificacin
mejorando la complejidad de la misma y aadiendo
Con el advenimiento de las intervenciones qui- todas aquellas lesiones de nueva descripcin. A la for-
rrgicas para el tratamiento de las enfermedades mulacin original de Glenn se aadi el epgrafe onco-
renales, se dispuso del tejido necesario para la inter- citoma incluyndolo en el subgrupo de tumoraciones
pretacin histopatolgica, y as, en el ao 1826, Knig, de carcter benigno(2).
describi por primera vez la anatoma de los tumores
renales. Pero no fue hasta 1855 el momento en que Recientemente, la descripcin de Barbaric (1994)
Robin demostr el origen de los tumores renales a categoriza las masas renales desde el punto de vista
partir de las clulas epiteliales del tbulo proximal, patolgico (malignas, benignas o inflamatorias) y
hecho que fue confirmado por Waldeyer en 1867. desde el punto de vista de su imagen radiogrfica
Desafortunadamente, Grawitz, en 1883, introdujo cier- (quistes simples, quistes complejos, tumores grasos y
ta confusin, interpretando que el color amarillo otros), generando una clasificacin prctica(3) que
caracterstico de la estirpe de clulas claras del cncer ayuda al diagnstico diferencial de las masas renales
renal, debido a su alto contenido graso, y su ubicacin (Tabla 1).
Tabla 2. Clasificacin WHO/OMS del cncer de clulas El cncer de clulas renales es ms frecuente en
renales. el varn, con una relacin hombre:mujer de 2:1, y en
el hbitat urbano. A pesar de que el carcinoma de
Tumores de clulas renales clulas renales (CCR) se considera una enfermedad
del adulto, con un pico de prevalencia entre la cuarta
Carcinoma de clulas renales claras y la sexta dcadas de la vida, puede, en algunos casos
Carcinoma de clulas renales claras multilocular raros, presentarse en pacientes jvenes.
Carcinoma de clulas renales papilar
Carcinoma de clulas renales cromfobo Desde el punto de vista gentico se han identifi-
Carcinoma de los conductos colectores de Bellini cado dos cohortes de cncer renal heredo-familiar:
Carcinoma renal medular aquellos pacientes que presentan sndrome de Von
Carcinoma con translocacin Xp11 Hippel-Lindau (VHL) y aquellos con cncer de clulas
Carcinoma asociado con neuroblastoma renales papilar familiar.
Carcinoma mucinoso tubular y de clulas
fusiformes Etiologa
Carcinoma inclasificable
Adenoma papilar
La mayora de los cnceres de clulas renales deri-
van del tbulo contorneado proximal, pero se han
Oncocitoma
identificado algunos subtipos procedentes de los
tbulos distales o de los colectores corticales.
El adenocarcinoma de clulas renales supone el
80-85% de todas las neoplasias malignas del rin en Factores de riesgo
adultos. Tiene su origen en el epitelio de los tbulos
renales, en la corteza o en la mdula, dependiendo del En los modelos de experimentacin animal se han
subtipo histolgico, lo que implica diferentes prons- identificado un gran nmero de factores potencial-
ticos e incluso distintas respuestas a tratamientos mente responsables del desarrollo de este tipo de
mdicos. Actualmente, la clasificacin de la WHO/OMS tumores, pero hasta el momento actual no se ha des-
del carcinoma de clulas renales (CCR) distingue crito ningn factor relacionado con su aparicin en los
cinco subtipos histolgicos: carcinoma de clulas cla- seres humanos. El tabaco, en cualquiera de sus formas,
ras, CCR papilar, CCR cromfobo, CCR de ductos se ha relacionado con un aumento en la incidencia del
colectores y CCR no clasificables (Tabla 2). cncer de clulas renales, habindose observado una
relacin directamente proporcional entre la duracin
del hbito tabquico y la aparicin de los tumores, e
CNCER DE CLULAS inversamente proporcional entre la edad de adquisi-
cin del hbito y su aparicin (7).
RENALES
No se ha conseguido demostrar hasta la fecha la
Epidemiologa relacin de ningn carcingeno ocupacional o industrial
con la aparicin del cncer de clulas renales, pero s se
El cncer renal constituye el 3% de todas las neo- ha observado un aumento de su incidencia en pacien-
plasias malignas del adulto y se ha constatado un tes con insuficiencia renal terminal y rin poliqustico
aumento progresivo en la incidencia en los ltimos del adulto. En estos casos, la mediacin de modulado-
aos, con una tasa de aproximadamente el 2.5% res potenciadores, como el TFG-alfa y el TGF-beta,
anual(4,5), como resultado probablemente del mayor parece tener un papel decisivo en su formacin.
nmero de pruebas diagnsticas realizadas en el con-
texto del estudio de otras enfermedades (TC y eco- Citogentica
grafa). Se diagnostican aproximadamente unos
28.000 casos nuevos cada ao, y es el responsable de A principios de los aos 80, diferentes investiga-
11.000 muertes en ese mismo intervalo de tiempo (6). dores demostraron que las delecciones cromosmi-
cas y las traslocaciones que afectan al brazo corto del Figura 1. La fotografa muestra la presencia de una
cromosoma 3 (3p), se encontraban en relacin con la tumoracin slida mesorrenal en un rin con
aparicin de cnceres renales de clulas claras, y que, duplicidad ureteral
la prdida de un segmento del cromosoma 3 poda
ser un evento relativamente precoz en la aparicin de
dichos tumores. La mayora de los pacientes con cn-
ceres de clulas renales tambin mostraban una
sobreexpresin de c-myc, c-Ha-ras, c-fos, c-fms, f-raf-1
y ARNm del receptor del factor de crecimiento epi-
drmico (c-erb B-1), as como una disminucin en la
expresin de ARNm codificado por HER-2 (erb B-2).
Patologa
Sndrome Gen/protena Cromosoma Tumor renal asociada
Von Hippel- VHL 3p25 Carcinoma renal de Hemangiomas, CNS
Lindau pVHL clulas claras y retiniano, tumores
mltiple/bilateral pancreticos
Cncer papilar c-MET 7q31 Ca. papilar tipo 1 Ca. mama, pulmn,
hereditario HGF-R pncreas, tracto
biliar y melanoma
Esclerosis TSC-1 9q34 Angiomiolipomas Angiofibromas
tuberosa Hamartina 16p13 mltiples, bilaterales. cutneos, fibromas
TSC-2 Linfangioleiomioma- subungueales
Tuberina tosis
Ca. renal de clulas
claras
Leiomiomatosis FH 1q42-43 Ca. papilar renal tipo 2 Leiomiomas
hereditaria y FH uterinos y cutneos.
carcinoma renal Leiomiosarcomas
Sndrome de BHD 17p11.2 Ca. cromfobo Foliculomas faciales,
Birt-Hogg-Dub Foliculina mltiple, Ca. de clulas quistes pulmonares,
claras, mixtos y lipomas mltiples,
oncocitomas neumotrax
espontneo
Cncer familiar TRC8? Desconocido Ca. renal de clulas
no VHL sin claras mltiple,
traslocacin del bilateral
cromosoma 3
Cncer familiar FIHT? 3p14 Ca. renal de clulas Ca. tiroides, vejiga,
con traslocacin TRC8? 3q13.3 claras mltiple, pncreas y
constitucional del (desconocido) 3q21 bilateral estmago
cromosoma 3
tra envuelto por una seudocpsula compuesta por bilaterales tanto sincrnica como asincrnicamente en
parnquima renal comprimido y tejido fibroso. Habi- el 2% de los casos (10).
tualmente, el aspecto macroscpico es el de un entra-
mado de reas tumorales blandas amarillentas o par- Aspectos microscpicos
duzcas separadas por zonas de necrosis o hemorragia
intratumoral. La presencia de quistes es frecuente, Variedad de clulas claras
probablemente secundarios a mecanismos de necro- Se encuentra presente en ms del 80% de los
sis y reabsorcin, siendo las calcificaciones de las pare- casos. Su aspecto microscpico presenta clulas
des de estos quistes un hallazgo frecuente. General- grandes de abundante citoplasma y forma poligo-
mente, el sistema excretor se encuentra desplazado y nal. Las clulas granulares poseen citoplasma eosi-
muchas veces infiltrado. La fascia de Gerota parece noflico y abundante presencia de mitocondrias.
proporcionar una barrera contra la diseminacin local En aproximadamente el 50% de los casos se obje-
de la enfermedad, pero, tambin sta puede ser com- tiva positividad para vimentina y la mayora de
primida e infiltrada. El cncer de clulas renales es tpi- ellos muestra expresin de citokeratinas 8 y 18
camente unilateral, pero pueden aparecer lesiones (Figura 2).
Variedad oncoctica
Supone el 2% de los casos de carcinoma de clulas rena-
les. La tendencia de estos tumores es hacia las formas
benignas salvo presencia de imgenes de atipia. En estos
ltimos casos el curso es de mejor pronstico que en el
resto de las variedades.
Grado histolgico
El grado histolgico(10), basado en la morfologa
nuclear, posee significado pronstico por s mismo y se
considera un factor de supervivencia independiente
del estadio tumoral. Los tumores que muestran patro-
nes espinocelulares, en general, se relacionan con peor
pronstico.
Tabla 4. Estadiaje TNM del cncer de clulas renales. Los sndromes paraneoplsicos relacionados con
la enfermedad son los responsables de una plyade
Tumor de sntomas en relacin con el aumento de los nive-
Descripcin
primario les plasmticos de prostaglandinas, glucagn, eritropo-
yetina, 1,25-dihidroxi-colecalciferol, factores relaciona-
Tx No puede ser estadiado
dos con la hormona paratiroidea, gonadotropina cori-
T0 No evidencia de tumor primario nica, renina e insulina.
T1 de 7 cm limitado al rin
T2 > de 7 cm limitado al rin Sndromes paraneoplsicos
T3 Confinado por la fasciade Gerota relacionados con el cncer
T3a Infiltra adrenal o tejido adyacente de clulas renales
T3b Infiltra v. renal/cava infradiafragmat.
T3c Infiltra v. renal/cava supradiafragmat. Sndrome de Staufer
T4 Infiltra tejidos ms all de Gerota Es el sndrome caracterizado por la disfuncin no
metastsica del hgado en pacientes con cncer renal.
Nx No estadiaje de ganglios afectos Entre sus rasgos ms destacados incluye la alteracin
N0 No evidencia de ganglios afectos de los parmetros de funcin heptica, la disminucin
N1 Un solo ganglio ipsilateral afecto del recuento de las clulas de la serie blanca, la fiebre
N2 Ganglios mltiples bilaterales y las reas de necrosis heptica sin evidencia de infil-
N3 Ganglios regionales fijos tracin tumoral metastsica. Habitualmente el pacien-
te mejora y los parmetros de funcin heptica se
Mx No estadiaje de metstasis normalizan una vez se ha llevado a cabo la nefrecto-
M0 No evidencia de metstasis ma. La supervivencia al ao supera el 85%, y la per-
M1 Metstasis a distancia sistencia o recurrencia de este sndrome debe hacer
sospechar la presencia de una recidiva tumoral(13).
plaquetario en relacin con los niveles aumentados de les complejas. Los criterios ecogrficos para el diag-
eritropoyetina en respuesta al tratamiento de las nstico de un quiste simple renal incluyen: la ausencia
enfermedades avanzadas con IL-2 e IFN-alfa. La fiebre, de ecos en el interior de la cavidad qustica, la forma
parte integrante del sndrome constitucional que pre- oval o redondeada, una pared fina y bien diferenciada,
sentan algunos pacientes con enfermedad avanzada se la sombra acstica posterior y por ltimo la buena
considera relacionado con la liberacin tumoral de transmisin del sonido en su interior.
factores de necrosis(13).
Las masas slidas muestran una ecogenicidad
Estudios de imagen aumentada o disminuida, poca o nula transmisin del
sonido a su travs y paredes pobremente diferencia-
El cncer de clulas renales actualmente se diag- das o de formas irregulares (Figura 3). Los seudotu-
nostica en estadios precoces de la enfermedad de mores clnicamente significativos, entre los que se
forma incidental, debido, en gran medida, a la intro- encuentran las columnas de Bertin hipertrofiadas o las
duccin de la ecografa y otras pruebas de imagen lobulaciones fetales, pueden causar problemas en el
(TC o RNM) a los protocolos de rutina diagnstica(14). diagnstico diferencial. Cuando persistan las dudas
acerca de una masa diagnosticada mediante ecografa,
Urografa intravenosa deben realizarse estudios complementarios de forma
La urografa intravenosa constituye un pilar bsico obligada tales como una gammagrafa renal o mejor
en la aproximacin diagnstica de la hematuria. una TC, para ayudar a la diferenciacin entre quistes y
Cuando se identifica una masa renal en un estudio de lesiones malignas.
este tipo, se requieren, por lo general, pruebas com-
plementarias de imagen para el estudio de la lesin. La RNM, la cacografa inferior y la ecografa dop-
Los estudios de coste-efectividad han hecho posible el pler pueden en casos seleccionados ayudar al estadia-
desplazamiento de esta tcnica a favor de tcnicas de je de la lesin y son de particular importancia a la
mayor resolucin como la ecografa o la TC. hora de determinar la presencia de trombos tumora-
les y su extensin.
Ecografa
La ecografa es una herramienta sensible a la hora Tomografa computerizada (TC)
de diferenciar lesiones qusticas, slidas o masas rena- Las mejoras tcnicas en los materiales de con-
traste intravenoso, unido al desarrollo tecnolgico en
los aparatos de tomografa, ha hecho de la TC el
Figura 3. Imagen ecogrfica de un tumor renal de
mtodo de eleccin en la deteccin y estadiaje de
polo superior izquierdo.
los tumores renales. Gracias a este mtodo diagns-
tico puede precisarse con gran exactitud la densidad
de las lesiones qusticas de forma ambulatoria y no
invasiva.
la prueba diagnstica con mejor relacin coste-efecti- - como resultado de la asociacin a procedimientos
vidad en la evaluacin ante la sospecha de una masa de embolizacin de tumores renales de gran
renal y debe ser la primera lnea diagnstica en este tamao y/o presencia de trombo intravenoso
supuesto. Los puntos desfavorables de la TC se encuen- considerable, y
tran en la existencia de falsos-positivos en la deter-
minacin de metstasis ganglionares o la posibilidad - como planificacin terapetica en las metstasis
de error diagnstico ante la infiltracin de la cpsula aisladas procedentes de otros tumores primarios
renal (Figura 4). Por este motivo, es preciso ser cauto sobre el rin, las cuales son frecuentemente
a la hora de realizar aseveraciones en cuanto al pro- hipovasculares.
nstico y la curacin potencial de la enfermedad
basndose nicamente en los datos de la imagen Los hallazgos clsicamente encontrados en la
ofrecida por la TC(14). arteriografa incluyen la presencia de neovasos, fstulas
Figura 6. La arteriografa puede ayudar en ocasiones avanzadas de la enfermedad, o por el contrario se tie-
a plantear la estrategia quirrgica ms conveniente. nen en cuenta las formas avanzadas de la misma.
A pesar de la controversia establecida acerca de lesiones de gran tamao, si la glndula muestra una
si la invasin de la vena renal imprime peor pronsti- disposicin normal en los estudios de imagen preo-
co o no, parece que la infiltracin ganglionar local, la peratorios. La linfadenectoma regional tambin se
extensin ms all de la fascia de Gerota, la infiltracin practica en algunas ocasiones, habindose atribuido el
de rganos vecinos y la presencia de metstasis a dis- aumento de supervivencia a la escisin de ganglios
tancia aporta claramente peor pronstico a esta afectos durante el procedimiento. A pesar de esto,
enfermedad. En los tumores rgano-confinados la todava hoy sigue habiendo gran controversia al res-
invasin aislada de la vena renal o de la vena cava infe- pecto, ya que los datos actuales disponibles sugieren
rior (excepto la infiltracin de la pared vascular) tiene que slo se beneficiaran de la linfadenectoma los
un impacto mnimo sobre la supervivencia. Es por ello pacientes con enfermedad micrometastsica estable-
que en los tumores de clulas renales localmente cida en el momento de la intervencin.
avanzados que presentan trombo tumoral, las tasas de
supervivencia a los cinco aos despus de la reseccin Algunos argumentos en contra de la realizacin
completa del trombo en el interior de la vena cava de la linfadenectoma son:
inferior oscila entre el 47 y el 69%, mientras que para
las enfermedades avanzadas estas cifras se encuentran - La diseminacin hematgena y linftica en el cn-
entre el 0 y el 20%. Por el contrario, si se evidencia cer renal tienen la misma frecuencia y la mayora
una disminucin de la supervivencia en aquellos casos de los pacientes con ganglios linfticos positivos
en los que se demuestra infiltracin de los ganglios pueden haber presentado eventualmente disemi-
locales o de la grasa perirrenal. Los pacientes que nacin hematgena al mismo tiempo. Ms an, la
muestran infiltracin ms all de fascia de Gerota des- mayora de los pacientes que presentan metsta-
pus de una reseccin tumoral incompleta poseen sis a distancia no presentan ganglios positivos en
peor pronstico que aquellos que presentan metsta- la diseccin.
sis a distancia sin evidencia de recurrencia local de la
enfermedad. - El drenaje linftico del cncer de clulas renales es
variable y puede ocurrir a cualquier nivel en el
Tratamiento retroperitoneo.
Histricamente, algunos estimuladores inmnolgi- paraneoplsicos o dolor intratable. Estos pacientes tie-
cos inespecficos han demostrado mnimos beneficios nen una media de supervivencia de alrededor de
(BCG, Corynebacterium parvum y levimasol). 4 meses, y slo el 10% sobrevive al primer ao tras el
diagnstico. Actualmente, la embolizacin renal pro-
Interfern alfa porciona un mtodo ms seguro y menos invasivo
Los interferones, y en particular el interfern alfa, que la ciruga para el tratamiento para el tratamiento
han mostrado eficacia (en torno al 15% de remisiones de la hematuria y los sntomas antes mencionados.
parciales) contra el cncer de clulas renales, pero las
remisiones completas son anecdticas (1% de los Cnceres renales inhabituales
casos). Los pacientes con mejores tasas de respuestas
son aquellos que presentaban metstasis circunscritas Sarcomas renales
y bien delimitadas, especialmente pulmonares. Los Los sarcomas constituyen slo del 1-3% de los
efectos del interfern alfa son los derivados de la acti- tumores renales, pero aumentan su incidencia con la
vacin de clulas NK, la expresin incrementada de edad. La diferenciacin con la variedad sarcomatoide
antgenos asociados al tumor y la modulacin de los del cncer de clulas renales es habitualmente difcil o
antgenos HLA de clases I y II(20). imposible.
16. Cambio AJ, Evans CP. Management approaches to 19. Oakley NE, Hegarty NJ, McNeill A, Gill IS. Minimally
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Tumores renales
en el nio
Urologa Infantil
H. U. La Fe.Valencia
Tumores renales
en el nio
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 455
Tumores parenquimatosos primarios..................................................................................................... 455
Tumores de la va excretora............................................................................................................................. 466
Tumores renales metastsicos ....................................................................................................................... 466
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 466
26.Tumores renales en el nio
captulo 26
Tumores renales
en el nio
INTRODUCCIN Epidemiologa
Es la neoplasia ms comn del aparato genitouri-
Las neoformaciones malignas ocupan el segundo nario del nio, representando el 8% de todos los
lugar como causa de muerte en la infancia en los pa- tumores slidos acaecidos en la infancia. Supone el
ses desarrollados, slo superadas por traumatismos 80% de los tumores genitourinarios hasta los 15 aos
de diferente etiologa. de edad y el segundo entre los tumores malignos
abdominales, superados en su presentacin slo por
Los tumores que afectan al aparato genitourinario el neuroblastoma.
y el retroperitoneo, considerados en su conjunto,
representan el porcentaje ms elevado de todos los La frecuencia (6,4% de las neoplasias de la infan-
tumores malignos slidos del nio. cia) es similar para todos los pases, pero la incidencia
(7,1 casos por milln de nios y ao) es mayor en los
Las tumoraciones renales de todo tipo, excluyen- nios africanos o afroamericanos que en los de origen
do la hidronefrosis, representan casi la mitad de las caucsico o asitico (1).
masas retroperitoneales en la infancia y el tumor de
Wilms ocupa el segundo puesto, despus de las neo- Es una enfermedad predominante en la primera y
plasias del sistema nervioso. segunda infancia, apareciendo tpicamente dentro de
los 5 primeros aos de la vida y el 90% antes de los
Los tumores renales del nio se dividen en paren- 10, aunque ocasionalmente puede ser observado en
quimatosos primarios, de la va excretora y metastsicos. adultos. El 50% de los casos se expresan antes de los
3 aos, con un pico de incidencia mxima entre los 3
y los 4 aos. Parece existir una forma hereditaria, que
TUMORES PARENQUIMATOSOS aparece a edades ms tempranas, y en la que existe
PRIMARIOS una mayor frecuencia de tumores bilaterales y ano-
malas congnitas.
NEFROBLASTOMA
No se detecta predominancia de sexo ni existe
El nefroblastoma, tambin denominado tumor de preferencia en la lateralidad, pero tienen cierta pre-
Wilms, embrioma renal o tumor renal mixto, fue citado ponderancia por la localizacin polar. La mayora de
por primera vez en la literatura universal en 1814, los tumores corresponden a lesiones nicas, aunque el
cuando Rance describi la enfermedad en un nio de 5% de los casos se expresan de forma bilateral y el 7%
17 meses de edad, al parecer portador de un tumor multicntrica unilateral. Los nefroblastomas extrarre-
bilateral metacrnico. En 1878, Eberth realiz la pri- nales son raros y generalmente se localizan en el
mera descripcin anatomopatolgica de la neoplasia, retroperitoneo, aunque se han descrito casos en pel-
haciendo hincapi en la naturaleza mixta (epitelial y vis, regin inguinal, testculo y mediastino.
mesenquimatosa) del tumor. Esta neoformacin debe
su nominacin a Max Wilms, cirujano de Leipzig, que Etiologa
en 1899 realiz una revisin completa del tumor, aa- El nefroblastoma presenta una etiologa heterog-
diendo siete casos propios. nea como demuestra la experimentacin en modelos
animales, donde la utilizacin de agentes teratognicos frecuentemente asociadas destacan las genitouri-
provoca tumores de Wilms, adems de otras neopla- narias (4,4-7,4%), la hemihipertrofia (3-5%) y la aniri-
sias. No obstante, se cree que su origen es el resultado dia (0,8-2%).
de una proliferacin anormal del blastema metanfrico,
sin diferenciacin normal en tbulos y glomrulos. Las anomalas genitourinarias asociadas al tumor
de Wilms son hipoplasia, ectopia, malformaciones de
Estudios recientes sugieren que las lesiones de la fusin, duplicidad, enfermedades qusticas renales,
nefroblastomatosis puedan actuar como un estado hipospadias, criptorquidismo y seudohermafroditismo.
portador, llevando al tejido blastmico a un punto en La asociacin especfica con seudohermafroditismo
el que una alteracin ulterior inducira el desarrollo de masculino, esclerosis mesangial renal y nefroblastoma
un tumor de Wilms clnico. Como tumor embrionario, se conoce desde 1970 con el nombre de sndrome
el nefroblastoma tiene una presentacin alrededor de de Denys-Drash.
los 3 aos, lo que indica que no se trata de un verda-
dero tumor congnito, pero s que se transmitira la Entre las malformaciones no urolgicas destacan
existencia de lesiones precursoras, que pueden ser las alteraciones somticas (hemihipertrofia, alteracio-
activadas por un segundo golpe en un proceso de dos nes craneales, microcefalia con retraso mental), ocula-
pasos de induccin oncolgica. res (aniridia y cataratas) y tendencia a los nevus pig-
mentarios y hemangiomas.
El desarrollo del tumor de Wilms se ha achacado a
dos loci genticos separados, pero ninguno de ellos se La hemihipertrofia, cuya incidencia en la pobla-
ha encontrado en la forma familiar del nefroblastoma, lo cin general es de 1/14.300, aparece en 1 de cada 32
que posiblemente apunta hacia la existencia de un ter- casos de tumor de Wilms, sin que sea necesariamen-
cero sin descubrir todava, relacionado con la formacin te ipsilateral y se asocia a la presencia de carcinomas
de dicho tumor. El primer locus conocido se encuentra embrionarios.
en el cromosoma 11p13. Este locus se observa en el sn-
drome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalas La aniridia aparece en 1 de cada 70 nios porta-
genitales, alteraciones de la forma y de situacin de los dores de nefroblastoma (incidencia en la poblacin
pabellones auriculares, retraso mental y menos frecuen- general de 1/50.000), siendo en ellos ms comn la
temente dismorfismo facial o craneano, hernias e hipo- forma espordica que la familiar. Esta asociacin (ani-
tona muscular) y afecta al gen Pax6 responsable de la ridia y tumor de Wilms) se expresa con la mxima fre-
aniridia, y al alelo WT1 (gen de supresin tumoral del cuencia en pacientes con sndrome de WARG, pre-
tumor de Wilms). La caracterizacin del WT1 ha pro- sentando la mayora de los afectados una deleccin
porcionado ideas sobre los mecanismos que subyacen estructural del cromosoma 11.
en el desarrollo del rin normal y en la gnesis del
tumor de Wilms (2). El WT1 puede actuar regulando la En los pacientes con sndrome de Beckwith-Wie-
transcripcin de otros genes.Todava no se han descu- demann (visceromegalias de rin, hgado, pncreas,
bierto los genes sobre los que acta exactamente el corteza suprarrenal y gnadas, e inconstantemente
WT1 durante el desarrollo del rin normal. onfalocele, hemihipertrofia, microcefalia, retraso men-
tal y macroglosia), aparecen tumores en un 10-20% de
Se ha encontrado un segundo locus del tumor de los casos, incluyendo tumor de Wilms, neoplasias
Wilms en el cromosoma 11p15, y se ha denominado suprarrenales y hepatoblastoma.
WT2. De forma muy parecida a la asociacin existen-
te entre el WT1 del cromosoma 11p13 y el sndrome Otras anomalas asociadas son neurofibromatosis
WAGR, el WT2 se ha relacionado con el sndrome de (incidencia 30 veces mayor a la media), anomalas
Beckwith-Wiedemann. msculo-esquelticas, hamartomas y hemangiomas.
co, se caracteriza por su diversidad histolgica, mos- Figura 1. Corte histolgico de tumor de Wilms
trando una gran variedad de tipos celulares y patro- donde se aprecia formaciones tubuloides y
nes de crecimiento tumoral. glomeruloides en estroma denso de clulas
pequeas.
Macroscpicamente suele aparecer como una
tumoracin solitaria, esfrica, bien delimitada, rodeada
por una seudocpsula formada por el parnquima
renal circundante, comprimido y atrfico, que puede
ubicarse en cualquier sector del rin. Al corte pre-
senta una superficie abultada y carnosa, de coloracin
gris plida, que a menudo muestra mltiples focos
hemorrgicos, necrosis, formaciones qusticas y calcifi-
caciones en el 5% de los casos.
clasificacin histolgica de los tumores renales en la infan- La clasificacin de los RN en intralobares (ILNR)
cia(4), atendiendo al grado de malignidad, y por lo tanto y perilobares (PLNR) relaciona la topografa renal
con importantes implicaciones pronsticas (Tabla 1). lobar y la cronologa del desarrollo renal. Los nefro-
blastomas unilaterales se asocian en un 50% a la pre-
Mencin especial merece una entidad relacionada sencia de RN, 22% a ILNR, 17% a PLNR, y 5% a
con el tumor de Wilms como es la nefroblastoma- ambos. Cuando los restos hallados son PLNR, el
tosis: presencia difusa de mltiples restos nefrognicos, nefroblastoma generalmente es de tipo blastematoso
excluyendo de este concepto al nefroblastoma multi- puro o asociado a componente epitelial, pero nunca
cntrico y al bilateral. En 1990, Beckwith y Bonadio defi- se objetiva componente estromal. Por contra, cuando
nen el concepto de resto nefrognico (RN) como la los RN hallados son del tipo ILNR, la histologa del
existencia en el tejido renal de focos de blastema meta- tumor es heterognea exhibiendo casi siempre ele-
nfrico anormalmente persistente tras el final de la mentos estromales. En los nefroblastomas bilaterales
nefrognesis (semana 36), con capacidad de inducir la se detectan RN en el 100% de los casos, con una inci-
formacin de un nefroblastoma y que se detectan en el dencia de PLNR doble que de ILNR, coexistiendo
1% de los estudios necrpsicos en nios, y en el 30- ambos en el 6% de los casos.
40% de los riones extirpados por nefroblastoma (5). De
la misma forma denominan nefroblastomatosis, a la pre- La forma ms rara de nefroblastomatosis es la
sencia difusa o multifocal de restos nefrognicos o de denominada infantil superficial difusa, donde los nios
sus derivados reconocibles. presentan una nefromegalia masiva y mueren poco
tiempo despus de nacer, al no existir tejido renal fun- lidad es escasa por infiltracin peritumoral, pero habi-
cionante (el examen histolgico revela que la totali- tualmente menos fija que en el neuroblastoma. Las
dad del rin ha sido reemplazado por una nefroblas- maniobras exploratorias deben de hacerse siempre de
tomatosis). En la variante juvenil multifocal, ms comn, forma suave, somera y a ser posible por un solo explo-
las lesiones suelen ser microscpicas y se denominan rador, tratando de evitar la diseminacin hematgena.
blastema nodular renal. Estas lesiones, cuando son visi-
bles macroscpicamente, son denominadas hamarto- El dolor, segunda manifestacin clnica en frecuen-
mas metanfricos y pueden mostrar rasgos esclerti- cia, se observa en un 30% de los casos y la intensidad
cos, con glomrulos qusticos o papilares. del mismo rara vez llega a lmites altos. Su mecanismo
de produccin es la distensin capsular o compresin
Cuadro clnico visceral, hemorragia y/o necrosis, infiltracin de la pared
El estado general suele ser bueno y debido a su posterior del abdomen o por oclusin de la va excre-
evolucin tpicamente silenciosa y solapada puede tora, ya sea por cogulos o fragmentos tumorales.
alcanzar un gran volumen antes de ser descubierto.
La fiebre est presente en un 20-50% de los
La tumoracin abdominal es el motivo ms comn pacientes, siendo difcil precisar su verdadera inciden-
de consulta inicial de los pacientes, encontrndose en cia y mecanismo de produccin, aunque la etiologa
el 85-95% de los casos. La masa de topografa neta- ms probable parece corresponder a necrosis y
mente abdominal y crecimiento anterior se extiende a hemorragia.
partir de uno de los cuadrantes superiores del abdo-
men, encontrando con relativa frecuencia desplaza- La hematuria macroscpica, rara vez motivo de
mientos viscerales, constantes en grandes tumoracio- consulta, presenta las caractersticas tpicas de las
nes, que ponen de manifiesto la expansin tumoral hematurias de origen renal y numerosos autores la
multidireccional, produciendo deformaciones parciales responsabilizan de la invasin de las cavidades excre-
o globales del abdomen, con predominio del lado afec- toras, por lo que su aparicin constituira un signo de
to (Figura 2). A la inspeccin y palpacin abdominal, la mal pronstico.
tumoracin suele ser de consistencia firme, de superfi-
cie regular, relativamente lisa o nodular gruesa, de Es posible detectar hipertensin arterial en un 25-
forma generalmente oval y por lo comn indolora. En 60% de los casos, y puede ser consecuencia de distin-
caso de tumores de gran tamao pueden atravesar la tos mecanismos: compresin e isquemia del tejido
lnea media, aunque en la mayora de los casos perma- renal normal, mecanismo Goldblatt por torsin, esti-
necen en el hemiabdomen correspondiente. La movi- ramiento o compresin del pedculo vsculo-renal,
trombosis de los vasos renales principales o produc- puede cruzar la lnea media, etc. En ocasiones, puede
cin de sustancias presoras por las clulas tumorales. observarse calcificaciones con un patrn perifrico
caracterstico en cscara de huevo, consecuencia de
Otros sntomas inespecficos como astenia, anore- hemorragias antiguas.
xia, nuseas, vmitos, estreimiento o diarrea, son cau-
sados por el crecimiento del tumor que produce La urografa intravenosa puede mostrar alte-
compresin y desplazamiento de los rganos intraab- raciones de la morfologa del sistema excretor, secun-
dominales y diafragma. dariamente al desplazamiento o infiltracin de ste, y
en ocasiones la anulacin total de la unidad renal afec-
Ocasionalmente las manifestaciones iniciales del ta, secundariamente a bloqueo completo del sistema
tumor pueden ser la consecuencia de metstasis pul- excretor, y ms raramente a una trombosis masiva
monares (tos, derrame o dolor pleural) o cerebrales venosa.
(hidrocefalia).
La tcnica inicial ms valiosa es la ecografa, al
Formas clnicas posibles, de presentacin infre- tratarse de tcnica precisa, no invasiva y bien tolerada
cuente, son la produccin de distocia en el parto (por en pediatra, siendo el primer paso en el screening,
el aumento del volumen abdominal), sntomas de diagnstico y seguimiento del nefroblastoma. La eco-
rotura o contusin renal tras un traumatismo mnimo, grafa en tiempo real, y tridimensional o doppler, ha
que nos hace pensar en la existencia de un rin pre- permitido dilucidar dudas diagnsticas del pasado,
viamente patolgico y por tanto en la posibilidad de permitiendo la evaluacin de vena renal, cava inferior
un tumor renal, e incluso la rotura espontnea del y la presencia de tumor intraluminal. Distingue clara-
mismo. mente entre masas slidas y qusticas, mostrando en
el caso del nefroblastoma un patrn ecogrfico hete-
Diagnstico y diagnstico diferencial rogneo, con reas hipoecoicas correspondientes a
El diagnstico de sospecha en la mayora de los los focos de necrosis y hemorragia. De igual forma
pacientes se realiza en la consulta de atencin prima- resulta de gran utilidad en la valoracin del rin con-
ria, basndonos en las manifestaciones clnicas y la tralateral, hgado y ganglios retroperitoneales, pero
exploracin fsica. Esta ltima debe ser meticulosa, tiene poca utilidad para enjuiciar la funcin renal.
buscando en especial la existencia de anomalas con-
gnitas asociadas como aniridia, hemihipertrofia, La tomografa computerizada juega un
macroglosia o malformaciones genitourinarias. papel predominante en la delimitacin del tumor y es
particularmente til en la determinacin de la inva-
Ante la sospecha clnica de este tumor, deberemos
realizar ciertas pruebas de imagen que nos aporten el Figura 3. Imagen de tomografa computerizada
diagnstico de confirmacin. Histricamente los pilares que demuestra la presencia de un nefroblastoma
del diagnstico radiolgico de los tumores renales fue- bilateral.
ron la urografa intravenosa (UIV) y la arteriografa
renal, tcnicas actualmente relegadas a un segundo
plano, tras la aparicin y desarrollo de nuevas tcnicas
radiolgicas que ha supuesto un cambio considerable
en la actitud diagnstica inicial y de extensin en esta
patologa: ecografa, tomografa computadorizada (TC)
y resonancia nuclear magntica (RM) (6).
sin de rganos vecinos, aunque generalmente con- El diagnstico diferencial debe hacerse con
firma los datos obtenidos en la ecografa (Figura 3). cualquier otra masa abdominal, tanto benigna como
Ofrece una excelente visualizacin del rin opuesto maligna. El neuroblastoma es el tumor maligno que con
y permite la evaluacin de adenopatas retroperito- ms frecuencia plantea dudas diagnsticas, por lo que
neales y posibles metstasis hepticas. Es de gran uti- deberemos fijarnos en sus principales caractersticas:
lidad en el control y seguimiento postoperatorio y en origen extrarrenal, generalmente sobrepasa la lnea
la localizacin de masas residuales o recurrencias media, suele producir afectacin del estado general,
tumorales. En contraposicin, requiere en la infancia en el momento del diagnstico el 70% presentan
la administracin de sedantes e incluso anestesia metstasis, aspiracin de mdula sea positiva y ele-
general en lactantes. vacin de los niveles urinarios de catecolaminas.
Estadio I
Tumor limitado al rin y completamente resecado
No rotura.
Cpsula intacta.
Invasin limitada de la pelvis.
Infiltracin localizada de la cpsula, pero sin alcanzar la superficie del espcimen (penetracin
capsular).
Estadio II
Estadio III
Reseccin incompleta, sin metstasis hematgenas
Biopsia del tumor previa o durante la ciruga (excluida la puncin con aguja fina).
Rotura tumoral antes o durante la ciruga.
Metstasis peritoneales.
Invasin de ganglios linfticos periarticos ms all del origen de la arteria renal.
Reseccin incompleta.
Estadio IV
Metstasis a distancia: Pulmn, hgado, hueso, cerebro, etc.
Estadio V
Tumor renal bilateral
Tratamiento quirrgico. Los objetivos principa- contralateral, y explorar posibles metstasis y propa-
les de la ciruga son la extirpacin completa del tumor gacin tumoral local. A pesar de que la linfadenecto-
mediante la nefroureterectoma radical y la realizacin ma radical sistemtica, no ha supuesto un aumento de
de una exploracin retroperitoneal y abdominal minu- la supervivencia, sta suele realizarse ipsilateralmente
ciosa que establezca un correcto estadiaje, que junto a nivel del hilio renal tomando biopsia de los ganglios
con el estudio anatomopatolgico de la pieza resecada sospechosos, con el objetivo de obtener un estadiaje
permita disear la estrategia teraputica a seguir. lo ms preciso posible, de cara a establecer un pro-
nstico y una conducta teraputica posterior. La gln-
Es recomendable un abordaje transperitoneal por dula suprarrenal se extirpar con el tumor si ste
lnea media o subcostal, que permita un acceso direc- afecta masivamente al polo superior (11).
to al pedculo vascular renal sin necesidad de manipu-
lar la tumoracin, haga posible la exploracin comple- Dadas las posibilidades de un nuevo nefroblasto-
ta de la cavidad abdominal, visualizar y palpar el rin ma contralateral y de insuficiencia renal, se ha realiza-
terapia. La premisa actual es conservar a ultranza estadios del sarcoma renal de clulas claras se tratan
todo el parnquima renal sano posible (16). El NTWSG con nefrectoma radical, seguida de quimioterapia
recomienda la obtencin de biopsias bilaterales, con (ciclofosfamida, vincristina versus doxorrubicina
escisin de tejido sano circundante (con diagnstico durante 24 meses) y radioterapia, habiendo consegui-
previo de bilateralidad), siempre que se conserve al do mejorar el pronstico.
menos 2/3 del parnquima total. Despus del estudio
histopatolgico, se establece tratamiento con quimio- El nefroma mesoblstico congnito es el
terapia y/o radioterapia dependiendo de la histologa tumor slido del rin ms frecuente en los recin
y estadio de cada tumor, realizando controles evolu- nacidos, antes de la edad de incidencia del tumor de
tivos con ecografa y/o TC. En funcin de la respues- Wilms. Existe una frecuente asociacin con polihi-
ta al tratamiento pueden ser necesarias diversas lapa- dramnios y una preponderancia por el sexo masculi-
rotomas con intencin conservadora, aunque de no. Se presenta como una masa fibrosa, localmente
forma excepcional se puede llegar a la nefrectoma invasora y no encapsulada, que en ocasiones puede
bilateral. provocar hipertensin arterial y/o hipercalcemia por
aumento de la secrecin de renina y/o prostaglaninas,
Tumores renales no Wilms respectivamente. Este tumor aparece en dos formas:
una tpica, la variedad fibromatosa, que es benigna y se
Los tumores renales no Wilms representan observa casi exclusivamente en los nios menores de
menos del 1%, y en conjunto suponen menos del 10% 3 aos, y otra atpica o forma celular que suele apare-
de las neoplasias primarias del rin, en la poblacin cer en nios algo mayores, potencialmente maligna y
peditrica. capaz de causar recidivas y metstasis en hueso y
cerebro, cuyos rasgos histolgicos recuerdan ms al
El tumor rabdoide se clasific al principio como sarcoma renal de clulas claras, lo que apoya la aso-
una variedad de histologa desfavorable del tumor de ciacin con este ltimo tumor como ms probable. El
Wilms, pero actualmente se considera como un tratamiento es la nefrectoma, presentando un curso
tumor distinto al presentar sus clulas aspecto de rab- benigno cuando es resecado por completo (19), si bien
domioblastos. Suele ser un tumor grande, situado en pueden aparecer recidivas locales como consecuencia
el centro o en el hilio renal, sustituyendo con frecuen- de una reseccin incompleta.
cia a todo el rin. Su origen es probablemente neu-
rgeno, pues se asocia con tumores primarios del El nefroma qustico multilocular (quiste multi-
SNC (sobre todo al meduloblastoma). Aparece a eda- locular, hamartoma fetal o cistoadenoma renal) es un
des tempranas, y ms del 50% de los nios afectados tumor benigno, encapsulado e intrarrenal, consistente
tienen menos de 1 ao de edad. Tiende a metastati- en mltiples quistes recubiertos en su mayor parte de
zar en pulmn, hgado, cerebro y hueso. Es una neo- epitelio, que no comunican con el sistema colector
plasia agresiva de mal pronstico, ya que responde estando separados por septos fibrosos, siendo el resto
mal a la quimioterapia actual y a la radioterapia, y la del rin histolgicamente normal. No existe predi-
mortalidad total es del 80% (17). El protocolo terapu- leccin por el sexo y puede aparecer a cualquier
tico actual segn el NWTSG es la nefrectoma radical edad, siendo excepcional su presentacin bilateral.
seguida de quimioterapia con carboplatino, etopsido Joshi y Beckwith (1989) caracterizan al nefroblastoma
y ciclofosfamida durante 24 semanas y radioterapia. qustico parcialmente diferenciado como otra tumo-
racin qustica benigna, donde destaca la presencia de
El sarcoma de clulas claras fue descrito con elementos blastematosos a nivel de los septos. El tra-
el nombre de Tumor renal de la infancia con metstasis tamiento es la nefrectoma simple, con posibilidades
esquelticas por su predileccin por las metstasis de ciruga conservadora (excepto en casos de nefro-
seas. Su incidencia es mxima a los 3-5 aos de edad, blastoma qustico parcialmente diferenciado).
con ms frecuencia en varones y no se han descrito
formas bilaterales (18). Su comportamiento es agresivo, El carcinoma de clulas renales es la neoplasia
con una tasa de supervivencia a los 4 aos del 75%. renal ms frecuente en los adultos, mientras que en la
En los protocolos actuales del NWTSG, todos los infancia representan el 3-3,8% del total de tumores
renales. Se han publicado casos en lactantes, pero el pero su crecimiento expansivo y sustitucin pro-
promedio de edad es de 9 a 15 aos. No existe pre- gresiva del parnquima sano puede conllevar a la
dominancia por el sexo ni por la lateralidad, habin- destruccin progresiva del rin, situacin que
dose descrito casos de afectacin bilateral. Su apari- raramente se da en la infancia. El tratamiento es
cin es espordica, pero se han registrado casos fami- conservador, realizando un seguimiento peridico
liares y una incidencia aumentada en nios con escle- del paciente con ecografa y TC.
rosis tuberosa, sndrome de Beckwith-Wiedeman, sn-
drome de Von Hippel-Lindau y poliqustosis renal. - Fibromas: generalmente de pequeo tamao, slo
de forma excepcional crecen para convertirse en
Clnicamente es un tumor solapado y silencioso, grandes tumores, que destruyen el tejido renal por
siendo frecuente la clsica trada sintomtica (dolor crecimiento expansivo. Existen dos tipos: el fibroma
lumbar, masa y hematuria). A la exploracin fsica el cortical, infrecuente y asintomtico, que raramente
signo ms frecuente es una masa indolora, dura, locali- aumenta de tamao y est histolgicamente cons-
zada en el flanco, aunque puede presentarse como un tituido por tejido conectivo adulto, y el de localiza-
cuadro de abdomen agudo, por hemorragias en el seno cin medular, ms frecuente, que no est encapsu-
de la neoformacin, o con signos inespecficos como lado y formado por tejido conectivo laxo.
perdida de peso, anorexia y fiebre. Metastatiza de un
modo relativamente precoz en los ganglios linfticos - Hemangiomas: tumores de origen vascular, a los
regionales, pulmones, hgado y sistema esqueltico. que se ha implicado en hematurias esenciales. Son
de difcil diagnstico, por lo que obliga a realizar
El diagnstico se basa en la pruebas de imagen de todo tipo de estudios. Pueden producir una
la masa renal, siendo la ecografa y la TC las explora- deformacin calicial, por su localizacin preferen-
ciones ms tiles. temente medular, sobre todo a nivel de las papi-
las. A veces la hemorragia es tan profusa, que a
El tratamiento es la nefroureterectoma radical, pesar del diagnstico preoperatorio correcto la
incluso en presencia de tumores muy extensos, con nefrectoma es la nica teraputica a realizar.
una reseccin ganglionar lo ms exhaustiva posible. El
factor pronstico ms significativo para la superviven- - Linfangiomas: son tumores muy raros que se pre-
cia es la extirpacin completa y el estadio de desa- sentan como masas qusticas, que en ocasiones
rrollo poco avanzado del tumor (20). Este tumor no res- pueden alcanzar el tamao suficiente para mani-
ponde a la radioterapia, y tampoco existe quimiotera- festarse como un tumor palpable en la regin
pia eficaz para las formas no localizadas o recidivantes renal.Tienen tendencia a herniarse en pelvis renal,
de la neoplasia. pudiendo producir hidronefrosis secundaria.
Otros tumores renales menos frecuentes son - Teratomas: son casi siempre benignos, de creci-
los siguientes: miento lento, pero potencialmente pueden dege-
nerar en neoplasias malignas y metatizar. Clnica-
- Angiomiolipoma: tumor benigno que aparece mente no ocasionan otro trastorno que el tumor
sobre todo en adultos. Existe una forma espor- renal palpable y radiolgicamente resulta caracte-
dica y otra que se asocia con la enfermedad de rstica la presencia de fragmentos seos o restos
Bourneville o complejo de la esclerosis tuberosa dentarios en el seno del tumor pudiendo, en esta-
(retraso mental, epilepsia, ndulos gliales en el dios avanzados, provocar dilatacin del tracto uri-
cerebro, adenomas sebceos, facomas retinianos, nario secundario a compresin tumoral. Su nico
y hamartomas en hgado, corazn, huesos o tratamiento es la nefrectoma.
rin). Histolgicamente se clasifican como
hamartomas, ya que estn compuestos por tres - Tumor osificante del rin infantil: descrito en 1980,
estirpes celulares: tejido muscular, adiposo y vasos se caracteriza supuestamente por su aparicin en
sanguneos. Suelen ser de pequeo tamao, mlti- lactantes del sexo masculino, que presentaban
ples y bilaterales, de comportamiento benigno, hematurias y mostraban la presencia de pequeas
*
11. Krummel TM. Wilms' Tumors. Surgical Aspects. In: 16. Butle ML. Bilateral Wilms'Tumor. J Urol 1987; 138:
*
Tumores de va urinaria
superior
Tumores de va urinaria
superior
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 473
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 475
Historia natural............................................................................................................................................................. 475
Diagnstico y diagnstico diferencial ...................................................................................................... 475
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 478
Pronstico .......................................................................................................................................................................... 479
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 480
27.Tumores de va urinaria superior
captulo 27
Tumores de va urinaria
superior
INTRODUCCIN aumento del riesgo relativo para estos tumores del
2,6-3,8 en los pacientes fumadores. Parece que influye
El concepto tumor de va urinaria superior hace ms en el desarrollo de tumores ureterales.
referencia a aquellas neoplasias que afectan a la va
excretora comprendida entre el meato ureteral y la Es conocida la implicacin de los analgsicos que
papila renal. La mayora son neoplasias desarrolladas a contienen fenacetina en el desarrollo de nefropatas y
partir de las clulas epiteliales transicionales que con- neoplasias uroteliales, ya que se asocia un consumo
forman el urotelio en este tramo de la va urinaria. importante del mismo con el 22% de los tumores pi-
Son infrecuentes, representan menos del 5% de los licos y con el 11% de los ureterales. Actualmente se
encuentra retirada del mercado.
tumores uroteliales(1) y menos del 1% de los tumores
genitourinarios.
La acrolena, compuesto derivado del metabolis-
mo de la ciclofosfamida, se ha relacionado con la apa-
Albarrn fue el primer urlogo en describir un
ricin de estas neoplasias debido a la descamacin y
tumor ureteral mediante cistoscopia por la protrusin
regeneracin que produce en este epitelio.
que ocasionaba en el meato ureteral.
Otras asociaciones suelen estar en relacin con
Etiologa exposiciones de carcter profesional a determinadas
sustancias, como ocurre en industrias qumicas, petro-
Diversos factores hereditarios y ambientales han
qumicas o las relacionadas con pinturas, asfaltos, alqui-
sido implicados en el desarrollo de los mismos.
trn y carbn, entre otras. Las sustancias implicadas
habitualmente son aminas aromticas, como las anili-
Se han estudiado diversos casos de agregacin
nas o bencidinas.
familiar en la aparicin de estos tumores para varios
sndromes ocasionados por alteraciones cromosmi- La obstruccin crnica al flujo de orina, las litiasis
cas, lo cual hace pensar en un origen gentico de las y las infecciones e inflamaciones crnicas se han rela-
mismas. En el sndrome de Lynch se asocian tumores cionado con el desarrollo de carcinomas escamosos y
de colon con los de va excretora superior, entre adenocarcinomas. La parasitacin por Schistosoma
otros. En el sndrome de Muir-Torre se asocian a ade- haematobium se relaciona con el desarrollo de carci-
nocarcinomas y a tumores de glndulas sebceas. En noma epidermoide de vejiga y urter.
la nefropata de los Balcanes, para la que se sospecha
un origen viral y posee carcter familiar, el riesgo para Epidemiologa
la aparicin de estos tumores se multiplica por 200.
Tienen una incidencia baja, de 1-2 casos/100.000
Pero son algunos factores ambientales los que habitantes/ao(2). Suponen el 2-5% de los tumores
mejor se han correlacionado con el desarrollo de uroteliales y el 5-10 % de los tumores renales.
estas neoplasias. El tabaco es el principal factor de
riesgo, principalmente por eliminacin urinaria de sus- La mayora se diagnostican entre los 50 y 70 aos.
tancias carcinognicas como las nitrosaminas, con un Afectan con mayor frecuencia al hombre que a la
mujer; de hecho, la proporcin de tumores de pelvis Aquellos pacientes que desarrollan un carcinoma
renal es de 2-3:1 y los ureterales de 2-4:1. urotelial de clulas transicionales en la va excretora
superior tienen un 30-50% de probabilidad de pre-
Su incidencia se incrementa progresivamente con sentar otro vesical. Por el contrario, aquellos pacien-
la edad para ambos sexos, y en la raza blanca es dos tes con carcinomas uroteliales vesicales slo poseen
veces superior a la raza negra. un 2-3% de probabilidad de desarrollar otro en la va
urinaria superior, y puede influir en su pronstico(3-4). Es
La localizacin donde se desarrollan con mayor fre- posible que el reflujo vesicoureteral presente durante
cuencia es la pielocalicial (75%), seguido del urter, en el la RTU vesical favorezca de manera iatrognica los
que en un 60-70% asentarn en urter distal, el 15-25% implantes tumorales en la va urinaria superior.
en urter medio y el 5-10% en urter proximal.
En el momento del diagnstico, en torno al 50%
Una caracterstica de los tumores uroteliales es la de los pacientes lo hacen en estadios avanzados, con
multifocalidad, tanto sincrnica como anacrnica, que una supervivencia de 2-3 aos.
puede llegar al 30%. Entre un 2 y un 4% de los casos
se presentar como enfermedad bilateral.
Tabla 2. Clasificacin TNM (1997).
Tabla 1. Lesiones neoplsicas de la va urinaria superior.
T (Tumor primario)
Neoplasias de origen epitelial
Tx Afectacin mural no objetivable.
Papiloma de clulas transicionales T0 Ausencia de neoplasia.
Benignas
Papiloma invertido
Ta Carcinoma limitado al epitelio.
Carcinoma de clulas transicionales TisCarcinoma in situ.
Papilar T1 Carcinoma que afecta a la membrana basal
Plano epitelial.
Malignas In situ T2 Carcinoma que afecta a la capa muscular.
Carcinoma de clulas escamosas T3 Pelvis renal: carcinoma que infiltra grasa
Adenocarcinoma peripilica o parnquima renal.
Carcinoma de clulas pequeas Urter: carcinoma que infiltra la grasa
periureteral.
Neoplasias no epiteliales T4 Carcinoma que infiltra rganos de vecindad
Leiomioma o grasa perirrenal
Fibromioma
N (Afectacin ganglionar)
Hemangioma
Benignas Mixoma Nx Afectacin ganglionar no objetivable.
Lipoma N0 Ausencia de afectacin ganglionar.
Schwannomas N1 Metstasis de 1 solo ganglio, de tamao
Linfangiomas < 2 cm.
Leiomiosarcoma N2 Metstasis de 1 solo ganglio, de tamao
> 2 cm y < 5 cm.
Malignas Rabdomiosarcoma
Metstasis de varios ganglios, todos de
Teratoma tamao < 5 cm.
Lesiones secundarias metastsicas N3 Metstasis ganglionar de tamao > 5 cm.
Linfomas M (Afectacin metastsica)
Tumores metastticos de colon,
mama, gstrico, pncreas, tero, rin, M0 Ausencia de enfermedad metastsica.
prstata M1 Presencia de enfermedad metastsica.
Hematuria y/o
dolor en fosa renal
Anamnesis
Exploracin fsica general
Anlisis sangre y orina
Rx simple aparato urinario
ECO
UIV
Figura 2. Imagen urogrfica de tumor en pelvis renal La ureteropielografa retrgrada (UPR) es la prue-
y tercio proximal ureteral. Se aprecia en el extremo ba ms sensible para el diagnstico de estos tumo-
distal de la lesin el signo de la copa ureteral. res(5), ya que ofrece imgenes de mejor calidad. Su uso
resulta esencial en los casos de anulacin funcional
renal. Durante la realizacin de la misma es posible la
recogida selectiva de orina de la va en estudio para
su valoracin citolgica. Un valor aadido es la com-
binacin con la cistoscopia en el mismo acto.
Figura 3. Imagen urogrfica de tumor en cliz Figura 4. Imagen urogrfica de tumores caliciales
superior. e infundibulares.
Otras pruebas de imagen que contribuyen al diag- Figura 5. TAC con contraste de tumor de va urinaria
nstico son el TAC (Figura 5) y la RNM, aunque su superior bilateral.
principal aportacin consiste en la valoracin locorre-
gional, el estadiaje de las lesiones y la identificacin de
metstasis a distancia.Tambin contribuyen en el diag-
nstico diferencial, ya que pueden identificar cogulos
en la va, clculos radiolcidos o adenocarcinomas
renales entre otros.
La citologa urinaria es un procedimiento de diag- replecin encontrados mediante los mtodos de ima-
nstico y seguimiento que, cuando resulta positiva, gen. Posee una sensibilidad del 60-70% y una especifi-
refuerza la orientacin neoplsica de los defectos de cidad del 99%.
Para los carcinomas de alto grado y para el carci- Figura 6. Detalle de pieza de nefroureterectoma
noma in situ, su exactitud diagnstica es del 80%. Su radical.
validez se afecta mucho por la experiencia del citlo-
go, aumentando la dificultad en tumores de bajo
grado, en el que puede haber falsos negativos de hasta
un 80%. El hallazgo citolgico indicativo de carcinoma
urotelial junto a un estudio urogrfico normal, obliga a
continuar el estudio y seguimiento de la va urinaria. Es
posible obtener orina de cada va urinaria superior
mediante cateterismo y lavado, en cuyo caso la tasa de
falso negativo desciende a un 20-35%. Si, adems, se
procede al cepillado de la va urinaria con control
radiolgico y sobre los defectos de replecin encon-
trados, la sensibilidad de la citologa ser del 90% y la
especificidad del 80%.
Diagnstico diferencial
Son muchas las opciones que se presentan como Con idea de preservar la funcin renal y lograr
posibles diagnsticos diferenciales de los tumores del una supervivencia sin diferencias significativas frente a
tracto urinario superior, aunque en la actualidad las la nefroureterectoma radical(6), se disearon diferen-
exploraciones radiolgicas y las tcnicas endoscpicas tes tcnicas quirrgicas conservadoras. Se indican en
suelen esclarecerlos. Pueden ser confundidos con gas casos muy seleccionados, como pacientes monorre-
intestinal como imagen superpuesta, compresiones nos o con insuficiencia renal, enfermedad bilateral o
extrnsecas, litiasis, cogulos, papilas renales necrosa- alto riesgo quirrgico para procedimientos conven-
das, bolas fngicas, pielonefritis xantogranulomatosas, cionales. Tambin se aplica esta ciruga en pacientes
pieloureteritis qustica y glandular, burbujas de aire en birrenos con tumores nicos unilaterales, de bajo
la va, plipos inflamatorios, granulomas, malacopla- grado y estadio, que sean accesibles a las tcnicas
quia, angiomas, colesteatomas, TBC, esquistosomiasis endourolgicas.
urinaria, endometriosis, amiloidosis, etc.
Existen tcnicas conservadoras para cada locali-
zacin tumoral, que se pueden llevar a cabo de
TRATAMIENTO manera abierta, endoscpica, percutnea o por va
laparoscpica(7).
Es posible tratar estas neoplasias mediante ciruga,
inmunoterapia y quimioterapia. Las dos opciones de Los tumores de urter pelviano se pueden rese-
tratamiento quirrgico son el radical y el conservador. car mediante ureterectoma distal y escisin del man-
guito vesical, junto a ureteroneocistostoma. Esta tc-
El tratamiento radical incluye la nefroureterecto- nica puede requerir tambin conformar una vejiga
ma con reseccin del rodete vesical perimeatal ipsila- psoica. Los tumores de urter medio o alto se abor-
teral (Figura 6), ya que existe una alta incidencia de daran mediante ureterectoma parcial y anastomosis
recidivas en meato y en mun ureteral residual. trmino-terminal o transureteroureterostoma. En
los casos en los que se requiera la reseccin prcti-
Los tumores localizados por encima del urter camente completa del urter, es posible realizar ileo-
sacro se abordan mediante lumbotoma retroperito- neoureteroplastia o autotrasplante renal sobre vasos
neal o por va anterior, realizando la desinsercin ure- ilacos. En los casos de tumores en pelvis renal se
teral de manera endoscpica. Aquellos tumores situa- puede llevar a cabo una pielectoma parcial y urete-
dos por debajo de este nivel suelen intervenirse ropielostoma o pielectoma total y anastomosis ure-
mediante va combinada lumbar y pelviana. terocalicial.
El abordaje endoscpico mediante ureteroscopia teral 4 Ch, con una pauta de una instilacin por sema-
se indica en tumores de bajo grado(8), nicos, menores na durante seis semanas(11). Cuando se asocia a tumor
de 1 cm y de caractersticas papilares. macroscpico, se requiere la nefroureterectoma.
Algunos autores desestiman este tipo de ciruga Actualmente, la nica indicacin de las instilacio-
ante citologa de orina positiva o biopsia intraoperato- nes para este tipo de tumores es el tratamiento del
ria con tumor de alto grado, pasando a ciruga radical. carcinoma in situ.
Es posible resecarlos o fotocoagularlos con lser de El seguimiento recomendado en los casos de ciru-
Nd-YAG u Ho-YAG. Las complicaciones ms frecuentes ga conservadora es mediante urografa intravenosa,
son la perforacin y la estenosis de la va, que pueden que se realizar a los seis meses y luego con carcter
ser solventadas igualmente de manera endourolgica. anual, y citologa urinaria cada seis meses. En la ciruga
radical se aconseja urografa y citologa a los seis
Para los tumores pielocaliciales se aconseja el meses y luego con carcter anual.
abordaje antergrado mediante nefroscopio, pudin-
dose realizar reseccin, biopsia de la base y mapa pi- Cuando la enfermedad se encuentra localmente
lico o fotocoagulacin con lser. En este tipo de abor- avanzada o diseminada es posible hacer tratamiento
daje se recomienda revisar la base tumoral y biopsiar- paliativo con quimioterapia o radioterapia, con bajo
la en un segundo tiempo(9), as como realizar biopsias ndice de respuesta completa a largo plazo.
del trayecto de nefrostoma.
4. Akdogan B., Dogan H.S. et al. Prognostic significance 10. Hayashida Y, Nomata K, Noguchi M, Eguchi J,Koga S,
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1999 classification system. Urology 2005;66:274-8.
Tumores vesicales
superficiales
Claudio Martnez-Ballesteros
Joaqun Carballido Rodrguez
Tumores vesicales
superficiales
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 485
Epidemiologa ................................................................................................................................................................. 486
Anatoma patolgica................................................................................................................................................ 488
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 491
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 501
28.Tumores vesicales superficiales
captulo 28
Tumores vesicales
superficiales
INTRODUCCIN vas urinarias y la insuficiencia renal. En las fases avan-
zadas de la enfermedad, la diseminacin tumoral en
El carcinoma de clulas transicionales de localiza- los ganglios linfticos o en los tejidos de la pelvis y del
cin vesical y particularmente, las formas de presenta- retroperitoneo provocarn con frecuencia los sndro-
cin no infiltrantes del estrato muscular, suponen en la mes de dolor plvico y retroperitoneal.
actualidad un modelo muy representativo de desarro-
llo en investigacion bsica, patognica y teraputica en Basndose en la gran heterogeneidad que expre-
el marco de la oncologa clnica moderna. Los avances san en su historia natural y evolucin, clsicamente se
en el conocimiento de las bases genticas y molecula- caracterizan dos tipos de tumores uroteliales:
res involucradas en la etiologa y desarrollo de esta
enfermedad, as como el relevante papel que en su a) Tumores superficiales: invaden ms all de la
historia natural desempean los nuevos agentes qui- mucosa y de la submucosa, de lento crecimiento
mioterpicos e inmunomoduladores, as como su e indolentes durante muchos aos, pero caracte-
empleo combinado con las tcnicas quirrgicas clsi- rizados por una gran tendencia a la recidiva y mul-
cas son los ejemplos ms representativos. tifocalidad en cualquier lugar del urotelio.
Los tumores malignos localizados en el urotelio se b) Tumores infiltrantes: invaden la capa muscular o
originan de clulas transformadas de la mucosa de ms all, de curso clnico mas rpido, con gran
revestimiento de los conductos del tracto urinario y capacidad de diseminacin ganglionar y hemat-
de acuerdo a su localizacin anatmica se denominan gena, siendo causa de gran morbilidad debido a
tumores uroteliales de caliciales o pilicos, ureterales, fenmenos obstructivos y a la extensin tumoral
vesicales y uretrales. Estos tumores comparten simila- fuera del rbol urinario, provocando la muerte
res caractersticas en lo que se refiere a su epidemio- por la afectacin neoplsica regional y a distancia
loga, biologa e historia natural y patrones morfolgi- en ms del 50% de pacientes.
cos. Se trata en general de tumores multifocales,
detectados bien en el momento del diagnstico o En trminos generales, ms del 90% de los tumo-
bien en el transcurso de la enfermedad (tumores ml- res uroteliales se originan en la vejiga urinaria, el 8% en
tiples sincrnicos y metacrnicos), en la misma o en la pelvis renal y el 2% restante est constituido por
distintas localizaciones anatmicas y que hipottica- tumores del urter y de la uretra. Aproximadamente,
mente podran llegar a ocupar todo el aparato urina- entre el 75-85% de los pacientes afectos de carcino-
rio excretor. ma vesical se presentan en formas confinadas a la
mucosa o a la submucosa. Estos tumores son los con-
Sus manifestaciones clnicas derivan de la destruc- siderados carcinomas superficiales de vejiga y se esti-
cin de la mucosa y de los elementos constitutivos de ma que entre el 10-20% de ellos su evolucin es hacia
las estructuras de los rganos genitourinarios, favore- formas clnicas invasoras msculo-infiltrantes.
ciendo la aparicin de hematuria, que constituye el
sntoma ms frecuente, tanto en el diagnstico inicial En este captulo se actualizan los conceptos clni-
como en la evolucin de la enfermedad. Otros signos cos, diagnsticos y teraputicos de los carcinomas de
comunes son el dolor, la obstruccin e irritacin de las clulas transicionales no msculo-infiltrantes.
Entre los mecanismos implicados mencionados el a carcinomas de clulas transicionales. Otros tipos his-
fenmeno que adquiere mayor relevancia es el efecto tolgicos que se desarrollan con menor frecuencia en
de acumulacin de los eventos moleculares ms que el urotelio vesical son los carcinomas escamosos (3%),
la propia cronologa de las alteraciones genticas los adenocarcinomas (2%) y los carcinomas de clulas
implicadas, de tal manera que la actividad sinrgica de pequeas (<1%). Existen, con cierta frecuencia, tumo-
todos los acontecimientos biolgicos es la verdadera- res mixtos, con reas de carcinoma transicional y car-
mente determinante en la transformacin maligna de cinoma escamoso o de carcinoma transicional y ade-
ciertos clones de clulas neoplsicas (2). nocarcinoma e incluso mezclas de los tres tipos, indi-
cando la pluripontencialidad histolgica del urotelio
Lo cierto es que en el caso concreto de las pato- en general. Estos tumores mixtos, aunque se conside-
logas tumorales de la vejiga los avances obtenidos en ran variantes del carcinoma transicional, resultan tener
los ltimos aos tanto en la carcinognesis como en la un comportamiento clnico ms agresivo y en trmi-
identificacin de marcadores potencialmente tiles nos generales son ya infiltrantes en el momento del
sobre todo en el estadiaje y pronstico han sido rele- diagnstico inicial. Mucho menos frecuentes son los
vantes y la experiencia acumulada permite definir un linfomas, melanomas o sarcomas.
modelo de patogenia molecular para estos tumores (10).
En concreto, los carcinomas vesicales de carcter
Asimismo, los avances alcanzados progresivamen- no msculo-infiltrantes presentan diferentes grados
te en la carcinognesis de los tumores vesicales, han de diferenciacin, segn su mayor o menor parecido
posibilitado la identificacin de diversas rutas patog- con la mucosa sana del epitelio transicional del urote-
nicas, relacionadas con en la aparicin y desarrollo de lio. Se reconocen tres grados de diferenciacin: grado
la enfermedad, que discriminan entre la evolucin de I, bien diferenciado; grado II, moderadamente diferen-
los tumores superficiales papilares de bajo grado y bajo ciado y grado III, mal diferenciado. Un cuarto grado o
estadio y la de los tumores planos (carcinoma in situ) (11). carcinoma anaplsico se reconoce cuando se han per-
As, se ha comprobado que las delecciones del cro- dido totalmente las caractersticas del epitelio transi-
mosoma 9 se correlacionan con los tumores superfi- cional normal. Los grados de diferenciacin guardan
ciales papilares de bajo grado y no se encuentran pr- una estrecha correlacin con la infiltracin del tumor
didas allicas de dicho cromosoma en el CIS. Sin en la pared vesical. As, los tumores superficiales, cuya
embargo, son frecuentes las delecciones en regiones histologa corresponde casi siempre a carcinomas
correspondientes a 3p,5q y 17p en tumores con inva- transicionales de grados I y II, presentan generalmen-
sin de la lmina propia (T1). Otro tipo de prdidas te un aspecto papilar con pedculo ms o menos
allicas distintas se han observado en los tumores infil- ancho y no infiltran la capa muscular de la vejiga,
pudiendo afectar slo a la mucosa (Ta) o a la submu-
trantes (T2-T4), por ejemplo, delecciones del gen p53
cosa (T1). Estos tumores son muy friables y tienen
(17p), del gen Rb (retinoblastoma) (13q) o del 18q.
tendencia a sangrar, por lo que la hematuria puede ser
un signo revelador. En contraste, los tumores infil-
En cualquier caso debe quedar establecido que en
trantes o invasivos corresponden generalmente a
patologa tumoral de localizacin vesical la posibilidad de
carcinomas transicionales grado III, indiferenciados,
prediccin de su potencial biolgico y del curso evoluti-
anaplsicos o tumores mixtos, los cuales tienen un
vo es limitada y que la realidad clnica es que lesiones con
aspecto cerebroide y/o ulcerado, con bordes mal
similar apariencia endoscpica, estadio clnico y grado
definidos, e infiltran la capa muscular, pudiendo estar
histolgico adoptan patrones de comportamiento biol-
exteriorizados en la pared vesical o invadir rganos
gico muy variables y en gran medida impredecibles.
vecinos, como la prstata, recto, tero, vagina o
excepcionalmente incluso la pared anterior del abdo-
men (T2,T3,T4) (6).
ANATOMA PATOLGICA
A los tumores superficiales raramente se les reco-
Los tumores uroteliales de localizacin vesical noce capacidad para la diseminacin linftica ganglio-
corresponden en la mayora de los casos (90%-95%) nar o hematgena, pero tienen una gran tendencia a
Tabla 1. Clasificaciones del grado histolgico aceptadas por la Organizacin Mundial de la Salud en 1973 y 2004.
la recidiva local (50-70%) bien en el mismo lugar o en patolgicas protagonizan debates cientficos de inters
distintos lugares en la mucosa vesical y adems duran- en la actualidad a la espera de alcanzar un consenso
te muchos aos. Durante la evolucin de estas neo- generalizado que evitara sobretratamientos En la cla-
plasias, se observa la progresin a estadios ms avan- sificacin de los tumores no msculo-infiltrantes de
zados, a tumores infiltrantes, en el 5-30% de los casos vejiga se han producido modificaciones recientes pro-
en los cinco primeros aos en funcin de la presencia puestas por la Organizacin Mundial de la Salud
o no de determinados factores pronsticos. (OMS) y por la Sociedad Internacional de Patologa
Urolgica (SIPU) (Tabla 1). Esta nueva clasificacin,
El carcinoma in situ (Tis), que representa el 1-2% publicada en 2004 incluye como novedad la descrip-
de los tumores vesicales es de localizacin intraepite- cin combinada de los grados de diferenciacin
lial de manera que su diagnstico inicial slo es posi- mediante el empleo de criterios citolgicos y arqui-
ble tras la sospecha clnica por la presencia de sinto- tecturales especficos. De este modo, se distingue
matologa miccional de carcter irritativo y la citolo- entre neoplasia papilar urotelial de bajo potencial de
gas urinarias positivas habitualmente de alto grado En malignidad (NUPBM) y carcinomas de bajo grado y
la mayora de los casos, el Tis se asocia a tumores papi- alto grado. Las NUPBM son lesiones que no presen-
lares mltiples de grado alto y tambin a tumores infil- tan caractersticas citolgicas de malignidad pero
trantes, y se puede localizar en la mucosa adyacente muestran clulas uroteliales normales dispuestas en
perilesional o en lugares alejados. Son tumores agresi- formaciones papilares. Aunque el riesgo de progresin
vos, por definicin de alto grado (GIII) y estn implica- es mnimo, no se pueden considerar como totalmen-
dos en la ruta patognica de los tumores infiltrantes. El te benignas ya que mantienen una cierta tendencia a
carcinoma in situ de vejiga se caracteriza por carecer la recurrencia. A diferencia de la clasificacin previa, en
de cohesin intercelular y por presentar, sus clulas, un esta ltima desaparece el concepto de grado inter-
aspecto pagetoide en el que clulas neoplsicas se medio, considerando a los tumores uroteliales papila-
encuentran dispersas dentro de un urotelio aparente- res como de bajo o alto grado.
mente normal o ligeramente atpico. Estas clulas se
suelen mostrar en el estudio citolgico como elemen- La clsica clasificacin de la IUCC (TNM), amplia-
tos individuales de tamao variable pero con ncleos mente utilizada en nuestro medio tambin ha sido
de dimetro comparable al de las clulas basales y con revisada en los ltimos aos. La principal novedad y
una proporcin ncleo-citoplasma muy alta (5). diferencia de la anterior de 1997 es la definicin de
tumor superficial o infiltrante. Los tumores papilares
Recientemente se han descrito otras lesiones pla- confinados a la mucosa se consideran Ta, los tumores
nas que forman parte de la propuesta para una nueva que han invadido la lmina propia se clasifican como
clasificacin de las neoplasias uroteliales y en este sen- T1 y los tumores de crecimiento plano y alto grado
tido a la atipia reactiva, a la atipia de significado des- como Tis. Debido al elevado potencial invasor que han
conocido y a la neoplasia intraurotelial de bajo grado mostrado los Ta G3, los T1 y los Tis en la experiencia
se las reconocen como entidades anatomopatolgicas clnica y en los estudios moleculares, el considerar
difcilmente distinguibles del carcinoma. Estas formas como superficiales a estos tipos de neoplasia puede
Tabla 2. Clasificacin TNM (UICC) de 2002. considerarse como una definicin subptima (Tabla 2)
y por esta circunstancia al referirse a estas lesiones se
debe enfatizar el carcter no infiltrante del estrato
T. Tumor primario
muscular.
Tx: No es posible evaluar el tumor
primario Manifestaciones clnicas
T0: No existen signos de tumor primario
Ta: Carcinoma papilar no invasivo Los carcinomas de clulas transicionales de locali-
Tis: Carcinoma in situ (tumor plano)
T1: Tumor que invade el tejido conectivo
zacin vesical, habitualmente, producen sintomatolo-
subepitelial ga desde fases muy tempranas de su evolucin y la
T2: Tumor que invade el msculo hematuria, su forma ms frecuente de presentacin,
T2a: Tumor que invade la capa aparece en ms del 80% de los pacientes, aunque
muscular superficial (mitad prcticamente todos ellos presentan como mnimo, al
interna) menos, hematuria microscpica en el sedimento. A
T2b: Tumor que invade la capa pesar de ello, y debido a que la hematuria se presen-
muscular profunda (mitad ta de forma intermitente, es importante subrayar que
externa) una muestra de orina normal, en ningn caso puede
T3: Tumor que invade la grasa perivesical
excluir el diagnstico.
T3a: Microscpicamente
T3b: Microscpicamente (masa
extravesical) Lo ms comn es que la hematuria sea de carc-
T4: Tumor que invade cualquiera de las ter macroscpico, asintomtico total y frecuentemen-
siguientes estructuras: prstata, te se asocia la presencia de cogulos; desde el punto
tero, vagina, pared plvica o pared de vista semiolgico se le denomina hematuria
abdominal caprichosa y en la mayora de las ocasiones incluso
T4a: invade prstata, tero o vagina llama la atencin al propio enfermo. Cuando los
T4b: invade las paredes plvica o tumores estn localizados en el rea cervicotrigonal
abdominal
la hematuria puede ser exclusivamente terminal.
N. Ganglios linfticos regionales Asimismo, la presencia de cogulos puede condicio-
nar problemas miccionales e incluso retencin urina-
Nx: No es posible evaluar los ganglios ria aguda.
linfticos regionales
N0: No se demuestran metstasis
ganglionares regionales
Por todo ello, en cualquier paciente con indepen-
N1: Metstasis en un nico ganglio dencia de su sexo o edad, que presente al menos un
linftico, de dimetro mximo menor episodio de hematuria macroscpica, es de obligado
de 2 cm cumplimiento descartar la presencia de un tumor de
N2: Metstasis en un nico ganglio origen urotelial, muchas veces, incluso cuando existan
linftico de dimetro mximo mayor otros diagnsticos que la justifiquen. Por el contrario,
de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm la hematuria microscpica est presente en el 13% de
o en varios ganglios linfticos, ninguno la poblacin general, y tan slo en un 0,4% su presen-
de ellos mayor de 5 cm de dimetro cia corresponde al diagnstico de un carcinoma uro-
mximo
telial. En este caso, el inicio de un estudio depende del
N3: Metstasis en un ganglio linftico de
dimetro mximo mayor de 5 cm resto de circunstancias que rodeen el caso.
luados por supuestas infecciones urinarias o sndro- La urografa intravenosa (UIV) mantiene su tradi-
mes prostticos de instauracin brusca y con mala cional valor diagnstico en pacientes con historia de
evolucin clnica. El carcinoma in situ es el tumor que hematuria, si bien slo detecta aproximadamente la
ms habitualmente asocia este cuadro. mitad de los tumores de localizacin vesical. Uno de
los valores de la UIV es su contribucin al diagnstico
Otros sntomas que pueden derivar de los tumo- de los tumores de localizacin en el aparato urinario
res vesicales superficiales son la anemia y menos fre- superior y a la indicacin con mayor criterio de otro
cuente el dolor clico o las lumbalgias inespecficas tipo de exploraciones complementarias en el diagns-
secundarias a la presencia de uropata obstructiva por tico y estadiaje de la enfermedad como por ejemplo
crecimiento del tumor sobre el meato ureteral la pielografa ascendente, la obtencin selectiva de
correspondiente a su localizacin. orina por puncin percutnea en riones con com-
promiso funcional o la ureterorrenoscopia. La necesi-
dad de realizar una UIV de modo rutinario en el segui-
miento de la enfermedad es controvertida para algu-
DIAGNSTICO nos autores ya que, consideran la incidencia de hallaz-
gos significativos con este mtodo como baja. Se cal-
La primera aproximacin diagnstica a los tumo-
cula que la posibilidad de detectar un tumor urotelial
res superficiales de vejiga se debe realizar desde la en el tracto urinario superior mediante UIV en tumo-
semiologa, y en este sentido cabe resaltar sus aspec- res T1G3 es aproximadamente de un 7%, un valor no
tos clnicos ms importantes. As, la hematuria es el despreciable para otros muchos autores que siguen
sntoma ms frecuente de presentacin de los tumo- considerando la vigencia de la indicacin de la UIV (1).
res vesicales y en las lesiones superficiales, en particu-
lar Ta y T1, no es comn el dolor vesical, la disuria o la La ecografa posee una indicacin creciente en el
urgencia miccional. Cuando estos sntomas estn pre- estudio inicial del aparato urinario ya que permite, con
sentes, se debe sospechar la presencia de un carci- carcter no invasivo, dibujar todo el rbol urolgico
noma in situ, de una localizacin cervical de tumores con gran precisin obviando la utilizacin de contras-
exofticos o de tumores infiltrantes. La exploracin tes y la exposicin a radiacin. Combinada con la
fsica es inespecfica en la mayor parte de los tumores radiografa simple de abdomen puede ser tan exacta
superficiales vesicales. como la UIV en el estudio de una hematuria (1). La eco-
grafa realizada por va abdominal es el estudio inicial-
Los pilares diagnsticos de los tumores vesicales mente recomendado en los pacientes que presentan
superficiales son las pruebas de imagen (ecografa y hematuria macroscpica monosintomtica. La poten-
urografa intravenosa), los estudios citolgicos urina- cia diagnstica se encuentra directamente relacionada
rios y anlisis de muestras de tejido obtenidas median- con el tamao de la lesin: 38% de tumores menores
te reseccin endoscpica transuretral (RTU). La ade- de 5 mm, 82% de tumores entre 5 y 10 mm y 100%
cuada combinacin de todas estas posibilidades diag- para tumores superiores al centmetro. A pesar de las
nsticas, ampliamente difundidas en nuestro medio, limitaciones a que est sujeta (obesidad, cicatrices qui-
permite realizar el diagnstico y tratamiento de estos rrgicas, repleccin vesical inadecuada, presencia de
tumores con garantas de xito. No obstante, se van cogulos, localizacin tumoral en cpula y cara ante-
incorporando a la prctica clnica habitual nuevos rior, crecimiento hipertrfico del lbulo mediano
mtodos diagnsticos entre los que destacan las tc- prosttico, hipertrofia del detrusor, etc.) el porcentaje
nicas de proteo mica e hibridacin in situ encaminadas de falsos positivos y de falsos negativos se sita en
al diagnstico de lesiones tumorales en muestras de torno al 20%. La ecografa vesical abdominal permite
orina con mayor sensibilidad y especificidad que la conocer con exactitud el nmero, la localizacin, el
citologa convencional y en el caso de la exploracin tamao y el aspecto morfolgico del tumor y su base
endoscpica la incorporacin de la fluorescencia para de implantacin, y si se tiene en cuenta la disponibili-
incrementar el rendimiento diagnstico en tumores dad casi universal de esta tcnica en nuestro medio,
de escasa expresividad en la mucosa y el carcinoma in debe ser considerada como la prueba inicial ante una
situ con claras implicaciones pronsticas. hematuria macroscpica.
Se acepta que la sensibilidad para detectar un car- renciar entre lesiones Ta,T1 y T2. Del mismo modo, se
cinoma vesical vara entre el 10% para los tumores G1 recomienda tomar muestras representativas de las
y el 90% para los G3, as como entre el 80-90% para reas perilesionales para documentar la eventual pre-
los Tis. Las limitaciones fundamentales son la baja sen- sencia de carcinoma in situ. El obstculo ms impor-
sibilidad en los tumores de bajo grado y su escasa tante y origen de fuertes discrepancias para los ana-
reproducibilidad, ya que la orina no es un medio pro- tomopatlogos es la presencia de msculo liso en la
picio para la conservacin celular. La citologa de orina lmina propia de la pared vesical y que dificulta su dis-
cuenta con un 20% de falsos negativos (tumores en tincin del detrusor.
divertculo, tumores calcificados, tumores irradiados,
escasa cantidad de orina, infeccin crnica y escasa Respecto a la oportunidad de obtener biopsias
severidad al aplicar los criterios citolgicos) y un 10% de urotelio pticamente normal se recomienda abs-
de falsos positivos (litiasis, insuficiencia renal crnica e tenerse en casos de tumores papilares de pequeo
infeccin crnica). Estos valores pueden ser mejora- tamao con el resto de la mucosa de aspecto nor-
dos, especialmente la sensibilidad, con el anlisis seria- mal y citologas negativas, ya que la posibilidad de
do de diversas muestras de orina. detectar un Tis es extremadamente baja y porque la
decisin de incluir al paciente en un protocolo de
La cistoscopia es la tcnica de referencia para tratamiento endovesical adyuvante no se va a ver
visualizar y describir detalladamente los distintos tipos modificada por el resultado de la biopsia (1). Sin
de tumores vesicales. Una vez realizada es obligatorio embargo, cuando el anlisis citolgico de la orina es
describir con exactitud, como mnimo, la morfologa positivo o se aprecian reas de mucosa sospechosas,
del tumor, su localizacin, el nmero de lesiones es necesario tomar biopsias fras dirigidas (biopsias
visualizadas, la presencia de divertculos y el aspecto dirigidas). Si el tumor resecado se localiza en el tr-
de los meatos ureterales. Se considera de obligada gono, en el cuello de la vejiga o se sospecha la pre-
realizacin en pacientes adultos con hematuria sencia de Tis, se recomienda tomar muestras de la
macroscpica y, especialmente, en las estrategias de uretra prosttica (1).
seguimiento de pacientes de bajo riesgo ya que, en
stos, el empleo combinado de ecografa abdominal En la actualidad, asistimos al desarrollo e incorpo-
y citologas de orina se ha mostrado insuficiente (2). La racin de la deteccin en orina de determinadas sus-
inclusin de la cistoscopia en los procesos de segui- tancias como herramienta diagnstica de precisin en
miento de pacientes ya diagnosticados de tumores los tumores de vejiga. La determinacin de antgenos
vesicales ha sufrido un empuje con la incorporacin asociados al tumor, protena 22 de la matriz nuclear
y el desarrollo de la fibra ptica a la instrumentacin (NMP22), telomerasa, citoqueratinas y productos de
mdico-quirrgica. La disponibilidad de cistoscopios degradacin del fibringeno en orina son algunos de
flexibles en la mayora de los servicios de urologa ha los ejemplos de tests disponibles cuyo factor denomi-
permitido optimizar el seguimiento de los pacientes nador comn es poseer una alta sensibilidad pero baja
con cncer de vejiga. En la actualidad el rendimiento especificidad, con lo que el porcentaje de falsos posi-
diagnstico de la cistoscopia convencional se puede tivos es considerable. An es necesario esperar a los
incrementar en determinadas lesiones utilizando tc- resultados de nuevos estudios prospectivos aleatori-
nicas de fluorescencia con cido 5-aminolevulnico zados para lograr que el empleo de estas tcnicas se
(5-ALA). optimice y mejore su eficiencia.
Hiperplasia urotelial papilar, entidad considerada Papiloma: Se trata de una lesin urotelial de evo-
por algunos autores como lesin precursora de neo- lucin y crecimiento lentos, con posibilidad de recidi-
plasias de bajo grado, suele detectarse en el segui- var y cuya existencia es puesta en duda por varios
miento cistoscpico de pacientes con este tipo de autores. Ha sido objeto de profunda revisin en la
tumores y, con menos frecuencia, en sujetos con sn- reciente clasificacin de la OMS/ISUP de 2003. Para la
tomas obstructivos o microhematuria. El aspecto cis- mayora, el concepto de papiloma implica la presencia
toscpico es de lesin focal sobreelevada (papilar o de lesin macroscpica sin atipia celular que aparece,
ssil). Histolgicamente, existe un epitelio ondulante generalmente, en sujetos de edad no avanzada y no
que adopta forma de papilas de varias alturas, con un va precedida de un tumor papilar y actualmente se
engrosamiento del urotelio de la hiperplasia y de la puede establecer que existe consenso para conside-
mucosa adyacente. Las caractersticas citolgicas le rar que en un papiloma necesariamente deben existir
confieren un aspecto similar al del urotelio normal, sin formaciones papilares revestidas por urotelio de apa-
existencia de atipias. A diferencia de la neoplasia, en la riencia normal (OMS/ISUP 2003). Suele tratarse de
hiperplasia no se observa fenmeno de arborizacin lesiones nicas y pequeas, la posibilidad de recidiva
ni deflecamiento papilar. En pacientes con historia de se sita en torno al 9% y el tratamiento es la RTU.
neoplasia urotelial es necesario mantener un segui- Ocasionalmente se extienden por gran parte de la
miento estrecho si se descubre la presencia de hiper- mucosa vesical y en este caso la lesin se denomina
plasia urotelial papilar ya que plantea la duda razona- papilomatosis difusa.
ble de que pudiese tratarse de una recidiva (Tabla 3).
La citoarquitectura del papiloma se caracteriza
por la presencia de papilas sin ramificaciones y de
Tabla 3. Diagnstico diferencial de los tumores
superficiales de vejiga. patrn exoftico. El grosor del urotelio es variable,
aunque no puede exceder en nmero las capas del
Lesiones uroteliales papilares urotelio normal, con buena cohesin intercelular y fre-
cuentes clulas en paraguas. Si se aprecian atipias celu-
Hiperplasia urotelial papilar lares en otras clulas distintas a las clulas en paraguas
Papiloma el diagnstico de papiloma queda excluido. Las mito-
Papiloma invertido sis son raras y el ndice de proliferacin celular es bajo.
Neoplasia urotelial papilar de bajo grado de Recientemente, se han descrito mutaciones en un fac-
malignidad (NUPBM) tor de crecimiento endotelial en el papiloma en por-
Seudotumores centajes similares a las neoplasias papilares de bajo
potencial de malignidad (NUBPM) y el carcinoma uro-
Cistitis incrustante telial de bajo grado.
Malacoplaquia
Cistitis papilar polipoide Papiloma invertido:Tumor urotelial benigno de cre-
Granuloma post-RTU cimiento endoftico de clulas en empalizada que
Otros seudotumores proliferativos no
carecen de atipias, presentando habitualmente epite-
neoplsicos
Cistitis qustica lio transicional, aunque se ha descrito la presencia de
Ndulos de Von Brunn metaplasia escamosa y glandular. Se suele presentar en
Cistitis glandular forma de lesiones solitarias, sobreelevadas o pedicula-
Adenosis o adenoma nefrognico das y la localizacin ms frecuente es el trgono.
Plipo epitelial prosttico Histolgicamente se aprecian cordones celulares que
Endometriosis se invaginan desde la superficie, que es lisa, los lmites
Endocervicosis son precisos y carece de atipia celular o sta es muy
Endosalpingosis leve. En algunas ocasiones se han descrito papilomas
Amiloidosis invertidos asociados a carcinoma urotelial concurren-
Malformaciones vasculares
Fstulas enterovesicales te, si bien se ha demostrado que la mayora de ellos
Xantomas representan, realmente, un carcinoma urotelial no infil-
trante de patrn invertido (5).
Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de edema se transforma en fibrosis. Suelen localizarse en
malignidad (NUBPM), ya citada con anterioridad, se el fondo vesical y pueden llegar a persistir hasta seis
trata de un tumor urotelial papilar similar al papiloma meses despus de retirar el catter.
aunque, a diferencia de ste, se caracteriza por pre-
sentar un incremento de la proliferacin celular que Granuloma post-RTU, verdadero granuloma a cuer-
supera el grosor del urotelio normal sin que se apre- po extrao o en empalizada localizado en un rea
cien rasgos citolgicos de malignidad ni prdida de la previamente resecada. Se estima que puede presen-
polaridad celular. El curso clnico de este enfermedad tarse en torno a un 6-7% de las resecciones. Su inci-
tiende a ser recidivante, aproximadamente el 35% de dencia aumenta con el nmero de resecciones y en
los sujetos afectados pueden presentar recurrencia a ocasiones puede llegar a afectar al msculo liso, con-
los 5 aos. La probabilidad de progresin es bastante fundindose con un tumor infiltrante. La cistitis qusti-
inferior se estima inferior al 5% a los 5 aos de segui- ca y los ndulos de Von Brunn son formas evolutivas de
miento. Por tanto, esta entidad no es considerada la misma lesin que estn formados por proliferacin
como benigna y por ello es preciso un seguimiento del epitelio sin metaplasma, consecuencia de una inva-
estrecho de los pacientes que la padecen (5). ginacin del urotelio que arrastra la membrana basal.
La cistitis glandular es la misma lesin que la cistitis
Existen tambin un grupo de lesiones uroteliales qustica pero con cambios metaplsicos de clulas
no tumorales que se deben incorporar al diagnstico glandulares que pueden llegar a sustituir todo el epi-
diferencial de los tumores de clulas transicionales, telio, asemejndose a una glndula colnica. La adeno-
bien porque por su patrn de crecimiento seudotu- sis o adenoma nefrognico es una forma de metaplasia
moral se manifiesten como masas exofticas que indu- urotelial de aspecto excrecente asociada a fenmenos
cen a errores de diagnstico macroscpico, o bien irritiativos. Es una lesin benigna, aunque en un 5% de
porque la prdida de integridad macroscpica del las ocasiones se presenta junto a un carcinoma transi-
urotelio es tan inespecfica que no se distingue de la cional. El plipo del epitelio prosttico se localiza en la
patologa inflamatoria. En este grupo de lesiones vesi- uretra prosttica o en el trgono. Est formado por
cales es preciso referirse a las cistitis incrustantes, enti- epitelio prosttico que expresa PSA y epitelio transi-
dad caracterizada por la necrosis de la mucosa y la cional. Cursa con hemospermia o hematuria, aunque
presencia de calcificaciones en el rea necrtica que en la mayora de las ocasiones es asintomtico. Otras
suele localizarse en el trgono. Su aspecto cistoscpi- entidades de carcter proliferativo son la presencia de
co es de una masa algodonosa y frecuentemente se tejidos ectpicos (endometriosis, endocervicosis o endo-
asocia a infecciones de la orina por Proteus mirabilis. salpingosis), la afectacin vesical de enfermedades sis-
tmicas como la amiloidosis, las malformaciones vascu-
La malacoplaquia es un proceso sistmico que lares, las fstulas enterovesicales y los xantomas.
tiene, entre otros, como rgano diana a la mucosa uro-
telial (35-40%). Se trata de un dficit de concentracin Factores pronsticos
de un mediador de la respuesta inmune, el GMPc, que
ocasiona la insuficiente destruccin y eliminacin de Como ya qued establecido al desarrollar los
patgenos habituales. La formacin de acmulos de aspectos patognicos de la enfermedad tumoral del
linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y cuerpos eosi- urotelio, la contribucin de los estudios cromosmi-
nfilos dan lugar a los llamados cuerpos de Michaelis- cos y moleculares no permiten establecer una predic-
Gutman. Microscpicamente se aprecian placas con cin pronstica de la enfermedad que sustente poder
algunas reas ulceradas y consistencia blanda. tomar decisiones clnicas con carcter generalizado.
Por esta circunstancia, en prctica clnica habitual la
Cistitis papilar polipoide es una lesin de origen prediccin del comportamiento evolutivo de estas
yatrgeno ocasionada por la manipulacin intravesical. neoplasias se basa en la utilizacin de factores clnicos
Se trata de una reaccin papilar o polipoide de super- tales como el tamao tumoral, el estadio clnico, el
ficie afelpada que es consecuencia del edema de la grado citolgico, la presencia o no de Cis asociado, el
lmina propia y la submucosa. En casos muy evolucio- ndice previo de recidivas, la multiplicidad en las lesio-
nados (portadores crnicos de catter vesical) este nes tumorales y la presencia o no de afectacin gan-
glionar.Todos ellos, accesibles en la prctica clnica dia- que no revelan diferencias significativas frente a la
ria, han contribuido significativamente a la decisin reseccin clsica respecto al nmero de recidivas.
teraputica en la asistencia a estos pacientes, pero, sin Uno de los principales argumentos que esgrimen los
embargo, su aplicacin con criterios de individualiza- detractores del empleo de lser en los tumores de
cin teraputica no se ha alcanzado todava. vejiga es la falta de aporte de material til para diag-
nstico anatomopatolgico. Por otra parte, los
La utilizacin de estos parmetros con finalidad defensores de esta tcnica cuentan con datos obje-
pronstica ha posibilitado la categorizacin de los tivos que revelan la superioridad del lser frente a la
pacientes con enfermedad tumoral urotelial no infil- RTU en cuanto a no provocar la contraccin de los
trante en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto aductores, asociarse con menor incidencia o ausen-
para la progresin. La probabilidad de progresin a cia de hemorragia y reducir el nmero de estenosis
cncer invasor de los tumores superficiales es del 12% uretrales (5).
a 5 aos por trmino medio, pero oscila entre 4-6%
para los tumores Ta, 29% para T1, 40% para T1G III y La hipertermia y la difusin elctrica asociadas a
60%-80% para los tumores asociados a Cis. Aproxi- quimioterapia y la piroterapia (necrosis tumoral con
madamente la mitad de los pacientes se incluyen en el ultrasonidos de alta densidad) son otras opciones de
grupo de bajo riesgo de recada, el 35% en el grupo tratamiento, la ltima de ellas extracorprea con
de riesgo intermedio y el 15% en el de alto riesgo. Un menor difusin y en vas de desarrollo.
paciente se incluye en el grupo de bajo riesgo cuando
presenta un tumor nico, estadio Ta, grado citolgico La RTU-V cumple con una doble finalidad, diag-
1 2, de tamao inferior a 3 cm, con citologas de nstica y terapetica. La RTU-V permite la correcta
orina negativas, con margen de mucosa sana alejada estadificacin y gradacin del tumor y con ello, condi-
del lecho primario y presenta buena respuesta a tra- cionar el tratamiento posterior. Si esta tcnica se rea-
tamiento endovesical a los 3 y 6 meses. Cuando el liza de modo correcto puede lograr la curacin de
patrn de localizacin es mltiple,T1, de grado histo- muchos pacientes, ya que conseguir extirpar por
lgico 3, asocia displasia o Cis, presenta citologas de completo la neoplasia. Como norma fundamental
orina positivas y recurre a pesar del tratamiento en para certificar el valor de una RTU-V se acepta que el
los 3 primeros meses, se considera dentro del grupo patlogo debe contar con muestras de capa muscular
de alto riesgo. Los pacientes de riesgo intermedio no en la pieza operatoria. De hecho, si no existe repre-
cumplen estrictamente todos los requisitos de cada sentacin muscular, el tumor debe ser catalogado
uno de estos dos grupos. Actualmente, se dispone de como Tx y la realizacin de una nueva RTU debe con-
nomogramas para el clculo de la probabilidad de siderarse. La realizacin de una perfecta RTU-V pasa
recada, como el de la EORTC, elaborado a partir del por la sistematizacin del acto quirrgico, siendo pre-
anlisis de 2596 pacientes (17). ciso llevar a cabo los siguientes pasos. tacto bimanual
pre y postprocedimiento, uretrocistoscopia, toma de
Tratamiento biopsias, RTU propiamente dicha. El tacto bimanual
nos proporciona datos sobre el volumen tumoral, la
La reseccin endoscpica transuretral (RTU-V) afectacin parietal, la posibilidad de resecabilidad y la
es el tratamiento de eleccin de los tumores super- fijacin a estructuras vecinas maniobras imprescindi-
ficiales de vejiga. Existen otras alternativas quirrgicas bles cuando se considera la eventual indicacin de una
endoscpicas a la RTU como la electrocoagulacin, ciruga radical. La uretrocistoscopia se trat en el apar-
tcnica que tuvo un auge importante a mitad de tado de tcnicas diagnsticas y debe considerarse
siglo XX, pero que demostr ser poco eficaz en tr- como el paso previo fundamental a una correcta RTU.
minos oncolgicos debido a que los porcentajes de La toma de biopsias puede ser aleatorizada en reas
recidiva tumoral resultaban inaceptables y la fotoco- de mucosa sana o dirigida a zonas sospechosas no
agulacin con lser, como resultado de la aplicacin exofticas como mucosa hipermica, granulosa o afel-
de las propiedades coagulativas y de vaporizacin pada. La elevada sensibilidad del estudio citolgico de
del lser a los tumores de vejiga con resultados en la orina para los tumores de alto grado o carcinoma
los estudios comparativos conocidos hasta la fecha, in situ y el escaso nmero de alteraciones mucosas
detectadas en las biopsias son los principales factores mtica, distensin abdominal o escasa recuperacin
en que se apoyan los detractores de la toma de biop- de lquido de irrigacin deben hacernos interrumpir la
sias aleatorizadas. Sobre reas sospechosas no existe reseccin. En ocasiones es preciso la colocacin de un
controversia alguna, pues se acepta universalmente la drenaje peritoneal, generalmente en fosa ilaca izquier-
obligatoriedad de su estudio patolgico. En cualquier da, as como el sondaje vesical prolongado durante 2
caso, si se decide realizar toma de biopsias aleatoriza- 3 semanas. La posibilidad de implantes peritoneales
das, sta debe hacerse sobre lugares preestablecidos de clulas tumorales est bastante discutida y no jus-
y en nmero igual o superior a cuatro. tifica la necesidad de laparotoma exploradora con
lavados peritonales con suero hipertnico. El sndro-
La RTU-V es un procedimiento quirrgico bastan- me de reabsorcin post-RTU se suele producir en
te seguro. El porcentaje de complicaciones global osci- resecciones prolongadas, con sangrado importante o
la entre el 4,7% y el 16% y est directamente relacio- con el empleo de agua destilada en lugar de glicina
nado con el nmero y el tamao de los tumores, as para la irrigacin. Este sndrome se caracteriza por una
como con el grado de preparacin tcnica del ciruja- hiponatremia severa (Na < 120 mEq/l) y clnicamen-
no (5,36). La mortalidad intraoperatoria o en el post- te cursa con agitacin mental o somnolencia, nuseas
operatorio inmediato es muy baja (0-1,3%) y casi y vmitos, hipertensin, bradicardia y puede desenca-
siempre relacionada con el estado clnico del pacien- denar un edema pulmonar e incluso un infarto de
te. Los procesos infecciosos asociados como prosta- miocardio. Ante la presencia de alguno de estos sn-
toepididimitis o pielonefritis, la trombosis venosa pro- tomas la reseccin debe suspenderse de modo inme-
funda, el tromboembolismo pulmonar y el infarto de diato, el paciente debe posicionarse en posicin de
miocardio aparecen en menos del 1% de los sujetos Trendelemburg invertido y la reposicin salina intra-
sometidos a RTU. La complicacin inmediata ms fre- venosa no debe demorarse. La reabsorcin del lqui-
cuente es la hemorragia (2-13%) suele ocurrir en las do perivesical extravasado por una perforacin es una
24 o 48 horas siguientes a la ciruga y es causada complicacin distinta al sndrome post-RTU, es menos
generalmente por una tcnica inadecuada. Es ms frecuente y consiste en un fracaso de la funcin renal
probable en tumores de ms de 3 cm, mltiples e infil- transitorio la mayora de las ocasiones, desencadena-
trantes. Generalmente no es preciso transfundir con- do por el depsito de productos de degradacin de
centrados de hemates, si bien, es la primera causa de la hemoglobina en los tbulos renales tras hemlisis
reintervencin tras RTU. Si la hemorragia no cede con secundaria a la absorcin de lquido de irrigacin. A
la realizacin de lavados maunales no debe demorar- largo plazo, la complicacin ms frecuente de la RTU-
se la revisin endoscpica. La perforacin vesical es V es la estenosis uretral. La incidencia llega hasta el
otra complicacin seria de la RTU-V y puede ser acci- 15% de los procedimientos y la causas pueden ser la
dental (casi siempre) o controlada, cuando se realizan mala lubricacin del instrumental, la dispersin elctri-
resecciones hasta la grasa perivesical para estadiaje. La ca producida durante la ciruga y el nmero de resec-
incidencia de perforacin vesical asociada a RTU est ciones previas. El reflujo vesicoureteral es otra com-
entre el 1,3% y el 5% y es ms frecuente en mujeres, plicacin tarda de la RTU-V y se produce cuando es
por el menor grosor de la pared vesical. Existen dos preciso resecar el meato ureteral o su trayecto intra-
tipos distintos de perforacin vesical: extraperitoneal mural; clnicamente se sospecha cuando la frecuencia
e intraperitoneal; la primera, es la ms frecuente de infecciones urinarias es elevada o el paciente pre-
(85%) y se produce en las paredes laterales o en la senta episodios de dolor lumbar. La hidronefrosis por
pared posterior. La estimulacin del nervio obturador electrocoagulacin del meato y la cicatrizacin secun-
durante el corte es el mecanismo de produccin ms daria de ste hacen necesario el control ecogrfico
frecuente. El tratamiento consiste en el drenaje de la renal de los pacientes afectados, ya que es posible
vejiga con sonda y slo el 10% de ellas requieren que el proceso hidronefrtico pase inadvertido y cul-
reparacin quirrgica. La perforacin intraperitoneal mine con la anulacin funcional de la unidad renal.
es menos frecuente (17%) pero ms grave, se produ- Por ltimo, la presencia de una vejiga retrctil suele
ce casi siempre durante la reseccin de tumores de ser consecuencia de mltiples resecciones o de la
cpula y cara posterior. Un cuadro de dolor abdomi- instilacin adyuvante de agentes quimio o inmuno-
nal de aparicin brusca, sntomas de irritacin diafrag- terpicos (5).
La RTU-V es el primer escaln de tratamiento del tratamiento adyuvante. Otros argumentos igualmente
tumor vesical superficial, en los pacientes de bajo ries- a favor de la ciruga radical son los excelentes resulta-
go (TaG1 o T1 G1 nicos), la RTU-V es un tratamien- dos de la cistectoma comparados con los pobres
to til por s solo. En pacientes de riesgo intermedio resultados de la RTU sin asociarse a tratamiento adyu-
(T1G1 mltiples, Ta G2 y T1 G2 nico) y en los de vante y el infraestadiaje de los T1G3, ya que se asocian
riesgo elevado, la utilizacin de quimioterapia o inmu- a metstasis regionales en un porcentaje no despre-
noterapia intravesical adyuvante han demostrado su ciable (1). El primer problema para esclarecer esta cues-
efectividad en la reduccin del riesgo de recidiva y de tin pasa por definir correctamente, en cada caso, si se
progresin (5). Sin embargo estos resultados han sido trata de recurrencia o de tumor residual. Klan et al.
cuestionados parcialmente por otros estudios. detectan tumor residual tras la reseccin de tumores
T1 en el 43% de los pacientes y hasta en el 30% de
La EORTC public un metaanlisis en el que se los tumores Ta. Dos grandes series de cistectoma en
incluye un nmero extenso de pacientes tratados con tumores superficiales Ta y T1 procedentes de centros
RTU sola o RTU y quimioterapia adyuvante en el que de referencia sitan la proporcin de estadios ms
se demuestra la ganancia en intervalo libre de enfer- avanzados en el momento de la ciruga radical entre
medad en el grupo tratado con quimioterapia adyu- el 30%-35%.
vante frente al grupo de RTU sola sin haber podido
evidenciar diferencias significativas en cuanto a pro- La re-RTU constituye una opcin de re-reseccin
gresin de enfermedad (5). Como ya se ha menciona- de los tumores superficiales totalmente vlida, permi-
do, la posibilidad de recurrencia de los tumores super- te conseguir mrgenes libres de tumor y reducir masa
ficiales de vejiga es de aproximadamente del 60%- tumoral, permite la toma de biopsias sistematizadas
70%, alcanzando los mayores porcentajes los tumores en vejiga y uretra, no impide el re-estadiaje de los
de alto grado. El carcter policronotpico de los tumores, se puede asociar a tratamiento endovesical y
tumores de urotelio, es decir, la tendencia que tienen conserva el rgano funcionante. Es cierto que en un
estos tumores a localizarse en diferentes momentos y elevado porcentaje de tumores, sobre todo T1G3,
lugares del urotelio, hace que toda la superficie urote- existe tumor residual y quizs en estos pacientes
lial se encuentre en peligro de transformacin neo- pueda estar justificada la realizacin de cistectoma
plsica, caracterstica que se conoce como enferme- radical, aunque an no exista evidencia suficiente, pero
dad de cambio de campo. El diagnstico de nuevos en la actualidad la R-RTU constituye el paso siguiente
tumores puede ser debido al implante de clulas neo- a la RTU en los casos en que sea preciso (TaG3 y
plsicas que permanecen en el lecho del tumor rese- T1G3 sobre todo) y antesala del tratamiento endove-
cado (autntica recurrencia) o a la transformacin sical con quimio o inmunoterapia.
maligna que ocurre en nuevas reas de urotelio pre-
viamente displsico y no resecado (nuevo tumor). Por todo lo expuesto, es necesario concluir que la
R-RTU debe realizarse cuando la RTU previa ha sido
Algunos autores abogan por la realizacin de cis- incompleta (tumores mltiples o de gran tamao),
tectoma radical precoz cuando se diagnostica un cuando se diagnostica un Ta o T1 G3 y cuando el pat-
T1G3, basndose en la alta tasa de curacin que se logo informa de la ausencia de capa muscular en el
alcanza con este procedimiento y la para algunos espcimen enviado. Respecto al momento de realiza-
escasa morbimortalidad de la cistectoma radical, la cin de la R-RTU, no existe consenso actualmente,
posibilidad de reconstruccin ortotpica y, sobre todo, aunque lo ms adecuado parece ser llevarla a cabo
en el porcentaje de tumor residual tras RTU-V en los entre la segunda y la sexta semana tras la RTU inicial.
tumores TaG3 y T1G3 y la tendencia a la invasividad de
estos ltimos. El 10% de los T1G3 son infraestadiados El empleo de quimioterapia intravesical, tras RTU,
y realmente son tumores msculoinvasivos (1). Del est justificado en los tumores superficiales de alto
mismo modo, los Tis (neoplasia de alto grado por defi- grado (Ta, T1 y Tis) debido a que la RTU por s sola
nicin) suponen otro ejemplo de tendencia a la recu- resulta insuficiente para erradicarlos, como se ha argu-
rrencia y la invasividad, ya que la mitad de ellos se mentado en el apartado anterior. Los tumores super-
harn infiltrantes en un plazo de 5 aos si no reciben ficiales solitarios de bajo grado tienen bajo riesgo de
recurrencia y progresin, por lo que no precisan este procedimiento efectivo. Sin embargo, tras la mejora de
tratamiento adyuvante. Para elegir correctamente un los estudios iniciales sobre QT intravesical, se sabe que
agente intravesical es necesario tener en cuenta el la instilacin nica post-RTU beneficia claramente a un
pronstico del paciente, la farmacocintica de la sus- subgrupo de pacientes, los pacientes de bajo riesgo. En
tancia, su toxicidad y la eficacia conocida del agente. La este subgrupo de sujetos debe considerarse este tra-
quimioterapia intravesical tiene un triple objetivo: tamiento adyuvante como estndar (1). La EORTC y el
erradicar los restos de enfermedad, prevenir o retra- Medical Research Council (MRC) publicaron en 1996
sar su recurrencia y prevenir la progresin tumoral. los resultados de un metaanlisis comparando RTU
sola versus RTU ms QT intravesical, demostrando que
Recientemente se han presentado los resultados la QT intravesical previene la recurrencia, pero no la
del estudio de la EORTC sobre 7 ensayos clnicos progresin de los tumores vesicales en pacientes de
acerca de los factores pronsticos de los pacientes alto riesgo (1). Por tanto, es este grupo de pacientes de
afectos de tumores Ta/T1. Se incluyeron 2.596 sujetos alto riesgo el que precisa de mayor nmero de instila-
incluidos en 7 estudios que comparan diferentes trata- ciones de quimioterapia o bien de otro tipo de trata-
mientos post-RTU. Los factores pronstico de recu- miento. La estrategia ptima que define la duracin y
rrencia resultaron ser el nmero de tumores, el tama- la frecuencia de las instilaciones de QT intravesical no
o y la tasa de recidiva anterior. Respecto a marcado- est bien definida. La EORTC compara la administra-
res de progresin destacan el estadio, el grado histol- cin mensual de mitomicina C durante 1 ao frente a
gico y la presencia de Cis. Por tanto, es correcto con- la administracin mensual durante 6 meses y no
siderar que la quimioterapia intravesical est indicada encuentra mejora significativa respecto a la recurren-
para los pacientes con tumores mltiples, frecuentes cia si la primera instilacin se realiza de modo inme-
recurrencias, enfermedad de alto grado (sobre todo diato, luego parece lgico no prolongar el tiempo de
T1 G3), citologa positiva post-RTU y carcinoma in situ instilacin hasta el ao (1). Respecto a la epirrubicina, s
(5,33). Un metaanlisis que incluye 7 ensayos clnicos que parecen existir diferencias en cuanto a la recu-
randomizados (1.476 pacientes), con una mediana de rrencia si se realiza durante 3 meses o 1 ao, a favor
seguimiento de 3,4 aos ha demostrado que una ins- de este ltimo periodo (1). Respecto a las sustancias uti-
tilacin de quimioterapia inmediata tras la RTU redu- lizadas, las ms utilizadas son la mitomicina C (MMC) y
ce el riesgo relativo de recurrencia en un 40% (1). El las antraciclinas epirrubicina y doxorrubicina, presen-
efecto que produce la instilacin de un agente quimio- tando similar toxicidad. La presentacin de sntomas
terpico intravesical se explica por un doble mecanis- asociados al tracto urinario inferior es bastante comn
mo: la destruccin de las clulas tumorales circulantes y refleja un sustrato de cistitis qumica asociado a la ins-
tras la RTU y la citolisis de las clulas tumorales resi- tilacin. La mielosupresin es el ms temido de los
duales en el lecho resecado. El momento de la instila- efectos adversos, tanto por su peligrosidad como por
cin en todos los estudios se produce en las primeras la dificultad de tratamiento si se presenta en un grado
24 horas tras la RTU. Este esquema de administracin, importante. Su posibilidad de aparicin est directa-
ya empleado desde hace aos para los tumores de mente relacionada con la dosis, siendo ms frecuente
alto grado, es reproducible en todos los pacientes. El con dosis de MMC entre 60-120 mg administradas
principal obstculo para la instilacin inmediata es la cada 1-4 das. Se recomienda emplear dosis ms bajas,
sospecha de perforacin intra o extravesical, ya que en de 40 mg, con lo que reduce notablemente el riesgo
tal caso debe abandonarse la idea de exponer al de aplasia medular, as como realizar controles analti-
paciente a los efectos adversos sistmicos de un agen- cos habitualmente. Otro efecto adverso frecuente tras
te quimioterpico. En la ltima edicin de las guidelines instilacin de MMC es la dermatitis palmar y genital,
de la European Association of Urology (EAU), en evitable con recomendaciones higinicas. Respecto al
2006, se estima que el nmero necesario de pacientes esquema de instilaciones mltiples con MMC, una ins-
a tratar (NNT) mediante instilacin intravesical con tilacin inmediata tras RTU y otras 4 a intervalos de 3
quimiterapia es de 8,5 y, debido a que el coste de una meses durante 1 ao demostr disminucin en la tasa
instilacin es ms de 8,5 veces inferior a los costes de de recurrencia e incremento del intervalo libre de
una reseccin (RTU, anestesia y hospitalizacin), la rea- enfermedad tanto en sujetos de bajo como de alto
lizacin de una instilacin inmediata tras RTU es un riesgo en un estudio del MRC (5).
