Hipoglucemia

Diabetes y patologa oral asociada Enfermedades periodontales

Las personas con diabetes no controlada tienen un elevado riesgo de

infeccin y un prolongado periodo de curacin que puede comprometer la salud
de la cavidad oral.

La persistencia de un inadecuado control de la hiperglucemia se ha

asociado a gingivitis, periodontitis y prdida de hueso alveolar.

Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar el aumento de la

susceptibilidad a padecer estos procesos, como alteraciones:

Inmunolgicas
De la microflora subgingival
Del metabolismo del colgeno
De la vascularizacin
Del lquido crevicular gingival
Patrones hereditarios

Asimismo, se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatolgicos

causantes de la mayor prdida sea alveolar en estos pacientes:

Alteracin de la funcin de los neutrfilos

Disminucin de la leucotaxis y de la fagocitosis
Manifestaciones orales de la diabetes:

Sndrome de la boca ardiente

Candidiasis
Caries dental
Gingivitis
Glosodinia
Liquen plano
Disestesias neurosensitivas
Periodontitis
Disfuncin salival
Disfuncin del sentido del gusto
Xerostoma

- Periodontitis: Los procesos inflamatorios periodontales se asocian a un

estado inflamatorio sistmico y a un aumento del riesgo de las principales
enfermedades cardiovasculares, alteraciones en el embarazo y el parto y
pobre control glucmico en personas diabticas.

La hiperglucemia produce alteraciones estructurales de las protenas

tisulares del periodonto (predominantemente colgeno) y microangiopata
gingival, con degeneracin de los capilares, dejando un tejido con escasa
vascularizacin y susceptible a las infecciones.

En la diabetes aparece una alteracin funcional de los leucocitos

polimorfonucleares con disminucin en su quimiotaxis e incluso anulacin
en su capacidad de fagocitosis, lo que tambin incrementa la susceptibilidad
a la infeccin.

Adems, ante una agresin bacteriana, como puede ser la enfermedad

periodontal, se produce el aumento de los mediadores de la inflamacin
(citoquinas: responsables de la reabsorcin de los tejidos periodontales)
provoca hiperlipemia y sta un sndrome de resistencia a la insulina, con
muerte de clulas beta pancreticas que son sus precursores.

Todo ello implica el desarrollo de abscesos, movilidad dentaria y prdida de

insercin, con una peor respuesta al tratamiento y que por tanto la prdida
dental sea ms precoz.

- Liquen plano: se caracteriza por la aparicin de lesiones en la mucosa

que reviste la cara interna de las mejillas, las encas o la lengua. Pueden
ser lesiones blanquecinas, eritematosas o erosivas (ulceradas) que
poden ocasionar molestias que se acentan con la ingesta de alimentos
irritantes.
- Hipoplasia del Esmalte: Un estudio llevado a cabo en Suecia con nios de
madres diabticas mostraban una mayor frecuencia de hipoplasia de
esmalte. Esto puede ser debido a los efectos de la hiperglucemia en el
desarrollo de los grmenes dentales. Esto afecta a la aparicin y tambin
existencia de la caries dental.

- Caries dental: Esta asociacin no ha sido completamente documentada,

pero los pacientes con diabetes presentan alteraciones sensoriales,
periodontales y salivares capaces de aumentar el riesgo de padecer caries
recurrentes. En la diabetes tipo 1, un pobre control de la diabetes y un inicio
temprano de la misma aumentan el riesgo de caries dental, pero una
higiene dental apropiada junto con un control metablico satisfactorio
pueden prevenir su desarrollo.

- Alteraciones de las glndulas salivales: Los pacientes con diabetes suelen

presentar sntomas de boca seca, o xerostoma, y disfuncin de las
glndulas salivales. Esta hipoproduccin de saliva provoca dificultad para la
formacin del bolo alimenticio, masticacin, deglucin y ciertas molestias en la
fonacin. Asociado a ello, el paciente diabtico puede referirnos disminucin del
sentido del gusto durante las comidas y sndrome de boca ardiente. La saliva se
presenta viscosa, espesa y pegajosa, necesitando ingerir lquidos mientras se
come e incluso durante todo el da. La causa subyacente a la baja produccin
de saliva puede ser la poliuria o una afectacin de la membrana basal de
dichas glndulas.

- Enfermedades de la mucosa oral: La mucosa bucal aparece poco o nada

lubrificada, con una lengua seca, rojiza o algo fisurada, en ocasiones con cierto
grado de escozor y los labios descamados o con costras. En pacientes con
diabetes se ha observado una mayor incidencia de liquen plano, estomatitis
aftosas, as como de infecciones por hongos. Puede deberse a procesos de
inmunodepresin crnica. Esta inmunosupresin es una secuela de la
propia enfermedad en los pacientes con diabetes tipo 1 y una consecuencia
de hiperglucemias agudas en los diabticos tipo 2.

