REGISTRO DE ACCIDENTES / INCIDENTES E INVE

REG-SST-08

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

3. DOMICILIO
RAZN SOCIAL O DENOMINACIN (Direccin, distrito, departamento,
RUC TIPO DE ACTIVIDA
SOCIAL DE LA EMPRESA provincia)
ANDINOS ASCENSORES 20108813742 CALLE TNTE. ENRIQUE DELUCCHI N80
BARRANCO
N TRABAJADORES AFILIADOS AL N TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE D
SCTR AL SCTR

46 -

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONT

9. DOMICILIO
RAZN SOCIAL O DENOMINACIN (Direccin, distrito, departamento,
RUC TIPO DE ACTIVIDA
SOCIAL provincia)
GRUPO CEDAL CONTRATISTAS GENERALES

N TRABAJADORES AFILIADOS AL N TRABAJADORES NO AFILIADOS

NOMBRE D
SCTR AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N DNI / CE

Adrianzen Bravo Yeltsin Jordan 47987418
TIEMPO DE EXPERIEN
SEXO TIPO DE
PUESTO DE ANTIGEDAD EN EL EN EL PUESTO DE
REA F / M TURNO CONTRATO
TRABAJO EMPLEO D/T/N TRABAJO

INSTALACION
TECNICO DE INSTALACION M D
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DOND

ACCIDENTE INVESTIGACIN
DA MES AO HORA DA MES AO ALMACEN DE AS
17 11 86 02:46 MIN. 18 11 86

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE IN
(DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

LEVE INCAPACITANTE X MORTAL
TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO): HOMBRO

32. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaracin de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.

33. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRAB

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus c

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN
DESCRIPCIN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DA MES

1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

ENTES E INVESTIGACIN
T-08

CIPAL:

N TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

PACIFICO

CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

N TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

R:

N DNI / CE EDAD
47987418 24 AOS
TIEMPO DE EXPERIENCIA HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
EN EL PUESTO DE LABORAL
TRABAJO (Antes del Accidente)
06 HRS. 45 MIN.
E TRABAJO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

ALMACEN DE ASCENSORES PISO N 1

N DAS DE N DE
DESCANSO TRABAJADORE
ADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE MDICO S AFECTADOS
E SER EL CASO)

PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE 10 1

HOMBRO IZQUIERDO Y CABEZA

DE TRABAJO
 EL ACCIDENTE DE TRABAJO

e mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar el presente formato el d

AS

FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el

MES AO ESTADO de la implementacin de la medida
correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecucin).

LA INVESTIGACIN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma: