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Manual Geriatria Pontificia Universidad Catolica de Chile PDF
Manual Geriatria Pontificia Universidad Catolica de Chile PDF
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
- PARA ALUMNOS -
Prlogo
Autores
Algunas definiciones
Indice
PROLOGO
Este MANUAL DE GERIATRIA ha sido producido por la Vicerrectoria Acadmica, a travs del
Fondo para el Desarrollo de la Docencia y es el resultado de un esfuerzo comn realizado por
un equipo multidisciplinario. No pretende ser un libro o texto donde los temas se abordan en
profundidad y por lo tanto no abarca todos los temas que incluyen la amplia rama de la
Gerontologa y la Geriatra.
El Manual brinda por un lado, la experiencia personal y por otro resume parte de la informacin
internacional para brindar una orientacin y visin general, que estimulen al lector para una
mayor profundizacin posterior. Pretende ser una gua til para los alumnos de las carreras de
la Facultad de Medicina (Escuela de Medicina y Escuela de Enfermera) como tambin de otras
Escuelas afines, como tambin a los docentes que se interesen en saber como enfrentar mejor
el desafo que representa el incremento de la poblacin de adultos mayores en nuestra
sociedad.
1
Dr. Pedro Paulo Marn L. - Depto. Medicina Interna - Programa de Geriatra y
Gerontologa, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Dr. Humberto Montecinos - Servicio de Medicina, Hospital Stero del Ro
Sr. Francisco Rodriguez J. - Kinesilogo, Hospital Clnico, Universidad Catlica de
Chile
Dr. Eduardo Valenzuela A. - Depto. Medicina Interna - Programa de Geriatra y
Gerontologa, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Dr. Jaime Santander T. Depto. Psiquiatra, Facultad de Medicina. Universidad Catlica
de Chile.
8. Rehabilitacin.
13. El rol, disponibilidad y organizacin de los servicios de la comunidad que prestan ayuda a
los ancianos.
1. Ser capaz de evaluar los aspectos fsicos, mentales, sociales y funcionales del paciente de
edad.
2
3. Ser capaz de construir un plan de manejo para los problemas identificados, haciendo uso
apropiado de los recursos mdicos y paramdicos disponibles en el hospital y en la comunidad.
4. Conocer los principios y prcticas del cuidado ambulatorio crnico en los pacientes con
enfermedad irremediable y el cuidado del paciente moribundo.
6. Conocer los propsitos y funciones de los diferentes miembros del equipo multidisciplinario
que participa en el cuidado del paciente.
DEFINICIONES
EDAD BIOLOGICA. impresin e la extensin del dao que tiene un individuo, segn su
apariencia, debido al paso de los aos.
ANCIANO - ADULTO MAYOR: por definicin son las personas mayores de 60 aos (en
los pases ms desarrollados son los mayores de 65 aos).
SENIL: trmino que no se deberia emplear por sus implicancias despectivas; muchas
veces se usa para indicar que no se deben realizar una actitud de investigacin o
tratamiento mdico.
3
I. ASPECTOS DEMOGRAFICOS DEL ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL EN CHILE.
Dr Pedro Paulo Marn L.
II. PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: SUS IMPLICANCIAS BIOLOGICAS Y SOCIALES.
1. Envejecimiento biolgico.
Dra Trinidad Hoyl M.
2. Algunos cambios asociados con el envejecimiento.
Dr Homero Gac E.
3. Problemtica social en el adulto mayor.
T.S. Mnica de la Paz G.
4. Prevencin en Geriatra.
Dr. P. Paulo Marn L.
5. Dermatologa Geritrica
Dra. Rosamary Soto Paredes
III. CONCEPTOS GENERALES SOBRE PRACTICA CLINICA GERIATRICA
1. Geriatra: diferencias y semejanzas con la Medicina Interna
Dra. M. Trinidad Hoyl M.
2. Problemas comunes en Geriatra.
Dr. P. Paulo Marn L.
3. Valoracin Geritrica multidimensional.
Dr. P. Paulo Marn L.
4. Iatrogenia.
Dr. P. Paulo Marn L.
5. Principios en el cuidado del paciente terminal.
Dr. P. Paulo Marn L.
6. Problemas en la atencin del "paciente senil" en la consulta ambulatoria.
Dr. P. Paulo Marn L.
7. El aporte del mdico en atencin primaria al cuidado de los ancianos en la
comunidad.
Dr. P. Paulo Marn L.
8. La psicogeriatra.
Dr. Jaime Santander T.
9. Sindrome confusional agudo en geriatra
Dra. M. Trinidad Hoyl
IV. GRANDES SINDROMES GERIATRICOS.
1. Incontinencia urinaria.
Dr. Humberto Montecinos
2. Inmovilidad en el anciano.
Dr. Humberto Montecinos
3. Cadas en el adulto mayor.
Dr. Humberto Montecinos
4. Hipotermia.
Dr. P. Paulo Marn L.
V. CONCEPTOS BASICOS PARA EL USO RACIONAL DE FARMACOS EN EL ANCIANO.
Dr. Eduardo Valenzuela A.
VI. ENFERMERIA GERIATRICA.
E.U. Mercedes Concha F.
VII. ASISTENCIA GERIATRICA: EXPERIENCIA DE LA FUNDACION HOGAR DE CRISTO.
Dr. Eduardo Valenzuela A.
VIII. CONCEPTOS GENERALES SOBRE REHABILITACION EN GERIATRIA.
Klgo. Fransisco Rodriguez J.
IX. ASPECTOS BASICOS DE NUTRICION EN EL ADULTO MAYOR.
Dra. Cecilia Albala B.
X. DECLARACION DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LAS PERSONAS DE
EDAD.
Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento, 1982.
XI. REFERENCIAS.
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Captulo I
Aspectos Demogrficos del Envejecimiento Poblacional en Chile
As como el siglo XX ha sido el siglo del crecimiento demogrfico, el siglo XXI ser el del
envejecimiento de la poblacin. No es problema para una sociedad el envejecimiento en s,
sino su intensidad y velocidad. Tal fenmeno tendr como un importante desafo mdico,
familiar y social, el prever encausar y dirigir esta nueva situacin.
La problemtica del envejecimiento haba sido, hasta ahora, una realidad del mundo
desarrollado. Hoy en da, lo ms importante est ocurriendo en los pases en vas de
desarrollo, ya que el nmero de adultos mayores tiende a crecer a mayor velocidad que en los
pases desarrollados.
En la mayora de los pases, en todos los niveles sociales, hay diferencias territoriales en el
envejecimiento de la poblacin. Esta situacin tan diversificada presenta problemas polticos y
mdico-sociales de gran importancia y de no fcil solucin: Problema de recursos monetarios,
de localizacin de las estructuras y servicios socio-sanitarios, adems de la racionalizacin de
los recursos existentes.
SITUACION EN CHILE
Entre los aos 1920 y 1940, la poblacin adulta mayor en Chile no superaba el 3,5% del total
de la poblacin, mientras que en la dcada del noventa alcanza a un 10%, con un nmero
estimado de 1.300.000 personas de 60 aos y ms. Proyectndose un 16% para el ao 2025,
con una poblacin superior a los 3.000.000.
Segn los datos del ltimo Censo del ao 1992, el crecimiento poblacional en Chile alcanza a
un 1,56% anual, cifra muy cercana a la de los pases desarrollados. Al analizar
comparativamente la informacin mundial, observamos que si bien los pases desarrollados
tienen un mayor porcentaje de adultos mayores, ms de la mitad del total de esta poblacin
vive en pases en vas de desarrollo y, hacia el ao 2000, se estima que este porcentaje
aumentar a un 75%. Nuestro pas no es el nico de Amrica Latina y del Caribe que exhibe
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tasas de crecimiento poblacional tan cercanas a la de pases desarrollados. Tambin tenemos
a Mxico, Cuba, Costa Rica, Uruguay y Argentina, entre otros.
Mayor de 60 o de 65 aos?
Segn Naciones Unidas, una poblacin envejecida es aquella en la que, del total de sus
habitantes, ms de un 7% son personas mayores de 65 aos, y propone trazar la lnea divisoria
en los 60 aos para los pases en vas de desarrollo. El Instituto de Estadstica de Chile (INE),
en su informacin censual, hace el corte a los 65 aos, similar a los pases desarrollados.
Una lnea divisora a una edad ms avanzada minimiza el problema y, por el contrario, fijar el
lmite a los 60 aos, otorga una mayor magnitud al fenmeno. El principal fundamento de
Naciones Unidas para bajar el lmite es que permite desarrollar una mayor cantidad de
acciones preventivas, en el entendido de que a edades ms tempranas los daos a la salud
son menores y, por lo tanto, es posible lograr un mayor impacto en mejorar la calidad de vida.
Con fines didcticos y prcticos parece til hacer una divisin de los adultos mayores en dos
grandes sub-grupos: Los "viejos-jvenes" entre 60 y 75 aos; generalmente jubilados, sanos,
que buscan darle un sentido a esta nueva etapa de la vida, y los "ancianos", personas de 75 -
80 y ms aos, la mayora de los cuales requieren de servicios mdicos asistenciales. El grupo
de adultos mayores chilenos son ms bien jvenes, ya que ms de un tercio (37,5%) de ellos
tiene entre 65-69 aos y slo un 16% son octogenarios.
Una mayor expectativa de vida en la mujer o una mayor mortalidad masculina, a toda edad,
determina que en la poblacin predomine el sexo femenino. Este fenmeno es universal y es
ms acentuado en pases desarrollados. Se puede afirmar por lo tanto que: A medida que
aumenta la expectativa global de vida de una poblacin - como una de las expresiones de su
mayor nivel de desarrollo - la diferencia en la longevidad entre los sexos ser an mayor. Este
desiquilibrio entre los sexos ha hecho que la "vejez" se caracterice como femenina. Esto a
llevado a ms de alguien a preguntarse cul es el verdadero sexo dbil?.
El estado Civil
La Salud
Dado las dificultades metodolgicas para "medir" el nivel de salud fsica, se acostumbra a
hacerlo en trminos negativos, a travs de las muertes, hospitalizaciones y otras
manifestaciones de enfermedad.
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Las mejores condiciones socioeconmicas de la poblacin chilena estn determinando una
reduccin importante en los riesgos de mortalidad. El cambio ms notable ha sido la reduccin
en las tasas de mortalidad infantil: En la dcada de los aos 70 moran 12 nios por mil nacidos
vivos antes de cumplir un ao, mientras que en la actualidad mueren 1,5 nios antes del ao
de edad. Otro dato importante: En la dcada de los aos 50, el chileno viva en promedio 54
aos, actualmente el promedio de vida es alrededor de 72 aos; es decir, se han ganado 18
aos gracias a los avances tecnolgicos en salud y al mejoramiento de la calidad de vida.