- Infecciones orales (candidiasis): Son infecciones oportunistas que se dan

con frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, en este caso la
hiposalivacion causa una alteracin del pH oral y disminucin de los productos
salivales antifngicos, como la lisozima y lactoperoxidasa La infeccin por
cndida es frecuente en pacientes diabticos fumadores, que llevan prtesis
dentales y con mal control de los niveles de glucemia,.

- Alteraciones del gusto: Cerca de 1/3 de los pacientes diabticos adultos

manifiestan ageusia o disminucin de la percepcin del gusto, lo que puede
conducir a hiperfagia y obesidad. Esta alteracin puede impedir un correcto
seguimiento de la dieta y empeorar la diabetes.
- Alteraciones neurosensitivas y visuales: Los pacientes con diabetes
presentan una mayor incidencia de glosodinia y/o estomatopirosis. Pueden
presentar disestesias de larga duracin que pueden impedir una correcta
higiene dental. Tambin se ha asociado a diabetes mellitus un sndrome
poco frecuente denominado alteracin orofacial neurosensitiva, o sndrome
de la boca ardiente. La disfagia, a menudo asociada a la diabetes, es
consecuencia de una alteracin en la fuerza, velocidad y coordinacin de
los msculos masticatorios inervados por nervios craneales.

Incidencia de la diabetes sobre las estructural bucales

1. Funcin de leucocitos polimorfonucleares: Se ha encontrado en

pacientes diabticos una reduccin en la funcin de los PMN. Esta alteracin
de la funcin fue identificada en ensayos sobre quimiotaxis, adherencia y
fagocitosis de los PMN. Estudios sobre defectos de los PMN sugieren que esta
disfuncin podra conducir a una alteracin de la resistencia del hospedador lo
que llevara a la infeccin de los tejidos.

La severidad de la periodontitis ha sido relacionada con defectos de

quimiotaxis; los pacientes diabticos con enfermedad periodontal severa tienen
ms deprimida la funcin quimiotctica de los PMN que aquellos diabticos con
periodontitis menos severa o con los no diabticos con cualquier grado de
patologa periodontal. Adems esta alteracin de la quimiotxis ha sido
identificada en una familia con un historial de diabetes y periodontitis severa, lo
cual nos sugiere que este defecto tiene una base gentica.

Se ha sugerido un efecto local cuando la actividad fagoctica de los PMN del

surco gingival es menor que la de los PMN de sangre perifrica,
independientemente del estado diabtico, siendo la actividad funcional de los
PMN menor en las zonas enfermas que en las sanas.

Los defectos de los PMN han sido estudiados en ratas tratadas qumicamente
para inducir la diabetes. Agentes quimiotcticos, FMLP y caseina fueron
aplicados de manera atraumtica sobre el margen gingival de las ratas con
diabetes qumicamente inducida y ratas control no diabticas. La diabetes a los
4, 14 y 20 das reduca el pico de la respuesta quimiotctica de los PMN
creviculares hacia el FMLP al 45, 66 y 71% respectivamente. La diabetes
incontrolada de 20 das de duracin reduca el pico de la respuesta de los

neutrfilos a la caseina en una 83%. Las ratas diabticas que recibieron

insulina mostraron una reduccin de la respuesta de un 34 % solamente. As,
en las ratas que presentan anomalas en la funcin de los PMN se puede
corregir mediante terapia insulnica.
2. Metabolismo del colgeno: La sntesis de colgeno parece estar afectada
por los niveles de glucosa. Estudios con fibroblastos de la piel han demostrado
que las condiciones hiperglucmicas reducen la proliferacin y crecimiento
celular a la vez que la sntesis de colgeno y glicosaminoglicanos. Adems los
fibroblastos gingivales de pacientes diabticos sintetizaron menos colgeno en
comparacin con los sujetos no diabticos. Ratas con diabetes inducida
experimentalmente presentan alteraciones en la produccin de los
componentes de la matriz sea por parte de los osteoblastos y una reduccin
en la sntesis del colgeno por parte de los fibroblastos gingivales y del
ligamento periodontal. Las tetraciclinas mejoran la actividad metablica de los
osteoblasto y de los fibroblastos del ligamento periodontal de las ratas
diabticas.

