27 Diagnostico y Manejo de La Amenaza de Parto Prematuro PDF

Amenaza de parto pretrmino:
Diagnstico y manejo
Bilbao 2014
Juan Luis Delgado
U M
M F
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Arrixaca
Parto pretrmino U M
M F
Unidad de Medicina Materno
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fe
PP espontneo patolgico
PP espontneo fisiolgico
PP electivo 40%
20 30 34 37 40
Edad gestacional (sem)
Problemtica U M
M F
Arrixaca
TOCOLISIS Paciente asintomtica
GESTACIN
TEMPRANA
PROFILACTICA
20
PRETRMINO
Edad gestacional (sem)

GESTACIN TARDA
Paciente sintomtica
(VIABLE) 30
TOCOLISIS PARTO
PREMATURO 34
AGUDA
PRONSTICO
BUEN
37
TERM
Complicaciones
(Morbilidad - Mortalidad)
40
Cmo ha evolucionado U M
M F
Arrixaca
la prematuridad?
7
< 2500 gr
6
% de RN vivos
3
< 2000 gr
2
1
< 1500 gr
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Ao
U M
M F
Caso clnico Unidad de Medicina Materno
Arrixaca
G1 37 aos AP: sin inters
Sem 7: Episodio metrorragia, que cedi

espontneamente.
Sem 15: Amniocentesis 46XX
Sem 21: Ecografa morfolgica sin
malformaciones aparentes.
Sem 26: Signos de dinmica uterina,
que cedi espontneamente
con reposo.
Sem 31+3: Remitida a nuestro Hospital

por oligoamnios (ILA: 4)
y dinmica uterina.
Primer paso: U M
M F
Unidad de Medicina Materno-F
Evaluacin clnica Arrixaca

PROM-test / AMNI-Sure
Negativo
Toma de cultivo rectal y vaginal
Exploracin vaginal estril
No modificaciones cervicales
No prdidas de LA
Tono uterino
Aumentado (tero parece < amenorrea)
Constantes maternas
Normales
Segundo paso: U M
M F
Pruebas complementarias Arrixaca

Analtica (Hemograma, Hemostasia, Bioqumica, Serologa)

Normal
Eco
Feto en ceflica. Biometra normal (PEF: 1425 gr)
Placenta cara anterior. ILA: 3 cm.
Eco TV
Longitud cervical 14 mm
Mnimo funneling
No dilatacin
Segundo paso: U M
M F
Pruebas complementarias Arrixaca

Analtica (Hemograma, Hemostasia, Bioqumica, Serologa)

Normal
Eco
Feto en ceflica. Biometra normal (PEF: 1425 gr)
Placenta cara anterior. ILA: 3 cm.
Eco TV
Mnimo funneling
No dilatacin
Doppler
Normal
TNS
Reactivo
Contracciones c / 5 minutos
Improved Prediction of Preterm Delivery
Based on Combined Use of CL & fFN in U M
M F
Patients with Threatened Preterm Labour Arrixaca

Undelivered 100
Patients (%)
LC 15 mm / fFN (-)
80 LC 15 mm / fFN (+)
LC < 15 mm / fFN (-)
LC < 15 mm / fFN (+)
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100 120
Admission to Delivery Interval (days)
GOMEZ, R. AJOG 2005
Sonographic measurement of cervical
length and fetal fibronectin testing in U M
M F
threatened preterm labor Arrixaca

100 Fibronectin
positivity (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
5
6-10 0
11-15
16-20
21-25
26-30
> 30
TSOI, E; NICOLAIDES, KH UOG 2006 Cervical length (mm)
vs
van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013

vs
Cervix 10-30 mm + fFN: Costo-efectivo
van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013

Cervical length at 22 wks & early preterm delivery
Cx length % total Sp <34w
1-5 mm 0.2 70%
Risk of delivery <34 wks (%) 6-10 mm 0.4 22%