Es un hecho que hoy las personas viven ms aos, pero cmo se viven estos aos?. Un
conocido slogan nos dice que,"lo importante no es aadir aos a la vida, sino ms vida a los
aos".
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establece que la salud "no es slo la ausencia de
enfermedad", sino que es un "estado de completo bienestar..." . De una u otra forma, con esta
afirmacin, tambin se est aludiendo ms a la calidad de vida que a su extensin en el
tiempo.
Una evaluacin del nivel de salud en un adulto mayor que considera slo su edad cronolgica y
los diagnsticos que lo afectan no da, necesariamente, una visin real de su bienestar biolgico
y social.
Para tener una percepcin ms amplia de su situacin vital es importante evaluar su capacidad
funcional, es decir: Su grado de independencia para realizar determinadas funciones del diario
vivir como : Deambular, alimentarse, vestirse, prepararse comida, aseo personal, entre otras.
Existen nmeros instrumentos de medicin que permiten diferenciar a los adultos mayores
segn su grado de independencia, ya sea desde un punto de vista fsico, psquico o social.
Esta visin ms holstica del anciano, permite definir mejor sus necesidades y orientar con
mayor efectividad los recursos socio-sanitarios existentes.
Tendra que sealarse, primeramente, que la poblacin ms anciana se enferma con mayor
frecuencia que los ms jvenes, que muchas veces sus enfermedades son ms prolongadas y
consumen un mayor nmero de medicamentos.
Por mltiples razones, que no vienen al caso analizar, no todas las personas que se enferman
consultan al mdico ni se hospitalizan. Es por ello que las encuestas son tiles, ya que nos dan
una visin ms amplia de los problemas de salud en la poblacin. Estas encuestas
comprueban que las personas de ms edad, efectivamente, tienen mayores episodios de
enfermedad y que una proporcin bastante elevada es afectada por enfermedades crnicas no
transmisibles.
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Incrementar el nivel de salud de la poblacin adulta mayor es una tarea compleja. No slo es
importante mejorar la cantidad y la calidad de los servicios asistenciales, sino que tambin es
indispensable que toda la poblacin tome conciencia de que, una mejora en este plano,
supone cambiar estilos de vida o conductas no saludables tales como: Malos hbitos
alimentarios, tabaquismo, falta de ejercicio fsico, consumo excesivo de alcohol y
automedicacin. Existe un enorme potencial para mejorar la salud a travs de la adopcin de
conductas saludables; stas constituyen el fundamento ms slido de las acciones preventivas
y se deben impulsar desde temprana edad.
Asumiendo que la muerte es un hecho inevitable a todo ser humano, es importante que sta no
ocurra antes de tiempo. Si aceptamos que la expectativa promedio de la vida de la poblacin
chilena es de 72 aos, cualquier muerte antes de esa edad, constituye una muerte prematura.
Nivel educacional
Las estadsticas muestran que sobre un 80% de los adultos mayores saben leer y escribir. Esta
proporcin de alfabetos es significativamente ms alta en los varones quienes, adems, tienen
un mayor nmero de aos con estudios aprobados. El grado de instruccin que actualmente
tienen los adultos mayores, corresponde a las polticas y costumbres de tiempos pasados. En
muchos pases el nivel de instruccin disminuye fuertemente con la edad y esta realidad
repercute en la implementacin de programas eficaces.
La mayora de los ancianos viven en zonas urbanas y en las grandes ciudades. Puede
afirmarse que tienen una mejor vejez aqullos que poseen recursos materiales e intelectuales.
La riqueza material da al adulto mayor seguridad pero, otros elementos ms difciles de medir,
como la salud, el temperamento, la educacin, y la autoestima, enriquecen ms la propia vida.
As pues, la pobreza intelectual puede resultar tan negativa como la pobreza material. Las
personas instruidas viven mejor que las que no lo son, an cuando tengan los mismos
ingresos, ya que tienen ms posibilidades de cultivar sus intereses y ocupaciones.
La pobreza y la vejez
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No slo los ancianos son los ms vulnerables en razn de sus condiciones fsicas, de salud y
habitacionales, sino tambin por el hecho de que son menos instruidos y con menos recursos
econmicos que el resto de la poblacin.
Aunque en nuestro pas las cifras exactas son motivo de controversia, existe acuerdo en que la
pobreza es una realidad que afecta a millones de chilenos. Dentro de este contexto, los adultos
mayores son uno de estos grupos sociales con ms bajos ingresos econmicos. La jubilacin
slo agrava una situacin previa: Desde el momento que una persona jubila disminuyen sus
ingresos a un tercio de lo que ganaba como trabajador activo y las pensiones y montepos son
an menores, ya que corresponden a una sexta parte del sueldo. Se estima que
aproximadamente una de cada tres personas pensionadas gana menos de US$ 40 mensuales.
Con fines de comparacin, basta recordar que el sueldo mnimo en nuestro pas es de
aproximadamente US$ 100 mensuales. De todos los ancianos pobres, la mayora son mujeres
y viudas, y personas que viven en zonas rurales.
RESUMEN
Envejecimiento Biolgico
Introduccin.
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Segn el Censo de 1992 en Chile hay 1.300.000 personas de 60 aos o ms. El porcentaje
que ms ha aumentado son los mayores de 80 aos.
La mayora de ellos son personas con muchas potencialidades por desarrollar, a los cuales
nuestra sociedad tiende a desestimar por el solo hecho de haber llegado a cierta edad
cronolgica. De hecho, se sabe que de todos los adultos mayores, el 60 - 70% son personas
independientes, el 30% se clasifica como frgiles o en riesgo, y solo un 3% son adultos
mayores postrados o invlidos.
Antes de discutir las caractersticas del proceso de envejecimiento, y las principales teoras
para explicarlo, es importante distinguir entre envejecimiento fisiolgico y enfermedades
relacionadas al envejecimiento.
A medida que envejecemos ocurren dos fenmenos paralelos, una declinacin fisiolgica
normal y un aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades. Aunque estos procesos se
influencian entre s, existe una declinacin fisiolgica que es independiente del desarrollo de
enfermedad.
Hay varias entidades patolgicas que son mucho ms frecuentes en el adulto mayor, y que
antes se pensaba que eran propias del envejecimiento, pero en la actualidad se sabe que son
enfermedades. Este es el caso de la osteoporosis, Enfermedad de Alzheimer y otros.
Afortunadamente, algunas de estas entidades pueden prevenirse o manejarse de modo que no
determinen tan tempranamente discapacidad.
Slo los cambios que estn presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan
en magnitud con la edad, representan envejecimiento per se.
Envejecimiento.
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logrado prevenir y tratar mejor las enfermedades, y se han mejorado los factores
ambientales, la curva de sobrevida se ha hecho ms rectangular. Se observa una
mayora de la poblacin que logra vivir hasta edades muy avanzadas con buena salud,
y muere masivamente alrededor de los 80 aos.
TEORIAS DE ENVEJECIMIENTO.
Se han propuesto muchas teoras para explicar el proceso de envejecimiento, Goldstein (1) y
colaboradores las han revisado extensamente y finalmente las han dividido en dos grandes
categoras: las que afirman que el proceso de envejecimiento sera el resultado de la suma de
alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo (teoras
estocsticas), y las que suponen que el envejecimiento estara predeterminado (teoras no
estocsticas).
I. TEORIAS ESTOCASTICAS:
I. TEORIAS ESTOCASTICAS.
Esta teora propone que con el paso del tiempo se producira una acumulacin de errores en la
sntesis proteica, que en ltimo trmino determinara dao en la funcin celular.
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2. Teora del entrecruzamiento.
Esta teora postula que ocurriran enlaces o entrecruzamientos entre las protenas y otras
macromolculas celulares, lo que determinara envejecimiento y el desarrollo de enfermedades
dependientes de la edad.
Esta teora no explica todos los fenmenos relacionados al envejecimiento, pero s algunos. Se
sabe que el desarrollo de cataratas es secundario a que las protenas del cristalino sufren
glicosilacin y comienzan a entrecruzarse entre ellas, lo que lleva a opacificacin progresiva de
ste. Tambin se ha observado entrecruzamiento de las fibras de colgeno entre ellas, pero su
significado clnico no es del todo claro.
Esta teora propone que cada organismo estara compuesto de partes irremplazables, y que la
acumulacin de dao en sus partes vitales llevara a la muerte de las clulas, tejidos, rganos y
finalmente del organismo. La capacidad de reparacin del ADN se correlaciona positivamente
con la longevidad de las diferentes especies. Estudios animales no han demostrado una
declinacin en la capacidad de reparacin de ADN en los animales que envejecen. Faltan an
ms estudios para saber si realmente se acumula dao en el ADN con el envejecimiento.
Esta es una de las teoras ms populares. Propone que el envejecimiento sera el resultado de
una inadecuada proteccin contra el dao producido en los tejidos por los radicales libres.
Vivimos en una atmsfera oxigenada, y por lo tanto oxidante. El oxgeno ambiental promueve
el metabolismo celular, produciendo energa a travs de la cadena respiratoria (enzimas
mitocondriales). Como la utilizacin y manejo del O2 no es perfecta, se producen radicales
libres, entre ellos el radical superxido. Los radicales libres son molculas inestables y
altamente reactivas con uno o ms electrones no apareados, que producen dao a su
alrededor a travs de reacciones oxidativas. Se cree que este tipo de dao podra causar
alteraciones en los cromosomas y en ciertas macromolculas como colgeno, elastina,
mucopolisacridos, lpidos, etc. La lipofucsina, llamada tambin "pigmento del envejecimiento",
corresponde la acumulacin de organelos subcelulares oxidados.
Se ha encontrado una buena correlacin entre los niveles celulares de superxido dismutasa
(enzima de accin antioxidante) y la longevidad de diferentes primates.
Lo que s es claro, es el importante papel que juega el dao producido por la liberacin de
radicales libres en ciertas patologas relacionadas el envejecimiento, tales como las
enfermedades cardiovasculares, cncer, cataratas, Enfermedad de Alzheimer, y otras.
Segn la evidencia con la que contamos hasta el momento, si logramos disminuir la generacin
de radicales libres o neutralizamos su dao, lograramos disminuir estas enfermedades.
Entonces, seramos capaces de prevenir una muerte precoz por estas patologas.
Lo que no es claro, es si logrando disminuir el dao por radicales libres, lograremos aumentar
la longevidad.
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II . TEORIAS NO ESTOCASTICAS (Genticas y del desarrollo).
Estas teoras proponen que el envejecimiento sera la continuacin del proceso de desarrollo y
diferenciacin, y correspondera a la ltima etapa dentro de una secuencia de eventos
codificados en el genoma.