Otros agentes empleados con menor frecuencia En el caso concreto de la BCG el rgimen de tra-
son cisplatino (CDDP), mitoxantrona y arabinsido tamiento con mayor aceptacin contempla el manteni-
de citosina (ARA-C). El uso del CDDP est prctica- miento a largo plazo en un esquema teraputico con-
mente abandonado por la tasa de reacciones anafilc- creto 6.3.3 durante tres aos, evidencia que proviene
ticas que provoc, la mitoxantrona demostr efectivi- fundamentalmente de dos grupos cooperativos, el
dad en un ensayo con escaso nmero de pacientes ya SWOG americano y la EORTC (13).
previamente tratados y el ARA-C parece tener un
efecto beneficioso si se usa combinado con MMC y Los mecanismos de accin intrnsecos de la BCG
adriamicina. Finalmente, la incorporacin de nuevos intravesical se caracterizan por desempear un papel
agentes es constante hoy da, as como la mejora de modulador del sistema inmune y, ms concretamente,
los esquemas ya conocidos. Cabe destacar, entre los de sus mecanismos efectores antitumorales. Estos
nuevos agentes, la utilizacin del docetaxel por va mecanismos incluyen tanto elementos moleculares
intravesical, mostrando en estudios fase I buena tasa como celulares. A nivel molecular es conocida la par-
de respuesta y escasa toxicidad. ticipacin de IL2, IL12 e INF gamma, aunque parece
que pueden considerarse ms que como el inicio del
En el contexto del tratamiento inmunomodulador proceso inmunolgico antitumoral, como la conse-
de la enfermedad neoplsica se encuentra, como uno cuencia, es decir, el reflejo de los eventos celulares
de los mximos exponentes, el tratamiento del carci- que, en ltimo trmino, realizan la verdadera accin
noma vesical con bacillus de Calmette-Guerin (BCG) antitumoral. A nivel celular, se han descrito incremen-
y se basa en la instilacin peridica, mediante un cat- tos en el nmero total de clulas Natural Killer (NK),
ter uretral, de preparaciones de BCG obtenidas a par- linfocitos y monolitos (15,16).
tir de la cepa original obtenida del Micobacterium
bovis. Junto al tratamiento con BCG, pero sin alcanzar Aunque es cierto que an se desconocen bastan-
similares resultados o desarrollo, se han utilizado otros tes aspectos relativos a la naturaleza de la reaccin
agentes inmunomoduladores, igualmente aplicados que provoca la BCG, pero s que se puede afirmar hoy
por va intravesical, por ejemplo, Interfern alfa (INFa), da que se trata de una secuencia de hechos, algunos
Keyhole Limpet Haemocyanin (KLH), interleucina 2 de los cuales se han descrito con bastante exactitud.
recombinante (IL2r) y Rubratn. El punto de partida de la reaccin inmune antitumo-
ral se establece a partir del nmero de unidades for-
En la actualidad la indicacin de tratamiento con madoras de colonias (UFC) de cada una de las cepas
BCG se realiza en el carcinoma transicional in situ, en actualmente disponibles en el mercado y de su con-
los tumores residuales post RTU y en la profilaxis de tacto y fijacin, una vez instiladas, al urotelio. Esta fase
las recidivas y, ocasionalmente, de la progresin de de contacto es un requisito indispensable para que la
los tumores superficiales en pacientes de alto riesgo. preparacin desencadene la respuesta inmunolgica
Una vez establecida una correcta indicacin, se debe ulterior. Los bacillus se fijan al urotelio unindose a la
iniciar el tratamiento en un plazo aproximado de fibronectina presente en la pared vesical, tanto en la
7-14 das tras la RTU, con el fin de disminuir el por- zona de cicatrizacin como en el resto del urotelio.
centaje de absorcin sistmica y con ello los efectos Esto es posible ya que participa tanto la forma soluble
indeseados. (plasmtica) como insoluble (membrana basal) de la
fibronectina. Un dato que muestra la importancia de
Las evidencias actuales permiten establecer que la esta unin fibronectina-BCG es el hecho de que se ha
inmunoprofilaxis es superior a la quimioprofilaxis en comprobado una disminucin de la eficacia antitumo-
trminos de eficacia teraputica referida a la disminu- ral en pacientes tratados con frmacos que modifican
cin del nmero de progresiones con disminucin los mecanismos fisiolgicos de la coagulacin. Una vez
estimada del riesgo del 27% ms/menos 9 en los producida la unin, la internalizacin del complejo
esquemas que contemplan su mantenimiento prolon- fibronectina-BCG en la pared vesical es conocida con
gado, si bien con mayor toxicidad respecto a la qui- menos detalle, aunque se conocen varios mecanismos
mioprofilaxis, lo que en la prctica se traduce por la implicados: paso a travs de soluciones de continuidad
coexistencia de ambos regmenes de tratamiento (12). de la pared vesical, transporte activo y fagocitosis.
La interrogante planteada en la actualidad respec- 7. Reuter H.J. Tcnica de la endoscopia urolgia. Ed.
to a la utilizacin de la inmunoterapia con BCG se Franz W. Wesel, Baden-Baden. 1979.
desprende de los propios resultados alcanzados, ya
8. http://cne.isiiii.es/htdocs/cancer/mort2004.bxt
que parece haberse alcanzado un techo teraputico
al reconocer que el porcentaje de pacientes no-res- 9. Botteman J. Economical aspects of bladder cancer.
pondedores alcanza el 25%, que existen limitaciones Pharmacoeconomics 2003; 21:1315-1330.
en su utilizacin (vejigas de capacidad disminuida, toxi-
10. Hanahan D.; Weinberg R. The hallmarks of cancer.
cidad) y que todava no disponemos del rgimen
Cell 2000; 100:57-70.
estndar de tratamiento a pesar de haberse utilizado
muchos, a saber: dosis alta vs. baja, induccin con o sin 11. Knowles M. A.Molecular biology of bladder cancer
mantenimiento durante un ao vs. tres aos, etc. asu- En Urological Cancers, Waxman J. (ed.).2005
miendo que durante muchos aos la investigacin cl- Springer-Verlag Ch. 12:115-130.
nica no pudo responder a estas interrogantes.
12. Neuhaus M; Wagner U.; Schmid U et al. Polysomies
but not Y chromosome losses have prognosis
significance in pTa/pT1 urinary bladder cancer.
Hum. Pathol 1999 ; 30: 81- 89.
13. Brandau S.; Reimensberger J.; Jacobsen M. y col. N.K.
cells are essential for effective BCG immunotherapy
Int. J. Cancer 2001; 92: 697-702.
14. Carballido J.; lvarez-Mon M.; Solovera F.J.; Ondina
L.; Durantez A. Clinical significance of natural killer
activity in patients with transitional cell carcinoma of
the bladder. J. Urol. 143(1): 29-3. 1990.
15. Silvester R.J.; van der Meijden A.; Lamm D.M. isoniacid for intermediate and high risk Ta and T1
Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the papillary carcinoma of the bladder: a European
risk of progresin in patients with superficial bladder Organization for Research and treatment of cancer
cancer: a metaanalysis of the published results of genito-urinary group randomized phase III trial.
randomized clinical trials. J. Urol 2002;168:1964- J. Urol 2001;166: 476-481.
1970.
17. Millan-Rodrguez F. et al. Multivariate anlisis of the
16. Van der Meijden A.; Brausi M.; Zambon V. y col. prognostic factors of primary superficial bladder cancer.
Intravesical instillation of epirubicin, bacillus J Urol 2000; 167:73-78. http://www. eortc.be/tools/
Calmette-Guerin and bacillus Calmette-Guerin plus bladdercalculator/
captulo 29
Los tumores vesicales constituyen la segunda La tasa de supervivencia a los cinco aos es ms
patologa tumoral urolgica detrs del cncer de prs- alta en hombres que en mujeres. Las tasas de super-
tata y la cuarta neoplasia slida en los adultos. Un por- vivencia por estadio en el momento de presentacin
centaje variable de ellos (segn determinados factores es ms favorable entre los blancos.
que posteriormente se tratarn) sern infiltrantes,
confirindole a la enfermedad peor pronstico, lo que El carcinoma del epitelio de transicin es el ms
hace indispensable un buen enfoque diagnstico y frecuente; sin embargo, las mujeres y las personas de
teraputico. raza negra muestran un porcentaje ms alto de otros
tipos, respecto al resto de la poblacin (Ca. espino-
celulares, adenocarcinomas), lo que empobrece el
EPIDEMIOLOGA pronstico.
de bajo grado y estadio (buen pronstico). Los tumo- ga; la correlacin con la categora T es del 88,2%
res triploides y tetraploides tienen peor pronstico. para TA-T1, 70% para T2, 88,8% para T3 y 100%
Tambin tienen correlacin con la progresin del para T4. Posee limitaciones en la evaluacin en
tumor (mayor incidencia de afectacin linftica en profundidad de tumores mayores de 2 cm con
aneuploides y tumores con ms del 10% de clulas en amplia base de implantacin.
fase S).
3. Ecografa transvaginal
Citomorfometra Ofrece buenas imgenes de tumoraciones del
Evala alteraciones de las clulas al microscopio y suelo pelviano.
mide el contenido de DNA de cada clula. Es ms
sensible que la citologa en el diagnstico de tumores 4. Ecografa transrectal
de bajo grado. Alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico y
estadificacin de tumores vesicales.Tiene una sen-
Anlisis de microsatlites sibilidad del 55,5% en diagnstico de tumores en
Evala el DNA en orina y resulta til para la cara lateral y cpula y una especificidad cercana al
deteccin de cncer vesical y para la deteccin de la 100% en tumores en cara lateral y 77,7% en
recurrencia. La PCR con fluorescencia que detecta cpula.
alteraciones del microsatlite del DNA tiene una sen-
sibilidad del 80%. 5. Ecografa submucosa
Se utiliza para la estadificacin de tumores. Se
inyecta contraste submucoso con el cistoscopio y
a los 30 minutos se realiza la ecografa.
PRUEBAS DE IMAGEN
Urografa intravenosa
Ecografa
Permite evaluacin del tracto urinario superior y
Existen distintos tipos que permiten visualizacin de la vejiga a la vez. Est indicada en caso de hematu-
de la vejiga desde distintas vas. ria o evidencia cistoscpica de neoformacin vesical
(ya que pueden existir tambin otras neoformaciones
1. Ecografa abdominal en el TUS simultneamente entre el 5 y el 35% de los
La neoformacin se ve como una masa ecogni- casos). El tumor vesical se ve como un defecto de
ca y exoftica. Esta va tiene limitaciones como replecin en la fase cistogrfica. La presencia de uro-
son: constitucin del paciente (obesidad, cicatri- pata obstructiva o rectificacin de la pared vesical se
ces...), ausencia de replecin vesical, tumor en relaciona frecuentemente con la existencia de tumo-
cpula o cara anterior, lbulo medio prosttico, res infiltrantes.
cogulos, hipertrofia del detrusor... Estos factores
suponen un 20% de falsos positivos/negativos. La Tomografa axial computerizada (TAC)
capacidad diagnstica se relaciona con el tamao
de la lesin, identificando el 38% de los tumores Se utiliza para deteccin de crecimiento local,
menores de 5 mm y el 95-100% de los mayores existencia de adenopatas y de metstasis a distancia.
de 10 mm. No obstante existe un 40% de falsos negativos para la
deteccin de adenopatas. La TAC con contraste
Permite valorar la localizacin, tamao y aspecto mejora la estadificacin, siendo una prueba para estu-
morfolgico del tumor, as como el nmero de dio de extensin tumoral
neoformaciones.
Gammagrafa osea
2. Ecografa transuretral
Buena tcnica para la estadificacin de los tumo- til en el diagnstico de metstasis seas en
res. Se pueden visualizar todas las capas de la veji- pacientes diagnosticados de tumor vesical infiltrante.
metstasis seas; no obstante stas pueden ser estu- T2b: capa muscular profunda (mitad externa)
diadas realizando una GAMMAGRAFA SEA, T3: invasin de grasa perivesical
reservando el uso de la RMN para aquellos casos en T3a: microscpicamente
los que el estudio anterior no fuera concluyente. La T3b: macroscpicamente
presencia de lesiones seas suele acompaarse de T4 : invasin de otras estructuras:
una elevacin de la fosfatasa alcalina. Como alterna- T4a: prstata, tero o vagina
tiva a la TAC torcica se puede realizar una radiogra- T4b: pared plvica o abdominal
fa de trax, aunque debe tenerse en cuenta que las
lesiones menores de 1 cm no sern visibles con esta CATEGORA N: (Los ganglios regionales son los
tcnica. de la pelvis menor, fundamentalmente los locali-
zados por debajo de la bifurcacin de las arterias
La ECOGRAFA no ofrece ventajas respecto a las comunes. La bilateralidad no afecta a esta clasifi-
pruebas de imagen anteriormente citadas, por lo que cacin.)
su uso para la estadificacin en el cncer vesical infil-
trante tiene un papel muy limitado. Nx: Los ganglios regionales no son evaluables
N0: No hay metstasis en los ganglios regionales
El estudio anatomopatolgico de los ganglios lin- N1: Afectacin de un solo ganglio regional, de di-
fticos requiere la realizacin de una metro mximo menor o igual a 2 cm
LINFADENECTOMA, que debe incluir la extirpacin N2: Afectacin de un ganglio entre 2 y 5 cm, o de
de los ganglios linfticos desde la bifurcacin artica varios, todos menores o igual a 5 cm
hasta los vasos femorales y desde los nervios genito- N3: Afectacin de un ganglio mayor de 5 cm
femorales hasta los pedculos vesicales.
CATEGORA M:
En funcin de los resultados obtenidos con los
estudios anteriores, podremos estadificar al paciente Mx: Las metstasis no se pueden evaluar
segn varios sistemas empleados: M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
Para la clasificacin histolgica se puede usar la
clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, La categora TNM se determina mediante estu-
donde Gx corresponder a un grado que no podr dios de imgenes y biopsias de los tumores (conside-
ser determinado; G1 ser una neoplasia bien diferen- rando a la reseccin transuretral como una biopsia).
ciada; G2 moderadamente diferenciada y G3-4 pobre- La categora pTNM debe utilizarse nicamente tras
mente diferenciada/indiferenciada. haberse realizado una cistectoma radical o parcial.
El sistema para la estadificacin del cncer de veji- Tabla 1. Agrupacin por estadios.
ga ms utilizado en el mundo es el propuesto por la
International Union Against Cancer (UICC), tambin Agrupacin por estadios:
llamado TNM (tumor-ganglios-metstasis), siendo la
E 0a Ta N0 M0
ltima revisin del ao 2002. Este sistema slo es apli-
cable a los carcinomas. En ste tendremos: E 0is Tis N0 M0
EI T1 N0 M0
CATEGORA T: EII T2a, b N0 M0
EIII T3a, b N0 M0
Tx: tumor primario no evaluable
T0: no hay signos de tumor primario T4a N0 M0
Ta: carcinoma papilar no invasivo EIV T4b N0 M0
T1: invasin del tejido conectivo subepitelial Cualquier T N1, N2, N3 M0
T2: invasin de muscular propia Cualquier T Cualquier N M1
T2a: capa muscular superficial (mitad interna)
Eficacia de la cistectoma
TRATAMIENTO QUIRRGICO Las tasas de supervivencia a los cinco aos de la
intervencin segn la categora pT son:
Cistectoma radical
- pT2: 70%
La cistoprostatectoma radical en el hombre y la - pT3: 40%
exenteracin anterior en la mujer ms linfadenecto- - pT4: 25%
ma pelviana es el tratamiento de eleccin para el cn-
cer vesical infiltrante sin metstasis. Influyen diferentes factores en la supervivencia,
como son el estadio patolgico del tumor primario, la
En el hombre la cistectoma radical incluye la afectacin linftica y la presencia de metstasis.
extirpacin de la prstata en bloque con la vejiga. En Tambin influyen el tamao tumoral, la edad y el sexo.
la mujer la exenteracin anterior incluye la extirpacin As tendrn mejor pronstico el paciente joven, la
del tero, trompas de Falopio, ovarios, uretra y una mujer y los tumores menores de 4 cm.
porcin de pared anterior de la vagina junto con la
vejiga. El procedimiento puede realizarse a cielo abier- La linfadenectoma pelviana ofrece informacin
to o va laparoscpica, ofreciendo sta varias ventajas sobre la extensin tumoral. Por otra parte, en caso de
como son menor sangrado intraoperatorio con subsi- afectacin limitada de los ganglios, permite tasas de
guiente disminucin en la tasa de transfusin y menor supervivencia altas a largo plazo. El riesgo de metsta-
tiempo de exposicin del tracto digestivo, disminu- sis en ganglios linfticos pelvianos aumenta con el
yendo el leo postoperatorio; uno de los principales estadio tumoral.
problemas que presenta es la mala tolerancia de algu-
nos pacientes a una posicin de Trendelemburg forza- - Del 10-30% para pT2
da durante varias horas, provocando problemas respi- - Del 30-65% para estado mayor de pT3
ratorios agravados por el exceso de presin intraab-
dominal. Por otra parte, la dificultad tcnica que entra- La afectacin linftica afecta ms frecuentemente
a requiere un buen entrenamiento del cirujano para los ganglios de obturador y los vasos ilacos externos y
que el procedimiento sea seguro. con menos frecuencia los ilacos comunes y presacros.
3. Consecuencia del uso de segmentos del tracto La tasa de supervivencia a 5 aos es del 15-60%.
gastrointestinal para la derivacin urinaria. La mortalidad perioperatoria es del 0-5%.
como monoterapia. Se pueden utilizar regmenes con posibles complicaciones que puedan aparecer, as
varios frmacos, siendo los agentes que ms se usan como las recurrencias locales o la aparicin de mets-
el metrotexate, la vinblastina, la doxorrubicina y el cis- tasis a distancia que nos permitan establecer un trata-
platino. Estos regmenes producen respuesta comple- miento sin demora. El rgimen de seguimiento debe
ta en el 20%, aunque la supervivencia libre de enfer- ajustarse al caso segn el tratamiento empleado (ciru-
medad prolongada es rara. ga o radioterapia) y los factores pronsticos anato-
mopatolgicos (pT, pTis, pN). Existen varias pautas
Debe tenerse en cuenta que son tratamientos propuestas; a continuacin se detallar la propuesta
con alta toxicidad. por la Asociacin Europea de Urologa (Guidelines
2006):
Nuevos agentes
Posterior a la realizacin de una cistectoma radical:
Gencitabina (respuesta completa mayor del 25%),
paclitaxel (taxol) y docetaxel (taxotere) (respuesta A los 3 meses se debe realizar: exploracin fsica,
entre 25 y 83% en regmenes combinados), nitrato de para descartar complicaciones, anlisis de sangre, estu-
galio (toxicidad significativa) y el trimetrexato (en suje- diando la funcin renal, anlisis de orina, ecografa
tos resistentes a metotrexato). renal, heptica y del retroperitoneo y radiografa de
trax. Si no se encuentran alteraciones en los estu-
dios, se continuar el seguimiento con una periodici-
TRATAMIENTO DE RESCATE dad de 4 meses.
LOCAL Y PALIATIVO
Si en la anatoma patolgica de la intervencin
Cistectoma de rescate nos encontramos ante pN+, debe realizarse son regu-
laridad una TAC y una gammagrafa sea. En el caso de
Puede realizarse en pacientes en los que el trata- tener antecedentes de Cis, debe estudiarse de forma
miento conservador indujo una respuesta parcial y el peridica el tracto urinario superior, as como la ure-
tumor residual permanece confinado en la vejiga. tra restante.
Revisando series de pacientes con cncer vesical loco-
rregional tratados con quimioterapia sistmica y ciru- Posterior a radioterapia:
ga de rescate posterior se vio una tasa de supervi-
vencia del 22% entre los pacientes con respuesta A los 3 meses debe revisarse al paciente, reali-
completa o casi completa al tratamiento sistmico. zando un examen fsico, anlisis de sangre incluyendo
Bochner y cols. observaron que la neovejiga intestinal funcin renal, anlisis de orina, ecografa renal, hepti-
era segura y eficaz en estos pacientes. La ciruga de ca y retroperitoneal, TAC pelviano, radiografa de
erradicacin de la enfermedad extravesical residual sin trax, citologa y cistoscopia, debiendo hacer hincapi
embargo no produce prolongacin de la superviven- en el estudio de la vejiga, debido al alto porcentaje de
cia a largo plazo y generalmente no es recomendable. recada local.
Derivaciones urinarias
H. U. del Ro Hortega.Valladolid
Derivaciones urinarias
captulo 30
Derivaciones urinarias
cos permiten obtener la mxima capacidad por uni- En los ltimos aos, el cncer de vejiga ha experi-
dad de superficie y brindan al mismo, el mximo mentado un aumento significativo en la mayora de
radio, y por tanto, una presin de llenado ms baja. pases europeos y Estados Unidos, llegando a ser la
Adems, la destubulizacin y reconfiguracin del seg- quinta enfermedad ms comn en Europa y la cuarta
mento intestinal, permite una adecuada desorganiza- en Estados Unidos.
cin de su peristaltismo, y que por tanto los picos de
presin en su interior sean muchos menores. Los Generalmente, la mayor incidencia de cncer vesi-
reservorios esfricos brindan una relacin capaci- cal se observa en el mundo industrializado, aunque
dad/ superficie de absorcin mxima, lo que les con- existen pases en el norte de frica y en el oeste asi-
fiere importantes ventajas desde el punto de vista tico donde tambin se observa un elevado ndice de
metablico, pues en ellos la reabsorcin de orina a dicho carcinoma por la presencia de schistosomiasis
travs de la pared intestinal es menor que en los seg- urinaria. Las estadsticas muestran que el cncer de
mentos tubulares. vejiga es ms frecuente en la raza blanca.
- lesiones cerebrales, La mayora de los nios que nacen con una extro-
- lesiones medulares: pueden ser de origen trau- fia vesical son sanos, con una inteligencia normal y un
mtico o congnitas como la espina bfida, desarrollo normal tanto fsico como psquico.
- enfermedades del sistema nervioso (degenerati-
vas, neuropatas, miopatas, etc.). La extrofia vesical se presenta en uno de cada
30.000 50.000 nacimientos y aparece ms a menu-
El nivel de la lesin va a determinar la conducta de do en hombres que en mujeres, en una proporcin
la vejiga y la extensin del dao dar lugar a mltiples aproximada de 2:1. Existen distintas alteraciones aso-
posibilidades de alteracin en la dinmica vejiga-uretra. ciadas a la extrofia vesical: epispadias, vejiga con poca
capacidad, vejiga sin cuello ni esfnter, distasis (sepa-
En los casos de vejiga neurgena, el urlogo ten- racin de los huesos frontales de la pelvis), reflujo
dr en cuenta los peligros potenciales y se plantear vsico-ureteral.
como objetivo el mantener intacta la funcin renal. Es
por este motivo por el que en determinados casos es Traumticas
aconsejable la derivacin urinaria.
Algunos traumatismos abdmino-plvicos pue-
Hoy en da la aplicacin cada vez mayor de la tcni- den ocasionar lesiones en el aparato urinario, como
ca de autosondaje intermitente est permitiendo redu- son: hematomas retroperitoneales, estallido vesical,
cir el nmero de derivaciones en este tipo de pacientes. rotura de la uretra, fstulas ureterales.
Previamente a la descripcin de los tipos de deri- te a la uretra (piel, recto...) por dicho motivo se habla
vaciones mencionaremos las distintas tcnicas de de derivaciones de evacuacin heterotpicas.
anastomosis ureterointestinal.
Dentro de este tipo de derivaciones nos encon-
Anastomosis ureterointestinal tramos dos tipos: no continentes y continentes.
La nefrostoma es una excelente solucin como estoma en el lado del urter ms dilatado) previa
derivacin, tanto en situaciones de urgencia como anastomosis de los dos ltimos centmetros de ambos
cuando se desee un drenaje temporal del tracto uri- urteres laterolateralmente. Si el urter es amplio se
nario superior previo a una solucin definitiva. realiza anastomosis directa sin espatulacin evaginan-
Asimismo, en casos muy selectivos de escasa supervi- do su extremo. Actualmente es una tcnica poco
vencia, la nefrostoma puede convertirse en un mto- empleada.
do aceptable de derivacin definitiva.
Los problemas fundamentales que se presentan
Pielostoma: en la ureterostoma cutnea son: bacteriuria (35-100%
Tcnica quirrgica mediante la cual se coloca el de los casos); pielonefritis (20%); litiasis (2%); esteno-
catter en la pelvis renal, quedando exteriorizado en el sis del estoma (30-60%).
flanco abdominal correspondiente. Suele realizarse de
forma temporal en el transcurso de otros tipos de La ureterostoma es un mtodo de derivacin
ciruga cuando, por ejemplo, se desea un drenaje de la externa de sencilla realizacin tcnica y brevedad qui-
va urinaria para asegurar el reposo de suturas internas. rgica con muy pocas complicaciones postoperatorias.
Aporta como ventajas su sencillez, escasa morbili- Sin embargo, por su alto grado de complicacio-
dad, y no afectar al parnquima renal. Por el contrario, nes del estoma cutneo, es un mal mtodo de deri-
su duracin es limitada al no permitir la reposicin del vacin para pacientes con una presumible larga
catter. Como derivacin de carcter temporal o de supervivencia.
emergencia se ve superada por la nefrostoma por
puncin percutnea, relegndose a casos en los que Ureteroileostoma tipo Bricker1
sta no puede realizarse. Es la derivacin urinaria ms frecuente en Europa.
Consiste en aislar una porcin de ileon para crear un
Las complicaciones ms frecuentes son: del tracto "conducto ileal" al que se abocarn ambos urteres. El
urinario infeccin urinaria y litiasis renal; del catter extremo prximo de esta porcin de leon se cierra y
obstruccin del mismo (pudiendo causar hidrone- el distal se lleva a la piel para construir un estoma pro-
frosis y/o insuficiencia renal), desalojo o prdida del truyente a modo de pezn (reseccin de una pastilla
catter. de piel, aponeurosis y msculo y a travs de este tnel
se exterioriza el intestino realizndose en el mismo
Ureterostoma cutnea: una eversin en puo de camisa con el objetivo de
Consiste en la derivacin de uno o los dos urte- evitar en el mayor grado posible los fenmenos este-
res a la piel. En el caso de una derivacin urinaria alta nticos). La disposicin que ha de tener el asa hacia el
bilateral, sta puede realizarse construyendo dos esto- exterior ha de ser isoperistltica, de tal manera que se
mas a nivel de la lnea pararectal infraumbilicalmente, vea facilitada la expulsin de orina al exterior.
o bien, con un solo estoma y la realizacin de una
transureterostoma contralateral. Esta tcnica derivati- La forma de anastomosis directa con menos pro-
va ofrece la ventaja de no precisar de la realizacin de blemas y ms efectiva es la unin trmino-terminal
una reseccin intestinal, y evita por tanto las compli- tipo Wallace. Los sistemas antirreflujo apenas se usan
caciones metablicas tpicas, derivadas del uso de puesto que si el asa ileal evacua correctamente el
estos segmentos; sin embargo, la incidencia de este- contenido urinario el reflujo debera ser nulo o por lo
nosis y necrosis en las ureterostomas es ms alta. Si el menos lo suficientemente pequeo como para no
urter es amplio se realiza anastomosis directa sin ocasionar problemas.
espatulacin evaginando su extremo. Por el contrario,
si el urter es fino se espatula su extremo y se anas- El asa elegida ha de tener una longitud adecuada
tomosa a un orificio cutneo en forma de V, anas- (15-20 cm) que permita anastomosar los urteres sin
tomosando el vrtice cutneo de la V con el vrti- tensiones y acceder a la piel permitiendo realizar un
ce de la espatulacin. En ocasiones se pueden abocar estoma evertido. No deben utilizarse los 10-15 cm
los dos urteres al mismo orificio cutneo (situando el ileales adyacentes a la vlvula ileocecal, que deben res-
petarse siempre, ya que de no ser as, podra produ- estenosis. Por lo general el estoma se emplaza en el
cirse malabsorcin de la vitamina B12 y sales biliares. cuadrante inferior izquierdo.
nentes la orina se almacena en un reservorio intraab- caciones tardas la pielonefritis (60%), estenosis de la
dominal antes de salir al exterior. Los reservorios se anastomosis, litiasis (5-20%), incontinencia anal, tras-
clasifican en funcin del segmento de intestino que se tornos hidroelectrolticos condicionados por el tiem-
emplea para su confeccin, pudiendo ser cada uno de po de contacto de la orina con la mucosa colnica
ellos tubulizado o destubulizado. (acidosis hiperclormicas, orinas alcalinas, hipercalciu-
ria, etc.), mayor incidencia de adenocarcinoma de
La continencia se basa en unos casos en la com- colon (5%) el periodo medio transcurrido desde la
petencia del esfnter anal y en otros casos en la crea- realizacin de la ureterosigmoidostoma y la aparicin
cin de un sistema valvular de continencia. de un adenocarcinoma suele ser de unos nueve aos8.
ron muchas otras variantes: Indiana, Heineke-Miculicz, tipo de derivaciones son la existencia de alteracin
Bejany-Politano,Thuroff,... del mecanismo esfinteriano de la miccin y/o la inca-
pacidad de realizar maniobras de vaciado vesical.
El pH de la orina de estos reservorios es ms alto
que en los ileales y su contenido en urea menor por La sustitucin del msculo vesical por intestino
el mayor intercambio intestinal, ambos factores hacen cambia la contraccin normal sostenida de este mscu-
que la infeccin urinaria sea ms frecuente; sin embar- lo por las contracciones involuntarias y no sostenidas
go, sta est ms relacionada con el vaciado incom- caractersticas de la funcin intestinal. Como resultado
pleto, la presencia de residuo, la falta de asepsia de los se produce una miccin mal coordinada que en los
cateterismos y que en este tipo de derivacin hay ms casos de mala adaptacin puede ocasionar orina resi-
moco que en las ileales. La acidosis hiperclormica dual que se infecta, produce clculos, incontinencia
tambin es ms frecuente. nocturna y puede acabar induciendo lesin de las vas
urinarias superiores. Por tanto, es indispensable que
no slo se incrementen la capacidad y la adaptabili-
DERIVACIONES URINARIAS dad, sino que se establezca un equilibrio entre la resis-
tencia uretral y la presin de vaciamiento mediante
ORTOTPICAS alteracin de los mecanismos esfinterianos, o que se
recurra al cateterismo intermitente.
Se trata de tcnicas de sustitucin vesical que res-
petan la va excretora natural, es decir, la uretra. As Para la sustitucin vesical, lo mismo que para las
pues, se trata de derivaciones permanentes, continen- derivaciones continentes, se debe conseguir capacidad
tes y ortotpicas. El trmino de sustitucin vesical de presin fisiolgica suficiente. Est admitido que los
ortotpica implica el reemplazamiento de la vejiga uri- segmentos intestinales destubulizados ofrecen mayor
naria por otro rgano o prtesis que pretende cum- capacidad a menor presin y requieren un tramo ms
plir con las funciones vesicales: almacenamiento de corto de intestino que los segmentos intactos.
orina sin alteracin de la funcin renal y evacuacin Actualmente el leon es el segmento que ms se utiliza.
de la misma, de forma voluntaria y controlada, a tra-
vs de la uretra. Supone la conservacin uretral y del La finalidad de la construccin de una neovejiga
sistema esfinteriano externo, manteniendo la integri- consiste en elaborar un sistema adaptable de baja pre-
dad de la imagen corporal. La sustitucin vesical lleva sin durante la fase de llenado, lo que se lograr
implcito un tiempo quirrgico previo: cistoprostato- mejor cuando se altere la organizacin tubular del
vesiculectoma en el varn y exanteracin pelviana intestino; en proteger a las vas urinarias superiores
anterior modificada en la mujer. contra la presin retrgrada al evitar las contracciones
masivas espontneas que inducen incontinencia, y en
Existen diferentes tcnicas quirrgicas para reali- conseguir capacidad suficiente para aliviar al paciente
zarla: Camey I, Camey II, Padovana, Hautman, Kock de miccin o cateterismos intermitentes.
ortotpico, Studer...
Este tipo de ciruga goza de un gran atractivo
Sern candidatos a este tipo de derivaciones cual- pero no est exenta de complicaciones.
quier paciente cuya enfermedad o proceso precise de
una cistectoma, siempre y cuando se den los requisi- Modelos ileales
tos necesarios que garanticen la no presencia de com-
plicaciones posteriores derivadas del empleo de intes- Tubulizados
tino como reservorio urinario. Camey-Couvelaire: en este modelo de reservorio
se anastomosan los urteres a los extremos de un
Se descartaran aquellos pacientes con una fun- segmento ileal aislado de 40 cm. La anastomosis
cin renal preoperatoria deficiente, o afeccin intesti- uretral se realiza en la mitad del segmento, en su
nal que pudiera comprometer la funcin gastrointes- borde antimesentrico. Este reservorio brinda
tinal. Otras contraindicaciones para el empleo de este una capacidad aproximada de 250 cc. Con este
modelo el paciente percibe mal la replecin. La Bolsa Ileal Padovana (Pagano, 1990): se emplean
continencia diurna se consigue en pocas semanas, 60 cm de leon destubulizado que se pliegan en
y el escape nocturno permanente es la norma en espiral formando una bolsa esfrica. sta se anas-
la mayora de las ocasiones2,5. tomosa directamente a la uretra y los urteres a
la bolsa segn tcnica de LeDuc (Figura 2).
Destubulizados
Kock (1970): descrito con anterioridad, con un Studer (1989): utiliza 65 cm de leon, del que se
segmento ileal (hemi-Kock) o con los dos seg- destubulizan los 45 cm distales. El segmento des-
mentos ileales. En el primer caso anastomosando tubulizado se pliega transversalmente 2 veces
directamente el reservorio a la uretra, y en el para formar una esfera y se anastomosa directa-
segundo, suturando a la uretra una de las chime- mente a la uretra. Los urteres se anastomosan
neas ileales3. directamente al extremo del segmento ileal no
destubulizado (Figura 2).
Camey II: en este modelo se anastomosan los ur-
teres a los extremos de un asa ileal que est par- Bolsa Ileal en S (Tsholl, 1987): se toman 51 cm de
cialmente destubulizada en sus 20-25 cm centra- leon, se realiza intususcepcin, en el lado aferente
les y plegada laterolateralmente formndose una se anastomosan los dos urteres. Los 36 cm resa-
bolsa a modo de tero bicorne. La anastomosis tante se destubulizan y se suturan en forma de S.
uretral se hace en el borde antimesentrico del
vrtice inferior del reservorio5 (Figura 1). Bolsa de Ulm (Hautmann, 1988): se realiza con 70 cm
de leon, que se destubuliza. El segmento destu-
Melchior (1988): es un Camey II pero con intusus- bulizado se pliega en M o W para formar una
cepcin en uno de los extremos ileales donde se esfera y se anastomosa a la uretra. Los urteres se
abocan los urteres (Figura 1). anastomosan segn tcnica de LeDuc al reservo-
rio (Figura 2).
Bolsa en U (Martnez-Sagarra, 1988): coincidente
en varios puntos con la tcnica de Melchior pero Bolsa ileal en W (Martnez-Sagarra 1988): se as-
difiere en la individualizacin de las anastomosis lan 60 cm de leon. Se destubulizan unos 50 cm,
ureterales y en el mecanismo de antirreflujo por manteniendo una zona tubular aferente para la
intususcepcin leo-ileal. Reseccin de 50-60 cm construccin de un sistema antirreflujo por intu-
de leon, apertura de una ventana sobre el mesen- suscepcin. La zona destubulizada se dispone en
terio. Aproximacin a la lnea media de ambas W, uniendo los bordes adyacedentes con gra-
ramas del montaje clsico en U para hacer una pas reabsorbibles o sutura continua de reabsor-
especie de T y sutura de las mismas9. cin lenta. El parche ileal se cierra sobre s mismo
Modelos ileocecales
Son los reservorios que mayor capacidad ofrecen
con la destubulizacin. Permiten utilizar la vlvula ileo-
cecal o el propio apndice para construir el mecanis-
mo antirreflujo. Por el contrario son ms spticos. Con
este segmento es importante tener siempre presente
que los 5-10 ltimos centmetros del leon se irrigan
por una arcada vascular que se origina de la arteria
ileocecoapendiculoclica y las ltimas ramas ileales, lo
que hace de ste un tramo intestinal muy propenso a
sufrir fenmenos isqumicos.
Tubulizados
Segmento ileocecal Tubulizado: los urteres se anas-
tomosan al segmento ileal y el ciego a la uretra. La
vlvula ileocecal acta como sistema antireflujo.
Destubulizados
Bolsa de Mainz (Thuroff, 1985): utiliza los ltimos 25
cm del leon y 15 cm del ciego. El segmento leo-
cecal se destubuliza en toda su longitud y se pliega
en forma de S para conformar una esfera. Se rea-
liza una apendicectoma y el reservorio se anasto-
mosa a la uretra a travs de un ojal practicado en
la base del ciego. Concebida en principio como
derivacin cutnea continente y adaptada poste-
riormente como plastia de sustitucin ortotpica10 liza apendicectoma. Se abren el colon y el ciego
(Figura 4). por su extremo antimesentrico. Se reimplantan
los urteres tunelizados en la tenia intestinal y
Bolsa de UCLA: se emplea todo el colon ascenden- finalmente se realiza una reduccin del calibre o
te destubulizado por su tenia anterior hasta la vl- modelado del leon. Este modelo fue concebido
vula ileocecal y 15 cm de leon tubulizado que se inicialmente como un reservorio continente hete-
invagina parcialmente en el ciego. El pezn ileal inva- rotpico aunque se ha empleado tambin como
ginado se estabiliza con 2 disparos de sutura GIA. Se vejiga ortotpica, abocando los urteres al leon y
implantan ambos urteres tunelizados en el colon y el reservorio a la uretra. En los aos 90 se ha con-
finalmente ste se pliega en sentido craneocaudal. vertido en la derivacin urinaria continente con
colon derecho ms utilizada.
Bolsa de Duke (Webster y King, 1987): en este
modelo el colon ascendente y el ciego se abren Bolsa destubulizada con segmento ileocecal (Mar-
por su borde antimesentrico. Posteriormente se tnez-Sagarra, 1988): se emplean 15 cm de leon y
retira un parche mucoso de la pared posterior del 25 cm de ciego y colon ascendente. Se realiza
ciego y se lleva a cabo una incisin en la cara pos- apendicectoma. Maniobra de exclusin del
terior del segmento invaginado que abarca hasta mesenterio sobre el meso ileal. Se destubuliza
la serosa de la pared interna de este segmento. La totalmente el ciego y colon ascendente por sec-
estabilizacin del segmento invaginado se consi- cin de su borde antimesentrico. Intususcepcin
gue mediante la sutura manual de ambas estruc- ileocecal, pliegue del parche ceco-clico sobre s
turas seromusculares entre s. mismo formando una bolsa reservorio que se
anastomosa a la uretra en la zona destubulizada
Bolsa Le Bag (Light, Engelman y Scardino 1986): es una cecoclica. Anastomosis ureteral tipo Wallace al
variante de la bolsa de Mainz. Se destubuliza total- extremo ileal9 (Figura 3).
mente 20 cm de leon y 20 de ciego y colon ascen-
dente. La bolsa de crea interponindose y suturando Modelos con colon derecho
el leon en el colon lo que confiere al reservorio algu-
nas mejoras urodinmicas. Los urteres se implantan Tubulizados:
en el colon con la tcnica de Goodwin (Figura 4). Poco empleados por su elevada actividad motora
que origina altas presiones basales e importantes
Bolsa de Indiana (Rowland, 1985): Se emplea el picos de presin en el reservorio, con los consiguien-
colon derecho y 10 cm de leon terminal. Se rea- tes problemas de incontinencia y reflujo.
Destubulizados: Destubulizados
Bolsa de Mayo o de Goldwasser (1986): emplea
ciego y colon derecho. Se destubuliza el colon a lo Reddy (1987): el sigma ha sido empleado por
largo de la tenia anterior conservndose tubuliza- Reddy en una plastia semidestubulizada en la que
do el ciego, se realiza la apendicectoma, se cierra emplea 35 cm de sigma con disposicin en U,
la vlvula ileocecal y se reimplantan los urteres destubulizando ambas ramas que une entre s.
en la cara posterior del mismo. Se pliega el colon Mantiene tubular el apex de la plastia en U que
sobre s mismo una sola vez y en sentido anterior. es donde anastomosa la uretra. Romero Maroto
La bolsa se anastomosa a la uretra (Figura 5). emplea as mismo una plastia sigmoidea con dis-
posicin vertical y destubulizacin de la parte alta.
Mansson (1990): variante de la anterior pero La solapa resultante se abate para unirse al rema-
abriendo en su totalidad el colon ascendente y el nente tubular. La anastomosis ureteral se hace en
ciego. esta zona. Ambos urteres son anastomosados a
la pared posterior.
Lockhart (1987): utiliza ciego, todo el colon ascen-
dente y parte del transverso. La total destubulizacin del sigma es llevada a cabo
por Khalaf, quien emplea 25 cm de sigma. El parche
Modelos sigmoides conseguido se dobla para reconfigurar una bolsa, los
urteres se anastomosan mediante tunelizacin sub-
Es el segmento intestinal que mayor capacidad mucosa. La anastomosis uretral se hace en zona des-
ofrece tras la destubulizacin, el que menos contracti- tubulizada. Presenta una capacidad media de 400 cm3.
lidad espontnea presenta, el que mejor evaca y el En nuestro pas esta tcnica ha sido modificada por S.
que mejor permite percibir el deseo miccional. Se Isorna conocindosela como vejiga canaria.
desplaza con facilidad a la regin uretral y no produ-
ce alteraciones en el hbito intestinal ni en la nutri- Modelos con estmago
cin. Sin embargo, es el tramo ms sptico del apara-
to digestivo y presenta alta incidencia de patologa Gastrocistoplastia
tumoral, diverticular, inflamatoria... Sinaiko en 1956 sugiere las ventajas del empleo de
segmento gstrico en la ciruga reconstructiva del trac-
Tubulizados: to urinario bajo. Se eliminaran los problemas de absor-
Al principio se utiliz sigma sin destubulizar pero cin y por tanto de acidosis, como la secrecin mucosa
las altas presiones durante las contracciones oblig a sera menor y las caractersticas dinmicas de su pared
optar por la destubulizacin del segmento. seran superiores a otros segmentos. Podra emplearse
en pacientes previamente radiados en la zona plvica o en un primer periodo 30 plastias tubulares y poste-
previamente intervenidos con empleo de segmentos riormente 235 destubulizadas. Se emple el segmen-
intestinales ms distales. No interferira en el metabolis- to ileocecal cuando no fue aconsejable el uso de leon
mo de la vitamina B12 y el cido flico.Todos estos fac- terminal por el cual tenemos clara preferencia. La dis-
tores hacen desarrollar la tcnica de Leong primera- posicin del intestino para la formacin de la neoveji-
mente aplicada en perros. Emplea el antro pilrico irri- ga fue de preferencia en N o W. En todos los
gado por la arteria gastroepiploica izquierda. Los urte- casos la anastomosis inferior fue a uretra, mediante
res se anastomosan con tunelizacin submucosa. La seis puntos sueltos de material reabsorbible de 3/0. La
parte distal de la bolsa antral es suturada a la uretra. anastomosis alta, urtero-neovejiga es una tcnica
directa trmino-terminal a la chimenea ileal (tipo
Ms empleada actualmente es la gastrocistoplastia Wallace), con puntos sueltos del mismo material pero
de Mitchell11. Emplea un parche gstrico tomado del de 5/0.
cuerpo del estmago, desde su curvadura mayor y
que asegura su irrigacin por la arteria gastroepiploi- En nuestra experiencia y sobre 265 casos se han
ca derecha. Despus de liberar dicha arteria del epi- presentado un total de 45,6% de complicaciones pre-
plon mayor se selecciona la porcin del estmago a coces. Mientras que las complicaciones tardas han
resecar, generalmente unos 15 cm de la curvadura sido del 27,50%. Las tablas recogen pormenorizada-
mayor con base de un parche triangular cuyo apex se mente las distintas complicaciones (Tablas 1 y 2).
aproxima a la curvadura menor pero sin incluirla. Se
secciona la arteria gastroepiploica. Se secciona la arte- A pesar de esta exhaustiva relacin de complica-
ria gastroepiploica contralateral, se libera la arteria ciones, el ndice de reintervencin en estos pacientes
gastroepiploica derecha de las arterias cortas de la es relativamente bajo. As, en complicaciones tempra-
curvatura mayor (en ocasiones se necesita papaverina nas el ndice de reintervencin ha sido de 15,2%, dife-
para evitar el arterioespasmo). Una vez resecado el renciando con anestesia general un 5,6% y con anes-
parche gstrico se reestablece la continuidad del est- tesia local un 9,6% (Tabla 3). De la misma forma el
mago y se desciende el injerto hacia la pelvis pasn- ndice de reintervencin por complicaciones tardas
dolo a travs del mesocolon transverso y de la raz del fue de 8,8%, de los cuales fueron resueltos con anes-
mesenterio, sin traccin ni torsin. Se anastomosa el tesia general el 4,4% y con anestesia local el 4,4% res-
apex a la uretra y los urteres a ambos lados de la tante (Tabla 4).
bolsa gstrica por tunelizacin submucosa (Figura 5).
Comparando ambas Tablas (3 y 4) podemos ver
En nuestra serie de 265 sustituciones vesicales cmo a pesar del importante nmero de complica-
ortotpicas realizadas entre 1981 y 2004 realizamos ciones de esta compleja ciruga pueden ser manejadas
de forma conservadora en la mayora de los casos, Vemos que existen mltiples posibilidades para
con un ndice de reintervencin asumible, que en ms sustituir la vejiga, cundo emplear una u otra vendr
de la mitad de las ocasiones representa un gesto qui- dada por la preferencia del cirujano, su experiencia en
rrgico relativamente simple. ciruga abdominal, las condiciones generales y locales
del paciente. Conocemos las ventajas tericas y
Seguimos pensando que los beneficios que ofrece demostradas en la prctica del segmento gstrico y la
la sustitucin vesical ortotpica en trminos de cali- posibilidad de su empleo en pacientes que por su
dad de vida supera a los inconvenientes en trminos desequilibrio hidroelectroltico y grado de insuficiencia
de complicaciones. La morbilidad en esta ciruga, sien- renal estaban hasta el momento imposibilitados de
do minuciosos en el recuento, aparece importante, beneficiarse con una ciruga de sustitucin con otros
como lo es en otras series nacionales y extranjeras. segmentos intestinales. Sin embargo, es una tcnica
que requiere una alta cualificacin en ciruga abdomi- cuya reseccin compromete menos la absorcin. Es
nal. El sigma ofrece tambin ventajas en cuanto a una una zona mvil y manejable por la mayora de los
menor reabsorcin que otros segmentos intestinales, cirujanos, que ofrece adems menos problemas
afectando menos al estado nutricional a largo plazo; sin digestivos en cuanto a la reparacin de la continui-
embargo, est con frecuencia afectado por diverticulo- dad intestinal.
sis, diverticulitis y lesiones potencialmente malignas.
No existe una tcnica superior a otra y debe ser
Al segmento ileocecal se le imputan problemas el equipo quirrgico que acomete este tipo de inter-
derivados del metabolismo de la vitamina B12 y el venciones el que debe decidir cul es la mejor solu-
cido flico, defectos en la absorcin de las sales y ci- cin para determinado paciente.
dos biliares. La prdida de la vlvula de Bauhin acelera
el trnsito, desbordndose la capacidad de absorcin A pesar del importante nmero de complicacio-
del colon derecho, lo que puede condicionar despeos nes de esta compleja ciruga, pueden ser manejadas
diarreicos. Sin embargo, es una porcin muy manejable de forma conservadora en la mayora de los casos.
que no ofrece problemas para la anastomosis entero- Los beneficios que ofrece la sustitucin vesical orto-
uretral si se efecta una buena liberacin. El leon en tpica en trminos de calidad de vida supera a los
pacientes obesos y brevilneos, 15%, no alcanza la ure- inconvenientes en trminos de complicaciones, por lo
tra por la cortedad del meso, en estos casos el seg- que constituye nuestra eleccin principal.
mento ileocecal puede resolver el problema.
El seguimiento a largo plazo de las sustituciones
El aislamiento de cualquier segmento intestinal vesicales por distintos grupos y por nuestra propia
modifica siempre la funcin del intestino, dependien- experiencia nos confirma que la sustitucin vesical
do tambin de la longitud del segmento aislado. En es una tcnica funcionalmente fiable y que cumple
el intestino delgado es el yeyuno el que cumple fun- con las funciones vesicales, otorgando una calidad
ciones ms especficas de absorcin de vitamina B12 de vida superior a las otras opciones de derivacio-
y sales biliares. El leon intermedio es, pues, la zona nes urinarias.
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Cncer de prstata
Palabras clave: Cncer de prstata. Factores de riesgo. Grados de Gleason. PSA. Prostectoma.
ndice captulo 31
Cncer de prstata
captulo 31
Cncer de prstata
Existe un hecho diferencial que hace caractersti- La influencia de la edad es primordial en una neo-
co al cncer de prstata respecto a otras neoplasias plasia asociada a las edades ms avanzadas en mayor
slidas. Los estudios autpsicos demuestran una inci- grado que cualquier otro tumor. El 75% de los cnce-
dencia de clulas cancerosas en el 30-40% de los res son diagnosticados en pacientes con ms de 65
varones de 60 aos, alcanzando el 60-70% a los 80 aos. En Espaa la tasa de incidencia en varones meno-
aos. Esta prevalencia de enfermedad histolgica no res de 65 aos es del 13,3/100.000 varones, mientras
se acompaa afortunadamente con las cifras de pre- que en edades superiores pasa a ser del 386/100.000.
valencia clnica que se estima alcance a uno de cada 6
varones en pases occidentales. En cuanto a la distribucin tnica y geogr-
fica se puede afirmar que los varones afroamericanos
mantienen la mayor incidencia de cncer de prstata
clnico del mundo, mientras que la menor incidencia
ETIOLOGA Y FACTORES se da en China y Japn. Estas diferencias parecen
DE RIESGO deberse a la suma de factores genticos junto con fac-
tores ambientales y estilos de vida.
El cncer de prstata tiene un origen multifacto-
rial cuyas potenciales causas incluyen factores endo- El impacto de la historia familiar en la proba-
crinos, genticos y ambientales. La incidencia del cn- bilidad de sufrir un cncer de prstata supone un
incremento del riesgo relativo entre 1.5 y 5 veces en el incremento de cncer, fundamentalmente ms agre-
funcin del grado de parentesco o del nmero de sivos, y el de la inflamacin crnica. Otros hbitos
familiares afectos. Esta agregacin familiar del cncer como el alcohol, diabetes, hiperplasia benigna, vasec-
de prstata es observada en el 20% de los casos. En toma, actividad profesional o actividad fsica no pue-
otro 5% de los casos esta neoplasia adquiere una den establecerse como factores de riesgo.
forma hereditaria asociada generalmente a anomalas
en el brazo largo del cromosoma 1 (3).
Existen pruebas de que el consumo de vitamina E El valor clnico que se le debe dar al PIN se
(alfa-tocoferol), vitamina D y selenio pueden tener un encuentra en discusion. En un estudio de Borboruglu
efecto antiproliferativo tumoral probablemente por et al, la aparicin de PIN en la primera biopsia lleva
disminucin del estrs oxidativo y la genotoxicidad. Al aparejado una mayor incidencia de cncer de prsta-
igual que con los otros nutrientes mencionados se ta tras repetir la biopsia.
requieren estudios ms determinantes.
Es difcil estimar el porcentaje de pacientes que
Los resultados de otros factores y hbitos de vida desarrollar un adenocarcarcinoma tras la aparicin
analizados no permiten determinar asociaciones de PIN en la biopsia, por lo que se puede establecer
directas con el riesgo de cncer de prstata. Las aso- que la biopsia debe ser repetida tras la aparicin de
ciaciones ms firmes parecen ser las del tabaquismo y un PIN de alto grado.
Grados de Gleason
Grado 1: Glndulas uniformes, nicas con escaso
estroma entre ellas. No se observa infil-
tracin.
Tabla 1. Estadificacin del cncer de prstata. tructiva o dolor seo suele ser sinnimo de un estadio
Clasificacin de la TNM. avanzado de la enfermedad. Actualmente en nuestro
pas solamente el 10-15% de los pacientes se diagnos-
T. Tumor primario tican en fase metasttica (6). La gran mayora de los cn-
ceres diagnosticados son totalmente asintomticos; la
clnica miccional que relatan algunos de los enfermos
Tx. El tumor primario no puede ser evaluado
con frecuencia es atribuible a la hiperplasia benigna de
T0. No evidencia de tumor primario prstata que suele coexistir con el cncer.
T1. Tumor no palpable ni visible por imagen
T1a. Tumor incidental histolgico en La Tabla 1 recoge la estadificacin actual del cncer
<5% material resecado de prstata segn la clasificacin de la TNM de 2002.
T1b. Tumor incidental histolgico en
>5% material de reseccin El diagnstico precoz del cncer de prstata se
T1c. Tumor identificado mediante sustenta en un trpode constituido por el tacto rectal,
biopsia por aguja por elevacin de el antgeno prosttico especfico (PSA) y la ecografa
PSA transrectal (ETR). El diagnstico definitivo es lgica-
T2. Tumor confinado dentro de la prstata mente anatomopatolgico obtenido tras la realizacin
T2a. Confinado a un lbulo y <50% del de una biopsia prosttica generalmente dirigida a tra-
mismo vs de la ecografa endorectal. El PSA y tacto son
T2b. Confinado a un lbulo y >50% del complementarios y deben realizarse siempre como
mismo pruebas de primera lnea (7). La alteracin de uno de
T2c. Tumor que afecta a ambos lbulos
ellos (o de los dos) obliga a realizar la ecografa y la
biopsia (Figura 1).
T3. Tumor que se extiende ms all de la
cpsula prosttica
Tacto rectal
T3a. Invasin extracapsular uni o
bilateral
La presencia de un ndulo, induracin o asimetra
T3b. Invasin de vesculas seminales de la prstata a travs de la exploracin rectal debe
T4. Invasin de estructuras adyacentes: cuello ser valorada como sospechosa en un principio. El
vesical, recto, msculos o pared plvica valor predictivo positivo del tacto oscila, sin embargo,
entre el 11% y el 63% segn las series, lo que implica
Afectacin ganglionar regional que reas de infarto, litiasis o ndulos de hiperplasia
puedan ser errneamente atribuidos a cncer.
Nx. La afectacin ganglionar no puede
ser evaluada PSA
N0. No afectacin ganglionar
La determinacin del antgeno prosttico especfico
N1. Afectacin ganglionar regional (PSA) ha revolucionado en las dos ltimas dcadas el
diagnstico y seguimiento del cncer de prstata. El
Metstasis a distancia PSA es una glicoprotena de la familia de las kalikrenas
producida casi exclusivamente por las clulas del epite-
Mx. Las metstasis no pueden ser evaluadas lio prosttico. A efectos prcticos se trata de un marca-
M0. No hay metstasis a distancia
dor rgano-especfico, y no cncer-especfico, lo que
hace de l un marcador relativamente inespecfico ya
M1. Metstasis a distancia
que aumenta en casos de hiperplasia benigna de prs-
M1a. Afectacin ganglionar a distancia tata o en prostatitis. El punto de corte tradicional, por
M1b. Afectacin sea encima del cual se considera elevado ha sido desde los
M1c. Otra localizacin trabajos de Cooner en 1990 de 4 ng/ml. El valor pre-
dictivo positivo del marcador entre 4-10 ng/ml es sola-
Tacto rectal
Normal Sospechoso
ETR y
BIOPSIA
CONTROL ETR y ETR y
ANUAL valoracin BIOPSIA
Protocolos:
PSA libre
Densidad
Tabla 2. Estrategias diagnstica para incrementar la rn una biopsia innecesaria, se han propuesto
especificidad del PSA. diversas estrategias para incrementar la especifici-
dad del marcador. De entre todas, probablemente
Densidad de PSA sea la determinacin de la fraccin libre del PSA
Densidad de PSA de la zona de transicin (un mayor porcentaje de PSA libre en suero se
Velocidad de PSA relaciona con menor riesgo de cncer) la ms utili-
Tiempo de doblaje de PSA (doubling time) zada, aunque no est estandarizado el punto de
PSA ajustado a rangos de edad corte bajo el cual sea aconsejable la biopsia (8)
(Tabla 2).
Nomogramas ajustando edad y volumen
(Viena)
Isoformas del PSA Otra debilidad del marcador la constituye su
PSA libre modesta sensibilidad. En este sentido hay que sealar
como determinante el trabajo de Thompson (9) que
PSA complejo
encuentra un 26,9% de cnceres con valores de PSA
(unido a alfa-1-quimiotripsina)
entre 3-4 ng/ml. Basndose en estos datos algunos
Isoformas del PSA libre grupos sugieren disminuir el punto de corte a 3 2,5
Pro-PSA ng/ml con el fin de incrementar la deteccin de tumo-
PSA benigno res organoconfinados.
PSA intacto
El PSA, por el contrario, se muestra como un
excelente marcador en la monitorizacin teraputica
mente del 25%-35% y del 50%-80% con PSA por enci- de los pacientes, siendo su cintica tras prostatecto-
ma de 10 ng/ml en funcin del tacto rectal. ma radical, radioterapia u hormonoterapia determi-
nante en el manejo de la enfermedad. Recientes apor-
Partiendo de la base que entre el 60% y el 75% taciones valoran la cintica antes del tratamiento
de los pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml sufri- como factor de pronstico.
Figura 4. Gran ndulo mixto que ocupa la totalidad Figura 5. Esquema tradicional de biopsias
del lbulo prosttico derecho correspondiente a un sextantes (Hodge) en base, zona media y apex
adenocarcinoma prosttico Gleason 8. prosttico.
valor predictivo positivo se incrementa del 6-25% con La determinacin de la afectacin ganglionar en
una prueba anormal hasta el 18-60% con dos anor- el cncer de prstata slo es relevante si una tera-
males y alcanza el 72% cuando tacto, ecografa trans- pia radical va a ser planificada. El patrn oro del
rectal y PSA estn alterados (7). diagnstico ganglionar es la linfadenectoma (lapa-
roscpica o abierta). CT y resonancia magntica han
Nuevos marcadores moleculares demostrado muy bajas tasas de sensibilidad diag-
nstica (10-70%), por lo que no se recomienda su
Se han identificado mltiples marcadores de realizacin en los pacientes con baja probabilidad de
cncer de prstata en suero, orina, semen y mues- afectacin ganglionar (<10%) incluyen los que tie-
tras histolgicas. Se han descrito ms de 24 catego- nen un PSA < 20 ng/ml, un Gleason < 7 y un esta-
ras de marcadores biomarcadores moleculares que dio local < T2b (7).
incluyen factores de crecimiento, marcadores de
proliferacin celular, de apoptosis y angiognesis. El esqueleto axial se encuentra afecto en el 85%
Los principales marcadores moleculares de inters de los pacientes que fallecen a causa de un cncer de
diagnstico son el GSTP1, la alfa-metil-acil-CoA prstata. La gammagrafa sea es la prueba con mayor
racemasa, la telomerasa, el antgeno especfico de sensiblidad diagnstica, superior a la determinacin de
membrana y el DD3PCA3. En cuanto a los marca-
dores de inters pronstico los datos ms contras-
tados son los del Ki-67, p53, p21, p27, bcl-2, c-Myc, Figura 6. Afectacin sea difusa en una
VEGF, y la E-cadherina (8). gammagrafa sea en un paciente con cncer de
prstata.
Diagnstico de extensin del cncer
de prstata
La extensin locorregional del cncer de prstata
incluye la extensin extracapsular con afectacin de la
grasa periprosttica (estadio T3a), la invasin de las
vesculas seminales (T3b) y la afectacin ganglionar
(N+), siendo frecuentemente los ganglios de las cade-
nas obturadoras los primeramente afectados.
fosfatasas alcalinas sricas y series radiogrficas seas. cin TNM expuesta en Tabla 1) establece en lneas
Se ha determinado que la realizacin de una gamma- generales la categorizacin teraputica. Los tumores, a
grafa sea puede evitarse en los pacientes asintom- este efecto, son divididos en tumores localizados,
ticos, con PSA < 10 ng/ml y tumores bien o modera- localmente avanzados y alto riesgo y cnceres disemi-
damente diferenciados. Para otros autores el valor nados, cuyas estrategias teraputicas son, como vere-
predictivo negativo de un PSA < 20 ng/ml en la deter- mos, muy diferentes.
minacin de afectacin sea es prximo al 99%.
Tratamiento del cncer de prstata
Aparte de en los huesos, el cncer de prstata localizado
puede metastatizar en cualquier rgano, ms frecuen-
temente en ganglios distales, pulmn, hgado, cerebro La seleccin de tratamiento para el cncer de
y piel. Examen clnico, Rx de trax, CT y RMN son prstata localizado debe estar basada en la expectati-
adecuadas si existe sospecha de afectacin de estos va de vida del paciente (edad y comorbilidad), la natu-
rganos blandos. En este sentido el PSA se muestra raleza del cncer (grado, estadio, PSA y datos de las
cmo un excelente marcador de enfermedad metas- biopsias), los datos de efectividad y efectos secunda-
tsica. Con valores superiores a 100 ng/ml su valor rios de los tratamientos y, por supuesto, las preferen-
predictivo es del 100%. Igualmente, con valores bajos, cias del paciente en cada caso.
es excepcional la afectacin a distancia.
Los urlogos nos apoyamos en dos herramientas
objetivas para ayudar al paciente en la toma de deci-
sin. La primera consiste en la estratificacin del
TRATAMIENTO DEL CNCER tumor en riesgos de progresin segn las caractersti-
DE PRSTATA cas clnicas e histolgicas. Las guas clnicas publicadas
en 2005 por la National Cancer Comprehensive
Las decisiones de tratamiento del cncer de prs- Network (12) clasifican, con una categora mnima de
tata estn influidas por la peculiar historia natural de certeza 2A a los tumores en bajo riesgo, moderado y
este tumor que en unos pacientes es inequvocamen- alto riesgo (Tabla 3) en funcin del riesgo de recidiva
te letal, mientras que en otros casos aparece como un del mismo. sta u otras clasificaciones de riesgo simi-
hallazgo histolgico en el 40% de las autopsias de lares, son de gran ayuda a la hora de plantear una
varones mayores de 75 aos fallecidos por otras cau- estrategia que en caso de bajo riesgo puede oscilar
sas. Se sabe adems que mientras el 16% de varones entre la abstencin y la ciruga o radioterapia, pero
americanos tendrn la enfermedad clnicamente, sola- que un tumor de alto riesgo, de entrada, elimina las
mente el 3,6% de los mismos fallecern a causa de la dos primeras. La segunda herramienta de ayuda con-
misma (3). As pues, el manejo de esta enfermedad siste en los nomogramas, que son algoritmos mate-
requiere un adecuado establecimiento del riesgo de mticos, derivados de modelos estadsticos que sirven
progresin y muerte por la misma. La estadificacin para predecir el resultado para un caso concreto.
local, regional y de enfermedad a distancia (clasifica- Existen dos tipos de normogramas. El nomograma de
Cncer
Riesgo
Riesgo bajo Riesgo alto localmente
intermedio avanzado
Estadio T1-T2a T2b-T2c T3a T3b-T4
Gleason <6 7 8 - 10 _
PSA < 10 10 - 20 < 20 _
Partin utilizando el PSA, el Gleason y el estadio clnico Figura 7. Pieza de prostatectoma radical.
predice el estadio patolgico final. Otro tipo de algo-
ritmo predice la probabilidad de estar libre de recu-
rrencia a 5 aos despus de ciruga o radioterapia,
como es el caso del nomograma de Kattan.
Abstencin teraputica
Como abstencin teraputica, espera vigilada o
watchful waiting se entiende la modalidad teraputica
consistente en la vigilancia estrecha del paciente hasta
la aparicin de progresin (local o sistmica), momen-
to en el que se instaura un tratamiento, generalmente tes diagnosticados se someten a una intervencin qui-
paliativo, como la hormonoterapia. rrgica. La tcnica consiste en la extirpacin total de
la prstata entre el cuello vesical y la uretra, as como
Las indicaciones de esta actitud incluyen a los de las vesculas seminales, acompandose el procedi-
pacientes con tumores de bajo grado y escaso volu- miento de manera regular por una linfadenectoma
men, asintomticos, con expectativa de vida inferior a econmica en la mayora de los casos limitada a las
los 10 aos. Indicaciones opcionales son tumores de fosas obturadoras primera estacin de diseminacin
bajo grado (Gleason < 4) con mayor expectativa vital linftica en el cncer de prstata.
que no acepten los efectos secundarios del tratamien-
to. Es preciso decir en este punto que salvo precisas La prostatectoma radical puede ser realizada a tra-
indicaciones como las descritas, la abstencin terapu- vs de tres vas de abordaje: va retropbica extraperi-
tica ha demostrado una menor supervivencia cncer- toneal, por va perineal y ms recientemente mediante
especfica que la prostatectoma radical segn se ha abordaje laparoscpico a travs de 4 5 trcares
demostrado en una reciente publicacin de un grupo abdominales. Una modificacin de la tcnica laparos-
escandinavo con ms de 700 pacientes cuya expecta- cpica es la ciruga robtica. La ciruga abierta retro-
tiva de vida era superior a 10 aos (13). pbica fue descrita hace ms de un siglo, aunque las
importantes complicaciones que conllevaba, funda-
Una modificacin de esta actitud de tratamiento mentalmente el sangrado profuso, hizo que la tcnica
diferido recientemente es aplicada a tumores localiza- no se popularizase. La correcta descripcin anatmica
dos a los que se pospone el tratamiento curativo del complejo venoso dorsal, del esfnter externo y de
hasta que el tumor muestre signos de actividad (ele- las bandeletas neurovasculares laterales a la prstata,
vacin de PSA). efectuada por P. Walsh en 1983, son el punto de par-
tida de la moderna tcnica de prostatectoma abierta
tal como es ejecutada actualmente en todo el mundo.
Prostatectoma radical La ciruga laparoscpica se ha incorporado con fuerza
La prostatectoma radical sigue siendo el mtodo en los ltimos 5 aos en el tratamiento del cncer de
ms utilizado para el tratamiento del cncer de prsta- prstata, generalmente realizada por va intraperitoneal
ta localizado. Aproximadamente el 50% de los pacien- aunque puede ser ejecutada va extraperitoneal. Las
ventajas sobre la ciruga convencional abierta incluyen servar la potencia sexual desciende mucho en varo-
un menor sangrado, menor estancia hospitalaria y nes mayores con frecuencia afectos previamente de
requerimientos analgsicos postoperatorios. Por el algn grado de disfuncin.
contrario, exige un mayor consumo de recursos, tiem-
po quirrgico y precisa una curva de aprendizaje pro- La incontinencia es debida principalmente a la
longada. La ciruga robtica es la alternativa ms recien- prdida del esfnter interno y afecta de forma severa
te, y por sus caractersticas tcnicas, con mejor ergo- al 10-15 % de los pacientes operados a los 12 meses
noma, visualizacin (x 10-12) en 3D, abolicin del de la ciruga. Otras complicaciones de la ciruga inclu-
temblor y mejora de los movimientos permite un fcil yen las fstulas urinarias (1,5-4%), lesiones rectales
aprendizaje. Desafortunadamente el precio del robot (1%) y la obstruccin del cuello vesical (1-2%).
frena de momento la difusin del mismo.
Radioterapia externa
Las recomendaciones de la European Association La radioterapia externa (RT) es una eficaz arma
of Urology (7) a travs de sus guas clnicas publicadas para el tratamiento del cncer de prstata localizado
en 2005 establece la indicacin de la prostatectoma y localmente avanzado. No existen estudios rando-
radical para los pacientes con estadios tumorales T1-2 mizados comparativos de RT frente a ciruga radical,
y expectativa de vida superior a los 10 aos. Los pero los resultados de series no comparativas demues-
pacientes en estadios T3 slo sern candidatos a esta tran una eficacia similar de ambas modalidades en el
opcin siempre que la extensin extraprosttica del control oncolgico de la enfermedad (16). Los desa-
tumor sea limitada, el PSA < de 20 ng/ml y el Gleason rrollos tcnicos en los ltimos 15 aos han permiti-
< de 8. Para las guas americanas de la National do el desarrollo de nuevas tcnicas de planificacin
Cancer Comprehensive Network (NCCN) de 2005, como son la RT Conformacional 3D (3D CRT) y la
que realizan una clasificacin por grupos de riesgo de Intensidad Modulada (IMRT) que permiten un
(Tabla 2), la ciruga radical est indicada en los pacien- aumento de la dosis administrada con menor irra-
tes de bajo e intermedio riesgo con expectativa vital diacin de los rganos vecinos (vejiga y recto) lo
superior a los 10 aos. En caso de bajo riesgo la linfa- que ha permitido una significativa disminucin de
denectoma puede obviarse. morbilidad. La dosis total de RT a administrar es
fraccionada en dosis diarias aproximadas de 200
Los resultados oncolgicos de la ciruga son bue- cGy, con una duracin del tratamiento de 2 meses
nos, superponibles en los estadios de bajo riesgo a los aproximadamente.
conseguidos con RT. La supervivencia libre de enfer-
medad bioqumica (PSA < de 0,2 0,4 ng/ml segn Mltiples series han demostrado que la dosis de
los trabajos) del 70-87% a los 5 aos y del 60-77% a radioterapia es un factor determinante para el control
los 10 aos. Datos de series de excelencia como la de bioqumico del cncer de prstata. Estudios retros-
John Hopkins con ms de 3.000 cirugas realizadas tie- pectivos han reportado tasas de control local del 62%
nen una supervivencia libre de recidiva bioqumica del con dosis <60 Gy, que se incrementan a 74-80% para
78% y 68% a 15 y 20 aos, respectivamente (14). dosis de 60-70 Gy y del 81-88% cuando la dosis admi-
nistrada supera los 70 Gy. En un estudio de ms de
Las complicaciones ms importantes de la prosta- 300 hombres con CP T1-3 que recibieron aleatoria-
tectoma radical son la disfuncin erctil y la inconti- mente 70 78 Gy tras seguimiento de 60 meses el
nencia urinaria. La impotencia, por lesin de los ner- control bioqumico fue del 64% y del 70% respectiva-
vios erectores que transcurren en las porciones pos- mente (p=0,03) (15).
terolaterales de la prstata (bandeletas), es muy varia-
ble segn las series (20-99%). La conservacin uni o Con las dosis administradas de manera habitual
bilateral de las bandeletas neurovasculares en pacien- hoy da (nunca inferiores a 70 Gy y habitualmente
tes potentes y menores de 60 aos permite conser- sobre 76 Gy) la supervivencia libre de enfermedad en
var la funcin erctil en ms del 75% de los casos, con estadios T1-2 a 10-15 aos alcanza el 70-90%. Las
frecuencia ayudados por medicacin oral tipo inhibi- cifras de supervivencia cncer-especfica estn entre el
dores de la 5-fosfodiesterasa. La probabilidad de con- 83-90% a 10 aos.
un pico de PSA (rebote) entre 1 y 5 aos despus de presentacin del cncer de prstata (CP) ha varia-
del tratamiento. do ostensiblemente de forma que actualmente slo el
10-15% de los pacientes son diagnosticados en fase
Tratamiento del cncer de prstata metasttica en nuestro medio. En caso de documen-
de alto riesgo tarse afectacin ganglionar, diseminada o simplemente
tumores cuyos parmetros impliquen una muy baja
Se considera enfermedad de alto riesgo al cncer posibilidad de cura, el tratamiento de eleccin del CP
de prstata cuyo tratamiento locorregional resulta es la hormonoterapia. Actualmente el concepto de
insuficiente para erradicar la enfermedad. El riesgo CP avanzado incluye tambin a los pacientes con reci-
debe ser entendido como la probabilidad de progre- diva biolgica, o con altas probabilidades de recidiva
sin, enfermedad sintomtica o muerte por cncer. La tras terapia radical de intencin curativa.
mayora de autores incluyen en este grupo de alto
riesgo los tumores T3, la existencia de un Gleason Las bases del tratamiento hormonal en el CP pro-
mayor de 7 o un PSA superior a 20 ng/ml. Dados los ceden de los trabajos de Huggins y Hodges publicados
discretos resultados de la ciruga en estos pacientes, en 1941, en los cuales se documentaba la mejora cl-
la radioterapia (RT) se ha establecido comnmente nica y descensos de fosfatasas cida tras la castracin.
como la primera estrategia de tratamiento. En casos Sesenta aos despus es admitida la supresin hor-
de tumores avanzados importantes, en pacientes con monal, efectuada mediante diversas manipulaciones,
comorbilidad importante o escasa expectativa de vida como estndar del tratamiento del CP diseminado.
el tratamiento hormonal puede convertirse en la
opcin ms recomendable. El fundamento del bloqueo hormonal descansa
en la dependencia del epitelio prosttico de los
El buen control oncolgico con radioterapia en andrgenos intracelulares (dihidrotestosterona-DHT-)
este tipo de tumores viene de la mano de dos hechos para la homeostasis y la regulacin del equilibrio entre
que han demostrado una eficacia incuestionable. Por proliferacin y muerte celular. La hormonoterapia
un lado la escalada de dosis que permiten los aparatos debe considerarse como un tratamiento paliativo en
de de planificacin conformacional tridimensional (3D s mismo ya que la respuesta al mismo es temporal,
CRT) y la intensidad modulada (IMRT) alcanzando variable en los tumores metastticos entre 18 y 36
dosis > 80 Gy que han demostrado una mayor super- meses, debido a la prdida de respuesta celular que
vivencia libre de enfermedad. Por otro lado, la adicin suele acompaarse con la entrada en la fase terminal
a la radioterapia de un tratamiento hormonal adyu- de la enfermedad.
vante en ciclos largos (2 3 aos) con el fin de con-
trolar las micrometstasis frecuentes en estos estadios. Modalidades de tratamiento hormonal
Un estudio de la EORTC (18) en una reciente reevalua- La consecucin del descenso de testosterona (T)
cin demuestra una supervivencia total a 5 aos del plasmtica puede lograrse bien mediante la inhibicin
78% en el brazo de tratamiento hormonal administra- de la produccin a travs de actuaciones sobre el eje
do durante 3 aos frente al 62% en el brazo de RT ais- hipotlamo-hipfisis-testculo, o bien mediante el blo-
lada. Otro (estudio RTOG 92-02) con 1.500 pacientes queo perifrico con inhibidores competitivos de la
con tumores T3 o grandes T2, y 2 aos de tratamien- unin andrgeno-receptor (20) (Tabla 4). El tratamien-
to hormonal tras RT demuestra un significativo aumen- to inicial recomendado en la prctica clnica se reali-
to de la supervivencia en los pacientes con grado de za a travs de la inhibicin de la produccin hormo-
Gleason 8-10 (19). nal mediante castracin quirrgica (orquiectoma
subalbugnea) o lo que es mucho ms frecuente me-
Tratamiento del cncer de prstata diante el empleo de agonistas de la hormona LHRH
avanzado (aLHRH).
Tabla 4. Modalidades teraputicas de bloqueo hormonal Originariamente bajo investigacin para el trata-
en el cncer de prstata. miento de la fertilidad demostraron una disminucin
paradjica de la testosterona cuando su administra-
Inhibicin de la produccin cin era continua lo que llev a su uso en el CP
metasttico. Su administracin produce un aumento
A. Orquiectoma de la produccin de LH y FSH durante 1 2 sema-
B. Anlogos LHRH
nas. Pasado ese periodo se produce una desensibili-
zacin de los receptores de la glndula pituitaria
1. Leuprorelina
consiguindose unos niveles de T en rango de cas-
2. Goserelina
tracin en 3-4 semanas. Se dispone actualmente de
3. Triptorelina cuatro formulaciones de anlogos en el mercado
4. Buserelina (leuprorelina, goserelina, triptorelina y buserelina)
C. Estrgenos con preparaciones de liberacin retardada que
D. Progestgenos requiere la administracin subcutnea o intramuscu-
E. Inhibicin adrenal lar en un rango de frecuencia de 1 a 3 meses. La efi-
1. Ketoconzazol cacia de estas molculas ha sido ampliamente
2. Aminoglutetimida demostrada en la literatura, siendo comparable a la
de la castracin quirrgica en un metaanlisis que
Inhibicin de la accin perifrica recoge ms de 10 ensayos clnicos controlados que
han includo cerca de 2.000 pacientes (21).
A. Antiandrgenos esteroideos
1. Acetato de ciproterona Las ventajas de los anlogos LHRH incluyen su efi-
2. Acetato de megestrol cacia, su excelente perfil de tolerancia, su comodidad
3. Acetato de medroxiprogesterona (un vial trimestral), el menor impacto psicolgico que
B. Antiandrgenos no esteroideos producen al paciente frente a la ciruga de castracin
1. Flutamida y la posibilidad de reversibilidad del bloqueo. Al fren-
2. Bicalutamida te de sus desventajas estn su elevado precio y la esti-
3. Nilutamida (no en Espaa)
mulacin de T durante las 3-4 primeras semanas
(fenmeno flare) lo que puede provocar una exacer-
bacin de lo sntomas o la aparicin de complicacio-
nes como la compresin medular en caso de mets-
procedimiento quirrgico se consigue un rpido des- tasis seas lumbares. Para evitar este fenmeno es
censo de la T plasmtica por debajo de 20 ng/ml. La obligada la adicin de un antiandrgeno perifrico
orquiectoma ha gozado de una gran aceptacin durante las primeras semanas con el fin de bloquear
desde los aos 40 y son numerosos los estudios que el exceso de T circulante.
avalan su efectividad. Entre las ventajas figuran su efi-
cacia, su bajo coste econmico, la rapidez de conse- La castracin es generalmente bien tolerada por
cucin de los objetivos perseguidos y el hecho de que los pacientes. Los efectos secundarios derivados de la
evita incumplimientos teraputicos. Sus desventajas prdida de hormonas sexuales incluyen la impotencia
vienen derivadas del impacto emocional que supone y la prdida de libido, los sofocos o golpes de calor,
la orquiectoma para el paciente, las complicaciones cambios fsicos como la ginecomastia o el aumento de
derivadas del acto quirrgico y la irreversibilidad del peso, cambios metablicos y alteraciones mentales y
procedimiento. emocionales (Tabla 5).
Tabla 5. Efectos secundarios de la castracin prolongada. evaluada como monoterapia en CP avanzado. Dos
grandes ensayos randomizados no han demostrado
Esfera sexual diferencias significativas en la supervivencia global
con respecto a castracin en tumores localmente
Disminucin de libido
avanzados, si bien la supervivencia es inferior en los
Impotencia
pacientes metastticos (22).
Sofocos
Cambios fsicos Efectos secundarios del tratamiento
hormonal
Ginecomastia
El principal efecto secundario de cualquier trata-
Aumento de peso miento que elimine la testosterona es la impotencia y
Prdida de masa muscular la prdida de libido como regla general. La presencia
Prdida de pelo y vello de sofocos o golpes de calor (hot flushes), ginecomas-
Cambios metablicos tia, prdida del vello corporal y aumento de peso son
hechos muy frecuentes con el tratamiento. Otros
Osteopenia
efectos secundarios a largo plazo incluyen la atrofia
Anemia
muscular, anemia, alteraciones del perfil lipdico, hiper-
Cambios del perfil lipdico
glucemias y cierto estado subdepresivo y de dficit
Hiperglucemia cognitivo (Tabla 5). Otro efecto derivado de la prdi-
Hipertensin da de la testosterona lo constituye la osteoporosis
Cambios emocionales y mentales que conlleva en estos pacientes un incremento de
Prdida de vigor fracturas y de la mortalidad asociada. Diversos estu-
dios estiman que el tratamiento supresor androgni-
Cambio de carcter
co tiende a reducir la densidad mineral sea entre el
Depresin y ansiedad
3% y el 10% anual. Un estudio espaol (23) observa una
incidencia de osteoporosis del 36% con terapias entre
12 y 36 meses, alcanzando el 50% cuando la supresin
antiandrgenos no esteroideos (flutamida y bicaluta- fue de 60 meses.
mida). Ambos tipos son inhibidores competitivos de
los andrgenos en su unin al receptor, si bien los este- El tratamiento con bicalutamida est asociado con
roideos tienen una accin central progestgena que ventajas en la calidad de vida en trminos de conser-
inhibe la produccin central de LH y por ende de tes- vacin de la funcin sexual, de la capacidad fsica y del
tosterona, mientras que los antiandrgenos no este- mantenimiento de la masa sea con respecto a la cas-
roideos mantienen la T normal o ligeramente elevada. tracin derivados de la presencia de niveles normales
de testosterona en plasma, aunque la ginecomastia y
El acetato de ciproterona (disponible en Europa y mastodinia clnicamente relevantes alcanzan al 70% de
Canad, no as en Estados Unidos), y de larga tradicin los pacientes (8).
teraputica en nuestro pas, ha demostrado menor
eficacia que los anlogos LHRH en cuanto al tiempo Bloqueo completo frente
de progresin de los tumores metastticos. Si bien la a castracin simple
tolerancia del acetato de ciproterona es buena est El bloqueo andrognico completo, combinado o
reseada la toxicidad heptica en los tratamientos mximo, pretende la eliminacin del 5% de testoste-
prolongados. rona circulante proveniente de la suprarrenal que
dentro de la clula prosttica es convertida en el
Los antiandrgenos no esteroideos no andrgeno efectivo, la DHT. Combina la orquiectoma
estn aprobados en nuestro pas como monoterapia mdica (aLHRH) o quirrgica con un antiandrgeno
en el CP metasttico limitndose su uso a la suma- perifrico como la flutamida o la bicalutamida.
cin a castracin o a un anlogo LHRH. La bicaluta- Concepto introducido por Labrie en 1983 sigue sus-
mida a altas dosis (150 mg/da) ha sido ampliamente citando controversia dada la falta de consenso en
during the first 2 years of androgen suppression. J 25. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH et al. Docetaxel
Urol 2006;174. and estramustine compared with mitoxantrone and
prednisone for advanced refractory prostate cancer.
24. Samson DJ, Seidenfeld J, Schmitt B et al: Systematic
N Engl J Med 2004;351:1513.
review and meta-analysis of monotherapy compared
with combined androgen blockade for patients with 26. Tannock IF, De Witt R, Berry WB et al. Docetaxel
advanced prostate carcinoma. Cancer 2002;95:361- plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone
376. for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004;
351:1502.
Tumores de testculo
Tumores de testculo
captulo 32
Tumores de testculo
ciendo muchas ms y en el momento actual no existe Aparecen a edades 10 aos mayor que el resto de
una clasificacin universal que utilice todo el mundo, lo los no seminomas. En el momento del diagnstico
que provoca confusin en algunas ocasiones. Entre el 75% estn confinados al testculo y slo el 10%
todas ellas, la que probablemente cuenta con mayor presentan metstasis demostrables. Pueden poseer
aceptacin es la de Mostofi, que ha sido aceptada por reas de sincitiotrofoblasto (10-15%), asocindose
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). (Tabla 1). a la produccin de -HCG (fraccin de la hor-
mona gonadotropina corinica humana).
Dicha clasificacin divide estos tumores en tres
grupos con un comportamiento biolgico muy dife- En casi todas las clasificaciones se distinguen tres
rente, por lo que lo trataremos por separado(2): tipos de seminoma:
Tumores de testculo de clulas germinales. - Tpico o clsico: Representa al 85% de los semi-
Tumores de testculo de clulas no germinales. nomas. La edad de aparicin es a los 30 aos,
Tumores secundarios o metastticos. en menor frecuencia entre los 40-50 aos y es
raro en nios y ancianos. Su lento crecimiento
De este ltimo grupo, y dado que el origen tumo- genera problemas en el seguimiento, ya que las
ral no es primitivamente testicular, no nos ocupare- recidivas se dan de 2 a 10 aos tras el trata-
mos en este captulo. miento inicial (Figura 1A y Figura 2A).
- Anaplsico: Es el segundo en frecuencia (10%) y
la edad de aparicin es similar al tpico. Se pien-
TUMORES DE CLULAS sa que es una variante del tpico ms agresiva y
GERMINALES (TTCG) letal, debido a su poca diferenciacin y elevada
anaplasia. Se asocia en mayor grado con las
Epidemiologa metstasis y la produccin de -HCG.
- Espermatoctico: Este ltimo es la variedad
Incidencia menos frecuente (5%), se presenta en varones
La incidencia est sometida a una gran variabilidad mayores de 45 aos y sin antecedentes de tes-
geogrfica con un mximo que se presenta en los pa- tes criptorqudicos, diferencindose de los
ses escandinavos, en donde puede alcanzar cifras de dems tipos de seminomas porque surge de la
hasta 9,2/100.000 habitantes como en Dinamarca(1) y clula ms diferenciada, la espermatogonia,
un mnimo que al parecer est en los pases asiticos teniendo por lo tanto una potencialidad metas-
(0,8 casos nuevos/100.000 habitantes en Japn). En tsica escasa o nula. La orquiectoma como
Espaa, extrapolando los datos de los registros de nico tratamiento suele ser suficiente para con-
tumores de Navarra y Aragn, la incidencia se sita trolar este tipo de seminoma.
entre 1,6 y 2/100.000 habitantes.
Carcinoma embrionario
Frecuencia segn tipo histolgico Es el siguiente en frecuencia (15-25% segn las
Los tumores germinales constituyen el 90-95% series) y se presentan en su mayora en forma
del total de tumores primarios del testculo. Dentro mixta (40%). Posee un comportamiento ms
de este grupo se encuentran varios tipos histolgicos maligno que los seminomas, presentndose con
con una frecuencia y comportamiento diferente y que mayor frecuencia en la segunda y tercera dcada
pueden aparecer de forma pura o mixta, con diversos de la vida. Al diagnstico, el 30% de los pacientes
tipos histolgicos en el mismo tumor(3). presentan metstasis. Con frecuencia se diagnosti-
ca como un ndulo pequeo e irregular, que en la
Seminoma histologa est compuesto por clulas epitelioides
Aparecen en un 30-40% de los casos, siendo el tipo formando glndulas y tbulos. Es muy invasivo,
ms frecuente de los tumores testiculares. Son ms observndose con frecuencia afectacin de la
frecuentes en los pacientes de reas rurales, en los tnica vaginal o estructuras del cordn en la pieza
que presentan antecedentes de criptorquidia. extrada (Figura 1B y Figura 2B).
Figura 1. El aspecto de la pieza quirrgica nos puede orientar hacia qu tipo de tumor que se espera encontrar
en el anlisis microscpico. A: El seminoma suele ser nodular y relativamente homogneo, alcanzando tamaos
superiores a los dems tipos histolgicos. B: El carcinoma embrionario presenta bordes irregulares y con aspecto
infiltrativo. C: El coriocarcinoma se caracteriza por zonas de hemorragia e infarto. D: El teratoma est comprendido
por cartlago, pelos u otras estructuras de distinto origen embrionario.
Figura 2. En estas imgenes observamos las caractersticas tpicas de los tipos histolgicos ms frecuentes de tumor
testicular. A: Seminoma, con un infiltrado linfoide entorno a cordones celulares slidos. B: Ca. embrionario, con formaciones
glandulares. C: Coriocarcinoma, con cito y sincitiotrofoblasto. D:Teratoma, con elementos de varias capas germinales.
veces ms que de en aquellos con testculos nor- manera que existe relacin con la atrofia post-
males y descendidos. Los posibles factores que criptorquidia, pero los datos de los estudios publi-
pueden ejercer un papel importante en la rela- cados hasta el momento no son concluyentes.
cin criptorquidia y tumor testicular son: clulas Podra existir un desequilibrio hormonal local
germinales con alteraciones, temperatura elevada, como posible causa de la transformacin maligna.
interferencia con el aporte sanguneo normal, dis-
funcin endocrina y disgenesia gonadal. El tipo de Se han encontrado ttulos elevados de anticuerpo
tumor ms comn contina siendo el seminoma y antivirus de Epstein-Barr en un 70-80% de los
existe una relacin directa de la frecuencia con la pacientes con tumores germinales y tambin se
altura a la que est colocado el teste, aparecien- estn describiendo con mayor frecuencia en
do en 1 de cada 20 testculos abdominales y en 1 pacientes con sndrome de inmunodeficiencia
de cada 80 inguinales. adquirida(5).
Una correcta exploracin de los testculos debe de dar en un paciente con un tumor testicular. La pri-
ser realizada con las dos manos y comenzar por el tes- mera se produce por la sustitucin del parnqui-
tculo sano. La palpacin de la gnada debe valorar el ma testicular normal productor de andrgenos
tamao, forma y consistencia, as como la movilidad y por el tumor o por la propia orquiectoma. El
separacin del epiddimo. Una vez valorado el testcu- exceso de estrgenos se puede deber a una esti-
lo contralateral pasaremos al sospechoso, que se mulacin excesiva del propio testculo por la
explorar de la misma manera. Toda masa dura, indo- HCG o a que el mismo tumor produzca estradiol
lora y/o fija debe de considerarse tumoral hasta que no como los tumores trofoblsticos. El tipo histolgi-
se demuestre lo contrario. Existen ciertos datos de la co que se asocia con mayor frecuencia a gineco-
exploracin que nos pueden orientar sobre el tipo his- mastia es el de clulas de Leydig.
tolgico del tumor; as por ejemplo el seminoma suele
ser una masa ovalada, elstica y con la superficie lisa, el Cuando la enfermedad metastsica progresa por
carcinoma embrionario o el teratocarcinoma, sin encima del diafragma con invasin del conducto
embargo suelen ser masas irregulares con superficie torcico y afectacin de la cadena ganglionar
rugosa. No debemos de olvidar, una vez evaluada la supraclavicular pueden ser palpados en la regin
masa, la exploracin del epiddimo, cordn, cubiertas cervical.
escrotales y piel para descartar su posible afectacin.
Diagnstico diferencial
Las regiones inguinales deben ser objeto de aten- El diagnstico diferencial fundamental debe hacer-
cin, sobre todo en los pacientes que refieran se con la torsin testicular evolucionada y con los
antecedentes de criptorquidia y hernias. procesos inflamatorios como la epididimitis y la
orquiepididimitis; para ello nos van a ayudar muchos
En los casos de enfermos con metstasis puede datos clnicos y de la exploracin como la instauracin
existir una masa abdominal que puede palparse y brusca del cuadro y la sintomatologa muy dolorosa.
en algunas ocasiones hasta visualizarse con la sim-
ple inspeccin (Figura 4). Otras patologas que nos puede plantear dudas a
la hora del diagnstico son: el hidrocele, que se pre-
La ginecomastia aparece en el 5% de los casos de senta como una masa de contenido lquido, indolora
tumores de clulas germinales y se debe a un dis- y lisa, siendo el dato fundamental para el diagnstico
balance de las hormonas sexuales, es decir, a una la transiluminacin positiva, lo mismo que el esperma-
disminucin de los andrgenos o a un aumento tocele, que es una cavidad qustica indolora que
de los estrgenos, ambas situaciones se pueden depende de la cabeza del epiddimo y con esperma-
tozoides en su interior. El varicocele, fcil de diagnos-
Figura 4. Se puede observar en estadios avanzados ticar, es difcil que cause problemas a la hora del diag-
del tumor testicular una o varias masas que abomban nstico diferencial.
en el abdomen.
De todos modos y a pesar de que la exploracin
fsica, es un mtodo diagnstico de una gran sensibili-
dad y especificidad en general se aconseja la realiza-
cin de forma reglada de ecografa transescrotal dada
la inocuidad y rapidez de la prueba y con la intencin
de eliminar hasta un 25% de errores diagnsticos y el
posible retardo en el diagnstico del tumor que con-
llevan. Estos errores se deben fundamentalmente a
confusiones con epididimitis y en segundo lugar a
tumores asociados a hidrocele, que aparecen en un
5-10% de los casos y en los que la transiluminacin
positiva sola no descarta la existencia de una masa.
No debe de realizarse nunca la puncin de dicho
hidrocele por la posibilidad de diseminacin tumoral cin (3 mg/ml), tras el nacimiento comienza a dismi-
en el trayecto de la aguja pues se han demostrado nuir y es raro encontrar indicios de ella tras el primer
citologas positivas en el lquido peritesticular. ao de vida (<40 ng/ml). La vida media de esta pro-
tena es de 5-7 das.
Ecografa escrotal
Aparece elevada en el 70% de los tumores no
La ecografa nos va a aportar numerosos datos seminomatosos, especialmente en los tumores como
sobre la masa y las relaciones de sta con el resto de el carcinoma embrionario puro o mixto y el tumor
las estructuras del escroto.Va a informar si se trata de del saco vitelino. No se eleva en el seminoma puro ni
una masa intra o extratesticular, de la naturaleza de la en el coriocarcinoma puro.
misma (qustica, slida o mixta) y de su ecogenicidad
(hipo o hiperecoica). En ocasiones hasta nos puede Gonadotropina corinica humana (HCG)
orientar sobre el tipo histolgico como en el semino- Se trata de una glucoprotena de 38.000 daltons
ma, en que la lesin aparece como una masa hipoe- compuesta por dos cadenas, la subunidad alfa y la
coica, homognea de bordes bien delimitados, mien- subunidad beta. La primera es muy similar a la subuni-
tras que los tumores no seminomatosos suelen pre- dad alfa de la hormona luteinizante (LH), foliculoesti-
sentar reas qusticas con una ecogenicidad heterog- mulante (FSH) y tiroestimulante (TSH). La segunda es
nea y bordes irregulares que penetran en el parn- diferente a la cadena beta de dichas hormonas, per-
quima testicular normal. Cabe destacar la utilidad de mitiendo la produccin de anticuerpos especficos
la ecografa para diagnosticar tumores no palpables y para su deteccin mediante RIA.
que debutan con metstasis.
Es secretada por las clulas placentarias durante el
Marcadores tumorales embarazo para el mantenimiento del cuerpo lteo y no
debe detectarse en el varn adulto normal. Se encuen-
Los tumores de testculo pertenecen al grupo de tra elevada fundamentalmente en los tumores con
neoplasias capaces de producir los llamados marca- componente de coriocarcinoma (100%), aunque
dores tumorales; stos marcadores son protenas puede estarlo en cualquier tumor no seminomatoso
fcilmente medibles por radioinmunoensayo (RIA) y (40-60% del carcinoma embrionario) e incluso hasta en
que presentan una elevada sensibilidad y una relativa un 5-10% de los seminomas puros. Esta diferencia en la
especificidad. En la teora, estos marcadores seran frecuencia de elevacin parece estar ms en relacin
capaces de detectar pequeas cargas tumorales, que con la sensibilidad del mtodo de deteccin utilizado
no seran detectables por mtodos convencionales de que con diferencias reales. La excrecin de -HCG por
imagen. En el caso de los tumores de testculo son los tumores seminomatosos se ha relacionado tradicio-
protenas de dos tipos: sustancias oncofetales que se nalmente con la presencia de clulas gigantes sincitio-
producen tan slo durante el desarrollo embrionario trofoblsticas pero, al parecer, segn los ltimos estu-
(-fetoprotena y gonadotropina corinica humana), y dios, tambin puede ser secretada por las clulas
enzimas celulares (lactatodeshidrogenasa, fosfatasa mononucleares que se encuentran en estos tumores.
alcalina placentaria y gammaglutamil transpeptidasa).
Este ltimo grupo no ha contribuido de forma signifi- Al igual que la AFP, tampoco es exclusiva de los
cativa al manejo de los pacientes con tumor testicular tumores testiculares, sino que tambin se eleva en
por lo que slo los mencionamos. otros tumores (pulmn, hgado, estmago, pncreas,
mama y rin), quizs tambin en fumadores de
-fetoprotena (AFP) marihuana.
Se trata de una glucoprotena de una sola cade-
na y un peso molecular de 70.000 daltons. Durante La vida media de esta protena es tan slo de 24
el desarrollo embrionario es producida por el saco a 36 horas, por lo que el plazo para la repeticin de
vitelino y tracto gastrointestinal del feto, encontrn- los anlisis tras la orquiectoma u otros tratamientos
dose en el suero fetal en concentraciones elevadas viene dado por los 7 das de vida media de la -feto-
que alcanzan el mximo en la semana 12 de gesta- protena.
concluyente, si existen adenopatas que comprimen da izquierda en los que el cruce metasttico en esta-
vasos como la cava y aorta cuando se piensa actuar dios no muy avanzados de la enfermedad retroperi-
quirrgicamente sobre estas estructuras, o en casos toneal es difcil que acontezca.
de alergia a contrastes iodados.
En la actualidad existen verdaderos mapas de fre-
No existen evidencias suficientes que fundamen- cuencia de metstasis que se deben fundamentalmen-
ten el uso de la tomografa por emisin de positrones te al trabajo de Donohue y cols. y que permiten esta-
(PET) en los estadios precoces del tumor testicular. blecer unos mrgenes lgicos y precisos a la hora de
Sin embargo, se recomienda en el seguimiento de las realizar cirugas profilcticas.
masas residuales mayores a 3 cm despus de la qui-
mioterapia en los seminomas, para decidir la conduc- Fuera de estas localizaciones es infrecuente
ta a seguir(7). encontrar metstasis ganglionares, aunque debemos
sospecharlas ante ciertos datos de la historia clnica
La TAC craneal se recomienda slo en los casos como la ciruga o toma de biopsias transescrotales y
de la existencia de sntomas o en los no seminoma- la ciruga inguinal (orquidopexia o herniorrafia), ya que
tosos con mltiples metstasis pulmonares. provocan alteraciones en las vas de drenaje habitual.
ste es el caso de las metstasis inguinales, que son
excepcionales, salvo con estos antecedentes o cuando
ESTADIFICACIN DE LOS el tumor est localmente muy avanzado con afecta-
cin de la tnica albugnea.
TUMORES DE CLULAS
GERMINALES La va hematgena suele ocurrir cuando ya existe
diseminacin ganglionar y se dirige fundamentalmente
Una vez establecido el diagnstico definitivo de a los pulmones (30%), seguida de hgado, cerebro,
tumor testicular y conocida la variedad histolgica del huesos, y an ms excepcionales son las metstasis de
mismo hay que proceder a la estadificacin clnica del rin, suprarrenales, gastrointestinal y bazo. El corio-
paciente ya que el tratamiento y seguimiento ulteriores carcinoma es el tipo histolgico que con mayor fre-
van a estar en funcin del estadio en que se encuentre. cuencia y de forma mas temprana metastatiza por
esta va.
Una estadificacin clnica precisa es fundamental
para tomar una decisin teraputica adecuada y esta- En cuanto a los sistemas de estadificacin, la
blecer el pronstico del paciente. mayora se basan en el de Boden y Gibb del ao 1951,
que divida los tumores en tres estadios, A, B y C,
Tan imprescindible para la estadificacin es con- segn la afectacin fuera slo testicular, ganglionar
tar con unos mtodos diagnsticos adecuados como infradiafragmtica o ganglionar supradiafragmtica y/o
conocer la historia natural del tumor y sus vas de hematgena. Posteriormente han aparecido numero-
diseminacin habituales. Existen tres vas de disemi- sas modificaciones y ampliaciones de la misma.
nacin posibles: va linftica, hematgena y por
extensin directa. La aparicin de numerosos sistemas de estadifica-
cin gener dificultades para la realizacin de compa-
La va linftica es la va sistemtica de diseminacin racin de datos a nivel interinstitucional, hasta que en
del los tumores testiculares, siendo excepcional la el American Joint Committee on Cancer (AJCC) se
diseminacin hematgena temprana, salvo en los gener el primer consenso internacional que estable-
casos del coriocarcinoma. La diseminacin del teste ci un sistema que utiliza el TNM y los marcadores
derecho e izquierdo es distinta. Los tumores derechos tumorales como mtodo de estadificacin del cncer
drenan en los ganglios intercavoarticos, precavos y testicular. Este sistema, en la actualidad, y en acuerdo
paracavos con gran predisposicin a invadir tambin con la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC),
los ganglios contralaterales izquierdos a diferencia de constituye probablemente el sistema de estadificacin
la diseminacin de los tumores que afectan a la gna- ms utilizado en el mundo(8, 9).
Tabla 2. Sistema de clasificacin TNMS para los tumores testiculares (UICC, 2002, 6a edicin).
pT (tumor primario)
Tx: estadio desconocido
T0: sin evidencia de tumor primario
Tis:neoplasia intratubular de clulas germinales (carcinoma in situ)
T1: tumor limitado al testculo y el epiddimo sin invasin vascular o linftica: puede invadir la albugnea
sin afectar la vaginal
T2: tumor limitado al testculo y el epiddimo con invasin vascular o linftica: con afectacin de la albugnea
y la vaginal
T3: tumor que invade el cordn espermtico con o sin invasin vascular o linftica
T4: tumor que invade escroto con o sin invasin vascular o linftica
N (ganglios linfticos regionales, clasificacin clnica)
Nx: afectacin ganglionar desconocida
N0: ausencia de metstasis ganglionares
N1: ganglio de tamao 2 cm o mltiples adenopatas de dimensiones < 2 cm
N2: ganglio entre 2 a 5 cm o mltiples adenopatas de dimensiones < 5 cm
N3: metstasis ganglionares que tengan una dimensin > 5 cm
M (metstasis a distancia)
Mx: metstasis desconocida
M0: ausencia de metstasis a distancia
M1: metstasis a distancia
M1a: ganglios linfticos no regionales o pulmn
M1b: otros sitios
S (marcadores tumorales)
Sx: marcadores no disponibles o no obtenidos
S0: marcadores dentro de los lmites normales
Estadio I
Tumor confinado al testculo. Se dividen en Ia y Ib segn el T; y en IS segn los niveles sricos de los
marcadores tumorales.
Ia: pT1 N0 M0 S0
Ib: pT2, pT3 o pT4 N0 M0 S0
IS: cualquier pT/Tx N0 M0 S1 S3
Estadio II
Tumor con metstasis ganglionares retroperitoneales. Se subdivide en IIa, IIb y IIc segn el tamao de las
adenopatas.
IIa: cualquier pT N1 M0 S0 S1
IIb: cualquier pT N2 M0 S0 S1
IIc: cualquier pT N3 M0 S0 S1
Estadio III
Tumor con metstasis supradiafragmticas. Se divide en IIIa, IIIb y IIIc en funcin del grado de metstasis
y los niveles sricos de marcadores tumorales.
IIIa: cualquier pT cualquier pN M1 S0 S1
IIIb: cualquier pT cualquier pN M0 - M1 S2
IIIc: cualquier pT cualquier pN M0 M1 S3, cualquier S
quirrgicas ms agresivas. El concepto de ciruga cito- naje linftico y venoso (Jamieson y Dobson, 1910;
rreductora como base del tratamiento ha sido susti- Hasumi, 1930; Rouviere, 1938) y en la publicacin de
tuido por el de ciruga de masas residuales que se rea- diversas series de casos de orquiectoma transescro-
liza tras diferentes esquemas de quimioterapia. A tal y biopsias inadecuadas (Dean, 1925), con mala evo-
pesar de todo ello, la ciruga contina siendo funda- lucin de los pacientes y aparicin de metstasis en
mental en el tratamiento de estos tumores comen- territorios no habituales como el pelviano o inguinal.
zando por la orquiectoma radical que, adems de ser La explicacin a ello se encuentra en la creacin de
el tratamiento inicial, consigue la curacin de un por- comunicaciones anmalas entre el drenaje inguinal del
centaje no despreciable de casos. escroto y el retroperitoneal del testculo.
En la actualidad, la actitud quirrgica ante un Desde finales del siglo XIX ya se reconoca la
tumor de clulas germinales presenta tres variantes en orquiectoma radical por va inguinal como la tcnica
funcin del momento evolutivo de la enfermedad y estndar para el tratamiento local del cncer testicu-
del estadio de afectacin tumoral. Estas tres variantes lar. Actualmente se ha abandonado la realizacin de
son la orquiectoma radical, la linfadenectoma retro- PAAF y biopsia como mtodos diagnsticos (reem-
peritoneal y la ciruga de la masa residual. plazados por la ecografa), u orquiectoma transescro-
tal como tratamiento. Estos tratamientos errneos
Orquiectoma radical inguinal pueden llevar a la siembra de clulas tumorales y a la
aparicin de un mayor nmero de metstasis en terri-
La eleccin de la va inguinal frente a la transes- torios linfticos no habituales, como el inguinal y el
crotal se basa en el conocimiento de las vas de dre- pelviano.
La orquiectoma debe ser el primer paso en el en el diagnstico un 30% y no son radiosensibles, pre-
tratamiento del enfermo con cncer testicular; sin cisando un tratamiento a base de quimioterapia y
embargo, ocasionalmente es diagnosticado en esta- ciruga reductora cuando est en fases avanzadas.
dios de la enfermedad muy avanzados y el paciente se
encuentra muy sintomtico, lo que hace primordial el En cuanto a la tcnica, realizamos una incisin de
tratamiento de la enfermedad sistmica con quimio- unos 5 cm de longitud por encima y en paralelo al
terapia, quedando relegada la orquiectoma a un ligamento inguinal, abriendo la aponeurosis del obli-
segundo tiempo. Existe cierta controversia sobre si se cuo mayor, siguiendo la direccin de las fibras, para
debe realizar, o no, la orquiectoma radical cuando acceder al canal inguinal. Una vez abierto el canal, libe-
existe una remisin completa de las metstasis y los ramos el cordn espermtico hacia el anillo inguinal
marcadores se han negativizado. Tras la QT se interno, ocluyndolo con una cinta de goma, para evi-
demuestra tumor residual en la pieza de orquiectoma tar la posible diseminacin de clulas tumorales
en las mismas proporciones que aparecen en las durante la maniobra de diseccin del testculo. Esta
masas residuales (hasta un 25% de carcinoma). En una diseccin se realiza de forma roma generalmente digi-
serie de 250 casos de tumores germinales testiculares tal y haciendo traccin del testculo hacia la herida
hemos realizado 4 orquiectomas postquimioterapia que, en ocasiones, cuando el tumor es muy grande, se
sin que en ninguna de ellas se hayan encontrado clu- deber ampliar. Una vez extrado el testculo se pro-
las tumorales; a pesar de ello consideramos que se cede a la diseccin del cordn, identificando los vasos
debe de realizar la orquiectoma en cualquier caso, espermticos y el conducto deferente, que se ligan
realizando la intervencin aprovechando la ciruga de por separado.
masa residual si sta es necesaria, o aisladamente si
hubo remisin completa. Tratamiento de los seminomas
en estadio I
Otra situacin en la cual nos podemos plantear la
radicalidad de la orquiectoma es en aquellos pacien- Como ya vimos, un porcentaje elevado de estos
tes que, por una u otra circunstancia, tienen un solo pacientes se curan tan slo con la orquiectoma y en
testculo. En los ltimos aos se han publicado algunas caso de que aparezcan metstasis stas son muy
series en las que se ha realizado tan slo la exresis radiosensibles y desaparecen con dosis bajas de RT
del tumor, dejando el testculo restante; segn sus retroperitoneal alcanzando una supervivencia del 90-
autores no se han producido recurrencias locales y el 95% a los 5 aos. Por este motivo, aunque el plantea-
ndice de progresin retroperitoneal o inguinopelvia- miento actual contina siendo la realizacin de RT
na ha sido bajo. profilctica tras la orquiectoma. Algunos centros con
experiencia en el manejo de tumores germinales
Sobre la realizacin o no de manera sistemtica optan por el seguimiento, especialmente en aquellos
de biopsia de testculo contralateral en busca de con buen pronstico: tumor 4 cm, ausencia de inva-
tumor sincrnico (1-3%) existe controversia. Algunos sin de la rete-testis y niveles normales de marcado-
grupos la realizan mientras otros prefieren confiar en res (Figura 5).
la eficacia de la exploracin fsica y la ecografa para el
diagnstico precoz. La RT profilctica se realiza en los territorios
paraarticos e ilacos ipsilaterales (en palo de
La orquiectoma nos va a proporcionar adems Jockey), a una dosis de 20 a 24 Gy, con reduccin de
dos datos fundamentales para el planteamiento tera- las recidivas en 1-3%. Esta dosis es bien tolerada por
putico posterior, el estadio local y el tipo histolgico. los enfermos con aparicin tan slo de mnimos
Este ltimo es fundamental ya que los tumores semi- efectos adversos gastrointestinales. En los casos con
nomatosos en un 85-90% de los casos se encuentran ciruga previa en que pueda existir alteracin del
localizados y adems son extraordinariamente sensi- drenaje linftico de la zona el rea de radiacin debe
bles a radioterapia, por lo que sta debe de ser el pri- ser ms amplio e incluir la regin inguinal contralate-
mer tratamiento tras la orquiectoma, mientras que ral teniendo mucho cuidado en la proteccin del
los tumores no seminomatosos estn diseminados ya testculo.
Figura 5. Esquema de tratamiento en el estadio I del seminoma. En caso de existir factores de riesgo
se recomienda la RT o QT. La observacin se deja slo para algunos con muy buen pronstico.
ORQUIECTOMA
Marcadores
Rx trax
CT abdominoplvico
Estudio fertilidad
SEMINOMA I
20% micrometstasis locorregionales
OBSERVACIN RT 20 Gy Carboplatino x2
Tasa de
20% <5% <5%
recidiva
No est indicado el tratamiento profilctico del Figura 6. En los estadios IIa - b de los seminomas se
mediastino ni del rea supraclavicular debido a la afec- puede dar tanto QT como RT, pero con dosis mayores
tacin con escasa frecuencia y la gravedad de los efec- que las del estadio I.
tos adversos que conlleva.
SEMINOMA IIA / IIB
La QT profilctica con carboplatino en dos ciclos
Adenopatas retroperitoneales en TAC
reduce tambin la recidiva en 1-3%, pero se necesita
ms experiencia y seguimiento para recomendar este
tratamiento como de rutina.
