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Cncer colorrectal no polipsico (sndrome de Lynch de tipo II): Incluye mltiples

adenocarcinomas, cncer de colon familiar, de ovario, endometrio, mama, as como de los
sistemas gastrointestinal y urinario. 5 CUADRO CLNICO Entre los datos clnicos de sospecha
figuran: crecimiento lento del abdomen, sntomas compresivos, dolor abdominal agudo o
subagudo, sobre todo cuando se complican por torsin (frecuente en los benignos), rotura,
hemorragia o infeccin, rara vez datos indirectos de actividad especial endocrina o metablica,
tales como: pubertad precoz, hemorragia uterina disfuncional, amenorrea, hirsutismo,
tirotoxicosis, sndrome de Cushing, galactorrea, policitemia, hipoglucemia e hipercalcemia, por
citar algunos. Por lo general, los sntomas que ms refieren las pacientes incluyen cierto malestar
abdominal, seguido de distensin abdominal, a causa de la presencia de ascitis o una masa
tumoral que paulatinamente aumenta de tamao, as como tambin sntomas gastrointestinales
(como nuseas, dispepsias, saciedad precoz y constipacin); los urinarios son menos frecuentes, al
igual que la metrorragia. Estos sntomas tardos ocurren con ms frecuencia en mujeres
premenopusicas. 5 Es difcil de diagnosticar en etapas tempranas, pues las manifestaciones
clnicas son escasas y fcilmente se confunden con las de otras afecciones, adems, no es fcil
crear un sistema de deteccin precoz (tamizaje). DISEMINACIN DEL CNCER DE OVARIO El cncer
de ovario se propaga fundamentalmente por diseminacin peritoneal y otras formas son por
extensin directa, linftica y hematgena. El crecimiento del cncer epitelial de ovario es
inicialmente de forma local, invade la cpsula, el mesoovario y desprende clulas a la cavidad
abdominal, de manera que afecta rganos adyacentes o metastiza en ganglios; tambin puede
producir, excepcionalmente, metstasis hematgenas. La diseminacin peritoneal o siembra
peritoneal es la forma ms comn. Ha sido clsicamente una enfermedad de difusin serosa, que
afecta a todas las superficies peritoneales y raramente invade a los rganos. La diseminacin
directa o por contigidad se produce al romper la cpsula, lo cual puede provocar dao
locorregional a todas las estructuras vecinas y afecta generalmente a las serosas de estos rganos;
la linftica, altera con ms frecuencia los ganglios pararticos. La obstruccin tumoral del drenaje
linftico diafragmtico contribuye a la aparicin de ascitis. 13 Por su parte, la diseminacin
hematgena del cncer de ovario es excepcional, se presenta en fase tarda y afecta
fundamentalmente hgado, hueso y pulmn. En la mayora de las pacientes con cncer epitelial de
ovario (75- 85 %), el diagnstico se realiza cuando la enfermedad ya ha progresado a la cavidad
peritoneal. Los tumores metastsicos de ovario pueden ser de tero, trompas, mama o del
aparato digestivo (tumor de Krukenberg). El cncer metastsico en estos casos constituye de 1
1,5 % de todos los tumores de ovario. 14 MEDISAN 2012; 16(6): 924 DIAGNSTICO ECOGRFICO
En el diagnstico imagenolgico es indispensable la ecografa tanto por va transabdominal como
transvaginal. La primera de estas no es lo suficientemente especfica para ser til como una
tcnica de tamizaje; la segunda es una alternativa ms especfica para un programa de deteccin
selectiva del cncer de ovario y no se necesita preparar a la paciente. 6 La ventaja principal que
posee la va transvaginal es mejorar el detalle de las imgenes en comparacin con la va
abdominal. 8 El valor principal de la ecografa reside en la confirmacin de la presencia o ausencia
de un tumor plvico, localizacin del origen (ovario, trompa, tero), visin de la arquitectura
interna de la lesin (sospecha de distincin entre benignidad y malignidad), visin de la afeccin
asociada a dicho tumor (ascitis, lesiones hepticas, entre otras); no obstante, la ecografa se
muestra desacertada en la observacin de lesiones como la afectacin intestinal y ndulos
retroperitoneales, por citar algunos. El diagnstico de estas alteraciones casi siempre se realiza en
el acto operatorio. Adems acta de gua para otros procedimientos (puncin- aspiracin, biopsias
dirigidas), permite el seguimiento de procesos tumorales ovricos benignos (quistes foliculares o
del cuerpo lteo, endometriomas) y es el recurso de diagnstico ms importante para determinar
si la paciente necesita una laparoscopia. Se define que un tumor tiene baja sospecha de
malignidad cuando presenta bordes regulares, lmites precisos, contenido total o
predominantemente sonoluscente, ausencia de tabiques o tabiques finos (menores de 3 mm) y de
excrecencias en la pared interna o en los tabiques, si estos existen. En la medida que la morfologa
de la imagen se aleja de estos parmetros la probabilidad de malignidad aumenta, se caracteriza
por presentar reas marcadamente ecorrefringentes e irregulares, tabiques gruesos (ms de 3mm)
con excrecencias, pared interna irregular, as como lmites imprecisos y de gran tamao. Los signos
ajenos al tumor maligno ms frecuentes son la bilateralidad de la lesin y la presencia de ascitis.