2. Teora gentica.
En el hombre, clulas de piel obtenidas de recin nacidos se pueden dividir 60 veces, clulas
de adultos viejos se dividen 45 veces, y las clulas de sujetos con Sndrome de Werner se
dividen 30 veces solamente. Hasta la fecha se conocen 4 grupos de genes en los cromosomas
1 y 4, que dan informacin sobre cese de la divisin celular (genes inhibidores).
Se sabe tambin que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al activarse
determinan divisin celular infinita, lo que resulta en una clula inmortal (cancerosa).
Faltan ms estudios que analicen la correlacin entre este control gentico y los factores
ambientales.
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Entonces, porqu envejecemos?
Factores determinantes
El proceso de envejecimiento sera el resultado de la interaccin entre las noxas que atacan al
organismo, y los mecanismos de defensa, todo esto en un individuo con su carga gentica
determinada.
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EN CONCLUSION
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BIBLIOGRAFIA.
1. Abrass I.: The Biology and Physiology of Aging. West J Med 1990 Dec; 153: 641- 645.
2. Ham. R. The aging process: biological and psychosocial aspects. In: Primary Care
Geriatrics. pg 23- 26.
3. Rowe JW, Schneider El. The Aging Processes. In: The Merck Manual of Geriatrics.
1990.
4. Gutteridge J. Ageing and free radicals. Med. Lab. Sci 1992; 49: 313- 318.
5. Bunker V. Free radicals, antioxidants and ageing. Med. Lab. Sci 1992; 49: 299- 312.
6. Meier D. The cell biology of aging. In: Geriatric Medicine. Vol I. Springer-Verlag. 1984.
7. Miller R. The biology of aging and longevity. In: Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology. Hazzard W, Bierman E. Third edition. 1994.
8. Cristofalo VJ, Glenn S, et al. Molecular Biology of aging. Surgical Clinics of North
America. 1994 Febr; 74(1): 1- 18.
Anatoma General
Entre los 30 y los 40 aos se alcanza el mximo de altura, disminuyendo luego 5 cm por ao;
este cambio es ms acentuado en las mujeres. Se explica por cambios posturales (mayor
flexin de cadera y rodillas), disminucin de la altura de los cuerpos vertebrales y alteracin de
los discos intervertebrales.
El peso alcanza su mximo a los 50 aos y luego disminuye. El compartimento de tejido graso
sufre un aumento de 15 a 30% entre los 40 y 55 aos para luego disminuir a aproximadamente
un 20 % promedio.
Piel y Fanreos
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La dermis pierde parte de su contenido colgeno producindose arrugas, la prdida de la
elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formacin de pseudo elastina que
da el color amarillento a la piel.
Entre los 30 y los 80 aos se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha prdida no es
lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los aos ya que
las fibras tipo II (rpidas) disminuyen ms que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen
su densidad. Las enzimas glicolticas reducen su actividad ms que las oxidantes. La menor
actividad de la hormona de crecimiento y andrgenos contribuye a la disfuncin muscular.
Los cambios seos son de particular importancia por las implicancias clnico-epidemiolgicas
que pueden tener.
Se produce osteoporosis (prdida de la masa sea con composicin normal del hueso)
tpicamente en caderas, fmures y vrtebras. Tambin puede aparecer osteomalacia (falla en
la calcificacin de la matriz sea y acumulacin de hueso no calcificado) lo cual se asocia a
dficit de vitamina D.
Sistema Nervioso.
El sistema nervioso se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso cerebral
disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones de los
procesos de autorregulacin de flujo.
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La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendrticas enlenteciendo al
sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal.
Odo y Audicin.
Ojo y Visin.
La rbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La laxitud de los prpados
pude provocar entropion o ectropion. La crnea pierde transparencia y depsitos de lpidos
producen el "arco senil". La pupila reduce su dimetro y el iris disminuye la capacidad de
acomodacin por fibrosis de sus elementos musculares. El cristalino aumenta su tamao y se
vuelve ms rgido, frecuentemente aparecen cataratas por depresin en la actividad de los
fenmenos de deshidratacin del lente. A nivel de retina se reduce la fagocitosis de pigmentos
producindose acumulacin de ellos, hay marcada reduccin de los conos con prdida de la
agudeza visual con los aos.
Sistema Endocrino
Pituitaria
Glucosa e Insulina
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Tiroides
Con los aos el tiroides se vuelve ms fibroso y nodular. Disminuye la secrecin de T4 pero su
depuracin tambin disminuye hasta un 50%, los niveles de TBG se mantienen constantes, la
conversin de T4 a T3 se ve reducida mientras que la conversin reversa est incrementada.
Con los aos aumenta la tendencia a presentar ndulos tiroideos as como la incidencia de
fenmenos autoinmunes contra el tiroides.
Paratiroides
Suprarrenales
Sistema Inmune.
La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducirn en efectos clnicos mediados por
su respuesta frente a los agentes infecciosos.
A nivel celular el Stem-Cell no evidencia reduccin de su funcin pero pierde capacidad para
reparar efectos deletreos de radiaciones ionizantes. Los macrfagos no presentan
alteraciones pero debido a la reduccin de los linfocitos T y a la reduccin de la respuesta
humoral, su funcin se ve deprimida.
Sangre y coagulacin.
Sistema Cardiovascular.
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A nivel del sistema cardiovascular es sumamente difcil discernir entre los cambios propios de
la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologas que se manifiestan a travs de los
aos.
El corazn aumenta su tamao y peso, presentando aumento del grosor de ambos ventrculos
como respuesta a la resistencia perifrica aumentada del adulto mayor. A nivel miocrdico se
deposita lipofucsina, hay degeneracin celular con infiltracin grasa que puede comprometer al
sistema excitoconductor. Puede aparecer infiltracin amiloide, incremento de los depsitos de
colgeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular. El endocardio se adelgaza
difusamente, las vlvulas presentan calcificaciones y el tejido conductor tiene prdida
progresiva de su actividad marcapasos.
Sistema Respiratorio.
La capacidad vital y el VEF disminuyen hasta un 30% a los 80 aos. El esfuerzo espiratorio
independiente de la voluntad disminuye por prdida de elasticidad del rbol bronquial, el
esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilacin disminuye en la medida que se pierde fuerza
muscular en los msculos respiratorios.
Este perodo principalmente est marcado por los cambios que se producen con la persona, no
slo por un determinado nmero de aos impuestos por la sociedad, sino que tambin, por los
cambios biolgicos, psicolgicos y sociolgicos.
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Psicolgicos: Cambios en las facultades intelectuales y mentales, en el modo de encarar el
proceso de envejecer.
1) La vida laboral
El retiro del trabajo produce un gran impacto psicolgico; llevando muchas veces a graves y
progresivos problemas de depresin, ocasionado por prdida de su identificacin dentro de la
sociedad, se siente que no es nadie y pierde su sociabilidad. Tiene restricciones econmicas al
recibir una pensin inferior al ingreso percibido por trabajo remunerado, como tambin dispone
de mayor tiempo libre, se siente intil sin saber como llenarlo.
Nuestra sociedad da una imagen equivocada de esta etapa de la vida, por el retiro forzado del
trabajo y los cambios biolgicos la considera como viejismo, como una etapa de decadencia en
lo fsico y lo mental, dando al adulto mayor una imagen de incapacidad, de inutilidad social y de
rigidez, ah que acepten su deterioro como algo fatal que los lleva a asumir una actitud de
resignacin y apata, restringindose cualquier iniciativa de superacin por grandes temores a
ser rechazados.
Las etapas de niez, adolescencia y adultez tienen sus roles perfectamente establecidos, pero
no existe una definicin socio-cultural del conjunto de actividades que seran especficas de los
adultos mayores y cuyo desempeo los hara sentirse tiles, conseguir reconocimiento social,
elevando su autoestima.
En muchos casos el compaero (a) ya parti y deben enfrenar los desajustes emocionales de
la viudez, unidos en la mayora de los casos, con la independencia de los hijos.
Cada persona mayor debe buscar que hacer, ver tareas ms o menos valiosas para l, pero sin
garanta que sern reconocidas socialmente, esto hace que unos pocos logren su quehacer y
que muchos otros deban resignarse al estrecho mundo de las cuatro paredes de su hogar
donde viven un transcurrir sin anhelos, sin entusiasmo, sin horizontes.
Es as como podemos clasificarlos en tres grupos a las personas mayores: normal, frgil y
postrado o terminal.
Normal
Ha asumido la vejez
Sano fsica y psquicamente
Independiente
Ha causado en forma positiva y creativa la experiencia acumulada
Sabe que hacer con su vida, buena autoestima
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Tiene actividad de crecimiento personal
Tiene compaa y afecto (pareja, familia, amigos)
Seguridad econmica
Vivienda.
Frgil
Postrado o terminal
En la sociedad chilena aumentan las posibilidades y condiciones para que cada vez ms
individuos lleguen a viejos y vivan ms aos, pero la calidad de vida muchas veces empeora a
medida que se envejece.
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Significados de la etapa de vejez para los Adultos Mayores
Alrededor del 20% de los adultos mayores da significado negativo a la vejez como una
etapa de declinacin y prdidas.
Alrededor del 60% percibe el envejecer como un proceso natural, asumiendo los
cambios en aceptacin y resignacin.
Alrededor del 20% percibe la vejez como una etapa diferente, no necesariamente mala.
En la que el individuo debe buscar la mejor forma de vivirla, predican una actitud
combativa y de esfuerzo personal para lograr el mximo bienestar posible.
Aceptacin savia de la vejez: Agrupa cerca del 30% de los adultos mayores reconocen sus
propias limitaciones y las aceptan con naturalidad, estn satisfecho con su vida.
Apoyo y Bienestar
23
FORMA DE APOYO SOCIAL
Apoyo cognitivo: Facilita al individuo enfrentar las circunstancias de la vida al recibir consejo e
informacin.
Apoyo emocional: Al expresar emociones y recibir cobijo, consuelo y aliento, dar afecto y
simpata, amar y apoyar a otro sentirse amado, tranquilizar, alentar y dar consuelo.
Apoyo instrumental: Al ser asistido con cuidados de ayuda material o bienes que pudiera
requerir para salir adelante, crear condiciones de vida ms favorables.
Tambin hay otras instancias donde se puede establecer este tipo de relacin personal: Grupo
de amigos, vecinos, clubes de ancianos, profesionales y proveedores de servicios.
Familiar:
o Ayuda prctica al intercambio de bienes y servicios
o Apoyo afectivo y sentido de pertenencia.
o Responsabilidad mutua con la seguridad de apoyo necesario en caso
requerido.
No Familiares:
o Conversar, intercambiar experiencias y entretenerse.
