SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA N DE REGISTRO

(TUO de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la

Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo N 043-
2003-PCM)
FORMULARIO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN: (Opcional)

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

NOMBRES Y APELLIDOS/ RAZN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN
Junior Gianfranco Urtecho Baca (D.N.I./L.M./C.E./OTRO)
44388971
Domicilio/otros datos

AV/CALLE/JR/PSJ. N/DPTO./INT DISTRITO URBANIZACIN

Av. La Paz 1049, Piso 7 Miraflores
PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRNICO TELFONO
Lima Lima JUrtecho@golder.com.pe 934900471

Firma (o huella digital en su defecto) Fecha y hora

21/11/17

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA A LA CUALSE REQUIERE LA INFORMACIN: (Opcional)

V. SOPORTE DE LA INFORMACIN SOLICITADA (marcar con una X)

COPIASIMPLE COPIA CD ARCHIVO DIGITAL OTRO
FEDATEADA

VI. LUGAR DONDE SE PONDR A SU DISPOSICIN LA INFORMACIN:

UNIDAD DE DOMICILIO1 CORREO ELECTRNICO X
RECEPCIN
DE
SOLICITUDES

OBSERVACIONES:
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El suscrito autoriza a la Defensora del Pueblo el envo de la informacin solicitada al domicilio
sealado. La informacin ser entregada al solicitante o a la persona que se encuentre en el
domicilio.
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