90
80 N=57,839 11-15 mm 0.5 16%

70
16-25 mm 7.0 4%
60
50 26-30 mm 16.6 1.3%

40
31-35 mm 27.4 0.8%
30
20 36-40 mm 26.9 0.6%

10
>40 mm 21.0 0.4%
0
0 10 20 30 40 50 60
Cervical length (mm)
Cundo tratar una APP?
Sospecha de APP
24 316 semanas 32 346 semanas 35 366 semanas
LC < 25mm LC > 25mm LC < 15mm LC > 15mm
Tocolisis Tocolisis
TTO Control TTO Control Control
Corticoides Corticoides
Evolucin
Protocolo Amenaza de parto pretrmino. SEGO

Vamos a liarla ms ...
Research Obstetrics www.AJOG.org
TABLE 1
Summary estimates for the short-term prediction of delivery among the tests
Sensitivity Specificity
Variable (95% CI) (95% CI) LRD (95% CI) LRL (95% CI) DOR (95% CI) AUC (95% CI)
Delivery within 48 hours
fFN 0.62 (0.43e0.78) 0.81 (0.74e0.86) 3.3 (2.1e5.0) 0.47 (0.29e0.76) 7 (3e17) 0.74 (0.63e0.83)
FBM 0.75 (0.57e0.87) 0.93 (0.75e0.98) 10.4 (2.8e38.4) 0.27 (0.15e0.49) 37.8 (9e164) 0.83 (0.72e0.90)
TVS CLa 0.77 (0.54e0.90) 0.88 (0.84e0.91) 6.4 (4.7e8.7) 0.26 (0.12e0.58) 24 (9e65) 0.90 (0.88e0.93)
Delivery within 7 days
fFN 0.75 (0.69e0.80) 0.79 (0.76e0.83) 3.6 (3.1e4.3) 0.31 (0.25e0.39) 11.5 (8e16) 0.84 (0.80e0.87)
FBM 0.67 (0.43e0.84) 0.98 (0.83e1.00) 31.6 (4.1e244) 0.34 (0.18e0.64) 93 (15e592) 0.91 (0.88e0.93)
TVS CLa 0.74 (0.58e0.85) 0.89 (0.85e0.92) 6.8 (5.1e9.2) 0.29 (0.17e0.49) 23 (12e46) 0.91 (0.67e0.98)
CI, confidence interval; CL, cervical length; DOR, diagnostic odds ratio; FBM, fetal breathing movements; fFN, fetal fibronectin; LR, likelihood ratio; TVS, transvaginal sonographic.
a
15 mm cutoff.
Boots. Short-term prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2014.
and normal CL are associated with testing, score, year of publication, and by plots for the three testing modalities
substantial decreases in posttest proba- blinding, with blinded studies observing suggested evidence of small study effects
Tercer paso: U M
M F
Manejo inicial Arrixaca

Toca decidir ... qu hacemos?

Reposo en cama SI NO
Tocolisis SI NO
Corticoides SI NO
Antibiticos SI NO
Tercer paso: U M
M F


Tercer paso: U M
M F


Tercer paso: U M
M F


Corticoides SI NO
Con qu?
Corticoides: corticoides vs placebo / no tratamiento
21 ECAs ; n>4200
Muerte: muerte combinada fetal neonatal RR 0,77 IC 95% (0,67 0,89)

muerte neonatal RR 0,69 IC 95% (0,58 0,81)
Enfermedad pulmonar: SDR total RR 0,66 IC 95% (0,59 0,73)

SDR moderado y grave RR 0,55 IC 95% (0,43 0,71)
Hemorragia cerebro-ventricular: HIV total RR 0,54 IC 95% (0,46 0,59)

HIV grave RR 0,28 IC 95% (0,16 0,50)
Enterocolitis necrotizante: EN RR 0,46 IC 95% (0,29 0,74)
Infeccin : Infeccin sistmica en las primeras 48h RR 0,56 IC 95% (0,38 0,85)
Ingreso en UCIN: Menor ingreso en UCIN RR 0,80 IC 95% (0,65 0,99)

Ahorro de 3000$ por neonato en UCIN
Roberts 13. Cochrane
Leviton 99. JAMA
Con qu?
Corticoides: cul?
Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones)

Mayor reduccin del SDR que la Dexametasona
RR 0,80 IC 95% (0,63 0,93)
Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones)

