GUIA DE VALORACION

Servicio: ....................... Fecha de Ingreso: ...................

Hab/Cama: ................... Fecha de valoracin:...............

Identificacin Nombre (iniciales):................................ Edad:..........................................

del paciente Domicilio:...................................................................................................

Forma: camilla Procedencia: hogar

silla de ruedas hogar de ancianos
ambulando va publica
otros....................................

Ingreso Acompaado: Solo Familia Amigo

Motivo de ingreso/ Principal dolencia............................................................................

Diagnstico Presuntivo...................................................................................................

Constitucin familiar: Antecedentes patolgicos:

Antecedentes TBC Sfilis

Familiares Diabetes Afecc.Mentales
Asma HTA
SIDA Cncer

Otros....................................................

Cardiopatas Diabetes
HTA Artritis
Antecedentes Problemas de salud: Asma Ulc.gstrica
Personales Epilepsia Otros.............................

Hospitalizacin/Intervenciones quirrgicas previas......................................

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Ninguna conocida
Frmacos
Alergias Alimentos
Otros......................................................................................................................
Cules frmacos?.................................................................................................
Cules alimentos?................................................................................................
Cmo fue la reaccin producida?........................................................................
Hbitos: Tabaquismo:........................................................................................................
Alcoholismo:.......................................................................................................

Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

Droga Nombre comercial Dosis Fcia./ va Desde cuando? Accin

Las tomaba en su casa? Si No

Por qu?.....................................................................................................................................

ACTIVIDADES VITALES

Respiracin
Modelo Respiratorio Ritmo:.......................................
Amplitud:..................................
Simetra:....................................

Sonidos Tiraje Cianosis

Murmullo vesic No No
Estertores Intercostal Si Donde?.............
Sibilancias Subcostal
Roncus Retracc.esternal
Universal

Otros...........................................

Tos Expectoracin Suplemento de O2:

No No Mtodo:.....................
Seca Fluidas FiO2...........................
Productiva Mucosas
Aguda Purulentas Drenaje de Trax
Crnica Con estras sang. Ubicacin:................
Caractersticas:.........

Nomograma: p11 pO2 pCO2 CO3II- Sat. O2 Exceso de base

 Estado Cardiovascular

FC:
FR:
T:

Pulso............... Ritmo.............................. T.A:....................Habitual.....................

Intensidad...................... Msd Msi
Tensin........................... acostado.................................................
Amplitud........................ sentado...................................................
parado....................................................

Msd Msi Mid Mii Claves Observaciones

Pulsos perifricos +(presente) - (ausente)

Relleno capilar II (normal) I (lento)
Edemas + -
Varices + -

Control de la Temperatura
Tbucal:............. T axilar................... T rectal.................

Tratamiento......................................................................................................................

Signos asociados: Sudoracion Hiperpnea

Escalofros Taquifigmia
Sed

Otros.................................................................

Comunicacin

Nivel de Conciencia Ubicado

Alerta ........... Tiempo ........

Letrgico .......... Espacio .........
Obnubilado ........... Persona ..........
Estuporoso ...........
Semicomatoso ...........
Comatoso ...........

Conducta que manifiesta Habla

Demandante .......... Clara ..........

Inquieto .......... Confusa ..........
Hipoactivo .......... Afsica .........
Cooperador .......... No verbal .........
Cuestionador .......... Escrita .........
Otro ............................................................ Gestual .........

Estado Neurosensorial

Pupilas: isocoricas
anisocoricas

reaccin a la luz D:......................I:...........................

Sensorio:

Visin ..........
Audicin ......... Claves: S sin problema
Olfato .......... D dficit
Gusto ........... A ayuda
Tacto ..........

Glasgow:

Dolor:
No Si

Aparicin:.............................................................................................................................................................
Localizacin:........................................................................................................................................................
Intensidad:............................................................................................................................................................
Caractersticas:.....................................................................................................................................................
Irradiacin:...........................................................................................................................................................
Factores que lo agravan:......................................................................................................................................
Factores que lo calman:........................................................................................................................................

Tratamiento:.........................................................................................................................................................