1 Lesiones a partir de T2, que invaden la tnica peticiones de conservacin de semen antes de los
albugnea, rete-testis, el epiddimo o el cordn. tratamientos. Otro problema es la eyaculacin retr-
grada que se produce al lesionar los fascculos simp-
2 Tumores con invasin microscpica linftica o ticos L1 a L4 como consecuencia de cirugas o radio-
vascular, factor predictivo pronstico ms con- terapia. Esta complicacin quirrgica ha descendido
sistente con una tasa de recidiva de hasta un numricamente y casi es posible decir que si se res-
35% a los 5 aos. petan dichos fascculos la totalidad de los pacientes
sometidos a ciruga retroperitoneal van a conservar la
3. Presencia de carcinoma embrionario. eyaculacin; por otra parte, se estn realizando pro-
gresos en la consecucin de eyaculacin mediante el
Algunos autores incluyen otros como la ausencia uso de simpaticomimticos y electroeyaculacin.
de tumor del seno endodrmico, ausencia de negati- Entonces, la ausencia de eyaculacin no debe de con-
vizacin de marcadores tras la orquiectoma y la ele- siderarse como un factor en contra de la LRP.
vacin de la -fetoprotena a valores superiores de
80 ng/ml. En cuanto a la tcnica empleada y sobre todo a la
amplitud de la reseccin se han ido modificando con el
Con todo esto se llega a la conclusin de que paso de los aos. En la dcada de los 60 y tras los estu-
tanto la LRP como el seguimiento son muy efectivos dios con linfografas podlicas, testicular y funicular
en el estadio I de los tumores no seminomatosos con (Busch y Sayegh, 1963; Chiappa, 1966; Walqvist, 1966),
tasas de supervivencia muy similares. Se recomienda se recomend la mayor radicalidad posible en la inter-
el seguimiento en aquellos pacientes en los que no vencin ya que se consideraba como la nica posibili-
exista ningn factor de riesgo o mal pronstico (50- dad de curacin y para ello se disearon verdaderos
70%) y estn convencidos de cumplir estrictamente el mapas de diseminacin metastsica (Ray, 1974;
seguimiento, acudiendo a revisin tan frecuentemente Donohue, 1982; Weissbach, 1987)(11). Sin embargo, la
como se requiere en este tipo de tumores, dada la mejora en la eficacia de la QT y la disminucin de los
elevada velocidad de replicacin de sus clulas. Por el efectos secundarios producidos por esta permiti un
contrario, la LRP se indica en los pacientes que no planteamiento quirrgico menos agresivo, con lo que la
renan estos requisitos previamente expuestos. LRP clsica bilateral fue reduciendo sus lmites basn-
dose en los mapas de frecuencia metastsica de
Tambin es importante la opinin del paciente en Donohue para los estadios IIa y IIb(12). En primer lugar
su tratamiento, una vez que ha recibido la informacin se desestim la diseccin suprahiliar sistemtica y pos-
sobre la enfermedad. teriormente, aparecieron las formas modificadas unila-
terales y econmicas para los estadios I, con lo que se
El seguimiento (cuando no se ha realizado LRP) preservaba la eyaculacin(13).
debe de ser muy estricto, especialmente durante los
dos primeros aos, en que se producen la mayora de La va de abordaje al espacio retroperitoneal para
las recidivas. En el primer ao se realizan revisiones esta ciruga es la toracoabdominal simple con sus
mensuales (exploracin fsica, radiografa de trax y variantes de laparotomas medias o transversales.
marcadores sricos tumorales) y TAC toracoabdomi-
nal trimestrales; en el segundo, revisiones bimensuales La noche anterior a la ciruga se realiza una hidra-
y TAC cada 4-6 meses y a partir del tercero revisiones tacin por va IV, con el fin de evitar los problemas que
cada 4-6 meses con TAC anual. pudieran surgir como consecuencia de la manipulacin
de los vasos renales y por las prdidas de fluidos
La fertilidad de los pacientes con tumores testicu- durante la intervencin. Intraoperatoriamente se admi-
lares es un captulo que merece una consideracin nistra tambin manitol para prevenir la oliguria que
ms amplia que la asignada en este trabajo, pero es podra producirse por el espasmo de los vasos renales.
importante sealar que un 40% aproximadamente de
estos pacientes ya son infrtiles al diagnstico de su La incisin se realiza en la lnea media desde el xifoi-
neoplasia. Por lo tanto, hay que ser muy cautos con las des a la snfisis pubiana, se realiza la apertura por planos
Figura 7. Linfadenectoma retroperitoneal modificada. Establecindose como lmite inferior la arteria mesentrica
inferior, se conserva la eyaculacin en un elevado porcentaje de los casos.
hasta acceder a la cavidad peritoneal. Posteriormente se Cuando el tumor asienta en el lado derecho, la lin-
abre el peritoneo parietal posterior siguiendo la raz del fadenectoma modificada derecha tendr como lmite
mesenterio del intestino delgado. superior el hilio renal derecho y la cara anterior de la
cava y aorta por encima de los vasos renales. A nivel
Existen distintas variantes en funcin de la exten- lateral, la diseccin se prolongar hasta el urter en su
sin de tejidos que se quiera extirpar y del lado del lmite externo y hasta la cara lateral de la aorta en su
tumor primitivo. La linfadenectoma modificada izquier- zona medial. Caudalmente la diseccin se ampliar
da se realiza cuando el teste afecto por el tumor asien- hasta el conducto inguinal, a lo largo de la arteria ila-
ta en el lado izquierdo. Los lmites vendrn dados de la ca externa derecha y hasta la arteria mesentrica infe-
siguiente manera: en la zona craneal por el lmite infe- rior del lado izquierdo (Figura 7).
rior de la arteria mesentrica superior, cara anterior de
la aorta y cava por encima de los vasos renales: el lmi- Utilizando esta tcnica hemos conseguido que el
te lateral externo estar situado en la cara externa del 85% de los pacientes a los que se les realiz la linfa-
urter izquierdo y por la cara anterior de la vena cava denectoma unilateral conserven la eyaculacin, mien-
inferior en su zona medial. A nivel caudal la diseccin tras el 100% de los que fueron sometidos a la bilate-
se prolongar a lo largo de los vasos ilacos hasta el ral la perdieron.
conducto inguinal interno del lado izquierdo y hasta el
origen de la mesentrica inferior en el lado derecho, Se obtienen estos resultados a raz de que la
respetando el tejido linftico por debajo de la arteria diseccin ganglionar se realiza cuidadosamente pre-
mesentrica inferior (Figura 7). servando los nervios simpticos. Para ello es necesa-
ria la identificacin y conservacin de nervios lumba- platino (BEP). Establecindose un rgimen de 2 ciclos
res de L1 a L4 y del plexo hipogstrico, resultado de cuando es adyuvante (ganglios positivos > 2 cm en
la fusin de estos nervios sobre la aorta y el pro- LRP) y de 3 ciclos cuando es un tratamiento de pri-
montorio sacro; posteriormente, se realizar la disec- mera lnea o en el estadio IS.
cin ganglionar amplia, como se ha explicado previa-
mente, y fundamentalmente evitando continuar con En conclusin, en este estadio se puede conside-
dicha diseccin por debajo de la arteria mesentrica rar como primera opcin la quimioterapia de prime-
inferior. ra lnea, optando por el seguimiento cuando el riesgo
tumoral es bajo y el paciente rene las caractersticas
Hay una variante econmica o reducida de la LRP para ello. La LRP queda relegada slo a pacientes que
antes descrita para ambos lados. Cuando el tumor no renen las condiciones para las otras dos alterna-
testicular es izquierdo, se realiza la extirpacin del teji- tivas (Figura 8).
do linftico existente a nivel del hilio renal, sobre aorta
y en la zona intercavoartica, teniendo como lmite Tratamiento de los tumores
superior la arteria mesentrica superior y como infe- no seminomatosos en los estadios
rior unos centmetros por debajo de los vasos rena- avanzados IIa y IIb
les. Cuando el tumor es derecho, los lmites son simi-
lares a la izquierda pero con los ganglios perihiliares En el estadio II, en algunos centros, especialmente
derechos. de Estados Unidos, consideran la LRP bilateral como
primera opcin teraputica, asocindola a QT adyu-
Quimioterapia vante con dos ciclos de BEP en los estadios IIb. Sin
Se ha demostrado beneficios con la QT en los embargo, por haberse demostrado en los ltimos
tumores no seminomatosos en este estadio y se reco- aos el importante rol de la quimioterapia como pri-
mienda la combinacin de bleomicina, etopsido y cis- mera opcin, optamos en este estadio por la QT de
Figura 8. En el caso de los tumores no seminomatosos, si existen factores de riesgo se opta por la QT;
a diferencia de los seminomatosos, en los cuales se opta por la RT.
ORQUIECTOMA
NO SEMINOMA I
Tasa de
recidivsa 20% 3% 10%
Figura 9. En el caso de los tumores no seminomatosos, si existen factores de riesgo se opta por la QT;
a diferencia de los seminomatosos, en los cuales se opta por la RT.
II a < 2cm II b 2 - 5 cm
Marcadores
Negativos Positivos
Observacin LRP
BEP x 3
Estadio I Estadio II
BEP x 2
primera lnea con tres ciclos de BEP, realizando la LRP CISPLATINO: 20 mg/m2 IV das 1-5.
en los casos con evidencia radiolgica de enfermedad ETOPOSIDO: 120 mg/m2 IV das 1, 3 y 5.
residual tras la QT (Figura 9). BLEOMICINA: 30 mg das 2, 9 y 16.
El esquema ms utilizado es el de BEP, que ha Este esquema se repite cada 3 semanas con un
demostrado ser superior al PVB (cisplatino, vinblastina total de 3 ciclos.
y bleomicina), en los casos de enfermedad avanzada(14).
- Quimioterapia adyuvante: se realiza en los pacien-
- Quimioterapia estndar o de primera lnea: es el tes que hayan sido sometidos a la LRP y se haya
primer tratamiento y se utiliza en todo tumor tes- encontrado ganglios positivos de entre 2 y 5 cm
ticular diseminado. (estadio IIb). Consiste en el esquema BEP con las
mismas dosis que la terapia estndar, pero slo
Esquema BEP: dos ciclos.
En la QT tanto primaria como la adyuvante, los recen asociadas a recidiva sistmica (2-5%). Se consi-
ciclos se retrasarn slo en los casos que existiera fie- dera la QT como primera opcin, y si hay una buena
bre con granulocitopenia <1.000/mm3 o trombopenia respuesta se puede asociar a RT de consolidacin. La
<100.000/uL. Cuando existieran complicaciones infec- ciruga debera considerarse en los casos de metsta-
ciosas de la QT, la administracin de factores de cre- sis nicas, dependiendo de la localizacin, la histologa
cimiento como el G-CSF se llevar a cabo en los del tumor primario y el estado del paciente.
siguientes ciclos pendientes.
Ciruga de la masa residual
Tratamiento de los tumores
no seminomatosos en los estadios Para los estadios avanzados de los tumores no
avanzados IIc y III. seminomatosos se ha abandonado en las ltimas
dcadas el concepto de ciruga reductora, pasando a
Estos estadios pueden ser divididos en grupos de ser un tratamiento adyuvante que se realiza tras la
buen y mal pronstico, en funcin a la existencia de quimioterapia en el caso de que queden masas resi-
metstasis no pulmonares y niveles de marcadores duales en el retroperitoneo (Figura 10).
tumorales (S2-S3).
La indicacin quirrgica para nosotros ser slo
El tratamiento de eleccin es la quimioterapia con para aquel enfermo en el que los marcadores se hayan
cuatro ciclos de BEP o EP, con ausencia de progresin negativizado tras la ciruga y sin embargo en el CT
del 45-50% a los 5 aos en varias series. continuamos encontrando tumor. Generalmente esta
masa ser de menor tamao a las previas ya que la QT
Se han realizado estudios comparativos entre BEP reduce el tamao y la convierte en una masa qustica
y el esquema VIP (vinblastina, ifosfamida y cisplatino), con fibrosis importante a su alrededor. La indicacin
sin encontrarse una diferencia significativa en el resul- quirrgica se basa en el hecho de que no existe nin-
tado teraputico, pero observndose mayor toxicidad guna forma de saber, salvo con un anlisis microscpi-
con el VIP(15). co, si en dicha masa existe tumor residual o por el con-
trario se trata slo de fibrosis. Anteriormente se
Quimioterapia de rescate encontraba en el anlisis de las masas residuales fibro-
en pacientes con recidiva sis en un tercio de los casos, teratoma en el otro ter-
o enfermedad refractaria cio y tumor viable en el tercio restante. Actualmente,
en las diferentes series se encuentran fibrosis en un
La QT de rescate o de segunda lnea se realiza 50% de los casos, teratoma maduro o inmaduro en un
cuando los marcadores tumorales no se han negativi- 35-40% y carcinoma latente en un 10-15%. La existen-
zado tras la quimioterapia estndar o cuando tras un cia de tumor viable en menor porcentaje es debido a
periodo de negativizacin vuelven a elevarse. la mayor eficacia de los agentes quimioterpicos.
Tanto para los seminomatosos como los no semi- En los casos de tumor viable se recomienda dar
nomatosos, se puede utilizar el BEP en cuatro ciclos o un nuevo ciclo de QT como adyuvancia, puesto que
utilizar otros esquemas basados en el cisplatino en el riesgo de recidiva supera el 50%.
asociacin con otros frmacos como la vinblastina, la
ifosfamida, entre otros. El riesgo de recidiva cuando se encuentra terato-
ma tambin parece ser algo ms elevado, pero opta-
Tratamiento de las metstasis mos por el seguimiento, aunque algo ms estricto, que
cerebrales cuando encontramos fibrosis.
Las metstasis cerebrales aparecen asociadas a las El manejo de la masa residual seminomatosa que
recidivas sistmicas y raramente de forma aislada. La persiste tras la quimioterapia contina siendo muy
supervivencia a largo plazo en los pacientes con estas controvertido. Hasta el momento no se ha demostra-
metstasis es muy pobre, especialmente cuando apa- do que la ciruga de las masas residuales en estos
Figura 10. Se observa arriba y a la izquierda una masa que, a pesar de haberse completado la QT, persista en el
retroperitoneo y en ntimo contacto con los grandes vasos.Tras la reseccin de dicha masa, vemos arriba y a la
derecha la cava y la aorta con conservacin de los nervios simpticos que transcurre entre estos vasos (flecha).
Existen dos teoras sobre el origen de estos grupo son el tumor de clulas de Leydig, tumor de
tumores: producido a partir de clulas que se clulas de Sertoli y el gonadoblastoma. El pronstico
separaron durante la migracin de clulas germi- en estos tumores se reduce a la mitad de lo espera-
nales en el feto, o bien por el desarrollo de clulas do que en los de origen testicular.
pluripotenciales que han permanecido secuestra-
das en diferentes partes del cuerpo. Al igual que Tumor de clulas de Leydig
los tumores de testculo, pueden ser de cualquier
tipo histolgico, aunque el seminoma es el tipo Se trata de un tumor que se presenta en forma
ms frecuente, especialmente en los de mediastino de ndulos circunscritos, nicos o mltiples, rodeados
y sacrococgeo. de tejido normal de lmites netos y con una colora-
cin que vara desde el amarillo al parduzco. No se
La localizacin por orden de frecuencia decre- asocia con hemorragia ni necrosis.
ciente es el mediastino, el retroperitoneo, la regin
sacrococcgea y la glndula pineal, dependiendo de la Microscpicamente los tumores estn constitui-
sintomatologa de la situacin y del volumen del dos por clulas grandes poligonales o fusiformes que
tumor. La propagacin metastsica es a ganglios regio- encajan entre s y que presentan un citoplasma eosi-
nales, pulmn, hgado, hueso y cerebro. nfilo con vacuolas lipdicas y unas inclusiones pig-
mentarias denominadas cristales de Reinke, que son
El diagnstico se basa en los mismos mtodos de patognomnicas de este tumor.
imagen que en los tumores de testculo y siempre
debe de realizarse una exploracin minuciosa y eco- Epidemiologa
grafa de ambas gnadas en busca de un origen en un Dentro de su escasa frecuencia, es el ms
tumor testicular que ha pasado desapercibido; se comn de los tumores de clulas no germinales.
debe de realizar un seguimiento exhaustivo de los Suponen entre un 1-3% del total de los tumores de
mismos durante todas las visitas. Algunos autores, testculo. Presenta dos picos de frecuencia a los 5-
cuando las masas retroperitoneales son unilaterales, 9 aos y a los 25-35 aos. La bilateralidad es algo
proponen la orquiectoma profilctica, ya que, en algu- ms frecuente que en los tumores de clulas ger-
nos casos, se han encontrado focos microscpicos de minales y se produce en el 5-10%. Se desconoce la
tumor en la pieza. etiologa y no se ha encontrado relacin con la
criptorquidia.
El tratamiento es similar al de los tumores de tes-
tculo. Si es un seminoma de escaso volumen se trata- Clnica
r con radioterapia, y si no, con quimioterapia. Los Estos tumores son productores de andrgenos y
tumores no seminomatosos se tratarn con quimio- por este motivo se presentan siempre bajo un sn-
terapia primaria y si la masa es asequible a ciruga. Los drome endocrino. Cuando afecta a un nio se produ-
resultados en general no son buenos, salvo en el caso ce virilizacin, en los adultos suele ser asintomtico,
de las masas sacrococcgeas, que suelen ser benignas
salvo la aparicin de ginecomastia que se produce en
y bien delimitadas, con lo que la ciruga suele ser cura-
el 20-25% de los casos. En el nio son siempre tumo-
tiva. Los tumores situados en la glndula pineal se tra-
res benignos, en el adulto hasta un 10% pueden ser
tan con radioterapia primaria pues los resultados con
malignos.
ciruga no han sido satisfactorios.
Por la elevacin de la produccin de andrgenos
se produce una elevacin de los 17 cetoesteroides y
TUMORES DE CLULAS estrgenos en suero y orina.
NO GERMINALES
Tratamiento
Constituyen entre un 5-10% del total de tumores El tratamiento en la gran mayora de los casos
de testculo. Los tres tumores fundamentales de este consiste solamente en la orquiectoma radical.
12. Donohue JP. Nerve-sparing retroperitoneal lymphade- prognosis metastatic testicular non-seminoma: A
nectomy with preservation of eyaculation. J Urol 1990; randomized study of the EORTC Genitourinary Tract
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15. De Wit R, Stoter, G Sleijfer DT, et al. Four cycles of BEP 15; 50(8):1629-35.
vs four cycles of VIP in patients with intermediate-
Tumores de pene
Tumores de pene
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 595
Carcinoma de clulas escamosas ................................................................................................................ 600
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 608
33.Tumores de pene
captulo 33
Tumores de pene
nstico, el mejor tratamiento es la escisin local y eva- - La eritroplasia de Zoon es una placa eritema-
luacin histolgica cuidadosa que descarte malignidad. tosa y brillante que afecta al glande y prepucio.
Lesiones cutneas benignas Los sntomas pueden incluir dolor, prurito, esco-
- Papilomas hirsutos, ppulas peneanas perladas zor, malestar peneano local, erecciones dolorosas e
y papilas coronales son lesiones lineales, que incluso obstruccin urinaria.
varan del blanco al amarillo y al rojo que se
presentan en el surco coronal. A la exploracin se descubren lesiones nicas o
numerosas, en mosaico, de aspecto blanquecino, indu-
radas y que pueden asociar erosiones glandulares, fisu-
Figura 1. ras y estenosis de meato.
El control local se puede realizar mediante la apli- En pacientes con SIDA el tratamiento se dirige a
cacin de podofilina al 0,5%-1% de forma semanal la paliacin con medidas que pueden incluir ablacin
durante 2-6 semanas o con cido tricloroactico si las lser, penectoma parcial o total y la realizacin de ure-
lesiones son de pequeo tamao. Destacar que el tra- trostoma proximal en caso de obstruccin uretral.
tamiento con podofilina puede inducir cambios histo-
lgicos que sugieren carcinoma, por lo que deben Carcinoma verrugoso
practicarse biopsias antes de su aplicacin. Para lesio-
nes de mayor tamao la fulguracin y la reseccin son Llamado tambin tumor de Buschke-Lwenstein
la mejor opcin teraputica. y condiloma acuminado gigante, se trata de un tumor
de etiologa incierta, poco frecuente que asienta sobre
Papulosis bowenoide glande, prepucio y surco balanoprepucial. Parece que
Se trata de una afeccin similar al carcinoma in situ en ocasiones, alrededor del 46%, puede estar relacio-
pero con evolucin benigna, que se presenta como nado con VPH. La mayora son subtipos 6 y 11, y con
varias ppulas pigmentadas o granulares sobre la piel menor frecuencia subtipos 16 y 18 que se relaciona-
peneana. ran con un patrn de crecimiento ms invasivo.
Se relaciona con VPH y rara vez progresa a CCE. Difiere de los condilomas acuminados en que
La edad avanzada y la inmunosupresin pueden stos, ms all del tamao, siempre permanecen
aumentar el riesgo de progresin a CCE. superficiales sin invadir el tejido adyacente. El carcino-
ma verrugoso presenta, por el contrario, crecimiento
La confirmacin es histolgica, en la que se des- lento pero invade, desplaza y destruye los tejidos
cubren lesiones con criterios de carcinoma in situ adyacentes pudiendo producir erosin uretral y fistu-
pero con patrones de crecimiento benigno. lizacin con sangrado, secrecin, sobreinfeccin y olor.
El tratamiento incluye cremas tpicas con 5-fluo- A la exploracin puede presentar adenomegalias
ruracilo, electrodesecacin, fulguracin lser, criotera- inguinales de carcter inflamatorio-infeccioso, ya que
pia y reseccin. por sus caractersticas de crecimiento, invasin local
pero no vascular ni linftica, no produce metstasis a linftica. El tratamiento de basa en la ciruga con
distancia. penectoma parcial o total para lesiones en estado I
(localizada sin metstasis), aadiendo la linfadenecto-
Histolgicamente no muestra signos ni cambios ma inguinal bilateral a las lesiones en estado II
malignos. Se observa una masa frondosa con crestas (metstasis ganglionares regionales). El pronstico es
epidrmicas gruesas, redondeadas compuestas por malo dada su elevada agresividad.
clulas escamosas bien diferenciadas, que no presen-
tan anaplasia celular y que se extienden en profundi- Sarcoma
dad. Puede coexistir con focos de CCE. Derivados del tejido mesenquimatoso, se presen-
tan a modo de masa, dolor peneano, priapismo u obs-
Es importante el diagnstico diferencial con carci- truccin. Pueden ser histiocitomas malignos, angiosar-
noma de clulas escamosas y con condilomas acumi- comas, leiomiosarcomas, sarcomas epitelioides, osteo-
nados, para lo cual es preciso realizar una reseccin en sarcomas, etc.
profundidad hasta submucosa. Excepcionalmente
pueden descubrirse metstasis ganglionares y es pro- A diferencia de sus formas benignas, tienden a
bable que su presencia refleje la degeneracin malig- presentarse en la porcin proximal del tronco penea-
na de la lesin primaria por focos microscpicos con- no. Tras el diagnstico histolgico se recomienda tra-
comitantes de CCE. tamiento agresivo local mediante penectoma parcial
o total con el objeto de curacin ya que, aunque las
El tratamiento debe ser lo ms conservador posible recurrencias locales son caractersticas, las metstasis
dada su etiologa benigna. Dependiendo de tamao y regionales son raras. En el caso de esto ltimo, la lin-
localizacin se puede optar desde la escisin local y tra- fadenectoma estara indicada.
tamiento con lser, hasta penectoma parcial o total
excepcionalmente si el caso as lo requiere. La quimiote- Enfermedad de Paget
rapia y radioterapia tpica han resultado igualmente ine- Aparece como un rea eritematosa, eccematosa,
fectivas. El tratamiento de las adenomegalias debe reali- bien demarcada, indistinguible del carcinoma in situ de
zarse con un ciclo antibitico de 6 semanas de duracin pene. Puede producir molestias y prurito localmente y
y si continan sin negativizarse, podra realizarse una tambin ser el anuncio de un carcinoma localizado en
bipsia de los ganglios sin linfadenectoma profilctica. profundidad con transporte de clulas de Paget (gran-
des, hidrpicas, redondeadas, de tincin clara y ncleo
Procesos malignos no escamosos hipercromtico) a la superficie. Se trata mediante resec-
cin quirrgica en profundidad y linfadenectoma radi-
Todos ellos y en su conjunto muy poco frecuen- cal inguinal en caso de existir adenopatas. Debe hacer-
tes, objeto de casos aislados y series pequeas, por lo se seguimiento cuidadoso de recurrencias.
que se cuenta con escasa informacin al respecto.
Carcinoma adenoescamoso de superficie
Carcinoma basocelular Masa exoftica grande (5-9 cm), firme, blancogris-
Infrecuente en el pene, quiz por su baja exposi- cea y granular que afecta a la parte distal del pene y
cin a los rayos ultravioleta del sol. Lesin de lmites glande. Presenta elementos histolgicos glandulares con
precisos y morfologa perlada con bordes elevados y mucina y escamosos positivos para el carcinoma em-
depresin central. El tratamiento es por reseccin brionario.Tratamiento mediante reseccin local y vacia-
local con muy buen pronstico, casi siempre curativa. miento ganglionar regional en caso de adenopatas.
VPH, un conocido factor etiolgico de riesgo de longada demora que se observa en la demanda de
CCE. A pesar de todo, hoy en da no parece apor- atencin mdica. El intervalo de tiempo transcurrido
tar suficiente evidencia para recomendarla de rutina. entre que se reconocen, por parte del paciente, los
primeros signos y sntomas y la consulta especializada
Esmegma: comienza a formarse desde los pri- es de 10 meses aproximadamente de media y en el
meros das de vida como resultado de la desca- 50% de los pacientes supera el ao.
macin de las clulas epiteliales del prepucio a lo
que tambin contribuye la secrecin de las gln- Habitualmente se presenta como una lesin
dulas prepuciales. Parece que mycobacterium pequea, con patrn de crecimiento papilar o plano,
smegmatis, presente en el 50% de los hombres que se extiende de manera lenta y gradual. Las formas
incircuncisos, puede convertir los esteroles del papilares provienen normalmente de lesiones verru-
esmegma en sustancias carcinognicas. Por lo gosas del glande o glndulas prepuciales, ocasionando
tanto, la retencin de esmegma en hombres no gran destruccin peneana, mientras que las lesiones
circuncidados, y sobre todo en presencia de fimo- planas tienden a invadir estructuras en profundidad y
sis, puede provocar la transformacin maligna por se extienden lateralmente sobre la superficie peneana,
contacto e irritacin crnica del epitelio. alterando as mnimamente el aspecto peneano exter-
no pero con mayor tendencia a metastatizar. Ambas
Fimosis: es uno de los factores predisponentes formas pueden ulcerarse, fistulizarse y ser puerto de
ms importante para el desarrollo de CCE, ele- sobreinfecciones secundarias, por lo que pueden exis-
vando en ms de 10 veces el riesgo. La presencia tir secreciones purulentas ftidas.
de fimosis es el dato ms comnmente informado
en hombres con CCE.Tras realizacin de examen La fascia de Buck acta como barrera natural tem-
histolgico del prepucio, se ha llegado a identificar poral para la extensin local del tumor. La penetracin
un 35% de atipia epitelial en hombres con fimosis a travs de ella y la tnica albugnea establece el
frente a un 0% en aquellos que no la tienen. potencial para la diseminacin vascular.
VPH: la prevalencia de VPH en hombres con La ruta de diseminacin ms rpida del CCE es a
CCE comprende rangos de entre el 27 al 71%, la travs de las vas linfticas a los ganglios inguinales: los
mayora asociados a los subtipos 16 y 18. Por el linfticos del prepucio forman una red que drena a los
contrario, la incidencia estimada de VPH en hom- linfticos del cuerpo del pene y stos a su vez son tri-
bres sin CCE y neonatos es de 0 a 6 y 4% res- butarios de los ganglios inguinales superficiales. Por
pectivamente. Adems la prevalencia de infeccin otra parte, los linfticos del glande se unen a los del
por VPH es ms alta en hombres no circuncida- cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos que, forman-
dos, 19,6 frente a 5,5%. do un collar de canales conectados en la base del
pene, drenan a los ganglios inguinales superficiales,
Otras: se han sugerido otros factores implicados en despus a los profundos y posteriormente a los gan-
el desarrollo de CCE. El tratamiento con psoraleno y glios pelvianos. Se debe tener en cuenta que existen
fotoquimioterapia ultravioleta A (PUVA), la promis- numerosas interconexiones a todos los niveles por lo
cuidad sexual, traumas peneanos como pequeas que el drenaje linftico peneano es bilateral.
lesiones, abrasiones, etc. No parece que se hayan
encontrado diferencias significativas entre razas. El aumento de tamao de los ganglios regionales
puede conducir a necrosis cutnea, infeccin crnica
Cuadro clnico con muerte por inanicin, sepsis o hemorragia secun-
daria a erosin de vasos femorales.
Historia natural
La presentacin del CCE puede variar enorme- Las lesiones metastsicas hematgenas a distancia
mente desde formas de apariencia benigna hasta for- son raras y pueden aparecer en pulmn, hgado, hueso
mas de carcinoma invasivo clnicamente obvio. Esta y cerebro, entre el 1 y 10%, como resultado de enfer-
variabilidad puede ser explicada en parte por la pro- medad avanzada.
La evolucin del CCE, en general, es progresiva- Se pueden detectar linfadenopatas en este acto
mente implacable ocasionando la muerte a la mayora en el 58% de los pacientes (20-96%) De ellos slo la
de pacientes no tratados en el plazo de 2 aos. mitad (17-45%) tiene verdaderamente metstasis, el
resto tiene enfermedad inflamatoria secundaria a la
Formas clnicas de presentacin infeccin de la lesin primaria. Como ya se ha comen-
Las formas de presentacin abarcan gran variedad tado, las metstasis linfticas ocurren ms frecuente-
de signos y sntomas. mente y ms precozmente en lesiones planas y lesio-
nes mayores de 5 cm.Tambin importa la profundidad
El motivo de consulta es por masa, ndulo o de la invasin, el grado tumoral, la existencia o no de
pequeo bulto en el 47% de los casos, por dolori- invasin vascular y linftica, el patrn de crecimiento y
miento en el 35% y por clnica inflamatoria en el 17%. la afeccin del cuerpo cavernoso.
Otras son picor, quemazn, hemorragia, fstula, obs-
truccin uretral, sndrome constitucional y complica- Los pacientes con adenopatas clnicamente nega-
ciones tardas. tivas tienen una probabilidad de tener micrometstasis
linfticas ocultas del 20-75%, dependiendo de todos
Pueden consultar por una induracin sutil o los factores de agresividad expuestos en el prrafo
pequeas excrecencias, hasta pequeas ppulas, ps- anterior. Por ejemplo, el 11% de los T1, el 63% de los
tulas, crecimientos verrugosos ms notorios o lesiones T2-T3 y el 15, 67 y 75% de los tumores grado 1, 2 y 3
exofticas floridas (Figura 3 y Figura 4). La fimosis respectivamente. Los Tis, Ta, T1 y grado 1 son identifi-
puede ocultar una lesin y permitir su evolucin por cados de bajo riesgo.
lo que con el tiempo puede descubrirse por erosin,
ulceracin a travs de la piel con secrecin, olor fti- Diagnstico
do y en ocasiones hemorragia.
En este apartado cabe reiterar la demora tanto en
Pueden presentarse en cualquier lugar del pene la consulta mdica por parte del paciente (por ver-
pero son ms frecuentes en glande con un 48%, segui- genza, culpa, miedo, desconocimiento o negligencia),
do por prepucio 21%, en ambas en un 9%, en surco como la tardanza por parte del profesional en el diag-
coronal 6% y en el cuerpo del pene menos del 2%. En nstico e instauracin de tratamiento. En el diagnstico
el 14% de los casos el tronco peneano haba sido de las lesiones peneanas se debe realizar una aproxi-
invadido por lesiones ms distales. macin de forma racional, de forma que resulta impres-
Figura 3.
cindible una valoracin exhaustiva de la lesin primaria, gatoria e imprescindible antes de realizar cualquier
de los ganglios regionales y de posibles metstasis al ini- tipo de tratamiento, pudiendo realizarse por separado
cio y durante el seguimiento de la enfermedad. o en el mismo acto tras confirmacin intraoperatoria.
Procedimientos
Nivel de lesin
Obligatorio Recomendable Opcional
Diseminacin regional
Adenopatas no palpables Exploracin fsica Biopsia dinmica de
Adenopatas palpables Diagnstico citolgico ganglio centinela *
o histolgico
TC plvico
(si ganglios inguinales+)
TC abdominal TC hueso
Metstasis a distancia (si ganglios plvicos+) (pacientes sintomticos)
RX de trax
(si ganglios+)
* La tcnica con azul isosulfano o coloide de sulfuro-Tc 99 es un procedimiento prometedor.
La tcnica de Cabaas no es recomendada. Guidelines on Penile Cancer. EAU.
fa peneana ya que diferencia con exactitud la infiltra- prevencin (higiene, etiologas vricas, consulta rpida al
cin de la tnica albugnea. Si sta no fuera conclu- especialista y circuncisin si estuviera indicado, etc.).
yente la RM puede proveer ms informacin.
Dados los efectos devastadores funcionales, estti-
Para realizar el estudio de extensin metastsico cos y psicolgicos de la ciruga radical convencional,
en pacientes con ganglios inguinales positivos, la TC mediante penectoma parcial/total, hoy en da se inten-
resulta la prueba ms til para la determinacin de ta el manejo menos agresivo posible para el tipo de
adenopatas plvicas y retroperitoneales. lesin individualizado de cada paciente, con cirugas
conservadoras del pene cuando stas son posibles.
Generalmente las metstasis distales se producen
de forma tarda y afectan a pulmn hueso e hgado Adems existe una problemtica abierta en torno
por lo que, cuando se sospecha enfermedad disemi- al tratamiento de los ganglios linfticos, que son el fac-
nada, es recomendable la realizacin de Rx de trax y tor pronstico aislado ms importante.
gammagrafa sea-TC seo.
La decisin final del procedimiento teraputico
Estadificacin debe tener en cuenta la calidad de vida del paciente,
Existen varias clasificaciones siendo la ms utilizada
y aceptada actualmente en las ltimas series presenta- Tabla 2. Criterios para la estadificacin del cncer
das la clasificacin TNM de la UICC/AJCC (Union Inter- de pene.
nationale Contre le Cancer/American Joint Committee
on Cancer). La ltima versin, que es la que se presen- T - Tumor primario
ta a continuacin, data de 2002 (Figura 5).
Tx No evaluable
Tratamiento To No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
El tratamiento del cncer de pene se encuentra en Ta Carcinoma verrugoso no invasivo
continua discusin y evolucin. Se debe de incidir en la T1 Tumor que invade tejido conectivo
subepitelial
Figura 5. T2 Tumor que invade cuerpo cavernoso
o esponjoso
T3 Tumor que invade uretra o prstata
T4 Tumor que invade otras estructuras
adyacentes
M - Metstasis a distancia
Mx No evaluable
Mo No evidencia de metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
edad, estado general y socioeconmico, funcin frente a un 20% (8-36%) de los pacientes que reciben
sexual, motivacin, su estado psicolgico y la morbili- una LFD demorada.
dad de los diferentes tratamientos, as como la biolo-
ga del tumor. Por otro lado, se debe tener en cuenta la morbi-
mortalidad asociada a una ciruga que, como se ha
Tratamiento de la lesin primaria dicho anteriormente, puede no ser necesaria en el
Para lesiones de carcinoma in situ, las cirugas con- 75-80% de los pacientes. Aunque hoy en da se esti-
servadoras de pene estn fuertemente recomenda- ma inferior, se han descrito hasta un 50-58% de com-
das, entre ellas estn la terapia lser, escisin local, ciru- plicaciones como linfedema, linfocele, flebitis, embolis-
ga de Mohs, crioterapia, terapia fotodinmica, crema mo pulmonar, infeccin de la herida o necrosis del col-
de 5-fluorouracilo al 5% e imiquimod tpico al 5%. gajo y hasta un 1% de mortalidad. Adems la radiote-
rapia profilctica inguinal ha demostrado no ser til.
En lesiones Ta-1 G1-2 se puede optar por estrate-
gias conservadoras del pene mediante tratamiento De esta manera, se debe sopesar el riesgo frente al
con lser, escisin local, radioterapia-braquiterapia y potencial beneficio de la LFD. Para ello se ha estableci-
glandectoma, siempre que se asegure el seguimiento y do una serie de grupos de riesgo basados en el estadio,
vigilancia regular del paciente. Ante recurrencia (15- grado tumoral e invasin vascular por parte del CCE.
50%), el paciente debe ser tratado lo antes posible, una
vez reevaluada la lesin, de la forma ms adecuada Grupo bajo riesgo: pTis, pTaG1-2 y pT1G1. Pre-
siguiendo el mismo esquema teraputico. Para pacien- sentan del 10 al 15% de micrometstasis ganglio-
tes en que se sospeche que no van a cumplir un segui- nares. Es necesario un estrecho programa de
miento estrecho, o que recidiven por segunda vez, la seguimiento, de lo contrario la LFD modificada es
penectoma parcial es la mejor recomendacin. la mejor recomendacin.
Por ello la LFD superficial (a la fascia lata) y la LFD a metstasis la mitad. Las dems se demuestran infla-
modificada (con preservacin de la vena safena) son matorio-infecciosas tras el tratamiento de la lesin
los mtodos a seguir en esta situacin. En caso de primaria y un ciclo de antibitico de 6 semanas.
positividad se debe completar la ciruga con LFD
ilioinguinal radical. En aquellos pacientes que persistan las adenopa-
tas se debe realizar LFD inguinal radical bilateral que
Adenopatas palpables puede lograr curaciones a largo plazo de hasta un
Como ya se ha reiterado pueden ser detectadas 50%. Debe ser bilateral ya que se han demostrado
al diagnstico en un 50%, de las cuales corresponden metstasis contralaterales en ms del 50%.
Recomendaciones
Tipo Terapia
de lesin
Fuerte Opcional En investigacin
T1G3 o T2 limitado a
TTO Tis, Ta-1 G1-2 primarios <50% del glande Tras QT de acuerdo con
conservador o recurrentes (seguimiento estrecho) la respuesta tumoral
LFD = Linfadenectoma
1 puede extenderse a radical si hay ganglios +
2 si es unilateral y no hay ganglios contralaterales palpables, puede hacerse LFD modificada
La LFD plvica debe hacerse si >1 ganglio inguinal +
3 quimioterapia consensuada con los onclogos y si es posible en el contexto de ensayos clnicos
4 la radioterapia obtiene resultados inconsistentes
En caso de positividad de los ganglios inguinales se La radioterapia sobre el rea inguinal es clara-
debe realizar LFD pelviana, ya que se ha demostrado mente inferior a la LFD, pero puede ser til en pre-
que el 22% de los que presentan de uno a tres gan- sencia de ganglios inoperables.
glios positivos y el 57% de los que presentan ms de
tres ganglios positivos, tienen diseminacin metastsi- Quimioterapia
ca a ganglios plvicos. Existe escasa experiencia y evidencia en el mane-
jo del CCE con quimioterpicos. Los frmacos ms
Para masas inguinales fijas o adenopatas plvicas utilizados han sido la bleomicina, cisplatino, metotre-
clnicamente positivas (TC o RM) se ha propuesto xate y vincristina. Presentan la toxicidad propia de
como tratamiento una induccin quimioterpica, que estos principios.
ofrece respuestas parciales en un 21-60%, seguida por
LFD radical ilioinguinal. Se han administrado de forma adyuvante tras
LFD radical, en neoadyuvancia para masas inguinales
En caso de aparicin de adenopatas inguinales fijas y ganglios plvicos evidenciados por TC o RM y
palpables a lo largo de un programa de seguimiento, para el tratamiento de formas avanzadas de la enfer-
se debe realizar LFD inguinal bilateral radical. Adems medad.
estos pacientes pueden beneficiarse de tratamiento
quimioterpico adyuvante. Han mostrado mejores resultados al ser adminis-
trados de forma combinada poliquimioterpica, obte-
Tratamiento de las metstasis a distancia niendo respuestas parciales y de corta duracin.
Se realiza tratamiento local, quimioterpico y/o
paliativo, segn estado general. Seguimiento
Radioterapia Se propone el siguiente esquema de seguimiento
Preserva la estructura y funcin en pacientes cui- (Tabla 4).
dadosamente seleccionados: jvenes, lesiones peque-
as <4 cm, superficiales, exofticas, no invasivas en Pronstico
glande o surco coronal, que se niegan a ciruga, o en
tumores inoperables. Presenta desventajas importan- La supervivencia a largo plazo depende del esta-
tes (fstulas, estenosis, necrosis, dolor, edema...) que dio de la enfermedad al diagnstico. El factor de ries-
hacen que en la actualidad se encuentre en desuso. go independiente ms importante son las metstasis
Infecciones e inflamaciones
del aparato urinario
Infecciones del
tracto urinario
H. U. La Princesa. Madrid
Palabras clave: Infeccin del tracto urinario. Cistitis. Pielonefritis. Uretritis. Prostatitis.
ndice captulo 34
Infecciones del
tracto urinario
Definicin ............................................................................................................................................................................ 615
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 616
Incidencia y factores de riesgo....................................................................................................................... 616
Etiologa................................................................................................................................................................................ 616
Clnica..................................................................................................................................................................................... 616
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 617
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 618
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 620
34. Infecciones del tracto urinario
captulo 34
Infecciones del
tracto urinario
CLASIFICACIN ETIOLOGA
Las infecciones del tracto urinario se pueden divi- La orina es un excelente medio de crecimiento
dir en dos grandes grupos: para muchos microorganismos. Sin embargo la mayo-
ra de las ITU estn producidas por un grupo limitado
1) Infecciones urinarias bajas: de patgenos y el 95% est producido por una nica
Cistitis especie bacteriana. Los microorganismos ms fre-
Prostatitis cuentes en las infecciones urinarias son los bacilos
Uretritis gram (-), y de ellos los pertenecientes a la familia
Enterobacteriaceae, siendo E. coli el ms aislado, hasta
2) Infecciones urinarias altas: en el 80% de las ITU no complicadas. El resto estn
Pielonefritis producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabi-
lis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus, siendo este ltimo
el segundo agente en orden de frecuencia (5,6,7).
INCIDENCIA
Y FACTORES DE RIESGO Las infecciones urinarias son diferentes en los
pacientes que contraen la infeccin de manera extra-
Las infecciones del tracto urinario (ITU) represen- hospitalaria que en aquellos con infeccin durante
tan una de las entidades clnicas ms prevalentes. Puede ingreso hospitalario. En estas ltimas es ms frecuente
afectar a individuos de cualquier edad y condicin, con la infeccin por dos o ms bacterias (Proteus, Klebsiella,
una incidencia especial en mujeres de cualquier edad, Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos
hombres de edades extremas de la vida, inmunodepri- y enterococos), cepas resistentes, nuevas especies pat-
midos y en pacientes con cualquier anomala. genas, infecciones cruzadas entre enfermos portado-
res de catteres o drenajes de heridas, y alrededor de
La ITU constituye la principal causa de sepsis en un 5% de infecciones por hongos oportunistas, siendo
pacientes hospitalizados y hasta un 50% de las infeccio- la Candida sp la ms frecuente (5,8).
nes nosocomiales tienen su origen en el tracto urinario,
en relacin su mayora con catteres urinarios. Llegan a Los estreptococos del grupo B causan ITU en
representar un 10% de las bajas laborales, estimndose recin nacidos y en embarazadas. Los grmenes anae-
que de un 20% a un 35% de las mujeres presentan al robios rara vez producen ITU y su aislamiento en cul-
menos un episodio de ITU a lo largo de su vida (5). tivo puede representar una contaminacin (5).
En la infancia su incidencia supone el 2% de los
En el caso especfico de la uretritis hay que dife-
neonatos, 1% en lactantes, 4,5% en edad preescolar,
renciar claramente dos orgenes infecciosos: as en
2% en edad escolar femenina. En los nios las infec-
parte de los casos se trata de una uretritis gonoc-
ciones ms frecuentes son las pielonefritis y la bacte-
cica por Neisseria gonorrhoae, en el resto el origen es
riuria asintomtica . Durante el primer ao de vida son
no gonoccico, apareciendo entonces grmenes
ms frecuentes en el varn, probablemente en rela-
como Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
cin con anomalas congnitas de la uretra. En adultos
Tricomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium y bacilos
son ms escasas en el varn, con una incidencia menor
gram (-) (9).
del 0,5% (excepto en homosexuales y heterosexuales
a partir de 5. y 6. dcada, donde aumenta hasta un
10% debido a la obstruccin provocada por HBP y el
aumento de instrumentaciones urolgicas) y habitua- CLNICA
les en mujeres, especialmente durante periodos de
actividad sexual y en el embarazo, as como si se aso- Las manifestaciones clnicas de la ITU son varia-
cian la utilizacin de DIU y/o espermicidas (5,6). En el bles y dependen de la edad del paciente y localizacin
hombre el tipo de infeccin ms frecuente es la ure- de la infeccin. Puede ser asintomtica y manifestarse
tritis y la prostatitis. En la mujer es la cistitis aguda (6). nicamente por bacteriuria en el urocultivo.
La cistitis se caracteriza por aparicin de disuria, hospitalario. En la historia clnica se estudiarn con
polaquiuria y miccin urgente (sndrome cisttico). especial detalle episodios previos de ITU, enfermedad
Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor renal preexistente, historia de ciruga o manipulacin
suprapbico que aumenta con la miccin (estrangu- urolgica reciente, presencia de catter urinario,
ria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sis- embarazo, enfermedades o condiciones que predis-
tmicas son raras (3,5). pongan a un aumento de frecuencia o gravedad de
una ITU (diabetes, inmunosupresin, enfermedad neu-
La prostatitis aguda se presenta clnicamente con rolgica, trasplante renal) y, en el caso de varones,
fiebre, escalofros, dolor lumbosacro y perineal, males- patologa prosttica asociada. Importante es tambin
tar general e intensas molestias miccionales (disuria, recoger informacin sobre exposicin previa a antimi-
polaquiuria e incluso obstruccin parcial o total de la crobianos, dado que pueden alterar la flora endgena
miccin), siendo todos ellos ms difusos en el caso de e influenciar la seleccin emprica del antibitico (5,9).
la prostatitis crnica, pudiendo aadirse en este caso
alteraciones en el mbito sexual (eyaculacin doloro- Diagnstico de laboratorio:
sa, hemospermia, disfuncin erctil, etc.) (3,5).
Anlisis de sangre:
La uretritis cursa con molestias uretrales en forma En la evaluacin inicial de una pielonefritis aguda
de dolor, escozor o prurito, a lo que puede aadirse est indicada la realizacin de una analtica general
sndrome miccional (polaquiuria, sensacin de miccin bsica que incluya un hemograma con determinacin
imperiosa y tenesmo). Suele acompaarse de secre- de la frmula leucocitaria, glucemia, ionograma y prue-
cin supurativa por el meato de diferente aspecto bas de funcin renal y heptica.
segn el germen causante (3,5).
Anlisis de orina:
La pielonefritis aguda se manifiesta clnicamente Previa higiene se desechar la primera parte de la
por escalofros, fiebre, dolor lumbar, nuseas, vmitos, miccin, as como la ltima. Analizndose entonces
disuria y polaquiuria. A pesar de que la bacteriemia la fraccin media de la misma.
puede estar presente, la aparicin de shock sptico es
poco habitual. Los abscesos renales y perinfricos Sedimento de orina: deteccin de piuria, hematuria,
representan dos formas infrecuentes de infeccin pH urinario y nitritos (+).
parenquimatosa que, a diferencia de pielonefritis
aguda, es ms insidiosa, con fiebre prolongada y snto- Urocultivo:
mas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y
- Estudio cuantitativo:
en flanco (7). La pielonefritis crnica no representa a una
infeccin urinaria como tal, sino las secuelas renales de
Puede considerarse positivo si > 1.000 UFC/ml
ITU que han ocurrido previamente (7). En estos pacien-
en cistitis aguda y si es >10.000 UFC/ml en el
tes se observan grados variables de atrofia, adelgaza-
caso de la pielonefritis femenina. Para el resto
miento cortical, aplanamiento de los clices y fibrosis.
de casos se considerar positivo un recuento >
100.000 UFC/ml.
Pueden ser de utilidad en algunos casos. Otros tratamientos eficaces son fosfomicina tro-
metamol en dosis nica o pauta corta, trimetoprim-
Radiografa simple: Sospecha de urolitiasis o en caso sulfametoxazol o amoxicilina en dosis nica oral, aun-
de PN aguda en diabticos pues permite descartar que se han observado mayores porcentajes de recu-
la existencia de gas (pielonefritis enfisematosa) (10). rrencia precoz con estas pautas monodosis (5).
(v. parenteral): Cefotaxima 1 g i.m. (du) o Ceftria- nas de tercera generacin (Ceftriaxona 1-2 g/d,
xona 1g. i.m. (du). Cefotaxima 1-2 g/12 h), Aztreonam (1-2 g/8 h),
aminoglucsido (Amikacina 1g/d) o en algunos
Se aconseja prevenir la infeccin por Clamydia casos especficos carbapenemes (Imipenem 500
trachomatis (25%) mediante Azitromicina 2 caps. de mg/6-8 h).
500 mg (du) o Doxiciclina 1 cap. 100 mg/12 h duran-
te 7 das (9,12). Ante la presencia de pielonefritis complica-
das o severas (varones, inmunodeprimidos,
No gonoccica: secundaria a obstruccin) el paciente debe ser
(v. oral): Doxiciclina 1 cap. 100 mg/12 h durante 7 hospitalizado para instaurarse un tratamiento
das o Ofloxacino 1 comp. de 200 mg (du). (v. paren- antibitico intravenoso prolongado (se recomien-
teral) Ceftriaxona 1 g i.m. (du) (7). dan 20 das), no pudiendo descartarse en algunos
casos el tratamiento quirrgico.
PROSTATITIS
Durante el embarazo se limita considerable-
Aguda: Medidas generales (reposo en cama, mente la eleccin de antibiticos. Amino, carbos y
baos de asiento e ingesta abundante de lquidos) penicilinas solos o asociados al cido clavulnico,
adems de paracetamol 500 mg/8 h v.o y/o diclo- ureidopenicilinas, cefalosporinas y aztreonam pue-
fenaco sdico 50 mg/8 h para tratar la fiebre, den administrarse sin riesgo. Los aminoglucsidos
dolor e inflamacin existentes (3). deben restringirse solo a aquellos casos de grave-
dad y durante cortos espacios de tiempo. Contrain-
Existen gran cantidad de pautas posibles. dicadas las fluorquinolonas y sulfamidas.
Ampicilina 2 g/6 h (i.v.) + Gentamicina 240 mg/24
h. Ciprofloxacino 400 mg/12 h. (i.v.) hasta apirexia En pacientes peditricos tambin estn con-
+ Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h. hasta 10 das traindicadas las fluorquinolonas. En pacientes
(v.o). Ofloxacino 200 mg/12 h (v.o.) o levofloxaci- menores de 18 meses se recomienda ingreso
no 500 mg/24 h durante 4 semanas. Ceftriaxona hospitalario. El tratamiento consiste en un rgi-
1 g/24 h (i.v.) o Cefotaxima 1g/6-8 h (i.v.). duran- men de aminoglucsido asociado a una cefalos-
te 2 semanas (12,13). porina de tercera generacin por va parenteral
durante 10-15 das. En aquellos mayores de 18
Crnica: En caso de prostatitis crnica bacteriana meses el tratamiento es similar al de un adulto (3,5,6).
est indicado tratamiento antimicrobiano en
diversas pautas. Fluorquinolonas 4-12 semanas: INFECCIN URINARIA
Ciprofloxacino 500 mg/12 h v. oral. Trimetropim ASOCIADA A CATTER
160 mg/12 h v. oral durante 6 semanas. Doxici-
clina 100 mg/12 h durante 6 semanas (9). Adems Existen algunos aspectos muy distintivos muy
se puede asociar un alfa-bloqueante (9). notables en la microbiologa de las ITU en pacien-
tes con sonda. Con frecuencia son infecciones
PIELONEFRITIS polimicrobianas, donde el E. coli abandona el pro-
tagonismo, siendo frecuente el aislamiento de
En ausencia de afectacin general se puede bacterias gram negativas como P. aeruginosa y K.
administrar una dosis de 1 g de Ceftriaxona i.v. pneumoniae, gram positivas como E. faecalis y leva-
para continuar con tratamiento oral empleando duras del tipo de las cndidas, mostrando adems
una cefalosporina de tercera generacin durante elevadas tasas de resistencia a los antibiticos (9).
10-14 das.
La prevencin es sin duda la mejor medida para
Cuando se compruebe afectacin general se reducir la morbimortalidad en infecciones relacio-
proceder al ingreso hospitalario e instauracin de nadas con catteres urinarios. Una insercin est-
tratamiento intenso intravenoso con cefalospori- ril, el uso de sistemas cerrados y la retirada pre-
Infecciones urinarias
no complicadas
Palabras clave: Infeccin urinaria. Cistitis aguda. Pielonefritis aguda. Prostatitis aguda
bacteriana. Bacteriuria asintomtica.
ndice captulo 35
Infecciones urinarias
no complicadas
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 625
Conceptos generales................................................................................................................................................ 625
Epidemiologa ................................................................................................................................................................. 625
Etiologa................................................................................................................................................................................ 626
Patogenia............................................................................................................................................................................. 626
Formas clnicas .............................................................................................................................................................. 628
Teraputica de las infecciones urinarias no complicadas..................................................... 632
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 635
35. Infecciones urinarias no complicadas
captulo 35
Infecciones urinarias
no complicadas
INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA
La infeccin del tracto urinario comprende una Las infecciones del tracto urinario son las ms fre-
amplia variedad de patologas cuyo denominador comn cuentes en la prctica clnica diaria, despus de las
es la colonizacin bacteriana progresiva de los tejidos y enfermedades del aparato respiratorio, con una inci-
vas que se extienden desde el meato uretral hasta la dencia que vara con la edad y el sexo del paciente.
corteza renal y que son, despus de las del aparato Aproximadamente un 1% de los nios y un 3% de las
respiratorio, las infecciones ms frecuentes en nuestro nias tienen una ITU sintomtica en los primeros 10
medio. Este carcter universal hace que otras especia- aos de vida. En el varn, la mayor incidencia se da en
lidades mdicas se interesen por ellas y las traten, el primer mes de vida en una proporcin 2,5:1 res-
pero no por ello debe prestrsele poca atencin, pues pecto a las nias. Progresivamente se va invirtiendo y
aunque se tienda a restarles importancia, el conoci- a partir del primer ao es ms frecuente en el sexo
miento adecuado de lo que se entiende como senci- femenino; a los 10 aos de edad la proporcin es de
llo, lleva a comprender y tratar de manera satisfacto- 1:20. La presencia de bacteriuria en la niez condicio-
ria lo ms complejo. na un mayor riesgo para el desarrollo de infeccin uri-
naria sintomtica en la vida adulta. A partir de los 5
aos la prevalencia de bacteriuria aumenta con la
edad alrededor de un 1% por cada dcada de vida;
CONCEPTOS GENERALES entre el 1 y el 3% de mujeres jvenes padecen al
menos un episodio de ITU al ao. A estas edades, las
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se clasifi- ITU son 30 veces ms frecuentes en mujeres que en
can en funcin de su gravedad en: complicadas y no hombres, siendo la mayor parte de ellas cistitis no
complicadas y, segn su localizacin, en: superiores e complicadas. Diversos estudios han comprobado que
inferiores. la prevalencia de bacteriuria entre mujeres embaraza-
das y no embarazadas, no difiere, en contra de lo que
Se habla de infeccin urinaria no complica- se crea. Aproximadamente, un 6% de embarazadas
da cuando afecta a individuos con un tracto urinario presenta bacteriuria. Aunque la prevalencia de bacte-
estructuralmente normal y cuyos mecanismos de riuria sea similar entre ambos grupos, lo que s aumen-
defensa se encuentran intactos. Interesa principalmen- ta significativamente son los casos de infecciones sin-
te a mujeres jvenes y la mayora responden bien a tomticas en las embarazadas; existiendo un mayor
tratamiento antibitico adecuado. riesgo para el desarrollo de pielonefritis, con una inci-
dencia durante la gestacin de 1-4%. Las ITU son
Se considera infeccin urinaria complicada raras en varones por debajo de los 50 aos, salvo en
aquella que afecta a individuos de ambos sexos que los primeros meses de vida. Su aparicin se ha consi-
presentan alguna anormalidad estructural o funcional derado indicativa de anomala en la va urinaria y, por
en su tracto urinario; tambin se incluyen en este tanto, se han venido tratando como infeccin compli-
grupo las que ocurren en personas con una enferme- cada. Sin embargo, excepcionalmente se han descrito
dad de base que predisponga a sufrir este tipo de ITU no complicadas en varones entre 20-50 aos.Tras
infecciones (diabetes, inmunosupresin, etc.). la menopausia la mujer est ms predispuesta a la ITU,
ya sea por prdida de estrgenos que aumenta el pH Vas de acceso de los grmenes
vaginal y altera la flora endgena, o vaciado incomple- al aparato urinario
to de la vejiga. Ms del 20% de mujeres mayores de
65 aos presentan bacteriuria. En los hombres tam- Tradicionalmente son tres las vas por las que los
bin se observa un aumento de la prevalencia de ITU grmenes llegan al aparato urinario: ascendente, la
con la edad, fundamentalmente por causa prosttica. ms frecuente; hematgena y linftica, siendo esta lti-
A partir de los 80 aos la proporcin hombre/mujer ma apenas trascendente.
en estas edades es de aproximadamente 1:2.
La va ascendente es el mecanismo ms impor-
tante en la produccin de las ITU, representando el
ETIOLOGA 80% de los casos. La flora intestinal, uretral, vaginal y en
general la localizada en la regin perineal, llega a la va
La inmensa mayora de las ITU son causadas por urinaria de manera ascendente, esto explica la altsima
bacterias gramnegativas, generalmente intestinales, incidencia de las infecciones urinarias en la mujer, pro-
siendo la Escherichia coli el microorganismo implicado piciada por su configuracin anatmica. Los grmenes
en el 65-80% de los casos, tanto en ambiente hospi- colonizan en primer lugar la regin perineal y la uretra
talario como en la comunidad, seguido de Proteus distal, introducindose y ascendiendo hasta la vejiga y
mirabilis y con menos frecuencia Enterococcus faecalis, posteriormente al urter, pelvis y parnquima renal.
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Entre un 60-90% son producidas por E. coli.
Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos.
Existen ciertos microorganismos que aparecen ms La va hematgena supone un porcentaje
frecuentemente en un determinado grupo de pobla- menor que la ascendente, siendo los grmenes ms
cin, como por ejemplo Staphylococcus saprophyticus frecuentes Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis
en mujeres jvenes y Proteus en los varones menores y Histoplasma dubossii, que previamente han ocasio-
de 14 aos y en los mayores de 60. Los grmenes nado una infeccin en otra parte del organismo.
implicados en las ITU de mujeres embarazadas son los
Los riones sanos presentan especial resistencia a la
mismos que para las no embarazadas de su misma
infeccin hematgena por E. coli, no sucediendo as con
edad. En los pacientes portadores de catteres o con
otros bacilos gramnegativos como proteus o pseudomo-
alteraciones del tracto urinario, la Pseudomona aerugi-
na. Sin embargo los riones patolgicos son fcilmente
nosa, juega un papel principal, sobretodo a nivel hos-
colonizados por E. coli a travs de esta va. Cuando se
pitalario. Las ITU por anaerobios son muy raras. La
produce una infeccin urinaria por gramnegativos, sta
presencia de otros microorganismos como protoplas-
va precedida por una septicemia, la cual ocurre con
tos, Micobacterias, hongos (Candida albicans), virus
mayor frecuencia en el recin nacido y es en este perio-
(Herpes zoster y simple), Trichomonas vaginalis,
do cuando la va hematgena es ms frecuente, siendo
Ureaplasma urealyticum y Chlamydia trachomatis, parti-
el Staphylococcus aureus su mayor exponente.
cipan con diferente incidencia como agente etiolgico
de las ITU.
Factores que influyen en la infeccin
urinaria
PATOGENIA Existe una serie de factores intrnsecos y extrnse-
cos que predisponen a la infeccin y factores propios
Las infecciones urinarias se producen como con- de los grmenes, como virulencia y resistencia bacteria-
secuencia de la llegada y colonizacin del patgeno na, a los cuales se oponen los mecanismos de defensa.
a la va urinaria. Esta colonizacin es debida en parte
al fracaso de los mecanismos de defensa del indivi- Los factores de virulencia son fundamentales
duo y a una serie de factores propios del germen y en la produccin de las infecciones urinarias, sobre
a otros que predisponen a que la infeccin se defina todo en los enfermos con los mecanismos de defen-
como tal. sa intactos.
bacteriana y elimina de forma eficaz los microorganis- de cepas resistentes a los antibiticos, sus efectos
mos que acceden a la vejiga. La miccin normal es un adversos y el costo elevado, hacen que no est justi-
mecanismo clave para evitar la infeccin urinaria ya ficada la realizacin de pruebas de screening, ni el tra-
que impide la multiplicacin bacteriana. tamiento de la bacteriuria asintomtica en esta
poblacin.
El pH cido de la orina, la osmolaridad extrema, la
concentracin elevada de urea y cidos orgnicos, Por el contrario, es esencial detectar la presencia
interfieren en el metabolismo bacteriano. El efecto de de bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada
dilucin y la presencia de lisozimas y de inmunoglo- y tratarla lo antes posible. La ITU es la complicacin
bulinas dificultan la colonizacin. La propia mucosa infecciosa ms comn del embarazo, siendo la pri-
vesical posee capacidad bactericida y antiadherente. mera causa de fiebre durante el mismo. Existe una
La pared vesical secreta inmunoglobulinas (IgA e IgG) gran morbilidad para el feto (infeccin fetal, bajo
que aglutinan a las bacterias y dificultan su adherencia. peso al nacer, prematuridad, mortalidad...) y para la
madre (anemia, pielonefritis), por lo que es altamen-
De igual manera, el pH cido de las secreciones te recomendable realizar un urocultivo a toda mujer
vaginal y prosttica posee propiedades bactericidas, en el primer trimestre del embarazo. Ante un uro-
que unidas a factores antiadherencia y a la secrecin cultivo inicial negativo, no est justificado repetirlos
de inmunoglobulinas locales proporcionan mecanis- ms que una vez al trimestre, ya que la mayora de
mos defensivos eficaces. infecciones que se adquieren en fases tardas del
embarazo sern sintomticas y por tanto fcilmente
A nivel renal se constata que la mdula es mucho detectadas.
ms sensible que el crtex a la colonizacin bacteria-
na ya que la hipertonicidad y la alta concentracin de Los pacientes portadores de sonda urinaria son
amonio, reducen la llegada de los leucocitos e inacti- candidatos, de manera irremediable, a presentar bac-
van el complemento; mecanismos que son funda- teriuria. El motivo es la existencia de un biofilm que
mentales a nivel cortical para mantener una fagocito- explica la patogenia de la mayora de las ITU en
sis activa. La protena de Tamm-Horsfall, secretada pacientes sondados. Este biofilm consiste en una pel-
por el tbulo renal, se une a las fimbrias tipo 1, impi- cula que recubre la parte interna y externa del cat-
diendo as que stas lo hagan a las clulas del urote- ter, formada por grmenes que se adhieren entre s y
lio vesical. por una matriz compuesta por sustancias extracelula-
res del husped y de secreciones bacterianas. Esto
conduce de manera inevitable a la presencia de gr-
menes altamente resistentes. La bacteriuria es prcti-
FORMAS CLNICAS camente imposible de evitar y si es asintomtica no se
recomienda su tratamiento. Si existe clnica de infec-
La expresin clnica de la infeccin no complicada cin, adems del tratamiento adecuado, procede cam-
del tracto urinario abarca, tericamente, todas las biar la sonda y con ella las caractersticas del biofilm
estructuras que lo conforman. que es el caldo de cultivo para nuevas reinfecciones.
No existen estrategias efectivas de cara a evitar la
Bacteriuria asintomtica bacteriuria en los sondajes crnicos.
Tabla 2. Factores de riesgo de colonizacin renal. factores de riesgo, se les debe solicitar un urocultivo
antes y despus del tratamiento con antibiticos.
FACTORES DE RIESGO DE
COLONIZACIN RENAL Ante la ausencia de respuesta clnica, est indica-
da la realizacin de un urocultivo con su antibiograma,
Sntomas de ms de 7 das de evolucin ya que el germen puede ser resistente y se debe soli-
Sospecha de ITU superior (dolor lumbar, fiebre, citar tambin un cultivo de exudado vaginal (Figura 1).
escalofros) Se recomienda estudiar a todos los hombres jvenes
Diabetes mellitus despus de su primer episodio y a los ancianos tras las
Embarazo recadas.
Tratamiento y/o enfermedad inmunosupresor/a
Litiasis renal o insuficiencia renal Pielonefritis aguda
Anomalas urolgicas funcionales o estructurales
conocidas Es la inflamacin infecciosa del parnquima y pel-
Cateterizacin del tracto urinario, vis renal, de inicio brusco, que aparece en todas las
instrumentacin en las ltimas 2 semanas edades y en ambos sexos, aunque con predominio del
Alta hospitalaria en las ltimas 2 semanas sexo femenino. En los casos no complicados el germen
Edad < 18 aos o > 65 aos causante es E. coli en el 80% de los casos, pero cuan-
Episodios de pielonefritis aguda en los 3 ltimos do existe un proceso obstructivo asociado, Proteus,
meses Pseudomona o Klebsiella, son los ms frecuentes.
Clnica
Clnica Debe sospecharse en pacientes con fiebre, escalo-
Se caracteriza por dolor miccional, manifestado fros, sudoracin profusa y dolor en fosa renal, general-
como tal o como una sensacin urente (escozor) al ori- mente unilateral, precedido en la mayora de los casos
nar; polaquiuria y tenesmo miccional, que pueden de disuria, polaquiuria, tenesmo y/o escozor miccional.
acompaarse de urgencia/incontinencia miccional, dolor El dolor a veces puede irradiarse a epigastrio o seguir
suprapbico y hematuria. La orina puede ser de el trayecto ureteral pudiendo ser confundido con un
aspecto turbio y/o maloliente. El paciente no muestra cuadro de clico nefrtico. Puede observarse una pos-
deterioro del estado general ni fiebre. La presencia de tura antilgica (escoliosis lumbar con la concavidad
un sndrome miccional, acompaado de afectacin gene- mirando al lado afecto). La palpacin bimanual, habi-
ral con fiebre, tiene que hacer sospechar que exista una tualmente dolorosa (sobre todo a nivel del punto cos-
pielonefritis aguda, y en el varn, adems, descartar una tolumbar de Guyn), puede poner de manifiesto un
prostatitis aguda. aumento del tamao renal. No es infrecuente que se
asocie timpanismo con disminucin o ausencia de rui-
Diagnstico dos hidroareos. La orina suele ser maloliente y acom-
Se basa en una correcta historia clnica con una paada o no de hematuria.Adems pueden existir nu-
precisa anamnesis y exploracin, que orientar hacia seas, vmitos, mialgias, etc. En definitiva, un compromi-
el diagnstico. La sospecha se confirmar por la pre- so del estado general, pudiendo llegar a ocasionar, en
sencia de leucocitos en el sedimento de orina, que no casos muy graves y complicados, un cuadro de shock
suele ser muy intensa y con frecuencia asociada a sptico.Tambin pueden observarse pielonefritis agudas
hematuria. En el sistemtico de orina se puede encon- subclnicas, en las que slo se aprecia sintomatologa de
trar, nitritos y/o esterasa leucocitaria. tracto urinario bajo sin afectacin del estado general
con escaso dolor en zona lumbar y febrcula.
Una buena historia clnica y un anlisis de orina, resul-
tan suficientes para diagnosticar un episodio de cistitis Diagnstico
aguda no complicada, sin necesidad de realizar uroculti- El diagnstico se efecta mediante la clnica junto
vo, en tanto en cuanto no existan factores de riesgo de con la realizacin de un urocultivo y una analtica de
colonizacin renal (Tabla 2). A los pacientes con estos rutina (orina, hemograma, bioqumica y coagulacin).
+ - Tratamiento antibitico
pauta corta (3 das)
Nuevo estudio
Urocultivo - +
control Curacin
Curacin
+ -
Sntomas urinarios
altos
S NO
Urocultivo
Ecogrfa
Laboratorio Manejo
Hospit alizacin
antibitico IV ambulatorio
reevaluar a las Antibitico
48 horas Factores y reevaluacin
asociados 48 horas
Urocultivo contol
Cambiar 48 h Afebril las 2 semanas despus Sntomas Empeoramiento
antibitico Tratamiento v.o. leves general
segn durante 14 das
antibiograma Valorar alta
+ -
Cambiar Hospitalizacin
antibitico y
tratamiento
Nuevo estudio Curacin 14 das
Etiologa: Los microorganismos causantes de la pues la prstata inflamada es adecuada para cualquier
mayora de estos procesos son los bacilos gramnegati- antibitico, en la fase inicial.
vos entricos, destacando entre ellos la E. coli. Pueden
existir abscesos prostticos causados por Staphylococcus Exploracin: Cuando se sospecha una prostati-
aureus llegados por va hematgena. tis aguda, el tacto rectal debe realizarse con suma deli-
cadeza, poniendo de manifiesto una prstata caliente,
Patogenia: La llegada de los grmenes a la gln- hinchada, sensible, dolorosa a la palpacin. El masaje
dula prosttica es generalmente retrgrada, a partir prosttico est contraindicado por el peligro de pro-
del tracto urinario inferior o bien a travs de la va lin- vocar o incrementar una bacteriemia.
ftica desde la zona rectal. Pocas veces existe como
factor causal el antecedente de instrumentacin ure- Laboratorio: En el anlisis de orina se aprecia la
tral o de ciruga prosttica. presencia de bacteriuria casi por norma, por lo que el
germen causante podr aislarse en el urocultivo y con
Clnica: Se inicia de forma brusca, con fiebre alta, frecuencia en el hemocultivo. El antgeno prosttico
escalofros, dolor perineal y en la zona baja de la espal- especfico (PSA) puede encontrarse elevado, aunque
da, tambin puede acompaarse de sntomas urina- se normaliza tras administracin de tratamiento anti-
rios como polaquiuria y disuria, pudiendo llegar a pro- bitico adecuado. En el lquido prosttico se pueden
ducir un cuadro de retencin urinaria por obstruc- observar leucocitos polimorfonucleares y bacterias en
cin. Generalmente responden bien al tratamiento, la tincin de gram.
rio la realizacin de estudios diagnsticos profundos que los agentes causales son unos pocos tipos de
en nios y nias menores de 3 aos con primoinfec- microorganismos cuya susceptibilidad a los antimicro-
cin urinaria, as como en nias menores de 3 aos bianos es predecible. Independientemente del anti-
con un segundo episodio de ITU o cuando existan bitico que se utilice, se recomienda como ms apro-
sntomas de pielonefritis o ITU complicada. piada una duracin corta de tratamiento, pauta de 3
das. Varios estudios demuestran que pautas de 7 das
Hay situaciones que precisan de pautas profilcti- o ms no ofrecen un beneficio teraputico aadido
cas prologadas como ocurre en los nios con reflujo que justifique sus inconvenientes (resistencias, efectos
vesicoureteral no quirrgico con infeccin sintomtica secundarios, alto coste). La pauta de dosis nica tam-
o no, y en casos de recurrencias frecuentes (3-4/ao) bin puede ser usada en estas ocasiones pero, en
o los que tienen una anomala urolgica sin posibilidad general, se obtienen tasas de curacin ms bajas y es
quirrgica (algunas vejigas neurgenas). ms frecuente la aparicin de recurrencias que con la
pauta de 3 das.
Para el tratamiento supresivo se puede emplear
nitrofurantona, cefalexina, cotrimoxazol, durante un La fosfomicina es un frmaco usado frecuente-
periodo no inferior a 6 meses, reanudando el trata- mente en dosis nica, pero no es eficaz frente al
miento durante otros 12 meses si recurriera la infec- Staphylococcus saprophyticus, segundo agente etiol-
cin antes de los 3 meses de la supresin. La dosis anti- gico ms frecuente en este grupo. Los mejores resul-
bitica debe ser entre un tercio o la mitad de la dosis tados obtenidos con dosis nica han sido con cotri-
total diaria en una toma, al acostarse. La nica duda moxazol (trimetroprim+sulfametoxazol) y los peo-
respecto al tratamiento son las bacteriurias no compli- res con beta-lactmicos del tipo ampicilina y cefalos-
cadas que asientan en nias mayores; muchos autores porina. Entre ambos extremos, y siempre frente a
prefieren controlarlas sin terapia farmacolgica. cepas sensibles, figuran los resultados obtenidos con
las fluorquinolonas y con fosfomicina-trometamol. En
Mujer joven con cistitis aguda cualquiera de los regmenes de dosis nica la eficacia
es menor que en la pauta de 3 das. A su vez, debi-
Adems de las medidas generales citadas, que do a que los sntomas pueden persistir uno o dos
cobran especial importancia en este caso, el trata- das tras una monodosis eficaz, el tratamiento con
miento se basa en el uso de antibioticoterapia emp- dosis nica puede dar falsa sensacin de fracaso
rica de inicio (Tabla 4), sin necesidad de urocultivo, ya teraputico.
Infecciones urinarias
complicadas
Hospital de Cruces.Vizcaya
Infecciones urinarias
complicadas
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 641
Etiologa................................................................................................................................................................................ 641
Patogenia............................................................................................................................................................................. 642
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 642
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 643
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 643
Situaciones especficas ........................................................................................................................................... 644
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 648
36. Infecciones urinarias complicadas
captulo 36
Infecciones urinarias
complicadas
INTRODUCCIN - RVU (reflujo vsico-ureteral).
- Instrumentacin urolgica.
Las infecciones del tracto urinario complicadas - Obstruccin: litiasis, neoplasias, HBP, esteno-
(ITUC) son definidas por las Guas de la Asociacin sis uretral, compresin extrnseca.
Europea de Urologa como aquellas infecciones uri-
narias asociadas bien a anormalidades (estructurales - Estructurales:
y/o funcionales) del tracto genitourinario (TGU) bien - Malformaciones: valvas uretrales, sndrome
a enfermedades subyacentes aumentando de este unin pielo-ureteral, patologa ureteral (megau-
modo el riesgo de infeccin o fallo teraputico. rter, urter ectpico).
- Complicaciones quirrgicas.
Estas guas tambin clasifican las ITUC segn el - Neovejigas.
pronstico:
2. Enfermedades subyacentes que predisponen o
1. Aquellas en las que los factores que complican aumentan el riesgo de la ITU.
la infeccin urinaria (ITU) pueden ser eliminados
(litiasis, catter). - Disminucin de la inmunidad: trasplante renal,
VIH, inmunosupresin yatrognica, enferme-
2. Aquellas en las que el factor no puede ser elimi- dades de inmunodeficiencia.
nado (vejiga neurgena). - Diabetes mellitus (DM).
- Insuficiencia renal crnica (IRC).
Las Medical Research Council Board, Infectious - Edad avanzada.
Diseases Society of America y European Society of - Neoplasias.
Clinical Microbiology definen las ITUC como aquellas - Hospitalizacin, institucionalizacin.
que padecen pacientes cuyo punto en comn es la
presencia de bacterias en la orina y algn factor de 3. Dispositivos en la va urinaria.
riesgo que provoca bien que la infeccin sea ms viru-
lenta, bien que el paciente sea ms susceptible o pre- - Externos.
sente su capacidad defensiva disminuida frente a la - Internos.
infeccin. Dichos factores se engloban en:
puede ser corregida. Adems, en lneas generales minados elementos bacterianos en clulas uroepitelia-
podemos decir que la etiologa es polimicrobiana en les; por otro, la existencia de grmenes como E. coli
25-30% de los casos (ms an en infecciones de larga con fimbrias P que aumentan su adhesin a las clulas.
evolucin), que adems de los grmenes habituales
pueden presentarse infecciones por otro tipo de gr- - Obstruccin:
menes, oportunistas e infecciones cruzadas. Constituye uno de los factores ms importantes
para la persistencia de la infeccin, as como para la
Por otra parte, el espectro vara segn la zona, alteracin de los mecanismos de defensa del husped.
hospital y momento, existiendo gran variabilidad entre Se puede producir a dos niveles:
la etiologa y patrn de resistencia antibitica de un
hospital a otro. 1. Va urinaria inferior:
Condiciona residuo postmiccional que favorece
De todos modos en casi todas las reas las ente- la infeccin y la persistencia bacteriana a nivel
robacterias constituyen el tipo de microorganismo vesical por un lado y por otro la estasis y la pro-
ms frecuente (60-75%), siendo E. coli el ms comn, liferacin bacteriana en la va urinaria superior
sobre todo si es la 1. infeccin. Destacan asimismo secundariamente.
Proteus, Klebsiellla, Pseudomona, Serratia spp y entero-
bacter. 2. Va urinaria superior:
La estasis urinaria favorece la proliferacin de
Adems de estos G, en las ITUC son relativa- grmenes y la atrofia renal secundaria. A ello se
mente frecuentes G+ (Staf. aureus, Str. coagulasa), aade que el aumento de la presin retrgrada
Corynebacterium urealyticum, hongos o parsitos como produce tambin atrofia parenquimatosa por
Schistosoma haematobium (no frecuente en nuestro hidronefrosis y el reflujo intrarrenal si existe
medio pero endmico en algunos pases). adems alteracin a nivel de las papilas renales.
Estos factores condicionan finalmente nefropa-
Adems, en abscesos renales, prostticos, etc... se ta intersticial y alteracin de la funcin renal.
pueden presentar grmenes anaerobios.
Adems, la proliferacin bacteriana a nivel renal
provoca la activacin del sistema inmune con una
PATOGENIA reaccin defensiva a nivel local que puede ocasionar
la destruccin progresiva del tejido renal por activa-
Son varios los factores fundamentales implicados cin del sistema de complemento, fagocitosis, opsoni-
en la etiopatogenia de las ITUC. Adems del propio zacin, etc...).
germen (virulencia, resistencia a antibiticos, etc...), la
va de invasin y los mecanismos de defensa, tambin
juegan un papel fundamental en el desarrollo de las CUADRO CLNICO
ITUC los siguientes factores:
Las ITUC no presentan signos o sntomas patog-
- Persistencia bacteriana: nomnicos, siendo la forma de presentacin muy varia-
Se produce generalmente por la existencia de un ble, desde la bacteriuria asintomtica hasta la sepsis.
foco en el que no se cosigue la CIM de antibitico
(litiasis, catteres urinarios, necrosis papilar, etc...). Lo que resulta fundamental es realizar una correc-
ta anamnesis para conocer todos los factores de ries-
- Infecciones urinarias recurrentes: go que pudieran estar implicados (alteraciones urol-
An no est claro si las ITU recurrentes se deben gicas, patologa subyacente) y recordar tambin que
a factores relacionados con el husped o el propio ciertos sntomas, sobre todo del tracto urinario infe-
microorganismo ya que: por un lado se observa una rior, no estn nicamente relacionados con la infec-
distribucin y nmero de receptores sensibles a deter- cin, sino con otras entidades.
- Cistitis en:
TRATAMIENTO - Pacientes con patologa sistmica que predispo-
ne a la infeccin:
Es difcil establecer protocolos teraputicos ya que: Mujer: cefalosporina de 2. o 3. generacin, 7-
10 das, va oral.
- El espectro de microorganismos causantes de Varn: fluoroquinolonas o cotrimoxazol, 7-14
ITUC y su sensibilidad a los antimicrobianos vara das, va oral.
de unas poblaciones a otras. - Lesin medular: antibioticoterapia frente a pseu-
domona, fluoroquinolona, cefalosporina o ami-
- La evolucin de la severidad de la infeccin vara noglucsido (parenteral).
segn casos. - Alteraciones estructurales:
Por Staphylococo: cefalosporina de 3. generacin.
- En algunas ocasiones las ITUC adquiridas en la Por E. coli o enterococo: fluoroquinolonas, amo-
comunidad versus las hospitalarias no son correc- xicilina + cido clavulnico o cefalosporina de
tamente diferenciadas. 2. generacin, hasta 3-5 das despus de ceder
el cuadro. Para el enterococo tambin vlidos:
Aun as existe un paradigma del tratamiento que nitrofurantona o vancomicina.
se basa en: - Nosocomial: aminoglucsido. Si fracasa o empeo-
ra, aadir fluoroquinolona o cefalosporina de ter-
- Tratamiento antibitico efectivo + manejo pti- cera generacin para cubrir pseudomona.
mo de las anomalas urolgicas o patologa sub- - Edad avanzada: cotrimoxazol, fluoroquinolonas,
yacente + medidas de soporte (valorando en cefadroxilo o fosfomicina clcica durante 7-10 das.
todo momento la severidad del cuadro).
- Pielonefritis aguda:
1. A la hora de la eleccin del antibitico hemos de - Pacientes con patologa sistmica: durante 14
tener en cuenta lo siguiente: das va oral:
Cefuroxima axetilo: 500 mg/12 horas.
- Es necesario conocer el espectro posible de Amoxicilina + cido clavulnico: 500 + 125 mg/
patgenos de nuestro medio y los patrones de 8 horas.
resistencia a los antibiticos de los mismos. Ofloxacino: 400 mg/12 horas.
tipo que fuere puede inducir la infeccin al provocar * El RVU es una de las malformaciones congni-
estasis urinario y con ello favorecer el sobrecreci- tas ms frecuentes de la infancia. En la mayora de
miento bacteriano. casos no requiere tratamiento quirrgico ya que se
estima el 80% evolucionan a la curacin espontnea
Sea cual sea el origen, se puede generar uncrculo por maduracin de la musculatura de la unin urete-
vicioso de forma que acten de forma conjunta y per- rovesical. Aun as, una vez establecido el diagnstico
petundose la infeccin-litiasis (infeccin clculo est indicada la profilaxis antibitica para evitar la
obstruccin estasis grmenes* litiasis, y as su- infeccin y el desarrollo de cicatrices renales y poste-
cesivamente). rior evolucin a la IR.
- stasis urinario.
Las infecciones precoces suelen estar relaciona-
das con la instrumentacin del aparato urinario, el
- Hidronefrosis.
fracaso renal, fstulas urinarias... Las tardas, menos
frecuentes, con alteraciones de la va urinaria funda-
No existen grandes diferencias en la etiologa de
mentalmente.
las ITU, los ms frecuentes son tambin gram negati-
vos, destacando E. coli. Como elemento diferencial, el
Existen una serie de recomendaciones de la EUA
Estreptococo del grupo B que ha de incluirse en el
preventivas y teraputicas que son las siguientes:
despistaje del urocultivo para evitar la enfermedad y
sepsis neonatal por EGB.
- Tratamiento de la infeccin en el receptor previo
al trasplante. En cuanto al tratamiento, cabe recordar que no han
de utilizarse durante el embarazo, pero especialmente
- Cultivo del lquido de perfusin y de muestras del durante el primer trimestre, las quinolonas y tetracicli-
donante. nas, y durante el tercero, las sulfamidas.
Infecciones especficas:
tuberculosis,VIH y brucelosis
Infecciones especficas:
tuberculosis,VIH y brucelosis
Tuberculosis .................................................................................................................................................................... 653
Manifestaciones urolgicas de la infeccin por el VIH............................................................ 660
Brucelosis genitourinaria..................................................................................................................................... 664
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 666
37. Infecciones especficas: tuberculosis,VIH y brucelosis
captulo 37
Infecciones especficas:
tuberculosis,VIH y brucelosis
TUBERCULOSIS extrapulmonar ms comn de la tuberculosis. La fre-
cuencia real en la que se produce afectacin genitou-
rinaria en relacin a todos los casos de tuberculosis
Introduccin extrapulmonar es de muy difcil precisin, y a pesar de
estimarse entre un 20-73% del total2, estas cifras son
Hasta los aos 70 del pasado siglo, la tuberculosis poco slidas dado el caractersticamente largo perio-
haba sido uno de los mayores problemas para la salud do de latencia que puede existir entre la infeccin ini-
pblica. En las dos dcadas siguientes, gracias a la cial y la aparicin de la clnica urinaria.
mejora en el tratamiento y la prevencin, se consigui
registrar un descenso en el nmero de casos, aunque Microbiologa
incluso en este periodo la prevalencia de la tubercu-
losis renal se mantuvo estable. A partir de los aos 80 El bacilo de Koch (BK) o Mycobacterium tuberculo-
varios son los factores que han contribuido al resurgi- sis es un bacilo de 2 a 5 micras de largo y 0,2 a 0,3
miento de la tuberculosis: aumento de pacientes con micras de ancho, causante en el 99% de los casos de
inmunosupresin, especialmente personas infectadas tuberculosis humana y su afectacin urogenital4.
por VIH, mayor afluencia a paises desarrollados de Pertenece a una familia de micobacterias llamadas
inmigrantes procedentes de pases pobres y la apari- cido-alcohol resistentes debido a su gran contenido
cin de tuberculosis resistente a frmacos1. en lpidos. Entre estas micobacterias hay algunas, como
el BK, constantemente patgenas para el ser humano,
Epidemiologa mientras que otras (M. avium, M. xenopi o M. avium-
intracellulare) lo son en muy raras ocasiones por lo
Actualmente la Organizacin Mundial de la Salud que se las conoce como micobacterias atpicas y
estima que aproximadamente un tercio de la pobla- slo afectan de forma excepcional al aparato genital.
cin mundial est infectada por Mycobacerium tuber- El examen directo no permite concluir con seguridad
culosis, oscilando entre 8 y 10 millones los nuevos la existencia de BK, sino nicamente la presencia de
casos anuales de tuberculosis activa. Se calculan apro- bacilos cido-alcohol resistentes. Slo los cultivos en
ximadamente 2 millones de muertes al ao a causa de medios especiales permiten la identificacin exacta de
esa enfermedad, de las cuales el 90% se producen en la micobacteria. El BK crece, en un medio llamado de
pases en vas de desarrollo, fundamentalmente en Lowestein-Jensen, normalmente en unas 3 4 sema-
frica (Tabla 1), donde el VIH ha provocado un rpi- nas aunque puede llegar a tardar de 6 a 8.
do incremento de la epidemia de tuberculosis. En lo
que se refiere a Europa, la OMS cifra en aproximada- El BK es aerobio estricto, lo cual explica, por un
mente 484.000 los nuevos casos de tuberculosis en el lado, el carcter electivo de la localizacin pulmonar, y
ao 2001, lo cual representa un 6% del total de nue- por otro, la gran barrera defensiva que supone para el
vos casos en el mundo, sealando tambin grandes organismo la necrosis caseosa ya que inhibe su creci-
diferencias en la incidencia entre pases europeos2. miento. Su tiempo de divisin (de 15 a 20 horas) es
mucho ms largo que el de otros agentes infecciosos,
Aunque poco frecuente, la afectacin tuberculosa por eso la enfermedad puede presentar una evolu-
del aparato urinario es en realidad la manifestacin cin lenta y una latencia tan prolongada5.
Tasa de
Incidenciaa Prevalenciaa mortalidad
Todas las formas Casos bacilferosb
Regin Nmero Por Por Por Por
(miles) (% del 100.000 Nmero 100.000
Nmero
de la (miles) (miles) 100.000 Nmero 100.000
OMS total mundial) habitantes habitantes (miles)
habitantes habitantes
frica 2573 (29) 356 1098 152 3741 518 587 81
Las 363 (4) 41 161 18 466 53
Amricas 52 5,9
Los mbolos de bacilos llegan hasta la corteza fiesta con los tres elementos tpicos del sndrome mic-
renal habitualmente la afectacin renal es bilateral cional: polaquiuria de predominio nocturno5-
aunque la clnica no lo sea donde existe cierta que suele ser el motivo de consulta-, disuria en
tendencia a la detencin del proceso y la curacin ocasiones con hematuria al final de la miccin, y
(mediante la formacin de tuberculomas con necrosis piuria con pH urinario a menudo cido que, aun-
central caseosa y calcificacin posterior de los mis- que es frecuente, en raras ocasiones es la causa de
mos). Cuando la infeccin sigue avanzando y alcanza que el paciente consulte.
la mdula renal, el proceso tuberculoso va descen-
diendo de la pirmide ulcerando la papila y abrindo- Como hemos comentado en la patogenia, la
se a los clices, desde donde baja siguiendo el curso infeccin vesical es invariablemente secundaria a la
de la orina, pudiendo afectar a urter, vejiga, uretra, tuberculosis renal. El proceso infeccioso comienza a
prstata, vesculas seminales y epiddimo4, 5. nivel de uno de los orificios ureterales que se inflama
y edematiza. Desde aqu se desarrollarn lesiones gra-
Manifestaciones clnicas nulomatosas, ampollas e incluso aunque son muy
infrecuentes lceras tuberculosas. Si la enfermedad
La gran ubicuidad de las lesiones y el prolongado se disemina hasta el detrusor, ste acaba siendo reem-
periodo de latencia condicionan una gran variabilidad plazado por tejido fibroso, lo que ocasiona una vejiga
en la semiologa tuberculosa. Debemos recordar que retrada, de capacidad notablemente disminuida y con
ningn signo clnico es patognomnico y que, aunque alteraciones de vaciado.
ciertos hallazgos clnicos y/o radiolgicos pueden ser
muy sugestivos (Tabla 2), el nico elemento de certe- Adems del sndrome cisttico, tambin son fre-
za es el aislamiento del bacilo de Koch en la orina y su cuentes la hematuria y el dolor suprapbico. La micro-
confirmacin mediante cultivo. hematuria de origen renal con frecuencia es el primer
signo de tuberculosis renal y en algunos pacientes
A continuacin se describen las manifestaciones incluso se mantiene tras conseguir la curacin clnica6.
clnicas que con mayor frecuencia nos orientan hacia
la sospecha de tuberculosis genitourinaria: Dolor lumbar
No es muy frecuente como forma de presenta-
Sndrome miccional resistente cin, pero puede acontecer a lo largo del curso de la
a tratamiento mdico enfermedad a consecuencia de obstruccin ureteral
Ante cualquier cistitis que no responda a los tra- por clculos, restos caseosos o cogulos. La afectacin
tamientos habituales debe sospecharse tuberculosis. tuberculosa tambin puede manifestarse como pielo-
La cistitis es la primera manifestacin en el 60-70%4 de nefritis aguda recidivante y resistente a antibioticote-
los casos de tuberculosis urinarias. Esta cistitis se mani- rapia. La pionefrosis de origen tuberculoso con afec-
tacin del estado general, aumento del tamao renal
y supuracin, es muy infrecuente en la actualidad en
Tabla 2. Hallazgos clnicos sugerentes de tuberculosis
genitourinaria. nuestro medio4.
culosis ocupa tambin cierto lugar en la etiologa de bacilos. Posteriormente, el frotis del sedimento se tie
hidroceles, uretritis prolongadas, y sobre todo en por el mtodo de Ziehl-Nielsen y se procede a su exa-
determinadas esterilidades por azoospermia1. men con el microscopio de campo claro. En escasas
ocasiones podemos observar la presencia de bacilos
Sndrome constitucional cido-alcohol resistentes ya que suelen ser eliminados
Sntomas constitucionales como adelgazamiento, por la orina en escasa cuanta (para observar micobac-
mal estado general y sudores nocturnos no son fre- terias por baciloscopia debe haber de 10.000 a 50.000
cuentes. Cuando aparecen lo hacen de forma inter- bacilos/ml) y con frecuencia de forma intermitente.
mitente, y lo ms habitual es que el paciente los haya A pesar de que tradicionalmente se ha asociado la piu-
padecido un tiempo atrs, antes de consultar al urlo- ria estril a la tuberculosis, la existencia de piuria por
go por otra causa. otros grmenes no permite descartarla, dada la frecuen-
cia de sobreinfeccin bacteriana de las lesiones tubercu-
Diagnstico losas (hasta un 20% y en particular por colibacilos)4,5.
el cultivo negativos coexistan con una alta sos- La fase cistogrfica de la urografa nos ofrece
pecha cnica de la enfermedad. informacin acerca del grado de afectacin de la veji-
ga que puede ser pequea y estar contrada (vejiga en
Las radiografas simples de las vas uri- dedal) o irregular con defectos de llenado y asimetra
narias son importantes porque pueden mos- vesical.
trar calcificaciones de las zonas renales y del
tracto genitourinario inferior. La evidencia de Pielografa retrgrada
una calcificacin renal difusa debe orientarnos Existen dos indicaciones para el uso de esta tc-
hacia el diagnstico de tuberculosis. Las calcifi- nica, cada vez menos necesaria: la primera es cundo
caciones ureterales tuberculosas son poco fre- es esencial definir la longitud de la estenosis del extre-
cuentes; tpicamente forman un molde intralu- mo inferior del urter y el grado de destruccin y dila-
minal en un urter engrosado y no dilatado. En tacin por encima del mismo; la segunda es la catete-
este caso hay que realizar diagnstico diferen- rizacin ureteral que se puede requerir para obtener
cial con la calcificacin ureteral que se observa muestra de orina para cultivo de cada rin si no se
en la esquistosomiasis, en la cual la calcificacin tiene certeza sobre el lado del cual provienen los
suele ser mural y el urter aparece con fre- microorganismos5.
cuencia dilatado y tortuoso5. Es poco frecuente
la existencia de calcificaciones a nivel de la Pielografa percutnea
pared vesical y vesculas seminales. Sustituye ampliamente a la pielografa ascendente.
Es til sobre todo ante riones no funcionantes, para
Urografa intravenosa determinar el estado de la va urinaria proximal a una
Esta prueba contina siendo fundamental en la obstruccin o para aspirar el contenido de la pelvis
evaluacin de pacientes con sospecha de tuberculosis renal y proceder a su anlisis. Podra emplearse, de
genitourinaria. En combinacin o no con la tomogra- igual modo, para aspirar el material de las cavidades
fa computerizada para una informacin ms precisa, tuberculosas y evaluar la cantidad de quimioterpico
la informacin referida a la dinmica ureteral es una que ha llegado hasta ste.
parte importante de la exploracin porque orienta a
la extensin de la patologa, la actividad peristltica, el Ecografa y TAC
grado de fibrosis presente y la longitud de las esteno- Ambas exploraciones tienen una utilidad limitada
sis, en particular en la unin ureterovesical. en las investigaciones iniciales de la tuberculosis urina-
ria. La ecografa puede utilizarse para controlar lesio-
Las lesiones renales caractersticas incluyen: un nes renales detectadas por UIV y tratadas, valorando
aspecto apolillado o carcomido de los clices afecta- si la cavidad aumenta o disminuye durante la quimio-
dos y ulcerados con destruccin de uno o varios de terapia. La TAC puede contribuir si existe una lesin
ellos, dilatacin de los clices debido a estenosis infun- intrarrenal difcil de evaluar, si hay probabilidad de que
dibular o ureteral por fibrosis (clices en palillos de coexista un carcinoma renal o para delinear las ves-
tambor, en bolas, con morfologa en nfora o en tonel, culas seminales afectadas por la enfermedad cuando
imgenes en margarita o en espina de rosal...), cavida- inicialmente se crean no infectadas.
des de abscesos que comunican con los clices, clices
fibrosados y completamente obstruidos o incluso una Cistoscopia y ureteroscopia
destruccin calicilar y parenquimatosa completa. Ambas exploraciones tienen un valor tambin
limitado. La cistitis tuberculosa se manifiesta general-
La ureteritis tuberculosa se manifiesta mediante mente por un aspecto inflamatorio de toda la muco-
una dilatacin ureteral proximal a una estenosis ure- sa a veces con lceras con fondo amarillento o gra-
terovesical o, si la enfermedad est an ms avanzada, nulaciones blancoamarillentas rodeadas por un halo
por un urter fibroso y retrado con mltiples estre- eritematoso que se localizan al lado del meato o en la
checes. El urter retrado puede producir una retrac- cpula vesical. El orificio ureteral del lado de la tuber-
cin craneal del ngulo trigonal ipsilateral, constitu- culosis evolutiva suele estar edematoso y en ocasio-
yendo el denominado signo de Fullerton6. nes abierto. La biopsia vesical est contraindicada en
presencia de cistitis tuberculosa, slo debe realizarse y de producirse tiene lugar poco despus de la
para descartar carcinoma5, 6. interrupcin del tratamiento.
Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg (Rifinah) talmente infecciones oportunistas y tumores urogeni-
2 grageas diarias o 3 grageas en das alternos en tales, secundarios a la grave inmunosupresin produci-
ayunas durante 4 meses ms. Se aade vitamina da por este virus. Recientemente el uso de tratamien-
B6 (Benadn) 1 comp. de 300 mg/da para pre- tos antivirales de gran actividad ha convertido esta
venir la neuropata secundaria a Isoniacida. enfermedad en una patologa crnica en la que las
infecciones oportunistas han pasado a un segundo
2. TRES FRMACOS DOS MESES MS plano, y a pesar de que el tratamiento de las compli-
2 FRMACOS 2 MESES (cuya dosis en estos caciones malignas del VIH sigue teniendo gran impor-
dos ltimos puede darse diaria, dos das por sema- tancia, la actividad del urlogo se centra ms en trata-
na o tres das por semana). Se utiliza ya en pacien- miento de las complicaciones urolgicas que afectan la
tes con tuberculosis pulmonar en los que el culti- calidad de vida del paciente afectado por VIH como
vo del esputo es negativo. Las elevadas tasas de pueden ser las alteraciones de la miccin, los proble-
recidiva obligan a esperar ms evidencias cientfi- mas reproductivos de parejas serodiferentes, o la dis-
cas que aconsejen su uso en la TBC genitourinaria. funcin erctil, as como los efectos secundarios urol-
gicos producidos por los frmacos antirretrovirales.
Tratamiento quirrgico de la tuberculosis
Desde la introduccin de las nuevas pautas farma- VIH y SIDA
colgicas ha quedado relegado a complementar al tra-
tamiento farmacolgico1,9,10: drenaje de la hidrone- La infeccin por el VIH es una enfermedad viral
frosis (catteres ureterales o nefrostoma percut- crnica que provoca la destruccin gradual del siste-
neas), drenaje de abscesos y acumulaciones, tratamien- ma inmune del husped, con la aparicin de infeccio-
to definitivo de la tuberculosis renal (nefrectoma par- nes, neoplasias y otros signos de deterioro inmune. El
cial), reconstruccin de las vas urinarias altas mtodo estndar para el seguimiento de la progresin
(calico/pielo ureterostoma, ureterolisis, ureteroneocis- de la enfermedad es el recuento de clulas TCD4+
tostoma, sustitucin ureteral), ampliacin vesical, ure- porque su nivel se correlaciona con la intensidad de la
troplastias, etc. supresin inmune. La definicin de caso de SIDA fue
modificada para incluir a los pacientes con un recuen-
to de clulas TCD4 inferior a 200/mcrl sin sntomas, o
MANIFESTACIONES cualquier otra enfermedad definitoria de SIDA. El
periodo transcurrido entre la infeccin y el desarrollo
UROLGICAS DE LA del SIDA vara enormemente, entre 3 aos en algunos
INFECCIN POR EL VIH pacientes y varias dcadas en otros.
inmunodepresin11. A finales de los 90 y antes de la y al 14% en enfermos con SIDA11,12. Puede ser produ-
introduccin de la triple terapia la prevalencia de la cida por enterobacterias habituales como la
infeccin urinaria era de 1,9% y el germen causante Escherichia coli agente causante ms frecuente en la
Eschererichia coli en 7 de cada 8 casos12. Actualmente poblacin general pero tambin por muchos otros
en fases avanzadas de la enfermedad casi todos los microorganismos: Klebsiella pneumoniae, Salmonella
pacientes reciben tratamiento antibitico profilctico tiphi, Serratia marescens, Pseudomonas aeruginosa,
para prevenir infeccines pulmonares y digestivas Haemophilus influenzae, M. tuberculosis o avium intrace-
oportunistas. Esto ha ocasionado un aumento de infec- llullare, Criptococcus neoformans o Histoplasma capsula-
ciones urinarias causadas por otros grmenes no ente- tum.Tambin se han comunicado prostatitis por CMV.
robacterias o por enterobacterias resistentes a cotri-
moxazol13,14. De este modo en el estadio de inmuno- La ecografa transrectal es el examen de eleccin
supresin grave no es infrecuente encontrar infeccio- para detectar un absceso prosttico, tambin ms fre-
nes bacterianas causadas por Salmonellas, Serratia, cuentes en estos enfermos que en la poblacin gene-
Pseudomonas, Staphilococcus aureus y epidermidis, ral a pesar de haber disminuido notablemente su inci-
Acinetobacter o Estreptococo; incluso en muchas oca- dencia desde el advenimiento de la triple terapia11. El
siones se trata de infecciones polimicrobianas facilita- examen citolgico de orina antes y despus del masa-
das no slo por la inmunosupresin, sino tambin por je prosttico, el examen virologico o bacteriolgico
alteraciones del vaciado vesical secundarias a trastor- del lquido de puncin el absceso prosttico y en lti-
nos vesicoesfinterianos neurgenos, hospitalizaciones y mo caso el anlisis del propio tejido prosttico facili-
sondajes urinarios reiteradosinfecciones por mico- tan notablemente el diagnstico. El tratamiento se
bacterias (M. tuberculosis, M. avium intracellulare), fngi- basa en antibioticoterapia adaptada al antibiograma y
cas (Candida albicans), parasitarias (Toxoplasma) o vri- su duracin debe ser de al menos 6 semanas debido al
cas producidas fundamentalmente por CMV15. elevado riesgo de recidiva (70% a los 10 meses)11 ,13, 16.
Los abscesos prostticos que resisten la antibioticote-
En el diagnstico de las infecciones urinarias, la rapia requieren drenaje transrectal o destechamiento
persistencia de sntomas a pesar de cultivos negativos transuretral. En las infecciones por Criptoccocus o
la administracin de antibiticos profilcticos tiende Histoplasma, adems del drenaje se debe administrar
a negativizarlos obliga a realizar investigaciones espe- Anfotericina B y/o fluconazol12.
cficas (cistoscopias con biopsias vesicales, serologas o
cultivos especficos...)12. En relacin al las orquiepididimitis en estos enfer-
mos cabe destacar la importancia del tratamiento
En todos los casos el tratamiento debe adaptarse prolongado especfico en funcin del germen causal
al germen y al antibiograma debido a las frecuentes ya que existe un riesgo elevado de recidiva. Las infec-
resistencias. Si a pesar de administrarse un tratamien- ciones por Salmonella son particularmente difciles de
to correcto los sntomas persisten, deben investigarse tratar y en ocasiones requieren tratamiento quirrgi-
focos parenquimatosos renales o prostticos median- co (epididimectoma o incluso orquiectoma).
te eco o TAC.
Hematuria
Las infecciones causadas por CMV se manifiestan
tpicamente con hematurias importantes. En ocasiones La incidencia de hematuria en pacientes infecta-
son difciles de diagnosticar enmascaradas por otras dos por el VIH es muy elevada (18-50%)12 y sus cau-
infecciones bacterianas. Pueden precisar biopsia vesical sas pueden ser mltiples (infecciones urinarias u opor-
mediante cistoscopia. El estudio AP muestra las inclu- tunistas, tumores urogenitales, neuropata por VIH,
siones intranucleares e intracitoplasmticas caractersti- vejiga neurgena, alteraciones de la hemostasia),
cas. El tratamiento ms eficaz es el aciclovir intravenoso. siendo difcil en un gran nmero de casos establecer
un diagnstico significativo. Diversos autores11,17 consi-
La incidencia de prostatitis en la poblacin general deran que la microhematuria monosintomtica, en
oscila entre el 0,1 y el 2% segn series, mientras que pacientes jvenes VIH positivos con funcin renal nor-
en los pacientes infectados por el VIH asciende al 3% mal, no requiere estudios adicionales.
La mayor parte de los autores considera que los - Efecto txico testicular directo por el VIH.
tumores no seminomatosos son ms frecuentes que
los tumores seminomatosos19, aunque no existe com- - Consecuencia de la desnutricin y la caquexia.
pleto consenso al respecto. Lo que parece demostra-
do es que la infeccin por VIH modifica poco el trata- - Efecto secundario farmacolgico (quimioterpi-
miento de los tumores testiculares12, 13,19. Con el fin de cos, corticoides, antibiticos o antifngicos que
evitar el agravamiento de la inmunosupresin en pacien- tienen efecto antiandrgeno).
- Hipogonadismo secundario a la afectacin de eje testicular y la afectacin neurgena (mielitis viral, mie-
hipotlamo hipofisario presente hasta en un 38% lopatas, enfermedades malignas o demencia por
de pacientes con SIDA que, tambin ocasionado SIDA).
por mltiples causas, provoca un descenso de los
niveles de testosterona con LH normal, FSH ele- Adems del apoyo psicolgico y del tratamiento
vada y oligoastenozoospermia. antidepresivo que no afecte la ereccin, son varias las
alternativas teraputicas disponibles. Cuando existe
La atrofia testicular redunda en disminucin de la hipogonadismo la administracin de testosterona
fertilidad y la potencia sexual. exgena inyectable o en administracin transdrmica
suele producir mejora fsica y psicolgica y disminuir
Trastornos de la ereccin paralelamente la caquexia. Antes de administrarse
debe descartarse cncer de prstata y requiere con-
Ms de la mitad de los pacientes infectados por trol a largo plazo. Entre los tratamientos orales, el sil-
VIH padece trastornos de la ereccin que se agravan denafilo ha sido el frmaco con mayor ndice de xi-
cuanto mayor es la inmunosupresin. tos, pero administrado concomitantemente a ritona-
vir se produce un considerable aumento de las con-
Adems de la depresin, sus causas principales centraciones plasmticas del primero, aumentando
son el hipogonadismo, antes comentado, por atrofia paralelamente la probabilidad de efectos secundarios
testicular y/o alteracin del eje hipotlamo-hipofiso- asociados.
Precipita en orina
Sulfadiacina T. gondii1
Clico o anuria
VHS2 Precipitacin de cristales
Aciclovir
CMV3 Cr4, NTA5
Cidofovir CMV Cr, proteinuria, glucosuria, IRA6
Foscarnet CMV Cr, NTA, cristaluria, hipocalcemia
Didanosina VIH Cr, hipermagnesemia
Ritonavir VIH Insuficiencia renal
Anfotericina B Infecciones fngicas Cr, hipopotasemia, acidosis tubular renal
P. carinii7
Dapsona Proteinuria, necrosis papilar
T. gondii
P. carinii
TMP-SMX Cr, nefritis intersticial
T. gondii
P. carinii
Pentamidina Cr, hiperpotasemia, hematuria, proteinuria
Leishmania
Ketoconazol Infecciones fngicas Aleraciones de la calidad espermtica
1 Toxoplasma gondii, 2 Virus Herpes Simple, 3 Citomegalovirus, 4 Aumento de cratinina, 5 Necrosis tubular aguda,
6 Insuficiencia renal aguda, 7 Pneumocistis carinii.
Las inyecciones de PGE 1 han demostrado ser en dos tomas asociado a Ritonavir, lo que mejora la
tambin muy eficaces, aunque cuando la disfuncin es biodisponibilidad y facilita las tomas.
de origen neurgeno pueden provocar priapismo.
Tabla 6. Enfermedades de decaracin obligatoria. Casos comunicados por comunidades autnomas. Espaa
2005. Datos definitivos (03/07/2006).
Infeccin Enfermedad
Brucelosis Sfilis gonoccica Meningoccica Parotiditis Tos ferina Difteria
megalia y adenopatas. Cuando los sntomas afectan trado) similar al de una orquiepididimitis producida
predominantemente a un nico rgano se emplea el por otros grmenes (Clamydia trachomatis, Neisseria
trmino de Brucelosis localizada23. gonorreae...), aunque puede que los signos inflamato-
rios, la afectacin cutnea y la sintomatologa urina-
La afectacin del aparato genitourinario puede ria ocurran en menor medida que en la orquiepidi-
ocurrir hasta en un 2-20% de los pacientes infecta- dimitis no brucelar24. La epidimiditis aislada sin orqui-
dos23,24,25, siendo la orquiepidimiditis habitualmente tis acompaante parece ms frecuente en la infec-
unilateral la complicacin genitourinaria ms fre- cin por Brucella28. El dolor y la tumefaccin testicu-
cuente. A pesar de ello se han descrito prostatitis, cis- lar suele acompaarse de fiebre que frecuentemen-
titis, pielonefritis, nefritis intersticial, glomerulonefritis y te precede en unos das a la aparicin de orquitis y
abscesos renales causados por Brucella26. El tropismo que caractersticamente es ms ondulante y menos
de la Brucella por el aparato genitourinario parece elevada que en las orquiepididimitis inespecfica24,28. A
proceder de la presencia de determinados carbohi- pesar de todos estos hallazgos clnicos, la sospecha
dratos en el lquido seminal y las secreciones prostti- de la etiologa brucelar en nuestro medio, proviene
cas que favorecen su crecimiento27. de los datos obtenidos mediante la anamnesis del
paciente que siempre necesaria cobra especial
La orquiepididimitis producida por Brucella es importancia en el diagnstico de esta patologa. El
de naturaleza granulomatosa. Clnicamente se suele contacto con animales cabras y ovejas fundamen-
manifestar como un cuadro de dolor y tumefaccin talmente o la ingesta de productos lcteos no pas-
testicular (que habitualmente en nuestro medio no teurizados debe alertarnos en la sospecha de este
ha respondido a tratamiento antibitico ya adminis- cuadro.
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Prostatitis y dolor
pelviano en el varn
H. U. La Fe.Valencia
Prostatitis y dolor
pelviano en el varn
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 673
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 675
Diagnstico y diagnstico diferencial ...................................................................................................... 675
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 679
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 684
38. Prostatitis y dolor pelviano en el varn
captulo 38
Prostatitis
y dolor pelviano en el varn
INTRODUCCIN mdico, tendremos servida una problemtica urolgi-
ca de primera magnitud.
El trmino prostatitis es utilizado de modo genri-
co para hacer referencia a una entidad nosolgica que Clnicamente existen varios sndromes prostti-
comprende una gran variedad de alteraciones que cos, por lo que el trmino genrico de prostatitis
van desde una infeccin bacteriana aguda o subaguda, requiere una segunda expresin que haga hincapi en
a sntomas inespecficos del tracto inferior genitouri- el presunto factor etiolgico responsable del mismo.
nario caracterizados fundamentalmente por dolor Teniendo en cuenta este hecho el Instituto Nacional
perineal o genital, sntomas miccionales como disuria de Salud de EE.UU. (NIH) propuso, a travs de su
y polaquiuria o disfuncin sexual en sus diversas mani- panel de expertos, una clasificacin que es la vigente
festaciones. Si a esta clnica ambigua le aadimos una en estos momentos dividiendo el sndrome de infla-
prevalencia e incidencia elevadas, mecanismos etiopa- macin prosttica en: prostatitis aguda, prostati-
tognicos y fisiopatolgicos parcialmente desconoci- tis crnica bacteriana, sndrome de dolor pel-
dos, tcnicas diagnsticas complejas y controvertidas viano crnico inflamatorio o no inflamatorio
as como estrategias de tratamiento a menudo frus- y prostatitis inflamatoria asintomtica [1]
trantes tanto para el enfermo como para el propio (Tabla 1).
extraordinariamente similar al de la cistitis intersticial den dar lugar a diagnsticos errneos pues la prosta-
en las mujeres, lo que apuntara a una neurofisiopato- titis crnica/sndrome doloroso pelviano crnico
loga comn. Asimismo se ha demostrado la asocia- (PC/SDPC) se confunde con la HBP, dado que los sn-
cin de dolor pelviano o prosttico y la disfuncin del tomas del tracto urinario inferior que comparten
suelo plvico, lo que indicara un mecanismo etiopa- ambas patologas provienen de una fisiopatologa simi-
tognico compartido en relacin con la inervacin lar en el componente dinmico de afectacin del sis-
pelviana[6]. Otro hecho que reforzara esta teora es la tema nervioso simptico. De todos los signos clnicos
demostracin de una alteracin de la sensibilidad al sealados, ninguno de ellos es especfico de un tipo
calor/dolor a nivel de la zona perineal que originara determinado de afeccin prosttica excepto la forma
respuestas dolorosas desproporcionadamente altas a aguda de infeccin de esta glndula en la cual la clni-
estos estmulos y que explicara las dificultades que ca presenta unas caractersticas muy bien definidas
implica el tratamiento de estos sndromes dolorosos[7]. con fiebre, mal estado general, disuria, dolor perineal
espontneo o con la miccin y, en ocasiones, reten-
Finalmente, una nueva teora involucra a las pros- cin aguda de orina.
tatitis crnicas con la llamada enfermedad plvica
venosa que englobara las hemorroides y el varicoce-
le y en donde una disfuncin del retorno venoso del DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO
plexo pelviano sera la responsable de las manifesta-
ciones sobre el rea prosttica. DIFERENCIAL
Se han descrito como factores conocidos de ries-
Exploracin fsica
go de prostatitis: la fimosis, coito anal no protegido,
Destaca la escasa significacin del tacto rectal pues
infecciones del tracto urinario, epididimitis aguda, uso
nicamente la infeccin aguda ofrece caractersticas
de catteres, reseccin transuretral de prstata y los
especficas que llevan al diagnstico. La prstata,
patrones disfuncionales de flujo.
aumentada de tamao, es muy sensible a la palpacin;
el dolor y un vivo reflejo miccional estn siempre pre-
sentes. El simple tacto puede ocasionar la emisin por
CUADRO CLNICO el meato uretral de un exudado purulento. Por el con-
trario, en las restantes situaciones el tacto es anodino
Los distintos procesos infecciosos o inflamatorios y meramente orientador: aumento mnimo o mode-
que afectan al rea uretro-prstato-vesicular cursan rado de tamao o sensibilidad.
con sintomatologa similar. En el caso de los sndromes
crnicos de prostatitis nos encontramos que unas Cultivo fraccionado
veces los sntomas son escasos o inexistentes, com-
portando nicamente alteraciones en el semen que Desde su descripcin en 1968 por Meares y
condicionan infertilidad. En otras ocasiones, predomi- Stamey[8] es el mtodo ms utilizado en el diagnstico
nan las manifestaciones sexuales como la disminucin de las prostatitis y tambin el ms fidedigno. Se basa
de la libido, prdida total o parcial de la ereccin, eya- en la obtencin por separado de las fracciones inicial
culacin dolorosa, eyaculacin precoz, hemospermia o y media de la orina.Tras ello se realiza un masaje pros-
infertilidad. Pero lo ms habitual es la existencia de ttico recogindose en otro recipiente estril la secre-
dolor pelviano y sntomas urinarios. El dolor es referi- cin procedente de la glndula. Por ltimo, se obtiene,
do a reas dispares: suprapbico, perineal, lumbosacro, la orina postmasaje que arrastrar los restos de aque-
escrotal, peneano y cara interna de los muslos. lla que permanezca en la uretra.
diagnstico microbiolgico de prostatitis. Recientes semen, de una o ms bacterias gram negativas que no
estudios confirman la superior sensibilidad en el diag- crecen en los cultivos de las fracciones inicial o media,
nstico de prostatitis crnica de las fracciones EPS o que presenta recuentos superiores, al menos, en
(secrecin prosttica postmasaje) y VB3 (orina post- una fraccin logartmica. Con estas consideraciones
masaje) frente a las VB1 (orina inicial) y VB2 (orina cuantitativas, el papel de las bacterias gram negativas
media). Sin embargo, no cabe duda de que esta prue- es uniformemente aceptado (E. coli, K. pneumoniae,
ba diagnstica es laboriosa y desanima a muchos ur- Proteus, son las ms habituales). No sucede lo mismo
logos que acaban prefiriendo mtodos ms rpidos con las gram positivas. Del antiguo criterio de otor-
de diagnstico. Nickel ha demostrado que utilizando garles responsabilidad cuando cumplan aquel condi-
nicamente la primera fraccin del chorro de orina y cionante numrico hemos pasado, tras distintos estu-
la orina postmasaje se obtiene el mismo resultado dios[11], a considerarlas excepcionalmente responsa-
microbiolgico que empleando el mtodo de los cua- bles de prostatitis crnica, incluyendo E. faecalis. Su
tro vasos en el 91% de los pacientes[9]. presencia se ha interpretado como el resultado de
una colonizacin bacteriana transitoria, microorganis-
La positividad del cultivo de secrecin prosttica o mos no patgenos o una siembra intermitente de
de orina postmasaje es definitorio de infeccin pros- patgenos. Para su consideracin es preciso la repeti-
ttica bacteriana, mientras que su negatividad puede cin del cultivo fraccionado sin mediar tratamiento y
representar un diagnstico de prostatitis no bacteria- la obtencin de idnticos resultados. Cuando acom-
na o, por el contrario, ser una falacia diagnstica. paan a bacterias gram negativas son stas las que
Obliga esta consideracin a ser repetitivos en nuestra orientan la eleccin del antimicrobiano, sin atribuir en
metodologa, o bien a recurrir a otro tipo de deter- principio valor patognico a las gram positivas. Sin
minaciones que complementen aqulla y cubran sus embargo algunas especies de Staphylococcus coagula-
posibles errores diagnsticos. sa-negativo y Coryneformes han sido aislados en culti-
vos fraccionados y se postula su papel etiolgico en
Cultivo de semen prostatitis crnica bacteriana. Por otro lado, emplean-
do tcnicas de biologa molecular y cultivos especiales
El semen es un conjunto de secreciones en el que se plantea la posibilidad de que tanto aqullos como
la porcin de origen prosttico representa alrededor otros patgenos menos conocidos pudieran ser res-
del 30% del volumen total. Ello le convierte en un ponsables de estas infecciones.
medio idneo para evaluar la capacidad funcionante
de esta glndula, as como las alteraciones de la Cuando ante la sospecha clnica de prostatitis cr-
misma, ya que durante la eyaculacin la prstata se nica el cultivo fraccionado es negativo, puede corres-
contrae de forma generalizada vertiendo el contenido ponder a un falso resultado o a una de las formas res-
de sus acinis a la uretra prosttica. Sin embargo, la tantes: abacteriana crnica / sndrome doloroso pelvia-
demostracin en ms del 50% de varones sanos de no crnico o prostatitis inflamatoria asintomtica.
microorganismos en el cultivo de semen indica que
esta prueba es ineficaz cuando se utiliza aisladamente. La repeticin del estudio con resultado negativo
El cultivo de semen precisa ser incorporado dentro nos lleva al diagnstico de las otras entidades en fun-
de la metdica de cultivos fraccionados, para evitar as cin de la presencia (prostatitis crnica abacteriana o
los falsos resultados atribuibles a contaminacin de la tipo IIIa) o ausencia (sndrome doloroso pelviano o
muestra. En nuestra sistemtica diagnstica as lo tipo IIIb) de leucocitos en semen, secrecin prosttica
hacemos, recogindolo el paciente por masturbacin, y orina postmasaje. En la prostatitis abacteriana crni-
como muestra final tras vaciar la vejiga. Con el cultivo ca se considera la posibilidad de atribuir su etiologa a
de la primera orina y del semen se obtiene el mismo la presencia de Mycoplasmas (especialmente U. urealy-
resultado microbiolgico que con los cuatro vasos en ticum, U. parvum Mycoplasma hominis, Mycoplasma
el 86,3% de los pacientes[10]. genitalum) y Chlamydias. Sin embargo, los resultados
son dispares, sobre todo en lo referente a Chlamydias,
La prostatitis bacteriana se caracteriza por la pre- ya que no hay ningn test serolgico que aisladamen-
sencia en secrecin prosttica, orina postmasaje o te sea confirmativo. Cuando se buscan estos microor-
ganismos, dado su aislamiento en la uretra normal, es ellas y por ende no atribuibles a cada tipo de prosta-
til incluir dentro del estudio fraccionado una toma titis e incluso, por s solos, no son suficientes para esta-
con torunda (introducida hasta la fosa navicular) de la blecer el diagnstico de la enfermedad. Los cambios
secrecin uretral. Posteriormente se recogen las ecogrficos observados son: aumento de tamao de
muestras habituales. En secreciones uretral, prosttica y la prstata, asimetra de los lbulos prostticos, incre-
en semen se buscan, con medios adecuados, Chlamydias mento del dimetro de los plexos venosos peripros-
y Mycoplasmas, aunque consideramos que todava no tticos, ndulos hiperecognicos en la prstata exter-
existe una base cientfica suficiente que avale la espe- na, evidencia de litiasis intraprosttica, presencia de
cificidad de tales determinaciones. halos hipoecoicos periuretrales o calcificaciones entre
la zona transicional y la cpsula.
