Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
EXAMEN DE
TITULO
ENFERMERIA 2014
EPIDEMIOLOGIA
Mundial:
-Problema de salud pblica.
-Edad media y avanzada.
-Incidencia levemente mayor en hombres, mayor muertes en mujeres
-Incidencia aumenta con la edad 2 causa de muerte en mayores de 85 aos, 88% de los casos >85 aos.
Nacional:
-Es la segunda causa de muerte y representa el 9% de todas las muertes el ao 2005.
-Significativa carga de enfermedad por aos de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura. (AVISA)
-ACV isqumico representa el 65% de todos los eventos cerebrovasculares. (Gua clnica 2007)
-Edad de incidencia en su mayora son mayores de 65 aos.
-La HSA por rotura de aneurisma cerebral es una condicin de urgencia vital de alta letalidad. La mayora de los pacientes muere
fuera del alcance quirrgico.
ETIOLOGIA
Trombosis o embolisis ateroesclertica
Hemorragia cerebral hipertensiva
Crisis isqumica transitoria
Embolismo
Rotura de aneurismas
Vasculitis
Tromboflebitis
Arteroesclerosis
Alteraciones hematolgicas (Policitemia, purpura Trombocitopnico)
FACTORES DE RIESGO
No modificables:
Edad >65 aos.
Sexo masculino
Raza negra
Antecedentes de ECV: IAM, miocardiopatas, alteraciones valvulares, defectos cardiacos congnitos.
Antecedentes familiares de ECV
Crisis isqumicas transitorias.
Modificables:
Asociado a estilos de vida saludable: OH-consumo de cocana-Obesidad-Sedentarismo-uso de ACO, frmacos trombolticos,
anticoagulantes.
Tabaco: incrementa triglicridos y LDL, provoca vasoconstriccin y dao en vasos sanguneos.
Fisiolgicos:
o HTA: 50-70% de los casos. Estados hipertensivos mantenidos conducen a un estrechamiento difuso de pequeas
arterias, vasos sanguneos incrementan y mantienen resistencia vascular con finalidad de que el flujo sanguneo
cerebral sea constante lo que provoca finalmente la obliteracin completa de la luz del vaso. Cuando la HTA es ms
grave el mecanismo de defensa arterial colapsa y provoca dilataciones focales o microaneurismas.
o DM: ya que comnmente tienen altos niveles de colesterol y sobrepeso. Ms comn en ACV isqumico.
o DLP
o Fibrilacin Auricular
o Trastornos de coagulacin.
o Enfermedad de las cartidas
o Infecciones: el sistema inmunolgico responde a la infeccin aumentando la respuesta inmunolgica, aumentando el
nmero de factores de la coagulacin en la sangre, lo que conduce a un mayor riesgo de ACV emblico-isqumico.
CLASIFICACION
CIT: Dficit neurolgico (10-15) que se debe recuperar completamente en 24hrs. Aumenta el riesgo de ACV
a) Emblicos (75%)
Producido por un mbolo graso o de sangre formado en un lugar proximal y que viaja por el torrente sanguneo hasta
impactarse en una arteria intracraneana.
Mayora de los mbolos formados provienen de la capa endotelial del corazn originados por FA, IAM,
endocarditis infecciosa y enfermedades valvulares.
Aparicin sbita y repentina de sntomas.
b) Trombticos (25%)
La trombosis se produce por la formacin de un cogulo de sangre debido a la lesin del vaso sanguneo que provoca la
ruptura de la placa aterosclertica.
o Lacunar
Pequeos vasos.
Asociado a DM e HTA.
Progresivo 24-36 horas.
Buen pronstico.
o Gran vaso
Arterial cerebral mayor.
Brusco
Mal pronstico.
Caractersticas: > 60 aos, sintomatologa progresiva (a excepcin de emblico), compromiso de conciencia con alteraciones
intermitentes (alerta-confuso-alerta)
Caractersticas: < 40 aos, sintomatologa repentina (a excepcin del intracerebral), prdida de conciencia, cefalea intensa (por >
PIC), vmito explosivo, convulsiones.
FISIOLOGIA
Anatoma:
La sangre llega al cerebro por dos pares principales de
arterias, las arterias cartidas internas (circulacin anterior) y
las arterias vertebrales (circulacin posterior).
Las ramas principales de las arterias cartidas son la cerebral
media y la cerebral anterior.
Las ramas de la arteria cartida irrigan a la mayor parte de los
lbulos frontales, parietales y temporales, los ganglios basales
y partes del diencfalo (tlamo e hipotlamo).
Las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar,
cuyas ramas irrigan la parte media e inferior de los lbulos
temporales, occipitales, el cerebelo, el tronco cerebral y parte
del diencfalo. La rama principal de la arteria basilar es la
cerebral posterior.
El cerebro est bien protegido de los cambios de la presin arterial sistmica media en un rango de 50 a 150 mmHg, por un
mecanismo de autorregulacin cerebral.
La autorregulacin cerebral puede verse alterada despus de una isquemia cerebral, cambiando entonces directamente el flujo
sanguneo cerebral en respuesta a los cambios en la presin arterial, implicando modificaciones en el dimetro de los vasos
sanguneos cerebrales.
Isquemia cerebral Alteracin en la autorregulacin cerebral = Alteracin en el flujo sanguneo (Provocado por cambios en la PA,
que van a llevar a cambios en el dimetro de los vasos sanguneos).
El dixido de carbono es un potente vasodilatador cerebral y los cambios en este tienen un efecto fundamental en el flujo sanguneo,
es decir el aumento de los niveles de CO2, aumenta el flujo cerebral y viceversa, al igual que con bajos niveles de oxigeno arterial
(pO2 <50 mmHg) o un aumento del ion hidrogeno tambin aumentan el flujo cerebral.
Factores que afectan la circulacin cerebral: PA sistmica, el gasto cardiaco y la viscosidad de la sangre.
Durante la actividad normal las necesidades de oxigeno varan considerablemente, pero los cambios en el gasto cardiaco, el tono
vaso motor (PA) y la distribucin del flujo sanguneo (viscosidad) suelen mantener un flujo adecuado en el cerebro. El gasto cardiaco
debe reducirse a un tercio antes que se reduzca el flujo sanguneo cerebral. Los cambios en la viscosidad de la sangre afectan al flujo
sanguneo, provocando un aumentando del flujo ante la disminucin de la viscosidad y viceversa.
Ante alguna disminucin en el flujo sanguneo cerebral se puede desarrollar circulacin colateral, debido a las conexiones entre las
arterias en el polgono de wilis y las diferencias individuales de este tipo de circulacin determinan el grado de dao cerebral y de
prdida funcional cuando se produce un ACV.
ACV ISQUEMICO
-ACV isqumico u obstructivo: Se decidi hacer una divisin a los 14 das de iniciados los sntomas en atencin, ya que en este
perodo se producen la mayor parte de las complicaciones neurolgicas, recurrencias y complicaciones mdicas.
-ACV isqumico Agudo o reciente: Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y
en ocasiones tambin, prdida global de la funcin cerebral (pacientes comatosos), que duran ms de 24 horas o que conducen a la
muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular por obstruccin u oclusin arterial. Esta definicin enfatiza el carcter focal
que la mayora de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isqumica.
-ACV isqumico no agudo o no recientes: Sndrome clnico de similares caractersticas a lo descrito para el ACV isqumico agudo,
pero cuyo inicio se produce 14 das antes de la evaluacin.
Dentro de los ACV isqumicos tenemos:
-ACV isqumico, trombtico Lacunar: es la oclusin de una pequea arteria penetrante o perforante, con el desarrollo de una cavidad
en el lugar del tejido cerebral infartado, causada por una placa de ateroma en el lumen de la arteria madre o por lipohialinosis en el
mismo lumen del vaso penetrante.
La lipohialinosis es un trastorno oclusivo que ocurre a nivel de las pequeas arterias del cerebro, fundamentalmente las arterias
comunicantes profundas, caracterizado por la presencia de microateromas con trombosis de la luz del vaso sanguneo afectado y
degeneracin hialina en la tnica ntima y media, pudiendo aparecer tambin microaneurismas.
Tambin se encuentra dentro de esta clasificacin las crisis isqumicas transitorias (CIT) o Accidente isqumico transitorio (TIA):
-La CIT aguda o reciente: Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente y en
ocasiones, prdida global de la funcin cerebral (en pacientes comatosos), que duran menos de 24 horas, sin otra causa aparente
ms que un origen vascular por obstruccin u oclusin arterial. Esta definicin enfatiza el carcter focal que la mayora de las veces
tiene el ACV, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isqumica.
-CIT no reciente: Sndrome clnico de similares caractersticas a las descritas anteriormente para CIT cuyo inicio ocurre 14 das antes
de la evaluacin.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dependen del vaso sanguneo implicado y de la zona del cerebro que este isqumica.
Sospecha de ACV en toda persona con signos y sntomas neurolgicos focales de inicio brusco.
Sntomas neurolgicos focales
-Hemiparesia (debilidad de la cara, brazo o pierna)
-Hemiplejia (ausencia de movimiento)
-Compromiso de conciencia: coma, somnolencia, sopor.
-Alteraciones en los 5 sentidos.
-Afasia
-Disfagia
-Disartria
-Prdida del equilibrio
-Ataxia (inestabilidad en la marcha)
-Parestesia (Sensacin de adormecimiento).
-Ptosis (cada del prpado).
-Afasia de compresin y/o expresin.
-Diplopa (visin doble).
-Prdida visin perifrica.
-Hemianopsia (prdida de la mitad del campo visual superior o inferior de los ojos).
-Prdida de memoria a corto y/o largo plazo.
-Incontinencia.
-Disminucin de la concentracin.
-Razonamiento abstracto deficiente (Ej. Similitud entre un pjaro y una mosca).
-Juicio alterado.
-Labilidad emocional.
Signos globales
-Cefalea
-Nuseas y vmitos.
-Convulsiones
DIAGNOSTICO
ACV isqumico o CIT no agudo
RNM cerebral, a los 30 min ya es visible el dao, mas especifico en isqumico detecta zona de penumbra y necrtica. Se usa
para determinar la extensin de la lesin cerebral. Restringida a pacientes con claustrofobia y marcapasos.
Otros exmenes de apoyo son:
-Angiografa cerebral: proporciona visin de la vasculatura y se puede hacer al mismo tiempo que la TAC. Se solicita
principalmente en caso de hemorragia subaracnodea para detectar aneurisma. La cual si se obtiene resultado
positivo se solicita en 1-3 semana un angio 3D.
-EEG
-ECG
Quirrgico
-Craniectoma descompresiva en infartos cerebelosos extensos que producen compresin de tronco cerebral e hidrocefalia.
*Se recomienda la craniectoma descompresiva precozmente, antes de 48 horas desde el inicio de los sntomas en infartos
hemisfricos o arteria cerebral media maligna y deterioro neurolgico catastrfico por efecto de masa.
-En pacientes con CIT reciente (menos de 6 meses) y estenosis carotidea severa (70-99%) se recomienda la endarterectoma
carotidea (EC), angioplastia transluminal, la colocacin de un stent y el by pass extracraneal-intracraneal, particularmente si es de
sexo masculino, edad mayor de 75 aos y el evento ha ocurrido hace menos de 2 semanas.
En la EC se extirpa la lesin ateromatosa de la arteria cartida para mejorar el flujo sanguneo.
La angioplastia transluminal es la insercin de un baln para abrir la arteria estenosada y mejorar el flujo sanguneo.
La colocacin intravascular de un stent intenta mantener la permeabilidad de la arteria.
El by pass EC-IC es la anastomosis (conexin quirrgica) de una rama de la arteria extracraneal a una arteria intracraneal, ms all de
la zona de obstruccin con el objetivo de aumentar la perfusin cerebral. Este procedimiento se suele reservar para los pacientes que
no se benefician de otras formas de tratamiento.
ACV HEMORRAGICO
Existen varios tipos pero la que se da en mayor proporcin es el ACV subaracnodeo por rotura de
aneurisma, que se produce cuando hay un sangrado intracraneal en el espacio que est lleno de lquido
cefalorraqudeo, entra la aracnoides y la piamadre. Un aneurisma es una debilidad de la pared del vaso
arterial que lleva a una dilatacin de esta zona con riesgo de sangrado espontneo y lesiones
secundarias de las estructuras nerviosas del encfalo o la mdula espinal con alto riesgo de mortalidad
o morbilidad. Los aneurismas pueden ser saculares o fusiformes aterosclertico. La mayora de ellos se
encuentra en el polgono de wilis.
Otras causas de hemorragia son las malformaciones arteriovenosas (MAV), los traumatismos y abuso
de drogas como cocana, enfermedad poliqustica renal, antecedentes previos de HSA aneurismtica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Paciente estando en actividad presenta un dficit focal sbito, con progresin en minutos u horas.
Pueden o no presentar las siguientes manifestaciones
-Dficit neurolgico focal: Con o sin prdida de conciencia, pero de presentarlo es progresivo, que puede oscilar entre estar alerta y
comatoso.
-Signos neurolgicos globales: Cefalea intensa, que ante la rotura de aneurisma se describe como la peor cefalea de mi vida.
Nuseas y vmitos.
Convulsiones (forman parte de la presentacin atpica al igual que el estado confusional)
Otros signos
-Hipertensin
-Signos menngeos: Rigidez de nuca, signo de Brudzinski (la rigidez severa del cuello produce que ante la flexion del cuello
las rodillas y cadera del paciente se flexionen) y signo de Kerning (el paciente en decbito supino con las caderas flexionadas
es incapaz de extender las rodillas sin dolor). (Provocados por de la PIC)
COMPLICACIONES
-Resangrado antes o posterior a la ciruga o de que inicie otro tratamiento.
El riesgo de resangrado es de 4 a 10% el primer da y posteriormente cae a 1,5% diario las siguientes cuatro semanas.
-Vasoespasmo cerebral (Estenosis de los vasos sanguneos en la base del cerebro), lo que puede llevar a un infarto cerebral. Esto
provocado porque durante la lisis de los cogulos se liberan metabolitos. Los cuales pueden producir dao endotelial y
vasoconstriccin. Adems la liberacin de endotelina (potente vasoconstrictor) puede desempear un papel principal en la induccin
del vasoespasmo cerebral. El mayor riesgo de vasoespasmo ocurre entre los das 8 y 10.
Prevencin:
Todos los pacientes deben iniciar tratamiento con calcioantagonistas nimodipino, preparacin oral 60 mg c/4 horas x 21 das.
No usar va EV.
Mantener normovolemia (Presin venosa central 5-8 mm Hg)
Lavado cisternal en casos microquirrgicos
Deteccin precoz:
Se recomienda doppler transcranial (DTC) seriado a partir del 3er da de sangramiento y por lo menos cada 2 o 3 das y
hasta el da 14 o hasta que disminuyan las velocidades.
Se recomienda aplicar la Escala de Fisher modificada, que permite predecir el riesgo de complicaciones por vasoespasmo en
personas con HSA aneurismtica en la TC de ingreso.
DIAGNOSTICO
Si no hay acceso a TC dentro de las 24 horas o la TC es normal y hay signos clnicos se puede realizar una puncin lumbar que
demuestra glbulos rojos y/o xantocroma por espectrofotometra (despus de 12 horas del inicio de los sntomas), se debe considerar
el diagnstico de HSA.
Dentro de las 24-48 hrs para la confirmacin diagnstica realizar una angio TC, si la angioTC multicorte es negativa se recomienda
realizar angiografa selectiva intraarterial, idealmente 3D, y si esta ltima sale negativa evaluacin por especialista.
TRATAMIENTO
Farmacolgico
Tratamiento de la PA
-Cuando esta es >160 mmHg tratar con frmacos IECA como captopril sublingual 25 mg.
-Cuando el aneurisma NO est excluido mantener PA dentro de rangos normales, PAS 140-90 mmHg, PAD 70-90 mmHg y
PAM<110 mmHg.
-Cuando el aneurisma est excluido existe un alto riesgo de vasoespasmo por tanto mantener PA >140/90 mmHg y PAM
>110 mmHg, monitorizando PCV o PCP y el uso de drogas vasoactivas.
Tratamiento de glicemia
-Tratar las glicemias >140 mg/dl y <60 mg/dl, para mantener una euglicemia, con insulina cristalina SC, monitorizando cada 6
horas.
Tratamiento de la fiebre
-La fiebre en estos pacientes se asocia a incremento del gasto metablico cerebral, edema cerebral, dao cerebral
isqumico, disminucin de la diferencia de saturacin de oxgeno entre el sistema cerebral y general, compromiso de
conciencia, y mayor incidencia de vasoespasmo sintomtico.
Se recomienda mantener normotermia (temperatura 37.2) con antipirticos, paracetamol 500mg - 1 g c/6-8 horas va oral, y
medidas fsicas o catter intravascular si es refractario y la causa que la origina corregida.
Tratamiento volemia
Frecuentemente hay disminucin del volumen globular y plasmtico de hasta un 10% de los pacientes en fase inicial,
posiblemente relacionado a la liberacin del factor natriurtico atrial o pptido natriurtico atrial (ANP: polipptido con efecto
vasodilatador potente, liberado por las clulas musculares de la aurcula cardaca (miocitos auriculares), como respuesta al
aumento de la presin arterial. El ANP acta con el fin de reducir el agua, sodio y grasa del tejido adiposo en el sistema
circulatorio reduciendo as la presin arterial). La asociacin de hipovolemia, restriccin hdrica, uso de manitol y medios de
contraste, puede ser un factor de alto riesgo que precipite el vasoespasmo clnico.
Se recomienda mantener el volumen circulante con administracin de soluciones cristaloides isotnicas (solucin salina
isotnica, con adicin de KCL, a razn de 120ml/kg/h). El objetivo es mantener una PVC entre 5-8 mmHg (VN: 2-8 mmHg), y
diuresis > 2ml/kg/h.
La hipervolemia inicialmente recomendada en el manejo del vasoespasmo no ha demostrado ser til como profilaxis. Difcil
de lograr, en especial personas jvenes por importante aumento de prdidas urinarias. En pacientes ms comprometidos o
algn grado de disfuncin miocrdica existe el riesgo de EPA.
La hemodilucin normovolmica en teora puede mejorar las condiciones hemorreolgicas de la sangre. Se recomienda
mantener niveles de hematocrito sobre 30-32 %. Niveles inferiores pueden ser perjudiciales y comprometer el transporte de
O2 en microcirculacin cerebral.
Microquirrgico.
Qu intervenciones deben aplicarse despus del alta? Control clnico al mes para descartar complicaciones locales de la ciruga e
hidrocefalia, 6 meses es solicitar angioTC o angiografa de control y 1 ao del alta definitiva.
Qu exmenes son tiles en el seguimiento de los pacientes operados quirrgicamente? Indicar segn evolucin clnica control
imagenolgico con TC y al ao para el alta definitiva. El control imagenolgico del aneurisma clipado puede realizarse dentro del
primer ao segn indicacin del especialista con angio TC y/o angio selectiva 3D.
Endovascular
Qu intervenciones deben aplicarse despus del alta? Control clnico al mes, 6 meses, 1 y 3 aos desde el alta para evaluar
posibles complicaciones tardas de la enfermedad.
Qu exmenes son tiles en el seguimiento de los pacientes tratados va endovascular? El control imagenolgico debe realizarse
con angiorresonancia y/o angiografa selectiva 3D a los 3 6 meses, 1 y 3 aos. El seguimiento de rehabilitacin se realizar segn la
evaluacin del grado de independencia del paciente.
GENERAL
COMPLICACIONES GENERALES:
-Edema cerebral
Fase 1: Confusin y somnolencia.
Fase 2: cambios pupilares (regulado por el 3er par craneano: oculomotor que con edema o sangramiento, PIC comprime el
nervio y genera vasodilatacin de este). Alteraciones respiratorias.
Fase 3: Compromiso de conciencia y bradicardia.
Fase 4: respiracin de cheyne-stokes y dilatacin y reaccin pupilar lenta. (Se genera anisocoria y reflejo pupilar enlentecido
o ausente).
-Hidrocefalia + compresin del tronco enceflico, en infartos cerebelosos. Se sugiere craniectoma descompresiva para aliviar la
compresin de tronco y ocasionalmente la instalacin de drenaje ventricular.
Aguda: acumulacin de lquido cefalorraqudeo (LCR) en el sistema ventricular producto de una obstruccin a su circulacin
que se manifiesta por un sndrome de hipertensin endocraneana de instalacin rpida. Incidencia 20%.
Crnica: lentamente progresivo (cefalea, ataxia, incontinencia urinaria, y sndrome confusional). Incidencia 10% a 20%.
-Crisis convulsivas: No se recomienda el uso profilctico de anticonvulsivantes en pacientes con ACV isqumico que no hayan tenido
crisis epilpticas. Solo se recomiendan en caso de presentacin de convulsiones.
Convulsiones
Fenmeno paroxstico de inicio brusco y repentino que se caracteriza por contracciones musculares repetidas e involuntarias a causa
de descargas sincronizadas a nivel cerebral.
Segn manifestaciones clnicas
-Focales o parciales: afecta a un rea especfica de la corteza cerebral de un hemisferio y se clasifican en:
Simples: son sin alteracin de conciencia, con sntomas motores, psquicos y autonmicos.
Complejas: con alteraciones de conciencia, presencia de sntomas de automatismo.
-Generalizadas: afectan areas ms extensas de la corteza cerebral, compromiso de hemisferio bilateral.
-Secundariamente generalizadas: inician en un hemisferio y luego se hacen bilateral.
Segn causa
-Idioptica: no hay lesin en el cerebro, EEG con foco epileptgeno definida.
-Secundaria: a lesin transitoria en el cerebro.
-Reactiva: son atribuibles a estrs fisiolgico, en EEG se ve foco epileptgeno transitorio.
Complicaciones:
Aumento de la presin intracraneal (PIC): puede causar herniacin cerebral, que es la causa ms frecuente de muerte por
ACV, al aumentar la PIC disminuye la perfusin cerebral y de la compresin de estructuras vitales, luego se produce
enclavamiento en agujero magno comprimiendo los centros de la respiracin provocando la muerte. Disminuye la conciencia,
midriasis en el lado de la lesin, alteraciones del ritmo respiratorio y empeora el dficit neurolgico.
Infecciones respiratorias y urinarias: respiratorias ya que por la hemiplejia se produce hipoventilacin, acumulando
secreciones y produciendo atelectasias, broncoaspiraciones por nivel de conciencia disminuido o trastornos de la deglucin.
Infecciones urinarias relacionadas con sondaje vesical.
Hiperglicemia: producida por el estrs provocado por la lesin neurolgica, su aparicin es de mal pronstico en ausencia
de o2 el cerebro metaboliza la glucosa por va anaerobia, originando acumulacin de cido lctico que provoca acidosis
tisular y necrosis del tejido cerebral.
Alteraciones digestivas: hemorragias secundarias al tratamiento, ulceras gstricas por estrs, ileo paralitico o abolicin del
peristaltismo intestinal.
Crisis convulsivas: el territorio isqumico es propenso a desarrollar estas crisis.
Trastornos derivados por el inmovilismo
DIAGNOSTICO
ACV isqumico, hemorrgico o CIT agudo: TAC sin contraste (el contraste aumenta el riesgo de hemorragia) para identificar
hemorragias, como zonas de alta densidad, en menos de 24 horas, la lesin de carcter isqumico se visualiza a las 24-48 hrs. Esta
puede indicar tamao, localizacin y distinguir entre ACV isqumico y hemorrgico.
Exmenes de laboratorio
-Hemograma: Eritrocitos: 4,1-5,1 x 106/uL, leuco: 4,4-11,3 x 103 uL, Hcto: 35-47%, Hb 12,3-15,3 g/dl.
-Recuento de plaquetas 150-400 x 103 uL.
-ELP
-Glicemia
-Gases venosos: pH: 7,33-7,43, pO2:80-95, pCO2: 38-50, HCO3: 23-27 mEq
-Pruebas de coagulacin: INR 0,9-1,3, PT: 70-120%, TP: 12-15 seg, TTPK: 25-35 seg.
-cido lctico (VN arterial: 4,5-14,4 mg/dl-VN venoso: 6,3-18,9 mg/dl)
-Enzimas cardiacas (para descartar IAM).
TRATAMIENTO
En el manejo prehospitalario las escalas de Cincinnati y de Los ngeles son muy buenos predictores clnicos de un ACV. Anexo 1 y 2.
Prevencin de TVP:
- AAS en dosis 250mg/da.
- Medias antiembolicas, en especial en aquellas personas que pueden recibir AAS.
-Movilizacin precoz desde el primer da de hospitalizacin, de acuerdo a las condiciones del paciente.
Grupos de frmacos
Fibrinolticos Diurticos
- Producen la lisis del trombo - Disminuyen la volemia.
- Utilizar hasta mximo 4,5 horas despus de iniciados - Furosemida
los sntomas. - Manitol 15%
- Estreptoquinasa 1,5 millones en 250 cc SF a pasar en o Diurtico osmtico que eleva la osmolaridad
30-60 minutos. sacado lquido del LIC al LEC, inhibiendo la
absorcin de agua y electrolitos.
o Eleva la excrecin urinaria de agua, Na, Cl y
bicarbonato.
Anticoagulantes orales Antihipertensivos
- Evitan una potencial embolia. - Bloqueadores de calcio: Nifedipino
o Acta como vasodilatador central y perifrico.
- IECA
- Importante iniciar tratamiento antihipertensivo
independiente si el pacientes es HTA o no.
Antiagregante plaquetario Anticonvulsivantes
- AAS 100-325 mg/da + Dipiridamol o Clopidogrel. - Fenitona.
- Acta evitando la formacin del tromboxano en forma - Utilizado de manera profilctica.
inmediata y por toda su vida media.
- El uso de solo Aspirina en pacientes que no toleran la
combinacin tambin es til.
Estatinas
- Atorvastatina.
- Iniciar antes del alta para alcanzar meta de colesterol
LDL < 100 mg/dl.
Medidas generales
Ingreso a box de reanimacin
En un inicio cabeza lateralizada por si presenta vmitos, luego mantener la cabeza en lnea media, posicin semifowler 30.
a) Va area: Asegurar permeabilidad de la va area, en caso de vmitos aspirar y retirar placa dental en caso de necesidad de
intubacin.
b) Ventilacin: Oxigenacin en altas concentraciones si posee compromiso de conciencia (Glasgow < o = 8) intubacin.
Posicin supina con hiperextensin anterior del cuello, hiperoxigenacin con mascarilla de resucitacin manual (Amb) para
obtener sat. >90%, sedacin con midazolam+succinilcolina, tubo mujer 7-7,5 y en hombre 8-8,5, verificar cuff con 10 a 12 cc de
aire, desinflar e introducir tubo, inflar nueva% el cuff (evita broncoaspiracin), fijar desde el exterior. Si requiere SNG instalar antes.
c) Circulacin: Monitorizacin cardiaca de 3 puntas, control de signos vitales cada 3-5 min, HGT, instalacin de accesos venosos de
grueso calibre 2 VVP #18 para administracin de terapia farmacolgica y toma de exmenes de sangre.
d) Evaluacin neurolgica con Glasgow cada 10 min.
e) Exposicin: ex fsico, evaluar termorregulacin, ECG, SNG, SF, seguridad con barandas en alto.
f) Familia
Medidas de neuroproteccin
1. Normoglicemia
Glucosa estimula la gliclisis anaerobia con la consecuente produccin de cido lctico, lo que genera la acidosis lctica
producindose as el edema cerebral.
- Evitar la administracin de solucion glucosada. Administrar solo sueros isotnicos y agentes osmticos como el Manitol 15%.
- Debe controlarse con frecuencia la glicemia con HGT c/6 horas en los primeros das de evolucin del cuadro.
2. Normotermia
Cada grado Celsius que aumenta va a producir en un 7% el aumento del flujo cerebral lo que provoca un aumento de la PIC.
- La elevacin de la temperatura se observa hasta en un 40% de los pacientes en la fase aguda de ACV.
- Administras antipirticos como el Paracetamol si la temperatura es 37 c. No se debe administrar Metamizol (Dipirona) ya
que puede disminuir la PA.
3. HTA
- Cerca de un 80% de los pacientes sufren cifras de PA elevadas como mecanismo compensatorio, destinado a mantener la
perfusin cerebral y el rea de penumbra.
- Estas tienden a disminuir alrededor de la primera semana.
- La HTA no debe tratarse salvo si:
o ACV Isqumico: PAS > 220 mmHg/PAD > 120 mmHg.
o ACV Hemorrgico: PAS > 180 mmHg/PAS > 80 mmHg.
4. Evitar la hipercapnea
Mayor nivel de CO2 genera vasodilatacin lo que produce una alteracin hidroelectroltica generando edema.
- Administrar O2 en bajas concentraciones, por naricera.
- Se indica no colocar O2 en altas concentraciones ya que produce vasoconstriccin, lo que puede generar mayor
hipoperfusin a nivel cerebral.
Adems:
- Reposo absoluto.
- Posicin Cabeza neutra: lnea media (0 y 30). Evitar la compresin yugular. Evita aumento de la PIC
- Rgimen 0 las primeras 24 horas. Realimentar precozmente con SNG (paciente hipercatablico).No se debe alimentar ningn
paciente sin una evaluacin estandarizada previa de la deglucin con la prueba de tamizaje del vaso de agua.
- Uso de sonda Foley y control natremia por edema.
Importante es iniciar la rehabilitacin durante las 24 primeras horas de la hospitalizacin. En los primeros 7 das debe ser diaria con
una duracin mnima de 45 minutos.
Manejo de la nutricin
La incidencia de malnutricin vara de un 8 a un 49 % despus de un ACV agudo. Importante tener presente que el deterioro
del estado nutricional se instala rpidamente por lo que una vez evaluada la deglucin en las primeras 24 horas, se debe
iniciar la realimentacin por la va que corresponda.
Se recomienda una evaluacin nutricional al ingreso con: peso, talla, hemograma, proteinemia, albuminemia, glicemia,
nitrgeno ureico, creatinina ELP y perfil lipdico.
Para prevenir lceras gstricas de stress se recomienda el uso de frmacos protectores gstricos.
Manejo de la constipacin
Los pacientes en reposo con lesiones neurolgicas tienen tendencia a la constipacin lo que aumenta con el uso de algunos
frmacos tales como los opiceos. Esto puede conducir a la formacin de un fecaloma. Como medida preventiva se
recomienda una alimentacin con 15 gramos de fibra, adecuada hidratacin y el uso de procinticos o lactulosa.
Si despus de cuatro das an no hay evacuacin de heces, stas son escasas o de consistencia aumentada, se recomienda
la evacuacin con enemas.
Manejo y prevencin de Trombosis venosa profunda (TVP), trombo embolismo pulmonar (TEP)
El sndrome de inmovilizacin, presente en cualquier persona que se mantiene en cama, genera disminucin del flujo venoso, por lo
que el riesgo de TVP se incrementa y secundariamente puede generar un TEP, siendo ste la causa de muerte en el 10 % de las
personas con ataque cerebral. Su prevencin se basa en tres aspectos: manejo farmacolgico, movilizacin precoz y uso de
compresin externa. Las medidas de prevencin deben mantenerse hasta que la persona sea capaz de ponerse de pie en forma
independiente o asistida.
Manejo de ECVs
-Los pacientes con ACV isqumico de ms de 14 das de evolucin deben ser derivados para su evaluacin lo antes posible por un
neurlogo capacitado en el manejo de ECVs.
Manejo de la rehabilitacin
-Una vez lograda la estabilidad neurolgica, el dficit funcional debe ser evaluado con un instrumento confiable para determinar
estrategias de rehabilitacin: usar Rankin modificado o FIM(TM), Anexos 5 y 6.
-El tratamiento de rehabilitacin debe ser integral e interdisciplinario.
-Se recomienda que la primera fase del plan de rehabilitacin sea lo ms intensa y larga posible para obtener un mejor desenlace. En
los primeros 7 das debe ser, a lo menos, diaria.
-La rehabilitacin cognitiva mejora el alerta y la atencin en pacientes en la fase post aguda del ACV.
-La planificacin de la rehabilitacin ambulatoria de la persona con ACV debe responder a un plan acotado, con plazos definidos,
cuyos objetivos deben ser acordados con el paciente y/o su familia y/o su cuidador. Siempre debe contemplar una instancia de
reevaluacin peridica por el equipo tratante que lo deriv a la atencin ambulatoria.
ALTA
-Entregar la informacin en forma escrita e interactiva.
-Previo al alta reevaluacin de las ABVD e instrumentales
Todas las personas con ACV que planifican volver a vivir independientemente en la comunidad deben ser evaluadas en AVD
instrumentales antes del alta lo que incluye destrezas comunitarias y evaluacin domiciliaria. Las destrezas mnimas de AVD
instrumentales que deben reunir las personas con ACV para vivir independientemente son:
a) Preparar o servir una comida simple.
b) Usar medidas de seguridad y demostrar juicio conservado.
c) Tomar medicacin en forma independiente.
d) Conseguir ayuda en casos de emergencia, si fuese necesario.
-Importante tener en cuenta si el paciente necesita ayudas tcnicas, que faciliten su movilidad en su domicilio posterior al alta.
PROTOCOLOS MINISTERIALES-GES
ACV isqumico: Dirigido a personas de 15 aos y ms.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
ACV isqumico
1. Alteracin de la perfusin tisular cerebral r/c obstruccin de un vaso sanguneo cerebral 2rio a trombo o embolo m/p signos
neurolgicos focales: hemiparesia, hemiplejia, cada de la comisura labial unilateral compromiso de conciencia y evidencia de
ausencia de hemorragia en examen imagenolgicos: TAC sin contraste.
Objetivo: Paciente restablecer la perfusin cerebral en el plazo de <3 horas desde confirmacin diagnstica en el caso de ser
candidato a trombolisis y sino dentro de 24 horas, evidenciado por disminucin de signos neurolgicos focales, recuperacin de
conciencia.
ACV hemorrgico
2. Alteracin de la funcin cerebral r/c hemorragia 2ria a ruptura de un vaso sanguneo cerebral m/p dficit focal sbito, cefalea intensa
con EVA 10/10, con compromiso de conciencia y evidencia de lesin hemorrgica en examen imagenolgico: TAC sin contraste.
Objetivo: Paciente restablecer la funcin cerebral en un plazo <24 hrs desde la confirmacin diagnstica evidenciado por cefalea
EVA<4, recuperacin de conciencia y TAC con aneurisma clipado.
Actividades
Una vez recibido el paciente desde urgencia, la enfermera mantendr al paciente en:
-Reposo absoluto, rgimen 0 hasta que el mdico indique lo contrario.
-En posicin semifowler 30.
-Con cabeza en lnea media para evitar aumento de la PIC.
-La enfermera encargar a TENS instalacin de monitor cardiaco de 3 puntas.
-La enfermera encargar a TENS instalacin de equipo de oxigenoterapia.
-La enfermera supervisara funcionamiento de sistema de oxigenoterapia y colocar flujmetro a 1 lt con el fin de favorecer el rea de
penumbra.
-La enfermera encargar a TENS control de signos vitales cada 2 a 4 horas dependiendo de la estabilidad del paciente.
-La enfermera evaluar compromiso de conciencia con escala de Glasgow, cada 4 horas.
-La enfermera evaluar dolor con escala visual anloga dolor cada 1 hora, las primeras 4 horas y despus dependiendo de la
evolucin del paciente.
-La enfermera evaluar estado de VVP (instaladas en SU) sino instalarlas y realizar cuidados durante cada turno.
-La enfermera realizara cuidados de CVC si lo posee:
-Revisin del sitio de insercin.
-Estado del apsito y fecha desde la ltima curacin. (Cambio cada 24 hrs con apsito y con tegaderm cada 72 hrs).
-Mantener permeable los lmenes.
-Mantener con SF 0,9% de 250 cc de mantencin.
-Registro del tipo de CVC, calibre, tiempo de instalacin, das de ltima curacin, soluciones administradas, lumen en
utilizacin y caractersticas del apsito y sitio de insercin.
-La enfermera medir PVC en caso necesario cada 4 horas, evaluando curva en monitor.
-La enfermera administrara terapia farmacolgica segn indicacin mdica.
-La enfermera tomara exmenes de sangre solicitados por mdico tratante.
-La enfermera registrar cambios en la evolucin del paciente en la ficha clnica cada vez que sea necesario.
-SNG para prevenir broncoaspiraciones para aspirar el contenido gstrico
-Mantenimiento del balance hidroelectroltico evitando soluciones hipotnicas que puedan aumentar el edema cerebal.
-Adm tto hipotensor cuando PA sea mayor a 220/120mmHg procurando el descenso gradual y lento para mantener perfusin cerebral.
-Realizar CKMB y ECG en pacientes con ttno cardiaco
-Mantener balance nutricional
-HGT para mantener glicemia entre 70-120mg/dl
-Adm diurticos (manitol, furosemida), valorar de forma temprana aumento de la PIC con tamao pupilas y nivel de conciencia.
-Adm protectores gstricos
-Prevenir complicaciones del inmovilismo
-Alteracin de la integridad cutnea
-Prevenir contracturas y calcificaciones
-Prevenir TVP y TEP
DIAGNOSTICOS EN GENERAL
-Dolor r/c obstruccin de un vaso sanguneo cerebral 2rio a trombo-embolo o ruptura de una aneurisma m/p verbalizacin del paciente
de EVA >4, facie de dolor, etc.
-Alteracin del patrn de actividad y ejercicio r/c secuelas motoras 2rio a ACV m/p hemiparesia, hemiplejia, otros.
-Alteracin del patrn de alimentacin r/c secuela motora: disfagia m/p requerimientos de alimentacin enteral y protocolo de tamizaje
para disfagia alterado.
-Alteracin del patrn de eliminacin r/c compromiso de conciencia 2rio a ACV m/p requerimiento de catter urinario a permanencia.
-Alto riesgo de UUP r/c secuelas motora: hemiplejia-hemiparesia 2ria a ACV
-Alto riesgo de malnutricin por dficit r/c secuela motora: disfagia 2rio a ACV.
-Alto riesgo de infeccin de la va area baja r/c trastorno de deglucin y compromiso de conciencia 2rio a ACV.
-Alto riesgo de fecaloma u obstruccin intestinal r/c inmovilidad 2rio a secuelas neurolgicas con trastornos motores y cognitivos.
-Alto riesgo de infeccin del tracto urinario r/c uso de CUP.
-Alto riesgo de cadas r/c secuelas neurolgicas motoras y cognitivas 2rio a ACV.
-Alto riesgo de TVP o TEP r/c CIT 2ria a trombo o embolo circulante o hospitalizacin de larga estada 2rio a ACV reciente
-Alteracin del patrn de autopercepcin y autoconcepto r/c secuelas neurolgicas 2ria a ACV.
-Alteracin del estado emocional r/c secuelas neurolgicas 2rias a ACV m/p verbalizacin del paciente de sentir tristeza y frustracin
por no poder realizar las ABVD por s solo.
-Alteracin de los procesos familiares r/c presencia de crisis no normativa m/p verbalizacin de la esposa de
NIVELES DE PREVENCIN
Prevencin primario
Cuidado de salud del paciente, educacin y manejo de factores de riesgo modificables para prevenir ACV:
-Alimentacin saludable
-Control del peso
-Actividad fsica
-Evitar consumo de TBQ-OH
-EMP-EMPAM
Prevencin secundaria
Educacin acerca de patologa, FR, tratamiento y cuidados.
Educacin en prevencin de complicaciones.
Educacin en adherencia al tratamiento.
Educacin sobre el control de patologas crnicas de base.
Reforzar hbitos de vida saludable.
Prevencin terciaria
Educacin en cuidado de secuelas.
Educacin sobre reinsercin social.
Fomento de redes de apoyo.
NIVELES DE ATENCION
Atencin primaria
-Controles preventivos de salud
-Controles por morbilidad de patologas crnicas como HTA-DM-DLP
-Visitas domiciliarias si el paciente queda postrado.
Atencin secundaria
-Ingreso a GES
-Aplicacin de medidas de neuroproteccin
-Tratamiento de ACV
-Toma de exmenes imagenolgicos y de sangre.
Atencin terciaria
-Tratamiento de patologas cardiacas de base: FA
-Control tratamiento anticoagulante en pacientes con FA
-Controles por rehabilitacin y seguimiento post ACV, con un enfoque integral e interdisciplinario, que busque disminuir la incidencia
de complicaciones prevenibles, evitar un aumento del dficit neurolgico, apoyar e integrar al paciente y a su familia en el proceso de
tratamiento y optimizar los resultados funcionales y la reintegracin social. Requiere de la participacin de enfermera, fisiatra,
fonoaudilogo, kinesilogo (idealmente especialista en neurokinesiologa), neurlogo, geriatra, nutricionista, terapeuta ocupacional,
trabajador social, siclogo, y otros, segn las necesidades del paciente.
-Gestin de apoyo de ayudas tcnicas.
FUNCIONES DE ENFERMERIA
Funcin Asistencial Funcin educativa
Gestin del cuidado Educacin al paciente si est en condiciones o a la
Toma de exmenes de sangre familia acerca de la patologa, etiologa, tratamiento
Delegar actividades a TENS actual y prevencin de futuras complicaciones.
Informar a familia horarios de visita Educacin al alta.
Escucha activa paciente y familia.
Funcin administrativa Funcin investigativa
Ingreso de paciente desde urgencia a UPC
Informar a familia horarios de visita
Ingreso a programa GES
Informar a la familia de las GES
Realizar protocolos.(cadas, UPP, etc)
Realizar protocolo de elementos invasivos
Realizar registros en hoja de enfermera
Revisar registros de TENS
Gestionar exmenes imagenolgicos.
Revisar cambios en la terapia farmacolgica.
Revisar ficha medica
Comentar con medico cambios en la evolucin del paciente.
Gestin de ayudas tcnicas
DATOOS!!!!!
80% isqumico (trombo)
20% hemorrgico (subaracnoide aneurisma o intracerebral)
Consumo o2 cerebral: 3-5ml/100gr de tejido cerebral normal/minuto
Consumo glucosa cerebral: 5,7-7,6mg/100gr de tejido cerebral/minuto
Flujo sanguneo cerebral (FSC): 65ml/min en 100gr de tejido
rea de isquemia: En el interior de la penumbra son neuronas que tienen alteraciones funcionales y estructurales. Tienen un
FSC < 10ml/100gr/min
rea de penumbra: La penumbra solo tiene alteraciones funcionales, por lo que es reversible su condicin. Tiene un flujo de
10-30ml/100gr/min.
ASMA BRONQUIAL
DEFINICION
Afeccin inflamatoria crnica de las vas respiratorias bajas en donde existe hiperreactividad bronquial, donde juegan importante rol
mastocitos, eosinfilos y linfocitos T, en donde en individuos susceptibles causa episodios recurrentes de sibilancias, ahogos, pecho
apretado y tos, especialmente en la noche o madrugada, de sintomatologa de gravedad intermitente, de aparicin preferentemente en
la niez, pero cuyo inicio en los grupos de edad avanzada no es una rareza. Sus sntomas se asocian con una obstruccin variable del
flujo areo que es al menos parcialmente reversible, ya sea espontneamente o con tratamiento. Aunque hay un subgrupo que
mantiene un grado irreversible de obstruccin bronquial debido a remodelacin de la va area.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial:
-Prevalencia mundial en aumento
-Enfermedad crnica ms frecuente del mundo, con de su prevalencia a lo largo del tiempo.
-Aparece a cualquier edad (peak a los 3 aos).
Nacional
-Enfermedades respiratorias 3ra causa de muerte. (IBS 2011)
-Tasa de mortalidad de 3,5 por 100.000 habitantes. (GINA 2007)
-Principal causa de ausentismo laboral y escolar en jvenes
-Es una de las enfermedades respiratorias ms frecuentes del adulto pero de aparicin preferente en niez
-24,5% de la poblacin presenta sntomas respiratorios crnicos.
-20% consulta de adultos en APS por causa respiratoria independiente de la estacionalidad tpica de las enf respiratorias.
-Entre 1-3% de las consultas en los SU a lo largo del pas del grupo de 15-44 aos, lo constituyen las crisis bronquiales obstructivas,
siendo esta causa an mucho ms frecuente en los grupos etarios mayores.
ETIOLOGIA
-Hipersensibilidad contrctil de los alveolos a alrgenos o irritantes. Factor gentico en personas jvenes.
-Elementos desencadenantes
Alrgenos: activan a clulas que se unen a IgE, lo que produce liberacin de mediadores broncoconstrictores. Aparece
respuesta tarda con edema en VA y respuesta respiratoria aguda con eosinofilia y neutrofilia que no revierte fcilmente con
broncodilatadores (ej: polen, caspa, acaros, alimentos, pelos de animal)
Infeccin vrica: VRS, rinovirus, coronavirus. Produce exacerbacin aguda y grave. La infeccin acenta la inflamacin de
VA, hay neutrofilia y eosinofilia.
Ejercicio: por hiperventilacin se liberan mediadores inflamatorios y se produce broncoconstriccin. Comienza al trmino de
la actividad y es de recuperacin espontnea en 30 minutos. Empeora con climas fros y secos. // ESTRS
Alimentos: por anafilaxis: Leche, huevo, soya, mariscos)
Contaminacin ambiental: Smog, vapores, polvos, atomizadores, olores fuertes, pinturas, talco, tiza, humo de tabaco).
Clasificacin etiolgica
Se puede clasificar tambin como:
1. Extrnseca (60%)
o Iniciada en la infancia con antecedentes familiares de alergia
o Se eleva IgE al estar en contacto con alrgeno.
o Crisis sbitas, autolimitadas, de breve duracin, buen pronstico y respuesta a esteroides.
2. Intrnseca o idioptica (50%):
o Inicio en >35 aos sin antecedentes familiares. Asociado a EPOC.
o Se inicia por estimulo no inmunolgico sin elevacin de IgE (reaccin anormal del SNA).
3. Mixtas: se asocia a naturaleza bacteriana, factores extrnsecos e intrnsecos.
FACTORES DE RIESGO
-Antecedentes familiares de asma bronquial.
-Historia de Asma en la infancia o enfermedades atpicas
-Historia de sibilancias recurrentes, disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes.
-Prematurez, parto por cesrea
-Otros factores de riesgo son el tabaquismo materno durante el embarazo, alimentacin artificial precoz y la obesidad.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Asma Hipersensibilidad
Producido por Partculas
contrctil de los ambientales
Sujeto c/tendencia a generar bronquios.
mayor cant. de AC IgE **CRF: Capacidad residual funcional: es la
cantidad de aire que queda en los pulmones al
Anticuerpos unidos a mastocitos, final de una espiracin normal.
presentes en el intersticio pulmonar **Volumen residual: volumen de aire que queda
(bronquiolos y bronquios pequeos). en los pulmones despus de una espiracin
forzada.
Reaccin antgeno-anticuerpo
Mastocitos liberaran:
-Histamina
-Sust. de rx lenta de la anafilaxia.
-Factor quimiotctico de eosinfilos
-Bradicinina
Reparacin aberrante con
1-Edema localizado en las paredes de los bronquiolos
remodelacin de la va area.
pequeos. Secrecin de moco espeso hacia el lumen
bronquial.-->Inflamacin de la va area.
2-Espasmo del musculo liso bronquial. (Aumentando la
Asma persistente
resistencia de las vas areas).
Hiperreactividad
MANIFESTACIONES CLINICAS
-Tos especialmente en la noche o en la madrugada.
-Sibilancias.
-Disnea.
-Sensacin de pecho apretado, presin torcica
-Molestias al despertar// Agravamiento nocturno
Se considerar como clnicamente asmticos a pacientes con alteraciones bronquiales obstructivas crnicas con ms de 6 meses de
evolucin, con sntomas respiratorios obstructivos (disnea sibilante o tos irritativa) frente a estmulos como hiperventilacin, ejercicio,
risa, irritantes ambientales, cambios de temperatura y algunos aeroalergenos o frmacos (Beta bloqueadores, AINES) y cuyos
sntomas se alivian rpidamente con Broncodilatadores (BD) o espontneamente.
COMPLICACIONES
- Disfona: Uso de espaciador, eventual suspensin.
- Candidiasis: uso de espaciador, gargarismos, eventualmente antifngicos.
- Si el episodio se repite, descartar diabetes.
- Neumopata aguda.
- Neumotrax.
DIAGNOSTICO
Sospecha de asma:
-Historia de asma en la infancia
-Historia de sibilancias recurrentes.
-Historia de disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes.
-Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, fro, irritantes.
-Alivio inmediato ( 15 minutos) con el uso de BD.
-Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas previos.
-Espirometra*
-Peak flow o flujmetro a travs del Flujmetro de Wright, (como estudio complementario).** Se puede hacer de pie (mejor opcin) o
sentado.
* La comparacin de los valores espiromtricos o flujomtricos se deben objetivar en relacin a una variacin significativa posterior (15
minutos) a la inhalacin de salbutamol, por lo que se consideran los siguientes parmetros:
-Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol.
- Espirometra obstructiva que se modifica significativamente en relacin al basal (12% y 200ml de la CVF o el VEF1) despus de la
inhalacin de 4 puff de salbutamol.
- En ausencia de Espirometra puede recurrirse a la Flujometra mediante la medicin del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si ste es
menor o igual al 70% del valor terico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnstico y con PEF
menor o igual a 70% del valor terico, que no se modifica significativamente con la inhalacin de Salbutamol, pero que se normaliza
despus de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y despus de administrar 4 puff de salbutamol, tambin sugiere
diagnstico.
-En la flujometra es aceptado como significativo cuando sobrepasa el 20% del valor basal y corresponde al menos a 60 lts/min.
- Sospecha clnica adecuadamente fundamentada (con PEF o Espirometra normal), que mejora objetivamente sus sntomas con el
uso de un broncodilatador.
Confirmacin diagnstica (al menos 1 de estos):
-Espirometra VEF1/CVF < 70% que se normaliza con 4 puff de salbutamol.
-Espirometra obstructiva que se modifica significativamente en relacin al basal (12% y 200ml.) despus de la inhalacin de 4 puff de
salbutamol.
-Flujometra mediante la medicin del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si ste es menor o igual al 70% del valor terico, que regresa a
lo normal con 4 puff de salbutamol
-PEF menor o igual a 70% del valor terico, que no se modifica significativamente con la inhalacin de Salbutamol, pero que se
normaliza despus de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y despus de administrar 4 puff de salbutamol.
-Sospecha clnica adecuadamente fundamentada (con PEF o Espirometra normal), que mejora objetivamente sus sntomas con el
uso de un broncodilatador.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Reservado para aquellos casos en que se sospeche alergia o factores del ambiente.
-Test cutneo por puntura (prick test). Si es positivo para aeroalergenos ambientales comunes apoya el Dx.
-Medicin de hiperreactividad de la va area (metacolina). El cual se administra inflama los bronquios y se ve a travs de la RX Trax
eficiencia del SBT.
-Mediciones de IgE en sangre.
-Medicin de eosinfilos en secreciones.
-Radiografa de trax no debe realizarse rutinariamente en la etapa diagnstica de la enfermedad. Su solicitud debe considerarse en
los siguientes casos:
- Sospecha de otro diagnstico como causa de los sntomas respiratorios.
- Sospecha de complicaciones como neumotrax o neumona.
TRATAMIENTO
Principales objetivos
- Disminucin o desaparicin total de los sntomas, especialmente en la noche.
-Control de los factores agravantes.
- Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.
- Sin limitacin en las actividades de su vida habitual.
- No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (ms de 2 inhalaciones, 2 veces por semana) o no los necesita.
- El paciente siente que su enfermedad est bien controlada (calidad de vida).
Tratamiento farmacolgico
Debe adaptarse a cada paciente, no existe un estndar.
De mantencin
-Salbutamol o Bromuro de ipatropio (atrovent) 2 puff SOS. (APS)
-Budesonida (corticoide inhalatorio) 1 o 2 puff cada 12-24 horas. (APS)
-Seretide (Salmeterol + fluticazona) 1 o 2 puff cada 12-24 horas. (Nivel de atencin 2rio o 3rio).
-Sugerir vacunacin anti-influenza y anti-pneumoccica. (Incluidas en el PNI).
*No hay evidencias suficientes que demuestren que el inicio de la terapia con dosis altas de esteroides inhalados (o incluso
sistmicos), otorgue mayores beneficios futuros respecto de la utilizacin de dosis moderadas.
*Es aconsejable iniciar terapia con corticoides inhalados en dosis intermedias y BD en forma regular por un lapso razonable (15 das)
reevaluando el grado de control de la enfermedad y ajustando entonces las dosis de esteroides inhalados.
Asma intermitente
-Broncodilatadores de accin corta y rpida, agonistas beta 2 adrenrgicos (Salbutamol).
* Posterior a cualquier exacerbacin se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado.
** Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana, hace que durante esa semana el paciente se
clasifique como no controlado.
*** No se contempla en nios de 5 aos o menores la realizacin de pruebas de funcin pulmonar.
Factores desencadenantes
-Infecciones
-Contaminacin
-Exposicin a alrgenos.
-Bajo nivel de adherencia al tratamiento.
Manifestaciones clnicas
-Mayor disnea.
-Sensacin de pecho apretado.
-sibilancias audibles o trax silencioso en pacientes muy obstruidos.
-Tos con o sin expectoracin.
Tratamiento farmacolgico
En la crisis o exacerbacin
-Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador)
-NBZ 1 cc de Berodual+ 3 cc de SF 0,9% por 3 veces cada 20 min. (APS)
-Prednisona 0,5 mg x kg de peso por 7 das. (APS)? (1 dosis dice Gua Clinica)
-Oxgeno para mantener saturacin >90%. (2-4 lts)
Reevaluar a los 60 minutos:
-Si mejora, observar 2 hora para decidir su destino posterior.
-Si no hay mejora DERIVAR
En el medio Hospitalario o UCI (pacientes con exacerbaciones graves o riesgo vital, comorbilidades descompensadas, embarazo):
- Monitorizar la funcin pulmonar peridicamente (flujmetro).
- Hidratacin.
- Control estabilidad cardiovascular.
- Oxigenoterapia suficiente.
- Ventilacin mecnica no invasiva o invasiva.
- Antibiticos ante sospecha de neumopata aguda.
Tratamiento no farmacolgico
-Al momento de iniciar esta terapia crnica (permanente), educar al paciente sobre la posible evolucin de la enfermedad, sus
posibles complicaciones, los efectos colaterales de los medicamentos y la importancia de la adherencia personal a las indicaciones.
Capacitar al paciente en el uso de inhaladores y entregarle un plan escrito del tratamiento y de las actitudes que se espera el paciente
tenga frente a su enfermedad.
-Educacin acerca de un buen control ambiental suele disminuir la intensidad y severidad de la sintomatologa respiratoria.
-Educacin y fomento del entrenamiento de la capacidad fsica deteriorada, por temor de los pacientes a que el ejercicio desencadene
un episodio obstructivo.
ETICO JURIDICO
Asma y medio laboral
En toda Asma de aparicin en la edad adulta, debe considerarse un origen laboral hasta que no se demuestre lo contrario.
El ambiente de trabajo desencadena asma por sensibilizacin o por irritacin principalmente aguda, adems de ser capaz de agravar
los sntomas asmticos pre-existentes e incluso originar EPOC en no fumadores.
sta cubierta por la ley 16.744, que considera las afecciones ocupacionales, es importante que el clnico la considere como posibilidad
diagnstica, tanto para permitir al paciente acceder a los beneficios de esta ley, como para ayudar a mejorar su sintomatologa y en lo
posible evitar nuevos casos. Su principal tratamiento es el alejamiento del trabajador del sitio causal, adems de la terapia
antiasmtica tradicional.
GES
Se considerar como clnicamente asmticos a sujetos portadores de alteraciones bronquiales obstructivas crnicas con ms de 6
meses de evolucin, con sntomas respiratorios obstructivos (disnea sibilante o tos irritativa) frente a estmulos como hiperventilacin,
ejercicio, risa, irritantes ambientales, cambios de temperatura y algunos aeroalergenos o frmacos (Beta bloqueadores, AINES) y
cuyos sntomas se alivian rpidamente con Broncodilatadores (BD) o espontneamente. Los pacientes suelen poseer antecedentes
familiares de la enfermedad o de afecciones de origen alrgico.
Sala ERA
Surge definitivamente en 2002 como xito de programa IRA. Se benefician personas beneficiarias de FONASA de 20 aos o ms,
inscritas en APS y que tengan sospecha o dx de NAC, asma o EPOC. Su va de ingreso es a travs de consulta de morbilidad, EMPA
(por TBQ), derivacin del nivel secundario/terciario de atencin, traslado de otro centro APS o desde programa IRA. Su objetivo es la
disminucin de morbimortalidad causada por enfermedades respiratorias en adulto. Se hacen control y seguimiento de paciente
crnico, tratamiento de exacerbaciones, visitas domiciliarias, Espirometra, promocin de HBV, taller cese de TBQ, coordinacin y
manejo de O2terapia.
Flujograma de manejo ambulatorio en pacientes adultos portador de asma bronquial.
Anamnesis remota
-Antecedentes mrbidos: historia de Asma en la infancia, de sibilancias recurrentes, disnea o sensacin de pecho apretado
recurrentes, de tos o disnea inducidas por risa, ejercicios, fro, irritantes,
-Antecedentes mrbidos familiares: asma, tabaquismo materno durante el embarazo, alimentacin artificial precoz.
-Antecedentes quirrgicos:
-Antecedentes gineco-obstetricos
-Hbitos de la vida diaria: Sedentarismo, obesidad, mala alimentacin.
-Hbitos nocivos para la salud: TBQ-OH-drogas.
-Alergias: antecedentes de enfermedades atpicas, Beta bloqueadores, AINES.
-Medicamentos de uso habitual:
Anamnesis prxima
-Motivo de consulta: Tos especialmente en la noche o en la madrugada, sibilancias, disnea, sensacin de pecho apretado de 6 meses
de evolucin.
-Exmenes de laboratorio: Espirometra con relacin VEF1/CVF < 70% que se normaliza con 4 puff de salbutamol o modificacin
significativa en relacin al basal (12% y 200ml de la CVF o el VEF1) despus de la inhalacin de 4 puff de salbutamol.
-En Flujometra mediante la medicin del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si PEF < o = 70% del valor terico, que regresa a lo normal
con 4 puff de salbutamol, o PEF < o = 70% del valor terico, que no se modifica significativamente con la inhalacin de Salbutamol,
pero que se normaliza despus de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y despus de administrar 4 puff de
salbutamol, tambin sugiere diagnstico.
Examen fsico
General: CSV, HTA, taquicardia, taquipnea, desaturacin, luego hipotensin y bradicardia (grave!!), cianosis, agitacin, ansiedad,
diaforesis, miedo, tos. IMC.
Cfalo-caudal: cianosis peribucal o distal, aumento secrecin de moco, 35rpitos, esputo denso blanco, sibilancias, hiperventilacin,
uso de musculatura accesoria, prurito bajo quijada, sensacin de pecho apretado, disnea al hablar/caminar .
Necesidades de Henderson
1. N. Respirar: valorar patrn respiratorio, dolor retroesternal, disnea, edema pulmonar. Tos, expectoracin, frecuencia respiratoria.
Ruidos respiratorios, crpitos, sibilancias, murmullo pulmonar.
2. N. comer y beber: patrn de alimentacin, IMC, hbitos, alteracin en el peso. Lo puede hacer con disnea?
3. N. eliminacin: evaluar patrn de eliminacin urinario e intestinal, paciente diafortico, sondeo intermitente, sonda Foley, uso de
diurticos o laxantes. Expectoracin.
4. N. moverse y mantener una postura adecuada: patrn de movilidad, ejercicio, sedentarismo, que le impide moverse, actividades de
la vida diaria, horas a la semana de actividad, paresias, parestesias, plejias. Disnea o intolerancia al ejercicio.
5. N. dormir y descansar: conocer efectividad del sueo y reposo habitual, hbitos de sueo, rituales, insomnios, hipnticos, horas de
sueo nocturno y de siesta. Disnea.
6. N. vestirse y desvestirse: capacidad fsica para vestir, se cansa?, higiene y limpieza de la ropa.
7. N. termorregulacin: valorar temperatura corporal del paciente, condiciones ambientales, capacidad de termorregulacin. Fiebre si
infeccin.
8. N. mantener la higiene e integridad de la piel: signo externo del estado de salud, conocer frecuencia de bao, calidad, capacidad
fsica para hacerlo, presencia de ulceraciones o lesiones, riesgo de UPP, livideces, hematomas, sensibilidad de la piel, temperatura de
la piel.
9. N. seguridad, evitar peligros y no daar a los dems: conocer habilidades y conocimiento de la persona sobre prevencin de
accidentes, desarrollo de medidas de prevencin, ejecucin de actuaciones de riesgo. Cadas, riesgo de cadas, alergias, adherencia
al tratamiento, antecedentes mrbidos, hbitos poco saludables, OH, TBQ, problemas en sentidos, dolor y caractersticas de este,
nivel de conciencia.
10. N. comunicacin, expresin de sentimientos: conocer interaccin social del paciente, relaciones sociales, familiares y de pareja,
estado de rganos de los sentidos, calidad de expresin. Ansiedad, temor, angustia, relaciones sociales, estrs, psicotrpicos, rol en
la familia, problemas en la relacin familiar,
11. N. actuar segn valores y creencias: conocer creencias del paciente, valores, cultura, sentido de vida, actitud ante la muerte,
conflicto de valores y creencias. Fobias, miedos, depresin, tristeza, religin, rituales, actitud ante vida, muerte, salud y enfermedad,
conflictos con la religin o la terapia,
12. N. realizacin: desarrollo laboral del paciente, autoestima, imagen personal, rol laboral que desempea, problemas y conflictos
laborales. Donde trabaja, NSE.
13. N. recrearse: conocer aficiones del paciente, actividades de entretenimiento, tiempo que dedica a estas.
14. N. aprendizaje: valorar conocimientos del paciente sobre actividades beneficiosas para la salud, capacidades de aprender,
limitaciones en el aprendizaje. Nivel de instruccin, puede leer y escribir, problemas para comprender o atender, idioma que habla el
paciente, falta de conocimientos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Alteracin de la ventilacin/perfusin r/c obstruccin bronquial 2ria a factores desencadenantes respiratorias y acumulacin
bronquial de secreciones secundario a exposicin de alrgeno m/p sibilancias, disnea y saturacin de oxigeno 90, cianosis distal,
necesidad de FiO2 >21%, taquipnea, GSA alterados. (Exacerbacin)
Objetivo: Paciente restablecer la alteracin V/Q en el plazo de 1 hora, evidenciado por saturacin de oxigeno >90% y ausencia de
sibilancias y disnea.
Actividades
- Reposo relativo, semisentado, supervisado por el equipo de salud.
- Tranquilizar al paciente, contestar todas sus dudas, animarlo a que respire profundo, realizado por enfermera
- CSV cada 15 minutos con nfasis en FR, saturacin, realizado por TENS
- Saturacin constante, supervisado por el equipo de salud
- Reevaluacin cada 15 minutos de la funcin respiratoria y cianosis, realizado por TENS y enfermera
- Oxigenoterapia, realizado por TENS
- Administracin de broncodilatadores inhalados/NBZ, segn indicacin mdica, realizado por TENS.
- Evaluar efectividad de broncodilatador/NBZ, realizado por enfermera
- Toma de exmenes de sangre venosos y arteriales, realizado por enfermera
- Rescate de resultados de exmenes, realizado por TENS y enfermera
- Aspiracin de secreciones SOS
- Gestin oportuna de IC a otros profesionales: KTR, realizado por enfermera
- Avisar al mdico cambios importantes
- Registrar actividades.
2) Deterioro del intercambio gaseoso rc exacerbacin asmtica mp desaturacin, GSA alterados, cianosis perifrica.
Objetivo: mejorar el intercambio gaseoso.
Criterio resultado: El paciente, con la ayuda de la enfermera y del equipo de salud, mejorar su intercambio gaseoso dentro de la
prxima hora evidenciado por GSA compensados, saturacin >95%, ausencia de cianosis.
Actividades:
- Categorizacin del paciente
- Reposo absoluto semisentado, supervisado por equipo de salud
- CSV cada 4 horas con nfasis en respiracin, realizado por TENS
- Saturometra continua con observacin de cianosis distal, realizado por TENS
- Observacin de dinmica respiratoria cada media hora, realizado por TENS y enfermera
- Oxigeno adicional SIM, realizado por TENS
- Instalacin de VVP realizado por enfermera
- Toma de exmenes de sangre venosos y arteriales, realizado por enfermera
- Administracin de medicamentos, realizado por enfermera
- Hidratacin SIM, realizado por enfermera
- Avisar al mdico cambios relevantes
- Registro de actividades
3) Trastorno del patrn de sueo rc exacerbacin nocturna de sntomas mp sueo poco reparados, verbalizacin del paciente,
somnolencia diurna.
4) Gestin ineficaz de la propia salud rc desinters/desmotivacin/ciclo vital mp exacerbaciones frecuentes, falta de adherencia al tto.
5) Ansiedad rc sensacin sbita de dificultad respiratoria mp agitacin, nerviosismo, inquietud, angustia, facie de tensin, deterioro de
la atencin y concentracin, verbalizado por el paciente y familia.
6) Intolerancia a la actividad fsica rc patologa pulmonar descompensada mp disnea al esfuerzo, sensacin de fatiga y debilidad.
CUIDADOS DE ENFERMERA
-Educar sobre que es el asma y la importancia de cumplir tratamiento
-Educar sobre agentes desencadenantes de crisis asmticas: Infecciones vricas, alrgenos inhalados: plenes, caros y animales
domsticos, exposicin a irritantes inespecficos: tabaco, humos, olores de pinturas, perfumes, barnices, spray de limpieza
ambientadores e insecticidas, emociones: risas, llanto, miedo, nerviosismo y estrs, medicamentos: aspirina, AINES, betabloqueantes
y otros, cambio de tiempo: fro, calor, tormentas, lluvias, ejercicio.
Polen:
-Mantener cerradas ventanas y puertas.
-Durante la poca de polinizacin evitar cortar el csped y salir al campo y jardines.-Evitar tener plantas que florezcan.
-No andar en moto, bicicleta y en auto hacerlo con las ventanillas cerradas.
-Evitar las salidas a la calle en las horas de mxima polinizacin y utilizar gafas de sol y mascarilla.
-Antes de acostarse humedecer el ambiente de la habitacin.
Animales domsticos:
-Mantener los animales fuera de casa.
-Lavar a perros y a gatos una vez a la semana.
Hongos:
-Evitar las manchas de humedad en la casa.
-Airear y limpiar la cocina y el cuarto de bao.
-Guardar la ropa limpia asegurndose que est seca.
-Dejar los zapatos o zapatillas de deporte fuera de la habitacin.
Infecciones:
-Vacunaciones.
-Medidas higinicas.
-Evitar el contacto con personas infectadas.
-Educar sobre uso correcto de inhalador
NIVELES DE PREVENCION
Primario
-Educar al paciente acerca evitar consumo de sustancias nocivas para la salud. (TBQ)
-Alimentacin saludable.
-Fomento de actividad fsica.
-Inmunizacin.
-Prevencin enfermedades respiratorias
-Lactancia materna
Secundario
Educar acerca de prevencin de exacerbaciones.
Terciario
Prevencin de otras patologas.
NIVELES DE ATENCION
Primario
-Conserjera de cese de hbito TBQ.
-CCD, EMPA, EMPAM
-Fomento de asistencia a controles mdicos de salud habituales. (En caso de comorbilidades)
-Control por ASMA en sala ERA.
-Educacin de ventilacin en el hogar
-Educacin acerca de evitar el uso de calefaccin.
-Evitar concurrencia de lugares con aglomeracin de personas.
-Evitar contacto con personas con infecciones respiratorias.
Secundario
-Informar acerca del GES.
-Educar acerca de la patologa.
-Educar acerca de efectos adversos de los medicamentos.
-Educacin y fomento acerca de uso de inhaladores
-Educacin acerca de reacciones adversas de los inhaladores
-Educacin acerca de complicaciones de la enfermedad.
-Educar a detectar factores desencadenantes.
-Educacin en manejo de exacerbaciones posteriores.
-Educacin al alta
Terciario
-Control con especialista en caso necesario.
FUNCIONES DE ENFERMERIA
Asistencial
Control de signos vitales
Valorar cambios en el estado general.
Examen fsico.
Administracin de medicamento.
Avisar en caso de cambios en la evolucin del paciente al mdico tratante.
Apoyo emocional.
Docente
Mantencin de la suspensin del hbito tabquico, motivacin.
Educar sobre la importancia de la vacunacin anti influenza
Al alta de la crisis se debe:
1. Entregar indicaciones teraputicas por escrito.
2. Revisar y educar en la tcnica inhalatoria.
3. Referir a control mdico identificando el lugar de destino y fecha.
4. Educar sobre medicamentos indicados.
Administrativa
Registrar horario de los medicamentos indicados en terapia mdica.
Supervisar actividades realizadas por personal tcnico y auxiliar.
Supervisar registros del personal auxiliar en hoja de enfermera.
Investigativa
Revisin bibliogrfica acerca de la patologa.
Revisin sobre manejo de patologa segn guas GES.
Revisin acerca de garantas explicitas en salud en ASMA.
CANCER DE COLON Y RECTO
DEFINICION
Es la proliferacin incontrolada y anmala de clulas cancerosas que se inicia en la mucosa del tracto colonorrectal y que
histolgicamente corresponden a un adenocarcinoma. Tiene la capacidad de invadir otros tejidos tanto a nivel local como distal
(ganglios linfticos, hgado, pulmn, cerebro).
EPIDEMIOLOGIA
Mundial
Tiene una mayor prevalencia en pases desarrollados y menor en los del tercer mundo.
3er cncer que se detecta con mayor frecuencia.
1 milln de nuevos casos de Ca colorectal y 500mil muertes anuales.
Nacional
Edad promedio del diagnstico: 60 aos
Distribucin por sexo es similar 1:1.
4ta causa de muerte en el pas.
Anualmente fallecen 1.300 personas aprox. en chile por esta causa. (DEIS 2010).
Tiene una tasa de mortalidad de 6.5x100.000hbts (DEIS ao 2010).
Mayor tasa de mortalidad en el extremo sur del pas y en el sector oriente de la RM.
El Ca de recto es ms agresivo que el de colon.
75% de los pacientes podran salvarse con un diagnstico y tratamiento oportuno. No hay programas de salud pblica para
prevencin y deteccin precoz.
ETIOLOGIA
Causa exacta: desconocida
15-20% Herencia (antecedentes familiares de poliposis adenomatosa o CA de causa no poliposa)
Mayora de los casos (90%) ocurre sin ningn antecedente personal o familiar conocido.
Factores dietticos: dietas ricas en lpidos, protenas, baja en vegetales, OH.
Antecedentes de plipos adenomatosos, sndrome de crohn, colitis ulcerosa
Habito intestinal lento.
Multifactorial
FACTORES DE RIESGO
- Edad mayor a 40 aos.
- Antecedentes familiares o personales de ca colorectal y poliposis adenomatosa.
- Plipos adenomatosos
- Colitis ulcerosa // Enf de Crohn
- Enfermedades inflamatorias intestinales.
- Alto consumo de grasas y protenas.
- Estreimiento.
- Sedentarismo
- Consumo de OH//Tabaquismo
- Irradiacin plvica anterior.
- Historial de CA de mamas u ovarios en mujeres.
FISIOLOGIA
El colon y el recto son la porcin terminal del tubo digestivo. El colon mide aproximadamente 1.5 a 2 metros de longitud y 5 cm de
dimetro, est conformado por cuatro partes:
1) Ciego, vlvula ileocecal (lmite entre I.delgado y colon) y apndice.
2) Colon: ascendente, transverso, descendente, sigmoides.
3) Recto.
4) Ano.
La funcin ms importante del intestino grueso es la absorcin de agua y electrolitos, formacin de heces y sirve como reservorio de la
masa fecal hasta que se produce la defecacin. El intestino grueso secreta moco que acta como lubricante protege la mucosa.
Dentro del colon se encuentra la flora comensal que corresponde a: Eschericha coli, clostridium perfringens, estreptococus fecalis.
FISIOPATOLOGIA
El cncer colorrectal es generalmente un adenocarcinoma que se genera cuando las clulas normales de las paredes del colon mutan
debido a factores genticos o ambientales y crecen sin control, formando masas tumorales. La poliposis adenomatosa familiar es un
factor de riesgo de alta asociacin al desarrollo de CA colorectal, esta, es una enfermedad autosomica dominante en donde hay una
mutacin en el gen APC ((adenomatosis polyposis coli); se caracteriza por la presencia de ms de 100 polipos adenomatosos en el
colon y de no ser detectados a tiempo lleva al desarrollo de CA en 100% de los casos.
Los tumores tienden a extenderse por las paredes del intestino hasta el sistema linftico; habitualmente los tumores se extienden
hacia el hgado porque el riego sanguneo del cncer colorrectal discurre por la vena porta.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas difieren segn la localizacin en el segmento del colon.
Manifestaciones generales:
-Sangre en deposiciones (hematoquezia).
-Dolor abdominal y rectal al defecar.
-Obstruccin repentina.
-Pujo y tenesmo.
-Decaimiento y fatiga.
-Disminucin de peso.
-Cambio de hbitos intestinales (Estreimiento deposiciones liquidas ) .
-Cesacin de evacuacin incompleta.
Colon ascendente: dolor, palpacin de masa, cambios en hbitos de evacuacin, anemia.
Colon transverso: Dolor, obstruccin, cambios en la evacuacin, anemia.
Colon descendente: dolor, cambios en hbitos de evacuacin. Obstruccin y sangre roja brillante en las heces.
Recto: Sangre en heces (hematoquezia), cambios en hbitos de evacuacin (estreimiento seguido de diarreas), molestias rectales.
COMPLICACIONES
- Obstruccin.
- Perforacin intestinal.
- Infeccin intraperitoneal Sepsis.
- Metstasis heptica por comunicacin vasos colon con vena porta.
DIAGNOSTICO
Anamnesis (manifestaciones clnicas) ms historia familiar.
Exploracin digital rectal.
Colonoscopa: biopsia.
Sigmoidoscopia
Radiografa de colon con medio de contraste*
Test de Guayaco: detecta mnima presencia de sangre oculta en heces
TAC de abdomen y pelvis: para evaluar metstasis.
Exmenes de laboratorio y heces:
Enema baritado*: en pacientes que no se puede hacer colonoscopia por presencia de heces en IG, se toma
radiografa despus de administrar un enema de bario.
Preparacin: dieta pobre en residuos 3 das antes, lquidos, rgimen cero, enema en la maana hasta que las
evacuaciones sean claras, preguntar por alergia al yodo, despus del enema de bario aplicar otro enema para
eliminar residuos de bario.
Antigeno carcinoembrionario y ca 19 9
CLASIFICACION
Clasificacin de la OMS:
Tumores epiteliales.
o Adenoma.
Tubular.
Velloso.
Tbulo velloso.
Aserrado.
o Neoplasia intraepitelial asociada con enfermedad inflamatoria crnica.
Neoplasia intraepitelial glandular de bajo grado.
Neoplasia intraepitelial glandular de alto grado
o Carcinoma.
Adenocarcinoma.
Tumores no epiteliales:
Sarcoma de kaposi.
Tumores secundarios.
Plipos.
TRATAMIENTO
Medico: Para la obstruccin intestinal (hidratacin EV +SNG +ATB metronidazol) y para la hemorragia (hemoderivados por anemia
severa).
Quirrgico (curativo o paliativo): La ciruga es el nico tratamiento curativo del cncer, la localizacin y extensin determinan el tipo
de ciruga que se realizar.
Hemicolectomia derecha: cncer alojado en el ciego, colon ascendente o transverso. La ciruga consiste en la extirpacin de
una parte del ileon terminal, vlvula ileocecal y apndice y se realiza una anastomosis ileotransversa.
Hemicolectomia izquierda: se realiza en cnceres alojados en colon transverso izquierdo, colon descendente, colon
sigmoides y rectos.
*Si el CA est localizado a una distancia inferior a 5 cm del recto, se realiza una diseccin abdomino perineal (diseccin
abdominal se hace desembocar el sigmoide proximal en la pared abdominal a travs de una colostoma permanente).
Tipos de ciruga:
Devine: la ms frecuente, se exteriorizan dos extremos del colon de forma separada formandose
ostomas diferentes, uno elimina heces y el otro recibe el nombre de fstula mucosa.
Miculikz: se realiza despus de resecar un segmento del colon, se une los dos cavos entre si a nivel de la
cara posterior quedando un estoma funcionante y una fstula mucosa
En la ciruga del recto, debe considerarse:
La dificultad anatmica (profundidad y estrecha relacin con estructuras vecinas tales como vejiga, tero, urteres, arterias
ilacas).
La relacin del tumor con el esfnter anal que determinar el eventual sacrificio de ste ltimo y subsecuente colostoma
definitiva
Estoma terminal: Si la colostoma va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el trnsito) realizada en un lugar
de fcil manejo para el paciente y lo ms distal posible, ya que las deposiciones son ms formadas. El lugar ms adecuado para este
tipo de colostoma es en el cuadrante inferior izquierdo. Se realiza cortando el intestino y haciendo salir el extremo distal como un
estoma nico, luego se extirpa la porcin final del intestino. En aquellos pacientes que requieren de reconstruccin del trnsito
intestinal, esta debe realizarse a travs de una laparotoma a lo menos 8 semanas de efectuada la colostoma, para dar tiempo que se
resuelva la inflamacin generada por el acto quirrgico. Para ello est la operacin de hartamann en que el extremo final del intestino
(el posterior a la ostomia) se deja en la cavidad abdominal con su mesenterio intacto (bolsa de hartmann), en donde existe la
posibilidad de volver a anastomosarlo.
Ciruga de urgencia:
Reseccin de lesin y exteriorizacin de los extremos seccionados
Si no se puede resecar el tumor con seguridad, como primera etapa se efecta una derivacin fecal proximal por medio de
una ileostoma o una colostoma transversa.
En una segunda etapa se prepara el intestino, se reseca el colon (el segmento correspondiente) y se hace la anastomosis.
En una tercera etapa se cierra la ileostoma o colostoma.
Tratamiento complementario:
Quimioterapia y radioterapia.: generalmente se utilizan para cncer con metstasis, ganglios linfticos afectados en la ciruga o cncer
no extirpables.
Pronstico:
El 95% de los Ca es posible reseccionar el tumor.
En el 85% de los pacientes es posible realizar una ciruga curativa.
En pacientes operados de carcter paliativo la sobrevida es aprox 6 meses a un ao.
Pacientes operados con intencin curativa el 60% estar vivo a los 5 aos
Complicaciones:
Recurrencia del CA.
Obstruccin intestinal total o parcial.
Hemorragias.
Perforacin peritonitis shock sptico.
Metstasis
PROTOCOLOS MINISTERIALES
GES: Cncer colorrectal en personas de 15 aos y ms
Garanta de acceso
Todo beneficiario de 15 aos y ms con confirmacin diagnstica tendr acceso a etapificacin, tratamiento y continuacin de este.
Diagnstico Etapificacin dentro de 45 das desde confirmacin diagnstica.
Tratamiento Primario y adyuvante dentro de 30 das desde la indicacin mdica.
Seguimiento Primer control dentro de 90 das desde la indicacin mdica.
METAS SANITARIAS
Objetivo estratgico 2: Prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crnicas no transmisibles,
trastornos mentales, violencia y traumatismos.
Objetivo 2.5: Reducir la tasa de mortalidad por cncer
o Tasa mortalidad estimada en 2020: 97,1/100.000 habitantes.
o Meta esperada: 92,2/100.000 habitantes.
Estrategias:
o Mejorar deteccin oportuna de los cnceres a travs de:
Incorporacin de nuevas tecnologas sanitarias de prevencin y deteccin.
Promover estilos de vida saludables.
Controlar FR para cncer.
o Mejorar la calidad de los tratamientos
Revisar por periocidad definida los protocolos.
Medir permanentemente el cumplimiento de los estndares de manejo de los principales cnceres.
o Mejorar los sistemas de informacin relacionados a cncer
Aumentar de 3 a 5 las regiones con un sistema de registro poblacional para 2019, integrando as mayor
heterogeneidad poblacional en diferentes FR de cncer.
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION
Antecedentes generales: Edad >40 aos, estado civil: importante para ver impacto en la vida sexual, hijos, rol en el hogar,
educacin, ocupacin, previsin, religin.
Anamnesis remota:
Antecedentes mrbidos: antecedentes de patologas crnicas, patologas intestinales inflamatorias.
Medicamentos de uso diario: cualquier medicamento que afecte el trnsito intestinal.
Antecedentes anteriores de CA o antecedentes de irradiacin plvica.
Antecedentes quirrgicos anteriores: para ver tolerancia al estrs.
Antecedentes familiares: historia de CA, y poliposis adenomatosa.
Hbitos de la vida diaria:
- Alimentacin: Rica en protenas y grasas, pobre en fibras.
- Eliminacin: cambios en hbitos intestinales, dolor al defecar, hematoquezia, vmitos fecaloideos.
- Sueo y descanso: fatiga, debilidad por anemia, hipersomnia por anemia.
- Actividad y ejercicio: disminucin de su rutina diario por sintomatologa.
Hbitos nocivos para la salud: Tabaco y OH aumentan el riesgo.
Anamnesis prxima:
Evolucin y caracterstica de los sntomas, en especial del hbito intestinal, valoracin de los exmenes trados, valoracin del estado
anmico del paciente, valoracin del apoyo familiar.
Examen fsico:
General: Palidez, estado de conciencia, enflaquecido, cuantificar el dolor, aumento de PA y FC por dolor y fiebre.
Segmentario: alopecia por radioterapia Halitosis, radiografa difusa de trax por metstasis, CVC por quimioterapia, CVC para
nutricin parenteral, abdomen distendido, con estomas (valorar piel del estoma), herida operatoria, hematoquezia.
Factores de riesgo:
-Personales: dieta rica en alimentos con grasa, OH, TBQ, desconocimiento de la patologa, CA anteriores, presencia de
comorbilidades.
-Familiares: Poliposis adenomatosa y otros CA.
-Entorno: Radiacin
Necesidades de V. Henderson:
1. Respirar: Valorar patrn respiratorio, dolor retroesternal, disnea, edema pulmonar.
2. Comer y beber: Patrn de alimentacin, IMC, hbitos, alteracin en el peso.
3. Eliminacin: evaluar patrn de eliminacin urinario e intestinal, paciente diafortico, sondeo intermitente, sonda Foley, uso de
diurticos o laxantes. Rectorragia, hematoquezia, dolor al evacuar.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: patrn de movilidad, ejercicio, sedentarismo, que le impide moverse, actividades
de la vida diaria, horas a la semana de actividad, paresias, parestesias, plejias. Cncer de recto les dificulta la movilidad,
colostoma.
5. Dormir y descansar: conocer efectividad del sueo y reposo habitual, hbitos de sueo, rituales, insomnios, hipnticos, horas
de sueo nocturno y de siesta.
6. Vestirse y desvestirse: capacidad fsica para vestir, higiene y limpieza de la ropa, eleccin de prendas de acuerdo a
Colostoma.
7. Termorregulacin: valorar temperatura corporal del paciente, condiciones ambientales, capacidad de termorregulacin.
8. Mantener la higiene e integridad de la piel: signo externo del estado de salud, conocer frecuencia de bao, calidad, capacidad
fsica para hacerlo, presencia de ulceraciones o lesiones, riesgo de UPP, livideces, hematomas, sensibilidad de la piel,
temperatura de la piel. Colostoma.
9. Seguridad, evitar peligros y no daar a los dems: conocer habilidades y conocimiento de la persona sobre prevencin de
accidentes, desarrollo de medidas de prevencin, ejecucin de actuaciones de riesgo. Cadas, riesgo de cadas, alergias,
adherencia al tratamiento, antecedentes mrbidos, hbitos poco saludables, OH, TBQ, problemas en sentidos, dolor y
caractersticas de este, nivel de conciencia.
10. Comunicacin, expresin de sentimientos: conocer interaccin social del paciente, relaciones sociales, familiares y de pareja,
estado de rganos de los sentidos, calidad de expresin. Ansiedad, temor, angustia, relaciones sociales, estrs,
psicotrpicos, rol en la familia, problemas en la relacin familiar. Patrn sexual alterado.
11. Actuar segn valores y creencias: conocer creencias del paciente, valores, cultura, sentido de vida, actitud ante la muerte,
conflicto de valores y creencias. Fobias, miedos, depresin, tristeza, religin, rituales, actitud ante vida, muerte, salud y
enfermedad, conflictos con la religin o la terapia.
12. Realizacin: desarrollo laboral del paciente, autoestima, imagen personal, rol laboral que desempea, problemas y
conflictos laborales. Donde trabaja, NSE. Herida rectal. Colostoma.
13. Recrearse: conocer aficiones del paciente, actividades de entretenimiento, tiempo que dedica a estas.
14. Aprendizaje: valorar conocimientos del paciente sobre actividades beneficiosas para la salud, capacidades de aprender,
limitaciones en el aprendizaje. Nivel de instruccin, puede leer y escribir, problemas para comprender o atender, idioma que
habla el paciente, falta de conocimientos.
Fortalezas Debilidades
Creencias religiosas. Hbitos nocivos para la salud.
Existencia de GES en cuidados paliativos para el alivio del dolor por cncer avanzado. Falta de inters en el tratamiento.
Apoyo familiar. Sin creencias religiosos.
Conocimiento de la patologa. Desconocimiento de la patologa.
Buen afrontamiento a la situacin. Enfermedades crnicas de base.
Seguro de salud. Ausencia de un seguro de salud.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Alteracin del patrn de eliminacin intestinal r/c obstruccin parcial secundaria a TU maligno en colon sigmoides m/p diarrea
alternada de estreimiento, hematoquezia y flatos.( antes de la ciruga).
Actividades:
- Control de signos vitales cada 4 horas
- Valorar y registrar cada 6 horas y las veces que sea necesario la cantidad de evacuaciones y sus caractersticas.
- Coordinar rgimen con nutricionista ( dieta lquida 48 horas antes de CX)
- Explicar al paciente en conjunto con el mdico en que consiste la ciruga (riesgos, beneficios).
- Instalacin de VVP.
- Cuidados de la VVP
- Administracin de ATB profilctico SIM.
- Instalacin de SNG segn indicacin mdica.
- Cuidados de la SNG
- Valoracin del abdomen cada 6 horas y cuando sean necesario: RHA, distensin, dolor.
- Toma de muestras de sangre preoperatorias: glicemia, ELP, hemograma, VHS, pruebas de coagulacin, funcin renal, grupo
y RH.
- Preparar al paciente para la ciruga:
o Check list
o Asegurarse de que este firmado el consentimiento informado.
o Realizar la preparacin intestinal en conjunto con el personal TENS y Nutricionista.
o Realizar la preparacin de la piel previa a la ciruga: TENS.
o Educar al personal TENS en realizacin de aseo perianal con delicadeza
2. Alteracin del patrn de eliminacin intestinal r/c ciruga del tracto gastrointestinal secundaria a masa tumoral m/p eliminacin de
heces por colostoma. (Despus de la ciruga).
- Valoracin de las caractersticas de las deposiciones por el estoma.
- Explicar y educar al paciente el objetivo del estoma y los cuidados.
- Valorar caractersticas del estoma: color, sangramiento, abscesos, protrusin.
- Valorar piel circundante del estoma.
- Cuidados de la piel circundante al estoma
- Realizar cambios de bolsa segn necesidad.
- Realizar curacin del estoma con cada cambio de bolsa
- Valorar presencia de RHA y distensin abdominal
- Coordinar realimentacin con mdico y nutricionista.
- Respetar la privacidad del paciente en esos momentos.
- Tener presente la aplicacin de precauciones universales en la atencin del paciente
3. Temor relacionado con diagnostico reciente de cncer m/p llanto, facie de tristeza, verbalizacin de la paciente.
- Valorar estado anmico y mecanismos de afrontamiento.
- Brindar una relacin de ayuda y escucha activa.
- Demostrar empata y compasin en su dolor.
- Valorar la presencia de redes de apoyo para el paciente.
- Contactar apoyo espiritual.
- Dar lugar a resolver dudas a la paciente en conjunto con su familia.
- Explicarle en conjunto con el medico los beneficios de la ciruga y el pronstico de la patologa.
- No brindar falsas expectativas a la paciente y siempre mantener la sinceridad.
- Respetar la decisin tomada por la paciente.
4. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea rc ileostoma y presencia de deposiciones lquidas y enzimticas/colostoma.
Objetivo: mantener integridad cutnea.
Criterio de resultado: El paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud, mantendr la integridad cutnea periostomal
durante el periodo de hospitalizacin evidenciado por la ausencia de grietas o alteracin de piel periostomal.
Actividades:
- Explicar al paciente la importancia de mantener la piel periostomal indemne, realizado por enfermera
- Realizar tcnica de demostracin/contrademostracin sobre la tcnica de cuidado adecuado de colostoma/ileostoma,
realizado por enfermera
o Higiene alejada de horas de comida, con agua y jabn neutro
o Aplicacin de sistemas de proteccin cutnea
o Tamao adecuado de la bolsa recolectora
o Vaciarla con 1/3 de llenado
o Cambio de bolsa cada 5 das (o segn sistema)
o Pegar bien la bolsa para evitar filtraciones
o Nunca poner bolsa directamente sobre piel agrietada o sin protector cutneo
- Refuerzos positivos constantes en el paciente y su familia, realizado por enfermera
- Resolver dudas del paciente y su familia, comprender miedos, escucha activa, realizado por enfermera
- Revaluacin constante de piel periostomal en bsqueda de UPP, grietas, anrojecimiento y tomar medidas de forma oportuna,
realizado por enfermera
- Educar al paciente en alimentos permitidos, realizado por enfermera
- Avisar al mdico cambios relevantes
- Registrar actividades
5. Trastorno de la imagen corporal rc colostoma/ileostoma mp labilidad emocional, negacin, verbalizacin del paciente, vergenza.
Objetivo: Mejorar autopercepcin del paciente.
Criterio de resultado: El paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud, mejorar su autopercepcin durante el periodo
de hospitalizacin evidenciado por disminucin de labilidad, sensacin de tranquilidad y aceptacin de su nueva imagen.
Actividades:
- *Preparar a la familia y paciente de antemano a la ciruga: favorecer expresin de sentimientos y pensamientos, explicarles lo
que pueden esperar y las posibles formas de paliar o suplir el cambio, disipar posibles dudas o conceptos errneos, etc.,
realizado por la enfermera.
- Escucha activa, realizado por el equipo de salud
- Trato acogedor con el paciente, realizado por el equipo de salud
- Crear relacin de ayuda con el paciente, escuchar sus dudas y responder con sinceridad, permitir expresin de emociones,
realizado por enfermera
- Hacer partcipe al paciente en la toma de decisiones y planificacin de su tratamiento, realizado por el equipo de salud
- Incluir a familia a los cuidados
- Conocer la importancia que tiene para el paciente y su familia la apariencia fsica, realizado por enfermera
- Educacin al paciente y familia sobre cuidados de colostoma, realizado por enfermera
- IC oportuna a psicologa, realizado por enfermera
- Potenciar tcnicas de mejoramiento de autoestima, realizado por enfermera
- Refuerzos positivos constantes, realizado por equipo de salud
- Contactar con pacientes en su misma situacin y con ms experiencia, realizado por enfermera
- Fomentar la participacin en grupos de apoyo, realizado por enfermera.
Otros diagnsticos:
- Deterioro de la interaccin social rc alteracin de la imagen corporal secundaria a mastectoma radical mp conductas sociales
ineficaces, verbalizacin de sensacin de malestar en instancias sociales.
- Disfuncin sexual rc alteracin de la imagen corporal mp verbalizacin de la paciente de dificultad en la actividad
sexual/desnudez
- Disposicin para mejorar la nutricin rc cambio en hbitos de alimentacin adecuados a su patologa mp paciente expresa
deseos de mejorar su nutricin de acuerdo a condicin actual.
- Incontinencia fecal rc cncer colorrectal mp colostoma/ileostoma
- Afrontamiento inefectivo rc crisis no normativa: diagnstico de cncer mp verbalizacin del paciente de no poder afrontar la
situacin.
- Negacin ineficaz rc cambio en imagen corporal y hbitos de vida secundario a patologa de cncer mp rechazo de los
cuidados, incapacidad para admitir el impacto de la enfermedad en el estilo de vida.
- Riesgo de infeccin rc colostoma/ileostoma reciente
- Riesgo de infeccin rc inmunosupresin secundario a QMT/RDT
o No comer yogurt ni nada crudo
o Cuidados del catter
o Control de temperatura
o Administrar medicamentos
o Evitar exposicin en lugares pblicos
o Corte de uas y lavado de manos
o Contacto con personas resfriadas
o Comida blanda y suave, no condimentos excesivos ni cidos
o No TBQ ni OH
o Pequeos sorbos de lquidos cocidos y semisentado si hay nauseas
o Comer poco pero varias veces al da
o Hidratar la piel
- Conocimientos deficientes: cuidados de colostoma rc nueva condicin/patologa mp verbalizacin del paciente de no conocer
los cuidados de colostoma.
NIVELES DE ATENCION
Primaria
- La sospecha se realiza en APS es importante indagar en sintomatologa precoz.
- Manejo de los factores de riesgo ambientales reconocidos para cncer colorrectal en la
- Poblacin general:
o Hbito tabquico.
o Consumo excesivo de alcohol.
o Alimentacin rica en grasas y pobre en fibra.
o Sedentarismo.
o Obesidad.
Secundaria
- Derivacin a coloproctologa.
- Confirmacin diagnstica con biopsia y colonoscopia
- Programacin de la ciruga
- Toma de exmenes pre-quirrgicos.
Terciaria
- Ciruga colorectal (por ser ciruga de especialidad).
- Controles post quirrgicos.
- Cuidados paliativos.
- Seguimiento.
NIVELES DE PREVENCION
Primaria:
- Fomento de actividad fsica.
- Estilos de vida saludable.
- Elige vivir sano.
- Cese del hbito tabquico.
- EMPA. AMPAD.
- Tanto hombres como mujeres en riesgo promedio de cncer colorrectal deben comenzar someterse a las pruebas de
deteccin a la edad de 50.
Secundaria:
- Colonoscopia precoz.
- Seguimiento con exmenes en pacientes sintomticos
Terciaria:
Reinsercin social, laboral y familiar.
Educacin al alta.
Participacin en grupos de ayuda.
Asistencia a controles post quirrgicos.
Quimioterapia y radioterapia.
FUNCIONES DE ENFERMERIA
Administrativa:
Velar por el cumplimiento de protocolos de atencin: protocolo de cadas, identificacin del paciente, prevencin de UPP.
Velar por el cumplimiento de precauciones universales.
Coordinar ayuda comunitaria.
Gestin del personal.
Gestionarla programacin de cuidados especializados al paciente.
Gestin de interconsultas con redes asistenciales.
Gestin de ambulancias para exmenes o derivaciones.
Asistencial:
Prevencin de TVP.
Medidas destinadas a prevenir IAAS..
Cuidados de la colostoma.
Cuidados de le herida operatoria.
Participacin activa en la realimentacin del paciente: cuidados alimentacin via oral, enteral y parenteral.
Cuidados de los drenajes.
Administracin de analgesia.
Brindar apoyo emocional.
Actividades destinadas a prevencin de UPP.
Investigacin:
Investigar y contribuir a actualizar epidemiologa local.
Se realiz una revisin bibliogrfica y el anlisis del Cuestionario de Calidad de Vida de Pacientes Ostomizados de Montreux,
aplicado a pacientes con diferentes caractersticas sociodemogrficas y diferentes tipos de ostomas, en la ciudad de
Concepcin, entre los aos 2005 y 2009.Los principales hallazgos tienden a demostrar que la calidad de vida del paciente
ostomizado y su adaptacin dependen de la percepcin de su bienestar relacionado con la salud. En esto influyen mltiples
factores tales como la presencia y gravedad de las complicaciones quirrgicas, presencia y severidad de condiciones de
comorbilidad, la funcin sexual, la edad y capacidad de pagar por los insumos de la ostoma. Adems se reconoce que el
cuidado de enfermera mejora la percepcin de la calidad de vida en los pacientes.
Inmunoterapia
Varias vacunas que podran tratar el cncer colorrectal o evitar que regrese despus del tratamiento estn siendo estudiadas.
A diferencia de las vacunas utilizadas para prevenir otras enfermedades, estas vacunas estn diseadas para estimular la
reaccin del sistema inmunitario del paciente para combatir mejor el cncer colorrectal. Hasta el momento, dichas vacunas
slo estn disponibles en estudios clnicos.
Educacional:
-Educar al personal TENS en relacin a prevencin de UPP, IAAS y cadas.
-Educar al equipo multidisciplinario en relacin a el trato humanizado.
Educar al paciente y familia en relacin a efectos secundarios de la radioterapia:
Irritacin de la piel
Nusea, diarrea
Problemas en el control de los intestinos
Irritacin del recto o de la vejiga y cansancio
Tambin pueden ocurrir problemas sexuales.
Efectos secundarios de quimioterapia:
Alopecia.
Llagas en la boca
Falta de apetito, Nuseas y vmitos.
Ms propenso a infecciones.
Cansancio extremo.
Educacin al alta de los pacientes ostomizados (Anexo)
Ileostoma Colostoma
Localizacin Intestino delgado Intestino grueso
Cuadrante inferior derecho Cuadrante inferior izquierdo
Caractersticas del efluyente Amarillentas Marrn
Lquidas o semilquidas. Semilquidas o formadas.
Salida ocasional de gas. Salida de gases dependiendo del tipo de
Contiene grandes cantidades de sales y alimentacin.
enzimas digestivas muy irritantes para la piel
Frecuencia Continua Discontinua
Dermatitis Alto riesgo Menor riesgo
Complicaciones estoma
- Edema.
- Infeccin.
- Hemorragia.
- Desinsercin.
- Evisceracin.
- Necrosis
- Dermatitis.
- Estenosis.
- Prolapso.
- Retraccin.
- Fstulas.
Cuidados generales
- Escoger sistema de dispositivo (placa y bolsa) adecuado segn caractersticas estoma y necesidades del paciente.
- Vigilancia caractersticas del estoma
- Vigilancia piel periestomal.
- Explicar que es normal un leve edema en el estoma las primeras dos semanas..
- Educar al paciente acerca:
o Cambio de dispositivo.
Se requieren los siguientes utensilios: Bolsa recolectora, placa, planilla de medicin, pauelos de papel, jabn
neutro suave, esponja suave, tijeras y bolsa de basura.
Vaciar con 2/3 de llenado.
Cambiar discos/placas cada 2-3 das.
Retirar placa usado de arriba hacia abajo.
o Dieta
Aumentar consumo de lquidos
Evitar alimentos:
Productores de gas: Repollo, coliflor, cebolla, cerveza, quesos, alcachofa.
De mal olor: Huevos, ajo, cebolla, pescado, OH, brcoli-
Que produzcan diarrea: OH, espinaca, cerveza, caf.
Que obstruyan: Frutos secos, pasas, cabritas, semillas, apio).
CANCER CERVICOUTERINO
DEFINICION
Es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello uterino, se manifiesta inicialmente por lesiones precursoras de lenta
evolucin en el tiempo que suceden en etapas. Pueden evolucionar a Cncer In Situ (solo compromiso epitelial) y/o Cncer invasor
(traspaso de la membrana basal).
El CACU responde al crecimiento de clulas anormales que se multiplican sin ningn freno y reemplazan las clulas normales
ubicadas en el cuello del tero, dejando as ste de cumplir su funcin (protectora).
EPIDEMIOLOGIA
Mundial:
- Problema de salud mundial
- Neoplasia maligna ms diagnosticada en el mundo
- Segunda causa de muerte por cncer en mujeres en el mundo
- Su incidencia aumenta despus de los 45 aos.
- CACU era la causa ms frecuente de muerte por cncer en la mujer, pero en los ltimos 40 aos su tasa de mortalidad ha
disminuido un 50% por el frotis de Papanicolaou.
- La OMS indican que todos los aos se producen alrededor de 550 mil nuevos casos de cncer y 270 mil muertes en el
mundo.
Chile:
- 6ta causa de muerte por cncer en Chile
- Mortalidad 2010 tasa 6.7 x 100.000 hbtes (DEIS 2012)
- Primera causa de AVPP en mujeres con 129 x 100.000 mujeres (Epi Minsal 2005)
- Afecta a mujeres jvenes y en edad reproductiva.
- Hay una tendencia al descenso de la mortalidad por pesquisa a tiempo
- 68% de los casos se diagnostica en etapas precoces.
- El 48.4% de las muertes se produce en las edades de 35 y 64 aos
- 3mujeres mueren cada da por CACU
- La mortalidad en mujeres menores de 25 aos es ocasional y el ascenso se produce a partir de los 45 aos, aumentando
progresivamente.
- Cobertura del PAP ha producido un descenso sostenido de la mortalidad por CACU
- Mujeres fumadoras tienen 50% ms de riesgo de desarrollar CACU.
- Meta sanitaria es llegar y/o mantener el 80% de cobertura del PAP.
- El cncer Cervicouterino es el nico cncer que detectado a tiempo, es curable en un 100%.
- Las estadsticas sealan que el 2% de las mujeres infectadas con VPH estn en riesgo de desarrollar CACU, mientras que
ms del 90% de ellas pueden eliminar la infeccin al trmino de 2 aos, no as el virus de su cuerpo. La infeccin persistente
es la que da origen al CACU.
ETIOLOGIA
1. Transmisin venrea del virus del papiloma humano (HPV).
Se han aislado ms de 66 tipos de este virus y muchos de ellos se vinculan con verrugas genitales.
Los tipos + vinculados con CACU son: 16 18 31- 33 52 58 (70% de los casos son causados por los tipos 16 y 18 de HPV)
El contagio del VPH se da principalmente por va sexual:
Portado en el hombre Pene, escroto
Portado en la mujer zona vulvar, vagina y regin perianal.
Transmisin vertical (madre al feto) en el tero o al recin nacido durante el proceso de parto
3. Lesiones precursoras de cncer de cuello (ej. en desgarros por parto) Sesiones intraepiteliales: Se producen en la unin de los
epitelios llamada unin escamo columnar).
NIE I Lesin de bajo grado
NIE II Lesin de alto grado
NIE III Lesin de alto grado
FACTORES DE RIESGO
- Edad: > 35 aos. (mayor tiempo de exposicin)
- El tabaco (activacin del oncogn, daan el ADN de las clulas del cuello uterino.)
- Inmunodepresin (agudizacin de la infeccin por VPH)
- Inicio temprano de la actividad sexual
- La multiplicidad de parejas sexuales (tanto por la mujer como por el hombre)
- Multiparidad o partos dificultosos (por desgarros).
- Nivel socioeconmico bajo.
- Infeccin por HPV
- Uso de ACO
- Antecedentes de ETS
- Malnutricin
- Factor protector: Dieta balanceada, rica en betacaroteno
ANATOMIA UTERO
rgano muscular hueco en forma de pera
(6 x 4 cm).
Tiene 3 capas:
Serosa externa (perimetrio);
Capa muscular media (miometrio) y el
endometrio. Se divide en fundus, cuerpo y
crvix (el cuerpo se une con el cuello en el
ISTMO). El crvix est formado por endo y
ectocervix. Ambos tienen mucosas
diferentes y el punto de unin de las Escamo
mucosas se llama unin escamocolumnar
La principal funcin del crvix y tero es
tener al feto durante el embarazo y Colimnar
participar en la concepcin.
CLASIFICACION
Segn extensin:
- Cncer In Situ o no invasor: es aquel circunscrito a la superficie epitelial. No excede 3mm de profundidad y 7 mm de ancho.
- Cncer Invasor: todo aquel cncer que traspasa la membrana basal. De inicio asintomtico, seguido de sangrado y
descarga vaginal mal oliente. El 90% de estos cnceres es de tipo escamoso y el 10% adenocarcinoma.
Segn las lesiones precursoras (NIE)
NIE (lesin neoplasia intraepitelial) cervical es un crecimiento anormal de clulas en el cuello del tero. No es cncer, pero se
puede convertir en cncer si no se trata. (Son lesiones pre invasoras)
ETAPIFICACION
Segn hallazgos histolgicos de invasin en estroma (FIGO):
Etapa I limitado al cuello:
o Etapa IA Sin visin clnica
o Etapa IB Con visin clnica
Etapa II: invade ms all del cuello pero no llega a la pared pelviana (compromete parametrios) tercio superior de la vagina
Etapa III Se extiende a la pared pelviana, tercio inferior de la vagina y puede haber hidronefrosis
Etapa IV Va ms all de la pelvis verdadera, compromete vejiga y recto
o Etapa IVA extensin a rganos vecinos
o Etapa IVB extensin a rganos distantes (Hgado y Pulmn)
Pronostico
Sobrevida 5 aos:
- 100% en etapa I o IA
- 85% en etapa I b
- 65% en etapa II b
- 35% en etapa III b
- 16% en etapa IV a
- 0% en etapa IV b
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las mujeres con CaCU en general no presentan sntomas y la enfermedad se identifica en la exploracin ginecolgica rutinaria. En
algunos casos se presenta:
- Sinusorragia: sangramiento despus del actividad sexual.
- Dispareunia: dolor en la relacin sexual
- Spotting: sangrado inter menstrual.
- Cuello friable: Cuello que sangra ante el mnimo estimulo. (ej. al tomar PAP)
- Perodos menstruales ms abundantes y que duran ms de lo usual.
- Leucorrea (flujo blanquecino y viscoso con mal olor),
- Dolor pelviano, dorsalgia lumbosacra
- Disuria
- Edema de extremidades y sntomas de vas urinarias.: en etapas avanzadas del CACU.
DIAGNOSTICO
Clnica: Las mujeres con CaCU en general no presentan sntomas y la enfermedad se identifica en la exploracin ginecolgica
rutinaria. En algunos casos se presenta:
- Sinusorragia: sangramiento despus del actividad sexual.
- Dispareunia: dolor en la relacin sexual
- Spotting: sangrado inter menstrual.
- Cuello friable: Cuello que sangra ante el mnimo estimulo. (ej. al tomar PAP)
- Perodos menstruales ms abundantes y que duran ms de lo usual.
- Leucorrea (flujo blanquecino y viscoso con mal olor),
- Dolor pelviano, dorsalgia lumbosacra
- Edema de extremidades y sntomas de vas urinarias.: en etapas avanzadas del CACU.
Pruebas diagnsticas:
a. PAP Diagnostico preventivo. La citologa o examen de Papanicolaou es una muestra que se toma del canal cervical (secrecin
del exo y endocervix) y que se basa en los caracteres microscpicos de las clulas. La prueba no es de diagnstico, sino de tamizaje
(detecta a las mujeres que podran tener lesiones malignas en el cuello). Tiene como objetivo detectar mujeres con alteraciones
celulares en etapas pre invasoras en la poblacin de riesgo para realizar estudio y dar un tratamiento oportuno.
Para realizar el screening la mujer no debe estar menstruando, no debe estar con tratamiento con vulos vaginales antes de la prueba
y debe tener un da de abstinencia previo al examen.
Descripcin del mtodo: Se efecta un raspado de las clulas del cuello del tero (exo y endocrvix) y se fija en un porta objetos. Su
finalidad es detectar clulas cervicouterinas anormales. Se envan al laboratorio de citologa donde son evaluadas por un tecnlogo
mdico especialista en citologa o un citotcnico.
Resultados del PAP: NO diagnostica CACU, sino que habla de lesiones Premalignas
- PAP Normal: (-), Sin alteracin. Se repite en 3 aos.
- PAP atipico: presentan alteraciones celulares que, si bien no permiten clasificarlos como normal (negativos), son de menor
intensidad que las alteraciones celulares necesarias para clasificarlas como positivos.
- PAP inflamatorio (por lo general en personas con actividad sexual intensa o el da anterior).
- PAP Positivo:
- Probable NIE I;
- Probable NIE II;
- Probable NIE III-CIS,
- Probable Carcinoma Invasor
b. Especuloscopapor medio de un instrumento llamado espculo se visualiza el cuello uterino. Visualizacin de una lesin
exocervical proliferativa, sangrante y/o friable, con o sin antecedentes de sangramiento genital.
EXAMENES DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA (GES):
Colposcopa: El colposcopio se utiliza para identificar cambios epiteliales y vasculares indicativos de cncer pre invasor o
invasor precoz, a la muestra se le aplica cido actico el que reacciona con las clulas cancergenas y cambia a color
blanquecino, luego de esto se realiza una biopsia. Es el primer procedimiento para confirmacin diagnstica. Cuando el
examen del colposcopio es insatisfactorio se realiza legrado endocervical.
Biopsia Exo y/o endocervical (Gold estndar): se toma tejido del rea anormal para estudio de acuerdo a hallazgos del
examen colposcpico y criterio mdico. Diagnstico final
Conizacin Cervical: De acuerdo a las recomendaciones, en casos de disociacin colpocitohistolgica, ante sospecha colpo
y/o histolgica de micro invasin. Es la remocin de una muestra ms grande que la de una biopsia, en forma de cono de
tejido cervical. Adems de diagnstica se utiliza para tratamiento, siempre y cuando los mrgenes de la lesin estn
delimitados.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ex laboratorio complementarios: Hmgma; OC y Urocultivo; Glicemia, Protrombinemia, Creatinemia, Grupo//rH (para cx)
Exmenes de imagen:
TAC de pelvis y abdomen en todos los casos
Cistoscopia, rectoscopia de acuerdo a riesgo de diseminacin
Radiografa de trax, de acuerdo a riesgo de diseminacin
Tcnicas Quirrgicas:
Crocoagulacin: Se aplica sobre el crvix una pequea cantidad de nitrgeno lquido, que acta eliminando el
tejido anmalo. Cristaliza los lquidos intracelulares, hace estallar las clulas, trombosa los vasos capilares
sanguneos y anestesia las fibras nerviosas terminales. Se logra una destruccin hstica con resultados favorables de
90 a 98 %.
Diatermocoagulacin: Se utiliza un aparato provisto de electrodos, que provocan una ligera descarga elctrica. El
electrodo se aplica directamente en el cuello del tero.
Conizacin por bistur, tambin llamada Conizacin en fro: La biopsia de cono fro es un procedimiento
quirrgico que se lleva a cabo bajo anestesia general y se recomienda cuando se presentan cambios precancerosos
en el cuello uterino.
Conizacin Asa LEEP: se elimina mediante corriente elctrica con gran precisin el rea afectada en el crvix. El dao
causado a los tejidos normales que rodean es mnimo. Los vasos sanguneos se coagulan simultneamente, reduciendo o
evitndose as el sangrado producido por el procedimiento
Ablacin con Lser de CO2: destruye la neoplasia.
Histerectoma: se remueve todo el tero a travs del abdomen o la vagina. Est indicada en:
a. Casos en los que anatmicamente, no se pueda realizar una conizacin.
b. Aquellos casos con otra patologa asociada, que requiera una histerectoma
c. En casos de recidiva de una lesin de alto grado
* Con Necesidades reproductivas cumplidas.
Radioterapia: El objetivo de esta terapia es matar las clulas cancerosas por medio de rayos X de alta energa. Las pacientes
con cncer de crvix que reciben tratamiento de radiacin normalmente reciben una dosis baja de quimioterapia al mismo
tiempo, lo cual puede hacer que la radioterapia funcione mejor. Esto se llama radiosensibilizacin o quimioradioterapia
concomitante.
Quimioterapia: medicamentos que matan las clulas cancerosas. Este tratamiento no funciona bien cuando es el nico
tratamiento que se usa para tratar el cncer de crvix. La mayora de pacientes con cncer de crvix reciben la quimioterapia en
combinacin con la radiacin.
Cuidados Paliativos.
PROGRAMA MINISTERIAL
GES: * 1987: Programa Nacional de Pesquisa y Control del cncer Cervicouterino en Chile
Objetivo: Disminuir la tasa de mortalidad e incidencia por cncer invasor a travs de la deteccin precoz y el tratamiento oportuno.
Incluye la toma de muestra del cuello del tero (Papanicolaou) a las mujeres entre 25 a 64 aos, por profesional capacitado (matrona
o gineclogo). Cuando el resultado es informado como PAP positivo o la mujer presenta sospecha clnica de un cncer cervicouterino,
se deriva a un especialista en el nivel secundario de atencin (En un hospital, Unidad de Patologa Cervical) para la confirmacin
diagnstica, tratamiento y seguimiento.
Desde 2003, la confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento de los casos detectados estn incluidos entre las Garantas
Explcita en Salud, por lo que se garantiza la atencin en plazos definidos)
GES: Cuidados Paliativos y alivio del dolor
La persona con cncer avanzado terminal ser evaluada por mdico especialista, quin la derivar a la Unidad de Cuidados Paliativos
y Alivio del Dolor.
Se garantiza que dentro de 5 das desde la solicitud por parte del mdico el paciente ser evaluado y se le indicar el tratamiento y
cuidados a seguir. La familia recibir educacin para el autocuidado.
Tratamiento, control y seguimiento:
Ambulatorio: Mientras su estado general as lo permita, las personas recibirn sus controles, cuidados, educacin y tratamientos de
forma ambulatoria, ya sea en el hospital o bien en el consultorio.
En el domicilio: Si el paciente no puede concurrir al centro de atencin, continuar con el tratamiento, cuidados y educacin. Lo
cuidar su familia y recibir la visita del personal de salud del hospital o del consultorio a cargo, segn corresponda.
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION
Anamnesis Prxima: Motivo de consulta, presencia de sntomas, tiempo de inicio de los mismos. Caractersticas de ltimos
ciclos menstruales
Antecedente Personales:
- Edad: mayores riesgos sobre 25 aos.
- Edad inicio de actividad sexual.
- N parejas sexuales
- Promiscuidad??
- ITS previas? (herpes, verrugas)
- Nivel socioeconmico
- Ocupacin
- Hijos
- Estado civil
Antecedentes mrbidos.
- Co morbilidades
- Patologa ginecolgica previa
- Inmunodepresin
- Obesidad
- Sedentarismo
- Medicamentos de uso habitual y adherencia al tratamiento.
Antecedentes Familiares:
- Cncer en familiares directos
Hbitos nocivos para la salud:
- Tabaco? Frecuencia, cantidad, tiempo?
- OH
Gineco-obsttricos:
- Nmero de partos (dificultad)
- Nmero de parejas sexuales
- Controles con gineclogo o matrona
- Realizacin de PAP
- Toma de ACO
- Resultado de PAP anteriores
- Antecedentes de ITS
- Antecedentes de histerectomas
- Antecedentes de patologas ginecolgicas previas
- Dolor en relaciones sexuales
- Sangramientos fuera del ciclo menstrual
- Caractersticas de ltimos ciclos menstruales
- Vacuna HVP
Examen Fsico:
General: sin alteraciones.
CSV: sin alteraciones
Segmentario: verrugas en extremidades superiores, verrugas genitales, leucorrea (flujo blanquecino, viscoso con mal olor),
cuello friable, dolor plvico, dorsalgia lumbosacra, edema de extremidades, sntomas de vas urinarias.
o En etapas muy avanzadas puede haber signos en resto de rganos (ej pulmonares, hepticos, por metstasis)
FACTORES DE RIESGO
Personales Familiares Del entorno
Edad Mala relacin familiar. Pareja portadora de VPH
Fumadora, bebedora Antecedentes de cncer. Exposicin a radiacin.
Mltiples parejas sexuales.
Inasistencia a control con gineclogo.
Fortalezas Debilidades
Conocimiento de la patologa. Promiscuidad sexual.
GES Consulta tarda.
PAP al da. Desconocimiento de la patologa.
Pesquisa temprana.
Buena disposicin al tto.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Pre operatorios:
1. Angustia, temor r/c intervencin quirrgica inminente 2rio a masa tumoral en cuello uterino m/p facie de angustia, llanto espontaneo,
verbalizacin de la paciente.
Objetivo: Disminuir la ansiedad/temor
CR: La Interna de Enfermera contribuir a disminuir la ansiedad de la paciente durante el periodo pre operatorio, Evidenciado por
Verbalizacin y facie de tranquilidad de la pacte. y verbalice dudas e inquietudes en relacin al proceso Perioperatorio.
Actividades:
Valorar el nivel de conocimiento que tiene la paciente en relacin al proceso quirrgico y resolver dudas e inquietudes
realizado por la interna de enfermera durante el periodo pre operatorio.
Informar a la paciente de los cuidados de enfermera otorgados realizado por la interna de enfermera o enfermera durante el
proceso perioperatorio.
Mantener la escucha activa y trato con respeto realizado por la interna de enfermera y equipo multidisciplinario ejecutado
en el proceso peri operatorio.
Identificar que estrategias tiene la paciente para reducir su ansiedad y sus temores realizado por la interna de enfermera
ejecutado antes del periodo intraoperatorio.
Proporcionar a la paciente actividades de su inters ejecutado por la interna de enfermera durante el periodo pre operatorio.
Informarle a la paciente que tendr un horario de visitas para su familia realizado por la interna de enfermera ejecutada en el
periodo pre operatorio.
Favorecer la presencia de la familia durante el proceso
Brindar apoyo espiritual.
Post operatorios:
2. Dolor r/c histerectoma o conizacion reciente secundario a cncer de crvix m/p verbalizacin de la paciente, facies de dolor, EVA
7/10.
Objetivo: Ausencia o grado tolerable de dolor
CR: La paciente verbalizar disminucin de dolor evidenciado con EVA X/10 en 2 horas y ausencia de fascie de dolor.
Actividades:
- CSV cada 2 horas
- Valorar dolor con escala de EVA cada 1 hora.
- Valorar caractersticas, localizacin, irradiacin, tiempo de duracin del dolor.
- Posicin cmoda y antilgica.
- Reposo absoluto.
- Disminuir ansiedad, explicar procedimientos.
- Ensear tcnicas de relajacin.
- Ambiente tranquilo.
- Instalar VVP para administrar tratamiento.
- Cuidados de VVP
- Administrar analgsicos segn indicacin mdica.
- Valorar efecto del analgsico y efectos adversos.
- Brindar compaa
Otros diagnsticos:
Trastorno del deseo sexual R/C afrontamiento ineficaz a patologa ginecolgica femenina M/P verbalizacin.
Alteracin del patrn de eliminacin r/c reciente ciruga de crvix m/p sangramiento cervical.
Alto riesgo de proceso infeccioso relacionado con reciente ciruga limpia contaminada.
Alteracin de la proliferacin de cl R/C proliferacin anormal de cl concergenas M/P TU
Alteracin de la autoimagen R/C extirpacin de mama M/P
Dficit de conocimientos R/C patologa ginecolgica (CACU).
Dficit de volumenes de lquidos R/C hemorragia interna secundaria a histerectoma.
Alteracin de la dinmica familiar R/C patologa ginecolgica infecciosa.
Alteracin del Bienestar R/C tto CACU con radioterapia, quimioterapia m/p reacciones adversas de los tratamientos y
verbalizacin de la paciente.
Duelo anticipado R/C CACU etapa IV, mal pronstico, m/p verbalizacin de la paciente se va a morir
CUIDADOS PALIATIVOS
- La enfermera debe estar bien informada y conocer la historia natural del CaCu para el cuidado y anticipacin a las necesidades de
las pacientes.
- Ensear a la familia como realizar los cuidados con calidad y calidez sobre: alimentacin, en la debilidad y fatiga de la paciente,
cambios de posicin, ayudarle a caminar y en sus necesidades fisiolgicas.
- Elaborar horarios para la ministracin de medicamentos y uso de analgsicos indicados.
- Informar sobre signos de alarma y su cuidado.
- Trasladarla a la paciente al hospital en caso de presentar nuseas y vmitos, diarreas incontenibles o sangrado vaginal.
NIVELES DE PREVENCION
Primaria:
- Hbitos de vida saludable
- Dieta equilibrada
- Realizacin de actividad fsica
- Programas para la prevencin y el control del hbito de fumar.
- Fomento de actividad sexual segura: pareja nica.
- Educacin sexual en adolescentes.
- Abstinencia
- Uso de preservativo
- Vacuna anti VPPH
- EMPA/AD
- Visita domiciliaria
- Id poblacin en riesgo
Secundaria:
-Programa de pesquisa en poblacin en riesgo y control del cncer cervico uterino
- PAP con vigencia cada 3 aos en caso de que salga normal.
- GES y todo ya lo explicado en relacin a oportunidad de dx, tto, etc.
- Educacin sobre patologa y sus complicaciones
Terciaria:
- Programa Nacional de Quimioterapia que intenta garantizar el tratamiento para aquellos tipos de cncer en los cuales la
quimioterapia es altamente efectiva y donde hay protocolos estandarizados.
- Seguimiento, ejemplo: si se hubo cacu, se trat, se hace un seguimiento con controles ms seguidos y PAP cada 6 a un ao, para ev
recidivas.
NIVELES DE ATENCION
Primaria:
- Consulta con matrona
- Contrarreferencia de atencin terciaria
Secundaria:
- Confirmacin diagnostica
- Exmenes complementarios
- Unidad de patologa
- Programacin de ciruga
- Gestin del cuidado
- Exmenes de control post tratamiento
Terciaria:
- QMT
- RT
- Cuidados paliativos
- Rehabilitacin psicolgica
- Controles con especialistas
FUNCIONES DEL ROL
Asistencial:
- Valorar la presencia de sangramientos post operatorios.
- Control del dolor.
- Prevencin de infecciones.
- Valorar la eliminacin urinaria e intestinal.
- Cuidados de la sonda Foley.
- Cuidados de VVP.
Educativa:
-Educacin al alta:
- Reposo sexual por 30 das.
- Reposo relativo por 15 das.
- Secrecin vaginal por 4 a 6 semanas.
- Ausencia de reglas.
- Aseo genital suave, frecuente, y sin jabn.
- Asistencia a controles post operatorios.
- Evitar hacer fuerzas.
- Evitar duchas de tina y vaginales.
-Educar en cuando consultar: aumento de sangramiento cervical, dolor, secreciones mal olientes y turbias, fiebre.
-Educar en dieta rica en fierro: nutricionista.
Administrativa:
- Coordinar la atencin personalizada a la paciente.
- Realizar la gestin de los cuidados pre y post operatorios.
- Creacin de protocolos pre quirrgicos: identificacin de paciente.
- Supervisar la aplicacin de protocolos.
- Reclamar los exmenes de la paciente.
Investigacin:
Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevencin secundaria del cncer crvico uterino
(Scielo Chile). Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile.
El artculo se propone explorar algunas caractersticas de la visin que las mujeres tienen respecto a su sexualidad, ya que existe
informacin que vincula la cultura sexual de la poblacin con la incidencia del cncer crvico uterino. Se exploran la valorizacin del
placer sexual, del ejercicio de la sexualidad tras la menopausia, y las formas de prevenir el cncer cervical, a travs de las respuestas
de un grupo de mujeres beneficiarias de Consultorios de Atencin Primaria de Santiago de Chile, atrasadas en su examen de PAP por
lo menos un ao.
Se observa que la valoracin expresada por las mujeres de su sexualidad es ms positiva que en estudios anteriores en Chile, y que
hay disposicin de las mujeres a aprender ms sobre su cuerpo, aun cuando un grupo minoritario mantiene visiones negativas sobre
la sexualidad. Esto abre perspectivas para una accin educativa de los servicios de salud, referida no slo a mejorarlas coberturas del
examen de Papanicolaou, sino a mejorar la calidad de vida de las mujeres.
http://www.scielosp.org/pdf/csp/v14s1/1338.pdf
CANCER GASTRICO
DEFINICION
Proliferacin incontrolada de clulas morfolgica y funcionalmente mal diferenciadas que invaden la pared del estmago
(adenocarcinoma), se presenta como una masa irregular con una profunda ulceracin central, que obstruye la luz e invade la pared
del estmago.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial
-2 cncer ms comn en el mundo. (1ro Cncer de pulmn).
-Chile se encuentra entre los pases con las tasas ms altas, junto a Japn, Costa Rica y Singapur. (2005)
-Incidencia aumenta con la edad, existe un aumento en los ltimos aos entre los 40 y 49 aos
-Mayor incidencia en estratos socioeconmicos bajos (se relaciona a mala conservacin de alimentos).
-Ms frecuente en hombres que en mujeres 2,4:1.
-El 90-95% de los tumores de estmago son malignos.
-Sobrevida depende del compromiso ganglionar y profundidad.
Nacional
-1 causa de muerte por tumores malignos, en ambos sexos.
-La tasa de mortalidad con tendencia a la disminucin, mantenindose estable las ltimas dcadas, con tasa de 20 por 100.000 hbts.
-Predomina en el sexo masculino (2,6:1).
-2 cncer ms frecuentes en mujeres y 1 ms frecuentes en hombres
-Edad promedio de 65 aos, en etapa avanzada y 40-45 aos en etapa incipiente.
-El 90 a 95% del Ca son malignos.
-Es una enfermedad de mal pronstico, la mitad de los pacientes presenta metstasis al momento del diagnstico.
-Anualmente fallecen alrededor de 3.000 personas por esta causa.
-Las regiones con mayor mortalidad son la Araucana y Los Ros.
Genticos
-Antecedentes de familiares de primer grado con historia de cncer gstrico.
-Antecedentes de adenomas gstricos.
-Sexo masculino.
-Raza negra.
-Antecedentes de sndrome de Peutz- Jeghers con hamartomas gstricos (se caracteriza por la asociacin de
numerosos plipos distribuidos por el aparato digestivo y zonas de pigmentacin oscura en la mucosa de la boca y alrededor de los
labios. Los plipos son hamartomas y tienen carcter benigno.
Enfermedades
-Infeccin por Helicobacter pylori.
-Esfago de barret
-Gastritis atrfica
-Antecedentes de anemia perniciosa.
-Antecedentes de gastritis atrfica, plipos adenomatosos e hiperplasicos, aclorhidria, lceras gstricas, la enfermedad de Menetrier
(trastorno de la mucosa del estmago en la que se hipertrofia haciendo que la superficie del estmago tome la apariencia de los
surcos de un cerebro. La mucosa gstrica as alterada secreta cantidades masivas de moco, resultando en niveles plasmticos bajos
de protenas) y gastrectoma parcial por lesiones benignas a lo menos 15 aos antes.
FISIOLOGIA
El aparato digestivo aporta al organismo un suministro continuo de agua, electrolitos y elementos nutritivos. Para lograrlo requiere:
-La ingestin y movimiento de los alimentos a lo largo del tubo digestivo.
-La secrecin de jugos digestivos y la digestin de los alimentos.
-La absorcin de los alimentos digeridos, el agua y los distintos electrolitos.
-La circulacin de la sangre por los rganos GI para transportar las sustancias absorbidas.
-La eliminacin para la excrecin de los residuos de la digestin.
Secrecin gstrica
Adems de las clulas muco-secretoras que revisten la totalidad de la superficie del estmago, la mucosa gstrica posee dos tipos de
glndulas tubulares importantes:
-Glndulas oxnticas o gstricas: se ubican en el fondo y cuerpo gstrico, formadoras de cido, secretan cido clorhdrico,
pepsingeno, factor intrnseco y moco.
-Glndulas pilricas: ubicadas en el antro, secretan sobre todo moco para la proteccin de la mucosa pilrica. Tambin secretan cierta
cantidad de pepsingeno y gastrina.
Las glndulas oxnticas o gstricas posee tres tipos de clulas:(80%)
1.- Las clulas mucosas del cuello, que secretan moco y cierta cantidad de pepsingeno.
2.- Las clulas ppticas o principales, secretan grandes cantidades de pepsingeno.
3.- Las clulas parietales que secretan cido clorhdrico y factor intrnseco.
Las glndulas pilricas (20%) son estructuralmente similares a las oxnticas, pero contienen escasa clulas ppticas y casi ninguna
clula parietal. En su lugar posee muchas clulas mucosas idnticas a la de los cuellos de las glndulas oxnticas.
El fondo y el cuerpo producen las clulas calciformes, que secretan mucus.
Inhibicin por retroalimentacin de la secrecin acida gstrica por efecto del exceso de cido.
Cuando la acidez de los jugos gstricos hace que el pH este por debajo de 3.0 se produce un bloqueo del mecanismo de estimulacin
de la secrecin gstrica, dependiente de la gastrina. Este efecto es consecuencia de dos factores:
1.-Cuando la acidez aumenta mucho, la secrecin de gastrina por las clulas G queda bloqueada.
2.- El cido produce un reflejo nervioso inhibidor que impide la secrecin gstrica.
Lo que desempea un importante rol en la proteccin gstrica a la acidez excesiva y por ende proteccin a patologa como ulceras
ppticas y favorecedor del mantenimiento de un pH ptimo para la funcin de las enzimtica.
Factores de riesgo/etiolgicos contribuyen a la proliferacin de clulas mal diferenciadas invasin local de la pared gstrica
Formacin de masa indiferenciada Comprime estructuras y obstruye el lumen gstrico.
Gastritis crnica, la inflamacin aumenta lo que produce hipergastremia y radicales libres Proliferacin celular y mutacin.
Infeccin por H. Pylori produce gastritis atrfica por dao epitelial, lo que conlleva a una hipoacidez Acumulacin de compuestos
nitrogenados generando mutacin.
Puede diseminarse por va linftica, sangunea o por proximidad produciendo efectos sistmicos.
Este es un cncer con rpida metstasis, el intervalo de consulta es de 6 meses.
Localizacin cncer
- Ploro y antro 40%
- Cardias 30-40%
- Tercio medio 20%
El cncer gstrico tiene gran asociacin etiolgica con la Gastritis crnica por H. pylori o Gastritis tipo B, por lo que se
desarrollara a continuacin:
MANIFESTACIONES CLINICAS
Cundo sospechar un cncer gstrico?
Epigastralgia que con las comidas, de ms de 15 das de duracin, que no responde a las medidas teraputicas simples
habituales, no farmacolgicas, como el rgimen de alimentacin.
Edad en torno a los 40 aos, en particular en sexo masculino.
Signos y sntomas en pacientes con cncer gstrico precoz: Dispepsia (dolor epigstrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensin
abdominal, nuseas o vmitos), no presentan sntomas de alarma (anemia, disfagia, prdida de peso), siendo indistinguibles de
sujetos con afecciones benignas.
Signos y sntomas en pacientes con cncer gstrico avanzado: Sntomas de alarma como dolor abdominal recurrente, anemia,
prdida de peso, vmitos, anorexia, y de acuerdo a la situacin del tumor, disfagia o sndrome pilrico
COMPLICACIONES
Hemorragia masiva.
Estenosis de la regin pilrica.
Perforacin del tumor hacia el pncreas.
Metstasis hacia otros rganos (ganglios linfticos, bazo, hgado y pulmn, etc).
Tumor Krukemberg (metstasis hacia ovarios).
DIAGNOSTICO
Clnica
Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:
- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
- Anemia de causa no precisada.
- Baja de peso sin motivo
- Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial.
- Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
- Disfagia.
Imgenes o exmenes
-Endoscopia digestiva alta de esfago estmago y duodeno asociada a biopsia y estudio histolgico es el Gold estndar para el
diagnstico de cncer gstrico.
-Prueba de ureasa:
-Se recomienda el uso para la deteccin del Helicobacter pylori en aquellos casos en que se demuestre alguna patologa
gstrica, duodenal o esofgica.
-La muestra se introduce en una solucin de 1,5 cc de ureasa y se observa el cambio desde un color citrino hasta un rosado
plido en los casos positivos.
La observacin se debe mantener por 24 hrs a temperatura ambiente con el receptculo cerrado.
* Tincin del tejido biopsiado se realiza con ndigo carmn o azul de metileno
-Ecotomografa
-Tomografa computarizada
-PET
-RNM
-Laparoscopa
-Endosonografa endoscpica
-Radiografa simple de trax inicial a todos los pacientes.
TRATAMIENTO
No farmacolgico
Pese a la falta de evidencia directa sobre el efecto que pudiera tener sobre la incidencia de cncer gstrico, se recomienda limitar la
exposicin a ellos, fomentando una dieta saludable, aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los
alimentos preservados en ella, practicar actividad fsica y no fumar.
Farmacolgico
Etiologa Infeccion por helicobacter pylori
Esquema recomendado para la erradicacin de Helicobacter pylori:
Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs por 7 das
Amoxicilina: 1 g cada 12 hrs por 7 das
Omeprazol: 20 mg cada 12 hrs por 7 das
En caso de alergia a la penicilina:
Metronidazol: 500 mg cada 12 hrs por 7 das
Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs por 7 das
Omeprazol: 20 mg al da por 7 das
Quirrgico
-Diseccin ganglionar
-Gastrectoma parcial (Subtotal que incluye el piloro, Subtotal proximal o invertida que incluye el cardias) o total (incluye cardias y
ploro).
-Gastrectoma Subtotal: Se extirpa la parte afectada del estmago y el intestino delgado se une a la parte restante del estmago.
Margen quirrgico: 5 cm de tejido normal alrededor de la zona afectada.
-Gastrectoma-Operacin de Billroth:
Billroth I: Gastrectoma parcial consistentes en la reseccin del ploro (pilorectoma), con anastomosis duodenogstrica.
Billroth II: Gastrectoma parcial consistentes en la reseccin del ploro, con
exclusin duodenal y gastroyeyunostoma posterior laterolateral.
-Gastrectoma Total: Se extirpa el estmago completo y se une el esfago al duodeno o al yeyuno.
Cuidados Postoperatorios
-Instalacin SNG para mantener el estmago vaco y en reposo.
-Hidratacin parenteral
-Ayuno por 3 das, luego rgimen lquido y gradualmente dieta normal.
-Inyecciones regulares vitamina B12, solo en gastrectoma parcial
-Sndrome de descarga: calambres, nusea, diarrea, y vrtigos despus de comer. (falta de digestin de alimentos y lquidos)
Educacin sobre dieta en casa:
Comer varias comidas pequeas durante el da.
Evitar alimentos con alto contenido de azcar.
Preferir alimentos altos en protena
No beber en las comidas (para reducir la cantidad de lquidos en el intestino delgado)
Sntomas desaparecen en 3 a 12 meses, pero pueden ser permanentes
-Esplenectoma y pancreatectoma parcial: estudios demuestran que ambas tcnicas se asocian a mayor mortalidad sin mejora en la
sobrevida
-Ciruga paliativa
Mucosectoma endoscpica consiste en la reseccin de un fragmento de pared del tubo digestivo que incluye la mucosa y muscular
de la mucosa. Es un procedimiento endoluminal curativo del cncer incipiente con riesgo de metstasis linftica mnimo.
El riesgo de metstasis linftica aumenta al aumentar el grado de las lesiones.
Quimioterapia
Preoperatoria
-Quimioterapia neoadyuvante. Tres ciclos preoperatorios y tres ciclos postoperatorios.
Cada ciclo de 3 semanas.
Postoperatoria
-Quimioterapia adyuvante: Diversos metaanlisis de ECAs demuestran que a la fecha la quimioterapia postoperatoria ofrece
resultados negativos o de dudosa significacin clnica.
-Quimioterapia intraperitoneal: ECAs que han evaluado la efectividad de esta terapia han arrojado en general resultados negativos y
sugieren que puede asociarse a mayores tasa de complicaciones.
-Quimioterapia en cncer avanzado.
*Previo a cada ciclo: recuento hematolgico completo, BUN, electrolitos, creatininemia y pruebas de funcin heptica.
Radioterapia
-Radioterapia preoperatoria.
Quimioradioterapia
-Quimioradioterapia neoadyuvante.
-Quimioradioterapia adyuvante.
La quimioradioterapia comienza 28 das despus del inicio del primer ciclo de quimioterapia.
CUIDADOS PALIATIVOS
Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para tratamiento curativo deben recibir cuidados paliativos y manejo del dolor
segn necesidad.
Se debe realizar seguimiento de los pacientes con el fin de prevenir recidivas y complicaciones precoces o tardas derivadas del
tratamiento.
GES
Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos
Clasificacin Caractersticas
I Elevado
IIa Levemente elevado
IIb Plano
IIc Deprimido
III Excavado o ulcerado
En tipos mixtos se colocara primero el que tiene mayor
dimetro.
Clasificacin TNM.
* El tumor puede penetrar la muscular propia con extensin a los ligamentos gastroclico o
gastroheptico o al omentum mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor es
clasificado T2. Si hay perforacin de peritoneo visceral que cubre los ligamentos gstricos u omentum el tumor debe ser clasificado
T3.
* * Las estructuras adyacentes al estmago incluyen bazo, colon transverso, hgado, diafragma, pncreas, la pared abdominal, la
glndula suprarrenal, el rin, intestino delgado y el retroperitoneo.
Consideraciones EDA
-Firmar consentimiento informado.
-La tcnica de endoscopa alta requiere de un ayuno de 8 horas, con suspensin de todo tipo de medicamentos por va oral en ese
periodo.
Excepcionalmente se puede permitir la ingesta de 200 a 300 cc de lquidos hasta 4 horas antes del examen.
En el examen propiamente tal:
- Midazolam en dosis de 3 a 10 mg i.v.
- En caso de alguna reaccin adversa (muy raras), puede ser tratada con Flumazenilo
(Lanexat) i.v. en dosis y tiempo necesario para neutralizar los efectos del Midazolam.
Anestesia:
-La anestesia farngea se realiza con Xylocana spray o Dimecana (Lidocana Clorhidrato 10%). En caso de edema larngeo se puede
requerir de Racepinephrine spray al 2.25%.
-Recuperacin de la anestesia, control de signos vitales y observacin a cargo de enfermera y tcnicos paramdicos capacitados.
-Carro de Paro disponible.
En relacin al paciente:
-Verificar antecedentes de alergia a medicamentos.
-Retirar prtesis dental
-Posicin de decbito lateral izquierdo, ayudndole a estar cmodo y relajado.
-La posicin de la cabeza en un inicio debe mantenerse en una leve deflexin mientras el tubo pasa (auxiliar debe cuidar que
el paciente no la mueva), llevndola luego a que ste ha pasado a una leve flexin.
-Al momento de la introduccin del endoscopio hay que invitar al paciente a que colabore haciendo una deglucin con el
instrumento.
PROTOCOLOS MINISTERIALES
Deteccin precoz a travs de Tamizaje selectivo en pacientes sintomticos:
Estudios nacionales ms recientes han demostrado que es posible detectar aproximadamente un caso de cncer por cada 40-50
procedimientos endoscpicos45, cuando el tamizaje se focaliza en los adultos (>40 aos) sintomticos, y que alrededor de un 20% de
los cnceres detectados de esta forma son incipientes y el 60% son resecables.
Se recomienda realizar endoscopa digestiva alta en todo paciente:
1. >40 aos, y
2. Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:
- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
- Anemia de causa no precisada.
- Baja de peso no aclarada.
- Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial.
- Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
- Disfagia.
Se recomienda tambin la endoscopa en los pacientes > 40 aos, si poseen antecedentes de:
-Gastrectoma hace ms de 15 aos.
-Familiar directo con historia de cncer digestivo.
GES
GES: Cncer gstrico
Garanta de acceso Garanta de oportunidad
<40 aos con confirmacin diagnstica tendr acceso a tto y seguimiento Dg Evaluacin por especialista dentro de
>40 aos con sospecha tendr acceso a atencin por especialista, con 30 das desde la sospecha
indicacin de especialista tiene acceso a confirmacin diagnstica y con Tto Intervencin quirrgica dentro de 30
esta tiene acceso a tto. das desde confirmacin diagnstica.
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION
- Identificacin del paciente: nombre, sexo, edad, estado civil, con quien vive, en que trabaja, previsin, nivel educacional,
NSE, IMC, nmero hijos. Raza (japons)
- Antecedentes mrbidos: gastritis crnica, ulcera gstrica, H. pylori, plipos adenomatosos, anemia perniciosa, irradiacin,
infeccin con virus oncognicos, cncer, QMT/RDT
- Antecedentes quirrgicos: ciruga gstrica previa.
- Antecedentes familiares: cncer gstrico/plipo primer grado.
- Hbitos: TBQ, OH, drogas, estrs, alimentacin, actividad fsica, reposo, sueo. Alimentos ahumados, salados, conservas,
alios, embutidos, bajo consumo de frutas y verduras.
- Medicamentos de uso habitual, adherencia al tratamiento, AINES, ATB.
- Anamnesis prxima: problema actual, hace cuanto se presenta, sys actuales, como ceden, factor desencadenante, va de
ingreso, quien lo trajo. Baja de peso (sndrome consuntivo).
- Examen fsico general: CSV taquicardia, taquipnea por dolor. Temor, ansiedad, enflaquecido, astenia, mareo, palidez, dolor.
- Examen fsico segmentario: adenopatas, abdomen sensible. Sntomas GI: vmitos, disfagia, anemia, HDA, melena,
hematemesis, ascitis, masa palpable.
Necesidades de Henderson
1. N. Respirar: valorar patrn respiratorio, dolor retroesternal, disnea, edema pulmonar.
2. N. comer y beber: patrn de alimentacin, IMC, hbitos, alteracin en el peso.
3. N. eliminacin: evaluar patrn de eliminacin urinario e intestinal, paciente diafortico, sondeo intermitente, sonda Foley, uso
de diurticos o laxantes.
4. N. moverse y mantener una postura adecuada: patrn de movilidad, ejercicio, sedentarismo, que le impide moverse,
actividades de la vida diaria, horas a la semana de actividad, paresias, parestesias, plejias. Dolor.
5. N. dormir y descansar: conocer efectividad del sueo y reposo habitual, hbitos de sueo, rituales, insomnios, hipnticos,
horas de sueo nocturno y de siesta.
6. N. vestirse y desvestirse: capacidad fsica para vestir, higiene y limpieza de la ropa, eleccin de prendas de acuerdo a la
edad.
7. N. termorregulacin: valorar temperatura corporal del paciente, condiciones ambientales, capacidad de termorregulacin.
8. N. mantener la higiene e integridad de la piel: signo externo del estado de salud, conocer frecuencia de bao, calidad,
capacidad fsica para hacerlo, presencia de ulceraciones o lesiones, riesgo de UPP, livideces, hematomas, sensibilidad de la
piel, temperatura de la piel.
9. N. seguridad, evitar peligros y no daar a los dems: conocer habilidades y conocimiento de la persona sobre prevencin
de accidentes, desarrollo de medidas de prevencin, ejecucin de actuaciones de riesgo. Cadas, riesgo de cadas, alergias,
adherencia al tratamiento, antecedentes mrbidos, hbitos poco saludables, OH, TBQ, problemas en sentidos, dolor y
caractersticas de este, nivel de conciencia.
10. N. comunicacin, expresin de sentimientos: conocer interaccin social del paciente, relaciones sociales, familiares y de
pareja, estado de rganos de los sentidos, calidad de expresin. Ansiedad, temor, angustia, relaciones sociales, estrs,
psicotrpicos, rol en la familia, problemas en la relacin familiar,
11. N. actuar segn valores y creencias: conocer creencias del paciente, valores, cultura, sentido de vida, actitud ante la
muerte, conflicto de valores y creencias. Fobias, miedos, depresin, tristeza, religin, rituales, actitud ante vida, muerte,
salud y enfermedad, conflictos con la religin o la terapia.
12. N. realizacin: desarrollo laboral del paciente, autoestima, imagen personal, rol laboral que desempea, problemas y
conflictos laborales. Donde trabaja, NSE.
13. N. recrearse: conocer aficiones del paciente, actividades de entretenimiento, tiempo que dedica a estas.
14. N. aprendizaje: valorar conocimientos del paciente sobre actividades beneficiosas para la salud, capacidades de aprender,
limitaciones en el aprendizaje. Nivel de instruccin, puede leer y escribir, problemas para comprender o atender, idioma que
habla el paciente, falta de conocimientos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Temor rc diagnstico de cncer/pronstico incierto/ciruga inminente mp labilidad emocional, verbalizacin del paciente.
Objetivo: disminuir el temor del paciente
CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y del equipo de salud, disminuir sus niveles de temor durante el periodo de
hospitalizacin, evidenciado por verbalizacin del paciente de conocer su patologa/tratamiento/pronstico y sensacin de mayor
tranquilidad.
Actividades:
- Favorecer un ambiente tranquilo en la sala
- Crear lazo de confianza con el paciente
- Escucha activa
- Responder siempre con la verdad
- Estimular verbalizacin de dudas, temores, sentimientos
- Ayudar a desarrollar actitud positiva y realista de la situacin
- Valorar conocimientos del paciente sobre su enfermedad
- Educar sobre la enfermedad: que es el cncer gstrico, tratamiento, pronsticos, beneficios GES, programas de apoyo, redes
de apoyo: Fundacin oncolgica cncer chile, corporacin del cncer, IN del cncer, fundacin Arturo Lpez Prez.
- Sugerir IC a psiquiatra/psicoterapia en caso necesario
- Favorecer estancia de familiares cercanos
- Resolver dudas de familiares
- Ofrecer apoyo espiritual
- Identificar redes de apoyo en conjunto con la familia
- Poner en contacto con pacientes en su misma situacin
- Registrar actividades.
2. Afrontamiento inefectivo rc diagnstico reciente de mal pronstico mp llanto, verbalizacin del paciente, conductas no recilente.
Objetivo: mejorar el afrontamiento
CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud mejorar su afrontamiento durante su hospitalizacin evidenciado
por conductas recilentes (vivir etapas del duelo, hablar de la muerte con la familia, designar/realizar trmites legales)
Actividades:
- Favorecer un ambiente tranquilo en la sala
- Crear lazo de confianza con el paciente
- Escucha activa
- Responder siempre con la verdad
- Estimular verbalizacin de dudas, temores, sentimientos
- Ayudar a desarrollar actitud positiva y realista de la situacin
- Valorar conocimientos del paciente sobre su enfermedad
- Valorar etapa del duelo en que se encuentra el paciente y la familia.
- Educar sobre la enfermedad: que es el cncer gstrico, tratamiento, pronsticos, beneficios GES, programas de apoyo, redes
de apoyo: Fundacin oncolgica cncer chile, corporacin del cncer, IN del cncer, fundacin Arturo Lpez Prez.
- Sugerir IC a psiquiatra/psicoterapia en caso necesario
- Favorecer estancia de familiares cercanos
- Resolver dudas de familiares
- Ofrecer apoyo espiritual
- Identificar redes de apoyo en conjunto con la familia
- Poner en contacto con pacientes en su misma situacin
- Registrar actividades.
3. Alteracin del bienestar rc cncer gstrico en curso mp disfagia, verbalizacin del paciente
Objetivo: mejorar el bienestar del paciente
CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud, mejorar su bienestar durante su periodo de hospitalizacin,
evidenciado por verbalizacin del paciente de sentirse mejor y no presentar disfagia.
Actividades:
- Reposo relativo, rgimen liviano, fraccionado y a tolerancia, supervisado por equipo de salud
- CSV cada 6 horas, con nfasis en temperatura, FC, PA, FR, realizado por TENS
- Conversar con el paciente, tranquilizarlo y ofrecerle compaa, resolver sus dudas, saber cmo se siente, escucha activa,
realizado por enfermera
- Gestin oportuna de pabelln, realizado por enfermera
- Instalacin de VVP 18, realizado por enfermera
- Toma de exmenes de sangre de control y preoperatorios, realizado por enfermera
- Administracin de medicamentos SIM, realizado por enfermera
- Preparacin preoperatoria, realizado por TENS y enfermera
o Consentimiento informado
o Ayuno desde la noche anterior
o Ducha la maana de la ciruga
- Gestin de personal para traslado de paciente, realizado por enfermera
- Recepcin del paciente posterior a la ciruga, realizado por TENS y enfermera
o Reposo absoluto
o Rgimen cero por tres das, luego rgimen liquido
o CSV cada 30 minutos por 2 horas, luego cada 4 horas, con nfasis en dolor, FC, PA, FR.
o Valorar herida operatoria: sangrados, curaciones, secreciones.
o Instalacin/cuidados de SNG
o Administracin de medicamentos SIM
o Administracin de hidratacin parenteral
o Toma de exmenes de sangre de control
- Valorar sndrome de descarga, realizado por TENS y enfermera
- Favorecer ambiente tranquilo en sala, estancia de algn familiar si es posible.
- Educar al paciente y su familia sobre la patologa, dieta, recuperacin, autocuidado, realizado por enfermera
- Gestin con IC a otros profesionales: nutricin, psicoterapia, T.O., etc
- Avisar al mdico cambios relevantes
- Registrar actividades.
4. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades rc sensacin temprana de plenitud, anorexia secundario a tumor
estomacal mp disfagia, IMC <18,5, baja de peso 10kg en dos meses
Objetivo: mejorar la ingesta de alimentos
CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud, mejorar la ingesta de alimentos durante su hospitalizacin
evidenciado por aumento de peso hasta lograr IMC>18,5.
Actividades:
- Rgimen liviano y fraccionado pre operatorio
- Rgimen cero durante tres das en el postoperatorio, reposo estomacal.
- Rgimen lquido, luego papilla, luego liviano, luego completo
- Evaluacin de disfagia cada vez que el paciente se alimenta, realizado por enfermera y TENS
- Control de peso cada 2 das
- Gestin oportuna de interconsulta a nutricionista para evaluacin nutricional y modificacin en alimentacin
Otros diagnsticos:
6. Angustia rc diagnstico reciente de cncer de mal pronstico mp verbalizacin del paciente
7. Dficit del autocuidado: alimentacin rc ciruga gstrica reciente secundaria a tumor mp rgimen cero, necesidad de nutricin
parenteral total.
NIVELES DE ATENCION
- Primaria (alta cobertura, baja complejidad): CESFAM. Mdico general y equipo de salud
- Secundaria (alta complejidad, baja cobertura): CDT, CRS, hospitales bsicos. Mdico especialista y equipo de salud
- Terciaria (centros de especialidad, hospitales de especialidad): hospitales de especialidad. Mdico especialista y equipo de
salud.
NIVELES DE PREVENCION
- Primaria: fomento y proteccin de la salud, reduccin de consumo de sodio, HVS, elige vivir sano, 5 al da, detectar FR,
consejeras, controles de medicina preventiva. Alimentacin saludable. Cese tabaquismo, consumo no riesgoso de alcohol.
Prevencin laboral.
- Secundaria: diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la patologa, toma de exmenes, educacin sobre patologa y
tratamiento, administracin de medicamentos, adherencia a tratamiento. Ciruga.
- Terciaria: rehabilitacin y recuperacin de la salud, atencin con especialistas en rehabilitacin, reinsercin laboral y social,
contacto con redes de apoyo. Cuidados paliativos.
FUNCIONES DE ENFERMERIA
- Asistencial: cuidados del paciente, toma de exmenes, administracin de medicamentos
- Educativa: educar sobre factores de riesgo, adherencia al tratamiento, patologa, complicaciones, cuando consultar,
educacin al personal
- Investigacin: revisiones bibliogrficas sobre avances en la patologa
- Administrativa: gestin de exmenes imagenolgicos, derechos y deberes del paciente, ley de urgencia, gestin de camas.
Anexo
Flujograma manejo paciente con sospecha de Ca. Gstrico.
CANCER DE MAMAS
DEFINICION
El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que
tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo.
El cncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en donde la proliferacin acelerada, desordenada y no controlada
de clulas pertenecientes a distintos tejidos de la glndula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y hace metstasis
a rganos distantes del cuerpo. Como otros tumores malignos, el cncer de mama es consecuencia de alteraciones en la estructura y
funcin de los genes
EPIDEMIOLOGIA
Mundial:
Problema de salud pblica en el mundo occidental y Chile.
1 causa de muerte por Ca en mujeres.
Riesgo de Ca de mamas relacin mujeres: hombres es 8:1
Mueren anualmente alrededor de 14 000 mujeres, representando el 14% de todas las muertes por cncer en el sexo
femenino.
Tasa de mortalidad 13,2 x 100.000 mujeres.
Nacional
3 causa de muerte en mujeres en los ltimos 30 aos
1 de cada 8 mujeres desarrollar este cncer
Al da mueren 4 mujeres por esta causa.
Tasa de mortalidad observada en 2010 es de 15 por 100.000mujeres.
La tasa de Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) es: 100x100.000 mujeres (segundo lugar despus de CACU).
Tendencia de tasa mortalidad muestra una reduccin del 14,4%, entre los aos 1990 y 2008.
Tasa de mortalidad aumenta despus de los 45 aos (2008).
La mortalidad masculina por este cncer en el mismo ao lleg al 0,1 por 100.000 hombres (8 casos).
En el ao 2008, el riesgo de mortalidad ms alto lo present el SSMagallanes (tasa 22,7), Via del Mar/Quillota (20,6) y
Valparaso- San Antonio (18,6).
El Dg del CaMa en etapas ms precoces (in situ, I y II) ha aumentado de 42,9 a69,4% entre los aos 1999 y el 2009.
Reduccin de 74,4% en los casos diagnosticados en etapa IV en el mismo perodo (20,7 a 5,3%).
El ao 2004 ingresa como patologa GES.
Segn CASEN 2011 el 68% de las mujeres mayores de 35 aos no se ha realizado mamografa el ltimo ao.
DEIS 2012 el Ca de mamas ocupa el 9no lugar por causa de muerte especifica en mujeres (2010).
ETIOLOGIA
Numerosos factores son parcialmente responsables de la aparicin del cncer de mama, pero no ha sido posible encontrar uno
claramente dominante. S existe una clara asociacin de herencia y gentica, a la que tambin se han asociado factores ambientales.
Hormonas
Diversas investigaciones revelan existe relacin entre exposicin a estrgenos y desarrollo de Ca de mama.
Los tumores crecen con mayor rapidez cuando se exponen a estrgenos (mujeres expuestas por mas tiempo a
estrgenos tiene mayor riesgo).
Gentica
Incluyen cambios o mutaciones en genes normales, as como protenas que promueven o suprimen el Ca de mama.
Hay dos mutaciones genticas :
Gen BRCA-1: relacionado con desarrollo de CA de mama.
Gen BRCA-2: Identifica que hay riesgo de tener CA de mama (50 90% de las personas que tienen estos genes
desarrollan Ca.).
Factores ambientales:
- Exposicin a qumicos,
- Pesticidas,
- Radiaciones
FACTORES DE RIESGO
Factores protectores:
Menopausia precoz.
Lactancia materna
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
La mama es una glndula que se encuentra sobre el msculo pectoral mayor,
se extiende desde la 2da a la 6ta costilla, presenta un centro hiperpigmentado
llamado areola.
Est conformada por aproximadamente 15 a 20 lbulos en forma de cono
formados por lobulillos (20 a 40 lobulillos) que contiene grupos de acinos que
terminan en conductos galactforos, los cuales confluyen en una ampolla que
se abre hacia el pezn. La red linftica de la mama drena a los canales
axilares, supraclaviculares e infraclaviculares. El 85% de la mama est
constituida por grasa. La principal funcin de la mama es la formacin de leche
materna bajo la influencia de dos hormonas: prolactina que produce leche y
oxitocina que eyecta la leche.
Dentro de su anatoma destacan:
- LINFONODO CENTINELA: primer linfonodo en recibir el drenaje linftico de
un sitio determinado
- LINFONODO AXILAR: principal ruta de extensin del CANCER DE MAMA.
FISIOPATOLOGIA
La expresin constitutiva por mutacin u otro cambio gentico de cualquier componente del sistema que favorezca la proliferacin
puede desatar una proliferacin descontrolada es denominado oncogn.
Al contrario, la prdida por la mutacin o deplecin de un gen represivo que frena la proliferacin, se traduce en la incapacidad de
detener el ciclo celular y, por lo tanto, en una proliferacin continua, que posiblemente da lugar a un cncer. El gen perdido se
denomina gen supresor tumoral.
Igualmente, la expresin constitutiva de los genes antiapoptticos puede traducirse en la inmortalizacin de la clula, preparando el
terreno para cambios genticos adicionales, y en ltimo trmino, la formacin de un cncer.
Factor desencadenante Mutacin en la proliferacin celular
descontrolada Formacin de tumor maligno Invasin de tejido
circundante Metstasis.
La formacin del tumor se ve relaciones con hormonas >
concentracin de estrgenos que producen:
- Estimulacin de la proliferacin del epitelio ductual.
- Aumenta vascularizacin
- Aumenta mitosis.
- Produce hiperplasia e hipertrofia de las clulas ductuales
mamarias.
VAS DE DISEMINACIN.
Disemina tan fcilmente que debe considerarse como una enfermedad sistmica casi desde el principio.
Diseminacin linftica. Es la principal va de diseminacin. Los grupos ms frecuentemente afectados son los axilares
homolaterales (si el tumor est en un cuadrante externo), los de la cadena mamaria interna (si el tumor est en cuadrantes
internos), y en tercer lugar, los supraclaviculares. El tamao del tumor primario est directamente relacionado con el
porcentaje de metstasis pulmonares
Metstasis. Las metstasis pulmonares son las ms frecuentes (63%). Se ha descrito un patrn diferente de metstasis
sistmica asociado al carcinoma lobulillar infiltrante, siendo ms frecuentes en este tipo de cnceres que en el ductal la
afectacin de la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto GI y rganos genitales, pudiendo producirse la metstasis muchos
aos despus del tumor primario.
El cncer de mama constituye la primera causa de metstasis sea afectando a pelvis, columna, fmur, costillas, crneo. La
metstasis en encfalo tambin tiene como principal origen el cncer de mama. Tambin es el que provoca con mayor frecuencia
metstasis en el ojo, pudiendo ser bilateral y provocando visin borrosa.
CLASIFICACION
Tumores no invasores
In situ
Lobulillar in situ
Tumores invasores
Lobulillar
Hemorrgico
Enfermedad de Paget
Carcinoma ductal in situ: se origina en las clulas de los conductos mamarios, es
localizado, por lo general unilateral y tiende a progresar a Ca invasivo (Ca ductal infiltrante).
Carcinoma lobular in situ: se inicia en la glndula mamaria, es pre maligno y
aumenta el riesgo de que pueda desarrollar un tumor.
Carcinoma ductal infiltrante (70-80%): se inicia en el conducto mamario y logra
atravesarlo pasando al tejido adiposo de la mama.
Carcinoma lobular infiltrante(10-15%): se inicia en la glndula mamaria y se puede extender a otros tejidos
Enfermedad de Paget: Enfermedad maligna de la mama que se caracteriza por una lesin constante en la areola y pezn,
con o sin masa palpable. Se manifiesta con picor, quemazn, y secrecin hemtica por el pezn, con erosin superficial y
ulceracin. El diagnostico se hace mediante un examen histopatolgico, que generalmente es tardo, pues se confunde con
infeccin.
Carcinoma inflamatorio: es el de mayor malignidad, de rpido crecimiento, muy agresivo y poco usual. Las clulas
cancerosas bloquean los vasos linfticos produciendo aumento de volumen de la mama, enrojecimiento, piel que se asemeja
a la de naranja, aumento de temperatura y protuberancias.
ETAPIFICACIN (Instituto Nacional del Cncer)
ETAPIFICACION TNM
Este sistema agrupa a las pacientes segn el pronstico. Las decisiones teraputicas se formulan, en parte, de acuerdo con
categoras de estadificacin pero, principalmente, de acuerdo con el tamao del tumor, el estado de los ganglios linfticos, los ndices
de los receptores de estrgeno y progesterona en el tejido tumoral, el estado del receptor del factor de crecimiento epidrmico
humano 2, el estado menopusico y la salud general de la paciente.
T: TU primario segn tamao del TU: T1, T2, T3 o T4 (a, b, c) y va aumentando segn nmero de menor a mayor.
N: segn invasin de nodos linfticos A mayor invasin mayor n. N x, N0, N1, N2, N3
M: metstasis segn metstasis o no. Mx(no se puede evaluar) , M0 (s/ signos) , M1(c/metstasis).
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Masa generalmente nica, de forma irregular o estrellada, con consistencia firme o dura, se movilidad fija a la piel o tejidos
subyacentes y no sensible.
- Ubicada por lo general en cuadrante superior externo.
- Generalmente asintomtica
- Aumento de tamao de alguna mama
- Dolor a la palpacin (en algunos casos)
- Aparicin de ndulo en la mama a la palpacin.
- Aparicin de ndulos axilares.
- Enrojecimiento
- Piel de naranja
- Retraccin del pezn
- Lesiones en pared torcica
- Lesiones ulceradas o fungiformes
- Secrecin de lquido proveniente del pezn de tipo hemtica, clara o purulenta.
- Disminucin de movilidad de la mama
- Cambio en tamao, forma o textura de las mamas o el pezn
- Inflamacin del brazo.
- Baja de peso.
- *(Las masas dolorosas se asocian a enfermedad mamaria benigna).
DIAGNOSTICO
Definicin de sospecha de Cncer Mamario (Gua clnica 2010):
a. Examen Fsico de Mama (EFM) con signos clnicos compatibles con Ca de mama.
b. Mamografa sospechosa: BIRADS 4 o BIRADS 5
c. Ecotomografa mamaria sospechosa.