24
CRITERIOS PARA ORIENTAR UNA POLITICA DE CAMBIOS
Asistir a la familia para que se encarguen de sus viejos, dndoles el soporte de servicios
adecuados para motivarlos a ayudar y apoyarlos.
Facilitar la adaptacin y preparacin de los que envejecen tanto a sus cambiantes condiciones
personales, enlentecimiento, fragilidad, duelos, como a la restriccin en las oportunidades
sociales.
Las acciones y tareas las debe asumir la sociedad, la familia y los propios adultos mayores.
Prevencin en Geriatra
La edad por si misma no debe ser excluyente. Se puede efectuar prevencin primaria (
vacunas, presin arterial, ejercicio, medio ambiente, obesidad), secundaria (pesquisa y
deteccin de riesgo p. Ej.: PAP, hipotiroidismo, depresin, sensorial) y terciaria (evitar
complicaciones tardas, nfasis en lo funcional)
Aspectos nutricionales: sino toma sol darle vitamina D, multivitaminas a los muy
ancianos y/o con mala ingesta oral.
El tabaco se debe discontinuar y la ingesta de alcohol se debe reducir.
Siempre revisar los frmacos que se toman para reducir dosis o discontinuar lo que
corresponda.
Tratar la hipertensin sistlica y diastlica, ya que reduce los riesgos de accidentes
vasculares y muertes cardiovasculares; siempre con dosis mnimas y no brusco; se
discute beneficio en los mayores de 85 aos.
Pesquisar presencia de glaucoma, alteraciones visuales y auditivas corregibles.
Observar estado y funcionamiento de la dentadura y lesiones bucales.
25
Vacunas: influenza, pneumococo, ttano?
El riesgo/ beneficio de aspirina a dosis bajas y terapia estrognica de reemplazo no
est dilucidado completamente y se debe considerar individualmente.
Incrementar el ejercicio ya que beneficia aspectos cardiovasculares, hipertensin
arterial, metabolismo glucosa, densidad sea, capacidad muscular y funcional, mejora
el nimo y contactos sociales, reduce el insomnio, constipacin y riesgo de cadas.
Implementar medidas que prevengan las cadas en la casa (ropa adecuada, escalas,
iluminacin, etc.).
Siempre tomar una completa historia mdica que incluya los problemas escondidos y
pesquisar a los en riesgo para implementar las medidas pertinentes.
Los con mayor riesgo son los que viven solos, presenten alteraciones cognitivas y/o
sensoriales, tomen ms de tres frmacos, estn limitados en las actividades de la vida
diaria.
1. ACEPTADOS
o PRESIN ARTERIAL
o MAMOGRAFIA - EXAMEN MAMARIO (<70 aos)
o PAP salvo que el anterior reciente sea normal
o VACUNA INFLUENZA Y NEUMOCOCO
o TEST DE AUDICION Y VISION
o EXAMEN DENTAL
o EDUCACION NUTRICIONAL, TABACO Y EJERCICIO
2. CONTROVERTIDOS.
o COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS
o EXAMEN RECTAL
o ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO
o USO RUTINARIO DE ESTROGENO POSTMENOPAUSEA
o TEST TIROIDEOS
o SANGRE OCULTA EN DEPOSICIONES
3. SOLO A LOS EN RIESGO.
o COLONOSCOPIA -GASTROSCOPIA
o EXAMEN ORAL Y PIEL PARA CANCER
o OSTEOPOROSIS
4. NO APROPIADOS PARA TODOS
o SCREENING CANCER DE OVARIO, PULMON, UTERO
o EVALUACION SOCIAL
o EVALUACION FUNCIONAL, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Dermatologa Geritrica
26
La poblacin mundial est envejeciendo, pero mientras en Europa y Amrica del norte la
poblacin de ms de 60 aos tiende a estabilizarse, en Amrica Latina sta aumenta a una
tasa de 3%. En Chile, segn el Censo de 1992, la poblacin adulta mayor alcanz el 9,8% y se
proyecta el 16% para el ao 2025, con un nmero superior a los 3 millones de personas.
Las consultas dermatolgicas en adultos mayores son cada da ms frecuentes, por lo que se
impone el conocimiento cabal de la dermatologa geritrica para solucionar los mltiples
problemas cutneos que debe enfrentar este grupo poblacional.
Epidermis:
Dermis:
Atrofia
Colgeno denso con predominio del colgeno III y alteracin de sus enlaces
Disminucin de la celularidad de vasos sanguneos
Disminucin en el grosor de la pared de los vasos sanguneos
Engrosamiento y desintegracin de las fibras elsticas
Alteracin de la biosntesis y menor vida media de los fibroblastos
Descenso del contenido drmico de mucopolisacridos
Anexos cutneos:
27
Encanecimiento por disminucin del nmero de melanocitos del folculo piloso y
disminucin del grosor y nmero de pelos
Uas delgadas y de crecimiento lento
Disminucin del nmero y funcin de glndulas ecrinas y apocrinas
Alteracin en la funcin de los corpsculos de Passini y Meissner
La incidencia real de dermatosis en los adultos mayores ha sido poco estudiada. Noventa
adultos mayores representativos de la poblacin chilena presentaban todos por lo menos una
alteracin cutnea, con un promedio de 5 dermatosis por paciente. Las alteraciones cutneas
ms frecuentes son:
1. Arrugas: Las arrugas junto con el encanecimiento son los signos ms evidentes del
envejecimiento. Estas son ms prominentes en reas de mayor exposicin solar y
dependen de factores genticos y ambientales. Histolgicamente se aprecia
degeneracin de fibras elsticas en acmulos de material amorfo, disminucin del
nmero y calidad de fibras colgenas y adelgazamiento de dermis y tejido celular
subcutneo.
28
2. Prurito: Este sntoma es muy comn en los adultos mayores; la etiopatogenia en
muchos casos no se conoce y se considera como ideoptico, pero entre un 10% y 50%
este sntoma est relacionado con alguna enfermedad como insuficiencia renal crnica,
hipertiroidismo, diabetes, linfomas, leucemia, policitemias, enfermedad heptica y
drogas.
Todo paciente sobre 60 aos con un prurito generalizado sin erupcin cutnea debe
ser estudiado y descartar las patologas antes mencionadas.
La causa ms frecuente de prurito en los adultos mayores es la xerosis y slo con
medidas generales para tratar esta dermatosis se termina este sntoma; sin embargo
un pequeo grupo de pacientes en que no es posible determinar la causa, y es lo que
se denomina prurito senil, a menudo difcil de manejar.
3. Xerodermia: Tambin denominada asteatosis, corresponde a una piel seca, spera y
escamosa, y es la dermatosis ms prevalente en Chile (64%), en adultos mayores. Se
ve con mayor frecuencia en las extremidades y en los meses fros. Su causa es
incierta, si bien hay una disminucin del contenido de agua, probablemente por un
aumento en su prdida por el estrato crneo defectuoso: tambin se ha postulado una
disminucin de lpidos superficiales. Su tratamiento es sintomtico y consiste en la
reduccin del uso del jabn, detergentes y baos calientes. La aplicacin de cremas
emolientes mejora la sintomatologa y el aspecto de la piel en la xerosis.
4. Escaras de decbito: Esta patologa se ve con relativa frecuencia, debido a mltiples
factores que condicionan una presin prolongada en sitio de prominencias seas. Es
frecuente en pacientes postrados o con alteraciones neurolgicas. Su mejor
tratamiento es la prevencin.
5. Dermatitis y lceras hipostticas: Estas son dermatosis frecuentes en adultos
mayores que se deben a alteraciones del sistema vascular perifrico que hacen a este
grupo ms susceptible de presentar vrices asociadas a lesiones eritemato-escamosas
y alteraciones pigmentadas por depsitos de hemosiderina; las lceras venosas son la
principal complicacin a menudo difcil de manejar por la defectuosa reparacin de las
heridas que afecta a este grupo etario.
6. Alteraciones vasculares ms frecuentes
a. Prpura senil: Es una alteracin cutnea frecuente en los adultos mayores
debido a un adelgazamiento de la piel asociado a alteraciones a nivel de la
microvasculatura drmica que produce manchas rojo-violceas en relacin a
microtraumatismos cutneos, principalmente en cara de extensin de
extremidades superiores.
b. Telangectasias faciales: Esta manifestacin cutnea presente el en 20% de
los adultos mayores chilenos, se debe a una alteracin del tejido conectivo
drmico con degeneracin elastlitica y prdida del soporte mecnico de los
vasos sanguneos, influenciado por factores genticos y el efecto acumulativo
de la luz ultravioleta.
c. Lagos venosos: Corresponde a tumores benignos producidos por dilata-
ciones venosas que se ubican principalmente en labios, cara y mucosa oral.
7. Cambios cutneos en anexos
. Alopecia e hipertricosis. Estas alteraciones de los anexos cutneos se deben a
cambios endocrinolgicos propios de este grupo etario. La alopecia sigue un patrn
andrognico y est presente en hombres y mujeres en una relacin 2: 1 .
La hipertricosis en las mujeres es, principalmente, de disposicin supralabial y
mentoniana, por aumento de andrgenos suprarrenales en la postmenopausia
a. Cambios ungueales: Presentes en la mayora de los pacientes aosos,
consisten principalmente en engrosamiento ungueal propio de la edad que
puede Ilegar a onicogrifosis. Existe una alta frecuencia de onicomicosis en
adultos mayores chilenos, con un 33% de cultivos positivos en este grupo
etario. Esto se podra explicar debido a varios factores predominantes en este
grupo, como alteraciones de la circulacin perifrica arterial, venosa y linftica,
desmielinizacin de los nervios perifricos, mayor frecuen-cia de
microtraumatismos por defectos del aparato locomo-tor, alteraciones
metablicas como diabetes mellitus y defi-ciencias en la inmunidad celular que
hacen ms frecuentes las infecciones micticas en esta edad.
8. Erupciones por drogas. Los adultos mayores estn expuestos en forma prolongada y
repetitiva la ingestacin de mltiples frmacos. En un estudio chileno, el 51,7% de los
29
adultos mayores ingiere uno o ms medicamentos, con un promedio de 3 drogas por
paciente.
La reduccin de la tolerancia a drogas administradas por va sistmica est bien
documentada en el individuo aoso por disminucin combinada de la masa corporal
magra, reduccin del metabolismo y de la excrecin renal de los metabolitos activos.
Las manifestaciones clnicas, igual que a cualquier edad, pueden ser mltiples, y la
suspensin del frmaco es su mejor tratamiento. Los medicamentos tpicos tambin
deben ser manejados con cuidado en el adulto mayor, ya que hay alteraciones en la
absorcin y depuracin de las drogas por cambios estructurales cutneos que hacen la
piel aosa ms susceptible a los efectos beneficiosos y adversos de los medicamentos
tpicos.
