FICHA PARTICIPANTE

DATOS DEL CURSO

Ttulo PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES. ACCIDENTES IN ITINERE
Fechas de imparticin 18 al 25 de junio 2015 Horas 30
Lugar de imparticin Seccin Sindical FETE-UGT de la UGR. Locales Sindicales 2 planta

DATOS PERSONALES
N.I.F: N.R.P:

Apellidos: Nombre:

Domicilio: Localidad
__________________________

Provincia: C.P.:

Correo Mvil:
Telfono:
electrnico __________________

NIVEL ACADEMICO
E.S.O / Ciclo Medio Bachillerato / Ciclo Superior Diplomatura Licenciatura

COLECTIVO AL QUE PERTENECES

Docente Docente
Funcionario Personal Laboral
No Docente No Docente

FUNCIONARIO O LABORAL DOCENTE

Grupo _______________________ Cuerpo al que perteneces ____________________________________________

FUNCIONARIO NO DOCENTE

Grupo _______________________ Cuerpo o escala ____________________________________________________

PERSONAL LABORAL NO DOCENTE

Grupo o nivel. _________________ Categora __________________________________________________________

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

Nombre Centro de trabajo:

Localidad: C.P.: Provincia:

Telfono: Fax.:

RESPONSABLES DE LA ACTIVIDAD (Cumplimentar slo los responsables)

Director/a Coordinador/a Ponente HORAS

TTULO DE LA/S PONENCIA/S:

Fecha y firma:

Nota importante: Rellnese con MAYSCULAS todos y cada uno de los datos, tu colaboracin es imprescindible para la realizacin del curso solicitado y la
obtencin del Certificado correspondiente del Curso.
El abajo firmante, a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal y dems
normativa de desarrollo, autoriza la utilizacin de los datos personales contenidos en el presente documento y su tratamiento informtico para la gestin de la
solicitud a la que se refiere el mismo.