METODOS DIAGNOSTICOS:
Examen fsicoEs muy importante. Hay que palpar la mama y las reas linfticas. Son signos sospechosos de malignidad:
un ndulo duro, fijo y de contorno irregular, la retraccin de la piel o del pezn, la secrecin sanguinolenta y unilateral, y la
presencia de adenopatas duras, fijas y homolaterales.
Autoexamen de mamas (AEM): Debe realizarse el dcimo da del ciclo menstrual. En la menopausia se debe escoger un da
fijo de cada mes para realizarlo. Detecta el TU mayor a 2 cm.
Mamografa: mtodo de visualizacin de la estructura interna de la mama en la que se utilizan bajas dosis de Rx X. Detecta
masas de hasta 0.5 cm.
GES
Los casos BI-RADS O y 3 se derivan a consulta con especialista pero no sern considerados GES.
Ecografa mamaria: mtodo complementario a la mamografa con el cual se puede diferenciar si el tumor existente es de
origen benigno o maligno. No detecta microcalcificaciones.
Resonancia nuclear magntica (RNM): La RMN emplea campo magntico, pulsadas de radiofrecuencia y computadora para
crear imgenes detalladas de las estructuras del cuerpo
Biopsia mamaria (Gold estndar): toma de una muestra de clulas del tumor para realizar un diagnstico certero por parte del
mdico patlogo. Ante sospecha de patologa mamaria, se debe practicar una Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF). Es
una prueba econmica, con pocas complicaciones y gran valor diagnstico. Tiene una sensibilidad del 91% y una
especificidad del 96%.
Biopsia con aguja gruesa (Core-biopsia). Tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 100% y no precisa
patlogos especialmente entrenados como ocurre con la PAAF, y permite distinguir las formas invasoras de las no invasoras.
En tumores muy pequeos permite la extirpacin de la lesin con mrgenes libres. Nos da el Dg definitivo. Debe realizarse a
toda mujer con sospecha de cncer de mama. Se puede realizar de manera ambulatoria en caso de tumores grandes, o, lo
que es habitual, en quirfano bajo anestesia general, enviando parte del tumor para estudio de receptores hormonales. En el
caso de tumores visibles por mamografa pero no palpables, podemos practicar la biopsia y posponer la ciruga hasta obtener
el resultado histolgico, teniendo cuidado en marcar bien los bordes. Es lo que se llama biopsia diferida.
CONFIRMACION DIAGNOSTICA:
TRATAMIENTO
Carcinoma ductal in situ:
Mastectoma
Radioterapia
THR
Una vez confirmado el diagnstico y la etipificacin, la paciente debe ser evaluada por un comit oncolgico para definir el tratamiento.
Usualmente considera la combinacin de ciruga, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia.
QUIRURGICO
El principal objetivo es erradicar la presencia local de cncer.
I. Ciruga conservadora (CC), lumpectoma o mastectoma parcial (MP):
Extirpacin de cantidades variables de tejido mamario, lo que incluye tejido neoplsico y cierta cantidad de tejido colindante para
garantizar mrgenes libres de tumor. Los ganglios linfticos axilares tambin se extraen si el cncer es del tipo invasor.
Posteriormente se aplica un ciclo de RT para que se pueda tratar la enfermedad microscpica residual.
El objetivo de la conservacin de la mama es extirpar el tumor por completo con mrgenes claros, al tiempo que se logra un resultado
esttico aceptable. Tambin se extirpan los ganglios linfticos axilares a travs de una incisin semicircular separada bajo la porcin
de la axila que tiene vello. Se aplica un apsito sobre la mama y bajo el brazo, y se asegura con vendajes elsticos amplios o un
sostn quirrgico.
Contraindicaciones
- Primer o segundo trimestre del embarazo.
- Presencia de enfermedad multicntrica de la mama.
- Radiacin previa a las mamas o la regin torcica.
Efectos secundarios
- Por lo general es bien tolerada.
- Si se presentan son temporales.
- Reacciones cutneas leves a moderadas.
- Fatiga.
- Calambres leves.
- Dolor repentino en la mama.
Cuidados personales
Se basan en mantener la integridad cutnea durante y despus de la radioterapia.
- Uso de jabn suave con muy poca friccin.
- Evitar el uso de jabones y desodorantes perfumados.
- Uso de lociones hidroflicas para la sequedad.
- Uso de jabn que no seque o produzca picazn en caso de que la paciente presente prurito.
- Evitar el uso de ropa apretada, sostenes que tengan varillas de alambre, temperaturas excesivas y exposicin a luz
ultravioleta.
QUIMIOTERAPIA
La QT es administrada para erradicar la diseminacin micrometaststica de la enfermedad.
Los regmenes quimioterpicos para el cncer de mama combina varios agentes para incrementar la destruccin de clulas tumorales
y minimizar la resistencia a los medicamentos.
Efectos secundarios
- Ansiedad.
- Nuseas.
- Vmitos.
- Cambios en el gusto.
- Alopecia.
- Mucositis.
- Dermatitis
- Fatiga.
- Aumento de peso.
- Supresin de la mdula sea.
HORMONOTERAPIA
Las decisiones sobre el tratamiento hormonal para el cncer de mama se basa en el resultado de la prueba de receptores de
estrgenos y progesterona del tejido tumoral obtenido durante la biopsia inicial.
Alrededor de 2/3 de los cnceres mamarios dependen de estrgenos o son ER (+):
- Una prueba ER (+)(>10 fmol/mg) indica que el crecimiento del tumor depende del suministro de estrgenos, pesor lo tanto,
las medidas que reducen la produccin de hormonas pueden limitar el progreso de la enfermedad. Estos pueden crecer ms
lentamente, lo que indica un mejor pronstico.
- Una prueba ER (-) (< 3 fmol/mg) crecen ms rpido y tienen peor pronstico.
Las mujeres premenopusicas y perimenopusicas tienen ms posibilidades de presentar lesiones dependientes de hormonas.
Tamoxifeno
- Principal agente hormonal utilizado para el tratamiento del cncer de mama.
- Acta como antagonista de los estrgenos.
- Efectivo para disminuir el riesgo de recurrencia de cncer en mujeres postmenopusicas y como tratamiento paliativo para el
cncer recurrente.
- Generalmente duracin del tratamiento de 5 aos.
COMPLICACIONES
Post quirrgicas
- Dolor.
- Hematoma en el sitio de incisin.
- Seroma.
- Alteracin movilidad del brazo y hombro debido a la diseccin axilar.
- Sensaciones fantasmas en la mama: adormecimiento, hormigueo, ardor.
- Linfedema (inflamacin crnica de la extremidad afectada).
Psicolgicas
- Alteracin del concepto personal como resultado de los cambios o la prdida de la mama.
- Incertidumbre sobre el futuro.
- Miedo de recurrencia.
- Miedo de efectos del cncer mamario y su tratamiento sobre la familia y el trabajo.
Linfedema
- Ocurre si los canales linfticos funcionales son inadecuados para asegurar el flujo de regreso del lquido linftico a la
circulacin general. Se da en un 10 a 20% de los pacientes que se someten a diseccin axilar.
- Esto puede producirse en cualquier momento despus de la diseccin de ganglios linfticos axilares.
- Despus de la extirpacin puede haber edema temporal en el perodo postoperatorio hasta que la circulacin colateral asuma
por completa la funcin de los ganglios extrados, lo que suele ocurrir un mes despus si se mueve y ejercita el brazo
afectado. No corresponde a linfedema.
- El tratamiento consiste en la elevacin del brazo con el codo arriba del hombro y la mano por arriba del codo, junto con
ejercicios especficos como cerrar y abrir la mano.
Ciruga reconstructiva
La mayora de las mujeres con cncer mamario in situ o en etapa temprana son candidatas para reconstruccin inmediata.
Est contraindicada si la mujer presenta cncer inflamatorio o avanzada y con metstasis.
Pronstico
- Estadio
- Tipo
- Receptores hormonales en tumor.
- Rapidez crecimiento
- Edad, estado de salud, estado menopausia
- Cncer nuevo o reincidencia.
Confirmacin diagnstica
Se realiza en la Unidad Patologa Mamaria (UPM) adscrita a Servicios de Ciruga y/o Ginecologa, correspondientes a los niveles
secundarios de atencin. En esta Unidad se realizan atenciones y procedimientos por un equipo multidisciplinario, especializado en
Patologa Mamaria. Existe un Comit Oncolgico formado al menos por 2 mdicos especialistas de la UPM, adems de la matrona
encargada. Se recomienda contar con la opinin de un mdico radioterapeuta, un quimioterapeuta y/o otros profesionales, segn cada
caso clnico. Este Comit debe evaluar y definir el tratamiento de los casos.
Estudio
o Anamnesis y examen fsico
o Mamografa bilateral ms proyecciones adicionales
o Revisin patolgica
o Biopsia
Seguimiento
o Mamografa anual
o Ex fsico cada 6-12 meses
o Autoexamen
o Considerar estrategias para reduccin de riesgo
Estrategias para reduccin de riesgo
o Se considera tamoxifeno para reduccin de riesgo
o Mastectoma total con o sin reconstitucin
Adyuvancia
o Tamoxifeno por 5 aos: El tratamiento adjuvante con tamoxifeno ha demostrado reduccin del riesgo de recidiva ipsilateral y
de cncer contralateral.
EMPA
Realizacin de mamografa en mujeres entre 50-54 aos
- Cada 3 aos sin FR.
- Anual con FR.
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION
Motivo de consulta: cuando not el problema, hace cuanto lo tiene, sntomas, presencia o no de dolor, otras reas de
preocupacin cercanas.
Antecedentes personales: mujer, edad (a mayor edad ms riesgo), n de hijos, antecedentes previos individuales y familiares,
escolaridad, uso de tabaco, alcohol, estado civil, ocupacin, redes de apoyo, NSE, HTA, DM, IMC, previsin y religin.
Medicamentos de uso habitual y adherencia a los tratamientos.
Antecedentes familiares: Familiares de 1er, 2do o 3er grado con Ca de mamas.
Antecedentes ginecolgicos: autoexamen mama, ultima mamografa, ultimo control ginecolgico, partos, gestaciones,
abortos, FUR, menarquia, menopausia, regularidad en ciclo menstrual, uso de terapia de reemplazo hormonal o
anticonceptivos orales
Alimentacin: la mala alimentacin lleva a sobrepeso el cual es un factor de riesgo.
Eliminacin: excrecin de secreciones por el pezn.
Actividad y ejercicio: disminuido por dolor.
Examen fsico
CSV: Sin alteraciones
Examen fsico: Palpacin de masa tumoral, tumefaccin mamaria, cambio de forma o tamao de la mama o pezn,
enrrojecimiento, induracin, piel de naranja, secrecin de lquido porpezn, dolor a la palpacin, inflamacin de un brazo.
Fortalezas Debilidades
Asumir patologa Depresin
Apoyo familiar Baja autoestima
Diagnostico precoz y tratamiento oportuno Ausencia de apoyo familiar
Redes de apoyo Habitos nocivos.
Situacin socioeconmica Inestabilidad laboral.
NSE Co morbilidades mal compensados.
Conocimiento de la patologa Recidiva de Ca.
Buen afrontamiento.
Patologa GES.
Existencia de reconstruccin mamaria.
Religin.
Estabilidad laboral.
Hijos grandes
Factores de riesgo:
Personales: fuma, OH, ACO, patalogia mamaria previa.
Familiares: historia familiar de ca de mama.
Del entorno: exposicin a pesticidas y radiacin.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Preoperatorio
1. Ansiedad r/c proceso quirrgico m/p verbalizacin de la pacte, facie de preocupacin, llano
Objetivo: Disminuir ansiedad
CR: La Interna de Enfermera contribuir a disminuir la ansiedad de la paciente durante el periodo pre operatorio, Evidenciado por
Verbalizacin y facie de tranquilidad de la paciente y verbalice dudas e inquietudes en relacin al proceso Perioperatorio.
Actividades:
Valorar el nivel de conocimiento que tiene la paciente en relacin al proceso quirrgico y resolver dudas e inquietudes
realizado por la interna de enfermera durante el periodo pre operatorio.
Informar a la paciente de los cuidados de enfermera otorgados realizado por la interna de enfermera o enfermera durante el
proceso perioperatorio.
Mantener la escucha activa y trato con respeto realizado por la interna de enfermera y equipo multidisciplinario ejecutado
en el proceso peri operatorio.
Identificar que estrategias tiene la paciente para reducir su ansiedad y sus temores realizado por la interna de enfermera
ejecutado antes del periodo intraoperatorio.
Proporcionar a la paciente actividades de su inters ejecutado por la interna de enfermera durante el periodo pre operatorio.
Informarle a la paciente que tendr un horario de visitas para su familia realizado por la interna de enfermera ejecutada en el
periodo pre operatorio.
Favorecer la presencia de la familia durante el proceso
Brindar apoyo espiritual.
2. Miedo r/c tratamiento cncer de mama, cambio de la imagen corporal, posibilidad de morir m/p verbalizacin de la paciente, llanto
3. Riesgo de afrontamiento ineficaz r/c diagnstico de cncer de mama.
4. Dficit de conocimiento sobre el cncer de mama y su tratamiento r/c falta de informacin m/p verbalizacin de la paciente.
Post operatorio
4. Dolor agudo r/c procedimiento quirrgico reciente m/p verbalizacin de la paciente de EVA x/10, facie de dolor
Objetivo: Ausencia o grado tolerable de dolor
CR: La paciente verbalizar disminucin de dolor evidenciado con EVA X/10 en 2 horas y ausencia de facie de dolor.
Actividades:
- CSV cada 2 horas
- Valorar dolor con escala de EVA cada 1 hora.
- Valorar caractersticas, localizacin, irradiacin, tiempo de duracin del dolor.
- Posicin cmoda y antilgica.
- Reposo absoluto.
- Disminuir ansiedad, explicar procedimientos.
- Ensear tcnicas de relajacin.
- Ambiente tranquilo.
- Instalar VVP para administrar tratamiento.
- Cuidados de VVP
- Administrar analgsicos segn indicacin mdica.
- Valorar efecto del analgsico y efectos adversos.
- Brindar compaa
5. Trastorno de la imagen corporal r/c prdida de una parte del cuerpo secundario a intervencin quirrgica m/p verbalizacin de la
paciente de preocupacin por su nuevo aspecto, sentimientos de prdida de feminidad y rechazo a la visin de la incisin.
Objetivo: Paciente acepte su nuevo cambio corporal
CR: La paciente:
Aceptar ver incisin quirrgica al da siguiente de la intervencin quirrgica.
verbalizara sentimientos de aceptacin de su nueva condicin, tranquilidad en un periodo de 7 das.
Actividades:
Mantener escucha activa y relacin emptica durante todo proceso perioperatorio ejecutado por el equipo de salud.
Crear un ambiente de confianza dentro del servicio para que la paciente pueda comentar sus dudas e inquietudes y
manifieste sus penas, por la Interna de Enfermera.
Informar a la paciente a que puede inscribirse con las damas de morado quienes brindan apoyo a las pacientes con cncer.
Incluir a la familia en el proceso de apoyo a la recuperacin de la salud realizado por la Interna de Enfermera ejecutado en
el post operatorio.
Educar a la paciente sobre proceso de duelo ante prdida de imagen corporal y ajuste de ropa interior
Explicar a la paciente que puede conversar con el mdico por reconstruccin mamaria y que esta est cubierta por el GES
Explicar a la paciente que la femineidad es ms que la ausencia de su mama.
Instar a la paciente a que al realizar curacin previa al alta vea la incisin quirrgica y se familiarice con su nueva imagen
corporal.
Conversar con mdico si requiere derivar a psicloga.
6. Deterioro de la movilidad fsica r/c intervencin quirrgica reciente con extraccin de ganglios linfticos axilares m/p movilidad de
EESS disminuida, dolor al movilizar EVA X/10.
Objetivo: Mejorar movilidad fsica
CR: La paciente mejorara la movilidad fsica evidenciado por elevacin de EESS hasta el hombro al primer da del post operatorio y
verbalizacin de disminucin de dolor a EVA 3/10.
Actividades:
- Valorar dolor con escala de EVA cada 2 horas y segn requerimiento
- Instalacin de VVP
- Cuidados VVP
- Administracin de analgesia segn indicacin mdica.
- Desde recepcin en servicio de ciruga se educara en realizacin de los primeros ejercicios de fortalecimiento de la
extremidad afectada.
- Educar a la paciente en torno a ejercicios pasivos de la extremidad superior afectada: suaves y paulatinos.
- Ayudarla a mantener la extremidad en alto para favorecer el drenaje y eliminar el dolor.
- Educar a TENS para que mantengan el vaco del redn de manera que funcione y pueda favorecer la rpida cicatrizacin.
- Coordinar con kinesilogo para comenzar ejercicios de rehabilitacin.
7. Dficit de conocimientos en salud r/c cuidados de drenaje redn post intervencin quirrgica m/p verbalizacin por parte dela
paciente y su familia.
Objetivo: Adquirir conocimientos en alud requeridos
CR: Interna de Enfermera contribuir a que el cuidador adquiera conocimientos sobre los cuidados del drenaje Redn evidenciado
por verbalizacin de la paciente y su cuidador sobre cuidados de drenaje redn y demostracin de su correcto manejo.
Actividades:
Educacin continua acerca de los cuidados del redn
Entrega de trptico de drenaje redn
Evaluar la informacin entregada a familia mediante la realizacin de pauta de cotejo ejecutada por la Interna de Enfermera.
Valorar tcnica de vaciado de drenaje.
Educacin al alta: *Se debe educar en las atenciones tanto a mujeres como a hombres recomendando realizarse mnimo
una vez al mes el autoexamen mamario (detecta masas superiores a 2 cm). Entregando las siguientes instrucciones: Realizar
el da 10 del ciclo menstrual. En caso de mujeres menopusicas recomendar escoger un da fijo del mes para realizarlo.
Otros diagnsticos:
- Alto riesgo de infeccin r/c elemento invasivo: drenaje redon.
- Alto riesgo de complicaciones: hemorragias r/c ciruga reciente
- Alto riesgo de hematomas r/c obstruccin de drenaje redn.
- Alto riesgo de linfedema r/c extirpacin de ganglios axilares secundario a intervencin quirrgica.
- Alteracin sensoriales de la percepcin r/c ciruga reciente m/p sensaciones en el brazo, mama, pared torcica afectados.
- Dficit de cuidados personales r/c inmovilidad parcial de brazo de al lado de la operacin m/p verbalizacin de la paciente,
requerir ayuda para arreglarse
- Dficit de conocimientos: ejercicios del brazo para recuperar movilidad r/c falta de informacin m/p verbalizacin de la
paciente, no haberlos realizado anteriormente
- Dficit de conocimiento: cuidados del brazo y mano despus de diseccin ganglio axilares r/c falta de informacin m/p
verbalizacin de la paciente
NIVELES DE ATENCIN
Primario
Otorgar a los pacientes controles mdicos, con enfermera y nutricionista y otros profesionales si lo necesita.
Solicitud de exmenes de sangre de control
EFM por profesional calificado
Derivar a mdico a pacientes de alto riesgo o con sospecha de CA de mama.
Derivar a los pacientes a nivel secundario para su mayor estudio.
Secundario
Recepcionar a pacientes derivados de APS por sospecha diagnostica
Realizar exmenes de control mamografa, ecotomografa o biopsia mamaria
Una vez que se confirma el diagnstico y la estatificacin se deriva a la paciente a un comit oncolgico donde se decide
tratamiento a seguir.
Realizacin de confirmacin diagnstica con biopsia por comit de patologa mamaria.
Programacin y realizacin de la ciruga.
Toma de exmenes preoperatorios.
Curacin post ciruga
Hormonoterapia
Terciario
Atencin con especialista de unidad de patologa mamaria.
Se realiza intervencin quirrgica
Se programa la consulta posterior a la ciruga y se define tratamiento a seguir.
Ciruga reconstructiva
Se programa y realiza radioterapia segn necesidad de los pacientes.
QMT
Rehabilitacin fsica y psicolgica
Educar acerca de la rehabilitacin con kinesilogo de la extremidad afectada.
Cuidados paliativos.
Reinsercin social.
Contacto con redes de apoyo.
NIVELES DE PREVENCIN
Primaria
Autoexploracin mamaria en personas mayores de 35 aos.
Realizacin de EMPA: fomento de hbitos de vida saludable.
Educar a mujeres entre 50-74 aos que se realicen mamografa cada 3 aos y signos fsicos de la patologa.
Consejera en estilos de vida saludable y evitar consumo de alcohol.
Disminuir peso (mediante realizacin de actividad fsica)
Control por ACO
Fomento de la LM
Talleres de cese de hbito tabquico.
Campaas ministeriales a todos nos puede pasar, hazte la mamografa ya (lanzada por la ministra del SERNAM para crear
conciencia en las mujeres para detectar precozmente esta enfermedad).
Secundaria
Educar a pcte y familia que se realice estudios de mayor complejidad para diagnosticar enfermedad.
Informar a la paciente sobre su patologa y alternativas de resolucin.
Informar sobre beneficios de GES
Tamizaje en poblacin de riesgo: mamografa a mujeres entre 50 y 54 aos, y a mujeres
con antecedentes de Ca de mamas.
Adherencia a la hormonoterapia.
PAP
Terciaria
Fomenta la adherencia al tratamiento.
Educacin sobre cuidados del drenaje para prevenir infeccin.
Rehabilitacin fsica y emocional.
Educar en torno a efectos adversos y cuidados de QMT y RT.
Educacin para prevenir linfadema
Fomentar asistencia a Controles post quirrgicos.
FUNCIONES DE LA ENFERMERA
Asistencial
Realizar ingreso de Enfermera al Servicio de Ciruga.
Realizar valoracin y examen fsico de la paciente.
Planificar un plan de cuidados basados en las necesidades individuales de la paciente.
Desarrollar actividades de enfermera de acuerdo al plan de enfermera programado.
Evaluar los cuidados entregados.
Detectar complicaciones durante el proceso quirrgico.
Integrar a la familia en el proceso de hospitalizacin.
Establecer relacin de confianza
Alivio del dolor
Atencin a signos de infeccin
Observar signos de depresin
Realizar relacin de ayuda con el paciente y su familia
Educacional
Educar constantemente a la paciente sobre las actividades de enfermera que se le realizan
Educacin de la patologa, tratamiento, complicaciones, evolucin, etc.
Educar a la paciente y su familia sobre los cuidados que deben tener al momento del alta.
Reforzar constantemente conocimientos que estn en dficit al equipo de salud.
Supervisar continuamente al personal de salud que entrega cuidados de enfermera al paciente.
Educacin sobre autoexamen de mamas en momento de EMPA/AD y durante la hospitalizacin
Reforzar sobre la importancia de realizarse mamografas y eco mamaria.
Investigacin
Buscar programas ministeriales que se relacin con el tema e identificar su actualizacin.
Identificar revisiones bibliogrficas de acuerdo al tema estudiado
Tener conocimientos sobre manejo de la patologa y novedades acerca de su terapia.
Tener conocimiento de la epidemiologia en relacin al tema
Temas de investigacin
*Numerosos estudios observacionales han evaluado cambios en el estilo de vida con relacin a prevencin del cncer de mama. Un
factor de estilo de vida es la actividad fsica ya que produce tardanza de la menarquia, mayor porcentaje de ciclos anovulatorios y
menor cantidad de hormonas sexuales endgenas. Las mujeres que realizan 3 a 4 horas a la semana de ejercicios moderados a
vigorosos tienen un 30 a 40% menor riesgo de desarrollar cncer de mama que las mujeres sedentarias (Mc Tiernan, 2003)*.
Estudio de investigacin para determinar el origen de la baja adherencia a la realizacin de mamografas en grupos cubiertos
por EMPA (Segn la encuesta CASEN 2011 el 68% de las mujeres no se ha hecho mamografa en el ltimo ao)
Administrativa
Supervisar que ficha clnica se encuentre completa y ordenada.
Verificar que paciente se encuentre en listado de pacientes del servicio va electrnica.
Verificar que paciente tenga su consentimiento informado firmado.
Pedir los medicamentos va electrnica de forma diaria.
Supervisar que mdico tratante firme los documentos de egreso hospitalario de la pacte.
Ingreso a programa ges, gestin IC y derivaciones en tiempos GES, gestin de programas de autoayuda, gestin taller de
duelo SOS
Noticias:
En la regin de Antofagasta:
Ms de 100 mujeres lderes fueron capacitadas como monitoras en la prevencin del cncer de mama y crvico uterino. Esto, como
segundo hito de la campaa pblico-privada Mujer, Ponle un Alto al Cncer
Instituto Nacional del Cncer realiza primera radiociruga de mama con tecnologa tridimensional en Chile
La nueva tecnologa tiene como principal beneficio mejorar la deteccin y localizacin de los ganglios linfticos centinela, es decir,
aquellos que indican dnde est el tumor. El procedimiento es a la vez menos invasivo para los pacientes ya que permite que los
cirujanos vean en imgenes tridimensionales el lugar a intervenir, optimizando la extraccin de los tumores.
Este es un hito porque es primera vez que se aplica esta tecnologa en Chile, y es un test que permitir a las enfermas de cncer de
mama del sector pblico un nivel superior de resolucin teraputica que nos permitir mejorar su calidad de vida y resultados
AUTOEXAMEN DE MAMAS
- No reemplaza a la mamografa.
- Entre las mamografas se recomienda realizar el autoexamen.
- Este debe realizarse tan pronto pase la menstruacin y en el caso de las mujeres postmenopusicas el mismo da de cada
mes.
- Importante examinar cmo se ven y sienten las mamas.
- Frente a cualquier cambio informar consultar.
En la ducha
1. Levante su brazo izquierdo.
2. Con la parte plana de los dedos de su mano derecha, examine cuidadosamente su pecho izquierdo.
3. Empiece por la parte superior del contorno del pecho y prosiga en un sentido circular, presionando lo suficiente para sentir el
tejido interno.
4. Despus de completar el crculo, site sus dedos a dos centmetros y medio de distancia y efecte un nuevo crculo,
continuando de esta manera hasta llegar al pezn.
5. Examine el rea situada sobre el pecho, especialmente la axila, para comprobar si nota alguna protuberancia o nudo.
6. Repita con el pecho derecho.
Frente al espejo
1. Con los brazos colocados a cada lado de su torso, observe sus pechos para ver si nota algn cambio de color, tamao,
forma, hoyuelos o piel descamada.
2. Observe una vez ms, primero colocando sus manos sobre las caderas presionando los hombros y los codos hacia delante
para flexionar los msculos pectorales, luego levantando las manos y enderezndolas suavemente detrs de la cabeza.
Acostada
1. Coloque una almohada debajo de su hombro izquierdo y levante la mano izquierda sobre su cabeza.
2. Examine todo su pecho siguiendo el sentido circular descrito en el primer paso.
3. Repita con el pecho derecho.
4. Adems, apriete suavemente cada pezn para verificarse hay descarga.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial
7 causa de malignidad ginecolgica con 221.747 casos nuevos/ao en 2008
7 causa de defunciones en la mujer en el ao 2008
Nacional
Promedio de aparicin a los 55 aos
Incidencia de 6,4 por 100mil mujeres/ao (2003-2007)
9 causa de muerte en la mujer (2010)
3,9% del total de fallecimientos de las mujeres (2010)
Ca ginecolgico, incluido el CaOE ocupan el 11,5% del total de defunciones del sexo femenino
CaOE es el Ca ginecolgico que va en segundo lugar en las muertes de mujeres.
CLASIFICACION
85% Cncer epitelial del ovario del total de Ca ovrico
Tumores ovricos del estroma
Tumores ovricos de las clulas germinales
Los CaOE representan el 85-90% del total de los tumores malignos del ovario.
FACTORES DE RIESGO
Menarquia precoz
Menopausia tarda
Mujeres mayores de 65 aos: la mitad de los casos ocurre en este grupo
Factor hereditario: asociado al sndrome de cncer ovario-mama, ligado a genes BRAC I-II
5-10% de los CaOE son de origen familiar antecedentes familiares o personales.
Pases occidentales incidencia 3 a 7 veces mayor que en Japn.
Mujeres caucsicas 1,5 ms veces que las mujeres afroamericanas.
Dieta rica en grasas, TBCO, OH y sobrepeso.
Se menciona cierta asociacin con la hormonoterapia de remplazo y las de hiperestimulacin ovrica.
*3 patrones hereditarios: CaOE solo, CaOE+CaMama, CaOE+CaColon
FACTORES PROTECTORES
Menarquia tarda
Multiparidad
Uso de ACO por ms de 5 aos (disminuye 50% el riesgo de CaOE).
Salpingectoma (disminuye en 85% el riesgo de CaOE).
Salpingooforectoma
Salpingoligadura
Histerectoma
Lactancia materna
FISIOPATOLOGIA
*tpica fisiopatologa del Ca
Los ovarios estn compuestos por tres tipos principales de clulas: Cada tipo de clula se puede desarrollar en un tipo diferente de
tumor.
Los tumores epiteliales se originan de las clulas que cubren la superficie externa del ovario. La mayora de los tumores
ovricos son tumores de clulas epiteliales.
Los tumores de clulas germinales se originan de las clulas que producen los vulos.
Los tumores estromales se originan de las clulas del tejido estructural que sostienen el ovario y producen las hormonas
femeninas estrgeno y progesterona.
La mayora de estos tumores son benignos (no cancerosos) y nunca se propagan fuera del ovario. Los tumores se pueden tratar
mediante la extirpacin quirrgica de un ovario o de parte del ovario que contiene el tumor.
Los tumores ovricos malignos (cancerosos) o tumores de bajo potencial maligno se pueden propagar (hacer metstasis) a otras
partes del cuerpo, y pueden causar la muerte.
Hoy da, los factores causales del cncer de ovario son desconocidos, aunque se plantea que en el mbito celular es el resultado de la
acumulacin de mltiples defectos genticos menores. Los estudios epidemiolgicos han permitido enunciar 3 teoras con respecto a
las causas de esta enfermedad:
- La divisin celular ininterrumpida y la continua regeneracin del epitelio ovrico con cada ovulacin proporcionan la oportunidad para
una mutacin y transformacin maligna por la estimulacin de los ovarios y por hormonas gonadotrpicas, que de forma mantenida
pueden inducir a la malignizacin.
- La exposicin del ovario a diferentes agentes carcinogenticos.
- Los eventos moleculares que dirigen el desarrollo del cncer epitelial de ovario son desconocidos.
A pesar de esto, en investigaciones epidemiolgicas se han identificado algunos factores causales en la carcinognesis del cncer de
ovario: factores endocrinos, ambientales y genticos, aunque se incluyen otros, tales como: nuliparidad, historia familiar, menarquia
temprana, menopausia tarda, raza blanca y aumento de la edad.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntoma Etapa I % Etapa III % Del total I-IV %
Dolor abdomino pelviano 35 68 57
Distensin abdominal 18 60 47
Baja de peso 0 20 19
Autopalpacin del tumor 29 4 13
Poliaquiuria 17 16 13
Sangrados 13 8 9
Anorexia Ascitis Fiebre Rectorragia
DIAGNOSTICO
El tumor frecuentemente se diagnostica en etapas avanzadas: 70% en etapas III y IV. Las cuales tienen mal pronstico con
sobrevida a 5 aos entre el 5 y el 30%.
Cuando es unilateral y localizado (etapa I) generalmente es curable. La quimioterapia de combinacin despues de ciruga ha
mejorado notablemente el pronstico de estas pacientes, llegando a una sobrevida de 88% a 10 aos.
Asintomtico en etapas iniciales y ms tarde no tiene sntomas especficos.
Etapas avanzadas: dolor abdominal o plvico que se confunde con patologas gastrointestinales.
Cerca del 70% de las mujeres presentan enfermedad extendida al momento del diagnstico.
En el 50% de los casos hay ascitis y tumor abdominal o plvico palpable.
Historia clnica
Examen ginecolgico
Imgenes: Ecografa abdominal y plvica transvaginal
Lab: Marcador srico CA125. BetaHCG, alfafetoprotena, antgeno carcinoembrionario.
Confirmacin diagnstica: es definitiva cuando se realiza por anatoma patolgica sea por histologa o por citologa. La etapificacion es
quirrgica, se realiza por laparotoma exploradora o laparoscopa.
Quimioterapia:
En etapas IA G3, IB G2-G3, IC, II, III y IV de CaOE.
Performance estatus menor o igual a 2
Quimioterapia neo-adyuvante:
En pacientes en malas condiciones generales y en aquellas en etapa III y IV no candidatas a citorreduccin primaria.
Al termino del tratamiento, el primer control es a los 90 das, luego en el 1 y 2 ao cada 4 meses, luego entre el 3 y 5 ao cada 6
meses, y desde el 6 ao en adelante los controles sern anuales.
GES: Ca Ovario Epitelial
EPIDEMIOLOGA
La DM1 tiene mayor incidencia en <15 aos, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su prevalencia
abarca el 5 a 10% del total de la poblacin mundial, mientras en Chile se estima en 0,5%.
FISIOPATOLOGIA
La DM1 existe injuria de los tejidos pancreticos, inhibiendo la secrecin de insulina. En la DM1 se asocia principalmente a daos en
los islotes de Langerhans lo que implica:
Dficit de Insulina
Aumento glicemia (250-700 mg/dl)
Cetoacidosis diabtica.
Coma hipoglucmico
El dficit de secrecin de insulina produce dficit de la captacin de glucosa y de la inhibicin de la formacin de nueva glucosa, por lo
que: -La glucosa no entrar a las clulas y se mantendr acumulando en el torrente sanguneo
-Como no se produce insulina que regula el mecanismo de formacin de la glucosa, al no ser inhibida la formacin,
se crear ms glucosa.
SINTOMATOLOGIA
El inicio de la sintomatologa acostumbra a ser brusco, con sntomas cardinales atribuibles a la hiperglicemia de das o semanas de
evolucin:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Prdida progresiva de peso
Xerostoma
COMPLICACIONES AGUDAS
Coma Hipoglucmico (<70 mg/dl)
-Reduccin brusca del aporte de glucosa al encfalo por disminucin de la glicemia y caracterizado por alteracin de conciencia,
mioclonas y alteracin focal neurolgica
Cetoacidosis diabtica (250-700 mg/dl)
-Existe hiperglicemia, deshidratacin, desequilibrio electroltico y acidosis por oxidacin de cidos grasos libres hacia cuerpos
cetnicos.
FISIOPATOLOGIA
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la DM1 se define por las caractersticas clnicas de la enfermedad, forma de presentacin, estado nutricional,
generalmente enflaquecido, e inestabilidad metablica, con tendencia a la cetoacidosis.
La mayora de las personas con DM1 debutan con cuadro clnico de rpida evolucin, presentando sintomatologa clsica (poliuria,
polidipsia y baja de peso) y marcada hiperglicemia. Algunos, en especial nios y adolescentes presentan como primera manifestacin
cetoacidosis. Se debe tener presente que en edades mayores la sintomatologa suele ser menos agresiva, con hiperglicemia poco
sintomtica, hasta que en un perodo variable se presenta la dependencia absoluta a la insulina exgena.
Criterios Diagnsticos
Sntomas clsicos de diabetes ms una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl. (Casual se define como a cualquier hora
del da, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida), o
Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl. (Ayuno se define al perodo sin ingesta calrica de por lo menos 8 horas), o
Glicemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de TGO.
La glicemia post carga rara vez se utiliza para el diagnstico de DM1. Se efecta ante hiperglicemia leve transitoria (durante una
infeccin u otra situacin de estrs) o ante hallazgo casual de glucosuria con glicemia normal.
EXAMENES DIAGNOSTICOS
Glicemia
Ph y gases arteriales o venosos
Cetonemia
Cetonuria
Exmenes complementarios
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Orina completa
Cultivos en sangre y orina
Otros segn el caso clnico
Exmenes de control
Glicemia capilar ocasional (con fines educativos, emergencia u otra circunstancia excepcional)
Hemoglobina glicosilada: 4 exmenes al ao (trimestral).
Microalbuminuria anual en pacientes con 5 ms aos de evolucin de la enfermedad. 8
Creatinina anual
T4 y TSH anual en nios
Perfil lipdico anual en adultos, en mayores de 12 aos o al inicio de la pubertad (lo que ocurra primero); en nios con un perfil normal
al diagnstico, controlar c/5 aos; control anual, slo si antecedentes familiares de dislipidemia o ECV prematura en los padres.
Control de fondo de ojo anual por oftalmlogo, a partir de los 5 aos desde el diagnstico10,
ECG en pacientes DM1 sintomticos, adultos, o con ms de 20 aos de evolucin de la enfermedad.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
a) Paciente con hiperglicemia, sin cetosis: iniciar tratamiento con insulina de accin retardada (0,25 a 0,30 U/Kg), por va subcutnea
pre desayuno. Ajustar dosis segn monitoreo con glicemias capilares en ayunas y pre comidas, evaluando la necesidad de insulina de
accin rpida preprandial.
b) Paciente con hiperglicemia y cetonemia positiva, sin signos clnicos de acidosis, usar insulina de accin rpida subcutnea cada 4-
6 horas (0,25 a 0,30 U/Kg). La dosis se ajusta segn autocontrol preprandial. Una vez desaparecida la cetosis, continuar insulina de
accin retardada.
Comienzo Mximo Duracin total
Accin Rpida
Cristalina 30 minutos 2 a 3 horas 6 a 8 horas
Ultra rpida 15 minutos 1 a 2 horas 4 horas
Accin Retardada
NPH 2 a 4 horas 8 a 10 horas 18 a 20 horas
GUA CLINICA (AUGE)
Diabetes mellitus tipo 1
a.- Patologas incorporadas
27 prestaciones diagnosticas
b. Acceso:
Beneficiario:
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
Con Confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento.
Con descompensacin, tendr acceso a tratamiento de urgencia y hospitalizacin.
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo.
c. Oportunidad:
Diagnstico:
Con sospecha: consulta con especialista en 3 das.
Con descompensacin: Glicemia dentro de 30 minutos desde atencin mdica de urgencia en Servicio de Atencin de Urgencia.
Tratamiento:
Inicio dentro de 24 horas, desde Confirmacin Diagnstica.
Con descompensacin: Medidas especficas inmediatas.
Hospitalizacin: Segn indicacin.
d. Proteccin Financiera:
20% copago, incluye descompensaciones y hospitalizaciones
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
Trastorno del metabolismo de los glcidos
Alteracin de la alimentacin por defecto
Dolor
Afrontamiento ineficaz personal y familiar
Dficit de conocimiento
Alteracin del patrn de sueo
Alteracin de rutinas diarias
Alteracin del patrn de eliminacin de intestinal
Alteracin del patrn de eliminacin de vesical
Alteracin de la autoimagen
Riesgo de infecciones: insulinoterapia, urinarias
Riesgo de complicaciones agudas: deshidratacin, cetoacidosis, alteracin de conciencia, coma, hipoglicemias,
hiperglicemias
Riesgo de complicaciones crnicas: micro y macroangiopatas, renales, cardiovasculares
Riesgo de mala adherencia al tratamiento
Riesgo de aislamiento social
Nutricin alterada por desequilibrio de insulina, alimentos y actividad fsica.
Dficit de conocimientos por falta de informacin acerca de los cuidados de la diabetes.
Ansiedad por prdida de control, temor a la incapacidad de tratar la diabetes , etc.
Riesgo de dficit de lquidos por poliuria y deshidratacin.
CUIDADOS DE ENFERMERA
-Educacin
-Durante la hospitalizacin y previo al alta, toda persona con DM1 recin diagnosticada debe haber recibido educacin por parte de los
profesionales de la Unidad Especializada dirigida a la adquisicin de los conocimientos y habilidades bsicas para asumir el control de
la enfermedad en relacin a:
Inyeccin de insulina, autocontrol y manejo de la hipoglicemia
Informacin bsica en relacin a la naturaleza de la enfermedad y sus consecuencias
Asegurar un uso apropiado de la terapia con insulina
Detectar y manejar la hipoglicemia y otras complicaciones del tratamiento
Monitorear los resultados de su tratamiento y reaccionar en forma apropiada frente a ellos
Hacer un manejo efectivo del tratamiento nutricional y del ejercicio
Adecuar el autocontrol y el tratamiento durante una enfermedad intercurrente
Evitar conductas autodestructivas y aprender a manejar el estrs.
Mantener una dieta saludable
Llevar una dieta que refleje sus gustos y estilo de vida, como tambin se adapte al esquema de insulina
Tener una ingesta calrica apropiada al peso corporal deseado
Mantener un horario apropiado de comidas y colaciones
No malgastar su dinero en comidas especiales para diabticos
Si bebe alcohol, hacerlo en forma moderada
DIABETES MELLITUS TIPO II
DEFINICION
Desorden metablico crnico, caracterizados por niveles persistentes elevados de glicemia, secundario a alteracin en secrecin y/o
accin de la insulina.
DM II: se caracteriza por resistencia insulnica, que habitualmente se acompaa de un dficit relativo de insulina.
La hiperglicemia crnica define a la diabetes tipo 2, condicin que trae como consecuencia dao a nivel microangioptico (retinopata,
nefropata y neuropata) y macrovascular (enfermedad isqumica del corazn, ataque cerebral y enfermedad vascular perifrica). La
diabetes se asocia a una reduccin en la expectativa de vida, aumento del riesgo de complicaciones y de eventos mrbidos
relacionados con las complicaciones crnicas, disminucin en la calidad de vida y aumento en los costos.2
EPIDEMIOLOGA
La DM2 se presenta principalmente en personas >15 aos, con una prevalencia entre 90 y 95% a nivel mundial, mientras en
Chile es de 4,2% ENS, MINSAL 2003 o 7,5% ADICH 2006.
Se asocia principalmente a nivel SE bajo: 10,2% y 1,2 en aquellos con nivel SE alto o medio.
Principal causa de IRCT y amputaciones no traumticas.
FISIOPATOLOGIA
Existen dos defectos a nivel fisiopatolgico que precipitan la aparicin de la patologa:
Dficit en la secrecin de insulina por el pncreas.
Resistencia a la accin de la insulina en los tejidos perifricos.
La creencia general extendida entre los autores aboga por el hecho de que este ltimo defecto seria primario y que sera la
hipersecrecin de insulina ulterior para compensar dicha resistencia lo que acabara agotando la capacidad de la clula beta,
conduciendo a la hiperglucemia. Hay que subrayar sin embargo el hecho que la masa de clulas beta se conserva aqu en la DMNID
de manera intacta, a diferencia de lo que sucedera en la DMID.
FACTORES DE RIESGO
SINTOMATOLOGIA
La Sintomatologa se presenta de forma insidiosa a lo largo de semanas o meses, siendo incluso frecuente hallar hiperglucemias
casuales en pacientes asintomticos, sometidos a exmenes rutinarios o aquellas llevadas a cabo para explorar otras posibles
patologas
Infecciones frecuentes que no se curan fcilmente.
Poliuria
Polifagia
Polidipsia
Xerostoma
Prdida de peso
Visin borrosa.
Debilidad y cansancio extremos.
Irritabilidad y cambios en el estado de nimo.
Nausea y vomito.
COMPLICACIONES AGUDAS
Sndrome Hiperosmolar no cetoacidotico (700-1200 mg/dl)
-Existe hiperglicemia, severa deshidratacin e hiperosmolaridad asociada a compromiso de conciencia y signos de hipovolemia
Coma Hipoglicemico (<70 mg/dl)
-Reduccin brusca del aporte de glucosa al encfalo y caracterizado por alteracin de conciencia, mioclonias y alteracin focal
neurolgica.
COMPLICACIONES CRNICAS
HIPERTENSION ARTERIAL
Al momento del diagnstico un 30-50% de los pacientes diabticos tipo 2 tiene hipertensin, cifra que aumenta a un 70% cuando se
desarrolla nefropata. En diabetes tipo 2 la hipertensin es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo de complicaciones
macro y micro vasculares, incluyendo enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular; as como retinopata y nefropata,
respectivamente.
El riesgo cardiovascular de las personas con diabetes es 2 a 7 veces ms alta que las personas sin diabetes; hasta 75% de este
riesgo puede atribuirse a la presencia de hipertensin. El riesgo de IAM y de mortalidad aument hasta un 12% por cada 10 mm Hg de
incremento en la presin arterial sistlica, segn el estudio UKPDS54.
DISLIPIDEMIA
La dislipidemia es un trastorno frecuente en los pacientes con diabetes. En virtud del mayor riesgo CV de estas personas, es
necesario hacer un manejo agresivo de sta. El patrn lipdico ms frecuente en estos pacientes se caracteriza por
hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, colesterol LDL normal o levemente elevado con partculas pequeas y densas ms
vulnerables a la oxidacin. Adicionalmente, la hiperglicemia crnica provoca la glicacin del colesterol LDL, lo que aumenta su
aterogenicidad. Mltiples ensayos clnicos han demostrado el efecto beneficioso de la reduccin del colesterol LDL en reducir los
eventos CVs primarios y secundarios en los pacientes diabticos, independientemente del nivel basal del colesterol.
Para el tratamiento de la dislipidemia son indispensables los cambios en el estilo de vida, sin embargo, la mayora de las veces ellas
no sern suficientes para lograr las metas teraputicas sin una intervencin farmacolgica.
RETINOPATIA DIABETICA
Es una complicacin de la diabetes, que consiste en un dao progresivo de la retina, asociada a la duracin de la diabetes y a un mal
control metablico (DM 1 o 2). En su grado mximo puede llevar a desprendimiento de retina. Es la primera causa de ceguera en edad
laboral.
Los siguientes factores de riesgo se asocian al desarrollo y progresin de la retinopata diabtica:
_ Duracin de la diabetes
_ Mal control glicmico
_ Presin arterial elevada
_ Microalbuminuria y proteinuria
_ Dislipidemia
_ Embarazo
_ Anemia
La duracin de la diabetes se asocia a la gravedad de la retinopata. La modificacin de este factor de riesgo slo se puede lograr
previniendo la enfermedad (incluyendo la prevencin de la progresin desde un estado de intolerancia a la glucosa a diabetes).
NEFROPATIA DIABETICA
El 20 a 30% de las personas con diabetes tipo 2 tiene dao renal al momento del diagnstico. En nuestro pas la nefropata diabtica
es la principal causa de enfermedad renal crnica (ERC) en pacientes que inician terapias de sustitucin renal.
En todo paciente con diabetes tipo 2 al diagnstico, se debe hacer una bsqueda intencionada de nefropata a travs de presencia de
proteinuria como marcador de dao renal y la determinacin de la funcin renal. Las anormalidades del sedimento urinario,
principalmente hematuria y de las imgenes renales, pueden indicar tambin dao renal y son estudios complementarios a la
bsqueda de proteinuria.
El examen de orina completa realizado al diagnstico permite detectar la presencia de proteinuria.
La creatinina plasmtica aislada no es un buen indicador de funcin renal. La VFG estimada (VFGe) desde el valor de la creatinina
srica es el mejor marcador actualmente disponible de laboratorio para el estudio de la funcin renal.
PIE DIABETICO
El sndrome de pie diabtico es definido por la OMS como la ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie, asociados a neuropata
diabtica y diferentes grados de enfermedad arterial perifrica. Es la consecuencia de una descompensacin sostenida de los valores
de glicemia, que desencadenan alteraciones neuropticas (70% de las lceras diabticas), isquemia (15% de los casos), neuro
isqumicas (15% de los casos) y propensin especial a sufrir infecciones, y alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones
y amputaciones. Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y otras, para llegar a
ulceraciones activas tanto de la planta como de los bordes del pie o dorso de ortejos y uas, asociadas o no a infeccin, lesiones
seas y alteraciones cutneas en vecindad. Al menos 15% de los diabticos presentar ulceraciones en el pie durante su vida. Se
estima que 85% de los diabticos que sufren amputaciones, previamente ha padecido una lcera.
EXAMENES DIAGNOSTICOS
Glicemia en ayunas y/o post-prandial (venosa o capilar).
Hemoglobina A1c (HbA1c)*
Perfil lipdico (colesterol total, colesterol HDL, triglicridos y calculo colesterol LDL: Colesterol total Col HDL Triglicridos/5).
Creatinina srica, para estimar la Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG),
Orina completa (glucosa, cetonas, protenas y sedimento).
Proteinuria de 24 horas (solo en aquellos con proteinuria en el examen de orina).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CONDUCTA TERAPEUTICA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El nmero de agentes hipoglicemiantes disponibles est en aumento, lo que hace necesario que el mdico considere los siguientes
factores, cuando elija un frmaco:
Nivel de la hiperglicemia
Riesgo de hipoglicemia
Efectos colaterales del medicamento
Enfermedades concomitantes
Capacidad para adherir al plan teraputico
Preferencias del paciente
Costos
Por otra parte, los cambios en el estilo de vida, particularmente la terapia nutricional y actividad fsica, deben continuar siendo un
aspecto central del tratamiento en aquellos con tratamiento farmacolgico.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
HIPOGLICEMIANTES ORALES
2) Biguanidas (Metformina)
La Metformina es un frmaco antihiperglicemico pero no hipoglicemiante, puesto que no afecta la secrecin pancretica de insulina
(Campbell, 2000). No provoca la liberacin de insulina. Su accin reductora de la glucosa sangunea no depende de la presencia de
las clulas pancreticas funcionales. Entre los efectos metablicos que produce destacan los siguientes:
Estimulacin directa de la glucolisis en los tejidos perifricos, con mayor eliminacin de glucosa de la sangre.
Reducciones de las concentraciones sricas de glucagn.
Aumento en la fijacin de insulina a sus receptores.
Reduccin de la gluconeognesis heptica e inhibicin de la absorcin de glucosa, aminocidos y otros compuestos a nivel
intestinal
INSULINAS
Las insulinas pueden ser de procedencia animal (porcina o bovina) y de procedencia humana (humana semisintetica y humana
recombinante). Actualmente las ms usadas son las de origen humano ya que adems de ser absorbidas ms rpidamente, causan
menos reacciones alrgicas Existen diversos preparados de insulina los cuales varan de acuerdo con el inicio de accin,
Periodo necesario para el efecto mximo y duracin de la accin. De esta manera estos productos se clasifican en tres grupos:
1) Insulina de accin rpida: pertenecen la insulina regular (tambin llamada normal o soluble) y la Lispro. Habitualmente se inyectan
por va subcutnea, pero son las nicas que se pueden inyectar, cuando es necesario, por va endovenosa, logrando un efecto
prcticamente inmediato y tambin pueden aplicarse va intramuscular. La insulina regular es insulina natural, su efecto solo dura 6 - 8
horas y su aspecto es claro y transparente. La insulina Lispro tambin es transparente y se diferencia de la regular en que su
comienzo de accin es ms rpido y su efecto dura algo menos.
2) Insulina de accin intermedia: modificadas artificialmente con la finalidad de prolongar su absorcin y, por lo tanto, su tiempo de
accin. Son de aspecto lechoso y se administran nicamente por va subcutnea, nunca por va IV. Las dos preparaciones usadas con
mayor frecuencia son la insulina isofano o NPH (Neutra-Protamina- Hagedorn) y la insulina lenta o insulina en suspensin de zinc. La
NPH es una suspensin de insulina en un complejo de Zinc y protamina en un buffer fosfato. La insulina lenta es una mezcla de
insulina cristalizada (ultralenta) y amorfa (semilenta) en un buffer de acetato
3) Insulina de accin prolongada: dentro de este grupo se encuentra la insulina ultralenta (suspensin insulina zinc extendida), la cual
tiene un comienzo y pico de accin muy lento. Se emplean muy poco.
GLUCAGON
Es una hormona que eleva el nivel de glucosa en la sangre, lo contrario a la insulina que lo baja. Cuando el organismo requiere ms
azcar en la sangre, las clulas alfa del pncreas elaboran glucagn. Este glucagn moviliza las reservas de glucosa presentes en el
hgado en forma de glucgeno.
Dosis: 0,1mg-0,2mg/ 10kg de peso corporal (1mg/ml solucin). En caso de duda es preferible dar de ms y no de menos. Una
sobredosis accidental de glucagn* o glucagen* no es peligrosa. El glucagn* o glucagen* hace efecto en los primeros 10-15 minutos.
El efecto dura de 30-60 minutos. Se deber comer algo cuando uno se sienta mejor para mantener la glucosa en sangre hasta la
comida siguiente, pero sin comer demasiado de una sola vez. La nusea es un efecto secundario comn. Conviene aguardar al
menos 30 minutos antes de comer para evitar este problema. No se debe repetir la dosis. Una inyeccin proporciona un nivel
suficiente de glucagn* o glucagen* en la sangre.
CUIDADOS DE ENFERMERA
Valorar signos vitales y HGT
Educar sobre la diabetes mellitus, complicaciones y cuidados en la alimentacin, ejercicios, farmacologa, complicaciones y
control mdico.
Valorar signos y sntomas de hper o hipoglicemia
Valorar signos y sntomas de DM: Poliuria, polidipsia, polifagia, deshidratacin, halitosis cetnica, dolor abdominal, nauseas,
vmitos, somnolencia, anorexia.
DEFINICIN
Dao morfolgico y/o funcional heptico, de carcter crnico y progresivo e irreversible en el tiempo, producida por una destruccin y
regeneracin celular desordenada de hepatocitos.
Esto lleva a un bloqueo sanguneo con la consecuente inflamacin del hgado hepatomegalia. Luego el organismo intenta reparar
hepatocitos pero se produce fibrosis y estos cicatrizan.
El resultado final es la - Cirrosis desde el punto de vista anatmico (transformacin fibrosa, con ndulos en el hgado).
- Insuficiencia Heptica Crnica desde el punto de vista funcional.
EPIDEMOLOGA
Mundial
-9na causa de muerte a nivel mundial.
-Se asocia principalmente al consumo de alcohol
-Es ms frecuente en hombres
-Incidencia aumenta en >40 aos.
-Un 40 % de los pacientes permanece asintomticos.
*Alcoholismo mundial: - Pas con mayor tasa de mortalidad es Alemania
- En Latinoamrica la mortalidad y AVPP aument en Brasil, Mxico y Amrica central (OPS)
Nacional
-Se asocia principalmente al consumo de alcohol (50%), luego al VHC.
-Es ms frecuente en hombre que en mujeres (5:2)
-Mayor riesgo entre 45-64 aos.
-El 50% de los alcohlicos presenta alteraciones hepticas, un 20% desarrollar cirrosis.
-Es la 5ta causa de AVPP.
*Alcoholismo en Chile - Cada vez disminuye la edad de inicio de consumo (17 aos)
- Problema de salud pblico
FACTORES DE RIESGO
-Alcoholismo (duracin y magnitud del OH).
-Hepatitis B C: Ej. Abuso de drogas EV, transfusin, tatuajes, contacto con personas infectadas.
-Factores genticos
-Hepatitis autoinmune,
-Hemocromatosis (acumulo excesivo de hierro incluso en hgado).
-Enfermedad de Wilson (exceso de cobre),
-Fibrosis qustica, deficiencia de antitripsina alfa 1 (deficiencia hereditaria de una protena producida en el hgado que
normalmente funciona para bloquear los efectos destructores de algunas enzimas)
-Sexo masculino.
-Insuficiencia cardiaca derecha (por flujo retrgrado).
-Edad avanzada: ms aos para exponer a su hgado a virus, toxinas, y condiciones mdicas.
-Patologa biliar: la obstruccin de los conductos biliares hace que se acumule bilis y dae al tejido heptico. En adultos, esto puede
ocurrir con una condicin llamada cirrosis biliar primaria.
-Ingesta crnica de medicamentos hepatotxicos y/o automedicacin.
-Obesidad, dislipidemia, hgado graso.
CAUSAS
- OH
- Cirrosis biliar y por causa cardiaca
- Hepatitis vrica crnica: Hepatitis B y C evolucionan a severo
- Hepatitis autoinmunitaria mayor en mujeres (75%), principalmente en jovenes
- Drogas Hepatotxicas defectos en las clulas T atacan a los hepatocitos
- Colestasia crnica independiente del flujo de la bilis
- Colangitis esclerosante enfermedad inflamatoria de los conductos biliares asociado a colitis ulcerosa
- Esteatohepatitis no alcohlica: se acumulan clulas adiposas en el hgado y con llevan a cicatrizacin. Asociada con diabetes,
obesidad, niveles sanguneos de TG elevados.
- Otros: Enfermedad de Wilson, Hemocromatosis, Deficiencia de antitripsina a1, por fibrosis qustica.
TIPOS DE DHC
1. Hepatitis crnica
Dao hepatocelular delimitado pero persistente y una reaccin inflamatoria crnica del hgado. Su expresin clnica puede ser mnima
o nula, en episodios recurrentes, o permanente. La HC avanza progresivamente a la cirrosis y las manifestaciones de ambas pueden
superponerse.
2. Cirrosis
Alteracin difusa del hgado con fibrosis y formacin de ndulos, ambos fenmenos derivados de necrosis e inflamacin previos. Su
expresin clnica deriva de la insuficiencia hepatocelular y de la hipertensin portal. Ambas se combinan de manera variable y pueden
superponerse a otras manifestaciones propias de la enfermedad causal.
Glucogenlisis - Hierro
- H de C Almacenamiento - Glucgeno
Gluconeognesis - Vitamina A, D y B12
Capta y degrada
- Lpidos Colesterol
degrada formar liberar
- Protenas aa Amoniaco rea
Sintetiza aa no esenciales
(protenas plasmticas)
Metabolismo de lpidos
- Degradacin de TG
- Sntesis de TG a partir de AG
- Hepatocitos degradan fosfolpidos, colesterol y cuerpos cetnicos
Metabolismo de protenas
- Degradacin de aa
- Conversin de amoniaco en urea
- Utiliza el nitrgeno excedente en el ciclo de la urea
Metabolismo de hormonas
- Hepatocitos endocitan y degradan hormonas
Funciones de almacenamiento
- TG
- Hierro y cobre
- Vitaminas liposolubles A, D, B9( folato), B12
Funciones secretoras
- Bilis
FISIOPATOLOGA DHC segn signos y sntomas
Insuficiencia Heptica en definitiva genera:
-Aumento de la Presin portal.
-Disminucin de metabolismo de nutrientes.
-Disminucin del metabolismo de la bilirrubina.
-Disminucin del metabolismo hormonal.
-Encefalopata.
Metabolismo de nutrientes
- Hidratos de carbono
- Grasas
- Protenas
Fatiga
Hipoglicemia
Esofgicas
Metabolismo
Hormonal
Metabolismo de Bilirrubina
Trastornos Impotencia
Hiperbilirrubinemia menstruales
Ictericia Disminucin de
Disminucin
la bilis intestinal
de
urobilingeno Encefalopata
Se define como
Disminucin Acolia
absorcin vit K Acumulacin de sustancias toxicas
en el cerebro
Orina
Hemorragias
colrica
Llegan al cerebro por
Circulacin Alteracin
colateral Hepatocelular
El alcohlico puede desarrollar cirrosis x 2 mecanismos: - Hepatitis sucesivas
- Formacin de hgado graso
OH enz intrahepticas
Depsito de grasa
en sinusoides (hgado graso)
OH + FCOS + NOXAS
Sobrepasan
Capacidad heptica de Reparacin y defensa
Masa hepatomolecular
Destruccin anatmica y funcional
Clasificacin segn ndice MELD como pronstico utilizado para valorar la gravedad de la cirrosis heptica que se correlaciona muy
bien con la mortalidad a tres meses y que desde el ao 2002 se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante
heptico. Se calcula de acuerdo a los valores de INR, bilirrubina y creatinina.
COMPLICACIONES
DIAGNOSTICO
I. Clnica compatible
II. Exmenes
Hemograma
- Hb disminuida
- Hto disminuido
- Leucopenia
- Trombocitopenia por esplecnomegalia
- Eritrocitos disminuidos
Perfil bioqumico
- Glicemia disminuida generalmente: por incapacidad de gluconeognesis, pero puede estar aumentada, por sintomatologa
gstrica e incapacidad de la gluconeogenesis
- Albmina disminuida (VN: 3,5 5mg/dl)
- Globulina aumentada x compensacin (Con frecuencia, la proteinemia se encuentra normal, aunque la albmina est
disminuida, debido a que hay un aumento de las globulinas (un tipo de protena) para compensarlo.
- Bilirrubina aumentada (VN: 0,1 1 )
- Transaminasas aumentadas, por destruccin del hepatocitos que las liberan
- Amonio srico aumentado (VN: 11 35 mg/dl)
- Funcin renal; BUN, creatinina (aumentadas)
- Colesterol aumentado.
Coagulacin:
- Protrombina disminuida (VN: 80 100% ) extrnseca I, II, V, VII, X
- TTPK normal (VN: 18 32 seg) intrinseco I, II, V, IX, X, XI, XII
TRATAMIENTO
Objetivos del Tto: - Eliminar o aliviar factores causales.
- Tratar las complicaciones derivadas del dao heptico.
- Prevenir mayor destruccin heptica.
* Reposo Heptico: Disminuir las demandas del hgado lesionado, dndole tiempo para que se cure y regenere, disminuye el gasto
de energa.
Previniendo la absorcin de
* Otros: - Anticidos para disminuir molestias GI y evitar hemorragias. amoniaco al convertirlo en ion
(Omeprazol y ranitidina) amonio. La lactulosa es tambin
- Diurticos ahorradores de potasio para disminuir ascitis. ayuda a evacuar el colon.
(Tiamina y vit k oligoelementos)
- Antihistamnicos para disminuir prurito. (hiperbilirrubina)
- Antiemticos.
- Analgsicos.
- Diurticos ahorradores de potasio, disminuye la ascitis y la
*Retencin (espironolactona)
- ATB profilctico (evitar Peritonitis bacteriana espontnea por liquido ascitico infectado)
- Prevencin de hemorragias
- Lactulosapara tener deposiciones abundantes que ayuden a disminuir el amoniaco en el intestino por bacterias intestinales
- BH
COMPLICACIONES
1. Encefalopata Heptica deterioro del estado mental 2 a incapacidades del hgado x desintoxicar la sangre por lo que se
acumula especficamente amonio en sangre llegando al cerebro produciendo la Encefalopata.
5. Ascitis acumulacin de lquido cavidad peritoneal x alt de lquidos corporales x vasodilatacin y esplnica.
Albmina HTP
X dao heptico vasodilatacin
Art esplnicas
P onctica
P capilar hipovolemia
> permeabilidad
Esplnica PA
GUA CLINICA: Consumo Perjudicial y Dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 aos
Objetivo:
Evitar el consumo
Mejorar reinsercin educacional y sociolaboral en adolescentes con consumo
Contribuir a disminuir violencia, delincuencia, transgresores de ley
GES:
Derecho a tratamiento ambulatorio en 30 das desde confirmacin el diagnstico, segn riesgo.
Derecho a tto de medicamento
Derecho a nuevo tto
Derecho a seguir tto si ya lo tiene
Plan de seguimiento en caso de recadas
Nota: Tambin existe gua clnica para abuso y dependencia de alcohol y drogas en APS.
PATRONES DE ABUSO:
-Ingesta diaria regular de grandes cantidades de OH
-Beber mucho limitado a los fines de semana
-Largos perodos de sobriedad mezclados con consumo excesivo
INTOXICACIN:
-Se produce cuando el alcohol interviene en el funcionamiento normal de las neuronas, supera la capacidad de tolerancia.
-Tratamiento:
SG 1ltr c/ 8hrs + Tiamina 90mg (la tiamina protege SNC)
Agresivo: lorazepam 4mg
Agitacin: haldol
Hospitalizar por 6 semanas si es alcohlico
Acamproxato o Disulfiram (produce molestia desagradable al consumir alcohol)
ABSTINENCIA:
-Aparece tras la reduccin o interrupcin del consumo intenso y prolongado
-Aparicin mxima de 24 a 48 hrs, desapareciendo al 4 a 5 da
Temblor de manos, lengua y prpados
Nuseas y vmitos
Hiperactividad autonmica: taquicardia, sudoracin, HTA, fiebre, midriasis
Trastornos del sueo (insomnio y pesadillas)
nimo depresivo
a) Delirium Tremens:
Forma ms grave de abstinencia
Empieza de 3 a 4 das despus de la interrupcin
Embotamiento de la conciencia (no reconoce entorno)
Lenguaje incoherente
Alucinaciones visuales y tctiles
Aumento o disminucin actividad psicomotor
Con o sin convulsiones
Complicaciones mdicas: desequilibrio electroltico, neumona y deshidratacin
b) Alucinosis alcohlica:
Aparece en las primeras 48 hrs despus de la interrupcin de OH
No se produce embotamiento de conciencia
Alucinaciones auditivas amenazadora
Hay ansiedad y miedo por las alucinaciones
b) Demencia Alcohlica:
-Por dependencia crnica y prolongada de alcohol
-Prdida de capacidad intelectual (interfiere en funcionamiento laboral)
-Deterioro de la memoria
-Pensamiento abstracto
-El grado de deterioro oscila de leve a intenso y abarca lesin cerebral permanente.
c) Problemas gastrointestinales:
-Por lo irritante que es el OH
-Gastritis y lceras gstricas
-Pancreatitis aguda o crnica
-Esofagitis
d) Alteraciones Hepticas:
-Afectado por ser el que ms metaboliza
-Hgado graso: depsitos de grasa (triglicridos) en hepatocitos
-Hepatitis alcohlica: inflamacin y necrosis de hepatocitos. Reversible
-Cirrosis heptica: necrosis de hepatocitos y se reemplazan por tejido cicatrizal
PROCESO DE ENFERMERA
VALORACION
Paciente de 54 aos, casado, padre de 4 hijos (entre los 18 y 28 aos), de la calera, jubilado de FFCC. Es trasladado desde all con
una insuficiencia heptica descompensado, con varices esofgicas operadas hace dos aos. Consumo de alcohol diario hace 15 aos
(aprox). Somnoliento.....los signos vitales el nico que me acuerdo es el PA 100/60. El padre haba fallecido de una insuficiencia
heptica, la madre es diabtica.
El mdico deja indicaciones de Reposo absoluto, lactulosa ( acta como laxante osmtico, llega al intestino intacto ( disacrido, se
disuelve en colon gracias a la flora produciendo cido lctico y acidificando la flora intestinal, esto ayuda a disminuir la absorcin de
amonio y favorecer su eliminacin va fecal), S. G 5% ( probablemente por la alteracin metablica en relacin al metabolismo de la
glucosa), Furosemida, Espironolactona, ( se unen 2 diurticos probablemente por la presencia de ascitis ) creo que le dejo tambin
Neomicina. ( aminoglicosido disminuye flora intestinal max 10 das puede provocar nefro y oto toxicidad), B bloqueadores como
profilaxis del primer episodio hemorrgico producen un descenso en la presin portal.
Anamnesis remota:
-Antecedentes Personales: edad, sexo, escolaridad, ocupacin, nivel socioeconmico
-Antecedentes Mrbidos: hepatitis, varices esofgicas, clculos biliares, Ca heptico, higado graso, crisis no normativas
-Antecedentes Familiares: Ca heptico, hepatitis virales, OH
-Antecedentes Qx: de hgado o vescula
-Medicamentos: hepatotxicos (PCT), anafilaxias
-Factores de riesgo: OH, drogas, promiscuidad, tatuajes, trasfusiones, exposicin a sustancias txicas (fsforo, arsnico)
Anamnesis Prxima:
-Comienzo de sintomatologa
-S y S
EXAMEN FISICO
CSV: General:
PA: Disminuida o aumentada -Alteracin de conciencia
FC: Taquicardia -Piel: ictericia, equimosis, palidez, prurito
FR: Disnea, taquipnea, polipnea -Edema
T: Fiebre en (PBE: peritonitis bacteriana espontnea) -Desnutricin por OH (IMC)
-Dolor abdominal
-Cansancio y debilidad
Segmentario
Trax: EEII:
Uso musculatura accesoria Edema
Ginecomastia (incapacidad heptica para metabolizar estrgenos) Debilidad muscular
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1) Alteracin de la perfusin tisular r/c sangramiento de vrices esofgicas y perdidas al tercer espacio m/p hipotensin, taquicardia,
llene capilar enlentecido, piel fra con livideces.
Objetivo: El paciente mejorar la perfusin tisular en un plazo de 6 horas, evidenciado por: PAM > 60, FC< 100x, llene capilar normal.
Plan de atencin
-La Enfermera encargar a TENS inhalacin de monitor cardiaco de 3 puntas.
-La Enfermera realizar monitorizacin continua., revisar alarmas y lmites.
-La Enfermera programar monitor para control de PA horaria.
-La Enfermera realizar instalacin de SSTK y realizar cuidados de ella. (Desinflar baln esofgico de 12-24 hrs por 1 hora)
-La Enfermera encargar a TENS valorar y cuantificar contenido drenado de SSTK.
-La Enfermera valorar permeabilidad del CVC, realizar curacin cada 72 hrs y SOS, registro de fecha instalacin, sitio de insercin,
calibre, condiciones del sitio de insercin, condiciones del apsito, solucin perfundida.
-La Enfermera supervisar administracin de volumen (cristaloides y expansores del plasma) segn indicacin mdica.
-La Enfermera realizar administracin de drogas vasoactivas segn indicacin mdica: Dopamina en dosis vasoconstrictoras. (> 10
gammas/kgr).
-La Enfermera realizar cuidados de la administracin de dopamina
-Administracin por va exclusiva ideal por CVC de lo contrario VVP de grueso calibre.
-No administrar en conjunto con Bicarbonato ya que se inactiva, ni con gluconato de calcio ya que forma sales.
-CSV horario con nfasis en la PA
-ECG
-Diuresis horaria
-Observar RAM: Nauseas, vmitos, cefalea, taquicardia, arritmias supraventriculares.
-Titular la Dopamina segn evolucin de la hemodinamia del paciente.
-La Enfermera tomar exmenes para evaluar la evolucin del paciente al tratamiento: cido lctico, GSA, hemograma, Fx renal, ELP
y otros como grupo y Rh en caso de requerir transfusin.
-La Enfermera realizar examen fsico al inicio de cada turno (valorar signos de hipo perfusin perifrica: palidez, sudoracin, frialdad
de piel, pulsos dbiles, livideces y alt. del estado de la conciencia.
-Valorar signos de sangramiento digestivo alto: Hematemesis, deposiciones melnicas y avisar al equipo.
-La Enfermera supervisar cuidados de la S. Foley: Mantener bajo el nivel del paciente, aseo genital c/12 horas o SOS, cambiar
fijacin c/12hrs, vaciar recolector antes de que este de su capacidad. (TENS supervisado por Interna de enfermera.)
-La Enfermera realizar BH estricto.
-La Enfermera realizar registro de las actividades realizadas cada vez que sea necesario.
2) Alteracin de la distribucin de lquidos r/c disminucin de la presin onctica por hipoalbuminemia 2rio a DHC m/p hipotensin,
taquicardia, oligoanuria, ascitis, aumento de peso.
3) Alteracin de los volmenes corporales R/C traspaso de lquido seroso a la cavidad peritoneal 2rio a DHC M/P aumento de volumen
abdominal, aumento de peso de 8 kg en 10 das.
4) Alteracin Hidroelectroltica r/c perdidas de lquido al espacio peritoneal 2rio a HTPortal e hipoalbuminemia m/p Hipokalemia,
Oligoanuria: X/24hrs, BH (-), Hipotensin, Taquicardia, disminucin de llene capilar.
Objetivo: El paciente restablecer los volmenes corporales, durante las prximas 24 horas, evidenciado por por K+ en rangos
normales, diuresis mayor a 1000 cc en 24/h, FC entre 60 y 100 lpm y PAM > 60mmHg.
Plan de Atencin
-Favorecer reposo, para aumentar la reabsorcin.
-Mantener al paciente con monitorizacin hemodinmica constante.
-Peso diario, a la misma hora y en la misma balanza 7 hrs.
-Valorar el grado de Ascitis mediante la medicin diaria de la circunferencia abdominal y observacin de la tensin abdominal.
-VVP o CVC
-Toma de exmenes segn indicacin mdica.
-Administracin de carga de potasio segn indicacin medica
-Cuidados en la reposicin de potasio: pasar lento, mximo 1g/hora, por va central o va perifrica de grueso calibre.
-Control de electrolitos post carga de potasio y avisar a medico resultados.
-Administracin de frmacos; Furosemida 40 mg/da, vo (07 hrs) y Espironolactona 25 mg/da, vo (12 hrs), segn indicacin mdica
-Valorar signos de deshidratacin: turgor de la piel, conjuntivas, debito urinario, hemodinamia, piel y mucosas constantemente.
-Rgimen hiposdico e hipoproteico
-Medicin de diuresis horaria.
-Supervisar los cuidados de S. Foley: cambio de posicin c/12 horas, aseo genital cada 12 hrs o SOS, mantener recolector bajo el
nivel de la cama, vaciar recolector cuando alcance de su capacidad previo lavado de manos y postura de guantes de procedimiento,
pinzar sonda si se mover el recolector por sobre el nivel de la cama.
-Administracin de Furosemida y Espironolactona por una vez segn indicacin mdica y observar variaciones en el debito urinario.
-Control de ingresos y egresos para BHE.
-Participacin en procedimientos mdicos; paracentesis
-Cuidados de enfermera de paracentesis y administracin de albmina
5) Dolor abdominal r/c aumento de volumen abdominal 2rio a hipoalbuminemia por DHC m/p verbalizacin del paciente de EVA 6/10.
6) Alteracin del estado de conciencia r/c disminucin del metabolismo del amonio 2rio a DHC, m/p Glasgow 4/3/5, agitacin
psicomotora y agresividad.
7) Deterioro de conciencia (del patrn cognitivo perceptivo) R/C niveles elevados de amoniaco sanguneo secundario a falla heptica
M/P confusin, desorientacin
Objetivo: El paciente restablecer el estado de conciencia, en un periodo de 24- 48 hrs (segn grado de falla heptica).
Plan de Atencin:
-Reposo absoluto, posicin semifowler
-Realizar cambio de posicin c/4 horas para evitar formacin de UPP
-CSV c/ 4 hr
-Valorar cada 4 horas estado de conciencia con escala Glasgow y avisar si se agrava.
-Evaluar el estado de conciencia del paciente posterior a las evacuaciones intestinales.
-Coordinar con la nutricionista una dieta hipoproteca, de acuerdo a la indicacin mdica.(Enteral SSTK)
-Valorar anomalas sensoriales y motoras: Hiperreflexia, Asterexis, Coordinacin motora.
-Hidratacin parenteral hasta que recupere el E conciencia
-Cabeza lateralizada en caso de vmitos
-Aspiracin de secreciones SOS
-Tiamina en caso indicado
-VVP + exmenes: amonemia, uremia, p. funcin renal.
-No administrar medicamentos hepatotxicos
-Administrar lactulosa SIM
-Supervisar la administracin de Lactulosa c/8 horas por SSTK.
-Valorar la presencia de deposiciones (cantidad, color y consistencia) y cuantificarlas.
-Valorar necesidad de contencin del paciente.
-Supervisar que las barandas se encuentren en alto.
8) Alteracin del patrn nutricin y metabolismo r/c deterioro funcin heptica secundario a ingesta excesiva y crnica de OH m/p
dficit en la sntesis de protenas y vitamina evidenciado en los exmenes de laboratorio.
Objetivo: El paciente mejorar el patrn nutricin metabolismo, evidenciado por normoproteinemia, fierro dentro de lmites normales,
ausencia de ictericia, ausencia de signos de encefalopata heptica, disminucin de ascitis en 4 cm etc. (todo lo que tenga el
paciente).
Plan de atencin:
-CSV c/ 4 hr nfasis en todo
-Reposo absoluto en semi sentado 30
-Rgimen hiper-calrico, hipo-sdico, hipo-graso, hipoproteico
-VVP n 18 o 20
-Exmenes: Amonio, hemograma, perfil. bioqumico y perfil heptico, lipdico, TTPK, PT, BUN, crea.
-Tramitar todo lo necesario para parecentesis y colaboracin
-Administracin de albmina o coloides (dependiendo el nivel de ascitis y SIM)
-Cuidados post procedimiento: observar lugar de puncin, comprimir sitio de puncin, monitorizacin en procedimiento (desbalance de
volmenes), valorar patrn respiratorio
-Administracin de Anticidos, complemento vitamnico y elementos nutritivos, diurticos , antihistamnicos, Analgsicos, tiamina,
lactulosa SIM
-No administrar medicamentos hepatotxicos
-SNG si fuese necesario (Alteracin conciencia) y sin evidencia de varices esofgicos
-Sonda foley si fuese necesario (para BVE??) o medicin diuresis con chata estricta
-BV, peso diario
-Medicin de circunferencia abdominal diario
-Glasgow c/ 4 hr dependiendo del e conciencia y riesgo de EH
-Prevencin de accidentes; barandas arriba
-Valorar caractersticas de la orina y deposiciones
-Valoracin constante del E general del paciente
9) Deterioro del patrn respiratorio R/C aumento de la presin diafragmtica secundario a ascitis M/P taquipnea, uso de musculatura
accesoria y disnea, tope inspiratorio
10) Alteracin del patrn respiratorio R/C presencia de lquido en la cavidad peritoneal (compresin del diafragma) M/P Taquipnea
(FR: 24 x) y disnea.
Objetivo: El paciente mejorar el patrn respiratorio, en un perodo de 24 horas como mximo, evidenciado por disminucin de la FR
menor a 20 x, ausencia del uso de musculatura accesoria y verbalizacin del paciente de ausencia de disnea.
Plan de Atencin
-Reposo absoluto
-Mantener a la paciente en posicin Fowler
-Promover ambiente tranquilo
-Control de Signos Vitales cada 4 hrs, con nfasis en FR.
-Observacin de signos de dificultad respiratoria, tales como aumento de disnea, uso de musculatura accesoria, etc
-Administracin de O2 (2 lts), segn indicacin mdica +Cuidados de la oxigenoterapia.
-Instalacin de VVP de grueso calibre.
-Medidas para disminuir la ascitis; favorecer reposo, adm. de diurticos, peso diario, rgimen hiposdico, restriccin de lquidos, etc
-BHE
-Medir cada 12 o 24hr segn estado del paciente la circunferencia abdominal
-Colaborar en puncin asctica
-Cuidados post procedimiento: Administracin de albmina, observar lugar de puncin, comprimir sitio de puncin, monitorizacin en
procedimiento (desbalance de volmenes), valorar patrn respiratorio
-Registro
11) Manejo inefectivo del rgimen teraputico r/c baja conciencia sobre el consumo crnico de OH r/c persistencia del hbito
alcohlico, presencia de complicaciones de DHC, hospitalizacin reciente y etapa Prochaska de negacin.
12) Deterioro del mantenimiento de la salud r/c baja conciencia sobre las consecuencias del alcoholismo (Prochazca
precontemplacin) m/p excesivo consumo de OH, desarrollo de cirrosis por esta causa.
14) Alto riesgo de hemorragias r/c trastorno del proceso de la coagulacin (TP 30.7 seg, Act P 24%, INR 2,69 Plaquetas: 129.000/uL)
2rio a DHC.
15) Alto riesgo de hemorragia R/C disminucin de los factores de coagulacin secundario a falla heptica
Objetivo: La Paciente no presente hemorragias durante el trascurso de la hospitalizacin, evidenciado por ausencia de sangramientos
activos.
Plan de atencin
-Monitorizacin 3D + CSV c/4 hrs. (07-11-15-19-23-03) y SOS
-Instruir al personal Auxiliar de Enfermera y observar signos de sangramiento en deposiciones, orina, piel y mucosas.
-Educar al paciente (cuando las condiciones lo permitan), y a su familia, respecto al riesgo de hemorragias existentes y a las
actividades de precaucin y vigilancia que deben adoptar en el hogar.
-Administracin de Vitamina K segn indicacin mdica.
-Administracin de terapia transfusional segn indicacin mdica, vigilar tolerancia.
-VVP+ Control de Exmenes de laboratorio (pruebas de coagulacin)
-Cuidados post puncin: comprimir por 5 min, dejar trula puesta, observar recidiva del sangrado
-Observar signos de sangrado en orina, deposiciones, piel y mucosas
-Evitar cadas, barandas en alto
16) Alteracin de la funcin heptica R/C ingesta crnica de OH m/p, piel y mucosas ictricas, parmetros de laboratorio de funcin
heptica alterados encefalopata heptica, varices esofgicas y ecografa abdominal compatible con DHC
18) Alteracin de los procesos familiares R/C situacin de salud actual de la paciente, persistencia del hbito alcohlico y negacin del
problema por parte de esta.
19) Alteracin del bienestar R/C presencia de lquido en la cavidad peritoneal M/P dificultad para movilizarse, incomodidad para
mantener reposo en cama y verbalizacin de la paciente.