Adems de encontrar una reduccin en la produccin de colgeno asociada a

la diabetes, los investigadores tambin han descubierto un incremento de la
actividad de la colagenasa en los tejidos gingivales de los animales. Tambin
se encontr un aumento de la actividad colagenoltica del fluido crevicular en
pacientes diabticos; este incremento parece tener su origen en los neutrfilos.
Ratas desarrolladas en condiciones notobiticas tenan elevados sus niveles de
colagenasa cuando la diabetes estaba inducida con streptozotocina. Estos
resultados indicaron que el incremento de colagenasa fue independiente de
factores bacterianos. El incremento crevicular de los niveles de colagenasa en
pacientes con diabetes puede ser inhibido in vitro por tetraciclinas.

3. Infecciones en pacientes diabticos: Se acepta de manera general que

pacientes con diabetes son ms susceptibles a desarrollar infecciones que
pacientes no diabticos. Tambin se cree que la infecciones en los pacientes
diabticos son ms severas que las mismas infecciones en los no diabticos.
Estudios in vitro acerca de las clulas de defensa del hospedador,
especialmente los PMN procedentes de sujetos diabticos demostraron que
podan estar alterados los mecanismos de defensa; as mismo estudios sobre
PMN de anormales diabticos demostraron que la terapia insulnica poda
invertir el defecto funcional de estas clulas.

La resistencia insulnica es una condicin que existe durante las infecciones

agudas. Esta condicin aparece independientemente del estado diabtico. La
hiperglucemia y la hiperinsulinemia despus de la administracin de glucosa
oral son los hallazgos principales de la resistencia insulnica. Se encontr que
exista una resistencia a la insulina durante 1 a 3 semanas en sujetos no
diabticos despus de la resolucin de una infeccin. La base molecular de la
resistencia insulnica inducida por infeccin no est claramente definida.

En pacientes diabticos han sido encontrados cambios vasculares,

producindose una glucosidacin de las protenas de la membrana basal con
adelgazamiento y cambios en sus propiedades fsicas.
Los capilares gingivales de los sujetos diabticos presentan adelgazamiento de
la membrana basal, as como rupturas de la membrana basal, fibras colgenas
en la membrana basal e inflamacin endotelial. Estos cambios pueden
constituir una hiptesis que explique el impedimento en la difusin del oxgeno,
dificultad en la eliminacin de los desechos metablicos, migracin de PMN,
difusin de factores sricos incluyendo anticuerpos.

Conjuntamente, los defectos en la funcin de los PMN, la induccin de la

resistencia insulnica y los cambios vasculares pueden contribuir todos juntos a
incrementar la susceptibilidad a la infeccin. El control de los niveles de
glucosa es muy importante para revertir esta situacin y deben ser muy
estrechamente monitorizados en las infecciones.

4. Cicatrizacin de las heridas: Los mecanismos que comprometen la

cicatrizacin en pacientes diabticos son desconocidos. Es probable que el
cmulo de efectos de actividades celulares alteradas que juega un papel
importante en la susceptibilidad a la infeccin, tambin afecte a la cicatrizacin.
Adems la reduccin en la sntesis de colgeno por los fibroblastos y el
incremento en la produccin de colagenasa desarrollan un importante papel en
la cicatrizacin. La glucosidacin de los fibroblastos existentes en los mrgenes
de la herida produce una reduccin en la solubilidad y una eliminacin de la
remodelacin del lugar de la herida. Adems las tasas aumentadas de la
actividad de la colagenasa puede destruir el nuevo tejido impidiendo an ms
en la cicatrizacin.

La respuesta del tejido conectivo ha sido estudiada en modelos de

cicatrizacin. La cicatrizacin de la piel fue comparada en 3 tipos de ratas:
normal, diabticas genticamente inducidas y qumicamente inducidas. La
insulina fue administrada diariamente a todos los animales diabticos. Una vez
analizadas las heridas se encontr que en las ratas normales (control) eran las
ms fuerte y gruesas, mientras que las de las diabticas genticamente
inducidas fueron las ms dbiles y las de menor elasticidad. Las qumicamente
inducidas presentaban parmetros intermedios.

La actividad mitognica de los sujetos diabticos inducidos genticamente

result estar reducida.

5. Asociaciones bacterianas: La induccin experimental de la diabetes en

ratas causa un cambio en las bacterias de la flora subgingival pasando a ser
periodontopatgena con predominio de las formas gram negativas y
filamentosas con la consiguiente profundizacin de las bolsas periodontales. En
un estudio longitudinal de sujetos diabticos el porcentaje de bacterias
asociadas con la salud periodontal aument despus de una mejora en el
control metablico de la enfermedad.
La especie capnocytophaga predomina en la mayora de las lesiones
periodontales de pacientes jvenes con diabetes tipo 1. El actinobacillus
actinomicetemcomitans (a.a.) apareci, en cultivos de flora subgingival, en 3 de
9 sujetos diabticos con periodontitis y ninguno de estos con gingivitis o salud
periodontal. Los bacteroides gram negativos negro pigmentados y la especie
fusobacterium comprise comprenden solamente un pequeo porcentaje de los
grmenes aislados.