9. Enfermedades infecciosas cutneas
. Herpes zoster: Ms de dos tercios de los casos de herpes zoster se producen despus
de la quinta dcada, con una incidencia anual en los Estados Unidos de 0,25% entre
los 20 y 50 aos, y 1% a los 90 aos. La neuralgia postherptica; rara en sujetos
jvenes, se ve en ms de la mitad de los mayores de 60 aos, y en el 75% de los
mayores de 70 aos. No se ha establecido el mecanismo para una respuesta alterada
al virus de la varicela, que incluye reactivacin del virus latente en ganglios regionales y
disminucin de la respuesta inmune celular del husped. El retardo en la curacin de
las heridas en el adulto mayor podra explicar la resolucin ms lenta de la erupcin
aguda, pero su importan-cia en la neuralgia postherptica an no se ha aclarado.
a. Micosis cutnea: En la vejez se observa una alta incidencia de micosis,
principalmente producidas por Candida albicans, favoreci-da por las
condiciones fsicas propias del adulto mayor, patologas concomitantes y dficit
en la inmunidad celular.
Las micosis ms frecuentes son intertrigo monilisico, dermatofitosis del piel y
onicomicosis.
b. Linfangitis estreptoccicas: La celulitis en el adulto mayor puede no
presentar todos los signos clsicos y pasar desapercibida. Existen factores
predisponentes en el paciente aoso, como el edema crnico, mala circulacin,
diabetes mellitus, tia pedis y xerosis que favo-recen la entrada del
estreptococo B hemoltico. Las extremidades inferiores, cara y cuero cabelludo
son localizaciones frecuentes. Este cuadro debe ser tratado con antibiticos
sistmicos y de preferencia en pacientes hospitalizados.
c. Escabiosis: Esta ectoparasitosis es frecuente en este grupo etario en
condiciones de abandono y hacinamiento y su manejo es difcil. Cuatro
variedades clnicas se pueden ver en el adulto mayor:
1. Forma habitual y/o prurito con escasas lesiones.
2. Forma incgnita generalmente con tratamiento esteroidal asociado.
3. Forma nodular.
4. Sarna noruega.
10. Enfermedades ampollares. En el adulto mayor se pueden presentar cualquiera de las
enfermedades ampollares; sin embargo, el penfigoide buloso es raro de encontrar
antes de los 55 aos y es la principal enfermedad ampollar de este grupo etario.
El manejo de las enfermedades ampollares debe ser cuidadoso, tomando en cuenta las
condiciones especficas, las patologas concomitantes, uso de drogas y las
caractersticas fsicas y sociales. Por ejemplo, los corticoides precipitan intolerancia a la
glucosa ms frecuente en la vejez y la sulfameloxipiridazina puede ser mejor para la
dermatitis herpetiforme que la dapsona, por la tendencia de sta a causar hemolisis en
este grupo etario.
11. Tumores cutneos. La incidencia de tumores cutneos benignos y malignos aumenta
considerablemente con la edad, debido a alteracio-nes estructurales y funcionales de
los queratinocitos y otras clulas cutneas por el envejecimiento biolgico y tambin
debido a la accin nociva de la irradiacin ultravioleta que produce radicales libres
difciles de remover. La disminucin de las clulas de Langerhans y de su funcin Ileva
a deterioro de la inmunovigilancia, dando una mayor incidencia de tumores. Tambin
se producen lesiones en el ADN y dificultades en su reparacin con mayor tolerancia a
los carcingenos tpicos y orales, por disminucin de funcin inmune celular.
Entre los tumores benignos, el ms frecuente es queratosis seborreica, presente en el
52% de los adultos mayores chilenos. Otras lesiones frecuentes y de buen pronstico
30
son los puntos rubes (29%) y acrocordones o papilomas.
Tambin son de mayor incidencia en la vejez queratosis actnicas, carcinomas
basocelulares y espinocelulares, sobre todo en personas que han laborado mayor parte
de sus vidas al sol.
Diversas alteraciones pigmentarias se ven en adultos mayores, una de las ms
frecuentes es el lntigo solar, debido a fotoexposicin crnica y factores genticos. El
lntigo maligno es un tumor que se ve predominantemente en pacientes aosos al
igual que el melanoma maligno invasor, cuya incidencia aumenta sobre los 60 aos,
con una tasa de sobrevida a 5 aos menor que en edades ms tempranas.
Por las caractersticas propias de la edad, los baos deben ser cortos, con agua tibia y jabn
neutro slo en sitios necesarios. Los baos con jabonado vigoroso y posterior friccin con
colonia deben evitarse; por acentuar la xerosis ya presente en la mayora de estos pacientes.
Se recomienda:
Todas las patologas cutneas deben ser diagnosticadas y tratadas por el dermatlogo. El
nmero de pacientes mayores de 65 aos aumentar previsiblemente en el futuro, lo que nos
obliga a conocer la dermatologa geritrica para enfrentar los problemas cutneos de este
grupo poblacional.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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1993; Vol 2 (2):.30-38.
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Dermatologa 1994; Vol 10 N 1: 17-22.
20. Soto R. Fotoenvejecimiento y su tratamiento actual. Ed. Cientfica. Rev. Dermatologa
1996; Vol 12 N 4: 184-187.
Introduccin
La misin clnica esencial de la geriatra es el cuidado del paciente adulto mayor "en riesgo" o
"frgil", y la gerontologa preventiva.
Se define "adulto mayor en riesgo" a aquella persona portadora de enfermedades crnicas que
determinan incapacidad , y con ello, actual o potencial limitacin de su independencia en las
actividades del diario vivir.
Objetivos
En trminos generales, los objetivos del manejo son diferentes en Medicina Interna y en
Geriatra. Mientras la Medicina Interna se preocupa del diagnstico y tratamiento de las
patologas, la Geriatra se preocupa de controlar las enfermedades como paso a restablecer la
funcin. Por ello, la Geriatra no es la aplicacin de la Medicina Interna al enfermo anciano, sino
es una manera diferente de enfrentar el arte de la medicina.
32
En general, existe buena correlacin entre la capacidad de valerse por s mismo y la
autoestima y entre autovalencia y percepcin de buena calidad de vida. Quien es capaz de
hacer las cosas por s mismo tiene una percepcin ms positiva de s que quien depende de
terceros. La dependencia funcional es un problema per se, pero es tambin un marcador de
fragilidad en el adulto mayor.
Rara vez el objetivo de la geriatra es la prolongacin de la vida per se, especialmente si esto
no va acompaado de una buena calidad de vida. Ms importante que la cantidad de aos que
se viva, es la calidad de stos.
Evaluacin clnica.
La metodologa usada para evaluar a los pacientes es algo diferente en Medicina Interna y en
Geriatra. Esto se debe a que los enfermos tienen caractersticas especiales, y a que las
patologas se manifiestan y evolucionan tambin en forma diferente.
En Medicina Interna, el mdico se ve enfrentado a una muy amplia gamma de patologas, con
presentaciones tanto habituales como atpicas. En Geriatra es frecuente que patologas
comunes tengan presentaciones clnicas atpicas.. Por ejemplo, un adulto mayor con neumona
puede no presentar fiebre ni tos, sino solamente alteracin de conciencia o confusin aguda, o
una infeccin urinaria puede manifestarse como incontinencia urinaria ms delirio, y no
referirse molestias urinarias.
Adems, el enfermo anciano se caracteriza por tener mltiples patologas crnicas, a lo que se
agregan enfermedades agudas descompensantes.
La evaluacin del enfermo adulto mayor difiere de la evaluacin del adulto ms joven. La
anamnesis debe ser ms dirigida, y debe preguntarse directamente por aquellos problemas
prevalentes en la poblacin geritrica: incontinencia urinaria, cadas, alteracin de la memoria,
limitacin funcional (incapacidad para valerse por si mismo), sntomas depresivos, problemas
de audicin y visin, entre otros.
Con frecuencia los adultos mayores no refieren estos problemas espontneamente pues los
atribuyen incorrectamente a algo propio de la edad. El tratamiento de la incontinencia urinaria o
de un dficit de visin o audicin puede ser simple, y tener un gran impacto en la calidad de
vida de la persona, en su satisfaccin personal y autoestima.
A diferencia de la Medicina Interna, en que hay una clara diferencia entre lo que es normal y
anormal, en Geriatra cada paciente tiene su propio patrn de normalidad (condicin basal.)
Muchas veces no se parte con basales de 100% de capacidad mental o funcional. Por esto en
Geriatra se trabaja en base a comparaciones en el tiempo. En Geriatra, la diferencia habla de
salud o enfermedad.
En la evaluacin del paciente mayor siempre se debe preguntar por el estado mental y
funcional basal, y compararlo con el actual. Cualquier declinacin rpida en el estado mental o
en la funcionalidad, deben hacer pensar en un problema mdico agudo que debiera estudiarse.
Es fcil caer en la tentacin de pensar que un adulto mayor desorientado e incontinente es as
solo por que es viejo. Los cambios agudos en relacin al estado basal siempre nos deben
poner en alerta!
Para un paciente mayor con demencia leve, por ejemplo, puede ser "normal" o parte de su
condicin basal tener problemas de memoria y orientacin. Un cuadro agudo lo puede
descompensar y agravar el problema de memoria, agregarse delirio e incontinencia urinaria. El
objetivo de la intervencin geritrica va a ser controlar el cuadro agudo, cuidar que no se
agreguen otras complicaciones como inmovilidad y postracin secundario al reposo en cama, y
rehabilitar al enfermo para que recupere su condicin de base. En Geriatra, al igual que en
33
Pediatra, es muy importante la informacin dada por la familia, principalmente en el enfermo
con demencia o alteracin de conciencia. A veces solo el cuidador puede dar informacin clave
para el diagnstico.
Para estandarizar la evaluacin del paciente geritrico, se han desarrollado una serie de
instrumentos prcticos propios de la geriatra. Estos son tiles para tener una informacin basal
del enfermo, y as poder comparar los cambios en el tiempo. No es el objetivo de este manual
detallar estas escalas, por lo que solo sern mencionadas en forma general.
Los instrumentos ms usados son: para evaluacin mental o cognitiva, el Mini Mental Status de
Folstein y el Test del reloj, para screening de depresin se usa la Escala de Depresin
Geritrica de Yesavage, para evaluar funcionalidad e independencia en las actividades de la
vida diaria se prefieren las escalas de Katz (sobre actividades bsicas del diario vivir) y la de
Lawton (sobre actividades intermedias de la vida diaria). Para evaluacin del enfermo con
problemas de marcha y equilibrio es til la escala de Tinetti (permite predecir riesgo de cadas).