20) Angustia R/C situacin de salud actual y pronstico incierto M/P labilidad emocional, desnimo y verbalizacin de la paciente.
21) Deterioro de la movilidad fsica R/C aumento de volumen abdominal y reposo prolongado en cama M/P dificultad para desplazarse
y necesidad de KNT motora 2 veces al da.
22) Dficit de volumen de lquidos intravascular relacionado con extravasacin de lquidos a espacio intersticial secundario a aumento
de presin portal y manifestado por edema de extremidades inferiores y ascitis
NIVELES DE PREVENCIN
Primario
-Promocin de vida y alimentacin saludable, sin OH
-Estimular actividades Recreativas.
-Alcohlicos annimos / Parte legal: ej restringir la venta de alcohol a menores.
-EMPA, realizar AUDIT con y derivar si es necesario a conserjera.
-Actividades dirigidas a la prevencin de hbitos Nocivos como es la ingesta de alcohol y elementos txicos para el hgado.
-Vacuna para la hepatitis B en PNI a los 2,4.6 m + personal de salud.
-Campaas de vida saludable en colegios, educar sobre factores de riesgo como promiscuidad, tatuajes y drogas
Secundario
-Toma de exmenes de diagnstico y control.
-Fomentar adherencia al tratamiento y controles mdicos.
- TTo a OH: disulfiran
-Educacin a paciente y familia con respecto a signos y sntomas de complicaciones.
- Deteccin temprana de las primeras etapas de la Enfermedad para reducir su intensidad o prevenir las complicaciones
- Establecer redes de comunicacin con Unidad del Dolor y Tratamiento Paliativo.
- Clasificacin Child pug e indice de MELD.
-TX heptico.
- Ingreso a programa de OH y drogas (GES en menores de 20 aos)
-Ingreso a programa de abuso de alcohol y droga en APS (gua clnica)
Terciario:
-Contacto con redes de apoyo (alcohlicos annimos).
-Prevencin de Complicaciones
-Educar sobre terapia farmacolgica y no farmacolgica. Fomentar adherencia a tratamiento y controles mdicos.
-Actividades para limitar Discapacidades.
-Rehabilitacin.
- Reinsercin familiar acorde con su estado de salud.
- Educar sobre terapia medicamentosa a seguir posterior al alta.
- Gestionar ingreso a COSAM, incorporar a la familia en el proceso
NIVELES DE ATENCIN
* Asistencial - Aplicacin de PAE.
- Gestin del cuidado.
ETICO LEGAL Ley cero tolerancia al alcohol, N20. 580 que entro en vigencia en marzo 2012.
Ley de deberes y derechos de los pacientes, n 19.966.
EXTRAS!!!
Hepatitis Alcohlica: necrosis aguda de los hepatocitos, si persiste pasa a cirrosis. La hepatitis alcohlica es una complicacin
importante del consumo excesivo de alcohol.
Cirrosis Alcohlica: Diversos estudios epidemiolgicos indican la clara relacin existente entre el consumo del alcohol y enfermedad
heptica.
Paracentesis:
Intervencin enfermera antes del procedimiento:
-Comprobar consentimiento informado
-Informar al paciente (objetivo, duracin, sensaciones, actuacin)
-Controlar constantes vitales, alergias a antispticos y anestsicos, peso y permetro abdominal
-Instalacin de va venosa perifrica o verificar permeabilidad de sta, junto con tener preparado un frasco de albmina, para en caso
de emergencia (shock hipovolmico).
-Solicitar que el paciente evacue la vejiga urinaria
** En general, en la Paracentesis, solo se retira el lquido suficiente para aliviar los sntomas, despus de este procedimiento, puede
administrarse albmina humana baja en sal para contrarrestar el desplazamiento de lquidos y protenas dentro de la cavidad
peritoneal.
Varices Esofgicas
Las varices pueden romperse ante cualquier aumento de la presin venosa abdominal; por lo que es importante considerar:
* Estornudos
* Vmitos o maniobras de Valsalva
* Alimentos duros
* La tos
Las rupturas pueden producirse en varios das o bruscamente sin dolor. Si esto ocurre, implica una urgencia por lo que la enfermera y
el personal de salud debe tener presente los siguientes cuidados:
* Mantener abiertas las vas areas del paciente mientras se intenta el control del sangrado.
* Entubar si existe riesgo de aspiracin.
* Instalar dos vas venosas.
* Toma de muestras de sangre para tiraje y pruebas cruzadas (probabilidad de transfusin sangunea)
* Es probable la administracin de Vasopresina o Terlipresina.
* Prepara la insercin de una son da SB para Taponamiento con Baln (compresin de la vena esofgica) a travs de sonda
Sengstaken-Blakemore (SB) consta de un baln gstrico de fijacin, uno esofgico para comprensin hemosttica y una sonda
nasogstrica. (Cuidados propios de la sonda)
* Cabecera elevada en 30-45 (disminuye el riesgo de aspiracin y facilita la respiracin)
* Lavado gstrico para eliminar sangre tragada.--> SNG (con precaucin)
* Control de presin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
Terlipresina: Anlogo sinttico de la vasopresina. Disminuye la HT portal, a la vez que disminuye la circulacin en la zona portal
vascular y contrae los msculos esofgicos bajo compresin consecutiva de las vrices esofgicas, produce vaso contraccin
mantenida durante 2 a 10 hrs, aumenta levemente la PA, tiene un 3% de efecto antidiurtico. (Muy costoso)
DIAGNOSTICO SITUACIONAL DE SALUD
DEFINICION
Enunciado de la condiciones de salud de una poblacin, determinando los factores que influyen en ella, para posteriormente
determinar los problemas, riesgos y fortalezas, en forma jerarquizada, con el fin de resolver esos problemas y mantener una situacin
de salud favorable en la poblacin.
*Cada sector de cada cesfam debe atender mximo 10.000 personas cada uno
Cmo se realiza?: A travs de la recopilacin de datos sobre la situacin de salud y sus factores condicionantes, con su posterior
anlisis, para as de identificar los problemas, plantear posibles soluciones y evaluarlos.
OBJETIVOS
-Cuantificar magnitud de los problemas
-Determinar prioridades
-Valorar la importancia de los factores condicionantes o determinantes para la salud
-Definir solucin y formular estrategias para los problemas identificados
DESCRIPCION
Situacin de salud es definida como caracterizacin y explicacin del perfil salud-enfermedad de una poblacin en un lugar y tiempo
determinado.
Indicadores de salud:
- Mortalidad: general, infantil, por causas especficas, AVPP, AVISA, Expectativa de vida al nacer, grupos de riesgo por sexo y por
edad, tendencia (a quien afecta)
-Morbilidad: Causas egresos hospitalarios, causas de consulta, Tasa incidencia y prevalencia, razn H/M, tiempo de hospitalizacin,
enf. Aguda, enf. Crnica, letalidad e incapacidad.
-Natalidad y fecundidad
-Estado nutricional
-Embarazo adolescente
-Cada consultorio tambin tiene sus propios indicadores de salud
Factores condicionantes existen diversos factores que influyen sobre la situacin de salud como los estilos de vida (43%) biolgico
(27%), del medio ambiente (19%), y sistemas de atencin sanitario (11%). Como:
Demografa:
Estructura poblacin:
-Edad (pobl. joven, intermedia, vieja)
-Sexo
-Indice de dependencia
-Indice de vejez
Dinmica poblacional:
-Distribucin geogrfica (ruralidad, densidad)
-Crecimiento de la poblacin (Cuando la tasa de natalidad es mayor a la de mortalidad o cuando aumenta las migraciones)
-Tasa de crecimiento vegetativo
-Etapa de transicin demogrfica (I, II, III, IV)
Joven >33% <5%
Intermedia 33-25% 5-10%
Vieja <25 >10%
-Migraciones
Clima y geografa: caractersticas y estacionalidad.
Gentico racial: raza y etnia.
Sociocultural:
Costumbres:
- De la vida diaria: alimentacin, vestuario, sociales, recreacionales, uso del lenguaje, higiene, etc...
- Creencias: Salud, religiosas, otras.
- Valores
Socioeconmico:
-Vivienda
-Saneamiento bsico
-Hacinamiento
-Educacin (Alfabetismo, desercin escolar, nivel educacional, establecimientos educacionales)
-Actividades, trabajos, desempleo (empleabilidad total)
-Seguridad social ( lo que la gente siente)
-Transporte y comunicaciones
-Recreacin
-Ingreso (Pobreza e indigencia, ingreso percpita)
-Delincuencia
Atencin de salud:
Atencin primaria
Consultorio
Poblacin a atender: total, beneficiaria, bajo control
Programas que existen
ANALISIS
Explicacin: Como influyen los factores condicionantes en la situacin de salud.
Apreciacin de satisfaccin: comparacin entre la poblacin de salud estudiada y el modelo de nivel de salud normal o patrn
Pronstico: tendencia en el tiempo.
Tipos de problemas
-Graves y otros irrelevantes
-Conocidos y otros nuevos.
-Algunos corresponde resolver y otros no.
-Algunos se pueden resolver y otros no.
Criterios de jerarquizacin
-Magnitud (gravedad)
-Vulnerabilidad (modificable)
-Trascendencia valrica (apreciacin valrica de la comunidad) -Costo beneficio
c. Poblacin por grupos de edad: <15 aos, 15 a 64 aos y 65 aos y ms (conocer estructura demogrfica) (Censo 2002)
0 -14 aos 25.7% Poblacin <15 aos >65 aos
15 64 aos 62.9% Joven >33% <5%
65 y mas 11,40% Intermedia 33-25% 5-10%
Vieja <25 >10%
MORBILIDADES
- Proporcin de nios con LME a los 6 meses: 49,3
- Obesidad en menores de 6 aos: 9,6%
-Obesidad: Un 25% de la poblacin esta obesa y es mayor en hombres que en mujeres, est fuertemente asociado al nivel
educacional bajo encontrndose en un 51% en el nivel educacional bajo.
Sobrepeso: 39.3%.
Obesidad:25.1%
Obesidad mrbida: 2.3%
-HTA: 26,9% de la poblacin es hipertensa, esta prevalencia aumenta con la edad, y el grupo de 65 aos y ms es donde se
concentra la mayor prevalencia, siendo ms comn en hombres (28,7%) que en mujeres (25,3%) y se asocia a un bajo nivel
educacional.
Del total de poblacin HTA, solo el 65% sabe que la padece, el 37% recibe un tratamiento y el 16% se encuentra controlado.
-Diabetes: De la poblacin total el 9.4% son diabticos, de los cuales el 78% conoce que la tiene, el 52% recibe un tratamiento y solo
el 34% est controlada. Mayor en el nivel educacional bajo y es ms frecuente en mujeres (10%) que en hombres (8%) y aumenta la
prevalencia a mayor edad.
-DLP: El 38% de la poblacin tiene el colesterol elevado, siendo ms frecuente en hombres que en mujeres. Mayor prevalencia en el
grupo entre 45-64 aos.
FACTORES CONDICIONANTES
Dinmica poblacional:
Distribucin geogrfica (ruralidad, densidad)
Urbana 87%
Rural 13%
Densidad poblacional 21,92 habitantes x KM2. Censo 2012
Si observamos la distribucin de la poblacin por regiones, se observa que el 40.33% de la poblacin reside en la RM, seguida por las
regiones del Biobo con un 11.86% y Valparaso con un 10.40%. Lo anterior muestra que estas tres regiones concentran el 62.59% de
la poblacin.
De acuerdo a los datos preliminares, el nmero de personas por vivienda ha venido disminuyendo en los ltimos treinta aos, de este
modo en 1992 el nmero de personas por vivienda fue de 4,29; en el 2002 fue de 3,86 y el 2012 es de 3,28. Censo 2012
-Crecimiento de la poblacin
Tasa de crecimiento anual de la poblacin de los ltimos diez aos es de 0.97, cifra a menor a la del censo 2002 y a las de aos
anteriores. (Censo 2012)
Tasa promedio anual de 1,2 personas por cada cien habitantes (Sit actual del hombre 2011)
-Sociocultural:
Costumbres:
El 8.4% de la poblacin consume medicina natural para tratar sus enfermedades.
Edad de iniciacin sexual: 16 aos (Encuesta nacional de la juventud, Injuv 2009)
Proteccin en la primera relacin sexual: solo el 58% de los adolescentes usaron condn en la primera relacin sexual.
- De la vida diaria: alimentacin, vestuario, sociales, recreacionales, uso del lenguaje, higiene, etc...
- Valores
-Riesgo cardiovascular: El 17% de la poblacin tiene RC alto, es ms prevalente en hombres y en nivel educacional bajo.
-Delincuencia
-Atencin de salud
El sistema de salud chileno es de carcter mixto, tanto en financiamiento como en prestacin de servicios; por lo tanto,
contempla la participacin de entidades pblicas y privadas.
El 78% de la poblacin se atiende en el sistema pblico y el 16% en sistema privado (incluyendo 13% en Isapres, de manera
particular un 3,5%, otro sistema previsional 0,4%), resto no sabe.
-Satisfaccin usuaria:
-El 65% de la poblacin cree que la salud se mantendr en las mismas condiciones.
-El 20% cree que mejorar sus condiciones.
*Cree que mejorara en relacin a la rapidez de la atencin y la calidad.
-Percepcin de salud
El 60.3% piensa que goza de un buen estado de salud (Encuesta de calidad de vida 2010)
El 85% de los chilenos les gustara que existiera terapia complementaria en los CESFAM.
-Salud intercultural: aumento de recursos para mejoramiento de atenciones en centro de salud intercultural mapuche.
-Aumento de los recursos para 14 nuevos CESFAM.
-Destinar ms recursos al proyecto preventivo Vida sana
ORGANIZACIN DE LA SALUD EN CHILE
Organizacin de la atencin
Se lleva a cabo a travs de Programas, los cuales se desarrollan de la siguiente forma:
1 Definir objetivos: aquello que se espera logra, deben ser realistas y medibles.
2 Generar estrategias: cmo se van a lograr los objetivos.
3 Actividades: a travs de qu se va a actuar para cumplir los objetivos.
4 Duracin: fecha estimada para el cumplimiento de los objetivos.
5 Responsables: encargados del programa y sus actividades.
6 Evaluacin: Indicadores y criterios de evaluacin.
NIVELES DE ATENCION
Nivel de atencin Sistema abierto Sistema cerrado
Nivel Primario Consultorio urbano, rural Hospitales tipo 4 (con camas indiferenciadas)
Alta cobertura Posta rural
Baja complejidad Estacin medica rural
CESFAM
Nivel Secundario Consultorio de especialidad HT3 (con 3 especialidades bsicas) HT2 (con las 4
Cobertura media (adosados) especialidades: ciruga, medicina, pediatra y obstetricia)
Complejidad media CDT (centro de diagnstico
teraputico)
Nivel Terciario Hospitales, centro de referencia de HT1: tiene todas las especialidades bsicas ms casi todas las
Baja cobertura salud (CRS) especialidades no bsicas.
Alta complejidad
h. PROGRAMA ERA
Programa ministerial dirigido a la poblacin de 20 aos y ms, beneficiaria de FONASA e inscritas en el CESFAM correspondiente. El
objetivo principal de ste es disminuir la morbimortalidad por enfermedades respiratorias en el adulto.
Las actividades realizadas son control crnico, paciente agudo, tratamiento en exacerbaciones, visita domiciliaria y toma de
espirometra. Dentro de las actividades en proyecto estn, la realizacin de terapia de cese de tabaco, promocin de hbitos
saludables, prevencin de exacerbaciones e infecciones respiratorias y talleres de intervencin grupal.
i. PROGRAMA DE TBC
Programa que tiene por objetivo reducir significativamente el riesgo de infeccin, la morbilidad y mortalidad por tuberculosis en Chile,
hasta obtener su eliminacin como problema de Salud Pblica.
j. PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Programa, cuyo principal objetivo es la disminucin de la morbilidad y mortalidad a causa de enfermedades inmunoprevenibles dirigida
a la poblacin infantil y a los mayores de 65 aos.
Actualmente cubre 13 enfermedades, habindose incorporado en el presente ao la vacuna para la tos convulsiva, la que se ha
implementado mediante la estrategia Capullo, mediante la cual se vacuna a todas las personas de 12 a ms aos que convivan con
recin nacidos, tambin contemplan a purperas, personal de salud que trabaje con recin nacidos y/o poblacin infantil
CLCULO DE INDICADORES
Natalidad
Nmero de nacidos vivos x1000
Total de la poblacin
Mortalidad general
Nmero de defunciones x1000
Total de la poblacin
Mortalidad infantil
Nmero de nacidos vivos fallecidos antes de 1 ao en 1 ao x 1000
Total de recin nacidos vivos del ao
Mortalidad materna
Nm. de mujeres fallecidas en embarazo, aborto, parto o puerperio x 100.000
Nmero total de nacidos vivos
EMBARAZO ADOLESCENTE
DEFINICION
Adolescencia: La OMS define como adolescencia al "perodo de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva,
surgen cambios psicolgicos, sociales y biolgicos, y al fin de esta encuentra su identidad. Es un periodo que comprende desde los 10
a los 19 aos.
Embarazo adolescente:
Es aquel embarazo que ocurre desde la menarquia, hasta los 19 aos de edad.
Existen tres grupos de embarazo adolescente: menores de 14, los de 14 a 16 aos y de 17 a 19 aos, ya que tiene diferentes
caractersticas en relacin a los cambios biolgico, psicolgicos y sociales, lo que afectara la forma en que perciban el embarazo.
EPIDEMIOLOGIA
Gran impacto social y econmico.
En algunos estados de EEUU en donde el aborto es legal, las tasas de embarazo adolescente no declinan en el tiempo y son
mayores que en otros pases desarrollados.
Los adolescentes corresponden aproximadamente al 17.5% de la poblacin total. De los cuales hay ms hombres que
mujeres.
El 48%, ya inici su actividad sexual, a los 16 aos hombres y 17 aos para mujeres. Hay estudios que sealan que la
actividad sexual comienza a los 12 -13 aos. (2011)
En chile al ao 2005 la proporcin de embarazos adolescentes en control es de 23%
El EA va en aumento debido al mayor nmero de adolescentes sexualmente activas.
El 48% de las madres adolescentes est en el estrato econmico bajo.
Ms del 44% de los padres adolescentes no reconocen a su hijo.
Las madres adolescentes menores de 15 tienen un riesgo 6 a 8 veces mayor de enfrentar complicaciones del embarazo que
conlleven a la muerte que el grupo mayor a 15.
El 50% de las primigestas se embaraza a los dos aos despus. Siendo los principales factores de recidiva la alta desercin
escolar, pareja mayor, embarazo <16 aos.
CAUSAS
Aumento del impulso sexual que incita al adolescente a buscar una pareja, lo que est altamente influenciado por medios de
comunicacin o falta de informacin y bombardeo de imgenes y programas erticos que incitan a iniciar tempranamente esta
condicin.
FACTORES DE RIESGO
Individuales Familiares Entorno
Abandono escolar. Familia disfuncional. Ingreso precoz a la fuerza laboral.
Menarquia precoz. Antecedentes de madre o hermana Mitos y creencias en torno a la fertilidad.
Conductas omnipotentes con embarazo adolescente. Estrs.
Impulsividad. Muerte de un progenitor. Delincuencia.
Abuso de sustancias. Baja escolaridad de los padres. Alcoholismo.
Falta de un proyecto de vida. Madre poco comunicativa. Bajos ingresos econmicos.
Baja autoestima Padre ausente. Mensajes contradictorios con respecto a la
Necesidad de afecto Enfermedad crnica de algn familiar sexualidad en la familia, medios de comunicacin y
Poca habilidad de planificacin familiar. colegio.
Inicio precoz de relaciones sexuales. Falta de redes de apoyo y educacin sexual.
Vctima de abuso sexual
FACTORES PROTECTORES
FISIOLOGIA
Adolescencia:
Segn Erikson que hace referencia a las etapas del desarrollo del ser humano y hace referencia a las tareas y crisis de cada etapa, el
adolescente se encuentra en la etapa N 5 que corresponde a:
Identidad v/s Confusin de roles
Erik Erikson define la adolescencia como una crisis normativa en donde el adolescente debe encontrar su identidad, lograr la
consolidacin de s mismo, su estabilidad emocional e identificacin sexual, es una etapa en donde hay una fluctuacin entre el ego y
un elevado potencial de crecimiento.
Para que esta etapa se cumpla existe una cierta individualidad y separacin de los padres, lo cual es necesario para que el
adolescente tenga un grado de autonoma en lo personal, vocacional y laboral.
Desarrollo del adolescente:
La adolescencia se divide en tres:
Adolescencia temprana (10 -13 aos).
Adolescencia media (14 -16 aos).
Adolescencia tarda (17-19 aos).
Cambios
Fsicos Intelectuales Afectivos
Aparecen caracteres sexuales secundarios: aumenta el Pensamiento hipottico y deductivo. Impulsividad.
vello pbico, crecimiento mamario Egocentrismo. Labilidad emocional.
Menarquia. Omnipotencia Humor cambiante.
Preocupacin por ser ms atractiva. Invulnerabilidad. Exploracin sexual.
Pudor. Desarrollo moral. Reflexin.
Inseguridad por su apariencia con posterior aceptacin. Metas vocacionales idealizadas. Aislamiento.
Extravagancia.
Aumento del inters por la religin
Inters por el sexo opuesto.
Tendencia al amor romntico
Implicaciones psicosociales:
Desercin escolar: vergenza, patologas del embarazo.
Mayor asociacin a trastornos del nimo y DPP.
Reincidencia del embarazo a los 2 aos.
Entrada al crculo de la pobreza.
Alto impacto econmico a nivel familiar.
Familia uniparental.
Crisis familiar no normativa: aumento de los gastos, cambio de roles.
Desempleo.
La respuesta a la tensin y conflicto es desesperacin, miedo, dolor, culpa, rabia, pena, angustia, depresin, rechazo al nio o
aceptacin aparente sin asumir responsabilidad
DIAGNOSTICO
La subunidad beta de la hormona gonadotrofina corinica se puede medir a los 7 dias de la implantacin en sangre u orina.
Ecografa abdominal: desde la 5 semana es visible.
Ecografa transvaginal: desde la 4ta semana.
TRATAMIENTO
En relacin al embarazo la adolescente tiene varios pensamientos en torno al curso de este:
1. Aborto
2. Adopcin
3. Crianza del nio con la familia de origen.
4. Unirse con su pareja ya sea en convivencia o matrimonio.
5. Alojarse en hogares.
Aborto: se define como todo embarazo no viable con evidencia o sospecha fundada de maniobras con el fin de interrumpir el
embarazo, se diagnostica por ecografa y con el antecedente o sospecha fundada de maniobras.
Se da secundario al miedo de rechazo social, al temor a lo desconocido, reaccin familiar, factores que precipitan a esto son
una disfuncin familiar, presencia de ms hijos, situacin laboral y escolar.
*La tasa de mortalidad materna en todos los grupos de edad es de 16,5 por 100.000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad
materna por aborto 2,0 por 100.000 nacidos vivos con una tendencia a la disminucin en ambas tasas al ao 2008.
Toda adolescente mayor de 14 aos ya posee responsabilidad legal, y si solicita atencin de salud debe ser entregada
(incluso si no se encuentra en riesgo vital), ante aborto inducido el medico es quien se encarga del tema legal, pero en
general no se realiza por todo el tema familiar que implica en la adolescente.
Adopcin: Existencia de fundacin San Jos que est encargada de la acogida de estas adolescentes y les entrega ayuda
gratuita de tipo social, psicolgico, medico, legal y espiritual. Cuentan con una casa de hospedaje en donde se les entrega
alojamiento, alimentacin y cuidados mdicos. Adems se les orienta con un profesional sobre la crianza de su hijo o la
decisin de dar en adopcin, se capacita a la madre para su reinsercin social y laboral.
Crianza del hijo con la familia de origen: esto implica un control del embarazo y preparacin para el parto, adems de
fuertes cambios en la dinmica familiar.
Anamnesis remota:
1) Antecedentes mrbidos: DM, asma, alteracin de la coagulacin, alteraciones hormonales, inmunosupresin, ETS.
DEPRESION.
2) Antecedentes quirrgicos: abortos, cesreas.
3) Antecedentes familiares: SHE, embarazo adolescente de la madre o hermana, DM.
4) Control de fertilidad: cantidad de parejas sexuales, uso de ACO, billing.
5) Ant. Gineco-obsttricos: embarazos previos, FUR, tes de embarazo.
Anamnesis prxima:
FUR, sintomatologa presuntiva de embarazo, signos de certeza, exmenes tomados (VIH , VDRL , factor RH, estado anmico, familia
informada, apoyo de la pareja, control en CESFAM al da. Consumo de cido flico.
Exmenes: Clasificacin de grupo sanguneo y factor Rh.
Hematocrito y hemoglobina: semana 26
Glicemia en ayunas: 24 y 28 semanas
Orina completa y urocultivo.
VDRL o RPR.: semana 32.
Solicitar de Test de Elisa para VIH previa consejera, de acuerdo a la norma vigente.
Serologa Chagas en regiones endmicas.
Solicitud de ecografa
Examen fsico:
General: Marcha lenta, disnea, labilidad emocional, constitucin fsica (IMC), cloasma gravdico, edema, nuseas vmitos.
CSV: HTA, taquicardia, FR aumentada, subfbril, LCF.
Segmentario:
o Cabeza: conjuntivas plidas, cloasma gravidico, caries y tumefaccin, yugulares ingurgitadas. Edema.
o Trax: Mamas congestivas, hiperpigmentadas. Edema lumbo-sacro.
o Abdomen: LCF, altura uterina, maniobras de leopold.
o EESS: edema manos.
o EEII: edema maleolar, varices.
o Genitourinario: Genitales con mayor irrigacin, leucorrea, PAP al da.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Angustia, ansiedad, miedo, temor r/c embarazo no planificado m/p verbalizacin de la adolescente y llanto.
2. Dolor lumbo-sacro r/c aborto espontneo m/p verbalizacin de la paciente de EVA:8/10
3. Alto riesgo de prdida de la unidad fetoplacentaria r/c embarazo adolescente
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
DEFINICION
Enfermedad crnica que se puede prevenir y tratar, se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo de forma
irreversible. Suele ser progresiva y est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalacin de
partculas o gases nocivos.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial
-4ta causa de muerte en EE.UU. despus de las Enf. Cardacas, cncer y ACV.
-Enfermedad subdiagnostica
-90% producido por es el humo del tabaco.
-163% aumento la mortalidad por EPOC en los ltimos 30 aos.
-Igual prevalencia en ambos sexos.
-30% de la poblacin mundial mayor de 15 aos consume cigarrillos.
Nacional (2006)
-Problema de salud pblica por su gran prevalencia e impacto econmico tanto para las personas como para el sistema de salud.
-3ra causa de mortalidad general Problemas respiratorios (EPOC representa 22%).
-EPOC 2da causa de muerte por problemas respiratorios.
-Tasa de muerte 16 por 100.000 hbts. en mayores de 14 aos (4-5 muertes diarias).
-6,3% prevalencia en Santiago en mayores de 40 aos.
-En Santiago la prevalencia para personas > 40 aos es de 16,9%.
-Un 40,6% de la poblacin >15 aos fuma.
FACTORES DE RIESGO
-Principal factor de riesgo TBQ tanto para fumadores activos como pasivos. (Prevalencia de TBQ 40,6%, mayor prevalencia en sexo
masculino, grupo etario entre 25-44 aos y nivel educacional alto.
-Hiperreactividad bronquial
-Asma//atopia
-Edad avanzada
-Genticos (Dficit de alfa I antitripsina)
-Ambiente contaminado: laboral, ambiental e intradomiciliaria
-Trabajo expuesto a qumicos irritantes
-Nivel socioeconmico bajo. (Por tipo de vivienda, calefaccin en invierno y calidad de vida que esto genera).
ETIOLOGIA
- Humo de tabaco pasivo o activo (90%).
- Contaminacin laboral/ambiental/intradomiciliaria.
- Dficit 1antitripsina.
CLASIFICACION
La EPOC se clasifica de acuerdo a la FR y a la espirometra forzada en la que se mide el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y
la capacidad vital forzada (que es la cantidad mxima de aire que una persona puede expulsar de los pulmones tras una inhalacin
mxima).
La espirometra forzada sirve para valorar la gravedad de la obstruccin de flujo areo.
Etapa VEF1
La integridad de las paredes alveolares se mantiene gracias al balance entre la elastasa y alfa 1 antitripsina.
La elastasa contribuye a la degradacin de las paredes alveolares, alterando su estructura al contrario de la alfa 1 antitripsina quien
inhibe la elastasa, protegiendo las paredes alveolares e inhibiendo la destruccin de las fibras elsticas.
Bronquitis crnica + Enfisema pulmonar favorece a la formacin de sacos areos. Esta remodelacin de las vas areas producen
una del espacio disponible para el intercambio gaseoso y limitacin de los flujos espiratorios Alteracin V/Q: hipoxemia,
hipoventilacin y cor pulmonar.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los S y S son de comienzo gradual y el paciente se puede mostrar asintomtico los primeros aos.
-Disnea progresiva.
-Taquipnea en reposo.
-Taquicardia.
- < Sat O2.
-Fatiga.
-Tos con o sin expectoracin.
-Espiracin prolongada.
- Murmullo vesicular.
-Sibilancias.
-Cianosis.
-Uso de musculatura accesoria.
-Trax en tonel.
-Acropaquia. (Dedos en palillo de tambor: se forman ms capilares por cianosis distal.)
-Edema perifrico.
DIAGNOSTICO
Sospecha clnica ante signos y sntomas como tos productiva y disnea al esfuerzo y asociacin de factores de riesgo.
*Siempre BK en paciente con tos con desgarro > a 15 das.
**Confirmacin diagnostica
-Espirometra, es por medio de la cual se aprecia un patrn obstructivo caracterizado por la disminucin de la relacin VEF 1/CVF
(Volumen espiratorio forzado en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada) a menos del 70% y una disminucin del VEF 1 que
debe ser menor al 80% del valor terico.
-Prueba de broncodilatacin (-) es decir que muestra una alteracin ventilatoria que no modifica significativamente con
broncodilatacin.
-Radiografa de trax
**Prueba broncodilatadora: su objetivo es diagnosticar el grado de obstruccin pulmonar. Una prueba broncodilatadora muy
significativa, o en la que el VEF1 se normalice o modifique significativamente con el uso de broncodilatador, cuestiona el diagnstico
de EPOC y sugiere asma bronquial.
La prueba de broncodilatacin consiste en realizar una espirometra tal como se ha descrito antes y una vez finalizada se administra
una dosis conocida de un broncodilatador, habitualmente salbutamol. La prueba se repite aproximadamente a los 10 min y se
comparan los valores con los de la espirometra inicial.
Se calcula la diferencia en los parmetros mencionados CVF, VEMS, VEMS/CVF y si estos valores mejoran por encima de unos
valores estandarizados, se dice que la prueba es positiva, lo que ayuda desde el punto de vista mdico en la evaluacin global del
paciente
Recordar que un 30% de los pacientes con EPOC puede tener una PBD positiva.
http://www.infoepoc.com/html/pruebasFuncion/espirometria.htm
**RX de trax: se ven pulmones ms alargados y con diafragma descendido por atrapamiento areo. Tambin se observa el impacto
a nivel cardaco.
**Gasometra arterial: No est indicada en todos los pacientes con EPOC, pero s en aquellos con enfermedad moderada o grave y
en la indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria.
**ECG y Ecocardiograma: Para evaluar estado cardiaco si aparecen caractersticas de cor pulmonar.
Diagnstico diferencial
Asma
Cncer pulmonar
Insuficiencia cardaca izquierda
Tromboembolismo pulmonar
Obstruccin de va area
Cuerpos extraos endobronquiales
Tumores en la va area inferior
Clasificacin severidad
Es importante tambin evaluar el deterioro de la calidad de vida, la capacidad fsica, el grado de disnea y la frecuencia de
hospitalizaciones.
Al progresar el dao se hace evidente la insuficiencia respiratoria y el compromiso sistmico: atrofia muscular, desnutricin,
poliglobulia e hipertensin pulmonar.
- VEF1>50%: >75%.
- VEF1<30%: <50%.
Criterios pacientes graves o inestables
- VEF1<50%.
- Disnea<3 MRC.
- Cor pulmonar descompensado.
- Insuficiencia respiratoria crnica.
- Uso crnico de corticoides sistmicos.
- Hospitalizacin en el ltimo ao por exacerbacin.
- 3 exacerbaciones anuales.
- Desnutricin (IMC<25)
TRATAMIENTO
Objetivos:
- S y S: Disnea, tos, expectoracin,
- Progresin de la enfermedad y la prdida acelerada de la funcin pulmonar.
- Impacto de la enfermedad: Mejorar la calidad de vida, frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y necesidad de
hospitalizacin.
- Aos libres de discapacidad.
- Riesgo de muerte prematura.
Tratamiento farmacolgico
Ninguno de los medicamentos existentes en la actualidad ha demostrado tener capacidad para evitar la disminucin progresiva de la
funcin pulmonar propia de esta enfermedad, por lo tanto, la terapia farmacolgica est destinada a disminuir sus sntomas y/o
complicaciones (Evidencia A).
Hay 3 tipos de broncodilatadores que se usa con frecuencia:
- 2-Adrenrgico.
- Anticolinrgicos.
- Melixantinas
Pese a diferencias en los sitios de accin y de un efecto broncodilatador menos evidente en algunas de ellas esta terapia en general
consigue una relajacin muscular de la va area y atrapamiento areo que se acompaa por una percepcin de alivio por parte del
paciente.
1. 2-Adrenrgico
a. De accin corta Salbutamol.
Relaja msculo liso.
Proporciona 100 ug/puff.
Por lo general se indica 200 ug cada 6 horas. Se recomienda un mximo de 12 puff diarios.
Efecto se observa a los 10 minutos y su duracin se prolonga por 6 horas.
Efectos secundarios: Temblor muscular y taquicardia. Puede presentarse hipokalemia en paciente usuarios de
diurticos.
b. De larga accin Salmeterol, Formoterol, Indacarol.
Efecto se prolonga por 12-24 horas.
2. Anticolinrgico
Bromuro de Ipatropio (Berodual)
Bloquea muscarnicos: Broncodilatacin y produccin de moco.
Proporciona 20ug/puff
Se indica dosis de 40ug/puff,
Efecto se observa a los 20 minutos y su duracin se prolonga por 8 horas.
3. Melixantinas/Corticoesteroides inhalados
Budesonida, Fluticasona
4. Corticoides sistmicos
Dosis 0,5 a 1 mg/kg.
Han demostrado su eficacia en la terapia de las exacerbaciones obstructivas de pero la indicacin no debiera prolongarse
ms all de una semana.
Broncodilatadores
Bromuro Aminofilin
Bromuro
de a
de
Albuterol Bitolerol Ipratropio
Salmeterol Oxitropio Teofilina
Metaproterenol Levalbutero
Pirbuterol l
Salbutamol
Terbutalina
Tratamiento de mantencin
Salbutamol o B.Ipatropio: 2 pff por horario y SOS.
Salmeterol: 2 puff cada 12 hrs.
Tratamiento exacerbacin
Oxigeno: Bajo flujo para saturar > a 90%.
NBZ: Bromuro de Ipatropio (Berodual) cada 20 min por 3 veces.
Corticoides sistmicos: Prednisona 0,5 por kg. Por 7 das.
*Preparacin de la NBZ: 1cc medicamento + 3 cc de SF.
La teofilina est indicada en pacientes cuyos sntomas persisten a pesar del uso de broncodilatadores inhalados de accin
prolongada, o en aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria (Evidencia D). Su uso debe estar asociado a la medicin de
niveles plasmticos, especialmente en el anciano, cuando existe comorbilidad o uso de otros frmacos que puedan interactuar
(Evidencia D).
Es apropiado agregar tratamiento regular con un corticoide inhalado a la terapia broncodilatadora, solamente para aquellos
pacientes con EPOC que presentan un VEF 1 bajo 50% del valor terico, y tienen exacerbaciones frecuentes (Evidencia B).
AL ALTA
1. Entregar indicaciones teraputicas por escrito, incluyendo esteroides orales.
2. Revisar y educar en la tcnica inhalatoria.
3. Referir a control mdico identificando el lugar de destino.
4. Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.
COMPLICACIONES
Arritmias.
Insuficiencia cardaca derecha o cor pulmonar (inflamacin del corazn e insuficiencia cardaca debido a enfermedad
pulmonar crnica).
Neumona.
Neumotrax.
Prdida considerable de peso y desnutricin.
Osteoporosis.
Exacerbaciones
EXACERBACION
Se define como un evento en la evolucin natural del EPOC que se caracteriza por disnea, tos y/o expectoracin, > que su
variabilidad individual, y que son de tal intensidad que motivan cambios en el tratamiento.
Factores desencadenantes
- Infecciones.
- Contaminacin ambiental.
- Baja adherencia al tratamiento.
Acciones
- Evaluar gravedad de la crisis.
- Identificar comorbilidades asociadas (TEP, IC, neumona, neumotrax).
- Administrar oxgeno 0,5-1lt/min. Mantener PO2 55-60 mmHg y Sat O2 90-95%.
- Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar a NBZ, pero con menos
efectos secundarios): Salbutamol 400ug cada 20 minutos por 3 veces.
- Corticoides sistmicos por VO y deben ser usados por 7 das: Prednisona 40 mg/da.
- Antibiticos: Amoxicilina ante sospecha de infeccin bacteriana.
La observacin debe mantenerse por 2 horas hasta demostrar que la respuesta teraputica o la indicacin de hospitalizacin.
En caso de respuesta favorable en el manejo de exacerbacin de debe:
- Revisar y educar en la tcnica de inhalacin.
Criterios de hospitalizacin
- Presencia de comorbilidades descompensada o de alto riesgo.
- Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los sntomas.
- Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.
- Hipoxemia progresiva.
- Hipercapnia progresiva.
- Deterioro del estado mental de ingreso.
- Incapacidad del paciente para cuidar de s mismo (red de apoyo deficiente).
- Inadecuado cuidado en el hogar.
Seguimiento
Se debe realizar una espirometra de forma anual para cuantificar la prdida de la funcin pulmonar. Tambin se puede evaluar la
capacidad fsica a travs del test de la marcha de 6 minutos, que mide la distancia recorrida, la desaturacin de oxgeno y grado de
disnea producida en este tiempo.
GES
PROGRAMA ERA
- A partir del ao 2001.
- Puede ingresar al programa todas las personas beneficiarias de FONASA de 20 aos o ms, inscritas en APS y que tengan
sospecha o diagnstico confirmado de NAC, asma o EPOC.
- Su va de ingreso es a travs de consulta de morbilidad, EMPA (por TBQ), derivacin del nivel secundario/terciario de
atencin, traslado de otro centro APS o desde programa IRA.
- Su objetivo es la disminucin de morbimortalidad causada por enfermedades respiratorias en adulto.
- Actividades
o Control y seguimiento de paciente crnico
o Tratamiento de exacerbaciones.
o Visitas domiciliarias
o Espirometra.
o Promocin de HBV
o Taller para la cesacin de hbito tabquico.
o Coordinacin y manejo de O2terapia.
METAS SANITARIAS 2011-2020
- Objetivo estratgico n 1: reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir su impacto
social y econmico.
Objetivo 1.4: reducir la mortalidad por infecciones respiratorias agudas
Meta: mantener la tasa de mortalidad proyectada por infecciones respiratorias agudas1
Mortalidad proyectada 2020: 7,6 x 100.000 hbt
Estrategias:
Procurar cobertura adecuada de inmunizaciones: neumococica conjugada 2, 4 y 12 meses (con efecto indirecto sobre
morbimortalidad en adultos); neumococica polivalente (pneumo23) a >652. Incluye tambin vacunacin anual antiinfluenza.
Mejorar prevencin y tratamiento de neumonas, esto a travs de visitas domiciliarias que permitan evaluar el cumplimiento
del tratamiento y cuidados.
Necesidades de Henderson
1. N. Respirar: valorar patrn respiratorio, disnea. Requerimiento de oxgeno. Broncodilatadores.
2. N. comer y beber: patrn de alimentacin, IMC, hbitos, alteracin en el peso. Disnea, polipnea.
3. N. eliminacin: evaluar patrn de eliminacin urinario e intestinal, paciente diafortico, sondeo intermitente, sonda Foley, uso de
diurticos o laxantes. VALORAR IC.
4. N. moverse y mantener una postura adecuada: patrn de movilidad, ejercicio, sedentarismo, que le impide moverse, actividades de
la vida diaria, horas a la semana de actividad, paresias, parestesias, plejias. ALTERADA POR INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.
5. N. dormir y descansar: conocer efectividad del sueo y reposo habitual, hbitos de sueo, rituales, insomnios, hipnticos, horas de
sueo nocturno y de siesta. ALTERADA, NECESIDAD DE OXIGENO, ORTOPNEA, IC, ETC.
6. N. vestirse y desvestirse: capacidad fsica para vestir, higiene y limpieza de la ropa, eleccin de prendas
7. N. termorregulacin: valorar temperatura corporal del paciente, condiciones ambientales, capacidad de termorregulacin.
8. N. mantener la higiene e integridad de la piel: signo externo del estado de salud, conocer frecuencia de bao, calidad, capacidad
fsica para hacerlo, presencia de ulceraciones o lesiones, riesgo de UPP, livideces, hematomas, sensibilidad de la piel, temperatura de
la piel. NARICERA.
9. N. seguridad, evitar peligros y no daar a los dems: conocer habilidades y conocimiento de la persona sobre prevencin de
accidentes, desarrollo de medidas de prevencin, ejecucin de actuaciones de riesgo. Cadas, riesgo de cadas, alergias, adherencia
al tratamiento, antecedentes mrbidos, hbitos poco saludables, OH, TBQ, problemas en sentidos, dolor y caractersticas de este,
nivel de conciencia.
10. N. comunicacin, expresin de sentimientos: conocer interaccin social del paciente, relaciones sociales, familiares y de pareja,
estado de rganos de los sentidos, calidad de expresin. Ansiedad, temor, angustia, relaciones sociales, estrs, psicotrpicos, rol en
la familia, problemas en la relacin familiar,
11. N. actuar segn valores y creencias: conocer creencias del paciente, valores, cultura, sentido de vida, actitud ante la muerte,
conflicto de valores y creencias. Fobias, miedos, depresin, tristeza, religin, rituales, actitud ante vida, muerte, salud y enfermedad,
conflictos con la religin o la terapia.
12. N. realizacin: desarrollo laboral del paciente, autoestima, imagen personal, rol laboral que desempea, problemas y conflictos
laborales. Donde trabaja, NSE.
13. N. recrearse: conocer aficiones del paciente, actividades de entretenimiento, tiempo que dedica a estas.
14. N. aprendizaje: valorar conocimientos del paciente sobre actividades beneficiosas para la salud, capacidades de aprender,
limitaciones en el aprendizaje. Nivel de instruccin, puede leer y escribir, problemas para comprender o atender, idioma que habla el
paciente, falta de conocimientos.
-Factores de riesgo:
FR personales FR familiares FR entorno
AM Miembros de la familia con Contaminacin ambiental.
Habito TBQ infecciones respiratorias.
Comorbilidades. Baja ventilacin del hogar.
Baja escolaridad. Tipo de calefaccin a lea.
Bajo nivel socioeconmico.
-Fortalezas y debilidades:
Fortalezas Debilidades
Casado. AM.
Hijos. Comorbilidades.
Previsin FONASA. Hbito TBQ
Religin catlica. Baja escolaridad.
Recibe ingreso por jubilacin. Bajo nivel socioeconmico.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Deterioro del intercambio gaseoso rc hipersecrecin bronquial y destruccin de membrana alveolo capilar secundario a TBQ
mp cianosis distal, saturacin disminuida, PO2 baja, PCO2 alta.
Objetivo: mejorar el intercambio gaseoso
Criterio de resultado: la enfermera, en conjunto con el equipo de salud, colaborar en mejorar el intercambio gaseoso del paciente en
el plazo de una hora evidenciado por saturacin por sobre 92%, ausencia de cianosis y en 24 horas por aumento de PO2, disminucin
PCO2.
Actividades:
- Reposo relativo, posicin semisentado, supervisado por el equipo de salud.
- Rgimen liviano, lento y fraccionado a tolerancia, fomentar ingesta de lquidos, supervisado por el equipo de salud
- Proporcionar un ambiente tranquilo al paciente, disminuir ansiedad, responder sus dudas para evitar angustia, realizado por
enfermera y equipo de salud.
- CSV cada 6 horas, con nfasis en patrn respiratorio y saturacin, realizado por TENS.
- Mantener saturometra constante, supervisado por equipo de salud.
- Administracin de oxigeno adicional3 SIM, realizado por TENS
- Administracin de medicamentos SIM, realizado por enfermera
- NBZ SIM, realizado por TENS
- Reevaluacin de patrn respiratorio cada hora, realizado por TENS
- Instalacin VVP para medicamentos e hidratacin, realizado por enfermera.
- Toma de exmenes de control venosos y arteriales4, realizado por enfermera
- Gestin de exmenes imagenolgico u otros, inteconsultas con otros profesionales, realizado por enfermera
- Aspiracin de secreciones SIM o SOS, realizado por enfermera
- Avisar al mdico cambios relevantes
2. Patrn respiratorio ineficaz r/c descompensacin de patologa de base/aumento de compliance 5 sec a enfermedad pulmonar
obstructiva crnica mp uso de espiracin prolongada, uso de musculatura accesoria, disnea, taquipnea.
Objetivo: Disminuir ineficacia del patrn respiratorio.
Criterio de resultado: La enfermera, con la ayuda del equipo de salud, colaborar en la disminucin en la ineficacia del patrn
respiratorio del paciente en un plazo de 2 horas, evidenciado por no presentar uso de musculatura accesoria, FR 12-20, sin sensacin
de disnea.
Actividades:
- Reposo relativo, posicin semisentado, supervisado por el equipo de salud
- Proporcionar un ambiente tranquilo al paciente, responder sus dudas para evitar angustia, realizado por enfermera y equipo
de salud.
- Ensear al paciente a respirar de forma adecuada: lenta y profundamente, realizado por enfermera.
- CSV cada 6 horas, con nfasis en patrn respiratorio y saturacin, realizado por TENS.
- Reevaluacin horaria del patrn respiratorio del paciente, realizado por enfermera y TENS.
- Administracin de oxigeno adicional, realizado por TENS
- Favorecer la eliminacin de secreciones, realizado por enfermera
- Administracin de broncodilatadores SIM, realizado por TENS
- Administracin de NBZ SIM, realizado por TENS
- Gestionar interconsulta a otros profesionales: KTR, realizado por enfermera.
- Avisar cambios relevantes al mdico
Otros diagnsticos:
3. Angustia rc dificultad respiratoria secundaria a descompensacin de patologa de base mp facie de angustia, verbalizacin
del paciente.
4. Dficit de autocuidado rc desinters y falta de motivacin mp tabaquismo activo
5. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades rc disnea secundario a EPOC mp anorexia, IMC <18,5, ingesta
diaria menor a la requerida.
6. Intolerancia a la actividad rc limitacin de capacidad funcional secundario a patologa respiratoria mp incapacidad de realizar
actividades de la vida diaria, oxgeno a permanencia, disnea progresiva, verbalizacin del paciente.
7. Procesos disfuncionales familiares rc hospitalizacin del jefe de hogar mp perdida del rol, alteracin de dinmica y
funcionalidad familiar.
NIVELES DE PREVENCION
Primario
-Educar al paciente acerca evitar consumo de sustancias nocivas para la salud. (TBQ)
-Alimentacin saludable.
-Fomento de actividad fsica.
-Inmunizacin.
-EMP-EPAM
3
Naricera in situ, rotacin de fijacin, VA permeable, aseo nasal cada 12 horas o SOS, humidificador , cambio humidificador cada 12 horas, cambio de circuito segn norma,
proteccin retroauricular.
4 Test Allen: primero soltar arteria ulnar y luego radial. Presionar 5 minutos. Registrar litros de oxgeno y saturacin en jeringa.
5 Capacidad de distensin del pulmon. En epoc, por mucho que aumente compliance no ventila.
Secundario
Educar acerca de prevencin de exacerbaciones.
Terciario
Prevencin de otras patologas.
NIVELES DE ATENCION
Primario
-Conserjera de cese de hbito TBQ.
-Fomento de asistencia a controles mdicos de salud habituales. (En caso de comorbilidades)
-Control por EPOC en sala ERA.
-Educacin de ventilacin en el hogar
-Educacin acerca de evitar el uso de calefaccin con carbn o lea
-Evitar concurrencia de lugares con aglomeracin de personas
-Evitar contacto con personas con infecciones respiratorias.
Secundario
-Informar acerca del GES.
-Educar acerca de la patologa.
-Educar acerca de efectos adversos de los medicamentos.
-Educacin y fomento acerca de uso de inhaladores
-Educacin acerca de reacciones adversas de los inhaladores
-Educacin acerca de complicaciones de la enfermedad.
-Educacin en manejo de exacerbaciones posteriores.
-Educacin al alta
Terciario
-Gestionar oxigenoterapia en domicilio.
-Coordinar horas de kinesioterapia.
FUNCIONES DE ENFERMERIA
Asistencial
Control de signos vitales
Valorar cambios en el estado general.
Examen fsico.
Administracin de medicamento.
Toma de exmenes de sangre.
Avisar en caso de cambios en la evolucin del paciente al mdico tratante.
Apoyo emocional.
Docente
Mantencin de la suspensin del hbito tabquico, motivacin.
Educar sobre la importancia de la vacunacin antiinfluenza
Al alta de la crisis se debe:
1. Entregar indicaciones teraputicas por escrito.
2. Revisar y educar en la tcnica inhalatoria.
3. Referir a control mdico identificando el lugar de destino y fecha.
4. Educar sobre medicamentos indicados.
Administrativa
Registrar horario de los medicamentos indicados en terapia mdica.
Supervisar actividades realizadas por personal tcnico y auxiliar.
Supervisar registros del personal auxiliar en hoja de enfermera.
Investigativa
Revisin bibliogrfica acerca de la patologa.
Revisin sobre manejo de patologa segn guas GES.
Revisin acerca de garantas explicitas en salud en EPOC.
ETICO JURIDICO
ANTECEDENTES SANITARIOS
La evidencia cientfica mundial muestra que el consumo de tabaco es hoy una de las principales causas prevenibles de
enfermedades de morbimortalidad.
La Ley N 19.419, Ambientes Libres del humo del Tabaco.
-Menores de edad
-Advertencias// Ambientes libres de humo
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
DEFINICION
Se entiende por hemorragia digestiva a la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el
esfago hasta el ano, secundario a una patologa digestiva. Se divide en alta sobre el ngulo de treintz y baja bajo el ngulo de
Treintz.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial:
40% de los casos de HDA masiva mueren antes de llegar al hospital.
Se estiman entre 50 -140 casos por cada 100.000hbtes. (PUC)
Muerte del 5 al 20%
La mayora de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la lcera pptica la patologa ms frecuente (40-50%)
(ELSEVIER).
Incidencia mayor en hombres 2:1
Mayor incidencia y mortalidad a mayor edad (PUC).
60% por ulcera gastroduodenal
HD baja 20-30% menor repercusin hemodinmica
Nacional:
Sin registros epidemiolgicos de hemorragia segn el MINSAL
Mortalidad al 10%.
Incidencia mayor en hombres 2:1
El 15% de los pacientes requiere de un manejo y diagnstico agresivo para permitir una recuperacin adecuada del paciente.
El 15% de los pacientes requiere de un manejo y diagnstico agresivo para permitir una recuperacin adecuada del paciente.
Mortalidad de HDA por vrices esofgicas oscila entre 25 y 50% en la poblacin general.
En el 85% de los pacientes con HDA, el cuadro cede espontneamente, permitiendo un manejo menos intensivo en la
identificacin de la fuente de la hemorragia y en la terapia definitiva correspondiente.
En el AM el 80% de las muertes por lcera ocurren como consecuencia de un episodio agudo hemorrgico.
Alrededor de un 5% de los pacientes con lcera pptica debutan con un episodio de HDA como manifestacin inicial de la
enfermedad.
CLASIFICACION
Segn localizacin:
HDA sobre ngulo de Treitz (duedeno-yeyuno)
HDB bajo el ngulo de Treitz.
Segn evolucin:
Aguda un episodio. Ejemplo varices esofgicas
Crnica sangramiento permanente. Ejemplo AINES
Intermitente cuadros agudos y cortos, episodios alternados.
FACTORES DE RIESGO
- OH - TBQ - Estrs
- AINES y saliclicos, TACO - Helicobacter pylori
- Sexo masculino - Ant. DHC
- Edad: a mayor edad mayor riesgo - Ant. De ulceras gstricas o duodenales
- Bulimia - Coagulopatas
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
La lesin que origina la hemorragia se produce proximalmente al ngulo de Treitz. Generalmente el sangramiento es moderado o
masivo y se manifiesta como hematemesis (vmitos con sangre) y/o melena (deposiciones de color negro por la presencia de sangre
digerida), y rara vez, como hematoquezia (mezcla de sangre roja con sangre negra) o rectorragia (deposiciones con sangre fresca). El
hematocrito desciende en 1 a 3 das desde el comienzo del sangramiento. Simultneamente, se produce un ascenso del nitrgeno
ureico, por absorcin de protenas desde el intestino delgado y aparicin de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia. .
Ocasionalmente se presenta como anemia crnica cuando el sangramiento es oculto y persistente.
Causas ms frecuentes:
Secundaria a HT portal
Vrices esofgo gstricas
No secundaria a HT portal
Ulcera duodenal (40%)
Ulcera gstrica (30%)
Gastritis medicamentosa
Sndrome de Malllory-Weiss ( son lesiones no penetrantes producidas en el esfago y estmago producto del aumento de la
presin abdominal)
Esofagitis pptica (RGE)
Lesiones agudas de la mucosa gstrica
Gastritis (H. Pylori)
Hipertensin portal:
Ocurre cuando la resistencia heptica al flujo de sangre, vindose forzada la circulacin de sangre por rutas alternativas en el
sistema portal.
Se define como un gradiente de presin portal ( de presiones entre vena porta y vena heptica) >5 mmHg.
Un gradiente de presin >12 mmHg est asociado a una > incidencia de HDA por vrices esofgicas.
VARICES ESOFGICAS
GENERALIDADES
Al aumentar la presin del sistema venoso portal, se abren comunicaciones portosistmicas (que habitualmente estn cerradas),
dando origen a colaterales que llevan a vrices esofagogstricas, hemorroides y circulacin colateral del abdomen. La rotura de
vrices - especialmente esofgicas, pero tambin gstricas - ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicacin ms
importante de la hipertensin portal.
El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en pacientes con hipertensin portal, es la gastropata
hipertensiva. Consiste en una displasia vascular adquirida, con dilatacin difusa de los capilares de la mucosa gstrica. Constituye una
causa persistente de la hemorragia digestiva. una vez que se obliteran las vrices.
ETIOLOGIA
Segn el sitio de la obstruccin, la hipertensin portal se clasifica en: pre-heptica, intra-heptica y post-heptica. Sus causas ms
comunes, por orden de frecuencia son:
Cirrosis heptica
Trombosis de la vena porta
Trombosis de la vena esplnica
Obstruccin de las venas supra-hepticas
Causas de HT portal
- Pre-heptica: compresin mecnica, aumento del flujo (fistula A-V), trombosis
- Intra-hepatica: degenerativa (cirrosis), inflamatoria, tumoral, parasitaria
- Post-heptica
FISIOPATOLOGIA
OH en exceso Dao al hepatocito Inflamacin Estado de reparacin
(Se rodea de grasa y (Aumentan fibras de colgeno)
se degenera)
El aumento de la HT portal, crea una resistencia heptica al flujo sanguneo, lo que produce que la sangre se vaya por otras rutas
(circulacin colateral)
Metabolismo intraheptico y produccin enzimas intrahepticas Alteracin del hepatocito (se llena de grasa y se necrosa)
Fibras de colgeno por reparacin Obstruccin intraheppica HPT Formacin circulacin colateral vasodilatacin
esplnica Hipotensin Activacin RAAS PA Acumulacin de sangre Ruptura vrices HDA.
La HDA secundaria a lesin sangrante por HTP tiene mayor severidad y peor pronstico.
Circulacin colateral
- Plexos periesofgicos: varices
- Permeabilizacin de la circulacin fetal: varices cordn umbilical(cabeza medusa)
- Plexos hemorroidales superiores: hemorroides
El aumento de la P del rbol portal produce un aumento de la P hidrostatica (supera la p onctica) + hipoalbuminemia (por dao
heptico) + vasodilatacin esplnica Ascitis
Complicaciones de la ascitis: disnea, peritonitis espontnea (por compresin intestinal) y sepsis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
HDA: Constituye la manifestacin clnica inicial ms importante (80% de los pacientes). Es ms severa en los pacientes con
cirrosis heptica, en los cuales existen habitualmente trastornos de coagulacin asociados.
Esplenomegalia asintomtica: Es la segunda manifestacin inicial ms frecuente, despus de la HDA (aproximadamente 20%
de los casos).
Ascitis: Manifestacin tarda de Cirrosis. Ocurre por la hipertensin portal. Circulacin colateral del abdomen.
Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las pruebas de funcin heptica.
OH: provoca erosin de la mucosa, aumento p portal
Hematemesis
Obnubilacin: hipoperfusin cerebral
Piel plida: vasoconstriccin
Piel fra u sudorosa: vasoconstriccin por compensacin simptica
Piel ictrica: bilirrubina no conjugada por DHC. > 2 leve,>5 color zapallo
Equimosis: disminucin factores de coagulacin, disminucin vit K , TP: 50%
Taquicardia: compensacin simptica
Hipotensin: disminucin de la volemia
Taquipnea: por compensacin qumica de shock
Hipotermia: vasoconstriccin de la piel
DIAGNOSTICO
La demostracin de vrices esofgicas o gstricas se hace por
Endoscopia: Es el examen de mayor utilidad. Permite adems efectuar tratamiento mediante escleroterapia endoscpica.
Ultrasonido (con Doppler): Detecta las vrices y la magnitud del flujo hepatofugal.
Otros exmenes: esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), que permiten: determinar el sitio de la obstruccin y
orientarse respecto a la anatoma, distribucin de las colaterales y la dinmica del flujo portal, en pacientes con indicacin
quirrgica.
TRATAMIENTO
Manejo del episodio agudo: En el perodo agudo del sangramiento, el tratamiento es fundamentalmente mdico y consta de:
a) Medidas generales, la reposicin del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen puede reiniciar el
sangramiento. Con estas medidas, el sangramiento se detiene espontneamente en la mayora de los casos, especialmente en la
hipertensin portal extraheptica.
b) Vasopresina: infusin endovenosa en SG5%: 0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstriccin del
territorio esplcnico, con lo que disminuye la presin portal. Como efectos colaterales, puede haber vasoconstriccin en otras reas
vasculares, como cerebro, extremidades e intestino.
c) Escleroterapia de emergencia: Se utiliza slo en las vrices esofgicas (no en las gstricas). Es recomendable hacer el
procedimiento bajo la utilizacin de vasopresina.
d) Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gstrico, provocado por la gastropata hipertensiva (Famotidina o Ranitidina
50mg en 2 ml).
e) Vitamina K (en el DHC hay un mal funcionamiento del hgado, por lo que la formacin de los factores de la coagulacin tambin
est disminuido, esto agregado a la hemorragia existente, por lo que se contribuye al favorecimiento de la cascada de la coagulacin)
f) Tiamina o vitamina B1 (vitamina hidrosoluble que participa en la conversin de los alimentos en energa, sobretodo de los
carbohidratos mediante la transformacin de cido pirvico en acetil COA, para iniciar el ciclo de Krebs. A su vez en pacientes OH
contribuye a que la poca glucosa circulante se distribuya al cerebro, evitando encefalopatas).
g) Sonda Sengstaken Blackmore: Sonda que se utiliza para el tratamiento de las varices esofgicas.
Es una sonda de 3 lmenes que tiene entre sus objetivos:
Detener la hemorragia mediante la compresin de las varices
Disminuir la distensin gstrica
Permite realizar el lavado gstrico
Secundariamente evita la broncoaspiracin al ocluir el tubo digestivo.
Caracterstica de la Sonda
1er Lumen [baln gstrico] se llena con azul de metileno (para que se pueda observar en caso de ruptura del baln) o suero
fisiolgico con 200 a 250cc. Este es el primero en inflarse y debe traccionarse quedando bajo el cardias, ya que asi tambin
comprime las varices subcardiales que puedan existir.
2do lumen [baln esofgico] Se llena con 50 60 cc de aire o a una presin de 45 mmHg. (se llena con aire ya que si se
llegase a romper no produce riesgo de broncoaspracin). El objetivo es comprimir las varices esofgicas.
3er Lumen [SNG] va al estmago, y permite realizar el lavado gstrico y la descompresin abdominal.
Instalacin:
- se coloca por la nariz rotando
- prueban los balones
- se mide = SNG
- se lubrica con SF o agua
- se introduce 1 el gstrico si insufla
- traccionar y fajar con gaza
- introduce el esofgico
- se insufla
- se tracciona y se fija
- observar caractersticas de drenado
- control a las 12 hrs, desinflar por 10 a 15 min , tambin cambiar gasa de traccin
- insufla nuevamente
- tope max. 72 hrs
- se confirma con Rx
Objetivo:
- Detener hemorragia. Comprimir para cohibir la hemorragia
- Descomprimir. Aspirar/ lavado gstrico
- En forma secundaria prevenir la broncoaspiracin.
Complicaciones:
- Necrosis esofgica Cuando se deja por ms de 72 horas, por lo que se debe desinflar el cuff cada 12 a 24 horas por
alrededor de 1 hora. Solo el cuff esofgico (para evitar adhesin).
- Ruptura esofgica de debe siempre envaselinar para evitar ruptura de varices.
- Broncoaspiracin si es que el cuff estuviera desinflado
ENFERMEDADES EROSIVAS-PPTICAS
- lcera gastro-duodenal (50%): Es la causa ms frecuente. Factores etiolgicos; Helicobacter pylori, AINES.
- Gastritis y duodenitis (14%): Hemorragias subepiteliales por alcohol, AINES, estrs.
- Esofagitis por s sola es causa rara de HDA (2%). Cuando se produce suele ser secundaria a lceras esofgicas
FISIOPATOLOGIA
AINES Inhibidor COX1 y COX2 Inhiben PG (que recubre mucosa gstrica)
SINTOMATOLOGIA
Acidez y ardor (pirosis), que el enfermo localiza en el epigastrio y en la regin retroesternal.
Regurgitaciones cidas o vmitos, crnicos.
Dolor retroesternal.
Disfagia.
Otros sntomas de reflujo gastroesofgico.
DIAGNOSTICO
La sospecha de esofagitis es esencialmente clnica. El procedimiento de eleccin para confirmar la esofagitis, es la esofagoscopia con
biopsia de la mucosa esofgica.
TRATAMIENTO
Tratamiento del reflujo gastroesofgico (ver captulo respectivo) y de otras causas especficas de esofagitis.
Bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). El tratamiento debe ser
prolongado (entre dos y tres meses) y la respuesta clnica va a depender de la intensidad de la esofagitis. Ante el fracaso del
tratamiento mdico de la esofagitis pptica, debe plantearse el tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico.
SINDROME DE MALLORY-WEISS
Se caracteriza por laceraciones no penetrantes de la mucosa del esfago distal o del estmago proximal. Se presenta despus de
eventos que provocan un aumento sbito de la presin abdominal, habitualmente por vmitos, y con menor frecuencia por nuseas,
tos o convulsiones. El reflujo gastroesofgico puede ser un factor predisponente. Habitualmente los pacientes relatan haber
presentado nuseas y vmitos no hemticos, que precedieron a la hematemesis. El sangramiento puede variar desde un episodio
limitado de hematemesis, hasta una hemorragia masiva con melena y shock. El mejor mtodo diagnstico es la endoscopia precoz,
que permite confirmar la presuncin diagnstica y adems efectuar una intervencin teraputica. En la mayora de los pacientes, el
sangramiento se detiene espontneamente y aparte del apoyo hemodinmico, no se requiere de ninguna terapia adicional. Si en el
momento del examen, se comprueba la presencia de un sangramiento activo, puede efectuarse una escleroterapia endoscpica o una
electrocoagulacin. Si el sangramiento es masivo e impide una visualizacin adecuada de la lesin, se puede inyectar epinefrina en el
rea que la rodea, para permitir la electrocoagulacin. Muy ocasionalmente, en casos de no poderse controlar el sangramiento, es
necesario efectuar un tratamiento quirrgico
COMPLICACIONES
- Hemodilucin secundaria a manejo con volumen.
- Perforacin gstrica: dolor abdominal de aparicin brusca, intensa, generalizado, con sensibilidad al rebote y en tabla.
- Shock hipovolmico.
- Anemia secundaria.
- Muerte.
DIAGNOSTICO
Clnica
Exmenes de laboratorio:
Hematocrito: transfusiones de sangre. No refleja la rapidez y la gravedad de la hemorragia ya que la prdida de plasma y GR no
se producen en la misma proporcin. El hematocrito inicial puede no reflejar el grado actual de la hemorragia. Se deben esperar
48 hrs para que se establezca hemodilucin compensadora, ya que antes hay hemoconcentracin por prdida de plasma.
Clasificacin: Qx
Pruebas de coagulacin: En sospecha de coagulopata.
Funcin heptica: DHC
ELP: vmitos, K
Funcin renal: BUN o UN: IRA, creatinina no ya que su alteracin es mas crnica Aumenta de forma secundaria a la deplecin de
volumen y por degradacin de protenas.
Endoscopa digestiva alta (EDA) (Gold estndar). Identifica el origen del sangrado adems se utiliza para
cauterizacin de heridas con adrenalina, ligadura de varices etc. Importante que vaya con el consentimiento informado
Imagenologa y otros:
ECG: En aquellos pacientes con antecedentes de cardiopata o inestabilidad hemodinmica.
Rx Tx: Se realiza si existen enfermedades subyacentes (ICC, IR, etc), sospecha de cuerpos extraos en esfago y para
valoracin pre-quirrgica.
Rx simple de abdomen: No es un mtodo diagnstico de HDA, pero si nos permite descartar la existencia de un proceso
obstructivo o la perforacin de alguna vscera, lo que contraindicara la EDA.
Ecografa Doppler: Es de utilidad para el reconocimiento de la anatoma venosa portal en pacientes con http, especialmente
antes de Cx. Entre otros hallazgos se pueden encontrar dilatacin esplenoportal, fenmenos trombticos, circulacin
colateral, presencia de lquido asctico.
TRATAMIENTO
Pacientes graves, ancianos, co-morbilidad significativa monitorizacin con PVC o catter en arteria pulmonar.
Administracin de frmacos vasoactivos que reducen la presin portal: (Vasopresina)
Somatostatina en perfusin continua de 250 g/h, precedida por un bolo de 50 g.
Sandostatn (octretido): 0.1mg EV directo (1ml:1amp.) infusin: 12 amp de 0.1mg en 250cc SF: a 10 ml/hr.
Endoscopa + inyeccin de esclerosantes:
Cianoacrilato o las endoligaduras.
Efectivo en 80% para contener la hemorragia.
Tiene tasa de recidiva precoz entre 15-30%.
Quirrgico
En HDA masivas con sangrado activo arterial que no se controlan por medio de EDA.
lcera gstrica: sutura simple.
lcera duodenal: Sutura del ulcus a travs de duodenotoma o pilorotoma.
Vagotona trocular y ligadura de la gastroduodenal.
Neoplasia gstrica: Segn el grado de extensin tumoral se realizar una gastrectoma subtotal o total.
Farmacolgico
En general, sin buenos resultados para prevenir recidivas.
Existe evidencia que seala que el OMEPRAZOL EV por bomba reduce la recidiva (bolo de 80mg en 100cc, en 20 min. c/
12h x 3 das). Antisecretor de cido (el cido dificulta de cicatrizacin).
Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gstrico, provocado por la gastropata hipertensiva.
PROTOCOLOS MINISTERIALES
Con riesgo:
Recibe consejera y material educativo
Se caracteriza por la prdida de sangre por el recto, originada distalmente al ngulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el
sangramiento microscpico, hasta la hemorragia macroscpica.
Es un sndrome que predomina ligeramente en el varn y que se presenta por lo comn en edades avanzadas de la vida,
habitualmente por encima de los 75 aos, asocindose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones
quirrgicas. Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la HDA y suele tener un curso menos grave.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial:
Representa aprox el 1% de los egresos hospitalarios
Tasa de mortalidad oscila entre el 5 y 10% dependiendo de la edad, del paciente y la magnitud de la hemorragia
Se detiene espontneamente en el 80% de los casos por origen proximal al ngulo de Treintz.
Es de curso crnico y por lo general asintomtico, con sangramientos microscpicos.
Es ms frecuente en hombre y en personas aosas
Su mortalidad oscila entre un 3 6%
CLASIFICACION
A. Aguda: hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser moderada o masiva.
Moderada: cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen y contenido
plasmtico, aunque pueda necesitar varios das antes de restaurar la homeostasis.
Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica, nos indica su gravedad y se corresponde
generalmente con una prdida sangunea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
B. Crnica: prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente.
C. Oculta: corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces, por lo tanto se
reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces.
En la mayora de los casos, la HDB se autolimita y slo en un 10-15 % tiene carcter persistente o recidivante. La incidencia anual
de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %. Predomina ligeramente en el varn y
se presenta por lo comn en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 aos, asocindose con frecuencia a
enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirrgicas. Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la HDA y suele tener un
curso menos grave.
ETIOLOGIA
Adultos Adultos mayores
Enfermedad diverticular del colon Enfermedad diverticular del colon
Enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa - enfermedad de Crohn) Isquemia intestinal
Plipos en colon y recto
Cncer colorrectal Cncer colorrectal
Patologa orificial (Hemorroides)
Fiebre tifoidea Angiodisplasia Angiodisplasia
- Patologa Orificial:
* Hemorroides: Es la causa ms frecuente de emisin de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9 % de HDB.
* Fisura anal: es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del canal anal distal a la lnea pectnea
- Lesiones traumticas.
- Plipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB se localizan en la regin rectosigmoidea. Se caracteriza
por la eliminacin indolora de pequeas cantidades de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin.
- Neoplasias Recto-Colnica: son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan
un porcentaje mucho ms elevado si slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos.
- Diverticulosis Colnica: El 3 a 5% de los pacientes pueden presentar HDB, aunque sobre los 60 aos es la causa ms comn de
HDB. El sangrado se debe a la erosin de un vaso en el fondo del divertculo.
- Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: tienen por consecuencia el aumento de la presin intracapilar, causando dilatacin de las
paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura y provocar una hemorragia. Son causa del 3 al 12 % de los casos de HDB.
- Fiebre Tifoidea: enfermedad infecciosa de origen entrico, provocada por la bacteria S. Typha, que puede cursar con
complicaciones graves, como enterorragia y perforacin.
- Divertculo de Meckel: Es la causa ms frecuente de HDB en nios y jvenes, pero muy raro en adultos.
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn
menos del 2%.
- Colitis Isqumica: Representa del 3 al 9 % de la HDB. Es la enfermedad isqumica ms frecuente del aparato digestivo y la
afeccin clica ms frecuente del anciano.
- Enterocolitis infecciosa: (bacilares, amebianas, etc) pueden causar rectorragia en asociacin con un cuadro disentrico
(inflamacin del intestino). En raras ocasiones hay enterorragia importante debida a ulceraciones profundas ileocecales en pacientes
con enteritis por Campylobacter sp, similares a las que se producen en la fiebre tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en pacientes
inmunodeprimidos pueden cursar tambin con hemorragia digestiva baja.
- Enteritis actnica o por radiacin: Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma y el leon se afectan en el 4-10 % de las
pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecolgicos.
- Trastornos de coagulacin y tratamientos anticoagulantes.
- Tuberculosis intestinal.
- Colitis pseudomembranosa.
- Tumores colnicos: Representa del 2 al 26 % de los casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la superficie
luminal.
- Duplicacin Intestinal.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hematoquezia
Rectorragia
Melena: Rara forma de presentacin de una HDB, pero si ocurre indica que el origen est en intestino delgado o colon
proximal.
Sangre oculta en las heces
Constipacin
Dolor al defecar
Nuseas y vmitos
Membranas sanguinolientas al defecar (denotan alteraciones anorectales)
COMPLICACIONES
- Hemodilucin secundaria a manejo con volumen.
- Shock hipovolmico.
- Anemia secundaria
- Muerte.
DIAGNOSTICO
1) Historia clnica:
Mientras ms distal es la lesin y mayor es la velocidad de trnsito intestinal, ms rojo es el color de la sangre eliminada.
La presencia de deposiciones formadas, mezcladas de sangre roja que se elimina al final de la defecacin, sugieren una
patologa orificial; en cambio, la melena que precede a la hematoquezia o rectorragia, en un paciente con historia compatible
con patologa ulcerosa o ingestin de medicamentos ulcerognicos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta.
La constipacin y el dolor al defecar, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.
Si la sangre acompaa a deposiciones diarreica, debe pensarse en un cuadro infeccioso o inflamatorio que compromete la
mucosa intestinal (diarrea bacteriana o parasitaria, colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante, alergia a la protena
de leche de vaca, sndrome hemoltico urmico, enfermedad inflamatoria intestinal).
La presencia de dolor abdominal y vmitos, debe hacer pensar en un cuadro de subobstruccin o de obstruccin intestinal:
invaginacin o vlvulo intestinal, prpura de Schoenlein-Henoch, etc.
La presencia de fiebre sugiere un cuadro infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal.
2) Test de hemorragia oculta en las heces: Para prdidas crnicas. GUAYACO??
3) Tacto rectal: posibilita la obtencin de una muestra del contenido de la ampolla y su examen en busca de sangre, adems de
descartar lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal que puedan orientar el origen de la hemorragia
4) Angiografa: Localiza rpidamente el punto de sangrado, y permite llevar a cabo el tratamiento mediante infusin o
embolizacin. Desventajas: demora en la instauracin de la terapia especfica, mayor necesidad de personal experimentado,
riesgo de reacciones alrgicas, nefrotoxicidad por medio de contraste.
5) Colonoscopa: Evaluar colon proximal. En general para confirmar la presencia y naturaleza de la lesin, y en algunos casos
para realizar teraputica. Desventajas: riesgo incrementado de perforacin colnica cuando el paciente presenta sangre en el
colon. Se requiere paciente estable (ya que idealmente la colonoscopa se debe realizar con preparacin). Dentro de las primeras
12-24 hrs.
6) EDA: En aquellos pacientes sintomticos o con anemia, que presentando sangre oculta en las heces no presentan ninguna
lesin en la colonoscopa.
7) Anoscopa: exploracin instrumental indicada cuando la hemorragia se ha manifestado en forma de rectorragia, en especial
cuando se sospecha una lesin en la zona anorrectosigmoide, como hemorroides, fisuras, proctitis ulcerosa o infecciosa, lcera o
cncer rectal.
8) Sigmoidescopa.
9) Colonoscopa completa o enema con bario: Se realizar cuando las anteriores exploraciones no pongan de manifiesto la
etiologa del sangrado.
10) SNG con aspiracin: En el caso de hemorragia severa. La ausencia de sangre en la sonda no descarta el trato digestivo alto
como origen del sangrado, aunque la presencia de bilis lo hace muy improbable.
11) Laboratorio: hematocrito disminuido o no, grupo sanguneo y factor Rh, hemograma, protrombina, tiempo de sangra, recuento
de plaquetas, calcemia, estado cido-base. 12
12) Electrocardiograma y enzimas cardacas: Son necesarias en pacientes con riesgo cardiovascular, para detectar isquemia y/o
necrosis miocrdica en relacin al trastorno hemodinmico o frente al uso de vasopresina
TRATAMIENTO
Las prioridades ante una hemorragia digestiva baja son: objetivos del tratamiento son: reanimacin del paciente, localizacin del
sitio del sangrado y detener la HD
* Valoracin y control del estado hemodinmico: determinando la cuanta del sangrado, valorizando la tensin arterial, la
frecuencia cardiaca y el estado de perfusin perifrica. Para estabilizar hemodinmicamente al paciente, se debe restaurar el
volumen intravascular.
* Reposicin de la volemia: con soluciones isotnicas, como SF o Ringer lactato.
* Transfusin de sangre, nicamente si el paciente esta descompensado.
* Colocacin de sondas nasogstricas y vesical.
* Localizacin de la fuente de hemorragia: Para esto se cuenta con las ayudas diagnsticas.
El manejo del paciente con HDB vara de acuerdo a la magnitud del sangrado y a la etiologa.
1) Pacientes estables o con sangrado crnico: Debe hacerse un estudio etiolgico de acuerdo a los mtodos diagnsticos
descritos. El tratamiento depender de la causa de la hemorragia.
2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados
Intensivos durante la fase de la estabilizacin hemodinmica. La vasopresina, colocada mediante una infusin endovenosa en
solucin glucosada, por una vena perifrica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es
transitorio, permite completar el estudio. Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstriccin de otras reas
vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.
Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirn tratamiento y control mdico, tratamiento endoscpico o qx electivo:
- Endoscopia: Se puede realizar tratamiento endoscpico en el 27-40 % de los enfermos. Las lesiones ms habitualmente
tratadas son hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones ulceradas en plipos, cncer o de otra naturaleza, hemorragia
pospolipectoma y hemorroides.
-Angiografa: La indicacin principal es la presencia de hemorragia activa durante la exploracin. Puede realizarse con frmacos
vasoactivos (hoy poco frecuente) o mediante embolizacin supraselectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o
materiales.
- Ciruga: Las indicaciones de intervencin son la hemorragia masiva, el sangrado persistente que requiera ms de 4-6 unidades
de sangre en 24 h, la persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades, y la recidiva grave
ocurrida en los 7 das siguientes a su limitacin.
- Como medidas conservadoras (reposo del colon, reposicin del volumen, etc.), la hemorragia se detiene en
aproximadamente el 80 % de los casos, lo que permite el estudio electivo, con adecuada preparacin, y el diagnstico
etiolgico certero. Pese a todos los recursos, en un 10% de la HDB no se establece la causa.
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION
Identificacin del paciente.
Sexo masculino
Edad avanzada
Religin (transfusiones)
Anamnesis remota:
Antecedentes mrbidos
lcera gastro-duodenal
Gastritis y duodenitis
Esofagitis HDA
Vrices gastro-esofgicas
Hernia del hiato
Neoplasias
Aangiodisplasias de colon
Divertculos colnicos
HDB
Hemorroides internas o externas.
Enfermedad isqumica intestinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Antecedentes quirrgicos
Ciruga gastro-intestinal previa.
Antecedentes familiares
Cncer
Medicamentos de uso habitual (AINES)
Historia de hemorragias previas.
Cambios en el hbito intestinal.
Hbitos alimenticios: Alto consumo de ahumados, salados, en conserva, ricos en especias (aparicin de lceras, gastritis).
Hbitos nocivos para la salud: Abuso de OH, Abuso de tabaco, Estrs
Anamnesis prxima:
Motivo de consulta (inicio sintomatologa, caractersticas, duracin, etc sntomas digestivos previos como epigastralgia, pirosis,
nuseas, vmitos, disfagia, anorexia, prdida de peso)
Examen fsico
CSV (taquicardia, taquipnea, hipotensin)
Palidez de piel y mucosas.
Signos de shock: piel fra, sudoracin.
Manifestaciones clnicas clsicas: Hematemesis, melena, hematoquezia, rectorragia.
Estigmas de hepatopata crnica: circulacin colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia.
Exploracin abdominal: zonas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, masas abdominales, visceromegalia.
Exploracin de la cavidad bucal y nasofaringe: Para descartar.
Exmenes de laboratorio y imagenologa
Necesidades de Henderson
15. N. Respirar: valorar patrn respiratorio, dolor retroesternal, disnea, edema pulmonar. Ojo shock.
16. N. comer y beber: patrn de alimentacin, IMC, hbitos, alteracin en el peso. Disfagia, rgimen cero. Dolor abdominal.
Intolerancia alimentacin.
17. N. eliminacin: evaluar patrn de eliminacin urinario e intestinal, paciente diafortico, sondeo intermitente, sonda Foley, uso
de diurticos o laxantes. Presencia de hematemesis, melena, rectorragia, hematoquezia. Uso de laxantes o enemas.
Sudoroso por shock.
18. N. moverse y mantener una postura adecuada: patrn de movilidad, ejercicio, sedentarismo, que le impide moverse,
actividades de la vida diaria, horas a la semana de actividad, paresias, parestesias, plejias. Reposo absoluto.