Si comparamos el rendimiento del nuevo criterio
diagnstico consistente en la deteccin de leucocitos El hallazgo de uno o ms junto a la sospecha cl-
en las fracciones EPS, orina postmasaje y semen fren- nica plantea la necesidad de un estudio microbiolgi-
te al antiguo criterio del estudio de la EPS, encontra- co fraccionado repetitivo. De igual forma, el segui-
mos que el porcentaje de diagnstico se incrementa miento ecogrfico de esos hallazgos puede ser til
desde el 28% de prostatitis crnica no bacteriana en para evaluar la respuesta al tratamiento.
el modo antiguo al 52% del sndrome de PC/SDPC, lo
que representa casi el doble[12]. Sin embargo comien- Estudio bioqumico
zan a aparecer estudios que cuestionan el papel pre-
dominante de los leucocitos en este diagnstico habi- La determinacin de distintas substancias secreta-
da cuenta de que su presencia se demuestra tambin das por la prstata es til en el conocimiento del fun-
en varones sanos. cionamiento de sta y, por ello, un parmetro vlido
en la evaluacin de la prostatitis, principalmente la
Citologa exfoliativa prosttica cuantificacin en plasma seminal de fosfatasa cida,
cido ctrico y zinc. Sin embargo, esta valoracin bio-
La infeccin intraprosttica provoca una reaccin qumica se ve limitada por la dependencia hormonal
inflamatoria intensa, tanto en el interior de las glndu- de la secrecin prosttica y por el nmero importan-
las afectas como alrededor de las mismas, detectable te de falsos resultados negativos.
mediante estudios citolgicos de la secrecin prost-
tica, orina postmasaje y semen con reconocimiento de El PSA (antgeno prosttico especfico) total en
polimorfonucleares, histiocitos, macrfagos, linfocitos y sangre aumenta en la prostatitis aguda, normalizndo-
clulas plasmticas. Sin embargo esta tcnica plantea se con la resolucin de sta. Por el contrario, en las res-
algunos problemas todava no resueltos. El principal es tantes categoras de prostatitis slo resulta anormal en
la falta de una estardarizacin del procedimiento de el 6-15% de casos. De cualquier modo, un PSA srico
procesado y lectura de la muestra, as como discre- elevado en un varn joven sugiere inflamacin prost-
pancias en el punto de corte. La tendencia actual se tica, aunque, salvo en la forma aguda, su rendimiento
orienta a la utilizacin de la cmara de recuento, con diagnstico es pobre, siendo aconsejable su repeticin
un volumen homogneo de muestra, recuento de leu- antes de indicar la realizacin de una biopsia prostti-
cocitos por L y el uso de microscopios de contraste ca. Sin embargo, la presencia de niveles altos manteni-
de fase con aumento de 400X. En cuanto al punto de dos de PSA tras un episodio de prostatitis crnica obli-
corte se ha propuesto recientemente, aunque pen- ga siempre a descartar un cncer de prstata[14].
diente de consenso internacional, que podra ser de
100, 500 y 1000 leucocitos/L para VB3, EPS y semen Respuesta inmune
respectivamente[13].
La prstata es una estructura parenquimatosa y
Ecografa como tal responde a la infeccin, con la formacin de
anticuerpos. La cuantificacin de inmunoglobulinas en
En las prostatitis aparecen distintos signos ecogr- la secrecin prosttica demuestra un incremento de
ficos, aunque, desgraciadamente, no son exclusivos de IgA en la forma bacteriana, incluso una IgA especfica
Figura 1.
Diagnstico de
prostatitis
Ausencia de sntomas
Dolor hipogstrico o perineal
Leucocitos en semen,
Alteracin del patrn miccional
Secrec. prosttica, VB3 o Biopsia
Sndrome obstructivo prosttico prosttica
Cultivo + Cultivo -
Prostatitis
aguda.
Tipo 1
Sndrome Sndrome
doloroso doloroso
Pelviano Pelviano no
inflamatorio. nflamatorio.
Tipo III A Tipo III B
a E. coli. Aunque precisan de confirmacin, estos estu- torunda, urodinmica, cistoscopia, PSA y ecografa. Por
dios sera una gran ayuda en pacientes con cultivos de ltimo, el estudio inmunolgico sigue siendo una va
dudosa interpretacin o negativos, y por supuesto, abierta a la investigacin y el inmediato futuro nos
para verificar la respuesta al tratamiento y tener cons- definir exactamente su posicin (Figura 1).
tancia de la curacin microbiolgica.
Figura 2.
TRATAMIENTO de la PROSTATITIS
AGUDA BACTERIANA o Tipo I
Mejora NO mejora
ABSCESO NO ABSCESO
PROSTTICO
tarios al tratamiento se utiliza una terapia antimicro- utilizar cualquier antimicrobiano que, tericamente,
biana supresora durante un lapso de tiempo ms pro- alcanzar elevadas concentraciones en el parnquima
longado unido a eyaculaciones frecuentes. Otra opcin prosttico. Los resultados obtenidos son similares a los
teraputica, que obviara los problemas ligados a la del tratamiento oral a largo plazo, por lo que es un
difusin, es la administracin intraprosttica por pun- mtodo para pacientes seleccionados ante el fracaso
cin de antibiticos, que se facilita mediante el uso de de la terapia oral. En casos especialmente rebeldes al
ecografa para seleccionar el lugar de la prstata exter- tratamiento, la ciruga exertica de la glndula podra
na donde colocar la aguja. De esta forma es posible ser el ltimo paso teraputico (Figura 3).
Figura 3.
TRATAMIENTO de la PROSTATITIS
CRNICA BACTERIANA
o Tipo II
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
ORAL (6-12 semanas) con:
- Fluorquinolonas
- Trimetoprim
- Doxiciclina
RECADA o
CURACIN RECURRENCIA
NO MEJORA
Valoracin de
ciruga prosttica
En las antiguamente catalogadas prostatitis abac- cada mejora tras un tratamiento de 12 semanas con
terianas crnicas encontramos ahora dos subcatego- ofloxacino, por lo que se considera que estos factores
ras en las que los diferentes tratamientos no se hallan diagnsticos no predicen fehacientemente la respues-
tan unnimemente respaldados por trabajos en la lite- ta antibitica en este grupo de pacientes. Es por ello
ratura cientfica. En pacientes diagnosticados de sn- que mientras que algunos autores sostienen la utiliza-
drome doloroso pelviano/prostatitis crnica y median- cin de antimicrobianos en la prostatitis crnica / sn-
te el estudio de los cultivos, recuentos leucocitarios y drome de dolor pelviano crnico, estudios multicn-
niveles de anticuerpos de las fracciones VB3, VB2 y tricos aleatorios utilizando antimicrobianos como
secreciones prostticas se encuentra que el 48% de levofloxacino vs. placebo 6 semanas no mostraron
ellos queda englobado en la categora IIIA y el 38% en diferencias significativas entre ambos grupos, por lo
la IIIB con slo el 14% en la II, y aunque la mayora pre- que ponen en tela de juicio el valor de estos trata-
sentan anticuerpos negativos, experimentaron una mar- mientos empricos.
Figura 4.
Mejora NO mejora
-bloqueantes
Finasteride
Dutasteride
Fitoterapia
Pentosan NO mejora Mejora
Polisulfato
En la IIIa o sndrome de dolor pelviano crni- nes frecuentes.Tambin son aconsejables los -bloque-
co inflamatorio pautamos tandas de antimicrobianos antes (como fenoxibenzamina, alfuzosina, doxazosina,
de modo emprico con recomendacin de eyaculacio- terazosina o tamsulosina) antiinflamatorios (como indo-
Figura 5.
Mejora No mejora
metacina o los nuevos inhibidores COX-2), inhibidores En la subcategora IIIb o sndrome de dolor
de la 5--reductasa (finasteride y dutasteride), pento- pelviano crnico no-inflamatorio se recomien-
sanpolisulfato e incluso la termoterapia que mediante el da probar, de modo secuencial, con -bloqueantes,
calor aplicado directamente a la prstata podra contri- analgsicos, relajantes musculares, tcnicas de bio-
buir a la cicatrizacin de la inflamacin crnica, mejorar retroalimentacin y cambios en el estilo de vida[20]
la sintomatologa por lesin de los plexos nerviosos (Figura 5).
prostticos o ejercer un efecto bactericida in vitro[18,19].
En la categora IV o prostatitis asintomtica
El uso de -bloqueantes se justifica en el sndrome inflamatoria no se recomienda tratamiento alguno,
de dolor pelviano crnico, pero tambin en la prostati- excepto en casos de PSA elevado o infertilidad.
tis bacteriana y abacteriana en combinacin con antimi-
crobianos puesto que proporcionan una clara mejora En resumen, adems de la utilizacin de antimi-
clnica, con especial nfasis en el IPSS y en los cuestio- crobianos y aunque la obstruccin del cuello vesical es
narios de calidad de vida, adems de disminuir el ndice una complicacin infrecuente del sndrome prostatitis,
de recidivas controladas mediante el estudio de las EPS. los frmacos que producen una apertura de la regin
Aunque con escaso refrendo en la literatura internacio- de salida uretro-vesical pueden contribuir a aliviar la
nal, la fitoterapia con quercetina o polen de abeja ha sintomatologa tanto obstructiva como irritativa de
mostrado en algn estudio ser una alternativa en caso estos pacientes y a mejorar la deteriorada calidad de
de fracaso de la terapia convencional. (Figura 4). vida que presentan.
Infecciones urogenitales
y enfermedades de
transmisin sexual
Infecciones urogenitales
y enfermedades de
transmisin sexual
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 689
Epidemiologa ................................................................................................................................................................. 689
Historia clnica y examen fsico en las ETS ....................................................................................... 690
Uretritis ................................................................................................................................................................................ 690
lcera genital.................................................................................................................................................................. 696
Gangrena de Fournier ............................................................................................................................................ 708
VIH y SIDA........................................................................................................................................................................ 709
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 710
39. Infecciones urinarias: generalidades
y enfermedades de transmisin sexual
captulo 39
Infecciones urogenitales
y enfermedades de
transmisin sexual
INTRODUCCIN Sin embargo con el nuevo siglo se ha producido un
nuevo rebrote en la aparicin de estas enfermedades,
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) no solamente por factores irreversibles como el incre-
comprenden varios tipos de enfermedades que nor- mento natural de la poblacin, la mayor duracin de la
malmente se transmiten o contagian durante las rela- vida sexual o las mejoras en el diagnstico. A estos hay
ciones sexuales o actos que tienen el mismo significa- que aadir factores socioeconmicos y culturales como
do, aunque en casos ocasionales se pueden adquirir el mayor poder adquisitivo, los movimientos migratorios
por otros medios. con niveles socioeconmicos precarios, el turismo, la
liberacin econmica y sexual de la mujer, la aparicin
Las principales vas de transmisin son las muco- de hbitos sexuales diferentes, sin que ello excluya la
sas de la boca, los rganos genitales y el ano. prostitucin, el exceso de confianza que ha producido la
mejora en los tratamientos del SIDA y los cambios en
Se pueden clasificar segn los patgenos que las los comportamientos de la homosexualidad.
generan, los sndromes que producen o segn su apa-
ricin histrica: ETS de 1. generacin (ETS clsicas: Las ETS son ms frecuentes en personas jvenes
sfilis, chancroide, granuloma inguinal, gonorrea y linfo- sexualmente activas. Los ndices siguen siendo ms
granuloma venreo), ETS de 2. generacin (infeccio- elevados en hombres que en mujeres pero esta dife-
nes por herpes, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma rencia se est igualando.
urealyticum) y ETS de 3. generacin (VIH, citomega-
lovirus y papilomavirus). Las ETS clsicas se relacionan con un sector de la
poblacin con alto cambio de pareja que suele estar
caracterizado por la pobreza, la prostitucin, el abuso
EPIDEMIOLOGA de sustancias txicas y la ausencia de utilizacin de
mtodos protectores de barrera. Sin embargo, las ETS
A partir de la dcada de los 70 se registr un vricas o la infeccin por chlamydias, ambas con un
aumento en la incidencia y variedad de las ETS, que periodo de incubacin ms largo se asocian tambin
junto a la aparicin del VIH caus autntico pnico a una tasa baja de cambio de pareja, por lo que estn
entre la poblacin sexualmente activa, lo que contri- presentes en todos los estratos sociales, incluso en
buy a una mayor concienciacin y a la utilizacin de aquellos que consideramos de bajo riesgo.
mtodos de barrera, especialmente entre la poblacin
homosexual. En nuestro medio se logr un descenso Los homosexuales, a pesar de su cambio de com-
en la curva de ETS y SIDA hasta el punto que las portamiento sexual a consecuencia de la aparicin del
enfermedades clsicas se hicieron epidemiolgica- SIDA, siguen con tasas de incidencia de ETS superio-
mente casi inoperantes y los programas bsicos de res a la poblacin heterosexual, probablemente por
reservaron para el estudio de los virus. cierta despreocupacin con respecto al SIDA origina-
da por la mejora en los tratamientos y por el aumen- incluyan cara, cabeza, manos, antebrazos, abdomen,
to en la supervivencia. rea pbica, nalgas y muslos. Exploraremos la boca y
garganta, as como las cadenas ganglionares inguinales,
Debemos de sealar la importancia de la ETS ms axilares, cervicales y supraclaviculares en busca de ade-
devastadora de todas, la infeccin por el virus de nopatas. En los hombres se inspecciona el rea genital,
la inmunodeficiencia humana (VIH). Se ha pubiana e inguinal. Se palpa el pene buscando secre-
demostrado la que la inflamacin ocasionada por cin uretral y el contenido escrotal. En los hombres
otras ETS aumenta mucho la transmisin del VIH por homosexuales se debe investigar la regin anal y peri-
contacto sexual. Por tanto, la profilaxis de las ETS es neal. La exploracin en las mujeres debe incluir un exa-
crucial en las estrategias de prevencin del VIH. men meticuloso de genitales externos, ano y perin.
Tambin se debe tener en cuenta que las ETS pueden Un examen con espculo del crvix y mucosa vaginal,
afectar adversamente el curso clnico de la enferme- as como una exploracin bimanual. En pacientes con
dad de VIH, y viceversa. sntomas sugestivos de proctitis se hace necesaria una
anoscopia para valorar la mucosa rectal.
Por tanto el control de las ETS es difcil y en su
diagnstico y tratamiento nos enfrentamos a varios
problemas: a) Una clnica no muy llamativa e inespec-
fica, y sobre todo en la mujer muchas veces asintom-
URETRITIS
tica. b) Etiologa variada. c) Necesidad de diagnosticar
Consiste en una inflamacin de la uretra producida
y tratar a la pareja sexual. d) Cumplimiento difcil por
en la mayora de las ocasiones por infecciones transmi-
la mala concienciacin de los pacientes.
tidas a travs de relaciones sexuales. Se manifiesta clni-
camente por supuracin, hemorragia uretral y moles-
Por tanto, se convierte en una necesidad funda-
tias miccionales. En ocasiones puede ser asintomtica u
mental romper la cadena epidemiolgica a todos los
oligosintomtica. Segn su etiologa se dividen en ure-
niveles posibles. En primer lugar con mtodos profi-
tritis gonoccicas (UG) y no gonoccicas (UNG).
lcticos de barrera. Una vez producida la infeccin es
fundamental concienciar al paciente de la importancia
de la misma. La deteccin y tratamiento de los com-
Uretritis gonoccica
paeros sexuales de forma presuntiva, no slo a los
que tengan sntomas, sino a todo contacto y sin espe-
Epidemiologa
rar los resultados de pruebas diagnsticas especficas Si bien ha disminudo su ndice general, contina
ya que este puede reinfectarse y promover la disemi- siendo una infeccin con una alta tasa de incidencia. Es
nacin a otras personas. Por ltimo, es fundamental un muy frecuente en adolescentes y minoras raciales y
adecuado tratamiento y seguimiento, facilitado por las tnicas en estratos socioeconmicos bajos. Los facto-
dosis nicas administradas bajo vigilancia. res de riesgo son: edad < 25 aos, ETS previa, mlti-
ples parejas sexuales, prostitucin, ausencia de mto-
dos anticonceptivos de barrera y abuso de drogas. La
mayor parte de los casos se transmite va sexual, ries-
HISTORIA CLNICA Y EXAMEN go que se incrementa con el nmero de contactos
FSICO EN LAS ETS sexuales de una pareja infectada. Tambin se puede
transmitir por el sexo oral si la pareja tiene infectada
Para determinar el riesgo de ETS es imprescindi- la faringe y en raros casos se ha observado transmi-
ble una detallada historia clnica con datos socia- sin por contacto con secreciones sin penetracin.
les y sexuales que incluyan los hbitos que puedan
tener importancia como el tipo de prcticas sexuales Etiopatogenia
y el abuso de drogas. La gonococica es una infeccin causada por
Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo. La
La exploracin fsica es sencilla y debe incluir todas infeccin se transmite habitualmente por va sexual y
las superficies expuestas en un examen genital que su localizacin suele ser la uretra y el crvix uterino,
desde donde va ascendente puede extenderse. En flujo vaginal amarillo-verdoso, molestias miccionales,
raras ocasiones se pueden producir inoculaciones irritacin y prurito vaginal. Sin embargo, en la mayora
extragenitales (a veces accidentales) o hematgenas. de los casos la infeccin es asintomtica o los snto-
mas pasan inadvertidos. En las nias puede debutar
Clnica con sntomas de vulvovaginitis.
En el varn, el periodo de incubacin es de 2 a 5
das. Se inicia con una inflamacin del meato, secrecin Otras localizaciones de la infeccin gonoccica
mucosa, prurito y escozor, que se incrementan con la pueden ser: rectal (tras relaciones anales o por exten-
miccin. A medida que el proceso avanza, aumenta la sin a partir de lesiones genitales en mujeres), farn-
sintomatologa, aparece el dolor y aparece una supu- gea, oftlmica y la gonococia diseminada con sinto-
racin amarilla o verdosa (Figura 1). matologa sistmica.
Diagnstico
Es importante la recoleccin de muestras de reas
no contaminadas, ya que la uretra tiene una extensa
flora bacteriana normal. Las muestras deben recogerse
del interior de la uretra con un hisopo uretrogenital
embebido en alginato de calcio al menos una hora des-
pus de que el paciente haya orinado. El hisopo debe
insertarse unos 2-4 cm y hacerlo girar suavemente.
Tratamiento
En las infecciones gonoccicas no complicadas
de uretra, crvix y recto los regmenes recomenda-
dos son ceftriaxona 125 mg intramuscular, cefixi- spp.; tambin pueden producir uretritis no gonocci-
ma oral 400 mg y ciprofloxacino 500 mg oral, cas. Entre un 20-30% de los casos no se llega a iden-
todas ellas en dosis nicas. Debido a la frecuente aso- tificar el germen responsable.
ciacin con infecciones por Chlamydia trachomatis, en
general se aconseja el tratamiento conjunto en casos Clnica
de duda (ver ms adelante). En mujeres gestantes es Las uretritis no gonoccicas tienen un periodo de
preferible una pauta con cefalosporinas, y si no se incubacin de 1 a 5 semanas, aunque puede ser
tolera una dosis nica de espectinomicina 2 g mayor. En el varn producen una sintomatologa
intramuscular. escasa, que suele consistir en secrecin uretral sero-
sa o mucoide, de pequea cuanta y discontinua,
En casos de alergia o intolerancia a los frmacos acompaada a veces de disuria o prurito uretral. La
anteriores, la alternativa a utilizar es espectinomicina secrecin suele ser ms apreciable antes de la prime-
2 g intramuscular en dosis nica. Los pacientes con ra miccin de la maana. Raras veces hay secrecin
infeccin por VIH pueden ser tratados con los mismos purulenta o hemorragia uretral.
esquemas teraputicos. En la bibliografa proporciona-
da en este captulo pueden encontrarse las pautas a Como consecuencia de su mayor periodo de
utilizar en otras presentaciones de la infeccin por incubacin, las uretritis no gonoccicas pueden pre-
gonococos. sentarse tras el tratamiento de una gonococia, sobre
todo las provocadas por Chlamydia trachomatis (ure-
Uretritis no gonoccicas (UNG) tritis postgonoccica).
infecciones de las vas urinarias superiores y las pro- Uretritis de etiologa desconocida
ducidas por citostticos y radioterapia son raras.
En pacientes en los que no conozcamos la etiolo-
Complicaciones ga de la uretritis o en los que queramos cubrir todo
Las infecciones por C. trachomatis en el varn pue- el espectro etiolgico de forma emprica la pauta
den producir fundamentalmente orquiepididimitis y recomendada (Cuadro) incluira uno de los frmacos
obstruccin de los conductos deferentes que si afec- de la 1. columna con uno de los de la segunda.
ta de forma bilateral puede producir esterilidad. En la
mujer la complicacin ms importante es la enfer- Infeccin por el virus del papiloma
medad plvica inflamatoria, causante a su vez de humano (VPH) y verrugas genitales
un amplio espectro clnico que incluye: cervicitis, sal-
pingitis, periapendicitis, perihepatitis, esterilidad, dolor El VPH puede producir ms infecciones de trans-
plvico crnico y embarazos ectpicos.
misin sexual que cualquier otro patgeno. Se cono-
cen ms de 100 variantes del VPH. Las cepas de bajo
Tratamiento riesgo, los tipos 6 y 11 producen verrugas anogenita-
El tratamiento debe comenzarse tan pronto
les exofticas pero no se suelen implicar en neoplasias
como se diagnostique. Las pautas recomendadas son
premalignas y cncer. Las cepas de VPH de alto ries-
azitromicina 1 g oral en dosis nica o doxiciclina
go los tipos 16, 18, 31 y 45, estn implicados en la
100 mg oral, 2 veces al da durante 7 das. Ambas
parecen igual de eficaces frente a los grmenes cau- displasia y los carcinomas de cervix, ano, pene
santes excepto el Micoplasma genitalium que parece y vulva.
responder mejor a la azitromicina.
Epidemiologa
En caso de alergia o intolerancia, las pautas alter- Constituye actualmente la ETS ms frecuen-
nativas son eritomicina 500 mg oral, 4 veces al da te. Se estima su prevalencia en un 1-2% de la pobla-
durante 7 das, ofloxacino 300 mg oral 2 veces al cin sexualmente activa. Adems, es causa en la
da 7 das o levofloxacino 500 mg oral una vez al mayora de los cnceres anogenitales. La mayora de
da durante 7 das. las infecciones se adquieren en < 30 aos, reflejo de
los hbitos sexuales y la inmunidad adquirida. Se ha
En embarazadas estn contraindicadas la doxicicli- visto que es frecuente tanto la resolucin espontnea
na, ofloxacino y levofloxacino. Las pautas de eleccin como la infeccin por nuevos tipos de VPH. La trans-
son azitromicina 1 g oral en dosis nica y amoxicilina misin es fundamentalmente por contacto sexual; la
500 mg oral 3 veces al da durante 7 das. Como alter- transmisin perinatal y la autotransmisin por fomites
nativa se puede administrar eritromicina a las dosis parece poco probable, aunque no est muy estudia-
previas. La azitromicina en estudios rigurosos ha da. La afectacin anogenital es frecuente en la pobla-
demostrado su eficacia y seguridad. Los pacientes con cin homosexual. Asimismo, la infeccin en pacientes
infeccin por VIH pueden ser tratados con los mismos con VIH se asocia a mayor extensin, peor respuesta
esquemas teraputicos. al tratamiento y mayor tasa de recidivas.
Cuadro.
Tratamientos recomendados
Aplicados por el paciente:
Podofilino 0,5% solucin o gel. Aplicacin 2 a la semana durante 16 semanas. Lavar 6-10 horas
veces al da durante 3 das consecutivos, seguidos despus de la aplicacin. Ms eficaz en mujeres y
de 4 das sin tratamiento. Se pueden repetir hasta en zonas hmedas. No se conoce su seguridad en
4 ciclos. El rea total no debe exceder los 10 cm2 el embarazo. Es frecuente la irritacin local y el eri-
ni los 0,5 ml de producto al da. No se conoce su tema local.
seguridad en el embarazo. Es frecuente la irrita-
cin local. Administrado por profesional sanitario.
Crema de imiquimod 5% aplicada sobre las Crioterapia con nitrgeno lquido o cryo-
verrugas una vez al da antes de dormir 3 veces probe. Repeticin cada 1-2 semanas si es preciso.
Sus efectos colaterales suelen ser dolor, irritacin Verrugas orales: Crioterapia con nitrgeno
local y ulceracin. lquido; extirpacin quirrgica.
Resina de podofilino al 10-25%. Se debe apli- Una vez resueltas las verrugas visibles, no est
car una pequea cantidad en la verruga y dejar al indicado el seguimiento rutinario, aunque sera til un
aire. Repeticin semanal si es necesario. Evitar control posterior al tratamiento para valorar recidivas.
contacto con tejido no afectado ni con lesiones
abiertas. No recomendado en lesiones > 10 cm2 Advertir a los pacientes que la mayor parte de
ni > 0,5 ml de producto por sesin. Algunos auto- infecciones por VPH son subclnicas y permanecen de
res recomiendan el lavado de la resina 1-4 horas ese modo; que el cncer y otras complicaciones son
tras la aplicacin para reducir la irritacin local. Los poco frecuentes; los preservativos podran reducir el
efectos adversos son irritacin local y ulceracin. riesgo de enfermedades relacionadas con el VPH. No
No se conoce su seguridad en el embarazo. est claro que el tratamiento reduzca el riesgo de
transmisin a la pareja sexual. No est indicado reali-
cido bicloroactico (BCA) o tricloroac- zar un test de despistaje para VPH en parejas de per-
tico (BTA) en solucin 80-90%. Aplicar una sonas con verrugas genitales pero podran beneficiar-
pequea cantidad sobre las lesiones y dejar al aire. se de un examen y consejo para valorar presencia de
Repeticin semanal si es necesario. El efecto secun- verrugas genitales y otras ETS. La citologa peridica
dario ms frecuente es la irritacin local. est indicada en todas las mujeres con actividad
Reseccin quirrgica tanto por excisin con sexual, independientemente de que tengan infeccin
tijeras, afeitado, curetaje o electrociruga. Suele ser o no por VPH. Actualmente est en estudio, con fases
eficaz en una sola sesin, pero necesita un entre- muy avanzadas, una vacuna frente al VPH desarrollada
namiento especfico. mediante gentica recombinante que est demos-
trando una alta eficacia de proteccin. Se espera su
Los tratamientos alternativos incluyen: prxima comercializacin en nuestro pas.
El tratamiento segn su localizacin: No todas las lceras genitales son de origen infec-
cioso. En el diagnstico diferencial se debe incluir: aso-
Verrugas vaginales: Crioterapia con nitrgeno ciaciones medicamentosas (erupcin medicamentosa
lquido; contraindicado el crioprobe por el riesgo fija), lcera traumtica (con aparicin aguda tras rela-
de perforacin; cido bicloroactico o tricloro- cin sexual), sndrome de Behet y otras enfermeda-
actico; extirpacin quirrgica. des dermatolgicas.
Sfilis primaria. Tras el periodo de incubacin, Sfilis terciaria. Aparece a los 3-5 aos. Sus
que suele ser de 2-6 semanas (a veces hasta 3 meses lesiones caractersticas son los ndulos subcut-
desde la exposicin), aparece el chancro sifiltico o neos gomas y las manifestaciones menin-
chancro duro, una mcula que evoluciona a ppula govasculares.
y a continuacin a una lesin lcero-erosiva, redon-
deada de 1 cm de dimetro con bordes indurados y Sfilis cuaternaria. Aparece a los 10-20 aos
no dolorosa (Figura 3). Existen variaciones en el tama- del contagio. Agrupa lesiones cardiovasculares y
o y el nmero. En hombres, su localizacin es ms neurolgicas.
frecuente en glande y prepucio, mientras que en la
mujer es en el crvix, aunque no es infrecuente su Sfilis latente. Se define como una infeccin
localizacin vaginal o perianal. 1-2 semanas tras la apa- asintomtica que sigue a la sfilis primaria slo detec-
ricin del chancro, aparece una adenitis regional tada con anlisis serolgico. Se divide en latente inicial,
con adenopatas mltiples, duras, indoloras o mni- si se adquiri < 1 ao, y latente tarda si el contagio se
mamente, sin sntomas sistmicos. Es frecuente la produjo hace > 1 ao (generalmente no infectante) o
infeccin asintomtica, as como las manifestaciones es desconocido.
primarias atpicas. La evolucin de estas manifestacio-
nes es variable.Tanto el chancro como las adenopat- Diagnstico
as tienden a remitir espontneamente en 2-4 semanas. Se realiza por la sospecha clnica y se confirma
con las pruebas de laboratorio. No existe cultivo. Se
Sfilis secundaria. Puede iniciarse a partir de las puede identificar la espiroqueta en el microscopio de
8-10 semanas del contagio y sus manifestaciones tpicas campo oscuro. El pilar fundamental del diagnstico
de laboratorio son las pruebas serolgicas que se
Figura 3. Chancro sifiltico. pueden dividir en no treponmicas (VDRL y
RPR) y treponmicas (FTA-ABS, MHA-TP,
TPPA).
Lesin primaria Ppula Vesculas Ppula o pstula Ppula, pstula o Ppula Variable
vescula
Nmero nica o mltiples Mltiples Mltiples nica Variable Variable
699
Libro del Residente de Urologa
suele durar 7-10 das. Son frecuentes las lceras atpi- La terapia supresora reduce la frecuencia de recu-
cas, pero no lo son el dolor inguinal, la sintomatologa rrencias en un 70-80%, as como el riesgo de transmi-
sistmica ni neuroptica. En pacientes inmunodeprimi- sin a la pareja.
dos o con VIH las lceras erosivas debilitantes, as
como las recurrencias, son ms frecuentes. Aciclovir 400 mg oral 2 veces/da
Diagnstico
La mejor prueba es el cultivo del material supura-
do de un ganglio inguinal.Tambin son tiles las tcni-
cas de serologa aunque slo son positivos en algunos
casos.
Tratamiento Diagnstico
El tratamiento cura la infeccin y previene su Se efecta por visualizacin de los cuerpos de
transmisin. Los bubones u adenopatas supuradas Donovan en extensiones o biopsias mediante la tin-
pueden requerir aspiracin o drenaje. cin de Giemsa. Se debe hacer diagnstico diferencial
con el chancroide y lesiones tumorales.
Rgimen recomendado:
Tratamiento
Doxiciclina 100 mg oral 2 veces/da 21 das Suele requerir tratamientos prolongados de al
menos 3 semanas o hasta que todas las lesiones hayan
Rgimen alternativo: desaparecido. Algunos especialistas recomiendan la
asociacin de un aminoglucsido (p.ej.: gentamicina 1
Eritromicina 500 mg oral 4 veces/da 21 das
mg/kg iv/8 horas) si no hay mejora evidente en los
En pacientes con VIH se pueden administrar las primeros das.
mismas pautas, aunque pueden requerir una terapia
ms prolongada. En embarazadas el tratamiento se Rgimen recomendado:
har con eritromicina.
Doxiciclina 100 mg oral 2 veces/da 3
Las personas que hayan tenido un contacto semanas
sexual con un enfermo en los 60 das previos al
Regmenes alternativos:
comienzo de los sntomas debern ser examinadas.
Azitromicina 1 g oral 1/semana 3 semanas
Granuloma inguinal
Ciprofloxacino 750 mg oral 2 veces/da
Es una enfermedad producida por Klebsiella gra- 3 semanas
nulomatis (antes conocida como Calymmatobacterium
granulomatis), una bacteria gram negativa. Es endmi- Eritromicina base 500 mg 4 veces/da
ca en reas tropicales: India, Papua, Nueva Guinea, 3 semanas
Australia central y sur de frica, probablemente aso-
ciado a patrones de exposicin (p.ej.: prostitucin). Cotrimoxazol 160/800 mg 2 veces/da
No ocurre de forma autctona en Espaa. 3 semanas
NICA MLTIPLE
Indoloras Dolorosas
Los huevos eclosionan en 5-10 das y las ladillas de incubacin suele ser de 2-4 semanas desde el pri-
maduran en 6-9 das, comenzando a poner huevos. mer episodio, y de 1-2 das para infestaciones sub-
A menudo se descubren por verse liendres o ladillas, secuentes.
a veces junto a prurito.
La manifestacin clnica ms frecuente es una
El signo ms frecuente y a veces nico son las erupcin cutnea localizada generalizada con
liendres adheridas a la base del pelo. La mcu- prurito extenso, que se exacerba sobre todo por la
la crea, lesiones maculares en el punto de anclaje, noche o con el calor (p.ej.: bao) producindose
es patognomnica pero poco frecuente. El tratamien- lesiones de rascado. Puede no existir prurito.
to se realiza con crema de permetrina 1% o pire-
trinas con locin de butxido de piperonilo A la exploracin, se observa una erupcin cut-
aplicados sobre reas afectas y con lavado a los 10 nea con lesiones lineales que sealan los surcos exca-
minutos de la aplicacin. Como alternativa se pueden vados por el caro. Otras lesiones son vesiculares,
utilizar locin de malathion 0,5% o ivermectina. Se nodulares, costrosas, ampollosas y pstulas producidas
debe reevaluar el tratamiento a los 7 das, y repetir el por sobreinfeccin secundaria. La localizacin ms fre-
tratamiento si se detectan ladillas o liendres. Junto a cuente es sobre las reas flexoras. Las lesiones en
esto se debe descontaminar la ropa de cama y de ves- el pene y glande son frecuentes, pudiendo existir una
tir del paciente. Las parejas sexuales en los ltimos 30 ppula no indurada. Se diagnostica mediante la obser-
das deben ser tratadas. vacin al microscopio del material obtenido por ras-
cado de los surcos acarinos.
Escabiosis
El tratamiento se realiza con la aplicacin de
Producida por el caro Sarcoptes scabiei, se crema de permetrina 5% sobre reas afectas, con
transmite por contacto personal ntimo, siendo la va lavado 8-14 horas despus o ivermectina 200
sexual muy frecuente aunque no la nica. El periodo g/kg oral 2 semanas.
Figura 6. Balanitis circinada. Sndrome de Reiter. de 6 semanas se denomina aguda, mientras que si dura
ms de 3 meses se denomina crnica.
Etiopatogenia
La epididimitis aguda se produce generalmente
por infeccin ascendente desde el tracto urinario infe-
rior. En menores de 35 aos, entre el 60-80% estn
producidas por Chlamydia trachomatis y un 5-25% por
Neisseria gonorrhoeae, relacionados con casos de
transmisin sexual. En hombres mayores de 35 aos,
homosexuales, coito anal y nios, estn implicados las
bacterias coliformes habitualmente implicadas en las
infecciones urinarias.
Diagnstico Etiologa
Inicialmente deberamos incluir dos de los siguien- Los grmenes implicados son N. gonorrhoeae y
tes: Una tincin de gram de exudado uretral o un C. trachomatis, aunque tambin son frecuentes los pro-
sedimento/tira reactiva de la primera orina. cesos infecciosos sistmicos como la tuberculosis uro-
genital, sfilis, brucelosis y parasitosis. A veces esta
Se deben realizar cultivos con muestras uretrales infeccin se asocia a una prostatitis crnica justifican-
para confirmar la presencia de C. Trachomatis y N. do la afectacin testicular.
gonorrhoeae, as como cultivo de orina media para
uropatgenos. Clnica
La sintomatologa es ms subclnica, con aumento
El diagnstico diferencial se debe hacer con la tor- del volumen escrotal y dolor que puede ser variable.
sin testicular (urgencia quirrgica), tumores testicula- No existen datos de inflamacin aguda ni otros snto-
res, traumatismos, hernias inguinales, infarto, absceso mas sistmicos. A la exploracin, se observa diferencia-
testicular y tuberculosis. Otras causas poco frecuentes cin epiddimo-testicular, encontrndose ambas estruc-
son la criptococosis y otras infecciones fngicas. turas engrosadas y con patrn nodular, que en oca-
siones se extiende hasta el cordn espermtico.
Tratamiento
El tratamiento emprico est indicado antes de Se debe realizar el diagnstico diferencial con
que lleguen los resultados de laboratorio. neoformaciones epiddimo-testiculares.
florido, pero no resulta tan fcil cuando se est ini- gre, fluidos corporales, a travs del embarazo y parto,
ciando el cuadro. Se debe sospechar en personas con siendo el contacto sexual la va de transmisin ms
alteraciones inmunitarias o con enfermedades sistmi- frecuente. Se trata de retrovirus porque forma un
cas que pueden alterar la respuesta a la infeccin o RNA que se transmite a una mlecula de DNA de
que hayan sido sometidos recientemente a interven- doble cadena mediante el enzima transcriptasa inver-
ciones en la zona perianal o genital. La analtica san- sa. Las ETS que producen lceras y otras ETS inflama-
gunea muestra habitualmente una leucocitosis con torias facilitan la transmisin del VIH. Todo
desviacin hacia la izquierda. La realizacin de radio- mdico que atiende a pacientes con ETS debe saber
grafa de la zona, TC o ecografa ayuda a reconocer reconocer los sntomas de la infeccin del VIH y SIDA.
aire en zonas afectas y a delinear la infeccin. El periodo de incubacin es largo, necesitndose
meses o aos para desarrollar los sntomas.
Tratamiento
Clnica
Debe ser iniciado lo ms precozmente posible.
Junto a las medidas generales de soporte hemodinmi- La infeccin primaria en un 50% se experimenta
co en pacientes crticos se debe iniciar la antibioterapia como un sndrome similar a la mononucleosis
endovenosa con antibiticos de amplio espectro, que con dolor de garganta, fiebre, fatiga, malestar general y
se debe mantener hasta que granule la herida sin signos mialgias. A veces aparecen cefalea, erupcin cutnea
de infeccin. Los regmenes ms recomendados son: morbiliforme, adenopatas, lceras bucales o aftas. La
penicilina G 4 mill ui/4 h + clindamicina 600 duracin media es de unos 14 das.
mg/6 h; ceftriaxona 1 g/12 h + metronidazol
500 mg/8 h; imipenem-cilastatina 1 g/12 h; La infeccin crnica por VIH aparece mucho tiem-
meropenem 1 g/8 h; vancomicina 1 g/ 12 h. po despus, y depende del estado de inmunidad del
paciente. Aparece con una infeccin oportunista, fre-
Junto a esto se debe realizar un desbridamien- cuentemente con una linfadenopata generalizada
to quirrgico urgente, extenso y en profundidad persistente. Otros sntomas subsecuentes son muy
que incluya todo el tejido afectado. Junto a esto se variables y exceden a este captulo.
debe realizar un adecuado drenaje vesical, bien uretral
o suprapbico. Al menos un tercio de los pacientes con VIH o
SIDA van a presentar alguna alteracin del aparato
Tras esto de debe hacer cobertura de los tejidos genitourinario. La patologa urolgica ms fre-
con apsito con suero salino y cura diaria de la herida. cuente en estos pacientes es la infeccin uri-
Se debe vigilar esta herida porque en muchas ocasio- naria polimicrobiana.
nes precisan nuevos desbridamientos en los das
siguientes. La terapia en cmara hiperbrica es una Junto a esto, debido a su inmunodeficiencia son
opcin adyuvante que potencia las medidas anteriores. ms frecuente los casos de tuberculosis con una clni-
ca similar a los pacientes sin VIH, pero con un perio-
do de incubacin ms breve. Tambin son ms fre-
VIH Y SIDA cuentes las infecciones por grmenes no habituales
como infecciones fngicas o vricas. La infeccin por
El virus de la inmunodeficiencia humana y su Candida albicans suele dar una cistitis crnica aunque
enfermedad SIDA merecen un apartado en este cap- provocar una uropata obstructiva por fungus ball.
tulo debido a su trascendencia clnica y epidemiolgi-
ca. Constituye una de las ETS ms prevalentes. El CMV puede dar cistitis o epididimitis en el con-
texto de una infeccin diseminada.
Etiologa
Cuando coexiste con otras ETS, estas infecciones
Los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) suelen ser ms graves con respuesta ms lenta al tra-
tipos 1 y 2 se transmiten por contacto ntimo con san- tamiento y con frecuentes resistencias.
Diagnstico BIBLIOGRAFA
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Parasitosis urinaria
A. J. Fernndez Snchez
Jos Manuel Czar Olmo
Miguel Tallada Buuel
Parasitosis urinaria
captulo 40
Parasitosis urinaria
- Coccidia.
Debido a la magnitud del problema en la ltima
- Haemosporina (Plasmodios).
dcada se ha incrementado el inters por las enfer-
- Piroplasmina (Babesia).
medades parasitarias, calculndose que a nivel mundial
ms de mil millones de personas sufren una parasito- c. Phylum ciliophora: ciliados (Balantidium coli).
sis. A pesar de ello se debe diferenciar entre enfer-
medad por parsitos e infestacin parasitaria, ya que la 2. Helmintos
manifestacin sintomtica representa una pequea
porcin. a. Phylum nematelmintos, nematodos o gusanos
redondos.
Hoy en da se hace necesario considerar las para-
sitosis en el diagnstico debido a la facilidad de los via- - Geohelmintos.
jes intercontinentales y a la inmigracin desde zonas - Oxiuros.
endmicas, siendo la mayor parte de los casos en - Triquina.
nuestro medio pertenecientes a este colectivo. - Filaria.
En lo que respecta al tracto urogenital pocos son b. Phylum platelmintos o gusanos planos.
los parsitos que lo afectan, por lo que en este capi-
- Trematodos o lombrices:
tulo nos centraremos en tres:
Schistosoma, Fasciola.
- Cstodos o tenias:
- Esquistosomiasis o Bilharziosis
Echinococcus, Himenolepis, Taenia, Diphyllo-
botrium.
- Filariasis o Wuchereriasis
- Hidatidosis
ESQUISTOSOMIASIS
Describiendo despus de forma breve otros par- O BILHARZIASIS
sitos de menor relevancia.
Introduccin
Clasificacin de los parsitos
La esquistosomiasis es una enfermedad crnica
1. Protozoos (unicelulares). causada por un trematodo que afecta al hombre y
animales, siendo la ms grave de las infecciones por
a. Phylum sarcomastigophora. helmintos, afectando mundialmente de 200 a 300
millones de personas. En el hombre se dan tres espe-
- Sarcodina: amebas. cies principales de esquistosomiasis, las producidas
- Mastigophora (flagelados): Giardia, Tricho- por S. mansoni, S. japonicum, y S. haematobium, siendo
monas, Leishmania, Trypanosoma. menos importantes el S. mekongi y el S. intercalatum.
Ciclo biolgico
La infeccin humana por esquistosoma comparte
Los gusanos adultos de S. mansoni y japonicum el mismo ciclo vital independientemente de la especie
habitan en los plexos venosos del intestino, siendo sus causante presentando slo diferencias en la localiza-
manifestaciones clnicas fundamentalmente hepticas. cin del gusano adulto, periodo previo a la puesta de
En el caso del S. haematobium los gusanos se encuen- huevos, nmero de huevos producidos, y destino final
tran en los plexos venosos perivesicales causando la de los mismos. Existen diferencias tambin en la mor-
esquistosomiasis urinaria (Figura 1). fologa de los parsitos y los tipos de caracol husped.
El ciclo para el S. haematobium consiste en una fase de
Epidemiologa y distribucin reproduccin sexual (fase humana donde el gusano
adulto y los huevos habitan al hombre) y otra asexual
La esquistosomiasis es, tras el paludismo, la segun- (en el caracol), necesitando ambas formas el agua
da parasitosis mundial afectando de 200 a 300 millo- dulce como vehculo.
nes de personas, considerndose endmica de pases
africanos. Fase sexual
El hombre se infecta por penetracin de la piel
El S. mansoni se localiza en Sudamrica (Brasil, intacta debido a enzimas secretadas por la forma infec-
Venezuela), las Antillas, frica y Cercano Oriente, S. japo- tante de las larvas (cercarias), una vez se ha tenido con-
nicum se encuentra principalmente en China y Filipinas, tacto con aguas dulces contaminadas.Tras 48/72 horas
S. mekongi en Indochina y S. intercalatum en frica occi- por va venosa y linftica emigran a pulmones, luego a
dental central. El S. haematobium se localiza en Oriente sistema portal, donde logran la madurez sexual, y se
Medio y la mayor parte de frica, as como en el sudes- aparean (una vez producida la cpula macho y hembra
te asitico. De los 200 millones de esquistosomiasis, 80 se unen inseparablemente) dirigindose a las vnulas
90 corresponderan a bilharziosis urinaria, aumentan- vesicales y pelvianas. El periodo entre la emigracin y la
do los casos descritos en la bibliografa en pases desa- puesta de huevos para el S. haematobium es de 2 a 3
rrollados en los ltimos aos. meses.
Figura 3. Huevo de S. haematobium. toma, siendo la fase crnica la que diferencia a las dis-
tintas especies por sus manifestaciones propias de su
afinidad por unos u otros rganos.
Esquistosomiasis aguda
(fiebre de Katayama)
Tanto el prurito del nadador como la fase aguda
rara vez se dan en poblaciones endmicas, soliendo
afectar a los turistas. El S. haematobium no suele pro-
Se calcula que se depositan entre 200 y 500 hue- vocarlas. La clnica que se presenta a partir de las dos
vos por da, los cuales pueden quedar en los tejidos de semanas del contacto consiste en fiebre, escalofros,
depsito (vejiga y urteres) o regresar por el sistema cefalea, lifadenopatias, urticaria, esplenomegalia, tos no
portal al hgado. Cuando los huevos atraviesan el productiva, dolor abdominal diarrea y eosinofilia.
endotelio vascular y la pared vesical son eliminados
por la orina, quedando el resto o bien destruidos por Esquistosomiasis crnica
la respuesta granulomatosa o calcificados formando Determinada por la formacin de granulomas y la
acmulo. La caracterstica diferencial de los huevos de excrecin de huevos por la orina.
S. haematobium es la presencia de una espina termi-
nal que slo comparte con S. intercalatum (Figura 3). Clnica
Fase asexual Dentro del aparato genitourinario las principales
Una vez que los huevos caen al agua dulce madu- lesiones asientan en vejiga y urteres (las desarrollare-
ran formando un miracidio (larva ciliada), que es la mos ms adelante), pero tambin se han encontrado
forma que penetra en el husped intermedio, el cara- en prstata, uretra, epiddimo, testculo, cordn y ves-
col, en nuestro caso del gnero Bullinus. Una vez den- cula seminal en el hombre y en la mujer en cualquier
tro del caracol y tras un periodo de uno a dos meses localizacin genital.
se desarrolla el esporocito primario, luego el secunda-
rio dando lugar a las cercarias, producindose miles de Los sntomas urolgicos principales son la hema-
cercarias de un solo miracidio por reproduccin ase- turia terminal y la disuria con sndrome miccional cl-
xual. Las cercarias son viables fuera del caracol duran- sico.Transcurridos unos aos y debido al aumento de
te 48 horas. la fibrosis se pueden observar clicos renoureterales
o uropatas obstructivas silentes, litiasis secundarias,
Presentacin cistitis, cuadros de retencin, incontinencia, etc. El
desarrollo final lleva a vejigas retradas y esclerosadas
La enfermedad por esquistosoma es consecuen- con poca capacidad que provocan reflujo, que junto
cia directa de la presencia de los huevos y de la res- con la uropata obstructiva desemboca en insuficien-
puesta granulomatosa del husped (Phillips y Colley, cia renal.
1978) ya que las formas adultas no son patgenos por
s solos. La morbimortalidad es causada principalmen- El S. haematobium tambin puede provocar clnica
te por la respuesta inflamatoria y fibrtica a la presen- fuera del aparato urinario, entre la que destaca la
cia de los huevos cuyo nmero depende a su vez de hipertensin pulmonar, la derivada de la invasin
la densidad de gusanos en el humano. Podemos dife- intestinal (cuadros diarreicos), la derivada de la inva-
renciar tres etapas comunes en la infeccin por esquis- sin de la mdula espinal y de la pulmonar.
FILARIASIS O WUCHERERIASIS
Introduccin
Fue la primera enfermedad en que se prob su
transmisin por insectos, demostrndose en 1866 por
Otto Wecherer la presencia de la forma larvaria en
orina.
invaden el sistema linftico donde maduran y se
Causada por un gusano nematodo filiforme, end- reproducen. Las microfilarias circulan en los linfticos y
mica en muchos pases tropicales y subtropicales de sangre, donde son tomadas por mosquitos hematfa-
Asia, frica, Amrica Central y del Sur. Las lombrices gos, cerrando el ciclo. Las formas adultas viven en
invaden linfticos, tejidos subcutneos y profundos. Las grandes linfticos, destacando los periarticos, iliacos,
filariasis se pueden clasificar en linfticas (generadas inguinales e intraescrotales (Figura 4).
por Wuchereria bancrofti, Brujia Malayi y B. timori) o
no linfticas (Loa-loa, Onchocerca Volvulus, Manso- Presentacin y clnica
nella...).
Afecta con mayor frecuencia a poblaciones entre
Nos centraremos en las filariasis linfticas ya que 25 y 40 aos, siendo especialmente propensos quie-
el resto, salvo el Onchocerca Volvulus, que causa ele- nes padecen deformaciones linfticas. Los sntomas
fantiasis escrotal, no producen repercusiones genitou- aparecen como respuesta inflamatoria a los gusanos
rinarias. adultos o a las microfilarias ya que los fenmenos obs-
tructivos son causados por reaccin granulomatosa.
Epidemiologa y distribucin Las formas de presentacin son: la asintomtica, las fie-
bres filariales, las lesiones crnicas por obstruccin lin-
La Wuchereria bancrofti es la especie ms difun- ftica y la eosinofilia tropical.
dida calculndose unos 100 millones de personas
infectadas a nivel mundial, siendo endmica en fri- Fiebres filariales
ca, islas del Pacfico, sudeste asitico, las Antillas, Son episodios de linfangitis y linfadenitis que se
Amrica Central y el este de Sudamrica. B. Malayi manifiestan con ataques febriles breves, episdicos
se encuentra en la India, China, Japn, Tailandia, y que se acompaan de escalofros, sudoracin, cefalea,
Filipinas, y B. timori est limitada a Indonesia. nuseas, vmitos y mialgias. Esta manifestacin recidi-
va en intervalos regulares en periodos de semanas o
La transmisin se produce a travs de mosquitos meses sobre todo durante el primer trimestre. Las
de las especies Anopheles, Ades, y Culex para la fila- manifestaciones urolgicas ms frecuentes son la funi-
riasis bancrofti. culoepididimitis, orquitis, e hidroceles por afectacin
de los vasos del cordn espermtico y testculos.
Ciclo biolgico
Lesiones crnicas
La larva del parsito es transmitida al ser humano Se producen por la interrupcin del drenaje linf-
por la picadura de un mosquito infectado. Las larvas tico. Se presenta edema, ascitis, hidrocele, quilocele,
Diagnstico
HIDATIDOSIS
El diagnstico de sospecha es clnico confirmn-
dose mediante examen directo de extensiones de Introduccin
sangre perifrica o la observacin de microfilarias en
extensiones teidas con Giensa. Es la forma larvaria del cestodo Echinococus
granulosus, que tambin se conoce como quiste
Hemograma: Marcada eosinofilia. hidatdico. Es conocida desde la antigedad, ya
Hipcrates describe la marsupializacin para
Serolgico: Con la elefantiasis ya desarrollada las extirpar el quiste. Aunque existen varias especies, la
microfiliarias son difciles de ver, por lo que se usan que nos interesa por ser endmica en Espaa es la
sondas de DNA o PCR, anticuerpos monoclona- E. granulosus.
les y tcnicas de fijacin del complemento.
Epidemiologa y distribucin
Radiologa: La linfografa revela linfticos tortuosos
y dilatados y la radiografa simple puede mostrar Existe una mayor frecuencia en pases ganaderos
parsitos calcificados. donde la cra se realiza con la ayuda de caninos, des-
tacando el Medio Oriente, Nueva Zelanda, Australia,
Tratamiento Sudamrica y Sudfrica. En Europa se extiende por
Espaa, Grecia, Italia y la antigua Yugoslavia. Espaa es
Mdico una zona endmica con una incidencia de unos 2.000
Se usan tres frmacos: casos al ao.
Los casos de hidatidosis renal son raros en com- Quiste hidatdico abierto
paracin con los de otras localizaciones variando El quiste se abre parcialmente a la va excretora
segn la literatura entre 2 y 4% (70% de localizacin (40% de los casos) provocando sintomatologa urina-
heptica generalmente en el lbulo derecho), adqui- ria desde el inicio, destacando el clico nefrtico y la
rindose en la niez usualmente con un periodo hematuria. La hidatiduria es la presencia en la orina de
latente de cinco a veinte aos. pellejos de uva (signo patognomnico), indicando la
presencia de vesculas hijas.
Ciclo biolgico
Como consecuencia de la apertura y el drenaje
La tenia E. granulosus es un cestodo que mide 5 mm., intermitente se pueden producir sobreinfecciones dan-
vive en el yeyuno del perro. Los huevos expulsados con do pioquistes con la sintomatologa propia infectiva.
las heces del perro son ingeridos por el hombre por
consumir agua o alimentos contaminados por los La hidtide se rodea de tejido renal no parasitario
excrementos o bien de forma directa al tocar la zona que se divide en tres capas:
anal o el pelo. Los huevos en el estmago liberan las lar-
vas que atraviesan la mucosa intestinal y entran en el 1. Profunda esclerohialina.
sistema portal. Si continan progresando y no quedan
en el hgado pasan por las venas suprahepticas al cora- 2. Media (tejido conjuntivo).
zn derecho y de all a los pulmones, los que escapan
hacia la circulacin sistmica invaden cerebro, rin, 3. Externa (clulas parenquimatosas alteradas).
huesos y otros tejidos. Cuando el quiste se forma en el
hombre se rompe el ciclo biolgico ya que para conti- La evolucin es de univesicular en los nios a mul-
nuarlo el perro debera ingerir la carne humana con el tivesicular en el adulto, donde es frecuente la calcifica-
quiste para que se desarrollara el parsito adulto. cin del periquiste.
los clices renales. Son el signo de la copa, la ima- Strongyloides stercolaris,Toxocara canis, Armilliper armilla-
gen de la media luna, imagen en garra, en panal de tus, Enterobius vermicularis, Entoameba histolytica y la
abeja y exclusin renal. Como ya hemos sealado Sarna.Vamos a describir slo los casos de la tricomo-
anteriormente, podemos visualizar la calcificacin niasis y la pediculosis pubis.
del quiste si sucede. En el caso del quiste retrove-
sical podemos encontrar una imagen en anillo por
elevacin de la vejiga, as como signos de la posi- TRICOMONIASIS
ble compresin ureteral.
Causada por la T. vaginalis, presenta un mecanismo
Ecografa: Se ha convertido en una pieza impor- de transmisin sexual. En el hombre se localiza en
tante para el diagnstico etiolgico, variando en el uretra, prstata, vescula seminal y vejiga; en la mujer,
rin desde presentacin de imgenes de quiste en vagina, uretra, vejiga y en ocasiones en las trompas
simple univesicular a colecciones tabicadas multi- de Falopio.
vesiculares o a la calcificacin de la pared.
La frecuencia vara del 10 al 25% en mujeres adul-
TAC: til para demostrar ms detalles de la tas, elevndose al 70% en aquellas con mltiples pare-
hidtide. jas sexuales (Figura 6).
Pruebas inmunolgicas: Clnica
Cutirreaccin de Casona, sensible pero con un
40% de falsos positivos. En fases agudas en ambos sexos, una cistitis o una
uretritis no gonoccica con disuria, polaquiuria y
Hemoaglutinacin indirecta y aglutinacin con ltex, secrecin uretral. En la mujer produce vaginitis con
tiles si son positivas. leucorrea amarillenta verdosa y prurito intenso. En el
hombre puede ocasionar prostatitis y eyaculacin
Inmunoelectroforesis, es una reaccin cualitativa, precoz.
es el diagnstico serolgico ms especfico con la
presencia del arco 5, que indica positividad. Diagnstico
Tratamiento Examen en fresco de la secrecin vaginal, uretral
o de orina, donde se observa la tricomona. Puede
El estndar es el quirrgico, dejando el mdico recurrirse al cultivo en medios especiales como el de
con mebendazol y abendazol (ESKAZOLE) a dosis Hollander.
altas (40 mg/kg al da durante 28 das en tres ciclos
separados 14 das) a pacientes que no puedan inter-
venirse. Figura 6. Trichomona vaginalis.
Otros parsitos
Otros parsitos que podemos encontrar con afec-
tacin urogenital son la ya mencionada Onchocerca,
Tratamiento BIBLIOGRAFA
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Cistitis, cistopatas
y sndrome uretral
Cistitis, cistopatas
y sndrome uretral
Cistitis intersticial....................................................................................................................................................... 729
Cistitis rdicas ................................................................................................................................................................ 739
Cistitis eosinoflica...................................................................................................................................................... 742
Cistitis folicular.............................................................................................................................................................. 743
Cistopata qustica...................................................................................................................................................... 743
Cistopata glandular.................................................................................................................................................. 744
Leucoplasia........................................................................................................................................................................ 744
Malacoplasia ..................................................................................................................................................................... 744
Endometrosis vesical ............................................................................................................................................... 744
Cistitis qumica hemorrgica inducida por agentes alquilantes.................................... 745
Cistitis qumica hemorrgica inducida por frmacos y toxinas diversas.............. 746
Cistitis incrustante..................................................................................................................................................... 746
Sndrome uretral ......................................................................................................................................................... 747
Sndrome uretral clsico...................................................................................................................................... 747
Sndrome uretral o cistitis cervicotrigonal........................................................................................ 748
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 749
41. Cistitis, cistopatas y sndrome uretral
captulo 41
Cistitis, cistopatas
y sndrome uretral
Bajo la denominacin de cistitis existe un amplio psictico y otros, tienen que estar implicados, siendo
grupo de enfermedades que en la mayora de las oca- cierto que an no se ha encontrado una explicacin
siones relacionamos casi de forma inmediata con la satisfactoria y concluyente.
inflamacin vesical causada por bacterias. No siempre
es as, existiendo otras mltiples causas de irritacin La lesin inicial es submucosa, producindose
vesical secundarias a otros muchos factores (1). zonas inflamatorias crnicas con reaccin vascular y
linftica, infiltracin celular y fibrosis que afectan des-
Cifuentes y Reuter describieron entre stas las pus a la capa muscular. En la mucosa los cambios son
cistitis por irradiacin, las qumicas (quimioterapia), las escasos y se pueden objetivar en el examen cistosc-
provocadas por obstruccin o cuerpos extraos y pico como leves manchas blanquecinas y erosiones
otras. Adems se describieron inflamaciones crnicas sobre todo al distender la vejiga, pudiendo aparecer
de la vejiga de causas no conocidas llamadas cistopa- tambin como pequeas manchas rojas ulceradas
tas crnicas, albergando bajo esta denominacin dife- denominadas lcera de Hnner.
rentes tipos de cistitis, de entre las que destacan por
su elevada prevalencia la uretrotrigonitis crnica y la Este proceso afecta toda la superficie vesical en la
cistitis intersticial (1). cistitis intersticial con poca lesin trigonal, mientras en
el sndrome uretral las lesiones son ms leves y cir-
Es un proceso patolgico vesical inflamatorio crni- cunscritas al trgono y regin cervical (2,3).
co que clnicamente se caracteriza por sntomas irri-
tativos parecidos a la cistitis aguda clsica pero que se En este captulo se tratarn las cistopatas ms
prolonga en el tiempo. El cuadro clnico es muy varia- relevantes con especial inters por su enorme impor-
ble, provocando en los casos ms serios una dismi- tancia sociosanitaria en la cistitis intersticial.
nucin de la capacidad vesical que lleva a una situa-
cin invalidante. Los casos ms leves son muy fre-
cuentes y entran dentro de un cuadro inflamatorio
inespecfico que ha tenido muchas denominaciones. CISTITIS INTERSTICIAL
Los alemanes lo describen como vejiga irritable, en
Estados Unidos se ha descrito como sndrome ure- Introduccin
tral y otros lo llaman cistalgias con orinas claras. La
realidad de este cuadro es que en su expresin his- La cistitis intersticial es un sndrome de etiologa
tolgica y endoscpica se objetiva una uretrotrigoni- actualmente desconocida sobre la que se presupone
tis crnica (1,2). un origen multifactorial caracterizado por la existencia
de una inflamacin crnica de la vejiga. La caracteriza-
La causa de la cistitis intersticial y de la uretrotri- cin de este sndrome viene determinada por la pre-
gonitis crnica se desconoce, aunque se postula sencia de sntomas irritativos crnicos, cultivo y estu-
como multifactorial puesto que al tratarse de una dio citolgico de orina negativos y la existencia de
inflamacin crnica similar a la provocada en las hallazgos cistoscpicos caractersticos. Es de vital
enfermedades del colgeno, los factores genticos, importancia descartar otras causas que justifiquen
autoinmunes, irritantes tisulares, hormonales, neuro- este mismo cuadro clnico.
El trmino cistitis intersticial fue acuado por bajos de estrgenos ha llevado a pensar en la
Skene en 1878. En 1915, Hnner inform haber halla- influencia hormonal sobre esta enfermedad aun-
do una lcera vesical en un grupo de pacientes con que no se han encontrado evidencias significativas
sntomas de dolor suprapbico, frecuencia, nicturia y de la misma.
urgencia que haban persistido durante un promedio
de 17 aos (3,4). FACTORES PSICOLGICOS: La enfermedad
suele relacionarse con alteraciones psicolgicas y
Etiologa de la calidad de vida del enfermo. Algunos enfer-
mos se vuelven ansiosos, irritables y deprimidos,
La etiologa de la cistitis intersticial es realmente pero la cistitis intersticial no es una enfermedad
desconocida, habindose implicado en ella mltiples psicgena como se pens en un principio. Estas
causas, muchas de las cuales podran actuar conjunta- alteraciones aparecen de forma secundaria como
mente y habindose relacionado con la presencia de respuesta a la enfermedad y por tanto sin influir
otras patologas, como enfermedades del colgeno, en su causa. La nocturna, por ejemplo, interfiere
enfermedades autoinmunes, enfermedades plvicas y con el sueo durante periodos extensos.
gastrointestinales, infecciones y alergias. Entre las cau-
sas implicadas destacan (1,4): El estudio de NIH y Urban Institute hall que los
enfermos con cistitis intersticial refirieron tener
INFECCIONES: Hunner ya en 1918 propuso que pensamientos suicidas en tres o cuatro veces ms
el sndrome derivaba de una infeccin bacteriana frecuencia que la poblacin general. En una escala
crnica de la pared de la vejiga secundaria a dise- de calificacin para valorar la satisfaccin con la
minacin hematgena. Desde entonces muchos vida, lograron puntuaciones inferiores a las de
autores han defendido la etiologa infecciosa aun- mujeres sometidas a dilisis.
que sin hallar evidencia de una infeccin bacteria-
na, fngica o viral. En 1989,Wilkins aisl Gardnerella AUTOINMUNIDAD: No existe evidencia cientfi-
vaginalis o Lactobacillus en 5 de 10 pacientes diag- ca de esta relacin, aunque s parece ser una enfer-
nosticados de cistitis intersticial que sin embargo medad ms prevalente entre enfermos con enfer-
no respondieron al tratamiento antibitico. Existen medades autoinmunes. As ha sido frecuente la
adems investigaciones sobre el crecimiento de asociacin con el Lupus Eritematoso Sistmico
microorganismos en la pared vesical del tipo de los (LES); Ovaristo, en 1970, describi la presencia de
retrovirus y virus de crecimiento lento sin hallazgos anticuerpos antinucleares positivos con ttulos
concluyentes por el momento. bajos en un 85% de los enfermos diagnosticados
de cistitis intersticial, aunque otros como Anderson
OBSTRUCCIN VASCULAR Y LINFTICA: No (1989) no encuentran diferencias significativas.
ha conseguido demostrarse en modelos animales.
Adems el tratamiento quirrgico de la enferme- DEFECTO DE LA MUCOSA VESICAL: El revesti-
dad mediante tcnicas que modifican la vasculari- miento de mucina de la vejiga est formado por
zacin y el drenaje linftico ha sido intil. glucosaminoglucanos GAG, un tipo de muco-
protena similar a la heparina, que impide que las
NEUROPATAS: Ante algunas observaciones que bacterias se adhieran a la pared vesical. Una defi-
evidencian perineuritis en la pared vesical de enfer- ciencia de la capa GAG permitira que determina-
mos con cistitis intersticial se acepta que los meca- das sustancias de la orina migrasen a los espacios
nismos neuropticos tienen importancia en el subepiteliales de la vejiga y desencadenaran el
mantenimiento del cuadro, aunque se desconoce proceso inflamatorio que finalmente conducira a
la forma y el grado de importancia de su relacin. la aparicin de los cambios patolgicos y los sn-
tomas de la cistitis intersticial.
ENDOCRINOPATAS: La relacin mujer/hombre
elevada, su rareza fuera del periodo hormonal- PRESENCIA DE SUSTANCIAS TXICAS EN
mente activo de la mujer y su relacin con niveles ORINA: En relacin con la hiptesis anterior esta-
cia nocturna 4,7 veces frente a 6,5 micciones y La endoscopia endovesical en el estudio de
un volumen de 270 ml, observado en 48 con- esta enfermedad es el procedimiento funda-
troles (13). mental.
En los ltimos aos se ha incorporado por algu- Debe realizarse bajo anestesia general o raqudea,
nos grupos el test del potasio, un mtodo sirvindonos como acto diagnstico y teraputico.
denominado tambin test de Parson, fcilmente
reproducible y que puede fcilmente incorporar- No existen hallazgos patognomnicos en la explo-
se a la rutina asistencial (14). La base terica de este racin cistoscpica aunque s signos endoscpicos
test se basa en la capacidad normal del epitelio que sugieren el diagnstico de cistitis intersticial
vesical para actuar como barrera ms o menos como las granulaciones tras la distensin o las l-
permeable ante diferentes soluciones o sustancias, ceras de Hnner en fases evolucionadas.
en este caso al cloruro potsico (clk).
Se debe comenzar la visualizacin vesical de mane-
En sujetos sanos la instilacin de una solucin de ra simultnea al propio llenado vesical. Esta estra-
clk no desencadena ningn estmulo en los ele- tegia permite observar las caractersticas de la pro-
mentos sensitivos del epitelio, mientras que en pia distensin y si aparece o no el lagrimeo
presencia de alteraciones funcionales que afecten hemtico durante la inspeccin. ste es el momen-
a la permeabilidad del epitelio se producir un to en el que adems es posible observar hemo-
incremento de la misma y la difusin del potasio rragias petequiales y/o lesiones glomerulares.
producira dolor y urgencia miccional reprodu-
ciendo los sntomas del sndrome clnico. En las fases ms crnicas y evolucionadas se
puede observar la presencia de lesiones atercio-
La propia experiencia en las series ms amplias peladas en forma de parches mltiples de color
permite establecer que el test resulta positivo en repartidos por toda la mucosa urotelial. Estas
el 4% de las personas sanas, 100% en presencia de lesiones en su evolucin ulterior acaban transfor-
infeccin urinaria aguda y 75% en pacientes con mndose en verdaderas lceras que responden a
cistitis intersticial (13,14). la clsicamente descrita lcera de Hnner.
Las exploraciones analticas obligadas que Efectuada la inspeccin inicial de la cavidad vesical,
debemos efectuar son el sedimento, la cito- la segunda parte del procedimiento endoscpico
loga y el cultivo de orina, incluyendo mico- debe ser la distensin vesical, la cual debe reali-
bacterias (Ziehl). El sedimento normalmente es zarse llenando lentamente la vejiga con una
anodino, aunque podemos encontrar piuria esca- columna de presin de agua entre 80 y 100 cm;
sa. El cultivo debe ser estril por definicin. Los este llenado pasivo finaliza pasados varios minutos
resultados citolgicos deben ser negativos. y despus se debe vaciar el contenido.
Ninguna de estas pruebas es diagnstica para la Se obtiene informacin importante como el volu-
cistitis intersticial, sirviendo para descartar otras men que reflejar la capacidad vesical y la posibili-
patologas incluidas en los diagnsticos diferencia- dad de objetivar leve hematuria que traduce la
les posibles. presencia de lesiones glomerulares y/o ulceradas.
Las exploraciones radiogrficas no son impres- Una nueva visualizacin de la mucosa vesical pon-
cindibles y solamente deben solicitarse para des- dr de manifiesto la presencia de estas lesiones,
cartar otras causas de patologa. sobre todo en las zonas mviles de la vejiga.
ropata diabtica. Estos frmacos reducen el dolor, ANTAGOINISTAS OPICEOS: Empleados por
facilitan el sueo y poseen propiedades antihista- su propiedad de inhibir la degranulacin de los
mnicas que supuestamente combaten los efectos mastocitos, y por tanto la liberacin de histamina.
de los mastocitos supuestamente implicados en el Se est utilizando el NALMEFENE a dosis crecien-
desarrollo de la enfermedad. Adems aumentan la te de 0,5 mg/12 h hasta 60 mg/12 h, habindose
capacidad vesical y mejoran el tono del cuello de comunicado buenos resultados en el 60% de los
la vejiga. pacientes.
Tienen por tanto tambin efectos anticolinrgicos, ANTAGONISTAS DEL CALCIO: En la cistitis
antihistamnicos, analgsicos e inhiben a nivel pre- intersticial pueden ser tiles por sus propiedades
sinptico la recaptacin de serotonina y noradre- como relajantes del msculo liso vascular, relaja-
nalina. La amitriptilina ha sido el ms usado en la cin del msculo detrusor y su efecto inmunosu-
cistitis intersticial. Otros tambin muy usados han presor. Se ha utilizado la nifedipina, administrada
sido la imipramina, doxepina y nortriptilina. inicialmente a dosis de 30 mg/da durante dos
semanas y subiendo la dosis hasta 60 mg/da.
Los pacientes parecen responder mejor a estos
medicamentos si se administran inicialmente a la NEUROESTIMULACIN ELCTRICA
menor dosis y luego se aumenta gradualmente. TRANSCUTNEA (TENS): Su principio en el
uso de la cistitis intersticial est en el hecho de
HIDROXICINA: Es una piperacina que acta como ser utilizado con xito en el tratamiento de dife-
antagonista de los receptores H1, inhibidor de la rentes patologas dolorosas. Se est utilizando
degranulacin de los mastocitos, anticolinrgico y actualmente la estimulacin nerviosa transcut-
sedante. Parece que es particularmente eficaz en la nea en la cistitis intersticial mediante estimula-
reduccin de la nicturia, la frecuencia miccional cin continua. Los electrodos se aplican en dife-
diurna y el dolor. Al igual que con los tricclicos se rentes zonas, la ms utilizada la suprapbica. La
deben administrar pequeas dosis al principio y mayora de los autores recomiendan el uso de
aumentarlas gradualmente para minimizar la som- pulsos rectangulares unipolares de corta dura-
nolencia. La dosis media necesaria es de 50 mg/da. cin y de amplitud grande, con frecuencias que
varan entre 1 a 100 Hz y aplicados durante 30 a
CORTICOIDES: Se han empleado, pero precisan 120 minutos al da. Las formas de la enfermedad
altas dosis para conseguir efectos apreciables, que mejor responden a este tipo de tratamiento
dosis a las que tambin es frecuente la aparicin son las formas ulcerativas. Se estn ensayando
de efectos secundarios importantes, motivo por el nuevos TENS con diferentes energas aplicados
que prcticamente, salvo en casos muy graves y durante 8 a 10 horas al da con muy buenos
justificados, no se emplean. resultados preliminares.
Puede, en casos seleccionados, prolongar la dilata- realizarse de forma ambulante sin anestesia con
cin durante periodos mayores. La complicacin una periodicidad de 3-4 semanas si se consigue
ms temida de esta tcnica es la ruptura vesical. buena respuesta.
En caso de enfermos con una capacidad vesical
muy disminuida puede ser de eleccin la hidrodis- HEPARINA: Empleado con 10.000 unidades de
tensin con el baln. heparina sdica diluidas en 10 cc de agua instila-
dos durante 1 h 3 veces por semana durante
DMSO (sulfxido de dimetilo): Es posiblemente el 3 meses, aumentando a una instilacin diaria si no
tratamiento ms utilizado. Tiene su efecto farma- existe respuesta. Se recomienda no interrumpir el
colgico como antiinflamatorio, analgsico, relajan- tratamiento hasta los seis meses. La heparina no
te muscular e inhibidor del depsito de colgeno. se absorbe a travs de la mucosa vesical, pero s
se ha descrito la formacin de anticuerpos frente
Fue aprobado por la FDA especficamente para a la misma.
este uso en 1978. Se emplea instilndolo semanal
o quincenalmente en una solucin acuosa de Tratamiento quirrgico
DMSO al 50% que el enfermo debe mantener en
la vejiga durante 15 minutos, pudiendo repetirse la Aunque los tratamientos conservadores consi-
instilacin durante un tiempo indeterminado. Se guen buenos resultados hasta en un 90% de los
han descrito mejoras entre el 50% y el 70% de los pacientes, existe una pequea minora de pacientes
pacientes. cuyos sntomas graves no responden ni tan siquiera
parcialmente a los mismos, siendo en estos casos
Puede provocar ardor uretral al orinar y los sn- necesarios el uso de alguna de las diversas tcnicas
tomas de irritacin pueden empeorar inmediata- quirrgicas que se researn a continuacin.
mente despus del procedimiento. Adems, exis-
ten otros efectos secundarios que incluyen un De hecho, ningn otro tratamiento, a excepcin
sabor y olor como a ajo durante uno o dos das de la ciruga, es significativamente eficaz para el pacien-
despus de la instilacin al excretarse el solven- te cuya vejiga presenta cicatrices irreversibles y con-
te por los pulmones. Existe la posibilidad de aa- traccin, adems de una capacidad vesical significativa-
dir en la instilacin uno o varios de los siguientes mente reducida.
frmacos: hidrocortisona (100 mg) ms bicarbo-
nato sdico (44 mEq) o heparina sdica (5000 RESECCIN TRANSURETRAL (RTU): Empleada
unidades) que imita el revestimiento de GAG de en pacientes con lcera de Hnner exclusivamen-
la vejiga. te como forma de resecar la lesin. Utilizada sin la
correcta indicacin puede agravar la sintomatolo-
NITRATO DE PLATA: Suele utilizarse como irri- ga del paciente al provocar nuevas cicatrices y
gacin continua comenzando con una dilucin de ms inflamacin.
1:5.000, aumentando progresivamente hasta
1:100. Frecuentemente es preciso utilizar analgesia TRATAMIENTO CON LSER: El lser de neody-
asociada y es fundamental descartar reflujo vesi- nium-YAG tambin se ha empleado en las formas
coureteral o perforacin antes de comenzar el ulcerativas con el fin de disminuir la formacin de
tratamiento, y no debe instilarse si recientemente cicatrices residuales provocadas por el tratamien-
se ha practicado una biopsia vesical. to con RTU de estas lesiones.
Por ltimo, el total de dosis recibida por la vejiga. En estas circunstancias es comn visualizar las
La toxicidad aumenta cuando el total de dosis recibi- lesiones en la mitad posterior de la vejiga e incluyen
da supera los 60 Gy. telangiectasias en forma de pequeas granulaciones o
estrellas, tortuosidad en los vasos superficiales, reas Sintomatolgicamente, los efectos agudos ms
de hemorragia focal o difusa y ulceraciones que en su frecuentes son disuria, aumento de la frecuencia uri-
evolucin posterior pueden condicionar la aparicin naria y urgencia miccional, los cuales aparecen a par-
de fstulas. Adems, como consecuencia de la disten- tir de la 20-30 semana de tratamiento.
sin vesical existe hematuria.
La gravedad de la sintomatologa es muy variable
Las formas ms severas de evolucin ms crnica dependiendo de la relacin dosis/volumen suministra-
se caracterizan por la escasa distensibilidad de una da, la infeccin urinaria sobreaadida o la existencia de
vejiga cuyo aspecto macroscpico es deslustrado y ciruga vesical previa. Generalmente son sntomas poco
con gran facilidad para la hemorragia. La disminucin severos y que responden bien al tratamiento sintom-
casi extrema de la distensibilidad refleja la fibrosis tico y/o interrupcin temporal del tratamiento.
parietal que sustituye al estrato muscular.
Se producen en el 40-60% de los pacientes trata-
Los estudios de imagen, citologa urinaria y la dos por diversas patologas y suelen resolverse en el
endoscopia, sobre todo realizada sin hematuria, per- transcurso de semanas.
miten adems descartar un posible tumor vesical. La
biopsia debe realizarse con suma cautela debido al Histolgicamente durante esta fase aguda puede
riesgo de perforacin o de fstula. observarse edema de la mucosa, degeneracin de
clulas epiteliales y descamacin epitelial. Esto ocasio- del dao sobre el endotelio vascular, consistente en
na una prdida de las uniones celulares y de la capa hiperplasia endotelial, oclusin vascular y fibrosis peri-
normal de polisacridos, interrumpiendo la barrera vascular.Todo esto ocasiona isquemia de la pared que
entre la orina hipertnica y el tejido, que favorece el da lugar por un lado a ulceracin y fstulas y, por otro,
dao tisular y la infeccin bacteriana. Los cambios pre- a atrofia y fibrosis de la pared con reduccin de la
coces en las clulas endoteliales consistentes en capacidad vesical.
edema y cambios necrticos son mnimos y, por ello,
la ulceracin es rara y aparece slo cuando se admi- La disminucin de la capacidad vesical producida
nistran dosis muy altas. El desarrollo de fstulas urina- por la fibrosis ha sido dependiente de la dosis en
rias es excepcional en esta fase. A nivel muscular se modelos animales. La dilatacin vascular con forma-
observa un edema precoz que ocasiona una disminu- cin de telangiectasias puede dar lugar a hematuria
cin de la distensibilidad vesical. persistente (1,10,12).
Los efectos tardos aparecen meses o aos des- En 1983, las complicaciones postradioterapia fue-
pus del tratamiento como ya se indic y dependen ron estratificadas por grados (Tabla 5).
Aumento severo de la frecuencia miccional La frecuencia miccional y la urgencia deben ser tra-
y de la urgencia tados con agentes anticolinrgicos. El dolor
Telangiectasias severas generalizadas. puede ser tratado con espasmolticos y otros
Incontinencia persistente analgsicos en funcin del cuadro.
Capacidad vesical menor 150 ml. Hematuria
frecuente PENTOSANPOLISULFATO utilizado va oral
a dosis similar a la empleada en la cistitis intersticial
GRADO 4 de aproximadamente 100 mg/8 h durante un mni-
Cistitis hemorrgica. Necrosis. Fstula mo de 4 semanas. Puede provocar diarrea, nuse-
Capacidad vesical menor 100 ml
as, alopecia, cefalea, dispepsia, dolor abdominal y
alteraciones transitorias en el funcionamiento
Incontinencia refractaria
heptico.
GRADO 5
DMSO (sulfxido de dimetilo) en instilacin
MUERTE podra ser utilizado como agente profilctico en
pacientes con riesgo aadido de desarrollar la cisti-
tis rdica mientras se les est sometiendo al trata- enfermos muy sintomticos y con una capacidad vesi-
miento o inmediatamente despus de terminarlo. cal muy pequea secundaria a muchos aos de evo-
Por el momento hay pocos estudios al respecto. lucin de una forma severa de cistitis rdica.
matorio de la reaccin urotelial adquiere en ocasiones con cistopata folicular tendra la capacidad de secre-
el aspecto de lesin seudotumoral, y en estas circuns- tar inmunoglobulinas.
tancias sera posible identificar por tcnicas radiolgicas
la presencia de defectos de replecin en placas de uro- Clnica y diagnstico
grafa intravenosa o en estudios ecogrficos.
La clnica es inespecfica y consistente en un sn-
Las caractersticas de la infiltracin tisular observa- drome miccional irritativo. El diagnstico en muchas
da en las cistitis eosinfilas favorecen la hiptesis de que ocasiones es incidental.
se trata de un fenmeno de hipersensibilidad tipo I,
donde los alergenos desencadenantes podran estar En la cistoscopia se objetivan mltiples lesiones
o no identificados, o bien de una respuesta de los sobreelevadas de aspecto nodular, ligeramente enro-
componentes de la pared vesical a complejos antig- jecidas y aparentemente slidas que se disponen habi-
nicos bacterianos, cuyo potencial final para el desa- tualmente en la zona adyacente al trgono y mitad
rrollo de otras formas de cistitis como la intersticial o inferior de las paredes laterales de la vejiga, disminu-
incluso patologa tumoral est postulada por algunos yendo segn nos alejamos del cuello vesical. Estas
autores. lesiones estn cubiertas por mucosa vesical lisa de
aspecto normal.
Tratamiento
El diagnstico diferencial debe incluir todas las cis-
Para el tratamiento de esta enfermedad se han topatas no neoplsicas y el carcinoma in situ.
empleado antihistamnicos, antibiticos y corticoides
en diferentes pautas. En algunas ocasiones es necesa- Lo fundamental para establecer un diagnstico
ria la reseccin endoscpica (1,4,12,15). definitivo es el estudio histopatolgico de biopsias
obtenidas de la mucosa vesical. Adems de los folcu-
los linfoides en la submucosa, es preciso la existencia
CISTITIS FOLICULAR de centros germinales.
An hoy en da se desconoce con certeza la etio- El pronstico es benigno sin evidenciar relacin
patogenia y pronstico de esta patologa. Lo que s es con patologa neoplsica. Se sugiri una cierta asocia-
preciso para que se produzca es una irritacin crni- cin entre la cistopata folicular y el linfoma vesical, si
ca de la mucosa vesical. Se han implicado varios fac- bien no ha quedado definitivamente establecida.
tores capaces de generar esta respuesta inflamatoria
mantenida como las infecciones de repeticin, la litia-
sis endovesical, la patologa neoplsica vesical y el son- CISTOPATA QUSTICA
daje vesical prolongado. Adems de este estmulo cr-
nico tambin parecen implicados factores inmunolgi- Su diagnstico es cistoscpico, objetivndose quistes
cos sugiriendo que la mucosa vesical de los pacientes pequeos habitualmente con contenido claro envuel-
tos por mucosa vesical y unidos a la pared vesical se a nivel de vejiga, urter y pelvis renal. Muy relacio-
mediante un cuello estrecho. Presentan con frecuen- nada con la cistitis crnica, la hipovitaminosis A, clcu-
cia vasos pequeos que cruzan su superficie. Son ms los vesicales y otros estmulos mecnicos como son-
frecuentes en trgono y perimeatales. das de largo tiempo de permanencia.
Pueden aparecer asociados a quistes en otras En la cistoscopia se objetivan placas grises o blan-
zonas del sistema urinario superior. Suele ser una quecinas bien delimitadas sobre la mucosa. Hay que
patologa asintomtica y no precisa tratamiento, sien- diferenciar estas placas con el epitelio de tipo vaginal
do recomendable la vigilancia mediante citologa para que puede verse en el trgono de vejigas femeninas.
detectar una posible transformacin maligna. Puede Histolgicamente consiste en una metaplasia del teji-
encontrarse en autopsias hasta en el 60% de vejigas do normal de transicin de la va urinaria, sustituido
normales (4,12, 17, 18). por un tejido de naturaleza epidrmica, plano estrati-
ficado y queratinizado.
Se pueden distinguir varios tipos histolgicos: Esta patologa puede darse en otros lugares del
sistema genitourinario y fuera de l, y se ha asociado
Glndulas de tipo intestinal: Se consideran en la con la presencia de tumores, reacciones autoinmunes
actualidad como adenomas mucosos de la vejiga, y estados de inmunodeficiencia (1,4,12,18).
aunque algunos autores consideran esta variante
histolgica como un precursor de adenocarcinoma. Es caracterstico de esta patologa la aparicin en
la anatoma de clulas de Van Hanseman pertene-
Glndulas de tipo periuretral. cientes al sistema monocito-macrfago.
Glndulas de tipo uracal: Aparecen en la cpula Estos enfermos presentan cistitis de repeticin y
vesical. hematuria como rasgos clnicos destacados.
La edad ms frecuente de aparicin est entre los En trminos generales la presentacin de efectos
25 y los 40 aos (1,4,12,17,18). txicos ocurre hasta en un 40% de los pacientes, si
bien esta incidencia se modifica segn el rgimen uti-
La anatoma de estas lesiones muestra la histologa lizado y la duracin del tratamiento (mayor toxicidad
tpica del endometrio normal, con pequeas formacio- por va parenteral y en regmenes largos) y segn las
nes glandulares de forma cilndrica en una sola capa. dosis utilizadas (dosis-dependiente).
Las pacientes refieren polaquiuria y hematuria La patogenia de estos agentes sobre el aparato
cclica en los 2-3 das previos a la menstruacin, urinario se considera ligada al contacto directo con el
durante sta y algn da despus. urotelio. Los metabolitos de estos frmacos implica-
dos en el desarrollo de la cistitis hemorrgica son la
En la cistoscopia se objetiva una masa intravesical. acrolena y la clorotilazairidina.
Sobre esta lesin podemos apreciar pequeos quistes
de color rojizo o azulado. El aspecto cistoscpico vara Estos metabolitos tras su excrecin urinaria ejer-
segn el ciclo menstrual. cen una accin txica por contacto a cualquier nivel
del urotelio y potencialmente son objetivables a nivel
El tratamiento se puede dirigir hacia la supresin calicial, pilico o ureteral. La accin txica mayoritaria-
del tejido ectpico o de los estmulos hormonales mente sobre la cavidad vesical es la traduccin de su
que ejercen influencia sobre l. capacidad funcional como rgano de almacenamiento
(mayor tiempo de contacto).
En mujeres jvenes es preferible la reseccin del
tejido endometrial ectpico, preferiblemente va Desde el punto de vista morfolgico la inflama-
endoscpica, aunque a veces es necesaria la ciruga cin producida en el urotelio es muy similar a la pro-
abierta. ducida en las cistitis rdicas. En sus diferentes etapas
desde la hiperemia inicial en la mucosa hasta sus ms
En mujeres mayores, prximas a la menopausia y evolucionadas fases, es preciso considerar la tenden-
sin sintomatologa acusada, podemos optar por la abs- cia a la cronicidad de las lesiones a travs del desa-
tencin teraputica. rrollo de lesiones fibrticas de la pared vesical que
conducen al descenso de capacidad y acomodacin
Si la sintomatologa de la enferma es severa podra- de la vejiga.
mos realizar una castracin quirrgica o por rayos X.
De eleccin hoy en da el tratamiento con danazol o Clnica y diagnstico
anlogos LH-RH.
En el aparato urinario pueden causar desde leves
sndromes miccionales con mucho componente irrita-
CISTITIS QUMICA tivo y dolor suprapbico con microhematuria hasta
cistitis hemorrgicas que comprometan la vida del
HEMORRGICA INDUCIDA enfermo. En estos casos de grave hematuria existe
POR AGENTES ALQUILANTES afectacin masiva y difusa del urotelio con telangiec-
tasias y ulceraciones. El cuadro clnico leve o grave
Introduccin, etiologa e histologa puede aparecer durante la fase de administracin del
frmaco o mucho tiempo despus, incluso hasta 10
Las oxazofosforinas (ciclofosfamida y la ifosfamida) aos despus de finalizado el tratamiento y en ambos
pertenecen a este grupo y son empleadas en el trata- casos (precoz o tarda) adoptar un carcter de hema-
miento de sndromes linfoproliferativos, tumores sli- turia mantenida o cclica.
dos, enfermedades autoinmunes y en la preparacin
de trasplantes de mdula sea. Pueden producir toxi- Adems pueden desarrollarse otras patologas
cidad en forma de inmunosupresin, alopecia, nuseas como patologa tumoral del urotelio, concretamente
y vmitos y cistitis hemorrgicas intensas (1,4,12,18,19). carcinomas de clulas transicionales o incluso de estir-
pe sarcomatosa sin constituir la cistitis hemorrgica Importante por su frecuencia y en ocasiones gra-
una condicin previa imprescindible. Pueden tambin vedad, las cistitis hemorrgica producidas tras la
desarrollarse fibrosis ureteral y/o vesical, reflujo vesi- administracin de frmacos intravesicales
coureteral y uropata dilatada del aparato urinario sobre todo para el tratamiento y la profilaxis de
superior. recidiva del tumor urotelial. Se produce una reac-
cin inflamatoria ms o menos severa que provo-
El tratamiento pasa fundamentalmente por la ca sntomas desde leves hasta severos que obligan
prevencin reduciendo la duracin y las dosis emplea- a suspender el tratamiento. Se han descrito tras la
das en los ciclos, procurando una hidratacin exhaus- utilizacin de Tiothepa, Mitomicina C, Adriamicina,
tiva de los enfermos y cuando se produce la cistitis Epirubicina y la BCG (en esta ltima adems la sin-
hemorrgica severa medidas similares a las descritas tomatologa irritativa y/o la hematuria son causa
en el tratamiento de la cistitis rdica. obligada para la suspensin del tratamiento pues-
to que aumenta la posibilidad de provocar toxici-
dad sistmica).
CISTITIS QUMICA
La traduccin clnica de todas las cistitis qumicas
HEMORRGICA INDUCIDA y sus manifestaciones hemorrgicas de mayor a
POR FRMACOS Y TOXINAS menor intensidad estn dominadas por la presencia
DIVERSAS de sintomatologa miccional de carcter irritativo con
predominio de polaquiuria intensa, tenesmo y esco-
Agentes qumico-txicos zor miccional.
cin ureoltica asociada e incluso por defectos de aci- Por un lado se utiliza el trmino sndrome uretral
dificacin renal. para describir la inflamacin crnica uretral provoca-
da por diferentes causas sin evidencia de infeccin
Puede por tanto tambin ser clasificada dentro causada por bacterias o virus (hablaramos entonces
del grupo de las cistitis infecciosas crnicas, pero no de uretritis) y por otro se utiliza la misma definicin
siempre se identifica el germen causal. para referirse a un conjunto de pacientes con una
forma leve y localizada de cistitis intersticial que afec-
La inflamacin puede alcanzar hasta la capa mus- ta a regin trigonal y cervical (definido confusamente
cular de la vejiga. Mayoritariamente tiene localizacin como vejiga irritable, cistalgias con orinas claras y otras
mltiple con un aspecto macroscpico de ulceracin denominaciones).
blanquecina.
biologa de exudados uretrales, exmenes para ETS, y psicgenas y trastorno somatoforme) y quirrgicas
uretrocistoscopia. (incidencia aumentada en mujeres hipoestognicas)
han permitido establecer una dependencia hormonal
Tratamiento en la patogenia de esta enfermedad.
Pasa fundamentalmente por evitar la causa una vez El desarrollo y origen de esta enfermedad se
identificada. A veces se utilizan antibiticos de amplio explicara por un fenmeno de respuesta peculiar del
espectro incluso sin causa identificada con el fin de trgono, cuello y uretra proximal de estas pacientes a
tratar una posible infeccin no filiada. Los analgsicos la accin de los estrgenos y que condicionara el
y anticolinrgicos pueden ser tiles en el manejo sin- desarrollo de una lesin inflamatoria crnica y evolu-
tomtico. tiva caracterizada por la presencia de edema, conges-
tin vascular e infiltrado inflamatorio en la submucosa
Si se identifica estenosis uretral el tratamiento es con carcter inespecfico.
quirrgico, bien endoscpico o con ciruga abierta segn
las caractersticas del caso. Esta dependencia hormonal se ve reforzada por
diferentes observaciones como el hecho que muchas
mujeres consultan inicialmente por problemas gineco-
lgicos (36% de los casos de la serie comunicada por
SNDROME URETRAL Vicente J.), la demostracin inmunohistoqumica de
O CISTITIS CERVICOTRIGONAL receptores estrognicos y progesterona en el trgono
de estas pacientes y finalmente la aparicin frecuente
Se tratara de la forma ms leve y localizada de en mujeres postmenopusicas hipoestrognicas.
cistopata intersticial, circunscrita a la zona trigonal y
cervical, y exclusiva del sexo femenino. La clnica de esta cistopata es inespecfica y consis-
tente en un sndrome miccional caracterizado por pola-
Se trata por tanto de una lesin inflamatoria que quiuria, escozor miccional, tenesmo y dolor hipogstri-
respeta al resto de estructuras y rganos genitourina- co, que no permite diferenciarla de otras cistopatas.
rios (1,4,12,17,18,19).
Al realizar el estudio de estas pacientes puede
Terminolgicamente a esta entidad anatomoclnica ayudarnos objetivar una nicturia menos marcada y
se la reconoce con diversos nombres, trigonitis, trigoni- una capacidad vesical normal (lo que la diferencia de
tis membranosa, cistopata de orinas claras, cistitis inters- la cistitis intersticial con la que muchas veces ha sido
ticial trigono-cervical, sndrome uretral, cistopata endo- confundida). Adems, la existencia de sntomas gine-
crina (por su relacin hormonal), etc., si bien parece colgicos concomitantes suele ser la norma.
ms correcto definirla como cistopata crvicotrigonal.
Su evolucin es de carcter crnico y con brotes
Esta forma localizada de cistopata traduce el ori- de reagudizacin. No evoluciona hacia los graves cam-
gen embriolgico y la inervacin comn del cuello bios histolgicos de la cistitis intersticial ni de otras cis-
vesical, trgono y uretra proximal. Esta circunstancia topatas, si bien produce una elevada morbilidad en las
tambin condiciona que la respuesta tanto a diversos pacientes que al padecer.
frmacos como a otros agentes agresivos del epitelio
vesical no sea homognea en toda la vejiga. En el tratamiento se han implicado sustitutivos
hormonales para intentar disminuir los brotes. Se usa
Las caractersticas clnicas, las demogrficas (muje- todo tipo de tratamientos sintomticos, sobre todo
res de vida sexual activa), psicolgicas (alteraciones anticolinrgicos y analgsicos con diferentes resultados.
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Litiasis
Etiologa y fisiopatologa
de la litiasis
Etiologa y fisiopatologa
de la litiasis
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 757
Patogenia............................................................................................................................................................................. 757
Litiasis de calcio............................................................................................................................................................ 758
Litiasis de cido rico.............................................................................................................................................. 760
Litiasis de fosfato amnico magnsico................................................................................................... 762
Litiasis de cistina.......................................................................................................................................................... 763
Litiasis medicamentosas ...................................................................................................................................... 763
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 765
42. Etiologa y fisiopatologa de la litiasis
captulo 42
Etiologa y fisiopatologa
de la litiasis
INTRODUCCIN PATOGENIA
La litiasis es la tercera enfermedad ms comn de - Saturacin: para que se d la formacin de un
las vas urinarias, tras las infecciones y las alteraciones clculo, la orina debe estar sobresaturada por una
prostticas. Su etiologa sigue siendo especulativa, y o varias sales litgenas. Los factores que determi-
hay muchas preguntas an sin respuesta: por qu la nan el lmite de solubilidad de estas sales son el
mayora de los clculos son unilaterales?, por qu pH urinario, la temperatura y la concentracin de
algunos pacientes forman un gran clculo, y otros ml- la sal. Cuando la concentracin de una sustancia
tiples y de pequeo tamao?... aumenta, llega un momento en que la orina es
incapaz de mantenerla en solucin, por lo que se
Los clculos renales son estructuras cristalinas inicia la nucleacin espontnea del cristal. Este ir
incluidas en una matriz orgnica, que se forman en las aumentando de tamao, de forma que cuando
papilas renales y crecen hasta que, de forma aleato- haya varios ncleos cristalinos pueden agregarse
ria, se rompen y los fragmentos pasan al sistema entre s, constituyendo un clculo renal.
excretor.
- Inhibidores de la cristalizacin: los inhibido-
El 70% del total de las litiasis estn constituidas res de la cristalizacin son sustancias orgnicas o
por calcio. De stas, un 26% son de oxalato clcico inorgnicas presentes en la orina, que se unen con
(OxCa), el 37% son una mezcla de OxCa y fosfato de los distintos iones para formar complejos solubles,
calcio (FCa), el 5-10% contienen cido rico y el 7% de forma que inhiben o retardan la cristalizacin.
son exclusivamente de FCa. Las litiasis de cido rico Su dficit favorece la formacin de clculos.
constituyen un 5-10% del total y las de fosfato-am-
nico-magnsico el 10-15%. Las litiasis de cistina repre- - Alteracin del pH urinario: algunas sales urina-
sentan el 2% de las litiasis (1). Existen litiasis de compo- rias se ven influenciadas por la variacin del pH uri-
sicin diferente, que sern nombradas a lo largo del nario, de forma que los clculos de cido rico se ven
captulo. favorecidos por un pH cido, y los de estruvita por
un pH alcalino. Otros clculos, como los de cistina y
La incidencia es muy variable, segn la zona ana- fosfato, se influencian en menor manera, y los de oxa-
lizada, de forma que en Europa Occidental, su inci- lato clcico, no estn influenciados en absoluto.
dencia se estima alrededor del 0,5%, con una preva-
lencia del 5%, y una tendencia a la recidiva del 50- - Disminucin del volumen urinario: la reduc-
60% a los 5 y 9 aos respectivamente. En los pases cin del volumen de orina y la estasis urinaria
occidentales, la litiasis predomina en los hombres favorecen la cristalizacin, ya que una aumenta la
con una proporcin hombre/mujer de 2/1. Se pre- concentracin de las sales, y la otra favorece el
senta fundamentalmente en la tercera dcada de la crecimiento del ncleo primitivo y retiene ms
vida, con un mximo de incidencia entre los 30 y 50 tiempo en el sistema urinario los ncleos cristali-
aos. nos formados.
en edades tempranas. La tipo II (dficit de de D-glice- ta la excrecin urinaria de las protenas de Tamm
rato deshidrogenada) es ms benigna, y se manifiesta Horsfall, inhibidoras naturales de la litognesis (10). Es
por nefrolitiasis recidivante con presencia de cido una sustancia que disminuye en mltiples situaciones:
L-glicrico en orina. pH intracelular cido, hipocaliemia, ayuno, hipomagne-
semia, andrgenos, gluconeognesis y dieta cida y
Dficit de vitamina B6 rica en protenas que produzcan residuos cidos. Por
el contrario, existen una serie de situaciones que
Aporte excesivo de precursores aumentan el citrato urinario: alcalosis, dieta alcalina y
Como por ejemplo vitamina C o etilenglicol rica en protenas que produzcan residuos alcalinos,
estrgenos y vitamina D. Las enfermedades ms rela-
Exceso de aporte o de absorcin digestiva cionadas con litiasis clcica hipocitratrica son la aci-
dosis tubular distal, el tratamiento con tiazidas, y la dia-
Hiperoxaluria entrica rrea crnica. Cuando no se encuentra ninguna de las
Los estados diarreicos alteran el metabolismo del causas de disminucin del citrato indicadas, se deno-
oxalato, de forma que enfermedades como la diarrea mina hipocitraturia idioptica, aunque sta es rara. Se
crnica, enfermedad intestinal crnica (p.ej. Crohn), debe tener en cuenta que las bacterias que producen
enfermedad celaca, proliferacin bacteriana o inter- infeccin urinaria usan el citrato como sustrato ener-
venciones quirrgicas de derivacin intestinal, favore- gtico, por lo que la citraturia no puede ser valorada.
cen la mayor absorcin de oxalato en el colon.
Litiasis clcica idioptica
Rgimen rico en oxalatos y en protenas
Existe un grupo de pacientes en los que no se
Rgimen pobre en calcio demuestra ninguna anomala, pero que son formado-
res de clculos. Este grupo representa aproximada-
Hiperuricosuria mente el 20% de los pacientes con litiasis clcica.
Definicin: uricosuria mayor a 4,5 mmol/da en
la mujer y a 4.8 mmol/da en el hombre.
LITIASIS DE CIDO RICO
El pH cido favorece la presencia de la forma no
disociada de cido rico, siendo ste un factor de ries- El cido rico es un cido dbil, con una constan-
go de la litiasis clcica ya que permite la nucleacin te de disociacin de 5,35. A un pH urinario menor a
heterognea con cristales de OxCa, pues la estructura esta cifra, se halla en forma no disociada, siendo alta-
cristalina de ambos es muy similar. El origen de la hipe- mente insoluble por lo que puede cristalizar. Si bien las
ruricosuria es multifactorial: un rgimen rico en purinas condiciones necesarias para la formacin de los clcu-
y en protenas animales, y tambin la presencia de ano- los de cido rico son conocidas (excesiva acidez de
malas mal definidas del metabolismo endgeno de las la orina e hiperuricosuria, definida como la uricosuria
purinas y de la reabsorcin tubular del cido rico. Los mayor a 4,5 mmol/da en la mujer y a 4,8 mmol/da en
pacientes tienen valores urinarios de cido rico eleva- el hombre), los mecanismos fisiopatolgicos que con-
dos y presentan un pH urinario > 5,5. El pH urinario ducen a estas anomalas se desconocen.
ayuda a diferenciar la formacin de clculos de calcio
hiperuricosrico, de los de cido rico hiperuricosrico. Adems de estas dos condiciones, se han descrito
una serie de factores de riesgo para el desarrollo de
Hipocitraturia litiasis de cido rico: hiperuricemia (el 10-20% de los
pacientes gotosos presentan litiasis de cido rico), dis-
Definicin: citraturia menor a 1,5 mmol/da. La minucin del volumen urinario, edad avanzada y con-
hipocitraturia es un factor de riesgo de litiasis clcica sumo elevado de protenas animales y purinas (a la vez
ya que el citrato solubiliza al calcio, inhibe el creci- que est aumentada la excrecin de cido rico por la
miento y la agregacin del FCa y del OxCa, y aumen- orina, el pH de sta es bajo, como consecuencia de la
Tabla 2. Factores de riesgo asociados a litiasis rica. ras, se encuentra el sndrome de Lesch-Nyhan, carac-
terizado por un dficit de hipoxantina-guanina-fosfo-
Hiperuricemia rribosil transferasa, de transmisin ligada al cromoso-
Hiperacidez urinaria permanente ma X, por lo que slo la padecen los varones(11). Es una
Disminucin del volumen urinario enfermedad poco frecuente y grave, que adems de
Edad avanzada las manifestaciones gotosas y la litiasis rica, presenta
Consumo elevado de protenas animales trastornos neurolgicos importantes, as como insufi-
y purinas
ciencia renal por depsito de urato en los riones.
Otras anomalas enzimticas que condicionan hiper-
uricemia son el dficit de glucosa-6-fosfatasa o el aumen-
mayor eliminacin de productos cidos debido al cata- to de la actividad de la fosforribosil-pirofosfato-amido-
bolismo de las protenas) (Tabla 2). transferasa.
rece la formacin de litiasis rica. Puede existir deshi- Factores favorecedores de litiasis
dratacin de origen cutneo, como sucede en los pa- infecciosa
ses clidos, con incidencia mayor de litiasis de cido
rico (14), o bien deshidratacin de origen digestivo, en Anomalas anatmicas
aquellos pacientes con diarreas crnicas, como ente- Las alteraciones anatmicas favorecen las infec-
rocolitis inflamatorias o cirugas intestinales. La dismi- ciones urinarias, y por tanto, tambin las litiasis de
nucin de la diuresis y la acidez de la orina se produ- estruvita. En el 30% de las litiasis infecciosas existe una
cen por las prdidas hidroelectrolticas, ricas en sal y anomala de las vas urinarias, como megaurteres,
en bicarbonato. vejigas neurgenas o derivaciones urinarias (conducto
ileal, neovejiga). El riesgo de recidiva tras su extraccin
Litiasis rica primitiva es mucho ms alto que si no existe ninguna alteracin.
Es la produccin de clculos de cido rico en
individuos normouricmicos y normouricosricos, Anomalas metablicas
que presentan como nica alteracin una orina cida El que exista una litiasis metablica en la va uri-
de forma persistente. naria es un factor de riesgo para la aparicin de infec-
cin urinaria, y el clculo infectado por un germen
ureoltico va creciendo a expensas de diferentes capas
LITIASIS DE FOSFATO de estruvita. Son las denominadas litiasis metablicas
AMNICO MAGNSICO secundariamente infectadas. Muchos de los pacientes
con litiasis infecciosas presentan alteraciones metab-
La litiasis de estruvita o de fosfato amnico mag- licas, como hipercalciuria, hiperuricosuria, cistinuria...,
nsico es tambin denominada litiasis infecciosa, ya con mucha ms frecuencia que alteraciones anatmi-
que se da en presencia de una infeccin urinaria por cas, por lo que es muy importante un buen diagnsti-
grmenes ureolticos. Es ms frecuente en mujeres, y co, ya que la estrategia teraputica depender de l, y
puede presentar recurrencias tempranas. Suelen si se sospecha una anomala metablica, se deber tra-
alcanzar grandes tamaos, llegando a constituir clcu- tar tras ser extirpado el clculo.
los coraliformes, que adoptan la forma de la pelvis y
de los clices renales. El diagnstico de litiasis infeccio- Grmenes ureolticos
sa se basa en 3 puntos: presencia de un germen ure-
oltico en orina, un pH urinario superior a 7 y la pre- Existen ms de 200 especies de bacterias con acti-
sencia de cristales de estruvita en la orina (15). vidad ureoltica (16). Estas bacterias usan la urea como
fuente de nitrgeno. Como se puede ver en la tabla, - La tipo III, con absorcin de cistina y lisina dismi-
Proteus es el principal responsable de los clculos nuidas de forma variable, pero la administracin
infecciosos (Tabla 4). oral de cistina s aumenta la concentracin en
plasma.
La ureasa en una enzima bacteriana que favorece
la hidrlisis de la urea en amonaco y en dixido de La litiasis de cistina es la nica manifestacin clni-
carbono (CO2). El amonaco capta los iones H+, se ca de esta alteracin, y suele presentarse en la segun-
transforma en amonio y alcaliniza la orina. La eleva- da dcada de la vida.
cin del pH urinario por encima de 7,5 favorece:
La herencia es autosmica recesiva, de forma que
- La precipitacin de los fosfatos trivalentes con el los homocigotos suelen presentar litiasis de cistina, pues
amonio en forma de fosfato amnico magnsico presentan una cistinuria elevada (ms de 250 mg/da,
o estruvita. cuando lo normal son menos de 40 mg/da), a dife-
rencia de los heterocigotos, que habitualmente
- La oxidacin del CO2 a carbonato (CO3), y su excretan unos 100-150 mg/da de cistina, por lo que
posterior precipitacin en forma de carbonato-
el riesgo de litiasis es menor. Los homocigotos de los
apatita o carboapatita.
3 tipos presentan cistinuria y se complican con litiasis,
mientras que entre los heterocigotos existen diferen-
La proporcin de estruvita y carboapatita en una
cias. El heterocigoto tipo I no se asocia a ningn tras-
litiasis infecciosa vara segn el pH urinario y segn la
torno, y los heterocigotos II y III presentan cistinuria y
concentracin de los distintos componentes litgenos
aminoaciduria, que es mucho menor que la de los
(calcio, fosfato y magnesio). Entre el 10 y el 15% de las
homocigotos.
litiasis infecciosas secundarias a un germen ureoltico
contienen carboapatita pero no estruvita (17).
La solubilidad de la cistina depende del pH, de
forma que es importante alcalinizar la orina de estos
pacientes, para mantener un pH por encima de 7,5 (19).
