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EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA


Direccin Identificacin
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.


CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin Telfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral


Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral

Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros

Nmero patronal NIT empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupacin Aos (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :


Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos: Menarqua:


Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N de hijos vivos:
Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Caractersticas:
Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 ENTE GESTOR DE SALUD


Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS QUMICOS BIOLGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA


Direccin Identificacin
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.


CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin Telfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral


Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral

Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros

Nmero patronal RUC empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupacin Aos (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :


Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos: Menarqua:


Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N de hijos vivos:
Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Caractersticas:
Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 BBVA PREVISION AFP


Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS QUMICOS BIOLGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA


Direccin Identificacin
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.


CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin Telfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral


Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral

Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros

Nmero patronal RUC empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupacin Aos (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :


Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos: Menarqua:


Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N de hijos vivos:
Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Caractersticas:
Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 SUPER INTENDENCIA DE PENSIONES


Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS QUMICOS BIOLGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA


Direccin Identificacin
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.


CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin Telfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral


Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral

Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros

Nmero patronal RUC empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupacin Aos (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :


Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos: Menarqua:


Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N de hijos vivos:
Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Caractersticas:
Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 MINISTERIO DE TRABAJO


Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS QUMICOS BIOLGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA


Direccin Identificacin
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.


CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin Telfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral


Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral

Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros

Nmero patronal RUC empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupacin Aos (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :


Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos: Menarqua:


Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N de hijos vivos:
Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Caractersticas:
Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL


Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS QUMICOS BIOLGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA


Direccin Identificacin
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.


CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin Telfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral


Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral

Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros

Nmero patronal RUC empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupacin Aos (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :


Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos: Menarqua:


Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N de hijos vivos:
Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Caractersticas:
Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 AFILIADO


Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS QUMICOS BIOLGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA


Direccin Identificacin
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.


CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin Telfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral


Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral

Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros

Nmero patronal RUC empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupacin Aos (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :


Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos: Menarqua:


Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N de hijos vivos:
Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Caractersticas:
Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 EMPLEADOR


Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS QUMICOS BIOLGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

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NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

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