La composicin de la microflora periodontal encontrada en zonas

periodontalmente alteradas de pacientes con DM tipo 2 parece ser similar a la
encontrada en la periodontitis crnica del adulto. Prevotella intermedia,
campylobacter rectus y porphyromonas gingivalis, son consideradas como los
tres agentes predominantes en la placa subgingival de los pacientes con DM
tipo 2.

La inmunofluorescencia revela que a.a. estaba presente en un pequeo

nmero en dos de los 16 pacientes con DM tipo 2.

Modificaciones de la Evaluacion (no estoy segura si es esto, pero es algo)

1. Consideraciones Generales: La terapia dental inicial para pacientes con

DM debe estar dirigida hacia el control de las infecciones orales agudas. Al
mismo tiempo se debe establecer una comunicacin con el mdico del paciente
para un correcto desarrollo del plan y un control adecuado de los niveles de
glucosa. Es importante advertir al mdico del estado periodontal del paciente
sobre la presencia de infecciones incluyendo la enfermedad periodontal
avanzada, que puede aumentar la resistencia insulnica y contribuir al
empeoramiento del control metablico. Las necesidades de insulina se reducen
en algunos sujetos tipo 1 que siguen una terapia periodontal.

En este sentido, en un estudio de Sara G. Grossi y cols. se plante la hiptesis

que los efectos del tratamiento con xito de las alteraciones periodontales en
diabticos lleva, no slo a la reduccin de signos y sntomas locales de la
enfermedad, sino tambin a un mejor control del metabolismo de la glucosa.

Para demostrar tales efectos se puso en marcha un plan de investigacin en el

que se comprobaba la efectividad del tratamiento periodontal mecnico
acompaado de antimicrobianos locales y sistmicos utilizando un grupo de
nativos americanos de la reserva Gila River (Arizona) que eran tipo 2 y
padecan la enfermedad periodontal. Se esperaba que el tratamiento
controlara la enfermedad periodontal en la poblacin de alto riesgo, as como
mantendra un control metablico de la diabetes.
El tratamiento periodontal consisti en una remocin de clculo y placa
mediante ultrasonidos y raspaje y alisado radicular. Para la terapia
antimicrobiana se hicieron 5 grupos de estudio, cada uno de los cuales recibi
un tratamiento diferente: 1) agua irrigante + doxiciclina 100 mg/ da; 2) 0,12%
clorhexidina irrigante + doxiciclina 100 mg/ da; 3) 0,005% de povidona yodada
irrigante + doxiciclina 100 mg/da; 4) 0,12% clorhexidina irrigante + placebo; 5)
agua irrigante + placebo.

El estudio comprob que en pacientes con DM tipo 2 el tratamiento de la

enfermedad periodontal ms la terapia sistmica y local con antimicrobianos
produca una significativa reduccin en la infeccin e inflamacin periodontal y
una reduccin a corto plazo de los niveles de hemoglobina glicosilada. Estos
objetivos cumplidos se acompaaron de una significativa disminucin
subgingival de porphyromonas gingivalis.

Es evidente por tanto que la eliminacin de la infeccin periodontal y la

inflamacin reduce significativamente los niveles de hemoglobina glicosilada en
un corto perodo de tiempo y se evidencia una mejora en el control metablico
de la D.M... Por tanto el control de la enfermedad periodontal podra ser una
parte importante del tratamiento de la DM.

2. Planificacin del Tratamiento para el paciente diabtico: Los pacientes

con DM tipo 1 o DM tipo 2 bien controlados pueden ser tratados de manera
similar a los pacientes no diabticos segn sus necesidades dentales
rutinarias. Las intervenciones deben ser cortas, atraumaticas y tan libres de
estrs como sea posible. Los pacientes deberan ser instruidos sobre sus
medicaciones y continuar un control de dieta y automonitorizacin de los
niveles de glucosa durante el curso del tratamiento dental. Deben desayunar
normalmente antes de la intervencin odontolgica para prevenir la
hipoglucemia. Se prefiere realizar las actuaciones odontolgicas por la maana
temprano porque los niveles de corticosteroides endgenos son ms altos, al
mismo tiempo que el estrs puede ser tolerado mucho mejor.