Mayor incidencia de sepsis puerperal que la Betametasona
RR 1,74 IC 95% (1,04 2,89)
Corticoides: efecto segn EG en la admistracin
Mortalidad perinatal
EDAD GESTACIONAL
24 26 28 30 32 34 36*
Sndrome de Distress Respiratorio
EDAD GESTACIONAL
24 26 28 30 32 34 36*
Hemorragia cerebro-ventricular
EDAD GESTACIONAL
24 26 28 30 32 34 36*
Roberts 06. Cochrane

Cunto?
DOSIS NICA VS DOSIS REPETIDAS PERIODICAS
5 ECAs ; n> 2000 ; 23 33 s
Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar RR 0,82 IC 95% (0,72 0,93)

gravedad de enfermedad pulmonar RR 0,60 IC 95% (0,48 0,75)
Morbilidad general: morbilidad infantil grave RR 0,79 IC 95% (0,63 0,93)
Biometras: peso al nacer y PC

% de CIR-PEG
Madre: % Cesreas (?)
No diferencias: Hemorragia cerebro-ventricular

Enterocolitis necrotizante
Infeccin
Reduccin de la enfermedad pulmonar vs Reduccin del peso y PC

Necesidad de ampliar el conocimiento de beneficios y riesgos a largo plazo
Crowther 08. Cochrane

Tercer paso: U M
M F


Corticoides SI NO
BETAMETASONA 12 mg im x 2 dosis
Tercer paso: U M
M F


Tocolisis SI NO
Merece la pena tratar?
Es razonable no utilizar tocolticos, ya que no
hay una clara evidencia que mejoren los
resultados perinatales. Recomendacin A
Sin embargo, se podra considerar tocolisis si
con los pocos das ganados, se podra realizar
alguna accin beneficiosa sobre el feto, como
completar un ciclo de corticoides o hacer in
traslado in tero a un centro de 3er Nivel.
Recomendacin A Green-top Guideline No. 1b
February 2011
Si se utiliza un tocoltico, la Ritodrina no parece

ser la mejor opcin. Es preferible el uso de Tocolysis for Women
Atosiban o Nifedipino, ya que tienen menos in Preterm Labour
efectos secundarios, y parecen tener la misma
efectividad. Recomendacin A
Atosiban tiene licencia para este uso en UK,
pero Nifedipino no.
Es razonable no utilizar tocolticos, ya que no
hay una clara evidencia que mejoren los
resultados perinatales. Recomendacin A
Sin embargo, se podra considerar tocolisis si
con los pocos das ganados, se podra realizar
alguna accin beneficiosa sobre el feto, como
completar un ciclo de corticoides o hacer in
traslado in tero a un centro de 3er Nivel.
Recomendacin A Green-top Guideline No. 1b
February 2011
Si se utiliza un tocoltico, la Ritodrina no parece

ser la mejor opcin. Es preferible el uso de Tocolysis for Women
Atosiban o Nifedipino, ya que tienen menos in Preterm Labour
efectos secundarios, y parecen tener la misma
efectividad. Recomendacin A
Atosiban tiene licencia para este uso en UK,
pero Nifedipino no.
El uso de varios tocolticos de forma combinada
est asociado a un riesgo aumentado de efectos
adversos y debe evitarse. Recomendacin B
Tercer paso: U M
M F


Tocolisis SI NO
Todos los neonatos prematuros tienen mayor mortalidad y
morbilidad que los nacidos a trmino No discapacidad
Sin datos
800
Discapacidad leve
Mortalidad perinatal
Discapacidad severa
600 Muerte
c/1000 partos
2%
49%
400
24%
MAGOWAN 1998
200
0 EPICURE
24 26 28 30 32 34 36 1%
Semanas 24%
Tercer paso: U M
M F