19. N. dormir y descansar: conocer efectividad del sueo y reposo habitual, hbitos de sueo, rituales, insomnios, hipnticos,
horas de sueo nocturno y de siesta. Hospitalizacin, fowler, dolor.
20. N. vestirse y desvestirse: capacidad fsica para vestir, higiene y limpieza de la ropa, eleccin de prendas de acuerdo a la
edad.
21. N. termorregulacin: valorar temperatura corporal del paciente, condiciones ambientales, capacidad de termorregulacin.
22. N. mantener la higiene e integridad de la piel: signo externo del estado de salud, conocer frecuencia de bao, calidad,
capacidad fsica para hacerlo, presencia de ulceraciones o lesiones, riesgo de UPP, livideces, hematomas, sensibilidad de la
piel, temperatura de la piel. Rectorragia. Riesgo upp, upp por sondas, mala perfusin si hay shock. Prurito, ictericia si DHC.
23. N. seguridad, evitar peligros y no daar a los dems: conocer habilidades y conocimiento de la persona sobre prevencin de
accidentes, desarrollo de medidas de prevencin, ejecucin de actuaciones de riesgo. Cadas, riesgo de cadas, alergias,
adherencia al tratamiento, antecedentes mrbidos, hbitos poco saludables, OH, TBQ, problemas en sentidos, dolor y
caractersticas de este, nivel de conciencia. Hbitos saludables.
24. N. comunicacin, expresin de sentimientos: conocer interaccin social del paciente, relaciones sociales, familiares y de
pareja, estado de rganos de los sentidos, calidad de expresin. Ansiedad, temor, angustia, relaciones sociales, estrs,
psicotrpicos, rol en la familia, problemas en la relacin familiar.
25. N. actuar segn valores y creencias: conocer creencias del paciente, valores, cultura, sentido de vida, actitud ante la muerte,
conflicto de valores y creencias. Fobias, miedos, depresin, tristeza, religin, rituales, actitud ante vida, muerte, salud y
enfermedad, conflictos con la religin o la terapia.
26. N. realizacin: desarrollo laboral del paciente, autoestima, imagen personal, rol laboral que desempea, problemas y
conflictos laborales. Donde trabaja, NSE.
27. N. recrearse: conocer aficiones del paciente, actividades de entretenimiento, tiempo que dedica a estas.
28. N. aprendizaje: valorar conocimientos del paciente sobre actividades beneficiosas para la salud, capacidades de aprender,
limitaciones en el aprendizaje. Nivel de instruccin, puede leer y escribir, problemas para comprender o atender, idioma que
habla el paciente, falta de conocimientos.
Fortalezas y debilidades
-Apoyo familiar, de grupos organizados, redes de apoyo
-Ingresos econmicos
-Nivel educacional
-Con quin vive
-Quin se encargar de los cuidados
-Alcoholismo
-Sufre de dolores crnicosuso de medicamentos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1) Alteracin de la hemodinamia RC sangramiento activo gstrico 2 a ruptura de varices esofgicas m/p hipotensin, taquicardia,
taquipnea, desaturacin O2.
Objetivos: recuperar patrn hemodinmico,
CR: La interna de enfermera, en conjunto con el equipo de salud, contribuir a recuperar el patrn hemodinmico del paciente, en un
perodo de 2 horas, evidenciado por valores hemodinmicos dentro de rangos aceptables ; PA >110/60 mmHg, PAM>80 mmHg y FC
<80-90x.
Plan de Atencin
Posicin Fowler lateralizada
Reposo absoluto
Rgimen cero
Monitorizacin contina Control de signos vitales (Aux. Enf) con alarmas
Instalacin SSTK (para detener hemorragia)
Instalacin de 2 VVP
Toma de exmenes de sangre
Reposicin de volumen SF 3:1 tibio (enf) / Transfusion sangre (enf)SIM
Administracin de droga vasoactiva; Levophed 4 mg en 125 cc por BIC, a titular segn PAM (Enf/ Int.Enf).
Cuantificar sangrados; hematemesis, melena. Asistir en caso necesario (Aux. Enf. Equipo de salud).
Tramitar EDA
Instalar Sonda Foley
BH estricto horario
Educar sobre el uso de timbre en caso de presentar nuevos episodios de sangrado (Int.Enf).
2) Alteracin de la perfusin tisular r/c perdidas masivas secundaria a ruptura de varices esofgicas m/p piel plida y sudurosa, llene
capilar enlentecido, desaturacin, taquipnea, estado confuso.
Objetivo: Mejorar perfusin tisular.
C.R: La enfermera, en conjunto con el equipo de salud, contribuir a mejorar la perfusin tisular en 2 horas evidenciado por piel tibia,
llene capilar <2 seg, saturacin >95% FiO2 ambiental, FR <18 y alerta.
Plan de atencin:
Posicin fowler cabeza lateralizada (para favorecer expansin pulmonar)
Monitorizacin continua + Sat de oxgeno (TENS)
Instalacin de 2 VVP
Reposicion de volumen SF 3:1 tibio (enf) / Transfusion sangre (enf)SIM
Instalacin SF
BH estricto horario
Valorar FR, caractersticas
Oxgenoterapia
Cuidados de la oxigenoterapia
Valorar estado de conciencia AVDI cada 2 hrs
Valorar signos de cianosis perifrica y central, estado de la piel
Barandas en alto (prevencin de cadas)
3) Alteracin del patrn de eliminacin R/C hemorragia del TGI M/P melena, hematemesis, hematoquezia.
Objetivo: Mejorar el patrn de eliminacin.
C.R: La enfermera, en conjunto con el equipo de salud, contribuir a mejorar el patrn de eliminacin 24 horas, evidenciado por
ausencia o disminucin de la cuanta de melena, hemtemesis y hematoquezia.
Plan de atencin:
Reposo absoluto
Pesquisar inicio de sangrado y detenerlo
Lateralizar cabeza al presentar vomitos
Sonda sengstaken
2 VVP
Administracin de volumen
BH estricto
Instalacin de SFoley
Valorar cantidad y caractersticas de lo eliminado
Preparacin del paciente para endoscopia (ayuna, lavado gstrico, enema)
Controlar antes y despus del procedimiento
Explicar al paciente y familia el procedimiento
Evaluar S y S de complicaciones
Consentimiento informado
4) Temor y angustia del paciente y familia R/C situacin de salud actual y pronstico incierto M/P labilidad emocional de esposa e hijos
luego de la visita y verbalizacin del paciente de no saber qu va a pasar con l.
Objetivo: Disminuir el temor y la angustia del paciente y la familia.
C.R: El paciente y su familia disminuirn su nivel de angustia y temor, en un perodo de 3 das, evidenciado por disminucin de los
episodios de labilidad emocional de familiares y verbalizacin del paciente y familia de sentirse ms tranquilos, con menor angustia y
ms apoyados por el equipo de salud.
Plan de Atencin
Trato cordial, amable, cercano. Empata (Int/ Enf/ Equipo).
Permitir y favorecer expresin de sentimientos (Enf/ Int.Enf).
Dedicar momentos para resolver dudas, temores, miedos. (Enf/ Int. Enf).
En conjunto con la familia, analizar fortalezas y redes de apoyo (Enf/ Int. Enf).
Conversar con familiares para que le brinden apoyo incondicional. (Enf/ Int. Enf).
Favorecer visitas de seres queridos (Enf/ Int. Enf) e instancias de conversacin entre ellos.
Interconsulta con profesional correspondiente en caso de ser necesario (Enf/ Int. Enf).
Apoyo espiritual; favorecer y/o gestionar visita de Capelln Evanglico (Int.Enf).
MANEJO EN URGENCIA
A.
Box de reanimacin
Avisar
Posicin Fowler / lateralizado
Aspiracin de secreciones SOS
B.
Evaluar mecnica ventilatoria
Observar signos y sntomas de dificultad respiratoria por la ascitis
Oxgeno en alto flujo (Venturi o reservorio) solo si est el shock avanzado
Instalacin Sonda Sengstaken: 3 lmenes y 2 balones gstrico (200-300cc agua con azul de metileno) esofgico (60 a 70 cc
aire =60mmHg)
C.
Monitorizacin: control de signos vitales y monitor de 3 puntas. ECG (hipo perfusin posible IAM) hoja de shock
VVP 2 de alto calibre 16-18 corta y gruesas
Exmenes: Htoreposicin ,clasificacin sangunea Cx ELP perdidas vomito etc.. K , pruebas de coagulacin
antecedente o patologa GSV>acidosis ph BUN y uremia IRA producto del shock hipovolmico, perfil heptico DHC
Reposicin de volumen:
o Cristaloides (SF, Ringer) permanecen 20 minutos en el intravascular. Se reponen en una proporcin 3:1. 10-15%. a
chorro
o Coloides: (haemaccel, Voluven): por la alteracin en el intravascular. Permanecen 4 horas en el IV. 15-30% a chorro
Sangre >30%
o Sangre total: plasma, hto, plaqueta. En el adulto 500cc nio 10cc/kg
o -GR: aumenta 3%por unidad. Adulto 250-300 cc y 10cc/kg
En el caso especfico de varices: sonda de sengstake que permite el lavado y aspiracin, posee dos balones, el gstrico que
se llena con 200 cc y el esofgico que se infla con 40 a 60 mmHg. Produce ciertas complicaciones como contraccin de la
traquea, necrosis del esfago. Solo se puede mantener por 72 horas, el cuff esofgico debe desinflarse cada 8 a 12 horas.
Tratamiento farmacolgico: omeprazol: 40 mg en 10 ml
Ranitidina 50 mg en 3 ml
Sonda foley: BH estricto shock, (lucido en chata/pato)
Rgimen 0
SG5% + ELP
Sino responde a volumen administrar drogas vasoactivas como la Dopamina.
D. Glasgow y AVDI
E. Exposicin: termorregulacin (suero tibio), Prevencin de cadas, Aseo y Confort, Tramitar EDA, Examen fsico
FUNCIONES DE ENFERMERIA
Asistencial
Mantener la Gestin del Cuidado del paciente.
Aplicacin del PAE en forma permanente.
Aplicacin de tcnicas de enfermera.
Evaluacin peridica del dolor y/o probables complicaciones de procedimientos invasivos (endoscopa, angiografa,
colonoscopa, etc.)
Atencin a la familia referente a dudas y necesidades.
Educativa
Valorar conocimiento previo del paciente y familia sobre patologa.
Educacin al paciente y familia sobre: patologa, tratamiento, cuidados.
Evaluar conocimientos aprendidos a paciente y familiares.
Educacin al personal auxiliar.
Administrativa
Coordinar equipo de salud y servicios de apoyo.
Supervisin contina del personal auxiliar.
Gestionar recursos materiales y humanos necesarios.
Optimizacin de recursos.
Mantener control estadstico.
Supervisin de registros de enfermera.
Coordinacin entre niveles primario, secundario y terciario.
Investigacin
Revisin sobre incidencia y prevalencia de HD.
Revisin bibliogrfica sobre diagnstico y tratamientos actuales.
Actualizacin de conocimientos referente al tema.
Revisin de normas y protocolos relacionados.
Aplicar EBE actualizada referente al tema.
NIVELES DE PREVENCION
Primario
- Educacin sobre riesgos de automedicarse
- Promocin de hbitos saludables (OH y tabaco)
- Promover sanidad mental
- EMPA + AUDIT: pesquisa de alcohlicos
- Consejera antitabquica
Secundario
- Toma de exmenes de lab (hemograma, etc)
- Endoscopia- angiografa
- Escleroterapia
- Frmacos
Terciario
- Contacto con redes de apoyo
- Reinsercin laboral, social y familiar
- Educacin al alta: medicamentos RNT-omeprazol
- Institucin para alcohlicos- alcohlicos annimos.
NIVELES DE ATENCION
Primario
- Consultas de morbilidad
- Atencin programa de OH y drogas
Secundario
- Toma de exmenes de laboratorio e imagenolgicos
- EDA
- Hospitalizacin
- Gestin del cuidado
Terciario
- Control con Gastroenterologa
Cuidados colonoscopa
Rgimen lquido 3 das antes, jaleas no rojas
Fleet oral 2 das antes (polietilenglicol, bien fria)
Fleet enema la noche anterior
Consentimiento informado, tranquilizar al paciente
Ayuno noche anterior
VVP 18
Medicacin pre anestsica
CSV y HGT antes de que se retire del servicio
Gestionar traslado
Valorar al paciente al volver del procedimiento
Valorar CSV, estado de conciencia, seguir indicaciones de mdico
Valorar presencia de dolor abdominal, sangrados, melena.
Facilitar informacin al paciente y familia
Rgimen liquido segn estado de conciencia del paciente.
Cuidados endoscopia
Explicar procedimiento, tranquilizar al paciente, consentimiento informado
Ayuno desde la noche anterior (coordinar con alimentacin)
Instalacin de VVP 18 mnimo dos en lado derecho, permeables.
Administracin de pre-medicacin segn indicacin medica
Retirar prtesis
CSV antes de que se retire del servicio
HGT antes de que se retire del servicio
Gestin de personal para traslado de paciente a servicio de imagenologa
Valorar al paciente al volver del procedimiento
CSV al volver del procedimiento cada 15 minutos por 1 hora, luego horario hasta 2 horas, con nfasis en PA, FC, FR, sat.
Valoracin de signos de sangrado de la va digestiva.
Mantener en reposo absoluto, en rgimen cero hasta 8 horas despus del procedimiento iniciando ingesta de lquidos a
tolerancia.
HIPERTENSION ARTERIAL
DEFINICION
La hipertensin arterial corresponde a la elevacin persistente de la presin arterial sobre lmites normales, que por convencin se ha
definido en PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg. La presin arterial es una variable continua, por lo tanto no existe un punto de corte
para definir el umbral bajo el cual los valores de PA son normales.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial:
Aproximadamente 100 millones de personas tiene HTA en el mundo.
Incidencia aumenta con la edad.
Afecta principalmente a hombres > 45 aos y mujeres post menopusicas.
Nacional:
Causal de morbimortalidad cardiovascular como gran problema de salud pblica.
Primera causa de AVISA con 6,9% del total
Principal factor de riesgo para ECV (54%) y EC. 47% de la enfermedad cardaca isqumica2. (FRCV)
Chile: la primera causa de muerte es la enfermedad isqumica del corazn 48,9 muertes x 100 mil), seguida de ECV (47,3
muertes x100 mil)
9,4% de las atenciones de APS
Del total de personas con p arterial elevada, 60% conoce su condicin.
50% de la poblacin hipertensa no conoce su condicin. Solo un 11,8% tiene la HTA controlada.
La prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, sin embargo, el conocimiento, tratamiento y control de la PA es mayor
en mujeres.
FACTORES DE RIESGO
MAYORES
No modificables
Antecedentes familiares de HTA. (Estas personas tienen casi el doble de riesgo de desarrollar el problema, es gran riesgo
cuando es en familiares de 1 grado, en mujeres mayores a 60 aos y en hombres mayores a 55 aos).
Edad. (A mayor edad los vasos sanguneos se endurecen y se tornan menos elsticos Estos cambios incrementan el trabajo
cardiaco para mantener el flujo sanguneo en circulacin y en consecuencia la PA aumenta).
Sexo. (Presentan mayor riesgo de padecerla hombre > 45 aos y mujeres >55 aos y/o postmenopusicas).
Modificables
Diabetes Mellitus. (Es mayor el riesgo de desarrollar HTA con antecedentes de DM).
Tabaquismo.
DLP. (Colesterol total > 200 mg/dl, colesterol LDL > 130 mg/dl, colesterol HDL < 40 mg/dl, triglicridos > 150 mg/dl).
CONDICIONANTES (Modificables)
Obesidad.
Obesidad abdominal. (Hombres > 102cm/Mujeres > 88 cm).
Excesiva ingesta de sodio.
Excesiva ingesta de alcohol.
Sedentarismo
Estrs
Colesterol HDL <40mg/dl
Triglicridos >150mg/dl
A contar del 2009, en el Sistema Pblico de Salud, el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), promueve el uso de las Tablas de
riesgo cardiovascular para la poblacin Chilena.
En su desarrollo se adapt la funcin de riesgo coronario de Framingham, considerando una estimacin de la incidencia de eventos
coronarios y la prevalencia de los factores de riesgo colesterol total, colesterol HDL, presin arterial, diabetes y tabaquismo, segn
edad y sexo, en la poblacin chilena de 35 a 74 aos.
Riesgo muy alto: DM, IAM, ACV, DLP gentica.
ETIOLOGIA
Contractibilidad miocrdica.
o Aumento o disminucin del tono simptico.
Volemia.
o Aumento o disminucin de la volemia.
o Redistribucin de la volemia.
Resistencia vascular perifrica (RVP).
o Aumento de rigidez de los vasos.
o Viscosidad
FISIOLOGIA
Presin Arterial (PA)
La Presin Arterial (PA) es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de los vasos sanguneos, y debe ser adecuada para
mantener la perfusin tisular durante la actividad y el reposo.
La PA depende fundamentalmente del Gasto Cardaco (GC) y la Resistencia Vascular Perifrica (RVP)
PA: GC x RVP
- El GC es el flujo total de sangre por minuto a travs de la circulacin sistmica. Se puede describir como el volumen
sistlico x FC por minuto.
- La RVP es la fuerza que se opone al movimiento de la sangre dentro de los vasos sanguneos.
Sistema renal
Los riones contribuyen a la regulacin de la PA mediante el control de la excrecin de sodio y lquido extracelular. La retencin de
sodio conduce a la retencin de lquido extracelular. De ese modo, aumenta el retorno venoso al corazn, con el aumento
consiguiente del volumen sistlico y elevacin de la PA por incremento del GC.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) tambin tiene un papel importante en la regulacin de la PA. En respuesta a la
estimulacin simptica, la disminucin del flujo sanguneo a travs de los riones o el descenso de la concentracin srica de sodio, el
aparato yuxtaglomerular del rin secreta renina. La renina es una enzima que convierte el angiotensingeno en angiotensina I. La
enzima convertidora de la angiotensina (ECA) convierte la angiotensina I en angiotensina II (A-II), que puede aumentar la PA por dos
mecanismos diferentes. En primer lugar, la A-II es un vasoconstrictor potente y aumenta la RVP, lo que origina una elevacin
inmediata de la PA. En segundo lugar, la A-II aumenta indirectamente la PA, al estimular la secrecin de aldosterona por la corteza
suprarrenal. La aldosterona causa retencin de sodio y agua por los riones, con lo que conduce a un aumento del volumen
sanguneo y del GC. *La Angiotensina 2 promueve el crecimiento endotelial contribuyendo a la arteriosclerosis
Sistema endocrino
La estimulacin del SNS origina liberacin de adrenalina, junto con una pequea fraccin de noradrenalina, por la mdula suprarrenal.
La adrenalina aumenta el GC al elevar la FC y la contractibilidad miocrdica. La adrenalina activa los receptores 2-adrenrgicos en
las arteriolas perifricas del msculo esqueltico, y causa as vasodilatacin. En las arteriolas perifricas con solo receptores 1-
adrenrgicos (piel y riones), la adrenalina causa vasoconstriccin.
La corteza adrenal es estimulada por la A-II para liberar aldosterona (la liberacin de aldosterona tambin est regulada por niveles
bajos de sodio). La aldosterona estimula la retencin de sodio y, por tanto, de agua en los riones. Este efecto aumenta la PA al
aumentar el GC.
El aumento de la osmolaridad por elevacin del sodio srico, estimula la liberacin de hormona antidiurtica (ADH) por la hipfisis
posterior. La ADH eleva el lquido extracelular al favorecer la absorcin de agua en los tbulos distales y colector de los riones. El
aumento consiguiente del volumen sanguneo puede causar una elevacin de la PA.
En el individuo sano, esos mecanismos reguladores funcionan en respuesta a las demandas del organismo. Cuando se desarrolla
HTA, quiere decir que uno o ms de los mecanismos reguladores de la PA son defectuosos.
FISIOPATOLOGIA
Puede ser por:
- Aumento de la volemia por retencin crnica de Na y agua.
- Aumento de la RVS por vasoconstriccin por la liberacin de noradrenalina.
Los niveles elevados de presin arterial producen cambios estructurales en el sistema arterial que afectan rganos nobles, tales
como cerebro, corazn, rin, determinando las principales complicaciones de esta enfermedad, que en orden de frecuencia son:
1. ECV
2. Enfermedad coronaria
3. Insuficiencia cardaca
4. Insuficiencia renal
5. Ateromatosis perifrica
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Cefalea.
- Fotopsias.
- Tinnitus
- Disnea
- Ansiedad intensa.
- Mareos
- Epistaxis.
DIAGNOSTICO
Sospecha
A travs de:
EMPA, EMPAD, EMPAM.
Consulta morbilidad.
Espontneo
Resultados:
Confirmacin diagnstica
Preparacin:
-Para poder realizar la medicin de PA, la persona debe estar en reposo al menos 5 minutos y evacuar vejiga en caso
necesario.
-En caso de que la persona haya realizado ejercicio fsico intenso, fumado, ingerido caf o alcohol se deben esperar 30
minutos.
Instrumento:
-Es el esfigmomanmetro de mercurio y fonendoscopio.
-Aunque igual pueden ser reemplazados por equipos digitales validados (Advancement of Medical Instrumentation o British
Hipertention Society). Estos deben ser revisados cada 6 meses, calibrndolos contra un esfigmomanmetro de mercurio.
Perfil PA
Para confirmar el diagnstico de HTA, se utiliza el Perfil de PA que consiste en realizar al menos 2 mediciones adicionales de PA en
cada brazo, separado de al menos de 30 segundos, en das distintos y en un lapso no mayor a 15 das. Si los valores difieren por ms
de 5 mmHg, se deben tomar lecturas adicionales hasta estabilizar los valores.
En la evaluacin inicial se toman mediciones en ambos brazos y para las mediciones posteriores, se elige aquel brazo con valor de PA
ms alta.
Se clasificar como hipertenso a toda persona cuyo promedio de mediciones sea 140/90 mmHg.
La importancia de las categoras normal y normal alta es el mayor riesgo de desarrollar HTA. Posteriormente la Joint National Comit
unific estas categoras en un concepto que denomin pre-hipertensin.
INGRESO AL PSCV:
EVALUACION CLINICA INICIAL
Una vez confirmado el diagnstico de HTA, corresponde realizar una evaluacin clnica integral con objetivo de pesquisar otros
factores de riesgo cardiovascular, dao en rgano blanco y/o comorbilidad, lo que permitira establecer el riesgo cardiovascular de la
persona.
Evaluacin cuantitativa
Se utilizan las tablas de Framingham que mide el riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los prximos 10 aos. En estas se
relaciona: sexo, edad, PA, DM, Tabaquismo, Colesterol total y HDL.
Se suma un 5% ms si el paciente presenta: antecedentes familiares (1 grado) de cardiopata o AVE, tratamiento anti HTA,
triglicridos >150 mg/dl, hiperglicemia en ayuno o intolerancia a la glucosa, microalbuminemia en DM.
Categoras:
1. Bajo: < 5%
2. Moderado: 5-9%
3. Alto: 10-19%
4. Muy alto: 20
Algunos grupos se definen de muy alto riesgo cardiovascular, solamente por sus antecedentes y en los cuales no corresponde utilizar
tablas de estratificacin de riesgo:
- Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular previa.
- Cifras de PA elevadas en forma permanente: PAS > 160-170/PAD > 100-105 mmHg.
- Colesterol total > 280 mg/dl o LDL 190 mg/dl o una relacin CT/C-HDL > 8.
- Personas con enfermedad lipdica gentica.
- Personas con DM y nefropata diabtica o con DM y otra enfermedad renal.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento en las personas con HTA es reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular, a travs
del control de todos los FRCV modificables identificados tales como tabaquismo, dislipidemia, DM, obesidad, sedentarismo y la propia
HTA. Para lograr el control de la HTA, se requiere una seleccin apropiada de frmacos antihipertensivos con metas diferenciadas de
acuerdo a la clasificacin de RCV individual.
Metas teraputicas recomendadas
En hipertensos con RCV muy alto, diabetes y/o nefropata es lograr cifras de PA bajo 130/80 mmHg.
En hipertensos con RCV bajo, moderado y alto es lograr cifras de PA bajo 140/90 mmHg.
FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico se inicia en:
- Personas hipertensas con PA > o igual 160/100 mmHg y aquellas con RCV alto o muy alto, se benefician del tratamiento
farmacolgico combinado desde el momento del diagnstico de HTA.
- Personas hipertensas con RCV bajo, es posible iniciar cambios en estilo de vida y esperar hasta 3 meses antes de iniciar el
tratamiento farmacolgico. Si despus de 3 meses con estas medidas la PA no se normaliza, iniciar tratamiento
farmacolgico
En tratamiento farmacolgico inicial de la HTA puede utilizarse monoterapia o una combinacin de frmacos.
- Monoterapia: en pacientes hipertensos con RCV bajo o moderado.
- Terapia combinada: en pacientes hipertensos con PA 160/100 mmHg y en aquellos pacientes con RCV alto o muy alto.
Grupos de frmacos
1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Captopril, Enalapril.
- Inhiben la enzima que convierta la angiotensina I en angiotensina II, con el consecuente efecto vasodilatador hipotensor.
- Son beneficiosos en reducir la hipertrofia del ventrculo izquierdo y albuminuria, de esta manera se preserva la funcin
cardaca y se retrasa la nefropata.
- Tos, cefalea, nauseas, rash, hiperkalemia.
**ASPIRINA 100MG/DIA: Se ha evidenciado que el cido acetilsaliclico, en dosis bajas, reduce el riesgo de infarto agudo de
miocardio y ECV en diferentes poblaciones, hasta en un 25%; sin embargo, este frmaco en las mismas dosis puede duplicar el
riesgo de hemorragia extracraneal grave. El beneficio del AAS supera este riesgo, fundamentalmente en pacientes con enfermedad
cardiovascular establecida.
SEGUIMIENTO
Una vez alcanzados los objetivos teraputicos, que incluyen el logro de meta de PA y el control de los FR modificables, el propsito es
vigilar que se mantengan los logros obtenidos y monitorear la incidencia de DOB subclnico, deterioro de parmetros clnicos u otras
complicaciones.
El control con exmenes de laboratorio y ECG debe ser anual.
***Al hipertenso que no logra un control adecuado de su HTA se le debe evaluar su adherencia al tratamiento a travs de:
Test de Morisky-Green-Levine
1. Alguna vez olvid tomar sus medicamentos para la HTA? SI/NO
2. Toma el medicamento en horas diferentes a lo indicado? SI/NO
3. Cuando se siente bien, Deja de tomar los medicamentos? SI/NO
4. Si alguna vez el medicamento le cae mal, Deja de tomarlo? SI/NO
Se consideran:
- Adherentes a quienes contestan NO a las cuatro preguntas Sigue con seguimiento normal.
- No adherentes a quienes contestas SI a una o ms Intervenir para mejorar la adherencia al tratamiento.
Adherencia al tratamiento (OMS): El grado en que el comportamiento de una persona tomar el medicamento, seguir un rgimen
alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida se corresponde con las recomendaciones acordadas con profesional de la salud.
COMPLICACIONES
Los niveles elevados de PA producen cambios estructurales en el sistema arterial que afecta rganos nobles, tales como cerebro,
corazn y riones determinando las principales complicaciones de esta enfermedad, que en orden de frecuencia son: Enfermedad
cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal.
CRISIS HIPERTENSIVA
Situacin clnica derivada del alza de la PA que obliga al manejo eficiente, rpido y vigilado de la PA, por los riesgos que implican las
cifras tensionales por si mismas o por su asociacin a una condicin clnica subyacente.
Se distinguen:
1) Urgencia hipertensiva:
Situacin clnica en que la elevacin brusca y sintomtica de la PA debe ser controlada rpido pero no inmediatamente (en das), no
hay riesgo vital. Las causas ms frecuentes son:
HTA con PAD mayor a 130mmhg, no complicada.
HTA asociada a:
o Angina estable.
o Crisis isqumica transitoria.
o Preeclampsia con PAD mayor a 110
o Infarto cerebral.
o Insuficiencia cardiaca sin EPA.
2) Emergencia hipertensiva:
Situacin clnica en que la elevacin de la PA es de tal magnitud o la circunstancias son de tales caractersticas, que se compromete
la vida del paciente y la integridad de sus rganos, el manejo debe ser inmediato, en minutos u horas.
HTA asociada a:
o Insuficiencia ventricular izquierda aguda.
o Hemorragia subaracnoidea, intracraneana.
o Traumatismo encfalo craneano.
o Ciruga con suturas arteriales.
o Eclampsia.
o Encefalopata HTA.
o EPA.
Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva
Vida o integridad de rganos en riesgo. Sin peligro vital u orgnico, pero alto riesgo.
Controlar PA en minutos o horas. Controlar en das.
Manejo hospitalario. Manejo ambulatorio con control frecuente.
Hipotensores parenterales. Hipotensores orales (de titulacin rpida)
Fisiopatologa:
Se cree que las crisis hipertensivas inician por un incremento abrupto en la resistencia vascular. Adems de que se ha notado la
presencia de natriuresis, lo que estimula la secrecin de sustancias vasoconstrictoras por el rin.
El incremento de la RVS se produce como resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias
vasoconstrictoras y el descenso en los niveles de las sustancias vasodilatadoras. Esto aumenta la natriuresis, con lo cual se genera
un estado de hipovolemia que conduce a mayor vasoconstriccin con consecuente aumento de la PA, producindose necrosis
fibrinoide arteriolar por dao directo de la pared vascular con disfuncin endotelial progresiva.
Signos y sntomas:
Cefalea -- Tiniuts
Nauseas -- Dolor torcico
Vmitos -- Disnea.
Convulsin -- Sudoracin.
Fotopsias --Visin borrosa de inicio brusco
Debilidad y fatiga --Confusin
Hematuria -- Oligoanuria
Examen fsico
SNC:
- Convulsiones.
- Alteracin de conciencia.
- Examen de fondo de ojo puede mostrar edema de papila, hemorragias o evidencia de glaucoma de ngulo cerrado.
Sistema cardiovascular y respiratorio:
- Auscultacin pulmonar: signos de edema pulmonar agudo.
- Signos de ICC: 3 y 4 ruido cardaco, ingurgitacin yugular y edema perifrico.
Renal:
- Azoemia, proteinuria, oliguria.
Complicaciones de las crisis hipertensivas:
Las complicaciones producidas en las crisis derivan de los siguientes procesos:
1) Aumento de la presin transmural:
-ACV: vasoconstriccin de vasos sanguneos cerebrales.
-Hemorragia cerebral: rotura de aneurismas.
-Encefalopata HTA: fracaso en autorregulacin del FSC: vmitos, alteracin de conciencia, convulsiones, perdida de
la visin.
2) Aumento del trabajo cardiaco: IAM por aumento del consumo de oxgeno.
3) Aumento de la post carga:
-EPA: por incapacidad del corazn de bombear la sangre adecuada, se produce congestin pulmonar.
4) Reaccin vascular al aumentar la PA:
-Dao endotelial.
-Agregacin plaquetaria.
-Coagulacin intravascular.
-Proliferacin de la ntima.
5) IRA por vasoconstriccin excesiva.
Exmenes solicitados:
Enzimas cardiacas, pruebas de coagulacin, hemograma, glicemia, OC, funcin renal, perfil lipdico, ECG, radiografa de trax, ELP.
Tratamiento:
1) Emergencia HTA.
2) Urgencias hipertensivas:
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
-Deterioro de la perfusin hstica: cerebro, riones, corazn, pulmones r/c resistencia vascular perifrica aumentada
-Riesgo de deterioro neurolgico r/c aumento de la resistencia vascular
CUIDADOS DE ENFERMERA
Tratar al paciente, no la presin
Antes de comenzar adm frmacos, diferencias encefalopata Hipertensiva de AVE
Indagar uso de drogas en pacientes jvenes con presiones muy altas
Indagar otras causas de HTA como dolor, retencin urinaria, hipoxia
Reposo absoluto
Calmar y entregar confort al paciente
Ingreso a UCI
Valorar signos vitales, pulsos perifricos
Control PA frecuente
Instalacin VVP para adm de medicamentos va parenteral
Tomar exmenes de sangre y orina e interpretar resultados, ECG de 12 derivaciones
Adm frmacos indicados, valorando efecto esperado y adv, adems de 5 correctos: paciente, medicamento, dosis, va, hora
Valorar estado de conciencia
Examen neurolgico: cefalea, nauseas, vmitos, alt visuales, confusin mental, somnolencia, convulsiones.
Valorar patrn respiratorio
Monitorizar actividad cardaca permanente
Valorar funcin renal: BH, exmenes sanguneos
Evaluar condiciones grales en busca de dao sistmico.
Adm oxigenoterapia segn indicacin medica
Medicin escala de Glasgow: respuesta verbal, motora, apertura ocular
Vigilar posibles efectos adversos de tratamiento farmacolgico como hipotensin, nauseas, cefalea, vmitos.
Observar si presenta signos de hemorragia
Control de dieta con restriccin de sodio
Educacin en cambios en estilo de vida, modificando factores de riesgo: obesidad, amento consumo de sal, tabaquismo, etc.
Aconsejar evitar situaciones altamente emocionales
Aconsejar realizar actividad fsica moderada segn tolerancia
Explicar razn del tratamiento y el efecto esperado
b) Anamnesis remota:
Antecedentes mrbidos: Enfermedades crnicas (DM, DLP), Enfermedades CV previas.
Antecedentes gineco-obsttricos:
Antecedentes sobre uso de medicamentos: ACO, Corticoides, AINES. (Aumentan la PA).
Antecedentes mrbidos familiares: HTA en familiar de 1 grado.
Alergias:
Hbitos nocivos para la salud:
o Tabaco, OH, Drogas: Cocana.
Hbitos de la vida diaria:
o Alimentacin
o Actividad fsica
o Sueo y descanso
o Eliminacin urinaria e intestinal
c) Antecedentes familiares
Estructura familiar: Miembros de la familia. Dejar muy en claro aquellos miembros que viven bajo el mismo techo y sus
relaciones de parentesco.
Dinmica familiar: Relaciones interpersonales, roles, mecanismos de afrontamiento, vivencia frente a las crisis.
d) Antecedentes ambientales
Descripcin del microambiente: Caractersticas de la vivienda (material de construccin y distribucin de los espacios) y
servicios bsicos con los que dispone.
Descripcin del macro ambiente: Recursos disponibles en su entorno cercano relacionados con acceso a salud, alimentacin,
educacin, recreacin, servicios espirituales, movilizacin y eliminacin de la basura.
Presencia de factores en la comunidad que puedan afectar la salud (Ej: presencia de vertederos, residu contaminantes, ruido,
delincuencia, etc.).
e) Anamnesis prxima: Breve descripcin en orden cronolgico desde aparicin de los sntomas hasta hospitalizacin.
f) Diagnstico de ingreso: Los consignados en la ficha clnica al momento del ingreso.
g) Evolucin
h) Tratamiento mdico actual
i) Examen fsico general y cfalo-caudal
CSV: Hipertenso, Taquicrdico
General
o Postura y marcha.
o Alteracin de conciencia
Cfalo-caudal
o Cabeza: Tinnitus, cefalea, mareos, rubicundez
o Cardiaco: Ingurgitacin yugular, arritmia, disminucin del llene capilar
o Respiratorio: Disnea, hemoptisis, ortopnea
o Urinario: Disminucin de la diuresis
o EEII: Edema y calambres
j) Anlisis de necesidades
k) Anlisis de factores de riesgo y protectores personales, familiares y entorno
l) Identificar fortalezas y debilidades del caso
m) Jerarquizacin de problemas
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1) Alteracin de la hemodinamia r/c aumento de RVP m/p PA
Objetivo: Restablecer la hemodinamia/Logra valores de PA normales.
Criterio resultado: La enfermera contribuir a reestablecer la hemodinamia dentro de parmetros normales en un perodo de __
evidenciado por __.
Actividades:
Reposo absoluto.
Posicin fowler.
Monitorizar PA cada 30 minutos.
Instalar VVP + toma de exmenes.
Administrar antihipertensivos segn indicacin mdica.
Administrar diurticos segn indicacin mdica.
Valorar respuesta a tratamiento EV primero cada 30 minutos las 2 primeras horas y luego cada 1 hora.
Valorar manifestaciones de complicaciones (EPA, ICC).
Favorecer ambiente tranquilo.
Calmar ansiedad del paciente.
2) Dficit de adherencia al tratamiento r/c desconocimiento de la patologa m/p PA elevada, signos y sntomas
Objetivo: Lograr la adherencia al tratamiento.
Criterio de resultado: La enfermera contribuir a lograr la adherencia tratamiento en un plazo (hospitalizacin /CESFAM), evidenciado
ausencia de S y S, PA dentro de rangos normales
Actividades
Valorar conocimiento previo, motivacin, nivel educacional, estado de nimo del paciente.
Ambiente tranquilo, sin distractores.
Hacer matriz educativa.
Educar al paciente en relacin a causas, factores de riesgo, tratamiento, modificaciones en el estilo de vida, complicaciones a
largo plazo de la HTA.
Educar sobre S y S de crisis hipertensiva.
Reforzar conocimientos acertados y corregir errneos.
Entregar material de apoyo.
Ofrecer alternativas dietticas.
DIETA DASH
o Rica en frutas y verduras
o Pobre en grasas saturadas
o Restriccin de Na < 2,5 g/dia
o Alcohol: H 2 porciones al da y M 1 porcin al da.
Explicar a la familia la importancia de apoyar al paciente.
3) Alto riesgo de dao a rganos vitales r/c HTA secundario falta de adherencia a tratamiento
4) Dficit de conocimientos sobre patologa relacionado con falta de exposicin al tema
5) Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con aumento de las prdidas secundario a tratamiento farmacolgico
6) Riesgo de desequilibrio electroltico relacionado con aumento de las prdidas secundario a tratamiento farmacolgico
NIVELES DE PREVENCION
I. Primario: Promocin y fomento de la salud
o Alimentacin saludable (baja en grasas saturadas) y actividad fsica.
o Suspender tabaco y disminuir consumo de alcohol.
o EMPA.
o Pesquisar y reducir FR.
o Campaas de vida saludable en colegios y lugares de trabajo.
II. Secundario: Diagnstico precoz y tratamiento oportuno.
o Identificar y controlar grupos de riesgo (DM, DLP, fumadores y con antecedentes familiares de HTA)
o Perfil PA.
o Toma de exmenes.
o Derivar a mdico para confirmacin diagnstica.
o Tratamiento no farmacolgico y farmacolgico.
III. Terciario: Rehabilitacin y recuperacin de la salud
o Educar y fomentar adherencia al tratamiento.
o Contactar redes de apoyo.
o Incentivar asistencia a control crnico.
o Prevencin complicaciones.
NIVELES DE ATENCION
I. Primario: CESFAM (alta cobertura, baja complejidad)
II. Secundario: CDT, CRS, hospitales bsicos (alta complejidad, baja cobertura)
III. Terciario: Hospitales de especialidad.
FUNCIONES DE ENFERMERIA
Asistencial
- Mantener la Gestin del Cuidado del paciente.
- Aplicacin del PAE en forma permanente.
- Aplicacin de tcnicas de enfermera.
- Evaluacin peridica del dolor y/o probables complicaciones de procedimientos invasivos.
- Atencin a la familia referente a dudas y necesidades.
Educativa
- Valorar conocimiento previo del paciente y familia sobre patologa.
- Educacin al paciente y familia sobre: patologa, tratamiento, cuidados.
- Evaluar conocimientos aprendidos a paciente y familiares.
- Educacin al personal auxiliar.
Administrativa
- Coordinar equipo de salud y servicios de apoyo.
- Supervisin contina del personal auxiliar.
- Gestionar recursos materiales y humanos necesarios.
- Optimizacin de recursos.
- Mantener control estadstico.
- Supervisin de registros de enfermera.
- Coordinacin entre niveles primario, secundario y terciario.
Investigacin
- Revisin sobre incidencia y prevalencia de PA.
- Revisin bibliogrfica sobre diagnstico y tratamientos actuales.
- Actualizacin de conocimientos referente al tema.
- Revisin de normas y protocolos relacionados.
INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINCION
Cuadro clnico en el cual los ventrculos son incapaces de bombear sangre en los volmenes necesarios para satisfacer las demandas
de oxgeno y nutrientes del organismo, o lo hace pero con presiones de llenado muy elevadas.
En s misma no es una enfermedad, sino que es la consecuencia de otras enfermedades cardiovasculares (HTA).
EPIDEMIOLOGIA
Mundial
Problema de salud a nivel mundial que genera un gran costo.
Alta prevalencia que posee una tendencia al aumento a travs del tiempo.
Prevalencia aumenta con la edad.
La incidencia es mayor en hombres en todos los grupos de edades.
EEUU, incidencia de 10 por 1000 habitantes despus de los 65 aos, siendo la primera causa de hospitalizacin en
pacientes de este grupo etreo. (Med. Familiar UC)
Mal pronstico con mortalidad de 50% a los 5 aos (Med familiar UC 2009)
La mortalidad anual para los pacientes con IC de ligera a moderada (CF II-III de la NYHA) entre un 20-30% y para los
pacientes con IC severa (CF IV) en ms del 50%.
Para el ao 2020 se espera que sea la 4 causa de incapacidad en el mundo.
Nacional
Las enfermedades del sist circulatorio corresponden a la primera causa de muerte en Chile.
Alta prevalencia producto de la evolucin a largo plazo de diferentes tipos de cardiopatas.
Elevada asociacin a co morbilidades.(HTA)
La tasa de IC es mayor en los hombres que en las mujeres en todos los grupos de edad
Prevalencia de 1-2% en adultos, siendo 10 veces mayor en > 65 aos. UC 2009
Incidencia: 1 x 1000 pacientes y va en aumento por el IAM e HTA
ETIOLOGIA
Causas agudas Causas crnicas
IAM Cardiopata hipertensiva.
Arritmias. Cor pulmonale (EPOC).
TEP Trastornos valvulares.
Crisis HTA. Arterioesclerosis coronaria
Cualquier alteracin en los mecanismos que regulan el GC pueden conducir a la disminucin de la funcin ventricular:
- Precarga: Volumen sanguneo presente en los ventrculos al final de la distole.
- Postcarga: Resistencia perifrica contra la que debe bombear la sangre del ventrculo izquierdo.
- Contractibilidad miocrdica.
- FC.
-
Las situaciones patolgicas ms frecuentes son:
1) Sobrecarga de volumen
Aumento del volumen diastlico con aumento de eyeccin, con una posterior hipertrofia cardiaca.
o HTA
o Estenosis artica.
o Insuficiencia mitral o tricspidea.
o Cardiopata congnita.
o Anemia.
2) Deterioro de la contractibilidad
o IAM
o Arritmias.
o Miocarditis.
3) Disminucin de la distensibilidad ventricular o llenado ventricular limitado
o Estenosis mitral o tricspidea.
o Valvulopatas.
FACTORES DE RIESGO
Edad >65 aos
Sexo masculino
Obesidad/Tabaquismo
HTA (Triplica el riesgo de IC)
DM-DLP
Insuficiencia Renal
Afecciones cardiacas como valvulopatias, estenosis valvulares, miocardiopatas, pericarditis.
Pacientes secuelados de IAM
ANATOMIA-FISIOLOGIA
Endocardio
(Superficie interna)
FISIOPATOLOGIA
La insuficiencia cardiaca se produce por diferentes mecanismos:
1. Sobrecarga de volumen
2. Aumento o disminucin de la contractibilidad
3. Sobrecarga de presin: La ms comn.
3. Como hay resistencia a la eyeccin ventricular, ya sea por hipertensin arterial (HTA) o por una vlvula estentica, aumenta la
presin contra la que se vaca o contrae el ventrculo y por tanto la resistencia que debe vencer para descargarse es mayor, por lo que
la consecuencia inmediata es que aumenta la postcarga.
Fisiopatologa
La insuficiencia cardiaca deriva de una variedad de enfermedades cardiovasculares que conducen a varias anormalidades cardiacas
que conducen a:
I. Insuficiencia ventricular sistlica
El VI pierde su capacidad contrctil para generar presin e impulsa la sangre contra la presin alta de la aorta lo que reduce
la cantidad de sangre que es expulsada (disminucin de la fraccin ventricular izquierda). Esto estimula al SNS para que
libere adrenalina y noradrenalina para producir vasoconstriccin (redistribucin de flujo), con el consecuente aumento del GC
(aumenta FC y aumenta la precarga).
Debido a la redistribucin de flujo, reduce la perfusin renal lo que activa el RAAS. La angiotensina II es un vasoconstrictor
que causa la liberacin de aldosterona la cual facilita la retencin de sodio y lquidos, el centro de la sed. Vale mencionar que
tambin provoca efectos dainos en el miocardio y exacerba la fibrosis miocrdica.
Esto hace que aumente la postcarga y la precarga, haciendo que aumente el estrs en la pared ventricular provocando un
aumento en la carga de trabajo del corazn.
A medida que la carga de trabajo se incrementa, la contractibilidad de las microfibrillas se reduce. La reduccin en la
contractibilidad ocasiona un incremento en el volumen sanguneo diastlico final en el ventrculo, incrementando el tamao
del ventrculo Dilatacin ventricular.
El aumento del tamao ventricular incrementa an ms la carga de trabajo del corazn. Una forma en la que el corazn
compense es aumentando el grosor de la pared ventricular Hipertrofia ventricular.
Sin embargo, la hipertrofia no se acompaa de un suficiente suministro de sangre capilar, lo que resulta en isquemia
miocrdica.
Hipertrofia
Aumento de la masa muscular y el grosor de la pared cardiaca, en respuesta a la sobrecarga de trabaja y tensin.
Activacin SNS
Primer mecanismo activado en los estados de GC bajo ya que aumenta FC, contractibilidad y constriccin vascular perifrica.
Con el tiempo estos factores resultas perjudiciales al aumentar la necesidad de oxigenacin y la carga de trabajo del corazn.
Respuesta neurohormonal
Por disminucin de la perfusin renal se activa el RAAS. Se libera renina que convierte la angiotensina I en angiotensina II.
Esta causa liberacin de aldosterona con retencin de sodio y agua, y vasoconstriccin perifrica con aumento de la PA.
Por disminucin de la perfusin cerebral la hipfisis anterior segrega la hormona antidiurtica (ADH) que aumenta la
absorcin de agua en los tbulos renales, lo que origina retencin de lquido, aumentando la volemia.
CLASIFICACION
-Segn evolucin:
IC Aguda: Se produce por una alteracin grave e instalacin brusca de los sntomas, genera un deterioro de la funcin sistlica que
se traduce en una disminucin del GC y elevacin de las presiones venosas (pulmonar y sistmica).Tiene curso progresivo y de mal
pronstico ya que no se activan los mecanismos compensatorios y puede llegar a producir un EPA por IC izquierda o incluso un
shock Cardiognico por disminucin del gasto cardiaco. Las causas ms comunes son IAM y ruptura valvular.
IC Crnica: Es el deterioro lento de la funcin cardiaca que se acompaa de cambios en el corazn, sistema circulatorio y
neurohormonal que producen mecanismos compensatorios. Son pacientes hipervolemicos, retenedores de agua y sodio con cambios
estructurales en las cavidades cardiacas.
.-Segn funcionalidad
Valoracin funcional de la IC segn la New York Heart Association.
Capacidad Funcional Caractersticas
I Asintomtico. Realiza actividades cotidianas y no produce sntomas. Sin limitacin para actividad fsica.
Buen pronostico
II Paciente tolera la actividad cotidiana, pero existe una ligera limitacin en la actividad fsica, apareciendo
disnea, angina, fatiga y palpitaciones con esfuerzos intensos. Buen pronostico
III La actividad fsica que realiza el paciente es inferior a ordinaria, esta notablemente limitado por disnea. La
persona se siente cmoda en reposo, pero la actividad ms leve causa sntomas Pronostico regular.
IV Paciente tiene disnea al menor esfuerzo o reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad fsica. Mal
pronstico.
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Disnea, ortopnea y disnea paroxstica nocturna: todos estos producto del aumento del trabajo respiratorio; aumento del volumen
sanguneo y de la presin capilar pulmonar que se produce en la posicin decbito dorsal, y que acenta la reabsorcin de edema
durante la noche, mecnica respiratoria menos eficiente en esa posicin, disminucin de la actividad del centro respiratorio durante el
sueo, disminucin de la actividad simptica.
-Nicturia: producto de la reabsorcin de edema durante la noche.
- Tos: debido a edema bronquiolar.
- Dificultad para dormir: debido a las manifestaciones anteriores y la nicturia.
- Edema de los pies y los tobillos: producto del aumento de presin y mecanismos de compensacin neurohormonales.
- Aumento de peso: producto de la retencin de lquidos por los mecanismos de compensacin.
- Disminucin de la produccin de orina: por retencin de lquidos por los mecanismos de compensacin.
- Pulso irregular o rpido: producto de los mecanismos de compensacin.
- Sensacin de percibir los latidos cardacos (palpitaciones)
- Anorexia, malestar epigstrico, nuseas y vmitos: producto de congestin visceral por circulacin retrgrada.
- Fatiga, debilidad, desmayos producto de la falta de perfusin tisular.
- Disminucin de la lucidez mental o de la concentracin: producto de la baja perfusin cerebral.
DIAGNOSTICO
Clnico:
-A travs de manifestaciones clnicas.
-Puede dar luz de cul es la cmara del corazn afectada.
Imagenologa:
-Ecocardiograma para evaluacin anatmica-funcional. Permite mediar la fraccin de eyeccin del corazn, ver el tamao y funcin
de las cavidades cardacas.
-Radiografa del trax sirve para evaluar grado de compromiso tanto cardiaco como pulmonar, en placa edema pulmonar se ve blanco.
-ECG: Evala el ritmo cardiaco y la conduccin elctrica, busca signos de isquemia, hipertrofia ventricular y arritmias.
-Tomografa computada-RNM-SPECT-PET CT permite evaluar de mejor manera las cmaras y vasos del corazn.
Exmenes de laboratorio:
- Pptido natriurtico, enzimas cardiacas, GSA, hemograma, ELP, creatinina, BUN, pruebas hepticas.
TRATAMIENTO
Objetivos:
1) Disminuir el trabajo cardiaco
2) Mejorar contractibilidad y funcin miocrdica
3) Control de factores desencadenantes y complicaciones.
4) Correccin de la sobrecarga de volumen
5) Identificacin del tipo IC y la causa.
Farmacolgico
1) IECA: Enalapril. (producen disminucin de la RVS), en caso de tos o intolerancia ARA II.
2) Beta bloqueadores selectivos B1:Carvedilol y atenolol (cronotropos negativos, inotropos positivos).
Tienen que ser selectivos ya que los no selectivos provocan broncocontriccin.
3) Diurticos: furosemida (limitada al tratamiento agudo), espironolactona, hidroclorotiazida.
4) Digitlicos: digoxina, son cronotropos negativos e inotropos positivos, ndice teraputico muy bajo, importante los sntomas de
toxicidad: anorexia, nuseas, vmitos, visin amarilla y arritmias (ojo con funcin renal y heptica).
5) Vasodilatadores: el uso de nitritos en especial NTG es cuando hay descompensaciones, se usa como vasodilatador coronario
y venoso, lo que genera disminucin de la precarga y presin pulmonar.
6) Agonistas B adrenrgicos: en especial dopamina que es una catecolamina precursora, que aumenta la contractibilidad
cardiaca y adems tiene efecto diurtico.
7) TACO y antiarritmicos: amiodarona, si hay ACXFA.
COMPLICACIONES
-EPA
-Derrame pleural: secundario a aumento de la presin hidrosttica de los capilares pulmonares y sobrepaso de la capacidad de los
vasos linfticos.
-Arritmias: alteracin en la conduccin por agrandamiento de las cmaras cardiacas. La ms frecuente FA (favorece la formacin de
trombos intraauriculares).
-TEP
-TVP
-Hepatomegalia: que puede conducir a fibrosis heptica.
-Esplenomegalia
-Shock Cardiognico
Definicin: Forma aguda, grave y potencialmente fatal de IC izquierda producida por hipertensin pulmonar, la que provoca un
desequilibrio de las presiones hidrosttica y onctica a nivel pulmonar, con la consiguiente acumulacin anormal de lquido en el
intersticio pulmonar, en alvolos, bronquios y bronquiolos. Este paso de fluido provoca finalmente una reduccin de la distensibilidad
pulmonar, obstruccin de la va area y desequilibrio en el intercambio gaseoso.
Etiologa y fisiopatologa
I. Cardiognica
- Es el edema pulmonar ms frecuente y se debe a disfuncin cardiaca generalmente del ventrculo izquierdo.
- Aumenta la presin de la aorta Corazn no es capaz de eyectar sangre Flujo sanguneo retrocede a atrio izquierdo Fuga
de lquidos al intersticio pulmonar Alveolos Bronquios Bronquiolos EPA Alteracin V/Q: Hipoxia grave PO2 < 60, CO2
normal o disminuido.
- Algunas causas de son: Arritmias, Miocarditis, IAM.
II. No cardiognica
- Asociado a alteraciones de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar.
- Algunas de las causas son: Infecciones pulmonares agudas y Aspiracin de contenido gstrico.
Causas
-ICC (Primera causa)
- Aporte excesivo de lquidos
- Hipoalbuminemia (Sd. Nefrtico, enf heptica, trastornos alimentarios)
- Inhalacin de txicos
- Procesos inflamatorios (Neumonas)
- Arritmias // Post-IAM
- HTA severa
- Shock cardiognico
Fisiopatologa
El EPA de etiologa cardiognica, (IC izquierda) que conlleva disminucin del GC y flujo retrogrado del VI a AI y hacia las venas
pulmonares, se produce principalmente por una alteracin de la ley de Starling, que postula que existen fuerzas (presiones) que
gobiernan el mantenimiento del lquido dentro del espacio intravascular, estas son denominadas como presin hidrosttica y onctica
las que actan en ambos lados de la membrana semipermeable que funcionalmente es el endotelio y que regulan el flujo de lquido a
travs del capilar.
De acuerdo con esta teora, el acmulo de lquido en el intersticio o en el alvolo pulmonar se debe al incremento en la presin
hidrosttica en este, que lleva a que el resultado neto sea el escape de lquido desde el intravascular o la incapacidad para su
reabsorcin hacia el intersticio o alveolo pulmonar.
El incremento de la presin hidrosttica sera el resultado de la disfuncin diastlica y sistlica del ventrculo izquierdo (por la
enfermedad cardiaca aguda o crnica descompensada), que se transmitira a los vasos venosos pulmonares y se relaciona con el
incremento de la presin capilar pulmonar. El lquido que escapa del vaso o que no puede ser reabsorbido se localiza inicialmente en
el intersticio pulmonar y fluye en direccin central de manera que pueda ser reabsorbido por los vasos linfticos pulmonares,
condiciones normales, impidiendo el desarrollo del edema. Si se sobrepasa la capacidad de los linfticos, el lquido en exceso se
colecciona apareciendo el llenado alveolar y el desarrollo del EPA.
Signos y Sntomas
-Hipertensin arterial (manifestacin de base por IC)
-Taquicardia: Para compensar el dficit de aporte de O2, el SNS aumenta la FC y produce vasoconstriccin.
-Taquipnea: Por la hipoxia, para lograr aumentar el consumo de O2.
-Disnea
-Desorientacin, piel fra, hmeda.
-Ingurgitacin yugular.
-Disminucin de la Sat de 02: Por disminucin del intercambio gaseoso.
-Angustia y ansiedad: Por sensacin de muerte inminente y dificultad para respirar.
-Cianosis central y perifrica: Porque falla la bomba cardiaca y respiratoria.
-Hemoptisis: Debido a la presin algunos vasos sanguneos pulmonares se rompen produciendo el paso de glbulos rojos a los
pulmones. (Esputo color salmn)
Diagnstico
- RX trax: Para evaluar los pulmones y el corazn.
- GSA: Para ver el grado de hipoxemia.
- ELP: Prdida de Na, K y Cl al extracelular. Tratamiento con Furosemida produce hipokalemia.
- BUN, Creatinina: Para evaluar la funcin renal (Furosemida)
- Glicemia: La angustia estimula al SNS y se produce un aumento de la glicemia.
- ECG: arritmias y riesgo IAM.
- Enzimas cardiacas: Para ver si fue por IAM (porque el corazn no funciona bien porque le falta volumen y las coronarias no
perfunden al corazn)
Tratamiento
- Box de reanimacin
- Posicin fowler con piernas colgando, para disminuir el retorno venoso. Reposo absoluto.
- Preparar equipo de intubacin.
- Oxigenoterapia (MAF con reservorio)
- Aspiracin de secreciones
- Monitorizacin 3 puntas.
- Toma ECG
- Instalar VVP
- Toma de exmenes
- Administracin de medicamentos:
- Vasodilatadores: Nitroglicerina EV.
- Diurticos: Furosemida 20-80mg EV.
- Dopamina (con EPA e hipotensin) o Dobutamina (con EPA y normotensin)
- Morfina 1-5mg EV. Reduce la RVP y el retorno venoso de modo que la sangre pueda redistribuirse de la circulacin
pulmonar a otras partes del cuerpo. Esta accin disminuye la presin en los capilares pulmonares y la filtracin de lquido al
tejido pulmonar. Disminuye precarga, vasodilata y disminuye la angustia.
- Sonda Folley, BH.
PROGRAMA MINISTERIAL
Esta patologa no es cubierta por el GES, pero se maneja como prevencin dentro del Programa de Salud CV, cuyo objetivo es
Prevenir la morbilidad y mortalidad en personas de riesgo CV y el cual es de atencin gratuita en los CESFAM.(Tanto los controles,
exmenes como el tratamiento).
Objetivos Especficos
Reducir el riesgo CV de los individuos bajo control.
Disminuir el hbito tabquico.
Lograr niveles de PA ptimos.
Mejorar el control metablico en pacientes con DM
Reducir nivel de colesterol en pacientes dislipidmicos.
Control nutricional en poblacin con sobrepeso y obesos.
Mejorar la capacidad fsica de los pacientes en control
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION
Datos personales: Edad >65 aos, sexo masculino, estado civil, hijos, nivel educacional, ocupacin, previsin, religin, tipo de
vivienda, saneamiento ambiental, redes de apoyo, vas de acceso.
Anamnesis remota
Antecedentes mrbidos: HTA, DM, DLP, patologas cardiacas.(IAM, arritmias, valvulopatas, miocardiopatas).
Antecedentes familiares: antecedentes de patologas cardiacas.
Antecedentes quirrgicos: cirugas cardiacas.
Antecedentes micro y macro ambiente.
Hbitos de la vida diaria: dieta con alto consumo de Na, alta en grasas, baja en antioxidantes, Obesidad, sedentarismo.
Hbitos nocivos para la salud: TBQ-OH-drogas.
Medicamentos de uso habitual
Alergias
Anamnesis prxima
Motivo de consulta: disnea ante la actividad fsica o al reposo, ortopnea y/o disnea paroxstica nocturna que puedo o no estar
acompaada de tos, nicturia, dificultad para dormir, edema maleolar y de EEII, aumento de peso, disminucin de la produccin de
orina, palpitaciones, anorexia, malestar epigstrico, nuseas y vmitos, fatiga, debilidad, desmayos.
Examen fsico:
-CSV: PA, FC, FR, disnea, Sat O2 y dolor.
-General: observar posicin (ortopneica), estado de conciencia, tolerancia ante la actividad (disnea), coloracin de la piel (ciantica,
plida, fra, sudorosa, icterica en caso de hepatomegalia), presencia de edema central o perifrico, evaluar en estados avanzados
caquexia cardiaca (producto de la anorexia secundaria a la congestin abdominal por megalia de todos los rganos).
Segmentario:
Cardiovascular:
- Ingurgitacin yugular
- Signo de galope (auscultar un 3er o 4to ruido cardiaco)
Respiratorios:
- Crpitos, estertores, tos nocturna, ortopnea, disnea, DPN
- Expectoracin color salmn.
- Respiracin de Cheyne Stokes (Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de
la respiracin va aumentando progresivamente y despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo
de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente).
- Ruidos agregados, siendo las sibilancias el mayor indicador de congestin pulmonar.
Gstricos:
- Hepatomegalia, ascitis, nuseas, sensacin de plenitud, anorexia, distensin abdominal.
Urinario:
- Poliuria
- Nicturia (eliminacin nocturna de la sobrecarga de lquidos)
Extremidades:
- Edema pretibial o maleolar con fobea ++/+++
- En pacientes en reposo absoluto el edema se concentra en zona sacra.
- Signo de Fvea:
o Grado 1: +, leve depresin, desaparicin casi instantnea
o Grado 2: ++, depresin de hasta 4mm, desaparece en 15 segundos
o Grado 3: +++, depresin de hasta 6 mm, recuperacin en 1 minuto
o Grado 4: ++++, depresin de hasta 1 cm persiste de 2 a 5 minutos
Fortalezas y debilidades:
Fortalezas Debilidades
Casado, vive con esposa. AM
Hijos. Sexo masculino
Jubilado Co-morbilidades.
Previsin FONASA. Hbitos nocivos para la salud.
Religin catlica. Estilo de vida poco saludable
Vivienda propia Bajo nivel de actividad fsica-Obesidad
Saneamiento bsico completo Bajo nivel educacional.
Redes de apoyo Bajo nivel socioeconmico.
Patrones de Gordon:
Mantenimiento de la salud: Alterado por hbitos nocivos (consumo de OH-TBQ) mal manejo de patologas crnicas (HTA-DM-DLP)
Nutricin y metabolismo: IMC 33, Obesidad, hbitos de alimentacin poco saludables altos en sal, grasas y bajo en antioxidantes,
frutas y verduras y agua. Actualmente con inapetencia, ha aumentado de peso. (Edema-megalias).
Eliminacin: frecuencia y cantidad de orina.
Actividad y ejercicio: paciente sedentario, con mala tolerancia a la actividad y ejercicio, presenta disnea con esfuerzo intenso.
Sueo y descanso: alterado por rutina del hospital, ortopnea.
Autopercepcin y autoconcepto: angustia al no saber cunto tiempo est hospitalizado, de no saber de su pronstico.
Rol y relaciones: Pertenece a algn grupo social, jubilado, padre de hijos adultos, vive con esposa.
Adaptacin y tolerancia al estrs: consumo de OH y TBQ
Valores y creencias: religin catlica, opinin sobre la enfermedad y la muerte.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1) Alteracin de la perfusin tisular r/c disminucin del GC 2ria hipertrofia ventricular izquierda (o a falla de bomba) m/p cianosis
perifrica, piel plida, fra y sudorosa, llene capilar enlentecido.
Objetivo
El paciente restablecer la perfusin tisular en el plazo de 2 horas evidenciado por ausencia de cianosis perifrica, piel rosada, a
temperatura ambiente, con ausencia de sudor y llene capilar normal.
2) Alteracin de la funcin cardiaca r/c falla de bomba 2ria a hipertrofia ventricular izquierda m/p ingurgitacin yugular, edema
perifrico, pretibial y maleolar con signos de la fovea ++/+++.
Objetivo
El paciente mejorar la funcin cardiaca en el plazo de 24 horas evidenciado por ausencia de ingurgitacion yugular y edema perifrico
con signo de la fovea +/+++.
3) Alteracin del intercambio gaseoso r/c congestin pulmonar 2ria aumento de la presin hidrosttica capilar pulmonar por disfuncin
del VI m/p disminucin de la saturacin de oxgeno, requerimiento de oxigenoterapia, GSA alterados y verbalizacin del paciente de
dificultad respiratoria.
Objetivo
El paciente mejorar el intercambio gaseoso en el plazo de 1 hora evidenciado por saturacin >90% y verbalizacin del paciente de
menor dificultad respiratoria.
4) Alteracin de la funcin respiratoria r/c congestin pulmonar 2ria a disfuncin del VI m/p taquipnea, ortopnea, estertores a la
auscultacin, Rx de trax alterada, verbalizacin del paciente de dificultad respiratoria.
Objetivo
El paciente mejorar la funcin respiratoria durante el turno evidenciado por disminucin de la FR, mejora de la disnea y ortopnea
segn verbalizacin del paciente.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Mantener posicin fowler
La Enfermera encargar a personal auxiliar instalacin de monitor cardiaco de tres puntas.
La Enfermera encargara a TENS realizacin de ECG
La Enfermera realizar CSV cada 1 hora (si el paciente esta con DVA) y medicin de PVC.
La Enfermera realizar al inicio de cada turno examen fsico exhaustivo
La Enfermera encargar a personal TENS control de peso diario matinal.
La Enfermera realizar control de ingresos y egresos a travs de BHE y solicitara apoyo de los TENS en el registro de los egresos.
La Enfermera encargar a TENS la instalacin del sistema de oxigenoterapia
La Enfermera realizar cuidados de oxigenoterapia
La Enfermera realizar instalacin de VVP en caso de no tener CVC.
La Enfermera realizar administracin de medicamentos segn indicacin mdica.
La Enfermera en conjunto con mdico tratante y nutricionista coordinaran cantidad de sal que puede consumir el paciente y agua libre.
KNT (El ejercicio, puede contribuir a disminuir sntomas como disnea y fatiga, por medio de mejora del gasto cardiaco y el VO2).
La Enfermera realizar registro en la ficha clnica cada vez que sea necesario.
La Enfermera informa de cambios en la evolucin del paciente al mdico tratante.
FUNCIONES DE ENFERMERIA
Asistencial Administrativa
-Gestin del cuidado -Realizar protocolos establecidos por la institucin (protocolo de UPP, de riesgo
-Facilitar las visitas de familiares de cadas, de monitorizacin invasiva, elementos invasivos, etc.
durante el horario establecido -Capacitar al personal en importancia de comunicar en forma inmediata cambios
-Escucha activa. en el paciente.
-Proporcionar apoyo espiritual si el -Supervisar realizacin de actividades por personal tcnico y auxiliar.
paciente lo requiere. -Supervisar registro de las actividades realizadas por el personal tcnico y
auxiliar.
-Coordinar cuidados con otros profesionales de la salud.
Docente Investigativa
-Educacin al paciente y familia acerca Estudio acerca de relacin de una buena alimentacin en especial de la dieta
de su patologa. mediterrnea.
-Educar al paciente y familia acerca del Estudio de los siete pases, en que se analizaban los hbitos alimenticios de
tratamiento. americanos, europeos y asiticos, obtuvo como resultado una mayor expectativa
-Educar al paciente sobre el manejo de de vida y menor tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular en los pases
los FR. del mediterrneo, principalmente en Grecia y el sur de Italia, en comparacin con
-Educar acerca de la importancia de otros pases estudiados como EEUU. Incluso, investigaciones publicadas en
adherencia al tratamiento tanto prestigiosas revistas internacionales, como el British Medical Journal, sealan
farmacolgico como no farmacolgico. que el consumo adecuado y constante de esta dieta incidira en la expectativa de
vida de los europeos, incrementndola hasta en un ao. (Sochicar).
NIVELES DE PREVENCION
Primaria Secundaria Terciaria
-Campaas de alimentacin saludable: Elige -Educacin de la adherencia al -Prevencin de otras
vivir sano. tratamiento farmacolgico de las patologas.
-Campaas contra el consumo de OH y TBQ. patologas crnicas. -Reinsercin laboral y
-Aplicacin del EMP-EMPAM. -Fomentar la asistencia a control de social.
-Fomento de la actividad fsica. crnicos.
NIVELES DE ATENCION
Primaria Secundaria Terciaria
-Control de crnicos -Educar acerca de la restriccin de sal a 2 Control con
-Exmenes de control patologas crnicas. gr/diarios y del consumo agua libre a 1,5 lts especialista
-Entrega de medicamentos de patologas (Pacientes congestivos o hiponatrmicos) (cardilogo)
crnicas. -Oxigenoterapia
-Entrega de medicamentos por patologa -Administracin de medicamentos
cardiaca una vez derivado a APS por -Exmenes de laboratorio//imagenolgicos
contrareferencia. -Educacin acerca de la patologa, tratamiento y
-Educacin en dieta hiposdica. complicaciones.
-Conserjeras de cese del hbito TBQ. -Educacin al alta.
ETICO JURIDICO
-Ley de deberes y derechos de los pacientes, n 20.584.
-Ley tolerancia cero alcohol, n 20.580
-Ley de espacios libre de humo de TBQ, n 19.419.
INSUFICIENCIA ARTERIAL Y VENOSA
GENERALIDADES
Las arterias distribuyen sangre oxigenada, en tanto que por las venas regresa sangre desoxigenada de los tejidos al corazn. Los
capilares localizados en los tejidos conectan los sistemas arterial y venoso y son el sitio de intercambio de nutrientes y desechos
metablicos. Las arteriolas y vnulas adyacentes a los capilares constituyen, con stos, la microcirculacin.
El sistema linftico complementa la funcin del aparato circulatorio. Los vasos linfticos transportan la linfa (lquido similar al plasma) y
lquido hstico (que contiene protenas de bajo peso molecular, clulas y desechos celulares), del espacio intersticial a las venas de la
circulacin general. (Brunner)
INSUFICIENCIA ARTERIAL
DEFINICION
Es cualquier afeccin que disminuya o detenga el flujo de sangre a travs de las arterias y los vasos sanguneos que llevan sangre
desde el corazn hasta otros lugares en el cuerpo, lo que altera el equilibrio interno.
ETIOLOGIA
-Arteriosclerosis: engrosamiento fibromuscular o endotelial de las paredes de arterias de gran calibre (endurecimiento de la arteria).
-Aterosclerosis obliterante: estrechamiento arterioesclertico segmentado y obstructivo de las paredes ntima y media del vaso.
FACTORES DE RIESGO
-TBQ -Obesidad
-DLP-HTA-DM
CLASIFICACION
A. Insuficiencia arterial aguda:
-Oclusin arterial aguda
CAUSAS:
-Trombos--Embolias
-Traumatismos
-Diseccin artica
MANIFESTACIONES CLINICAS
-Dolor de instalacin brusca
-Palidez y cianosis
-Disminucin de T
-Ausencia de pulsos distales a la oclusin
-Parestesias por dao nervio sensitivo
-Parlisis por dao neuro y musculomotor
DIAGNOSTICO
Estudios funcionales: presiones segmentarias e ndice de tobillo/brazo (p sistlica pierna/p sistlica brazo)
Estudios morfolgicos: angiografa vascular perifrica, Angioresonancia y Ecodoppler color.
TRATAMIENTO
-Reposo absoluto/posicin arterial (Levantar la cabecera para favorecer la perfusin distal)
-Anti coagulacin
-Tromboembolectoma (Extraccin quirrgica de los trombos).
-Derivacin (bypass)
-Disminuir los riesgos cardiovasculares
-Disminuir dolor
VALORACION
Anamnesis
Evaluar pulso, T, color, llene capilar, pulso o cambios en el tiempo.
Identificar momento de comienzo de sntomas
Tolerancia al ejercicio
Caractersticas del dolor, ubicacin, comienzo, intensidad.
Identificar factores de riesgo
Efectos con: ambiente fro, uso de tabaco, estrs emocional.
ARTERIOESCLEROSIS OBLITERANTE
DEFINCION
-Estrechamiento arteriosclertico segmentado u obstructivo de las paredes de la ntima y media del vaso. Formacin y depsito de
placas en la pared ntima y causa oclusin parcial o completa en extremidades inferiores.
EPIDEMIOLOGIA
-Enfermedad arterial ms frecuente
-Primera causa oclusiva en mayores de 30 aos
-Ms frecuente en hombres que mujeres
-Sntomas clnicos evidentes a los 50 -70 aos
-Se potencia en pacientes DLP
-Fumar triplica el riesgo, HTA, y DM duplica el riesgo.
MANIFESTACIONES CLINICAS
-Claudicacin intermitente (dolor en actividad fsica)
-Dolor quemante y en reposo
-Piel: fra plida (elevar), ciantica (al bajar)
-Cambios trficos: vello (poco), uas (quebradizas), piel, T (disminuida)
-Pulsos (disminuidos o dbiles)
-lceras o gangrena
DIAGNOSTICO
Estudios funcionales: presiones segmentarias e ndice de tobillo/brazo (p sistlica pierna/p sistlica brazo)
Estudios morfolgicos:
a. Eco Duplex color
La ecografa es un mtodo de diagnstico sin radiacin, no invasivo e indoloro que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para crear
imgenes de los tejidos del cuerpo.
La ecografa dplex permite a los mdicos medir la velocidad del flujo sanguneo y ver la estructura de los vasos sanguneos a travs
de los cuales circula la sangre.
b. Angiografa vascular perifrica: forma de diagnstico en el cual se inyecta medio de contraste en las arterias y
luego se toman radiografas);
c. Angioresonancia: forma de diagnstico por imgenes con resonancia magntica que utiliza ondas de
radio y un campo magntico para visualizar en primer plano, (al contrario de la angiografa en la que se
inyecta medio de contraste) en forma no invasiva e indolora, la estructura de los vasos sanguneos y el
flujo sanguneo en ellos. Asociada a menor complicaciones. CI: Claustrofobicos; embarazadas y
personas con implantes metlicos. Duracin 30-90 min.
VALORACION EAO
- Anamnesis
- Evaluar pulso, T, color, llene capilar
- Tolerancia al ejercicio
- Caractersticas del dolor
- Identificar factores de riesgo
TRATAMIENTO
-Medidas de sostn: posicin, calor, evitar vasoconstriccin, ejercicio controlado
-Medidas farmacolgicas: estatinas, antiagregantes plaquetarios
Intervenciones no quirrgicas:
Angioplasta trasluminal percutnea: procedimiento en el cual el se infla un pequeo baln dentro de un vaso sanguneo para eliminar
o reducir las zonas de angostamiento. El objetivo es la restauracin de flujo sanguneo adecuado (revascularizacin).
La colocacin de stent es un procedimiento en el cual se inserta un tubo diminuto y delgado de malla de acero expandible que se
encaja dentro de la arteria una vez que ha sido expandida con la angioplastia. El objetivo es evitar que la arteria se colapse o se cierre
nuevamente por la placa.
Intervenciones quirrgicas:
Endarterectoma: La remocin quirrgica del revestimiento interno de la arteria cartida que contiene
depsitos de placa de ateroma.
By-pass: es una derivacin quirrgica, los mdicos hacen una nueva conexin entre las arterias usando un injerto de vaso, que se
hace a partir de una porcin de la propia vena de la persona o es un tubo de tela sinttica. El injerto de vaso crea una desviacin,
permitiendo que la sangre desve cualquier bloqueo.
La derivacin quirrgica para una enfermedad arterial de la pierna, generalmente implica redireccionar la sangre desde la arteria
femoral en el muslo hacia otra arteria en el muslo, rodilla, pierna inferior, o pie.
TROMBOANGEITIS OBLITERANTE
DEFICION
Trastorno inflamatorio de los vasos sanguneos (vasculitis) de pequeos y medianos vasos, de las manos y pies, asociada a formacin
de cogulos y fibrosis causando obstruccin, poco frecuente.
EPIDEMIOLOGIA
-Ms en hombres que en mujeres
-Aparece al comienzo de la edad adulta
-Asociado al consumo de tabaco
-Relacionado con inmunidad celular y humoral
-Afecta a 6:10.000 personas
-Se potencia con el fro y estrs
MANIFESTACIONES CLINICAS
-Palidez, enrojecimiento o cianosis de manos y/o pies
-Claudicacin intermitente
-Dolor en reposo de manos y pies
-Ardor u hormigueo
-Tromboflebitis (inflamacin de un vaso sanguneo por un cogulo de sangre) (sabaones)
-Pulsos disminuidos o ausentes
DIAGNOSTICO
- Arteriografa
- Maniobra de Allen en caso de manos
TRATAMIENTO
-Abstinencia del tabaco
-Evitar t fras, baos agua tibia, calor local
-Uso de vasodilatadores
-Simpatectoma (lumbar)
-Debridacin local en caso de ulceracin por la gravedad de la isquemia
ENFERMEDAD DE RAYNAUD
DEFINICION
Es la vasoconstriccin intermitente de las arteriolas, localizada y unilateral frente a estimulos. Arterias digitales de extremidades son
las ms afectadas. En general hay un factor ambiental que lo gatilla generando espasmos vasculares bloqueando el flujo sanguneo.
Con menos frecuencia nariz, orejas y mentn.
EPIDEMIOLOGIA
- Afecta mayormente a mujeres que a hombres.
- Entre los 16-40 aos.
ETIOLOGIA: desconocida.
MANIFESTACIONES CLINICAS
-Palidez, cianosis -Dolor quemante
-Prdida de sensibilidad -Casos avanzados: lceras distales
-Leve rigidez
-Hormigueo
TRATAMIENTO
- Evitar la tensin emocional
- Evitar el estrs
- Evitar la exposicin al fro, abrigar
- Evitar hbito tabquico
- Medicacin: vasodilatadores como el nifedipino y pentoxifilina
INSUFICIENCIA VENOSA
DEFINICION
Es una afeccin prolongada y ocurre debido a la obstruccin parcial de las venas o alteracin de las vlvulas venosas, en la cual las
venas tienen problemas para retornar la sangre de las piernas al corazn
b. Crnica
-Insuficiencia venosa crnica o sndrome postflebitico
-Venas varicosas: varices primarias, varices secundarias
ETIOLOGIA
-Genticos (se genera la incompetencia valvular)
-Trombos
FACTORES DE RIESGO
-Antecedentes familiares
-Edad
-Sexo femenino (relacionado con los niveles de la hormona progesterona)
-Antecedentes de trombosis venosa profunda en las piernas
-Obesidad
-Embarazo
-Reposo por tiempo prolongado
-Actividades que obliguen a permanecer sentado o de pie por mucho tiempo
-Ciruga reciente
EPIDEMIOLOGIA
-Afecta a todas las razas
-Ms frecuente en mujeres
-Incidencia es mayor con la edad
-Riesgo de desprendimiento del trombo es muy bajo (flujo ms lento).
-Es comn en pacientes hospitalizados.
MANIFESTACIONES CLINICAS
-Dolor en el trayecto venoso -Eritema
-Calor local -Palpacin de cordn
-Hipersensibilidad -En algunos casos infeccin
TRATAMIENTO
-Eliminar agente causal: ej.VVP
-Sintomtico: compresas tibias, calor local, elevar extremidad, compresin elsticas post fase aguda, antiinflamatorios segn
indicacin mdica, antibiticos (SOS).
-Importante recordar no puncionar trayecto venoso
EPIDEMIOLOGIA
-El 90% en EEII y resto en EESS y pelvis.
-Alrededor del 50% de los pacientes son asintomticos.
-El 50% de las trombosis diagnosticadas y no tratadas lleva a TEP y el 10% son fatales.
-TVP ocurre en al menos 5% de todos los pacientes quirrgicos.
ETIOLOGIA
-Triada de virchow
1. Estasis venoso: insuficiencia cardiaca, shock, inmovilidad, ciruga (predominio seas, ej. pelvis).
2. Disminucin retorno venoso: embarazo, tumores malignos, obesidad
3. Alteracin de la coagulacin sangunea: Policitemia, anemia grave, anticonceptivos
FACTORES DE RIESGO
-Edad >40 aos -ACV
-Obesidad -IC
-Antecedentes de TVP -IAM
-Cncer -Post parto
-Reposo absoluto >5 das -Fractura de cadera
-Inmovilismo -Ciruga mayor
-Trauma mltiple. -Uso de ACO, estrgenos
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologa guarda relacin con el tamao y localizacin del trombo. En pacientes sin signos de TVP a menudo ocurre una
embolia pulmonar (los signos de TEP son el primer ndice de TVP). 50% sintomticos
-Edema
-Dolor repentino, intermitente o constante.
-Signo de homans positivo: dolor localizado en la pantorilla o el tendn de Aquiles.
Maniobra: Hacer extensin forzada del tobillo cuando la pierna est extendida.
-Hacer palpacin profunda de los msculos de la pantorrilla. (+) cuando hay dolor en la pantorrilla
-Rigidez de pantorrilla
-Hipersensibilidad muscular de la pantorrilla
-Aumento de temperatura cutnea
-Impotencia funcional
-Dilatacin de venas superficiales
*A veces, fiebre leve y taquicardia
COMPLICACIONES
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia venosa crnica
TRATAMIENTO
Objetivos:
- Prevenir la propagacin del trombo
- Prevenir el riesgo de TEP
- Limitar la lesin de vlvulas venosas
-Reposo absoluto, con deambulacin precoz segn condicin del paciente e indicacin mdica.