Un lmite mal definido indica que existen estructuras adheridas a la formacin tumoral, que en la
mayora de los casos se trata de epipln o asas intestinales, lo cual sugiere la posibilidad de un
origen maligno. En relacin con el tamao de la lesin se seala que a pesar de que los tumores
malignos alcanzan grandes dimensiones, debido a su crecimiento acelerado, no es una
caracterstica inherente a ellos, ya que existen algunos que son benignos con iguales dimensiones,
lo cual indica que el diagnstico se ha realizado tardamente. Por lo tanto, el tamao no debe ser
considerado como criterio exclusivo para tipificar la benignidad o malignidad del proceso tumoral;
s tendra valor evaluar el ritmo de crecimiento mediante estudios ecogrficos sucesivos. 15
Resulta importancia tener presente que el ovario no es un rgano slido, que tiene cavidades y
que todas las imgenes ecogrficas no corresponden a enfermedades; tambin es significativo
destacar que muchos veces no son detectables por ecografa, por tratarse de casos originados en
la superficie del ovario y que precozmente van MEDISAN 2012; 16(6): 925 soltando clulas en la
cavidad intestinal, de modo que condicionan la presencia de metstasis, que en muchas ocasiones
constituye la presentacin del tumor. 16 Existe una serie de tumores ovricos con morfologa
compleja, con desarrollo benigno, que desde el punto de vista ecogrfico pudieran simular un
tumor maligno, por ejemplo: los teratomas, la endometriosis ovrica, los fibromas anexiales y los
procesos anexiales complicados. 15 Cabe agregar que en la ltima dcada han sido realizadas
muchas investigaciones en relacin con el Doppler y con su variante a color para analizar y evaluar
la circulacin dentro de la masa tumoral. Estudios comparativos entre ecografa vaginal con
Doppler y sin este, han mostrado claramente el aumento de la sensibilidad y la especificidad
diagnstica con el color, con buenos resultados en la diferenciacin de los tumores benignos de
los malignos. 15, 17 En las neoplasias ovricas, al igual que en el carcinoma de endometrio,
aparece una angiognesis patolgica, tanto intratumoral como en la periferia de las neoplasias
malignas, lo cual modifica la velocidad del flujo. La presencia de vasos con flujos de baja
impedancia en los tabiques del tumor y en el interior de la masa neoplsica, as como la aparicin
de nuevos vasos aberrantes e irregularidades, son muy sospechosas de malignidad. 17 Segn se ha
visto, en el cribado del cncer de ovario se desarrollan mtodos bioqumicos o moleculares que
comienzan a experimentarse con algn xito. Los procedimientos ms empleados y de mayor
eficacia en esta actuacin son la ecografa transvaginal y el marcador CA-125. Estos medios son
tambin los que se emplean generalmente en el seguimiento del cncer de ovario tratado, an
cuando en estos casos se usen otras tcnicas de obtencin de imgenes, como la tomografa y la
resonancia magntica, con mayor poder de resolucin. INTERRELACIN ECOGRFICA E
HISTOPATOLGICA El imagenlogo debe tener presente que existen principios inviolables cuando
aborda el estudio de una lesin del ovario: no se puede diferenciar por los mtodos
imagenolgicos entre un tumor benigno o maligno, solo sobre la base de su naturaleza qustica o
slida; no existen criterios absolutos por imgenes para diferenciar entre una masa benigna y otra
maligna. Aunque a veces existe concordancia entre el aspecto ecogrfico y la variedad del tumor,
la ltima palabra la tiene el estudio citohistolgico. 10 Los tumores epiteliales constituyen entre
65 y 75 % de todas las neoplasias del ovario. Un elevado porcentaje de sus variedades malignas
(85 %) predominan en la sexta y sptima dcadas de la vida. Estn distribuidos de la forma
siguiente: 75 % son serosos, 20 % mucinosos, 2 % endometrioides y 1% de clulas claras, Brenner e
indiferenciados; los restantes corresponden a los tumores de los cordones sexuales, germinales e
