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Mod Fa General PDF
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3. DATOS GENERALES
Sistema de coordenadas UTM WGS84 Zona 17S.
Este (X): Norte (Y): Altitud: (msnm)
Estado del proyecto, obra o
actividad: Construccin: Operacin: Cierre: Abandono:
Direccin del proyecto, obra o actividad: (se escribir direccin exacta del proyecto, obra o actividad,
incluyendo el nmero predio)
Cantn: Ciudad: Provincia:
Parroquia:
Urbana: Zona no delimitada: Periferia
Rural:
Datos del Promotor: (se detalla nombre de persona natural o jurdica que representa o est a cargo del
proyecto, obra o actividad)
Domicilio del promotor:
Correo electrnico: Telfono:
CARACTERSTICAS DE LA ZONA
rea del proyecto (ha o m2): Infraestructura: (residencias, edificios, industrias, entre otras.)
Mapa del sitio: (ubicacin del proyecto, obra o actividad, imagen de Google Earth, plano topogrfico y
cartogrfico de la localizacin del proyecto)
DESCRIPCIN DEL PROYECTO (descripcin general del proyecto, obra o actividad, como marco
general para conocer materia prima, procesos y productos, as como insumos utilizados).
PRINCIPALES IMPACTOS
AMBIENTALES
ASPECTO IMPACTO AMBIENTAL POSITIVO / NEGATIVO ETAPA DEL PROYECTO
AMBIENTAL
9. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL (PMA) (una vez realizada la identificacin de impactos ambientales, el promotor describir las acciones a tomar para
reducir, controlar, mitigar los impactos negativos y potenciar aquellos impactos positivos a travs del PMA).
Cada Plan puede contener un nmero diferente de programas de acuerdo a la propuesta del proyecto.
9.1 Plan de Prevencin y Mitigacin de Impactos.
9.2 Plan de Manejo de Desechos.
9.3 Plan de Comunicacin, Capacitacin y Educacin Ambiental.
9.4 Plan de Relaciones Comunitarias.
9.5 Plan de Contingencias.
9.6 Plan de Seguridad y Salud Ocupacional.
9.7 Plan de Monitoreo y Seguimiento.
9.8 Plan de Rehabilitacin de reas Contaminadas
9.9 Plan de Cierre, abandono y entrega del rea.
(Utilizar el formato establecido para PMA y CPMA)
Nombre , Firma, del Representante legal del Nombre, firma del tcnico Responsable y Nombre, firma del tcnico Responsable y
Establecimiento sello de la entidad encargada de la revisin sello de la entidad encargada del control y
del PMA. seguimiento.
Mes2
Mes3
Mes4
Mes5
Mes6
Mes7
Mes8
Mes9
ACTIVIDAD Presupuesto
Plan de Mitigacin y
Prevencin
- Programa de
(Detalle de la actividad
(Sealar
propuesta) (Cifras en $)
con X)
- Programa de
(Detalle de la actividad
propuesta)
Plan de Manejo de
Desechos
- Programa de
- Programa de
Plan de Comunicacin
- Programa de
- Programa de
Plan de Contingencias
Mes2
Mes3
Mes4
Mes5
Mes6
Mes7
Mes8
Mes9
ACTIVIDAD Presupuesto
- Programa de
- Programa de
Plan de Seguridad y
Salud
- Programa de
Plan de Monitoreo y
Seguimiento
- Programa de
- Programa de
Plan de Rehabilitacin
de reas
- Programa de
- Programa de
Plan de Cierre y
Abandono y Entrega
de rea
- Programa de
- Programa de
TOTAL EN LETRAS $USD
(Se incluirn todas las referencias bibliogrficas que se utilizarn para darle el soporte terico a la Ficha Ambiental
(FA) y Plan de Manejo Ambiental (PMA)).
(Se incluir la firma de responsabilidad de la persona encargada a realizar la Ficha Ambiental (FA) y Plan de Manejo
Ambiental (PMA) y la Firma del Representante Legal).
Nombre, Firma de la persona encargada de realizar Nombre, Firma del representante Legal
la FA y PMA
15. ANEXOS
Se incluye los documentos de entrega obligatoria necesarios para la aprobacin de la Ficha Ambiental y Plan de
Manejo Ambiental.