7

6
5
4
3
2
1
No. Orden Persona

2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1

Observaciones:
APELLIDOS
Rengln 1 primer apellido
Rengln 2 segundo apellido

2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
NOMBRES
Rengln 1 primer nombre
Rengln 2 segundo nombre

Parentesco con el jefe del

hogar
Estado civil
Si el cnyuge vive en este
hogar escriba el No de
Orden
Si el parentesco es 4-6-11-
12-14-15-17 de quin es

gobierno.
hijo, escriba el No. De

No. Orden
orden
Motivo Solicitud:
Estado:
Categora:

Trabaja al interior de este

hogar como servicio
domstico o cuidandero 1
Si 2 No

Paga a otro miembro del

hogar arriendo y
alimentacin 1 Si 2 No
Nombre completo

Discapacidad permanente
En salud es afiliado a
Est embarazada o a tenido
hijos 1 Si 2 No
Asiste a centro educativo 1
Si 2 No
Tipo de establecimiento
FORMATO INCLUSION DE PERSONA

ltimo ao aprobado
Firma
Fecha:
FIP-No.

Nivel educativo alcanzado

Actividad en el ltimo mes

Cuntas semanas lleva

buscando trabajo
Percibe ingresos (laborales,
arriendos, subsidios,
transferencias, en especie)
1 Si 2 No
Telfono de contacto
y autorizo que sea verificada con otras fuentes de informacin y utilizada para orientar las polticas sociales del

Total ingresos mensuales

DECLARACIN DEL INFORMANTE: Bajo gravedad de juramento declaro que la informacin proporcionada es verdadera