Tocolisis SI NO
Todos los neonatos prematuros tienen mayor mortalidad y
morbilidad que los nacidos a trmino
25% de los nacidos en la semana 32-36 tienen algn tipo de
complicacin respiratoria
Hay que permitir a los corticoides ejercer su accin sobre
la maduracin pulmonar
En algunos Hospitales hemos de ganar tiempo para hacer
un traslado intratero a un Hospital de 3er nivel
CROWTHER, CA 2006; SEGO 2004; COCHRANE REVIEW 2003
Evidencia
Un solo tocoltico?
LTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS
TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLI
NO
COLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTIC
LTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS -
COLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICO
LTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS
COLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTIC
Sulfato de Magnesio No eficaz CROWTHER CA. Cochrane 2002
Liberadores de ON No eficaz DUCKITT K. Cochrane 2002
Inhibidores COX Probablemente eficaz KING J. Cochrane 2005
Seguro para la madre

Inseguro para el feto:
Alteracin funcin renal
Cierre precoz ductus
Riesgo de HIV - Enterocolitis necrotizante
Excepcional uso fuera de RCT
DESECHADOS
Sulfato de Magnesio
Muy buenos estudios
Liberadores de ON Bien diseados
Randomizados correctamente
Inhibidores COX Controlados con placebo
-mimticos Resultados
parto prematuro
Atosiban No mortalidad perinatal
Nifedipino riesgo materno
ANOTAYANONTH S. Cochrane 2004

Sulfato de Magnesio Escasos estudios

Bien diseados
Liberadores de ON Randomizacin criticada
Solo 2 controlados con placebo
Inhibidores COX Muchos estudios frente a otros
tocolticos (-mimticos)
-mimticos Resultados
Atosiban Estudios controlados con placebo sin
parto prematuro
Nifedipino Dudas sobre inicio precoz de tocolisis
de rescate
Exceso de muertes fetales
(desequilibrio prematuros extremos
en brazo ATO)
PAPATSONIS D. Cochrane 2005
Sulfato de Magnesio Escasos estudios

Mal diseados
Liberadores de ON Randomizacin criticada
Ningun RCT controlado con placebo
Inhibidores COX Pequeos estudios NIF vs -mimticos
-mimticos
Resultados
Atosiban Mayor eficacia en parto prematuro
morbilidad perinatal
Nifedipino efectos IIos vs -mimticos
KING JF. Cochrane 2003
RECOMENDACIN POR REVISORES COCHRANE

POR ENCIMA DE OTROS TOCOLTICOS
Evidencia Y los efectos secundarios?
Case repor ts desde actualizacin
Cochrane y publicacin Guidelines ACOG
BCC Estudio Holanda + Blgica

Auditora EA de frmaco a ciegas
NICARDIPINO tras 1 solo ciclo (n=1333 pax)
EAP pacientes de riesgo CV (5 casos) Tocoltico n EA %
EAP pacientes sin riesgo CV (5 casos) Severo 0.9 %
NIFEDIPINO 543
NIFEDIPINO Mod 1.5 %
HipoT brusca con muerte fetal paciente sana Severo 1.9 %
- MIMTICOS 158
Fibrilacin auricular + arritmia ventricular Mod 2.5 %
NIFEDIPINO + RITODRINE Severo 0%
ATOSIBAN 576
IAM Mod 0.2 %
ATOSIBAN DE HEUS R. BMJ 2009
ATOSIBAN + INDOMET + CORTICOIDES

EAP pacientes sin riesgo CV (1 caso)
Evidencia Y los efectos secundarios?
Case repor ts desde actualizacin
Cochrane y publicacin Guidelines ACOG
BCC Estudio Holanda + Blgica

Auditora EA de frmaco a ciegas
NICARDIPINO tras 1 solo ciclo (n=1333 pax)
Mucho cuidado
EAP pacientes de riesgo CV (5 casos) Tocoltico n EA %
EAP pacientes sin riesgo CV (5 casos) Severo 0.9 %
NIFEDIPINO 543
con las asociaciones !

NIFEDIPINO Mod 1.5 %
HipoT brusca con muerte fetal paciente sana Severo 1.9 %
- MIMTICOS 158
Fibrilacin auricular + arritmia ventricular Mod 2.5 %
NIFEDIPINO + RITODRINE Severo 0%
ATOSIBAN 576
IAM Mod 0.2 %
ATOSIBAN DE HEUS R. BMJ 2009
ATOSIBAN + INDOMET + CORTICOIDES

EAP pacientes sin riesgo CV (1 caso)
Hospital
Arrixaca
Te juro que lo intentamos
primero con Pre-Par !!!
Farmacia
SEGO
Protocolos de la SEGO Amenaza de Parto Pretrmino

(Ao 2012)
SEGO
Protocolos de la SEGO Amenaza de Parto Pretrmino

(Ao 2012)
Cuarto paso: U M
M F
Evolucin 3 da
er 31+6 sem Arrixaca
Cultivo vaginal
Positivo para C. trachomatis.
Clnica
Episodio de pequeo sangrado sin dolor, autolimitado.

Antibiticos SI NO
TTO APP SI NO
Prevenir transmisin vertical SI NO
Cuarto paso: U M
M F
Evolucin 5 da
32+1 sem Arrixaca
Clnica
La paciente vuelve a referir contracciones
Exploracin
No cambios respecto al ingreso
TNS
Reactivo
Contracciones c / 3-4 minutos
Eco TV
No funneling
No dilatacin
Cuarto paso: U M
M F
Evolucin 5 da
32+1 sem Arrixaca

Tocolisis SI NO
Es razonable no utilizar frmacos tocolticos, pues no hay
evidencias claras que mejoren el pronstico perinatal
nicamente estara justificado su uso si con los pocos das
de embarazo que se ganan, podramos hacer algo
beneficioso para el feto, como completar un ciclo de
corticoides o su traslado intra tero a otro centro.
CLINICAL GUIDELINE RCOG 2002 Evidencia A

Quinto paso: U M
M F
Final 5 da
32+1 sem Arrixaca
Clnica
Al atardecer, se increment aun ms la dinmica e inici perodo
activo de parto.
TNS
Deceleraciones variables espordicas.
Exploracin
Progreso rpido a dilatacin completa.
Resultado
Parto vaginal espontneo
Mujer 1450 gr. Apgar 8/10
pH cordn normal
Evolucin normal en Neonatos
Amenaza parto pretrmino 70-80% parto a trmino
Ideas claras en la Puerta de Urgencias

SENTIDO COMN
Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD
Evidencia de NO EFECTIVIDAD
NO existe
el tratamiento
NICO e IDEAL
SENTIDO COMN
Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD
Evidencia de NO EFECTIVIDAD
EVIDENCIAS MATIZADAS CON JUICIO CLNICO
Pretrmino sin evidencia clara de otras razones para el parto
inmediato (distress fetal, coriamnionitis, abruptio ...)
Parece claro que hay que realizar tocolisis para permitir a los
corticoides ejercer su accin o trasladar a la paciente.
Pretrmino cerca de las 34 semanas
Hay dudas, pero una opcin sera no realizar tocolisis
Gran pretrmino (24-30 sem) con APP y sin evidencia de distress fetal
Sin evidencia absoluta, es de sentido comn realizar una tocolisis
de mantenimiento para prolongar gestacin
MAS DUDAS?
Gemelos?
Corticoides
No se encuentran diferencias para:
!Muerte : fetal y neonatal
!Sndrome de distress respiratorio
!Hemorragia cerebro-ventricular
!Corioamniotinis
!Peso al nacer
Tocolisis
Gestaciones !No existe evidencia que justifique los
mltiples beneficios de la tocolisis en gemelos
!Asociacin entre el uso de Nifedipino y
edema agudo de pulmn
!Atosiban es la primera opcin
Ausencia de evidencia para el uso de corticoides y tocolisis en

gestaciones mltiples
(Escasa potencia y heterogeneidad de los ECA)
Cunto?
Corticoides: efecto tras la administracin
Muerte combinada (fetal + neonatal) + Muerte neonatal
CORTICOIDE PARTO
0 24H 48H 7D 14D
Sndrome de Distress Respiratorio
CORTICOIDE PARTO
0 24H 48H 7D 14D
Hemorragia cerebro-ventricular
CORTICOIDE PARTO
0 24H 48H 7D 14D
Ring 07. AJOG; Peaceman 05. AJOG; Roberts 06. Cochrane

