JF Y PAC: HERRERA HERNANDEZ JUANA

INDICACIONES CAMA 12 AGREGADO: 1F 39 SP

LOCALIDAD: EJ LA PESCA
15/11/17 FECHA DE NACIMIENTO: 09-06-1960
DIAGNOSTICO SINDROME CONSUNTIVO
11:00HRS

1. DIETA EN PAPILLA LICUADA + DIETA POLIMERICA POR SONDA NASOGASTRICA Y PASAR 47 ML DE SUPLEMENTO
ALIMENTICIO PULMOCARE ( O ENSURE) CADA 6 HRS
2. CATETER SELLADO
3. MEDICAMENTOS
KETOROLACO 30MG IV CADA 12HRS
ACIDO MICOFENOLICO TAB 1/2 TAB CADA 12HRS
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
PIRIDOSTIGMINA TAB 2-1-2
CIPROFLOXACINO 250MG IV C 12 HRS (1)
4. MICRONEBULIZACIONES
CONVIBENT 1 AMP + 3CC DE SOL FISIOLOGICA .9% CADA 12 HRS
BUDESONIDE 1 AMP + 3CC DE SOL FISIOLOGICA .9%
SALMETEROL + FLUTICASONA 1 DISPARO CADA 12 HRS
5. MEDIDAS:
ESQUEMA DE INSULINA ACCION RAPIDA
180-200= 2U
201-250= 4
251-300=6
301-400=8
+ 400= 10 UNIDADES
6. COLCHON DE AGUA O AIRE ANTIESCARAS
MOVILIZAR CADA 90 MINUTOS
OXIGENO ON MASCARILLA A 6 LTS POR MINUTO PRN
REALIZAR TERAPIA PULMONAR
ASEO BUCAL POR FAMILIAR
BAO DE ESPONJA PRN
SEMIFOWLER ESTRICTO
CUANTIFICAR URESIS POR TURNO (PESANDO EL PAAL)
VIGILAR ESTADO PULMONAR Y NEUROLOGICO
REPORTAR EVENTUALIDADES

DRA. BELLANEL AGUILAR ANCHEZ MG

MAT 98293820 / CED PROF 6182062 M
 JF Y PAC: HERRERA HERNANDEZ JUANA
AGREGADO: 1F 39 SP
LOCALIDAD: EJ LA PESCA
14-11-17 FECHA DE NACIMIENTO: 09-06-1960
9:09 HRS DIAGNOSTICO SINDROME CONSUNTIVO

NOTA DE EVOLUCION MATUTINA Y ESTANCIA PROLONGADA

100/60
mmHg Se trata de femenino de 78 aos de edad, en tratamiento por Miastenia Gravis, cursa su 7mo da de estancia
62 lpm intrahospitalaria con Diagnostico de Sndrome Consuntivo / Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica secundario
17 rpm a la exposicin de molculas, obteniendo cifras de ingreso por el rea de urgencias de 140/120 mmHg, 110 lpm,
35.8C 28rpm, 36C,refiriendo familiar dificultad respiratoria desde hace 3 semanas , tos productiva , opresin torcica,
50 kg astenia, adelgazamiento, anorexia y disfagia, motivo por el cual es ingresada. Se recibe consiente orientada
1.55 mts caquctica, con palidez tegumentaria, mal hidratada, con hipoventilacion bilateral, en postracin y con
requerimientos de Oxigeno por medio de mascarilla facial. Se informa a familiares de estado de salud malo a mediano plazo. Se
comenta posibilidad de gastrostoma, no se cuenta con sonda para realizacin de procedimiento.

El da 08/11/2017 continua con apoyo de Oxigeno, palidez tegumentaria, manteniendo signos vitales estables: 127/83 mmHg, 80
lpm, 16 rpm, 36C, tolerando va oral por medio de papilla debido a ausencia de piezas dentales. Uresis al corriente reflejado en
paal para adulto. Cuenta con los laboratorios siguientes (08-11-17) BHC leuc 10.4, hemoglobina 12.3, hematocrito 37.1, plaquetas
137 mil, neutrfilos 92.4%, Ac rico 6.53 mg/dL, Urea 133 mg/dL, Creatinina 0.65 mg/dL, colesterol 237 mg/dL, glucosa 229 mg/dL,
triglicridos 144 mg/dL, nitrgeno ureico 62.15.