-Posicin trendelemburg
-Ejercicios pasivos de extremidades inferiores en cama, segn indicacin mdica
-Estimular la respiracin profunda
-No elevar rodilla del paciente
-Una vez que el paciente pueda deambular vendar extremidad antes de bajar la extremidad de la cama.
-Analgsicos orales
-Tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada
-Terapia trombolitica
-Hidratacin
-Tratamiento quirrgico: Trombectomia
EDUCACION AL ALTA
-Controles de protrombina
-Mantener EEII en actividad c/1 o 2 horas
-Ingesta de lquidos
-Educar posibilidad de otro cuadro TVP y mayor riesgo de insuficiencia venosa crnica
-Educacin por tratamiento de anticoagulante oral.
-Usar medias compresivas para evitar hipertensin venosa, ulcera venosa, insuficiencia venosa crnica.
Prevencin de TEP en presencia de TVP
-Instalacin filtro vena cava
PREVENCION
- Deambulacin precoz
- Ejercicios pasivos de EEII
- Levantar pies en cama
- Evitar misma posicin
- MAE
- No colgar piernas antes de vendar
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA O SINDROME POST FLEBTICO
DEFINICION
Patologa resultante de la incompetencia venosa profunda, debido al dao de las vlvulas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
-Color pardo alrededor del tobillo
-Edema
-Piel reseca, escamosa, dermatitis y prurito
-Dolor
-Varices
-Ulcera venosa
*ceden con la elevacin de la EEII levantada
TRATAMIENTO
Objetivo: facilitar retorno venoso
-reposo
-elevacin cama
-Medias compresivas hasta la rodilla
-Curacin ulceras: apsitos hidrocoloides, vendaje elstico
Tratamiento quirrgico:
-Corregir vlvulas daadas (bypass)
-En presencia de ulcera: injerto
VENAS VARICOSAS
DEFINICION
Son venas superficiales tortuosas y dilatadas producidas por la incompetencia de las vlvulas venosas en las extremidades inferiores.
Puede ser sin afeccin de las venas profundas (las ms comunes) o por resultado de la oclusin de las venas profundas.
VARICES PRIMARIAS
EPIDEMIOLOGIA
-Representa el 90% de las varices.
-Existe predisposicin gentica -hereditaria. (100%)
-Se desconoce el evento que las produce, pero existe falla de las vlvulas antirreflejo.
-Hay insuficiencia valvular por agenesia, debilidad o malformaciones de esta.
-Mayor predisposicin en las mujeres
FACTORES DE RIESGO
-Embarazo
-Obesidad
-Aumento presin intraabdominal
-Causa hormonal: no pueden usar estrgenos (progesterona)
-Sexo femenino mayor de 30 aos.
-Sedentarismo
-Actividad laboral de pie o sentada
-Uso de ropa apretada
VARICES SECUNDARIAS
DEFINICION
Resultan de la obstruccin de venas profundas por lo cual la sangre se deriva hacia sistema venoso superficial en el que genera
dilatacin. Hay hipertensin venosa.
Son secuelas de: TVP, incompetencia de venas profundas / malformaciones venosas, incompetencia de sistema perforante, Sndrome
post-flebitico, fistulas arterio venosas (adquiridas o postraumticas; congnitas (sndrome klippel trenauunay)).
EPIDEMIOLOGIA
-Representa el 10% de las varices
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dependern del nmero, gravedad y del tipo.
-Sensacin de peso
-Prurito
-Calambre muscular (en noche en gastronemios).
-Edema
-Cambios de color.
-Dolor cansado, lento
-Ulceras
DIAGNOSTICO
-Clnica
-Prueba de Trendelemburg: evala la ubicacin de la dilatacin
-Prueba de Perthes: evala si las varices son primarias o secundarias
-Eco Doppler: evala los flujos
-Venografa: evala dilatacin de venas
-Pletismografa: evala si el flujo es normal o no (Angiografa con radioistopo).
Tratamiento
El objetivo es disminuir la presin de las venas.
-Elevar los pies y no cruzar las piernas al sentarse
-Mover musculatura para facilitar bombeo de msculos de pantorrilla
-Usar medias de compresin (MAE 70 preventivo, MAE 140 es teraputico).
-Evitar estar de pie o sentado periodos largos
-Disminuir la obesidad
-Evitar ropas apretadas a nivel de cintura
-Actividad fsica, dieta.
-Escleroterapia: un qumico quema el vaso daado. El riesgo es que puede formar un trombo.
ULCERAS VASCULARES
Es una lesin con el deterioro de la solucin de continuidad, con prdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un
proceso patolgico de origen vascular, tienen una evolucin crnica y escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Son
lesiones dolorosas que dificultan la movilidad y alteran la propia imagen corporal, el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e
incapacitante. Poseen un carcter crnico y recidivante con una alta tasa de recurrencia.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial
-La prevalencia de lceras venosas: suponen entre un 80-90% de las lceras vasculares, tienen una mayor incidencia en mujeres (de
1 a 3), en mayores de 65 aos supone un 5.6%.*
-La prevalencia de lceras arteriales: suponen entre un 10-20% de las lceras vasculares, en una poblacin mayor de 65 aos supone
entre 8 al 10%, en pacientes menores de 60 aos un 2%. Mayor incidencia en varones.*
-5% corresponde a Insuficiencia venosa crnica en poblacin adulta.
-1% presenta lceras venosas.
-Asciende a un 5% en sujetos de edad superior a los 80 aos.
-El conjunto de las enfermedades venosas se estima que consumen en Europa el 1-2% de los gastos sanitarios.
Fuente: *Protocolo de ulceras vasculares, Hospital universitario Ramn y cajal, Madrid, 2005
Simposio sobre Diagnstico y Tratamiento de las lceras de Etiologa Vascular, 2003.
Nacional
-40.000 lceras venosas activas en Chile.
-0.05% Incidencia anual.
-70% recidivante.
-60-80% del total de las lceras de los miembros inferiores son venosas (10-30% arterial, 10-20% mixtas).
-Alto impacto econmico ($ 2.780.000 ao, segn estudio MINSAL-INH-U. Mayor).
Fuente: Programa curacin integral 3M. 2011
CLASIFICACION
-lceras venosas: Varicosas-No varicosas
-lceras arteriales: isqumicas
-Neuroptica del pie diabtico
-Decbito
FACTORES DE RIESGO
-Venosa: Incompetencia valvular de venas, historia de TVP o lceras venosas previas; antecedentes familiares, obesidad, mayor 65
aos, bipedestacin prolongada, escleroterapia.
-Arterial: Enfermedad vascular perifrica, DM, edad avanzada.
-Diabtica: DM+ neuropata perifrica, DM mal controlada
-Decbito: hospitalizacin prolongada, postracin.
ULCERAS VENOSAS
DEFINICION
Lesiones benignas, de curso generalmente crnico, poco dolorosas o indoloras, salvo que estn infectadas. Asociado a prurito, el
que alivia en posicin de decbito. Estas se localizan tpicamente en el tercio distal de las extremidades inferiores y preferencialmente
en su cara interna. De bordes irregulares, fondo rosado y generalmente limpio.
ETIOPATOGENIA
-Varicosa -No varicosa
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Varices*
- Edema
- Hiperqueratosis
- Atrofia blanca
- Llene capilar normal
(Lipodermatoeclerosis Es la combinacin de induracin, pigmentacin e inflamacin del tercio distal de las piernas como una de las
fases avanzadas del dao cutneo secundario a la hipertensin venocapilar que lleva a malnutricin e hipoxia tisular).
CARACTERISTICAS
- Aspecto: Bordes irregulares, superficiales y extensas, con excavados, fondo granuloso, exudativas y sangrante.
- Localizacin: malolo interno o externo y tercio distal de la pierna
- Etiologa: Insuficiencia venosa, varices.
- Pulsos perifricos: conservados y normales
- Clnica: dolor moderado, al levantarse y al final del da, se alivia al elevar la extremidad.
- Otros: Edema, eritema, dermatitis, eczema, calor local, prurito, dilatacin de venas, piel descamativa.
CLASIFICACION
Tratamiento quirrgico
-Safenectoma -Aseo quirrgico
- Ligadura de perforantes -Injerto dermoepidermico
Toma de cultivo
Las lceras sin evidencias clnicas de infeccin no deben ser cultivadas y tampoco las lceras superficiales, pues se encuentran alta%
colonizadas por mltiples MO no necesaria% patgenos.
La muestra se toma con tcnica asptica previo arrastre mecnico con suero fisiolgico.
En lceras con tejido necrtico o esfacelado y tejido de granulacin, la muestra debe ser tomada en el lugar en que exista tejido
necrtico previo debridamiento de ste, obteniendo un trozo de tejido vital del porte de una lenteja. Esta muestra se deposita en un
medio de transporte adecuado, que permite cultivar aerobios y anaerobios. Importante que el trozo de tejido pase por la pared del tubo
para asegurar el desarrollo de aerobios y luego se deposite en el fondo del tubo para que se desarrollen los anaerobios. Puede ayudar
el uso de un hisopo. Transportar tubo al laboratorio verticalmente.
ULCERAS ARTERIALES
DEFINICION
Lesiones secundarias a un dficit de aporte sanguneo en la extremidad afectada.
ETIOPATOGENIA
-Isqumica
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Palidez al elevar las piernas -Infeccin frecuente
- Eritema al colgar las piernas -Llene capilar enlentecido
CARACTERISTICAS
-Aspecto: Bordes definidos, plano, fondo profundo y plido, granulomatoso, exudado leve o nulo, no sangran.
-Localizacin: sobre prominencias seas, interdigitalmente y en la punta de los ortejos.
-Etiologa: aterosclerosis, tromboangeitis obliterantes
-Pulsos perifricos: disminuidos o ausentes.
-Clnica: Dolor al ejercicio, noche y en reposo
-Otros: piel circundante esta brillante, tensa, fina, seca, sin vellos, uas engrosadas, necrosis y gangrena presente.
TRATAMIENTO
- Manejo de FR y patologas concomitantes
- Antimicrobianos sistmicos
- Posicin arterial
- Evitar vasoconstriccin
- Curaciones + Desbridamientos y utilizacin de apsitos bactericidas
Tratamiento quirrgico
-By-pass -Debridamiento
-Endarterectoma -Amputacin
-Simpatectomia lumbar
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
DEFINICION
La insuficiencia renal crnica (IRC), se caracteriza por destruccin progresiva, permanente e irreversible de las nefronas, generando
prdida de la funcin renal, la cual se mide segn VFG. Esta alteracin debe mantenerse por un perodo mnimo de 3 meses para
definir la enfermedad.
En su etapa terminal requiere tratamiento de sustitucin renal por dilisis o trasplante renal. Definida por Sndrome Urmico y
Ecografa que demuestre dao parenquimatoso, requiere tratamiento de sustitucin renal por dilisis o trasplante.
VFG Hombre ((140 Edad) x peso) x creatinina, Mujer ((140-Edad)x 0,85) x creatinina
( 72 ) ( 72 )
EPIDEMIOLOGIA
(Gua nutricional para la prevencin renal. Sociedad Chilena de Nefrologa 2011)
-Afecta principalmente a grupo etario de 60 aos y ms.
- Prevalencia estimada de 10,9% en Chile. De estos pacientes con algn grado de E.R.C. el 3,1% progresarn a insuficiencia renal
predilisis o terminal, requiriendo de terapia de sustitucin de la funcin renal.
-La principal causa de ingreso a dilisis, sigue siendo la nefropata diabtica con 34% de todos los ingresos.
-Los pacientes con IRC frecuentemente, presentan otras enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, la hipertensin arterial y la
enfermedad cardiovascular (E.C.V.).
-Los paciente con IRC tienen 10 veces ms posibilidades de morbimortalidad cardiovascular (C.V.) que el promedio de la poblacin.
Trasplante renal
La Tasa de trasplantes renales en Chile es de 17,4 pmp (2003).
De la informacin estadstica disponible, se extrae que en el ao 2003 se realizaron 312 Trasplantes Renales, existiendo una
lista de espera de 1019 personas a Noviembre del 2004.
En nuestro pas existen 2363 (Junio 2004) personas trasplantadas que mantienen la funcin del injerto renal.
Los Centros de Trasplantes Renales son 20, de los cuales 13 estn en Hospitales Pblicos.
Peritoneo dilisis
La Prevalencia de Peritoneodilisis a igual fecha, fue de 427 pacientes, de stos 76 casos corresponde a nios.
La Red de prestadores Pblicos y Privados para entregar esta modalidad de atencin es de 42 centros, de los cuales 6 estn
en los Hospitales Pblicos.
Hemodilisis
En Agosto del 2003 la Prevalencia de pacientes en Hemodilisis a travs de los 175 centros en el pas
(Red pblica y privada), fue de 9.139 personas, de stas 884 reciben hemodilisis en Hospitales Pblicos, en 23 Servicios de Salud.
Distribucin Etrea:
0 a 20 aos: 1,7%
21 a 40 aos: 16,4%
41 a 60 aos: 35,9%
61 a 80 aos: 42,6%
> a 80 aos: 3,4 %
Beneficiarios de FONASA 85 %
ETIOLOGIA
-Diabetes 30,4%
- Hipertensin arterial 11,4%
-Glomerulonefritis 10,2%
-Desconocida 24,4% (diagnosticado en etapa terminal)
-Enfermedad renal qustica.
-Uropatas obstructivas
FACTORES DE RIESGO (en orden de frecuencia las numeradas)
1. Glomerulopatas
2. Nefropata hipertensiva (nefroescolerosis).
3. Enfermeades hereditarias: rin poliqustico
4. Nefritis intersticial crnica
5. Uropata obstructiva e infeccin urinaria
-Edad mayor de 60 aos.
-Diabetes mellitus.
-Hipertensin arterial y/o enfermedad cardiovascular.
-Dislipidemia.
-Exposicin a txicos renales.
-Historia de enfermedad renal en familiares de 1er grado (padre, madre, hermanos, hijos).
-Historia personal nefrourolgica (infeccin urinaria alta recurrente, obstruccin, clculos urinarios).
-Deplecin de volumen (uso de diurticos).
-Infecciones (Pielonefritis).
1. Glomerulonefritis crnica: Es una enfermedad de evolucin progresiva, ms frecuente en el sexo masculino, que aparece
generalmente entre los 20 y 40 aos. Su causa se desconoce; sin embargo en su patogenia participa el depsito de
complejos inmunes o de anticuerpos en diversas estructuras glomerulares, lo que se acompaa de una respuesta
inflamatoria, depsito de colgeno y finalmente destruccin glomerular. Ocasionalmente, la glomerulopata est asociada con
una enfermedad sistmica, en la cual el rin es un rgano ms de los afectados por la enfermedad.
2. Nefroesclerosis hipertensiva vascular: Es la segunda causa de Insuficiencia Renal Crnica Terminal. Adems, la
hipertensin arterial agrava el dao anatmico y acelera el curso de cualquier otra causa de insuficiencia renal - crnica. Se
calcula que en Chile el 20% de la poblacin es hipertensa, lo que implica la existencia de un gran nmero potencial de
pacientes con dao vascular renal si la hipertensin no es tratada adecuadamente
3. Rin poliqustico: Es una enfermedad hereditaria que se transmite en forma autosmica dominante. Se caracteriza por la
presencia de mltiples quistes en ambos riones. Desde el punto de vista clnico su curso es lento, y se suele presentar con
hematuria macroscpica, dolor lumbar, hipertensin arterial e infecciones del tracto urinario.
4. Nefritis intersticiales crnicas: Comprenden un grupo heterogneo de enfermedades que producen inflamacin crnica y
fibrosis del intersticio renal. Desde el punto de vista clnico, en estos enfermos predominan la anemizacin, la poliuria, la
prdida de sodio por incapacidad de concentrar la orina y la acidosis metablica. La causa ms comn de nefritis intersticial
son las drogas, en especial, ciertos analgsicos, anti-inflamatorios no esteroidales y algunos antibiticos.
5. Uropata obstructiva: En el adulto, puede conducir a la Insuficiencia Renal Crnica Terminal si no se corrige oportunamente;
ms an, este es uno de los factores reversibles de Insuficiencia Renal Crnica. Es necesario destacar que la infeccin
recurrente del tracto urinario slo conduce a Insuficiencia Renal Crnica Terminal cuando se acompaa de malformaciones o
uropata obstructiva concomitante.
CLASIFICACION
-La VFG normal vara segn edad, sexo y tamao corporal, declina con la edad a razn de 1 mL/min ao a partir de los 40 aos.
-Si la VFG 60 ml/min/1.73 m2, el diagnstico de IRC se establece mediante evidencias de dao renal.
-Si la VFG < 60 ml/min/1.73 m2, por s sola define IRC, porque se ha perdido al menos la mitad de la funcin renal, nivel ya asociado
a complicaciones.
-Con una VFG <15 ml/min/1.73 m2, es necesario el tratamiento renal sustitutivo por dilisis o trasplante.
ANATOMIA
-rgano macizo de ubicacin retroperitoneal
entre la 1ra y 3ra vrtebra lumbar.
-El rin derecho est ms abajo que el
izquierdo.
-A l llega el 25% del gasto cardiaco.
FISIOLOGIA
-Principales funciones: - Filtracin
- Reabsorcin
- Secrecin
- Excrecin
-Otras funciones:
Regulacin de la Homeostasis.
Regulacin del pH (VN: 7,35-7.45).
Regulacin de los lquidos corporales a travs del SRAA (Reg. la PA)
Endocrina (Produccin de renina, eritropoyetina y activacin de la vitamina D).
Farmacocintica de los medicamentos.
Produccin de orina.
Alteracin en la excrecin de productos txicos.
Degradacin de Insulina y PTH.
Acido: H+ + Base.
La adicin de hidrogeniones a una solucin de tampn conduce a la aceptacin de stos por las molculas de la base,
disminuyendo as la concentracin libre de hidrogeniones y por tanto la acidez del medio.
El sistema tampn ms importante del organismo en el lquido extracelular es el bicarbonato ac. Carbnico dixido de
carbono.
La concentracin de C02 es mantenida constante a travs del proceso respiratorio. Al aadir hidrogeniones al medio, se
combinan con el in bicarbonato, formndose cido carbnico, que a su vez se disocia en agua y anhdrido carbnico, siendo
ste eliminado con la respiracin.
El rin colabora en el mantenimiento del equilibrio cido-base a travs de tres mecanismos bsicos tubulares, que tienen
como denominador comn la eliminacin de hidrogeniones y la reabsorcin y regeneracin de bicarbonato:
2. Excrecin de acidez titulable.- Se denomina as a un conjunto de sistemas tampn que se filtran por el glomrulo y son
capaces de aceptar hidrogeniones en la luz tubular, excretndolos despus con la orina. El ms importante es el del fosfato: En
condiciones normales, 10 a 30 mEq de H+, se eliminan diariamente por este mecanismo.
3. Excrecin de amonio.- Las clulas del tbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco (NH3) a partir de la glutamina.
Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se combinan con H+ formando el in amonio, que es mucho menos difusible, y
queda atrapado en la luz eliminndose por la orina. Este mecanismo asegura la excrecin de 30 a 50 mEq de H+ diariamente y es
capaz de incrementar esta excrecin hasta 5-10 veces en condiciones de acidosis.
Metabolismo Fosfo-Clcico
Aunque el aporte de calcio al organismo depende bsicamente de la absorcin intestinal y la mayor cantidad de esta sustancia en el
organismo se encuentra en el hueso, el rin tambin juega un importante papel en su metabolismo. Adems de su papel en la
sntesis de la forma activa de vitamina D, el rin puede excretar ms o menos calcio. La mayor cantidad del calcio filtrado en el
glomrulo es reabsorbido en su trayecto tubular, tan slo un 1 % se excreta con la orina (en condiciones normales la calciuria oscila
entre 100 y 300 mg/da). La Parathormona y el aumento de la reabsorcin proximal de sodio, proceso al cual est ntimamente unida
la reabsorcin de calcio, disminuyen la calciuria. Contrariamente al calcio, la excrecin de fosfatos depende bsicamente del rin. La
reabsorcin tubular de fosfatos, que tiene lugar predominantemente en el tbulo proximal, est regulada por la parathormona. Cuando
la fosforemia aumenta, se estimula la secrecin de sta, que inhibe la reabsorcin e incrementa la excrecin de orina, restableciendo
as la situacin basal.
Funciones Endocrinas Del Rin
El rin tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con actividad hormonal:
1.- Eicosanoides. Se trata de un grupo de compuestos derivados del cido araquidnico, entre los que se incluyen las
prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano. Se sintetizan en diferentes estructuras renales (glomrulo, tbulo colector, asa
de Henle, clulas intersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones aumentan su produccin, como la
angiotensina II, hormona antidiurtica, catecolaminas o isquemia renal, mientras que otras inhiben su produccin, como los
antiinflamatorios no esteroideos.
Actan sobre el mismo rin de varias formas:
- Control del flujo sanguneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatacin.
- Ejercen un efecto natriurtico, inhibiendo la reabsorcin tubular de cloruro sdico.
- Aumentan la excrecin de agua, interfiriendo con la accin de la HAD.
- Estimulan la secrecin de renina.
2.- Eritropoyetina.- Esta sustancia que acta sobre clulas precursoras de la serie roja en la mdula sea, favoreciendo su
multiplicacin y diferenciacin, se sintetiza en un 90% en el rin, probablemente en clulas endoteliales de los capilares
periglomerulares. El principal estmulo para su sntesis y secrecin es la hipoxia.
3.- Sistema renina-angiotensina.- La renina es un enzima que escinde la molcula de angiotensingeno, dando lugar a la
angiotensina I. En el pulmn, rin y lechos vasculares, sta es convertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por accin
de conversin de la angiotensina. La renina se sintetiza en las clulas del aparato yuxtaglomerular (agrupacin de clulas con
caractersticas distintivas situada en la arteriola aferente del glomrulo), en respuesta a diferentes estmulos como la hipoperfusin.
La angiotensina II acta a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstriccin del
sistema arteriolar y aumentando la reabsorcin de sodio en el tbulo renal al estimular la secrecin de aldosterona por la glndula
suprarrenal.
4.- Metabolismo de la vitamina D.- El metabolito activo de la vitamina D, denominado 1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma
por accin de un enzima existente en la porcin cortical del tbulo renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hgado.
La produccin de este metabolito, tambin denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia, hipofosforemia y parathormona.
La hipercalcemia, en cambio, inhibe su sntesis. El calcitriol, por suparte, acta sobre el rin aumentando la reabsorcin de calcio y
fsforo, sobre el intestino favoreciendo la reabsorcin de calcio y sobre el hueso permitiendo la accin de la parathormona. Su dficit
puede producir miopata y exige unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba la secrecin de parathormona por las glndulas
paratiroides.
Oliguria-Anuria Hipertrofia y
Acumulacin de vasodilatacin de las
productos de desecho nefronas supervivientes
BUN-Crea-Urea-ELP respuesta adapativa.
Progresiva destruccin
de nefronas
La insuficiencia renal crnica es la consecuencia de la destruccin irreversible de una parte de la poblacin de nefrones. En ocasiones
la destruccin puede ser tan grave que el paciente llega en un corto plazo a la insuficiencia renal terminal. Sin embargo, an en el
supuesto caso de una destruccin parcial, nos enfrentamos con tres problemas distintos:
b) La adaptacin del resto de los nefrones para mantener la homeostasis corporal, ya que los riones no forman nuevos
nefrones, por lo que los remanentes reciben un mayor flujo sanguneo (hiperperfusin) y sus glomrulos filtran un volumen tambin
mayor (hiperfiltracin). El grado de hiperfiltracin es inversamente proporcional al nmero de glomrulos sobrevivientes.
c) La progresin de la nefropata (el precio de la adaptacin). Es un hecho bien reconocido que las nefropatas crnicas que
reducen parcialmente la Filtracin Glomerular con frecuencia progresan hasta terminar en la insuficiencia renal terminal.
Se ha postulado que esta progresin puede ser el precio obligado de la adaptacin. Las causas se desconocen, pero se cree que la
hiperfiltracin misma o los mecanismos que la explican (ingesta proteica), contribuyen a esclerosar los nefrones remanentes. Sin
perjuicio de esto, el gran factor corregible de progresin es la hipertensin arterial.
Es muy importante, en consecuencia, reconocer a tiempo los factores que, al ser corregidos, pueden retrasar el curso de la
insuficiencia renal crnica y previniendo la llegada de su etapa terminal. Entre estos factores destacan:
- Obstruccin de la va urinaria
- Hipertensin arterial
- Diabetes
- Empleo de drogas nefrotxicas como antibiticos aminoglicsidos y antiinflamatorios no esferoidales
- Sobrecarga de solutos, como protenas, que puedan contribuir a la hiperfiltracin
- Deshidratacin
- Insuficiencia cardiaca, ya que el gasto bajo reduce la perfusin renal y aumenta a la retencin nitrogenada.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se hacen sintomticas cuando el nmero de nefronas funcionantes es menor a un 90% aprox. Aparecen como consecuencia de la
acumulacin de sustancias.
Complicaciones de la Insuficiencia Renal Crnica
Las complicaciones potenciales de la insuficiencia renal crnica son:
a) Hipercaliemia derivada de la reduccin de la excrecin, la acidosis metablica, el catabolismo y el consumo excesivo (de alimentos,
medicamentos, lquidos)
b) Pericarditis, derrame pericrdico y taponamineto pericardico por retencin de productos de desechos y dilisis inadecuada.
c) Hipertensin por retencin de sodio y agua y funcionamiento inadecuado del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
d) Anemia derivada de la reduccin de la eritropoyetina, disminucin de la vida de eritrocitos, sangrado del tubo digestivo por toxinas
irritantes y prdida de sangre durante la hemodilisis.
e) Enfermedades seas y calcificaciones metastsicas por la retencin de fsforo, niveles disminuidos de calcio en suero,
metabolismo anormal de la vitamina D e incremento de los niveles de aluminio.
COMPLICACIONES
1. Sndrome urmico
2. Sndrome nefrtico
3. Alteracin de todos los sistemas
SINDROME URMICO
Cuadro clnico que comprende todos los signos y sntomas observados en la enfermedad renal crnica en los diferentes sistemas del
organismo. Signos que acompaan a la retencin nitrogenada (uremia) propia de la insuficiencia renal terminal.
1) Cardiovascular
Se producen alteraciones en mltiples niveles:
a) Sodio. Normalmente se excreta por la orina la misma cantidad de sodio que se ingiere (100-200 mEq/da), pero cuando la
FG se ha reducido a menos del 10%, se pierde la capacidad de regular la excrecin de sodio. En consecuencia, si se
mantiene la ingesta el espacio extracelular se expande, aparece hipertensin arterial, disnea y edema de extremidades. Por
otra parte, si se reduce exageradamente la ingesta, por ejemplo a 10mEq de sodio/da, las prdidas fijas de sodio pueden
provocar colapso del espacio extracelular, menor FG y empeoramiento de la insuficiencia renal. Es por esto que en la
insuficiencia renal es recomendable reducir la ingesta de sodio moderadamente y, si aparece congestin, administrar
diurticos.
b) Hipertensin arterial. La mayora de los pacientes con insuficiencia renal terminal son hipertensos. La hipertensin es
predominantemente secundaria a la hipervolemia, aunque en ocasiones se debe a un aumento de la resistencia perifrica.
c) Cardiopatas. Los pacientes urmicos se pueden complicar con pericarditis, cuya causa exacta se desconoce. La
poblacin de pacientes urmicos presenta adems una mayor incidencia de ateroesclerosis coronaria, hipertrofia ventricular
izquierda por la hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca. La cardiopata coronaria es, en estos pacientes, la primera
causa de muerte.
2) Gastrointestinal: Los pacientes urmicos presentan anorexia, nuseas y vmitos; estos sntomas mejoran con la restriccin de
protenas de la dieta y tambin con la dilisis. Suelen sufrir tambin de hemorragia digestiva por lcera pptica o gastritis. Contribuyen
a esta complicacin los defectos en la funcin plaquetaria asociados a la uremia.
3) Hematolgicas e inmunolgicas
Existen varias alteraciones:
a) Anemia. Aparece cuando la FG se ha reducido a 30-40 ml/min. Es multifactorial: dficit de eritropoyetina, acortamiento de
la vida del eritrocito, desnutricin (menor ingesta de hierro, folato) y sangramiento. La anorexia propia del sndrome ureico
contribuye a aumentarla.
b) Hemostasia. Su principal perturbacin es la prolongacin del tiempo de sangra, por disfuncin plaquetaria. Esta ltima se
atribuye a retencin de toxinas, ya que puede corregirse con la dilisis.
c) Respuesta inmune. Los nefrpatas, especialmente en etapas avanzadas, son sujetos inmunocomprometidos y ms
susceptibles a varias infecciones como neumonas y sepsis. Se alteran la fagocitosis por los mononucleares, la migracin
leucocitaria y la funcin de los linfocitos T. Estos defectos se corrigen parcialmente con la dilisis.
4) Metabolismo del agua y electrolitos
Las alteraciones del medio interno son numerosas:
a) Regulacin de la osmolaridad. Los nefrpatas pierden la capacidad de concentrar y de diluir la orina. Como
consecuencia, la osmolaridad urinaria y plasmtica son muy similares. La concentracin de sodio en el plasma (principal
determinante de la osmolaridad plasmtica) vara segn la proporcin en que se retengan sodio y agua. Si se bebe ms agua
que la excretada aparece hiponatremia por dilucin; en el caso opuesto, hipernatremia.
b) Metabolismo del potasio. La mayor excrecin de potasio por los nefrones remanentes mantiene la potasemia dentro de
lmites normales durante las tres primeras etapas de la insuficiencia renal crnica. La hiperkalemia aparece cuando la FG
est muy reducida (menos de 8-10 ml/min), en asociacin con oliguria, acidosis, aumento de la ingesta de potasio o empleo
de algunas drogas. Estas ltimas pueden provocar hiperkalemia porque contienen potasio, reducen su excrecin urinaria o
alteran la entrada del potasio al espacio intracelular. La hiperkalemia es grave, en especial cuando supera los 7,0 mEq/l y
aparece bruscamente. Provoca alteraciones electrocardiogrficas y arritmias fatales.
c) Equilibrio cido-base. Cuando la FG cae bajo 20 ml/min, la secrecin de protones por nefrn se vuelve insuficiente para
mantener el equilibrio cido-base, apareciendo entonces acidosis metablica. Su sntoma principal es la disnea, al provocar
hiperventilacin compensatoria y su consecuencia ms grave la desmineralizacin sea, producida por el consumo de
tampones seos (carbonato de calcio) que neutralizan el exceso de hidrogeniones. La acidosis se trata con bicarbonato de
sodio oral.
d) Metabolismo del calcio y del fsforo. La compleja regulacin bioqumica de este metabolismo se altera precozmente en
la insuficiencia renal crnica (con FG reducida a la mitad). Sin embargo, sus efectos slo se hacen sintomticos en las fases -
terminales. Los sntomas son dolor, fracturas seas y calcificacin de algunos tejidos. Genricamente se denomina a este
trastorno osteodistrofia renal. La retencin de fosfato, que normalmente se excreta por el rin, provoca precozmente una
reduccin del calcio inico e hiperparatiroidismo secundario. El dficit de la sntesis renal de calcitriol (el metabolito activo de
la vitamina D3), reduce la absorcin intestinal de calcio y provoca hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario y
osteomalacia. Es as que la osteodistrofia renal comprende la ostetis fibrosa (por hiperparatiroidismo secundario a la
hipocalcemia inica) y la osteomalacia o desmineralizacin del hueso, por carencia de calcitriol sintetizado en el rin y
acumulacin lenta y progresiva de aluminio, la que se ve en pacientes que llevan aos con Insuficiencia Renal Crnica
Terminal. La osteodistrofia renal se puede prevenir y tambin enlentecer evitando el hiperparatiroidismo y la osteomalacia.
Esto no es fcil, ya que requiere la mantencin de niveles normales de fsforo, calcio y calcitriol. La dilisis colabora pero no
consigue normalizar estos parmetros.
5) Neurolgicas y psiquitricas.
Estas son deterioro mental, movimientos anormales y compromiso de nervios perifricos. El deterioro incluye compromiso de la
memoria, de la capacidad de abstraccin y ms tarde obnubilacin, somnolencia y finalmente coma urmico. El sopor y el coma
ciertamente se pueden evitar con la dilisis, pero no as el deterioro leve a moderado, especialmente despus de algunos aos de
tratamiento. En esta demencia dialtica parece contribuir tambin la acumulacin de aluminio en el sistema nervioso central. La
Insuficiencia Renal Crnica Terminal, se asocia tambin con mioclonas, temblor y aleteo de las extremidades superiores (flapping) y
en casos graves convulsiones. La neuropata perifrica se caracteriza por parestesias, reduccin de la sensibilidad, fuerzas y reflejos
osteotendneos. La dilisis reduce o enlentece la progresin de esta sintomatologa, pero no la evita. Los pacientes en dilisis
presentan tambin dificultades iniciales de adaptacin y con el tiempo cuadros depresivos, que pueden llegar hasta el suicidio si no se
les trata oportunamente.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Alteraciones psicolgicas
Negacin
Ansiedad
Depresin
Psicosis
Alteraciones neurolgicas
El aumento de productos residuales nitrogenados, trastornos electrolticos, acidosis metablica y atrofia de los axones con
desmielinizacin de las fibras nerviosas.
La depresin general del SNC genera:
Cefalea, fatiga, Letargia y trastorno de la capacidad de pensar por BUN
Trastornos del sueo
Irritabilidad muscular
Confusin
rpido del BUN + Encefalopata hipertensiva ( sndrome neurolgico agudo, caracterizado por una elevacin sbita
y severa de la presin arterial, asociada a signos y sntomas neurolgicos rpidamente progresivos) pueden causar:
Convulsiones
Coma
Alteraciones cardiovasculares
-HTAr/c retencin de Na y H2O+ SRAA+ADH.
-ICCHTA genera hipertrofia ventricular izquierda EPA.
-Arritmias por hiperkalemia, Hipocalcemia y disminucin de la perfusin de las arterias coronarias.
-Pericarditis urmica que puede progresar a derrame pericrdico y taponamiento cardiaco.
Alteraciones respiratorias
-Respiracin de Kussmaul (Rpida, profunda)
-Disnea secundaria a la sobrecarga de lquidos
-EPA
-Pleuritis urmica
-Derrame pleural
-Infecciones respiratorias que puede estar r/c disminucin de la actividad de los macrfagos.
-Depresin del reflejo tusgeno
-Pulmn urmico o neumonitis urmica
Alteraciones gastrointestinales
Inflamacin de la mucosa debido a la presencia excesiva de urea.
Nuseas y vmitos por BUN
Anorexia
Aliento Urmico (olor a orina)
Gusto metlico
Hemorragias GI
lceras pptica- Estomatitis- Gastritis, causadas por el aumento de amoniaco producto de la degradacin bacteriana de la
urea.
Endocrinas/Reproduccin
Hiperparatiroidismo
Anomalas de la tiroides
Amenorrea por disminucin de los valores de estrgenos, progesterona y hormona luteinizante.
Esterilidad
Disminucin de la libido y anorgasmia por anemia.
Trastornos sexuales como impotencia por neuropata perifrica.
Azoospermia
Alteraciones urinarias
Poliuria-Nicturia en estadios precoces debido a la incapacidad de los riones para concentrar la orina.
Oliguria- Anuria (VN orina 1-3 cc/kg/hora, oliguria <500 ml en 24 horas, anuria <40 ml 24 horas) en estadios ms avanzados
de la enfermedad.
Osteodistrofia renal
Aparece por desequilibrio en la relacin Calcio/Fosfato, como consecuencia de la disminucin VFG por la IRC, alterndose
la excrecin de fosfato (PO4) y aumentando su valor en plasma.
Por otro lado la IRC altera la activacin del a vitamina D, alterando por consecuencia la absorcin de calcio en el tracto GI,
disminuyendo su concentracin en plasma, esto estimula la liberacin de PTH que causa una reabsorcin de calcio y fosfato
en los huesos.
El fosfato en exceso se fija al calcio, con lo que se forman unas calcificaciones metastsicas insolubles que se depositan en
todo el organismo, principalmente en los vasos sanguneos, articulaciones, pulmones, msculos, miocardio y ojos.
El llamado ojo rojo urmico se produce debido a la irritacin que causan los depsitos oculares de calcificaciones
metastsicas. La acumulacin en los vasos sanguneos puede causar gangrena. Asimismo las calcificaciones intracardiacas
pueden causar alteraciones en la conduccin y paro cardiaco.
En la ERET se observan dos tipos:
Osteomalacia: aparece a causa de la falta de mineralizacin del hueso recin formado y a causa de Hipocalcemia.
Ostetis fibrosa: La causa principal radica en al aumento notable de PTH que produce reabsorcin del hueso.
Neuropata Perifrica
Se caracteriza por un enlentecimiento de la conduccin nerviosa de las extremidades.
Paciente caracterizado por el sndrome de piernas inquietas, parestesias, al final la afeccin motora puede causar pie cado bilateral,
atrofia, debilidad muscular, desaparicin de los reflejos tendinosos profundos.
Tambin pueden presentar contracciones musculares y asterixis o flapping tremor (temblor grosero de manos, como un aleteo).
Trastornos metablicos
-Acumulacin de productos residuales, a medida que disminuye la VFG se acumula BUN y creatinina srica. BUN tambin puede
verse aumentado por ingesta de protenas, fiebre, corticoides, otros por lo que la creatinina es un mejor indicador de funcin renal.
-Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, secundario a la alteracin en la utilizacin de glucosa que se genera por baja
sensibilidad a la accin de la insulina (se desconoce el mecanismos por el cual se produce) y se acompaa de hiperinsulinemia (por
alteracin de la excrecin renal de insulina), hiperglicemia y PTGO alterada.
-Aumento de los TG, secundario al estado de hiperinsulinemia que estimula la produccin heptica de TG y adems hay aumento de
las lipoprotenas de muy baja densidad (VLRL), baja densidad (LDL) y disminucin de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y esto
producto de la disminucin de los valores de lipoprotena- lipasa que degrada lipoprotenas.
Alteraciones hematolgicas
-Anemia normoctica y normocrmica, debida a la disminucin de la produccin de eritropoyetina, la cual estimula la produccin de
hemates en las clulas precursoras de la medula sea. Otros factores que pueden contribuir son deficiencias nutricionales,
disminucin de la vida media, aumento de hemolisis, hemorragia del tracto GI, extracciones frecuentes de muestras de sangre,
hemodilisis que genera deficiencia de fierro y cido flico elementos fundamentales en la formacin y crecimiento de los hemates, el
aumento de los valores de la PTH por disminucin de la degradacin renal y por aumento de produccin por Hipocalcemia, lo que
puede inhibir la eritropoyesis, acortar la supervivencia de los hemates y producir fibrosis en la mdula sea
-Tendencias a la hemorragia debido a trastornos de agregacin plaquetaria y de la liberacin del factor plaquetario III, se altera
adems el sistema de coagulacin por aumento de las concentraciones de factor VIII y de fibringeno.
-Infeccin causada por trastorno de la funcin leucocitaria y de la funcin y respuesta autoinmune.
SINDROME NEFROTICO
Cuadro clnico que se caracteriza por prdida masiva de protenas por la orina, lo que produce secundariamente disminucin de
protenas en sangre (hipoalbuminemia), edema, hiperlipidemia y lipiduria e hipercoagulabilidad todo esto como consecuencia del
aumento de la permeabilidad de la pared capilar de los glomrulos.
ETIOLOGIA
Idioptico
Secundario
Congnito (en menores de 3 meses)
Clulas fenestradas
Edema
-Inicialmente de presentacin facial (Edema palpebral) y luego hacia Ext. y abdomen.
Teoras
1.- Teora clsica o hipovolemia: Edema es secundario a hipoalbuminemia y disminucin de la presin onctica resultante.
IV INT
INTRA
H2O
Eliminacin
de protenas
en la orina
2.-Teoria de la retencin primaria de Na: Aumenta la reabsorcin de Na en los tbulos colectores
Hiperlipidemia y lipiduria
Mecanismos
1.- Aumento de la sntesis heptica de lipoprotenas
2.- Disminucin del catabolismo proteico
3.- Disminucin del clearence (Aclaramiento, distribucin de una solucin) de lipoprotenas mediado por receptores.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de IRC se establece basado en la presencia de dao renal y la velocidad de filtracin glomerular (VFG), independiente
de la etiologa.
1. VFG < 60 mL/min/1.73 m2 y/o
2. Dao renal, definido por alguno de los siguientes hallazgos:
a. Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)
b. Anormalidades estructurales (imgenes)
c. Enfermedad renal probada histolgicamente (biopsia renal positiva)
Estos criterios definen IRC independiente de su causa y deben estar presentes por ms de 3 meses.
-Un valor estimado de VFG < 60 ml/min/1.73 m2, debe ser confirmado con el resultado de un nuevo examen dentro de un plazo de un
mes.
-La VFGe se informa por los laboratorios a travs de la ecuacin MDRD.
OTROS EXAMENES
Proteinuria
Utilizando tira reactiva estndar, en una muestra de orina aislada, de preferencia la primera orina de la maana:
- Si es positiva (1 ms +), confirmar mediante prueba cuantitativa: razn
Proteinuria / creatininuria en orina aislada.
- Si es negativa y slo en pacientes diabticos, buscar microalbuminuria.
Sedimento urinario
El anlisis del sedimento urinario, la bsqueda de microhematuria o leucocituria mediante tira reactiva, en conjunto con la proteinuria,
es til en la deteccin de IRC e identifica el tipo de enfermedad renal. La presencia de clulas en la orina (glbulos rojos y blancos),
asociadas o no a proteinuria, sugiere compromiso glomerular,
Tbulo-intersticial o vascular; enfermedades urolgicas tambin deben ser descartadas.
Imgenes renales
Anormalidad de las imgenes renales, habitualmente en una ecotomografa, sugiere enfermedad urolgica o nefropata intrnseca
parenquimatosa.
La ecotomografa renal es una herramienta til en la evaluacin de muchos pacientes renales, ya que entrega informacin sobre:
- Antigedad de la enfermedad renal.
- Presencia de obstruccin de la va urinaria.
- Severidad del dao renal crnico.
- Permite hacer el diagnstico de enfermedad renal poliqustica autosmica dominante, urolitiasis, malformaciones y masas
renales benignas y malignas.
En algunos casos calificados puede ser necesario realizar eco-doppler, TAC o angio-TAC.
Exmenes diagnsticos
Uremia: es sintetizada en el hgado a partir del amonio proveniente del catabolismo de los aminocidos. Es un indicador muy sensible
de la funcin renal. La uremia se eleva antes que se produzca cualquier alteracin de los niveles de creatinina.
Urea alta: enfermedad nefroptica y urolgica. Glomerulonefritis aguda y crnica. Nefrosis.
Anuria por uropata obstructiva ureteral.
La concentracin de la Urea en sangre oscila entre 10-40 mg/dl y slo aumenta de modo significativo cuando se ha perdido ms del
50% de la funcin renal. La mayora de los laboratorios expresa su concentracin en trminos de Nitrgeno Ureico en sangre (BUN o
blood urea nitrgeno) y, como el nitrgeno es alrededor de la mitad de la molcula de urea, su concentracin normal se halla entre 5 y
20 mg/dl.4
Glicemia: El principal valor diagnstico de la determinacin de Glicemia est en la deteccin de diabetes que cursa generalmente con
hiperglicemia, sin embargo, existen otros trastornos que pueden causar hipoglicemia..
Cretininemia: Es un producto de desecho derivado de la creatina, principalmente de origen metablico muscular. Es eliminada por el
rion y sirve para estimar la funcin renal.
Creatinina alta: Insuficiencia renal. Nefropatas. Obstrucciones urinarias (afecciones de prstata, vejiga, urter y clculos).
Su concentracin normal en suero depende de la masa muscular de cada individuo, pero se estima inferior a 1,2 mg/dl en un adulto.
Sedimento de Orina: El sedimento de orina es la modalidad ms bsica de anlisis.
Sirve para determinar la presencia de elementos tridimensionales en la orina (generalmente clulas o cristales). En el sedimento es
patolgica la presencia de clulas rojas de la sangre (hematuria), ms de 5 leucocitos (infeccin), bacterias, hongos tipo cndida,
protozoos (en pases tropicales). Tambin es significativa la presencia de los llamados cilindros, provenientes del rin y que dan
informacin sobre ste. Asimismo pueden aparecer cristales (cristaluria), que no siempre son patolgicos pero que pueden orientar
hacia diversos tipos de enfermedad renal formadora de clculos (piedras).
En un individuo sano la orina contiene menos de 3 hemates/campo, menos de 5 leucocitos/campo y algunos cilindros hialinos, clulas
epiteliales y cristales. Cuando el recuento se expresa por minuto, los individuos normales excretan menos de 2.000 hemates y de
5.000 leucocitos por minuto.5
Urocultivo: Determina si existe un infeccin de las vas urinarias. Se investiga la presencia de bacterias en orina, su cantidad,
especie, y sensibilidad a los antibiticos.
Se acepta en general que un nmero superior a 100.000 UFC/ml significa una probabilidad muy alta de infeccin urinaria, entre 10.000
y 100.000 UFC /ml el significado es dudoso (el examen debe repetirse) y un nmero inferior a 10.000
UFC/ml, representa una contaminacin accidental de la muestra.
Clearence de creatinina: El clearance de creatinina es el examen ms usado para estimar la velocidad de filtracin glomerular (VFG).
La creatinina deriva del metabolismo de la creatina muscular y de la ingesta dietaria de carne. Se libera a la circulacin a una
velocidad constante y tiene una concentracin plasmtica estable. La creatinina filtra libremente a travs del glomrulo y no se
reabsorbe o metaboliza por el rin. Sin embargo, el 15% de la creatinina urinaria deriva de la secrecin tubular de los cationes
orgnicos en el tbulo proximal. El clearance de creatinina se determina normalmente con orina de 24 horas, una recoleccin menor
tiende a arrojar resultados menos precisos.
En condiciones normales, el aclaramiento de creatinina es de unos 100-120 ml/min.4
Ecotomografa Renal: Permite determinar el tamao del rin, espesor, ecogenicidad de la corteza renal y diferenciacin
corticomedular, por ejemplo, en el caso de un clico renal saber inmediatamente la existencia o no de una obstruccin o de litiasis.
Pacientes no diabticos
Etapa Descripcin Tratamiento Objetivo tto. Seguimiento
Alto riesgo VFG normal y sin
de IRC alteraciones del examen de Control de los FR**. PA140/90 mmHg; Control 1-2 aos, VFG
orina y de imgenes. LDL<70-100mg/dL. y OC.
Etapa 1 y 2 VFG 60 ml/min + -Control de los FR**.
alteraciones del examen de -Iniciar IECA o ARAII*** en PA130/80 mmHg; Referir para evaluacin
orina (proteinuria o presencia de proteinuria y LDL <70-100 mg/dl. por nefrlogo y co-
hematuria) o ecografa renal considerar uso de diurticos. manejo posterior.
alterada.
Etapa 3 VFG 30-60 ml/min Idem Etapa 1 y 2
Etapa 4 y 5 VFG <30 ml/min Manejo por Especialista
Pacientes diabticos
Etapa Descripcin Tratamiento Objetivo tratamiento Seguimiento
DM sin IRC VFG normal sin PA130/80 mmHg
alteraciones en Control de HbA1c <7%, Control anual VFG y
examen de orina y FR**. LDL<70-100mg/dL microalbuminuria
de imgenes.
DM y IRC PA130/80 mmHg; Si no se logran los objetivos
etapa 1 y 2 -IECA o ARAII HbA1c <7%; teraputicos en un plazo
VFG 60 ml/min + y considerar uso LDL<70-100 mg/dl; mximo de 6 meses, referir
microalbuminuria de diurticos Reduccin razn para evaluacin por nefrlogo
persistente -Intensificar albuminuria/creatininuria y co-manejo posterior
control metablico. (RAC) inicial 30-50%.
VFG 60 ml/min + PA125/75 mmHg; Interconsulta para evaluacin
proteinuria o HbA1c <7%; por nefrlogo y co-manejo
alteraciones de LDL <70-100 mg/dL posterior.
las imgenes
DM y IRC -IECA o ARAII*** PA125/75 mmHg; Interconsulta a nefrologa y
etapa 3 VFG 30-60ml/min -Intensificar HbA1c <7%; co-manejo posterior.
control metablico LDL <70-100 mg/dL
DM y IRC Manejo especialista Referir a nefrologa
etapas 4 y 5 VFG <30 ml/min
**Factores de riesgo: TBQ, HTA, DLP.
***Controlar K plasmtico a la semana de inicio de tratamiento con IECA o ARAII.
Precauciones para evitar la hiperkalemia con el uso de medicamentos que interfieren en SRAA
-Inicie tratamiento con dosis bajas y mida potasio plasmtico al 7 da.
- Asocie diurticos; si la VFG es < 40 mL/min use diurticos de asa.
- La decisin de adicionar espironolactona debe ser tomada por el internista o nefrlogo.
- En pacientes con VFG < 30 mL/min que reciban IEC/ARAII indique dieta pobre en potasio y no use sales de potasio.
- En pacientes con VFG < 30 mL/min que reciban IEC/ARAII evite el uso de AINEs/inhibidores-cox2 y cotrimoxazol.
- Si la kalemia al 7 da es > 5,5 mEq/L y <6,0 mEq/L, baje la dosis; si el paciente est recibiendo mezclas de IEC + ARAII y/o
espironolactona, suspenda esa asociacin e indique slo uno de esos medicamentos en dosis bajas.
- Si el potasio plasmtico es > 6 mEq/L suspenda todo medicamento que interfiera con el eje renina-angiotensina-aldosterona, espere
que el potasio baje a 5,5 mEq/L y vuelva a titular la dosis con slo un medicamento.
- Si a pesar de lo anterior el potasio es persistentemente 5,5 mEq/L, suspenda el bloqueo del eje renina- angiotensina-aldosterona.
a) Restriccin proteica. Aunque durante los ltimos aos se ha insistido mucho en la ingestin diaria de protenas como medida
teraputica para reducir la velocidad de progresin de la insuficiencia renal, la efectividad de esta medida es controvertida, ya que un
porcentaje significativo de los enfermos con IRC acaba presentando una malnutricin calrico-proteica. El aporte de protenas debe
ser de 1g de protenas de elevado valor biolgico por kg de peso y da. En casos muy concretos (acidosis intensa o sntomas de
uremia) y siempre de forma temporal, puede reducirse. En el caso de pacientes sometidos a dilisis, deber tenerse en cuenta que, a
travs de la dilisis peritoneal y de la hemodilisis existen prdidas adicionales, que podemos cifrar entre 20 y 6 g de protenas, que
debern suplementarse con el correspondiente aporte de protenas de elevado valor biolgico.
b) Aporte calrico. Con el fin de reducir el catabolismo proteico es importante una ingesta elevada de caloras que podramos cifrar
en 50 kcal/kg de peso y da.
c) Aporte de lquidos. Debe ser el suficiente para mantener un volumen de orina adecuado sin causar diuresis excesiva o edema.
d) Aporte de sal. Estar adaptado a cada paciente en particular. Debido a la incapacidad del rin para conservar sodio, una
restriccin salina puede provocar una disminucin del volumen extracelular y un mayor deterioro de la funcin renal.
e) Aporte de potasio. Se deben evitar sobrecargas bruscas ya que un aporte diettico excesivamente rico en potasio puede producir
hiperpotasemia. Los diurticos ahorradores de potasio no deben ser empleados ya que pueden producir una hiperpotasemia mortal.
f) La hiperfosfatemia puede reducirse mediante la administracin de carbonato clcico.
. El hidrxido de aluminio pocas veces es necesario y no debe administrarse durante periodos prolongados debido al riesgo de
aparicin de in oxidacin alumnica.
g) La hipocalcemia puede normalizarse proporcionando 1-1,5 g diarios de calcio. Este aporte corresponder a la suma del aporte
diettico y suplementos orales en forma de gluconato, carbonato o acetato clcico.
h) La acidosis no necesita, usualmente, tratamiento, excepto cuando la concentracin srica de bicarbonato es inferior a 20 mEq/l, en
cuyo caso puede administrarse bicarbonato sdico, teniendo en cuenta que la administracin de grandes cantidades puede provocar
una sobrecarga cardiovascular.
i) El tratamiento de la anemia se basa, fundamentalmente, en la administracin de eritropoyetina recombinante humana (EPO), pero
no obstante es esencial realizar la correccin de todos los factores implicados.
j) Hipertensin. El tratamiento de la hipertensin arterial se basa en la combinacin de restriccin en el aporte de sal, diurticos y
frmacos hipotensores.
k) El tratamiento de la osteodistrofia renal se centra en corregir la hipocalcemia y la hiperfosforemia y prevenir, en lo posible, la
aparicin de hiperparatiroidismo secundario manteniendo un turno ver seo adecuado, evitando la osteomalacia, la enfermedad sea
adinmica y la enfermedad sea por depsito de aluminio.
TERAPIAS DE SUSTITUCION
RENAL
Tcnicas que se utilizan con el
objetivo de reemplazar la funcin
que realiza el rin.
HEMODIALISIS (HD)
Tcnica de depuracin sangunea extracorprea, que tiene como objetivo lograr la excrecin de desechos, eliminacin de lquidos
retenidos y regulacin del equilibrio cido-base e hidro-electroltico.
-La hemodilisis suele realizarse unas tres veces por semana.
-En otros pases es ms frecuente hasta seis veces por semana.
-Cada sesin dura aproximadamente 4 horas o ms.
-Es de muy alto costo, la HD, modalidad dialtica ms frecuente en el pas, tiene un costo de $530.000 persona/mes y representa 22%
del presupuesto GES1.
-Actualmente en Chile 15.499 pacientes se someten a hemodilisis (HD), 903 porcentaje por milln de poblacin (PMP), (08/2010).
-El 50,9 % tiene ms de 61 aos de edad, el 35,4 % es diabtico (DM1 3,6 % y DM2 31,8%).
Complicaciones
Desbalance de los lquidos que pueden llevar a la hipotensin durante la dilisis e hipertensin interdilisis por exceso de
consumo de lquidos y sal.
Aumento de peso interdilisis.
Prdida de nutrientes debilidad, mareo o nuseas.
Hiperkalemia- Arritmias ventriculares.
Anemia
Acidosis metablica
Cuidados
Consuma cantidades equilibradas de alimentos ricos en protenas como carne y pollo. El organismo utiliza mejor las
protenas animales que las que se hallan en verduras y cereales.
Limitar el consumo de alimentos ricos en potasio como el pltano, la leche, el chocolate y las nueces. (Por riesgo de
hiperkalemia)
Deposiciones diarias para favorecer la excrecin de K+.
Restringir la cantidad de lquidos a beber.
Vigilar peso interdilisis para ver retencin de lquidos, los pacientes con ERC-T en HD, tienden a producir ganancia de
volumen con incremento del agua corporal total tanto del compartimento intracelular como del extracelular, expresndose en
signos y sntomas clnicos como disnea, ortopnea, edema, ingurgitacin yugular, hipertensin arterial (volumen dependiente)
e incluso, situaciones graves de edema pulmonar agudo y compromiso del sistema nerviosos central.
Evitar la sal. Las comidas saladas causan sed y retiene lquido en el organismo.
Limitar alimentos como el queso, las nueces, la leche y las bebidas gaseosas ricos en fsforo. Un nivel elevado de fsforo en
la sangre repercute en los niveles de calcio y afecta, por tanto, a los huesos.
Toma de exmenes previo a la HD importante medir niveles de bicarbonato, ya que la acidosis metablica fue identificada
como un estmulo importante del catabolismo proteico, adems induce a la resistencia a la insulina, desmineraliza los huesos,
disminuye la sensibilidad a la PTH y a la concentracin srica de calcio.
Tambin importante tomar hemograma ya que dentro de los problemas clnicos de la ERC-T esta la anemia, por lo que se
requiere asegurar un adecuado suplemento de cido Flico y Vitamina B12.
La deficiencia de hierro en los pacientes en HD tambin se asocia con la prdida de sangre a travs del dializador, sangre
oculta en las heces y la necesidad frecuente de recoleccin para pruebas de laboratorio.
Los niveles sanguneos de varias vitaminas hidrosolubles se encuentran disminuidos ya sea por las prdidas dialticas y/o
una inadecuada ingesta diettica. La deficiencia de Vit. B12, B6 y cido flico se asocia con niveles sricos elevados de
homocisteina, la cual es un potente agente ateroesclertico y sus niveles plasmticos elevados se correlacionan con
enfermedad vascular precoz.
Tipos de catteres
-Catter de Tenckhoff: catter recto con uno o dos cuff.
-Catter de Tenckhoff en espiral (pig tail): la porcin intra-abdominal
termina de forma espiral, con el objeto de disminuir la aposicin de epipln
y separar las capas de peritoneo parietal y visceral.
-Catter en cuello de cisne: Catter similar al Tenckoff, que presenta una
curvatura en forma de U entre el cuff profundo y el superficial, que permite,
que tanto la porcin intrabdominal como la externa tengan una direccin
caudal, para disminuir tanto la migracin del catter, como la colonizacin
bacteriana del tnel-orificio.
-Catter de Cruz: presenta dos curvaturas en ngulo recto, con un objetivo
similar al de cuello de cisne.
- Catter Toronto-Western: En el extremo distal tiene dos discos de silicona para separar el epipln y el intestino de los
orificios del catter.
- Catter Lifecath: En lugar de orificios presenta dos discos separados por columnas.
- Catter auto-posicionante: incorporan un mecanismo gravitatorio que dificulta la migracin del catter.
- Catter Missouri: Similar a catter Tenckhoff, se reemplaza el cuff interno por una bola de silicona que se ubica
intraperitoneal y un disco de dacrn extraperitoneal.
Prevencin de complicaciones: Se recomienda dejar permeabilizado el catter con suero con heparina, de manera de evitar la
formacin de adherencias o fibrina que puedan provocar una obstruccin del mismo.
Profilaxis infeccin
-La profilaxis antibitica previa a la insercin del catter peritoneal reduce la incidencia de infecciones tempranas y/o peritonitis. Una
profilaxis adecuada la constituye la administracin de Cefalosporinas de primera generacin.
La principal complicacin infecciosa de la PD es la peritonitis, seguida por la infeccin del sitio de salida y/o tnel.
-El orificio de salida del catter se debe cuidar en forma ptima para prevenir que se infecte y se complique con infeccin del tnel y
peritonitis.
Se debe realizar curacin diaria y mantener seco el orificio de salida y el catter inmovilizado. Los pacientes deben baarse sin mojar
el apsito del orificio de salida del catter hasta que cicatrice, lo que habitualmente demora 2 semanas. Una vez cicatrizado el orificio
se debe lavar el sitio de salida diariamente con jabn antibacteriano o un antisptico (povidona yodada o clorhexidina).
En caso de infeccin:
Los signos clnicos son la presencia de secrecin purulenta con o sin eritema e induracin de la piel peri-catter.
Realizar cultivo y antibiograma e iniciar con tratamiento ATB emprico, durante 2 a 4 semanas y deber cambiar de acuerdo
a la sensibilidad del organismo patgeno aislado. En caso de no existir respuesta al antibitico o presentar peritonitis
remocin del catter.
Ante otras complicaciones no infecciosas como hernias, hidrotrax, hemoperitoneo, neumoperitoneo, quiloperitoneo
(aparicin de lquido turbio, de aspecto lechoso y con recuento celular normal en ausencia de peritonitis, debido a la
presencia de quilomicrones ricos en triglicridos.), hipoalbuminemia, hipokalemia, aumento de peso, hipertrigliceridemia,
hiperglicemia, dolor durante la DP, resolucin segn etiologa.
TRASPLANTE RENAL
Consiste en la colocacin de un rin procedente de un donante sano ya sea vivo a cadver recin fallecido a un paciente con
insuficiencia renal. Este rin nico suple todo el trabajo que los dos riones insuficientes no pueden realizar.
Es de suma importancia que exista compatibilidad entre el donante y el receptor para que el sistema inmunitario del receptor no
rechace el nuevo rin. El grado de compatibilidad se analiza mediante unas pruebas especiales de laboratorio.
El cirujano sita el rin del donante entre la parte superior del muslo y el abdomen del paciente receptor del mismo, y conecta la
arteria y vena del nuevo rin a una arteria y vena del paciente receptor. Los riones enfermos se dejan en su lugar excepto si son
causa de infeccin o de hipertensin arterial.
El paciente trasplantado debe ser medicado de por vida con frmacos inmunosupresores que contribuyen a evitar el rechazo del
rgano. En ocasiones, este tipo de medicacin no logra evitar el rechazo y el paciente debe volver a someterse a algn tipo de dilisis
y a esperar probablemente otro trasplante.
El tratamiento con frmacos inmunosupresores conlleva a efectos secundarios. El ms importante consiste en el debilitamiento del
sistema inmunitario del trasplantado favoreciendo as el desarrollo de infecciones. Otros efectos secundarios son el aumento de peso,
el desarrollo de acn o de vello facial y la acidez gstrica. Algunos de estos efectos pueden ser atenuados mediante cambios en la
dieta (control de caloras consumidas) o con productos cosmticos.
Cuidados e indicaciones postoperatorias del receptor de trasplante renal bajo riesgo inmunolgico.
1- Restriccin de visitas, mximo 2 familiares directos. No visitas en horario nocturno, excepto autorizacin del mdico tratante.
2- Rgimen 0, excepto por los medicamentos.
3- CSV c/15 min por 1 hora
c/30 min por 2 horas
c/1 hora por 24 horas
4- Consignar ingresos y egresos a travs de la realizacin de balance hdrico estricto.
5- Mantener sonda Foley a cada libre con medicin horaria de diuresis. La sonda no se debe manipular ni irrigar excepto por el
mdico tratante.
6- Cambiar apsitos de herida operatoria segn necesidad.
7- Si el paciente est con drenaje mantener la aspiracin cerrada, vaciar y medir cada 12 horas.
8- Oxigenoterapia segn necesidad y suspender en forma gradual segn tolerancia.
9- NO puncionar ni tomar la presin en brazo o acceso dialtico.
10- Peso diario
11- HGT cada 6 horas y apoyo con IC segn necesidad.
12- Levantar el primer da de post-operatorio y deambular asistido segn tolerancia.
13- Fluidos EV:
-Reemplazo de orina horaria con SF 0,9%.
-Aporte la 1ra hora 500 ml.
-Reponer 1 ml de orina con 1 ml de SF 0,9%.
-Si diuresis supera los 500 cc/hr reemplazar solo con un 75% del mismo aporte.
(Ejemplo: si el paciente orina 1000cc en una hora se reponen 750cc).
14- Avisar a nefrlogo tratante si:
-PAS <100 o >180 mmHg
-PAD <50 o >100 mmHg
Flujo urinario <100 ml/hr
T >38,5C
15- Exmenes diarios
-ELP, BUN, Creatinina, Glicemia, GSV y Hemograma.
-Creatinuria, sodio, nitrgeno en orina (muestra aislada), los das 0-1-2-3-4.
-Nivel de Tacrolimus en el da 2 y5.
-5 tubos lilas y 50 cc orina en frasco estril rotulado (nombre y fecha) y transportadores en un contenedor para su
almacenamiento temporal en el laboratorio en das 1,2 y 3.
16-Seleccionar los medicamentos:
-Analgsicos EV
-Analgsicos VO
-Simulect 20 mgrs da 0 y 4.
-Tacrolimus (0,1 mg/kg/da) dividido en 2 tomas.
-Linfonex 1 gr c/12 horas
-Diltazem 60 mg c/12 horas
-Aciclovir 200 mg VO 3 veces al da.
-Nistatina oral suspensin (100.000 units/ml) colutorios 5 ml 4 veces al da.
-Cotrimoxazol LU-MI-VI
-Metilprednisolona Das post ciruga Dosis y horario
1er da 100 mg EV c/12 hrs.
2do da 80 mg EV c/12 hrs.
3er da 60 mg EV c/12 hrs.
4to da 40 mg mg EV c/12 hrs.
5to da Prednisona: 20 mg VO c/24 hrs
Programas ministeriales
Existe Gua Clnica de:
-IRC Terminal 2005
-Prevencin enfermedad renal crnica 2010
-Dilisis peritoneal 2010
La terapia de sustitucin renal (dilisis o trasplante), para las personas con I.R.C. terminal, est dentro de las Garantas Explcitas de
Salud (G.E.S.) desde 2005.
Debido a que la dilisis peritoneal (DP) para ERC en etapa 5 se encuentra parcialmente cubierta v/s la hemodilisis (HD) que se
encuentra totalmente cubierta por la Ley de GES, la prevalencia de pacientes en programa de DP, es mucho menor que la existente
en HD.
GES:
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento.
En tratamiento tendr acceso a continuarlo.
Trasplantado tendr acceso a nuevo trasplante segn indicacin mdica.
Importante
-Si vence el plazo mximo de atencin garantizado se debe reclamar ante FONASA dentro de los 15 das siguientes al vencimiento.
-Dentro de las 48 horas siguientes de presentado el reclamo y verificado el incumplimiento de los plazos, FONASA designara un
segundo prestador de salud que resuelva la atencin.
NEUMONIA
DEFINICION
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar causada por agente microbiano.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Infeccin de las vas areas inferiores del parnquima pulmonar que se inicia en la comunidad o durante los primeros dos
das de ingreso hospitalario.
La American Thoracic Society (ATS) clasifica a los pacientes de NAC en 4 grupos basndose en lugar de tratamiento,
presencia de enfermedad cardiopulmonar de base y existencia de factores modificables.
NEUMONIA OPORTUNISTA
Infeccin provocada en pacientes inmunodeprimidos los cuales se encuentran susceptibles a las agresiones de las vas
areas. Las personas con mayor riesgo son las con malnutricin por dficit, trasplantados, VIH(+), entre otros. Los agentes
etiolgico ms comn en pacientes con VIH (+)Pneumocystis jiroveci. Otros agentes son pneumocystis carinii,
Citomegalovirus y hongos.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial
-En EEUU se estiman 5,6 millones de casos de neumona por ao, alrededor de 915.900 episodios ocurren en AM de 65 aos y
constituye la 7ma causa de muerte.
- La mortalidad global asociada a NAC es de 5 10%.
Nacional
-1 causa de muerte en poblacin mayor de 80 aos.
-Grupo de edad de 60 aos y ms.
-Frecuente en los periodos de otoo e invierno.
-Incidencia en AM es 7.3%, (Registros de los centros centinelas de APS en la RM).
-Mortalidad por causas: Enfermedades del sistema respiratorio 3ra causa. (IBS 2011)
-Neumona 5ta causa de muerte en ambos sexos al 2010. (DEIS 2012)
-La tasa de mortalidad por neumona (CIE-10: J12 J18) el ao 2009, fue de 20,8 por 100.000 para la poblacin general, y de 199,8
por 100.000 para los AM de 65 aos.
-Se estima una demanda potencial de manejo ambulatorio de 60% de la incidencia.
-En APS la neumona representa el 1,4% de las consultas totales.
FACTORES DE RIESGO
-Edad de 65 aos y ms.
-Co-morbilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, insuficiencia renal e inmunodeficiencia)
-Colonizacin orofarngea por grmenes patgenos.
-Inmunodepresin, VIH.
-Micro o macro-aspiracin.
-Alteracin del sistema de transporte muco-ciliar.
-Tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin.
-Desnutricin.
ETIOLOGIA
Bacteriana: Streptococus pneumoniae
Viral: por cualquier virus, provocando la mitad de todos los casos de neumona.
Bacteriana atpica: mycoplasmas, clamidias, etc. Suelen ser ms graves.
Fngicas: P. Jiroveci
CLASIFICACION
1. Segn distribucin anatmica:
a. Neumona: infeccin del parnquima pulmonar.
b. Bronconeumonia: inflamacin que se produce en las partes bajas de las vas respiratorias: bronquiolos y sacos
alveolares.
c. Neumonitis: inflamacin del parnquima producida principalmente por reacciones alrgicas.
2. Segn el lugar donde fue contagiada:
a. NAC: en las primeras 48 horas de la hospitalizacin, pacientes institucionalizados durante sus primeras dos
semanas de residencia.
Clasificacin ATS para NAC
-Grupo I: <60 aos, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad.
-Grupo II: >60 aos, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad.
-Grupo III: De cualquier edad que requiere hospitalizacin, pero que no poseen tal nivel de gravedad como
para entrar a UCI.
-Grupo IV: requiere hospitalizacin en UCI.
b. Nosocomial: sntomas aparecen 48 horas despus de la hospitalizacin.
c. Por aspiracin: por la entrada de sustancias endgenas o exgenas en las vas respiratorias.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
El sistema respiratorio de divide en dos partes:
Tracto respiratorio superior: Comprende: nariz constituida por
hueso y cartlago y que se divide en dos fosas nasales,
faringe conducto tubular que se divide en nasofaringe,
orofaringe, y laringofaringe, epiglotis y laringe, en ella se
encuentran las cuerdas vocales y luego se encuentra la
trquea.
Una vez descritas las divisiones de la va area, podemos distinguir varias unidades del tracto inferior:
Acino es la unidad anatmica situada distal al bronquiolo terminal, es decir a partir del bronquiolo respiratorio.
Lobulillo primario lo forman todos los sacos alveolares dependientes de un conducto alveolar.
Lobulillo secundario es la mnima porcin del parnquima pulmonar rodeada de tabiques de tejido conjuntivo e independiente
de los lobulillos vecinos.
o Todas estas dicotomas se realizan en los primeros aos de vida.
Tambin se debe considerar las presiones que originan la entrada y salida de aire a los pulmones:
El pulmn es una estructura elstica que no tiene uniones entre l y la pared torcica excepto en el punto en el que est
suspendido del mediastino, es decir el pulmn flota dentro de la cavidad torcica rodeado por liquido pleural que lubrica el
movimiento de los pulmones en el interior de la cavidad.
La presin pleural es la presin del lquido que est en el delgado espacio que hay entre la pleura pulmonar y la pleura de la
pared torcica, normalmente hay aspiracin continua del exceso de lquido hacia los conductos linfticos lo que significa que
produce una presin ligeramente negativa.
La presin alveolar es la presin del aire que hay al interior de los alvolos.
Para que se produzca un movimiento de entrada de aire hacia los alvolos durante la inspiracin la presin de estos debe
disminuir ligeramente hasta un valor menor al de la presin atmosfrica.
La presin transpulmonar es la diferencia entre la presin alveolar y la presin pleural es decir es la diferencia entre la
presin que existe al interior del alvolo y la que hay entre las superficies externas.
Adems se debe considerar la distensibilidad pulmonar que es el volumen que se expanden los pulmones por cada
aumento de cms H2O de presin transpulmonar.
La distensibilidad pulmonar est determinada por las fuerzas elsticas de los pulmones las cuales pueden dividirse en dos partes:
1- Fuerzas elsticas del tejido pulmonar en s mismo, determinadas principalmente por las fibras de elastina y colgeno,
que estn entrelazadas entre s en el parnquima pulmonar. En inspiracin se distienden y desenredan y en espiracin se
contraen y torsionan.
2-Fuerzas elsticas producidas por la tensin superficial del lquido que tapiza las paredes internas de los alveolos y
de otros espacios pulmonares.
Cuando los pulmones estn llenos de aire hay una superficie de contacto entre el lquido alveolar (que presenta surfactante) y
el aire de los alveolos generando el efecto de tensin superficial.
a) Principio de la tensin superficial: Cuando el agua forma una superficie con el aire, las molculas de la superficie del agua
tienen una atraccin intensa entre s. En la superficie interna del alvolo la superficie de agua tambin intenta contraerse, lo
que da lugar a un intento de expulsar el aire de los alveolos a travs de los bronquios y al hacerlo hay riesgo de colapso
alveolar.
b) El surfactante es un agente activo de superficie en agua, lo que significa que reduce mucho la tensin superficial del agua,
disminuyendo el colapso pulmonar y tambin el esfuerzo muscular para expandir los pulmones. Es secretado por las clulas
epiteliales alveolares o neumocitos tipo II, que constituyen el 10% del rea superficial del alvolo.
La presin de la tensin superficial alveolar es inversamente proporcional al radio de los alveolos es decir entre ms
pequeos los alveolos mayor la presin de la tensin superficial.
Volmenes pulmonares
1. Volumen corriente (VC): es el volumen de aire que se
inspira o espira en cada respiracin normal, 5-10 ml x kg de
peso.
1.1 Volumen minuto: cantidad de aire que entra a
los pulmones en un minuto, se calcula VC x FR en un
minuto.
2. Volumen de reserva inspiratoria (VRI): es el volumen de
aire que se puede inspirar desde un VC normal, por encima
del mismo cuando la persona inspira con fuerza, 3 litros
aprox.
3. Volumen de reserva espiratoria (VRE): es el volumen de
aire que se puede espirar mediante una espiracin forzada
despus del final de una espiracin normal, 1,1 lt aprox.
4. Volumen residual (VR): volumen de aire que queda en los
pulmones despus de una espiracin forzada, 1,2 litros
aprox.
Capacidades pulmonares
1- Capacidad Inspiratoria: es la cantidad de aire que puede inspirar una persona distendiendo al mximo sus pulmones, se calcula
sumando VC + VRI, 3,6 lts.
2- Capacidad Residual Funcional: es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiracin normal, se calcula
sumando el VRE+VR, 2,3 lts aprox.
3-Capacidad Vital: es la cantidad mxima de aire que puede expulsar una persona desde los pulmones despus de haber llenado los
pulmones hasta su mxima dimensin y despus espirando la mxima cantidad, se calcula sumando la VRI+VRE+VC, 4,6 lts aprox.
4-Capacidad pulmonar total: es el volumen mximo al que se pueden expandir los pulmones con el mximo de esfuerzo posible 5.8
lts aprox, se calcula sumando la CV (VRI+VRE+VC) + VR. Todos los volmenes y capacidades pulmonares varan de acuerdo al
sexo, edad y contextura.
Ventilacin alveolar-capilar
La funcin de la ventilacin pulmonar es generar un intercambio gaseoso en las zonas que el aire est prximo a la sangre pulmonar.
Para ello debemos considerar zonas como la nariz, faringe, laringe y trquea en las que no se produce intercambio gaseoso, a las
cuales se les denomina como espacio muerto y tiene un volumen aproximado de 150 ml. Este valor aumenta ligeramente con la edad.
Tambin se debe tomar en cuenta el espacio muerto fisiolgico, el cual corresponde a alveolos funcionales parcialmente o no
funcionales debido a que el flujo sanguneo que atraviesa los capilares pulmonares es escaso o nulo.
En una persona normal el espacio muerto anatmico y fisiolgico son casi iguales porque en una persona sana el pulmn posee
alveolos 100% funcionales pero no as en una persona enferma.
DIFUSION DE OXIGENO DESDE LOS ALVEOLOS HACIA LA SANGRE PULMONAR Y LA DIFUSION DE DIOXIDO DE CARBONO
EN LA DIRECCION OPUESTA.
Difusin se le denomina al proceso de movimiento libre de molculas simples (gases), que se genera por cambios de presin
parcial desde un punto a otro.
En otras palabras el O2 y el CO2 atraviesan por difusin la membrana alvolo-capilar, en ambos sentidos. La direccin final
ser de un rea de alta concentracin a otra de menor concentracin y esta termina cuando se alcanza el equilibrio.
TRANSPORTE DE OXIGENO Y DE DIOXIDO DE CARBONO en la sangre y los lquidos corporales haca las clulas de los tejidos.
Una vez que el oxgeno ha difundido desde los alvolos hacia la sangre pulmonar, (gracias a que la presin parcial de
oxigeno (PO2) en los alveolos es mayor que en la sangre capilar pulmonar), el oxgeno, es transportado de la sangre hacia
los capilares de los tejidos perifricos de dos maneras: disuelto y en forma de oxihemoglobina, (hemoglobina: molcula que
favorece el transporte de oxgeno en los eritrocitos, posee una combinacin reversible cuando la PO2 es baja, el CO2 al igual
que el oxgeno tambin se combina en la sangre con otras sustancias que aumentan el transporte de CO2).
En las clulas de los tejidos corporales una mayor PO2 hace que el oxgeno difunda hacia otras clulas, aqu el oxgeno
reacciona con varios nutrientes para formar grandes cantidades de CO2, el cual entra en los capilares tisulares y es
transportado de nuevo hacia los pulmones. Por el contrario cuando el oxgeno se ha metabolizado en las clulas para formar
CO2 la PCO2 intracelular aumenta, lo que hace que el CO2 difunda hacia los capilares tisulares.
Despus de que la sangre fluye hacia los pulmones, el CO2 difunde desde la sangre hacia los alvolos porque la PCO2 en la
sangre capilar pulmonar es mayor que en los alveolos.
El transporte de CO2 es menos complejo que el del O2, la cantidad tiene mucho que ver con el equilibrio acido-base de los
lquidos corporales.
La capacidad de los pulmones para oxigenar adecuadamente la sangre arterial se puede verificar mediante el examen de
GSA a travs de una toma de muestra de sangre.
REGULACIN DE LA RESPIRACIN
Normalmente el sistema nervioso ajusta la velocidad de ventilacin alveolar casi exactamente a las demandas del cuerpo, de modo
que la presin de oxgeno y la de CO2 en sangre arterial apenas se alteren
incluso en condiciones de mayor requerimiento (como en el ejercicio
intenso).
Centro respiratorio:
Existen dos sistemas de control, uno voluntario y otro involuntario.
El sistema voluntario se localiza en las neuronas de la corteza cerebral
(crtex) y es responsable de la capacidad de estimular o inhibir el impulso
respiratorio de forma consciente.
El control automtico o involuntario se ubica principalmente en un centro
bulbar, que es el ms importante por ser origen de los estmulos
inspiratorios regulares, que se ve influenciado por diversos factores que
estimulan dicho impulso. As, el incremento de la PaCO2, el descenso de
la PaO2, el descenso del pH y el aumento de temperatura del lquido
cefalorraqudeo son estimulantes de la ventilacin, siendo en condiciones
normales el ms importante de todos ellos la hipercapnia y esto porque el
principal estimulante directo del centro bulbar es el ion H+ (que atraviesa
mal la barrera hematoenceflica).
(Pero en pacientes con retencin crnica de CO2, como en la EPOC, el
principal estmulo pasa a ser la hipoxemia, pues el centro bulbar en uno o
dos das se acostumbra a trabajar con elevadas concentraciones de CO2
y se hace insensible a su incremento, dado que el ajuste renal en
respuesta al aumento de PaCO2 tiende a la retencin de HCO3 -, que
pasa al LCR, se une al H+ y baja su concentracin. Por ello no se deben
emplear altos flujos de O2 en estos pacientes, para no inhibir el estmulo derivado de la hipoxemia, que pasa a ser el ms importante).
En la protuberancia existe adems un centro pneumotxico que enva seales inhibitorias al centro bulbar cuando se ha iniciado la
inspiracin, siendo el principal determinante de la duracin de la misma.
FISIOPATOLOGIA
La neumona es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar causada por un agente microbiano que aparece probablemente
cuando los mecanismos de defensa son incompetentes o superados por el agente microbiano.
La NAC se define como proceso inflamatorio de las vas respiratorias inferiores del parnquima pulmonar, de origen infeccioso, que
se inicia en la comunidad o durante los dos primeros das del ingreso hospitalario o que inicia dentro de las dos primeras semanas de
la internacin en casas de reposo o similares.
Microorganismo ms frecuentemente asociado a NAC es Streptococcus pneumoniae (responsable de alrededor de 2/3 de los casos),
Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Chlamydia sp. y virus respiratorio, entre otros.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Al menos un sntoma o signo de compromiso sistmico:
- Fiebre.
- Sudoracin
- Escalofros
- Mialgias
- Frecuencia cardaca >100x`.
Sntomas de infeccin respiratoria baja como tos, expectoracin y al menos otro sntoma o signo como:
- Dolor torcico
- Disnea
- Taquipnea
- Ausencia localizada del murmullo vesicular
- Crepitaciones localizadas
- Alteraciones sensoriales
- Descompensacin de patologas crnicas.
Otros: Estado mental alterado, decaimiento, anorexia.
COMPLICACIONES
Pleuritis: inflamacin de la pleura.
Derrame pleural: acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural, en general el lquido se reabsorbe en 1 o 2 semanas, a
veces se requiere aspiracin por toracocentesis.
Atelectasia: colapso de los alveolos.
Resolucin tarda: como resultado de la infeccin persistente y se manifiesta en la Rx trax por una condensacin residual. Las
manifestaciones clnicas habitualmente se resuelven en 2 a 4 semanas. En general ocurre en paciente ancianos, malnutridos,
alcohlicos o con EPOC.