Cuando nos referimos a "actividades de la vida diaria", queremos decir todo aquello que se
necesita para cuidar de uno mismo: vestirse, alimentarse, ir al bao, asearse, transferirse de un
lugar a otro, regular la continencia urinaria, (actividades bsicas del diario vivir o BADL); y
tambin aquellas actividades necesarias para que la persona pueda vivir independiente en la
comunidad, tales como: usar el telfono, ir de compras, preparar la comida, realizar labores de
casa, lavar la ropa, transportarse de un lugar a otro, manejar dinero, tomarse los medicamentos
(actividades instrumentales del diario vivir o IADL).
Polifarmacia
Los pacientes de Medicina Interna generalmente tienen una o dos enfermedades crnicas, por
lo que la polifarmacia es menos relevante, adems, tienen mejor comprensin de las
indicaciones mdicas y por esto, menor probabilidad de errores de medicacin.
A veces los sntomas pueden ser producto de los medicamentos, an a dosis teraputicas.
Pensar en los efectos colaterales y en la interaccin de drogas. Por otro lado, algunos
enfermos agregan por su cuenta medicamentos no tradicionales, hierbas u otros que tambin
interfieren con el metabolismo de drogas.
Por todo esto, es muy importante que el mdico que est a cargo de pacientes mayores tenga
conocimientos de farmacologa del anciano.
En Geriatra, se debe hacer una prolija historia de los medicamentos. Siempre es necesario
preguntar por las drogas que realmente estn tomando, en qu dosis, y cmo lo estn
haciendo. No es raro que los adultos mayores no hayan entendido las indicaciones de su
mdico o decidieran cambiar las dosis u horario de la toma. Con cierta frecuencia los enfermos
no estn recibiendo realmente lo que se les indico ( estudios americanos son consistentes en
34
describir que los adultos mayores tienen problemas de adherencia al tratamiento farmacolgico
en hasta un 40-50% de los casos). Nunca hay que suponer que han seguido las indicaciones
correctamente. Preguntar!
Enfoque Multidisciplinario
La rehabilitacin es parte clave del quehacer geritrico, sin ella todo el esfuerzo puesto en
curar o controlar una enfermedad pueden perderse. Es clsico el ejemplo del anciano que
ingresa al hospital con una neumona. Se le da tratamiento antibitico y la infeccin se controla,
pero como consecuencia del reposo en cama se produjo atrofia muscular y postracin, y el
paciente se va de alta y no vuelve a caminar. En la rehabilitacin es indispensable la asistencia
del kinesilogo y si es posible, del terapeuta ocupacional.
El Geriatra debe tener una slida base de Medicina Interna, en los aspectos diagnstico,
farmacolgico y teraputico para lograr un diagnstico certero, oportuno. Adems, debe
complementar su educacin con una excelente base de Psicogeriatra, Gerontologa,
Rehabilitacin, y Etica Mdica. (Ver Tabla N1).
Tabla N1.
Geriatra vs. Medicina Interna
Geriatra Medicina Interna
Gerontologa ++++ +/-
Enfermedades del viejo ++++ ++
Enfermedades del adulto +++ ++++
Estado funcional ++++ +/-
Diagnsticos mltiples unidad diagnstica
independencia
Objetivos curar la enfermedad
funcional
Nociones de enfermera +++ ++
Nociones de rehabilitacin +++ +/-
Psicogeriatra ++++ +/-
Neurogeriatra ++++ +/-
Farmacologa clnica ++++ ++++
Nociones de administracin ++++ ++
Trabajo en equipo ++++ ++
Etica mdica ++++ +++
Etica y Geriatra
35
En la ltima etapa de la vida, el cuidado del anciano se parece mucho al cuidado del enfermo
terminal, y los aspectos ticos en la toma de decisiones son clave. Hay un momento en la vida
de cada cual en el que se deber decidir si en el futuro se aplicar tratamiento mdico curativo
o paliativo El geriatra puede ayudar en la toma de decisiones. Parte importante del quehacer en
geriatra es el conocimiento de las expectativas por parte del paciente, y en caso de estar ste
incapacitado para tomar decisiones, de las expectativas por parte de los familiares ms
cercanos. La toma de decisiones ticas es parte del diario quehacer del geriatra.
A diferencia de la Medicina Interna, en Geriatra el mdico anticipa las decisiones ticas para
que el enfermo y la familia no tengan que decidir en los momentos crticos, sino sepan con
anterioridad el camino que se va a seguir. En Medicina Interna, generalmente no se plantean
decisiones adelantadas, sino cuando el enfermo llega a un punto crtico de gravedad (a menos
que se trate de un paciente con una patologa que claramente determina mal pronstico a corto
plazo).
La edad per se nunca debe ser un argumento para limitar diagnstico o tratamiento, si ste
pudiera tener impacto en la calidad de vida futura.
Prevencin
En Medicina Interna se trata de intervenir sobre factores de riesgo para prevenir enfermedades
crnicas.
Recomendaciones
36
No subestimar la repercusin funcional de la prdida de visin o audicin. Con
frecuencia estos dficits traen como consecuencia aislamiento, depresin, inactividad
fsica y con ello desacondicionamiento y cadas. El trmino "failure to thrive" se usa
para describir de una forma general a ese grupo de adultos mayores frgiles que estn
en una cascada de decadencia. Uno de los factores precipitantes de esta cascada es el
dficit sensorial.
Siempre se debe actuar pensando en prevenir un dficit funcional posterior.
Considerar la prevencin primaria en relacin a infecciones (inmunizaciones para
Influenza, Streptococus pneumoniae, etc.), y la prevencin secundaria y terciaria.
Principios de la Geriatra
Problemas Geritricos
En general l o los diagnsticos por s solos no son tan importantes clnicamente en los
ancianos y por ello es recomendable estudiarlos por los problemas que presentan. En general,
la expresin del problema no es una clave etiolgica y a su vez puede ser producido por una
variedad de razones, p ej.: inmovilidad, confusin, etc. En cada caso, es muy importante una
buena historia clnica y obtener datos del informante cercano.
alteracin intelectual
inmovilidad
inestabilidad
incontinencia
infeccin
iatrognesis
37
insomnio
impotencia
interaccin farmacolgicas
alteracin visual y auditiva
aislacin - depresin
malnutricin
falla inmunitaria
Muchas veces estos problemas son los que generan dependencia en otros para realizar las
actividades de la vida diaria y los transforman en dependientes. Hay que ser vigilantes en el
cuidado porque es ms fcil y rpido hacerle las cosas al anciano, que estimularlo y entrenarlo
para que l las realice por s mismo. Para focalizar estos problemas geritricos se efecta una
evaluacin funcional.
ANAMNESIS
Siempre es correcto escuchar al paciente, ya que al contar sus sntomas o problemas nos
acercaremos correctamente al diagnstico mdico. En los ancianos, el proceso de escuchar o
interrogar presenta ciertas dificultades y puede ser ms largo y tedioso por lo que se hace mal.
Adems, muchas veces ellos no reportan siempre sus problemas por considerarlos que son
propios de la vejez o por ignorancia y a veces sienten que el mdico est apurado.
Un parte importante de la historia son los aspectos sociales por lo que no debemos olvidar
interrogar sobre: calidad y tipo de vivienda , relaciones interpersonales con la familia y
amistades, expectativas de la familia y/o cuidadores, capacidad de realizar las actividades de la
vida diaria, actividades sociales y hobbies, forma de desplazarse y de transportarse.
ANAMNESIS EN EL ANCIANO
38
SINTOMAS NO creencias
REPORTADOS preguntar especficamente
propias
evaluar potencialidades
susto
preguntar a los
depresin
acompaantes o
alteracin
cuidadores
cognitiva
EXAMEN FISICO
Se debe observar como camina y se sienta en la consulta mdica. Muchas veces se confunden
los cambios producidos por enfermedades con el proceso de envejecimiento normal.
39
PENSAR descartar Parkinson, depresin
extremidades= vasculares o
neuropticas
ULCERACIONES
por presin (escaras)= inmovilidad,
mal cuidado.
atrofia subcutnea, no siempre
TURGOR DISMINUIDO
confiable para deshidratacin
vigilar las placas y calidad de dientes
MALA DENTADURA
rea bajo la lengua ms comn los
cnceres
LESIONES PIEL mayora son lesiones benignas
RUIDOS PULMONARES muchas veces son por atelectasias o
ANORMALES cambios fibrticos
soplos cardacos muchos son
benignos
EVALUACION DE LABORATORIO.
Muchas veces es necesario pedir exmenes de laboratorio para confirmar o descartar los
problemas mdicos. En este proceso debemos ser cuidadosos tanto por los aspectos de costos
como preguntarnos si con el resultado del examen cambiaremos nuestra conducta teraputica.
Adems, debemos considerar los deseos del paciente y conocer los cambios que ocurren con
el envejecimiento normal.
Los exmenes que no se alteran con la edad son: hemoglobina y hematocrito, leucocitos
totales, nmero de plaquetas, electrolitos plasmticos nitrgeno ureico, test de funcin
heptica, ndice de tiroxina libre, TSH, calcio y fsforo plasmtico.
40
velocidad de sedimentacin
se aceptan hasta 10 - 20 mm/hr
VHS
glucosa disminuye tolerancia a la glucosa
se reduce masa muscular, por lo que niveles levemente
creatinina
altos pueden indicar dao renal importante
bajos niveles generalmente indican desnutricin
albmina
puede bajar (0,5 g/ml) en hospitalizados agudos
leve elevacin es normal
fosfatasas alcalinas moderadas o altas pensar en Paget, dao heptico,
osteomalacia.
fierro srico, capacidad de
Bajos implican prdidas , malnutricin, etc.
fijacin
leves aumentos en hiperplasia
antgeno prosttico especfico
altos y seguidos en el tiempo puede ser cancer
comnmente piuria y bacteriuria asintomtica
anlisis urinario
hematuria debe investigarse
comnmente cambios interticiales
Radiografa trax
disminucin densidad sea es osteoporosis avanzada
comunes son las alteraciones del ST y ondas T, arritmias
electrocardiograma - ECG auriculares y ventriculares, que si son asintomticas no se
tratan.
Objetivos de la valoracin
41
Eficacia de la evaluacin geritrica
Los estudios retrospectivos de casos control (grupo Frengley) y los estudios controlados
fortuitos prospectivos (Rubenstein) concluyen que la valoracin geritrica determina: una mejor
exactitud diagnstica, un mejor emplazamiento de los pacientes, mejora funcional
intrahospitalaria y a los seis meses del alta, estancia media hospitalaria menor, utilizacin ms
adecuada de la medicacin y mejor uso de los servicios sociales comunitarios, reduccin
significativa de la mortalidad en un ao, mejora del estado emocional y de la sensacin de
bienestar, utilidad para diferenciar la alteracin funcional debida al envejecimiento y la
ocasionada por enfermedad, ahorro evidente de los costos por la atencin sanitaria en relacin
con los pacientes control, mayor utilidad para monitorizar el resultado del tratamiento y para
planificar adecuadamente los cuidados de larga estancia.