El da 09/11/17 con disminucin en la ingesta de alimentos, refiriendo el familiar dificultad para deglutir, presenta cifra de Ta
elevada en una sola ocasin durante el turno nocturno. Contina con misma dieta y se deja en observacin.
El da 10/11/17 paciente normohidratada, con apoyo de oxigeno suplementario, por la tarde no acepta dieta, uresis al corriente, sin
evacuaciones, se observa con respiracin forzada, fuerza muscular 0/5, con signos vitales estables.
Continua al da siguiente (11/11/17) con mismo estado de salud y se realizan laboratorios con los siguientes resultados: BHC leuc
7.9, Hb 14.7, hematocrito 42.9%, plaquetas 170 mg/dL, neutrfilos 97%, Ac rico 3.0 mg/dL, BUN 24.17, Colesterol 166, Creatinina
0.55, Glucosa 155, Triglicridos 110 mg/dL, Urea 52 mg/dL. Relacin A/G 1.53, Albumina 3.4 g/dL, Globulinas 2.25 g/dL, Prot Totales
5.7 g/dL. ES: K 2.64 mmol/L, Na 149.6 mmol/L, Cl 108.1 mmol/L observando Na y Cl ligeramente aumentados, se agudiza el cuadro
por la noche con las siguientes cifras 130/80mmHg, 789 lpm, 16 rpm y 36C. con ruidos cardiacos arrtmicos y de baja intensidad,
campos pulmonares hipoventilados. Se trata con una mpula de KCL en solucin mixta para 12hrs y se solicitan ES por la maana, los
cuales se pueden realizar hasta el da 13 de este mes por falta de reactivo institucional y de manera privada con instalaciones
cerradas. Son reportados el da de ayer (13/11/17) BHC 7.7, Hb 12.2, hematocrito 36.4%, plaquetas 89 mil (disminuidos a cifra
anterior), neutrfilos 91.4%, ES Na 146.3(normal), K 2.44 (disminuido), Cl 107.7 (normal). El dia de hoy portando sonda nasogstrica
por donde se alimenta a base de papilla y dieta lquida. En sueo fisiolgico al pase de visita, con signos vitales dentro de parmetros
normales, normohidratada, uresis al corriente, no evacuaciones. Se agrega Ciprofloxacino 200mg IV c/12 hrs por indicacin verbal de
dra medicina del nio y del adulto y se solicita EGO para el da de maana, se comenta a familiares estado de salud.

EF: Conciente, tranquila, en sueo fisiolgico al momento, con monitor continuo, postrada en colchn de aire y en Semifowler
estricto, afebril, pupilas reactivas, narinas con sonda nasogstrica cavidad oral con adecuada higiene, cuello cilndrico sin
ingurgitacin yugular ni masa palpable, campos pulmonares hipoventilados, no crpitos, ni sibilancias, ruidos cardiacos rtmicos y de
baja intensidad, no soplo audible, abdomen blando depresible, asignolgico, genitales no explorados, uresis al corriente niegan
familiares evacuaciones. Extremidades hipotroficas con llenado capilar de 2-3 segundos, fuerza muscular 0/5.

PLAN: Antibioterapia, vigilancia de estado neurolgico, respiratorio y metablico. Cuidados Paliativos, EGO para maana.
ESTADO DE SALUD: Grave, con alto riesgo de complicaciones. Se comenta a familiares. PRONOSTICO: Malo para la vida y funcin.
Con alto riesgo de cada, se mantienen barandales elevados las 24 hrs y familiar acompaante. De acuerdo a GPC IMSS 037-08
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.

Dra Cecilia Guadalupe Avalos Castillo MG

Mat 98293821 / Ced Prof 7800657