L.C. - L.E - D.N.

I Legajo N
Universidad Nacional del Nordeste 1
CUIL

DECLARACIN JURADA Cdula de Identidad N

DE CARGOS Expedida por

Reglamento Aprobado por
Resolucin N 147/07 C.S. En caso de no poseer estos documentos especifique su documentacin

Fecha de Nacimiento
01/01/1900

Apellido Nombres

La mujer casada, viuda o separada indicar primero apellido de soltera. Escribir todos los nombres sin abreviaturas.
2
Telfono Celular

E-mail

Domicilio N Localidad Provincia

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES DENTRO DE LA UNNE

Facultad o Instituto donde pertenece Lugar donde desempea funciones

Calle N

Localidad

Provincia

Funciones que desempea

Dependencia, Oficina Ingreso

4a
Cumple horario (completo o reducido) hs semanales de a hs

Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos

Firma y aclaracin Lugar y fecha

Facultad o Instituto donde pertenece Lugar donde desempea funciones

Calle N

Localidad

Provincia

Funciones que desempea

Dependencia, Oficina Ingreso

4b
Cumple horario (completo o reducido) hs semanales de a hs

Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos

Firma y aclaracin Lugar y fecha

 Facultad o Instituto donde pertenece Lugar donde desempea funciones

Calle N

Localidad

Provincia

Funciones que desempea

Dependencia, Oficina Ingreso

4c
Cumple horario (completo o reducido) hs semanales de a hs

Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos

Firma y aclaracin Lugar y fecha

Facultad o Instituto donde pertenece Lugar donde desempea funciones

Calle N

Localidad

Provincia

Funciones que desempea

Dependencia, Oficina Ingreso

4d
Cumple horario (completo o reducido) hs semanales de a hs

Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos

Firma y aclaracin Lugar y fecha

Facultad o Instituto donde pertenece Lugar donde desempea funciones

Calle N

Localidad

Provincia

Funciones que desempea

Dependencia, Oficina Ingreso

4e
Cumple horario (completo o reducido) hs semanales de a hs

Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos

Firma y aclaracin Lugar y fecha

Facultad o Instituto donde pertenece Lugar donde desempea funciones

Calle N

Localidad

Provincia

Funciones que desempea

Dependencia, Oficina Ingreso

4f
Cumple horario (completo o reducido) hs semanales de a hs

Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos

Firma y aclaracin Lugar y fecha

EN OTRA REPARTICIN NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL
Ministerio, Secretara de Estado, etc. Calle N

Localidad

Provincia

Reparticin Ingreso

5
Funciones que desempea

Cumple horario (completo o reducido) Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y
correctos
De horas a
Sueldo o Retribucin
Imputacin Presupuestaria Lugar Fecha

EN OTRA REPARTICIN NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

Ministerio, Secretara de Estado, etc. Calle N

Localidad

Provincia

Reparticin Ingreso

6 Funciones que desempea

Cumple horario (completo o reducido) Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y
correctos
De horas a

Sueldo o Retribucin

Imputacin Presupuestaria Lugar Fecha

EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES

Empleador

Lugar donde presta servicios

Funciones que desempea

7
Sueldo o Retribucin Ingreso

Horario que cumple

PERCEPCIN DE PASIVIDADES (Jubilaciones, Pensiones, Retiros, etc.).

Declaro que SI / NO soy beneficiario de jubilacin, pensin, retiro o prestacin no contributiva (tachar lo que no corresponda).

En caso de ser titular de alguna pasividad establecer

Rgimen Causa Institucin o Caja que lo abona

8 Desde que fecha Importe

Determinar si percibe el beneficio o ha sido suspendido a pedido del titular

 CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS
PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES DENTRO Y FUERA DE LA UNNE

CARGO Firma del

D L M M J V S Superior
inmediato

4a

4b

4c

4d

4e

4f

Lugar y fecha

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y
entender. Asimismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisin dar motivo a las mas severas
sanciones disciplinarias, como as tambin que estoy obligado a denunciar dentro de las 48 horas las modifica-
ciones que se produzcan en el futuro.

Firma del declarante

Lugar y fecha
(x) Atento que en la presente declaracin no se denuncia ninguna incompatibilidad, agrguese bajo constancia al
legajo personal del agente.

Firma del Director Gral. de

Administracin de Personal