LITIASIS DE CISTINA
Las litiasis de cistina se forman como consecuen-
cia de un error innato del metabolismo de los amino- LITIASIS MEDICAMENTOSAS
cidos dibsicos cistina, ornitina, lisina y adenosina. Se
ha encontrado una alteracin gentica en el cromo- Los clculos inducidos por medicamentos repre-
soma 2p.16 y en el 19q13.1, y la enfermedad, que se sentan el 1-2% de todos los clculos renales. En la
denomina cistinuria, afecta al transporte en la mem- actualidad, el indinavir, la sulfadiazina y el triamtereno
brana celular del tbulo renal y del epitelio intestinal son las principales causas de los clculos compuestos
de estos aminocidos (18). por medicamentos (20).
Litiasis urinaria:
clnica y diagnstico
Litiasis urinaria:
clnica y diagnstico
Recuerdo histrico..................................................................................................................................................... 771
Epidemiologa ................................................................................................................................................................. 771
Principios generales de la litognesis urinaria................................................................................ 773
Tipos de litiasis .............................................................................................................................................................. 774
Clnica..................................................................................................................................................................................... 776
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 777
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 781
43. Litiasis urinaria: clnica y diagnstico
captulo 43
Litiasis urinaria:
clnica y diagnstico
RECUERDO HISTRICO gran paso fue la aparicin de la cistoscopia tanto rgi-
da como flexible y, con el afinamiento de los dime-
La litiasis urinaria ha acompaado y mortificado al tros de los ureteroscopios, poco a poco se fue per-
hombre desde los albores de la humanidad. Hemos feccionado la tcnica de la litotricia intracorprea. Ms
pasado de una litiasis en la antigedad de localizacin tarde, apareci la gran revolucin de la litotricia extra-
preferentemente vesical, formada por urato amnico corprea.
y fosfato amnico y cuyo origen era infeccioso y nutri-
cional, a una litiasis del mundo industrializado que se
caracteriza por ser oxaloclcica y de localizacin pre- EPIDEMIOLOGA
ferentemente renal.
La litiasis urinaria representa un problema socio-
El primer caso documentado de litiasis urinaria lo sanitario de gran importancia en toda la poblacin
encontramos en Amrah (Alto Egipto), donde E. Smith mundial. Es la tercera causa ms frecuente de enfer-
en 1901 hall en una tumba un clculo vesical entre medad de la va urinaria. La prevalencia de urolitiasis
los huesos de la pelvis de un adolescente, con unos en Estados Unidos est en torno al 5-12%, mientras
7.000 aos de antigedad (1). El Susruta Samhita
que en la Europa occidental es del 5%. Globalmente,
(manuscrito hind) aconsejaba la dieta vegetariana
la litiasis urinaria afecta al 1-20% de la poblacin gene-
para prevenir los clculos; cuando sta fallaba reco-
ral segn las series. Se trata adems de una enferme-
mendaba la cura suprema (litotoma perineal) segui-
dad con tasas de recurrencia del 50%, pudiendo llegar
da de un ritual para expulsar los malos espritus. El
al 70% a los 10 aos (3). La cifra media de formacin de
juramento de Hipcrates (460 a.C.) deca No
cortar, ni an por el clculo, sino que dejar tales nuevos clculos, en pacientes que previamente han
procedimientos a los practicantes del arte, denotan- formado uno, es de aproximadamente un clculo cada
do la gravedad que poda suponer la litiasis.Ammonius 2 3 aos. Se calcula que en torno al 75% de los
(273 a.C.) fue el primero en utilizar un instrumento al pacientes que tienen un clculo urinario, lo expulsarn
que denomin litotomo. Mediante un abordaje peri- de forma espontnea, mientras que el 25% restante
neal, lo utilizaba para romper la piedra en la vejiga y requerirn de algn procedimiento urolgico.
extraerla con mayor comodidad (2). Guy de Chauliac
(1350), padre de la ciruga francesa, desarroll el tra- En el estudio epidemiolgico de los factores pre-
tamiento con dieta y determinados medicamentos disponentes de la litiasis, existen dos pilares bsicos:
rabes, y si fallaban recurra a la litotoma, pero si la los factores intrnsecos (propios de cada individuo) y
infeccin apareca, recomendaba pedir ayuda a Dios los factores extrnsecos (ambientales).
(Figura 1). En el siglo XVI, Cardn de Miln realiz la
primera ciruga renal documentada drenando un abs- Factores intrnsecos:
ceso y extrayendo 18 clculos renales.
Edad y sexo: El pico de incidencia de litiasis uri-
Desde la antigedad hasta nuestros das, el diag- naria vara segn las series, pero en general se
nstico y tratamiento de la litiasis urinaria ha conoci- admite un rango que est entre los 20 y los 50
do grandes avances; la tecnologa se ha impuesto. Un aos. La incidencia segn el sexo es de alrededor
Factores extrnsecos
Ingesta hdrica: Es bien conocido por todos la
importancia del aporte hdrico en la prevencin
de las litiasis urinarias. A pesar de que la ingesta
importante de agua puede incrementar los coefi-
cientes de actividad inica de la orina, y por tanto
favorecer la cristalizacin, una buena diuresis dilu-
ye y arrastra las partculas cristalinas suspendidas
en la orina y, por tanto, la ingesta hdrica abundan-
te ayuda a evitar la formacin de litiasis urinarias.
Un incremento de la diuresis de 800-1.200 ml/da
disminuye la frecuencia de urolitiasis en un 86%.
de dos hombres por cada mujer excepto en la Varios estudios sostienen la importancia de la
infancia, donde parece claro que no hay diferencias mineralizacin del agua, apuntando que las aguas
significativas respecto al sexo. (4). En la mujer las litia- de mineralizacin dura tienen mayor incidencia de
sis ms frecuentes son las relacionadas con altera- urolitiasis (7).
ciones metablicas como la cistinuria y el hiperpa-
ratiroidismo primario, as como las litiasis de origen Dieta: Segn diversos autores, el tipo de dieta
infeccioso. En el hombre las litiasis ms frecuentes influye en la litognesis, ya sea aumentndola o
son las de oxalato clcico y cido rico. Al parecer, disminuyndola. Las dietas ricas en protenas de
los andrgenos aumentan la concentracin plas- origen animal favorecen la hipercalciuria, la hipe-
mtica de oxalato, lo cual incrementa su excrecin ruricosuria y la hiperoxaluria, con precipitacin de
urinaria y el depsito de cristales oxaloclcicos a oxalato clcico (8). Los hidratos de carbono refina-
nivel renal. Segn lo anterior, la mujer y el nio, al dos se relacionan con las litiasis clcicas porque
tener menos andrgenos que el hombre, estaran aumentan los niveles de calcio y oxalato en la
protegidos de padecer litiasis clcicas. Pero con el orina. La ingesta de ctricos aumenta la eliminacin
inicio del declive estrognico propio de la meno- urinaria de sustancias que inhiben la litognesis.
pausia, la incidencia de litiasis aumenta (5). Las fibras vegetales disminuyen la absorcin intes-
tinal de protenas animales y sacarosa.
Raza: Se ha estimado que la litiasis urinaria es 3-4
veces ms frecuente en la raza blanca que en la de Geografa: No hay duda de que la geografa es
color. Las litiasis urinarias son raras en israelitas, un aspecto a tener en cuenta al valorar no slo la
indios americanos, afroamericanos y negros africa- incidencia sino tambin el tipo de litiasis. Pero no
nos. En contraposicin, hay mayor nmero de debe obviarse que muchos pacientes, al cambiar
pacientes afectos entre los blancos y asiticos. de zona geogrfica, padecen el tipo de litiasis que
tenan anteriormente. Esto nos hace comprender
Herencia: Alrededor de un 25% de pacientes la importancia del individuo y sus factores intrn-
litisicos tienen antecedentes familiares. En la secos, y abordar la geografa slo como una cir-
mayora de los casos esta mayor incidencia familiar cunstancia ms. Las zonas de mayor frecuencia de
se debe a un defecto polignico con penetrancin litiasis son los pases del mar Mediterrneo,
parcial. Menos frecuentes son las enfermedades Europa central, Gran Bretaa, Estados Unidos, pa-
qumica de la muestra y el porcentaje de cada infeccin urinaria hasta en el 90% de los pacientes,
componente. Adems de ser una prueba comple- siendo los microorganismos ms frecuentemente
ja y que requiere tiempo, no distingue los cristales relacionados los grmenes ureolticos como Proteus
de oxalato clcico monohidrato del dihidrato, ni las spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp y
mezclas de fosfato amnico magnsico y fosfocar- Pseudomona spp. Estas bacterias al desdoblar la urea
bonato clcico. producen amonio y alcalinizan la orina, precipitando
los cristales de fosfato amnico magnsico. Los
Se distinguen bsicamente 7 tipos de litiasis: litiasis clculos son tpicamente grandes, pudiendo tener
de oxalato clcico, litiasis de fosfato clcico, litiasis de forma de coral como molde de la cavidad renal
fosfato amnico magnsico (estruvita o clculo infec- (clculos coraliformes), son de color marrn-grisceo,
tivo), litiasis de cido rico, litiasis cistnica, litiasis de no muy duros y de superficie irregular (Figura 2C).
oxalato monohidrato ms cido rico, y grupo de litia-
sis raras. 3. Litiasis de fosfato clcico: Puede ser fosfato
clcico apattico (hidroxiapatita), fosfato dihidrato
1. Litiasis de oxalato clcico: Son las ms fre- (brushita) o fosfato clcico magnsico. Pueden lle-
cuentes. Representan el 75-85% de todos los gar a representar el 10% de los clculos renales,
casos de litiasis urinaria. El 85% de las litiasis oxa- aunque los puros son bastante raros. Son ms fre-
loclcicas son de etiologa desconocida. Son ms cuentes en mujeres. Suelen aparecer asociados a
frecuentes en varones (2-3:1) y existe un pico de defectos de la acidificacin tubular.
incidencia entre los 30-40 aos. Tienen gran ten-
dencia a la recidiva, con un 40-50% de recurren- 4. Litiasis de cido rico: Corresponden al 5-
cias en los siguientes 5 aos. Existen dos formas 10% de las litiasis, siendo ms frecuentes en varo-
cristalogrficas: nes (2:1) de 50 aos. Como factores predispo-
nentes tenemos un pH urinario cido mantenido
- Monohidrato (Figura 2A): Es la forma de pre- (pH < 5), hiperuricosuria, citolisis postquimiotera-
sentacin ms frecuente. Son clculos de color pia, enfermedades o resecciones del intestino del-
marrn oscuro, de pequeo tamao, lisos y de gado, etc. Son de color blanquecino, duros, de
gran dureza. Tienen una pequea pediculacin superficie lisa, y al romperlos presentan un color
que era su punto de anclaje en la papila renal amarillo-rojizo (Figura 2D).
donde se formaron, por eso se les conoce
como clculos papilares. Aumentan su inciden- 5. Litiasis de cistina: Representan el 1% de las
cia con la edad, debido al aumento con los aos litiasis. No hay diferencias entre ambos sexos y su
de la oxaluria y de nucleantes heterogneos formacin se inicia en la infancia y la adolescencia.
que se depositan en las cavidades renales (10). La litiasis cistnica se debe a una enfermedad auto-
smica dominante, llamada cistinuria, donde exis-
- Dihidrato (Figura 2B): Son clculos de color te un defecto en el transporte intestinal y en la
mbar, de mayor tamao que los anteriores, reabsorcin tubular de cistina, ornitina, lisina y argi-
con espiculaciones mltiples y menor dureza nina. Este defecto condiciona la precipitacin de la
(mejor respuesta a la LEOC). cistina que es el nico de estos aminocidos no
hidrosoluble. Los clculos de cistina son de color
2. Litiasis de fosfato amnico magnsico amarillento-marronceo, de aspecto creo, con
(estruvita o infectiva): Representan aproxima- superficie lisa y de gran dureza (Figura 2E).
damente el 10-20% de las litiasis. Se observan con
mayor frecuencia en mujeres (3-5:1), portadores de 6. Litiasis de oxalato monohidrato + cido
catteres urinarios de forma prolongada y en rico: Estas litiasis se acompaan siempre de pH
pacientes con derivaciones urinarias, por tener bajo con hipocitraturia. Son muy recidivantes, pero
mayor riesgo de infecciones urinarias. El pico de inci- responden muy bien al citrato potsico, que con-
dencia es alrededor de los 40 aos. Las tasas de sigue reducir ostensiblemente el nmero de reci-
recurrencia son del 35% a los 5 aos. Se detecta divas (Figura 2F).
7. Grupo de litiasis raras: Por alteraciones meta- - Clculos en urter superior: Producen dolor tipo
blicas (dficit de xantinoxidasa, dficit de adenina clico generalmente de gran intensidad que
fosforribodiltranferasa, etc.), por compuestos puede irradiarse hacia la ingle y hacia el tes-
orgnicos (detritus celulares, colesterol, etc.) o por tculo ipsilateral en el varn o hacia el labio
frmacos (indinavir, triamterene, etc.). mayor ipsilateral en la mujer. La hematuria
suele estar presente.
estado general del paciente. Si esta obstruccin no - Leucocituria: ser tambin frecuente la presen-
se resuelve en breve con derivacin de la va uri- cia de leucocitos en orina secundaria a la reac-
naria, puede desembocar en una shock sptico, cin inflamatoria por el paso del clculo. Sin
comprometiendo seriamente la vida del paciente. embargo, si encontramos abundante piuria hay
que descartar infeccin urinaria concomitante.
- La baja tonalidad: el 10% de las litiasis son radio- dilataciones despus de aliviar la obstruccin.
transparentes, siendo en gran parte las de cido Tampoco el grado de ectasia tiene relacin directa
rico, xantina, dihidroxiadenina, indinavir, triamte- con la intensidad del dolor, sino que este ltimo se
reno o las de matriz (6). relaciona ms con la velocidad de instauracin de
la obstruccin. La mayora de los clicos renales
- La superposicin del intestino neumatizado secun- presentan un grado mayor o menor de hidrone-
dario al leo. frosis, por lo tanto su hallazgo no tiene que consi-
derarse como un signo de complicacin per se.
- La interposicin del hueso: uno de los puntos
donde suelen enclavarse los clculos es en el - Deteccin de clculos. La ecografa slo detecta
cruce del urter con los vasos ilacos, a nivel de la clculos mayores de 4 mm situados en la unin
articulacin sacroilaca; en este punto se hace dif- pielo-ureteral o la unin urtero-vesical, mientras
cil distinguir un clculo del resto del hueso. que el urter lumbar y pelviano es poco accesible
debido a la interposicin de las asas intestinales.
- La confusin con calcificaciones extraurinarias: cal- Por ello, la ecografa realizada de manera aislada es
cificaciones costales, colelitiasis y flebolitos pelvia- poco sensible (20-45%) para la deteccin de
nos (mltiples, redondeados, con un centro claro clculos (15), pero asociada a la radiografa simple de
o una zona clara excntrica, intraplvicos y tpica- abdomen aumenta su sensibilidad y especificidad.
mente externos).
La ecografa doppler objetiva la vasoconstriccin
- Mala tcnica de realizacin de la placa: fundamen- en respuesta a la obstruccin aguda mediante la ele-
talmente por defecto en la penetracin o por no vacin del ndice de resistencia renaI (IR). La elevacin
abarcar en su totalidad el abdomen urolgico del IR de la unidad renal presuntamente obstruida en
(desde el diafragma hasta la snfisis pubiana). comparacin con el rin contralateral orienta hacia
ese supuesto. Estos parmetros son defendidos por
Ecografa abdominal. Es un mtodo rpido, algunos autores (16) para la evaluacin funcional con
barato, poco molesto para el paciente e inocuo, ya ecografa del rin obstruido en pacientes donde la
que no utiliza radiaciones ionizantes ni contraste. administracin de contraste est contraindicada, y son
Otras ventajas son la posibilidad de ser realizada en el considerados insuficientes por otros (17), sobre todo si
momento agudo del episodio doloroso y en su segui- el rin se halla parcialmente obstruido.
miento tantas veces como fuese necesario, la posibili-
dad de valorar rganos extraurinarios (apndice o Urografa intravenosa (UIV). Considerada
vescula biliar) o posibles procesos tumorales que durante mucho tiempo la exploracin de eleccin
compriman la va urinaria y la capacidad para identifi- para el estudio de los pacientes con litiasis renal. Es
car clculos radiotransparentes. una prueba con sensibilidad y especificidad elevadas
(87-90% y 94-100%, respectivamente), relativamente
La ecografa en grises slo aporta informacin inocua, y al alcance de todos los hospitales (15). Nos
morfolgica, como la posible dilatacin de la va o la informa del nmero, tamao, forma y situacin del
deteccin del clculo causante: clculo, as como del estado funcional del rin afec-
to. En la Figura 5 se muestra un ejemplo de UIV.
- Dilatacin de la va. La importancia de la dilatacin
no se correlaciona con el grado de obstruccin (15), Hallazgos clsicos de la obstruccin aguda son:
pudiendo existir clico sin que se observe dilata- retraso de la aparicin del nefrograma, nefromegalia
cin en: obstrucciones distales, ecografas realizadas armoniosa, retraso de la eliminacin del contraste por
a las pocas horas de iniciados los sntomas, pacien- la va urinaria y dilatacin pieloureteral proximal a la
tes deshidratados, rupturas de frnix o en pelvis obstruccin. Como en la ecografa, no existe paralelis-
intrarrenales. En otros casos podemos encontrar mo entre las dimensiones del clculo y la gravedad de
dilatacin sin obstruccin, por ejemplo en ectasias la ectasia; en cambio, el retraso de eliminacin se
crnicas residuales, reflujos vesicoureterales o en correlaciona bien con el grado de obstruccin.
Figura 5. Urografa intravenosa. 2 min: Se observa Figura 6. TAC abdominal sin contraste. Corte axial a
una imagen clcica proyectada sobre el nefrograma nivel del rin derecho en el que se observa la pelvis
derecho a nivel de la terica situacin de la pelvis renal. renal dilatada debido a un clculo enclavado en la
7 min: Puede apreciarse el retraso de eliminacin del unin pieloureteral, adems de otro pequeo clculo
contraste en el rin derecho. 30 min: Pelvis renal calicial.
derecha bfida con importante dilatacin pielocalicial
proximal al clculo, todava sin paso distal de contraste.
40 min: Paso de contraste a urter lumbar en una fase
ms tarda.
Ventajas:
No requiere preparacin intestinal (s en la UIV). separados por largos intervalos) o complicada (recu-
rrencias frecuentes con o sin fragmentos residuales,
En la mayora de casos no necesita de ms estu- clculos asociados a factores de riesgo especficos
dios. o pacientes con un primer episodio y fragmentos
residuales).
Inconvenientes:
Enfermedad litisica renal no complicada
No disponible an en todos los centros.
Anlisis del clculo.
Exposicin a altas dosis de radiacin, lo que limita
su uso en nios y embarazadas. Anlisis sanguneo: calcio y albmina o calcio ioni-
zado, creatinina, uratos (anlisis opcional, til si se
Ha de ser informado por un radilogo. sospecha litiasis rica).
Resonancia magntica nuclear. No utilizada Anlisis de orina: primera orina de la maana con
para este propsito en la actualidad. Su nica indica- dipstick para pH, leucocitos/bacterias (cultivo de
cin podra ser en embarazadas. orina si bacteriuria) y test de cistina (si la cistinuria
no se ha podido excluir por otros medios).
Ureteropieligrafa retrgrada. En desuso actual-
mente con la aparicin del TAC. Slo til en pacientes Enfermedad litisica complicada. A los
con rin anulado en los que no hay eliminacin de parmetros anteriores se recomienda aadir una
contraste. recoleccin de orina de 24 horas, que debe pospo-
nerse hasta cuatro semanas despus de haber elimi-
Ureteropielografa antergrada por nefros- nado el clculo. Se determinar calcio, oxalato, citrato,
toma. En casos en los que se ha necesitado de deri- urato, magnesio (opcional), fosfato (opcional), urea
vacin de la va urinaria, podemos aprovechar la (opcional), sodio (opcional), potasio (opcional), creati-
nefrostoma para inyectar contraste y visualizar as la nina y volumen. Hay que acidificar la muestra (con
posible causa obstructiva. El contraste no es filtrado HCl por ejemplo) para el anlisis de calcio, oxalato,
por el rin, sino que es abocado directamente a la va.
Figura 7. Kit de deteccin de riesgo litognico. En la
fotografa se aprecian tres tipos de reacciones: en el
Estudio metablico tubo de la izquierda la orina es normal, en el centro
positivo leve y en la derecha positivo severo.
No hay estudios con una adecuada estructura
epidemiolgica que aclaren si se debe hacer la bs-
queda de la enfermedad litognica de fondo despus
del primer diagnstico de litiasis o con las recurren-
cias, aunque parece ser que la primera postura es la
ms defendida. Aun as, no est claro tampoco el tipo
ni la extensin del protocolo a realizar.
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review. Int Urol Nephrol. 2003;35(2):135-40. (*) Referencias recomendadas.
Tratamiento conservador
de la litiasis urinaria
H. U.Valme. Sevilla
Palabras clave: Litiasis renal. Clico renal.Tratamiento. Litotricia extracorprea por ondas de
choque. Complicaciones.
ndice captulo 44
Tratamiento conservador
de la litiasis urinaria
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 787
Tratamiento farmacolgico .............................................................................................................................. 787
Litotricia extracorprea por ondas de choque.............................................................................. 790
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 797
44.Tratamiento conservador de la litiasis urinaria
captulo 44
Tratamiento conservador
de la litiasis urinaria
INTRODUCCIN TRATAMIENTO
El manejo de la litiasis urinaria requiere en la
FARMACOLGICO
actualidad un abordaje multidisciplinar donde se
El efecto fisiopatolgico ms constante de la litia-
combina el tratamiento farmacolgico con la moder-
sis urinaria es la obstruccin que se manifiesta clnica-
na tecnologa (litotricia extracorprea, endoscopia,
mente por dolor como sntoma bsico ms frecuen-
sistemas de litotricia endocavitaria) y la ciruga tradi-
te. Si ste aparece de forma sbita e intensa, en caso
cional (en declive). Antes de la llegada de los trata-
de obstruccin aguda, el cuadro se conoce como cli-
mientos mnimamente invasivos la eliminacin de los
clculos requera una ciruga abierta que obligaba a co nefrtico.
la observacin vigilante en gran nmero de casos, en
los que el quirfano se antojaba como un trata- La obstruccin ureteral aguda constituye un
miento excesivo. Hoy en da se puede intentar el tra- potente estmulo para la sntesis de eicosanoides (prin-
tamiento resolutivo de la mayora de las litiasis, pero cipalmente prostaglandina E2 y prostaciclina) en la
hay que recordar, por ejemplo, que en la litiasis ure- mdula renal, desencadenantes de una potente vasodi-
teral el mejor manejo es la expulsin espontnea del latacin capilar preglomerular, lo que se traduce en un
clculo, a lo que podemos ayudar con la moderna incremento del flujo sanguneo renal (FSR), y por tanto,
farmacopea. En otras situaciones el tratamiento alca- en un aumento de la presin intraluminal, provocando
linizante nos puede hacer eliminar hasta voluminosas el dolor al paciente. Adems, la PGE2 inhibe la secre-
litiasis radiotransparentes. Nos queda por ltimo un cin de hormona antidiurtica (ADH), con lo que se
capitulo que an hoy en da puede suscitar dudas en incrementa ms la presin intraluminal. Esta fase inicial
el manejo prctico del paciente y es el caso de la se contina con otra en la que la situacin se estabiliza
litiasis calicial pequea, sin clnica ni repercusin fun- en valores mximos y posteriormente disminuye el
cional. Hay pocos estudios de historia natural de FSR y la presin intraluminal debido a un mecanismo
estos clculos que nos aclaren la postura a seguir, de autodefensa mediado por la angiotensina II,TX A2,
pero se ha publicado que hasta un 40% de los ADH y endotelinas. Esto explica la mejora del dolor de
pacientes requerirn un manejo instrumental por forma espontnea unas horas despus de su inicio (1).
complicaciones y solo un 11% permanecern asinto-
mticos a los 10 aos, por lo que salvo en situacio- El cuadro lgico se puede acompaar de sintoma-
nes de edad avanzada o comorbilidad importante tologa digestiva en forma de nuseas, vmitos y cons-
asociada, la litotricia extracorprea (LEOC) tiene tipacin por leo reflejo, debido a las mltiples cone-
una papel fundamental en estos casos considerando xiones existentes entre el plexo renal, celaco y
las limitaciones por el tamao. mesentrico.
Los objetivos del tratamiento mdico en la obs- nales y neurolgicas son frecuentes, lo que ha dis-
truccin urinaria de causa litisica son: minuido su utilizacin.
profeno mientras que los AINE con mayor poder del espasmo ureteral. Sin embargo el mecanismo fisio-
analgsico son ibuprofeno, dipirona, ketorolaco, para- patolgico del dolor es la distensin de la cpsula renal
cetamol y dexketoprofeno. por la obstruccin y el espasmo ureteral resultante es
una respuesta que contribuye de forma menor al cua-
Opiceos dro. Aunque existen estudios que demuestran que el
Los opiceos proporcionan una franca disminu- uso de antimuscarnicos disminuye el dolor en compa-
cin del dolor en el clico renal agudo.Tienen la ven- racin con placebo, ningn estudio ha demostrado
taja de su bajo coste, facilidad de ajustar dosis, alta que sean tan eficaces como los opiceos,AINE u otros
potencia y rapidez de actuacin, con el efecto negati- analgsicos cuando son usados como frmaco nico.
vo de la dependencia que pueden provocar. Por otro Adems, existen estudios que muestran que la adicin
lado, a pesar de su potencia analgsica, no actan de un antimuscarnico a los AINE u opiceos no apor-
sobre el origen fisiopatolgico del dolor. Se han ta beneficios analgsicos, ni disminuye la sintomatolo-
demostrado de eficacia prcticamente similar a los ga vegetativa acompaante (10). A la vista de estos
AINE en el clico renal agudo, con la desventaja de resultados y disponiendo de frmacos ms eficaces y
que presentan mayor frecuencia de efectos adversos. dirigidos al origen fisiopatolgico del dolor, no est jus-
Por todo esto podemos establecer que los opiceos tificado el uso de frmacos antimuscarnicos en el tra-
son frmacos muy eficaces en el tratamiento del cli- tamiento del clico renal.
co renal agudo, pero estn indicados como tratamien-
to complementario de los AINE o cuando stos estn Control de la sintomatologa vegetativa
contraindicados o se requiere de un ajuste de dosis. acompaante
No se recomendara usar la petidina por la alta tasa
de vmitos asociada. Antimeticos: metoclopramida
Ayuda al control de la nuseas y vmitos causa-
Otros analgsicos dos por la irritacin vecinal de los plexos celico y
a) Desmopresina intranasal: En el clico renal mesentrico, y adems es un procintico y evita la dis-
agudo su uso ofrece una buena eficacia analgsica, minucin del peristaltismo intestinal.
con efecto muy rpido y ausencia de efectos
adversos, tanto sola como administrada junto con Hipnticos: benzodiazepinas
diclofenaco, que incrementa su efecto (8). Este fr- Son tiles para el control de la agitacin y taqui-
maco actuara reduciendo intensamente la pre- cardia causadas por el intenso dolor.
sin ureteral por su potente efecto antidiurtico.
Por otro lado, parece que favorece la liberacin Tratamiento expulsivo
de beta-endorfinas hipotalmicas. de la litiasis ureteral
b) Inhibidores de la COX-2: Los estudios experi- La probabilidad de eliminacin espontnea de
mentales demuestran que reducen la contractili- los clculos ureterales depende fundamentalmente
dad ureteral y poseen un potente efecto antiinfla- de su tamao y localizacin, de la estructura anat-
matorio, por lo que actuaran directamente sobre mica interna del urter y de los antecedentes de
la fisiopatologa del dolor. Presentan adems esca- expulsin espontnea. Todos stos se consideran
sos fenmenos adversos, siendo frmacos poten- factores inmodificables. Se eliminan espontnea-
cialmente tiles en el clico renal, aunque todava mente hasta el 80% de los clculos de menos de 4
existen muy pocos estudios sobre el uso de estos mm, el 59% de la litiasis entre 4-6 mm y slo el 20%
frmacos en esta patologa (9). de los mayores de 6 mm. En caso de obstruccin
completa, las lesiones renales aparecen entre las 2 y
Anticolinrgicos 6 semanas, por esta razn el manejo conservador
Los frmacos anticolinrgicos como la N-butilbro- de la litiasis ureteral se puede mantener ese tiem-
muro de hioscina (Buscapina) se han utilizado clsica- po (11), siempre que no concurran las siguientes cir-
mente como analgsicos en el clico renal al inducir cunstancias: 1) Complicaciones (infeccin, anuria,
una relajacin de la musculatura lisa con disminucin deterioro de funcin renal). 2) Paciente monorre-
1.0
Presin relativa
p+ t+
Fase de compresin
Fase de tensin
0
t-
t-
p-
Tiempo
(zona tensil) (15). Los parmetros que caracterizan a Se han descrito cuatro mecanismos posibles de
esta onda son: el pico de presin positiva y negativa, fragmentacin de los clculos con LEOC (16):
ms el tiempo de alcance del pico de presin positi-
va. Las ondas de choque desarrollan una energa acs- 1) Fractura por compresin: Grandes presiones posi-
tica que se mide por la presin desarrollada en el tivas sobre la cara frontal del clculo provocan la
punto focal de la mquina y el volumen del foco. fractura por compresin. A medida que el frente
compresivo atraviesa el clculo de delante hacia
El margen entre la presin positiva efectiva para atrs, se generan campos de tensin locales alre-
fragmentacin y la cifra que puede ser daina para los dedor de las imperfecciones preexistentes en el
tejidos parece corresponder a un rango entre 200 clculo, como bordes granulares, cavidades... que
(inicio de la rotura del clculo) y 400 bares (lesin provocan fractura por compresin.
tisular). En estudios de experimentacin, la presin
negativa y su amplitud parecen estar ms en relacin 2) Astillamiento: Grandes presiones negativas (de fase
con la fragmentacin litisica por cavitacin desarro- inversa) derivadas de las ondas que se reflejan de
llada por la energa acstica, que la presin positiva y la parte posterior del clculo (despus de haber
el tiempo de pico de presin. La energa desarrollada penetrado por su frente) ponen al clculo bajo una
sobre un clculo depende de la capacidad de generar fuerza de tensin, provocando la ruptura por asti-
presin sobre la zona focal del litotritor y sta depen- llamiento en su superficie posterior. Una vez que la
de del tamao y profundidad del foco. onda compresiva penetra en el clculo puede
reflejarse en sitios de impedancia dispareja como
Mecanismo de fragmentacin la interfase clculo-orina, interfase cristal/matriz
de los clculos orgnica... A medida que se refleja la onda com-
presiva, se invierte su fase a una onda de tensin
La fragmentacin del clculo se produce como negativa, y cuando la onda de tensin excede la
consecuencia del deterioro del material litisico a fuerza de cohesin del clculo se produce la frag-
causa de la presin mecnica producida, ya sea de mentacin llamada por astillamiento. Este mecanis-
forma directa por la incidencia de la onda de choque, mo es muy importante, ya que los clculos renales
o de forma indirecta por el colapso de las burbujas de se quiebran con mayor facilidad bajo fuerzas de
cavitacin. tensin que bajo fuerzas de compresin.
el F2. Los modernos litotritores utilizan un brazo en la tecnologa que se hayan traducido en una mejora
C giratorio y un sistema digitalizado de imgenes significativa de los resultados. De hecho, el modelo
de alta calidad. HM3 se sigue considerado el gold-standard con el
que deben seguir comparndose los nuevos prototi-
La ventaja ms importante es la posibilidad de pos que salen al mercado (15,18). Los cambios produci-
visualizar clculos radioopacos en todo el tracto uri- dos en los litotritores, llamados de segunda y despus
nario y la posibilidad de utilizar material de contraste de tercera generacin, han ido ms bien en la direc-
para facilitar la localizacin de clculos radiotranspa- cin de conseguir equipos ms fcilmente manejables
rentes y de detalles anatmicos. La principal desven- para los mdicos y ms confortables para los pacien-
taja es la exposicin del personal sanitario y del tes, prescindir de la anestesia y costes de adquisi-
paciente a la radiacin ionizante. cin/mantenimiento ms bajos. Todos estos cambios
han producido mejoras funcionales en las Unidades
Ultrasonido de Litotricia, pero este hecho no ha repercutido nece-
La localizacin por ultrasonido permite evitar la sariamente en unos mejores resultados en cuanto a
radiacin y puede localizar clculos levemente radio- limpieza de clculos. De hecho, a pesar de la prolife-
opacos o radiotransparentes. Sin embargo requiere racin de litotritores y de la variedad de soluciones
un operador muy bien entrenado para localizar el cl- diseadas para alcanzar el clculo y generar la onda de
culo en una ecografa y es difcil o imposible localizar choque, ningn litotritor ha podido igualar o superar
los clculos ureterales. Por ltimo, es difcil tambin el dispositivo HM3. Sin embargo, en la actualidad se
comprobar la fragmentacin del clculo. Debido a carece de estudios comparativos que abarquen todas
todas estas desventajas su uso exclusivo en los litotri- las caractersticas de las distintas mquinas y en la que
tores es minoritario. se evalen la eficacia y los aspectos colaterales (pre-
cio, posibilidad de endourologa, otras indicaciones
Mixtos teraputicas), por lo que cada centro debe conocer
Tienen la posibilidad de ambos sistemas de loca- sus prioridades de tratamiento y elegir entre las dis-
lizacin en el mismo aparato. tintas opciones del mercado.
nea (NLP), que en centros con experiencia obtiene Efectos indeseables de la LEOC
mejores resultados (15,19). Los clculos de mayor tama-
o, en particular los coraliformes y aquellos que por La LEOC produce poca morbilidad, pero no es
razones anatmicas tienen dificultad de eliminacin de inocua. Se han hecho abundantes estudios para docu-
los fragmentos, deben ser tratados con NLP. Asi mentar los posibles efectos perniciosos de este trata-
mismo en aquellos pacientes que se prevea una litia- miento, que empezaron con Chaussy en los ensayos
sis residual superior al 30% y en aquellos que precisen preclnicos en ratas, donde se resalt el poco dao
de ms de 3 sesiones para su resolucin se debera producido por las ondas sobre rganos focalizados
cuestionar la indicacin de LEOC como tratamiento directamente con el litotritor (15,16), aunque se ha visto
nico (15). con el tiempo que pecaron de cierto optimismo.
significativo de pacientes, un estudio prospectivo y de difcil expulsin se puede plantear una sesin de
controlado reciente no encuentra diferencias sig- LEOC o bien ureteroscopia con litofragmentacin
nificativas entre la tensin arterial de pacientes endoscpica.
litisicos tratados con LEOC u otro mtodo y por
el contrario s hay diferencias entre pacientes liti- Litotricia en situaciones especiales
sicos y la poblacin normal.
Divertculos caliciales: En estos casos la LEOC
Por otro lado, no se ha observado deterioro de la disminuye claramente su efectividad con tasas
funcin renal achacable a la LEOC en monorre- libre de clculos del 30%, debido normalmente a
nos o en pacientes con insuficiencia renal crnica, que la existencia de litiasis se asocia a estenosis
ni tampoco en riones infantiles en crecimiento infundibular por reaccin inflamatoria y fibrosis
en estudios a largo plazo. secundaria. Los mejores resultados se consiguen
en clculos pequeos y nicos (< 1 cm) con cue-
Los posibles efectos dainos de las ondas de cho- llos visibles en la urografa, y stas son las indica-
que en el ovario en tratamientos de litiasis urete- ciones de manejo con LEOC ms extendidas. No
rales pelvianas, aunque no se han confirmado en parece que la variedad anatmica (comunicacin
diversos estudios, han provocado que se propug- con un cliz, infundbulo o pelvis) intervenga en
ne la ureteroscopia como tratamiento inicial en los resultados del tratamiento.
mujeres en edad de reproduccin.
Rin en herradura: Los clculos se asocian a
Complicaciones derivadas de la esta anomala en un 20%, y a pesar de las fre-
eliminacin de los fragmentos cuentes inserciones altas de la unin pieloureteral
Las complicaciones mayores asociadas a la elimi- y de la morfologa calicial alterada, la LEOC tiene
nacin de los fragmentos litisicos son las derivadas una eficacia media en la literatura del 50- 70%. En
de la impactacin ureteral de stos (10%): general, la LEOC puede estar indicada en clculos
menores de 2 cm con va urinaria intrarrenal no
Clico nefrtico durante la expulsin de los frag- dilatada. Las mismas consideraciones pueden apli-
mentos. carse al rin malrotado.
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Tratamiento endoscpico
de la Litiasis
Tratamiento endoscpico
de la Litiasis
Nefrolitotoma Percutnea................................................................................................................................ 803
Ureterorrenoscopia .................................................................................................................................................. 809
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 812
45.Tratamiento endoscpico de la Litiasis
captulo 45
Tratamiento endoscpico
de la Litiasis
La coincidencia en su aparicin y desarrollo de las Los riones se sitan en el retroperitoneo entre
tcnicas endoscpicas nefrolitotoma percutnea y los niveles T12 y L2 o L3, apoyados sobre el msculo
ureterorrenoscopia, junto a la litotricia extracorprea psoas y su eje longitudinal sigue la direccin del mismo.
por ondas de choque, ha permitido a lo largo de estos Los polos superiores son ms mediales y posteriores
ltimos aos que convivan y se asienten sus indica- que los polos inferiores. El rin derecho se sita 2-3
ciones buscando ms su complementariedad que la cm ms abajo que el izquierdo y ambos forman un
competencia. El desarrollo y avance tecnolgico de ngulo posterior con el plano frontal de 30-50.
cada una de ellas hace que se desplace hacia aquellas
indicaciones ms resolutivas y con menor morbilidad. Sistema Pieloclicial
En 1901, Brdel (4) demostr que en la mayora de
los riones, los clices anteriores se encuentran en
posicin ms medial, mientras que los clices
NEFROLITOTOMA posteriores son ms laterales (Figura 1).
PERCUTNEA Figura 1. Esquema definido por Brdel.
Introduccin
Esta tcnica consiste en el abordaje de la litiasis renal su
litofragmentacin endoscpica y extraccin por va percu-
tnea. De este modo se consiguen eliminar los clculos con
menor morbilidad, menos tiempo de estancia hospitalaria y
bajo coste en comparacin con las tcnicas de ciruga abier-
ta.
Goodwin (1) describe en 1955 por primera vez la
nefrostoma percutnea y en 1976 Fernstrm (2) logra extra-
er un clculo por va percutnea. Alken (1981) (3),Wickham
(1981), Segura (1982) y Clayman (1984) en sus diferentes Sin embargo Hodson (5), describi la anatoma calicial
pases, contribuyeron al desarrollo de esta tcnica. justo a la inversa, con los clices anteriores ms
Desde entonces, gracias a los avances tecnolgicos y el laterales que los posteriores (Figura 2). Para resolver
extraordinario desarrollo de los instrumentos flexibles, as estos resultados contradictorios en 1984, Kaye y
como las diferentes formas de energa han permitido la modi- Reinke (6) utilizaron la TAC para estudiar las relaciones
ficacin del algoritmo teraputico en la litiasis renoureteral. caliciales y observaron que los riones de tipo
Hodson se presentaban en el 74% de los pacientes.
Consideraciones antomicas Existen tres grupos caliciales, superior, medio e
inferior, estos se subdividen en anterior y posterior
El conocimiento de la anatoma renal y sus relacio- con proyecciones y ngulos diferentes. El abordaje
nes con rganos vecinos resulta imprescindible para, de percutneo debe buscar, por su seguridad, el acceso
esta forma, disminuir o minimizar el riesgo de lesiones. por el cliz posterior.
Figura 4. Litiasis residual tras el tratamiento Figura 6. Litiasis residual tras el tratamiento percutneo.
percutneo.
Va Urinaria
Las alteraciones en la va urinaria condicionan la
eliminacin de los restos litisicos una vez fragmenta-
La dureza del clculo tambin es determi- dos. En aquellos pacientes que han sido sometidos a
nante a la hora de decidir el tratamiento a seguir. La intervenciones de reimplantacin ureteral, derivacio-
LEOC ha demostrado una peor respuesta en deter- nes urinarias, transplante renal, malformaciones con-
minados clculos, precisando de un mayor nmero gnitas (rin en herradura, divertculo calicial), en
de sesiones y de maniobras auxiliares (cateterismos, general todas aquellas circunstancias urolgicas que
nefrostomas y URS). En la actualidad, el TAC helicoi- puedan condicionar o dificultar la expulsin de los
dal en el estudio de la litiasis permite realizar una fragmentos tras la LEOC.
reconstruccin tridimensional y calcular el volumen Uno de los aspectos ms estudiados en los lti-
real as como predecir su composicin segn su coe- mos aos ha sido la litiasis del grupo calicial inferior.
ficiente de atenuacin (10), facilitando la eleccin del Los clculos situados en los clices del polo inferior
abordaje y estrategia teraputica. La NLP es la tc- deben vencer una serie de dificultades anatmicas,
nica ms adecuada para fragmentar clculos duros factores dinmicos, para ser eliminados tras una sesin
que suelen estar compuestos de cistina, brushita y de LEOC. El ngulo infundibulopilico, menor de 70
oxalato clcico monohidratado. En el otro extremo a 90, la longitud ,mayor de 3 cm y su anchura, menor
clculos muy blandos de materia orgnica tienen de 0,5 cm, son factores que pueden condicionar el
mala respuesta a la LEOC y buena resolucin por va resultado de la LEOC, desde un 39% a un 94%, por
percutnea. lo que la alternativa endoscpica debe valorarse.
Puncin Calicial
Tcnica Antes de realizar la puncin del rin, es necesa-
Para la realizacin de la NLP es necesaria una rio colocar un catter ureteral e introducir contraste
mesa radiotransparente con tablero deslizable que radiolgico con azul de metileno para la visualizacin
permita introducir el arco en C y movilizarlo durante de la va y facilitarnos la recuperacin de la misma en
la intervencin. caso de prdida accidental. La puncin del rin
puede realizarse con control ecogrfico o radiolgico.
Posicin del paciente Despus de un estudio detenido de la urografa y/o
Existen dos posiciones diferentes para colocar al TAC y de la localizacin de los clculos se debe esco-
paciente, en prono y supino: ger el cliz de entrada, planificndose la estrategia de
abordaje y fragmentacin.
a) Decbito Prono es la descripcin clsica, colo- El acceso percutneo debe cumplir una serie de
cando unos rodillos a nivel de los hombros y de la requisitos: que sea un cliz fcilmente abordable, un
cresta iliaca que facilitan la adecuada ventilacin del cliz posterior, una entrada yuxtapapilar y un buen
paciente. Adems hay que proteger los brazos, las punto de partida para completar la litotricia.
rodillas, los tobillos y los pies. El lado del clculo
debe estar elevado con una almohadilla a 30. Las Figura 7. Decbito supino (posicin de Valdivia).
principales desventajas, debido a la posicin del
paciente y la colocacin de un rodillo abdominal,
son que provocan una elevacin diafragmtica con
la consiguiente disminucin de la ventilacin respi-
ratoria as como una disminucin del retorno
venoso por compresin de la cava. Los cambios y
posicionamientos en quirfano son laboriosos y el
mantenimiento y control anestsico es peor.
Se localiza sobre la lnea axilar posterior entre la (incrementos graduales de 2 Fr). La vaina externa (dis-
12 costilla y la cresta ilaca, excepcionalmente es posi- ponible de 28 a 30 Fr) mantiene el acceso al rin y
ble pasar entre la 11 y la 12, siendo peligroso pun- permite la introduccin de la instrumentacin a travs
cionar por encima de la 11 costilla por riesgo de de ella.
lesin pleural. Las complicaciones que pueden ocurrir con este
La localizacin del clculo y el volumen litisico mtodo son la perforacin de la pelvis renal con la
son las principales consideraciones a tener en cuenta consiguiente extravasacin del lquido de irrigacin, o
al elegir el punto de acceso adecuado para extraer el el traumatismo de la cpsula renal y posterior hema-
clculo. toma perirrenal.
El cirujano debe realizar un acceso que permita
la mxima eliminacin de clculos, una entrada calicial Dilatacin con baln de alta presin tipo Olbert
por la papila o justo al lado es la ms adecuada. Debe El objetivo de este sistema es la de realizar el tra-
evitarse la puncin directa de la pelvis renal porque yecto en un solo paso y evitar la dilatacin seriada. De
existe un riesgo elevado de lesin de la rama poste- esta manera, la dilatacin es menos traumtica.
rior de la arteria renal. Aunque no son tan eficaces cuando existe tejido
En primer lugar se inspecciona el sistema colec- fibroso retroperitoneal. Son fciles de usar pero pre-
tor con el arco en C colocado verticalmente hasta cisan un control fluoroscpico para evitar realizar la
localizar el cliz de entrada. Una vez localizado, se rota dilatacin sin estar correctamente colocados. El mayor
el arco hasta colocarlo a 30, as estar paralelo al inconveniente es su elevado coste.
cliz elegido y podremos ir avanzando con una aguja La punta del baln debe introducirse hasta el cliz,
de 18 G dirigindola mediante controles de fluoros- una vez all se realiza el llenado del baln y sobre l se
copia. Para verificar la correcta colocacin de la aguja desliza la camisa de Amplatz hasta llegar a la cavidad
en el sistema colector, se aspira con una jeringa y se renal. La retirada del catter de baln manteniendo la
observa la salida de orina con azul de metileno y tras gua nos permite acceder con el nefroscopio.
comprobar, mediante contraste radiolgico, la correc- Se ha demostrado un menor riesgo de hemorra-
ta ubicacin y la ausencia de extravasado , se pasa una gia, menor tiempo quirrgico y menor incidencia de
gua a travs de la vaina de la aguja procurando intro- perforaciones con el catter de baln que con las
ducir una longitud suficiente para evitar que la misma otras tcnicas de dilatacin. (12)
se salga durante las maniobras sucesivas. Una de las nuevas tendencias en el campo de la ins-
trumentacin para realizar la nefrolitotoma percutnea
Dilatacin es la de realizar en un solo paso el acceso percutneo
La dilatacin persigue ser coaxial respecto a la y la dilatacin. Con esta novedosa tcnica se reduce el
gua, lograr un calibre adecuado 26-30 Fr y mantener- tiempo operativo y el trauma producido es menor. (13)
lo estabilizado mediante la camisa o vaina de Amplatz. Con el fin de disminuir la morbilidad Jackman des-
Existen tres tipos de dilatacin. cribe la miniperc (14) logrando un tracto de 13 a 22 Fr,
inicialmente descrita en litiasis infantil, puede tener cla-
Dilatadores telescpicos metlicos de Alken ras indicaciones en litiasis residual o en litiasis en diver-
Estos dilatadores son de acero inoxidable y se tculo calicial.
desplazan de forma secuencial telescpica uno sobre
otro. La varilla del interior es hueca y se desliza sobre Lquido de irrigacin
el alambre gua. Este sistema es muy eficaz y dado su Se deben utilizar soluciones isotnicas para la irri-
rigidez, es el ideal para pacientes con cirugas previas gacin durante la NLP para minimizar el riesgo de
y tejido perirrenal fibroso. El mayor inconveniente es hiponatremia por dilucin en caso de extravasacin
que se puede lesionar con facilidad la pelvis renal. de grandes volmenes. El suero fisiolgico es una
buena opcin.
Dilatadores semirrgidos Ampaltz (Creado por El lquido debe estar a una altura no mayor de 80
Amplatz en 1982) cm por encima del paciente, para evitar la hiperpre-
El equipo esta formado por un catter de 8 Fr y sin intrarrenal y la absorcin de gran cantidad de flui-
la dilatacin progresiva con catteres del 12 a 30 Fr do por reflujo pielovenoso.
Litotricia Ultrasnica
Una vibracin de alta frecuencia se trasmite a tra- URETERORRENOSCOPIA
vs de una sonda que en contacto con el clculo logra
su fragmentacin permitiendo la aspiracin por el Introduccin
interior hueco de la sonda. La ventaja principal es la
combinacin de fragmentacin y eliminacin simult- La ciruga endoscpica se ha convertido en
nea de los fragmentos litisicos. Es muy til para cl- muchos casos en el tratamiento de eleccin de la litia-
culos friables. Su principal desventaja es el efecto tr- sis ureteral. El desarrollo de la tcnica por E. Prez
mico por lo que su uso en el ureter se ha abandona- Castro (16) prcticamente coincidiendo con Chaussy al
do debido a la posibilidad de lesiones isquemias y su describir el primer tratamiento de litotricia extracr-
estenosis posterior. porea en la Universidad de Munich ha hecho que a lo
largo de estos aos que ambas modalidades terapu-
Litotricia Mecnica ticas hayan compartido las indicaciones manteniendo
a) Balstica: en este sistema, el aire presurizado un debate que ha dado lugar a numerosas controver-
acta como energa para disparar un proyectil sias.
hacia una varilla metlica en contacto con el clcu- Los grandes avances en la endoscopia ureteral,
lo. La ventajas de este sistema son el bajo coste, miniaturizacin, el desarrollo de la ureterorrenoscopia
que precisa poco mantenimiento y que puede flexible y la utilizacin de energas de contacto como
fragmentar clculos de gran dureza. Puede ser uti- el laser holmium han permitido modificar el algoritmo
lizado con diferentes sondas de 0,8 a 3 mm. teraputico de la litiasis ureteral, presentndose como
Recientemente se ha comercializado un sistema, primera opcin en litiasis ureteral mayores de 10 mm
basado en el mismo principio, que se alimenta con o en clculos impactados.
Androloga
Disfuncin erctil
Disfuncin erctil
captulo 46
Disfuncin erctil
Respecto a la anatoma funcional del pene est 1. Dilatacin de las arteriolas y arterias por el
compuesto por tres estructuras cilndricas, dos cuer- aumento del flujo sanguneo tanto en la fase dias-
pos cavernosos y un cuerpo esponjoso, que alberga tlica como sistlica.
la uretra, cubiertos por una capa subcutnea laxa y
piel (1). 2. Aumento del flujo de sangre entrante en los sinu-
soides dilatados.
Fisiologa de la ereccin (Tabla 1)
3. Compresin de los plexos venulares subalbug-
Respecto a la fuente principal del aporte sangu- neos, entre la tnica albugnea y los sinusoides
neo del pene es por medio de la arteria pudenda perifricos, que reduce el flujo venoso.
Componente Funcin
Cuerpos cavernosos Sostn del cuerpo esponjoso y del glande
Tnica albugnea Contiene y protege el tejido erctil, proporciona rigidez a los cuerpos
(de los cuerpos cavernosos) cavernosos y participa en el mecanismo venooclusivo.
Msculo liso Regula el flujo de sangre hacia el interior y exterior de los sinusoides.
Msculo isquiocavernoso Facilita la llegada de sangre hacia la parte distal para acelerar la ereccin,
proporciona rigidez peneana adicional durante la fase de la ereccin
rgida.
Cuerpo esponjoso Proporciona una cmara estrecha presurizada para permitir la expulsin
del semen de la uretra.
ereccin rgida, aunque para la eyaculacin es necesa- Por ltimo los neurotransmisores implicados, en la
ria la contraccin rtmica del msculo bulbocavernoso. mayora de las investigaciones coinciden en que es el
NO (xido ntrico) liberado a partir de la neuro-
Existen diversas reas en la corteza cerebral transmisin no adrenrgica / no colinrgica (NANC)
involucradas en la excitacin sexual y posiblemente y del endotelio el que acta como principal mediador
responsables de tres tipos de ereccin: psicgena, de la ereccin. En el pene, el NO liberado a partir de
reflexgena y nocturna. La ereccin psicgena es las terminaciones nerviosas o las clulas endoteliales
provocada por estmulos audiovisuales o fantasa. se difunde en el interior de las clulas del msculo liso
Los impulsos provenientes del cerebro modulan los donde activa la guanidil-ciclasa soluble para producir
centros medulares de la ereccin (T11-L2 y S2-S4) cGMP. Aunque no se conoce con exactitud, el meca-
para activar el proceso erctil. La ereccin reflex- nismo ms probable es la activacin de la proteinci-
gena se produce por estmulos tctiles en los rga- nasa especfica del cGMP, lo que produce la fosforila-
nos genitales. Los impulsos alcanzan los centros cin e inactivacin de la miosina cinasa de cadena lige-
medulares de la ereccin; algunos siguen entonces ra, lo que causa la disociacin de miosina y actina y
una trayectoria ascendente, que producen la per- por lo tanto, la relajacin del msculo liso. Por otro
cepcin sensitiva, mientras que otros activan los lado, la detumescencia despus de la ereccin puede
ncleos autnomos para enviar mensajes al pene, a ser resultado de la cesacin de la liberacin de NO, la
travs de los nervios cavernosos, para inducir la degradacin de segundos mensajeros por FDE o la
ereccin. La ereccin nocturna se produce sobre descarga simptica durante la eyaculacin. La contrac-
todo durante la fase del sueo con movimientos cin y relajacin del msculo liso est regulada por el
oculares rpidos (REM). calcio libre citoslico sarcoplasmtico(1).
Orgnica:
I. Vasculgena (arterigena, de cuerpos cavernosos o mixta)
II. Neurgena
III. Anatmica
IV. Endocrina
Psicgena:
I. Tipo generalizado;
A. Falta de respuesta generalizada:
1. Falta primaria de excitacin sexual
2. Declinacin relacionada con la edad de la excitacin sexual.
B. Inhibicin generalizada
1. Trastorno crnico de intimidad sexual.
tribuido la falta de estudios de investigacin que ana- remedios naturopticos, posteriormente comenz la
licen la relevancia de este problema. Otro factor que era de los trastornos mentales, durante la que los
ha influido es el hecho de que a muchos pacientes y mdicos reconocieron el componente psicolgico de
profesionales de la salud, les resulta difcil abordar los la disfuncin erctil. Al final de la dcada de 1970 se
problemas relacionados con la esfera sexual durante produjo el advenimiento de la era de la ciruga segu-
la consulta, en parte debido a factores de ndole cul- ra y eficaz para el manejo de la DE. En sta poca el
tural, religioso o moral. implante peneano era una solucin quirrgica espec-
fica; este concepto acentuaba la importancia de una
Por otra parte, la reciente disponibilidad de fr- ereccin rgida prolongada y a demanda. A principios
macos orales con un buen perfil de eficacia y seguri- de la dcada de 1980 el descubrimiento accidental de
dad para el tratamiento de la DE ha transformado el que un agente vasodilatador inyectable poda provo-
abordaje diagnstico y teraputico de este problema. car una ereccin normal en ausencia de estimulacin
sexual preanunci la era de la farmacoterapia para la
Los resultados del primer estudio epidemiolgico DE. La dcada siguiente se centr en investigaciones
sobre DE realizado en Espaa (Estudio EDEM, Epide- clnicas y fundamentales, que culminaron con la pri-
miologa de la Disfuncin Erctil Masculina, 1998-1999) mera conferencia de consenso para la disfuncin
realizado en 2476 varones espaoles, de entre 25 y 70 erctil en 1992, en el que un grupo multidisciplinario
aos, confirman la importancia del problema, al poner llev a cabo una revisin de los diversos aspectos de
de manifiesto una prevalencia de DE del 12,1%, lo que la disfuncin sexual masculina (inters, realizacin y
implica que aproximadamente 1,5 a 2 millones de varo- satisfaccin) y sugiri un mayor rigor terminolgico,
nes en nuestro pas sufren este problema. Sin embargo, como el primer paso para aumentar el conocimiento
segn los resultados del mismo estudio, slo el 16,5% del pblico en general y la comunidad mdica. La DE
de los afectados consulta a un mdico. se defini como la incapacidad en lograr o mantener
una ereccin de rigidez y duracin suficientes para
En el MMAS (Massachussets Male Aging Study), pri- permitir un rendimiento sexual satisfactorio. En este
mer estudio epidemiologico multidisciplinario, con consenso, se reconoci la asociacin estadstica con la
muestras al azar, transversal y poblacional sobre DE con edad creciente y la simultaneidad de diversas afeccio-
correlacin psicolgica y psicosocial en varones en nes mdicas, as como los efectos del tabaquismo.
Estados Unidos y en el que se utilizaron tcnicas moder-
nas de muestreo de probabilidad y con datos recogidos En 1998 se introduce un tratamiento farmacol-
entre 1995 y 1997, que fueron comparados con los gico oral muy eficaz para la disfuncin erctil, el primer
datos originales obtenidos de un anlisis de poblacin inhibidor de la fosfodiesterasa (sildenafilo) y a la vez se
desarrolla un modelo que proporciona las pautas
entre 1987 y 1989, abarcando a 1709 varones entre 40
generales para el diagnstico y el manejo de la DE
y 70 aos, se encontr que la tasa de incidencia bruta
cuyo objetivo central es la identificacin y la posible
de DE en varones blancos en EEUU es de 25,9
modificacin de los factores de riesgo.
casos/1.000 hombres-aos. El riesgo corregido por edad
de la DE es superior en varones con Diabetes Mellitus,
En 1999 se desarroll en Pars el primer consen-
enfermedad cardaca tratada e hipertensin tratada (7).
so Internacional sobre disfuncin erctil patrocinada
por la OMS, cuyo objetivo fue desarrollar recomen-
Resultados similares se han informado en estudios
daciones sobre el diagnstico y tratamiento de la
europeos y australianos.
misma.
torio hormonal y bsica seguidos de la discusin de que pueden ser tratados con ciruga vascular
las opciones teraputicas sin recurrir a otros estudios. mediante revascularizacin microquirrgica.
Este enfoque debe ofrecerse a todos los pacientes
sin excepcin. Luego se les ofrece la opcin entre un Es importante realizar pruebas de objetivacin de
ensayo teraputico (con agentes orales, un dispositi- la ereccin espontnea que permitirn un diagnstico
vo de constriccin al vaco) o una inyeccin intraca- diferencial entre naturaleza psicgena y orgnica del
vernosa (IIC) y un segundo nivel de evaluacin. Este proceso. Tambin es importante realizar en pacientes
ltimo enfoque tiene por finalidad determinar con seleccionados, determinadas pruebas que nos permi-
precisin la causa de la DE y requiere uno o ms de tan conocer la etiopatogenia de la DE, fundamental-
los siguientes estudios: consulta psicolgica, prueba mente estudios vasculares y neurolgicos.
de tumescencia peniana nocturna (TPN), evaluacin
neurolgica avanzada y estudios arteriales y venosos Las pruebas de objetivacin de la ereccin
funcionales(8). espontnea estn indicadas en aquellos casos en los
que se quiera diferenciar entre naturaleza psicgena y
Se define la clasificacin de las pruebas diagnsti- orgnica del proceso. Tambin pueden existir razones
cas para la DE en muy recomendadas, recomendadas, mdico-legales para realizar estas metodologas diag-
opcionales y especializadas: nsticas. Hay dos pruebas el registro de rigidez y
tumescencia peneana nocturna (Rigiscan-NPT) y el test
- Pruebas muy recomendadas: se deben reali- de estimulacin visual.
zar en todos los pacientes e incluyen una historia
clnica completa y una exploracin fsica. El Rigiscan-NPT se trata de registrar las ereccio-
nes que tienen lugar durante el sueo y que parecen
- Pruebas recomendadas: deben realizarse en cumplir una funcin de oxigenacin del msculo liso
la mayora de los pacientes, consisten en determi- peneano. Estas erecciones tienen un patrn en cuan-
naciones analticas como glucemia basal, perfil lip- to a nmero, duracin y rigidez considerado como
dico, testosterona libre o total en mayores de 50 normal, que no se alcanza cuando existen alteraciones
aos o ms jvenes si aparecen signos o sntomas de la funcin erctil. El registro se ha de efectuar pre-
de hipogonadismo como disminucin del deseo ferentemente durante 3 noches.
sexual, del volumen testicular bilateral y de los
caracteres sexuales secundarios. El instrumento mejor diseado a tal fin es el
Rigiscan, formado por una unidad de almacenamien-
- Pruebas opcionales: son determinaciones que to ambulatorio de datos y de un ordenador que per-
se recomiendan en determinados grupos de mite su procesamiento e impresin. Se acopla cmo-
pacientes, cuyo uso depende del criterio mdico y damente a la pierna y posee dos anillos transductores
son hemograma, funcin renal, heptica, LH y pro- que se adaptan a la base y extremo del pene y que
lactina (si la testosterona est disminuida y/o dis- se distienden con las variaciones del tamao y rigidez
minucin del deseo sexual), TSH, T4, y cortisol del pene. Permite medir los cambios de la circunfe-
plasmtico y/o libre en orina de 24 horas.Tambin rencia peneana en centmetros y la rigidez expresada
la valoracin psicosocial y psiquitrica. en porcentajes, as como el nmero y la duracin de
eventos por noche. Cuando se demuestra la presen-
- Pruebas especializadas: tienen valor en deter- cia de una ereccin de al menos un 60% de rigidez
minados pacientes y deben se aplicados nica- registrado en el extremo distal del pene, durante 10
mente por especialistas. Estn indicadas en aque- minutos o ms, debe ser considerado como indicati-
llos casos en los que quiera diferenciarse entre vo de normalidad. Se debe tener en cuenta la edad
naturaleza psicgena y orgnica del proceso, fun- del sujeto.
damentalmente en pacientes con etiologa supues-
tamente psicgena que pueden beneficiarse de un De forma menos sofisticada, pero ms econmi-
tratamiento etiolgico (psicoterapia), o bien, en ca, se puede tener idea de la existencia de ereccio-
jvenes con antecedentes de traumatismo plvico nes nocturnas con otros instrumentos, algunos muy
artesanales, como una tira de sellos que se aplicara El test de inyeccin intracavernosa (ICC) de drogas
alrededor del pene al acostarse. La rotura de la tira vasoactivas, suele realizarse mediante la inyeccin intra-
indicara slo cambios de volumen y rigidez del pene. cavernosa de prostaglandina E1 (PGE1), (Alprostadil)
Otros instrumentos como los erectmetros consis- a una dosis de 10 a 20 microgramos, valorando la res-
ten en tiras de material textil con un pasador que les puesta a los 10, 20 y 30 minutos (Figura 1). La dosis de
confiere diferente resistencia a la traccin. El desliza- 20 microgramos de PGE1 es la utilizada habitualmen-
miento de la tela, debidamente calibrada, a travs del te, excepto en pacientes jvenes o con sospecha de
pasador, nos determinara el incremento de la cir- problema de salud neurolgico o psicolgico en los
cunferencia del pene y, segn que pasador, la fuerza que es preferible inyectar 10 microgramos. Un test
que ha ejercido el pene en su expansin. Similar fun- positivo se define como una respuesta erctil con
damento, pero con unas tiras plsticas que se rom- buena rigidez, que se produce en los 10 minutos pos-
peran sucesivamente segn la traccin tiene el teriores a la ICC y que dura ms de 30 minutos. Esta
Snap-gauge. respuesta positiva indica nicamente que el msculo
liso de los cuerpos cavernosos se relaja adecuadamen-
Respecto al test de estimulacin visual, se basa en te y orienta hacia una etiologa neurolgica, hormonal,
que la visin de films erticos produce una ereccin psquica o arterial leve. En pacientes con insuficiencia
en la mayor parte de los hombres. La visualizacin de arterial leve puede existir una respuesta positiva a la IIC
la ereccin, puede ser directa, desde una cabina estra- si el mecanismo veno-oclusivo se encuentra indemne.
tgicamente situada o bien mediante instrumentos Por otra parte, el miedo a la inyeccin en el pene
que registran esta ereccin. Generalmente, se conec- puede producir una respuesta simptica que inhiba la
ta un Rigiscan al paciente y se proyectan pelculas relajacin del msculo liso y no se produzca ereccin
erticas registrando la presencia o ausencia de tumes- (falso negativo). No obstante un test de inyeccin intra-
cencia y rigidez. Ante la presencia de erecciones se cavernosa de PGE1 positivo no garantiza una normali-
descarta organicidad. Una respuesta negativa no nos dad arterial. Por este motivo en pacientes jvenes con
descarta el origen psicolgico ni el orgnico. antecedentes de traumatismo puede ser conveniente
realizar un estudio vascular completo.
Con el mismo fin y limitaciones, se pueden utilizar
los dispositivos descritos anteriormente. El rigidme- El eco-doppler duplex dinmico tiene como obje-
tro de inflexin digital, otro instrumento que se to principalmente valorar la VPS o velocidad del pico
puede utilizar, mide la rigidez axial del pene, a diferen- sistlico, que debe ser superior a 30 cm/s, y que se
cia de los anteriores que cuantifican la rigidez radial correlaciona con el flujo arterial. La VDF o velocidad
del mismo(9). diastlica final, normalmente inferior a 4 cm/s se rela-
ciona con el componente veno-oclusivo.
Los tests para valorar el componente vas-
cular y el msculo liso peneano estn indicados Figura 1. Posicin correcta para tratamiento de ICC.
en aquellos pacientes a los que pueda ofrecerse una
terapia de tipo etiolgico, como puede ser la revascu-
larizacin peneana (pacientes jvenes que han sufrido
un traumatismo vascular con afectacin de la erec-
cin), cuando se desee conocer la naturaleza del pro-
ceso y la historia del paciente no permite establecer
hiptesis etiopatognica, o pacientes en los que reca-
en exigencias legales.
clertica de las arterias perifricas y coronarias. El En el caso de pacientes de edad avanzada que
tabaco aumenta tambin significativamente la inciden- presenten una disfuncin erctil y padezcan una insu-
cia de DE asociada con enfermedad cardiovascular, ficiencia vascular simultnea con la deficiencia de an-
hipertensin y consumo de frmacos. drgenos, la testosterona no es la mejor opcin tera-
putica.
Es importante considerar tambin en pacientes
con ingesta de determinados frmacos la aparicin de En el caso de pacientes con una elevacin leve del
disfuncin sexual, como prdida del deseo sexual, una nivel srico de prolactina es posible que haya otros
alteracin de la ereccin o trastornos de la eyacula- factores subyacentes, como deficiencia vascular o neu-
cin entre otros. En muchos casos el problema se rolgica, responsables de la DE. Si se detecta en un
resuelve al reemplazar el frmaco por un compuesto paciente un adenoma hipofisario, generalmente aso-
de una clase distinta. Los frmacos que ms se rela- ciado con un nivel srico de prolactina hasta 10 veces
cionan son beta bloqueantes, diurticos tiazdicos y mayor de lo normal, los tratamientos ms adecuados
antidepresivos. son bromocriptina o ablacin quirrgica.
Los ejercicios de entrenamiento muscular del En hombres en quienes el tratamiento con silde-
suelo plvico puede representar una opcin vlida a la nafilo es infructuoso, es posible que la correccin de
ciruga en pacientes con un escape venoso leve. la deficiencia de andrgenos ejerza un efecto benefi-
cioso sinrgico.
En los casos de DE psicognica cuyo diagnstico
suele ser de exclusin, la terapia sexual puede ser efi- Frmacos de accin central y perifrica
caz siempre que permita eliminar la causa especfica Este tipo de tratamiento farmacolgico es poco
subyacente a la DE. usado en la actualidad.
Los pacientes con hipogonadismo documentado En los centros cerebrales hay receptores adrenr-
y DE es razonable instaurar un tratamiento de reem- gicos, dopaminrgicos y serotoninrgicos asociados
plazo andrognico durante 2 a 3 meses. Suele mejo- con la libido, la ereccin peneana y la eyaculacin, es
rar la libido y bastante menos la ereccin. Los nive- posible que los frmacos que afectan de forma adver-
les suprafisiolgicos de testosterona suprimen la sa a la funcin sexual acten sobre estos receptores,
produccin de LH y FSH y provocan infertilidad, como anti-hipertensivos antiguos (reserpina, -metil-
tambin el tratamiento de testosterona por va dopa) y los nuevos antidepresivos.
parenteral puede provocar dolor mamario o gineco-
mastia. La anormalidad de laboratorio observada Los frmacos de accin central que se pueden
con ms frecuencia en pacientes que reciben un tra- utilizar para tratar la DE son la yohimbina que es un
tamiento prolongado con andrgenos es la eritroci- antagonista 2- adrenrgico, la trazodona con doble
tosis. En algunos casos el aumento de la masa eritro- efecto perifrico (bloqueo -adrenrgico y central
ctica incrementa el riesgo cardiovascular; adems, en como inhibidor de la recaptacin de serotonina con
los pacientes ms jvenes, el consumo abusivo de aumento de la expresin de ciertos receptores.
testosterona determina un aumento moderado de
las lipoprotenas de baja densidad y una disminucin La apomorfina es un agonista dopaminrgico acti-
del nivel de lipoprotenas de alta densidad. El trata- vador de los receptores D1 y D2, relacionado qumi-
miento con testosterona tambin se asoci con camente con la morfina pero que no acta como
aumento del nivel de tromboxano A2 y agregacin opiceo, sino en el ncleo paraventricular del cerebro,
plaquetaria. estimulando seales proerctiles aunque es preciso el
impulso sexual.
La eficacia del tratamiento de reemplazo con tes-
tosterona puede determinarse por la respuesta clni- Respecto a los frmacos de accin perifrica, la
ca sin necesidad de repetir las determinaciones de su fentolamina es un antagonista 1-adrenrgico inespe-
nivel srico. cfico con afinidad similar por los receptores adrenr-
gicos 1 y 2. La inyeccin directa de fentolamina en fera slida muy pequea (3 x 1 mm) que se introduce
los cuerpos cavernosos determina la tumescencia en la uretra distal (3 cm) mediante un aplicador
peneana pero sin rigidez. comercial (MUSE).
PGE1 o que padecen un dolor peneano significativo van directamente a los cuerpos cavernosos, en este
con una dosis ms elevada de PGE1. caso los resultados suelen ser muy buenos.
El priapismo y la fibrosis son los dos efectos adver- Las prtesis peneanas, no implican actuacin algu-
sos ms graves asociados con el tratamiento con IIC y na sobre la capacidad de orgasmo, eyaculacin o
est contraindicado en pacientes con anemia falcifor- deseo, aunque este se puede incrementar al recupe-
me, esquizofrenia u otro trastorno psiquitrico seve- rar la capacidad de ereccin y pertenecen en general
ro, o una enfermedad sistmica grave. a dos categoras amplias.
Tratamiento quirrgico
En el momento en que el tejido del cuerpo caver-
noso ya no es funcional debido a que fue reemplaza-
do por una cantidad crtica de tejido fibroso, la nica
solucin es la ciruga, en muchos casos las prtesis
peneanas.
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Lecturas recomendadas.
Mar;2(2):187-97.
Enfermedad de La Peyronie
y disfuncin erctil
Enfermedad de La Peyronie
y disfuncin erctil
Enfermedades de La Peyronie........................................................................................................................ 837
Disfuncin erctil ........................................................................................................................................................ 841
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 856
47. Enfermedad de La Peyronie y disfuncin erctil
captulo 47
Enfermedad de La Peyronie
y disfuncin erctil
ENFERMEDAD las clulas predominantes en estas lesiones y no
los polimorfonucleares que aparecen en los pro-
DE LA PEYRONIE cesos infecciosos.
La enfermedad de La Peyronie fue descrita por 2. Traumatismos: Los mltiples y continuos trau-
primera vez por Falopio en 1561. No obstante, esta matismos que sufre el pene con la actividad sexual
enfermedad toma su nombre de Francois Gigot de La provocan una respuesta inflamatoria, que en
Peyronie, un cirujano del rey Luis XV de Francia. determinados individuos puede evolucionar hacia
Desde entonces ha recibido varias denominaciones una fibrosis. No obstante, la zona ms propensa a
como fibroesclosis del pene, esclerosis cavernosa, los microtraumatismos es la base del pene, que es
induracin plstica de los cuerpos cavernosos o escle- una zona donde no asientan las placas fibrosas.
rosis de la tnica albugnea y se caracteriza por la for-
macin de placas fibrosas en la tnica albugnea impi- 3. Dficit enzimtico: El dficit de la enzima mono-
diendo que sta se distienda originando la incurvacin aminooxidasa (MAO) se ha relacionado in vitro
del pene. con produccin de fenmenos isqumicos y apa-
ricin de placa de fibrosis.
Epidemiologa e incidencia
4. Factor gentico: La enfermedad tiene un
En 1991, Linsay y cols. describen una prevalencia de patrn familiar transmitindose de forma auton-
la enfermedad en Estados Unidos de 388,8 por mica dominante. Nieberg y cols. en 1982 descri-
100.000 habitantes, estimando que hay en ese pas ben una asociacin con el HLA B27 y el HLA B7.
423.000 varones afectos de esta enfermedad, con Por otro lado, Deguchi y cols. en1984 no aprecia-
32.000 nuevos casos cada ao. No obstante, en nues- ron esta diferencia. Asimismo se ha descrito la
tro medio disponemos de muy pocos datos epidemio- asociacin con diferentes colagenopatas como la
lgicos de incidencia y prevalencia de la enfermedad. enfermedad de Dupuytren, la enfermedad de
Lederhose o contractura de la fascia plantar y la
La prevalencia de la enfermedad de La Peyronie esclerodermia.
es del 1%. Se va a presentar entre la 4. y la 6. dca-
da de la vida (53 aos) y es ms frecuente en la raza 5. Factor autoinmune: Por la similitud de sus
blanca. lesiones con los ndulos fibrosos de las enferme-
dades del colgeno. Montovani, en 1983, y
Se han descrito una serie de factores etiolgi- Stroechman, en 1984, no corroboran esta teora.
cos implicados en su aparicin, no del todo bien expli-
cados y en controversia entre los diferentes autores: 6. Endocrinopatas: La Diabetes mellitus o la gota
se han relacionado con esta enfermedad.
1. Infeccin: Algunos pacientes presentan el ante-
cedente de uretritis, tanto especfica como ines- 7. Vasculopatas: Smith, en 1966, describi que
pecfica. Pero no se han descrito microorganismos una vasculitis en los cuerpos cavernosos y la tni-
en estas placas fibrosas. Adems, son los linfocitos ca albugnea puede dar lugar a placas de fibrosis.
Los traumatismos por doblamiento pueden El dolor va a aparecer por la compresin del teji-
desencadenar una lesin con entrada de sangre, pro- do fibroso sobre las terminaciones nerviosas del haz
ducindose una respuesta inmunitaria que a travs de dorsal del pene.
macrfagos, neutrofilos, mastocitos y plaquetas esti-
mulan la secrecin de citoquinas, factores de creci- El acortamiento del pene se produce cuando
miento y vasoactivos comprometidos en el proceso la fibrosis alcanza la totalidad de los cuerpos caverno-
de fibrosis. La naturaleza avascular de la tnica albug- sos o infiltra el septum intracavernoso, desaparece
nea puede impedir la eliminacin de estos factores de entonces la incurvacin producindose el acorta-
crecimiento (TGF-B) y vasoactivos que se acumulan y miento del pene.
podran estar comprometidos en la formacin de la
placa de fibrosis. La disfuncin erctil es de patogenia multifac-
torial. La alteracin morfolgica del pene que impide
Evolucin natural la penetracin, factores psicolgicos (temor al fracaso,
y manifestaciones clnicas ansiedad) y las erecciones dolorosas juegan un
papel en la disfuncin erctil del paciente.
A diferencia de la incurvacin congnita, que apa-
rece en jvenes en la segunda dcada de la vida, la Diagnstico
enfermedad de La Peyronie se presente generalmen-
te en varones de 40 a 60 aos. La anamnesis de estos pacientes debe incluir el
modo y el momento de inicio (sbito o gradual) de
La enfermedad de La Peyronie se evidencia con las manifestaciones clnicas comentadas en el punto
alguna de las siguientes manifestaciones (aisladas o anterior. La evolucin es til para saber en qu fase se
asociadas entre s, que es lo ms frecuente): encuentra la enfermedad. Estudiar los antecedentes
de ciruga peneana, instrumentacin uretral o trauma- pene en el momento de la ereccin. Son necesa-
tismos externos, frmacos o abuso de drogas, antece- rias las tres proyecciones del pene: anteroposte-
dentes de fibromatosis (Dupuytren o Lederhose). Es rior, craneocaudal y lateral.
importante diferenciar el La Peyronie de la incurva-
cin congnita del pene que aparece en la segunda Cavernosometra: Slo est indicado en algu-
dcada de la vida. nos casos en los que la incurvacin se asocia a dis-
funcin erctil. Actualmente en desuso.
La exploracin fsica del pene se realiza con
el pene en estiramiento, y pone de manifiesto en casi 3. Exploraciones destinadas a evaluar
todos los pacientes un rea indurada palpable, que la disfuncin erctil:
suele estar en la mayora de los casos en la superficie
dorsal del pene asociada con la insercin de las fibras En esta situacin se debe realizar el protocolo
septales. Debemos localizar el nmero, localizacin, diagnstico de la disfuncin erctil que valorare-
tamao y morfologa de las mismas. mos en el siguiente captulo.
El tamoxifeno (20 mg/dia) modula la liberacin La radioterapia: Se emplean dosis entre 600 y
de TGF-b de los fibroblastos, por lo que regula la res- 1.600 rads. Est indicada cuando predomina el dolor
puesta inmunitaria.Tambin tiene un efecto antiestrog- ya que tiene pocos efectos sobre la placa y sobre la
nico Sus efectos secundarios consisten en molestias gas- incurvacin. Muy poco utilizada actualmente.
trointestinales, trombocitopenia, hepatopata y alopecia.
Los ultrasonidos: Actuan mediante la produc-
La colchicina (2 mg/da) es un agente antimicro- cin de calor mejorando el dolor. Permiten la difusin
tubular que inhibe la proliferacin de los fibroblastos percutnea de sustancias terapeticas como corticoi-
con efecto antiinflamatorio. Su efecto secundario princi- des o verapamilo.
pal son las molestias gastrointestinales como la diarrea.
La iontoforesis consiste en crear un campo
Tratamiento local por infiltracin elctrico de un extremo al otro de la placa, con el fin
Los corticoides (40 mg/15 das durante 6 meses) de conducir a travs de l sustancias terapeticas
se han utilizado por sus propiedades antiinflamatorias y como los corticoides.
por la menor sntesis de colgeno que producen. No
obstante, no se recomiendan por los muchos efectos La laserterapia produce una vasodilatacin arte-
secundarios locales que aparecen, como atrofia de teji- rial y arteriolar que favorece el uso de oxgeno por los
dos y adelgazamiento de la piel, aparte de dificultar la tejidos.
ciruga por alterar los planos titulares.
Tratamiento quirrgico
La colagenasa purificada de los clostridios
(1.000 u durante 3 das) acta modificando la cantidad Una vez estabilizada la incurvacin, que suele ocu-
del colgeno. rrir entre los 12-18 meses del inicio del proceso, el
tratamiento quirrgico estar indicado si ha fallado el
La orgotena ha sido retirada del comercio. tratamiento mdico y cuando el pene tiene un grado
de incurvacin que impide el coito.
El verapamilo influye en la expresin de las cito-
cinas y aumentan la accin proteoltica de la colage- Se distinguen dos tipos de tcnicas quirrgicas: las
nasa. Se administran muchas dosis, en inyecciones de que realizan plastias de la tnica albugnea y las que
10 mg cada 2 a 4 semanas durante 12 semanas. Su realizan exresis de la placa y posteriormente se sus-
principal efecto secundario son las equimosis. tituye por un injerto:
Figura 1. Reseccin de la pastilla elipsoidea segn la Se han descrito variantes de la Tcnica de Nesbit,
plastia albugnea de Nesbit. como son la Tcnica de Duckett o la Variante de
Slawing y Nagler.
Figura 2. Sutura con puntos sueltos segn tcnica de Se han descrito distintos tipos de injertos que
Nesbit. pueden ser autlogos (injertos drmicos de ingle o
cara anterior del muslo, vena safena, injerto de dura-
madre desantigenizada o tnica vaginal) o sintticos
(malla de Dacron, Gore-Tex y Dexon que es reabsor-
bible y se sustituye por tejido conectivo).
cin de los inhibidores de la fosfodiesterasa hizo que fibras parasimpticos penetran en nervio hipogstrico
tanto el pblico como algn sector del colectivo inferior alcanzando las vsceras abdominales.
mdico entendiera la disfuncin erctil como una
enfermedad con una serie de factores de riesgo esta- El centro ortosimptico dorsolumbar controla las
blecidos. En la actualidad, el paciente con disfuncin erecciones por estimulacin psicgena y est situado
erctil acude con prontitud al mdico, y ste es eva- en las races D11-L2. Las fibras simpticas terminan en
luado y tratado de forma distinta a hace 10 aos. los nervios hipogstricos derecho e izquierdo.
La ereccin es un fenmeno complejo que impli- El plexo plvico o hipogastrio inferior recoge
ca la conjuncin de sistemas arteriales, venosos, neu- fibras simpticas y parasimpticas y en su transcurso
rolgicos y endocrinos, todo ello influido por estmu- parten los nervios cavernosos, esponjosos y bulbares
los psicolgicos. que van a ser los responsables del componente
motor de los estados de flacidez y ereccin.
Se distinguen tres tipos de erecciones fisiolgicas:
El sistema nervioso somtico desempea su papel
Ereccin reflexgena: Se desencadena por los en la fisiologa erctil. El nervio pudendo provee iner-
estmulos de los receptores sensoriales de los rganos vacin al diafragma urogenital, estructuras genitales y
genitales. la mayora de las estructuras perineales del varn. Las
ramas motoras del nervio pudendo nacen de los seg-
Ereccin psicgena: Desencadenada por la mentos S2-S4 y atraviesan la pelvis junto a la arteria
multitud de estmulos (visuales, tctiles y olfatorios) que pudenda externa y termina en el nervio dorsal del
provocan la activacin de regiones cerebrales integra- pene, atravesando el diafragma urogenital para inervar
das en el rea hipotalmica con proyeccin a los ner- los msculos bulbocavernosos e isquiocavernosos, cuer-
vios simpticos (D11-L2) y parasimpticos (S2-S4) con pos cavernosos, cuerpo esponjoso, uretra, prepucio y
una funcin moduladora de la ereccin reflexgena. glande y recibe remas sensitivas de la zona del perin,
pene y porcin posterior del escroto.
Ereccin nocturna: Son erecciones involunta-
rias y espontneas que aparecen en la fase REM del La ereccin se centra en la musculatura lisa arte-
sueo. Estn mediados por los mecanismos orgnicos riolar y trabecular de los cuerpos cavernosos, que al
que participan en la ereccin y carecen de influencias relajarse disminuye la resistencia perifrica arterial con
psicolgicas. aumento de flujo y de presin intracavernosa por lo
que el pene aumenta en anchura y longitud. Esta dila-
Fisiologa de la ereccin tacin de la pared trabecular contra la tnica albug-
nea causa una compresin de las venas que salen de
La respuesta erctil es un fenmeno neurovascu- los cuerpos cavernosos, por lo que disminuye el
lar, est controlado por un doble circuito nervioso: retorno venoso completando el mecanismo crporo-
a) vegetativo o autnomo, y b) cerebroespinal o som- venoso-oclusivo que permite la ereccin completa. Final-
tico. Ambos sistemas permanecen en estrecha cone- mente, con la compresin de los msculos isqui y bul-
xin y control con los centros superiores cerebrales. bocavernosos se consigue la rigidez mxima.
otro lado, el estado de flacidez est mediado por el erctil, como la edad (su prevalencia y severidad aumen-
sistema alfa-adrenrgico liberando sustancias en el ta con la edad), diabetes, enfermedad ateroesclertica
endotelio (endotelinas y prostaglandinas) que produ- perifrica y enfermedad de la arteria coronaria, hiper-
cen vasoconstriccin y la salida de sangre por el siste- tensin, insuficiencia renal crnica, tabaquismo, secunda-
ma venoso cavernoso. ria a frmacos y drogas y por trastornos afectivos.
tores psicolgicos o interpersonales (ansidedad, ra importante del paciente hay que tratar los dos
problemas afectivos, depresin, inhibiciones aspectos etiolgicos. Cuando se remite al urlo-
sexuales, religiosas, abusos sexuales en la infancia). go una DE compleja por no mejora clnica tras
Dentro de la DE psicognica hay dos subtipos: la tratamiento, una de las posibilidades que hay que
primaria, que es generalizada y afecta al pacien- plantearse es que sea una DE mixta y haya que
te durante toda su vida, y la adquirida, que tratar los factores psicolgicos y los factores
puede ser secundaria al abuso de sustancias y se orgnicos.
adquiere en una etapa concreta de su vida.
3. Mixta: Debida a una combinacin de factores Dentro de las causas orgnicas (75-80%) hay
orgnicos y psquicos, por lo que para una mejo- diferentes factores identificables (Tabla 2):
Causas endocrinas: La alteracin del eje hipo- Impotencia venosa: Suelen ser varones jve-
tlamo-hipofisario-gonadal, del eje tiroideo o del nes que consultan por detumescencia rpida.
suprarrenal, pueden desencadenar una disfuncin Suele presentarse de forma progresiva asocindo-
erctil. La DE de causa endocrina presenta una se a vrtigo o rubor facial.
disminucin del inters sexual en lugar de insufi-
ciencia erctil. Se relaciona con la disminucin de Impotencia neurgena: Suele presentarse en
la testosterona plasmtica y el aumento de pro- pacientes con enfermedades neurolgicas o de
lactina, creando el cuadro subclnico de dficit ciruga abdominoperineal. Puede asociar clnica
andrognico. vesicoesfinteriana.
Causas urolgicas: Las prostatitis, cistitis, vesi- Impotencia endocrina: Suelen asociar clnica
culitis provocan un descenso del deseo sexual de sus trastornos metablicos o alteracin de los
y secundariamente desencadenan DE. caracteres sexuales primarios o secundarios.
pacientes con trastornos neurolgicos degenerativos ducen durante la fase REM del sueo. De media, cada
pueden presentar indicios de neuropatas perifricas. persona presenta unos 3 episodios por noche de
El estudio de la sensibilidad genital y perineal y refle- unos 30-40 minutos de duracin cada una. No obs-
jos bulbocavernoso y anal superficial ayudan en el tante, la TPN vara segn la edad del paciente. En jve-
diagnstico de una impotencia neurognica. nes puede alcanzar entre el 15-25% del tiempo de
sueo, estando 38 minutos cada ereccin. En el adul-
La realizacin de un estudio cardiovascular to, la ereccin promedio es de 27 minutos.
con toma de tensin arterial, frecuencia cardiaca, pal-
pacin de pulsos perifricos y la bsqueda de soplos Hay varios mtodos para la medicin de la TPN:
vasculares completa el estudio bsico de DE. el stamp test, el calibrador de ruptura de ban-
das (snap gauge), el calibrador de tensin
Pruebas de laboratorio: (strain gayge), la tumescencia y rigidez pe-
La anamnesis y la exploracin fsica se van a com- neanas nocturnas (TRPN, RigiScan). El Rigiscan
plementar con el estudio analtico general seguido de tiene la ventaja respecto al resto al permitir la realiza-
la determinacin de los niveles sricos de testoste- cin de la prueba de forma ambulatoria. El registro se
rona (total y libre), prolactina, LH, FSH y TSH. debe realizar durante 3 noches consecutivas. Con este
Con este estudio analtico intentamos identificar la aparataje se va a poder medir los cambios de circun-
Diabetes mellitus e hiperlipidemia, estado del eje hipo- ferencia peneana en centmetros y la rigidez expresa-
tlamo-hipofisario-gonadal, perfil lipdico y el nivel sri- da en porcentajes, as como el nmero y la duracin
co de testosterona. de las erecciones por noche.
Por otro lado, la American Urological Association Simultneamente se obtiene un EEG, electroocu-
recomienda la determinacin del PSA de forma sis- lograma, EMG, flujo areo nasal y saturacin de oxge-
temtica si se piensa iniciar un tratamiento hormonal no (descartar apnea del sueo). Hay una serie de fac-
adyuvante. tores fsicos que regulan la rigidez axial del pene que
son la presin intracavernosa, la geometra peneana
Pruebas adicionales (relacin entre dimetro y la longitud y el dimetro del
en el paciente complejo pene flcido) y las propiedades mecnicas de los teji-
Ninguna de las pruebas que se utilizan para el dos peneanos (capacidad de expansin cavernosa).
estudio de la DE va a ser definitoria en el diagnstico Una rigidez mayor del 70% representa una ereccin
causal de una DE. Por este motivo, el mdico realiza- firme y cuando es menor del 40% representa un pene
r las pruebas que considere oportunas (hormonales, flcido. Cilurzo y col. en 1992 definieron la TRPN como
vasculares, neurolgicas y psicodinmicas) en funcin normal cuando se presentan de 4 a 5 episodios erc-
de las caractersticas de los pacientes. tiles por noche; duracin media de ms de 30 minutos;
aumento de la circunferencia peneana mayor de 3 cm
La mayora de las pruebas de laboratorio se van a en la base y 2 en el extremo y rigidez mxima mayor
realizar en un contexto no sexual para el paciente y que el 70% en la base y en el extremo del pene.
con poca privacidad, generando una situacin de
estrs e inseguridad pudiendo exacerbar la disfuncin Para la TPN se requiere una integridad de las vas
erctil del paciente, por lo que en la mayora de las eferentes corticoespinales que se dirigen al pene y
ocasiones ser necesario repetir diferentes pruebas una respuesta vascular adecuada al estmulo nervioso
diagnsticas para poder alcanzar finalmente la causa recibido, por lo que muchos autores consideran la
de la DE. TPN como el Gold Standard para diferenciar una TPN
psicognica de otra orgnica. No obstante, se han des-
Prueba de la tumescencia peneana nocturna: crito pacientes con enfermedad neurolgica que pue-
La primera observacin cientfica sobre la exis- den presentar erecciones normales durante el sueo,
tencia de ereccin peneana durante el sueo fue rea- pero durante el coito la ereccin ser insuficiente por
lizada por Ohlmeyer y col. En 1936, Karacan y cols. en deterioro de los estmulos sensitivos. Por otro lado,
1966 demostraron que en un 80% de las TPN se pro- pacientes con transtornos vasculares leves pueden
presentar una TPN (por ejemplo, el sndrome del Velocidad de conduccin del nervio dor-
robo pelviano). La TPN es una prueba diagnstica con sal: Bradley y cols. en 1983, determinaron una veloci-
una baja sensibilidad y especificidad y puede conducir dad de 21 a 29 m/seg en pacientes normales.
a un diagnstico errneo de impotencia psicgena.
Estudio del potencial evocado genitocere-
La determinacin de la TPN (por sus diferentes bral o somatosensorial: Tras la estimulacin elc-
mtodos) est indicada en pacientes con trastorno trica del nervio dorsal del pene se registra el tiempo
del sueo, ausencia de respuesta al tratamiento, plani- de conduccin de los potenciales evocados hasta la
ficacin de tratamiento invasivo, un problema legal, corteza cerebral.
ensayos clnicos, presunta etiologa psicognica o de
etiologa dudosa. Sistema nervioso autnomo:
Variabilidad de la frecuencia cardiaca: El
Cilurzo y cols. en 1992, definieron la TRPN como control de la frecuencia cardiaca depende del sistema
normal cuando se presentan de 4 a 5 episodios erc- parasimptico principalmente y la prueba consiste en
tiles por noche; duracin media de ms de 30 minu- medir la variacin de la frecuencia cardiaca con los
tos; aumento de la circunferencia peneana mayor de movimientos de la respiracin.
3 cm en la base y 2 en el extremo y rigidez mxima
mayor que el 70% en la base y el extremo del pene. Control de la presin arterial: Depende del
sistema simptico y se determina al medir la presin
Pruebas psicofisiolgicas: estimulacin sexual arterial en diferentes situaciones. EMG del cuerpo
audiovisual y estimulacin vibratoria: cavernoso (EMG-CC): Se realiza determinando la acti-
La TPN se puede valorar utilizando la estimulacin vidad elctrica cavernosa con un electrodo en estado
vibrotctil o sexual visual (visin de films erticos). En de flacidez y posteriormente de estimulacin. En la
estudios posteriores como Heaton y Morales, en neuropata autonmica hay una descoordinacin de la
1997, aadieron al estmulo audiovisual papaverina, actividad elctrica.
fentolamina, PGE1, sindenafilo o apomorfina sublin-
gual, siendo til en pacientes con DE compleja con Anlisis del potencial solitario de activi-
componente alto de sospecha de origen psicognico dad elctrica cavernosa: Djamilian y cols. en 1993,
ya que intensifica la respuesta peneana a los estmulos demostraron que hay una alteracin en el patrn
vibratorios o audiovisuales. elctrico cavernoso caracterstico para algunas pato-
logas neurolgicas concretas (interrupcin de la iner-
Pruebas neurolgicas: vacin autnoma perifrica, DMID o lesiones comple-
Las pruebas neurolgicas evalan los centros peri- tas de mdula espinal). Esta prueba se realiza con un
fricos, espinales y supraespinales con las vas somti- dispositivo denominado SPACE que ofrece unos
cas y autonmicas asociadas. No obstante, pese a la resultados poco fiables y poco reproductibles en un
complejidad de la mayora de las pruebas, los resulta- mismo paciente.
dos de las pruebas rara vez modifican el tratamiento,
por lo que su objetivo se basa en desenmascarar una Pruebas hormonales:
enfermedad neurolgica reversible, evaluar la repercu- No est protocolarizada una conducta a seguir en
sin de la diabetes o lesiones pelvianas en los nervios pacientes con DE. Aproximadamente el 20% de las
o si un paciente precisa derivacin a un neurlogo. disfunciones erctiles presentan alguna endocrinopa-
ta (2% al 35%, segn series).
Sistema nervioso somtico:
Biotensiometra: Mide el umbral de percep- Las pruebas diagnsticas recomendadas son la
cin sensitiva a diversos niveles de amplitud vibratoria determinacin del nivel srico de testosterona total y
a lo largo del pene. No es una prueba fiable en el libre, glucosa o hemoglobina glicosilada en ayunas y un
estudio de las polineuropatas en el paciente con dis- perfil lipdico. No obstante, Buvat y Lemaire, en 1997,
funcin erctil, por lo que no reemplaza las pruebas determinaron que en menores de 50 aos no es
neurofisiolgicas. necesario pedir la testosterona a no ser que presente
sospecha de hipogonadismo (atrofia testicular bilate- realiza con el pene en flacidez y no va a permitir deter-
ral o disminucin de la libido). En cambio, en mayores minar si la arteria afectada es la dorsal o la cavernosa.
de 50 aos recomendaba evaluar la disfuncin erctil
con testosterona total y libre. Estudio bioqumico: Estudio de la hipercoagu-
labilidad sangunea que puede producir una insuficien-
La testosterona circulante se encuentra unida a la cia vascular peneana y consiste en el anlisis de la rela-
SHBG (55%), albmina (42%) y libre (3%). Nos refiri- cin entre el tromboxano A2 y la PGI2 o protaciclina.
mos a testosterona biodisponible a la libre y a la unida Esta prueba est actualmente en desuso.
a la SHBG. Si el valor de testosterona total o libre son
bajos, hay que repetir la prueba la maana siguiente Prueba combinada con inyeccin intraca-
solicitando testosterona total y libre, FSH, LH y un vernosa y estimulacin: Fue descrita por Virag en
nivel de TSH para estudiar la causa de hipogonadismo 1982 y consiste en la inyeccin intracavernosa en la
o diagnosticar un tumor productor de prolactina consulta de frmacos vasoactivos como la papaverina,
(trastorno muy infrecuente y grave). No obstante, la alprostadil inyectable PGE1(Caverject), que son agen-
hiperprolactinemia puede ser consecuencia de uso de tes vasodilatadores potentes y que actan localmente
frmacos (lo ms frecuente), IRC, hipoparatiriodismo en el pene produciendo vasodilatacin arterial con
o menos frecuentemente a un tumor productor de relajacin de los vasos sinusoides con disminucin del
prolactina. retorno venoso, por lo que producen una ereccin.
La DHEA es la nica hormona que ha demos- Tras la inyeccin de estos frmacos, un paciente
trado una relacin clara con la DE. La DHEA es un con disfuncin erctil de origen psicolgico, neurol-
esteroide suprarrenal que se transforma en testoste- gico o endocrino, presentar una ereccin de ms de
rona en tejido adiposo, hueso, prstata y msculo 30 minutos de duracin. Por otro lado, los pacientes
entre otras localizaciones. La DHEA es mxima en la con DE de origen vascular no van a presentar erec-
2. dcada de la vida y desciende de forma progresiva cin, a lo sumo una tumescencia sin rigidez. Si la causa
con la edad. es venosa podra producirse rigidez pero con un des-
censo brusco de la ereccin. En pacientes con disfun-
Estudio vascular de la disfuncin erctil: cin de origen psicolgico que presentan gran ansie-
Una correcta exploracin vascular general, el ndi- dad, esta prueba puede dar falsos negativos. Para evi-
ce pene-brazo y el estudio doppler de las arterias tar esta situacin se puede asociar a esta prueba la
peneanas permiten determinar las posibles anomalas estimulacin sexual audiovisual, manual o vibratoria.
de la irrigacin arterial peneana, que pueden ser con-
firmados mediante estudios arteriogrficos para loca- Estudio del flujo sanguneo peneano
lizar de forma precisa el nivel de la obstruccin. El con el eco-doppler
resto de estudios son de menor utilidad, aunque tie- Fue en 1985 cuando Lue y cols. introdujeron la
nen su inters en ciertos tipos de DE. ecografa de alta resolucin con el anlisis del flujo
sanguneo utilizando una inyeccin intracavernosa de
ndice de presin braquial peneana: papaverina, alprostadil o PGE1(Caverject), fenilefrina
Representa la presin arterial sistlica peneana para producir la ereccin. Cuando esta prueba est
dividido de la presin arterial sistlica braquial. En l- indicada, es la prueba ms fiable y menos cruenta.
neas generales, se puede afirmar que ndices menores
de 0,70 son indicativos de patologa vascular, ndices Permite obtener imgenes selectivas de las arte-
entre 0,70-0,90 son sospechosos e ndices por encima rias cavernosas y realiza un estudio dinmico del flujo
de 0,90 son compatibles con la normalidad. Esta prue- sanguneo.
ba presenta una baja reproductibilidad y la alta tasa de
falsos positivos y negativos. Con la aparicin del eco-doppler color se aumen-
ta la sensibilidad y especificidad de la prueba. Es impor-
Pletismografa peneana: tante recordar que el estudio del flujo sanguneo arte-
Estudia el volumen del pulso peneano. El estudio se rial cavernoso se realiza con el pene en ereccin.
La velocidad del flujo se debe determinar a los cavernosa y la braquial es menor de 35 mmHg. Es
5-10 minutos de la inyeccin. En ansiosos e hiperten- muy poco utilizada debido a que es un procedimien-
sos hay una respuesta retardada, mientras que el la DE to invasivo.
neurognica se observa una respuesta rpida. Cuan-
do el flujo arterial cavernoso es asimtrico mayor de Penografa con radioistopos: Actualmente
10 cm/seg hay que sospechar una lesin ateroescle- se basa en la administracin de eritrocitos marcados
rtica significativa. con Tc99m para averiguar las alteraciones del flujo
peneano tras administrar una sustancia vasoactiva.
Histricamente se han utilizado parmetros como Esta prueba est en un escaln superior por su coste
la velocidad sistlica mxima en las arterias y por la necesidad de personal con experiencia. Por el
cavernosas (VSM), que debe ser superior a 25 cm/seg. contrario, no aporta datos de la anatoma peneana y
Si es inferior se relaciona con enfermedad arterial de la hemodinmica peneana.
severa. Otros parmetros son la velocidad arterial
de fin de distole (VFD) o el influjo arterial. Resonancia magntica: Es un mtodo no
invasivo que tiene su importancia en pacientes con
Otro parmetro es la dilatacin arterial caver- disfuncin erctil secundaria a fracturas de pelvis
nosa, que al producirse indica que la distensibilidad es (arteria pudenda interna o peneana comn), en los
la adecuada. Al producirse la rigidez, disminuye el di- que se considere una reconstruccin vascular.
metro de las arterias aumentando la presion intrarte-
rial (mayor a 80 mmHg). Arteriografa de la arteria pudenda: El
estudio arteriogrfico se realiza mediante la inyeccin
La aceleracin del flujo sanguneo que se intracavernosa de un agente vasodilatador al canalizar
obtiene al dividir la VSM por el tiempo de incremen- la arteria pudenda interna e inyectar un medio de
to sistlico. contraste a travs de un catter localizado a nivel de
la bifurcacin artica.
Hay que tener en cuenta las variaciones de la
anatoma peneana: la variacin ms significativa se Est indicada en varones jvenes con DE secun-
relaciona con la cantidad y la ubicacin de las arterias daria a ruptura arterial traumtica o en pacientes con
cavernosas (la ramificacin temprana de la arteria compresin perineal. Esta prueba es muy importante
que puede dificultar el estudio del flujo sanguneo en pacientes que se pretende realizar una reconstruc-
arterial). cin quirrgica arterial.
Tratamiento hormonal
Hay otras opciones para valorar los cuerpos En el caso de hipogonadismo sin deseo de fertili-
cavernosos como el anlisis por microscopio ptico dad, el tratamiento sustitutivo se realiza a travs de la
una toma de biopsia del msculo liso caverno- administracin intramuscular de enantato, cipionato o
so o de la matriz extracelular. propionato de testosterona, o ms recientemente en
forma de parches transdrmicos, ya sean de aplicacin
Tratamiento mdico escrotal o no escrotal.
A partir de la dcada de los 90, el manejo no qui- Las dosis sern de 100-200 mg/15 das en el caso
rrgico de la disfuncin erctil (DE) reemplaz a la de tratamientos de sustitucin completa requiriendo
ciruga protsica como primera opcin teraputica. determinacin de niveles de testosterona justo antes
de la siguiente dosis. En pacientes prepuberales, la
Existen fundamentalmente dos tipos de medidas dosis ser de 50-100 mg cada 3-4 semanas.
teraputicas, especficas e inespecficas:
Inespecficas: En la hiperprolactinemia si es de origen farmaco-
- Psicoterapia lgico habr que suspender el frmaco, y si es causa-
- Tratamiento higinico diettico do por un prolactinoma se tratar mediante agonistas
- Hormonal dopaminrgicos (bromocriptina, pergolide, lisuride,
- Oral no hormonal quinagolida o cabergolida). En los macroprolactino-
mas se darn para reducir los niveles de prolactina y puesta modificar la dosis. No se altera su absorcin
la masa tumoral previos a la ciruga y en los micro- con los alimentos o el alcohol y puede ser eficaz desde
prolactinomas se dar bromocriptina a 5-7,5 mg/da. 30 minutas tras la administracin a 24, incluso 36 horas.
maco. Incidencia aproximada de 2,9%, mayor con discrasias sanguneas, en aquellos que siguen trata-
papaverina sola. Tratamiento: lavado o vaciado de mientos con anticoagulantes, en los que tienen ten-
cuerpos cavernosos o inyeccin intracavernosa de dencia al priapismo, presentan importante fibrosis del
5 ml de una solucin de 0,1 ml de adrenalina en pene, y en la enfermedad de La Peyronie con impor-
100 ml de suero fisiolgico. tante incurvacin peneana.
Rgidas Small-carrin
Subrini
Serrati
Semirrgidas Jonas
Hidrulicas AMS-600
Flexirod surgitex
Mentor
Articuladas Omniphase
Duraphase (diacomed)
De 1 pieza AMS Dynaflex
Flexiflate(Surgitek)
De 2 piezas Mentor GFS MK II
(reservorio y bomba juntos) Uniflate 1000 (Surgitek)
No hidrulicas (intraescrotal)
De 3 piezas AMS 700 CX
(reservorio y bomba separados) AMS 700 Ultrex
(intraabdominal) Mentor alpha 1
Existen dos grandes familias de prtesis; las miento de Gore-Tex del extremo proximal
hidrulicas y las no hidrulicas. del cuerpo cavernoso (tcnica tipo manga de
viento).
Se resumen los distintos tipos en la Tabla 4.
Erosin: generalmente se produce en la zona dis-
La colocacin de toda prtesis ha de hacerse con tal del pene, intrauretral y necesita de la escisin
una asepsia rigurosa, una profilaxis antibitica pre y de la prtesis y demora de 3 meses antes de
perioperatoria, etc. colocar una nueva, preferiblemente hinchable.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Dr. Leivar Tamayo su colabora-
cin y apoyo durante la realizacin de este captulo,
que por motivos editoriales no puede figurar como
un autor ms del mismo.
Patologa vascular
del testculo y del pene
Patologa vascular
del testculo y del pene
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 861
Circulacin arterial del pene y escroto ................................................................................................. 861
Circulacin venosa del pene y escroto................................................................................................... 862
Varicocele ........................................................................................................................................................................... 862
Escroto agudo................................................................................................................................................................. 865
Flebitis de Mondor..................................................................................................................................................... 868
Hemangiomas................................................................................................................................................................. 869
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 870
48. Patologa vascular del testculo y del pene
captulo 48
Patologa vascular
del testculo y del pene
INTRODUCCIN arteria ilaca externa o de la arteria obturatriz.
Durante la ciruga radical por cncer de prstata,
La patologa vascular testicular y peneana abarca estas arterias accesorias pueden lesionarse fcilmen-
diferentes entidades nosolgicas independientes entre te, y ello explica las frecuentes disfunciones erctiles
s. Inicialmente nos referiremos a un recuerdo anat- de causa vascular que aparecen tras la prostatecto-
mico sobre la circulacin arterial y venosa del pene y ma radical.
escroto. En lo que respecta a la patologa vascular tes-
ticular vamos a tratar el varicocele, cuadro que afecta La arteria pudenda interna se divide en cuatro
al nmero y calidad de los espermatozoides del eya- ramas principales:
culado. Haremos tambin un anlisis acerca del diag-
nstico diferencial del escroto agudo, incluyendo la - Arteria perineal superficial.
torsin testicular, situacin urgente que requiere una
exploracin quirrgica, bien inmediata o tras resolu- - Arteria bulbouretral que irriga el bulbo uretral y
cin manual, la torsin de los apndices testiculares y el cuerpo esponjoso.
epididimarios y la epididimitis.
- Arteria cavernosa responsable del llenado sangu-
Por ltimo, mencionaremos brevemente dos enti- neo de los cuerpos cavernosos.
dades menos frecuentes, la flebitis de Mondor y el
hemangioma escrotal y de pene. - Arteria dorsal del pene que aporta sangre a la piel
y al glande, adems de ser la responsable de la tur-
gencia del glande durante la ereccin.
CIRCULACIN ARTERIAL Arterias del escroto
DEL PENE Y ESCROTO
Las arterias que irrigan todos los planos de la
Arterias del pene bolsa escrotal tienen dos orgenes diferentes:
Las arterias del pene pueden dividirse en dos - Arterias pudendas externas inferiores, ramas de la
grandes grupos: arteria femoral, que irrigan la parte anterolateral
del escroto.
- Las arterias que nutren las cubiertas del pene.
- Arterias perineales superficiales, ramas de la arte-
- Las arterias de los cuerpos cavernosos. ria pudenda interna, que irrigan la parte posterior
del escroto y el septo medio1.
El pene recibe su principal aporte sanguneo a
travs de las dos arterias pudendas internas, ramas Arterias del testculo
terminales de la arteria hipogstrica. En muchos
casos tambin recibe aporte sanguneo a travs de El rea mediolateral del testculo posee menos
las arterias pudendas accesorias que proceden de la vasos en comparacin con las reas anterior o inferior.
La irrigacin arterial del testculo y el epiddimo - El grupo venoso escrotal externo que va a drenar
proviene de tres fuentes: la arteria espermtica a la vena safena interna.
interna, la arteria deferencial y la arteria espermti-
ca externa o arteria cremastrica. La arteria esper- - El grupo venoso escrotal posterior que desembo-
mtica es una rama de la aorta abdominal que se ca en la vena pudenda interna1.
origina por debajo de la arteria renal, se convierte
en un componente del cordn espermtico por Venas del testculo
encima del anillo inguinal interno y se encuentra
ntimamente asociada con una red de venas anas- El testculo dispone de tres grupos venosos:
tomticas que acaban por conformar el plexo pam- espermtica interna, que drena normalmente en la
piniforme. renal, la izquierda, y en la cava inferior la derecha;
espermtica externa o funicular, rama de la epigstri-
Una vez que abandona dicho plexo y se extiende ca; y la deferencial, que aboca a la vesical inferior o a
hacia el rea mediastnica del testculo, la arteria la ilaca2.
espermtica se enrolla y ramifica antes de entrar en el
testculo. Dentro de ste la arteria se divide en diver-
sas arterias centrfugas que penetran en el parnqui-
ma testicular2. VARICOCELE
Se define como una anormal tortuosidad y dila-
tacin de las venas del plexo pampiniforme del cor-
CIRCULACIN VENOSA dn espermtico. Aparece hasta en el 90% en el
DEL PENE Y ESCROTO testculo izquierdo, debido a las diferencias en la
configuracin de las venas espermticas internas
Venas del pene izquierda y derecha y sus orgenes embriolgicos.
Como resultado, la vena espermtica interna izquier-
El drenaje venoso del pene esta constituido por da tiene una columna de presin de 8 a 10 cm
dos sistemas diferentes: mayor y sus efluentes afrontan un flujo de sangre
relativamente ms lento2. Se aprecia bilateralidad
- Sistema venoso superficial: Constituido por nume- en el 5-20%. Generalmente es asintomtico y se
rosas venas que se originan en las cubiertas del percibe como una asimetra en el tamao del
pene y el prepucio. Cerca de la base del pene escroto acompaado de pesadez y raramente de
estas venas se renen en un tronco nico para dolor testicular3.
formar la vena dorsal superficial del pene.
La prevalencia del varicocele en la adolescencia,
- Sistema venoso profundo: Formado por numero- su asociacin con la infertilidad masculina y la mejo-
sas venas emisarias y circunflejas que emanan de ra de la calidad del semen que puede verse des-
los rganos erctiles. Estas venas confluyen para pus de la ligadura del varicocele han generado un
formar la vena dorsal profunda del pene que aumento de inters por su estudio en los adoles-
desemboca en el plexo periprosttico de San- centes y su asociacin con la disfuncin esperma-
torini. tognica2.
masa compresible indolora localizada por encima y a tambin mejora el espermiograma en adolescentes
veces alrededor del testculo. y adultos jvenes6. En 2/3 de pacientes mejorar el
espermiograma despus de la resolucin del varico-
En la descripcin clsica de las varices se habla de cele y se conseguirn embarazos en un porcentaje
la consistencia de una bolsa de gusanos que se des- que vara entre el 20-60%. En la actualidad, la ciruga
comprime cuando el paciente esta en decbito dorsal. del varicocele en todos los adolescentes que lo
Un varicocele visible es considerado como grado 3 presentan no est indicada y adems supondra tra-
(grande). El varicocele no visible pero fcilmente pal- tar al 15% de los varones7. El tratamiento est indi-
pable sin la maniobra de Valsalva es considerado cado en:
como moderado, grado 2.
- Adolescentes con detencin en el crecimiento del
Si el varicocele slo es palpable con la maniobra testculo.
de Valsalva es de grado 1 (pequeo).
- Adolescentes con alteraciones en el espermiogra-
El varicocele secundario especialmente en el lado ma con varicocele de grado 3.
derecho puede ser causado por una patologa retro-
peritoneal, un tumor renal o adenopatas. Una parte - Adolescentes con clnica de dolor, pesadez y
crucial del examen fsico de todos los adolescentes edema testicular.
es la evaluacin precisa del volumen y la consistencia
testiculares para ver si el varicocele est afectando - Adolescentes con varicocele bilateral8.
negativamente el crecimiento testicular. Se recomien-
da un control anual con ultrasonidos del volumen La reparacin de grandes varicoceles lleva a una
testicular, ya que es el mtodo ms preciso y repro- mejora de la calidad del semen significativamente
ducible para medir las variaciones en el tamao del mayor que la obtenida con el tratamiento de varico-
testculo. Variaciones de ms de 2 ml o del 20% del celes pequeos. Adems, los varicoceles grandes se
volumen por ecografa es actualmente el mejor indi- asocian con un deterioro mayor en la calidad del
cador de dao testicular y parece un criterio razona- semen que los pequeos. Cuanto ms temprana es la
ble para ser usado como indicador para la resolucin edad en la que se repara el varicocele, ms posibilida-
del varicocele. des de recuperacin de la funcin espermatognica
tiene9.
La evaluacin del varicocele subclnico mediante
examen doppler no desempea papel alguno en la Tratamiento
evaluacin del varicocele de los adolescentes, porque
se ignora la importancia del varicocele subclnico en Consiste en la ligadura u oclusin de todas las
estos pacientes2,3. venas del cordn espermtico. Se puede realizar por
ciruga abierta, laparoscpica o percutnea. Para el
Diagnstico diferencial abordaje en ciruga convencional estn descritas tres
tcnicas quirrgicas, aunque la pregunta sobre cul es
La hernia inguinal, el hidrocele con y sin comuni- la mejor contina en debate10:
cacin intraperitoneal, la hernia epiploica, el quiste del
cordn y el quiste epididimario son diagnsticos dife- - Subinguinal (Mamar): Con este abordaje, justo
renciales comunes, y a la vez sencillos de diferenciar, debajo del anillo inguinal externo, se encuentran
para esas masas escrotales generalmente indoloras una mayor cantidad de venas, la arteria testicular
que aparecen en los adolescentes2. est con ms frecuencia rodeada por una red de
venas muy pequeas que deben ligarse y suele
Indicaciones para el tratamiento hallarse dividida en dos o tres ramas, lo que difi-
culta la identificacin y su preservacin. Es mejor
La intervencin del varicocele no slo revierte usar un abordaje subinguinal en hombres con una
la detencin del crecimiento del testculo sino que historia de ciruga inguinal previa.
- Inguinal (Ivanissevich): Se efecta a travs de una la recuperacin postoperatoria son similares a las
pequea incisin sobre el conducto inguinal, el asociadas con la reparacin subinguinal. La repara-
cual se abre desde el anillo inguinal externo para cin laparoscpica lleva al menos dos veces ms
obtener acceso al cordn justo por debajo del tiempo y tiene un costo superior. Slo en manos
anillo interno. Las venas espermticas internas se de un laparoscopista experimentado se puede
ligan y se seccionan. El conducto deferente y sus considerar una alternativa razonable para la repa-
vasos se preservan. Para algunos autores sta es la racin bilateral de los varicoceles.
tcnica quirrgica de eleccin8.
Las tcnicas de embolizacin pueden ser clasifica-
- Retroperitoneal (Palomo): La ligadura retroperito- das como antergradas (a travs del escroto en el
neal de la vena espermtica interna sigue siendo de plexo pampiniforme) y retrgrada (catter colocado a
uso habitual para la ablacin del varicocele en los travs de puncin en la vena femoral)10. Las tcnicas de
adolescentes. Se efecta un incisin de 4 cm a nivel radiologa intervencionista implican el acceso trans-
de la espina ilaca anterosuperior y el peritoneo se femoral a la vena espermtica para venografa y
desplaza hacia una posicin medial para identificar embolizacin, con el uso de balones espirales (coils)
los vasos espermticos internos. A este nivel pue- de acero para producir la oclusin venosa. La veno-
den estar la arteria testicular y una nica vena o un grafa intraoperatoria reduce la incidencia de recu-
pequeo nmero de venas. Se efecta la ligadura rrencia del varicocele.
retroperitoneal que puede ser efectuada mediante
una ligadura en masa de los vasos espermticos o Las complicaciones ms comunes tras la repara-
con una tcnica en la que se preserva la arteria. cin del varicocele son:
cin debe ser considerada una situacin de urgencia sodio puede ser ms gradual, e incluso en algunos
que requiere una pronta evaluacin, diagnstico dife- nios el grado de dolor se reduce al mnimo. Muchos
rencial y una posible exploracin quirrgica inmediata. de los nios que acuden con dolor escrotal agudo
Aunque la torsin de un testculo no descendido es informan una historia de episodios previos de dolor
rara, debe ser considerada en todo nio que se pre- severo y autolimitado y de turgencia escrotal que se
sente con dolor abdominal o inguinal y un hemiescro- piensa que representen episodios previos de torsin
to homolateral vaco2. intermitente del cordn con detorsin espontnea. La
torsin aguda puede asociarse con nuseas y vmitos
Torsin testicular y algunos presentan dolor referido al cuadrante infe-
rior homolateral del abdomen. La disuria suele hallar-
Se diferencian dos tipos13: se ausente.
Torsin Agudo/
apndice subagudo Prepuberal Polo superior Negativo Positivo Reposo
Elevacin cama
escrotal
testculo necrtico debe ser extirpado. Los testculos pueden mostrar un flujo normal o aumentado y las
an con viabilidad marginal pueden ser conservados. imgenes ecogrficas pueden revelar el apndice infla-
mado. Cuando el diagnstico de torsin de un apn-
Si el testculo va a ser preservado debe realizarse dice es confirmado clnicamente o por estudio por
orquidopexia bien con suturas a los tejidos circun- imgenes el manejo no quirrgico permite que la
dantes o segn la tcnica descrita anteriormente para mayora de los casos se resuelvan espontneamente.
ser colocado dentro del espacio creado entre el dar- Con la limitacin de la actividad, la elevacin escrotal
tos y la piel sin que se necesite fijacin con puntos2,16. y la administracin de AINE casi todos los sntomas
van desapareciendo. En caso de duda diagnstica o
Cuando se encuentra una torsin del cordn persistencia de los sntomas, se recurrira a la extirpa-
espermtico debe efectuarse la exploracin del tes- cin simple del apndice afectado2.
tculo contralateral, el cual debe ser fijado para preve-
nir su torsin ulterior.
La flebitis de Mondor evoluciona hacia la cura- Tanto los angiomas capilares como los cavernosos,
cin espontnea en 4 a 8 semanas sin dejar secue- si son de un tamao reducido, no precisan ningn tipo
las. Las medidas ms recomendables inicialmente de tratamiento por no dar clnica. nicamente por est-
son conservadoras: reposo sexual, tratamiento sin- tica pueden ser tratados con lser de Neodinium-Yag.
tomtico con AINE, antibiticos en casos de infec-
cin y pomadas locales a base de heparinoides. La Los casos grandes o con clnica de sangrado repe-
flebectoma o la trombectoma quirrgica estn indi- tido pueden ser tratados con ciruga, con peores
cadas para casos persistentes disminuyendo la indu- resultados estticos sobre todo a nivel de glande,
racin y produciendo resultados estticamente Lser, electrocoagulacin, crioterapia o mediante la
satisfactorios18,19,20,21. inyeccin de sustancias esclerosantes22.
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Infertilidad masculina
Palabras clave: Infertilidad masculina. Examen fsico. Evaluacin endocrina. Estudio gentico.
ndice captulo 49
Infertilidad masculina
captulo 49
Infertilidad masculina
Aplasia de clulas germinales: Sndrome de Del Agenesias. Posible relacin con la fibrosis qusti-
Castillo. ca en el caso de agenesia de deferentes.
Tabla 1.
aplican los criterios estrictos de Kruger, manteniendo cervical y el espermatozoide, de igual manera que la
los clsicos que definan como teratozoospermia la prueba de Penetrak y el anlisis de TruTrax. Los tres van
presencia de ms de un 60-70% de espermatozoides encaminados a la deteccin de espermatozoides en el
con morfologa anmala. moco cervical humano o bovino. En la actualidad no
tienen una importante aplicacin clnica. El anlisis del
Existen igualmente una serie de pruebas para receptor del ligando de la manosa evala la capacidad
determinar aspectos muy especficos de la funcionali- fecundante del espermatozoide, y su uso est relegado
dad de los espermatozoides, que no se realizan de al campo de la FIV. En entredicho est el anlisis de
rutina. En primer lugar, est descrita la prueba de la hin- hemizonas que emplea vulos humanos sin fecundar y
chazn hiperosmtica encaminada a determinar la via- el anlisis de la reaccin del acrosoma. El anlisis de
bilidad de los espermatozoides; muy similar al anlisis penetracin del espermatozoide, sin embargo est en
por tincin de viabilidad de los espermatozoides. Con estudio para su aplicacin en el campo de la FIV.
esta prueba se definen los criterios de vitalidad y, en
ausencia de sta se puede definir la Necrozoospermia. Evaluacin endocrina
Para terminar con las pruebas seminolgicas es No est recomendado realizar un estudio hormo-
necesario recordar que existen unos criterios segn la nal a todos los varones que consultan por esterilidad.
OMS para definir la NORMOZOOSPERMIA, que estn Cuando el seminograma es normal, o cuando los datos
en lnea con los aqu expuestos, aunque ltimamente recogidos en la historia clnica no son sospechosos de la
se tiende a bajar las cifras exigibles de concentracin, existencia de una disfuncin endocrina, no se considera
habiendo autores que hablan de fijar el lmite normal necesario la determinacin en suero de las gonadotro-
en 10 millones de espermatozoides por cc. pinas. Las indicaciones definidas en la actualidad para el
inicio de un estudio endocrino son las siguientes:
Es tambin til recordar que normalmente las
alteraciones seminolgicas se asocian, hablndose por Recuento de espermatozoides < 1 milln/cm3
ejemplo de oligoastenoteratozoospermia.
Deterioro de la funcin renal
Al fin y al cabo, el dato ms importante a extraer
del seminograma ser la oferta total de espermato- Sospecha de endocrinopata
zoides mviles que el varn presente, que se deduci-
r de multiplicar la concentracin por el volumen total Insuficiencia testicular grave
y de aplicar el porcentaje de stos con motilidad gra-
dos 2 y 3. Aunque no hay una cifra de acuerdo total, De rutina se determinan en suero las gonadotro-
sta podra fijarse en torno a los 30-40 millones de pinas FSH y LH, la testosterona, la prolactina y el estra-
espermatozoides. diol; las pruebas dinmicas, como las pruebas de esti-
mulacin, quedan reservadas para la investigacin.
Es muy frecuente asimismo que los laboratorios
especializados en seminologa practiquen el test de En algunas ocasiones, y siempre apoyados en la
Recuperacin Espermtica (REM: recuperacin de sospecha clnica, se realizan estudios de funcin tiroi-
espermatozoides mviles), de gran valor prctico. dea o suprarrenal para el despistaje de hipotiroidismo
o de hiperplasia suprarrenal congnita.
Por ltimo, cabe resear el valor de las determi-
naciones bioqumicas en el seminograma, marcadores Estudio gentico
tiles de funcin y permeabilidad de la va seminal, de
las vesculas seminales (fructosa) y de la prstata Indicado, con dudas, cuando se da alguna de las
(cido ctrico). siguientes circunstancias:
truccin. Un volumen seminal inferior a 1 ml, y el minuidos de FSH y tambin de LH, testosterona y
hallazgo de valores cidos del pH seminal, asociado a GnRH. Ser necesario apoyarse en tcnicas de imagen
fructosa baja y cido ctrico alto (la fructosa depende para poder diagnosticar la lesin hipofisaria causante.
de las vesculas seminales y el citrato es aportado por La insuficiencia testicular o hipogonadismo hipergona-
la prstata), nos indican obstruccin distal de la va dotropo, mantiene niveles elevados de FSH y dismi-
seminal. Si a travs de la ecografa transrectal visualiza- nuidos de GnRH y testosterona. La hormona luteini-
mos los conductos deferentes dilatados, pensaremos zante puede presentar niveles aumentados o dismi-
en obstruccin a nivel de los eyaculadores. Plantea- nuidos. Es esencial el despistaje de patologas como el
remos a continuacin la posibilidad de tratamiento sndrome de Klinefelter, la criptorqudea, la existencia
quirrgico o la necesidad de tcnicas de reproduccin de gonadotxicos o tratamientos quimioterpicos.
asistida tras aspirado de vesculas seminales u otra tc- Por lo tanto, se puede aconsejar realizacin de cario-
nica derecuperacin espermtica. Si el estudio del tipo para deteccin de anomalas cromosmicas. La
lquido seminal, sin embargo, indica la existencia de un hiperprolactinemia puede producir tambin casos de
volumen seminal normal, es necesario descartar una oligoastenoteratozoospermia. Se trata de otra forma
obstruccin proximal, deferencial o epididimaria, que de hipogonadismo secundaria a la secrecin excesiva
son candidatas a tratamiento quirrgico. de prolactina. Cursa con niveles disminuidos de
GnRH, FSH, LH y testosterona. Es imprescindible la uti-
Niveles de FSH elevados ms del doble de lizacin de tcnicas de imagen para confirmar la exis-
lo normal son sospechosos de patologa o fallo tencia de un microadenoma hipofisario como prime-
gonadal primario, y los esfuerzos irn dirigidos a la ra causa y orientar su tratamiento quirrgico. Por lti-
recuperacin espermtica mediante biopsia del tes- mo, aunque ms raro, es necesario descartar una posi-
tculo (TESE:Testicular sperm extraction). ble resistencia perifrica a los andrgenos, sin solucin
posible, o casos de hipotiroidismo o hiperplasia supra-
Por ltimo, el hallazgo de FSH disminuida es rrenal congnita con buena respuesta teraputica
sinnimo de hipogonadismo hipogonadotrfico, que mdica.
precisa del estudio del eje hipotalmico hipofisario
para descartar las causas ms comunes, como el sn- Otra de las causas de dao testicular y disminu-
drome de Kallman, tumores o traumatismos hipofisa- cin de la calidad del seminograma puede ser la exis-
rios, hiperprolactinemia y el uso de esteroides anabo- tencia de varicocele, que debe ser detectado en una
lizantes. Su diagnstico versa sobre pruebas de ima- primera aproximacin clnica, bien porque sea sinto-
gen y su respuesta teraputica a la sustitucin hor- mtico, o porque se objetive en la exploracin fsica.
monal es satisfactoria.
La piospermia tambin est relacionada con alte-
La oligoastenoterazoospermia rene en un raciones del seminograma cuando realizamos pruebas
mismo grupo pacientes con recuento inferiores a 20 avanzadas del semen. En este caso se debe buscar la
mill de espermatozoides/ml y anomalas en la movili- existencia de una infeccin subyacente mediante cul-
dad y en la morfologa de los espermatozoides. Son tivo, para iniciar un tratamiento encaminado a mejorar
numerosas las causas que originan esta entidad, por lo la calidad seminal.
que resulta de suma importancia identificar el factor
etiolgico para instaurar un tratamiento adecuado. Se Tambin, en los casos en los que se realiza un
descarta, en un primer momento, la posible existencia estudio ms pormenorizado del semen, podemos
de txicos como tabaco, alcohol, narcticos, calor, encontrar anticuerpos antiespermatozoides (ASA). La
radiaciones y otros factores nocivos ambientales. aglutinacin de los espermatozoides no es suficiente
Tambin se estudia la existencia de un hipogonadismo para realizar un diagnstico concluyente, pero es
latente, bien sea un hipogonadismo hipogonadotropo, sugestiva de la existencia de un factor inmunolgico.
hipergonadotropo, una resistencia perifrica a los Para la deteccin de ASA se realiza el Inmunobead
andrgenos o una situacin de hiperprolactinemia. En test o el MAR test (mixed antiglobulin reaction) que
el caso del hipogonadismo hipogonadotropo, como detectan la presencia de IgA o IgG en el lquido semi-
se ha comentado ms arriba, se detectarn niveles dis- nal. Ambas determinaciones se consideran positivas
Antes de recurrir a todas las opciones de trata- El HH tambin se puede tratar con hormona libe-
miento debemos asegurarnos que la pareja se radora de gonadotropinas por medio de inyecciones
encuentra adecuadamente documentada sobre las subcutneas intermitentes o con una bomba de infu-
causas evitables de infertilidad. Es necesario que el sin pulstil. La administracin de GnRH con bomba
varn conozca los frmacos (sulfasalazina, cimetidina, de infusin se reserva para los pacientes que no res-
nitrofurantona, plomo, arsnico) y drogas (marihuana, ponden con el tratamiento habitual (hCG seguida de
esteroides anabolizantes, cocana y el tabaco) que FSH). La administracin de GnRH se realiza en pulsos
alteran la espermatognesis. de 20 a 200 ng/kg cada 120 minutos por va subcut-
nea o con bomba de infusin. Los niveles de gonado- posible hipotiroidismo existente o la suspensin de
tropinas se suelen normalizar a la semana de trata- frmacos responsables suelen reducir los niveles sri-
miento. cos de prolactina.
El dficit aislado de FSH es poco frecuente y en Todos los pacientes con hiperprolactinemia fran-
este caso existe virilizacin normal, as como niveles ca, no con mnimas elevaciones, deben someterse a
de LH y testosterona normales. Este dficit produce una resonancia magntica nuclear (RMN) de la
oligospermia o azoospermia. Basta para el trata- hipfisis para excluir un tumor hipofisario, tipo
miento administrar FSH O HMG. Durante un tiem- Prolactinoma. La mayora de los pacientes con
po estuvo de moda defender el tratamiento empri- hiperprolactinemia idioptica o con adenomas no
co de varones con oligozoospermias con el uso de tienen que operarse y lo primero que debe indicar-
FSH, pues se sostena que, a pesar de encontrar nive- se es un tratamiento mdico. La bromocriptina (2,5
les normales de FSH en sangre poda existir una a 7,5 mg/da, repartidos en dos a cuatro tomas al
mala actividad de esta hormona, siendo preciso el da) adems de reducir la secrecin de prolactina, y
aporte de hormona exgena; esta idea se fue desa- por tanto mejorar la secrecin de gonadotropinas y
creditando poco a poco ante los malos resultados la funcin testicular, reduce la masa tumoral en
obtenidos. muchos casos de adenomas de mediano y pequeo
tamao. Otra opcin es el uso de cabergolina, que
El dficit exclusivo de Hormona Luteinizante (LH) o tiene las ventajas de producir menos efectos secun-
sndrome del Eunuco frtil es raro, presentando un darios que la bromocriptina y de no exigir dosis tan
defecto importante en la espermatognesis, que se frecuentes.
puede tratar con la administracin de hCG.
Infeccin del tracto genital
El hipotiroidismo latente presenta escasa incidencia
y poca trascendencia sobre los parmetros del semen, Se diagnstica por la presencia de leucocitos en el
por lo que es innecesario realizar pruebas selectivas semen y/o cultivo positivo del lquido seminal. Se debe
de la funcin tiroidea durante la exploracin comple- tratar con el antibitico adecuado si el cultivo es posi-
mentaria de la esterilidad. tivo, aunque si no existiese un diagnstico completo
bacteriolgico con antibiograma se recomendar
Los excesos de andrgenos y estrgenos tambin tetraciclina o doxiciclina (100 mg cada 12 h por va
podran dar lugar a HH secundarios, debido al efecto oral) o metronidazol (2 g cuatro veces al da) duran-
de retroalimentacin negativo que estos excesos hor- te 10 das.
monales provocan sobre la hipfisis. Su tratamiento es
etiolgico. En el caso de la hiperplasia suprarrenal Infertilidad inmunolgica
congnita, el tratamiento con glucocorticoides des-
ciende los niveles de ACTH y consecuentemente los Se puede sospechar en pacientes con seminogra-
de testosterona srica. ma normal excepto con poca motilidad y en casos de
infertilidad en la que no se encuentre causa. Se diag-
En el hipertiroidismo y en el sndrome de Cushing nstica por la presencia de >50% de espermatozoi-
(endgeno o iatrognico) se pueden producir altera- des cubiertos por anticuerpos antiespermatozoide en
ciones testiculares e infertilidad, que se revierten con una muestra mediante MAR TEST o Inmunobead
el tratamiento adecuado. TEST. No parece recomendable en estos casos sin
embargo el uso de glucocorticoides, ya que los efec-
El exceso de prolactina puede producir trastornos tos secundarios superan los beneficios del tratamien-
de la ereccin y esterilidad del varn. La prolactina to, recomendndose inseminacin artificial con semen
inhibe la secrecin de la GnRH por el hipotlamo. Los del cnyuge (IAC). Si la presencia de estos anticuer-
niveles de gonadotropinas y de testosterona estn pos se diera en ms del 80% de los espermatozoides
inhibidos, y las concentraciones de prolactina elevadas. se recomendar FIV con ICSI (fertilizacin in vitro con
Su tratamiento es etiolgico. A veces la correccin del inyeccin intracitoplasmtica).
Aspiracin microquirrgica del esperma epididi- El procesamiento seminal se utiliza para preparar
mario: se indica en varones con ausencia congni- las muestras de semen previamente a la inseminacin
ta o aplasia bilateral parcial de conducto deferen- intrauterina o a cualquier otra tcnica de reproduc-
te, as como en los que ha fracasado la recons- cin asistida (TRA). Para evitar el compromiso de la
truccin quirrgica, siempre combinndose con motilidad y vitalidad de los espermatozoides por el
tcnicas de fertilizacin asisitida. Los mtodos para plasma seminal, stos deben ser separados del mismo.
obtener la recuperacin de espermatozoides son: De esta manera, se seleccionan y capacitan los esper-
matozoides ms mviles y se eliminan los factores
MESA/PESA: Los espermatozoides epididima- nocivos del plasma seminal.
rios son usualmente recolectados mediante
microciruga de la regin ms proximal de la cabe- Bsicamente, existen tcnicas de dilucin simple
za del epiddimo (MESA: microsurgical epydidimal con medios de cultivo, migracin espermtica (swim-
sperm aspiration), que son los que tienen la down, swim-up y lavado selectivo por gradientes de
mayor motilidad. Tambin pueden obtenerse a densidad) y mtodos de adherencia para eliminar a
travs de aspiracin percutnea de los tbulos del los espermatozoides muertos o a los desechos celu-
epiddimo distendidos (PESA). lares (filtracin en columnas de fibra de vidrio o
Sephadex). Las pruebas de recuperacin espermti-
TESE/TESA: Los espermatozoides testiculares ca permiten obtener espermatozoides con movili-
son aislados de especimenes de biopsia testicular dad de tipo progresivo rpida (rem), principalmente
obtenidos mediante microciruga abierta (TESE: por migracin ascendente (swim up) o por gradien-
testicular sperm extraction) o por aspiracin con tes de Percoll y son tiles para decidir las conductas
aguja fina (TESA: testicular sperm aspiration). teraputicas.
o varios ciclos de FIV, o calidad de semen insuficiente Sin embargo, tan slo el ICSI con espermtides
para la inclusin en un programa estndar de FIV. maduros, que son las formas elongadas, permite obte-
ner resultados comparables a los que se obtienen
Indiscutiblemente el ICSI es la tcnica con mayor cuando se utilizan los espermatozoides del testculo,
porcentaje de embarazos, pues permite obtener tasas mientras los resultados con las otras formas son
de fertilizacin de 52%, 62% o 64%, con espermato- sumamente desalentadores. Por aportar algn dato,
zoides obtenidos de testculos, epiddimo o eyacula- sealar que en el estudio de Schulze, se encontraron
dos, respectivamente, y consigue tasas de embarazos espermtides maduros solamente entre el 39,1% al
superiores al 50% en las mujeres menores de 25 aos. 64,7% de las TESE realizadas.
Las indicaciones actuales para realizar ICSI son: Si bien es cierto que las tcnicas de reproduccin
asistida como el ICSI son opciones para corregir el
1. Respecto al factor masculino: rem < 3 millones, acro- factor masculino severo y la infertilidad masculina idio-
soma anormal, pobre capacidad de unin a la zona ptica, en muchos casos la terapia inicial debe dirigir-
pelcida (ndice de hemizona < 30%), fallo previa de se a mejorar la calidad del semen para facilitar la
FIV, casos de azoospermia obstructiva o secretora obtencin de un embarazo por medios naturales.
con recuperacin de espermatozoides testiculares Adems de esto, estas terapias mejoran los compo-
(TESE/TESA) o epididimarios (MESE/PESA), infertili- nentes subcelulares del espermatozoide, lo que puede
dad de causa inmunolgica e idioptica. potenciar los resultados de las tcnicas de reproduc-
cin asistida.
2. Con respecto al factor femenino: pocos oocitos o
reaccin cortical anormal. No parece preciso entrar en detalles ms profun-
dos sobre resultados de las diversas tcnicas de RA
El estudio de las biopsias testiculares en pacientes pero s es bueno recordar que se est demostrando
con azoospermia obstructiva muestra que la esper- da a da que se pueden obtener los mismos resulta-
matognesis es normal y, por tanto, estos pacientes dos con muestras congeladas del varn que con
pueden ser tributarios de procedimientos de fertiliza- muestras frescas, lo que evita tener que realizar simul-
cin asistida. tneamente la obtencin de muestras del varn y la
puncin ovrica en la pareja y adems permite utilizar
Asimismo, los pacientes con azoospermia secre- las muestras obtenidas del varhn en sucesivos ciclos
tora o con fallo testicular primario pueden beneficiar- de FIV, ICSI....
se de estas tcnicas, pudindose hallar algunos esper-
matozoides o espermtides con los cuales se pueden A continuacin, y a modo de conclusin, se
lograr embarazos normales mediante el empleo del muestran los algoritmos diagnstico-teraputicos pro-
ICSI. Efectivamente, se han publicado embarazos tras puestos (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).
ICSI con espemtides elongados y redondos, as como
con espermatocitos primarios.
Figura 1. Azoospermia.
AZOOSPERMIA
ICSI
Figura 2. Oligoastenoteratozoospermia.
OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIA
IIU ICSI
IA Donante / Adopcin
Eliminar txicos
Hipogonadismos
Hiperprolactinemia
Varicocele
Infeccin seminal
Anticuerpos antiespermatozoides
POSITIVO NEGATIVO
Fallos en la expulsin + -
Obstruccin Obstruccin
cond. cond.
eyaculatorio eyaculatorio y
epididimario
RTU Ciruga
Vasectoma y tcnicas
quirrgicas de reconstruccin
de la va seminal
Vasectoma y tcnicas
quirrgicas de reconstruccin
de la va seminal
captulo 50
Vasectoma y tcnicas
quirrgicas de reconstruccin
de la va seminal
Figura 1. Tcnica de agarre del conducto deferente Figura 2. Pinza hemosttica y pinza de agarre
segn Goldstein. En el grfico se dibuja la direccin utilizadas en la vasectoma sin bistur. Detalle de la
y sentido de las fuerzas a aplicar. diseccin del deferente.
ligaduras, reabsorbibles a largo plazo o no. La tasa de Respecto a la cauterizacin, existen estudios que
fallo de esta tcnica vara en un intervalo del 0,4% al demuestran menor riesgo de fallo temprano y un
6,5%. Existen variantes en esta tcnica que son la intervalo de tiempo menor hasta llegar a la azoosper-
doble ligadura, la ligadura en u o la que deja sin obli- mia comparado con los resultados obtenidos con la
terar el extremo distal del segmento testicular con el ligadura y seccin. Tambin el electrocauterio ofrece
fin de que aparezca con seguridad y ms temprana- mejores resultados si se le aade la tcnica de inter-
mente un granuloma; esta tcnica se denomina tam- posicin fascial. Por este motivo las guas europeas de
bin vasectoma a cabo abierto (5). 2005 proponen como mtodo de oclusin deferen-
cial el uso de estos dos ltimos mtodos; ms an, no
La interposicin fascial consiste en enterrar el seg- se recomienda dejar un extremo abierto si no se rea-
mento testicular de deferente dentro de la vaina que liza la interposicin fascial aadida (4-6).
cubre al conducto o fascia espermtica y posterior-
mente reconstruirla dejando el otro extremo fuera de Existen otras tcnicas de oclusin sin realizar una
ella (6). seccin de los deferentes (no muy difundidas en
Europa) como son los clips, la inyeccin de sustancias
El electrocauterio de las luces de los extremos o la oclusin mediante dispositivos intraluminales.
deferenciales se realiza mediante la introduccin de Estos procedimientos persiguen realizar un menor
aproximadamente 1 cm de una aguja de insulina y dao tisular, pero por el momento han obtenido peo-
posteriormente contactar el bistur elctrico con el res resultados que las tcnicas convencionales
material metlico a la vez que se aplica corriente de
coagulacin. La finalidad de esta tcnica es destruir la Cambios postvasectoma
mucosa conservando las restantes capas. La quema-
dura provocar una reaccin cicatricial que oblitera- En el varn vasectomizado se producen cambios
r la luz.Tambin en esta tcnica existe la variante de locales en la regin epiddimo-deferencial y cambios
dejar sin cauterizar la luz del extremo distal del seg- sistmicos referentes a la produccin de anticuerpos
mento testicular, como se ha comentado con ante- antiespermatociticos y leves cambios hormonales.
rioridad, que produce la aparicin temprana de un
granuloma en dicho extremo, reduciendo los posi- Respecto a los fenmenos locales, cuando se
bles efectos adversos como el dolor postvasectoma. estudian los extremos de los conductos deferentes
La tasa de fallo se encuentra en el intervalo del 0% tras la realizacin de la vasectoma, se pueden obser-
al 5,9% (7). var diversos cambios. Al ocluirse el extremo deferen-
cial hay un aumento de la presin intraluminal, incre-
Se han realizado estudios comparativos entre mentndose el dimetro distal de los extremos 2-4
estas tcnicas nombradas para poder dilucidar cul es veces ms que el dimetro normal. Este hecho es ms
la ms efectiva con el fin de ganar tiempo y as evitar evidente en el conducto deferente proximal (extremo
realizar varias de ellas en el mismo acto quirrgico y testicular). Los testes continan produciendo esper-
de definir cul presenta menor porcentaje de fallos matozoides ya que la presin generada no se trans-
pero cabe destacar que no es posible establecer mite a los testculos, sin alterar los tbulos seminferos.
segn los trabajos publicados hasta la actualidad cul Tampoco decrece el nmero de clulas de Sertoli. Por
es el mejor mtodo quirrgico de vasectoma ya que ello los efectos de la obstruccin respecto a la esper-
presentan escaso poder estadstico y no son ensayos matognesis son mnimos. S que se han observado
controlados aleatorios. No obstante, la mayor parte alteraciones en la maduracin, descendiendo las for-
de los autores defienden que es la tcnica de inter- mas maduras elongadas y las espermtides (descenso
posicin fascial la que ofrece mejor eficacia y efectivi- directamente proporcional al tiempo que lleve el
dad (reduce las tasas de fracaso en un 50%), ya que paciente en obstruccin). Este fenmeno no est rela-
se han encontrado mejores resultados si la ligadura y cionado con la edad. En cambio, la afectacin de los
escisin de un fragmento de deferente se combina epiddimos depende de la elasticidad que ofrezcan
con la interposicin fascial de los extremos respecto frente a dicha obstruccin, la cantidad de volumen
a si slo se realiza la primera tcnica (5-7). producido y la capacidad de reabsorcin (3,8).
Al producirse el aumento del lquido seminal por finas (FSH, LH) y de testosterona. Los estudios en los
la incapacidad de eyacularlo, el 90% debe ser absorbi- que se demuestra que existen diferencias significativas
do. A los 3 meses tras la intervencin los macrfagos entre los niveles de FSH y el intervalo obstructivo tras
comienzan a infiltrar los epiddimos ya que las clulas la vasectoma no pueden descartar que sean atribui-
epiteliales fracasan en su papel de reabsorcin por bles a la edad de los pacientes. La testosterona pro-
pinocitosis, desaparenciendo las clulas ciliadas. Las ducida por las clulas de Leydig no se altera. Aunque
uniones intercelulares se alteran aumentando el infil- existen estudios en los cuales se ha observado un
trado del esperma hacia el intersticio de los conduc- descenso de la SHBG y un aumento de la dihidrotes-
tos deferentes, generndose un estado de inflamacin tosterona en varones vasectomizados, su significacin
crnica, activando el sistema inmunitario: aumento de biolgica est por dilucidar (3,8).
fibroblastos, citokinas e histiocitos y producindose un
estmulo de los linfocitos T y B que generarn anti- Complicaciones
cuerpos. El depsito de inmunocomplejos antgeno-
anticuerpo y colgeno ensancha la lmina basal del La vasectoma presenta un bajo porcentaje de
conducto deferente (2-3 veces mayor que la original). complicaciones que no superan el 1% en el cmputo
Estos cambios histolgicos generan el granuloma infla- general, as como una mortalidad del 0,1x100.000, no
matorio que clnicamente se manifiesta como un obstante es necesario conocerlas. Algunas de ellas
ndulo presente en el extremo proximal del conduc- estn bien caracterizadas y otras estn en objeto de
to deferente seccionado (3,8). estudio o se han rechazado recientemente. Las com-
plicaciones se pueden dividir en las ocurridas durante
Al ao de la vasectoma, un 60-70% de los varones la realizacin de la tcnica y las sucedidas a corto y a
presentan anticuerpos antiespermatocticos en sangre largo plazo. Siempre dependen ms del cirujano que
perifrica, ya que se destruye la barrera hemato-esper- de la tcnica realizada (3,9).
mtica pasando a ser el espermatozoide reconocido
como un antgeno, generando el sistema inmunitario Las complicaciones que pueden suceder durante
anticuerpos de naturaleza IgA e IgG dirigidos contra la intervencin son la reaccin alrgica a los anestsi-
sus estructuras como cabeza y cola. Estos anticuerpos cos locales y las reacciones vagales, describindose
pueden ser cuantificados en el suero extrado de san- algunos casos en los que se ha necesitado reanima-
gre perifrica, pero slo en un 7-30% presentan a la vez cin cardiopulmonar. Estas ltimas suelen ser secun-
depsitos antgeno-anticuerpo en el tejido epididima- darias a una traccin de un conducto deferente anes-
rio, lo que sugiere que los anticuerpos antiespermato- tesiado de manera insuficiente Por ello es aconsejable
cticos no juegan un papel fundamental en los cambios monitorizar las constantes vitales del paciente que va
postvasectoma. Tampoco est demostrada una corre- a ser intervenido y tener preparado el material para
lacin entre la cantidad y calidad de los anticuerpos y la poder canalizar una va venosa perifrica si fuera
reduccin en el nmero de espermatozoides produci- necesario. El tratamiento que puede llegar a requerir
dos. S que se ha demostrado una relacin directa entre el paciente que sufre estas complicaciones suele ser
la fibrosis y el descenso de espermtides (3,8). atropina intravenosa y oxgeno inhalado (1).
nario, presentando una incidencia del 0,1-18%. Cabe zona de la incisin escrotal. La fstula urinaria general-
destacar que la vasectoma tambin es un factor de mente ocurre en pacientes con disfuncin del vaciado
riesgo en la aparicin de la gangrena de Fournier y la vesical (vejiga neurgena, obstruccin al flujo miccio-
endocarditis generada por Stafiloccocus coagulasa nal) y suelen ser de aparicin ms tarda. En cuanto a
negativo, aunque son excepcionales, encontrando res- las fstulas vasculares entre la arteria deferencial y el
pectivamente 5 y 7 casos publicados en la literatura. plexo panpiniforme suelen ser de debut tardo apare-
Existen diversas series publicadas que afirman a la ciendo una masa escrotal. Slo existe un caso publi-
vasectoma sin bistur como la tcnica con menor inci- cado en el que el paciente a los 3 meses de realiza-
dencia de infecciones (9,10). cin de una vasectoma present hematuria y hemos-
permia diagniosticndole una fstula vasovenosa (9).
Dentro de las sucedidas a medio-largo plazo cabe
destacar el dolor postvasectoma como la ms fre- Las complicaciones a nivel sistmico han sido atri-
cuente (aparece en un 10% de los pacientes vasecto- buidas a la accin de los anticuerpos y al incremento
mizados). Se localiza en la regin escrotal y puede del riesgo de cncer de prstata o de testculo.
presentarse de manera continua o con ms frecuen- Respecto a la aparicin de anticuerpos antiesperma-
cia ser intermitente. Dicho dolor tambin suele tozoides, no est asociada a un aumento en la inci-
aumentar en intensidad durante la eyaculacin. dencia de enfermedades autoinmunes.Tampoco es un
factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, aun-
Diversas teoras intentan explicar su etiopatoge- que se haya observado un aumento de la aterogne-
nia. Puede ser atribuido al aumento de la presin del sis en los estados de inflamacin crnica. Tampoco
lquido seminal, a las contracciones involuntarias de la est aumentado el riesgo de padecer cncer. Estudios
musculatura deferencial debido a una actividad simp- epidemiolgicos menos recientes observaron un
tica aberrante tras la seccin de filetes nerviosos junto aumento en la prevalencia del cncer de prstata en
con el conducto deferencial, a la respuesta inflamato- los pacientes vasectomizados. Trabajos ms actuales
ria mediada por los anticuerpos o a la suma de las desestiman dicha causalidad, observando incluso que
tres. No existe un patrn histolgico que caracterice el cncer de prstata aparece con menor frecuencia
a estos pacientes con respecto a los que no sufren en pacientes con vasectoma previa. Respecto al cn-
esta complicacin, ni tampoco est asociado al uso de cer de testculo, estudios antiguos observaban cam-
una tcnica quirrgica u otra. A pesar de que la etio- bios histolgicos en biopsias. Estudios recientes han
loga infecciosa ha sido descartada, la primera lnea de descartado una asociacin con el cncer testicular (1,4,9).
tratamiento junto con los antiinflamatorios siguen
siendo los antibiticos. Cuando fracasa el tratamiento Seguimiento posterior,
mdico se recurre a la ciruga: reseccin del granulo- fallo de la tcnica
ma existente, epididimectoma, denervacin de los
deferentes, vasovasostoma mediante microciruga o El seguimiento posterior del varn vasectomizado,
incluso la orquidectoma. Cabe diferenciar este tipo de cuya finalidad es demostrar que existe una alta proba-
dolor del que aparece de manera continua en la bilidad de esterilidad, se basa en la realizacin de
regin inguino-escrotal en el paciente que presenta espermiogramas. El semen se analiza primero median-
como antecedentes ciruga realizada en dicha zona te microscopio ptico, informando del nmero de
(correcin de hernia inguinal), que es secundario a la espermatozoides por campo en una muestra homo-
neuralgia del nervio gnito-femoral (5,9,10). geneizada. Cuando no se observan espermatozoides
en la muestra, sta es centrifugada y el sedimento
Otras complicaciones menos frecuentes a nivel obtenido se vuelve a analizar mediante el microscopio.
loco-regional son la formacin de fstulas tanto del
conducto deferente como vasculares. En las que est En la actualidad los criterios de realizacin del
implicado el conducto deferente son las vaso-cut- espermiograma tras la vasectoma se basan en el
neas o las vaso-urinarias existiendo 10 casos publica- tiempo transcurrido tras la ciruga y en el nmero de
dos en la literatura. La formacin de la fstula cutnea eyaculaciones realizadas. La mayora de los autores
es consecuencia de la adhesin del granuloma a la coinciden en la realizacin de un primer seminograma
pasadas 8 semanas desde la vasectoma o tras 15-20 se considera una situacin especial de baja fertilidad
eyaculaciones. Se suele indicar al paciente que la tc- (special clearance) cuando presentan una cantidad
nica ha sido efectiva tras, al menos, 2 anlisis consecu- estable de espermatozoides no mviles (menos de
tivos en los que se observe azoospermia (ausencia de 10.000 espermatozoides/ml) en al menos 2 espermio-
espermatozoides incluso en el centrifugado) separa- gramas en un intervalo mnimo de 7 meses. En raros
dos en un periodo de 4-6 semanas. El fallo a corto casos, tras una ausencia de espermatozoides en el exa-
plazo ha sido clsicamente definido como la presencia men en fresco aparecen en el centrifugado esperma-
de espermatozoides mviles en el eyaculado tras 3-6 tozoides inmviles, e incluso mviles, pudiendo darse
meses desde la ciruga o tras 25 eyaculaciones. A esta situacin ms all de los 6 meses. Lo ms impor-
pesar de estos criterios existen ciertos inconvenientes tante en estos casos es identificar si existen esperma-
en cuanto al seguimiento del paciente vasectomizado, tozoides mviles ya que en esta situacin se le puede
como son las situaciones en las no se alcanza la azoos- ofrecer al paciente realizar una nueva vasectoma para
permia tras varios seminogramas unido a la elevada asegurar el resultado de infertilidad, aunque tambin
tasa de abandono en el seguimiento o los fenmenos es posible que el paciente alcance una azoospermia
de recanalizacin: tras espermiogramas que eviden- espontnea en el transcurso del tiempo (6,11-13).
cian alta probabilidad de esterilidad, el paciente vuel-
ve a presentar recuentos de espermatozoides en un Cuando un paciente presenta: azoospermia,
nuevo anlisis o la consecucin de un embarazo tras recuentos inferiores a un milln de espermatozoi-
un intervalo de tiempo. Adems slo existen en la des/ml o espermatozoides inmviles, y en un poste-
actualidad estudios retrospectivos respecto al fallo de rior seminograma aparecen un aumento de la canti-
la tcnica en el varn, a diferencia de lo que ocurre en dad de espermatozoides (ms de 1 milln/ml) o for-
cuanto a los estudios prospectivos publicados respec- mas mviles entre las 2-6 semanas tras la vasectoma,
to a la esterilizacin femenina (1,3). se ha producido una recanalizacin temprana. Este
fenmeno podra deberse a una proliferacin de clu-
En el caso de existir en el examen previo a la cen- las epiteliales que generaran un puente entre ambos
trifugacin espermatozoides mviles se suele indicar la extremos deferenciales acompaado de una fuga de
existencia de un fallo de la tcnica (siguiendo los crite- esperma desde el segmento testicular hasta el otro
rios temporales y del nmero de eyaculaciones previas extremo deferencial. En algunos estudios se ha obser-
antes mencionados); si por el contrario el paciente vado que la tasa global de recanalizacin temprana
presenta menos de 1.000 espermatozoides, todos vara desde un 0,2-1,5% cuando se usa slo ligadura y
ellos inmviles, por cada 100 campos de gran aumen- escisin, <0,5% usando slo electrocauterio y un
to, se informa de la existencia de espermatozoides 0,01% si el mtodo elegido es la cauterizacin segui-
inmviles aislados. La evidencia de espermatozoides do de la interposicin fascial. Cuando el extremo de
inmviles en el espermiograma ocurre con mayor fre- deferente seccionado se encuentra entre los 5-20 cm
cuencia que la azoospermia en los primeros esper- no existe asociacin entre la longitud seccionada y el
miogramas de un gran porcentaje de pacientes vasec- riesgo de recanalizacin. Estudios ms recientes indi-
tomizados (incluso en un 30%). Estudios publicados can que el riesgo de recanalizacin temprana es
demuestran que la capacidad de fertilizacin de dichos mayor (1,14).
espermatozoides y la probabilidad de embarazo son
bajas, incluso estos pacientes pueden desarrollar con el La aparicin de espermatozoides con capacidad
tiempo azoospermia (ms de un 80% a los 7 meses), frtil en un nuevo seminograma de un paciente vasec-
obteniendo tras un intervalo de seguimiento prolon- tomizado en el que se comprob que la tcnica haba
gado una tasa de fallo de la tcnica de un 1%. No obs- sido un xito, ya que presentaba una alta probabilidad
tante es importante destacar que algunos pacientes de esterilidad, se denomina recanalizacin tarda. La
son frtiles a pesar de contar con escasos espermato- manera ms frecuente de presentacin en la actuali-
zoides inmviles en el espermiograma y que las dife- dad es mediante la sucesin de un embarazo en la
rencias respecto al recuento de espermatozoides que pareja del paciente aos despus de la vasectoma. No
puedan clasificar a estos pacientes en frtiles o infrti- se ha observado la existencia de una asociacin entre
les no estn claramente definidas. En estos pacientes la probabilidad de recanalizacin tarda y la tcnica uti-
lizada. El riesgo de que ocurra una recanalizacin tar- mado, como recoge la norma sanitaria en la Ley
da se encuentra entre un 0,2-1,2%, siendo mayor que 14/1986 del 25 de abril, en su artculo 10.5, y la Ley
el riesgo global de paternidad despus de una vasec- 41/2002 del 14 de noviembre y la ley de Autonoma
toma (0-0,08%). Esta diferencia puede ser explicada del Paciente, Informacin y Documentacin clnica en
principalmente por el descenso de la capacidad frtil vigor desde el 16 de mayo de 2003. Respecto a situa-
de la pareja con el paso del tiempo. Tambin se ha ciones reales de demanda, el Tribunal Supremo espa-
descrito el fenmeno de recanalizacin transitoria. ol ha resuelto varios casos de anticoncepciones falli-
Son casos en los que se haba verificado la azoosper- das, agrupndolas en 2 categoras: operaciones de
mia tras la vasectoma, persistiendo sta en el momen- esterilizacin (vasectoma) negligentemente practica-
to del diagnstico de gestacin de la pareja y en los das, o tras ser practicadas de modo correcto se ha
que se ha comprobado, mediante estudios genticos, omitido la oportuna informacin relativa a sus conse-
la paternidad del paciente vasectomizado (1,3,14,15). cuencias. La mayora de las sentencias relativas a
vasectomas rechazan indemnizar a los padres por
Aspectos legales presentarse un embarazo, ya que no se suele demos-
trar que el mdico que practic la intervencin actua-
La realizacin de las diferentes tcnicas de vasec- ra de forma negligente, o bien la concepcin fue con-
toma y la posibilidad de aparicin de efectos secun- secuencia de una recanalizacin espontnea sobre
darios (seguridad) estn acogidas a un contrato de cuya posibilidad el mdico haba informado, o bien se
disponibilidad de medios, pero la obtencin de la debe a que el propio paciente no respet las reco-
esterilidad tras la realizacin de la ciruga cumple un mendaciones del mdico sobre la necesidad de adop-
contrato de obra, como ocurre por ejemplo en algu- tar medidas de prevencin durante las semanas
nas tcnicas de ciruga esttica. En la vasectoma siguientes a la intervencin. El Tribunal Supremo sent
puede producirse un triple resultado daino para el la base que tras una intervencin correcta y en algu-
paciente: dao en el orden fsico, una recanalizacin, y nos casos se puede producir una recanalizacin
el nacimiento de un hijo no deseado (15,16). espontnea que d lugar a una fertilidad no esperada,
situacin que se produce en un mnimo porcentaje de
Existen contraindicaciones en cuanto a la realiza- casos, por lo que en principio la recanalizacin no sera
cin de la vasectoma como la infeccin activa algo anormal, lo nico que conllevara sera la obliga-
(orquiepididimitis, balanitis, infecciones cutneas en la cin del mdico de advertir al paciente sobre este
zona genital), la ditesis hemorrgica, paciente adoles- posible riesgo. Si la demanda es por paternidad de un
cente o paciente sin volicin manifiesta. No hay direc- paciente en el que se ha demostrado una probabilidad
trices en cuanto al mnimo de edad (aunque el mdi- elevada de infertilidad o presenta una recanalizacin
co se puede negar a realizarla en pacientes jvenes), tarda, es necesaria una prueba gentica que demues-
en cuanto al nmero de hijos ni la situacin-estado tre que el padre biolgico sea el demandante (1,16).
civil del paciente. No es necesario ni obligatorio ofre-
cer la criopreservacin de espermatozoides previa a
la ciruga ni tampoco es de requerimiento legal el exa-
men anatomopatolgico de la pieza una vez resecada
TCNICAS QUIRRGICAS
para confirmar que el tejido se corresponde al con- DE RECONSTRUCCIN
ducto deferente ya que este anlisis no garantiza que DE LA VA SEMINAL:
la tcnica se haya realizado de manera correcta. Con
respecto a la opinin e informacin de la pareja, es VASOVASOSTOMA
aconsejable pero no obligatoria (1,16). Y EPIDIDIMOVASOSTOMA
La negligencia ms evidente segn el Tribunal Concepto, historia y epidemiologa
Supremo espaol estriba en la ausencia o defectuosa
informacin hacia el paciente de las posibles compli- La vasovasostoma y la epididimovasostoma son
caciones de la tcnica, as como de su eficacia. Esta tcnicas quirrgicas que tienen como finalidad conse-
informacin est incluida en el consentimiento infor- guir una continuidad directa entre ambas luces de los
extremos del conducto deferente seccionado o entre la tcnica. Antes de llevar a cabo una de las tcnicas
el conducto epididimario y la luz del conducto defe- de recanalizacin es conveniente asegurarnos de que
rente. Dichas tcnicas de recanalizacin de los con- la mujer se encuentra en un estado de fertilidad (17).
ductos deferentes no slo se realizan a pacientes
vasectomizados, sino tambin puede ser la opcin Pruebas opcionales antes de la ciruga de recana-
teraputica en las situaciones en las que exista una lizacin seran tanto la realizacin de un anlisis de
azoospermia o un descenso en el recuento de esper- semen con centrifugacin en busca de espermatozoi-
matozoides y en la capacidad frtil secundaria a una des como la deteccin de anticuerpos antiesperma-
etiologa obstructiva como, por ejemplo, la yatrogenia tocticos. La presencia de dichos anticuerpos confir-
producida tras una hernioplastia inguinal o ante la mara el diagnstico de obstruccin y la presencia de
existencia de una obstruccin epididimaria. espermatognesis.
Tabla 1. Clasificacin del fluido espermtico preoperatotio segn los grados de Silber.
Grados de Silber
1. La mayora de los espermatozoides son mviles
2. La mayora de los espermatozoides son normales pero inmviles
3. La mayora son cabezas espermticas y algn espermatozoide es normal
4. Slo hay cabezas espermticas
5. Ausencia de espermatozoides
La tcnica utilizada para la realizacin de una disposicin triangular. Esta tcnica es adecuada cuan-
vasovasostoma es la sutura trmino-terminal en dos do no existe suficiente capa muscular en el deferente.
planos (muco-mucoso y muscular) (Figura 3). Tras Respecto a la probabilidad de xito respecto a reali-
exteriorizar los extremos del conducto deferente sec- zar un tipo u otro de anastomosis, diversos estudios
cionado, no es aconsejable exponer el teste o el epi- encuentran resultados similares en cuanto a la tasa de
ddimo con el fin de evitar adherencias de la tnica presencia de espermatozoides en el eyaculado post-
vaginal con el epiddimo que pudiera impedir una operatorio y en la tasa de gestacin, no obstante hoy
vasoepididimostoma posterior, si fuera necesaria. Es en da es ms frecuente la realizacin de una anasto-
conveniente liberar bien el extremo deferencial distal mosis en dos capas bajo visin microscpica (19).
para evitar tensiones en la anastomosis, y seccionar el
segmento obstruido, tras ello podremos observar la Respecto a la realizacin de la tcnica bajo visin
diferencia entre el dimetro de la luz del deferente macro o microscpica, aunque existan algunos estu-
proximal, ms dilatada por el proceso obstructivo, y la dios que afirman conseguir un resultado similar (en
luz del extremo distal, aparentemente normal. cuanto al tiempo en aparecer espermatozoides en el
eyaculado y las tasas de gestacin) con ambas tcnicas
Con un monofilamento de nylon 9-0 se suturan e incluso hay autores que recomiendan la tcnica bajo
3 puntos equidistantes muco-mucosos anteriores y 3 visin macroscpica ya que es ms sencilla de realizar,
posteriores, por ltimo se aplican varios puntos de no requiere la curva de entrenamiento de la microci-
aproximacin muscular en ambas caras del deferente. ruga, y es menos cara, hay un consenso general en
Existe un clamp especfico adaptado para aproximar que la tcnica quirrgica debe realizarse bajo visin
los bordes de manera correcta y facilitar las suturas. microscpica ya que en la actualidad ofrece mejores
Tambin es posible realizar una sutura en un solo resultados que la macrociruga en lo que conlleva a la
plano como describi Schmidt, suturando puntos en realizacin y efectividad de la anastomosis (17,19).
6. Aradhya KW, Best K, Sokal DC: Recent develop- 16. Seuba Torreblanca JC, Ramos Gonzlez S: Derechos
ments in vasectomy. BMJ 2005; 330:296-9. y obligaciones en materia de autonoma privada,
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et al: La historia natural de la aclaracin de 304-6.
Patologa intraescrotal
benigna
Patologa intraescrotal
benigna
Hidrocele............................................................................................................................................................................. 915
Hidrocele congnito ................................................................................................................................................. 916
Lesiones lquidas........................................................................................................................................................... 918
Lesiones slidas............................................................................................................................................................. 921
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 925
51. Patologa intraescrotal benigna
captulo 51
Patologa intraescrotal
benigna
Dentro de la patologa intraescrotal benigna debe- tismo agudo o repetido, infecciones, filariasis, postva-
mos distinguir distintos apartados: ricocelectoma, obstructivo... Suele presentarse en
adultos y se cree que su mecanismo de produccin
1. Hidrocele se debe a un desequilibrio entre la capacidad de
2. Lesiones qusticas: secrecin y absorcin de las capas parietal y visceral
2.1. Paratesticulares: de la tnica vaginal. Se trata de un hidrocele simple.
2.1.1. Epididimarias
2.1.2. Cubiertas testiculares Clnica: tumefaccin de instauracin progresiva
2.1.3. Escrotales asociada o no a molestias de diversa intensidad en el
2.2. Intratesticulares lado afecto.
3. Lesiones slidas:
3.1. Paratesticulares: Complicaciones: el hidrocele puede provocar
3.1.1. Epiddimo muy raramente complicaciones como:
3.1.2. Cordn espermtico
3.1.3. Cubiertas testiculares Atrofia testicular: por compresin de la circulacin
3.1.4.Tejidos escrotales sangunea del testculo.
3.2. Intratesticulares
Hemorragia: del saco del hidrocele despus de un
traumatismo o espontneamente.
HIDROCELE Infeccin del contenido: suele ser iatrognica por
puncin del mismo.
Se define como el acmulo de lquido intraescro-
tal, originado entre las capas visceral y parietal de la Diagnstico:
tnica vaginal.
- Historia clnica detallada.
Clasificacin: Lo podemos clasificar segn su
etiologa en: - Exploracin fsica: es lo ms importante. La palpa-
cin nos revela un aumento de tamao regular y
Idioptico: sin causa aparente (lo ms frecuente). simtrico del hemiescroto afecto y donde suele
ser difcil palpar el testculo ya que con frecuencia
Congnito: es el que se da en los lactantes y en los se encuentra rodeado en su totalidad por el
nios y se debe a la persistencia o el retraso en el hidrocele. En algunos casos nos encontramos con
cierre del conducto peritoneovaginal (por sus una bolsa escrotal "a tensin" que nos dificulta ms
caractersticas particulares hablaremos de l al an la palpacin.Tambin es importante descartar
final de este apartado). hernias asociadas.
Adquirido: es el que se puede producir por diferen- - Transiluminacin escrotal: consiste en colocar una
tes injurias sobre el testculo, ya sea tras un trauma- luz fuerte contra la parte posterior de la bolsa
Figura 1. Cabeza de epiddimo y teste normal suele realizar como ciruga mayor ambulatoria
envuelto en un hidrocele. (Tomado del Atlas de bajo anestesia raqudea o local. Las complicaciones
Ecografa Abdominal de la AED.) de la ciruga suelen ser inmediatas y pueden ser
hematoma o infeccin, ya sea del contenido escro-
tal (epididimoorquitis) o de la herida quirrgica.
Figura 2. Distintos tipos de hidroceles.Tomada de Urologa general de Smith. Ed. El Manual Moderno.
rre se realiza su correccin (aunque no hay evi- en la cabeza del epiddimo o globus mayor. Su con-
dencia de que el hidrocele cause dao al testcu- tenido por definicin consiste en espermatozoides
lo), pero siempre por va inguinal por la posibilidad adems de linfocitos, clulas descamadas y grasa. La
de tener un proceso vaginal abierto que si no se gran mayora son pequeos, pero a veces pueden
corrige supondra la recidiva del hidrocele. alcanzar un volumen importante. Generalmente
con el examen fsico (donde podemos usar la
Hidrocele comunicante: En este caso se realiza su transiluminacin) es suficiente para diferenciarlos
correccin quirrgica de forma electiva pero sin de otras masas intraescrotales pero en caso de
demora y, por supuesto, por va inguinal. Se corri- duda la ecografa nos servir de gran ayuda. En
ge el problema con una ligadura alta de la tnica cuanto a su tratamiento la gran mayora no
vaginal permeable a nivel del anillo inguinal inter- requiere ninguna actuacin quirrgica; tan slo
no, seguida de la extirpacin del saco distal. est indicada su reseccin mediante exterioriza-
cin del teste, en el caso de complicaciones como:
[En ambos tipos de hidrocele la inyeccin de sus-
tancias esclerosantes est totalmente contraindi- - dolor;
cada por la posible irritacin peritoneal en el caso - aumento de tamao exagerado que cause
de un proceso vaginal abierto.] incomodidad al paciente;
- dudas sobre su naturaleza benigna; espermato-
celes complicados o calcificados pueden simu-
lar masas slidas;
LESIONES LQUIDAS - anticuerpos antiespermticos: se creen forma-
dos a causa del esperma estancado y son cau-
Quedan recogidas en la Tabla 1. santes de infertilidad. Se han publicado casos
en los que tras la exresis del espermatocele,
Paratesticulares stos han desaparecido.
Espermatocele
Epididimarias Quistes simples
Quistes de vestigios embrionarios
Paratesticulares Quiste vaginal
Cubiertas testiculares
Quiste de albugnea
Quiste de inclusin
Escrotales
Quiste sebceo
Quistes simples
Ectasia tubular o transformacin qustica de la rete testis
Intratesticulares
Displasia qustica
Quiste epidermoide
Quistes simples: Estos quistes son pequeas colec- la 5.-6. dcada y tienden a crecer con la edad.
ciones cuyo contenido no es esperma, sino lqui- Generalmente son asintomticos y se presentan
do. Adems pueden presentar tabiques y septos. como hallazgos incidentales en una ecografa que se
Tienen preferencia por la cabeza del epiddimo. realiza por otro motivo. Distinguirlos de los quistes
Son tpicos de varones de mediana edad y asinto- testiculares o de la vaginal puede ser difcil ya que se
mticos. En los pacientes con enfermedad de Von observan con las mismas caractersticas de un quis-
Hippel-Lindau vemos un aumento de la incidencia te simple, uni o multilocular, y que adems puede
de estos quistes. Es raro que crezcan tanto como calcificarse. Otras veces pueden diagnosticarse por
para ocasionar molestias y tampoco es frecuente una masa firme e indolora, o con edema y dolor.
que obstruyan el trayecto epididimario, siendo
causa de infertilidad. En el caso de que sean ml- Quistes de la tnica vaginal: Muy raros, pueden ser
tiples, podemos hablar de enfermedad poliqusti- de origen inflamatorio.
ca que suele aparecer a partir de los 40 aos y
produce el agrandamiento y deformidad del epi- Escrotales:
ddimo, por numerossimos quistes. En la explora- Quiste de inclusin epidrmicos (el ms frecuente)
cin fsica nos encontramos con un epiddimo y quiste sebceo: Generalmente el nico problema
abollonado, muy aumentado de tamao y sensible. que suponen es el esttico, a menos que se com-
A veces se acompaa de hidrocele por lo que la pliquen. La principal complicacin que pueden
exploracin es ms dificultosa. En cuanto al diag- ocasionar es primordialmente la infeccin y pos-
nstico, con la exploracin fsica suele ser suficien- terior abscesificacin.
te para evidenciar su naturaleza qustica y su loca-
lizacin, pero son indistinguibles de los esperma- Intratesticulares
toceles; incluso por ecografa, ya que los dos se
ven como masas anecoicas con refuerzo posterior. Quistes simples: Se hallan en el 8-10% de la pobla-
cin masculina de forma incidental. Son ms fre-
Quistes de vestigios embrionarios: Surgen de restos cuentes a partir de los 40 aos. Generalmente no
del conducto mesonfrico de Wolf y se encuen- son palpables y se hallan por otro motivo en una
tran en el polo anterosuperior del epiddimo en el ecografa. Suelen ser nicos, aunque tambin ml-
caso de la hidtide pediculada de Morgagni y en la tiples. Son idiopticos, aunque en algunas ocasio-
parte superior de la cabeza del epiddimo en el nes se pueden producir a causa de traumatismos,
caso del paraddimo u rgano de Giralds caudal a inflamacin y ciruga. Se suelen localizar cerca del
los conductillos eferentes. Tambin encontramos
el conducto aberrante del epiddimo o Vas aberrans. Figura 3. Quistes en cabeza y cola de epiddimo
La hidtide ssil de Morgagni o apndice testicular e intratesticular. (Tomado de Radiographics 2002:22:
derivado del conducto paramesonfrico y locali- 189-216.)
zado en el polo anterosuperior del testculo, tam-
bin puede presentarse de forma qustica. La
forma de aparicin, exploracin fsica y actitud
teraputica es la misma que con los espermato-
celes y quistes simples.
Cubiertas testiculares:
Quistes de la tnica albugnea: Se trata de quistes de
2-5 mm, estn localizados en la cara lateral y supe-
rior del testculo. Pueden ser uni o multiloculados.
Se cree que su origen es mesodrmico. Histol-
gicamente son quistes simples revestidos por clu-
las cuboides o columnares bajas y llenos de lqui-
do seroso. Su edad media de presentacin es en
Displasia qustica: Es una malformacin congnita Histolgicamente est compuesto por queratina
rara que se presenta en lactantes y nios peque- estratificada, epitelio escamoso y una pared fibrosa
os, aunque existe una comunicacin de un caso bien definida. En 1969, Price determin los siguien-
de un paciente de 30 aos. La teora propuesta tes criterios diagnsticos despus de una revisin
Figura 4. Quiste epidermoide visto por ecografa como una masa hipoecoica bien definida con aros concntricos
prominentes. Muestra anatomopatolgica donde se puede observar su composicin rica en lminas de queratina.
(Tomado de Radiographics 2002:22:189-216.)
de 69 casos: (a) la lesin qustica se localiza dentro controles ecogrficos peridicos y segn la situacin
del parnquima testicular, (b) la luz est ocupado concreta de cada paciente. En el caso de los quistes
por queratina, (c) la pared del quiste est com- epidermoides y a pesar de los hallazgos ecogrficos
puesta por tejido fibroso con un anillo completo o caractersticos, no podemos asegurar su benignidad
incompleto de epitelio escamoso, (d) no hay ele- tan slo con la ecografa, por lo que usualmente se
mentos teratomatosos dentro del quiste, en la realiza la orquiectoma radical. En los ltimos tiempos,
pared o en el tejido testicular adyacente, (e) sin ciertos autores defienden que ante una fuerte sospe-
cicatrices en el parnquima testicular remanente, cha ecogrfica de quiste epidermoide se puede reali-
(f) cambios inflamatorios leves y calcificaciones en zar una exploracin quirrgica con exresis de la
la pared pueden ser vistas, (g) el parnquima testi- lesin para su anlisis anatomopatolgico.
cular puede estar comprimido pero la pared del
quiste es discreta y separada de la tnica albugnea.
LESIONES SLIDAS
Los hallazgos en la ecografa dependen de la
maduracin y la cantidad de la queratina dentro Siguiendo el formato de la anterior tabla, las
del quiste. Se identifica una lesin redonda u ova- podemos agrupar en:
lada con ecogenicidad variable que aparece como
una masa bien delimitada que puede tener la tpi- Paratesticulares
ca apariencia en bulbo de cebolla debido a los
acmulos de queratina alternando con las clulas Estos tumores se presentan como masas escrota-
escamosas descamadas (halos hiper e hipoecog- les o inguinoescrotales, dolorosas o no, de crecimien-
nicos concntricos alternantes). to lento, que cursan de forma insidiosa sin sntomas
locales ni generales especficos y que se diagnostican
Manejo de las lesiones qusticas como hallazgos casuales o por sus procesos asociados
intratesticulares (como hidroceles y torsiones testiculares) o molestias
tipo pesadez. Suponen tan slo un 7-10% de todas las
En principio, en aquellos casos en los que no haya tumoraciones intraescrotales y tan slo un 3% van a
duda sobre su benignidad, puede ser conservador con ser malignas. Se pueden localizar en:
Tumores adenomatoides
Epididimarias Leiomioma
Cistoadenoma papilar
Lipoma
Paratesticulares Cordn espermtico
(linfangiomas, neurofibromas)
Proliferacin nodular difusa
Cubiertas testiculares
(Tumor adenomatoide, leiomiomas)
Tejidos escrotales
Varicocele intratesticular
Quiste epidermoide
Tumores de restos adrenales
Intratesticulares Fusin esplenogonadal
Sarcoidosis
Microlitiasis
exresis (ciruga parcial conservadora) para confirmar igual que en el epiddimo y con las mismas caracters-
histolgicamente su benignidad. Si el resultado fuera ticas), leiomiomas, neurofibromas, hemangiomas, gra-
de malignidad, se realizara entonces la orquiectoma nulomas de colesterol, etc.
radical por va inguinal.
Tejidos escrotales:
Cordn espermtico: Estn formados por tejidos adiposo, muscular,
Son los tumores paratesticulares benignos ms fre- fibroconectivo, linftico y nervioso. Los ms frecuentes
cuentes. Pueden ser: mesenquimatosos (lipoma, leio- son los lipomas, seguidos de fibromas y leiomiomas.
mioma y linfangioma), epiteliales y disembrioplsicos. Aqu, la actitud puede ser observacin (en caso de los
lipomas) o exresis quirrgica (en caso de duda sobre
Los ms frecuentes con diferencia son los prime- su benignidad).
ros, y sobre todo el lipoma; ste representa el 45% de
todos los tumores del cordn. Su mayor frecuencia se Intratesticulares
da en la 4.-5. dcada de la vida y generalmente se
localiza en el canal inguinal. Su consistencia a la explo- - Varicocele intratesticular: Es una rara presentacin
racin es blanda y seudofluctuante y la gran mayora de varicocele que ocurre en menos del 2% de la
son asintomticos. poblacin masculina. La patognesis y las implica-
ciones clnicas de este cuadro no estn todava
El diagnstico clnico de los tumores benignos del bien establecidas. Estos varicoceles pueden ocurrir
cordn suele ser difcil, es posible distinguirlos con la en asociacin a los extratesticulares, pero es ms
exploracin fsica de una hernia inguinal pero no esta- frecuente su independencia. Son ms frecuentes
blecer su carcter de benignidad. Su tratamiento ser en el lado izquierdo, lo que se correlaciona con el
siempre tambin su exresis quirrgica por va inguinal. extratesticular y en un 39% de los casos son bila-
terales. Clnicamente se pueden manifestar por
Cubiertas testiculares: dolor con la congestin pasiva del testculo, lo cual
La tnica vaginal y la tnica albugnea son las dos comprime la tnica albugnea o masa testicular. El
cubiertas testiculares donde con ms frecuencia se diagnstico generalmente es por ecografa, encon-
asientan proliferaciones tumorales o seudotumorales. trndonos con mltiples estructuras tubulares ser-
Lo ms frecuente es encontrarnos con una proliferacin pinginosas y anecoicas, al igual que en un varico-
nodular difusa y fibrosa tambin denominada fibrosis cele extratesticular. Asimismo, la ecografa doppler
peritesticular, seudotumor fibroso o fibroma (cuarta color nos mostrar un flujo con caractersticas
tumoracin paratesticular en frecuencia despus de los venosas que aumenta con la maniobra de Valsalva.
lipomas, tumores adenomatoides y el leiomioma). El principal diagnstico diferencial es con el seu-
Suele originarse generalmente de la tnica albugnea y doaneurisma intratesticular, que presenta un flujo
se presenta en el adulto como una tumoracin slida, ecogrfico en el dplex doppler caracterstico en
lisa, dura, encapsulada, irregular e indolora. Esta lesin ying y yang y distinguible del venoso del varicoce-
se considera como una reaccin fibroinflamatoria le y con ectasia tubular de la rete testis. Otros
benigna, por lo cual con su reseccin quirrgica previa diagnsticos diferenciales incluyen los quistes
biopsia intraoperatoria sera suficiente como trata- intratesticulares, hematoma, infeccin focal y neo-
miento; algunos autores han sealado un lmite de 3 cm plasia qustica intratesticular.
a partir de los cuales sera conveniente realizar la
orquiectoma radical. Es importante tratar de realizar - Tumores de los restos adrenales: La cortical adrenal
un diagnstico histolgico que los diferencie de otros y las clulas intersticiales de las gnadas se origi-
tipos de tumores verdaderos localizados en estas zonas nan en el mesonefros, esto nos explica que encon-
ya que por su ubicacin simulan tumores malignos y tremos tejido adrenal ectpico intratesticular (y
condicionan tratamientos radicales innecesarios. tambin en el cordn y epiddimo), que es poco
trascendente, salvo en aquellos casos de postadre-
Otros tumores benignos que nos podemos nalectoma por sndrome de Cushing, de Addison
encontrar en las cubiertas son los adenomatoides (al e hiperplasia adrenal congnita ya que despus de
13. Madrigal Rubiales M, Fresno Forcelledo F, Ablanedo 15. San Miguel Fraile P, Meijide Rico F, Fernndez
Ablanedo P. Cistoadenoma papilar de epiddimo. Fernndez G, Antn Badiola I, Ortiz-Rey JA, lvarez
Servicios de Anatoma Patolgica del Hospital de lvarez C, De la Fuente Buceta A. Hiperplasia de
Medina del Campo, Valladolid y Hospital Nuestra restos adrenales en el testculo: una causa
Seora de Covadonga. www.coganat.uninet.edu. infrecuente de infertilidad masculina. Actas Urol Esp
v. 27, n. 3, mar. 2003.
14. Pascual Mateo C, Fernndez Gonzlez I, Rodrguez
Garca N, Romero Cagigal I. Diagnstico ecogrfico
del varicocele intratesticular. Arch. Esp. Urol. 58, 9
(963-965), 2005. *** Lectura recomendada
Suprarrenal
y retroperitoneo
Roberto Martnez-Rodrguez
Llus Gausa Gascn
Humberto Villavicencio
captulo 52
Mdula Feocromocitoma
Potasio y sodio en orina de 24 h: Se deben sus- te. A primera hora de la maana, tras ayuno noc-
pender diurticos 4 das antes de la determina- turno, se realiza determinacin sangunea de
cin y no iniciar la reposicin de potasio. Se aldosterona plasmtica (AP) y actividad de renina
necesita una excrecin de Na superior a 100 plasmtica (ARP), valores basales. Se administra
mmol/24 h. Si se detecta una hipopotasemia 25 mg de captopril va oral, el paciente permane-
con potasio urinario < 30 mmol/24 h es indica- ce sentado y se realiza una 2. determinacin a las
tivo de prdida renal, mientras que si el potasio 2 horas. La prueba es positiva con valores de
urinario es < 30 mmol/24 h es poco probable AP/ARP >50. Si adems la AP postcaptopril es
la existencia de hiperaldosteronismo. >0,44, la especificad de la prueba aumenta.
Diagnstico Diagnstico
Causas Clnica Tratamiento
bioqumico por imagen
Los adenomas y carcinomas suprarrenales requie- El tumor suele presentarse de forma espordica
ren exresis quirrgica. (95%), pero el 5% restante tiene un patrn familiar y
puede clasificarse segn diferentes tipos de anomalas
En un 10-20% de pacientes que requirieron supra- genticas:
rrenalectoma bilateral se observ en el postoperato-
rio tardo la aparicin de adenomas hipofisarios de Neoplasia endocrina mltiple tipo 2: transmisin
tipo cromfobo, atribuidos a la falta de retroalimenta- familiar autosmica dominante. Asocia carcinoma
cin negativa hipotlamo/hipofisaria y el exceso de medular de tiroides, feocromocitoma y adenomas
ACTH. A este fenmeno se le conoce como sndro- paratiroideos.
me de Nelson.
Von Hipple Lindau: tipo 2a si asocia carcinoma de
Feocromocitoma clulas renales y 2b si no lo asocian.
Ciruga y postoperatorio
Los principales problemas que pueden surgir
durante la ciruga y en postoperatorio son:
Cuando su tamao es superior a 5 cm pueden Ms del 50% de los pacientes con melanomas,
provocar hemorragia retroperitoneal espontnea (sn- carcinomas de mama y/o pulmn localizan sus
drome de Wunderlich) o confundirse con carcinoma metstasis en la suprarrenal.
suprarrenal necrtico, siendo de eleccin la ciruga.
Cerca del 40% de los pacientes con carcinoma
Quistes adrenales de clulas renales metastsico presenta implan-
Suelen ser un hallazgo incidental, generalmente uni- tes a nivel suprarrenal.
laterales. Un 15% presentan calcificaciones sin implica-
cin de malignidad. Otros: carcinoma de glndula suprarrenal con-
tralateral, vejiga, colon, esfago, vescula, hgado,
Tipos de quistes: pncreas, prstata, estmago y tero.
Tamao 2-5 cm. <2 cm. 2-10 cm. Variable. >6 cm.
Calcificaciones Infrecuentes. Excepcionales. Infrecuentes. No. 30%.
Ecografa Slido, ecognico, bien definido. Heterogneo, tendencia Bien definido. Mal definido.
Liso y redondeado. hipoecoica. Bien definido. Estructura muy Hipoecoico.
Redondeado u oval. variable. reas centrales
de necrosis y
hemorragia.
TC Sin contraste Sin contraste: Sin contraste: 20-70 UH. Sin contraste: Sin contraste:
0-50 UH. 16-25 UH. Tras contraste: 50-75 UH. 45-75 UH.
Poca/nula Tras contraste Gran intensificacin. Tras contraste: Tras contraste
intensificacin 30-35 UH. Heterogeneo: Intensificacin. 70-80 UH:
con contraste. Hemorragia o necrosis
central.
RMN Hipo e isointenso en T1 e Hipointenso en T1 Hipointenso en T1.
intenso en T2. No distingue y en T2. Hiperintenso en T2.
funcionalidad.
Masa suprarrenal.
Funcional?
S. No.
Evaluacin funcional Determinar tamao
completa por TC.
Seal T2 Puncin
hiperintensa. Seal T2
hipointensa
EXRESIS
7. Asociacin con sndrome de Cushing y/o virili- pequeas y bien localizadas se prefiere un abordaje
zacin en adultos. posterior o posterior modificado. Para feocromocito-
8. Asociacin con sndrome de Cushing en nios. mas mltiples se prefiere un abordaje abdominal. Los
carcinomas suprarrenales voluminosos, as como los
feocromocitomas grandes y bien localizados, pueden
TRATAMIENTO QUIRRGICO requerir un abordaje toracoabdominal.
DE LA PATOLOGA La introduccin de la laparoscopia ha permitido
SUPRARRENAL reducir los tiempos de hospitalizacin, el dolor post-
operatorio, la morbilidad asociada a la incisin y una
Existen numerosas opciones para el abordaje de notable mejora en la recuperacin global. Ante la
la glndula suprarrenal. El abordaje ptimo depende imposibilidad de intervencin laparoscpica, bien sea
de la patologa suprarrenal, el tamao de la glndula y por las caractersticas propias del tumor (extensin
de la lesin, el hbito corporal del paciente y la expe- local, metastsica...), o bien por problemas inherentes
riencia del cirujano. Aunque cada caso debe ser con- a la propia ciruga (riesgo anestsico incrementado
siderado de forma individual, existen preferencias para por la insuflacin, cirugas previas...), deben considerar-
el abordaje en determinadas patologas; para lesiones se las vas de acceso tradicionales.
no. Este acceso prolonga escasamente el tiempo ope- movilizar la glndula sin daar su parnquima. La disec-
ratorio frente a la aguja de Veres, pero disminuye nota- cin de la cara posterior no involucra ninguna estruc-
blemente el riesgo de perforacin accidental.Tras colo- tura importante y nos facilitar la bsqueda posterior
car el primer trocar, con una presin de insuflacin en del(los) pedculo(s) vasculares. El clampaje de la vena
torno a 15 cm de agua y bajo visin directa se coloca ha de ser la primera maniobra vascular a realizar. El
el resto de los trocares. El segundo trocar se coloca hallazgo de una vena principal de tamao importante
bajo el reborde costal inferior en el borde externo del no siempre indica que sea nica, por lo que la disec-
recto anterior. El tercer trocar se sita al final del dci- cin debe proseguirse con sumo cuidado.
mo cartlago costal. La colocacin del cuarto trocar se
sita entre el primero y la espina ilaca anterosuperior. Suprarrenalectoma izquierda
No hay que dudar ante la necesidad de colocar ms Se inicia con la decolacin que ha de ser amplia,
trocares para separar vsceras vecinas (hgado en lado extendindose inferiormente hasta alcanzar el sigma y
derecho) o reposicionar los ya colocados si con ello se hacia arriba hasta el ligamento suspensorio del bazo.
consigue una mayor comodidad quirrgica.
Como referencia anatmica para localizar la vena
Existen varias particularidades reseadas en los suprarrenal podemos buscar la gonadal izquierda,
tratados quirrgicos dependiendo del lado a resecar
que expondremos a continuacin: Figura 5. Maniobra de decolacin izquierda.
Suprarrenalectoma derecha
La colocacin del quinto trocar es frecuente para
poder separar el hgado.
Criociruga
La criociruga ha sido probada con xito en tumo-
res prostticos, pulmonares, cerebrales, farngeos y
hepticos. Faltan estudios que constaten su eficacia en
tumores suprarrenales.Ofrece una menor morbilidad
y ms rpida recuperacin postoperatoria, adems de
preservar tejido sano.
Radiofrecuencia
que desemboca enfrente de la misma pero por la Esta tcnica usa la radiofrecuencia para generar
cara inferior de la vena renal, siendo su diseccin calor e inducir necrosis tisular. La tcnica se us ini-
ms simple.Tras seccionar la vena suprarrenal encon- cialmente para tratar alteraciones de la conduccin
tramos la arteria renal, con mltiples ramas hacia la miocrdica y neuralgias del trigmino, extendindose
glndula (se recomienda el uso de la pinza bipolar su uso a tumores de pulmn, hgado, hueso y otros
para su ligadura). rganos. Puede guiarse tomogrficamente adquirien-
do mayor precisin. La casustica es escasa y sus resul-
Frecuentemente es necesario liberar la cara pos- tados deben ser sometidos a revisin.
terior del pncreas para poder liberar la glndula. Esta
diseccin debe ser extremadamente cuidadosa y evi-
tar el uso excesivo de la coagulacin.
Patologa del
retroperitoneo
Patologa del
retroperitoneo
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 953
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 960
Diagnstico y diagnstico diferencial ...................................................................................................... 961
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 965
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 967
53. Patologa del retroperitoneo
captulo 53
Patologa del
retroperitoneo
INTRODUCCIN nos, correspondiendo un 35% de ellos a sarcomas, lo
que condiciona claramente su pronstico. Aparecen
El espacio retroperitoneal es la regin anatmica con mayor frecuencia entre la 4. y 6. dcadas de la
en donde se localizan las vsceras urolgicas (rin, vida, sin preferencia por un sexo determinado (aun-
urter), la glndula suprarrenal, y es por tanto en que determinados autores refieren un cierto predo-
donde el urlogo desarrolla habitualmente su activi- minio del sexo masculino)3, etnia o raza1.
dad quirrgica. Por ello, el urlogo debe interesarse en
la patologa de este espacio y estar preparado para Se caracterizan, adems de por su rareza, por sus
enfrentarse a cirugas complejas por enfermedades escasas manifestaciones clnicas. Los sntomas no sue-
retroperitoneales primitivas, como ocurre con los len aparecer hasta fases avanzadas de la enfermedad
tumores retroperitoneales. (dependientes generalmente del gran tamao
tumoral).
Es un espacio anatmico en el que pueden origi-
narse diversas patologas. En el adulto, el 80% de las Su tratamiento, fundamentalmente quirrgico,
masas retroperitoneales son malignas y corresponden debe abordarse con criterio de radicalidad, aunque a
a tres entidades: sarcomas, linfomas (son preferente- pesar de ello, la recidiva suele ser la norma. El pro-
mente no Hodking y tipo B) y metstasis. El grupo nstico de los TRP malignos suele ser infausto4.
ms numeroso es el ltimo, procediendo la mayora
del tracto urogenital, pncreas y tubo digestivo. Recuerdo anatmico
del espacio retroperitoneal
El 20% de las masas retroperitoneales son benig-
nas en adultos. Pueden ser de origen tumoral o no El espacio retroperitoneal es un compartimento
tumoral. Entre la patologa no tumoral encontramos virtual entre la cavidad peritoneal y la pared abdo-
hematomas, quistes hidatdicos, fibrosis retroperitone- minal posterior, que se extiende desde el diafragma
al idioptica, abscesos, aneurismas de aorta, etc. respiratorio hasta el diafragma plvico. Limita ante-
riormente con la hoja posterior del peritoneo parie-
En este captulo nos vamos a ocupar exclusiva- tal, que lo separa de la masa visceral intrabdominal,
mente de los tumores retroperitoneales primitivos, y en su porcin posterior con la fascia prevertebral,
los cuales se definen como: aquella tumoracin benigna msculo cuadrado lumbar y psoas.
o maligna originada en este espacio, excluyendo los de
los rganos propios de esta regin (rin, suprarrenales), Se encuentra conformado por tejido conectivo y
linfomas y metstasis ganglionares1. tejido graso, que delimitan tres compartimentos ocu-
pados por rganos urolgicos (riones, urteres y
Los tumores retroperitoneales primarios (TRP) glndulas suprarrenales), vasculares (aorta, cava infe-
constituyen una entidad muy poco frecuente en la rior, as como sus ramas, acompaados de un eje lin-
patologa tumoral (0,07-0,2% de todas las neoplasias ftico, nervios, ganglios y cadenas nerviosas del siste-
del organismo. Un 15% se descubren por debajo de ma vegetativo), gastrointestinales (pncreas, parte del
los 15 aos2. El 70-80% de estos tumores son malig- duodeno y colon rectosigmoideo).
Etiologa Histognesis
Son pocas las informaciones que sugieren un fac- Los tumores retroperitoneales primarios pueden
tor etiolgico definido en el desarrollo de los sarco- originarse a partir de todas las estructuras all existen-
mas retroperitoneales. La exposicin previa a radia- tes (tejido adiposo, estructuras vasculares, linfticas,
ciones, traumatismos y una exposicin medioambien- musculares, sistema nervioso perifrico y vegetativo,
tal al asbesto y a herbicidas (dioxina, conservadores etc.), exceptuando las vsceras propias de la regin.
de la madera, etc.) pueden tener cierta influencia3.
El crecimiento de dichos tumores ha tratado de
Algunos profesionales como jardineros, trabajado- explicarse por la persistencia de remanentes embrio-
res forestales y de la construccin tienen mayor pre- narios (metanefros, conductos mesonfricos o de
disposicin al desarrollo de sarcomas. Wolf, conductos de Mullr, etc.)4.
ORIGEN MESODRMICO
ORIGEN NERVIOSO
Benigno Maligno
glioneuroblastoma y ganglioneuroma) derivan de una slidos), tejido de origen, etc. Segn su tejido de ori-
clula nica, la simpaticognea, que se diferencia en gen, pueden ser mesodrmicos (75%); de tejido neu-
simpaticoblasto y feocromocitoblasto4. ral (24%) y de restos embrionarios (1%)2, 5.
El origen de tumores tales como los teratomas, De todas las clasificaciones empleadas, la ms acer-
rabdomiosarcomas embrionarios, carcinomas embrio- tada con ciertas modificaciones es la de Ackerman6,
narios, se consideran de gnesis desconocida. quien los divide segn el tejido de origen y su variante
benigna o maligna (Tabla 1).
Clasificacin anatomopatolgica
Al da de hoy existen nuevas clasificaciones ms
Los tumores retroperitoneales primarios se han actualizadas que clasifican los tumores retroperito-
clasificado de distintas formas atendiendo a criterios neales, de forma simple, en benignos y malignos3
de malignidad o benignidad, morfolgicos (qusticos o (Tabla 2 y 3).
** Las variantes pleiomrficas del fibrosarcoma, liposarcoma y rabdomiosarcoma se han reclasificado dentro del HFM3.
Quistes wolfianos (origen urogenital) 1. Lipomas: probablemente son los tumores de los
Quistes quilosos (origen linftico) tejidos blandos ms comunes entre los humanos,
Quistes dermoides pero su localizacin retroperitoneal es rara. La
mayora son idiopticos, aunque en ocasiones
Quistes mesoclicos
pueden ser una manifestacin de una lipomatosis
Quistes parasitarios
esteroidal3.
Quistes traumticos
2. Xantogranuloma retroperitoneal: formado por xanto-
ma y clulas inflamatorias. Al tratarse de una clasifi-
Figura 1. Imagen macroscpica de linfangioma cacin antigua6, inicialmente se pensaba que era una
qustico. entidad benigna, pero su seguimiento a largo plazo
demostr que era responsable de la muerte de
muchos pacientes. Su diagnstico es infrecuente y
actualmente estas lesiones se subclasifican dentro
de los histiocitomas fibrosos malignos (HFM).3
7. Tumor maligno de las vainas nerviosas perifricas 1. Enfermedad de Castleman: tambin llamada hiper-
(neurofibrosarcoma, neurilemoma maligno, schwan- plasia nodular gigante, hiperplasia angiofolicular lin-
noma maligno)13: es un tumor raro, derivado de las foide, es una entidad infrecuente, que consiste en
clulas de Schwann, al igual que su variedad benig- un tumor linfoide benigno, de etiologa desconoci-
N: Afectacin de ganglios linfticos regionales N0: no hay metstasis histolgicas en ganglios linfticos
regionales.
N1: si hay metstasis histolgicas en ganglios linfticos
regionales.
3. Tipo histolgico: dentro de un sarcoma concreto Figura 2. Masa visible en hemiabdomen derecho
pueden existir diferencias pronsticas segn la correspondiente a tumor retroperitoneal.
variedad de que se trate. La supervivencia a los 5
aos es peor en los sarcomas sinoviales, rabdo-
miosarcomas e histiocitoma fibroso maligno4.
9. Presencia de calcificaciones intratumorales: es consi- 2. Sntomas urolgicos: son raros, aunque se ven com-
derada por algunos autores como un signo de prometidos entre un 72,5% y un 98,8% de los
buen pronstico11, 16. casos14,15. Los tumores de crecimiento inferior con
prolongacin al espacio pelvisubperitoneal (espa-
cio presacro) comprime la vejiga, dando lugar a
CUADRO CLNICO sndromes disricos, polaquiuria e incluso reten-
cin urinaria2, 17. La anuria se puede producir por
En general estos tumores se caracterizan por sus compresin bilateral o ante un rin nico. La
escasas manifestaciones clnicas, y adems stas no hematuria es rara, y es ocasionada por la invasin
suelen aparecer hasta fases avanzadas de la enfer- parenquimatosa o de la luz ureteral, hecho ste de
medad (dependientes generalmente del gran tama- carcter excepcional2, 17.
o tumoral, que origina sntomas generales y por
compresin de rganos vecinos)1, siendo ste el 3. Sntomas vasculares: la compresin de grandes
motivo de que el diagnstico sea tardo. Por ello, la vasos puede ocasionar a nivel de las extremidades
mayora de los casos (78%) suelen debutar como inferiores edema (por dificultad de la circulacin
una tumoracin visible, palpable e indolora3,14, a par- de retorno), claudicacin intermitente (por afecta-
cin de las arterias ilacas). Es frecuente en el En el caso del neurilemoma existe la posibilidad,
hombre la aparicin de un varicocele y en las muy excepcional, de presentacin en forma de sndro-
mujeres edema de los labios mayores por com- me paraneoplsico consistente en una hipercalcemia
presin de las venas genitales2, 3, 17. La compresin en relacin con una elevacin de prostaglandinas, en
del pedculo vsculo-renal puede generar hiper- especial la PGE28.
tensin2.Tambin se han descrito casos de ruptu-
ra artica por invasin tumoral. En tumores como el hemangiopericitoma malig-
no, se han descrito cuadros de osteomalacia, crisis
4. Sntomas derivados de la compresin linftica y ner- hipoglucmicas, hiperrreninemia e hipertensin, por
viosa: dando lugar a linfedemas inferiores y sndro- secrecin inadecuada de inhibidores del 25 colecalci-
mes radiculares (con alteraciones sensitivas y ferol, insulina o renina respectivamente2.
motoras de las extremidades inferiores). Se han
descrito diferencias de temperatura en las extre- Igualmente, la forma inflamatoria del histiocitoma
midades inferiores por compresin del simptico fibroso maligno suele producir fiebre y leucocitosis
lumbar (signo de Hesse), o aumento de los refle- con eosinofilia y neutrofilia, fenmeno que se supone
jos piloerectores y sudorparos del lado afecto es debido a la presencia de factores mielopoyticos12.
(signo de Vinogradow)2, 17. Algunos autores han descrito casos de hipoglucemia
asociados a esta entidad anatomopatolgica, debido a
Es obligado mencionar algunas caractersticas espe- la produccin de IGF-II (Insulin-like growth factor II).
ciales de los tumores derivados de la cresta neural,
concretamente el neurilemoma, neuroblastoma y
paraganglioma.
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO
El neuroblastoma puede manifestarse de distintas DIFERENCIAL
formas clnicas y presentar los siguientes datos bioqu-
micos: El diagnstico de los tumores retroperitoneales,
se realiza fundamentalmente por las pruebas de ima-
1. Gastrointestinal: anorexia, vmitos y diarrea gen. La ecografa y tomografa axial computerizada
crnica (se ha tratado de explicar por la pre- (TAC) han revolucionado en el los ltimos aos el
sencia de pptidos intestinales vasoactivos)2, 17. diagnstico por imagen de dichos tumores y han con-
tribuido a dar a conocer la naturaleza qustica o sli-
2. Sndrome de Cushing: por secrecin de sustan- da del tumor, tamao tumoral y su relacin con las
cias similares a la ACTH2,17. estructuras vecinas para una correcta planificacin
quirrgica y estadificacin. Aunque no son histoespe-
3. Sndrome opsomioclnico: se presenta con ata- cficas, en algunos casos, fundamentalmente la TAC,
xia, disdiadokokinesia y sndrome cerebral con distingue densidades, sugiriendo la naturaleza del
hipotona. Suelen ser frecuentes las metstasis tumor por la hipodensidad caracterstica del tejido
seas y menos las retroorbitarias. adiposo11, 17.
Figura 3. Rx simple de abdomen donde se observa Figura 4. Urografa intravenosa: buen funcionamiento
el gran desplazamiento del marco clico, por gran renal bilateral.Tumor retroperitoneal izquierdo que
masa retroperitoneal. ocasiona desplazamiento insospechado del rin
izquierdo.
Figura 5. Pielografa ascendente derecha: se puede Figura 6. Ecografa de masa retroperitoneal con
observar. El desplazamiento hacia la lnea media del componente lquido, correspondiente a un linfangioma
urter derecho. Su identificacin es fundamental para el qustico (Figura 1).
planteamiento quirrgico.
leza del tumor por la hipodensidad caracterstica - Exploraciones vasculares: desde la utilizacin asidua
del tejido adiposo (lipomas y liposarcomas). Sin del TAC y RMN, la arteriografa y venografa no se
embargo su resolucin puede verse disminuida en suelen practicar, salvo en los casos complejos que
presencia de calcificaciones, componentes fibro- precisen una ciruga muy bien planificada. La arte-
densos, necrosis y hemorragia, siendo superada riografa nos muestra la vascularizacin del tumor,
por la RMN en cuanto a la diferenciacin de teji- su origen y estructura, lo que da informacin indi-
dos especficos adyacentes y por tanto en el esta- recta sobre la benignidad o malignidad del proce-
diaje tumoral11 (Figura 8). so, aunque no del tipo histolgico (Figura 9).
La ecografa y la TAC permiten el estudio histopa- Zuluaga y cols., 1986, identifican cuatro patrones
tolgico de las masas retroperitoneales mediante vasculares:
la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), cuyo Patrn hipervascular: es indicativo de malignidad.
rendimiento diagnstico es controvertido. Segn Patrn hipovascular: no habla necesariamente
un estudio realizado por Chef y cols.18, mediante de un patrn benigno.
la clnica y el estudio radiolgico, la sensibilidad Patrn avascular.
diagnstica de las masas retroperitoneales fue Vasos parsitos: puede indicarnos el origen
del 80,8% frente al 91,6% cuando se practicaba exacto de la tumoracin, sin que por ello par-
biopsia. ticipe la vscera de donde proceden dichos
vasos.
- Resonancia magntica nuclear (RMN): aporta infor-
macin muy similar a la de la TAC, aunque con La cavografa informa sobre stasis o trombos
mayor definicin y resolucin sobre estructuras intramurales, as como de la existencia o no de redes
vasculares (relacin del tumor con vena cava, colaterales.
aorta, etc.), por lo que puede ser til para planifi-
car cirugas complejas. En T1 es til para objetivar Podemos decir que las exploraciones radiolgicas
la afectacin de vsceras slidas (hgado y bazo), mencionadas anteriormente constituyen la base del
mientras que las imgenes en T2 delimitan la diagnstico por imagen de los tumores retroperito-
extensin a msculos y columna vertebral. neales. Otras exploraciones de menor valor seran:
- Linfografa: aporta signos indirectos tales como Gammagrafa heptica: se apreciarn reas fras
rechazamiento y stasis de los colectores linfti- que sugieren enfermedad metastsica.
cos. Es una tcnica actualmente en desuso, ya que
los tumores retroperitoneales (sarcomas) tienen Gammagrafa sea: aparecen reas de hipercapta-
poca propensin a diseminar por va linftica. Slo cin que se corresponden con las metstasis.
el histiocitoma fibroso maligno y el sarcoma sino-
vial son, dentro de estos tumores, los que suelen TAC traco-abdmino-plvico: representa la explo-
con ms frecuencia diseminar por esta va. racin radiolgica ms til, por su sensibilidad y
especificidad, en el diagnstico de metstasis pul-
Una excepcin debe ser hecha con el neuroblas- monares, intrabdominales y recidiva local.
toma, que representa el tumor ms linfoltico que
existe dentro de los situados en esta rea. Diagnstico diferencial 2,11,17
- Enema opaco: nos informa del rechazamiento del Comprende una amplia patologa tanto intraperi-
marco clico y la posible invasin del mismo. toneal como retroperitoneal. Debe hacerse con:
Tambin en desuso, superada por TAC.
Tumores retroperitoneales primitivos: existen tumo-
- Retroneumoperitoneo: exploracin hoy abandonada, res retroperitoneales que presentan calcificacio-
practicada antes de disponer del TAC y ecografa. nes perifricas o bien intratumorales y que por
tanto hay que establecer un diagnstico diferencial
- Radionucletidos con Tc 99: los liposarcomas mues- entre ellos, aunque el resultado definitivo nos lo
tran incremento de la actividad tisular, mientras dar la anatoma patolgica. Entre ellos nos encon-
que los lipomas no la evidencian. tramos: liposarcoma, hemangiopericitoma, terato-
mas, tumores neuroblsticos, enfermedad de
- Tomografa por emisin de positrones (PET): Hay Castleman, linfangiomas, etc.
autores que hacen referencia al importante papel
que juega la FDG-PET (F-18 fluordeoxiglucosa) en Patologa retroperitoneal originada en rganos pro-
la estadificacin, planificacin teraputica y poste- pios de la regin como: tumores renales, suprarre-
rior seguimiento del schwannoma maligno. nales, adenoma adrenal hemorrgico, aneurismas
articos, etc.
- Laparoscopia: es una tcnica segura y fiable para el
diagnstico (ya que permite informar sobre posi- Tumores metastsicos.
ble diseminacin tumoral al interior de la cavidad
abdominal, tomar biopsias, etc.) y tratamiento de
Patologa infecciosa: quiste hidatdico, flemn y abs-
los tumores retroperitoneales benignos tales como
ceso perinfrico, as como los abscesos retroperi-
el schwannoma19.
toneales.
Diagnstico de extensin 2,17
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Trastornos obstructivos y
funcionales del tracto urinario
Hidronefrosis
y ureterohidronefrosis
orgnica y funcional
Hidronefrosis
y ureterohidronefrosis
orgnica y funcional
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 975
Definiciones....................................................................................................................................................................... 975
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 975
Etiologa................................................................................................................................................................................ 975
Manifestaciones clnicas ........................................................................................................................................ 975
Fisiologa general de la hidronefrosis....................................................................................................... 977
Anatoma patolgica................................................................................................................................................ 978
Fisiopatologa .................................................................................................................................................................. 979
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 981
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 985
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 991
54. Hidronefrosis y ureterohidronefrosis
orgnica y funcional
captulo 54
Hidronefrosis
y ureterohidronefrosis
orgnica y funcional
INTRODUCCIN CLASIFICACIN
La funcin de la va urinaria superior es la de con- Hay que tener en cuenta que pueden darse varias
ducir la orina desde las papilas hasta la vejiga. Para este situaciones clnicas segn sea: la duracin (agudas, cr-
transporte es necesario el correcto funcionamiento nicas o intermitentes), afectacin unilateral o bilateral
de los mecanismos que participan, que son la suma de (unilateral en monorrenos), el grado (completa o
unas propiedades viscoelsticas y contrctiles correc- incompleta). La combinacin de estos elementos dar
tas y el equilibrio entre las fuerzas de propulsin y en general una de estas manifestaciones:
resistencias al flujo. Cuando existe un impedimento
estructural al paso de la orina en cualquier punto de a. Obstruccin ureteral unilateral aguda y completa.
las vas se denomina uropata obstructiva, y como
consecuencia se produce una dilatacin del urter, b. Obstruccin unilateral crnica y parcial.
pelvis y clices renales.
c. Obstruccin bilateral (unilateral en monorrenos)
aguda y completa con la consiguiente anuria.
DEFINICIONES d. Obstruccin bilateral crnica.
Uropata obstructiva es la consecuencia de un
obstculo estructural al paso de la orina a lo largo de
la va. ETIOLOGA
Nefropatia obstructiva se refiere a los cambios o Las causas de hidronefrosis pueden estudiarse
daos que sufre el parnquima renal como conse- agrupadas en distintos cuadros (por ejemplo, causas
cuencia de la obstruccin al paso de orina. congnitas o adquiridas), en la edad peditrica o adul-
ta, etc. En la Tabla 1 enumeramos las causas segn sea
Hidronefrosis es la dilatacin de la pelvis y clices un origen orgnico o funcional.
renales como consecuencia de una uropatia obstruc-
tiva. sta puede ser funcional cuando no hay evidencia
demostrable de un punto de estrechez causante de MANIFESTACIONES CLNICAS
obstruccin anatmica, a pesar de existir un aumento
proximal de la presin, o hidronefrosis orgnica si est La clnica vara segn la presentacin sea aguda o
producida debido a agentes mecnicos que generan crnica, en adultos o nios, el grado (completo o
una disminucin en la luz de la va urinaria mediante incompleto), sea uni o bilateral o a nivel del tracto
mecanismo de ocupacin de dicha luz u compresin inferior o superior. La clnica tpica de obstruccin de
extrnseca. tracto superior consiste el dolor lumbar y abdominal
Causas orgnicas
Extrarrenales Litiasis
(va urinaria) Tumores va urinaria
Necrosis papilar
Cuerpos extraos
Micosis
Causas funcionales
Reflujo vesicoureteral
Anuria refleja
tipo clico que se puede acompaar de nuseas y todo en los clices y pelvis renal para vencer la
vmitos. La exploracin de la fosa renal es dolorosa. baja resistencia de la unin pieloureteral debido
a que la peristalsis a este nivel no logra colapsar
En caso de hidronefrosis mantenida la presenta- las paredes.
cin clnica es menos evidente y se manifiesta con
infecciones urinarias, dolor o molestias en flanco afec- c. Peristaltismo ureteral. Las paredes ureterales
to, molestias gastrointestinales inespecficas, hematuria, estn compuestas de musculatura lisa. Los haces
HTA de comienzo brusco y uremia. musculares se ordenan de manera distinta depen-
diendo del nivel a que se encuentren, teniendo
Cuando la obstruccin est a nivel del tracto infe- una disposicin helicoidal a nivel del tercio
rior, la clnica consistir en un cuadro de sintomatolo- superior, medio y parte del inferior, y longitudi-
ga miccional: disuria, polaquiuria, urgencia, tenesmo, nal en urter intramural de especial importan-
retencin aguda de orina. En estos casos la enferme- cia, como ahora veremos. Como consecuencia
dad puede mantenerse silente u oligosintomtica se produce un sistema propulsor basado en la
manifestndose tan slo por infecciones urinarias o contraccin y oclusin del urter por encima
determinacin de uremia. del bolo de orina y su desplazamiento en senti-
do distal (Figura 1).
En los nios la manifestacin aguda es similar. La
crnica se manifiesta en primer lugar como ITU de 2. Fuerzas de resistencia
repeticin, hematuria y masa renal (el 50% de las
masas renales en nios corresponden a hidronefrosis), a. En el urter
molestias abdominales, retraso en el crecimiento. Desde La fuerza de resistencia del urter depende de
la generalizacin de la ecografa prenatal, la hidrone- las propiedades viscoelsticas inherentes a todo
frosis se diagnostica principalmente intratero. rgano con musculatura lisa, que permiten adap-
tarse a las modificaciones de volumen sin alte-
rar la presin de manera significativa.
FISIOLOGA GENERAL
DE LA HIDRONEFROSIS (Figura 1) En estados de hiperdiuresis la resistencia al flujo
aumenta en el momento en que los bolos se
La hidronefrosis y ureterohidronefrosis son con- aproximan hasta el punto de no encontrar fren-
secuencia de una obstruccin al flujo urinario distal a te a s un urter relajado, sino el final de la onda
la pelvis renal. Como resultado de dicha obstruccin contrctil precedente. Como consecuencia, el
se producen unos cambios en el parnquima renal urter se convierte en un tubo elstico, com-
debido a la alta presin, que, si no se resuelve, puede pletamente distendido. La onda peristltica no
acabar en atrofia renal. es reconocible porque las paredes ureterales
no pueden coaptar, convirtindose la presin
El transporte de orina depende de una correcta hidrosttica y la gravedad en las principales fuer-
relacin entre fuerzas de propulsin y de resistencia al zas propulsoras. Si contina esta situacin, el
flujo. urter se ir dilatando progresivamente para
reducir su presin intraluminal y as intentar evi-
1. Fuerzas de propulsin: son la gravedad, la presin tar el dao renal.
hidrosttica y sobre todo la peristalsis de la va uri-
naria. b. En la unin ureterovesical
El urter intramural destaca por una baja dis-
a. Gravedad: en bipedestacin, la fuerza de grave- tensibilidad debido a un mayor porcentaje de
dad facilita el flujo de orina hacia vejiga. fibras colgenas en su composicin y el estar
rodeado de vainas inextensibles. Esta disposi-
b. Presin hidrosttica: es la presin ejercida por la cin tiene una finalidad funcional, que es eyectar
diuresis y tiene su mayor importancia sobre el bolo con mayor fuerza en la vejiga debido a
sistema colector se dilata con el tiempo (ms las cin glomerular. Estos cambios varan dependiendo de
extrarrenales), producindose una compresin de la si la obstruccin es unilateral o bilateral, aguda o cr-
papila renal, con adelgazamiento del parnquima y nica, congnita o adquirida, y completa o incompleta.
los clices. A continuacin se expone el modelo de obstruccin
aguda completa unilateral y las diferencias cuando la
Cambios microscpicos (Tabla 2) obstruccin es incompleta, bilateral o unilateral en
monorreno o de origen congnita.
La red arterial no se afecta. Se produce un infil-
trado linfoctico y de tejido fibroso en el intersticio Consecuencias hidrodinmicas
que disocia los tbulos y disminuye su nmero. Como de la obstruccin
consecuencia se atrofia el epitelio tubular. En el desa-
rrollo se producen depsitos de protenas formadas La presin eficaz de filtracin glomerular se cifra
por el asa ascendente de Henle (Tamm-Horsfall) en el en 15-20 mmHg:
intersticio que son patognomnicas de obstruccin. El
glomrulo se afecta tardamente, y no se aprecian [60 mmHg de presin capilar glomerular
cambios hasta la 4. semana de una obstruccin com- (25-30 mmHg de presin onctica capilar + 15 pre-
pleta (engrosamiento de cpsula de Bowman sin alte- sin hidrosttica de la cpsula de Bowmann)]
raciones del glomrulo).
Cuando se produce una obstruccin ureteral
aguda el incremento de presin puede llegar hasta
FISIOPATOLOGA 70 mmHg. Este aumento de presin produce altera-
ciones sobre el ndice de filtracin glomerular y la fun-
Una vez instaurada la obstruccin se activan una cin tubular. Estos cambios son menos graves si la
serie de mecanismos encaminados a proteger la fun- obstruccin es incompleta.
Tratado de Urologa tomo I: Jimnez Cruz, J.F, Rioja Sanz, L.A. et al (2).
Cambios en el tracto urinario superior han utilizado como tratamiento como son la indome-
tacina en el cuadro agudo, con buenos resultados, y
Se produce dilatacin que vara segn el tiempo los IECAS, que de manera experimental parecen pre-
de evolucin, grado de obstruccin y caractersticas venir y retrasar los daos renales producidos por la
anatmicas. Con la evolucin esto conduce a un obstruccin. Los mediadores implicados en las modi-
aumento de la fibrosis por depsitos de colgeno, infil- ficaciones vasculares son:
tracin de macrfagos, apoptosis tubular y transfor-
macin de los fibroblastos en miofibroblastos. Todos - Tromboxano A2: vasoconstrictor. Es inhibido por
estos cambios son mediados por una serie de facto- la indometacina.
res que intervienen en la formacin de colgeno [fac-
tor de crecimiento transformado beta (TGF-B), trom- - Angiotensina II: vasoconstrictor de las arterias afe-
boxano A y angiotensina II que estimulan la fibrosis y rentes (AA) y eferentes (AE). Inhibido por IECAS
xido ntrico que la disminuye]. Finalmente esto se y ARA II.
traduce en alteraciones en las propiedades contrcti-
les que conlleva la formacin de ondas peristlticas - xido ntrico: vasodilatador de AA y AE.
ineficaces.
- Endotelina: vasoconstrictor de AA y AE.
Cambios en el parnquima renal
Cuando la obstruccin es bilateral o unilateral en
Tras la obstruccin y el aumento de presin se monorreno los cambios varan debido a que el rin
producen una serie de cambios hemodinmicos resul- se ve obligado a mantener durante ms tiempo la fun-
tado de las modificaciones en la resistencia arteriolar, cin. La presin ureteral es mayor a la unilateral y la
predominando la vasoconstriccin de la arteria afe- diferencia fundamental es que la bilateral atraviesa una
rente, por la ruptura del equilibrio de 2 tipos de pros- fase de vasodilatacin preglomerular y vasoconstric-
taglandinas formadas por clulas intersticiales de la cin posglomerular y se mantiene en ese estado que
mdula. La consecuencia de estos cambios se hace en produce que aumente la presin ureteral a pesar de
3 fases, expresadas en la Tabla 3, que finalmente disminuir el flujo sanguneo renal y aumentar las resis-
desembocan en una cada progresiva a partir de las 24 tencias vasculares renales.
horas del filtrado glomerular y el flujo sanguneo, lle-
gando a disminuir a las 2-4 semanas hasta en un 85- Cuando la obstruccin es parcial o incompleta, las
90%. A pesar de la obstruccin aguda, el filtrado glo- lesiones son de menor grado y los cambios fisiopato-
merular no cesa por completo debido a mecanismos lgicos se retrasan debido a que las presiones son
de compensacin que son los reflujos pielorrenales menores.
(pielolinftico y pielovenoso) y en ocasiones la rotura
de frnix. Hay que destacar que la fisiopatologa de la obs-
truccin de origen congnito es distinta. La hidrone-
El rin debido al dao tubular producir una frosis y el megaurter resultantes son consecuencias
orina en donde la concentracin de solutos ser simi- de una obstruccin que se produce cuando la va uri-
lar a la del plasma, por lo que se convierte en un ultra- naria superior y el rin no han alcanzado su madu-
filtrado. Si medimos el pH sanguneo encontraremos rez. La diferencia fundamental es que la va urinaria
una acidosis metablica consecuencia de la alteracin superior no presenta presiones muy elevadas al com-
de la acidificacin de la orina (disminuye la excrecin pensarse los aumentos de presin debido a la defor-
de hidrogeniones y amonaco y disminuye la reabsor- mabilidad que presentan los tejidos inmaduros. El
cin de bicarbonato). Ambos son hallazgos tpicos de dao renal ser producto de la presencia de una pre-
las nefritis intersticiales. sin mantenida por encima de lo normal que conlle-
va una isquemia por vasoconstriccin de la arteriola
En estudios realizados, los mediadores que se han aferente. Adems, el pronstico ser peor dependien-
relacionado con los cambios fisiopatolgicos de la do de la masa nefronal disponible, ya que los cuadros
obstruccin son varios, y algunos de sus inhibidores se de obstruccin congnita se acompaan de una dis-
Obstruccin aguda
Obstruccin crnica
Primera hora 5 horas 24 o ms horas
Presin Sube hasta Sigue Comienza Variable. Se cifra sobre los
basal 70 mmHg aumentando a disminuir 15 mmHg
Vd: vasodilatacin, Vc: vasoconstriccin, AA: arteria aferente, AE: arteria eferente.
Tratado de Urologa, tomo I: Jimnez Cruz, J.F, Rioja Sanz, L.A. et al (2).
minucin de dicha masa, debido a la hipoplasia y dis- DMSA-99mTc es una buena prueba que sirve para
plasia del tejido consecuencia de la compresin en predecir el valor funcional que tendr el rin despus
etapas tempranas del desarrollo embriolgico. de la desobstruccin. Tambin puede ser un mtodo
til la monitorizacin del aclaramiento de creatinina de
Recuperacin de la funcin renal la orina procedente de pelvis a travs de una nefros-
toma de descarga.
La recuperacin tras la desaparicin de la obs-
truccin es difcil de predecir. Depender de varios
factores, siendo el ms importante el grado de afecta- DIAGNSTICO
cin histolgica, que a su vez depende de la duracin
de la hidronefrosis. Pero adems influyen otros facto- Ante un cuadro de sospecha clnica de obstruc-
res que pueden favorece la recuperacin: que no haya cin urinaria la pauta diagnstica debe tener como
infecciones y la presencia de una va urinaria distensi- objetivos confirmar la existencia de uropata obstructi-
ble y de reflujo pielorrenal. va, la deteccin del nivel de obstruccin, su causa y la
determinacin de la necesidad y tipo de tratamiento.
Se han utilizado varias pruebas para predecir el
grado de recuperacin funcional: mediante ecografa El estudio diagnstico debe comenzar con la rea-
podemos encontrar indicios indirectos de mejora lizacin de una buena historia clnica que nos oriente
como son la disminucin o desaparicin de la dilata- hacia una posible causa obstructiva. Seguidamente se
cin, adems de determinar el grosor del parnquima realizar una analtica de sangre y orina, una radiogra-
renal, aunque ambos no son buenos indicadores. fa simple y una ecografa. Posteriormente se solicitar
Clsicamente se ha utilizado la eliminacin de contras- una prueba que nos permita tener una informacin
te intravenoso tras la obstruccin, pero sta puede anatmica y funcional del tracto urinario (urografa
infra o sobreestimar la funcin renal en casos de infec- intravenosa, TC abdominal con contraste, uro-reso-
cin o replecin hidrosalina. La gammagrafa con nancia).
La ecografa simple no puede diferenciar una - Nefrograma denso y persistente: al principio del
hidronefrosis funcional de una obstructiva. El doppler urograma el rin obstruido muestra un nefro-
puede ayudar a diferenciarlos. Como consecuencia grama tenue que poco a poco se hace muy inten-
de la elevacin de la resistencia vascular renal secun- so, mucho ms que el del rin normal, pudiendo
Figura 2. Ecografa de un paciente con insuficiencia renal crnica secundaria a vejiga neurgena por
mielomeningocele, que presenta una ureterohidronefrosis bilateral, con urter dilatado hasta su unin con la
vejiga. En la ecografa doppler presenta un ndice de resistencia de 0,7 en arterias intrarrenales.
Posteriormente se diagnostic de un reflujo vesicoureteral como causa de la dilatacin.
Figura 3. Urografa intravenosa de un paciente varn joven con antecedentes de clicos nefrticos
izquierdos. Presenta en la placa simple varias litiasis en cliz inferior. En la urografa se aprecia una
hidronefrosis secundaria a una estenosis de unin pieloureteral.
persistir incluso horas. Es lo que se conoce como to de maza o porra. En caso de obstruccin baja
nefrograma obstructivo y traduce un flujo sangu- se puede ver el urter ligeramente dilatado y
neo normal o casi normal. generalmente aperistltico.
En la segunda fase (captacin renal hasta alcan- Estudios urodinmicos del tracto
zar un mximo), la pendiente es menos brusca y urinario superior
expresa el manejo renal del radiofrmaco, despus
de captarse por rin y pasar a la luz nefronal. Se utilizan cuando se trata de reconocer exclu-
Representa el filtrado glomerular si se utiliza DTPA- sivamente si un rin dilatado est obstruido y los
99m
Tc, o la secrecin tubular si se usa OIH-131I o anteriores estudios no han sido concluyentes. Son
MAG3-99mTc. En los procesos obstructivos comple- los llamados estudios de perfusin o de presin-
tos, donde est dificultada la actividad excretora, falta flujo, entre los que contamos con la prueba de Vela
el pico y la segunda fase se prolonga en sentido Navarrete y de Whitaker. Ambos simulan una diure-
ascendente. En general, cuando es normal, suele sis intensa y consisten en la introduccin, a travs
excluir obstruccin. de una puncin percutnea translumbar, de un lqui-
do contrastado para control radiolgico y la medi-
En la tercera fase o excretora el descenso en la cin de las presiones pilicas. En caso de presentar
actividad renal es debida a la excrecin y eliminacin de manera basal una presin mayor 15 cm de H2O,
renales del radioistopo. La actividad empieza a apa- nos indica un cuadro de obstruccin, por lo que no
recer en la vejiga; esta llegada estar retrasada en obs- es necesario realizar ms estudios. Estas pruebas
trucciones, estenosis de arteria renal o enfermedades cuentan con algunas limitaciones ya que se mide la
parenquimatosas. Esta fase refleja el balance entre la respuesta de la pelvis renal a la distensin en cir-
cantidad de radiofrmaco que llega al rin y la que cunstancias donde el flujo no es fisiolgico, y ade-
lo abandona. ms la relacin lineal de flujo y presin puede no
existir con ciertos tipos de obstruccin como la
El renograma da una estimacin objetiva de la extrnseca.
funcin renal; adems, es posible expresar la funcin
renal relativa individual como porcentaje o relacin Prueba de Whitaker
entre la captacin media de cada rin y la suma de Se realiza una perfusin del lquido a un flujo
ambas. Puede informar sobre el pronstico funcional constante. Se estima que un tracto pieloureteral nor-
despus de solucionada la obstruccin. Este principio mal acepta un flujo de 10 ml/min en el adulto y 5
es de mucha utilidad para valorar la patologa obs-
ml/min en el nio sin que la presin supere los 15 cm
tructiva del aparato urinario superior.
de H2O. Se analiza la presin diferencial pelvis/vejiga, y
se considera que si sta es inferior a 15 cm de H2O
Renograma diurtico no existe obstruccin y que la hay cuando est por
Para diferenciar la dilatacin obstructiva verdade-
encima de 22 cm de H2O. Cuando la presin diferen-
ra de la no obstructiva (estasis), se usan recursos que
cial est entre 15 y 22 cm de H2O el resultado es
puedan determinar si un trayecto de salida puede o
equvoco.
no eliminar una determinada cantidad de lquido. Para
ello se administra furosemida unos 20 minutos des-
pus de comenzada la prueba. Si resuelve bien esa
Prueba de Vela Navarrete
La prueba es parecida a la de Whitaker, pero en
sobrecarga de lquido, puede sugerir la ausencia de
vez de considerar el flujo de perfusin, ste se obser-
obstruccin. Si el lquido se acumula y aumenta la pre-
va perfundiendo a una altura manomtrica fija (15-
sin proximal al punto de sospecha obstructiva, se
30 cm). Los resultados se interpretan de igual mane-
confirmar la posibilidad de obstruccin.
ra, diagnosticndose de obstruccin por encima de
Gammagrafa renal 22 cm H2O.
Se usa el DMSA-99mTc. Indicada cuando queremos
saber cul es la funcin residual renal (masa renal fun-
cionante). Cuando el cuadro clnico es de anuria, los TRATAMIENTO
estudios con istopos son tiles para distinguir obs-
truccin (enlentecimiento del trnsito renal), de trom- La eleccin del tratamiento adecuado para la
bosis o embolia de la arteria renal. uropata obstructiva supravesical va a depender de
ciones de repeticin y enfermedad litognica activa permite el drenaje de la va por su interior ha des-
por la posible calcificacin del catter. En pacientes cendido la necesidad de transfusin a menos del 5%,
con uropata obstructiva de causa tumoral el 43% no obstante el sangrado tardo postretirada, aun sien-
falla en su drenaje. do ms raro, puede requerir embolizacin por seudo-
aneurisma; la prdida nefronal es mnima; aunque la
Complicaciones muy frecuentes son sntomas irri- perforacin de la va colectora es frecuente (20-30%)
tativos urinarios (25-60%) y dolor en flanco con la mic- se resuelve de forma conservadora en la mayor parte
cin en el 50%, aunque la mayora de las veces transi- en las 48 horas postpuncin. La perforacin de rga-
torio. La sepsis es una complicacin potencialmente nos vecinos, bazo o intestino es potencialmente grave,
grave, en claro descenso; con el uso de antibiticos de pero se produce en menos del 1%, aunque para el
amplio espectro de modo profilctico en casos selec- acceso intercostal la frecuencia de neumo o hidrot-
cionados, la perforacin ureteral tiene poca trascen- rax que requiere drenaje alcanza el 12%.
dencia si se recoloca correctamente el catter de deri-
vacin, siendo obligada la nefrostoma si no es as. Nefrostoma quirrgica
Desde la difusin de la nefrostoma percutnea en
Nefrostoma percutnea los aos 70, la indicacin de la nefrostoma quirrgica
Establece el drenaje directo del rin obstruido al est limitada al fracaso de sta o el cateterismo ure-
exterior a travs de un catter. Est indicado en obs- teral retrgrado, o si existe la necesidad de laparoto-
truccin no reversible espontneamente con deterio- ma u otros procedimientos quirrgicos simultneos.
ro de la funcin renal y pionefrosis (sepsis), en el caso Se realiza a travs de una pielostoma traspasando la
de imposibilidad de cateterismo ureteral retrgrado y cortical renal por la convexidad y exteriorizada por
cuando se planee tratamiento posterior definitivo que contraincisin; si la nefrostoma deber permanecer
necesite la va percutnea. por largo tiempo es preferible la nefrostoma en
raqueta, tubo que forma un anillo entre la va urinaria
La tcnica se realiza con control ecogrfico o fluo- y el exterior, facilitando as su recambio.
roscpico accedindose a un cliz posterior superior,
medio o inferior segn patologa a tratar, y por dife- Tratamiento de la uropata
rentes vas de acceso. Si es preciso se pincha con aguja obstructiva crnica
Chiba para la localizacin de la va, pasando paralela la
aguja de nefrostoma, dilatndose el trayecto hasta El tratamiento de la uropata obstructiva est indi-
que sea posible la colocacin del tubo del calibre cado para el deterioro progresivo de la funcin renal
deseado segn la patologa a tratar, con punta de cola y en el caso de alta sospecha diagnstica con clnica
de cerdo simple y fijado a piel. En general el procedi- concordante, deterioro de la funcin renal, desarrollo
miento suele ser factible realizarlo con anestesia local, de litiasis o infeccin.
precisa de cuidados mnimos de asepsia, evitar trac-
ciones y acodamientos, siendo necesaria una adecua- En algunos casos unilaterales en que la funcin dife-
da ingesta de lquidos y no realizar movimientos vio- rencial renal est muy comprometida, puede estar indi-
lentos que provocarn su salida. cada la nefrectoma de entrada segn las caractersticas
particulares del enfermo, o en caso de dudas colocar
La ditesis hemorrgica o la hipertensin son con- nefrostoma percutnea y evaluar recuperabilidad.
traindicaciones al menos hasta ser corregidas, por el
mayor riesgo de hemorragia no controlable en esos Estenosis de la unin pieloureteral
pacientes. La etiologa puede ser de origen congnito o
adquirido:
Entre la complicaciones que nos podemos encon-
trar est la sepsis, que con el uso en casos selecciona- Congnito o primario: las causas pueden ser:
dos de antibioterapia profilctica est por debajo del
1%; el sangrado es frecuente pero con medidas de - Anomalas intrnsecas: se debe a la existencia de
taponamiento del trayecto con catteres baln que un segmento de urter aperistltico.
Figura 4. Tcnica quirrgica: Pieloplastia desmembrada segn tcnica de Anderson y Hynes. 1. Diseccin
de pelvis y unin pieloureteral. 2. Seccin de unin pieloureteral y espatulacin del urter para la
anastomosis. 3. Anastomosis ureteropilica comenzando por la cara posterior, mediante sutura continua,
tutorizndola con catteres ureteral y de nefrostoma. 4. Se completa la anastomosis, cerrando la pelvis.
- Insercin anormal del urter, el cual se encuen- El tratamiento clsico de la estenosis de la UPU es
tra implantado en una situacin alta en la pelvis. la ciruga abierta, y en especial la pieloplastia desmem-
brada Anderson-Hynes descrita en 1949, es la ms
- Causas extrnsecas: existencia de vasos abe- practicada con resultados exitosos entre el 72 y el 98%.
rrantes, bridas extrnsecas, etc. Consiste en la reseccin de la UPU y anastomosis espa-
tulada del urter a la parte ms declive de la pelvis
Secundaria o adquirida: se debe a la formacin de renal, con reseccin parcial de la pelvis si est muy dila-
una vaina fibrosa tras la intervencin quirrgica tada. No existe acuerdo si es necesario la utilizacin de
para tratar la hidronefrosis. Causas menos fre- un tutor transanastomtico y/o nefrostoma, aunque
cuentes pueden ser estenosis inflamatorias urete- parece razonable la utilizacin de uno de ellos por
rales, tumores uroteliales, compresin regional seguridad, retirndose no antes de las 4 semanas si es
por adenopatas o tumor, o bien un clculo encla- un catter perdido en vejiga, y comprobando la ausen-
vado en la unin. cia de fstula o estenosis mediante pielografa anter-
grada no antes de los 7 das para retirar la nefrostoma.
Una vez demostrada la obstruccin de la unin
pieloureteral, el tratamiento puede ser abierto median- Las complicaciones ms frecuentes de esta tcni-
te pieloplastia o percutneo con endopielotoma. ca son la fstula y la reestenosis. La fstula predispone
a la reestenosis y se previene con la utilizacin de una La seccin de un vaso anmalo puede causar un
derivacin postoperatoria; si sta existe, su manejo hematoma retroperitoneal postoperatorio o un san-
podr ser la mayora de las veces conservador; si no grado intraoperatorio que obligue a la exploracin
es as, ser necesario su colocacin postoperatoria y abierta, algunos autores aconsejan el corte elctrico
posiblemente un drenaje para el urinoma desarrolla- por la ventaja de poder coagular pequeos vasos san-
do. La estenosis, aunque poco frecuente, puede mane- grantes. Sin embargo, no existen diferencias significati-
jarse de diferentes formas: algunos autores abogan vas entre los distintos tipos de corte, presentando
por la reintervencin precoz, otros la colocacin de resultados de alrededor del 85% de xitos.
nefrostoma o catter ureteral y esperar resolucin
espontnea, o tratarlo de forma endoscpica median- Por tanto, en el momento actual la eleccin de
te endopielotoma. una u otra tcnica es vlida en el adulto, y depender
su eleccin de la accesibilidad al material necesario y
La pieloplastia desmembrada reseca la zona enfer- la experiencia del cirujano.
ma, y en el caso de existir un vaso polar, lo transpone.
Sin embargo, existen otras tcnicas de pieloplastia con Estenosis ureteral
colgajos no desmembrada que se utilizan en reinter- En nuestro medio la causa ms importante de
venciones, en UPU de localizacin anmala o cuando la estenosis ureteral es la iatrognica, por ureterosco-
zona estentica es muy larga: Plastia Y-V de Foley, colga- pia, ciruga ginecolgica, urolgica o digestiva. Las
jo espiral de Culp-DeWeerd, colgajo vertical de Scar- estenosis ms frecuentes se localizan en el tercio
dino, colgajo capsular y la ureterocalicostoma que proximal y distal del urter, siendo ms infrecuentes
requiere nefrectoma polar inferior y se realiza cuando y difciles de tratar las del urter medio. El trata-
el campo de la UPU no permite su reparacin in situ. En miento es aconsejable que sea escalonado: dilata-
general no son, hoy da, tcnicas de primera eleccin. cin, incisin endoscpica y ciruga abierta. La varia-
bilidad de los casos en cuanto a etiologa y de las cir-
La endopielotoma percutnea comenz su apli- cunstancias clnicas del paciente hace del tratamien-
cacin con el desarrollo del aparataje endoscpico; en to de la estenosis ureteral un tratamiento individua-
1983, Wickham y Miller adaptaron el principio de lizado; as, una estenosis de un urter traspuesto dif-
Albarrn de ureterotoma intubada para el tratamien- cilmente se indicar una incisin endoscpica, o en
to de la estenosis de la UPU mediante seccin a tra- una estenosis postureteritis radical con mal prons-
vs de nefroscopio percutneo. Atrados por las ven- tico de su enfermedad de base se indicar ciruga,
tajas de la tcnica sobre la abierta en cuanto a resul- pudiendo resolverlo con un catter y recambiarlo
tado cosmtico, estancia hospitalaria y recuperacin peridicamente. Por tanto, vamos a dar una visin
de la actividad laboral, son muchos los grupos en todo general del manejo actual de la estenosis ureteral
el mundo que realiza dicha tcnica; con resultados exi- independientemente de su causa.
tosos del 72 a 87%.
Todo procedimiento endoscpico requiere el paso
La tcnica consiste en la seccin con cualquier a travs de la estenosis de una gua; se coment ante-
tipo de fuente de corte sobre la UPU en posicin riormente la gran utilidad de la gua Terumo para sal-
postero-lateral, por la menor probabilidad de vaso var pasos dificultosos, o la rigidez de la gua de
anmalo, bajo visin directa hasta observar grasa Amplatz, que permite el paso de catteres baln o de
retroperitoneal con extravasado en la fluoroscopia. Se dilatacin. Si una estenosis es infranqueable la indica-
coloca de forma antergrada un catter que se retira cin ser ciruga abierta.
a las 4 semanas.
La dilatacin ureteral con baln fue descrita en
Las contraindicaciones para el tratamiento percu- 1980 por Pingoud, el acceso puede ser antergrado o
tneo son la ditesis hemorrgica y estenosis largas. retrgrado, existiendo mltiples modelos de baln
Aunque parece que los resultados con grandes pelvis para trabajar a travs del canal de trabajo o ms rgi-
son ligeramente peores, no es una contraindicacin dos y gruesos que obliga a trabajar con guas capaces
absoluta. de mantener la resistencia de paso. El baln se hincha
sobre la estenosis hasta que desaparece la muesca La baja morbilidad de estos tratamientos justifican
que deja sobre l bajo control fluoroscpico; algunos su utilizacin, aun sabiendo que el 50% ms o menos
autores aconsejan mantenerlo durante 1 minuto, y deber pasar al escaln superior, la ciruga.
repetirlo, pero no existe acuerdo sobre ello. Se tuto-
riza la dilatacin durante 4 a 6 semanas con un cat- El tratamiento quirrgico de la estenosis ureteral
ter 7-8 Ch. supone en la mayora de los casos un importante nivel
de complejidad, y por tanto deberemos elegir la tcni-
Los principios y la tcnica a realizar en la incisin ca ms sencilla de realizacin, y as menos posibilidades
endoscpica son los mismos que la endopielotoma, a de complicaciones, con el acceso ms sencillo y menos
tener en cuenta la localizacin de estructuras vascula- agresivo posible. La tcnica bsica es la reseccin de la
res, siendo la maniobra ms importante la interioriza- zona enferma y ureteroureterostoma trmino-termi-
cin a la pelvis o a la vejiga de la estenosis para all rea- nal, con buenos resultados globalmente considerados
lizar la incisin. No existen grandes series en la litera- en el 90% de los casos. Siendo necesario en ocasiones
tura, pero se puede afirmar que son considerados aadir una tcnica para reducir tensin a la anastomo-
buenos resultados duraderos (mayores de 1 ao) sis, como la vejiga psoica, el colgajo tubular vesical, el
tanto de la incisin como la dilatacin si no superan el descenso de la vena renal, el autotrasplante o hasta la
50-60%. Existen mltiples factores en estudio que interposicin de intestino. No en pocas ocasiones
influiran en los resultados de ambos tratamientos, estas tcnicas aaden una morbilidad y peores resulta-
como por ejemplo el tamao y composicin del cat- dos que hacen de la ureterostoma cutnea o incluso
ter de tutorizacin o la utilizacin de corticoides intra- la nefrectoma alternativas razonables dependiendo de
lesionales. las caractersticas particulares de cada enfermo.
Hiperplasia benigna
de prstata
Hiperplasia benigna
de prstata
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 997
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 1000
Diagnstico y diagnstico diferencial ...................................................................................................... 1002
Tratamiento de la HBP ......................................................................................................................................... 1003
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1010
55. Hiperplasia benigna de prstata
captulo 55
Hiperplasia benigna
de prstata
INTRODUCCIN nivel de la zona de transicin (Figura 3). Esto se debe
fundamentalmente a un desequilibrio entre prolifera-
Definicin cin celular y apoptosis. Para que esto ocurra, se pre-
cisan dos factores principales: la edad y la presencia de
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una andrgenos. Paradjicamente el crecimiento prostti-
entidad que an hoy en da carece de una definicin co ocurre en la edad avanzada, cuando declinan los
clara; la acepcin comnmente utilizada, (HBP), est niveles perifricos de andrgenos (los cuales se pos-
basada en el desarrollo quirrgico de esta patologa, tula que son fundamentales, durante la formacin de
en la identificacin macroscpica de un crecimiento la prstata a nivel embrionario)3; no obstante, en la
del adenoma de prstata, que da lugar a una sintoma- edad avanzada, la prstata preserva un nivel elevado
tologa obstructiva y en el argumento de que una de dihidrotestosterona (DTH), que es el andrgeno
extirpacin de este adenoma conduce a una mejora activo a nivel prosttico, proviene de la testosterona,
y curacin del paciente1. la cual es metabolizada por la enzima esteroidea 5-
Reductasa; de la que hay dos subtipos; la tipo 1, que
Una expresin sinttica de la concepcin actual predomina en tejidos extraprostticos (aunque tam-
de la HB, ha sido propuesta grficamente por Hald bin est presente en la prstata), y la tipo 2, que pre-
et al2. (Figura 1). domina a nivel prosttico. Adems, en la edad avanza-
da se preserva un nivel elevado de receptores andro-
Hald expone que slo los pacientes con las tres gnicos, lo cual indica que, como mnimo, los andr-
condiciones: prostatismo (sntomas obstructivos), genos desempean un papel permisivo en el desarro-
hiperplasia con aumento de volumen (adenoma) y llo de la HBP. 4
obstruccin del tracto urinario inferior demostrable,
tienen HBP (C). Hay pacientes con prostatismo (sin- La DTH ejerce una funcin de primer orden en la
tomatologa obstructiva) y obstruccin objetivable regulacin gentica de los distintos factores de creci-
que pueden corresponder a estenosis cervicales y miento involucrados en el crecimiento prosttico y
uretrales (B). Otros sufren prostatismo y aumento de probablemente los estrgenos tambin ejerzan una
volumen sin poder demostrar la obstruccin(!) y influencia importante en este sentido. Adems de
otros aumento de volumen y obstruccin sin snto- esto, el crecimiento prosttico depende tambin de la
mas, (prostatismo silente) (S). La dificultad en definir secrecin paracrina de sustancias polipeptdicas sinte-
correctamente esta entidad se debe a su carcter mul- tizadas por las propias clulas prostticas5.
tifactorial etiolgico donde la edad y las hormonas
desempean un papel fundamental en el desarrollo Este crecimiento volumtrico prosttico, determi-
benigno del epitelio y estroma de la zona transicional. nado por los factores antes mencionados, da lugar al
llamado factor esttico o mecnico. (Figura 2).
Etiologa y fisiopatologa
Pero existe el llamado factor dinmico, ya que la
La fisiopatologa de la HBP es heterognea. Por un prstata no es un tejido inerte y posee una rica iner-
lado se produce una proliferacin, tanto del estroma vacin simptica y parasimptica, a travs de fibras
fibroso como de las clulas epiteliales glandulares a provenientes del plexo hipogstrico; se sabe que es
HIPERPLASIA ! PROSTATISMO
C
S B
OBSTRUCCIN
ANDRGENOS Y ESTRGENOS
Factores de crecimiento
Sustancias polipeptdicas paracrinas
Antiandrgenos
Antiestrgenos
Prstata envejecida
Hiperplasia celular:
Obstruccin Epitelio y estroma FACTOR MECNICO
mecnica
Zona de transicin
HBP SINTOMTICA
Obstruccin dinmica
Epidemiologa
Se sabe que la HBP tiene una alta prevalencia,
pero a pesar de ello, como se ha comentado ante-
riormente, al no disponer de una definicin adecuada
de HBP, no existen unos criterios diagnsticos reco- rodea casi totalmente la uretra distal, supone el 70%
nocidos de forma unnime, la definicin histolgica, no del peso total de la prstata, tambin supone el
se puede aplicar a los estudios epidemiolgicos y los componente principal de la cpsula prosttica y es
sntomas urinarios de la HBP son inespecficos, hasta donde se desarrollan la mayora de los cnceres
el punto que esa misma sintomatologa urinaria puede prostticos. Zona central, que supone el 25% de la
darse en una poblacin femenina. glndula, tiene forma triangular, est atravesada por
los conductos eyaculadores y en ella se produce el
En 1993, en una reunin de consenso se definie- 10% de los cnceres de prstata. Zona de transi-
ron cules deban ser los criterios cualitativos que cin, que supone el 5% del tejido prosttico restan-
deba tener un sistema de puntacin sintomtica de te y est formada por dos lbulos que rodean la ure-
HBP: que el paciente pueda realizarlo l mismo, que tra por encima del veru montanum, esta zona es la
sea comprensible y de uso sencillo, que sea reprodu- nica que constituye la HBP, comienza creciendo en
cible, que abarque los aspectos tanto irritativos como forma de lbulos pero finalmente este crecimiento
obstructivos de la clnica de la HBP y que evalen las es global; esta zona est separada de la zona central
molestias provocadas por los sntomas y su repercu- y perifrica por una barrera fibrosa, que constituye el
sin en la calidad de vida. llamado plano de diseccin que sirve para la enu-
cleacin quirrgica de la HBP. La zona de transicin
Uno de los sistemas ms usado: el International es igualmente importante porque en ella se localizan
Prostate Symtome Score (IPSS) no cumple todos los el 25% de los cnceres, por lo que es necesario exa-
criterios anteriormente definidos y provoca infra o minar los fragmentos cuando se realiza una resec-
sobrevaloraciones de hasta un 40%, pero los estudios cin endoscpica5.
basados en este sistema muestran una prevalencia de
HBP del 40% de los hombres de ms de 50 aos. Histolgicamente, la HBP es un proceso hiperpl-
Aunque hay trabajos que han encontrado diferencias sico verdadero, es decir, aumenta el nmero de clu-
de prevalencia en distintos pases (Tabla 1). las; por ello el trmino hipertrofia benigna de prstata
es incorrecto desde una perspectiva puramente ana-
En Espaa, Chicharro et al. asociaron tres parme- tomopatolgica5.
tros para realizar un estudio epidemiolgico: una pun-
tuacin IPSS > 7, flujo mximo <15 ml/s, y un volu-
men prosttico >30 cm3, encontrando un 4,5% de
prevalencia clnica de HBP en los espaoles de 41 a CUADRO CLNICO
50 aos y del 8,7% a partir de los 70 aos5.
Sntomas
Caractersticas anatomopatolgicas
El diagnstico y el tratamiento se basan princi-
La prstata es una glndula con forma semejante palmente en la anamnesis, pero es importante saber
a la de una castaa, que en un adulto joven pesa unos que el cuadro clnico no es uniforme entre unos
15 gramos, que se sita en la profundidad de la pelvis, pacientes y otros; la historia natural de la HBP no
fija entre el pubis por delante, la vejiga por arriba, el siempre se asocia a un curso progresivo, y tambin
recto por detrs y el piso plvico por debajo. es importante saber que el desarrollo del cuadro cl-
nico no siempre se correlaciona con el tamao de la
Actualmente se admite la descripcin zonal que prstata.
de ella hizo McNeal. En la que la referencia ms
importante es el veru montanum, montculo situado De forma didctica, a pesar de esta complejidad,
en la cara posterior de la uretra, que da salida a los se pueden establecer una serie de escalones clnicos
conductos eyaculadores. ste determina el lmite para su estudio.
entre lo que es la uretra anterior y la uretra posterior.
Las 4 zonas de McNeal son (Figura 3): Zona anterior - En una fase inicial el aumento en el tamao de la
fibromuscular, sin glndulas. Zona perifrica que prstata puede ocasionar escasos sntomas, ya
1. Volumen urinario < 150 ml en varias medidas HBP; por ejemplo, una estenosis de uretra, litiasis vesical,
de flujometra. carcinoma prosttico. Es importante conocer en la his-
2. Flujometra con flujo mximo > 15 ml/s. toria clnica si el paciente ha sido sometido a instru-
3. Sntomas del tracto urinario inferior (LUTS) mentacin uretral previa o ha tenido uretritis, para sos-
en pacientes > 80 aos. pechar la posibilidad de estenosis de uretra. Los clculos
4. Sospecha de afectacin vesical neurgena. vesicales generalmente se asocian a hematuria y dolor,
5. Tras ciruga plvica radical. el Ca de prstata se debe tener en cuenta, con un tacto
6. Despus de un tratamiento invasivo no satis- rectal sospechoso y una elevacin significativa del PSA.
factorio de la HBP.
La infeccin del tracto urinario (ITU) puede seme-
- Uretrocistoscopia. Se recomienda cuando exis- jar los sntomas irritativos de la HBP, pero sta se iden-
ten dudas en cuanto al tamao real de la prstata, tifica con rapidez realizando un anlisis completo de
podra ayudar a tomar una decisin en cuanto a la orina y un urocultivo. El urotelioma vesical (especial-
modalidad quirrgica: adenomectoma abierta vs mente el carcinoma in situ) tambin se asocia a sinto-
RTU.Tambin se recomienda para descartar otras matoga irritativa, pero ste se asocia con una mayor
patologas que causan sntomas del tracto urinario presencia de macro o microhematuria; ante esta sospe-
inferior en hombres con historia de hematuria, cha, se debe solicitar la realizacin de una citologa uri-
estenosis de uretra, cncer vesical o ciruga del naria. Otro grupo de pacientes que debe tenerse en
tracto urinario inferior. cuenta son aquellos que tienen una vejiga neurgena, los
cuales pueden tener muchos sntomas sugerentes de
- Estudios de imagen del tracto urinario. HBP, pero generalmente stos tienen historia de enfer-
(Preferiblemente ecografa), deben realizarse en medad neurolgica, Diabetes mellitus o lesin medular;
aquellos hombres a los cuales no se les ha medi- adems, en la exploracin fsica se puede poner de
do la creatininemia. Adems de evaluar una dilata- manifiesto una sensibilidad perineal disminuida, altera-
cin del tracto urinario superior, la ecografa ciones en el tono anal y en el reflejo bulbo-cavernoso.
puede tambin identificar tumores renales, evaluar
la vejiga y medir el residuo postmiccional, as
como el volumen prosttico. Para medir el volu-
men prosttico y as decidir dentro del tratamien- TRATAMIENTO DE LA HBP
to quirrgico entre un abordaje endoscpico o
abierto es preferible la realizacin de una ecogra- El objetivo del tratamiento de la HBP es el de ali-
fa transrectal frente a la abdominal. viar los sntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la
aparicin de complicaciones.
- Diarios miccionales, tambin pueden ser tiles
a la hora de recibir informacin objetiva sobre la Las opciones teraputicas para la HBP son amplias
frecuencia y el volumen miccional, la anotacin de e incluyen desde la abstencin teraputica, las terapias
estos parmetros en un diario durante 24 horas farmacolgicas y mltiples y variadas tcnicas quirrgi-
es generalmente suficiente. cas (Tabla 2).
La sintomatologa puede mejorar a las 48 horas Los diferentes estudios realizados ponen de mani-
del inicio del tratamiento. La mejora en los tests de fiesto los siguientes efectos relacionados con la accin
sntomas (IPSS) requiere al menos un mes de terapia. de los inhibidores de la 5-reductasa:
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes
no experimenten mejora sintomtica. Si esta mejora - Disminucin de los niveles de DHT a niveles de
no se produce tras 8 semanas de tratamiento, no castracin sin afectar a la testosterona plasmtica.
estara indicado continuar con la medicacin12. Esta disminucin es mayor con el dutasteride14.
Los efectos adversos ms comunes con la terapia - Disminucin de los niveles sricos de PSA total,
con -bloqueantes incluyen la cefalea, mareos, hipo- un 50% en el primer ao de tratamiento.
tensin ortosttica, astenia, disminucin de la agudeza
visual, sequedad de boca, congestin nasal, eyaculacin - Reduccin del volumen prosttico, con mejores
retrgrada y nuseas11. resultados en prstatas mayores de 40 gramos.
La doxazosina se ha asociado con una mayor inci- - Aumento de la velocidad mxima de flujo urinario.
dencia de insuficiencia cardaca congestiva comparada
con otros agentes hipotensores, en pacientes con - Disminucin del riesgo de retencin aguda de
hipertensin y factores de riesgo cardiovascular. Por orina (RAO).
ello, pacientes con STUI e HTA concomitante debe-
ran ser tratados de forma independiente de su hiper- - Disminucin de la necesidad de ciruga.
tensin13.
- Mejora sobre la calidad de vida.
Inhibidores de la 5-reductasa
La enzima 5-reductasa es la encargada de trans- Los estudios clnicos con el finasteride demues-
formar la testosterona en su metabolito activo, la dihi- tran que el frmaco se tolera bien con una incidencia
drotestosterona (DHT). La concentracin de DHT se baja de suspensiones del tratamiento por efectos
encuentra aumentada en la HBP debido a un aumen- adversos. En los ensayos clnicos en fase III controla-
to de la actividad de la 5--reductasa. ste es el dos con placebo realizados con dutasteride las reac-
andrgeno fundamental para el desarrollo de la prs- ciones adversas son igualmente leves. El inicio de las
tata. As, varones con un dficit congnito de esta reacciones adversas tiene lugar en el primer ao de
enzima no desarrollan prstata ni otras estructuras tratamiento con una tendencia a la disminucin de las
que derivan del seno urogenital, mientras que s lo mismas con el tiempo.
hacen las que proceden del conducto de Wolf, que
son testosterona-dependientes (pene, epiddimos, Los efectos adversos se centran fundamental-
vello corporal, sexualidad). mente en la esfera sexual. Se ha descrito la aparicin
de disfuncin erctil, alteraciones de la eyaculacin y
Existen dos isoenzimas de la 5-reductasa: tipo I disminucin de la libido.
y tipo II. El tipo I est presente en la mayora de los
tejidos del organismo y es la forma dominante en las Tratamiento combinado
glndulas sebceas. El tipo II aparece fundamental-
mente en los rganos genitales. El tratamiento con un -bloqueante junto con un
inhibidor de la 5-reductasa se ha demostrado efec-
Se han sintetizado dos grupos de inhibidores tivo en pacientes con sntomas del tracto urinario
reversibles de la 5-reductasa: los esteroideos (finas- inferior y agrandamiento prosttico demostrable.
teride y dutasteride) y los no esteroideos. Los nicos
comercializados son el finasteride y el dutasteride. El Fitoterapia
primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima
tipo II, mientras que el dutasteride es un inhibidor de La fitoterapia es la utilizacin teraputica de extrac-
ambas isoenzimas. tos o productos de plantas. Estos productos han sido
utilizados en el tratamiento de la HBP desde hace res. As, segn las conclusiones de la Conferencia
siglos sin conocerse an en da su mecanismo de Internacional sobre Hiperplasia Prosttica Benigna, la
accin. Algunos de estos productos son la Serenoa ciruga es la nica opcin teraputica que supera al
repens, Pygeum africanum o la Cucubita pepo. La mayo- placebo en todos los parmetros, tanto objetivos
ra de ellos contienen fitosteroles y citosteroles, simi- como subjetivos, antes y despus del tratamiento.
lares al colesterol. Los resultados de su utilizacin en
la HBP son contradictorios, siendo necesarios estu- Las indicaciones tanto absolutas como relativas se
dios ms controlados para establecer su utilidad de recogen en la Tabla 3.
forma cientfica.
Las tcnicas quirrgicas convencionales en el tra-
Tratamiento quirrgico tamiento de la HBP son la reseccin transuretral de
prstata (RTUP), la miocapsulotoma endoscpica
Actualmente el tratamiento quirrgico es consi- (MC) o incisin transuretral (ITUP) y la ciruga abier-
derado como definitivo para la mayora de los auto- ta o adenomectoma. La eleccin de una u otra
depende fundamentalmente del tamao, forma y tipo
Tabla 3. Indicaciones de ciruga prosttica. de crecimiento prosttico (Tabla 4).
Figura 4. Adenomectoma. que acontece, bien por edema perimetico bien, por
atrapamiento o excesiva traccin de los meatos con
los puntos hemostticos. La infeccin urinaria es fre-
cuente a pesar de la profilaxis antibitica. En cuanto a
complicaciones tardas son variadas, la ms frecuente
es la eyaculacin retrgrada. Otras posibles complica-
ciones son la estenosis de uretra, la disfuncin erctil
y la incontinencia urinaria, que se produce por lesin
del esfnter estriado.
La morbilidad y complicaciones son similares a las El sangrado y el tiempo quirrgico son menores
acontecidas con la adenomectoma. Existe una com- que con la adenomectoma y la RTUP, as como la inci-
plicacin especfica de la reseccin transuretral llama- dencia de eyaculacin retrgrada (Resel L. Blzquez J.)18.
da sndrome post-RTU, que se produce por la
absorcin del lquido de irrigacin (glicina) que pro- Terapias mnimamente invasivas
duce una hiponatremia dilucional e hipervolemia. Los
sntomas iniciales incluyen inquietud, confusin e irri- Bajo el epgrafe de tratamientos mnimamente
tabilidad junto con taquicardia, hipertensin y dismi- invasivos para la HBP se incluyen diversas tcnicas que
nucin de la saturacin de oxgeno. A medida que intentan disminuir los riesgos asociados a las tcnicas
descienden los niveles de sodio van apareciendo otras quirrgicas ya descritas. Muchas de estas tcnicas no
manifestaciones: por debajo de 115 mEq/l se produce precisan anestesia y el tiempo quirrgico se encuentra
estupor, bradicardia, QRS ancho y extrasstoles; por disminuido. No existen datos en la literatura actual
debajo de 100 mEq/l de sodio convulsiones, coma y que permitan no obstante aconsejarlas como prime-
paro cardiaco. Este sndrome se encuentra en relacin ra opcin teraputica, quedando su indicacin supedi-
con el tiempo de reseccin, el peso del tejido reseca- tada fundamentalmente a pacientes con riesgo quirr-
do y el sangrado abundante. gico elevado.
HIFU Termoterapia
Ultrasonidos de alta frecuencia que se emiten a la Este tratamiento consiste en aplicar calor en forma
prstata desde un transductor transrectal generndo- de microondas, por va transrectal o transuretral, a la
se temperaturas entre 60 C y 100 C que causan glndula prosttica para inducir una necrosis de la
necrosis del tejido prosttico. El procedimiento requie- misma a medio plazo. La morbilidad es baja y no pre-
re anestesia general. Los principales efectos secunda- cisa anestesia, por lo cual es una alternativa en pacien-
rios incluyen retencin aguda de orina, hematosper- tes con elevado riesgo anestsico-quirrgico.
mia, hematuria e infeccin urinaria. Segn los datos
publicados, la mejora sintomtica tiene lugar en un Prtesis expandibles
50-60%, con un aumento del flujo mximo de 40- Dispositivos que se colocan intrauretrales para
50%. La eficacia a largo plazo es limitada17. mantener permeable la luz de la uretra y permitir la
miccin espontnea. Pueden ser temporales o per-
TUNA manentes y nicamente estn justificadas en pacientes
Este mtodo consiste en la ablacin prosttica con contraindicacin para la ciruga.
por medio de radiofrecuencia de bajo nivel que se
administra a travs de dos agujas que se introducen
por va transuretral. La radiofrecuencia produce una
necrosis de coagulacin. Se realiza bajo anestesia local.
Patologa adquirida
de la uretra
Patologa adquirida
de la uretra
Anatoma de la uretra............................................................................................................................................ 1015
Estenosis de uretra en el varn..................................................................................................................... 1016
Estenosis de uretra en la mujer.................................................................................................................... 1022
Tumores de uretra..................................................................................................................................................... 1022
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1027
56. Patologa adquirida de la uretra
captulo 56
Patologa adquirida
de la uretra
ANATOMA DE LA URETRA b) La uretra peneana o pndula se ubica distal al sitio
de la musculatura isquiocavernosa pero est en-
La uretra masculina es un conducto virtual de lon- vuelta por el cuerpo esponjoso y mantiene un
gitud variable, que se extiende desde el cuello vesical tamao constante de la luz centrado aproximada-
hasta el meato uretral externo. Participa en tres funcio- mente en el cuerpo esponjoso. Est revestida por
nes bsicas: la miccin, la continencia y la eyaculacin. un epitelio plano simple.
La divisin clsica de la uretra masculina en un c) La uretra bulbar est cubierta por la fusin en la
segmento anterior y otro posterior puede resultar lnea media de la musculatura isquiocavernosa y
poco prctica a la hora de plantear una posible ciru- est envuelta por el bulbo y cuerpo esponjoso; es
ga reconstructiva de la misma. Por eso, es convenien- de mayor dimetro y se ubica ms prxima a la
te subdividir la uretra masculina en cinco reas dife- superficie dorsal antes de la insercin posterior
rentes1 (Figura 1). del msculo bulbo esponjoso en el cuerpo espon-
joso del pene. Se reviste distalmente por epitelio
a) La fosa navicular que est contenida dentro del plano que cambia gradualmente hacia epitelio de
tejido erctil esponjoso del glande y termina en la transicin.
unin del epitelio uretral con la piel del glande.
Esta porcin de la uretra se reviste de un epitelio d) La uretra membranosa se rodea por el esfnter
pavimentoso estratificado. uretral externo. No est unida a estructuras fijas y
se distingue por ser la nica porcin de la uretra
masculina que no est envuelta por otra estructu-
Figura 1. Anatoma de la uretra masculina.
ra. Se reviste por epitelio de transicin.
tral externo femenino reviste los dos tercios distales puede producir una estenosis uretral. En general, las
de la uretra femenina. El ligamento suspensorio del cl- causas de estenosis se pueden dividir en tres grandes
toris (o uretral anterior) y los ligamentos pubouretra- grupos: inflamatorias, traumticas e idiopticas, con
les (o uretrales posteriores) soportan la uretra por una distribucin similar de cada una de ellas4.
debajo del pubis2.
En el pasado, la causa ms frecuente de esteno-
sis inflamatoria era la uretritis gonoccica. Actual-
ESTENOSIS DE URETRA mente es una causa poco frecuente en los pases
desarrollados. El advenimiento de un tratamiento
EN EL VARN antibitico rpido y eficaz hace que la infeccin no
progrese hasta desarrollar una estenosis uretral. El
El trmino estenosis de uretra hace referencia a la papel que juegan Chlamydia y Ureaplasma urealyti-
enfermedad de la uretra anterior o al proceso de for- cum, productores de la uretritis no gonoccica no se
macin de cicatrices que afecta al tejido erctil espon- ha establecido.
joso del cuerpo cavernoso (espongiofibrosis). El tejido
erctil del cuerpo esponjoso subyace al epitelio ure- Tambin existe una asociacin definida entre el
tral y en algunos casos el proceso de cicatrizacin se desarrollo de una estenosis inflamatoria y el liquen
extiende a travs del cuerpo esponjoso y en los teji- escleroso, tambin llamado balanitis xertica oblite-
dos adyacentes. La contraccin de esta cicatriz redu- rans (BXO). Produce inicialmente una inflamacin del
ce la luz uretral. glande que puede conducir a una estenosis del meato
y de la fosa navicular y que se puede extender a toda
Por el contrario, las estenosis uretrales posteriores la uretra anterior.
son un proceso obliterativo en la uretra que causa
fibrosis y generalmente es efecto de la separacin en La causa ms frecuente de estenosis traumtica es
esta rea causada por un traumatismo o una prosta- la iatrognica consecuencia de la instrumentacin ure-
tectoma radical1. tral. El desarrollo de nuevos materiales como cistos-
copios flexibles ha disminuido la frecuencia de este
La estenosis uretral es una entidad conocida problema. El traumatismo en silla de montar y las frac-
desde la Antigedad. Existen datos que prueban que turas plvicas son otra causa conocida de lesin, sobre
los egipcios y otras civilizaciones ya conocan y trata- todo en la uretra membranosa y unin bulbo-mem-
ban este problema. Las mltiples aproximaciones tera- branosa. A menudo el traumatismo uretral no es
puticas a este problema son consecuencia de la no reconocido hasta que el paciente presenta sntomas
existencia de un procedimiento que proporcione una miccionales por el desarrollo de la cicatriz.
tasa adecuada de resoluciones, basado en criterios
anatmicos y etiopatognicos3. Muchas de las estenosis llamadas idiopticas lo
son porque su causa no se identifica claramente por
Epidemiologa la historia clnica del enfermo. Otras ocurren en la
unin del tercio medio proximal y medio de la uretra
La estenosis de uretra es un problema frecuente. bulbar en adolescentes o adultos jvenes sin sntomas
Diferentes estudios realizados en Estados Unidos y previos, por lo que se plantea que su origen real sea
en el Reino Unido han mostrado que la incidencia congnito5.
aumenta con la edad, desde 1 por cada 10.000 a los
25 aos hasta 1 por cada 1.000 en los mayores de 65 Patologa
aos.
Sea cual sea su etiologa, la consecuencia inmedia-
Etiologa ta de la lesin uretral es la formacin de un tejido
fibroso cicatricial que disminuye el calibre de la luz
Todo proceso que lesiona el epitelio uretral o el uretral y resulta en el desarrollo de una estenosis
cuerpo esponjoso subyacente y cura con una cicatriz (Figura 2).
La uretra masculina normal est revestida por una en el metabolismo del xido ntrico (NO) que pro-
capa de epitelio columnar seudoestratificado que se vocan estos cambios. El aumento de la produccin de
apoya en una membrana basal. Por debajo de sta se NO como consecuencia de la actividad de la sinteta-
encuentra una capa de tejido conectivo que contiene sa de xido ntrico inducible (iNOS) estimula la pro-
sinusoides vasculares del cuerpo esponjoso y fibras duccin de colgeno. La inhibicin de la iNOS parece
musculares lisas. Este tejido conectivo contiene princi- disminuir la espongiofibrosis8.
palmente fibroblastos y una matriz extracelular que
contiene colgeno, proteoglicanos, fibras elsticas y gli- Debemos tener en cuenta que, pese a las nume-
coproteinas. rosas tcnicas quirrgicas desarrolladas para el trata-
miento de las estenosis uretrales, los cambios mole-
En la formacin de una estenosis de uretra los culares que ocurren en la formacin de stas son
cambios histolgicos, inmunohistoqumicos y ultraes- poco conocidos.
tructurales ms dramticos aparecen en el tejido conec-
tivo. El proceso de cicatrizacin en otros tejidos, como Manifestaciones clnicas
la piel, conduce al acmulo de colgeno, provocando
cicatrices hipertrficas. Se desconoce si los mecanis- Los pacientes afectados por una estenosis de ure-
mos moleculares de la cicatrizacin en el tejido ure- tra a menudo presentan sntomas miccionales obs-
tral son comparables6. tructivos o infecciones del tracto urinario de repeti-
cin como prostatitis o epididimitis. Algunos se pre-
El epitelio y el tejido esponjoso uretral necesitan sentan con cuadro de retencin aguda de orina. Un
en condiciones normales una vascularizacin e iner- interrogatorio cuidadoso revela que la mayora de los
vacin adecuadas para mantener sus caractersticas de pacientes han tolerado sntomas obstructivos en
elasticidad y compliance. El dao de las estructuras mayor o menos grado antes de evolucionar hasta una
nerviosas conduce a una sntesis anormal de colge- obstruccin completa.
no, disfuncin del msculo liso y alteraciones en los
glucosaminoglicanos de la matriz extracelular7. Algunos La hematuria, de predominio inicial es tambin un
autores como Baskin han demostrado anormalidades hallazgo frecuente. La infeccin urinaria suele estar
presente hasta en un 50% de los pacientes. Como los movimientos miccionales. En conjunto, la combina-
norma general, se debe sospechar estenosis de uretra cin de tcnicas antergradas y retrgradas permite la
en varones jvenes con clnica obstructiva e historia estadificacin correcta de casi todas las estenosis.
de infecciones urinarias de repeticin9.
Entre sus desventajas destacan la variabilidad con
Diagnstico la colocacin del paciente que puede infravalorar la
longitud de la estenosis, la escasa utilidad para valorar
El conocimiento de la localizacin, longitud, pro- la espongiofibrosis y la imposibilidad de realizar estu-
fundidad y densidad de la estenosis (espongiofibrosis) dios antergrados en casos de estenosis postraumti-
constituye un paso crtico para la planificacin de un ca severa11.
tratamiento futuro.
Ecouretrografa
La longitud y la localizacin de la estenosis se pue- Se realiza con un transductor lineal de 7,5 MHz
den determinar con la radiologa, uretroscopia y eco- colocado sobre la parte ventral del pene, escroto y
grafa. La presencia de espongiofibrosis se detecta con perin mientras se introduce lentamente suero en el
la exploracin, el aspecto de la uretra en estudios con meato uretral, obteniendo imgenes de uretra pndu-
contraste y la profundidad y densidad de la fibrosis en la y hasta el lmite de la uretra bulbar profunda.
la ecografa10.
Su realizacin no es necesaria en la mayor parte
Radiologa convencional de los pacientes, aunque parece que hay una buena
La uretrografa retrgrada (UR) sigue siendo la correlacin de la longitud de la estenosis con la medi-
tcnica de imagen de referencia en el diagnstico de da en quirfano, incluso mejor que la obtenida con
las estenosis de uretra anterior. En la UR dinmica la UR. Otra ventaja de la ecografa es poder valorar el
exposicin de la placa se obtiene mientras se inyecta grado de espongiofibrosis. Ecogrficamente se presen-
el contraste, con lo que se obtiene una mejor visuali- ta en forma de tejido irregular, engrosado y no dis-
zacin del cuello vesical y del lmite de la uretra pos- tensible alrededor de la luz uretral anecoica (Figura 4).
terior (Figura 3). Esto puede ser un factor que influya en la recidiva de
la estenosis tras maniobras conservadoras11.
Los estudios antergrados como la cistouretrogra-
fa postmiccional ofrecen la ventaja de visualizar el cue- Resonancia magntica nuclear (RMN)
llo abierto y la dilatacin proximal a la estenosis con La uretrografa con RMN es una prometedora
herramienta para definir las estenosis de uretra ante-
Figura 3. Uretrografa permiccional con estenosis de
1 cm en uretra bulbar. Figura 4. Ecouretrografa mostrando importante
espongiofibrosis.
Figura 5. Uretro-RMN mostrando estenosis de nario inferior. La curva flujomtrica en los pacientes con
uretra bulbar con rea de fibrosis periuretral. estenosis suele ser caracterstica (Figura 6) pero no
patognomnica. Ofrece limitaciones en el diagnstico
diferencial con las hipertrofias de cuello, la hipocontrac-
tilidad del detrusor o las HBP con importante compo-
nente fibroso. No obstante, el hallazgo de una curva
tpica nos debe guiar a realizar un estudio radiolgico5.
Tratamiento
Dilatacin
La dilatacin uretral es el tratamiento ms antiguo
y simple de la estenosis uretral. Su objetivo es estirar
la cicatriz sin producir otras nuevas. Si durante la
misma se observa sangrado, se ha desgarrado la este-
nosis, lesionando ms el rea. Constituye un mtodo
de tratamiento mnimamente invasivo en una primera
aproximacin, un mtodo adyuvante a la uretrotoma
rior y posterior como alternativa a la radiologa con- o a uretroplastias o una medida paliativa ante el fra-
vencional12. Presenta la ventaja de evitar la radiacin caso de otros tratamientos. Existen diversos dilatado-
en los testculos, medir con mayor precisin la longi- res como las bujas, dilatadores metlicos (Beniqu, dila-
tud y el grado de fibrosis, as como diagnosticar pato- tadores de Hegar) o dilatadores con baln. Ninguno ha
logas asociadas (Figura 5). demostrado ser superior a los dems y su uso depen-
de de la preferencia del cirujano3.
Uretroscopia
El cistoscopio flexible ha simplificado en gran medi- Indicaciones
da esta exploracin. El uso de endoscopios peditricos Los mejores resultados se obtienen en estenosis
permite examinar la uretra sin que sea necesario habi- nicas, menores de 2 cm en uretra bulbar. Estenosis
tualmente dilatar el rea estentica. En los pacientes entre 2 y 4 cm pueden ser subsidiarias de un primer
con cistostoma suprapbica, la combinacin de los intento de dilatacin pues estn libres de estenosis en
estudios radiogrficos con contraste y la endoscopia un 50% a los 12 meses. Estenosis mayores de 4 cm
ha demostrado ser til para definir la anatoma de la son candidatas a uretroplastia salvo que la clnica lo
estrechez1. desaconseje.
otras alternativas o para mejorar los resultados de la lesin17. La inyeccin intralesional de corticoides o el
uretrotoma o la uretroplastia en pacientes con alto uso del lser no ha mejorado la tasa de recidiva tras
riesgo de reestenosis. uretrotoma.
Resultados Complicaciones
La tasa de recidiva es mayor en los 6 primeros Las ms frecuentes son las infecciosas como las
meses. A los 12 meses es del 40% en estenosis meno- bacteriemias, orquiepididimitis y con menor frecuen-
res de 2 cm y hasta del 80% en las mayores de 4 cm. cia los abscesos peno-escrotales. Le sigue en frecuen-
Si la recidiva se produce en los 3 primeros meses, una cia la uretrorragia, ms comn en incisiones ventrales
segunda dilatacin conduce sistemticamente a una o laterales. En un 8-30% de los pacientes hay edema
reestenosis13. peneano por extravasado de suero de irrigacin que
se reabsorbe. La aparicin de falsas vas se da con
Complicaciones mayor frecuencia en estenosis largas que no se han
Infecciosas como la fiebre, orquiepididimitis o sep- podido cateterizar. La incontinencia aparece en inci-
sis. Uretrorragia generalmente autolimitada y creacin siones sobre la uretra membranosa con lesin del
de falsas vas9. esfnter externo. Tambin se ha descrito la aparicin
de impotencia por formacin de una fstula esponjoso-
Uretrotoma interna cavernosa o la seccin de los nervios cavernosos, que
Reciben este nombre los procedimientos que transcurren paralelos a la uretra bulbar a las 11 y 1,
abren la estenosis al realizar una incisin de la misma endoscpicas. El priapismo y la lesin rectal son
por va transuretral. Esto permite que la cicatriz se excepcionales3.
ample y aumente el calibre de la luz uretral. La tcni-
ca rutinaria empleada en la uretrotoma se atribuye a Uretrotoma en el tratamiento de estenosis
Sachse en 1974, aunque fue descrita inicialmente por uretral traumtica
Helstein en 1964. La aproximacin teraputica a la disrupcin trau-
mtica uretral depende de las condiciones inherentes
Indicaciones. Resultados de la lesin: extensin, presencia de lesin en cuello
La tasa de recurrencia en trminos generales vesical, perforacin rectal y la modificacin del curso
alcanza el 50% (60-70%)14, resultados superponibles a de 2 complicaciones tardas, la disfuncin erctil y la
la dilatacin en trabajos que comparaban ambas tc- incontinencia.
nicas13. El candidato ideal es el paciente con estenosis
nica, menor de 2 cm, no tratada y con escasa espon- La ciruga temprana est indicada en lesin del
giofibrosis, situada en uretra bulbar15. En una estenosis cuello vesical que sumada a la lesin esfinteriana
de estas caractersticas la tasa de xito supera el 70%. determina la incontinencia del paciente y el hemato-
La recidiva tarda (pasados los 6 meses) permite una ma plvico masivo que separa en exceso los extre-
segunda uretrotoma con un 40% de pacientes libres mos uretrales y dificulta su posterior tratamiento18.
de estenosis a los 2 aos. Una recidiva precoz o el fra-
caso de una segunda uretrotoma es indicacin de La elevada tasa de complicaciones en forma de
uretroplastia. incontinencia (5%), disfuncin erctil (36%), hemorra-
gia intraoperatoria y elevada tasa de reestenosis (20-
Diversos estudios han mostrado mejores resulta- 100%) llev a considerar el manejo tardo transcurri-
dos con el uso de dilataciones peridicas adyuvantes dos 3-6 meses con realineamiento endoscpico por
tras uretrotoma16. La elevada tasa de recidiva ha lle- abordaje combinado retrgrado-antergrado. La tasa
vado a revisar la tcnica clsica de incisin dorsal de reestenosis es similar a la del manejo precoz19.
nica. Algunos autores como Chiou proponen la inci-
sin ventral donde en condiciones normales el grosor Uretrotoma en el tratamiento de estenosis
del esponjoso es mayor. Aade adems el uso de la iatrgena de la uretra prosttica
uretroecografa con doppler para determinar el rea Ocurre tras adenomectoma, RTU de prstata,
de fibrosis y localizar las arterias uretrales, evitando su prostatectomas radicales o sustituciones vesicales.
Su incidencia tras adenomectoma o RTU oscila cin, el injerto desarrolla una microcirculacin e iguala
entre 1-20% y tras prostatectoma o sustitucion vesi- su temperatura con la temperatura corporal central.
cal en torno al 10%.
Otra forma de transferencia tisular son los colga-
La uretrotoma se considera de eleccin en estos jos. Significa que el tejido es escindido y transferido
casos por la elevada morbilidad del tratamiento abierto. con la irrigacin preservada o restablecida quirrgica-
La uretrotoma endoscpica con cuchillete fro de mente en el sitio receptor22.
Sachse parece obtener mejores resultados que la resec-
cin con diatermia o la fotocoagulacin laser20. En general, la tcnica ideal sera la reseccin del
segmento estentico y la anastomosis trmino-termi-
Uretrotoma lser nal. Consigue los mejores resultados por su baja tasa
Se ha propuesto el uso del lser como alternati- de recidiva. Sin embargo, su uso se limita a estenosis
va a la uretrotoma con cuchillete de Sachse. Las te- cortas de uretra bulbar o membranosa.
ricas ventajas del lser son la vaporizacin completa
del tejido estentico sin afectacin del tejido perifri- Ante estenosis largas, la alternativa es la uretro-
co. Se han realizado trabajos utilizando el lser Nd- plastia de sustitucin. Se describen, a grandes rasgos
YAG, argn, holmio o KTP. En estenosis cortas los 2 vas de abordaje. En la primera de ellas se realiza la
resultados son similares a la uretrotoma tradicional. apertura de la estenosis y colocacin de un parche
En caso de estenosis ms largas, no mejoran su tasa de tejido. La segunda alternativa consiste en resecar
de recidiva21. el segmento estentico, colocacin de un parche y
tubularizacin posterior. En la prctica, este abordaje
Endoprtesis necesita casi siempre un tratamiento en dos tiempos,
Constituyen un recurso adyuvante a las dilatacio- o lo que es lo mismo, no est indicada la reparacin
nes o a la uretrotoma endoscpica en el caso de las tubularizada con parche en un solo tiempo por su
endoprtesis temporales o una alternativa teraputi- alta tasa de complicaciones5.
ca reservada al fracaso de los tratamientos conven-
cionales cuando consideramos las prtesis permanen- Uretroplastia con anastomosis
tes. Su indicacin queda reservada a las estenosis de termino-terminal
localizacin bulbar, en unos pocos casos muy seleccio- Se pueden resumir las indicaciones de la uretro-
nados. La utilizacin de endoprtesis en localizacin plastia anastomtica en dos: estenosis cortas de la
distinta conduce a una elevada tasa de recidiva, retra- uretra bulbar, generalmente asociadas a traumatismos
tamiento y necesidad de explantacin9. en silla de montar y en lesiones de la uretra membra-
nosa o en la unin bulbo-membranosa relacionadas
Ciruga reconstructiva uretral con fracturas plvicas. En estenosis de mayor longitud
el riesgo de curvatura del pene y el acortamiento es
Principios generales ms elevado. Otras complicaciones posibles son la dis-
A menudo, cuando se habla de ciruga recons- funcin erctil, la lesin rectal, infecciones del tracto
tructiva se utiliza el trmino transferencia de tejidos. urinario y la fstula uretrocutnea.
Esto implica el movimiento de tejido con el fin de la
reconstruccin. Los resultados de la uretroplastia con anastomosis
trmino-terminal son satisfactorios, con mnimas
El trmino injerto implica que el tejido ha sido complicaciones (7%) y una tasa de recidiva del 7% al
escindido y transferido a un lecho husped, donde ao y del 12% a los 10 aos. Por esto, se considera el
desarrolla una nueva irrigacin por un proceso por el procedimiento ideal para la ciruga reconstructiva de
cual se dice que el injerto prende. Este proceso uretra, siempre que sea posible23.
requiere unas 96 horas y ocurre en 2 fases. La fase ini-
cial, llamada imbibicin, dura 48 horas y durante ella el Uretroplastia de sustitucin
injerto sobrevive por absorcin de nutrientes del Se debe realizar uretroplastia de sustitucin en
lecho husped. En la segunda fase, llamada inoscula- aquellas estenosis de uretra bulbar demasiado largas
para una anastomosis T-T y en las estenosis de uretra matrices tisulares acelulares (submucosa vesical o
peneana, donde una anastomosis T-T podra provocar intestinal) ha demostrado favorecer el crecimiento y
una deformidad severa del pene en ereccin. regeneracin del tejido uretral y vesical, obteniendo
resultados favorables en el tratamiento de las esteno-
La tcnica preferida es la incisin de la estenosis y sis uretrales. Para reparaciones tubularizadas parece
la colocacin de un parche de tejido. La escisin de que se obtienen mejores resultados con el uso de
la estenosis y reparacin tubularizada en dos tiempos matrices recubiertas de clulas uroteliales y muscula-
es menos aconsejable, salvo en algunas circunstancias res obtenidas mediante cultivo, aunque no hay toda-
como correccin previa de un hipospadias, uretra con va experiencia clnica al respecto26.
importante fibrosis o tejido cicatricial o en situaciones
ms extraas como malformaciones arterio-venosas
uretrales o tumores24. ESTENOSIS DE URETRA
De forma intuitiva, se podra pensar que el mejor EN LA MUJER
tejido para la sustitucin son los colgajos, ya que pre-
sentan vascularizacin propia. Sin embargo, se ha visto La estenosis de uretra en la mujer es un proceso
que en casi todos los casos los injertos presentan los poco frecuente. Las causas son similares a las de la
mismos resultados. En el momento actual, el injerto estenosis de uretra masculina, inflamatorias, iatrogni-
de mucosa bucal parece ser el tejido preferido por la cas (la mayora tras ciruga frente a la incontinencia) o
mayora de los cirujanos, por la menor morbilidad traumticas. El rea estentica a menudo comprende
para el paciente. Se prefiere usar colgajos cuando las la uretra distal y hace compleja o imposible la instru-
condiciones locales no son favorables para que el mentacin uretral. La formacin de la cicatriz es cir-
injerto prenda (grandes reas de fibrosis, infeccin cunferencial y palpable en la cara posterior. Es frecuen-
activa, radioterapia previa...). te una historia de dilataciones peridicas, siendo difi-
cultoso averiguar si stas fueron causa del problema o
Otro punto de discusin es la localizacin ventral una solucin al mismo. El tratamiento implica la incisin
o dorsal del injerto. Algunos autores, como Barbagli, a travs del rea estentica con exresis cuidadosa de
defienden la posicin en localizacin dorsal por su la cicatriz y realizacin de un colgajo en U vaginal27.
terica menor tasa de reestenosis y porque tienen
menos divertculos y saculaciones. En la prctica, la
tasa de xito es similar con ambas tcnicas25. TUMORES DE URETRA
En cuanto a resultados, la tasa de reestenosis es del Carcinoma de uretra
12% al ao y del 31% a los 10 aos. La tasa de com-
plicaciones postoperatorias (disfuncin erctil, goteo El carcinoma de uretra es infrecuente, represen-
postmiccional, ITU o fstula) se sita en el 33% 23. tando menos del 1% de los tumores malignos. La
edad ms frecuente de aparicin es entre la quinta y
Ingeniera tisular: sptima de la vida. Es el nico tumor genitourinario
futuro de la reconstruccin uretral? ms frecuente en la mujer (en proporcin 4:1).
La ingeniera tisular sigue los principios del tras-
plante celular, la ciencia de los materiales y de la inge- La etiologa en el varn es desconocida. Se ha
niera para el desarrollo de sustitutos biolgicos que relacionado con las infecciones del tracto urinario
permitan el restablecimiento y mantenimiento de la recidivantes y la inflamacin crnica (enfermedades
funcin normal. de transmisin sexual, prostatitis, uretritis y estenosis
uretrales). El lugar ms frecuente donde se localizan
Los biomateriales usados en ingeniera tisular estenosis, la uretra bulbar, es tambin la localizacin
genitourinaria actan como una matriz extracelular ms frecuente del cncer de uretra. El virus del papi-
artificial que reproduce las funciones biolgicas y loma humano (VPH) 16 se ha asociado con el carci-
mecnicas de la matriz extracelular original. El uso de noma escamoso de uretra peneana.
Varn
Carcinoma de clulas 70-80% El ms frecuente en uretra bulbomembranosa y peneana.
escamosas La mayora son tumores de moderado/alto grado.
Carcinoma de clulas 15-20% El ms frecuente en uretra prosttica.
transicionales Debe diferenciarse de la extensin de un primario vesical.
Adenocarcinoma 5-6% Debe diferenciarse de la extensin de un primario de
prstata.
Otros 1-2% Indiferenciados o miscelnea (sarcoma, melanoma, etc.).
Mujer
Carcinoma de clulas 70% El ms frecuente en los 2/3 distales.
escamosas
Carcinoma de clulas 15% Debe diferenciarse de la extensin de un primario vesical.
transicionales
Adenocarcinoma 10-13% De clulas claras o mucinoso. Suelen presentar mayor
estadio y peor pronstico que los escamosos.
Otros 1-2% Indiferenciados o miscelnea (sarcoma, melanoma, etc.).
permite evaluar la extensin, el tamao y el compro- La supervivencia a 5 aos es del 92% en la enfer-
miso vesical. En varones, la uretrografa retrgrada medad de la fosa navicular, 34% en el carcinoma de
puede aportar ms datos adicionales. Se debe sospe- uretra peneana.
char tumor uretral ante la presencia de fstulas, este-
nosis irregulares o defectos de replecin intralumina- Carcinoma de la uretra bulbomembranosa
les. La citologa puede tambin ser de utilidad. Las lesiones tempranas de la uretra bulbomembra-
nosa se tratan con RTU o reseccin segmentaria del
El diagnstico diferencial debe hacerse con todas segmento comprometido con anastomosis trmino-ter-
las lesiones uretrales benignas, por otra parte mucho minal. Sin embargo, los casos apropiados para reseccin
ms frecuentes que el cncer de uretra. Las principa- limitada son poco frecuentes. No se han obtenido bue-
les se resumen en la Tabla 2. nas cifras de supervivencia con ninguna de las alternati-
vas de tratamiento, pero parece que la reseccin radical
Estadificacin ofrece la mejor oportunidad para el control de la enfer-
La clasificacin TNM se basa en la profundidad de medad a largo plazo y la menor incidencia de recidivas
invasin del tumor primario y la presencia de com- locales. Se requiere cistoprostatectoma radical con lin-
promiso de los ganglios linfticos regionales y mets- fadenectoma pelviana y penectoma radical. Se puede
tasis a distancia. El examen con cistoscopia y palpacin incluir en la reseccin los ramos pubianos y el diafragma
bimanual de genitales externos, uretra, recto y perin urogenital para mejorar el margen de reseccin y el
evala el compromiso local. La citologa puede ser til control local. La supervivencia a 5 aos es del 16%.
en caso de carcinoma de clulas transicionales. Si se
sospecha compromiso rectal, se debe evaluar el colon Carcinoma de uretra prosttica
distal con enema opaco o colonoscopia. El compro- Las lesiones superficiales se pueden manejar de
miso de los ganglios linfticos y las metstasis a distan- manera apropiada con RTU en pacientes selecciona-
cia se evalan mediante TAC o RMN. La clasificacin dos. En estos casos la supervivencia a 5 aos es del
TNM del cncer de uretra se presenta en la Tabla 328. 87%. En la mayor parte de las ocasiones el tumor se
presenta con invasin del estroma prosttico o base
Tratamiento vesical. El tratamiento en estos casos es la cistopros-
Cncer de uretra masculina tatectoma radical y uretrectoma total. La superviven-
La forma primaria de tratamiento del cncer de cia se sita en torno al 6-26%.
uretra es la reseccin quirrgica en mayor o menor
extensin en funcin de la localizacin y estadio del Radioterapia y tratamiento multimodal
tumor. En general, el carcinoma de uretra anterior Los regmenes de quimioterapia combinados con
puede controlarse mejor mediante la ciruga y el pro- radioterapia y ciruga no han demostrado mejor con-
nstico es mejor que el uretral posterior, que se aso- trol local y supervivencia que la ciruga slo.
cia a invasin local ms extensa y metstasis a distan-
cia. La radioterapia adyuvante puede mejorar el pro- La radioterapia se reserva para pacientes con
nstico y la tasa de recidiva. lesiones de uretra anterior que se niegan a la ciruga.
Aporta la ventaja de preservar el pene, pero puede
Carcinoma de uretra distal masculina provocar estenosis de uretra o edema crnico uretral.
En tumores papilares, superficiales o in situ puede Existen pocas publicaciones sobre resultados con esta
ser suficiente la reseccin y fulguracin transuretral. En modalidad.
tumores que invaden el cuerpo esponjoso en la mitad
distal del pene, es exitosa la penectoma parcial con Cncer de uretra femenina
margen negativo proximal de 2 cm. Si el tumor infil- El factor pronstico ms significativo para el con-
trante se encuentra en toda la uretra peneana se indi- trol local y la supervivencia es la localizacin anatmi-
ca la penectoma radical. Si los ganglios inguinales son ca y la extensin del tumor. La supervivencia global se
positivos y no hay evidencia de metstasis a distancia sita en el 46%. En tumores de estadio bajo es del
se indica la linfadenectoma ilioinguinal. No est indi- 89% en comparacin con los de estadio avanzado,
cada la linfadenectoma profilctica. donde es el 33%.
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Trastornos funcionales
de la vejiga
H. U. de Canarias. La Laguna
Santa Cruz de Tenerife
Trastornos funcionales
de la vejiga
Introduccin ..................................................................................................................................................................... 1033
Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior...................................................................... 1035
1ncontinencia urinaria............................................................................................................................................ 1041
Tratamiento de la incontinencia urinaria............................................................................................ 1043
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1051
57.Trastornos funcionales de la vejiga
captulo 57
Trastornos funcionales
de la vejiga
INTRODUCCIN - El rea preptica del hipotlamo est probable-
mente implicada en el inicio de la miccin.
Las funciones del tracto urinario inferior de alma-
cenar y liberar peridicamente la orina dependen de B) Control del sistema nervioso perifrico (Figura 1).
la actividad de la musculatura lisa de la vejiga y la ure- El llenado y el vaciado vesical implican un com-
tra, y de la musculatura estriada del suelo plvico. La plejo sistema de seales aferentes y eferentes a
vejiga y la uretra constituyen una unidad funcional travs de los nervios simpticos, parasimpticos,
controlada por la compleja interaccin entre el siste- somticos y sensitivos.
ma nervioso central y el perifrico, y los factores regu-
ladores locales. Estos nervios forman parte de arcos reflejos que,
o bien mantienen la vejiga en estado de relajacin,
Los trastornos en el control de la vejiga se pue- permitiendo el almacenamiento de orina en la
den clasificar como alteraciones del llenado y del vejiga a baja presin, o bien inician la miccin rela-
vaciado: jando la regin de salida y contrayendo el mscu-
lo liso vesical (detrusor).
- Alteraciones en la fase de llenado vesical: dan
lugar a incontinencia urinaria de urgencia (por Sistema nervioso parasimptico
hiperactividad vesical) e incontinencia urinaria de La contraccin del detrusor y la relajacin de la
esfuerzo. regin de salida uretral resultan de la activacin del
ncleo parasimptico (situado en la mdula espinal
- Alteraciones en la fase de vaciado vesical: pueden sacra, en la zona de las metmeras S2-S4).
producir una retencin urinaria, que a su vez es
causante de incontinencia urinaria por rebosa- Las neuronas postganglionares viajan por los nervios
miento. pelvianos y llevan el estmulo excitador mediante la libe-
racin de acetilcolina, neurotransmisor que acta sobre
Control neurolgico de la miccin los receptores colinrgicos muscarnicos en el mbito
vesical, produciendo la contraccin del msculo detrusor.
A) Control del sistema nervioso central.
Se han identificado varias reas en el cerebro, el La miccin normal implica la contraccin coordi-
diencfalo y el tronco enceflico que estn impli- nada del msculo detrusor y la reduccin simultnea
cadas en el control miccional. de la resistencia uretral. Esto aumenta la presin intra-
vesical y permite el flujo de salida de la orina a travs
- El centro pontino de la miccin estimula direc- de la uretra relajada. Al mismo tiempo que se contrae
tamente las motoneuronas vesicales e indirec- el detrusor, el cuello vesical y la uretra se relajan. El
tamente las motoneuronas del esfnter ure- cuello vesical adopta forma de embudo y se produce
tral. el vaciamiento de la vejiga.
- La sustancia gris periacuedutal recibe informa- Durante el vaciado vesical, los reflejos simpticos
cin de llenado de la vejiga. y somticos estn inhibidos.
SN Simptico:
- Relajacin del
N. hipogstrico msculo detrusor.
- Contraccin del cuello
vesical y esfnter
uretral interno.
SN Parasimptico:
T10 - L2 - Contraccin del
detrusor.
- Relajacin esfnter
uretral interno.
N. plvico
SN Somtico:
- Contraccin del
S2 - S4 esfnter uretral externo.
- Contraccin de los
msculos del suelo
N. pudendo
plvico.
1) SN Simptico (metmeras espinales T10-L2): el estmulo viaja por el nervio hipogstrico y utiliza la noradrenalina
como neurotransmisor postganglionar.
Produce relajacin del detrusor y contraccin del cuello vesical y esfnter interno.
2) SN Parasimptico (metmeras S2-S4): la seal discurre por el nervio plvico y la acetil-colina es su
neurotransmisor postganglionar. Su estmulo produce contraccin del detrusor y relajacin del esfnter
interno de la uretra.
3) SN Somtico (ncleo de Onuf, a nivel S2-S4): a travs del nervio pudendo, su estmulo produce la contraccin
de la musculatura estriada del esfnter externo de la uretra y del suelo de la pelvis.
S2-S4). La inervacin somtica del rabdoesfnter de la La interrupcin de las vas descendentes medula-
uretra (msculo estriado) y de los msculos perinea- res origina una desinhibicin del arco reflejo sacro. En
les viaja por el nervio pudendo. El estmulo somtico este caso, cuando el volumen vesical alcanza cierto
produce una contraccin de la musculatura estriada nivel, se disparan las aferencias vesicales desencade-
del esfnter uretral externo y de los msculos del nando una respuesta motora refleja con contraccin
suelo de la pelvis. Es responsable, por tanto, de la inhi- del detrusor. Esta alteracin es denominada hiperre-
bicin voluntaria de la miccin. flexia vesical.
Borrs y Comarr unieron ambos tipos de criterios El Qmx (flujo mximo) es el mayor valor del flujo
en una clasificacin anatomo-funcional que tena en alcanzado durante la miccin. Se relaciona con la pre-
cuenta tanto criterios anatmicos (el nivel lesional, sencia o no de obstruccin al flujo miccional. Valores
neurona motora superior o inferior, y el tipo de iner- de flujo mximo por debajo de 10-12 ml/s se relacio-
vacin afectada, somtica o visceromotora), como sus nan con una elevada probabilidad de presencia de
repercusiones funcionales (lesin motora o sensitiva, obstruccin infravesical. Los flujos comprendidos
completa o incompleta, con miccin compensada o entre 12 y 15 ml/s se corresponden con una menor
descompensada). Adems, crearon la categora de probabilidad de obstruccin. En cambio, con valores
lesin tipo neurona motora mixta, que incluye aque- superiores a 15 ml/s, la probabilidad de obstruccin es
llas lesiones en las que el nivel lesional no es el mismo muy baja.
para la inervacin somtica o visceromotora.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que se
Diagnstico puede conseguir un flujo normal en presencia de obs-
truccin, gracias a un incremento de la presin del
Para el diagnstico de la disfuncin neurgena del detrusor. Y viceversa, tambin puede existir un flujo
tracto urinario inferior, el estudio urodinmico se per- bajo (< 10 ml/s) en ausencia de obstruccin, debido a
fila como una herramienta fundamental. Las pruebas una hipocontractilidad o una arreflexia vesical. Es por
urodinmicas realizadas habitualmente, en orden cre- ello que slo se puede hacer una correcta evaluacin
ciente de complejidad, son las siguientes: urodinmica del tracto urinario inferior mediante
los estudios simultneos de presin-flujo (vase ms
1) Uroflujometra. adelante).
2) Cistomanometra.
3) Estudios de presin-flujo. Cistomanometra2
4) Perfil de presiones uretrales. Consiste en el registro simultneo de la presin
5) Electromiografa. vesical y la presin abdominal durante la fase de lle-
6) Videourodinamia. nado vesical (Figuras 3 y 4).
Figura 4. Cistomanometra: hiperactividad vesical. Durante la fase de llenado vesical no deben pro-
Presencia de contracciones involuntarias del detrusor. ducirse contracciones del detrusor, en condiciones
normales. Cualquier elevacin de la Pdet que ocurra
de forma espontnea o tras maniobra de provocacin
(tos o cambio postural) se denomina contraccin invo-
luntaria del detrusor.
que hace referencia a la fase de vaciado, y a la a) El perfil uretral puede medirse fundamentalmente
capacidad del detrusor de contraerse para conse- en la fase de llenado vesical, para evaluar la com-
guir el vaciado vesical. Cuando la hipoactividad es petencia del sistema esfinteriano. Puede valorarse
debida a alteracin neurolgica, se denomina detru- de dos formas:
sor arreflctico.
1) Perfil en reposo: con la uretra en reposo
Estudios de presin-flujo3 durante el llenado, la retirada del transductor
Constituyen las pruebas urodinmicas que miden a una velocidad constante permite hacer un
simultneamente la presin vesical y el flujo miccional mapa de la presin que se mide a lo largo de
durante la fase de vaciado. Su objetivo es valorar la toda la uretra.
existencia o no de obstruccin infravesical, as como
diferenciarla de la disminucin de la contractilidad del 2) Perfil dinmico: durante la retirada del transduc-
detrusor. Valoran el flujo miccional y la presin vesical tor, el paciente provocar aumentos de presin
ejercida para obtener ese flujo. vesical mediante maniobra de Valsalva o la tos,
y se valorar la presin de cierre uretral. Su indi-
En condiciones normales, deben poder distinguir cacin principal es valorar la competencia esfin-
entre pacientes con un bajo flujo mximo secundario teriana en el llenado vesical, como parte funda-
a obstruccin, de aquellos cuyo flujo mximo bajo es mental del estudio de la incontinencia urinaria
resultado de una contractilidad disminuida. Estos estu- de esfuerzo.
dios tambin pueden ayudar a identificar a los pacien-
tes con una obstruccin de alta presin y velocidades b) El perfil uretral tambin puede medirse en la fase
de flujo normales. de vaciado vesical, con el fin de valorar directa-
mente la presencia de una obstruccin infravesi-
Las situaciones ms habituales que podemos cal. Sin embargo, no es habitual el empleo del per-
encontrar son la obstruccin infravesical y el detrusor fil en esta fase.
hipoactivo.
Electromiografa5
a) Obstruccin infravesical: es sugerida por un Estudia los potenciales bioelctricos generados en
estudio en que el flujo es bajo a pesar de una con- el mecanismo de la despolarizacin celular resultante
traccin del detrusor de una fuerza, duracin y de la estimulacin nerviosa de la fibra muscular estria-
velocidad suficientes. Se define como la presencia da.Adems de efectuar el diagnstico de lesin puden-
de un flujo bajo (<15 ml/s, y sobre todo <10 ml/s) da, tiene utilidad para determinar la existencia de una
con presiones del detrusor altas (>40 cm H2O). obstruccin funcional del tracto urinario inferior por
disinergia del tracto urinario inferior por disinergia
b) Detrusor hipoactivo: Un flujo mximo bajo sin detrusor-esfnter periuretral.
ms no es diagnstico de obstruccin del tracto
de salida vesical. El detrusor hipoactivo hace refe- La disinergia detrusor-esfnter periuretral se defi-
rencia a la presencia de una Pdet < 40 cmH2O con ne como el incremento de la actividad electromiogr-
un flujo miccional bajo. Esta escasa contractilidad fica del esfnter periuretral durante la contraccin del
del detrusor puede ser de causa neurognica o detrusor.
bien por una descompensacin biognica causada
por una sobredistensin, envejecimiento o reem- Videourodinamia6
plazo colagenoso del msculo detrusor. Es una tcnica en la cual se muestran de manera
simultnea los parmetros urodinmicos antes descritos,
Perfil de presiones uretrales4 con una imagen radioscpica del aparato urinario infe-
Es el registro de la presin intraluminal a lo largo rior, y su registro en vdeo. Mediante el uso de contras-
de la longitud de la uretra. Mide la presin en cada te radiolgico como medio de llenado, permite obser-
punto de la uretra del paciente, as como la transmi- var al mismo tiempo las presiones y los datos de regis-
sin de la presin abdominal a la uretra. tro del estudio urodinmico, y la imagen radiolgica.
En estudios clnicos controlados, la desmopresina Algunos estudios prospectivos indican que la aci-
parece til para reducir los episodios de nicturia en dificacin de la orina con mandelato de metenamina
pacientes con esclerosis mltiple. podra prevenir las infecciones urinarias.
Los factores de riesgo de incontinencia en la ce, si hay escapes la urgencia, si da tiempo a llegar al
mujer son los siguientes: edad, embarazos, partos, cuarto de bao, o cualquier otra incidencia).
menopausia, histerectoma, obesidad, riesgos ocupa-
cionales, alteraciones cognitivas, y otros. Exploracin fsica
Es fundamental en el diagnstico de la inconti-
Evaluacin diagnstica nencia urinaria. Conjuntamente con una buena anam-
nesis ofrece una impresin diagnstica aproximada.
Segn los hallazgos obtenidos en la anamnesis y Ello orientar para iniciar un tratamiento o solicitar las
en la exploracin fsica, se indicarn las pruebas com- pruebas complementarias necesarias para llegar a un
plementarias que se crean necesarias. diagnstico definitivo.
(trabculas, divertculos, fstulas, urter ectpico, de la incontinencia urinaria. Slo en raras ocasio-
ureterocele, tumor vesical, carcinoma in situ). nes pueden llegar a necesitarse otros estudios:
perfiles de presin uretral, videourodinamia, estudios
- Estudios urodinmicos: se estudian en un aparta- urodinmicos ambulatorios. Todos ellos son consi-
do independiente, dada la importancia de los mis- derados por la ICS como de segundo nivel.
mos en el diagnstico de la incontinencia urinaria.
Papel de los estudios urodinmicos
Estudios urodinmicos en la incontinencia de urgencia y mixta
Segn la International Continence Society (ICS),
- Flujometra: es la primera prueba que debe reali- slo sera imprescindible hacer el estudio urodinmi-
zarse a cualquier paciente con incontinencia. Para co a las pacientes con incontinencia de urgencia si no
ser valorable, requiere privacidad, un deseo mic- responden al tratamiento conservador, si se les va a
cional normal y un volumen miccional mnimo de plantear un tratamiento invasivo o a incluir en un pro-
150-200 ml. tocolo de investigacin.
Los parmetros a valorar son: volumen miccional,
flujo mximo, tiempo hasta el flujo mximo y mor- Una anamnesis bien realizada y una exploracin
fologa de la curva. Su realizacin se debe com- fsica completa permiten hacer un diagnstico en la
pletar siempre con la medicin del residuo post- mayora de los casos. Sin embargo, cualquier unidad
miccional. La presencia de obstruccin est en que disponga de los medios necesarios debe realizar
relacin con las cifras de flujo mximo, y la capa- un estudio urodinmico siempre que la exploracin y
cidad contrctil del detrusor con la presencia de la historia clnica sugieran una incontinencia mixta o
residuos elevados. de urgencia.
1) Tratamiento conservador (no mdico ni quirr- auditivas, generadas por resistencia intravaginal, intra-
gico). anal y por electromiografa perineal o vaginal. Puede
2) Tratamiento farmacolgico. ser realizado en casa o en el mbito clnico.
3) Tratamiento quirrgico.
Electroestimulacin
Tratamiento conservador Consiste en el uso de la estimulacin elctrica
Se entiende por tratamiento conservador aque- para el tratamiento de los trastornos funcionales del
llas terapias que no involucran tratamiento farmacol- tracto urinario inferior, y en concreto de la hiperacti-
gico o quirrgico. Incluyen el reentrenamiento vesical, vidad del detrusor.
el biofeedback y la electroestimulacin.
Existen diversas modalidades de estimulacin, aun-
Reentrenamiento vesical que la ms empleada es la neuromodulacin de
Este tratamiento incluye las micciones programa- las races sacras10 (Figura 7). Consiste en aplicar
das, modificaciones en el estilo de vida, y el asesora- impulsos elctricos para modificar el comportamiento
miento sobre cmo inhibir la urgencia (terapia con- de un sistema neuronal alterado. Es una alternativa
ductista). teraputica no destructiva y reversible indicada en
pacientes con vejiga hiperactiva refractarios a otros
El objetivo sera reeducar el patrn miccional, tratamientos, y antes de plantear cirugas de ampliacin
cambiando los hbitos hacia la normalidad. vesical. Consiste en la estimulacin elctrica de la ter-
cera raz sacra (S3) con el objetivo de modular los
Biofeedback reflejos involuntarios anormales del tracto urinario
Se trata de ejercicios que usan generalmente inferior. El sistema de estimulacin es totalmente
seales de tipo visual, aunque tambin se emplean las implantable, y consta de tres componentes: un elec-
trodo con cuatro polos, un generador de impulsos
elctricos, idntico a un marcapasos cardaco, y un
Figura 7. Neuromodulador de races sacras. cable de conexin que une ambos. El electrodo se
implanta en el foramen sacro en contacto con la S3, y
el generador de impulsos en el cuadrante superior
externo de la regin gltea. El efecto teraputico se
ejerce mediante la creacin de un campo elctrico que
estimula las fibras nerviosas que transcurren por S3.
Tratamiento farmacolgico
Se han empleado numerosos frmacos en el tra-
tamiento de la hiperactividad vesical (Tabla I). No obs-
tante, el uso clnico de muchos de ellos se basa ms
en resultados preliminares que en ensayos randomi-
zados. En la reunin internacional de consenso del 3rd
International Consultation on Incontinence, se esta-
blecieron diversos niveles de evidencia y grados de
recomendacin para los distintos frmacos actual-
mente disponibles (Tabla II).
Niveles de evidencia
Nivel 1: revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos controlados randomizados de gran calidad.
Nivel 2: ensayos clnicos randomizados, estudios de cohortes prospectivos de gran calidad.
Nivel 3: estudios de casos-controles, series de casos clnicos.
Nivel 4: opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Grado A: altamente recomendado. Se basa en el nivel de evidencia 1.
Grado B: recomendado. Basado en el nivel 2 3.
Grado C: opcional. Basado en el nivel 4.
Grado D: no hay recomendacin posible. La evidencia es inconsistente.
tema nervioso parasimptico. De este modo, disminu- otros rganos y sistemas que pueden limitar su em-
yen la capacidad de la vejiga para contraerse. Estos pleo: visin borrosa (por parlisis de la acomodacin
frmacos actan principalmente durante la fase de lle- ocular), estreimiento, taquicardia, sequedad de boca,
nado, disminuyendo la sensacin de urgencia miccio- confusin.
nal y aumentando la capacidad vesical.
Las dosis elevadas de antimuscarnicos pueden
Sin embargo, estos agentes carecen de selectivi- producir retencin urinaria en humanos. Sin embargo,
dad sobre la vejiga, causando efectos secundarios en en el rango de dosis necesaria para el tratamiento efi-
caz de la vejiga hiperactiva no parece haber una ms o menos pronunciado y, adems, una accin
reduccin significativa de la contraccin vesical duran- directa sobre el msculo liso vesical, a menudo pobre-
te el vaciado. mente definida.
Los principales frmacos antimuscarnicos emplea- - Oxibutinina: este agente presenta una accin anti-
dos son: muscarnica, una accin directa relajante muscular
(sobre el detrusor) y anestsica local (este ltimo
- Tolterodina: su uso produce una reduccin signifi- efecto vlido slo cuando se administra intravesi-
cativa de la frecuencia y el nmero de episodios calmente).
de incontinencia urinaria de urgencia.
Existen dos formas: de liberacin inmediata (5 mg,
Est disponible en dos formas: liberacin inmedia- dos o tres veces al da) y de liberacin retardada
ta (2 mg, dos veces al da) y liberacin retardada (10 mg, una vez al da).
(4 mg, una vez al da). Esta ltima parece tener una
mayor eficacia y tolerabilidad. Los pacientes trata- Este frmaco ha demostrado una eficacia bien
dos con tolterodina presentan una menor inci- documentada en el tratamiento de la vejiga hiper-
dencia de sequedad de boca que los tratados con activa. Su principal limitacin clnica es su perfil de
otros antimuscarnicos clsicos. efectos adversos frecuentes, principalmente la
sequedad de boca (se da hasta en el 65% de los
- Cloruro de trospio, a dosis de 20 mg dos veces al casos) y el aumento del residuo postmiccional.
da. Tiene efectos beneficiosos en la vejiga hiper-
activa, pero no es selectiva sobre los diferentes - Propiverina: de accin mixta, antimuscarnica y
subtipos de receptores muscarnicos, lo cual expli- antagonista del calcio. Su dosis aconsejada es de
ca sus principales efectos secundarios: sequedad 30 mg, una vez al da. Ha demostrado beneficios
de boca, estreimiento y cefalea. clnicos, con un perfil aceptable de efectos secun-
darios.
- Solifenacina: su dosis recomendada es de 5 mg una
vez al da. En caso necesario, se puede incremen- - Flavoxato: su principal mecanismo de accin es ser
tar a 10 mg diarios. Presenta un buen perfil de efi- relajante muscular liso directo. Tiene adems un
cacia, junto con un perfil de efectos secundarios efecto antimuscarnico muy dbil y una moderada
aceptable. actividad calcioantagonista. Su eficacia clnica no ha
sido bien demostrada y no es comparable a la de
- Darifenacina, a dosis de 7,5 a 25 mg, una vez al da. otras alternativas disponibles. En la actualidad, no
Su selectividad por los receptores muscarnicos M3 se recomienda para el tratamiento de la vejiga
explica su eficacia clnica en la vejiga hiperactiva, hiperactiva.
junto a una disminucin de los efectos adversos.
Antagonistas de los receptores
- Propantelina: durante muchos aos se emple en alfa-adrenrgicos (tamsulosina, alfuzosina,
dosis de 15 a 30 mg, cuatro veces al da, pero su terazosina, doxazosina, etc.).
uso en Espaa ha sido prcticamente abandonado. Estos frmacos atenan los sntomas del tracto
urinario inferior de varones con hiperplasia prosttica
- Atropina: Bloquea todos los receptores muscarni- benigna. Por tanto, constituyen un tratamiento ade-
cos sin ningn tipo de selectividad. Por ello no se cuado para la incontinencia urinaria por rebosamien-
utiliza habitualmente en el tratamiento de la incon- to asociada a la obstruccin prosttica.
tinencia de urgencia.
Agonistas de los receptores
Frmacos de accin mixta12 betaadrenrgicos
Se trata de agentes con ms de un mecanismo de Se han documentado efectos beneficiosos de los
accin. Todos ellos tienen un mecanismo de accin agonistas beta en pacientes con vejiga hiperactiva. La
terbutalina es un estimulante de los receptores beta2 rolgicas. En la actualidad, hay muchas limitaciones
que produce relajacin del detrusor. Como efectos para la utilizacin de estos agentes, ya que no son
adversos se han descrito taquicardia y temblor. fcilmente disponibles ni estn comercializados.
la fase de llenado vesical. Su efectividad est bien ron muy diferentes en funcin del material em-
documentada. Sin embargo, no est comercializada en pleado, sobre todo porque algunos de ellos eran
Espaa. mal tolerados y se producan infecciones y/o ero-
siones del material en el mbito uretrovesical o
Tratamiento quirrgico vaginal.
Tcnicas mnimamente invasivas:
agentes inyectables16 La progresiva mejora en los materiales emplea-
Se trata de sustancias voluminizantes inyec- dos llev al desarrollo de la tcnica TVT18 (tension-
tadas a nivel del msculo liso uretral a la altura de la free vaginal tape, es decir, cinta vaginal libre de
desembocadura de la uretra. Es decir, se trata de una tensin) en 1995, que revolucion la ciruga de esta
inyeccin intrauretral. El objetivo de los materiales patologa.
inyectables es restaurar la coaptacin mucosa y con-
tribuir con un efecto de sello con el mecanismo de Los cabestrillos sin tensin incrementan la resis-
continencia. tencia uretral mediante la creacin de una tcnica de
soporte suburetral que evita los movimientos de rota-
El paciente ideal para el uso de productos inyec- cin y descenso de la uretra cuando se producen
tables voluminizantes es aquel que presenta una defi- incrementos de la presin abdominal, manteniendo
ciencia esfinteriana intrnseca (DEI), con capacidad y inalterada la anatoma uretrovesical durante el reposo.
distensibilidad vesicales normales y un buen soporte
anatmico. Las tcnicas de cabestrillo se realizan bajo anestesia
raqudea, con la paciente colocada en posicin de lito-
En cuanto a sus cualidades intrnsecas, la sustancia toma dorsal, vaciando la vejiga con una sonda 18 Ch.
voluminizante ideal debera ser: inerte desde el punto Existen dos posibles tcnicas:
de vista alergnico, dctil en su manejo para permitir
una fcil colocacin, compuesta por partculas de ms 1) Tcnica ascendente o transvaginal: se inicia la inter-
de 80 micras para impedir su migracin, radioopaca vencin realizando una pequea incisin vertical
para controlar su posicin y posible migracin, per- en la cara anterior de la vagina, aproximadamente
manente en el lugar del implante a lo largo del tiem- a 1,5 cm del meato uretral. Se diseca la mucosa
po, inductora de la formacin de neotejido. vaginal de la uretra media y se pasa a ciegas la
malla por detrs del pubis empleando dos trca-
Los materiales inyectables usados son: politetra- res o agujas que van unidos a la malla. La cinta se
fluoretileno (PTFE), glutaraldehdo unido a colgeno exterioriza por dos incisiones suprapbicas sepa-
bovino (GAX-colgeno), carbono pirroltico, inyecta- radas y se corta en la zona de la piel.
bles autlogos (sangre y grasa autlogos), polmeros
de silicona, cido hialurnico estabilizado, hidroxiapati- 2) Tcnica descendente o retropbica pura: se reali-
ta clcica, polmero de vinilo. za una incisin vaginal similar a la tcnica anterior,
aunque de mayor tamao, y se disecan unos tne-
Tcnicas de cabestrillo17 les para uretrales laterales. Se introducen las agu-
Los cabestrillos suburetrales se han utilizado desde jas de forma ascendente, y se realizan dos incisio-
principios de siglo XX como tratamiento quirrgico de nes suprapbicas separadas unos 5 cm de la lnea
la incontinencia de esfuerzo. Inicialmente se utilizaban media. Posteriormente, unimos la malla a las agu-
las propias fascias de la paciente y, ms recientemente, jas y traccionamos de ellas hacia arriba hasta que
distintos materiales sintticos. la malla se exteriorice por la zona suprapbica.
Tanto con esta tcnica como con la anterior es
- Tejidos corporales: fascia lata, fascia de msculos necesario hacer una cistoscopia para descartar
rectos anteriores, fascia y dermis de cadver, etc. puncin accidental de la vejiga.
de los agujeros obturatrices, con el fin de evitar la procurando incluir en ellos todo el espesor de la pared
entrada en el espacio retropbico. De esta forma, vaginal, excepto la mucosa, a ambos lados y a 2 cm por
prcticamente desaparece el riesgo de puncin vesical fuera de la uretra, de la unin uretrovesical y del cuello
y de otras estructuras pelvianas. Por tanto, es innece- vesical. Hay que intentar que estos tres puntos estn
saria la realizacin de una cistoscopia intraoperatoria. separados entre s por una distancia de 1,5 cm. Todas
estas suturas son pasadas a travs del ligamento ileo-
Ciruga abierta pectneo a ambos lados de la snfisis pbica.
En 1949, Marshall, Marchetti y Krantz describieron
una tcnica quirrgica de abordaje retropbico para el La tcnica de Burch desplaz a la de Marshall-
tratamiento de la IUE. En 1961, Burch modific los Marchetti-Krantz por presentar cuatro ventajas:
anclajes superiores de la tcnica de Marshall consi-
guiendo ciertas ventajas que la convirtieron, hasta - El empleo del ligamento ileopectneo en lugar del
hace pocos aos, en el gold Standard de la ciruga de periostio retropbico evita el riesgo de aparicin
la IUE, cuando la ciruga de los cabestrillos suburetra- de la ostetis del pubis en el 4% de los casos.
les sin tensin modific radicalmente el panorama del
tratamiento de esta patologa. - Dicho ligamento proporciona una sujecin de las
suturas ms firme que el periostio retropbico,
Para la colposuspensin retropbica de permitiendo obtener mayores tasas de curacin.
Burch, se accede empleando una incisin de - El emplazamiento ms lateral de las suturas supo-
Pfannenstiel o una media infraumbilical. Se accede al ne una mayor garanta de correccin de los cisto-
espacio de Retzius, separando con una torunda la cara celes moderados.
posterior del pubis de sus laxas adherencias de la cara
anterior de vejiga, cuello vesical y uretra. Se libera enton- - Disminuye el riesgo de retencin urinaria por
ces la parte superior y lateral del pubis, exponiendo el obstruccin de la uretra.
ligamento de Cooper por encima de los ligamentos ile-
opectneos. Introduciendo el dedo de la mano no domi- Recientemente, se est realizando tambin la tc-
nante del cirujano en la vagina, se identifican los espacios nica de colposuspensin por va laparoscpica. Sus
parauretrales empujndolos por debajo del cuello vesi- ventajas son: menor sangrado, menos dolor, precoz
cal hacia la cresta ilaca anterosuperior. Se colocan tres retirada de la sonda vesical, estancia postoperatoria
pares de puntos de suturas de material reabsorbible, ms corta y ms temprana reincorporacin laboral.
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Incontinencia urinaria
A. J. Fernndez Snchez
Jos Manuel Cozar Olmo
Miguel Tallada Buuel
Incontinencia urinaria
Clnica..................................................................................................................................................................................... 1057
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 1059
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 1063
Vejiga neurgena ......................................................................................................................................................... 1069
Incontinencia en el anciano............................................................................................................................... 1071
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1072
58. Incontinencia urinaria
captulo 58
Incontinencia urinaria
La Sociedad Internacional de Continencia define la (21 estudios con mujeres y 14 en ambos sexos),
incontinencia urinaria como la prdida involuntaria de 27,6%. Hampel, en un metanlisis de 48 estudios epi-
orina a travs de la uretra objetivamente demostrable demiolgicos para una edad entre 30 y 60 ao,s
y de tal magnitud que constituya un problema higini- 24,5%. En Espaa, segn Martnez Agull, existen ms
co y social. La incontinencia urinaria debe de conside- de 600.000 personas, con edades comprendidas entre
rarse no como una enfermedad, sino como la mani- 35 y 65 aos, que han padecido algn episodio de
festacin de distintas disfunciones del tracto urinario incontinencia urinaria.
inferior, no slo un problema mdico, sino tambin
socio-cultural, lo cual lleva a infravalorar su prevalencia.
Tabla 1.
Antecedentes Clnica
que provocan prdidas. Puede ser de causa neu- Cuestionarios sobre incontinencia
rgena (vejiga hiperreflxica) o no neurgena/ y calidad de vida
idioptica (vejiga inestable). El impacto en la calidad de vida de los pacientes
con incontinencia urinaria es uno de los criterios para
b. Incontinencia por anomalas del sistema esfinte- la decisin teraputica a adoptar ya que socava la
riano (incontinencia de estrs o de esfuerzo), autoestima y las relaciones sociales; por eso la utiliza-
por incompetencia esfinteriana o hipermotilidad cin de cuestionarios para objetivar este impacto es
uretral. til al profesional, no slo para decidir tratamiento, sino
para evaluar resultados. Los ms recomendados son:
c. Incontinencia mixta, donde se combinan las ante-
riores modalidades. - Kings Health Questionnaire
Desarrollado por Kelleher y Cardozo, fcilmente
Otra posibilidad a la hora de clasificar la inconti- reproducible y realizable. Consta de 21 preguntas
nencia es tener en cuenta la edad de presentacin: o aseveraciones agrupadas en 9 grupos: percep-
cin general del estado de salud, impacto de la
- Incontinencia del nio: enuresis, concepto que no incontinencia, limitacin en la actividad cotidiana,
se trata en este captulo. limitaciones sociales, limitaciones fsicas, relaciones
- Incontinencia del adulto: femenina y masculina. personales, emociones, sueo y actitud ante la
incontinencia, y gravedad de los sntomas.
- Incontinencia en el anciano.
- Cuestionario ICIQ (Internacional Consultation on
Incontinence) y su forma breve.
DIAGNSTICO Para la cuantificacin en mujeres encontramos el
test de la compresa. Mourestein y cols., teniendo en
La evaluacin de un paciente con incontinencia de cuenta las prdidas en 24 horas (segn el peso de la
orina debe ir no slo a la demostracin y cuantifica- compresa), dividen la incontinencia en:
cin de la fuga, sino a la bsqueda del motivo de la
misma, ya que un diagnstico correcto nos llevar a - Continentes (hasta 5 g), incontinencia leve (hasta 40
poder ofrecer el tratamiento adecuado a cada tipo de g), moderada (hasta 80 g) y severa (200 g o ms),
incontinencia segn su etiologa.
- O simplemente conociendo la cantidad y tipo de
Los puntos principales de apoyo del diagnstico absorbentes. En el varn se puede usar la com-
son la anamnesis o historia clnica, la exploracin fsica presa, pero es ms frecuente el uso de colector
y el estudio urodinmico, pudindose completar estos urinario.
tres con las determinaciones analticas y el diagnsti-
co por imagen. La caracterizacin del sntoma es importante si se
acompaa del anlisis de la sintomatologa asociada
Anamnesis valorando el momento del da (diurno o nocturno), la
frecuencia miccional, el volumen, la disuria, la sensa-
El paciente, al hacer partcipe al mdico de su pro- cin de vaciado incompleto, la sensacin del deseo
blema, contar cmo y cundo le sucede, evidencin- miccional, el chorro entrecortado, etc.
dose las caractersticas, la intensidad y la repercusin
en su vida diaria. El interrogatorio debe de incluir la Exploracin fsica
forma de presentacin asegurando que el escape se
produce a travs de la uretra, la relacin de la fuga con Se debe comenzar con una exploracin sistmica
la realizacin del esfuerzo o la presencia de urgencia general y centrarnos despus en los signos propios
miccional, la cuantificacin, diario miccional y los ante- (anatmicos y neurolgicos) comunes a los dos sexos
cedentes personales. para luego hacer las diferenciaciones segn el sexo.
- Cistocele: Implica debilidad de la fascia pubo- d. Demostracin mediante la elevacin del cuello
cervical y los ligamentos uretroplvicos. Dife- vesical de la durabilidad quirrgica de la inconti-
renciando segn la intensidad. nencia:
Grado I: Movilidad mnima de la base vesical.
Grado II: La base con la tos llega al introito - Maniobra de Bonney: Elevacin con los dedos
sin sobrepasarlo. medio e ndice sin producir compresin de la
Grado III: La base vesical sale fuera del uretra de la pared vaginal anterior, pidiendo a
introito con el esfuerzo. la paciente que tosa y comprobando la correc-
Grado IV: La base en reposo se encuentra cin de la incontinencia (prueba positiva).
fuera del introito.
- Maniobra de Marshall Marchetti: Infiltrando un
- Rectocele: Debilidad de las fascia preuretral y habn anestsico para la elevacin con pinzas
parauretral. de Allis de la pared vaginal anterior.
- Enterocele: Lesin de los ligamentos uterosa- Si con cualquiera de estas dos maniobras logra-
cros y cardinales. mos corregir las fugas estamos ante una incontinencia
La presencia de patologa del suelo plvico de esfuerzo curable con las tcnicas quirrgicas de
determinar la eleccin de la tcnica quirrgi- elevacin.
ca, precisando correccin reparadora en algu-
nas ocasiones. Determinaciones analticas
c. Evaluacin de la motilidad uretral mediante el test Usaremos la analtica general de sangre para valo-
del hisopo o bastoncito descrita por Crystle en rar la funcin renal (creatinina) y en el hombre las
1971. Consiste en la introduccin de un bastonci- cifras de PSA, sedimento, cultivo con antibiograma y
to en el meato uretral con paciente en posicin citologa urinaria para descartar la existencia de ITU y
ginecolgica. Se le solicita la realizacin de pujos patologa orgnica presente.
Test de presin/flujo
Se valora el flujo miccional interrelacionndolo
con la presin para obtener ese flujo. Permite obser-
var el comportamiento del detrusor y la existencia de
obstruccin infravesical. La potencia del detrusor se
realiza mediante el stop test, que consiste en orde-
Figura 3.
nar la detencin voluntaria de la miccin valorando el
cambio de presin intravesical ante el aumento de la
resistencia uretral. Su utilidad en la IUE es ms pro-
nstico que diagnstico ya que con la correccin qui-
rrgica se va a aumentar la resistencia uretral. Cuando
se contraen simultneamente uretra y detrusor se
denomina disinergia detruso-esfinteriana.
cambios posturales y en ocasiones con el esfuerzo, ren resultados de curacin del 70%. La serie de
aunque la fuga no es sincrnica a la produccin del conos est formada por 9 de pesos crecientes, la
mismo. En la cistomanometra se observan contrac- mujer se lo introduce en la vagina manteniendo el
ciones del detrusor involuntarias coincidentes con un peso durante 15 minutos 2 veces al da. Hoy en da
deseo miccional precoz. La capacidad vesical suele se recomienda que los ejercicios se realicen de 3 a
estar disminuida. 4 veces por semana durante al menos 15-20 sema-
nas. Son eficaces en la incontinencia de esfuerzo y
En la incontinencia de esfuerzo se produce de en la de urgencia.
forma sincrnica la fuga con el aumento de la presin
intrabdominal. b. Biofeedback.
Consiste en el reconocimiento de procesos fisio-
La incontinencia psicgena se puede acompaar lgicos inconscientes mediante instrumentos que
de urgencia y se produce bajo condiciones o periodos aportan seales visuales, auditivas y tctiles. Con
de estrs psico-social o ambiental. Se debe objetivar su utilizacin el paciente aprende a controlar el
que la fuga es por contraccin del detrusor y no por proceso fisiolgico. Jarvis, en 1981, lo aplica en un
aumento de la presin intraabdominal. grupo de pacientes con inestabilidad vesical con
buen resultado.
Aunque la historia clnica, la exploracin y las
pruebas complementarias sean sugerentes del tipo de c. Estimulacin elctrica.
incontinencia, ante la existencia de dudas es conve- En la inestabilidad vesical hay evidencia limitada
niente la realizacin de estudios urodinmicos. sobre su eficacia, se basa en el reforzamiento de
los circuitos neuronales que inhiben la contracti-
bilidad vesical. Se aplica en forma de sondas ana-
les o vaginales.
TRATAMIENTO
En la incontinencia de esfuerzo no hay evidencias
Vamos a diferenciar entre el tratamiento conser- de su utilidad, jugando un papel parecido al entre-
vador (tcnicas de rehabilitacin, y farmacolgico) y el namiento muscular de la fisioterapia.
quirrgico.
d. Tcnicas de modificacin de conducta.
Tratamiento conservador Supone el aprendizaje de nuevas habilidades y
estrategias para prevenir la fuga. En la incontinen-
Tanto en la incontinencia de esfuerzo como en la cia de esfuerzo el objetivo es ensear cmo con-
de urgencia el tratamiento conservador es el primer traer voluntariamente la musculatura del suelo
escaln teraputico indicado especialmente en plvico para cerrar la uretra.
pacientes que no quieren o no pueden ser interveni-
das quirrgicamente. Estas terapias se pueden usar En la incontinencia por urgencia se trata de inhibir
por separado o de forma combinada incluso con la voluntariamente las contracciones del detrusor,
ciruga. utilizando la reeducacin vesical y estrategias para
el control de la urgencia.
Tcnicas de rehabilitacin
Encaminadas a fortalecer y rehabilitar la muscula- Tratamiento farmacolgico
tura plvica. A) En la incontinencia de esfuerzo:
Figura 7. Cabestrillos o slings. La TVT, TOT o el cabestrillo tipo In-Fast son tcni-
cas de cabestrillo simplificadas mnimamente invasivas.
Las complicaciones postoperatorias descritas incluyen
retencin urinaria, o residuos elevados si la tensin no
es adecuada, e inestabilidad vesical de novo.
Se repite el proceso en el otro lado. Se realiza puntos de salida de las agujas trazando una
cistoscopia para comprobar integridad vesical lnea horizontal a la altura del meato urinario,
pudiendo movilizar la aguja para facilitar su loca- otra lnea paralela por encima y a 2 cm de la
lizacin. Si se comprueba integridad vesical se anterior, donde se encuentra el punto de sali-
pasa totalmente la aguja, habiendo desmonta- da a 2 cm por fuera del pliegue del muslo.
do previamente el introductor. Se ajusta la cinta Incisin sobre la mucosa vaginal a 1 cm del
con traccin simtrica de ambos extremos meato y diseccin lateralmente a ambos lados
sobre tijera de Mayo colocada bajo la uretra, con un ngulo de 45 en direccin a los pun-
retirando la funda de plstico. Se cierran las tos de salida, cuando se encuentra el borde de
incisiones abdominales y vaginal. la rama isquiopubiana se perfora la membrana
Se deja sonda vesical y taponamiento vaginal obturatriz con la tijera. Se introduce gua y se
durante 24 48 horas si hay lesin vesical, pasa la aguja con tubo de plstico y malla. Se
midindose residuos postmiccionales. tracciona del tubo previa retirada de aguja
En los ltimos tiempos se han descrito varia- hasta que aparece la malla en las incisiones de
ciones de la TVT (TVT-A, TOT-A), ajustables al salida, se corta y se ajusta la malla. Se retira
da siguiente de la intervencin mediante hilos, sonda vesical a las 24 horas.
usando la flujometra para su ajuste (Romero
Maroto). - Cabestrillos ajustables: Sistema REMEEX, indica-
Dentro de las posibles complicaciones que se do en recidivas, uretras fijas, disfuncin intrnse-
pueden presentar se han descrito la perfora- ca uretral, vejigas acontrctiles, e incontinencia
cin vesical intraoperatoria, hematoma en el mixta de predominio de urgencia. Las ventajas
espacio de Retzius, lesin uretral, trastornos de este sistema son: evita tanto la incontinencia
del vaciado que en algunos casos si el trastor- residual como la obstruccin del tracto de sali-
no es permanente lleva a la seccin de la cinta da, puede ajustarse en caso de recidiva (con
lateralmente o en la cara ventral de la uretra, anestesia local), resultados de resolucin de la
erosin uretral por la malla, y lesiones de otras IUE prximos al 100%, frecuencia baja de ines-
estructuras (arteria ilaca externa, obturatriz y tabilidad de novo, y ser una tcnica microinvasi-
femoral, intestino, nervios). va, va vaginal. Como inconvenientes serian su
coste ms elevado, y los problemas de rechazo
2. TOT (transobturador fuera dentro): Surge o infeccin.
en 2001 descrita por Delmore buscando
mayor simplicidad tcnica, no requiere la utili- Inyecciones periuretrales
zacin de cistoscopia porque el riesgo de per- Consiste en el uso de agentes expansores va
foracin vesical es bajo. Se practica incisin a 1 transuretral o parauretral con control endoscpico
cm del meato de varios centmetros diseccio- con el fin de aumentar la presin de cierre uretral en
nando un tnel submucoso vaginal (sin perfo- ambos sexos.
rar la pared) a ambos lados hacia la rama
isquiopubiana. Las ventajas que presentan son su utilizacin con
Se pasa la aguja a travs de la piel por el mscu- sedacin anestesia local en rgimen ambulatorio, indi-
lo obturador externo, la membrana obturatriz, cado en pacientes de riesgo quirrgico elevado, utili-
el obturador interno y la fascia endoplvica zable en pacientes con fracasos quirrgicos previos
hacia el tnel vaginal. Conectando a la malla totales o parciales, indicada particularmente en defi-
extrayndose en el sentido contrario. Cierre ciencia esfinteriana intrnseca. Existen histricamente
de las incisiones, dejando sonda vesical 24 diversas sustancias inyectables desde el tefln (actual-
horas. mente descartado) al colgeno (degradable, por lo
3. TVT-O (transobturador fuera dentro): Des- que precisa repetir la tcnica), grasa autloga obteni-
crita en 2003 por Jean de Leval, siendo ms da de la regin infraumbilical pero con una rpida
cercana al concepto de mnima invasin que reabsorcin, Durasphere (no degradable), silicona en
las anteriores. La tcnica consiste en marcar los macropartculas y Nasha/dextranmero.
Figura 8. AMS 800. tracto urinario inferior. Sus indicaciones se han ido
ampliando desde el primer implante en 1981 por
Tanagho, estando hoy en da aprobada para el sndro-
me de urgencia/frecuencia, la incontinencia por urgen-
cia y la retencin urinaria crnica. El primer implante
realizado en Espaa fue en nuestro Servicio en 1998.
Hipertensin vsculo-renal
y trasplante renal
Patologa renovascular
Palabras clave: Patologa arterial renal. Patologa vena renal. Hipertensin renovascular.
Complicaciones vasculares. Trasplante renal.
ndice captulo 59
Patologa renovascular
captulo 59
Patologa Renovascular
Tabla 2. Datos clnicos de sospecha diagnstica de Entre los mtodos no invasivos, en los ltimos
HRV. aos se han desarrollado y generalizado el uso de la
ecografa doppler (ED), la angiorresonancia magntica
Debut de HTA en paciente <30 o >50 aos (ARM) y la angiotomografa computarizada (ATC). En
Asociacin a tabaquismo la actualidad se practicarn antes de realizar una
Asociacin de HTA severa y arteriosclerosis angiografa. La presencia de IR obliga al uso de medios
en otros territorios (vascular perifrica, cerebral diagnsticos sin contrastes yodados.
y/o coronaria)
Inicio brusco en los ltimos 2 aos Ante la sospecha clnica de enfermedad vasculo-
HTA maligna o acelerada rrenal el clnico actualmente necesita disponer de:
HTA resistente a triple terapia farmacolgica
Presencia de soplos abdominales a la - renograma pre y post-captopril (si Crp < 2 mg/dl);
exploracin fsica en 50% de los casos
Empeoramiento de ms del 15% de la HTA - estudios de flujo por ECO-doppler;
en 6 meses en paciente con HTA esencial
y sin causa evidente - angiografa por resonancia magntica como medio
HTA + insuficiencia renal (IR) brusca de no invasivo y sin contraste, aunque en la actualidad
etiologa poco clara para el diagnstico definitivo sigue requirindose
IRA asociada a IECA o ARA la angiografa renal, con CO2 y/o gadolinio en caso
Rin pequeo unilateral en paciente con de IR.
HTA
HTA acelerada o maligna (fondo de ojo Sospecha clnica e HTA ligera-moderada:
grado III o IV) renograma isotpico y eco-doppler de las arterias
Otros: proteinuria, hipopotasemia renales. Ambas exploraciones en rgimen ambulatorio.
(hiperaldosteronismo secundario)
Sospecha clnica elevada-HTA maligna: angio-
grafa aortorrenal.