Movilizacin

Actividades Cotidianas Claves: S (solo) A (ayudado) I (impedido)

Hasta el ingreso Actualmente Motivo de limitacion:.............................

Alimentacin
Aseo Mano
dominante: ..................................
Vestido
Eliminacin
Deambulacin

Estado de Movilidad Marcha

Movilidad en la cama Estable.............................

Traslado en silla de ruedas Inestable..........................
Deambulacion
Posicion que adopta Con ayuda?..............................................

Alimentacion y Bebida

Talla aprox. ................ Peso actual: ...................... Ha tenido perdida de peso antes de su ingreso?
Peso al ingreso: ................. ............................................................................

Hbitos dieteticos:.............................................................................................................................................

Alimentos no tolerados:....................................................................................................................................

Dieta actual:

Libre
Sin sal
P/diabeticos

Comprende el por qu de la dieta?..................................................................................................................

Acepta la comida de la institucin?.................................................................................................................

Piezas dentarias

Completas
Incompletas
Prtesis

Alimentacin x SNG Alimentacin parenteral

- Cantidad............................... Calidad..........................
- Caloras................................ Caloras..........................
- Frecuencia............................ Cantidad........................
Eliminacin

Miccin: Frecuencia........................... Disuria

Caractersticas..................... Nicturia
Hora ultima miccin?.......... Hematuria
Cultivos?............................. Incontinencia
Retencin

Sonda Vesical? NO
SI
Desde cundo?..........................................

Defecacin: Frecuencia........................ Uso de Auxiliares RHA(+o-)

Consistencia..................... No
Fecha ultima deposicin?.............. Dietticos

Estreimiento Laxantes
Diarrea Enemas

Sueo

Descanso adecuado: SI Factores que lo afectan:......................................

NO
Necesidad de: Almohada
Medicamentos

Otros.............
Horas de sueo

Diurno Nocturno
Antes del ingreso
Actualmente

Mantenimiento del Entorno Seguro

Vivienda:................................................. Abastecimiento de agua....................................................

Riesgo a las cadas: SI

NO

Motivo de riesgo:..................................................................................................................................................

Trabajo- Diversin
Nivel de Formacin Primario C= completo
Secundario I= incompleto
Ter/Univ.

Ttulo:...........................................................................
Actualmente estudia? Horario:.....................

Trabaja? NO
SI Dnde?.............................Horario..................................

Jubilado? Grado de satisfaccin del trabajo?

Alta
Mediana
Baja

Cree que tendr problemas en su trabajo /estudio por la hospitalizacin?..........................................................

Despus del alta se podr costear: Medicamentos?.....................

Atencin medica?.................

Actividad recreativa antes del ingreso:..................................................................................................................

Recreacin durante la internacin:........................................................................................................................

Limpieza y Arreglo Personal

Hbitos higinicos:.........................................................................................Cada cuanto?...................................

Necesita ayuda? SI De que tipo?.......................................................................................................

NO

Piel

Turgencia: flexible firme frgil deshidratada icterica

Temperatura: caliente seca fra hmeda
Color: rosada plida oscura cianotica

Problemas cutneos (descripcin y localizacin)..................................................................................................

Expresin de la Sexualidad
Mujer

Menopausia SI Fecha:.................. Modelo menstrual: regular..........

NO duracin........
cantidad........
Embarazos SI ult.menst.........
NO

N de Partos: vaginales Anticonceptivos?..........................

Cesreas

Realiza autoexamen mamario?...............Frecuencia......................................................................

Flujo vaginal/ Hemorragia / Lesiones vaginales?...........................................................................
Recibe atencin medica?.................................................................................................................

Varn
Tiene hijos?.....................................................................................................................................
Tiene problemas de prstata?..........................................................................................................
Posee secrecin / hemorragia / lesiones peneales?..........................................................................
Recibe atencin medica?.................................................................................................................

Agona y Muerte

Conoce su diagnostico?.........................................Enfermedad terminal SI

NO
Conoce su pronostico?...........................................................................

Que piensa de su enfermedad?............................................................................................................................

Sistema de apoyo Etapa de proceso de duelo

Familia Negacin
Amigos Ira
Profesionales Depresin
Aceptacin
Otros..........................................

Resumen Aspecto General del Paciente: