UNIVERSIDAD CATLICA DE CUENCA

CONSULTORIO SICOLGICO DE LA UNIDAD ACADMICA

DE PEDAGOGA, SICOLOGA Y EDUCACIN
FACULTAD DE SICOLOGA CLNICA

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

N..............................................
1.- DATOS DE FILIACIN:

Apellidos: ................................................................. Nombres: .............................................................................

Fecha y lugar de nacimiento: ........................................................... Edad: .............................................................
Domicilio ciudad: ................................................. Calle: ........................................................................................
Profesin y educacin: ............................................................................................................................................
Institucin donde trabaja: ........................................................................................................................................
Direccin: .............................................................................................. Telfono: .................................................
Estado civil: .................................. Religin................................. Instruccin........................................................
Nombre de la persona que asumira en caso necesario: ............................................................................................
............................................................................. Relacin: ...................................................................................
Direccin: ......................................................................................... Telfono: ......................................................

2.- MOTIVO DE CONSULTA: .

Qu le ocurri?
Desde cundo?
A qu lo atribuye?
(Escuetamente, anotar lo fundamental del
motivo de la consulta)

3.-FUENTES DE INFORMACIN:

a) directa, del paciente

b) indirecta

c) mixta

(anotar confiabilidad)

4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Modo de Inicio. Eventos desencadenantes.
Evolucin del padecimiento, .....
Complicaciones. Estado actual. ...............................................................................................
(detalle ampliamente la sintomatologa) ...............................................................................................

5. TRATAMIENTOS RECIBIDOS: ...............................................................................................

...............................................................................................
a) biolgicos
...............................................................................................
b) psicolgicos
c) anotar poca y resultados obtenidos ...............................................................................................
...............................................................................................
6. ANTECEDENTES PERSONALES ...............................................................................................
(PSICOBIOGRAFIA): ...............................................................................................
a) Datos prenatales. Datos natales (parto). ...............................................................................................
Lactancia. Desarrollo psicomotor ...............................................................................................
(deambulacin, lenguaje).
...............................................................................................
b) Enfermedades somticas en la infancia.
...............................................................................................
c) Signos psicopatolgicos infantiles
(valrese cada uno as: O = nulo; 1 = leve; ...............................................................................................
2 = moderado; 3 = marcado; 4 = grave): ...............................................................................................
Aislamiento. Enuresis. Terrores nocturnos. ...
Temor. Timidez. Sadismo. Hiperactividad. ...
...
Fobia escolar. Mal comportamiento escolar.
..
Conducta extravagante. Tendencia a la ..
mentira y a los robos. ..
..
d) Relaciones afectivas con los padres ..
durante la infancia: Sobreproteccin. Celos. ..
Rechazo. Dependencia. Personalidad de ellos. ..
..
e) Comportamiento con hermanos o nios ..
allegados al paciente. Actividades de grupo. ..
Actitudes de chantaje. Actitudes de lder. ..
..
f) Otros datos de la Primera Infancia, ..
..
g) Otros datos de la edad Preescolar. ..
..
h) Educacin escolar: edad de inicio; ..
rendimiento; hbitos. Comportamiento con ..
otros nios. Comportamiento con profesores. ..
..
i) Otros datos de la edad Escolar. ..
..
j) Adolescencia: pubertad; edad de ..
presentacin; conflictos, juventud; hbitos; ..
sociabilidad; rendimiento y adaptacin a los ..
estudios en el colegio. ..
..
k) Adaptacin heterosexual a la adolescencia ..
(valrese cada dato as: 1 = ausente; 2 = media; ..
3 = abundante): Curiosidad sexual. Grado de ..
..
informacin. Actividad sexual. Masturbacin.
..
Promiscuidad. Desviaciones. ..
..
l) Adaptacin heterosexual en el adulto:
..
Actividad sexual. Hbitos. Disfunciones ..
sexuales: a) del objeto; b) del acto. Trastornos ..
de la conciencia del propio sexo. Relaciones ..
extramatrimoniales. ..
..
m) Vida afectiva y conyugal. Matrimonio. ..
Personalidad del cnyuge. Duracin del ..
noviazgo. Armona. Separaciones. Divorcio. ..
..
Hijos; personalidad de los hijos. Relaciones
..
con ellos y entre ellos. Soltera. Viudez. ..
..
n) Otros datos de la edad Adulta.
..
) Historia laboral (valrese cada dato de la ..
..
siguiente forma: O = nulo; 1 = bajo; 2 = medio;
..
3 = alto): Nivel conseguido; rendimiento; ..
remuneracin econmica. Le gusta su trabajo ..
o preferira cambiar? Estabilidad laboral: ..
cambios de trabajo. ..
..
o) Vida social: Intereses (religiosos; ..
artsticos; culturales; deportivos; etc.). Qu ..
hace en su tiempo libre? Sintona social ..
..
(buena o mala). Contactos sociales (pocos o
..
muchos). Deterioro social (si o no). ..
..
..
..
p) Clase socioeconmica. Higiene general. ..
Condiciones de habitacin. Principales ..
..
alimentos que consume.
..
q) Uso de sustancias (puntese: 1= espordico; ..
..
2 = habitual; 3 = dependencia): Alcohol.
..
Marihuana. Cocana (base). Inhalantes. ..
Tranquilizantes. Estimulantes. Alucingenos. ..
Analgsicos. Otros Frmacos. ..
..
7. PATOLOGA ANTERIOR: ..
..
(Detallar enfermedades importantes o ..
posiblemente relacionadas a problema ..
actual). Averiguar, sobre todo: tuberculosis; ..
hemorragias; diabetes; crisis convulsivas ..
y otro tipo de "ataques; otros padecimientos ..
..
neurolgicos y psiquitricos; alergias; Sfilis y
..
otras venreas; accidentes cerebrovasculares, ..
lcera pptica; traumatismos, especialmente ..
craneales. Operaciones ..
En mujeres: nmero de embarazos; abortos; ..
mortinatos; embarazos mltiples. Edad de ..
..
monarqua y menopausia.
..
..
8. ANTECEDENTES FAMILIARES:
..
Trastornos psicopatolgicos en padres, ..
..
hermanos, cnyuge, hijos, tos, abuelos,
..
colaterales. Trastornos somticos de ..
importancia y causas de defuncin. ..
..
9. EXAMEN PSICOLGICO: ..
..
a) Inspeccin general: aspecto general; ..
anomalas fsicas; vestimenta; aseo personal. ..
..
b) Forma de relacin: Colaboracin. ..
Reticencia. Rechazo. Mutismo. Negativismo. ..
Agresividad. Sarcasmo. Pegajosidad. ..
Colaboracin excesiva. ..
..
c) Expresin y lenguaje (valrese as: ..
O = normal; 1 = leve; 2 = moderado; ..
3 = marcado): abatimiento; tensin; ..
..
perplejidad; suspicacia; enfado; preocupacin;
..
verborrea; grosera u obscenidad. Disartria (s ..
o no). Afasia (s o no). ..
..
d) Estado de conciencia: lucidez; ..
obnubilacin; estupor; coma. Hipervigilancia. ..
Confusin. Estado crespuscular. Onirismo. ..
Sonambulismo. ..
..
e) Atencin: Hiperprosexia. Hipoprosexia. ..
Disprosexia. Distraibilidad. ..
..
f) Conducta motora: Enlentecimiento psicomotor. ..
Excitacin psicomotriz. Catatona. Actitudes ..
anormales. Alteraciones de la marcha. Inquietud. ..
..
..
..
...
g) Comportamiento: agresivo; extravagante; ..
antisocial; impulsivo; reflexivo; pasivo; ...
..
aptico; dependiente; dominante; cauteloso;
..
quejoso; temeroso; teatral; ritualista; ..
aislamiento; ataques de pnico; incapacidad de ..
realizacin de actividades productivas; riesgo ..
o potencial suicida. ..
..
h) Alteraciones del sueo: hipersomnia; ..
dificultad en conciliar el sueo; despertar ..
frecuente; despertar prematuro. ..
..
i) Afectividad (valrese O = ausente; ..
1 = leve; 2 = moderado; 3 = marcado): ..
Angustia. Ansiedad situacional. Timidez. ..
..
Ansiedad expectante. Depresin. Depresin
..
matinal. Prdida reciente de inters. ..
Desesperacin. Euforia. Indiferencia, ..
Aplanamiento. Ambivalencia. Irritabilidad. ..
Labilidad. Tenacidad. Incontinencia. ..
Sentimientos inadecuados. Neotimia. ..
..
Disociacin ideo-afectiva. Anhedonia.
..
j) Sensopercepcin: (valrese O = ausente; 1 = ..
..
moderado; 2 = grave): Hiperpercepcin.
..
Hipopercepcin. Ilusiones. ..
Seudoalucinaclones. Alucinaciones ..
(especificar). Alucinosis. Macropsias; ..
micropsias. ..
..
k) Pensamiento y su expresin: Voz (muy ..
baja; muy alta; montona; llorosa; gritos; ..
chillidos; teatral). Ritmo (lento; normal; ..
..
rpido). Estructura del pensamiento (valrese
..
O = ausente; 1 = leve; 2 = moderado;3 = ..
grave): Incoherencia. Bloqueos. ..
Perseveracin. Prolijidad, Disgregacin. ..
Estereotipias. Neologismos. Musitacin. ..
Curso: retardo; aceleracin; fuga de ideas; ..
..
mutismo.
..
Contenido del pensamiento: (valrese O = ..
ausente; 1 == leve; 2 = moderado;3 = grave): ..
Ideas de: grandeza; suicidio; culpabilidad; ..
pesimismo; autocompasin; inferioridad; ..
prdida de inters; indecisin: necesidad de ..
..
ayuda; fracaso; ruina; autoacusacin
..
resentimiento; muerte; dao; enfermedad ..
grave; hipocondriacas; nihilistas; no tener ..
sentimientos; que el mundo ha dejado de ..
existir; referencia; extravagantes; fbicas; ..
compulsivas; obsesivas; desconfianza; ..
..
desrealizacin; prdida de control; ser
..
calumniado; etc.... Ideas delirantes o delirio ya ..
establecido (la misma gua anterior: delirios ..
paranoides, depresivos, de grandeza, mstico- ..
religiosos, sexuales, difusos, etc.). Investigar ..
capacidad de abstraccin y asociaciones de ..
..
ideas
..
..
..
l) Juicio: Capacidad de autocrtica.
Capacidad de heterocrtica. Proyectos

para el futuro. Conciencia de enfermedad.

m) Estimacin de la inteligencia, de acuerdo

a interrogatorio: muy alta; alta normal; baja;

baja normal.

n) Orientacin (valrese O = ausente;

1 = leve; 2 = moderada; 3 grave):
Desorientacin en tiempo; en espacio;
respecto a s mismo; respecto a otras personas.

) Memoria (valrese O = ausente; 1 = leve; 2
= moderado; 3 = grave): Hipermnecia.
Amnesia de fijacin. Amnesia de evocacin.
Mixta. Lacunar. Dismnesia. Paramnesias.

Otras.

Fabulacin. Falsos reconocimientos.
Fenmenos de lo ya visto o ya vivido.
Fenmenos de lo nunca visto o Jams vivido

o) Otras funciones Intelectuales:concentracin
Comprensin.

p) Voluntad: Abultas. Hiperbulia.
Ambivalencia. Bradibulia. Negativismo.
Oposicin. Obediencia automtica.
Sugestibilidad.

q) Actividad: Apraxia. Sndrome catatnico
(agitacin, amaneramiento estereotipias;

ecopraxia; obediencia automtica;

negatvismo; interceptacin motriz; estupor
catatnico; flexibilidad crea; catalepsia).
Dispraxias: actos de cortocircuito; actos
Impulsivos; actos obsesivos; tics; inhibiciones
obsesivas.

r) Instintividad: Trastornos del Instinto de
nutricin: sitiofobia; anorexia nerviosa;

polifagia; bulimia; malacia; pica; coprofagia.

Trastornos del instinto de la vida:
autolesionismo; impulsin suicida hereditaria
Del instinto de propiedad: coleccionismo;
prodigalidad. Del Instinto de limpieza
corporal: gatismo; tendencia exagerada a la

limpieza. Del impulso sexual: erotismo;

exhibicionismo; masoquismo o sadismo
sexuales; homosexualidad; paidofilia;
bestialismo; travestismo, etc.

Fecha de realizacin de la historia: .................................................................................................

Nombre y firma de quien la realiz: .....................................................................................

 INFORME PSICOLGICO
Nombre: ........................................................................ Historia clnica N......................................
Solicitado por: ............................................................. Motivo: .......................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
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CONCLUSIONES.........................................................................................................................................................................................
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RECOMENDACIONES.............................................................................................................................................................................
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Fecha: ........................................................................... Nombre y firma: .................................................