Cunto?
Tocolisis de mantenimiento?
Atosiban subcutneo vs placebo: prolonga 5 das ms de media la gestacin
Atosiban vs Placebo: Parto < 37 semanas
Atosiban vs Placebo: Mortalidad perinatal
Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev. 2013

Valenzuela. AJOG 2000.
Cunto?
Cunto?
Progesterona tras la estabilizacin del cuadro de APP:

2 ensayos clnicos de pequeo tamao: disminucin del parto <37s
Estudio PROMESA: no encuentra diferencias con placebo
Arikan. Ginecol Obstet Invest 2011; Sanchez-Ramos L, Am J Obstet Gynecol. 1999; Dodd JMm Cochrane Database Syst Rev. 2006;
Gaunekar . Cochrane Database Syst Rev. 2004; Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev. 2009 ;Protocolo Amenaza de parto
pretrmino. SEGO 2012

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Amenaza de parto pretrmino:

Juan Luis Delgado

TOCOLISIS Paciente asintomtica

Edad gestacional (sem)

G1 37 aos AP: sin inters

Sem 7: Episodio metrorragia, que cedi

Sem 31+3: Remitida a nuestro Hospital

Evaluacin clnica Arrixaca

Pruebas complementarias Arrixaca

Analtica (Hemograma, Hemostasia, Bioqumica, Serologa)

Pruebas complementarias Arrixaca

Analtica (Hemograma, Hemostasia, Bioqumica, Serologa)

Patients with Threatened Preterm Labour Arrixaca

threatened preterm labor Arrixaca

van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013

Cervix 10-30 mm + fFN: Costo-efectivo

van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013

Cx length % total Sp <34w

1-5 mm 0.2 70%

Risk of delivery <34 wks (%) 6-10 mm 0.4 22%

80 N=57,839 11-15 mm 0.5 16%

50 26-30 mm 16.6 1.3%

20 36-40 mm 26.9 0.6%

24 316 semanas 32 346 semanas 35 366 semanas

LC < 25mm LC > 25mm LC < 15mm LC > 15mm

Protocolo Amenaza de parto pretrmino. SEGO

Manejo inicial Arrixaca

Toca decidir ... qu hacemos?

Manejo inicial Arrixaca

Toca decidir ... qu hacemos?

Manejo inicial Arrixaca

Toca decidir ... qu hacemos?

Manejo inicial Arrixaca

Toca decidir ... qu hacemos?

Corticoides: corticoides vs placebo / no tratamiento

Muerte: muerte combinada fetal neonatal RR 0,77 IC 95% (0,67 0,89)

Enfermedad pulmonar: SDR total RR 0,66 IC 95% (0,59 0,73)

Hemorragia cerebro-ventricular: HIV total RR 0,54 IC 95% (0,46 0,59)

Enterocolitis necrotizante: EN RR 0,46 IC 95% (0,29 0,74)

Ingreso en UCIN: Menor ingreso en UCIN RR 0,80 IC 95% (0,65 0,99)

Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones)

Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones)

Sndrome de Distress Respiratorio

Roberts 06. Cochrane

DOSIS NICA VS DOSIS REPETIDAS PERIODICAS

5 ECAs ; n> 2000 ; 23 33 s

Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar RR 0,82 IC 95% (0,72 0,93)

Morbilidad general: morbilidad infantil grave RR 0,79 IC 95% (0,63 0,93)

Biometras: peso al nacer y PC

Madre: % Cesreas (?)

No diferencias: Hemorragia cerebro-ventricular

Reduccin de la enfermedad pulmonar vs Reduccin del peso y PC

Crowther 08. Cochrane

Manejo inicial Arrixaca

Toca decidir ... qu hacemos?

Manejo inicial Arrixaca

Toca decidir ... qu hacemos?

Si se utiliza un tocoltico, la Ritodrina no parece

Si se utiliza un tocoltico, la Ritodrina no parece

Manejo inicial Arrixaca

Toca decidir ... qu hacemos?

Manejo inicial Arrixaca

Toca decidir ... qu hacemos?