Si se requiere sedacin consciente para un tratamiento potencialmente

estresante o si se ha planeado un ciruga extensa, se prefiere que el paciente
no desayune y se lleve a cabo una dieta especial y una atencin mdica
adecuada. Bajo las rdenes de sus mdicos, los pacientes tipo 2 pueden ser
instruidos acerca de la medicacin hipoglucemiante que deben tomar durante
el da de la intervencin, para un retorno a la dosis normal del da siguiente.

Los pacientes con DM tipo 1 deben ponerse aproximadamente la mitad de la

dosis habitual de insulina de accin intermedia y volver a la dosis completa de
insulina programada despus del tratamiento odontolgico ms la insulina
rpida suplementaria que precise segn su nivel de glucosa. Si los pacientes
se estn administrando insulina de accin intermedia y rpida, deben evitar la
dosis de la maana de insulina de accin rpida, y administrar media dosis de
insulina de intermedia accin por la maana y al medioda, para retornar a la
insulina de rpida cuando la toma oral normal se haya reanudado. La
suplementacin con lquidos o sustancias semilquidas est recomendado para
mantener una dieta equilibrada.
El uso de vasoconstrictor puede ser incluido en los anestsicos locales para
asegurar una anestesia profunda. Una cantidad excesiva de epinefrina debe
ser evitada para prevenir la elevacin de los niveles de glucosa en sangre. Los
anestsicos locales no deben contener ms 1:100000 de epinefrina.

3. Uso de Antibiticos: Los antibiticos no son necesarios para intervenciones

de rutina en pacientes con diabetes, pero deberan ser valorados para
infecciones orales en conjuncin con invasin periodontal o intervenciones
quirrgicas, debido a la baja resistencia del hospedador y la alterada
cicatrizacin en los pacientes diabticos. La necesidad de antibiticos vara
dependiendo del estado metablico del paciente, pero la eleccin del
antibitico, dosis y modo de administrarlo es normalmente el mismo que para
individuos sin diabetes.

Cuando las tetraciclinas estn indicadas, algunos autores prefieren la

doxiciclina porque no es metabolizada por el rin, lo que puede ser importante
en pacientes con nefropata diabtica. Los glucocorticoides para el control post
quirrgico deben ser evitados en lo posible ya que pueden precipitar aumentos
muy importantes no deseados de glucosa en sangre.

Consideraciones odontolgicas:

Se debe realizar una detallada anamnesis (que es, o debera ser, de

rutina en la prctica odontolgica), incluyendo medicaciones recibidas,
grado de control de glucemia, y complicaciones sistmicas. Debido a
que el riesgo de complicaciones orales aumenta a medida que
disminuye el control de la glucemia, es esencial controlarla para evitar
complicaciones y manejar la salud oral. El control de la glucemia
comnmente se realiza usando la prueba de hemoglobina glicosilada
(HbA1C); el objetivo es un valor HbA1C de 7% o menos, y se
recomienda tomar accin en pacientes con valores superiores a 8%.2
Los pacientes con diabetes bien controlada y sin complicaciones se
pueden tratar de manera similar a los pacientes odontolgicos sin
diabetes, pero los pacientes con diabetes mal controlada pueden
requerir atencin especial.
El asesoramiento sobre una adecuada higiene oral es particularmente
importante en pacientes con diabetes, en un intento por ayudar a reducir
el riesgo de complicaciones orales.
Antes de tratar a un paciente con complicaciones diabticas, el
odontlogo deber consultar al mdico de su paciente, particularmente
si se est considerando una ciruga. Antes, durante y despus de la
ciruga, se deber monitorear la glucosa en sangre con un glucmetro
para evitar un shock insulnico (hipoglucemia profunda) o cetoacidosis
con hiperglucemia grave. Si bien no es un dispositivo aceptado para
diagnosticar la diabetes, un glucmetro es de costo relativamente bajo y
brinda una rpida lectura de azcar en sangre usando aproximadamente
un mililitro de sangre.
 sera recomendable que el control de la enfermedad periodontal formara
parte del plan de tratamiento en los pacientes diabticos y que las
revisiones peridicas del diabtico incluyeran una valoracin bucodental.
Algunos ejemplos de interacciones medicamentosas de prescripciones
comunes hechas por el odontlogo en relacin a medicamentos
utilizados por portadores de DM son:

- AAS (acido acetil salicilico) - interacta con anticoagulantes orales:

Aumento del efecto del anticoagulante con mayor riesgo hemorrgico.

- AINES (antiinflamatorios no esteroides) interacta con anticoagulantes

orale:
Aumenta el riesgo de sangrado

- AMOXICILINA- interacta con anticoagulantes orales.

Aumenta la actividad de los anticoagulantes.