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Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupacin Aos (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Examen fsico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Caractersticas:
Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:
Diagnstico:
Comentario:
Recomendaciones:
1.-
2.-
3.-
4.-
Responsable:
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
RECORD DE SERVICIOS
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1.
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Examen fsico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
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Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Caractersticas:
Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:
Diagnstico:
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1.
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Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
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Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:
Diagnstico:
Comentario:
Recomendaciones:
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Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
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