Tabla 3. Datos clnicos de sospecha diagnstica de Las pruebas funcionales de determinacin de acti-
nefropata isqumica.
vidad de renina plasmtica (ARP) basal y postcapto-
pril, as como la determinacin de la ARP en venas
Raza blanca, edad avanzada e HTA sistlica severa con:
renales, ya no se usan, por su escasa sensibilidad y
Arteriosclerosis en otros territorios algn falso positivo. Aunque el 90% de los pacientes
Episodios frecuentes de insuficiencia cardiaca de con estenosis unilateral y lateralizacin de los valores
causa inexplicable, especialmente en individuos
en que la funcin renal se deteriora con diurticos, de ARP en las venas renales tendr una respuesta
con desarrollo de edema pulmonar positiva a angioplastia o ciruga, aproximadamente el
desproporcionado por su funcin cardiaca 50% con valores no lateralizados tambin se benefi-
Insuficiencia renal de causa inexplicable con: ciar de la correccin de la estenosis. Como excep-
1. Asimetra renal (ecografa), o cin destacara la estenosis bilateral de arteria renal
2. Proteinuria mnima y sedimento normal en que la determinacin de renina en las venas rena-
3. Empeoramiento agudo del filtrado glomerular les podra decidir qu lado contribuye ms a la HRV,
por IECA, ARA, u otro frmaco como paso previo a un tratamiento quirrgico, o bien
antihipertensivo aquellos enfermos con HRV por trombosis arterial y
rin pequeo, en que el cociente 1,77 constituye
indicacin de nefrectoma.
lidades, aunque en la mayor parte de pacientes se
requerir una exploracin angiogrfica, patrn oro Diagnstico I. Renograma con
para el diagnstico definitivo de la patologa arti- o sin administracin de captopril
ca y de vasos renales, referencia para el resto de Al practicar un renograma isotpico basal y otro
estudios. posterior con captopril 25-50 mg se muestra el
empeoramiento de funcin renal en el rin afecto similar a la de la estenosis de la arteria renal. Se con-
de HRV, pues el frmaco produce un marcado des- sidera estenosis severa > 60% y leve < 60%. El diag-
censo del filtrado glomerular en el rin afecto de nstico indirecto de obstruccin de la arteria se rea-
estenosis arterial. liza ante la imposibilidad de detectar flujo y con el
hallazgo de un rin pequeo. La prueba tiene una
La prueba tiene una sensibilidad en torno al 90% y sensibilidad en torno al 83% -93% y una especificidad
especificidad de casi 100%, y se considera positiva del 97% para estenosis mayores del 50%, aunque su
cuando tras dosis nica de captopril hay un retraso en rentabilidad es observador dependiente. La mayor
la excrecin del radiofrmaco o retencin cortical del parte de falsos negativos se da en pedculos mltiples
mismo. Puede mejorarse la sensibilidad induciendo y/o vasos polares con lesiones responsables de HRV
deplecin salina por diurticos. La precisin de la prue- difciles de valorar por ED. Siendo ste negativo y en
ba se encuentra reducida en presencia de estenosis caso de alta sospecha clnica de HRV, deber comple-
arterial renal bilateral, en rin nico o en casos de tarse el estudio con otras tcnicas.
insuficiencia renal parenquimatosa crnica. Tiene un
buen valor predictivo negativo, sirviendo para predecir la En resumen:
respuesta al restablecimiento del flujo post-angioplastia
y como seguimiento de la progresin de una estenosis 1) Si el renograma y la eco-doppler son nor-
(goza por tanto de valor funcional). Por todo ello y su males: se descarta estenosis.
poca invasividad, se considera de eleccin en el scree-
ning de HRV para bastantes autores, con los inconve- 2) Si una de las dos pruebas es positiva: pasa-
nientes de que su valor disminuye cuando la creatinina mos al punto III (DIVAS).
plasmtica supera los 2 mg/dl (o aclaramiento de crea-
tinina inferior a 30 ml/min, el de muchos pacientes de 3) Si no son concluyentes y persiste la sospecha
edad avanzada) y que adems su resultado se modifi- clnica: pasamos al punto IV (ATC/ARM).
ca con el uso de medicacin antihipertensiva. Es fun-
damental suspender los IECA en los 15 das previos y los Diagnstico III. Arteriografa (DIVAS)
diurticos 7 das antes, lo que no siempre ser clnica- Es el patrn oro con el que se comparan el resto
mente factible. Por sus caractersticas, esta prueba se de tcnicas por su ptima resolucin espacial y el
usa mucho en el seguimiento posttratamiento. hecho de tener utilidad diagnstica y teraputica. De
todos modos, dada su complejidad e invasividad, no es
Diagnstico II. Ecografa doppler color (ED) el mtodo ideal de screening de primera lnea. No
Es hasta la fecha el mejor mtodo de screening est exenta de complicaciones. Pueden presentarse
de estenosis de arteria renal y buen mtodo de sangrado, hematoma, diseccin arterial, trombosis,
seguimiento tras ATP o ciruga, pues se trata de una embolia de placa aterosclertica o por colesterol,
tcnica no invasiva, de bajo costo, sin afectacin de la reaccin alrgica al contraste, sobrecarga de volumen
funcin renal y que proporciona informacin morfo- y deterioro transitorio de funcin renal. El desarrollo
funcional sobre la velocidad de flujo de las arterias de la angiografa por sustraccin digital (DIVAS) ha
renales. Permite explorar la aorta y las vas urinarias. permitido reducir la cantidad de contraste utilizado y
No la artefacta la medicacin antihipertensiva. Una posibilidad de sustraer las estructuras seas y tejidos
velocidad superior a 1,8 m/seg y/o ndice de resisten- blandos de la imagen, por lo que es la ms usada en
cias vasculares superior a 0,05 es criterio diagnstico la actualidad. En caso de Crp > 2 mg/dl est indicada
de estenosis significativa (reduccin de la luz arterial la angiografa digital con CO2 o gadolinio.
de ms del 50%).
Se ha generalizado el uso de dixido de carbono
Ofrece peores resultados en arteria renal izquier- intraarterial como agente de contraste del DIVAS. No
da, en pacientes obesos, en interposicin de gas intes- es nefrotxico ni alergnico y se elimina va pulmonar,
tinal, en caso de estenosis de arterias polares o arte- no implica sobrecarga de volumen y es barato.
rias mltiples o en presencia de insuficiencia renal cr- Adems, minimiza el riesgo de lesin arterial ya que se
nica, pues pueden tener una presentacin ecogrfica usa con catteres arteriales menores y ms blandos.
operable, o enfermedad hematolgica (aunque cier- En cuanto a los resultados de la ATP, las dilataciones
tos casos seleccionados pueden ser tributarios de practicadas por radilogos expertos tienen xito en
ATP). ms del 90% casos, y la mayora de fracasos son en
lesiones ateromatosas y ostiales. En caso de fibrodispla-
Angioplastia transluminal percutnea (ATP) sia el ndice de reestenosis es del 10% a 5 aos. Para las
Tcnica de primera opcin, por ser menos invasi- ATP por lesiones arteriosclerticas se han descrito
va que la ciruga abierta y efectiva en el tratamiento mayores ndices de reestenosis, en torno al 20-30% a
de la HRV. En caso de fracaso teraputico puede los 2 aos. En caso de reestenosis se puede intentar
repetirse o proceder a una revascularizacin quirrgi- una nueva ATP, con o sin colocacin de endoprtesis.
ca. Est contraindicada en casos de trombosis de la Las cifras de permeabilidad secundaria son buenas, en
arteria renal, enfermedad de la rama arterial renal o torno al 92%. En cuanto a la clnica de HTA, tras la ATP
lesin aterosclertica en ostium o aneurisma (las dos en pacientes afectos de procesos displsicos mejora en
ltimas contraindicaciones relativas en la actualidad). un 90% respecto al 70% de los ateromatosos. La fun-
En el caso de las displasias fibromusculares, est espe- cin renal, con o sin HTA acompaante, mejora o se
cialmente indicada en la fibrodisplasia de la media, con estabiliza gradualmente, no siempre de modo inmedia-
bajo ndice de recidivas y buen resultado en lesiones to, en un 40-50% de los casos tras la ATP(5).
cortas y nicas de la arteria renal principal o ramas,
no tanto en las lesiones largas o a nivel de ostium, Ciruga de revascularizacin (IQ)
donde la ciruga ofrece mejor resolucin. En el caso Indicacin en caso de fracaso de ATP, complicacio-
de la aterosclerosis de la arteria renal, presenta un nes de la misma y ante la existencia de contraindica-
mayor ndice de reestenosis, sobre todo en lesiones cin para ATP. Se requiere estudio arteriogrfico para
largas (> 1 cm), severas (> 75%) y en presencia de planificar la ciruga(6).
ateromatosis a otros niveles del rbol vascular. Los
resultados han mejorado en parte gracias al uso de Tcnicas quirrgicas
prtesis endoarteriales(4). BY-PASS AORTORRENAL
Contina siendo el mtodo de eleccin en
Las tres indicaciones principales de colocacin de pacientes con aorta abdominal sana. Se utilizarn
endoprtesis tras la dilatacin son: injerto libre de vena safena autloga o arteria hipo-
gstrica. En el nio el injerto crece con el resto del
fracaso primario de ATP; cuerpo, siempre que la anastomosis sea con puntos
tras la comprobacin de una complicacin duran- sueltos. Cada vez se usan ms las prtesis sintticas,
te la tcnica (como por ejemplo diseccin arterial principalmente de PTFE (politetrafluoroetileno), aun-
tras ATP y tras la oclusin arterial por flaps de la que su uso se reserva para los casos en que no se dis-
ntima durante la endarterectoma transartica). ponga de injerto vascular autlogo. La vena es ms
larga que la hipogstrica pero su pared no est pre-
Algunos autores recomiendan la colocacin siste- parada para presiones arteriales, por lo que es relati-
mtica de endoprtesis en las lesiones ostiales ate- vamente frecuente que se dilate y pueda llegar a ser
rosclerticas, pues garantizaran un mayor xito inme- aneurismtica, sobre todo en pacientes menores de
diato y menor ndice de reestenosis. Tras colocacin 20 aos. La arteria hipogstrica, como contrapartida,
de endoprtesis se recomienda heparinizacin es ms corta, puede presentar lesiones arterioescle-
durante 24 horas y antiagregacin durante 6 meses. rticas y el utilizarla puede condicionar disfuncin
Las principales complicaciones de la ATP son reeste- erctil en el paciente masculino.
nosis, perforacin de la pared arterial, diseccin de la
ntima, trombosis arterial, embolismo renal distal, La tcnica consiste en realizar una anastomosis
espasmo, sangrado, hematoma. El seguimiento de los trmino-lateral de la arteria renal a aorta, con clam-
resultados se podr realizar mediante renograma iso- paje lateral de la aorta que permite el paso de circu-
tpico y estudio por eco-doppler al mes del proce- lacin distal y por lo tanto no se requiere hepariniza-
dimiento, y a los 6 y 12 meses posttratamiento. cin sistmica. Se esptula la boca proximal del injer-
Posteriormente, controles anuales. to y se anastomosa mediante sutura discontinua 6/0 a
menor riesgo de hemorragia. Sus inconvenientes son mbolos por colesterol en pacientes con ateromatosis
un tiempo quirrgico prolongado, anastomosis adicio- difusa durante manipulacin endovascular, ciruga carda-
nales y posibles complicaciones ureterales en caso de ca o artica, a tumores cardiacos, aneurismas ventricu-
reimplantacin ureteral. lares, infarto agudo de miocardio, a la fibrilacin auricu-
lar con trombosis auricular o a endocarditis bacteriana.
NEFRECTOMA Puede darse tambin en aneurismas saculares de la
Actualmente se reserva a pacientes de alto riesgo arteria renal. La embolia de la arteria renal suele afec-
quirrgico con rin contralateral normal, en lesiones tar a ramas arteriales perifricas. La trombosis se pre-
inaccesibles a ciruga o ATP o despus de fracaso de senta sobre una lesin preexistente, progresiva y silen-
revascularizacin. La nefrectoma parcial se indica oca- te o aguda, en cuyo caso dar IR o empeoramiento de
sionalmente en pacientes con infarto renal, atrofia HTA. Puede ser secundaria a estenosis aterosclertica
renal severa, lesiones renovasculares no corregibles, severa, displasia fibromuscular, policitemia vera, trauma-
nefroesclerosis arteriolar severa, siempre que estn tismo renal penetrante o no (especialmente en impac-
localizadas. tos de alta energa con estiramiento de los vasos y
diseccin de la ntima), vasculitis, diseccin artica a
CIRUGA SIMULTNEA DE AORTA nivel del ostium de la arteria renal, desplazamiento de
Y ARTERIA RENAL endoprtesis de aorta, etc. La trombosis suele afectar a
Se plantear en caso de aorta patolgica con los tercios proximal-medio de la arteria renal principal.
lesiones sintomticas quirrgicas. La arteria renal La arteria renal izquierda suele ser la ms afectada por
podr anastomosarse directamente a la prtesis ar- oclusiones agudas, incluso las posttraumuticas, proba-
tica o mediante interposicin de injerto o prtesis. blemente por un ngulo ms agudo entre aorta y arte-
Presenta mayor morbimortalidad que la reparacin rial renal y mayor movilidad renal.
de lesin renal aislada.
Clnica
Las complicaciones de cualquier abordaje quirrgi-
co antes descrito abarcan las propias de la laparoto- El cuadro clnico es variable y en ocasiones los
ma, sangrado, necrosis tubular aguda por isquemia pacientes pueden estar incluso asintomticos y tratar-
renal, reestenosis y trombosis arterial. La reinterven- se de un hallazgo necrpsico, sobre todo en casos
cin suele ser compleja. crnicos con desarrollo de circulacin colateral.
Tratamiento Clnica
Indicaciones Ser variable, puede presentarse dolor, insuficien-
- Abstencin teraputica. No deben intervenirse cia renal, hematuria (16-20%) e HTA.
Diagnstico
La ecografa tiene poca sensibilidad en las lesiones
traumticas, por lo que la tcnica de eleccin es el
TAC. Puede realizarse tambin arteriografa para con-
firmar lesin de pedculo. En algn caso sta ser tera- casos de recuperacin de funcin renal en revasculari-
putica, pero no est indicada en pacientes hemodi- zaciones hasta 48 das despus de una oclusin com-
nmicamente inestables. pleta de la arteria renal, hecho que probablemente se
deba a la existencia de circulacin colateral capsular(13).
Tratamiento
La decisin teraputica final depender del caso
No existe un algoritmo teraputico claro, y exis- individual en concreto (paciente monorreno, bilaterali-
ten como opcin el manejo conservador, el trata- dad de la lesin, tipo de lesin arterial, lesiones asocia-
miento endovascular y la ciruga de revascularizacin. das, disponibilidad de tcnicas). La ATP con colocacin
de endoprtesis es actualmente una buena opcin
La revascularizacin quirrgica en el contexto para casos seleccionados.
traumtico no est exenta de una elevada mortalidad
(9-20%), consiguiendo rescate del rin en tan slo
20-30% de los casos y nefrectomas tardas por HTA
refractaria al tratamiento mdico a pesar de la inter-
VASCULITIS:
vencin quirrgica. La intervencin es urgente en caso ARTERITIS DE TAKAYASU
de monorreno, lesin bilateral o lesin exclusivamente
pedicular. Se establece en 8 horas el tiempo mximo Introduccin
de isquemia caliente a partir del cual descartar el tra-
tamiento de la lesin, aunque se ha descrito recupera- La arteritis de Takayasu es una enfermedad infla-
cin en 17% de revascularizaciones entre 3 y 18 horas matoria de gran vaso de etiologa desconocida, que
posttraumatismo, importante pues la ciruga no siem- suele afectar a mujeres en edad frtil, con mayor pre-
pre ser posible en las horas inmediatamente poste- valencia en Asia. Se caracteriza por lesiones inflamato-
riores al traumatismo. Incluso se han comunicado rias en las tnicas media y adventicia de la aorta y sus
ramas mayores, que llevan a una estenosis progresiva persistente por el estado de hipercoagulabilidad y
y a dilataciones aneurismticas(1, 14). deshidratacin, se relaciona tambin con situaciones
que comprometan el retorno venoso como la trom-
Clnica bosis de la vena cava inferior, malformacin vascular
aneurismtica, compresin hiliar por tumor, trombo
Incluye clnica sistmica como fiebre o mioartral- tumoral de carcinoma renal o traumatismo renal. Se
gias y sntomas debidos a la localizacin anatmica de ha descrito asimismo su asociacin con la ingesta de
las lesiones. La HRV es un hallazgo presente en el 30- anticonceptivos orales y con la anemia falciforme.
60% de los casos. Por lo dems, pueden presentarse
accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones Clnica
aneurismticas.
Variable, abarca desde infarto renal hasta sndro-
Diagnstico me nefrtico, lumbalgia, rin aumentado de volumen,
hematuria, varicocele o empeoramiento de funcin
Es arteriogrfico, observndose irregularidades en renal. Puede ser asintomtica.
las paredes vasculares, estenosis y dilataciones postes-
tenticas, aneurismas, oclusiones arteriales y circula- Diagnstico
cin colateral. La RMN tambin es una buena prueba
para el seguimiento. La velocidad de sedimentacin
Se basa en la ecografa y doppler venoso. La TAC
globular tambin aumenta durante la fase activa de la
es el examen de eleccin para confirmar diagnstico,
enfermedad.
aunque la RMN parece ofrecer buenos resultados. La
angiografa en su fase tarda muestra los cogulos y
Tratamiento grado de circulacin colateral.
La enfermedad tiene un curso evolutivo imprevi-
sible, sin tratamiento especfico. Los brotes agudos se El abordaje teraputico es medicoquirrgico,
tratan con corticoides, y tambin aquellos casos con con ciruga para corregir la presencia de compre-
lesiones arteriales moderadas y control tensional siones mecnicas. En el caso de neoplasia renal, se
correcto. De lo contrario est indicado el tratamiento practica nefrectoma con trombectoma. Para las
quirrgico. La ATP ofrece resultados aceptables en la dems etiologas la mortalidad suele ser elevada, en
dilatacin de estenosis de arteria renal, aunque el torno al 60%, y existen frecuentes recidivas tras la
resultado es poco satisfactorio en caso de lesiones ciruga. En caso de trombos de reciente instauracin
extensas que afecten al ostium arterial. La tcnica puede intentarse tratamiento con fibrinolticos. En el
consistir entonces en derivaciones extraanatmicas resto, el tratamiento ser mdico con hepariniza-
que pueden ser mltiples (supraarticas, viscerales y cin y tratamiento anticoagulante para minimizar el
renales). Se tratarn las lesiones articas concomitan- riesgo de tromboembolismo pulmonar y la exten-
tes en caso de aneurisma artico asociado o esteno- sin de la trombosis, en espera de recanalizacin de
sis artica de ms del 50%. la trombosis y de desarrollo de una red de com-
pensacin.
NIOS
PATOLOGA DE LAVENA RENAL
TROMBOSIS DE VENA RENAL Introduccin
ADULTOS Poco frecuente y secundaria a sepsis, sufrimien-
to fetal, insuficiencia cardiaca o deshidratacin
Introduccin extrema del lactante, es la principal causa de nefro-
pata adquirida en periodo neonatal. En edades pos-
Sus causas son mltiples y puede tener carcter teriores el nefroblastoma puede ser causa de trom-
sbito o progresivo. Asociada al sndrome nefrtico bo renal.
Tratamiento COMPLICACIONES
El tratamiento de eleccin ser la tromblisis y
VASCULARES DEL
el tratamiento del cuadro causante (reponer vole- TRASPLANTE RENAL
mia en deshidratados, tratar la insuficiencia cardia-
ca, etc.). Son complicaciones menos frecuentes que las
urolgicas pero causa de mayor prdida de injertos.
La ms frecuente es la estenosis de la arteria renal
(3-16% de trasplantes)(15,16).
FSTULAS ARTERIOVENOSAS
ARTERIALES
Introduccin
Precoces
Las fstulas arteriovenosas renales (FAV) pueden
tener etiologa traumtica o tumoral, ser congnitas o - Trombosis de la arteria renal. Es poco habi-
yatrgenas (puncin renal, ciruga renal)(3). tual, se da en 1-2%. Puede ser inmediata y apre-
ciarse durante la IQ, caso habitualmente atribui-
Clnica ble a fallo tcnico que habr que corregir en el
acto, o bien precoz, durante el primer mes, que
Los hallazgos ms habituales son hematuria, soplo habitualmente acaba en nefrectoma. Tras el pri-
abdominal, HTA y dolor lumbar. Pueden pasar com- mer mes, se habr desarrollado circulacin cola-
pletamente asintomticas. teral que permita mantener la viabilidad del
injerto y reparar quirrgicamente la lesin. Ante
Diagnstico anuria de instauracin brusca sin obstruccin
urinaria ni rechazo, hay que descartar trombosis
La ecografa doppler es un buen mtodo de arterial aguda mediante eco-doppler, arteriogra-
deteccin del flujo turbulento. La TAC muestra un fa o gammagrafa y no demorar la exploracin
realce de la FAV con el contraste. La angiografa tam- quirrgica.
bin puede usarse en el diagnstico, con implicacin
teraputica. - Aneurisma de la arteria renal: de existencia
previa, reparables durante la ciruga de banco, en
Tratamiento la zona de anastomosis debido a fallo tcnico o de
origen infeccioso (aneurisma mictico). El aneuris-
- Seguimiento: indicado en casos asintomticos, ma mictico puede motivar dehiscencia de la
donde en ocasiones se observar trombosis espon- anastomosis, hemorragia. Deber ser tratado
tnea por eco-doppler. mediante transplantectoma.
anuria sbita. Diagnstico angiogrfico. Requiere Figura 6. Sndrome de intolerancia del injerto renal.
correccin quirrgica precoz para recolocar y fijar Embolizacin del injerto.
el injerto.
Trasplante renal
Trasplante renal
captulo 60
Trasplante renal
ostasis, que originan en un plazo de unas horas a 2-3 En principio, cualquier sujeto en muerte cerebral
das la parada cardiocirculatoria, de forma inexorable. podra ser considerado un potencial donante de rga-
nos, y aquel donante afectado por una infeccin
Por lo tanto, los donantes deben continuar con la potencialmente transmisible debera ser descartado.
monitorizacin que previamente tenan en la UCI, El donante ideal es una persona joven, sin anteceden-
para mantenerse hasta el momento de la extraccin. tes patolgicos, que fallece a consecuencia de un TCE,
Los objetivos iniciales de la reanimacin de un donan- sin alteraciones en la funcin renal y con tiempos de
te cadavrico con muerte cerebral son presin arte- isquemia cortos.
rial sistlica de 90 mmHg y volumen urinario de 0,5
ml/kg/hora. Existen pocas contraindicaciones absolutas para la
donacin renal de donante cadver, debidas al alto
Evaluacin del donante en muerte cerebral: riesgo de transmisin de enfermedades o la no viabi-
1. Historia clnica detallada: origen, hbitos persona- lidad del rgano (insuficiencia renal crnica,VIH, sepsis
les, historia social, enfermedades e intervenciones no controladas, tuberculosis, hepatitis agudas, encefali-
quirrgicas previas. tis de etiologa desconocida, y las neoplasias metasta-
tizantes a excepcin de tumores cutneos no mela-
2. Exploracin fsica: piel (cicatrices, pinchazos, tatua- nocticos, cerebrales no invasivas y carcinoma cervical
jes, lesiones drmicas, traumatismos), mamas y in situ). Existen tambin una serie contraindicaciones
genitales, tacto rectal en varones, fondo de ojo... relativas (criterios ampliados/donante marginal), en
cuyo caso debe hacerse una evaluacin individualiza-
3. Evaluacin del periodo de ingreso en el hospital y da y asignacin del rgano a receptores con caracte-
la UCI: causa de ingreso y de muerte cerebral, rsticas especficas.
tiempo en la UCI y de ventilacin mecnica, situa-
ciones hemodinmicas comprometidas, fiebre, Todo tumor cerebral debe biopsiarse antes de la
infecciones, grmenes, transfusiones extraccin y quedaran descartados los donantes con
alguno de los siguientes: astrocitoma anaplsico, glio-
4. Datos analticos: hematimetra, bioqumica y blastoma multiforme, medulobastoma, ependimoma
grupo sanguneo. Parmetros de funcin renal maligno, pineoblastoma, oligodendroglioma anaplsico,
(urea, creatinina, iones, sedimento urinario y pro- meningioma anaplsico maligno, sarcoma intracraneal,
teinuria). tumor de clulas germinales, cordomas y linfomas cere-
brales primarios.
5. Serologas: VIH, VHB, VHC, CMV, VEB y serologa
lutica (HTLV en donantes de reas endmicas). El test de infeccin por CMV es necesario para
definir el riesgo de desarrollo de enfermedad en el
6. Cultivos: sangre, orina, secreciones bronquiales, receptor y programar el tratamiento profilctico. Los
LCR... potenciales donantes con HBsAg positivo deben ser
descartados para la donacin. Sigue existiendo dilema
7. Marcadores tumorales: B-HCG y a veces, alfafeto- acerca de si los receptores VHC positivos pueden
protena, PSA y CEA. recibir un rgano de un donante positivo para el
mismo(4).
8. Pruebas de imagen y estudios morfolgicos: peso
y talla, permetros, Rx de trax y abdomen, ECG Una buena calidad del rgano debe garantizarse
y EKG, en ocasiones ECO abdominal. para ser trasplantado, y los centros trasplantadores
deben establecer sus propias guas clnicas para la
9. Extraccin de ganglios para el tipaje HLA. aceptacin de rganos. Para evaluar la viabilidad de los
riones, se puede calcular el aclaramiento de creatini-
10. Calidad del rgano: funcin renal, valoracin macros- na y establecer los siguientes lmites: >60 ml/min para
cpica, valoracin microscpica (en ocasiones ser trasplantar un solo rin, 50-60 ml/min debe ser con-
necesaria la realizacin de una biopsia renal). siderado marginal, con <50 ml/min no deben tras-
plantarse aisladamente, y slo podran usarse en un nal; la necesidad de un equipo altamente entrenado y
doble trasplante renal a un mismo receptor. con gran disponibilidad capaz de llevar a cabo toda la
logstica en tiempo breve y con las mayores garantas;
Donante en asistolia y ciertas dificultades para la obtencin de los permi-
Se trata de donantes en los que se diagnostica la sos judiciales en donantes traumticos en un plazo
muerte tras el cese irreversible de la actividad cardia- que garantice la viabilidad de los rganos.
ca. La parada cardiaca mantenida entre 6 y 8 minutos
provoca el cese irreparable de la funcin cerebral por Trasplante renal de donante vivo
anoxia. Los donantes cadveres a corazn parado fue- Actualmente, los trasplantes renales de donante
ron la nica fuente de rganos para trasplante hasta vivo se consideran una excelente opcin teraputica
que se acept la muerte enceflica como la muerte para el tratamiento de la IRC. Existen varios motivos
de un individuo, y surgen as los donantes con latido que lo justifican:
cardiaco en muerte cerebral (Ley de Transplantes de
1979 en Espaa). La escasez de rganos de cadver para cubrir de
forma razonable la demanda.
La Clasificacin de Maastricht de los donantes a
corazn parado surge de una reunin llevada a cabo El escaso riesgo para el donante.
en esta ciudad para consensuar los aspectos tcnicos,
ticos y legales de estos posibles donantes y se esta- Los excelentes resultados de supervivencia, supe-
blecieron cuatro categoras: riores a los obtenidos con donantes cadver.
1. Parada cardiaca NO presenciada: sin maniobras Permite evitar o acortar el tiempo de dilisis e
de reanimacin cardiopulmonar. influye de este modo en aspectos psicolgicos del
paciente y del entorno familiar con mejora en la
2. Parada cardiaca S presenciada, pero reanimacin calidad de vida del paciente, menor absentismo
infructuosa. escolar y laboral y reduce adems la morbilidad
asociada a la dilisis.
3. Parada cardiaca despus de la retirada programa-
da del soporte mecnico, por peticin mdica y/o Menor agresividad de las pautas de inmunosupre-
familiar. sin.
4. Parada cardiaca en los pacientes en muerte cere- Ganancia emocional para el donante.
bral.
En Espaa, el porcentaje de donantes vivos res-
Es importante minimizar los tiempos de isquemia pecto a los cadveres an supone una nfima parte del
caliente (entre la parada cardiaca irreversible y la total de los transplantes anuales (<5%). En contrapar-
extraccin) para evitar el dao de los rganos deriva- tida, estamos a la cabeza de la actividad trasplantado-
do de la misma. Si es posible cuantificarlo, y no pasa ra mundial, a expensas del donante cadver.
los 15-20 minutos, no deberan invalidar el hgado ni
los riones. Con los riones de donantes en asistolia, Debe basarse en unos principios ticos como el
es importante seguir unos criterios estrictos de acep- altruismo, la ausencia de compensacin monetaria, la
tacin, desecharlos ante cualquier duda y evitar el ausencia de coercin, la autonoma del posible donan-
dao isqumico aadido (TIF prolongado o introduc- te en cuanto a la toma de decisiones, la beneficencia
cin precoz de CyA). y la no maleficencia.
Los donantes en asistolia suponen otras limitacio- Los criterios bsicos para un donante de rin son
nes como el escaso conocimiento de los anteceden- ausencia de enfermedad renal, ausencia de infeccin
tes, la situacin de premura que existe, el breve tiem- activa y ausencia de enfermedad transmisible, adems
po de entrevista familiar con mayor impacto emocio- de ser capaces de garantizar al donante vivo una fun-
cin renal cercana a la normal tras la nefrectoma uni- ferencia del equipo quirrgico. Acceso transperitoneal
lateral. Es imprescindible una correcta evaluacin del clsico a travs de lnea media o subcostal, acceso
candidato a donante con un orden lgico para no extraperitoneal sub-/supracostal, acceso lumbar dor-
someterlo a pruebas y exploraciones innecesarias. sal (bajo o sobre la 12 costilla con o sin reseccin de
Comenzar por una primera entrevista que aporte la la misma), acceso laparoscpico transperitoneal o
informacin general en cuanto a sus riesgos y resulta- retroperitoneal(6).
dos, verificar la compatibilidad del grupo sanguneo,
averiguar los antecedentes principales del donante y La nefrectoma laparoscpica en el donante vivo
del receptor. Continuar con el examen inmunolgico presenta una serie de ventajas y desventajas. Estas lti-
(tipaje HLA y cross-match inicial); historia clnica deta- mas dependen en su mayor parte de la experiencia
llada; exploraciones complementarias (importancia de del equipo (Tabla 2).
las pruebas de imagen para evaluar los vasos renales),
revisin urolgica, valoracin psicolgica, visita pre- En general, es preferible extraer el rin izquier-
anestsica, cross-match definitivo y la presentacin al do debido a la mayor longitud de la vena, pero en el
Comit de tica Asistencial y ante el Registro Civil. caso de de que uno de los dos riones sea ms
pequeo o tenga alguna anomala menor, el donante
En las Guas Clnicas para el Trasplante Renal de siempre se debe quedar con el mejor. Los riesgos a
donante vivo de la EUA se describen las siguientes corto y largo plazo de la nefrectoma en donante vivo
contraindicaciones (ver Tabla 1)(4, 5). son, en general, bastante bajos, y la probabilidad de un
resultado satisfactorio del injerto es suficientemente
Las alternativas en cuanto al acceso quirrgico alta como para considerarlos asumibles para los donan-
para la nefrectoma dependen de la experiencia y pre- tes completamente informados.
Ventajas Desventajas
EVALUACIN DEL RECEPTOR cultivo; grupo sanguneo ABO; tipaje HLA (A, B, DR);
investigacin de anticuerpos HLA y serologas (HBV,
DE UN TRASPLANTE RENAL HCV, HIV, CMV, EBV,VZV).
En general, todo paciente con IRC terminal que Estudios opcionales: Mamografa en mujer >
no presente complicaciones o enfermedades graves 40 aos (> 35 en alto riesgo); evaluacin urolgica;
asociadas que condicionen su supervivencia a largo PSA (varn > 50 aos); estudios digestivos; ecocar-
plazo y tenga juicio suficiente para entender y asumir diograma; test de estrs cardiaco no invasivo; doppler
el tratamiento, sera subsidiario de recibir un trasplan-
carotdeo y aortoilaco; colonoscopia (> 50 aos);
te renal. Existen una serie de contraindicaciones abso-
otras serologas (toxoplasma, rubola); evaluacin psi-
lutas que han disminuido con los aos a favor de un
quitrica y evaluacin dental.
aumento de las relativas (ver Tabla 3).
A la hora de evaluar a los posibles candidatos En algunos pacientes, por su riesgo individual, se
receptores deben realizarse estudios: deben evaluar otros factores para decidir si el tras-
plante es su mejor opcin teraputica(7, 8).
Estudios obligatorios: Historia clnica y vacu-
naciones; exploracin fsica y examen ginecolgico; La obesidad podra favorecer el desarrollo de
hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin; complicaciones quirrgicas, e incluso se ha descrito
EKG, Rx trax y abdomen; ecografa abdominal; uro- peor supervivencia del injerto y del paciente.
Respecto a la edad, existe controversia acerca de vasculares, de un injerto renal previo o con anticuer-
la supervivencia que ofrece el trasplante renal en pos antifosfolipdicos (30-50% de los pacientes con
pacientes jvenes con insuficiencia renal crnica termi- LES), deben evaluarse el Factor V de Leiden, actividad
nal. En pacientes en torno a los 65 aos se ha demos- de la protena C, actividad de la protena S, actividad
trado mayor supervivencia en los trasplantados res- de antitrombina III, niveles de homocistena y anti-
pecto a los que permanecen en lista de espera. cuerpos antifosfolipdicos.
Los pacientes diabticos tienen mayor mortali- En pacientes con cncer previo, hay que consi-
dad y menor supervivencia del injerto que los no dia- derar el riesgo de progresin por el tratamiento
bticos. Por s sola, no supone una contraindicacin inmunosupresor y las expectativas de vida por el pro-
para el trasplante y est demostrado que el diabtico pio tumor. El riesgo de recurrencia vara con el tipo de
con trasplante reno-pancretico o renal aislado tiene cncer, la localizacin y el estadio. Segn el tumor, los
menor morbimortalidad a causa de la uremia que los tiempos de espera para poder ser candidato a TR
que permanecen en dilisis. oscilan entre los 2 y los 5 aos libres de enfermedad
desde el ltimo tratamiento con fines curativos:
En general, el potencial receptor de TR tiene ml- menos de un ao el adenocarcinoma renal incidental
tiples factores de riesgo vascular a los cuales ha y pequeo, el transicional de vejiga superficial y baso-
estado expuesto durante un periodo de tiempo pro- celular cutneo y otros tumores in situ o focales;
longado. Esto aumenta el riesgo de cardiopata isqu- 2 aos en: tumor de Wims, adenocarcinoma renal gran-
mica, clnica o subclnica, principal causa de mortalidad de o con infiltracin de cpsula, transicional de vejiga
en el post-TR junto con la infeccin. Los pacientes de infiltrante, de clulas germinales de testculo, prstata,
alto riesgo cardiovascular (ngor, infarto o insuficiencia tiroides, linfoma y epidermoide cutneo; y entre 2 y 5
cardiaca) deben ser evaluados previamente mediante aos en el de mama, colon-rectal, melanoma y renal
coronariografa y ser revascularizados, si no es sufi- invasivo. No est bien definido este tiempo en las leu-
ciente el tratamiento mdico. En los de riesgo inter- cemias, mieloma mltiple y cnceres ano-genitales.
medio (> 50 aos o < 45 con DM de larga evolucin)
debe realizarse un ecocardiograma y coronariografa Las hepatitis suponen, por s solas, causa signifi-
si ste es patolgico. cativa de mortalidad posttransplante.
mos analizar, y aadiendo una fuente de complemen- plicaciones que podran desencadenar la prdida del
to. Hay que descartar la presencia de aloanticuerpos injerto. Es importante que le cirujano domine la tc-
IgG HLA I, que son los que presumiblemente perjudi- nica para llevarla a cabo con destreza, en el menor
can la supervivencia del injerto, aunque tambin se ha tiempo posible y con el menor ndice de complicacio-
demostrado que la ausencia de disparidad HLA II faci- nes, pero adems debe estar capacitado para solven-
litaba la aceptacin del injerto. tar complicaciones anatmicas que se pueda encon-
trar y problemas agudos, sobre todo vasculares que
La compatibilidad HLA refleja el grado de identi- puedan surgir durante la ciruga. Actualmente, la tcni-
dad entre los antgenos del donante y del receptor. ca ms usada es el implante heterotpico, anastomo-
Salvo en gemelos HLA idnticos, en los que las clulas sando los vasos renales a los ilacos en el retroperito-
del injerto son reconocidas como propias, el contacto neo y en la fosa ilaca.
del paciente con el injerto pone en marcha los meca-
nismos del sistema inmune que reconocen a las clu- Ciruga de banco: Consiste en preparar el
las extraas y las destruyen. Esta respuesta ser ms rin para su posterior implante. Deben tomarse
intensa, cuanto ms dispares inmunolgicamente sean muestras del lquido de conservacin del injerto
el donante y el receptor y puede provocar la destruc- renal para cultivo.
cin inmediata del injerto por mecanismos humorales
en los que interviene el complemento. El grado de Se retira la grasa perirrenal, pero se preserva la
compatibilidad HLA se mide contando el nmero de que rodea al hilio, asegurndonos que en ella no que-
discordancias (mismatch) o de coincidencias (match). dan ramas vasculares sin ligar que puedan sangrar en
el campo. Debe inspeccionarse cuidadosamente el
En definitiva, los pacientes en dilisis susceptibles de parnquima renal para descartar tumores o lesiones
recibir un rin estn en una lista de espera computa- sospechosas susceptibles de ser biopsiadas (Figura 1).
rizada ordenados por grupo sanguneo ABO y en la
que se recogen la edad, el grado de sensibilizacin Primeramente, se identifican los vasos principales y
HLA, si tuvo trasplantes previos, la serologa viral, el el urter, descartando que sean mltiples, y se marcan
grado de urgencia y el hospital de procedencia. Ade- para evitar daarlos o seccionarlos accidentalmente
ms de los factores imprescindibles (grupo sanguneo durante la preparacin. La vena renal, sobre todo la
ABO y prueba cruzada negativa), se tienen en cuenta derecha, suele ser extrada con parte de vena cava que
una mayor compatibilidad HLA-DR, menor diferencia
de edad entre donante y receptor y la mayor adecua-
cin entre el volumen renal y el receptor. Figura 1. Injerto renal izquierdo preparado tras
ciruga de banco. Anastomosis trmino-lateral de
arteria polar a la principal. Conservacin de grasa
Los pacientes hiperinmunizados (PCR>75%)
periureteral y parche artico.
entran en una lista de ndole nacional y tendrn prio-
ridad para el trasplante debido a la gran dificultad para
lograr una prueba cruzada negativa, cuando sus anti-
cuerpos persisten tras varios meses de seguimiento.
Tambin existe una lista especial de pacientes pedi-
tricos que se trasplantarn con prioridad con riones
de donantes jvenes(12).
TCNICA QUIRRGICA
En la actualidad, el trasplante renal se ha converti-
do en una ciruga de rutina en la mayora de los hos-
pitales, sin embargo a pesar de esto, la precisin de la
tcnica quirrgica es imprescindible para evitar com-
debe recortarse hasta tener la forma ms adecuada La tcnica quirrgica ms difundida es el implante
para el implante. En ocasiones en que sta es dema- heterotpico en fosa ilaca anastomosando los vasos
siado corta, se llevan a cabo tcnicas de alargamiento. renales a los ilacos, generalmente externos, con un
Se ligan las ramas colaterales con suturas finas irreab- acceso extraperitoneal. Pero existe otra opcin, mucho
sorbibles. Es importante preservar el parche artico menos empleada, que sera el implante ortotpico
de la arteria renal para la anastomosis, ya que se ha descrito por Gil-Vernet en 1978. El rin se implanta
demostrado un menor ndice de estenosis. Si existe en la fosa renal izquierda tras nefrectoma del nativo a
ateroma en ste, debe resecarse; y si existen varias travs de un abordaje extraperitoneal por lumbotoma
ramas arteriales con o sin un parche comn, debe pstero-lateral. La nefrectoma debe ser meticulosa
repararse en la mesa de banco para minimizar el tiem- preservando la pelvis renal y las venas nativas que
po posterior de anastomosis arterial. En la preparacin sern utilizadas en el implante, no as la arteria, ya que
del urter, debemos preservar la grasa para-pilica y por su fino calibre ser ligada y desestimada. El aporte
para-ureteral en la cual van los vasos que lo nutren. arterial del injerto vendr dado por la arteria esplni-
ste no debe seccionarse hasta el momento de su ca que ser seccionada a la altura de su bifurcacin tras
anastomosis para adaptar su longitud a las necesidades. rebasar la cola pancretica y siendo extraperitonizada.
Si la vena no fuese ptima, tambin se recurrira a la
El rin se perfunde con suero fro (4 C) a travs esplnica, y si no sirviese la arteria esplnica, recurrir-
de un abocath de punta roma introducido por la arte- amos a la aorta. La anastomosis urinaria es pielo-pili-
ria, con la mxima precaucin para no daar la capa ca con catter doble J y sutura reabsorbible.
ntima. Con esto, se facilita la visin de prdidas en los Actualmente est en desuso ya que supone una mayor
vasos y en el hilio que se ligan o suturan. dificultad y tras demostrar resultados ptimos con el
implante heterotpico, slo se reserva para casos en
Tcnica anestsica: El paciente es sometido, los que ste no es posible. El grupo de Gil-Vernet res-
en prcticamente todos los casos, a una anestesia tringe esta tcnica a 3 casos: 1) Trombosis o agenesia
general. Los principales problemas intraoperatorios de la cava. 2) Enfermedad ateromatosa aortoilaca,
que pueden surgir durante la intervencin y que el sobre todo con estenosis o aneurisma, aunque en
anestesista debe solventar son: el control del potasio; nuestra experiencia con estos casos no hemos recu-
la acidosis metablica, comn en los pacientes con rrido a dicha tcnica, sino que lo hemos solventado
IRC; las alteraciones de la presin arterial, evitando en con prtesis vascular sinttica colocada previamente o
la medida de lo posible la hipotensin sobre todo tras en la misma intervencin quirrgica; y 3) Tercer trans-
la reperfusin del injerto; y el despertar y extubacin, plante. En muchos grupos, incluido el nuestro, intenta-
ya que en estos pacientes existen variaciones indivi- ramos otro nuevo trasplante heterotpico en alguna
duales en la vida media de los anestsicos debido a la de las fosas ilacas con trasplantectoma del injerto pre-
propia insuficiencia renal. vio si es preciso por razones de espacio(13).
ttico y exponemos los vasos ilacos y la cpula vesi- Figura 2. Anastomosis arterial trmino-lateral con
cal. Procedemos a examinar los vasos, sobre todo la parche artico a iliaca externa. La vena del injerto, ya
arteria, para seleccionar la zona de anastomosis y que anastomosada, est clampada con Bulldog.
sta est libre de ateromatosis. Colocamos el rin en
su posicin final y elegimos la longitud de los vasos
necesaria para evitar acodamientos y la zona de aper-
tura de cada vaso para las anastomosis. La altura a la
que lo colocaremos depender fundamentalmente de
la calidad de los vasos del receptor, sobre todo de la
arteria, y del rin que sea, ya que el derecho tiene
una arteria larga y una vena mucho ms corta y el
izquierdo se caracteriza por la mayor longitud de su
vena. Este ltimo, por lo tanto, da ms facilidades, e
incluso a veces nos permite cortar la vena para adap-
tarla al tamao de la arteria. Normalmente se usa la
fosa ilaca derecha como primera opcin para la ubi-
cacin de riones derecho e izquierdo por dar mayo-
Figura 3. Anastomosis vasculares finalizadas pero sin
res facilidades para el implante vascular. Una vez elegi-
retirada de clamps. Injerto avascularizado an.
da la zona de anastomosis, se disecan ambos vasos,
ligando y seccionando los linfticos perivasculares con
el fin de evitar la formacin posterior de linfoceles.
Esta diseccin debe limitarse a la zona de anastomo-
sis. Ubicamos el rin de forma que nos facilite la
anastomosis y lo protegemos con almohadillas de
hielo para mantener la isquemia fra durante el tiem-
po vascular. El orden de las anastomosis debe ser
siempre: venosa, arterial y urinaria.
lizarse una sutura de 360 terminando en el punto de nudo, el urter se desliza dentro de la luz vesical.
partida. Utilizamos sutura irreabsorbible de 5/0 o 6/0. Nosotros utilizamos actualmente la tcnica de Lych-
La sutura debe coger ntegramente todas las capas Gregoir con sonda doble J que retiramos a las 2 6
arteriales para evitar una posible trombosis arterial. semanas del trasplante, de forma ambulatoria en la
Finalizada toda la circunferencia, se procede al des- mayora de los casos (Figuras 4, 5 y 6).
clampaje y comprobacin de la estanqueidad por si
precisamos algn punto suelto de refuerzo en zonas Una vez finalizada la anastomosis ureteral, es muy
de fuga. Si sta es estanca, se retira el Bulldog de la importante una revisin exhaustiva del campo quirr-
vena para permitir el vaciado del rin y se anota el gico para realizar hemostasia cuidadosa de los vasos
tiempo de fin de isquemia fra, muy importante en el hiliares, de las anastomosis y de la pared, ya que estos
pronstico del injerto e instauracin precoz de su pacientes tienen un riesgo mayor de sangrado por su
funcin(14, 15). propia IRC, enfermedades de base, tratamientos con
corticoides o los efectos de una dilisis pre y post-
Anastomosis urinaria: en la actualidad, realizamos operatoria. Slo en casos de alto riesgo de sangrado,
anastomosis urtero-vesical con tcnica extravesical dificultad en la hemostasia o un reimplante ureteral
en cara anterior de vejiga segn tcnica antirreflujo de dificultoso, dejamos un drenaje en el lecho quirrgico
Lich-Gregoir o Taguchi. En el inicio de la tcnica, se que ser retirado en cuanto sea posible(16,17).
empleaba ms el implante transvesical con la tcnica
de Leadbetter-Politano. Esta tcnica tiene el inconve- Figura 4. Tcnica de reimplante urtero-vesical
niente de abrir la vejiga y por ello, mayor posibilidad transvesical tipo Leadbetter-Politano.
de fstula vesical en el postoperatorio, por lo que
requiere una sutura cuidadosa en dos planos. La des-
ventaja de la tcnica extravesical es una mayor inci-
dencia de reflujo vsico-ureteral con la consecuente
dificultad de un posterior tratamiento endoscpico si
hubiera patologa a este nivel.
Figura 6. Tcnica de reimplante ureteral tipo Taguchi grupos con experiencia, se recoge una conclusin
con punto nico en interior de vejiga. comn, el xito de supervivencia del injerto con
mejora de la funcin renal para el paciente que reci-
be en bloque ambas unidades renales o una sola si el
rgano mide al menos 6 cm y procede de un donan-
te de ms de 14 kg. En ocasiones, debido al pequeo
tamao de los vasos, las anastomosis se pueden hacer
con parche artico y de cava cerrando los extremos
proximal y distal respectivamente y anastomosando
los otros cabos a los vasos ilacos externos. La anasto-
mosis ureteral se hace con tcnica de Lich-Gregoir(18, 19).
muy positiva hasta la actualidad ya que se ha demos- ta alognica, pero que respetase la integridad del resto
trado una supervivencia del paciente y del injerto muy del sistema inmunolgico y careciese de toxicidad para
elevada, sobre todo cuando se lleva a cabo combina- el resto de los tejidos u rganos. Por ello, el xito de la
do con el trasplante renal. inmunosupresin est en conseguir el equilibrio entre
el efecto deseado y los mnimos efectos adversos, indi-
El trasplante pancretico debera ser considerado vidualizando la terapia a cada receptor y adaptndola
como una buena alternativa en pacientes diabticos a cada momento segn la evolucin del trasplante.
con IRC terminal inminente o establecida en los que
est planificado realizar un trasplante renal. En estos Los frmacos inmunosupresores se utilizan en dos
casos logrados con xito, se consigue mejorar la situaciones distintas: como inmunosupresin primaria o
supervivencia del injerto renal al restaurarse la nor- de base (terapia de induccin + terapia de manteni-
moglucemia, sin comprometer la supervivencia del miento) y como tratamiento del rechazo agudo. De
paciente. Lo ideal es el trasplante simultneo de entre las distintas clasificaciones de estos frmacos,
ambos rganos ya que se ha demostrado una mayor expondremos la que se basa en su mecanismo de accin:
supervivencia del pncreas, aunque tambin se puede
trasplantar posteriormente al rin. 1. Corticoesteroides: potente accin antiinflamatoria y
capacidad inmunosupresora. Como inmunosupre-
Las indicaciones para el trasplante de rin-pn- sin primaria siempre se asocian a otros en doble
creas son: pacientes de edad inferior a 50 aos, con o triple terapia e incluso en cudruple con anti-
Diabetes mellitus tipo 1 e insuficiencia renal crnica cuerpos poli o monoclonales para la induccin. Se
terminal o preterminal. Es importante valorar el esta- utiliza prednisona o metilprednisona. Se administra
do general del paciente, de forma que no presenten va endovenosa en la induccin y se pasa a va oral
un riesgo quirrgico excesivo por el hecho de realizar con la tolerancia oral, descendiendo progresiva-
el trasplante de dos rganos. mente la dosis. La tendencia actual en pacientes
seleccionados es la supresin total de los mismos
Los objetivos principales son: corregir la insuficiencia a medio plazo. Sus principales efectos secundarios
renal, detener la progresin de las complicaciones dia- son la HTA, dislipemia, trastornos digestivos, hirsu-
bticas, regular adecuadamente el metabolismo hidro- tismo e hipertricosis, pero sobre todo su frecuen-
carbonado, proteger el nuevo rin de la hipergluce- te efecto diabetgeno.
mia y mejorar la calidad de vida del paciente.
2. Ciclosporina A y Tacrolimus (inhibidores de la calicre-
En cuanto a la tcnica quirrgica para el trasplan- na): la CyA es un antibitico aislado del hongo
te renal en estos casos, ser la habitual, en la fosa ila- Tolypocladium inflamatum y el Tacrolimus en un
ca contralateral al pncreas y teniendo en cuenta el macrlido aislado a partir del Streptomyces tsuku-
menor tiempo de preservacin del injerto pancreti- baensis. Su principal mecanismo de accin es la
co (14-18 horas) para determinar el orden de colo- inhibicin de la activacin de las clulas T-CD4
cacin y coordinar los grupos de cirujanos si fueran ante estmulos antignicos. Slo se usan en inmu-
diferentes. nosupresin primaria o de base. La primera dosis
se administran tras el trasplante en combinacin
con otros. Su dosis se ajusta en base a sus niveles
INMUNOSUPRESIN plasmticos. Es importante retrasar su introduc-
cin unos das en pacientes con necrosis tubular
El uso de frmacos inmunosupresores tiene como aguda, ya que pueden prolongar el periodo de dis-
finalidad prevenir o controlar la respuesta inmunolgi- funcin del injerto. Se suelen administrar por va
ca del receptor contra el rgano trasplantado, para oral, aunque si la situacin clnica lo requiere, se
conseguir la mxima supervivencia del injerto y del administrar por va endovenosa, incluso en perfu-
paciente, con la mejor calidad de vida. El inmunosu- sin continua si se va a hacer durante varios das.
presor ideal sera aquel que fuese especfico frente a Sus principales efectos secundarios son la nefro-
los antgenos del donante involucrados en la respues- toxicidad (mayor en la ciclosporina) que en los
casos agudos, est en relacin con niveles eleva- El principal protocolo de inmunosupresin es la
dos; la neurotoxicidad, que es dosis y niveles triple terapia con: Esteroides + Inhibidores de la
dependiente; y el efecto diabetgeno (mayor en el Calicrena (Tacrolimus o CyA) + MMF o Sirolimus.
Tacrolimus) que es dosis-dependiente. Actualmente es ms frecuente el uso de Tacrolimus
que CyA; y en general se usa ms MMF si se va a man-
3. Sirolimus (Rapamicina) y Everolimus (inhibidores de tener la triple terapia. Si se prev la retirada de los
mTOR): el Sirolimus es un macrlido obtenido del inhibidores de la calicrena, se usar Sirolimus por su
hongo Streptomyces hygroscopicus, y el Everolimus es mayor efecto inmunosupresor para el mantenimiento.
un derivado del anterior. El Sirolimus se puede usar La induccin con anticuerpos se restringe a pacientes
en la inmunosupresin primaria con o sin inhibido- con elevado riesgo inmunolgico en cudruple tera-
res de la calicrena y como sustituto de stos cuan- pia. En la fase de mantenimiento lo ideal es conseguir
do aparecen efectos secundarios, sobre todo nefro- un tratamiento inmunosupresor lo menos agresivo
txicos. Se administran siempre por va oral y es posible y un buen perfil de seguridad para evitar el
aconsejable retrasar su introduccin 4-6 das, ya desarrollo de rechazo crnico del injerto, cncer o
que por su accin antiproliferativa se han relaciona- morbimortalidad cardiovascular(4).
do con linfoceles y mala cicatrizacin de la herida
quirrgica. Adems, pueden producir leve mieloto-
xicidad y su principal efecto adverso es la dislipemia.
COMPLICACIONES
4. Azatioprina y mofetil-micofenolato (inhibidores de la QUIRRGICAS
sntesis de nucletidos): la azatioprina fue uno de
los primeros inmunosupresores en el trasplante El seguimiento inmediato de estos pacientes se
de rganos aunque en la actualidad est prctica- basa en la determinacin de la funcin renal median-
mente en desuso y restringido a pacientes crni- te analtica, medicin del nivel de los inmunosupreso-
cos tratados con ste inicialmente o casos de aler- res en sangre para mantenerlo dentro del rango, sero-
gias o intolerancia a otros. El MMF es un derivado logas y cultivos y pruebas de imagen que nos mues-
semisinttico del cido micofenlico. Su principal tren la evolucin del injerto. Las pruebas principales
indicacin es la terapia primaria en combinacin son el eco-doppler y el renograma isotpico. La pri-
con otros. Se administra por va oral en los das mera prueba nos permite valorar el tamao, la mor-
posttrasplante. Su principal efecto adverso es la fologa y la situacin del injerto. Podemos detectar la
intolerancia digestiva, y a dosis elevadas, una mayor existencia de dilatacin de la va urinaria, de coleccio-
incidencia de infecciones oportunistas, ambos efec- nes y el flujo sanguneo mediante el doppler para
tos dosis-dependientes. valorar descartar una posible trombosis venosa
(inversin del flujo diastlico) o arterial (ausencia de
5. Anticuerpos antilinfocitarios mono o policlonales: flujo). Se realiza ante el deterioro de la funcin renal,
OKT3, ANTI-CD25, timoglobulina: son productos como primera prueba, por su rapidez e inocuidad. El
biolgicos dirigidos contra protenas de superficie estudio isotpico nos permite valorar la perfusin
de la membrana linfocitaria para bloquear de renal y las fugas de la va. Es complementaria de la
manera intensa y temporal la respuesta inmunol- ecografa y en nuestro centro, ambas se realizan den-
gica. Las principales indicaciones comunes a todos tro del protocolo en las primeras 48 horas.
ellos, con alguna salvedad y especificidad, son: los
receptores de riesgo inmunolgico (hiperinmuni- Complicaciones tempranas
zados y retrasplantes) y la prevencin del NTA
(donante aoso, TIF prolongado, donante en asis- Absceso de pared: ms frecuente en recep-
tolia). La timoglobulina, adems, se emplea en el tores obesos y ancianos. Se pueden prevenir
tratamiento del rechazo agudo corticorresistente. con profilaxis antibitica, cierre cuidadoso del
plano subcutneo, y en algunos casos, tonel uso
6. Nuevos frmacos en desarrollo: Leflunomida, FTY de un drenaje aspirativo subcutneo en pacien-
720, 15-Deoxipergualina, LEA29Y. tes obesos.
to quirrgico, ya que muchos pacientes responden te. Si persisten, es necesaria la embolizacin del
bien a tratamiento mdico e incluso algunas este- vaso. Se pueden prevenir evitando biopsias muy
nosis regresan. La intervencin estar indicada si la profundas y que no lleguen al hilio renal.
estenosis es > al 70%. La primera lnea de trata-
miento ser la dilatacin endoluminal, porque, Linfocele: son a causa de un escaso drenaje lin-
aunque los resultados son pobres, es menos agre- ftico de los vasos ilacos o por la secrecin linf-
siva que la ciruga, a la cual recurriremos si falla la tica del rin trasplantado. Por esto es importan-
anterior, si la estenosis es a nivel de la anastomo- te un linfostasis cuidadoso en el campo quirrgico,
sis o se trata de una plicatura. Consiste en la y ligar o poner clips en los vasos linfticos que sec-
reseccin y reimplante usando vena safena, si cionemos. El tratamiento consiste en el drenaje
fuera necesario. Para evitarlas, es importante con- percutneo del linfocele en aquellos casos en que
servar el parche artico, presevar ntegra la capa comprima los vasos ilacos o el urter hasta obte-
ntima y evitar una anastomosis a tensin. ner en dbito escaso para pasar a realizar escle-
rosis con povidona yodada en algunos casos. En
Fstula arterio-venosa o arterio-calicial caso de que esto falle, se procede a la marsupiali-
postbiopsia renal: son bastante frecuentes, y en zacin del mismo con epiplonplastia, por ciruga
la mayora de los casos regresan espontneamen- abierta o laparoscpica(4).
Dermopatas en Urologa
captulo 61
Su presentacin clnica vara entre mculas y dientemente de su etiologa. Si afecta a la mucosa del
ppulas de colores que varan desde rojizo a glande se denomina balanitis y si afecta a la mucosa
marrn oscuro. Debe tenerse en cuenta su del prepucio balanopostitis. Estn favorecidas por la
capacidad de malignizacin y transformacin humedad permanente del saco uretral, sobre todo si
en melanomas. Su diagnstico diferencial inclu- la higiene es deficiente y son infrecuentes en varones
ye: verrugas, queratosis seborreica, pecas, correctamente circuncidados. Las manifestaciones clni-
papulosis bowenoide, carcinoma epidermoide cas son comunes a todos los tipos de balanitis. Suelen
o melanoma. Con frecuencia obligan a la toma presentarse como un enrojecimiento independiente-
de biopsias para establecer el diagnstico exac- mente de la causa que las genere. Generalmente pro-
to. Son lesiones benignas que no precisan tra- vocan enrojecimiento o eritema de la mucosa del glan-
tamiento. de y/o prepucio que puede presentar un exudado
c) Acantosis nigrans. Es un engrosamiento ater- cuando se sobreinfecta. En balanitis asociadas a enfer-
ciopelado, difuso e hiperpigmentado de la medades sistmicas o crnicas, su inicio es ms insidio-
piel, que se localiza en pliegues cutneos. so y su sintomatologa menos florida(3).
Aunque es asintomtica, los pacientes relatan
sensacin de suciedad por la lesin. Se puede Se pueden clasificar etiolgicamente en Balanitis
asociar a: la herencia, endocrinopatas, obesi- por agentes fsicos, Balanitis infecciosas y Balanitis con
dad, frmacos como la niacina, neoplasias del entidad anatomopatolgica, segn se expone en la
tracto gastrointestinal, prstata, ovarios y pul- Tabla 1. Los dos primeros grupos se desarrollarn en
mn. No requiere tratamiento. las toxicodermias y en las lesiones ulcerativas, por lo
d) Tatuajes. Son alteraciones en la pigmentacin que solamente nos detendremos en: 1) Balanitis con
adquiridas que no tienen significacin clnica entidad anatomopatolgica. 2) Balanitis candidisicas.
(Figura 1).
Se desarrollan en este apartado debido a que son las
balanitis ms freuentes.
5) Cuerpos extraos: Habitualmente son adquiri-
dos y se colocan en el pene con fines estticos o
1) Las balanitis con entidad anatomopatol-
para realizar determinadas prcticas sexuales.
gica se subdividen en: a) Balanitis plasmocelular o
Actualmente ya se ven con bastante frecuencia en
de Zoon. b) Balanitis xertica obliterante. c) Bala-
los genitales masculinos. Las complicaciones estn
nitis seudo epiteliomatosa.
relacionadas con sobreinfecciones, arrancamientos
o perforacin de la uretra (Figura 1). a) Balanitis plasmocelular de Zoon. Es una derma-
tosis inflamatoria crnica que afecta a la
superficie interna del prepucio y al glande, que
BALANITIS fue descrita por Zoon en 1950. Habitual-
Y BALANOPOSTITIS mente se presenta en varones en edad avan-
zada y es de etiologa desconocida. Las lesio-
Las balanitis engloban a cualquier proceso infla- nes caractersticas forman reas confluyentes
matorio que afecte a la mucosa del pene, indepen- en glande y prepucio, con placas lisas, brillan-
Tabla 1. La balanitis y balanopostitis se clasifican en: balanitis por agentes fsicos, balanitis infecciosas y balanitis
con entidad anatomopatolgica.
tos tpicos o cualquier agente transmitido por las con tendencia a ulcerarse. El diagnstico se basa
manos del propio paciente. En ocasiones las reac- en la clnica pero si presenta lceras es necesario
ciones ms severas pueden ocasionar ampollas y la confirmacin histolgica mediante toma de
necrosis tisular. Las zonas comprometidas son pru- biopsia. El diagnstico diferencial incluye: lesiones
riginosas. El diagnstico exige la identificacin del ulcerativas como la sfilis y el chancro; inflamatorias
agente causal, lo que en ocasiones precisa de como la psoriasis o balanitis de Zoon; y lesiones
pruebas epicutneas. El tratamiento implica supri- neoplsicas como la enfermedad de Bowen y el
mir el contacto con el agente etiolgico, corticoi- carcinoma espinocelular. El liquen plano se resuel-
des tpicos, antihistamnicos orales y emolientes ve espontneamente, aunque los esteroides tpi-
para aliviar la sintomatologa (Figura 4). cos producen alivio sintomtico (Figura 4).
2) Liquen plano. Es una enfermedad inflamatoria
pruriginosa de la piel. Afecta a las superficies fle-
xoras de los miembros, tronco, mucosa oral y TOXICODERMIAS
glande peneano. El pene se afecta en el 25% de los
varones con esta enfermedad. Su etiologa es des- Son las dermatosis causadas por frmacos de
conocida, si bien se ha descrito asociada a frma- forma directa o indirecta, con independencia de la va
cos como el Captopril y beta-bloqueantes o a utilizada en la administracin. Los frmacos relaciona-
enfermedades como la hepatitis C. La lesin dos con este tipo de toxicodermia se representan en
caracterstica es una ppula poligonal violcea de la Tabla 2. En la mayora de los casos se desconoce el
bordes aplanados. En el glande las lesiones pueden mecanismo que las ocasiona. Es difcil establecer su
tener aspecto anular pero suelen ser solitarias y verdadera incidencia debido a la dificultad para diag-
Tabla 2. Frmacos que con ms frecuencia han sido relacionados con las dermatosis vesculo-ampollosas.
nosticarlas y al hecho de que alteraciones cutneas de distintos momentos evolutivos a lo que debe
otro origen son con mucha frecuencia falsamente atri- su nombre. Existen dos variantes en funcin a
buidas a frmacos. Este tipo de reaccin puede pro- su gravedad. La forma ms leve presenta lesio-
ducir casi cualquier forma de lesin cutnea en cual- nes escarapeloides o en diana que son pato-
quier parte del cuerpo. Las lesiones ms frecuentes gnomnicas, en placas oscuras con bordes
son las erupciones exantemticas aunque tambin rojizos que pueden desarrollar vesculas y
pueden ser las urticarias, vasculares, purpricas, lique- ampollas. La forma ms grave o sndrome de
noides, vesiculoampollosas o pigmentaciones. A conti- Stevens-Johnson, se inicia de forma aguda con
nuacin se analiza alguna de las formas de presenta- lesiones como las descritas anteriormente. Se
cin ms llamativas de las lesiones vesiculoampollo- caracteriza por una afectacin mucocutnea
sas(5). Las describimos de forma independizada, aun- de dos o ms superficies mucosas, presencia
que hay autores que las consideran formas evolutivas de afectacin sistmica y una importante
o variantes de una misma dermatosis. mortalidad. El diagnstico es clnico y el trata-
a) Eritema fijo pigmentario. Consiste en la apari- miento local, evitando la sobreinfeccin de las
cin de una o varias placas eritematosas bien lesiones (Figura 4D).
delimitadas de pocos centmetros de dime- c) Necrolisis epidrmica txica o sndrome de Lyell.
tro, con bordes bien definidos, sobre la que Es una intensa reaccin en forma de eritema
puede aparecer una gran ampolla tras la generalizado con posterior despegamiento
ingesta de un medicamento. Su aparicin epidrmico. La etiologa puede ser mltiple e
suele ir precedida de prurito con afectacin incluye: infecciones virales, bacterianas o mic-
de la mucosa oral y genital en donde fcil- ticas; y frmacos como las sulfamidas, AINE y
mente se erosionan. A los pocos das pierde anticonvulsionantes. Aparecen a la semana del
actividad y se desvanece dejando una hiper- contacto con el agente causal y estn prece-
pigmentacin residual. Ante una nueva admi- didas de hipersensibilidad cutnea. Las lesio-
nistracin del frmaco, la erupcin recidiva en nes se inician con un exantema multiforme
las mismas localizaciones y en nuevos brotes generalizado sobre el que aparecen ampollas
sobre zonas previamente sanas. Su diagnsti- que tienden a confluir, erosionndose. Al
co es clnico al reconocer la lesin y se resuel- mismo tiempo grandes zonas se despegan
ve sin secuelas tras suprimir el frmaco impli- semejando quemaduras. En pocas semanas
cado (Figura 4C). evoluciona a la curacin, pero hay hasta un
b) Eritema polimorfo multiforme. Es una dermato- 50% de mortalidad por complicaciones. El tra-
sis aguda generalizada que cursa en brotes tamiento requiere a menudo el ingreso en una
con intervalos de pocos das, con lesiones en unidad de quemados (Figura 4E).
Otras enfermedades autoinmunes son excepcio- mendndose que sea combinado para evitar
nales. En el lupus eritematoso se ha descrito un caso resistencias. Los frmacos ms utilizados son la
de vasculitis necrotizante de pene con una lesin pur- sulfona, rifampicina y clofazimina. La tuberculo-
prica rodeada de petequias en la cara ventral del sis cutnea es una enfermedad infecciosa pro-
pene. En la dermatomiositis se ha descrito algn caso vocada por el Mycobacterium tuberculosis. La
con necrosis escrotal. En la sarcoidosis tambin se han afectacin genital es excepcional, siendo la
descrito ndulos subcutneos y lceras en el escroto tuberculosis primaria de pene la ms frecuen-
y pene. En la amiloidosis se han descrito lesiones pur- te, producida por contacto sexual con una per-
pricas, petequias y ndulos que recuerdan a los con- sona infectada.
dilomas lata. Los pnfigos y penfigoides son enferme- c) La tuberculosis secundaria del pene es producida
dades cutneas de afectacin sistmica que producen por diseminacin hematgena de las micobac-
lesiones ampollosas intradrmicas en los pnfigos y terias a partir de un foco primario. En los geni-
subepidrmicas en los penfigoides. Pueden afectar a tales aparecen lceras granulomatosas superfi-
los genitales en el seno de la afectacin generalizada ciales o ndulos subcutneos. El diagnstico
caracterstica de estas enfermedades (Figura 5). exige la identificacin del bacilo y en la biopsia
podemos confirmar los granulomas tuberculo-
2) Enfermedades sistmicas con afectacin sos. El tratamiento se realiza mediante extirpa-
genital. Las ms frecuentes son: cin-biopsia de la lesin y tuberculostticos.
a) La psoriasis. Es una enfermedad cutnea sist-
mica que afecta al 1% de la poblacin mundial.
Las lesiones caractersticas son placas eritema-
tosas cubiertas de escamas blancas plateadas. INFESTACIONES
Afecta fundamentalmente al cuero cabelludo,
codos y rodillas. El diagnstico de psoriasis Las parasitosis que ms frecuentemente afectan a
genital viene dado generalmente por la obser- los genitales son la sarna y la pediculosis pbica(7). Otras,
vacin de las lesiones tpicas en otras localiza- como la amebiasis, la bilharciosis o infestaciones por pul-
ciones ms frecuentes. La evolucin es crnica gas y garrapatas, son menos frecuentes en nuestro pas.
con brotes de exacerbaciones y remisiones. La En general han disminuido su frecuencia fundamental-
psoriasis en el pene es una dermatosis no infec- mente por la modificacin de los hbitos higinicos.
ciosa frecuente, que puede presentarse con
una sola placa de color tpico y bordes bien 1) Las infestaciones ms frecuentes son:
definidos en el glande. El tratamiento son los a) La sarna. La sarna es una enfermedad produ-
esteroides tpicos de baja potencia (Figura 5). cida por el Sarcoptes scabei, un caro cuya
b) La lepra es una enfermedad crnica causada hembra fertilizada excava una galera a lo
por el Mycobacterium leprae, que afecta prima- largo del estrato crneo y la epidermis, depo-
riamente a los nervios perifricos y secunda- sitando huevos en el camino. El surco labrado
riamente a la piel y otros tejidos. En nuestro en la piel por el parsito es signo patogno-
pas es poco frecuente. La lepra lepromatosa mnico para el diagnstico. El caro tiene pre-
puede afectar a los genitales en el escroto y en ferencia por manos y muecas, pero en el
el prepucio con lesiones hipopigmentadas y varn el escroto y el pene es un lugar de fre-
ndulos. En el aparato urinario es frecuente la cuente afectacin. La sarna se suele transmitir
afectacin de los testculos y el epiddimo que por contacto directo personal e indirecto con
conduce a una atrofia de ambos, produciendo prendas de vestir o ropa de lencera. Clnica-
esterilidad, impotencia y ginecomastia. En fases mente la manifestacin principal es un inten-
avanzadas de la enfermedad se produce afec- so prurito con exacerbacin nocturna. En los
tacin renal y vesical por afectacin en forma genitales pueden encontrarse los surcos del
de amiloidosis secundaria. El diagnstico exige parsito, pero la lesin ms caracterstica son
la identificacin del bacilo responsable y el tra- ndulos de pocos milmetros de dimetro.
tamiento se realiza con quimioterapia, reco- Los ndulos se cronifican, y a pesar de trata-
2) Infecciones genitales no sexuales. La regin nes. Es posible por tanto encontrarnos con folicu-
genital est compuesta por piel y anejos con las litis, furunculosis, hidrosadenitis, eritrasma, ectima
mismas caractersticas que el resto del cuerpo, por gangrenosa, erisipela, intertrigos y celulitis en dis-
lo que no ser ajena a las mismas infecciones cut- tintas localizaciones genitales. En este grupo inclui-
neas como las que aparecen en otras localizacio- remos y describiremos ms detenidamente la gan-
lceras no
Sfilis Chancro blando Herpes genital infecciosas
grena de Fournier(8), por la elevada morbimortali- Una vez reconocido el cuadro y correctamente
dad que presenta. diagnosticado el tratamiento debe ser instaurado de
inmediato, ya que se trata de una verdadera urgencia.
La gangrena de Fournier (Figura 6) es una severa Si el paciente presenta shock sptico una vez estabi-
infeccin subcutnea, generalmente polimicrobiana, lizado hemodinmicamente, se iniciar tratamiento
que se inicia en la vecindad del punto de entrada que con antibioterapia de amplio espectro, generalmente
suele ser uretral, rectal o cutneo. Se ve favorecida en asociando varios frmacos. La ampicilina, gentamicina
pacientes diabticos, alcohlicos o neoplsicos. Da y clindamicina o metronidazol es una asociacin cl-
lugar a una intensa celulitis que evoluciona a una fasci- sicamente utilizada con buena respuesta. Actual-
tis necrotizante con necrosis tisular y finalmente gan- mente tambin se dispone de otras alternativas co-
grena. La progresin de la necrosis tisular es secunda- mo cefalosporinas de 3. generacin y carbapemenes.
ria a la obliteracin de las pequeas arterias cutneas y Adems es imprescindible realizar tratamiento qui-
subcutneas por endoarteritis obliterante y trombosis rrgico con amplio desbridamiento, resecando todo
vascular secundaria. La etiologa suele ser la infeccin el tejido necrtico. En el postoperatorio inmediato
polimicrobiana generalmente por grmenes anaerbi- se deben realizar curas diarias con agua oxigenada,
cos de lesiones producidas por: a) causa urolgica siendo preciso en ocasiones ampliar la desbridacin
como estenosis uretrales con extravasacin de orina, inicial. En caso de que persista el cuadro txico, des-
falsas vas tras instrumentacin, fstulas uretrales, uretri- pus de aplicar las medidas descritas anteriormente,
tis de repeticin, parafimosis, vasectoma, ciruga escro- se puede indicar tratamiento con cmara hiperbrica.
tal, circuncisin, biopsia de prstata; b) causa rectal La mortalidad de esta enfermedad es elevada, con un
como abscesos perianales, fstulas, ciruga anorrectal. promedio en la literatura del 20%.
Quistes del
rafe medio
como verrugas vricas, Moluscum Contagiosum, diagnstico diferencial debe incluir: balanitis
queratosis seborreica o queratoacantoma. En circinada del sndrome de Reiter, balanitis de
un elevado porcentaje de casos es posible Zoon, eritema fijo medicamentoso, enferme-
identificar infeccin por VPH (habitualmente dad de Bowen y carcinoma escamoso infil-
serotipo 16). El aspecto es el de un verda- trante. El tratamiento debe ser agresivo,
dero cuerno, duro a la palpacin, localizado mediante exresis quirrgica o criociruga.
en el glande o en el prepucio. El diagnstico Tambin se ha utilizado vaporizacin con lser
es clnico y el tratamiento es la exresis de por el excelente resultado esttico (Figura 7).
la lesin. Es obligado el seguimiento del b) Enfermedad de Bowen. Es un carcinoma intrae-
paciente ante la posibilidad de malignizacin pitelial indistinguible de la eritroplasia de
(Figura 7). Queyrat histopatolgicamente. Puede apare-
c) Balanitis miccea o hiperqueratosis seudoepite- cer en cualquier parte de la piel del cuerpo
liomatosa. Entidad ya descrita junto a la balani- como una placa eritematosa. En los genitales
tis xertica obliterante. Se ha descrito una ele- masculinos puede afectar a cualquier localiza-
vada tendencia a malignizacin, dando lugar a cin del pene y raramente del escroto. Com-
un carcinoma escamoso infiltrante o carcino- parte con la eritroplasia de Queyrat la etio-
ma verrucoso. Tambin est descrita la malig- patogenia, comportamiento clnico, evolucin,
nizacin a fibrosarcoma despus de haber diagnstico y tratamiento.
sido tratada con crioterapia. c) Papulosis bowenoide. Es una lesin de aspecto
d) Leucoplaquia o leucoqueratosis precancerosa. Es clnico similar a cualquier formacin verrugoi-
un engrosamiento blanquecino del epitelio de de. Son ppulas eritematosas mltiples de
las mucosas que se presenta como placas menos de 1 cm de dimetro, que pueden con-
superficiales. En el pene precisa para su diag- fluir hasta formar placas. Presenta una impor-
nstico de estudio histolgico. Su tratamiento tante relacin con la infeccin por el VPH
implica la exresis bipsica de la lesin(10). sobre todo con el serotipo 16. Afecta a varo-
nes jvenes sexualmente activos. Histolgi-
3) Tumores intraepiteliales o carcinoma in camente es un carcinoma in situ, con la dife-
situ. Son lesiones que cumplen criterios anatomo- rencia de que los queratinocitos no sustituyen
patolgicos para ser consideradas como neoplasias a la epidermis completa, sino que se encuen-
intraepiteliales o carcinoma in situ del epitelio esca- tran dispersos de forma aleatoria. En varones
moso, con una presentacin clnica que sugiere dis- no existen casos descritos de malignizacin, lo
tintos estadios de una misma entidad. Distinguimos que la distingue de las otras formas de lesin
tres formas clnicas: eritroplasia de Queyrat, enfer- intraepitelial. En parejas femeninas de estos
medad de Bowen y papulosis Bowenoide. varones existe mayor riesgo de desarrollar
a) Eritroplasia de Queyrat. Es una lesin en forma neoplasia cervical uterina. Debido al pronsti-
de placa, bien delimitada de color rojo brillan- co benigno de la lesin, el tratamiento se reali-
te y aterciopelado, que puede ser nica o za con mtodos de escisin local, como elec-
mltiple que se localiza habitualmente en el trocoagulacin, crioterapia o aplicacin tpica
pene. Es indistinguible clnica e histolgica- de 5-fluoracilo(11).
mente de la enfermedad de Bowen. Se suele
presentar generalmente en varones no cir- 4) Lesiones tumorales infiltrantes ms carac-
cuncidados entre los 20 y 60 aos de edad. tersticas son:
Tiene una importante relacin con la infec- a) El carcinoma epidermoide de pene y escroto
cin por VPH, en especial con determinados (Figura 7). Es una neoplasia poco frecuente en
serotipos 16 y 18. Su diagnstico exige la pases desarrollados y supone menos del 1%
toma de biopsia para estudio histopatolgico, del total de neoplasias malignas del varn. Sin
ya que es fundamental determinar si la lesin embargo, en pases de Asia, frica o Suram-
supera la epidermis, en cuyo caso el diagns- rica puede llegar hasta el 20% de las neopla-
tico ser de carcinoma escamoso infiltrante. El sias malignas que afectan a varones. Se pre-
senta en mayores de 50 aos. En su etiopato- ta puede ser una masa inguinal o incluso una
genia existen varios factores de riesgo clara- ulceracin o hemorragia de las lesiones. La
mente relacionados: fimosis y mala higiene lesin puede afectar a cualquier parte del
genital por el clima de humedad; maceracin pene o del escroto. La evolucin es localmen-
e irritacin constante de las secreciones acu- te infiltrante con capacidad para metastatizar
muladas; y la infeccin por VPH, sobre todo por va linftica o hematgena, menos fre-
por los serotipos 16 y 18. Clnicamente es una cuentemente. El diagnstico se realiza con
neoplasia con poca sintomatologa sistmica toma de biopsia. Histolgicamente sigue vigen-
ya que metastatiza a otros rganos en raras te la clasificacin de Broders en funcin de la
ocasiones. La lesin primaria suele ser indolo- diferenciacin histolgica, si bien para el
ra, lo que unido a la fimosis, puede hacer no manejo clnico de la enfermedad se utiliza la
visible la lesin, siendo un exudado maloliente clasificacin TNM de la UICC. El tratamiento
o incluso una retencin aguda de orina el es quirrgico con extensin variable en fun-
motivo de consulta. No es infrecuente que la cin de la extensin que tenga la lesin.
enfermedad se consulte en avanzado estado b) Carcinoma verrugoso.Tambin denominado Con-
de evolucin debido a vergenza o falta de diloma gigante o tumor de Buschke-Lowenstein.
atencin, en estos casos, el motivo de consul- Es un tipo de carcinoma epidermoide de cre-
4. Mascar JM. Dermatosis de la mucosa anogenital. In: 9. Castro JC. Patologa cutnea del pene III. Patologa
Mascar JM, eds. Claves para el diagnstico clnico en tumoral. Piel. 1997; 12: 248-254.
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5. From L, Assad D. Neoplasms, pseudoneoplasms and ment of balanoposthitis. International Journal of STD
hyperplasia of supporting tissue origen. In: Fitzpatrick & AIDS 2001; (Suppl.3): 68-72.
TB, eds. Dermatology in general medicine. Nueva 11. Bunker CB. Topics in penile dermatology. Clinical
York: McGraw-Hill,1993: 15-81. Dermatology 2001; 26: 469-479.
Nuevas tecnologas
y perspectivas de futuro
Nuevas tecnologas
y perspectivas de futuro
Nuevas tecnologas
y perspectivas de futuro
Nuevas tecnologas en diagnstico ............................................................................................................ 1147
Novedades tecnolgicas teraputicas ..................................................................................................... 1151
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1164
62. Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro
captulo 62
Nuevas tecnologas
y perspectivas de futuro
metablica y a las interferencias de la acumulacin del en el manejo del cncer renal. Sus aplicaciones inclu-
radio-trazador en vejiga y urteres. Los resultados yen la capacidad para evaluar la realizacin de una
preliminares con otros radio-trazadores como la coli- nefrectoma parcial o de una ampliada y en los nue-
na y el acetato parecen mejores en cuanto a actividad vos tratamientos mnimamente invasivos, como son
tumoral en comparacin con FDG, aportando tam- la crioterapia y la radiofrecuencia, para la identifica-
bin la ventaja de su eliminacin por va no urinaria. cin de la lesin y la monitorizacin del tratamiento.
Son necesarios posteriores estudios de validacin
para aadir su utilizacin de manera rutinaria en el
diagnstico de cncer de prstata2. En la evaluacin de la ciruga conservadora, la
ecografa intra-operatoria delimita de una manera
Respecto al cncer de vejiga, el PET no tiene, ms ntida los bordes tumorales permitiendo pre-
actualmente, ninguna aplicacin clnica. La literatura servar la mayor cantidad de margen posible, as
actual sugiere que el PET puede ser til para identifi- como la exploracin del resto del rin, permitien-
car lesiones ganglionares y metastticas. do descartar una multicentricidad. Se ha demostra-
do que en tumores heredo-familiares la ecografa
intraoperatoria permite identificar un 25% ms de
En cncer renal, la TC sigue siendo el estndar de
oro para el diagnstico del cncer renal localizado, aun- tumores que se escapan a la visin del cirujano4.
que la PET ha demostrado su precisin en el diagns- Otra de las posibilidades de esta tcnica es la carac-
tico del cncer renal. Sin embargo, si que es til en el terizacin correcta de lesiones dudosas mediante
diagnstico de enfermedad ganglionar y en la monito- otras tcnicas de imagen, como quistes complejos, la
rizacin de la enfermedad, tanto en su progresin, recu- presencia de un trombo venoso y la determinacin
rrencia local, as como en la respuesta al tratamiento2. de su nivel.
zando ecografa, con lo que se obtiene un mejor ga urolgica. Utilizaron un brazo robtico industrial
resultado oncolgico y funcional12. modificado para la realizacin de una reseccin trans-
uretral de prstata en humanos. En 1992 aparece el
En toda la patologa urolgica se estn desarro- primer sistema comercializado, ROBODOC, un brazo
llando nuevas y apasionantes tcnicas de imagen, que robtico, diseado y utilizado para la realizacin de
pueden afectar al futuro manejo de nuestros pacien- ciruga protsica de cadera.
tes. Nuevos equipos de ecografa, resonancia, tomo-
grafa, medicina nuclear, estn mejorando tanto la El AESOP (Automated Endoscopic System for
habilidad para estatificar correctamente los pacientes, Optimal Positioning) fue el primer sistema robtico
como en su seguimiento de los cambios post-tera- comercializado para cirugas laparoscpicas, consisten-
puticos. Varios problemas han de resolverse antes de te en un brazo articulado que se activa por la voz y
su aplicacin generalizada y son la estandarizacin de manipula un laparoscopio estndar. Fue el primer sis-
los pacientes para los ensayos clnicos, la reproducibi- tema robtico aprobado por la FDA (U.S. Food and
lidad de los resultados de esta tcnica entre diferen- Drug Adminstration).
tes centros, as como el conocimiento de cmo la
informacin obtenida con estas nuevas modalidades En 1995 se fund la Intuitive Surgery (Sunnyvale,
influye en el cuidado del paciente. Estaremos, ansiosa- CA, USA) que dise el Da Vinci, introduciendo su
mente, esperando los resultados a estas preguntas. robot de tres brazos. Inicialmente, el sistema Da
Vinci se utiliz para la realizacin de colecistectom-
as, fue aprobado por la FDA por uso en 1998. Poste-
riormente la compaa Computer Motion (Santa
NOVEDADES TECNOLGICAS Brbara. CA, USA) dise el Zeus, desarrollado y
TERAPUTICAS comercializado en 1998. Son los nicos robots en el
mercado. En 2003 ambas compaas se fusionaron.
Ciruga robtica
La historia de la robtica empieza con la de la
Introduccin histrica: laparoscopia. En 1992 en la reunin de la AUA,
La primera ciruga robtica fue realiza por Kwoh Schuessler comunica el intento de realizacin de dos
y cols. en 1988, quienes utilizaron un brazo industrial prostatectomas laparoscpicas. El mismo equipo ya
modificado para guiar un lser en una ciruga estero- en 1997 concluye que no tiene ventajas objetivas
txica cerebral. En 1991, Davies y cols. fueron los pri- sobre la prostatectoma radical retropbica (RRP) por
meros en comunicar la utilizacin de un robot en ciru- el tiempo que necesita. En diciembre del mismo ao,
Figura 3. A) Resonancia cerebral con un equipo de 1,5 Teslas. B) Resonancia cerebral con un equipo de
3 Teslas. C) Imagen tridimensional cerebral con un equipo de 3 Teslas en la que se visualizan reas cerebrales
con distinta actividad.
Gaston comunica que es falible su realizacin en La mayora de los sistemas utilizados hoy en da en
menos de 6 horas. G. Valencien y B. Guilleneau reali- ciruga urolgica son sistemas maestro-esclavo
zan en enero del 98 la primera RPL en su hospital. (AESOP, Zeus, Da Vinci). Estos sistemas permiten la
posibiidad de teleciruga, el cirujano (maestro) est en
En Marzo del 2000, Binder realiza en Frankfurt la una sala de control, situada remotamente del pacien-
primera RPL asistida por robot. En octubre del 2000, te que se encuentra en el quirfano. Desafortuna-
Valencien realiza la primera RPL asistida por robot en damente, es necesaria una velocidad de seal alta y el
el Institute Vattikuti de Detroit, del que se hace cargo retraso en la transmisin debe ser menor de 300 m.
Mani Menon. Desde entonces todo se ha disparado y entre los dos emplazamientos. Hasta que todas las
si en 2000 se hicieron 36 prostatectomas radicales lneas de transmisin sean convertidas de las clsicas
con robot, en el 2006 se han comunicado al menos de cobre a las modernas de fibra ptica, los retrasos
3.000 RARP13 y se calcula que se harn 33.500; en no la hacen factible. Los sistemas maestro-esclavo son
Estados Unidos hay 260 robots, en Europa 70. El futu- los dominantes en la ciruga urolgica. A continuacin
ro ya ha empezado. los detallamos.
Figura 4. Prototipo de resonancia abierta en doble-donnut de 1,5 Teslas de General Electric 1.5T en uso en el
Brigham and Womens Hospital, Boston.Vista desde el interior (izquierda) y desde el lateral (derecha).
(Reproducido con permiso de la Unidad de Terapia Resonancia Magntica, Brigham and Womens Hospital.)
ma parte del equipo convencional para una prosta- Figura 5. El Automated Endoscopic System for
tectoma laparoscpica. Optimal Positioning (AESOP) robotic system. 2005
Intuitive Surgical,Inc.
Zeus
Posteriormente al AESOP, Computer Motion
desarroll el sistema robtico ZEUS. Consta de tres
brazos controlados desde una consola de trabajo. El
sistema AESOP controla la cmara, mientras que dos
brazos adicionales controlan los brazos con instru-
mentos quirrgicos. El cirujano se sienta en una con-
sola de trabajo ergonmica con el robot en su lnea
de visin14 (Figura 6). Los instrumentos son reutiliza-
bles y no necesitan trcares especficos. Este sistema
ya no est comercializado, aunque Intuitive Surgical se
encarga de los sistemas que estn en funcionamiento.
Da Vinci
Hoy en da, el sistema robtico Da Vinci es el sis-
tema mas avanzado de ciruga robtica clase iii.
Consta una torre robtica y de una consola de traba-
jo. La cmara incluye dos pticas separadas para visin
binocular, que genera una visin estereoscpica tridi-
mensional con un campo de aumento de 10-15 X. tro) del paciente (Figura 7). En la actualidad es el nico
Otros dos o tres brazos que salen de la torre permi- sistema de teleciruga disponible en la actualidad15.
ten manipular instrumentos quirrgicos. Estos se arti-
culan a la mueca con siete grados de libertad. La arti- Aplicaciones generales
culacin bidireccional y la pinza, simulan los movi- de la ciruga robtica
mientos genuinos de la mano del cirujano. El eje La Urologa se encuentra inmersa en una revolu-
manos-ojos del cirujano est situado de tal manera cin tecnolgica con la introduccin y la aplicacin de
que crea la ilusin de estar operando encima (o den- los robots para la ciruga. Los procedimientos robti-
cos estn proliferando a lo largo del mundo. Su utili- Cistectoma asistida por robot
zacin ha situado a la ciruga laparoscpica conven- La primera publicacin de una serie de cistecto-
cional un escaln por debajo. Debido a su precisin a mas radicales realizadas con robot fue publicada en
la hora de cortar, y sobre todo, de reconstruir y de 2003 por Menon y cols. utilizando el Da Vinci para la
sutura, los procedimientos que se hacan por ciruga realizacin de la cistectoma y la linfadenectoma, rea-
convencional pueden realizarse ahora de una manera lizando una miniincisin para la extraccin de la pieza
ms elegante y ms fcil. y reconstruccin intestinal extracorprea, con poste-
rior anastmosis uretral intracorprea asistida con
Prostatectoma radical laparoscpica asistida robot. La realizacin de una neovejiga ortotpica de
por Robot (RARP) manera intracorprea ha sido tambin publicada17.
El rasgo distintivo de la RAPR son los siete gra-
dos de libertad de los instrumentos quirrgicos, Conforme los cirujanos van adquiriendo mayor
que junto con la eliminacin del temblor, permiten destreza, stos son capaces de realizar procedimien-
una diseccin ms precisa. Estas ventajas permiten tos de mayor complejidad, como son derivaciones uri-
reducir la curva de aprendizaje de la prostatecto- narias y reconstrucciones intracorpreas.
ma radical en comparacin con la prostatectoma
laparoscpica convencional. Las publicaciones de Urologa peditrica y otras aplicaciones
las series de prostatectomas robticas sugieren Aunque la ciruga robtica infantil est en paales,
una disminucin de las prdidas sanguneas, estan- pequeas series y algunos casos han sido publicados,
cia hospitalaria, tiempo de cateterizacin y compli- utilizando sistemas robticos para la realizacin de
caciones postoperatorias, una vez se ha superado ureteroneocistostomas, heminefrectomas, apendico-
la curva de aprendizaje. Dos estudios han compa- vesicostomas, siendo la pieloplastia transperitoneal el
rado la RARP con la prostatectoma abierta. Los procedimiento ms realizado.
tiempos quirrgicos eran similares en ambas pero
exista un significativa disminucin de la prdida Otras aplicaciones actuales de la ciruga robtica
sangunea, porcentajes de transfusin, estancia hos- son: sacrocolpopexia, reparaciones de fstulas vsico-
pitalaria, tiempo de cateterizacin y complicacio- vaginales, nefrectomas, nefrectomas parciales y supra-
nes. Se han publicado los resultados oncolgicos y rrenalectomas.
funcionales iniciales despus de ciruga robtica.
Con seis meses de seguimiento, presentaban una El futuro de la ciruga robtica
potencia y capacidad para penetracin del 82% y La ciruga robtica se encuentra en su fase inicial,
del 64%, respectivamente, en varones menores de sus accesorios se estn desarrollando de una manera
60 aos. En varones mayores de 60 aos stos dis- paralela al desarrollo de la Urologa, lo que permite
minuan hasta un 75% y 38%, respectivamente. En aplicar esta tecnologa a un nmero cada vez mayor
cuanto a la continencia, el 96% de los pacientes de indicaciones.
estaban continentes16.
El Da Vinci se desarroll inicialmente para ciruga
Aunque los resultados iniciales son muy alentado- cardiaca, por lo que estaba diseado para movimien-
res, hay que destacar que no hay resultados a largo tos en un campo quirrgico pequeo y por tanto su
plazo respecto a continencia, funcin erctil, progre- aplicacin a la ciruga abdominal tiene sus limitaciones.
sin bioqumica y recidiva de la enfermedad. En la actualidad se estn desarrollando modelos con
mayor movilidad de sus brazos, lo que permitir tra-
Pieloplastia asistida por robot bajar en campos quirrgicos ms amplios, como el
La mayor ventaja de la ciruga robtica frente a la abdominal.
convencional es la capacidad de sutura intracorprea.
La primera pieloplastia robtica fue realizada por Sung Otro de sus inconvenientes, en el que se est
y cols. Despus de esta experiencia inicial, la pielo- trabajando, es la movilidad del robot. Los modelos
plastia robtica ha conseguido resultados satisfacto- actuales son pesados y difciles de mover, suponien-
rios en mltiples pacientes. do un impedimento a la hora de su colocacin, as
como de la movilidad dentro del quirfano. El desa- la ltima dcada, los lser han evolucionado, son ms
rrollo de modelos ms ligeros y mviles, permitir compactos, potentes, abordables y fciles de usar y el
una mayor versatilidad a la hora de desarrollar nue- conocimiento clnico de las interacciones lser-tejido
vas indicaciones. han aumentado. Los lser han revolucionado la clnica
prctica de diversas especialidades, como son la oftal-
La genuina debilidad del sistema es la falta de sen- mologa y la dermatologa.
sibilidad propioceptiva y la ausencia de feed-back tc-
til, que ha sugerido a algunos la razn del alto ndice En Urologa, el impacto de los lser en la clnica
de mrgenes con esta tcnica. Sin embargo, aunque el prctica ha evolucionado a un ritmo inferior, aunque su
desarrollo de sensores tctiles es un desafo notable, impacto en la clnica ha sido relevante. Los lser en
han comunicado en Science el desarrollo de un sen- estado slido, como son el de doble frecuencia neody-
sor que podra ser aplicado a brazos de robtica18. mium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) potassium-
titanyl-phosphate (KTP) y el holmiun lser (Ho):YAG,
La teleciruga es un campo emergente en la Uro- han reemplazado los antiguos lser de gas, como eran
loga, sus aplicaciones son varias, pero fundamental- los lser de Argon y Dye, para procedimientos sobre
mente permitir un inicio tutelado por un cirujano tejidos blandos y duros (Figura 8).
experto, as como la realizacin de intervenciones con
el cirujano en cualquier parte del mundo con una pti- A su vez, debido al desarrollo y mejora en la tec-
ma conexin, o para fines militares o aeroespaciales15. nologa de los endoscopios flexibles y de fibras pti-
cas de slice, de pequeo tamao, flexibles, biocompa-
La realidad en otros pases como Estados Unidos, tibles y baratas, se ha generado un gran inters en
es que los pacientes escogen ciruga por la percepcin torno a la utilizacin del lser y fibra ptica para la rea-
de un mejor control oncolgico y la descartan por lizacin de procedimientos mnimamente invasivos en
miedo al dolor, percepcin de efectos secundarios tracto urolgico.
indeseables y los inconvenientes de una peor y ms
tarda recuperacin. La ciruga robtica es oncolgica- Los procedimientos con lser en Urologa se
mente eficaz, mnimamente dolorosa, funcionalmente basan en un amplio abanico de mecanismos en la inte-
excelente en incontinencia e impotencia y de rpida
recuperacin. Es decir, se puede convertir en el mto- Figura 6. Sistema robtico Zeus . 2005 Intuitive
do ms elegido por los pacientes. Surgical, Inc.
Lser.Aplicaciones y futuro
Hasta hace relativamente poco tiempo, la visin
general de los lser es que eran muy variados, caros,
difciles de usar y caros de mantener. Sin embargo, en
Figura 7. A) Sistema robtico Da Vinci. B) Consola del cirujano con imagen 3D del campo quirrgico.
C) Articulacin laparoscpica con 7 grados de libertad. 2005 Intuitive Surgical, Inc.
raccin lser-tejido, incluyendo foto-trmico, foto- La fibra ptica se emplaza en contacto directo con la
mecnico y foto-qumico19. Ejemplos de las aplicacio- piedra, y un pulso corto de lser es asestado, lo que
nes foto-trmicas incluyen las ablaciones de tejidos resulta en una onda de choque sobre la superficie de
blandos para el tratamiento de la hipertrofia prostti- la piedra. Es capaz de fragmentar cualquier tipo de cl-
ca benigna (HBP), estenosis, cncer de vejiga, cicatriza- culo excepto de cistina, Los inconvenientes que pre-
cin de tejidos mediante (sellado) y litotricias con lser senta este lser son su tamao, coste y mantenimien-
de pulso largo. Las aplicaciones foto-mecnicas incluye to alto, lo que ha generado su desuso20.
la litotricia mediante pulso corto y como ejemplo de
las aplicaciones foto-qumicas tenemos la terapia foto- En un intento de reducir costes, abaratar el mante-
dinmica para el cncer de prstata y de vejiga. nimiento y reducir el tamao, los fabricantes de lser
han introducido nuevos lser con longitud de onda y
Procedimientos clnicos con lser duracin de pulso similares al lser de adicin, con el
En la actualidad existen dos aplicaciones funda- objetivo de reproducir sus efectos. Por ejemplo, el
mentales en la aplicacin de los lser en Urologa: son FREDDY es un lser compacto, barato, de fcil mante-
la litotricia lser para la ruptura de clculos en el trac- nimiento, que emite unos pulsos de lser de 1 con
to urinario y la ablacin del tejido prosttico para el unas longitudes de ondas combinadas entre 532/1.064
tratamiento de la HBP. nm. Este lser es efectivo para la fragmentacin de la
mayora de los tipos de clculos sin riesgo de perforar
Litotricia lser la pared ureteral. El lser de FREDDY se dise para la
Las aplicaciones clnicas para la litotricia lser realizacin de procedimientos litotrpsicos, y no debera
empezaron en la mitad de los 80, con la introduccin utilizarse con otras aplicaciones sobre tejidos blandos.
del lser pulsado de adicin, el cual opera con un
pulso corto de 1 y con una longitud de onda de El lser de Holmiun (Ho:YAG) ha sustituido al de
504 nm. Provoca la fragmentacin de los clculos de adicin como el lser de eleccin para el tratamiento
urinarios mediante un procedimiento foto-mecnico. de la litiasis. Al contrario que el lser de adicin y el
FREDDY, el lser Ho:YAG trabaja con un pulso largo que se limitaron a prstatas de pequeo tamao.
de aproximadamente 500 , lo que resulta en un Posteriormente se desarroll la reseccin de la prs-
mecanismo de destruccin foto-trmica del clculo, tata con lser Holmiun (HoLRP), pero era un proce-
con una descomposicn qumica de los fragmentos dimiento de difcil aprendizaje y que ha terminado
del clculo irradiados. La mayor ventaja del lser evolucionando al que hoy conocemos como enuclea-
Ho:YAG es que puede utilizarse para aplicaciones cin prosttica con lser Holmiun (HoLEP), que con-
sobre tejidos blandos (ej. HBP, estenosis de uretra, siste en la reseccin de la prstata en pedazos que se
ablaciones de tumores) al igual que para clculos, lo empujan al interior de la vejiga donde son triturados
que compensa su inversin, gracias a su versatilidad20. posteriormente y eliminados de la vejiga. Esta ltima
tcnica permite realizar tratamientos para prstatas
Hiperplasia benigna de prstata (HBP) muy grandes de 70-100 g. Estudios aleatorizados
En la actualidad existen mltiples procedimientos comparando la RTU-P con la HoLEP han demostrado
con lser para el tratamiento de la HBP, como son la una mejora en cuanto a la sintomatologa y a la obs-
ablacin visual de la prstata (VLAP), la coagulacin truccin. Sin embargo, este procedimiento requiere
intersticial (ILC), ambos con lser de Nd:YAG, y la una mayor inversin econmica y tiene una curva de
reseccin de la prstata mediante Ho:YAG lser. aprendizaje mayor que el KTP, as como una mayor
Recientemente se ha utilizado como alternativa al duracin del procedimiento20.
lser de Nd:YAG (1.064 nm) el lser de doble fre-
cuencia de Nd:YAG o lser KTP (532 nm). Esta longi- Estenosis de uretra
tud de onda se absorbe de una manera ms fuerte La reconstruccin quirrgica de la uretra contina
por la sangre, resultando en una penetracin ms siendo el tratamiento estndar de oro para las este-
superficial sobre el tejido (1 mm) y una ablacin ms nosis de uretra, pero existen numerosas tcnicas mni-
eficiente del tejido con una coagulacin menor, de mamente invasivas disponibles para el tratamiento de
aproximadamente 1-2 mm. Los pioneros en la aplica- las mismas, incluyendo dilataciones neumticas, cortes
cin del KTP fueron Malek y cols. y lo denominaron con bistur fro (Sachse), electrocoagulacin e incisio-
fotovaporizacin selectiva de la prstata (PVP), debi- nes con lser Ho:YAG. Estos procedimientos tienen
do a que la longitud de onda del lser es selectiva- unos resultados que varan entre 20-80%, dependien-
mente absorbida por la sangre del tejido y utilizada do de una variedad de factores, incluyendo la tcnica
para vaporizar la prstata de manera selectiva. En la quirrgica, el tipo de estenosis, la cicatriz que genera
actualidad y gracias a la mayor potencia de los mode- la estenosis, el seguimiento del paciente, etc.
los comerciales de hasta 80 W-KTP, como el
Greenlight laser (o lser verde), con los que se consi- La electrocoagulacin y la incisin con lser Holmiun
guen velocidades de coagulacin de un 1 g/min, la producen un dao trmico significante en el tejido
duracin de los procedimientos ha disminuido consi- sano circundante, el cual puede inducir la formacin
derablemente. Como consecuencia, el lser KTP se ha de una futura cicatriz y la formacin de una re-este-
convertido en uno de los procedimientos de eleccin nosis. Es por esto que ninguno de estos mtodos es
para el tratamiento de la HBP. Estudios iniciales, alea- til en el tratamiento de las estenosis, siendo necesa-
torizados, comparando la foto-vaporizacin prosttica rio el repetir dilataciones o incisiones de la estenosis.
con la reseccin transuretral de la prstata (RTU-P), A lo largo de estos ltimos 20 aos se han utilizado
han demostrado resultados similares; sin embargo, su mltiples lser en el tratamiento de las estenosis, inclu-
eficacia a largo plazo est, todava, por determinar. En yendo lser de CO2, argon, KTP, Nd:YAG, Ho:YAG y
breve, dispositivos de mayor potencia 120 W-KTP, excimer. Los resultados en conjunto de los tratamien-
estarn en el mercado, ampliando, posiblemente, sus tos con lser para las estenosis de uretra han sido
indicaciones. subptimos, posiblemente causados por el mayor
dao trmico en el tejido adyacente y la posterior cica-
Los procedimientos con el lser de Holmiun han triz. Estudios recientes utilizando lser Er:YAG para la
ido evolucionando en los ltimos aos. Inicialmente, se incisin precisa de la uretra con mnimo dao trmico
realizaba una vaporizacin prosttica (HoLAP), pero perifrico puede suponer una alternativa a los lser de
se vio que eran procedimientos muy largos, por lo Ho:YAG y al Nd:YAG20.
Figura 8. Algunos de los lser quirrgicos que actualmente estn aprobados para su utilizacin en Urologa.
(A) Versapulse holmiun:YAG laser fabricado por Luminis y utilizado para litotricia, procedimientos de HBP y otras
aplicaciones para tejidos blandos. (B) Greenlight doble frecuencia neodynium:YAG o KTP lser fabricado por
Laserscope y utilizado para el tratamiento de la HBP. (C)Lser Indigo, producido por Ethicon Endosurgery,
Johnson & Johnson y utilizado para el tratamiento de la HBP. (D) Lser FREDDY, producido por World of Medicine,
y utilizado para litotricia. Reproduccin de las imgenes con permiso de las compaas.
HBP: Hiperplasia benigna de prstata; FREDDY: Frecuency-doubled doubled-pulse Nd:YAG; KTP: Potasio-Titanyl-
Fosfato;YAG:Yttrium-aluminium-garnet.
clulas madre embrionarias, incluidas su habilidad uni- tes de cualquier edad, incluso ancianos7. Los resultados
potente (diferenciarse en una lnea celular) o multipo- por ahora son esperanzadores, pero no se sabe si los
tente (diferenciarse en varias lneas celulares). Estas resultados son debidos al efecto bulking de los mio-
clulas madre persisten en la adolescencia y madurez, blastos, o a la regeneracin del esfnter7.
siendo responsables de las propiedades regenerativas
de mltiples rganos22. Crioterapia
El aumento de la incidencia de la incontinencia de Crioterapia y cncer de prstata
orina con la edad est en directa relacin con apop- Los primeras experiencias en crioterapia para el
tosis espontnea de las clulas musculares del esfnter cncer de prstata datan de 1966, pero la tcnica se
estriado. Conforme aumenta la esperanza de vida de desestim rpidamente por el gran nmero de com-
la poblacin, la importancia de la incontinencia de plicaciones, as como por la gravedad de las mismas.
orina aumentar. La reduccin del nmero de clulas
musculares en el esfnter se sostiene como la causa Los avances de las tcnicas de imagen, del instru-
ms importante de incontinencia urinaria en los ancia- mental quirrgico, as como de los generadores de
nos, tanto mujeres como hombres23. fro, apuntan hacia una nueva era de la crioterapia en
cncer de prstata, siendo un pilar de este cambio la
La habilidad tcnica de las clulas satlites autlo- aprobacin por parte de la FDA de los sistemas para
gas obtenidas del msculo esqueltico permite la calentamiento uretral. El cambio ms significativo de
inmediata aplicacin de las clulas musculares proge- las mquinas de crioterapia de tercera generacin
nitoras en el tratamiento de la incontinencia urinaria, puede ser el cambio a las sondas conductoras de
por medio de tcnicas de ingeniera tisular, en pacien- nitrgeno lquido que funcionan con argn o helio.
Aprovechando el efecto Joule-Thompson, una fase hielo para su efecto teraputico en el cncer renal era
activa de descongelacin es posible. La habilidad de inferior a 19,4 C, pero estos resultados no se pudie-
una transferencia rpida entre congelacin y descon- ron corroborar a nivel clnico, por lo que la tempera-
gelacin incrementa el control de la bola de hielo, a la tura de congelacin que se utiliza en los protocolos es
vez que acorta los tiempos del procedimiento. A su de menos 40 C, al igual que a nivel prosttico. Esta
vez, el empleo de criosondas de menor dimetro dis- temperatura se comprueba mediante sondas term-
minuye el trauma perineal, incrementa el control de la metro y conjuntamente con la utilizacin de ecografa,
formacin de la bola de hielo y permite una cobertu- para verificar el margen.
ra conformacional de la prstata. La monitorizacin
en tiempo directo, multifocal, a travs del empleo de Las indicaciones de est tcnica estn limitadas
mltiples termmetros, ha contribuido significativa- por la ausencia de estudios con periodos de segui-
mente en la mejora de la planificacin de los trata- miento largos. sta se limita a tumores renales peque-
mientos. La temperatura que debe alcanzar la prsta- os, inferiores a 4 cm de dimetro, que capten con-
ta para su destruccin es de menos 40 C. traste en los estudios de imagen, limitado a pacientes
ancianos con alto riesgo quirrgico. Otras indicaciones
En conjunto, la capacidad de colocacin de sondas relativas son pacientes jvenes, con tumores menores
bajo visin directa, en la glndula prosttica, el calen- de 4 cm localizados en el hilio renal y tumores qusti-
tamiento uretral y la congelacin conformacional, tie- cos. La nica contraindicacin absoluta es una coagu-
nen como resultado una mejor cobertura de la prs- lopta irreversible24.
tata, un descenso de la morbilidad y unos porcentajes
de control bioqumico alentadores, en comparacin HIFU (ultrasonidos focalizados
con las series iniciales. La mayor debilidad de la crio- de alta intensidad)
terapia de tercera generacin es el tiempo de segui-
miento, que sigue siendo insuficiente como para sacar La capacidad tecnolgica de los ultrasonidos foca-
conclusiones. lizados de alta intensidad para destruir tejidos a dis-
tancia era conocida desde hace dcadas y su utiliza-
Crioterapia y cncer de rin cin para la destruccin local de tejidos se estableci
Gracias al avance de los mtodos diagnsticos por en 1942, pero su tecnologa no alcanz aplicaciones
imagen, el tumor renal cada vez se diagnostica ms en clnicas, debido a la ausencia de un sistema de imagen
estadios ms precoces, lo que conlleva a un cambio en para monitorizar el procedimiento. La ecografa y la
las estrategias teraputicas hacia nefrectomas parcia- resonancia magntica han hecho posible el control de
les y otras tcnicas ablativas conservadoras de parn- esta tcnica. El HIFU est actualmente siendo desa-
quima. Dentro de estas tcnicas, la crioterapia es la rrollado para mltiples aplicaciones quirrgicas como
ms extendida y con resultados a ms largo plazo. sistema de abordaje extracorpreo para la destruc-
cin de tejidos, permitiendo su ablacin sin ningn
La destruccin tisular se obtiene mediante ciclos tipo de incisin en la piel.
de congelacin y descongelacin. Las tcnicas de crio-
terapia renal han evolucionado en base a los resulta- Su mecanismo de accin se basa en la aplicacin
dos de la misma en el tratamiento de tumores hep- de un ultrasonido sobre un tejido, produciendo un
ticos, con el uso de un ciclo doble de congelacin y estrs mecnico en la clula, que provoca cambios en
descongelacin. Los ciclos dobles han demostrado su sistema biolgico.Tres efectos pueden ser distingui-
producir una mayor rea de necrosis en el modelo dos durante la emisin del ultrasonido: mecnico, tr-
animal experimental, comparado con un ciclo simple. mico y de cavitacin. El efecto trmico se asocia a la
No existe evidencia de una mejora en la tcnica con absorcin del ultrasonido por parte del tejido, el cual
la aplicacin de sistemas de descongelacin rpida se convierte en calor. La elevacin de la temperatura
sobre los de descongelacin lenta. en el tejido depende del coeficiente de absorcin del
tejido, del tamao, la forma y la respuesta trmica de
Los estudios experimentales permitan afirmar la regin calentada. Los cambios biolgicos inducidos
que la temperatura que debera alcanzar la bola de por los tejidos dependen de la dosis trmica, es decir,
Figura 9. Nuevos litotriptores electromagnticos con mayor zona focal que permiten una mayor energa en los
tratamientos (a) Xinin Compact: Equipo con elemento electromagntico autoenfocable, permite slo localizacin
mediante ecografa (b) Siemens Lithoskop: Nueva mesa multifuncin uro-litotricia. El generador de ondas
de choque, montado en un brazo isocntrico en C ofrece la posibilidad de rotacin alrededor del paciente,
focalizando en el centro de un brazo de escopia digital.
nmica de LEOC o un litotriptor ms sofisticado. La auxiliares). Estudios recientes indican que los litotrip-
localizacin del clculo generalmente se realiza por tores actuales son capaces de igualar el estndar de
fluoroscopia (brazo isomtrico en C). Existen cuatro oro de la Dornier HM3, sin embargo, con todos las
tipos de mecanismos para la desintegracin de la pie- ventajas de una mesa multifuncional, mejora del con-
dra: las fuerzas de fragmentacin de las ondas de cho- fort del paciente (ej, tratamientos sin anestesia) y unos
que en su interfase acstica, juegan un papel ms costes significativamente menores.
importante en el inicio de la fragmentacin del clcu-
lo, mientras que la cavitacin se limita al proceso final Despus de una dcada de cambios y progresos,
de desintegracin, junto con la fatiga dinmica. Los excitantes adelantos tecnolgicos y el mejor conoci-
estudios recientes no apoyan las teoras de miento de los fundamentos fsicos de las ondas de
Cuasisttica. No obstante, la amplitud de la zona focal choque, estn dando sus frutos y estimularn futuras
parece ser una ventaja, desde que la energa de la onda investigaciones que mejorarn los resultados de la
de choque (no el pico de presin) representa el par- litotricia externa por ondas de choque (Figura 7).
metro ms importante para la fragmentacin del cl-
culo. La densidad de energa es la responsable del Los desarrollos futuros estn, en la actualidad,
dao tisular inducido por la onda de choque, la cual es encaminados en la mejora de la desintegracin de los
principalmente causada por la cavitacin. Las fuentes clculos de los litotirptores. Existe evidencia que la
de energa electromagnticas son las ms utilizadas en energa de la onda de choque y no el pico de presin
los nuevos litotriptores (Siemens, Storz, Dornier, representa el mayor factor en la desintegracin del
Direx) debido a la variabilidad de la zona focal (ej., dis- clculo. El impacto de un tamao focal variable se
tintos principios de enfoque, enfoque dual), constan- determinar en un futuro prximo. Posteriores mejo-
cia de los impulsos y la fiabilidad a largo plazo (ms de ras tecnolgicas van a ir encaminadas a una optimiza-
1 Mio). Las comparaciones clnicas de los distintos lito- cin de la onda de choque, evitando el efecto negati-
triptores deben basarse en los cocientes de eficacia vo de la presin con el dao tisular asociado a la cavi-
(ej., distinguir entre curativa y medidas adyuvantes tacin. Finalmente, los desarrollos tecnolgicos de los
mtodos de diagnstico por imagen pueden ser apli- une al factor de crecimiento del endotelio vascular cir-
cados a la litotricia, como la ecografa 3D para dirigir culante) con placebo; en la actualidad, se estn llevan-
los tratamientos, o el color-doppler para determinar la do a cabo estudios fase 3 analizando su efecto como
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Con la colaboracin de