Absceso pulmonar: complicacin frecuente de la neumona por S. aureus y en la producida por germines gram (-).
Empiema: acumulacin de exudado purulento en la cavidad pleural. Es muy poco frecuente pero requiere tratamiento ATB y drenaje
del exudado con un tubo de drenaje o por ciruga abierta.
Pericarditis- Endocarditis: es el resultado de la diseminacin de MO, causante desde la pleura infectada o por va hematgena al
pericardio o al endocardio.
DIAGNOSTICO
-Cuadro clnico
-RX Trax con presencia de infiltrados.
Diagnstico diferencial
Los diagnsticos diferenciales de infiltrados pulmonares en una radiografa de trax que deben ser considerados son:
- Insuficiencia cardaca congestiva
- Tromboembolismo pulmonar
- Neoplasia pulmonar
- Tuberculosis, etc.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de planteado el diagnstico clnico SIN esperar el resultado de la radiografa de
trax.
Criterios Clnicos de Inclusin para Manejo Ambulatorio de NAC en Adultos Mayores de 65 aos:
Paciente adulto de 65 aos y ms con proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario
Criterios Clnicos de Exclusin para Manejo Ambulatorio de NAC en Adultos Mayores de 65 aos:
-Neumona aspirativa.
- Co-morbilidad severa descompensada como cardaca, renal, u otras.
- Neumona en tratamiento ATB sin evidencias de mejora o con deterioro clnico.
- Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
- Tuberculosis activa.
- Alcoholismo con dao orgnico.
- Insuficiencia renal.
- Insuficiencia respiratoria crnica con oxigenoterapia domiciliaria.
- Reaccin adversa conocida a los antibiticos indicados.
- Egreso hospitalario en los ltimos 30 das.
- Inadecuada red social para asegurar el cumplimiento de terapia indicada.
CURB-65 Score
Criterio de severidad de NAC-MA segn The British Thoracic Society.
Asignar un punto ante la presencia de alguna de las siguientes condiciones clnicas:
- C: confusin mental
- U: urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
- R: frecuencia respiratoria ( 30/min)
- B: presin arterial (BP) sistlica < 90 o diastlica 60 mmHg
- 65: edad 65 aos
* Si no dispone de la determinacin, considere los antecedentes clnicos.
Con puntaje CURB-65 0 1 y 2:
-Solicitar RX. Trax. Para descartar otras patologas.
-Considerar exmenes complementarios: hemograma, VHS, urea o nitrgeno ureico y glicemia.
-Iniciar tratamiento ATB emprico primeros 48 horas o 2 das.
Primer control mdico a las 48 horas de realizado el diagnstico:
Para evaluar respuesta clnica, exmenes y RX. Trax, completar tto. ATB hasta 7 das.
-Evaluar hoja de registro de temperatura.
- Evaluar saturacin de oxgeno si est disponible.
Segundo control mdico al 7 da:
-Evaluar respuesta clnica y retorno a actividades habituales.
-Evaluar necesidad de control de radiografa de trax o de derivacin a especialistas.
-Evaluar criterios de alta:
Resolucin o reduccin importante de los sntomas generales y respiratorios, conversin a esputo mucoso,
estabilidad hemodinmica y respiratoria.
-Indicar inmunizacin al final del tto. Ambulatorio en caso que no se haya vacunado.
Vacuna contra Virus Influenza.
Vacuna contra Streptococcus pneumoniae.(Incluida PNI)
En pacientes alrgicos a penicilina iniciar terapia ATB para los primeros 2 das.
- Claritromicina 500 mg c/12 horas o
- Azitromicina 500 mg al da
PROGRAMAS MINISTERIALES
1. Programa Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA).
Programa ministerial dirigido a la poblacin de 20 aos y ms, beneficiaria de FONASA e inscritas en el CESFAM
correspondiente.
El objetivo principal de ste es disminuir la morbi-mortalidad por enfermedades respiratorias en el adulto.
A cargo de profesionales de Enfermera, kinesiologa y medicina.
El programa trata de forma integral las siguientes patologas de las vas areas: Asma bronquial, Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC), Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC).
Las actividades realizadas son control crnico, paciente agudo, tratamiento en exacerbaciones, visita domiciliaria, toma de
espirometra, realizacin de terapia de cese de tabaco, promocin de hbitos saludables, prevencin de exacerbaciones e
infecciones respiratorias y talleres de intervencin grupal.
Estrategias
Dentro de las estrategias desarrolladas durante los ltimos 20 aos para disminuir la mortalidad por se encuentra la incorporacin de
la vacuna anti-influenza en Chile, que se
inici a partir de 1997, con campaas masivas de vacunacin, recomendadas por los CDC, dirigidas a adultos mayores de 65 aos y
enfermos crnicos, que estaban bajo control y tratamiento mdico en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (Moreno, C., 2000).
La cobertura de la estrategia de vacunacin contra la influenza, el ao 2010, alcanz 90,4% (PNI).
Las campaas de invierno corresponden a un plan orientado a resolver el aumento de las consultas en el perodo invernal, lo que
permite una atencin oportuna de la poblacin. Como parte de este plan, se implementan ciertas medidas destinadas a ampliar las
coberturas de atencin, como son el programa de apoyo diagnstico radiolgico, la atencin de hospitalizacin abreviada en salas
IRA, la aplicacin de score de riesgo de morir por neumona, la reconversin de camas hospitalarias y el apoyo financiero para recurso
humano, frmacos y equipamiento.
En el mbito de la vigilancia, el Decreto 158/04 actualizado el ao 2010, incorpor como enfermedades de notificacin obligatoria la
neumona y la infeccin respiratoria aguda grave (IRA grave).
Tambin se mantiene la vigilancia centinela de la influenza, como herramienta que contribuye a evaluar el impacto de las medidas de
control implementadas.
Esta vigilancia permite conocer las cepas circulantes y los cambios en el perfil epidemiolgico de la enfermedad.
La vacuna Neumo 23 en los AM inmunocompetentes, de 65 o ms aos, la efectividad de la vacunacin es de 75%, mientras que en
el grupo de pacientes con enfermedades crnicas oscila entre un 65% y un 84%.Los estudios epidemiolgicos sugieren que la vacuna
entrega proteccin durante al menos nueve aos, por lo que no se recomienda la revacunacin rutinaria en personas
inmunocompetentes (Farjas, M., et al., 2009).
El Programa de Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA), que empez el ao 2001, tuvo como objetivo reducir la mortalidad y
letalidad de estas enfermedades en Chile.
La Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 propone dos grupos de estrategias:
(1) Procurar coberturas adecuadas de inmunizaciones.
(2)Mejorar la prevencin y tratamiento de las neumonas.
FACTORES DE RIESGO
FR personales FR familiares FR entorno
AM. Miembros de la familia con infecciones respiratorias. Contaminacin ambiental.
Comorbilidades. Baja ventilacin del hogar.
Vive solo.
Baja escolaridad.
Bajo nivel socioeconmico.
FORTALEZAS Y DEBILIDADES
Fortalezas Debilidades
Vacuna contra Virus Influenza. AM.
Vacuna contra Streptococcus pneumoniae.( Incluida PNI) Comorbilidades.
Casado. Baja escolaridad.
Hijos. Bajo nivel socioeconmico.
Previsin FONASA.
Religin catlica.
Recibe ingreso por jubilacin.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Alteracin del intercambio gaseoso r/c infiltracin del parnquima pulmonar
Alteracin de la funcin respiratoria r/c infiltracin del parnquima pulmonar
Limpieza ineficaz de la va area r/c colonizacin bacteriana o viral m/p tos productiva y auscultacin de crepitaciones
localizadas en bases pulmonares.
Proceso infeccioso en curso de la va area baja r/c colonizacin bacteriana o viral m/p rx de torax que evidencia infiltrado
pulmonar y sintomatologa clnica compatible. (Fiebre, sudoracin taquicardia, otras).
PLAN DE ATENCION
La Enfermera mantendr al paciente en:
-Posicin fowler durante el turno.
-Reposo absoluto durante el turno.
-La Enfermera realizara control de signos vitales c/4 horas, con nfasis en la FC, T y saturacin de oxgeno.
-La Enfermera realizara examen fsico exhaustivo del paciente.
-La Enfermera responsabilizara a la TENS en la instalacin del sistema de oxigenoterapia:
-Del sistema:
Verificar que no existan fugas en el circuito.
Verificar que el flujmetro se encuentre en los lts. segn la indicacin mdica.
Mantener humidificador con agua bidestilada.
Cambio del humidificador cuando quede < de de su capacidad.
-Del paciente:
-Mantener naricera in situ durante todo el turno, observado cada 4 horas.
-Valorar indemnidad de la mucosa nasal y piel circundante al inicio del turno y fin de turno.
-Valorar zonas de la piel en contacto directo con el sistema al inicio y fin de cada turno.
-Movilizar zonas de contacto de la piel con NRC, c/6 horas.
-Proteger zona retro auricular con apsito pequeo.
-Encargar al personal auxiliar aseo de cavidad nasal a la 07 y SOS.
-La Enfermera valorar al inicio y durante el turno VVP permeable.
-La Enfermera administrar terapia ATB EV, segn indicacin mdica.
-La Enfermera supervisar durante el turno la administracin de medicamentos por el personal auxiliar de enfermera.
-La Enfermera y el personal auxiliar estimularn la ingesta oral del paciente.
-La Enfermera vigilar la ingesta oral del paciente y registrar cantidad de ingesta.
-La Enfermera coordinar con kinesilogo, KNTR indicadas por mdico.
-La Enfermera realizar control con exmenes de sangre parmetros infecciosos, segn indicacin mdica.
-La Enfermera durante el turno registrar las actividades realizadas en la hoja de enfermera.
-La Enfermera informar durante el turno cambios del paciente al mdico tratante.
FUNCIONES DE ENFERMERIA
Asistencial
Control de signos vitales
Valorar cambios en el estado general.
Examen fsico.
Administracin de medicamento.
Toma de exmenes de sangre.
Avisar en caso de cambios en la evolucin del paciente al mdico tratante.
Apoyo emocional.
Docente
Mantencin de la suspensin del hbito tabquico, motivacin.
Educar sobre la importancia de la vacunacin antiinfluenza.
Educacin al alta.
Administrativa
Registrar cambios del paciente en ficha clnica.
Supervisar actividades encargadas al tcnico y auxiliar.
Supervisar registros del personal tcnico y auxiliar en hoja de enfermera.
Investigativa
Revisin bibliogrfica acerca de la patologa.
Revisin sobre manejo de patologa segn guas GES.
Revisin acerca de garantas explicitas en salud en NAC.
NIVELES DE PREVENCION
Primaria
-Alimentacin saludable
-Fomento de la actividad fsica
-Fomento de vacunacin
-EMP-EMPAM
Terciaria
-Prevencin de otras patologas
NIVELES DE ATENCION
Primario
-Control de comorbilidades
-Consejera antiTBQ
-Educacin de ventilacin en el hogar
-Educacin acerca de evitar el uso de calefaccin con carbn o lea
-Evitar concurrencia de lugares con aglomeracin de personas
-Evitar contacto con personas con infecciones respiratorias.
Secundaria
-Informar acerca del GES.
-Educar acerca de la patologa.
-Control con Rx. Trax
-Educar acerca de efectos adversos de los medicamentos.
-Educacin acerca de complicaciones de la enfermedad.
-Educacin al alta
Terciario
Tratamiento KNT
PANCREATITIS
FISIOLOGIA
Pncreas mantiene funciones endocrinas y exocrinas. La secrecin de enzimas pancreticas hacia el tubo digestivo a travs del
conducto pancretico representa la funcin exocrina. La secrecin de insulina, glucagn y somatostatina directamente a la circulacin
sangunea constituye la funcin endocrina.
La secrecin pancretica proviene de las clulas acinares, de las que depende la produccin de enzimas y de las clulas de los
conductos, que secretan agua y electrolitos. La secretina producida por las clulas S del duodeno en respuesta al HCL gstrico,
estimula la secrecin de Na+ y HCO3. La colecistoquinina (CCK), producida a lo largo del intestino delgado en respuesta a
aminocidos y oligopptidos, estimula la secrecin de las clulas acinares, las que tambin responden al estmulo vagal gracias a sus
receptores para acetilcolina. La tripsina y los cidos biliares inhiben la produccin de CCK.
Durante el ayuno la secrecin pancretica es mnima y las clulas acinares se acumulan en los grnulos de zimgeno, las enzimas y
proenzimas que van sintetizando. El jugo pancretico no contiene enzimas proteolticas ni fosfolipasas activas, las que se secretan
como proenzimas. La enteroquinasa secretada por el epitelio intestinal transforma el tripsingeno a tripsina, la que a su vez activa al
resto de las proenzimas. La amilasa y la lipasa son secretadas en su forma activa. Las enzimas proteolticas y la fosfolipasa son
particularmente peligrosas para la integridad de las clulas y sus membranas. El jugo pancretico contiene anti tripsinas que evitan la
activacin de estas enzimas en los conductos del rgano.
El pncreas tiene una gran reserva funcional: basta un 10-15% de su secrecin post prandial para digerir los componentes de una
dieta habitual. Por esta razn, el uso clnico de extractos pancreticos no tiene sentido, salvo en los pacientes con pancreatitis crnica
avanzada o con obstruccin total del conducto pancretico.
Pncreas Exocrino:
Las secreciones de la porcin exocrina del pncreas se acumulan en el duodeno en el nivel de la mpula de Vter. La mpula est
rodeada por el esfnter de Oddi, el cual controla parcialmente la velocidad con la cual las secreciones del pncreas y de la vescula
biliar desembocan en el duodeno.
Las secreciones del pncreas exocrino son enzimas ricas en protenas y un lquido con abundantes electrolitos. Las secreciones son
muy alcalinas debido a su alta concentracin de bicarbonato de sodio (pH 8.1 a 8.5) y pueden neutralizar el jugo gstrico tan cido
que entra en el duodeno. Las enzimas secretadas incluyen amilasa, que ayudan a la digestin de los carbohidratos, tripsina, que
ayuda a la digestin de las protenas y lipasa que es de utilidad para la digestin de las grasas. Las hormonas que se originan en el
sistema gastrointestinal estimulan la secrecin de estos jugos pancreticos. La secretina representa el principal estmulo para que
aumente la secrecin de bicarbonato por el pncreas.
Pncreas Endocrino:
- Clulas alfa dan origen a glucagn
- Clulas beta dan origen a la insulina
- Clulas delta originan somatostatina
DEFINICION
Patologa del pncreas que compromete diversos grados de inflamacin aguda o crnica que llevan hasta la necrosis glandular y
periglandular de magnitud variable. Su curso clnico comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento esencialmente mdico,
hasta enfermedades muy graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirrgico.
EPIDEMIOLOGIA
- La incidencia de pancreatitis aguda en Chile es desconocida.
- 4/100.000 habitantes en 2000 en Chile.
- La pancreatitis aguda es leve en aproximadamente el 80% de los casos. Pese a que slo el 20% de los casos cumple con los
criterios de gravedad, el 95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo.
FACTORES DE RIESGO
- Consumo de OH, alcoholismo.
- Colelitiasis
- Obesidad
- Estados metablicos como:
Hipertrigliceridemia
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Uremia
Desnutricin
- Factor hereditario
- Ca pancretico o Ca vesicular
- Traumatismos (Cx)
- Exmenes como ERCP.
- Infecciones: mycobacterias, varicela, Epstein barr, scaris)
- Estasis biliar: triada de Wirchow.
CAUSAS
-Litiasis biliar: 75% de las pancreatitis agudas estn asociadas a la presencia de litiasis biliar
-OH: 10 a 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. O transgresin alcohlica alimentaria. El consumo de OH puede causar:
a. Toxicidad: OH y sus derivados tienen toxicidad directa sobre clulas pancreticas
b. Hipersecrecin hormonal.
c. Obstruccin canicular u reflujo biliar: producira obstruccin a la excrecin del jugo pancretico por edema de la
ampolla de vter.
-Otros: En un 10% no se identifica un claro factor causal, pueden ser; microlitiasis vesicular, alteracin metabolismo lipdico, etc.
-Hiperlipidemia: La hiperlipidemia preexistente, o alteraciones en el metabolismo de los lpidos, en la medida que se investiga, ha
aumentado su presencia como asociacin etiolgica (5-10%),
-Post cx: La pancreatitis aguda post-quirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma endoscpica),
ha disminuido su incidencia a menos del 5%. (CPRE). Tambin traumas abdominales.
Causas muy poco frecuentes: Ca pancretico, Ca periampular, fibrosis qustica, parotiditis.
TIPOS
Anatomopatolgicamente:
- Forma edematosa o intersticial: de curso clnico en general favorable.
- Forma necrohemorrgica: suele cursar con complicaciones y de evolucin en general ms grave.
Curso clnico:
- Aguda: puede presentarse como un solo episodio o una serie de ataques recurrentes. En esta forma, a excepcin a la P.A.
por OH, el pncreas retorna a su estado normal despus de un tratamiento efectivo.
- Crnica: se presenta como destruccin progresiva y permanente del pncreas, en la cual el tejido normal es reemplazado por
tejido fibroso. Esta condicin puede conducir eventualmente a la insuficiencia crnica de hormnas pancreticas. Hay una
destruccin tanto anatmica como funcional, se asocia a alcoholismo en el 75-80% de los casos. Por razones desconocidas,
estos pacientes secretan al jugo pancretico una protena que precipita sales de calcio y van obstruyendo gradualmente los
conductos. La enfermedad no guarda relacin alguna con la litiasis biliar.
FISIOPATOLOGIA
*Dolor abdominal y elevacin de los niveles de amilasa y lipasa srica.
*Activacin intrapancretica de proenzimas, necrosis+dao vascular, inflamacin, hemorragias.
El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quemotripsina, las amilasas, lipasas,
elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se secretan en forma de
precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimticos presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su auto
digestin. Los eventos iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del todo aclarados. Existen evidencias de que la
presencia de uno o ms de los siguientes factores, aumento de la presin intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis biliar),
reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o preexistente, dao isqumico, disrupcin de algn conducto excretor (trauma),
etc.
Por mecanismos todava desconocidos, las proenzimas pancreticas se activan dentro del rgano, desencadenando un dao celular
que puede llegar hasta la necrosis. La hiptesis con mayor fundamento experimental plantea que los grnulos de zimgeno en
formacin pueden fusionar sus membranas con las de lisosomas y que seran las enzimas de estos ltimos las que activaran las pro
enzimas.
Particularmente agresivas son la fosfolipasa, que destruye membranas celulares, y que liberada al plasma pueda daar al alvolo
pulmonar y los glomrulos; la elastasa, que destruye paredes arteriales y puede producir hemorragia dentro del pncreas y en sus
vecindades; y todas las proteasas que destruyen tejidos. La accin de la lipasa lleva a la esteatonecrosis y a la hipocalcemia, por
captura del Ca++ plasmtico y su unin a cidos grasos libres.
La inflamacin que da el nombre a la enfermedad es secundaria al dao celular y proporcional a l.
Puede aparecer pseudoquiste como complicacin, en donde se pueden formar tabiques alrededor de este lquido qustico los cuales
se pueden convertir en abscesos. (Colecciones)
Consecuencias: dao microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso, liberacin de radicales libres y
eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistmica.
Evolucin en fases:
1. Activacin prematura enzimtica
2. Inflamacin intrapancretica e insuficiencia micro y macrovascular.
3. Inflamacin y alteraciones extra pancreticas y sistmicas.
Examen Fsico:
-Taquicardia
-Taquipnea-respiracin superficial
-Hipotensin.
-Reduccin ruidos hidroareos.
-Agitacin psicomotora en ocasiones.
-Fiebre, diaforesis.
-Ictericia (si causa es litiasis).
-Coagulopata.
-Ocasional: derrame pleural izquierdo, hipoventilacin en las bases pulmonares, signos de irritacin peritoneal.
-Signo de Mayo-Robson: dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo.
-Signo de Cullen: equmosis periumbilical.
-Estos dos ltimos signos, se ven entre el 1 al 3% de los pacientes y se deben al sangrado retroperitoneal.
Laboratorio:
Amilasa Srica:
- Esta enzima digiere los carbohidratos, se produce en pncreas y glndulas salivales. Cuando el pncreas se enferma se
libera amilasa a la sangre.
- Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es fugaz (2 a 12 horas desde el comienzo de
SyS) y el examen se tome tarde, o porque existen niveles de triglicridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis
aguda de una pancreatitis crnica recurrente con insuficiencia pancretica.
- Si se triplica, asegura el diagnostico de pancreatitis aguda.
- No es especfica. Su valor no se relaciona con gravedad.
- Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, lcera perforada, accidente
vascular mesentrico, etc.).
- VN 40-140U/Lt o 23-85 U/Lt
Amilasa Urinaria:
- Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das).
- Se suele pedir en mediciones de orina de 24 hr.
- Es ms sensible que la amilasa srica.
- VN 2,6-21,2 U/Lt
Amilasa en Lquido Peritoneal o Pleural:
- Su especificidad es similar a la amilasa srica.
Lipasa Srica:
- Enzima secretada por el pncreas dentro del intestino delgado. Ayuda a que el cuerpo absorba la grasa descomponindola
en cidos grasos.
- Mayor especificidad y sensibilidad (955)
- Aparece en sangre cuando hay dao pancretico, en pancreatitis aguda se eleva 2 veces su valor normal.
- Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que aqulla de la amilasa srica (5 a 8 das).
- VN 0-160 U/Lt o 2,6-21,2 Ul/h
Calcio Srico:
- Es un parmetro indirecto y no especfico la presencia de hipocalcemia.
- VN 8,5-10,5 mg/dl
Exmenes Generales:
- Para evaluar el compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su pronstico: Hemograma, glicemia, pruebas de
funcin renal, pruebas hepticas, gases arteriales, etc.
Perfil bioqumico
- Hipocalcemia: En el curso de las primeras 48 horas demuestra gravedad, se fija en las reas de necrosis grasa.
- Hiperglicemia.
- LDH: mide dao tisular.
- BUN: mayor a 5mg/dl indica mal pronstico en las primeras 48 horas.
- Albmina disminuye
- SGOT demuestra lo mismo que LDH e Hiperglicemia
- Bilirrubina total disminuye.
Hemograma
- Hematocrito mayor del 50% (hemoconcentracin por perdida de plasma al espacio retroperitoneal).
- Cada del HTO en ms de 10 puntos porcentuales en las primeras 48 horas indica mal pronstico.
- Leucocitosis: por proceso inflamatorio (lo mismo que hiperglicemia).
Perfil lipdico
- Hipertrigliceridemia
Gases arteriales
- Pao2 <o= 60mmHg, hipoxemia en el 25% de los pacientes, IRA indica mal pronstico en las primeras 48 horas.
DIAGNOSTICO
Estudio De Imgenes.
Radiologa Convencional:
La Rx simple de abdomen es til realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnstico diferencial de otros cuadros
agudos abdominales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de leo. La Rx trax puede
mostrar atelectasias basales, elevacin del diafragma y un derrame pleural izquierdo.
Ecografa Abdominal:
La visualizacin de la glndula pancretica no es fcil. Las formas "edematosas" suelen verse mejor. Su utilidad radica en la
evaluacin y diagnstico de la patologa biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste,
colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagnstico de pancreatitis aguda.
Colangiopancreatografa Retrgrada (ERCP):
Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolucin de la enfermedad. Ms
controvertida es su indicacin y papilotoma en pancreatitis agudas no biliares. Puede tener ms complicaciones que en otras
indicaciones. Tambin es til en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreticos.
Diagnstico Diferencial: Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: lcera pptica perforada, patologa biliar aguda,
infarto mesentrico, leo mecnico, peritonitis, etc. El infarto miocrdico de cara diafragmtica puede ser tambin un diagnstico
diferencial de pancreatitis aguda
TRATAMIENTO
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente mdico y expectante en aquellos pacientes con formas leves de la
enfermedad y que no presenten complicaciones graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta enfermedad. La
ciruga se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la
enfermedad en aquellas formas ms graves.
Tratamiento Mdico:
- Alivio del dolor: No usar morfina u otros opioides. Usar meperidina, metamizol, buprenorfina u otro. En dolores graves se
puede utilizar la petidina y la metadona ya que no producen espasmos del esfnter de Oddi.
- Reposo absoluto, para disminuir agravamientos propios de patologa como fiebre por aumento del metabolismo, acentu de
nuseas y vmitos, adems de incremento requerimiento energtico, lo que aumenta la necesidad de insulina del pncreas
produciendo esfuerzo extra al pncreas.
- Reposicin adecuada del volumen, se emplean al menos 3 a 4 lts.
- "Reposo pancretico": Mantencin de rgimen 0 hasta que desaparezca el dolor, la fiebre o el leo. Inhibir secrecin gstrica
con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Para no estimular la produccin de enzimas por el pncreas.
- Uso eventual de sonda nasogstrica.
Ayuno por boca.
- Nutricin Parenteral y/o Enteral.
- Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios
pronsticos y signos de complicaciones e infeccin.
- El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser indicados especficamente en las pancreatitis agudas biliares.
Ante la hiptesis de infeccin de la necrosis pancretica, tomar hemocultivos, puncin bajo TAC de la necrosis e iniciar
tratamiento antibitico. (Infeccin por translocacin bacteriana).
- Oxigenoterapia segn indicacin: humidificada, dosificada, controlada y continua.
- HGT por la secrecin de insulina de las clulas beta del pncreas.
- SNG a cada libre para descompresin producida por pancreatitis.
- SNY para alimentacin enteral que debe llegar hasta el yeyuno, ya que la descarga de enzimas es en la segunda porcin del
duodeno.
Tratamiento Quirrgico:
1. Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicacin. Cuando
se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de pancreatitis aguda.
2. Tratamiento de las complicaciones locales:
- Necrosis infectada: Necrosectomas y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomas.
- Absceso pancretico: Drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente, drenaje percutneo con tcnicas de radiologa
intervencionista.
- Pseudoquiste pancretico: Representa la evolucin de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrgica sin infeccin de la
necrosis. Muchos se resuelven espontneamente. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicacin al
sistema excretor pancretico) deben ser drenados ya sea percutneamente, va endoscpica o por va quirrgica
realizndose un drenaje interno al estmago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux".
3. Pancreatoyeyunostoma: unin del conducto pancretico con el yeyuno para permitir drenaje de secreciones pancreticas.
4. Reseccin amplia o extirpacin del pncreas: se extrae el clculo causante de la obstruccin y al mismo tiempo la vescula.
Tratamiento de la pancreatitis aguda grave.
a. Evaluacin pronostica
- Escala de RANSON
b. Tratamiento mdico intensivo
- Soporte orgnico
- Antibiticos en necrosis segn TAC
- CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis
- Soporte nutricional con sonda enteral distal al ngulo de Treitz
c. Identificacin de la necrosis infectada
- Puncin por aguja fina
d. Tratamiento quirrgico
- Necrosis infectada o estril con falla a tratamiento mdico
PRONOSTICO
La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio. La mayor parte de los pacientes (75-80%) respondern
a un tratamiento mdico convencional con una evolucin clnica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicacin.
El determinante principal en la evolucin de una pancreatitis grave es la extensin de la necrosis pancretica y el riesgo de infeccin
de este tejido. Una evaluacin adecuada con sistemas tiles de prediccin de la gravedad y la obtencin de una TAC de abdomen con
contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorizacin estricta y cuidados intensivos y
de la eventual utilizacin de otros recursos teraputicos incluyendo a la ciruga.
Desde un punto de vista clnico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa a
mayor nmero de criterios de Ranson
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen presentarse en 3 fases:
una fase temprana o precoz (hasta el 4 da),
una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana) y
una fase tarda (desde la 3 semana). En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la
enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardas de la enfermedad.
Complicaciones Sistmicas:
Ocurren en la primera fase temprana (hasta el 4to da)
La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistmica, con una importante
hipovolemia secundaria a los vmitos y particularmente al gran 3 espacio en el retro peritoneo y cavidad abdominal. Esto puede
conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla orgnica mltiple.
Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo paraltico.
- Sepsis no pancretica
- Coagulacin intravascular diseminada
- Hipoglicemia
- Hipocalcemia
- Encefalopata pancretica
- Derrame pleural.
Complicaciones Locales:
Se presentan en las fases intermedias (5 da a segunda semana) y tarda (desde 3 semana).
Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal.
- Obstruccin duodenal
- Obstruccin de la va biliar
- Necrosis pancretica.
Ya como necrosis pancretica y peri pancretica, puede evolucionar a necrosis estril (flemn pancretico), que se resolver hacia el
pseudoquiste de pncreas o resolucin espontnea.
Una grave complicacin es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en
ocasiones a un absceso pancretico que deber ser drenado.
Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, el pseudoaneurisma de la arteria esplnica, las colecciones peri
pancreticas agudas, la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc.
GES: Patologa no est cubierta por auge, pero si colecistectoma preventiva de Ca de vescula entre los 35 a 49 aos.
LEGAL
Ley 18.290, o Ley de Trnsito. En su artculo 115 A, la ley establece la prohibicin de conducir bajo la influencia del alcohol, en estado
de ebriedad o bajo la influencia de sustancias estupefacientes o psicotrpicas.
Alcoholemia:
-En condiciones fsicas o squicas deficientes: sobre 0,0 y hasta 0,30 grs. de alcohol por litro de sangre.
-Bajo la influencia del alcohol: entre 0,31 y 0,79 grs. de alcohol por litro de sangre.
-Estado de ebriedad: sobre 0,8 grs. de alcohol por litro de sangre.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
- Dolor abdominal r/c inflamacin, edema, distensin pancretica e irritacin peritoneal m/p manifestacin del paciente de EVA
9/10, postura antilgica, facie de dolor, taquicardia, taquipnea.
- Patrn respiratorio ineficaz r/c dolor intenso, infiltracin pulmonar, derrame pleural y atelectasias, elevacin diafragmtica
secundario a la distensin abdominal.
- Alteracin de la nutricin relacionado con el aumento de las necesidades metablicas y la disminucin de del consumo de
alimentos.
- Deterioro de la integridad cutnea relacionado con estado nutricional, reposo prolongado, drenajes y herida operatoria.
- Alto riesgo de trastornos de lquidos y electrolitos.
- Alto riesgo de necrosis del pncreas
- Alto riesgo de falla multiorgnica
PLAN DE ENFERMERA
Los principales objetivos son alivio del dolor e incomodidad, mejoramiento de la funcin respiratoria, mejoramiento del estado
nutricional, conservacin de la integridad cutnea y ausencia de complicaciones.
Prevencin de complicaciones
Prevenir alteracin hidroelectroltica por vmitos, diarrea, secuestro de lquido desde el vascular a la cavidad peritoneal, diaforesis y
uso de SNG. Realizar balance diario. En presencia de ascitis medir la circunferencia abdominal a diario. Se pudiera infundir unidades
de sangre y/o albumina para evitar el shock hipovolmico.
PLANIFICACION AL ALTA
- Prevencin de nuevos ataques: evitar OH, los narcticos, abuso opioides y las lesiones abdominales.
- Informar sobre sntomas que pueden indicar reincidencia o complicaciones: dolor, nauseas, vmitos, distencin abdominal,
estratorrea, coluria, etc.
- Mantenimiento de una dieta blanda y baja en grasas.
- Evitar determinadas comidas para mantener las secreciones pancreticas en su nivel mnimo.
- Explicar importancia de que contine con su terapia farmacolgica.
NIVELES DE PREVENCION
Primaria:
- Prevencin y control del alcoholismo. Evitar que la persona se involucre con el OH antes de que esto ocurra. Educacin a
nios y adolescentes acerca de los peligros del uso y abuso del OH. Incrementar la autoestima de los jvenes de manera que
puedan soportar mejor la presin ejercida por el grupo.
- Prevencin de clculos biliares: no es posible evitarlo. La poblacin con ms alto riesgo son los obesos y aquellas que
padecen algunos trastornos metablicos y hemolticos. Recomendar la baja ingesta de grasa y motivar la ingesta generosa
de lquidos.
- Ojo los pacientes con fibrosis qustica.
- Vacunacin PNI tresvrica y opcional varicela.
Secundaria:
- Atencin en familias con antecedentes de patologas biliares.
- GES: Gua Clnica 2010, Colecistectoma preventiva adultos de 35 a 49 aos.
o Diagnstico: Si tiene entre 35 a 49 aos de edad y su mdico sospecha que tiene sntomas de clculos en la
vescula y/o en las vas biliares dentro de 30 das tendr la confirmacin diagnstica, la cual se realiza por ecografa.
o Tratamiento: Ciruga dentro de 90 das, desde la confirmacin diagnstica. En el tratamiento se hace la
diferenciacin de la colecistectoma por va laparoscpica
o y por va clsica o abierta.
- Detectar a tiempo el consumo de OH y evitar consecuencias negativas: asesoras, A.A.
Terciaria:
- Tratar las complicaciones de la enfermedad o sus secuelas.
- Para el OH: rehabilitacin y tratas las consecuencias.
- Educacin en recaas o reagudizaciones. (Dieta baja en grasa, etc.).
- Involucrar a familia en refuerzo de contenidos acerca de enfermedad, cuidados sobre dieta y abuso OH.
- Invitarlo a participar en redes de apoyo disponibles.
- Enfermera de enlace con CESFAM correspondiente.
Extras!!
Trmino que agrupa cuadros de dolor torcico de origen isqumico. La aparicin de un SCA es secundaria a la erosin o rotura de
una placa ateroesclertica que determina la formacin de un trombo intracoronario.
Incluye 3 trastornos:
I. Angina inestable.
II. Infarto agudo al miocardio sin elevacin ST.
III. Infarto agudo al miocardio con elevacin ST.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial
- Enfermedad cardiovascular es la 1 causa de muerte en pases desarrollados.
Chile
- 1 causa de muerte en la poblacin chilena adulta son las ECV. Entre ellas el IAM corresponde a la 1 causa de muerte, con
una tasa de 36 x 100.000 habitantes.
- Mortalidad H > M y aumenta progresivamente con la edad.
- La enfermedad isqumica del corazn es la 1 causa de AVISA en los hombres > 60 aos.
FACTORES DE RIESGO
No modificables
- Edad: H > 45 aos, M > 55 o postmenopusica. < Diferencia despus de los 65 aos.
- Sexo: H3:M1
- Antecedentes personales de ECV.
- Antecedentes familiares de ECV.
- Menopausia precoz sin terapia estrognica. Prdida de estrgenos Disminuye elasticidad de las arterias y activa RAAS
HTA
Modificables
- HTA.
- DM.
- DLP.
- Obesidad.
- Asociadas al estilo de vida
o Tabaquismo.
o Consumo de alcohol y drogas (cocana).
o Obesidad.
o Sedentarismo.
- Estrs fsico y/o emocional.
ETIOLOGIA
- Ateroesclerosis coronaria (95%).
- Embolia.
- Estados de hipercoagulacin.
- Espasmos coronarios severos.
- Arritmias.
FISIOPATOLOGIA
La ateroesclerosis se caracteriza por un depsito focal de colesterol y lpidos dentro de la pared ntima de la arteria.
La formacin de la placa constituye el resultado de interacciones complejas entre los componentes sanguneos y los elementos que
componen la pared vascular.
1) Formacin de la placa de ateroma en las arterias coronarias
2) Lesin de placa
3) Convergen plaquetas, leucocitos, fibrina, lpidos
4) Formacin de trombo + grasa
5) Estenosis arteria coronaria
6) Formacin circulacin colateral para mantener perfusin sangunea al miocardio
7) Demanda de oxgeno es mayor a la suministrada por la circulacin colateral
8) ISQUEMIA
9) Metabolismo celular del miocardio aerobio anaerobio
10) Aumenta el cido lctico
11) NECROSIS
12) Prdida de capacidad contrctil del VI
13) Volumen de eyeccin GC PA Hipoperfusin celular.
14) SHOCK CARDIOGNICO
Mecanismo compensatorio
1) GC PA
2) Activa SNS
a. Catecolaminas: A, NA.
b. Cortisol:
3) GC PA
4) Redistribucin de flujo
5) Vasodilatacin corazn, cerebro, pulmn, hgado
6) Vasoconstriccin piel y riones Oliguria Activacin RAAS y ADH.
Proceso de curacin
La respuesta del organismo a la muerte celular es el proceso inflamatorio. Dentro de las primeras 24 horas los leucocitos infiltran el
rea. Las clulas cardacas muertas liberan enzimas, que son indicadores diagnsticos importantes del IAM. Las enzimas proteolticas
de los neutrfilos y macrfagos, eliminan todos los tejidos necrticos hacia el 2 o 3 da. Durante ese perodo la pared muscular
necrtica es fina. El desarrollo de circulacin colateral mejora las reas con perfusin deficiente, y puede limitar las reas de lesin e
infarto.
La angina es un resultado de la isquemia causada por lesin celular reversible.
El IAM se produce como un resultado de la isquemia mantenida, que causa muerte celular irreversible.
CLASIFICACION
I. Angina estable
- Se refiere al dolor torcico ocurrido intermitentemente durante un perodo largo, con el mismo patrn de comienzo, duracin e
intensidad de los sntomas.
- El dolor suele durar solo unos minutos
- Generalmente cede al hacerlo el factor precipitante Ejercicio. El dolor en reposo es inusual.
- Se asocia con una placa ateroesclertica estable que produce isquemia miocrdica.
- ECG revela depresin del segmento ST, indicando isquemia subendocrdica.
Infarto al miocardio
2) Localizacin
Los infartos se describen por su localizacin:
- Anterior.
- Inferior.
- Lateral.
- Posterior.
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Angina
Dolor o molestia torcica definido como opresin retroesternal , ardor, tumefaccin con inicio gradual, intensidad variable y
duracin > 20 minutos que puede irradiarse a cuello, mandbulas, hombros, o extremidades superiores . No cede al reposo.
- Nuseas.
- Vmitos.
- Diaforesis, piel fra y cenicienta. Por estimulacin del SNS vasoconstriccin.
- Palpitaciones.
- Ansiedad.
- Sensacin inminente de muerte.
DIAGNOSTICO
En todo paciente en quien se sospeche un IAM, es fundamenta l realizar la confirmacin diagnstica precoz, ya que la evolucin del
dao es rpidamente progresiva. La necrosis miocrdica se inicia a los 20 a 30 minutos de la oclusin de la arteria coronaria, desde la
regin subendocrdica y se extiende en forma progresiva, en sentido externo, hacia la zona subepicrdica. As, en un perodo de 3
horas, la necrosis compromete al 75% de la pared del miocardio y se completa despus de las primeras 6horas de evolucin.
TRATAMIENTO
Objetivos:
- Reperfusin miocrdica.
- Delimitar rea de infarto.
- Consumo de oxgeno por miocardio.
- Aporte de oxgeno.
- Alivio del dolor.
Otros objetivos de enfermera importantes:
- Brindar seguridad y tranquilidad al paciente.
- Mantener informado al paciente y familia.
- Favorecer que el paciente est acompaado.
- Velar por el bien espiritual del paciente, sobre todo en caso de riesgo vital.
URGENCIA
1. A: Va area
- Posicin fowler.
- Reposo absoluto las primeras 12-24 horas.
- Rgimen 0 las primeras 12 horas.
- Aspiracin de secreciones SOS (edema pulmonar)
2. B: Ventilacin
- Administracin de oxigenoterapia por naricera 2-4 Lt para mantener saturacin > 90%. angina, ansiedad y delimita infarto.
- Observar mecnica respiratoria y saturacin.
3. C: Circulacin
- Monitorizacin ECG continua para deteccin de arritmias y desviaciones del segmento ST.
- Instalacin VVP.
- Toma de exmenes.
- Administracin de medicamentos:
o Morfina
Opiode y vasodilatador coronario por lo que dolor, FC y angustia.
Administrar 2-4 mg repetidamente. No sobrepasar de 10-15 mg.
Preparar en relacin 1:1 (1 amp/10 mg = 1 ml + 9ml SF = 1 mg/ml).
Los efectos adversos incluyen nuseas, vmitos, hipotensin con bradicardia y depresin respiratoria.
o Nitroglicerina
Nitratos. Frmaco de 1 lnea para tratar la angina. Mecanismo de accin:
Vasodilatador de las arterias coronarias: flujo de sangre hacia las reas isqumicas del corazn.
Vasodilatador sanguneo perifricos: RVS, estancamiento venoso y disminucin del retorno de
sangre hacia el corazn. La trabajo del corazn hace que la demanda de oxgeno del
miocardio.
Puede ser administrado:
SL Tableta de 0,6 mg. Suele aliviar el dolor en 3 minutos y el efecto dura alrededor de 20 a 45
minutos. Se puede repetir 3 veces ms en intervalos de 5 minutos en ausencia de hipotensin
(PAS < 100 mmHg).
EV por BIC (50 mg en 250 cc SF).
o Aspirina
Antiagregante plaquetario de 1 eleccin.
Administrar 300-500 mg VO a masticar.
- En caso de ansiedad persistente considerara BDZ.
- Uso de antiemtico en caso necesario
- Volver a tomar ECG en 30 minutos ms.
4. D: Estado neurolgico
- AVDI.
- Escala de Glasgow.
5. E: Exposicin
- Barandas en alto.
- Termorregulacin.
- Preparar para tromblisis.
- Mantener informado al paciente.
6. F: Familia
- Mantener informada a la familia // Favorecer la compaa al paciente.
REPERFUSION MIOCARDICA
La reperfusin es la restauracin del flujo coronario durante las primeras horas de evolucin del IAM, con el propsito de recuperar
tejido viable.
Opciones:
1. Forma farmacolgica: Fibrinlisis.
2. Forma mecnica:
a. Angioplasta coronaria percutnea (ACP)
b. By-pass coronario de urgencia.
La terapia de reperfusin se inicia con el uso oral de los antiagregantes plaquetarios, cido acetil saliclico (AAS) y clopidogrel, en
todos los pacientes con IAM con SDST, independiente de la eleccin de la terapia especfica (fibrinlisis/angioplasta).
La seleccin de la terapia ms apropiada depende del tiempo de evolucin del IAM y de los recursos disponibles
Fibrinlisis se prefiere si Presentacin precoz: Dentro de las primeras 3 horas de inicio de los sntomas en:
o Hospital sin disponibilidad de angioplasta.
o Tiempo de traslado prolongado para realizar ACP: Tiempo contacto-baln > 90 minutos.
ACP se prefiere si Presentacin de sntomas 12 horas, en
o Hospital que cumpla los requisitos para realizar ACP.
o Shock cardiognico.
o Killip 3. IC grave, EPA.
o Fibrinlisis est contraindicada.
o Presentacin tarda (> 3 horas de inicio de sntomas).
FIBRINOLISIS
Este procedimiento consiste en la administracin de frmacos endovenosos, como estreptokinasa, alteplase, reteplase, tenecteplase,
con el propsito de lisar el cogulo y restaurar el flujo coronario.
Mltiples estudios corroboran su utilidad cuando se realiza en pacientes con IAM con SDST de hasta 12 horas de evolucin. Sin
embargo, dentro de este rango, su mayor utilidad ha sido demostrada al ser administrado antes de 3 horas, con efecto benfico
decreciente posterior.
Contraindicaciones absolutas
- Antecedente de ACV Hemorrgico o de origen desconocido.
- ACV Isqumico < 6 meses.
- Neoplasia intracraneana o malformacin arteriovenosa (MAV).
- Neurociruga < 6 meses.
- Traumatismo craneano facial grave < 3 meses.
- Hemorragia activa.
- Hemorragia GI < 6 semanas.
- Alteracin de la coagulacin de causa desconocida.
- Ciruga o trauma mayor < 2 semanas.
Estreptokinasa
Es el fibrinoltico ms ampliamente disponible en nuestro pas debido a su bajo costo.
- Mecanismo de accin: Activa el sistema antiplasmina endgena provocando lisis de todos los trombos.
- Presentacin liofilizada 1.500.000 UI que se prepara en 250 cc SF pasando en BIC en un tiempo de 30-45 minutos. En
pacientes > 75 aos se recomienda preparar solo 750.000 UI.
- Cuidados:
o Debe administrarse por VVP exclusiva.
o A las 12-48 heparinizar:
1 se pasa bolo directo con 5000 UI de Heparina.
Luego de pasa de 25.000 UI de Heparina en 250 cc SF a 800 UI/hora 8 ml/hora.
Tomar TTPK despus de 6 horas. Valor debe haber 50% ms que el valor basal.
GES
GES (2005): Infarto agudo al miocardio con SDST
Garanta de oportunidad
Diagnstico
- Con sospecha: ECG dentro de 30 minutos desde atencin mdica de urgencia, en Servicio Mdico de Urgencia.
Tratamiento
- Con supradesnivel ST: tromblisis dentro de 30 minutos desde confirmacin diagnstica con electrocardiograma, segn
indicacin mdica.
- Primer control para prevencin secundaria, dentro de 30 das desde alta de hospitalizacin por:
o Tratamiento mdico de cualquier tipo de Infarto Agudo del Miocardio.
o By-pass coronario.
o Angioplasta coronaria percutnea.
LEY DE URGENCIA
- Urgencia vital se entiende como toda situacin clnica que implique riesgo de muerte o secuela funcional grave.
- Esta debe estar certificada por mdico del Servicio de Urgencia a travs de un formulario
- Es beneficiario toda persona FONASA o Isapre.
- Ninguna institucin de salud puede negar la atencin rpida o exigir un documento en garanta para otorgarla.
- Una vez que el paciente se estabiliza, y de acuerdo a la indicacin mdica debe ser trasladado a su red de prestadores.
- FONASA y las Isapre deben pagar directamente a las instituciones de salud implicados en la atencin, el valor de las
prestaciones derivadas de las atenciones de emergencia recibidas por sus beneficiarios, hasta que estos se encuentren
estabilizados, de modo que estn en condiciones de ser derivados.
- FONASA o Isapre paga directamente a prestador de salud. Si el beneficiario no ha cancelado despus de 30 das hbiles
desde que FONASA o ISAPRE pag al prestador, se le otorga un prstamo legal automtico por dicho valor que se
descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de los ingresos del beneficiario.
EPIDEMIOLOGIA
- SHE es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo y est asociado a un aumento significativo de la
morbimortalidad maternal y perinatal.
- 5-15% de los embarazos se complica por alguna forma de hipertensin arterial.
- 3-5% de los embarazos se observa PE (50% de los SHE)
- En Chile, las complicaciones del SHE (ACV, coagulopata, insuficiencia renal y heptica) ocupan uno de los primeros lugares
como causa de muerte materna.
CLASIFICACION
I. Preeclampsia (PE) Preeclampsia moderada (PEM)
> 20 semanas (2 Mitad del embarazo) Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia
II. Hipertensin Arterial Crnica Primaria o esencial
< 20 semanas Secundaria
III. Hipertensin Arterial Crnica + Preeclampsia sobreagregada
2 mitad del embarazo > 20 semanas
IV. Hipertensin transitoria o gestacional
> 20 semanas (2 mitad del embarazo). Especialmente 3 trimestre. No asociada a proteinuria
I. Preeclampsia
Hipertensin que se diagnstica despus de las 20 semanas de gestacin, en una mujer con PA normal en controles previos,
asociada a la aparicin de proteinuria.
o Diagnstico de hipertensin: PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg en dos ocasiones separadas por lo menos
por 6 horas. Para hacer el diagnstico es necesario hacer una semihospitalizacin y evaluar si la PA persiste
elevada luego de 6 horas de reposo.
o Diagnstico de proteinuria: Definida como la excrecin urinaria 300 mg de protenas en 24 horas. La presencia
de proteinuria positiva 3 cruces (escala de uno a cuatro cruces) se correlaciona con 300 mg/24 horas, mientras que
cuatro cruces suele ser proteinuria > 1g/24 horas y se produce coagulacin de orina.
Estudio cualitativo: Se agregan 3 gotas de cido sulfosaliclico y se evala el grado de turbidez.
En ausencia de proteinuria, el diagnstico debe sospecharse si la paciente presenta hipertensin acompaada de
cefalea intensa, epigastralgia, visin borrosa, trombocitopenia y/o elevacin de las enzimas pancreticas.
o Uricemia: Nivel de cido rico aumentado. > 5 mg/dl son sugerentes de PE.
o Hematocrito: Las paciente con PE estn hemoconcretadas. Un aumento de ms del 2% respecto al hematocrito
previo sugiere hemoconcentracin.
o Edema: No corresponde a un criterio diagnstico. Se considera edema patolgico cuando es generalizado y
compromete las extremidades superiores y la cara. Tambin se considera anormal una ganancia de peso > 1
Kg/semana. Un signo que debe llamar la atencin en el control prenatal es un aumento de peso > 4 Kg en un mes
(entre 2 controles) especialmente si se asocia a edema de manos y cara.
FACTORES DE RIESGO
- Edades maternas extremas (especialmente < 20 y > 40 aos).
- Historia familia de preeclampsia.
- Preeclampsia en embarazo previo (especialmente si es severa).
- HTA crnica.
- Enfermedad renal.
- DM pregestacional.
- Obesidad.
- Resistencia a la insulina.
- Enfermedad renal.
- Embarazo mltiple.
- Sndrome Anti-Fosfolpido.
- Trombofilia.
ETIOLOGIA
Desconocida, pero se asocia a una invasin incompleta de trofoblastos a arterias uterinas que llevara a una disfuncin endotelial
placentaria. Otras causas pueden ser:
- Isquemia placentaria (secundaria a DM, HTA, DG, enfermedad renal, trombofilia)
- Gentica
- Mala adaptacin inmunolgica.
- Citotoxicidad.
FISIOPATOLOGIA
Desde el punto de vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2 fenmenos:
1. Alteracin de la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin fisiolgica incompleta).
2. Disfuncin endotelial.
Normalmente el trofoblasto invade las arterias espirales del plato basal y del tercio medio interno del endometrio. Primero reemplaza
sus clulas endoteliales y luego destruye su capa msculo-elstica, con lo cual la circulacin tero placentaria queda convertida en un
territorio de baja resistencia. Este fenmeno se acompaa de una elevacin de sustancias vasodilatadoras, las que ejercen su accin
a nivel local y sistmico.
En las pacientes con PE, estos cambios fisiolgicos son incompletos, producindose isquemia placentaria secundaria a penetracin
trofoblstica superficial (quedando confinados a la porcin decidual de la arteria espiral. Debido a esto existe vasculatura uterina de
menor calibre y mayor resistencia, lo que disminuye el territorio de sntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico).
Adems la placenta isqumica libera a la circulacin materna factores hipertensgenos e inflamatorios, que poseen propiedades
citotxicas sobre el endotelio. Esto explica el dao endotelial que es posible observar en la enfermedad, lo que produce un aumento
de la permeabilidad y una tendencia generalizada al vasoespasmo.
El edema patolgico que puede observarse en la PE es producto del aumento de la permeabilidad de los capilares a las protenas
plasmsticas, con la consiguiente disminucin de la presin onctica intravascular.
El aumento de la resistencia placentaria va a producir alteracin del intercambio gaseoso y nutricional fetal.
Tipos de PE
MODERADA SEVERA
PA Sistlica 140 mmHg y < 160 mmHg
PA Diastlica 90 mmHg y < 110 mmHg
Proteinuria 300 mg/24 horas o < 5 gr/24 hrs
Edema Generalizado Anasarca
Edema pulmonar
Compromiso renal Diuresis > 500 ml/24 horas Diuresis < 500 ml/24 horas Oliguria
Creatininemia > 1 gr/dl
Compromiso neurolgico Ausente Excitacin neurosensorial (cefalea, hiperreflexia, fotopsia, tinnitus)
Compromiso heptico Ausente Aumento de enzimas hepticas
Compromiso coagulacin Ausente Trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mL
Anemia hemoltica microangioptica (aumento LDH).
DIAGNOSTICO
- La sospeche de PE debe plantearse frente a la aparicin de HTA en la 2 semana del embarazo.
- La paciente ser semihospitalizada para su evaluacin con la finalidad de diagnosticar la enfermedad:
o Anamnesis
o Examen obsttrico
o Examen fsico
o Exmenes de laboratorio
Proteinuria de 24 horas.
Hematocrito.
Orina completa
Creatininemia.
Sedimento de orina.
Si se sospecha de severidad al ingreso: Hemograma, pruebas hepticas, pruebas de coagulacin.
Hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones del recuento plaquetario y del frotis sanguneo
reflejan dao endotelial y confirman un cuadro severo (trombocitopenia y signos de hemlisis)
Los niveles de creatininemia, uremia y uricemia normalmente disminuyen durante el embarazo normal, por lo tanto, aumentos sutiles
que pueden no sobrepasar los valores normales de pacientes no embarazadas, implican una reduccin de la funcin renal.
Sugerente de PE:
- Clasificar segn clnica y laboratorio
o PE Moderada:
Idealmente hospitalizada.
Vigilancia materna y fetal.
Interrupcin del embarazo a las 37-38 semanas.
o PE Severa:
Siempre hospitalizada.
Vigilancia materna y fetal estricta.
Interrupcin del embarazo a las 34-35 semanas segn evolucin.
TRATAMIENTO
El nico tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo a las semanas ya establecidas. Sin embargo, la PE puede
agravarse rpidamente, requiriendo la interrupcin del embarazo a edades gestaciones muy inferiores a las 34 semanas (compromiso
parenquimatoso progresivo).
COMPLICACIONES
1) Eclampsia
La magnitud del alza tensional, el dao endotelial o el vasoespasmo provocan un cuadro convulsivo y/o coma en el contexto
de una PE.
Tratamiento
- Una vez confirmado el diagnstico, la paciente se hospitalizar en el rea prequirrgica, en lo posible en un lugar tranquilo
(poca luz y sin ruidos).
- Certificar la permeabilidad de la va area.
- El tratamiento de la crisis convulsiva se basa en el uso de sulfato de magnesio.
o Dosis de carga: 5 gr en bolo EV a pasar en 10-15 minutos. Se preparan 4 ampollas de 5 ml al 25% (1,25mg/ampolla)
en 100 ml de SG5% o SRL.
o Mantencin con infusin EV continua 1-2 gr/hora.
o Propsito teraputico: Magnesemia 4-8 mEqr/L.
o Requiere monitoreo frecuente de ROT, diurer (colocar sonda Foley) y FR.
- La evaluacin hemodinmica de la paciente se realiza mediante monitorizacin de la FC, PA, PVC, diuresis horaria, GSA y
observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardiaca.
- Tomar exmenes: proteinuria, hemograma, pruebas hepticas y perfil de coagulacin.
- La interrupcin del embarazo no debe practicarse de emergencia y se realizar una vez controlado el cuadro convulsivo y
recuperada la conciencia (habitualmente dentro de las 24 horas del cuadro convulsivo inicial).
o Es preferible la va de parto vaginal, por tanto, debe intentarse la induccin ocitcica o con misoprostol, en especial
en los embarazos > 32-34 semanas.
o En los embarazos de < edad gestacional en los cuales las condiciones obsttricas son desfavorables se recomienda
la operacin cesrea.
2) Crisis hipertensiva
Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAD > 160 mmHg. Puede tener consecuencias letales como ACV y DPPNI.
Tratamiento
- Toda paciente que curse con una crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la condicin materna y fetal.
- Debe indicarse tratamiento con hipotensores EV para manejar la crisis y disminuir el riesgo de que se vuelva a desarrollar
una nueva crisis.
- Hipotensores de eleccin
o Labetalol: Alfa y beta bloqueador adrenrgico.(1 eleccin).
20-40 mg EV cada 20 minutos (1 ampolla de 20 ml equivale a 100 mg).
Lo habitual es que la paciente responde a la primera dosis.
o Nifedipino: Inhibidor de los canales de calcio
- Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el embarazo.
3) Sndrome de HELLP
Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con PE severa.
Sntoma caracterstico epigastralgia: dolor de epigastrio e hipocondrio derecho.
Criterios diagnsticos
H Hemlisis Esquistocitos en el frotis sanguneo
Hiperbilirrubinemia.
LDH > 600 UI/L
EL Elevacin de enzimas hepticas GOT 70 UI/L y GPT 70 UI/L
LP Plaquetas bajas < 100.000 plaquetas/ml
Triada de trombocitopenia
Tratamiento
- Interrupcin definitiva del embarazo.
- Traslado a UCI.
- El uso de corticoides (Dexametasona) disminuye el compromiso funcional heptico, pero su efecto en el aumento de los
niveles plaquetarios es transitorio.
- Para el manejo de trombocitopenia post parto se ha recomendado como ltima lnea la plasmafresis.
PROTOCOLOS MINISTERIALES
Programa de salud de la mujer
El programa de Salud de la Mujer tiene como objetivo contribuir al desarrollo integral, fsico, mental y social de la mujer, entre los 20 y
los 64 aos de edad, beneficiarios del sistema pblico de salud y que se encuentren inscritos en el Centro de Salud Familiar.
Analizando los datos estadsticos existentes en el CESFAM, se puede destacar la poblacin bajo control segn el mtodo de
regulacin de la fertilidad, que corresponden a 448 mujeres, de los cuales el grupo etario con mayor poblacin bajo control es de 35-
44 aos y cuyo mtodo mayormente utilizado es el hormonal oral combinado (aproximadamente el 50%).
Por otro lado, el ingreso de embarazadas del sector 4 y 5 entre el periodo enero-junio del 2012 es de 98 embarazadas, donde se
observa un aumento de cifra desde el ao anterior (78 mujeres). En cuanto a la cobertura de PAP a nivel local, cabe destacar que
durante los ltimos aos ha habido un aumento del porcentaje llegando a tener el 2012 un 56,9%; sin embargo, la meta sanitarias
para esta actividad es del 65,20%, por lo que an no se logra.
Actividades:
Aplicacin de pauta de riesgo psicosocial a embarazadas bajo riesgo
Control embarazo y puerperio
Control y consejera preconcepcin
Toma de PAP
Control y evaluacin de mamografa
Consejera en el salud sexual y reproductiva
Entrega de cido flico a embarazadas
Entrega de material educativo
GES
PREVENCION DEL PARTO PREMATURO
Los sntomas de parto de pretrmino o prematuro son el resultado de una serie de fenmenos fisiopatolgicos que tienen como efecto
final el desencadenamiento de contracciones uterinas de pretrmino y eventualmente el parto. Los fenmenos primarios, en gran parte
de origen desconocido, pueden ser infecciosos, isqumicos, mecnicos, alrgicos, inmunolgicos.
Garanta de acceso Garanta de oportunidad Garanta de proteccin
financiera
Toda embarazada con FR o Dx Con sys: evaluacin por mdico dentro FONASA A y B copago $0 del
sntomas de parto prematuro con de 6 horas desde derivacin valor arancel
sospecha tendr acceso a Tto Con FR: consulta especialidad dentro FONASA C copago 10% del
confirmacin dx y luego a tto y de 14 das desde derivacin. Inicio de valor arancel
control posterior. tto dentro de 3 horas desde FONASA D e ISAPRES
confirmacin dx. Incluye corticoides copago 20% del valor arancel
antes de las 35 semanas.
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION
Datos generales: Nombre, sexo, edad, estado civil, n hijos, residencia, nivel educacional, NSE, ocupacin, previsin, recursos
econmicos, con quin vive, cuidador principal (si corresponde).
Anamnesis remota:
Antecedentes mrbidos: HTA, DM, DLP, enfermedad renal, obesidad.
Antecedentes gineco-obsttricos: HTA en embarazo actual o gestaciones previas, como se trat, cuando se diagnostic esa
HTA (<20semanas sugiere HTA previa y no PE), edad primer parto. Controles de embarazo actual.
Antecedentes sobre uso de medicamentos:
Antecedentes mrbidos familiares: DM, DLP, HTA. Historia familiar de SHE, HTA.
Alergias:
Hbitos nocivos para la salud:
Antecedentes familiares
Estructura familiar: Miembros de la familia. Dejar muy en claro aquellos miembros que viven bajo el mismo techo y sus
relaciones de parentesco. Padre presente o no.
Dinmica familiar: Relaciones interpersonales, roles, mecanismos de afrontamiento, vivencia frente a las crisis.
Antecedentes ambientales
Descripcin del microambiente: Caractersticas de la vivienda (material de construccin y distribucin de los espacios) y
servicios bsicos con los que dispone.
Descripcin del macroambiente: Recursos disponibles en su entorno cercano relacionados con acceso a salud, alimentacin,
educacin, recreacin, servicios espirituales, movilizacin y eliminacin de la basura.
Presencia de factores en la comunidad que puedan afectar la salud (Ej: presencia de vertederos, residuos contaminantes,
ruido, delincuencia, etc).
Examen fsico general y cfalo-caudal.
CSV: Hipertensa
General: Alteracin de conciencia, Edema generalizado o anasarca
Cfalo-caudal: Cefalea, fotopsia, tinnitus, Epigastralgia, ROT exaltados
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Alteracin de la hemodinmica r/c aumento de RVP secundario a disminucin de flujo uteroplacentario m/p PA 150/100 mmHg.
Objetivo: Restablecer o mejorar la hemodinamia
Criterio resultado: La enfermera contribuir a restablecer/mejorar la hemodinamia de la paciente en un perodo de 3 horas evidenciado
por una PA < 140/90 mmHg.
Actividades:
Reposo absoluto, decbito lateral izquierdo, supervisado por el equipo de salud
Ambiente libre de estmulos luminosos y ruidosos, supervisado por el equipo de salud
Control de ingesta hdrica, supervisado por equipo de salud
CSV cada 1 hora, con nfasis en PA y FC, hasta normalizar, realizado por TENS
Evaluacin de ROT cada 1 hora, realizado por enfermera
Coordinar con matrona LCF, dinmica uterina
Administracin de medicamentos VO: antihipertensivos, ansiolticos, realizado por TENS
Instalacin de VVP brazo derecho, realizado por enfermera
Cuidados VVP, realizado por enfermera
Administracin de medicamentos EV, realizado por enfermera
Con signos premonitores de convulsiones: Sulfato de magnesio 4-5gr EV de carga, luego 2gr/hora
Mantener antdoto a mano: gluconato de calcio 1gr EV.
BH estricto cada 12 horas, realizado por TENS y enfermera
Instalacin de sonda Foley, realizado por enfermera
Cuidados de sonda Foley, realizado por enfermera y TENS
Toma de exmenes de sangre, realizado por enfermera
Revalorar estado general de la paciente cada media hora, con nfasis en estado de conciencia, cefalea, tinnitus, fotopsia,
mareos, realizado por enfermera
Peso diario, realizado por TENS
Rescate de exmenes de sangre, realizado por TENS
Avisar al mdico los cambios relevantes
Registro de actividades
2. Alteracin de la funcin renal r/c alteracin de la filtracin glomerular secundario a aumento de permeabilidad m/p proteinuria y
disminucin del dbito urinario.
Objetivo: Mejorar la funcin renal de la paciente
Criterio de resultado: La enfermera contribuir a que la paciente mejore su funcin renal
Actividades:
Peso diario: para determinar si est presentando algn edema por el aumento de la presin arterial que produce un
movimiento del lquido intravascular al intersticial por la diferencia de presin. Produce congestin.
Diuresis horaria: para determinar si hay alguna sobrecarga de volumen por la disminucin de la eliminacin urinaria.
Pesquisar algn dao en el pulmn.
BH: lo ideal es que sea negativo para as evitar alguna sobrecarga de volumen que agrave la hipertensin.
Instalacin de va venosa (para administrar hipotensores en caso que la PA diastlica exceda los 100mm/Hg).
Sonda Foley: el sulfato de mg produce relajacin de la musculatura lisa, por lo que se puede producir retencin urinaria;
adems se aprovecha de cuantificar orina.
Toma de exmenes de laboratorio: Funcin renal, proteinuria.
Restriccin de lquidos
3. Angustia r/c diagnstico reciente de patologa, hospitalizacin, pronstico incierto m/p verbalizacin de la paciente, labilidad
emocional.
Objetivo: Disminuir el temor de la paciente
Criterio resultado: La paciente disminuir su nivel de angustia durante su hospitalizacin evidenciado por paciente sin labilidad
emocional y verbalizacin de tranquilidad.
Actividades:
Crear lazo de confianza con la paciente
Escucha activa
Valorar que sabe la paciente de su enfermedad
Educar a la paciente y familia/pareja sobre: patologa, por qu se produce, como se trata, riesgos de no hacerlo, riesgos
propios de la enfermedad, pronsticos.
Resolver dudas e inquietudes de la paciente y su familia
Hablar siempre con la verdad a la paciente y su familia
Favorecer, dentro de lo posible, la estancia de familiar cercano con la paciente
Administracin de medicamentos ansiolticos VO, realizado por TENS
Ofrecer compaa a la paciente
Valorar constantemente estado emocional de la paciente
Sugerir al equipo mdico psicoterapia para la paciente en caso de ser necesario
Avisar al mdico cambios relevantes
Registrar actividades
Otros diagnsticos
1) Exceso de volumen de lquidos r/c compromiso de mecanismos reguladores secundario a SHE m/p edema facial y lumbar,
aumento de PA, signo de fvea.
2) Interrupcin de los procesos familiares r/c necesidad de hospitalizacin secundaria a pre-eclampsia severa m/p hijos a cargo
de familiares, madre hospitalizada.
3) Deterioro de la interaccin social r/c hospitalizacin en aislamiento m/p sensacin de soledad, verbalizacin de la paciente.
4) Riesgo de deterioro de la funcin heptica r/c sndrome hipertensivo del embarazo.
5) Riesgo de cadas r/c convulsiones tnico clnicas secundarias a eclampsia/pre-eclampsia severa.
6) Alto riesgo de parto prematuro r/c irrigacin uterina insuficiente
NIVELES DE PREVENCION
Primario: Promocin y fomento de la salud
Reduccin de consumo de sodio
HVS
Elige vivir sano
Detectar FR
Consejeras
EMPA/EMPAD
CLASIFICACION
1. Hipovolmico: disminucin del volumen intravascular como consecuencia de desviaciones internas o prdidas externas de sangre.
2. Cardiognico: disminucin de la funcin de bombeo del corazn (IAM)
3. Distributivo: se caracteriza por vasodilatacin masiva, volumen intravascular est mal distribuido. Est el neurgeno (prdida de
tono simptico), anafilctico (grave reaccin alrgica) y sptico (disminucin de funcin miocrdica por infeccin masiva).
FACTORES DE RIESGO
-Prdida excesiva de sangre (traumatismos, hemorragias gastrointestinales, trastornos de la coagulacin, cirugas)
-Prdida de lquidos corporales (diuresis excesiva, prdida de plasma por quemaduras, vmitos o diarrea excesiva)
FISIOPATOLOGIA
1. Estado de compensacin: ac Part es normal, vasoconstriccin, aumento FC y mayor contractibilidad cardiaca actan para
conservar GC a nivel adecuado gracias a estimulacin del SNS y liberacin subsiguiente de catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina). Sangre se va hacia cerebro y corazn, piel se enfra y humedece, RHA disminuidos, gasto urinario disminuido en
respuesta a liberacin de aldosterona y ADH.
a) Compensacin nerviosa: se activa SNS RAAS libera ADH y catecolaminas vasoconstriccin aumento FC e inotropismo
cardiaco aumenta Part y GC. Venas tambin se vaso contraen, sobretodo en territorio esplcnico, aumento retorno venoso y del
llenado auricular y por tanto ventricular (mecanismo ms importante de compensacin en paciente con shock asociado a bajo GC)
b) Compensacin hormonal: se libera ADRENALINA (aumenta FC y PA), ALDOSTERONA (aumenta reabsorcin de agua y sodio),
ADH (disminuye volumen de orina mediante reabsorcin de agua) y ACTH (favorece secrecin glucocorticoides estimulan clulas
hepticas a producir glucogenlisis, aumentando glicemia).
c) Compensacin qumica: desequilibro V/Q (ventilacin pulmonar/flujo) por disminucin de flujo sanguneo, disminuye intercambio
gaseoso lo cual se refleja como una hipoxemia captada por quimiorreceptores perifricos lo que aumenta FR y profundidad. Elimina
grandes cantidades de CO2 alcalosis respiratoria.
2. Estado de progresin: mecanismos que mantienen PA fallan (PA menor a 90mmHg). Se produce una disfuncionalidad del
corazn por sobrecarga de trabajo, por lo que no se satisface la demanda de O2 y se produce isquemia y los mediadores bioqumicos
producen depresin miocrdica IC. Paciente empeora, se escapa liquido de capilares que termina en edema intersticial y en
consecuencia menor retorno de lquido al corazn.
-Pulmones: FR aumentada y poco profunda, crpitos (+), menor flujo hace que disminuya O2 y aumenten los de CO2. Disminucin de
riego alveolar impide formacin de sustancia tensoactiva por lo que se colapsan. Contenido de capilares pulmonares comienzan a
derramarse y se produce edema pulmonar grave.
-Corazn: por bajo aporte de sangre arritmias e isquemia, taquicardia (sobre 150LPM), dolor torcico, IAM, elevacin enzimas
cardiacas.
-Cerebro: por disminucin riego enceflico e hipoxia: cambios conductuales, confusin, letargia, perdida de conciencia, midriasis.
-Riones: cuando PAM baja de 75mmHg no se mantiene tasa de FG, ocurre IRA con aumento de BUN y CREA, desplazamiento de
lquidos y ELP, desequilibrio acido-base y prdida regulacin PA, tambin hay oligoanuria (20ml/hr).
-Hgado: bajo flujo impide funciones metablicas elevacin enzimas hepticas (SGOT, SGPT, LDH), paciente ictrico, susceptible a
infecciones (no filtra bacterias).
-GI: ulceracin estomacal y riesgo a hemorragias, mucosa intestinal se necrosa y produce diarrea sanguinolenta, liberacin de toxinas
que ingresan a sangre que adems de producir infecciones ocasionan depresin cardiaca y vasodilatacin e incapacitan a clulas
sanas a metabolizar nutrientes.
-S.Hematologico: hipotensin + acidosis metablica + hipoxemia coagulacin intravascular diseminada (CID). Hay coagulacin y
hemorragia difundida simultneamente. Equimosis y prolongacin tiempo coagulacin y plaquetas se consumen.
3. Estado irreversible: lesin de rganos tan grave que paciente no responde a tto y no puede sobrevivir, part no aumenta. IRA y
IHeptica avanzada asociada a liberacin de toxinas necrticas originan acidosis metablica, el metabolismo anaerobio contribuye al
empeoramiento de la acidosis lctica. Reservas de ATP se agotan casi todas y se destruyen mecanismos para almacenar nuevas
reservas, ocurre FMO y la muerte es inminente.
SHOCK HIPOVOLEMICO: disminucin del volumen intravascular entre un 15 a un 25% (750 a 1300ml). Por perdida externa o por
desplazamiento interno (deshidratacin y el edema grave o ascitis).
Disminucin volumen sanguneo disminucin retorno venoso reduccin del llenado ventricular disminucin volumen
eyeccin disminucin GC disminucin de perfusin hstica shock hipovolmico.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Disnea, dolor torcico, dolor abdominal, fiebre, perdidas hemticas, prurito y lesiones cutneas.
DIAGNOSTICO
-Examen fsico general
a) Etapa temprana piel fra, plida y hmeda (por reduccin circulacin cutnea y mayor actividad de glndulas sudorparas),
ansiedad, inquietud, agitacin, aumento FR y FC. Piel ciantica, fra y moteada por disminucin aporte O2. Diuresis disminuida y
osmolaridad aumenta (rin excreta desechos pero compensa reteniendo lquidos).
b) Etapas posteriores piel fina, viscosa, disminucin PA, irritabilidad, mareo, desmayo al sentarse, confusin, alteracin del juicio,
perdida de la memoria, alteracin patrones del sueo, disminucin respuesta verbal hasta desaparecer y disminucin respuesta al
dolor (aporte O2 es inadecuado, por acidosis y por acumulacin sustancias txicas). Mantenida hipoperfusin del rin hace que
excreten menos productos de desechos, diuresis sigue baja.
-Exmenes diagnsticos:
Arterial GSA y lactato. Venosa GSV, lactato central, glicemia, Na, K, Cl, Ca, P, Mg, urea, CREA, protenas totales, amilasa,
bilirrubina, CK y CK-MB, PCR, hemograma (Hb, Hto, plaquetas, recuento total y diferencial de leucocitos, pruebas de coagulacin y
cruzadas). Cortisol y ACTH, T3, T4 y TSH. Orina crea, urea, Na, K, Cl, clearence de creatinina. EEG y ECG.
Exmenes de apoyo: PA menor a 90mmHg, piel fra, plida y ciantica. FG menor a 30ml/hr precede a cada tensional. ndice
cardiaco menor a 2 litros/min/m2. En cardiopatas medir p capilar arterial intrapulmonar para regular administracin de lquidos.
Exmenes diagnsticos en shock hipovolmico: PA baja, taquicardia y t corporal baja. CSC, TAC, endoscopia, ECO cardio,
cateterismo cardiaco D (Swan-Ganz) diferencia tipos de shock.
-Estadio refractario:
-amilasa y lipasa sricas aumentada por isquemia y necrosis clulas pancreticas.
-SGOT aumentada por necrosis de clulas hepticas, miocrdicas o ambas.
-CPK aumentada por necrosis de clulas musculares miocrdicas, esquelticas o ambas.
-BUN y CREA aumentada por insuficiencia renal, deshidratacin, hemorragia GI o ambas.
-PA de O2 disminuida por alteraciones pulmonares importantes.
-pH disminuido por acidosis respiratoria por hipoventilacin y acidosis metablica por aumento de desechos metablicos.
-ELP, calcio, protenas totales, bilirrubina total y directa, transaminasas, estudios de coagulacin.
-Rx anteroposterior de trax y simple de abdomen.
-Controlar Ca y P ya que sus descensos importantes se asocian a depresin miocrdica.
-LO MAS IMPORTANTE ES VER PCR. En urgencia: glicemia, GSA, Hto, ECG, anlisis orina completa.
TRATAMIENTO
-Cateter Swan Ganz: mide presiones, determina GC y resistencia vascular.
-Lnea arterial media: monitorizacin continua, permite continuas muestras de sangre arterial.
-CVC: medicin p venosa central que refleja la cantidad de sangre que regresa al corazn y capacidad del corazn para bombear la
sangre hacia el sistema arterial.
-Tubo endotraqueal: proteccin vas respiratorias, suministrar ventilacin con p positiva (oxigenacin) realizar limpieza pulmonar.
-Administrar O2 a alto flujo: venturi al 50%, controlar O2 para no agravar hipercapnia.
-Sonda folley: indicio confiable del riego sanguneo del rgano. Es importante la medicin debido a la administracin de grandes
volmenes de lquidos, realizar balance hidroelectroltico.
-Administrar medicamentos: amrinona, adrenalina, dobutamina, noradrenalina, dopamina, nitroglicerina, nitroprusiato, fentolamina,
fenilefrina.
-Administrar coloides, cristaloides, plasma, sangre, GR para recuperar volemia.
PROCESO ENFERMERO
VALORACION
-Antecedentes mrbidos y quirrgicos. (Ciruga reciente, hipertensin, ulcera gastrointestinal, dao heptico crnico, hemorragia
digestiva alta.
-Antecedentes familiares.
-Hbitos nocivos para la salud.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Alteracin del intercambio gaseoso r/c disminucin del flujo sanguneo pulmonar m/p confusin, somnolencia, irritabilidad,
incapacidad para eliminar secreciones, hipercapnia, hipoxia.
CR: enfermera contribuir a que el paciente manifieste una FR eficaz y experimente una mejora en el intercambio gaseoso de los
pulmones.
Actividades:
-registrar FR, observar profundidad y regularidad, durante la visita de enfermera.
-valorar la simetra torcica, utilizacin de musculatura accesoria y movimientos de pared torcica durante la visita de enfermera.
CSV cada 6 horas.
-auscultar cada 2 horas al paciente durante su hospitalizacin.
-observar piel y mucosas para la deteccin de signos de cianosis.
-administrar medicamentos segn indicacin mdica.
-tomar GSA segn indicacin mdica.
2. Disminucin del GC r/c alteracin en la precarga, pos carga y contractilidad miocrdica m/p cianosis, oliguria, disminucin de los
pulsos perifricos y piel hmeda, estertores y disnea.
CR: enfermera contribuir a normalizar el GC evidenciado por diuresis normal, pulsos perifricos normales, ausencia de disnea, etc.
Actividades:
-monitorizacin continua
-administracin de medicamentos
-exmenes segn indicacin
-sonda folley
-medir presin venosa central
Otros diagnsticos
Alteracin de la perfusin hstica r/c hipovolemia m/p extremidades fras, palidez, pulsaciones arteriales disminuida y piel
brillante.
Alteracin de la eliminacin urinaria r/c vasoconstriccin renal mantenida e hipotensin m/p oliguria.
Perfusin tisular inefectiva: cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, hstica.
Dficit en el volumen de lquidos r/c hemorragia
Riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos.
Ansiedad r/c perdida de la integridad fsica y psicolgica..
Planificacin de actividades:
- Balance hdrico estricto en paciente de riesgo.
- Peso diario en pacientes de riesgo (ascitis, gastroenteritis).
- Minimizar la perdida de lquidos
- Contribuir a la sustitucin de volumen.
- CSV
- Toma de muestras sanguneas.
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
DEFINICION
Sndrome producido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) tipo 1 o tipo 2, que se caracteriza por generar infeccin con
deterioro progresivo del sistema inmune de carcter asintomtica o poco sintomtica durante un perodo variable de hasta alrededor
de 8 aos (actualmente se considera de 10 aos), debido al equilibrio entre la replicacin viral y la respuesta inmunolgica del
paciente, lo que posteriormente se pierde aumentando la carga viral y deteriorndose la funcin inmune, lo que permite la aparicin de
diversas infecciones, clsicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a la etapa de SIDA.
EPIDEMIOLOGIA
Mundial
33,3 millones de personas en el mundo viven con el VIH. (ONUSIDA)
Los jvenes de entre 15 y 24 aos representan el 40% de los nuevos casos de infeccin en la poblacin adulta.
El nmero de infecciones por VIH por transmisin vertical ha descendido en esta ltima dcada al ao 2010.
El nmero de muertes relacionadas con el SIDA cayeron globalmente en un 19% durante el perodo 2004-2009, lo que se
debe en parte al acceso a la TAR.
El 2011 hubieron 1,7 millones de muertes relacionadas con SIDA. (ONUSIDA)
La va de transmisin sexual es la ms frecuente a nivel mundial.
Nacional
En Chile, el primer caso de Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) fue reportado en el ao 1984, y correspondi a
una persona que adquiri la infeccin fuera del pas.
En el 1984 deteccin total fue de 6 personas, notificndose el ao 1985 la primera mujer en el pas.
Desde 1984 las tasas de SIDA y VIH han aumentado, ascendiendo bruscamente el 2009, luego descendiendo el 2010 (4,1 y
6,0 por cien mil hbtes., para SIDA y VIH, respectivamente).
El principal grupo etreo afectado en ambos sexos fue el de 20 a 49 aos, destacndose el ascenso del grupo de 10 a 19
aos en etapa VIH.
Los casos en hombres superaron al de mujeres, sin embargo, estas ltimas mostraron un aumento, que en etapa SIDA fue
paulatino, mientras que en etapa VIH se vio ms marcado.
La principal va de exposicin fue la sexual (96,6%), siendo una epidemia de tipo concentrada, en poblacin de hombres que
tienen sexo con hombres (55%).
La tasa de mortalidad el 2009 fue de 2,6 por cien mil hbtes., registrndose mayormente en el grupo de 40 a 49 aos.
Segn distribucin geogrfica, las regiones que concentraron el mayor nmero de casos de SIDA en los tres ltimos
quinquenios fueron Arica y Parinacota, Tarapac, Valparaso y la Regin Metropolitana.
En la zona sur del pas se observ en el ltimo quinquenio un aumento en las tasas para las regiones de Los Ros y Los
Lagos.
Las tasas de VIH para los dos ltimos quinquenios en todas las regiones fueron mayores que las registradas en etapa SIDA,
destacando la Regin de Arica y Parinacota con las tasa ms elevadas en este mismo perodo. Las regiones de los Ros
(48,4%), Magallanes (44,1%), Los Lagos (37,2%) y Aysn (36,4%) muestran los mayores aumentos porcentuales, entre el
cuarto y ltimo quinquenio.
Las regiones con mayor notificacin de casos entre el 2012-2012 son RM-V-VII.
3194 casos notificados desde el 2010 hasta el 26/10/2012 en la RM
6185 casos notificados entre 2010-2012 a nivel pas.
Hasta el 2010 se han notificado 24.014 personas con VIH/SIDA.