indeterminados. 5, 18 No ocurre lo mismo con los tumores que aparecen en mujeres menores de
20 aos, pues en estas los tumores malignos ms frecuentes son de origen germinal. La forma ms
comn de malignidad es el adenocarcionoma seroso (60- 80 %). Ms de 70 % son bilaterales y de
70-80 % aparecen en estadios avanzados. El tamao medio es de 15 cm. 3, 5 MEDISAN 2012;
16(6): 926 En efecto, los tumores epiteliales benignos, casi siempre son serosos o mucinosos y se
diagnostican por lo general entre los 20 y 60 aos. Frecuentemente son de gran tamao, pues
alcanzan los 15 cm y hasta 30 o ms. Los tumores serosos benignos son tpicamente qusticos y se
denominan cistoadenomas. 5, 10 La bilateralidad es frecuente, sobre todo, en las formas malignas,
as como las metstasis en la pelvis por extensin local, con participacin de los urteres, la vejiga
y ganglios regionales. 10 Los adenocarcinomas serosos aparecen con una superficie muchas veces
papilar, con papilas groseras. Al corte muestran reas slidas de aspecto amarillento o rosado y
zonas qusticas con papilas prominentes. Generalmente se acompaan de ascitis hemorrgica. Una
variante de los carcinomas serosos son aquellos originados en la superficie ovrica, pero que no
invaden el ovario subyacente, que se propagan con mucha mayor facilidad al peritoneo y tienen
muy mal pronstico. Lo mismo ocurre con los carcinomas serosos de la superficie peritoneal, sin
afectacin ovrica, que presentan una alta mortalidad. 13 Desde el punto de vista ecogrfico, los
cistoadenomas serosos benignos se caracterizan por ser tumores qusticos, uniloculares o
multiloculares, redondeados u ovales, de contornos regulares, con paredes y tabiques finos y sin
vegetaciones en su interior. Su contenido es anecoico o finamente ecognico, difcil de diferenciar
de un quiste folicular cuando son de pequeo tamao. En ambas formas de presentacin la
ecografa en tercera dimensin (3D) es til para explorar la pared interna, as como los tabiques.
Para el diagnstico diferencial con la variedad maligna es importante la utilizacin del Doppler, al
no reconocer vascularizacin patolgica en los tabiques (figura 1). El cistoadenocarcinoma seroso
puede adquirir 5 formas de presentacin ecogrfica, algunas de las cuales recuerdan la variedad
benigna, pero con el empleo del Doppler se logra la diferenciacin.10 Se observa una forma
semislida o semilquida en que aparecen las vegetaciones en su interior, toman un aspecto
complejo y una forma Fig 1. Ecografa transabdominal de un cistoadenoma seroso papilar bilateral
MEDISAN 2012; 16(6): 927 slida pura que es el estadio final del tumor, con aspecto ecognico,
heterogneo, difcil de diferenciar de un tumor slido (figura 2). Con referencia a los tumores
mucinosos, la mayora son benignos (80 %). Los tumores limtrofes representan el 10 % y los
adenocarcinomas entre 10 y 15 % de los tumores malignos del ovario; aproximadamente 10 % son
bilaterales. 13 Los tumores mucinosos, dado su gran tamao, pueden llenar la pelvis y extenderse
en el abdomen. Los benignos, casi siempre son multiloculares con tabiques y paredes finas, sin
vegetaciones; mientras que las variedades malignas muestran gruesos tabiques, paredes
engrosadas y masas papilares mltiples en su interior. Ecogrficamente se puede presentar en 3
formas: qustica unilocular, con un contenido lquido finamente ecognico; multilocular (variedad
ms frecuente), con aspecto de panal de abejas y, por ltimo, la forma anrquica, de aspecto
mixto, con tabiques numerosos, entremezclados con reas gelatinosas y hemorrgicas, parecidos a
una lesin slida. La ecografa 3D y el Doppler son de gran utilidad para diferenciar la variedad
benigna de la maligna. 10 Los tumores endometrioides generalmente son malignos. Representan
de 15 a 25 % de los cnceres ovricos, en 10 % de los casos se asocian a endometriosis y en 30 % a
adenocarcinomas primitivos de endometrio. Los carcinomas tienen un aspecto como de carne o
hgado, de co