FACTORES DE RIESGO
Prcticas sexuales penetrativas sin proteccin, ya sea heterosexual, homosexual, bisexual.
Promiscuidad sexual
Trabajadoras sexuales
Transfusiones
Drogadiccin EV (Compartir jeringas)
RN con madre VIH (+)
Profesiones o personal de salud
Bajo nivel socioeconmico.
FISIOLOGIA
El sistema inmunitario funciona como mecanismo de defensa contra los invasores del organismo. El termino inmunidad se refiere a la
reaccin especifica del cuerpo a un agente o MO invasor. La funcin inmunitaria se ve afectada por distintos factores como por
ejemplo la edad, funcionamiento del SNC, estado emocional, medicamentos, tensin, entre otros. Las disfunciones que afectan al
sistema inmunitario muchas veces posee base gentica y otras adquirida.
Anatmicamente el sistema inmunitario comprende clulas y molculas especializadas, entre sus componentes principales se
encuentran la medula sea, leucocitos producidos en la medula sea y tejidos linfoides. Estos ltimos incluyen glndula del timo,
bazo, ganglios linfticos, amgdalas y adenoides.
La medula sea es el sitio productor de los linfocitos relacionados con la inmunidad. Al igual que otras clulas sanguneas, se generan
a partir de clulas madres, que son indiferenciadas. Los descendientes de las clulas madres se transforman en linfocitos, linfocitos B
(clulas B) y los linfocitos T (clulas T). Los linfocitos B maduran en la medula sea y despus ingresan a la circulacin y los linfocitos
T pasan de la medula sea al timo, donde maduran en diversos tipos de clulas que realizan diversas funciones.
Tejidos linfoides
El bazo compuesto de pulpa roja y blanca, funciona como una especie de filtro, en el que la pulpa roja destruye los eritrocitos viejos y
daados y la blanca almacena concentraciones de linfocitos. Los ganglios linfticos se encuentran en todo el organismo y estn
conectados por canales linfticos y capilares que eliminan materiales extraos de la linfa antes de que se incorporen al torrente
sanguneo. Los dems tejidos linfoides como las amgdalas, adenoides y tejidos linfticos de la mucosa, defienden el cuerpo de los
MO.
Funcin inmunitaria
Hay dos tipos de inmunidad, natural (innata) y adquirida (adaptativa). La primera es la inmunidad no especfica presente desde el
nacimiento; la segunda se desarrolla a travs de la vida. Las reacciones inmunitarias naturales a un MO normalmente son muy
similares, independiente del nmero de veces a las que se exponga al MO, a diferencia de las adquiridas, cuya intensidad aumenta
con cada exposicin al MO.
La inmunidad natural tiene la capacidad de diferenciar entre lo propio y lo ajeno, e incluye barreras fsicas y qumicas, accin de los
leucocitos y reacciones inflamatorias.
Barreras fsicas: Piel y mucosas, cilios de las vas respiratorias, reaccin de tos y estornudo.
Barreras qumicas: Jugo gstrico cido, moco, enzimas de las lgrimas, saliva, secreciones sebceas y sudorparas.
Reacciones a la invasin
El organismo ante la invasin de un MO posee tres formas de defensa:
-Reaccin inmunitaria fagoctica.
-Reaccin inmunitaria humoral o de anticuerpos.
-Reaccin inmunitaria mediada por clulas.
Esta reaccin a la invasin es la que se ve afectada ya que el VIH destruye los linfocitos T y en especial los CD4, debido a su afinidad.
FISIOPATOLOGIA
El virus de la inmunodeficiencia humana pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia Lentiviridae.
Se caracteriza por presentar una enzima conocida como transcriptasa reversa, la cual le permite transcribir su informacin desde el
ARN a ADN. El virus tiene como clula blanco los linfocitos T de la subpoblacin CD4. El reservorio del VIH es exclusivamente
humano. Se han descrito dos tipos, el VIH1 y VIH2, en Chile se ha descrito principalmente el VIH1.
Una vez producida la infeccin o primoinfeccin, el sistema inmune genera una respuesta inmunolgica con anticuerpos especficos,
los que permiten hacer el diagnstico de la infeccin a travs de pruebas de tamizaje.
El intervalo de tiempo entre producida la infeccin y la deteccin de anticuerpos especficos contra el virus, es conocido como perodo
de ventana y tiene una duracin de aproximadamente 3 meses.
En esta etapa de primoinfeccin pueden presentarse una serie de manifestaciones clnicas inespecficas que se conocen como
sndrome retroviral agudo (SRA) o primoinfeccin, este perodo en la mayora de los casos puede pasar inadvertidas y no
plantearse el diagnstico.
Luego comienza la etapa de portacin asintomtica o etapa VIH. Este perodo de latencia clnica o ausencia de manifestaciones
clnicas, puede durar entre 6 y 10 aos, aunque en algunos casos excepcionales puede llegar a 15 o ms. Durante este lapso, la
persona infectada no presenta signos ni sntomas y solamente es detectable a travs de pruebas de laboratorio, pero se transmite la
infeccin a travs de las vas descritas.
Finalmente, la etapa Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA corresponde al perodo de inmunodeficiencia si se
mantiene la historia natural de la infeccin sin intervencin teraputica. En esta fase se presentan infecciones oportunistas y
neoplasias facilitadas por la inmunodepresin y que son marcadoras del severo compromiso del sistema inmunolgico.
Mecanismo de transmisin
Se transmite por contacto de fluidos corporales de alta carga viral con mucosas de personas sanas.
Tipos de transmisin
Horizontal
o Relaciones sexuales (genitales-anales, heterosexual-homosexual-bisexual)
o Exposicin directa con sangre (Drogas EV, transfusiones sanguneas y otros derivados.
Vertical
o Transplacentaria
o Parto
o Lactancia materna
Inmunodeficiencia progresiva
( linfo T CD4 <200 cel/mm3).
DIAGNOSTICO
-Test de ELISA (Detecta anticuerpos especficos para VIH)
3 pre-requisitos ticos:
Consentimiento informado para la realizacin del examen,
Garanta de confidencialidad, si el resultado es positivo y
Disponibilidad de consejera adecuada pre y post test.
-Inmunoblot (LIA) Cuando la positividad se repite, el ISP confirman los resultados con otras tcnicas de alta especificidad,
usualmente con tcnicas de Inmunoblot o Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
-Eventualmente puede realizarse tambin PCR (reaccin de polimerasa en cadena)
Procedimiento
Con indicacin de realizacin del examen o consulta espontnea, se realiza una conserjera pre test (realizadas por personal
capacitado), si no acepta el examen se solicita firmar rechazo y si acepta se solicita firmar consentimiento, para luego realizar la 1ra
toma de muestra de sangre (2 tubos), se procesa la muestra en el laboratorio y se obtiene el resultado del examen.
Resultado del examen:
Negativo se informa a paciente resultado con conserjera post test.
Positivo se enva una muestra al ISP para confirmacin del resultado.
Confirmacin por ISP
Negativa se informa resultados a paciente con se realiza conserjera post test.
Positiva se contacta al paciente para realizacin de prueba de identidad.
Resultado de prueba de identidad
Se debe solicitar una 2da muestra de sangre para confirmar la identidad del paciente y evitar posibles equivocaciones en la
manipulacin de las muestras de sangre que conduzcan a confusin de los resultados entre una persona y otra.
Negativa se contacta ISP y enviar nueva muestra.?
Positivo se informa resultado a paciente y se realiza conserjera post test, paciente confirmado ingresa a programa.
Una vez confirmado como VIH + por el ISP y realizada la prueba de identidad, procede la determinacin de la fase del VIH en la cual
se encuentra el paciente la etapificacin. Para ello, el profesional mdico realiza un anlisis integral del paciente, que considera la
evaluacin clnica y la medicin de los CD4, la carga viral, as como otros exmenes complementarios.
Todos los pacientes que ingresan a control deben tener como mnimo los siguientes exmenes:
-Hemograma-VHS
-Creatinemia
-Glicemia
-P. hepticas
-P. lipdico
-Recuento de linfocitos CD4
- Carga viral
- VDRL o RPR al menos 1 anual
- HBsAg y de acuerdo a disponibilidad, anticore para VHB y serologa para VHC
- IgG Toxoplasma gondii
- Serologa para Trypanosoma cruzii (Enfermedad de Chagas)
- PPD
- Papanicolau (PAP) a todas las mujeres al menos 1 anual
- Rx de Trax
TRATAMIENTO
Objetivo
Supresin mxima y verdadera de la carga viral
Mejorar la funcin inmunitaria
Mejorar la calidad de vida
Disminuir la morbimortalidad.
Inicio de TAR a todos los adultos con infeccin crnica VIH que presentan alguna de las siguientes situaciones:
-Enfermedad oportunista etapa C, independientemente del recuento de CD4.
-Pacientes asintomticos o con manifestaciones de etapa B, que tengan recuentos de linfocitos CD4 <350 clulas/ mm3.
-Con recuentos de CD4 entre 200 y 350 clulas/mm3 se debe contar con 2 mediciones consecutivas <350 clulas/mm3, mientras que
con recuentos <200 clulas/mm3 basta con 1 determinacin.
-Pacientes con CD4 <200 clulas/mm3 deben adems iniciar profilaxis de la neumona por Pneumocystis jiroveci con Cotrimoxazol o
Dapsona y mantenerla hasta que el recuento CD4 supere las 200 clulas/ mm3 y la Carga Viral sea indetectable.
-Pacientes con CD4 <100 clulas/ mm3, TAR con esquema de primera lnea en forma precoz (dentro de 7 das desde la indicacin
mdica).
-Si los recuentos CD4 <50 clulas/mm3, se debe iniciar, adems de la profilaxis de Pneumocystis jiroveci, profilaxis de infeccin por
micobacterias atpicas con Azitromicina.
*No se recomienda el inicio de TAR en la infeccin primaria en forma rutinaria.
Las combinaciones de drogas antiretrovirales que han demostrado mayor eficacia son aquellas que combinan 2 INTR con 1 INNTR o
con 1 IP.
INTR:
Zidovudina y Lamivudina
Abacavir y Lamivudina
Tenofovir y Emtricitabina (Nivel de evidencia: AI)
Emtricitabina y Lamivudina (Nivel de evidencia: BIII).
La combinacin Tenofovir-Emtricitabina es de eleccin en pacientes coinfectados con el VHB.
INNTR:
Efavirenz
Es contraindicacin relativa para el uso de Efavirenz el trabajo en sistema de turnos.
En pacientes con elevado riesgo cardiovascular se recomienda evitar el uso de
Abacavir y de IP reforzados, pudiendo utilizarse Efevirenz, Nevirapina o Atazanavir
Pacientes sin TAR, se recomienda comenzar con tratamiento TBC (en el caso que la coinfeccin-TBC este activa) y posponer TAR.
La monoterapia con Isoniacida es altamente efectiva durante la infeccin latente, est indicada por 9 meses cuando hay infeccin
tuberculosa sin evidencias de enfermedad activa.
Pacientes con bajo riesgo de progresin (CD4 > 200 clulas/ mm3) pueden iniciar TAR luego de 8 semanas de tratamiento
antituberculoso, al momento de pasar a la fase bisemanal. En pacientes con mayor inmunodepresin se recomienda iniciar TAR ms
precozmente, pero no antes de 2 semanas de tratamiento antituberculoso, con estricto control clnico para detectar precozmente SRI.
-En pacientes con coinfeccin VIH/VHB que cumplen criterios de inicio de TAR, el esquema de tratamiento debe incluir 2 ARV activos
contra virus hepatitis debe incluir Tenofovir junto con Lamivudina o Emtricitabina ms una tercera droga antiretroviral, independiente
de la presencia de criterios de inicio de tratamiento de VHB, adems se debe efectuar monitoreo frecuente de pruebas hepticas.
-En pacientes con coinfeccion de VIH/VHC que reciben Ribavirina, debe evitarse el uso de ddI, d4T y AZT. Abacavir puede usarse
con cautela. Se recomienda la combinacin TDF/ FTC o TDF/ 3TC en el tratamiento antiretroviral de estos pacientes.
-Debe evitarse el embarazo en mujeres en tratamiento con Ribavirina y hasta 4 meses despus de suspendido. Tambin debe
evitarse el embarazo si el hombre est en tratamiento con Ribavirina o la ha recibido en los ltimos 7 meses.
xito o fracaso de la TAR y protocolo de control con exmenes
xito TAR se considera cuando los pacientes poseen una CV <400 copias/ml, sin toxicidad.
En estos pacientes se debe efectuar control con exmenes cada 4-6 meses: Hemograma y VHS, recuento de linfocitos CD4
y CV y al menos 1 vez al ao: pruebas hepticas, estudio de lpidos, glicemia, creatininemia, orina completa, VDRL o RPR y
PAP en las mujeres.
En la actualidad, la mayora de los pacientes en TAR logra eficacia virolgica sostenida con CV indetectable por perodos
mayores a 5 aos.
Fracaso TAR se considera cuando los pacientes poseen una CV>1000 copias/ml a los 6 meses de tratamiento o cuando
reaparece una CV>1000 copias/ml en 2 mediciones, despus que se han logrado niveles indetectables.
Dentro de las principales causas de fracaso son la aparicin de resistencia a 1 o ms drogas o falta de adherencia a TAR.
Las interrupciones programadas de la TAR no se recomiendan.
En casos en que sea inevitable suspender transitoriamente la TAR, debe hacerse de forma tal que no haya suspensin
simultnea de drogas de diferente vida media, que pudiera determinar la existencia de monoterapia encubierta con la droga
de mayor vida media (INNTR) y riesgo de desarrollo de resistencia.
RAM
Intolerancia gastrointestinal
Malestar general
Pancreatitis
Hepatotoxicidad (Nevirapina- Estavudina)
Neuropata perisfrica (Estavudina-Didanosina)
Dao renal (Tenofovir)
Rash cutneo o rx de hipersensibilidad (abacavir- Nevirapina y con < frec. Efavirenz)
Dislipidemia
Anemia (precaucin Zidobudina)
Neutropenia (CI Zidobudina)
Alteraciones en el SNC (Efavirenz)
Malformaciones del tubo neural- Precaucin en embarazadas (Efavirenz)
Dislipidemia (todos los IP excepto Atazanavir)
Intolerancia a la glucosa (todos los IP)
Lipoatrofia (Estavudina-Didanosina y con < frec. zidobudina)
Acidosis lctica (Estavudina-Didanosina y con < frec. zidobudina)
PROTOCOLOS MINISTERIALES
Vigilancia epidemiolgica
Objetivo: conocer la magnitud, tendencia, caractersticas y factores de riesgo de la epidemia, para poder generar estrategias de
enfrentamiento atingentes a la situacin nacional.
Categoras inmunolgicas
De acuerdo a recuento absoluto de linfocitos TCD4
Categora 1: >499 c/microlitro
Categora 2: 200 a 499 c/microlitro
Categora 3: <200 /microlitro
Categoras clnicas
Se dividen en A, B y C, de acuerdo a las patologas presentes al momento de la Etapificacin.
Etapificacin de Casos de VIH SIDA en adultos (CDC, 1993): La etapificacin del paciente, requiere realizar el cruce entre el
recuento de linfocitos TCD4 (1, 2 o 3) y las etapas clnicas (A, B o C) como lo muestra el cuadro adjunto:
Los pacientes clasificados en las etapas A3, B3, C1, C2 y C3 son considerados casos de SIDA.
GES
Acceso:
Beneficiario que se encuentra en tratamiento, tendr acceso a continuarlo.
Beneficiario con diagnstico confirmado de VIH/SIDA y que cumpla los siguientes criterios de inclusin, podr comenzar
terapia antiretroviral precoz con Esquema de Primera lnea:
Criterios de Inclusin:
Beneficiario con diagnstico confirmado de VIH/SIDA Virgen a TARV
CD4 igual o menor de 100 clulas/mm3 y que mdico tratante certifique que est descartada Enfermedad
Oportunista activa, que pudiera generar reaccin de reconstitucin inmunolgica grave con el inicio de
TARV.
Beneficiario que se encuentra en tratamiento y que cumpla los siguientes criterios de inclusin, tendr
acceso a cambio de terapia precoz:
Criterios de Inclusin
Beneficiario que se encuentra en tratamiento y que haya presentado Reaccin Adversa Grado 4.
Embarazada con diagnstico de VIH/SIDA, sin tratamiento, tendr acceso a terapia preventiva de
transmisin vertical
Todos los otros casos de VIH/SIDA, tendrn acceso a inicio o cambio de tratamiento, previa aprobacin por
la Subsecretara de Salud Pblica en cuanto al momento y tipo de tratamiento a recibir.
Oportunidad: Tratamiento:
Inicio precoz de Esquema Primera Lnea: dentro de 7 das desde indicacin.
Cambio Precoz de Esquema de TARV: dentro de 7 das desde indicacin.
Inicio y cambio de tratamiento en el resto de los casos, dentro de 7 das desde aprobacin por
Subsecretara de Salud Pblica.
Prevencin transmisin vertical en Embarazada: Inicio a contar del 2 trimestre de embarazo (a ms tardar en semana 24 de
gestacin) o al momento del diagnstico de VIH, si ste ocurriera despus.
Recin nacido: Inicio a partir de las 8-12 horas desde el nacimiento.
Cambio de esquema en embarazada que se encuentra en tratamiento, dentro de 3 das desde aprobacin por Subsecretara
de Salud Pblica.
Proteccin Financiera: 20% copago tratamiento
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Proceso infeccioso en curso r/c colonizacin de patgenos por VIH m/p manifestaciones clnicas caractersticas de SIDA +
exmenes de laboratorio alterados.
2. Alteracin del patrn percepcin y mantenimiento de la salud r/c diagnostico reciente de infeccin por VIH m/p verbalizacin
del paciente de
3. Alteracin de los mecanismos de defensa r/c virus de inmunodeficiencia humano m/p presencia de enfermedad oportunista:
neumona, TBC, VHB, VHC, entre otras.
4. Temor, ansiedad, angustia r/c diagnostico reciente de infeccin por VIH m/p verbalizacin del paciente de .
5. Alto riesgo de proceso infeccioso r/c patgeno oportunista 2rio a supresin del sistema inmunitario
6. Aislamiento social relacionado con trastorno del concepto de uno mismo, desconocimiento de la enfermedad por otros,
aislamiento teraputico.
7. Alteracin de la imagen corporal relacionada con la enfermedad crnica contagiosa, caquexia.
8. Alteracin de la nutricin: por defecto relacionada con la disminucin de la capacidad de comer y absolver nutrientes,
secundaria a anorexia, nuseas o diarrea.
9. Alteracin de la proteccin relacionada con el riesgo de infeccin secundaria a la deficiencia del sistema inmune.
10. Alteracin de los procesos familiares relacionada con la angustia causada por el diagnostico de VIH.
11. Alteracin del mantenimiento del a salud relacionado con dficit de conocimientos sobre la enfermedad, trasmisin o
interpretacin errnea de la informacin.
12. Cansancio relacionado con proceso de la enfermedad, estrs y reduccin del aporte de nutrientes.
13. Dficit de autoestima relacionado con las crisis de una enfermedad crnica contagiosa.
14. Desesperanza relacionada con empeoramiento progresivo del estado fsico.
15. Diarrea relacionada con alteraciones inflamatorias del intestino.
16. Dolor crnico relacionado con infamacin y obstruccin de los tejidos
17. Duelo anticipado relacionado con muerte potencial del ser querido.
18. Alto riesgo de alteracin de la integridad cutnea relacionada con dficit inmunolgico.
19. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con diarrea, vmitos, fiebre y hemorragias.
20. Sufrimiento espiritual relacionado con desafi de las creencias o al sistema moral.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
-Educar a las personas en la importancia de mantener pareja nica, la abstinencia y uso de preservativo.
-educar a las personas sobre la importancia de practicarse el examen del SIDA cuando existe sospecha
-Valorar sistemas de apoyo de la persona, allegados, familia, grupos sociales; animar a las personas a mantener las relaciones.
-Observar en busca de aislamiento social, como menor interaccin con otras personas, entristecimiento y expresin de soledad.
-Educar a la persona y las visitas en que el SIDA no se contagia a travs de un contacto casual.
-Valorar la intensidad, naturaleza, localizacin, duracin y factores desencadenantes y mitigadores.
-Valorar los signos no verbales de dolor propios de la persona.
-Controlar los factores ambientales que puedan incrementar la percepcin del dolor.
-Ayudar a la persona a adoptar posiciones que aumenten su comodidad.
-Procurar un ambiente tranquilo para descansar durante el da y periodos sin interrupcin por la noche.
-Proporcionar medicamentos analgsicos segn indicaciones y observe los efectos secundarios.
-Educar al paciente acerca de la importancia de mantener tratamiento farmacolgico
NIVELES DE PREVENCION
Primario
Campaas de elige prevenir contra el VIH
Fomento de vida sexual con pareja nica
Fomento de relaciones sexuales con proteccin
Fomento de realizacin de PAP en mujeres entre 24-45 aos.
Secundario
Terciario
NIVELES DE ATENCION
Primario
-Realizacin de EMP
-Derivar a PAP a mujeres entre 24-45 aos.
-Control de trabajadores sexuales
-Solicitud de examen para deteccin de VIH en pacientes con conductas de riesgo
-Conserjera pre test
-Toma de examen para VIH
-Test de Elisa a todas las embarazadas
Secundario
-Ingreso a programa en caso de confirmacin de caso
-Notificacin del caso
-Inicio de tratamiento
-Control con exmenes de sangre por ingreso a programa
-Controles con exmenes posteriores al inicio de tratamiento
Terciario
-Atencin de complicaciones por VIH
-CONASIDA
FUNCIONES DE ENFERMERIA
Asistencial
Gestin del cuidado
Educativa
Educacin sexual a pacientes atendidos
Educacin a pacientes que se detectan conductas de riesgo acerca del beneficio de realizarse el TEST de ELISA en forma
gratuita.
Conserjeras pre y post test
Educacin y orientacin acerca de pginas acerca del tema como CONASIDA
Administrativa
Gestionar ingreso a GES
Consentimiento informado
Investigativa
Como lograr una buena adherencia al tratamiento a pesar de lo complejo del tratamiento y RAM.
Como lograr que las personas se realicen el TEST de ELISA ya que siendo gratuito no basta.
ANEXOS
Antirretrovirales disponibles en el sistema pblico de salud para adultos.
RAM de terapia AR
La toxicidad mitocondrial por inhibicin de la ADN polimerasa gamma es comn a todos los INTR siendo mxima para d4T y mnima
para Abacavir.
La toxicidad metablica: lipodistrofia, dislipidemia, intolerancia a los Hidratos de Carbono y aumento del riesgo cardiovascular es
comn a todos los IP, excepto Atazanavir.
TUBERCULOSIS
DEFINICION
Enfermedad infecciosa producida por el bacilo Mycobacterium tuberculosis. La fuente de infeccin son los enfermos de TBC Pulmonar
activa, que eliminan bacilos de TBC.
Va de infeccin: es area, por la inhalacin de aerosoles eliminados en un enfermo de TBC.
EPIDEMIOLOGA
Mundial:
- Sudafrica mayor incidencia de TBC en el ao 2005.
Nacional:
Dcada del 40 mortalidad mayor a 200 x 100.000 habitantes.
Dcada del 50 creacin del Sistema Nacional de Salud mortalidad 1,7 x 100.000 habitantes en 2004.
Casos notificados 2005 15,7 x 100.000 hab.
1996- 2005 declinacin de morbilidad por TBC ritmo de descenso 2,6% anual.
Eliminacin avanzada de TBC: incidencia menor a 10 x 100.000 hab (al ao 2010)
Eliminacin de la TBC como problema de salud pblica: 5 x 100.000 hab (al ao 2020)
FISIOPATOLOGIA
Ingreso del bacilo por va area
LATENCIA DESARROLLO DE
ENFERMEDAD
SINTOMATOLOGIA
- Tos con expectoracin por ms de 15 das.
- Fiebre.
- Baja de peso.
- Disnea.
- Cansancio.
EXAMENES DIAGNOSTICOS
Baciloscopia.: 2 muestras: la primera en forma inmediata y la segunda matinal al da siguiente para diagnostico, 1
mensualmente para ver evolucin y efectividad de tratamiento, al 6to mes en esquema primario y al 9no en esquema
secundario o al termino del tratamiento.
Rx de trax: Sugerente de dao.
Prueba de tuberculina: para estudio de los contactos. Medicin de las reacciones de la piel a la inyeccin intradrmica de
una dosis uniforme de tuberculina. Se inyecta 1cc en antebrazo izq la que produce una roncha aplanada, palida, de bordes
netos y aspecto punteado. La prueba debe ser medida entre 48 a 72 hrs.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- Controlado ambulatorio
- Completar n dosis para cada esquema
- Evitar fraccionar dosis en hrs separadas
Esquema primario simplificado: casos nuevos sin confirmacin bacteriolgica (previa eval especialista)
Drogas Fase diaria Fase bisemanal
Isoniacida 300 mg 800 mg
Rifampicina 600 mg 600 mg
Pirazinamida 1500 mg
Fase diaria (lu-vi) 10 semanas 50 dosis
Fase bisemanal (2 vez/sem) 16 semanas 32 dosis
Esquema antes tratado: casos antes tratado: recadas, abandonos. TBC multirresistente, casos crnicos (previa eval
especialista)
Drogas Fase diaria 1 Fase diaria 2 Fase bisemanal
Isoniacida 300 mg 300 mg 800 mg
Rifampicina 600 mg 600 mg 600 mg
Pirazinamida 1500 mg 1500 mg
Etambutol 1200 mg 1200 mg 2400 mg
Estreptomicina 750 mg
Fase diaria 1 (lu-vi) 4 semanas 25 dosis
Fase diaria 2 (lu-vi) 4 semanas 25 dosis
Fase bisemanal (2 vez/sem) 7meses 56 dosis
RAM
Isoniacida:
- Hepatitis
- Polineuritis perifrica
- Reacciones alrgicas
Pirazinamida:
- Hepatitis
- Artralgias y gota
- Reaccin alrgica
Etambutol:
- Neuritis ptica
Rifanpicina:
- Ictericia
- Hepatitis con transaminasas
- Reaccin alrgica, sndrome gripal o febril
- Trombocitopenia
Estreptomicina:
- Reaccin alrgica
- Toxicidad renal
- Parestesias
CUIDADOS DE ENFERMERA
Enfermera:
- 1 consulta actitud pac frente a TBC, score riesgo abandono, derivar SOS, educacin, PAE prevenir
abandono, apertura tarjeta tto controlado, identificar contactos, notificacin, referir a clnica tto.
- 2 consultacambio de fase, evolucin, ex, anlisis tarjeta tto, bck seguimiento, reforzar educacin,
revisin cumplimiento estudio contactos, ram
- 3 consulta alta pac, recomendar consultas precoz SR, educacin, revisin final estudio contactos.
- Otras consultasinasistencias, completar estudio contactos, cambio domicilio, ram
Educacin
- Educar al paciente y su familia sobre la enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento y de
las baciloscopas de control
- Educar a los contactos del caso ndice
- Capacitaciones al personal de salud
- Educar que con rifampicina orina cambia color a rojizo
Gestin
- Traslado de pacientes y acuse de pacientes trasladados
- Organizacin del tto. controlado y estrictamente supervisado
- Organizacin de localizacin de casos con equipo local
- Informe mensual de casos en tratamiento
- Informe mensual de medicamentos: consumo y stock
- Solicitud mensual de medicamentos
- Informacin inmediata a nivel intermedio de casos diagnosticados en situaciones especiales
Investigacin
- Localizacin de casos con equipo local
- Censo de estudio de contactos
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DEFINICIN
Es la obstruccin de una o ms arterias pulmonares (circulacin arterial pulmonar) por un trombo que nace de
cualquier parte del sistema venoso o en las cavidades derechas del corazn que viaja hasta las arterias
pulmonares donde se enclava. En la mayora de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades
inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las plvicas.
EPIDEMIOLOGA
Mundial
Incidencia en USA es de 50 mil casos anuales. (U de Conce)
Tasa de mortalidad 2 a 10% en USA.
El 90- 95% se originan en las EEII.
La embolia pulmonar es la causa ms frecuente de muerte de las cirugas electivas y explica hasta un
15% de todas las muertes postoperatorias.
La tasa de mortalidad por TEP es de aprox un 10% y la mayora de las muertes ocurren antes de que el
diagnstico pueda ser confirmado y el tratamiento instaurado.
Sin tratamiento, se estima una mortalidad del 20 a 30%, asociada en la mayora de los casos a
recurrencias.
Con diagnstico y tratamiento oportuno, la mortalidad disminuye a 2 a 8%.
Es la tercera causa de muerte en hospitales en Espaa.
Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30% en Espaa.
Es de difcil diagnstico, slo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida.
60 casos x 100 mil habitantesTEP
160 casos x 100mil habitantes/aoTVP
1 causa de muerte hospitales en pases desarrollados
10% pacientes c/ TEP fallece
Mortalidad de TEP masivo es de 60 a 70%
Nacional:
El 90%- 95% de las embolias pulmonares se originan en TVP EEII.
10% post operatorio presenta TEP
20% post operatorio presenta TVP
3 causa de ECV
Enfermedad sub diagnosticada por su presentacin atpica y difcil diagnstico
Mortalidad de 30% sin tratamiento
Mortalidad se reduce al 8% con diagnstico y tratamiento oportuno.
Incidencia anual de 60 a 70 casos por 100000 habitantes.
Causa de muerte ms frecuente por ciruga electiva
Trombosis Venosa profunda (TVP) 95.000 casos/ao 19%
Trombosis Venosa proximal 35.000 casos/ao 7%
Tromboembolia pulmonar (TEP) 8.000 casos/ao 2%
Tromboembolia pulmonar fatal 4.500 casos/ao 0.9% (DEIS 2009)
ETIOLOGA
TVP EEII: venas profundas: iliaca, femoral y popltea 90% ms factores de riesgo asociados
Otras: Ocasionalmente, los trombos pueden nacer en las venas uterinas, prostticas, renales, de
extremidades superiores o en las cavidades derechas del corazn, adems los mbolos pueden venir de
fragmentos de medula sea, lquido amnitico y fragmentos tumorales
Cirugas
La trombosis venosa es favorecida por tres factores, que fueron identificados por Virchow el siglo pasado:
a. Estasis venosa: Estancamiento o disminucin de la movilidad de la sangre, lo que favorece estados de
mayor coagulacin. Producida por insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia venosa, inmovilizacin
de extremidades, reposo en cama, obesidad, embarazo
b. Dao endotelial: Lesin de vaso sanguneo que dificulta el normal desplazamiento de sangre y favorece la
agregacin plaquetaria. Por traumatismos, quemaduras, ciruga local, infecciones
c. Aumento de la coagulabilidad: Producto de Estasis venosa. En puerperio, ciruga mayor, cncer, uso de
anticonceptivos, policitemia (Demasiados GR. en circulacin), sndromes de hipercoagulabilidad.
FACTORES DE RIESGO
Ciertas condiciones clnicas presentan un riesgo particularmente elevado de embolia pulmonar, por lo que en ellas
deben iniciarse precozmente medidas preventivas.
FR TVP
ICC Obesidad HTA
Insuf venosa crnica Tabaquismo Hipercoagulabilidad
Traumatismo//Fx Inmovilizacin prolongada Antec TEP o TVP
Cx mayor Neoplasia y/o compresin venosa Embarazo//Parto
ACO y TRH ACV Predisposicin gentica para trombosis
Edad > 40 a DM CVC
TEP Submasivo: mejor pronstico, se da en un 95% de los casos de TVP, tiene una mortalidad de
alrededor de un 2% y se presenta con HMD normal e hipoxemia de fcil correccin al aporte de oxgeno.
TEP masivo: Obstruccin de 40-50%de las arterias pulmonares, se presenta con alteracin de la
hemodinamia e hipoxemia que no responde a tratamiento. Tiene una alta mortalidad y se da en un 5% de
los casos de TVP.
FISIOPATOLOGA
Las alteraciones derivadas de una embolizacin pulmonar dependen de tres factores fundamentales:
1. Tamao, nmero y naturaleza de los mbolos. Cuando la superficie ocluida es importante comienzan a
incrementarse las resistencias vasculares pulmonares, pudiendo aparecer hipertensin pulmonar. Este
factor es el mayor responsable de los efectos hemodinmicas producidos por trombos gruesos.
2. Fenmenos de reactividad cardiovascular. A nivel del rea embolizada, las plaquetas agregadas, los
leucocitos y el endotelio vascular, liberan una serie de sustancias vasoactivas (mediadores) como la
histamina, serotonina y prostaglandinas que producen una vasoconstriccin y bronco constriccin locales.
Esto produce una mayor resistencia de los vasos pulmonares y de las vas areas. Probablemente este
sea el factor ms importante de los efectos hemodinmicos que aparecen en embolias con pequeos
mbolos mltiples
3. Situacin cardiorrespiratoria previa. La existencia de una patologa cardiopulmonar previa agrava la
embolia, pues se produce una mayor hipertensin pulmonar, y por otra parte hay mayor dificultad para
eliminar los trombos.
1) Respiratorias
Sntomas Signos
Disnea sbita (73%)* Taquipnea (70%)
Dolor torcico: por lo general de inicio Crepitaciones (51%)
repentino y de naturaleza pleurtica Taquicardia (30%)
(66%) Signos de TVP *calor, rubor y edema. (25%)
Tos (33%) Estertores
Expectoracin hemoptoica (13%) Claudicacin intermitente
Ansiedad y malestar general. Pulso dbil
Cianosis
hemoptisis
Ritmo de galope
Edema EEII
Fiebre
Diaforesis
Sncope
IAM
Cuadro de TEP Masivo: Se presenta como un cuadro de shock circulatorio: hipotensin arterial, signos de
mala perfusin, y alteracin de conciencia, que se acompaa de hipoxemia, hipocapnia y falla cardaca
derecha. Generalmente el TEP masivo se produce por una obstruccin extensa de las arterias pulmonares.
Esta forma de presentacin es poco frecuente, pero potencialmente letal.
Cuadro de TEP crnico: El paciente consulta por disnea de varios meses, de evolucin progresiva, debida a
hipertensin pulmonar secundaria a embolias pulmonares recurrentes. Estos pacientes pueden tener signos de
falla ventricular derecha.
* Si falla el 50% del flujo pulmonar habr descompensacin cardiaca, arritmia, cianosis e hipotensin
El shock es la manifestacin caracterstica del TEP masivo, los pacientes presentan generalmente algn grado de
compromiso de conciencia, sensacin de angustia, disnea marcada, dolor torcico opresivo que incluso hace
sospechar infarto agudo al miocardio, acentuacin del segundo ruido y signos de shock.
DIAGNSTICO
Cuadro clnico compatible + FR conocidos + pruebas complementarias bsicas.
a) Cuadro clnico: La clnica del TEP depende del nmero, tamao y localizacin de los mbolos, edad del
paciente y su situacin cardiorrespiratoria previa. Su forma de presentacin es muy variable.
Debe llamar la atencin un cuadro de aparicin de disnea sbita, un sncope o una hipotensin brusca sin
explicacin aparente.
b) ECG (evidencia sobrecarga derecha y arritmia (65%), con alteraciones en el 80% de enfermos, as como
tambin taquicardia sinusal) y descarta IAM.
c) Exmenes:
- Prueba de coagulacin (aumentadas)
- Hemograma.
- Troponinas T e I (HCUCH)
- GSA(hipoxemia, hipocapnia, acidosis respiratoria),
- INR
- Rx de trax: para descartar otras patologas con sntomas similares (se puede observar dilatacin VD,
derrame pulmonar, atelectasias, etc).
d) Exmenes especficos:
- Dmero D: Producto de degradacin de la fibrina, que se encuentra por sobre valores normales en TEP,
IAM, Neumona, fallos cardiacos derechos, entre otros. La determinacin mediante ELISA del Dmero D,
tiene un alto valor predictivo negativo, especialmente al combinar esta prueba con la probabilidad clnica,
ya que ante pacientes con baja probabilidad se puede descartar TEP cuando est por debajo de 500
ng/ml. No suelen ser muy tiles en paciente con cncer o ciruga reciente ya que la mayora tienen cifras
por encima de 500 ng/ml.
- Cintigrama pulmonar: A pesar de que ha sido superada por otros exmenes, en muchos centros
hospitalarios sigue siendo un examen de primera lnea. Para su buen rendimiento es necesario que la
radiografa de trax sea normal y que el paciente no tenga enfermedades cardiopulmonares concurrentes.
La cintigrafa estudia la distribucin de la perfusin y de la ventilacin del pulmn con istopos, cuya
radiacin es captada en la superficie corporal mediante una gama-cmara. Se informa como normal,
indeterminada o de alta probabilidad. Una cintigrafa normal descarta una embolia pulmonar cuando la
sospecha clnica es baja y una cintigrafa de alta probabilidad permite confirmar con certeza embolia si la
sospecha clnica es alta.
- Eco Doppler de EEII: Considerando que la embolia es parte de la enfermedad tromboemblica, resulta
lgico que demostrar la existencia del otro componente, la flebotrombosis, pueda contribuir a tomar
decisiones teraputicas. Aun as, su utilidad en el proceso diagnstico es limitada ya que la mayora de las
embolias son producidas por TVP asintomtica, en las que la sensibilidad de la ecografa es baja. En
resumen, una ecografa negativa en un paciente sin sntomas de trombosis venosa profunda no permite
descartar una embolia pulmonar, pero una ecografa positiva es suficiente para iniciar tratamiento
anticoagulante de inmediato.
- Tomografa helicoidal computarizada de trax con contraste (Angio-TAC): constituye uno de los
mayores avances en el diagnstico de TEP, siendo el examen de eleccin en muchos centros. Sus
principales ventajas son su carcter poco invasivo y su capacidad de evaluar directamente el rbol
vascular pulmonar, con un rendimiento que es similar al de la angiografa convencional. Adems, los
equipos ms recientes permiten durante el mismo examen evaluar las condiciones del sistema venoso
profundo, incluyendo vena cava inferior y venas ilacas. Esta caracterstica no slo hace innecesaria la
ecografa doppler de extremidades inferiores, sino que proporciona mayor informacin que aquella.
Asimismo, si no se demuestra embolia, la angioTAC puede diagnosticar enfermedades alternativas, no
detectadas en la radiografa de trax, como neumona, cncer pulmonar, derrame pleural o pericrdico,
entre otras. Sus desventajas son su dependencia de la experiencia del radilogo, su costo elevado y la
necesidad de utilizar medio de contraste, que puede estar contraindicado o ser de riesgo en pacientes con
enfermedad renal subyacente. Si bien su valor predictivo positivo es cercano a 100%.
- Angiografa pulmonar: Es el patrn para el diagnstico de TEP y constituye el ltimo eslabn del
proceso diagnstico cuando la sospecha es alta y los mtodos previos han sido negativos. Constituye el
procedimiento inicial frente a una embolia masiva. Si bien puede ser negativa en embolias de escaso
tamao. La angiografa consiste en la inyeccin de un medio de contraste en la arteria pulmonar o sus
ramas, seguida de radiografas seriadas. El procedimiento convencional tiene un riesgo de muerte bajo,
ligado a la inyeccin rpida de un bolo de medio de contraste hipertnico. Este peligro es mayor en
pacientes con hipertensin pulmonar marcada y se puede reducir con angiografas selectivas que usan
bolos de menor volumen y medios de contraste ms seguros, o con el uso de la angiografa por
substraccin digital que puede realizarse inyectando el bolo de contraste en una vena perifrica. Este
procedimiento menos invasivo tiene una sensibilidad y una especificidad ms bajas que la angiografa
convencional si la embolia es de ramas menores.
Diagnstico diferencial:
Infarto agudo al miocardio
Insuficiencia cardaca congestivo
Asma
Cncer intratorxico
Neumotrax
Dolor musculo esqueltico
Neumona
Hipertensin pulmonar primaria.
Pericarditis
Fracturas costales
Osteocondritis
Ansiedad
PRONSTICO
Solo un 8% de los pacientes con embolia adecuadamente diagnosticada y tratada fallece.
De todos los pacientes que eventualmente fallecern a causa de la embolia, dos tercios sobreviven menos
de 30 minutos y cerca del 90% slo algunas horas.
TRATAMIENTO
Considerando que la embolia es una complicacin de la flebotrombosis, es obvio que el mejor tratamiento es la
prevencin de esta ltima, a travs de medidas profilcticas. Si la embolia ya se ha producido, el tratamiento se
dirige a evitar su recurrencia mediante la anti coagulacin. Si el tratamiento anticoagulante est contraindicado o si
a pesar de un tratamiento anticoagulante adecuado se produce una recurrencia, la conducta se dirige a interceptar
mecnicamente los mbolos en la cava inferior. Cuando la situacin es una embolia pulmonar masiva, el
tratamiento inicial est dirigido a corregir los trastornos hemodinmicas y del intercambio gaseoso que sta provoca
mediante trombolisis enzimtica o reseccin quirrgica del trombo.
a) Heparina: Se debe iniciar el tratamiento con heparina corriente o de
bajo peso molecular en cuanto se hace el diagnstico de TEP
(administrar 10.000 a 40.000 U de heparina EV en bolo y despus
se mantiene heparina x BIC). En los casos que tengan una
probabilidad clnica de TEP alta o media, y que van a tener demora
en el estudio, se debe iniciar el tratamiento anticoagulante mientras
se aclara el diagnstico.
La heparina acelera la accin de la antitrombina III, por lo que
previene la formacin de un trombo adicional y permite que la
fibrinlisis endgena disuelva algo del mbolo. Requiere monitorizar
el TTPK, que debe duplicarse. Por lo general en la enfermedad
tromboemblica se administra por infusin continua intravenosa. Su
accin puede ser revertida con sulfato de protamina. Sus
indicaciones se van limitando con el tiempo. Se utilizan
fundamentalmente en el TEP con compromiso hemodinmico y en
el TEP masivo.
b) Oxigeno: Disminuye la Hipoxia.
c) Analgesia (dolor pleurtico): Se puede utilizar Morfina en bajas dosis para evitar la depresin respiratoria.
d) TACO: Una vez confirmado el diagnstico se inicia tratamiento anticoagulante oral, paralelamente a la
heparina, se realiza traslape.El tratamiento anticoagulante oral se mantiene por 3 a 6 meses en la gran
mayora de los pacientes. En aquellos en que se considera que el factor desencadenante del TEP se
mantendr activo permanentemente, el tratamiento ser de por vida.
Medidas generales:
Monitorizacin + medicin horaria PA y PVC (segn alteracin hemodinmica)
Sonda Foley diuresis horaria
VVP para administracin de tto anticoagulante u exmenes.
O2 (segn resultado GSA) alto flujo Venturi (50%) o reservorio. Si FiO2 < a 50 mmHg TET+ VM
Analgesia + sedacin c/ morfina 2mg/min ev (cuidando no se produzca depresin respiratoria, sino
alternativa)
Si se ha indicado infusin de heparina se suspende y se administra la terapia tromboltica en TEP
masivo con compromiso hemodinmico, cuando el TTPK es menor 1,5 veces el basal
Depende de condicin del paciente:
Paciente estable Heparina 5000UI en bolo o 80U/Kg, luego infusin continua con 18U/Kg/hora. Hay que
medir TTPK cada 6 hrs, modificando el volumen de infusin hasta llegar a 50 a 90 segundos.
o Luego de estabilizacin del TTPK, se pasa a anticoagulantes orales, que se mantiene y controla
con PT hasta lograr un valor 1.5 a 2.5 veces el valor basal (3 a 6 meses)
TROMBOLTICO (TTL)
Este tratamiento permite resolver de un modo rpido la obstruccin tromboemblica del rbol vascular pulmonar,
con una tambin rpida mejora de los parmetros hemodinmicos. Existen varios frmacos aprobados para este
uso en EP (Tabla 10). La administracin de trombolticos locales y a dosis reducida no ofrece ninguna ventaja
sobre la administracin de los mismos por va sistmica y a dosis plena. La mayora de quienes responden a TTL
en TEP lo hacen en las primeras 36 horas, siendo mayores los beneficios de la TTL cuando se administra hasta 48
horas de iniciado el cuadro de EP. Sin embargo, la ventana teraputica es de hasta 14 das. La TTL trae consigo el
riesgo de hemorragia, la cual puede llegar a presentarse como hemorragia mayor hasta en el 13% de los enfermos
y hemorragia intracraneal fatal en el 1,8%. Sin embargo, las incidencias de sangrado con los esquemas actuales
parecen ser menores dado que el diagnstico de EP hoy no requiere procedimientos invasivos.
La trombolisis es la terapia de eleccin en TEP de alto riesgo que se expresa por shock y/o hipotensin persistente.
Son pocas las contraindicaciones absolutas para su uso en este contexto clnico, en el cual la letalidad de la
enfermedad es elevada (Tabla 11). En cambio, en pacientes de bajo riesgo su uso no est indicado, existiendo la
posibilidad de considerar la TTL en seleccionados pacientes de riesgo intermedio.
**El tratamiento con heparina y TACO se inicia una vez administrado el Tromboltico.
Anticoagulantes orales.
El mecanismo de accin de estos frmacos es la reduccin de la actividad de los factores de la coagulacin
dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X). Debido a la diferente vida media de estos factores su efecto no es
completo hasta las 72 h. Existen protocolos en los que se utilizan estos frmacos a dosis bajas como profilaxis
antitrombticaperioperatoria. Dado su mecanismo de accin, dicha profilaxis debe comenzar al menos 3 das
antes. Esto, unido a un mayor riesgo hemorrgico, a la imposibilidad de utilizar anestesia epidural y la necesidad
de un control diario de laboratorio, ha hecho que su uso no se popularice. Ej: - Warfarina
Anticoagulantes inyectables:
- Heparina (HNF) en bajas dosis. Se acerca a los criterios de profilaxis ideal. Ha demostrado ser un frmaco seguro
y efectivo en la profilaxis de la ETV perioperatoria, es un frmaco con escasos efectos secundarios y de bajo costo.
Actan activando la antitrombina III que inhibe al factor X (Stuart-Prower). Enzima catalizadora necesaria para la
formacin de Trombina a partir de la Protrombina.
- Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Las Heparinas de Bajo peso molecular (Enoxaparn, Dalteparn, etc.)
actan selectivamente inhibiendo al factor Xa, con la ventaja de una vida media mayor que las anteriores y una
unin a protenas plasmticas menor, lo cual trae aparejado la utilizacin de dosis menores y slo una vez al da
Otros tratamientos
Fragmentacin percutnea de un trombo y su dispersin distal con el uso
de catteres convencionales o baln de Angioplasta, es un mtodo fcil de
implementar.
Embolectoma pulmonar con el uso de catteres especiales es otra
alternativa que puede reducir la obstruccin vascular.Se realiza en TEP
masivo con deterioro HMD grave en el que la fibrinlisis no ha tenido efecto
o est contraindicada.
Tromboendarectoma quirrgica: (en caso de HTP secundaria o TEP)
consiste en la eliminacin del trombo despus de la apertura de la arteria
junto con la ntima de la misma.
Filtros de vena cava: Introduccin de una malla que atrapa los trombos impidiendo que estos lleguen a nivel
central. Generalmente se dejan bajo las venas renales y/o sobre estas. Se realiza solo en aquellos casos en que no
se pueda realizar la anticoagulacin o bien esta no sea efectiva. Tiene una mortalidad cercana a 0% y las
complicaciones no son habituales. La incidencia de una nueva embolia pulmonar a pesar del filtro es muy baja,
inferior al 5%, siendo estas en general no masivas y por lo tanto no mortales.
Examen fsico
General: Estado de conciencia, facie de dolor al respirar, angustia, posicin del paciente (dolor y disnea). Ascitis
CSV: Taquicardia, taquipnea, hipotensin arterial, puede haber fiebre (por sustancias vasocontrictoras) y
desaturacin.
Segmentario
Cabeza: Cianosis (desaturacin de la hemoglobina, lecho vascular menos perfundido, hemoglobina sin
O2) peribucal y distal, piel fra y sudorosa, tos hemoptoica.
Trax: Taquipnea, crepitaciones a la auscultacin, tope inspiratorio (pleura irritada da dolor, importante)
EEII: Puede haber signos de TVP e insuficiencia venosa, congestin venosa, edema, vrices.
FR personales: FR familiares: FR del Entorno:
Ciruga reciente Dieta desequilibrada Domicilio en zona rural
Embarazo Familiar postrado que no sea lejos de centro de control
Obesidad movilizado frecuentemente
Edad Viajes familiares largos
OH, TBQ
Postracin
Trabajo que exija periodos largos de
inmovilidad
Enf crnicas
Uso ACO o TRH
Fortalezas: Debilidades:
Familia unida NSE y cultural bajo
Hijos adultos Sin previsin
Creencias religiosa Patologa no cubierta por el GES
Controles crnicos al da
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1) Alto riesgo de cese de la funcin cardiorrespiratoria R/C obstruccin masiva de la circulacin pulmonar. (Si es
alta complejidad)
2) Alteracin de la V/Q r/c obstruccin de la circulacin pulmonar 2rio a trombo m/p SAT o2 menor a 90%, cianosis
y gases arteriales alterados (PRINCIPAL)
Objetivo: Restablecer V/Q
CR: La paciente mejorar su V/Q en 6 horas, evidenciado por GSA en rangos normales, Sat de oxgeno mayor
92% y ausencia de cianosis central y perifrica.
Actividades:
Monitorizar en busca de manifestaciones clnicas de hipoxemia e hipercapnia
Administrar O2 segn lo prescrito para aumentar los niveles de PO2 y Sat de O2
Cuidados de la oxigenoterapia
Monitorizar los GSA en busca alteracin y su posterior correccin.
Instalacin de VVP para administracin de terapia mdica.
Administracin de Heparina para anticoagulacin. Bolo 5000 UI y luego BIC.
Pulsioximetria continua para valorar aumento o disminucin de niveles de O2 en sangre
Monitorizar FC en busca de ritmo irregular, taqui o bradicardia y arritmias.
Suspender sedantes o cambiar tipo para evitar depresin respiratoria de Morfina.
3) Patrn respiratorio ineficaz r/c presencia de exudado pulmonar m/p disnea, taquipnea y tos con expectoracin
hemoptoica y espumosa
5) Alteracin del bienestar fsico r/c roce pleural 2rio a edema pulmonar pleurtica m/p EVA 10/10 y facie de dolor,
posicin antilgica.
6) Ansiedad y angustia r/c diagnstico reciente de patologa de alta complejidad m/p facie de desesperacin y
verbalizacin del paciente
Objetivos:
Mejorar la V/Q
Mejorar intercambio gaseoso.
Restablecer patrn respiratorio.
Mejorar patrn hemodinmico.
Actividades generales
- Carro de paro cerca.
- Asegurar va area permeable (evitar aspiracin).
- Reposo absoluto en fowler.
- CSV
- Administracin de O2
- Monitorizar + ECG
- VVP
- exmenes (GSA, TP, TTPK+INR)
- Administracin analgesia para dolor (sim)
- Informar al paciente sobre procedimientos.
- Anticoagulacin (Heparina EV)
- Exmenes de control TACO
- Valorar presencia de signos de hemorragia
- Valorar signos y sntomas de insuficiencia venosa (TVP)
- Profilaxis de TVP
- Auscultacin respiratoria
- Instalacin de Sonda Foley
- BHE
- Otorgar apoyo psicolgico y espiritual.
- Integrar a la familia en el proceso de recuperacin.
- Favorecer expresin de sentimientos y temores.
- Disipar dudas.
- Iniciar traslape a TACO segn INR (3).
- Valorar evolucin patrn respiratorio.
- Educar acerca de factores de riesgo, hbitos de vida saludable, controles mdicos, cuidados TACO en
casa, manejo terapia con TACO, adherencia al tratamiento.
- Exmenes de imagen: TAC, Rx trax, angiografa pulmonar.
NIVELES DE PREVENCIN
Primario
Fomento de hbitos de vida saludable (dieta hiposdica e hipograsa, aumentar actividad fsica,
consumo de agua, disminucin del tabaquismo)
Educar a la poblacin sobre factores de riesgo de TVP (a modo de prevenir TEP).
Prevencin de riesgo cardiovascular
Consejera anti tabquica
Uso de medias compresivas en personas con disfuncin venosa.
Fomentar controles mdicos en pacientes con antecedentes de TVP
Asistencia a control crnicos
Educar sobre importancia de mantener patologas crnicas compensadas
Educar sobre importancia de movilizarse
Evitar encamamientos y fomentar realizacin de ejercicios pasivos o activos segn condicin.
Evitar pasar largos perodos de pie o sentado.
Secundario
Exmenes preventivos en personas asintomticas con antecedentes personales de TVP o TEP.
Exmenes EMPA
Controles a pacientes con antecedentes de TVP
Educacin sobre ingesta de TACO
Educacin de signos TVP
Uso de Medias compresivas en pacientes con insuficiencia venosa
Terciario
Educacin sobre prevencin de recurrencias.
Uso medias compresivas
Llevar carne taco.
NIVELES DE PREVENCIN
Primario
Consejera antitabaquica
Fomentar controles mdicos en pacientes con antecedentes de TVP
Asistencia a controles crnicos
Secundario
Exmenes preventivos en personas asintomticas con antecedentes personales de TVP o TEP.
Imgenes.
Exmenes diagnsticos en personas con sintomatologa de TEP (Rx trax, angiografa, TAC, gamma
grafa).
Educacin sobre ingesta de TACO
Bsqueda de signos TVP
Bsqueda de signos de TEP
Derivacin a Atencin terciaria ante sospecha
Control TP e INR seriado y asistencia.
Terciario
Tromblisis: ante diagnstico de TEP confirmado, con heparina EV.
Hospitalizacin
Gestin del cuidado en hospitalizacin
Traslape (de heparina a taco) a TACO.
Trombectomia
Educacin alta Taco
Controles de TACO (PT+INR)
Manejo de complicaciones TACO (hematomas, hemorragias, equimosis)
Educacin sobre prevencin de recurrencias.
Reinsercin social, familiar, laboral.
Uso medias compresivas
Llevar carne taco.
Fomentar deambulacin precoz post cirugas
Administracin de anticoagulantes post ciruga
Uso de MAE post ciruga.
FUNCIONES DE ENFERMERIA
Administrativa Educacional
-Aplicacin de protocolos -Educacin en programa de adulto crnico
-Gestin referencia y contrarreferencia -Hbitos de vida saludables
-Gestin de visitas domiciliarias a pacientes crnicos -Educacin inicial con paciente y familia sobre
-Gestin de personal patologa, evolucin y procedimientos
-Registros -Educacin inicial con paciente y familia sobre
-Administracin de insumos tratamientos de continuacin
-Confeccin y control de protocolos clnicos de -Educacin al personal
enfermera -Educacin al alta
-Gestin de personal -Educacin sobre el uso de TACO
Evite cualquier traumatismo o lesin.
No consumir frmacos que interacten con ACO.
Limitar ingesta de alcohol.
Siempre avisar que utiliza TACO.
Lleve SIEMPRE su carnet de TACO donde vaya
Evite los cambios marcados en los hbitos
alimentarios.
Inicio o suspensin de tratamiento farmacolgico
Informar a todo profesional uso de TACO
Utilizar solo la dosis indicada, y en caso de olvido
tomar lo antes posible, nunca las 2 tabletas juntas
Utilizar cepillo dental de cerdas suaves
Evitar uso de rasuradoras
Evitar uso de ropa ajustada
Evitar deportes de contacto
Dieta con restriccin de alimentos ricos en vitamina K
Restriccin de alimentos que contengan vitamina E
Consumo moderado de Alcohol
Asistencial Investigativa
-Gestin del cuidado - Establecer incidencia, prevalencia, situacin
epidemiolgica de los pacientes
- Conocimientos sobre la patologa
Cundo Consultar?
Hemorragia que no ceda a los 10 a 15 min.
Presencia de sangre en heces u orina, o bien heces negras como alquitrn
Hemorragia inusual por las encas, la faringe, la piel o la nariz, o menstruacin copiosa
Dolor de cabeza o estomago intenso
Debilidad, mareo, cambios del estado mental
Vmito con sangre
PATOLOGIAS VIA BILIAR
DEFINICION
COLELITIASIS: Depsito de cristales de colesterol, sales o pigmentos biliares o clculos en la vescula biliar.
COLANGITIS: Complicacin grave de la litiasis biliar, infeccin bacteriana por acumulacin de flora mixta, de origen
entrico (predominio aerbicos: E. coli, Klebsiella, Proteus, pero tambin hay anaerobios: C. perfrigerens).
Triada de charcot: dolor abdominal, ictericia, y fiebre con calofros. Puede llevar a compromiso de consciencia y
hemodinmico
EPIDEMIOLOGIA
Ubicacin: 85% clculos en vescula biliar y 15% en va biliar principal.
El 90% son por clculos de colesterol
Ms frecuente en mujeres y aumenta con la edad en ambos sexos
Chile tiene la incidencia ms alta a nivel mundial
Es ms frecuente en la poblacin mapuche, mestiza y origen polinsico.
Hay una gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad frtil y est relacionado con el nmero de
embarazos.
Est relacionada con el cncer de la vescula biliar, que es la principal causa de muerte por cncer en las
mujeres Chilenas y la cuarta causa de muerte por cncer en hombres.
FACTORES DE RIESGO
-Sexo femenino (estrgenos favorecen la formacin de colesterol a nivel heptico).
-Mayores de 40 aos
-Embarazo (factores hormonales pueden provocar un retraso en el vaciamiento de la vescula).
-Multiparas
-Esteroides sexuales (estrgenos y progesterona) (ACO y TRH). Esteroides sexuales o progesterona y estrgenos
alteran las caractersticas de la bilis, lo que da lugar a una mayor saturacin de colesterol.
-Sedentarismo
-Obesidad (dieta rica en grasas y colesterol)
-Colesterol srico aumentado
-Drogas (hipolipemiantes)
-Reseccin ileo distal y la ileitis
-Factor gentico// Antecedentes familiares
ETIOLOGIA
- Metablicas: Sobresaturacin biliar por colesterol (Bilis litgena)
Incremento de bilirrubina srica
Colesterol srico aumentado
Aumento mucina (vuelve ms espesa la bilis)
- Estasis biliar
- Factores genticos
- Infeccin bacteriana
Lo ms frecuente es que la colecistitis sea secundaria a una colelitiasis o barro biliar. Cuando aparece en ausencia
de obstruccin (colecistitis alitisica), aunque es poco frecuente, lo hace sobre todo en ancianos y en pacientes que
han sufrido un traumatismo, inmovilidad, que reciben nutricin parenteral o que son sometidos a intervenciones
quirrgicas de magnitud.
ANATOMIA
Las vas biliares estn formadas por la vescula biliar y el sistema de conductos:
-Vescula biliar: Es una bolsa con forma de pera localizada debajo el hgado. Tiene por funcin almacenar y
concentrar la bilis.
-El sistema de conductos conformado por:
Conductos hepticos derecho e izquierdo.
Conducto heptico comn.
Conducto cstico comn.
Conducto coldoco comn.
Conducto heptico principal.
FISIOLOGIA
Funcin bilis - Digestin y absorcin de las grasas
- Absorcin de vitaminas liposolubles, hierro, calcio y frmacos
- Estimula secrecin pancretica y liquido alcalino
- Elimina la bilirrubina
La bilis en la mezcla de productos de secrecin de los hepatocitos y de clulas epiteliales de canculos biliares.
Luego de ser producida es almacenada en la vescula biliar para luego ser liberada hacia el lumen intestinal.
FISIOPATOLOGIA
Los clculos pueden ser de: colesterol o pigmentarios (bilirrubinato de calcio)
Composicin de clculos
- Colesterol (90%)
- Pigmento negro: polmeros de bilirrubina + glicoprotenas.
- Pigmento pardo: Bilirrubinato de calcio.
- Mixtos.
En la colecistitis, hay una obstruccin del cstico por un clculo. Con esto la vescula se inflama, disminuye el
retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis), lo que se acompaa adems de
sobreinfeccin bacteriana. Si esta obstruccin no cede se da colangitis.
El clculo biliar puede migrar hacia el duodeno e impactar con la ampolla de vter provocando una obstruccin
pancretica que puede terminar en pancreatitis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Clico biliar
* Simple: Se produce por obstruccin transitoria y cede de forma espontnea o por efecto de drogas
anticolinrgicas. Habitualmente se inicia 2-3 hrs. despus de las comidas, comienza como una sensacin de
distensin epigstrica o dificultad respiratoria, que se transforma en dolor de intensidad creciente, continuo, que se
localiza en el epigastrio e hipocondrio derecho, comnmente se irradia al dorso derecho y se acompaa de
nuseas y vmitos.
* Complicado: Se produce por obstruccin mantenida y se producen complicaciones vasculares,
inflamatorias o spticas. Se acompaa de vmitos intensos, escalofros, fiebre o ictericia, es un dolor que ocupa
todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja hacia el dorso.
- Fiebre * Sbita: asociada a coledocolitiasis
* prolongada: se asocia a colecistitis, con complicaciones spticas
- Ictericia: la bilirrubina al no drenar al duodeno, pasa a la circulacin sistmica.
- Prurito: por acumulacin de bilirrubina en los tejidos.
-Acolia: La bilirrubina da la coloracin a las deposiciones y al estar obstruido su paso al duodeno, las deposiciones
se tornan blanquecinas.
- Coluria: Orinas color Coca-Cola, por aumento de bilirrubina conjugada en la sangre, eliminada por la orina.
- Dispepsia biliar: conjunto de sntomas que se atribuyen a la colelitiasis, son intolerancia a alimentos ricos en
grasas, plenitud postprandial, regurgitacin, eructos, halitosis, lengua saburral
- Palpacin vesicular: si esta inflamada, normalmente no se palpa
COMPLICACIONES
- Fstula biliodigestiva (al intestino)
- Secundario a fstula: leo biliar (calculo viaje al intestino y lo obstruya)
- Cncer vesicular
- Pancreatitis
- Gangrena vesicular (2 a 30% de los casos).
- Empiema vesicular.
- Perforacin (10%)
- Plastrn vesicular (exudado rico en fibrina que aglutina a los rganos vecinos en torno de la vescula enferma)
DIAGNOSTICO
Clnico
Exmenes
Examen Valor Normal En patologa biliar
Colesterol Total 150-200 mg/dL Aumentada
Bilirrubina Total 0,3-1 mg/dL Aumentada
Bilirrubina Directa (conjugada) 0,1-0,3 mg/dL Aumentada
Bilirrubina Indirecta (no conjug) Menor a 1 mg/dL Normal
Fosfatasas Alcalinas 30-120 u/dL Aumentadas
Tiempo de Protrombina 12-16 segundos Prolongado por dficit de vitamina K, disminuida
(coledocolitiasis)
Leucocitos 6 a 8 mil/mm3 Aumentados (leucocitosis) 80% de las colangitis
PCR Menor a 1 mg/dL Aumentada
Enzimas Pancreticas Normal o aumentadas (coledocolitiasis)
Vitaminas ADEK Disminuidos
Hemograma Hto, Hb Disminuidos
Hemocultivo positivo
Imgenes
I. NO INVASIVAS
Ecografa Abdominal: Es el examen de eleccin para el diagnstico. Exploracin de ultrasonido que
identifica la cantidad y el tamao de los clculos, adems de las caractersticas de la pared vesicular. 95%
certeza. Paciente en ayunas
Colangioresonancia nuclear magntica: Imagen tridimensional, no invasiva, sin medio contraste. Excelente
imagen, con informacin ms precisa, especialmente del sector distal del coldoco y del pncreas. Alto
costo.
TAC abdominal: Detecta obstrucciones y dilatacin de conductos intra y extrahepaticos. Evalua
estructuras vecinas. No tiene ventaja sobre eco abdominal.
II. INVASIVOS
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP): Permite la observacin directa de la va biliar
mediante un endoscopio. Se pasa un catter a travs del endoscopio y se inserta en los conductos biliares
o pancreticos. Luego, se inyecta un medio de contraste en estos conductos y se toman radiografas para
evaluar.
Colangiografa transparietoheptica: Consiste en aplicar un medio de contraste mediante la puncin
abdominal directo en la va biliar. Se toman radiografas de la va biliar. No es recomendado
TRATAMIENTO
Medico Quirrgico
-Drenaje biliar endoscpico -Colecistectomia tradicional + sonda T
-ATB -Colecistectomia laparascopica
-Rgimen diettico -ERCP + esfinterotoma
-Manejo del dolor -Drenaje percutneo
-Litotripsia extracorporea
1. Mdico
Alivio del Dolor: Posicin antilgica, Analgesia (BIC:Profenid y Metamizol), Antiespasmdicos (Viadil)
Terapia Antibitica: A modo de profilaxis pre y postquirrgica, o en caso de existir Colangitis. Usualmente
se utilizan Cefalosporinas: Ceftriaxona y Tetraciclinas.
Nutricin: Dieta baja en grasas y colesterol, principalmente liviana o lquida.
Farmacolgico: cido Ursodesoxiclico: (Medicamento oral: 8-15 mg/kg/da). Sales Biliares (para que se
produzcan miselas) que inhiben la absorcin intestinal de colesterol y la sntesis de colesterol en el
hgado. Esto produce una reduccin de colesterol y por lo tanto la disgregacin de clculos.
Muchas desventajas:
- Solo en clculos de colesterol con menos de 15 mm.
- El tto puede durar 2 aos o ms.
- Alta reincidencia de volver a aparecer clculos luego de concluir el tratamiento.
2. Mdico No Quirrgico:
Litotripsia extracorprea: tcnica ambulatoria no invasiva donde se emplean ondas de choque para
fragmentar clculos en la va biliar. (es ms ocupado en clculo renales, no en biliares)
Litotripsia Intracorprea: Los clculos vesiculares se fragmentan con ondas ultrasonido, pulsos de lser o
litotripsia electrodinmica (sonda con dos electrodos que descargan destellos de electricidad con pulso
rpido y expandes el medio lquido que rodea los clculos, deprimindolos y fragmentndolos). Los
fragmentos se aspiran a travs de irrigacin y aspiracin.
Se recomienda que en pacientes sintomticos la ecotomografa sea ejecutada en un plazo no mayor a 45 das
desde su solicitud, coincidente con el episodio de dolor clico.
Los pacientes portadores de colelitiasis deben ser sometidos a colecistectoma, en especial aquellos con clculos
3 cm o volumen de clculos >10 ml y/o plipos 1 cm.
La solicitud de exmenes preoperatorios se debe ajustar a la edad, el riesgo quirrgico del paciente (segn
clasificacin ASA) y sus antecedentes clnicos.
Criterios de egreso para va laparoscpica ambulatoria:
1. Haber completado un perodo de observacin mnimo de 12 horas.
2. Capacidad de deambulacin autnoma.
3. Ausencia de nuseas y vmitos en las ltimas 3 horas.
4. Presencia de diuresis espontnea.
5. Signos vitales estables durante todo el perodo de observacin
6. Dolor tratable con analgsicos orales
7. Acompaante disponible para movilizarlo a su vehculo de transporte
OBJETIVOS ESTRATEGICOS
MINSAL: objetivo sanitario al 2010 de reducir la tasa de mortalidad estandarizada por edad del CaV en un 25%.
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION
Identificacin del paciente
Anamnesis remota
Antecedentes Mrbidos:
Obesidad
Dislipidemia
Tratamiento estrognico,
N partos, uso de ACO,
Enfermedad inflamatoria intestinal,
Enfermedad clico biliar, cirrosis heptica, estados hemolticos (hiperbilirrubinemia),
DM, colecistitis crnica, fibrosis qustica.
Antecedentes Quirrgicos: ciruga previa, complicaciones, infecciones.
Antecedentes Familiares: Colelitiasis.
Medicamentos: AINE
Hbitos alimentarios (dieta rica en grasas), consumo de OH-, sedentarismo, obesidad, tabaquismo, ayuno prolongado.
Anamnesis Prxima:
Inicio del cuadro clnico, sintomatologa
Examen fsico
CSV: Taquicardia y polipnea (Secundario a dolor en la inspiracin) fiebre, aumento de PA.
Prurito, Ictericia, Diaforesis
Obesidad
Cabeza: Facie algica, Escleras ictricas, Deshidratacin (vmitos y nauseas).
Abdomen:
Posicin antilgica
Dolor tipo clico hipocondrio derecho (intensidad) RHA +, meteorismo
Dispepsia
Signo de Murphy (+)
Triada de charcot (colangitis)
Extremidades: ictericia
Eliminacin:
Esteatorrea-Acolia-Coluria
329
Necesidades de Henderson
29. N. Respirar: valorar patrn respiratorio, dolor retroesternal, disnea, edema pulmonar.
30. N. comer y beber: patrn de alimentacin, IMC, hbitos (grasas), alteracin en el peso. Rgimen cero.
31. N. eliminacin: evaluar patrn de eliminacin urinario e intestinal, paciente diafortico, sondeo intermitente, sonda Foley,
uso de diurticos o laxantes. Vmitos. Drenajes.
32. N. moverse y mantener una postura adecuada: patrn de movilidad, ejercicio, sedentarismo, que le impide moverse,
actividades de la vida diaria, horas a la semana de actividad, paresias, parestesias, plejias. Posicin antialgica, drenajes,
elementos invasivos.
33. N. dormir y descansar: conocer efectividad del sueo y reposo habitual, hbitos de sueo, rituales, insomnios, hipnticos,
horas de sueo nocturno y de siesta. Dolor. Hospitalizacin.
34. N. vestirse y desvestirse: capacidad fsica para vestir, higiene y limpieza de la ropa, eleccin de prendas de acuerdo a edad.
35. N. termorregulacin: valorar temperatura corporal del paciente, condiciones ambientales, capacidad de termorregulacin.
36. N. mantener la higiene e integridad de la piel: signo externo del estado de salud, conocer frecuencia de bao, calidad,
capacidad fsica para hacerlo, presencia de ulceraciones o lesiones, riesgo de UPP, livideces, hematomas, sensibilidad de la
piel, temperatura de la piel. Ictericia, prurito, drenaje y herida operatoria.
37. N. seguridad, evitar peligros y no daar a los dems: conocer habilidades y conocimiento de la persona sobre prevencin de
accidentes, desarrollo de medidas de prevencin, ejecucin de actuaciones de riesgo. Cadas, riesgo de cadas, alergias,
adherencia al tratamiento, antecedentes mrbidos, hbitos poco saludables, OH, TBQ, problemas en sentidos, dolor y
caractersticas de este, nivel de conciencia.
38. N. comunicacin, expresin de sentimientos: conocer interaccin social del paciente, relaciones sociales, familiares y de
pareja, estado de rganos de los sentidos, calidad de expresin. Ansiedad, temor, angustia, relaciones sociales, estrs,
psicotrpicos, rol en la familia, problemas en la relacin familiar.
39. N. actuar segn valores y creencias: conocer creencias del paciente, valores, cultura, sentido de vida, actitud ante la muerte,
conflicto de valores y creencias. Fobias, miedos, depresin, tristeza, religin, rituales, actitud ante vida, muerte, salud y
enfermedad, conflictos con la religin o la terapia,
40. N. realizacin: desarrollo laboral del paciente, autoestima, imagen personal, rol laboral que desempea, problemas y
conflictos laborales. Donde trabaja, NSE.
41. N. recrearse: conocer aficiones del paciente, actividades de entretenimiento, tiempo que dedica a estas.
42. N. aprendizaje: valorar conocimientos del paciente sobre actividades beneficiosas para la salud, capacidades de aprender,
limitaciones en el aprendizaje. Nivel de instruccin, puede leer y escribir, problemas para comprender o atender, idioma que
habla el paciente, falta de conocimientos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Dolor abdominal r/c distensin e inflamacin de va biliar secundario a obstruccin por calculo biliar impactado o colelitiasis m/p
EVA, posiciones antialgicas, facie algica y verbalizacin del paciente.
CR: El paciente disminuir el dolor durante la hospitalizacin, evidenciado por verbalizacin del paciente y EVA menor a 5
Actividades:
- Reposo absoluto durante hospitalizacin y segn indicacin mdica
- Rgimen cero
- Valorar dolor cada 4 horas segn EVA
- Favorecer posiciones antilgica o semi fowler
- CSV para ver descompensacin de HDM cada 4 horas
- Mantener VVP permeable y cambio de va cada 72 hrs para administracin de fluidoterapia
- Toma de muestras de laboratorio segn indicacin mdica
- Administracin parenteral de analgsicos (ketoprofeno, dipirona) segn indicacin mdica
- Administracin de antiespasmdicos y antiemticos (metoclopramida, viadil) segn indicacin
- Caso de infeccin, administracin de ATB segn indicacin medica
- Ensear tcnicas de respiracin para controlar dolor cuando lo presente
- Preparacin para pabelln como terapia resolutiva
Exmenes de control
Consentimiento informado
Identificacin paciente
Mantener en ayunas
330
2. Hipertermia rc inflamacin de la va biliar secundario a obstruccin mp temperatura axilar de 38C, piel enrojecida y caliente al tacto,
taquicardia.
Objetivo: restablecer la normotermia
CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud, restablecer su normotermia evidenciado por disminucin de
mximo 1C por hora en una hora
Actividades:
- Reposo absoluto, semisentado/antilgica, supervisado por equipo de salud
- Rgimen cero, supervisado por equipo de salud
- CSV cada 4 horas, con nfasis en temperatura, FC, PA, realizado por TENS
- Control de temperatura cada media hora, realizado por TENS
- Medidas fsicas para el control de la temperatura (compresas tibias, no sobreabrigar, quitar pijama), realizado por TENS y
enfermera
- Instalacin VVP, realizado por enfermera
- Toma de exmenes de sangre (hemocultivos), realizado por enfermera
- Administracin de medicamentos antipirticos/ATB, realizado por enfermera
- Hidratacin parenteral SIM, realizado por enfermera
- Favorecer ambiente tranquilo en sala, restringir visitas, supervisado por equipo de salud
- Rescate de exmenes de sangre o preinformes
- Avisar al mdico cambios relevantes
- Registrar actividades
4. Alteracin del metabolismo de la bilis r/c obstruccin de la via biliar secundario a litiasis biliar m/p ictericia, prurito, coluria, acolia,
exmenes de laboratorio alterados (bilirrubina conjugada aumentada, fosfatasas alcalinas aumentadas)
CR: El paciente mejorar el metabolismo de la bilis, en un plazo de 1 semana, evidenciado por ausencia de ictericia, prurito, coluria y
acolia, y exmenes de laboratorio dentro de rangos normales.
Actividades
- Rgimen cero
- Administracin de terapia farmacolgica
Antihistamnicos (prurito), ATB profilactica
Sueroterapia (dilucin)
- Explicar al paciente sobre proceso operatorio y resolver dudas de la patologa
- Preparacin preoperatoria
Exmenes pre-operatorios
331
Ayuno de 8 horas
Consentimiento informado
Identificacin del paciente
Adjuntar exmenes e imgenes de apoyo
Instalacin de SF y 2 VVP de grueso calibre y cortas
- Tramitar traslado a pabelln
5. Alteracin del patrn de nutricin y metabolismo r/c obstruccin de la salida de bilis secundario a obstruccin de la va biliar m/p
anorexia, nauseas, vmitos
6. Ansiedad R/C proceso quirrgico inminente M/P inquietud, preguntas frecuentes al personal de salud, verbalizacin de la paciente.
Criterio de Resultado: El paciente disminuir sus niveles de ansiedad, realizadas durante el periodo pre operatorio, evidenciado
paciente menos inquieto y verbalizacin del paciente de tranquilidad.
Actividades:
Establecer una relacin teraputica enfermerapersona, informando a la persona sobre el tratamiento y procedimiento que se
le va a aplicar en cada turno.
Explicar todos procedimientos, incluyendo las sensaciones que han de experimentar durante el procedimiento.
Ayudar a la persona a identificar mecanismos de afrontamiento durante el turno.
Promover situaciones favorables de nimo. (presencia de familiares, ambiente tranquilo)
Brindar ambiente tranquilo durante el preoperatorio.
Proporcionar medios de distraccin como televisin, radio y lecturas
Otros diagnsticos:
-Dficit de volumen de lquidos rc vmitos secundarios a patologa de va biliar mp orina concentrada escasa, sed, piel y mucosas
secas.
-Riesgo de desequilibrio electroltico rc vmitos secundarios a patologa biliar.
-Deterioro de la movilidad fsica rc malestar y dolor abdominal mp limitacin de amplitud de movimientos, dificultad para girarse en la
cama.
-Alteracin del bienestar rc ciruga abdominal reciente con anestesia general mp nauseas, vmitos, verbalizacin del paciente
-Alteracin del metabolismo de los lpidos rc obstruccin biliar secundario a litiasis mp esteatorrea, dispepsia biliar.
-Distensin abdominal rc acumulacin de gases en intestino/activacin simptica durante manipulacin de rganos abdominales.
-Alto riesgo de leo paraltico rc ciruga abdominal
FUNCIONES DE ENFEMRERA
Asistencial
Mantener la Gestin del Cuidado del paciente
Aplicacin del PAE en forma permanente.
Aplicacin de tcnicas de enfermera.
Atencin a la familia
Educativa
Valorar conocimiento previo del pcte y familia sobre colelitiasis, DLP y hbitos de vida saludable.
Educacin al pcte y familia sobre: patologa, tto, cuidados al alta y hbitos de vida saludable.
Evaluar conocimientos aprendidos a paciente y familiares.
Educacin al personal auxiliar sobre cuidados del paciente post cx de Colecistectoma laparoscpica.
Administrativa
Coordinar con servicios de apoyo, imagenologa, laboratorio
Supervisin contina del personal auxiliar.
Gestionar recursos materiales y humanos necesarios.
Mantener control estadstico con respecto a colelitiasis y Colecistectoma laparoscpica.
Registrar
332
Investigacin
Revisin bibliogrfica sobre colelitiasis y Colecistectoma laparoscpica.
Actualizacin de conocimientos.
Revisin de normas y protocolos relacionados.
o Gua clnica
o Derivaciones en sospecha
o Derivaciones en confirmacin
Revisin de estadsticas relacionadas con el tema
NIVELES DE PREVENCIN
Primario
Educacin sobre hbitos de vida saludable: dieta baja en grasas, aumentar actividad fsica.
Informacin sobre factores de riesgo: uso de ACO, AINE y terapia hormonal.
EMPA: detectar factores de riesgo (DM, Dislipidemia)
Secundario
Ingreso a GES para Colecistectoma laparoscpica.
Exmenes diagnsticos: pre operatorios, Ecografa abdominal, Pruebas hepticas, enzimas pancreticas
Fomentar adherencia a tratamiento y controles mdicos.
Educacin a paciente con respecto a cuidados post cx.
Educacin a paciente y familia con respecto a signos y sntomas de complicaciones post cx.
Terciario
Educacin del autocuidado postquirrgico.
Controles posteriores al alta.
Seguimiento.
Cuidados herida operatoria.
NIVELES DE ATENCION
-Primaria (alta cobertura, baja complejidad): CESFAM. Mdico general y equipo de salud
-Secundaria (alta complejidad, baja cobertura): CDT, CRS, hospitales bsicos. Mdico especialista y equipo de salud
-Terciaria (centros de especialidad, hospitales de especialidad): Hospital de especialidad. Mdico especialista y equipo de salud.
Anexo Drenajes
Permiten extraer o derivar al exterior los lquidos o exudado acumulados o que pueden aparecer en cavidades, rganos o tejidos del
organismo, producidor por infecciones, lesiones patolgicas o cx. Deben ser suaves, plegables, blandos, elsticos, con cierta rigidez,
laminares o tubulares, no deben irritar tejidos vecinos. Segn la aspiracin pueden ser activos (de aspiracin continua como redon (al
vacio) o VAC (conectado a unidad de aspiracin)) o pasivos (funcionan por gravedad o capilaridad como el drenaje tubular y sonda
kher que quedan a cada libre, o el penrose por capilaridad).
Sonda Kher: tubo de goma blando en forma de T de diferentes calibres, con una rama inferior larga que se conecta a un frasco a
cada libre y dos ramas cortas laterales. Una de las ramas va al coldoco y la otra al conducto heptico comn (drena bilis). Drena
contenido bilioso 200-600cc diarios. Permite radiografas, coledococlisis y extraccin de clculos por va endoscpica.
Dejar a cada libre, medir contenido cada 12 horas, obs cantidad y calidad, dejar por 10 das. Circuito cerrado, obs insercin y
necesidad de curacin, evitar traccin, registrar.
COMPLICACIONES:
Sangramiento de la papila
Pancreatitis
Perforacin del duodeno
Perforacin de la va biliar
Sepsis (colangitis)
334
335