Valoracin Clnica
Valoracin Funcional
Los programas de valoracin geritrica determinan el estado funcional del paciente antes y
despus del tratamiento, que suele incluir diferentes tcnicas de rehabilitacin. Las medidas del
estado funcional incluyen siempre la determinacin de las actividades de la vida diaria para
comprobar los cambios que se presentan con el paso del tiempo, y se ha podido confirmar que
la mayor parte de los pacientes mejoran de este estado funcional durante su estancia en los
diferentes niveles hospitalarios geritricos.
Unos de los objetivos primordiales en el cuidado del anciano es, por medio de la valoracin
funcional, prevenir la incapacidad y fomentar su independencia que es tan importante como
prevenir y tratar su enfermedad.
Valoracin Mental
En el rea de la valoracin mental los aspectos que el mdico que trata pacientes viejos debe
contemplar son el estado cognitivo y el afectivo. El primero abarca el conocimiento y la
identificacin de los cambios mentales asociados al envejecimiento, los estados confusionales
y la demencia. En la valoracin del estado afectivo deben evaluarse la depresin y la ansiedad.
Valoracin Social
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La valoracin social podra definirse como el proceso que pretende estudiar la relacin entre el
anciano y el entorno o estructura social que le rodea. La importancia de los aspectos sociales
en el estado funcional e independencia y su contribucin a la salud y bienestar del anciano es
indudable.
De los cuatro tipos de atencin o cuidado que existen los ancianos precisan con frecuencia de
los cuatro. De gran inters en el presente y ser mayor en el futuro es la autoatencin o
autocuidado. En segundo lugar la atencin informal a cargo de los familiares, vecinos, amigos y
voluntarios. El tercero es la atencin domiciliaria que se dispensa a ancianos que viven en su
propias casas o en residencias de ancianos sanos.
Los medios y los mtodos, la organizacin asistencial, con que cuenta la geriatra para asistir al
"paciente geritrico" son:
La geriatra por tanto, es una especialidad hospitalaria pero con una importantsima proyeccin
hacia la comunidad que realiza a travs de la Unidad de Coordinacin Comunitaria, que tiene
como principales misiones:
43
los mdicos de familia, para realizar conjuntamente la valoracin geritrica en casos
seleccionados. Esta es la nica especialidad que realiza estas visitas domiciliarias,
siguiendo la tradicin de los geriatras ingleses y de otros pases. Por otra parte los
mdicos de familia envan sus pacientes geritricos para ingresar en la unidad de
agudos a travs de una comunicacin previa y directa con el mdico adjunto
responsable del nivel.
Colaboracin con el resto de los servicios mdicos y quirrgicos del hospital.
Algunos servicios quirrgicos del hospital, traumatologa y urologa principalmente,
suelen requerir a los geriatras para la valoracin pre y postoperatoria de sus "pacientes
geritricos". En los pacientes ancianos que no pueden ser dados de alta, por los
restantes servicios del hospital por problemas de incapacidad funcional, de enfermera
o sociales, nos solicitan una valoracin geritrica para trasladar el paciente al nivel que
deber ser atendido (Unidad de media estancia, hospital de da, asistencia mdica y de
enfermera a domicilio) o algn nivel social.
Colaboracin con los servicios sociales comunitarios
Se realiza a travs de los asistentes sociales del equipo geritrico que establecen
contacto con los asistentes social para tramitar alguna de las tres ayudas sociales
bsicas: ayuda social a domicilio, centros de da o residencias asistidas.
La repercusin del envejecimiento sobre la poblacin origina una amplia problemtica mdico-
sanitaria y socio-familiar. Por ello, en todos los pases desarrollados se han establecido planes
de asistencia mdico-sanitarios y asistencia socio-familiar a los ancianos, que obligadamente
deben proporcionarse en forma conjunta para que sean eficaces. Los problemas sociales
influyen de forma importante en la salud y viceversa.
Es preciso tener en cuenta unas directrices generales en todo plan de asistencia a los
ancianos.
Tres son las premisas de todo plan de asistencia a los ancianos: sectorizacin, coordinacin e
integracin en la comunidad.
44
Los responsables de la asistencia social son las autoridades locales, ayuntamientos y
principalmente las autoridades municipales o administracin central. Prestan un magnfico
servicio las organizaciones no gubernamentales, sin nimo de lucro, como Caritas, rdenes
religiosas, Cruz Roja, etc.
La asistencia social debe ser igualmente sectorizada, coincidiendo con el rea sanitaria para
coordinarse y complementarse y llevar la asistencia ms cerca del domicilio del anciano, debe
estar integrada en la comunidad.
Deben impulsarse y estar integrada por las autoridades sanitarias y sociales del rea,
profesionales sanitarios y sociales del equipo de atencin primaria y del equipo del Servicio de
geriatra as como por los profesionales de los servicios sociales.
Iatrogenia
45
Los hospitales son lugares de tratamiento y/o estudio de pacientes complejos, pero presentan
un riesgo para los ancianos, tanto por sus condiciones arquitectnicas como por el trato
recibido (mundo no familiar). Siempre al hospitalizar se deben sopesar los riesgos versus los
beneficios esperados. Algunos de los riesgos son:
Adems el paciente y los familiares presentan frecuentemente stress por la decisin y debe
enfrentar un ambiente hospitalario que tiene barreras burocrticas-organizativas a las que se
debe adaptar; tanto a las rutinas diarias (horarios, personal) como a la arquitectura, iluminacin
, baos y otros. Se han descrito algunos factores de riesgo que favorecen la iatrogenia
intrahospitalaria que son:
46
Se debe estimular el caminar y el ejercicio ya que las complicaciones del reposo en cama
prolongado son:
Adems en los hospitales es muy comn que a los pacientes ancianos se les hagan las
actividades de la vida diarias (comer, baarse, vestirse, levantarse etc.) y no se les estimule o
permita que ellos las realicen por si mismo, esto aumenta la dependencia y disminuye la
autoestima.
La labor tradicional del mdico es prevenir, diagnosticar, tratar-curar y paliar las enfermedades
de sus pacientes. Es importante adems, ensear a prevenir las enfermedades y sus
complicaciones, como tambin acompaar a un buen morir. La mayora de las veces la muerte
del paciente no implica una falla en el tratamiento, pero casi siempre produce una sensacin de
derrota.
Actualmente hay movimientos (hospice care) en el mundo que han desarrollado investigacin y
pautas para un mejor cuidado-manejo integral. Se basan en un grupo interdisciplinario con un
fuerte trabajo en equipo y con buena comunicacin con el paciente y sus familiares.
Al tratar los sntomas del paciente terminal y procurar su confort, tanto el equipo de salud como
los familiares deben tener presente que su intencin en ningn momento sea adelantar el
momento de la muerte, sino aliviar el dolor.
47
Es frecuente que tanto el equipo de salud como los miembros la familia evadan tratar el tema
de la muerte. La experiencia confirma que los pacientes terminales de algn modo intuyen su
muerte prxima y perciben el temor que tienen las personas que los atienden de abordar el
tema. Un buen conocimiento de la situacin individual y de la psicologa del paciente facilitaran
un reconocimiento de la conveniencia y oportunidad de ayudar al paciente a enfrentar en forma
madura y serena el tema de su propia muerte.
En Primer trmino quisiera insistir en un concepto muy importante que es borrar de nuestro
lxico mdico la palabra "senil" que implica una visin y muchas veces una posicin pesimista
frente a un paciente de edad. Tambin a veces encontramos en las fichas el diagnstico de
"senilidad" y ello conlleva muchas veces a un abandono diagnstico y teraputico del paciente
de edad negndosele posibilidades teraputicas efectivas.
El Segundo concepto que quiero recalcar es que los adultos mayores en su gran mayora
(aproximadamente 60-70%) estn viviendo en la comunidad sin grandes problemas mdicos ni
funcionales en su diario vivir. Esta poblacin consulta espordicamente al mdico y es la que
puede estar en riesgo de enfermarse crnicamente sin una adecuada prevencin. Es en ella y
en la poblacin ms joven en la cual la educacin en salud es muy importante para obtener un
impacto a futuro. Sabemos que slo un 3-5% de los adultos mayores estn invlidos o
postrados en cama y que son los que ms atencin de salud y social requieren. Ellos, junto con
los enfermos con patologas crnicas son los que principalmente vemos y atendemos los
mdicos. Por ser el grupo humano ms deteriorado, es que muchos colegas tienen una visin
negativa o pesimista sobre el envejecimiento o sobre la ancianidad. Esta visin negativa,
muchas veces repercute muy importantemente en la forma como son manejados y tratados los
pacientes ancianos por el equipo de salud.
El Quinto concepto es que siempre debemos intentar llegar a un diagnstico de los problemas
que principalmente afectan a la persona de edad o lo limitan en su diario vivir para poder
corregirlas. Para ello hay que corroborar la informacin con los familiares y usar los medios
diagnsticos apropiados en cada caso particular. No debemos slo estar contentos con una
buena cifra de presin o glucemia sino intentar solucionarle sus problemas.
El Sexto concepto muy importante es que la Geriatra, junto con el diagnstico mdico efecta
una evaluacin de la capacidad funcional, mental y social del paciente. Todos ellos, influyen
muy importantemente en el pronstico de un anciano enfermo. Por ejemplo, es muy distinto
tener un infarto cardaco con insuficiencia cardaca a los 75 aos de edad y vivir solo en un
tercer piso con condiciones econmicas y sociales lmites; que tener la misma condicin
mdica y un grupo familiar que lo apoye y vivir en mejores condiciones socioeconmicas y no
necesitar subir escalas. En ambos pacientes el pronstico final y la posibilidad de recaer no va
a estar dado por la condicin mdica que le quebr sus condiciones previas del diario vivir.
48
El Sptimo concepto, es que la aproximacin a los problemas ticos de los ancianos son
similares a los ms jvenes. El propsito de la atencin mdica es determinar cual alternativa
de tratamiento preservar una buena calidad de vida, de acuerdo con las perspectivas del
paciente, creencias y metas de ese sujeto. Esto requiere, idealmente, informacin previa del
paciente sobre sus preferencias para que las decisiones sean tomadas en conjunto.
Con respecto al tema de nuestra conferencia "cules son los problemas en la atencin del
paciente de edad en una consulta ambulatoria", sabemos que ellos son mltiples y no pretendo
abordarlos todos. Ms que problemas, debemos enfrentarnos al desafo prctico de cmo
atenderlo adecuadamente. A continuacin enumerar algunos de los aspectos ms relevantes
para mejorar la atencin ambulatoria y me referir a lo que yo hago en la prctica.
49
ojo y otoscopia, palpo por posibles adenopatas cervicales y las arterias temporales y
en esta posicin me es ms fcil un examen cardiopulmonar. Tomo la presin arterial
sentado y parado. Completo el resto del examen acostando al paciente.
8. Ordeno, mentalmente, cuales son sus principales problemas mdicos, sociales,
funcionales o mentales. Anoto en la ficha cules considero que sern de mayor
importancia y cmo poder afrontarlos o solucionarlos con los medios que se disponen.
9. Los exmenes de laboratorio y otros a solicitar hay que medirlos por su costo versus
beneficio. Por ejemplo, un Perfil Bioqumico pocas veces es necesario y bastan
algunos de sus exmenes. Lo mismo podemos decir de muchas radiografas y otros
exmenes que los mdicos pedimos innecesariamente ya que no cambiarn nuestra
conducta a seguir. Ellos aparte de transportarlos muchas veces deben batallar con la
burocracia de los papeles a obtener antes de realizarse dicho examen. Ello no implica
que le neguemos exmenes, diagnsticos o teraputicos a los pacientes de edad per
se. Siempre debemos plantearnos si con la informacin adicional cambiar nuestro
esquema o plan de tratamiento. Muchos exmenes pueden ser postergados hasta ver
como evoluciona.
10. La Receta Mdica debe ser escrita idealmente con letra imprenta y claramente
expresada las dosis indicadas y por cunto tiempo deben tomarla. Esta receta la leo
junto con el paciente y familiar para disminuir el riesgo de dudas. Al final le indico
cundo debe venir a control y trato de incluir algunos consejos prcticos sobre
ejercicios diarios para evitar el sedentarismo y algunos aspectos nutricionales bsicos.
11. Es importante mencionar que el equipo de salud y principalmente el mdico tratante
debe saber cuando cambiarse de una actitud "diagnstica-investigativa-intencionada
para curar" a otra igualmente importante al cual es "diagnstica-fallecimiento prximo-
cuidado". Siempre debemos vigilar las necesidades reales del paciente y mantener una
buena comunicacin entre el equipo y los familiares. "Ayudando a un buen morir se
puede aprender a vivir".
Las necesidades de salud de los ancianos son importantes no solo porque el nmero de ellos
est incrementndose, sino tambin porque es mucho lo que se puede hacer para mantener o
mejorar la independencia funcional y la calidad de vida de los Adultos Mayores sobre todo a
medida que van envejeciendo.
En trminos de atencin de salud, los ancianos forman un grupo heterogneo pero especfico,
debido a la ndole nica de sus problemas de salud que incluyen las siguientes caractersticas:
Los problemas de salud de los ancianos se agravan en la comunidad por los esterotipos
negativos prevalecientes con respecto al envejecimiento, que comparten con frecuencia los
mismos ancianos. Los factores antes enunciados se suman tambin a los problemas de acceso
y utilizacin de los servicios ofrecidos en la atencin de salud de los adultos mayores.
50
pacientes establecida a travs de las etapas de salud y enfermedad, contribuye mucho a la
eficacia de los esfuerzos teraputicos.
La contribucin que el mdico en atencin primaria puede aportar depende en gran medida del
estado de salud de esa persona de edad. Por ello nos permitiremos agruparlas en la siguiente
forma:
En los ltimos aos se ha venido haciendo hincapi, lo que se ha recibido con beneplcito, en
los aspectos ms positivos de envejecimiento. En general, los ancianos ya no son
dependientes ni incapacitados en su mayora, sino que son activos y confiados en s mismos.
Lo que necesitan los ancianos saludables no son mltiples exmenes de laboratorio,
tratamiento farmacolgico mdico, sino muchas veces educacin en salud, confortacin,
informacin y asesoramiento que les ayuden a mantener y mejorar su estado de salud. Muchos
mdicos quieren tener que ver tanto en la salud de sus pacientes como en la falla de ella, pero
se debe ser realista en cuanto a la cantidad limitada de tiempo que un doctor en atencin
primaria puede dedicar a una sola persona.
A muchos pacientes ancianos se les ve slo unos pocos minutos por ao y en esas ocasiones
la principal preocupacin de un paciente es la presentacin de su problema mdico. La
principal contribucin que un doctor de la comunidad puede aportar a la promocin de la salud
de sta, es transmitir una actitud positiva en cuanto a la salud y la buena condicin fsica en la
ancianidad y no sugerir que el envejecimiento es una enfermedad.
Las necesidades en salud pueden estar ocultas porque son asintomticas o bien porque el
paciente o el mdico no las reconocen como "problemas". Lo ltimo reviste importancia
particular en la vejez debido a que los problemas se pueden atribuir al envejecimiento o se
pueden presentar de manera atpica. La preseleccin, estrategia preventiva tradicional para
detectar las enfermedades, ha sido objeto de extensa investigacin, pero los mtodos
existentes no han demostrado todava que son lo bastante eficientes para la utilizacin de
rutina en la atencin primaria, salvo buscar a aquellos que pierden su funcionalidad. En la
prctica, es probable que la enfermedad asintomtica grave en los ancianos no sea un
problema importante. Son motivo de mayor preocupacin los problemas graves que se pasan
por alto o que se atribuyen a la vejez tanto por los pacientes como por sus mdicos. Estos se
pueden detectar mejor mediante enfoques de determinacin de casos que utilizan los contactos
de rutina a fin de identificar "problemas". La literatura sobre la determinacin de casos ofrece
poca gua en cuanto a cmo evitar investigaciones inapropiadas de laboratorio y evaluaciones
que absorben mucho tiempo y agobiantes para personas que se han presentado al mdico por
otras razones. La determinacin de casos debe tener una orientacin funcional y evaluar el
51
efecto de los "problemas" en lugar de su mera existencia y sobre todo usar el criterio mdico
para la realidad de ese paciente.
Podemos tener la certidumbre de que algunos ancianos llegarn a tener problemas agudos de
salud. La rapidez y aptitud de la reaccin mdica puede determinar el resultado inmediato y la
situacin a largo plazo en materia de salud de la persona entrada en aos. Cuando sea
necesario no debe evitarse la hospitalizacin, pero muchas enfermedades geritricas agudas
pueden y deben controlarse en la comunidad ya que la hospitalizacin puede tener un efecto
negativo en la recuperacin funcional de esa persona, secundaria al reposo prolongado. Entre
las aptitudes clnicas que se deben ensear es menester incluir la apreciacin de las
caractersticas nicas de la enfermedad del anciano, as como de las dimensiones sociales y
psicolgicas del problema, y el reconocimiento de los posibles efectos perjudiciales de recetar
muchos medicamentos para la gente de edad avanzada. En los objetivos del tratamiento debe
prestarse atencin particular a la funcin, teniendo en cuenta que los ritmos de curacin de los
ancianos son ms lentos.
Al paciente que se le ha dado de alta en fecha reciente, el personal del hospital considera a
menudo que est "mejor" y que sus problemas "los puede pasar por alto". Este personal y el de
la comunidad necesitan trabajar en forma mancomunada en particular despus de haberse
dado de alta al paciente anciano, a fin de evaluar su estado continuo de salud y de
proporcionar el cuidado necesario. La concentracin de los servicios de atencin de salud y
otros recursos en la fase aguda de una enfermedad se ha demostrado que reduce en grado
significativo las tasas de hospitalizacin y de cuidados en instituciones.
Los problemas crnicos de salud seguirn constituyendo el principal componente del trabajo de
un mdico en atencin primaria de salud con pacientes ancianos y dicha labor debe tener tres
objetivos fundamentales:
La atencin de los ancianos requiere comprender los problemas mdicos crnicos que
experimentan la gente de edad avanzada y apreciar las dimensiones sociales de esos estados
de salud. La prestacin de atencin a los que se encuentran en la etapa de extincin de su vida
demanda una aptitud esencial que exige tener un enfoque equilibrado tanto de las ventajas
como de las desventajas de los avances tecnolgicos en materia de atencin mdica.
52
Con frecuencia ser menester adoptar decisiones acerca de cundo hay que disponer la
atencin a largo plazo en una institucin de pacientes entrados en aos y cundo sea
apropiado; el doctor en atencin primaria tiene una funcin importante que desempear en lo
que se refiere a determinar el nivel apropiado de atencin para ese paciente.
Pese a la creencia generalizada de que las familias participan menos en la atencin de los
ancianos y de que la movilidad social deja a muchas personas de edad avanzada socialmente
aisladas, pruebas claras de todos los pases indican que las familias siguen constituyendo el
apoyo social ms constante y fiable para los ancianos. Ahora bien, es cierto que esto puede ser
una tarea muy exigente para los parientes. Una causa importante de aguda decadencia
funcional y que precipita con frecuencia la hospitalizacin o el ingreso en una institucin de
atencin de salud es el agotamiento del apoyo familiar.
Los mdicos en atencin primaria pueden proporcionar a las familias una ayuda profesional
importante a travs del establecimiento de una buena comunicacin con el paciente y los
parientes de ste y la percepcin de los primeros indicios de desintegracin del apoyo familiar.
Los mdicos pueden poner en conocimiento de los familiares y orientarlos en los recursos
adicionales que existan en la comunidad, los que pueden permitir que la familia siga haciendo
frente a esa situacin. La sensacin de culpa y de angustia que a menudo afecta a las familias
se puede atenuar por un mdico comprensivo que se ve que comparte la carga de la familia.
Deben encontrarse medios de ayudar a los doctores a aprender cmo evaluar y reforzar el
apoyo social ofrecido por la familia y otras personas que se interesan.
Puede haber muchas razones para satisfacer esa necesidad, no menor en razn de que los
doctores puede que no hayan sido adiestrados para trabajar de ese modo con otros
profesionales. Independientemente de cmo se preste la atencin, el buen cuidado geritrico
primario exigir que los doctores perfeccionen sus aptitudes en lo que se refiere a establecer
comunicaciones, delegar funciones y trabajar en cooperacin con los dems en la comunidad.
Los conocimientos mdicos que poseen y las actividades que se despliegan relacionados con
el aporte que los mdicos en atencin primaria realizan para el cuidado de los ancianos,
pueden tener repercusiones importantes, tanto para los trabajos de investigaciones clnicas
futuras y para el desarrollo de mejores servicios y, sobre todo al trabajar en equipo tendr un
impacto en la educacin mdica de nuestros alumnos y los del resto del equipo de salud.
Tpicos de Psicogeriatra
INTRODUCCIN
Los adultos mayores enfrentan una diversidad de estresores que obligan al psiquiatra que los
atiende a tener conocimiento profundo tanto de los avances cientficos como en lo que es el
acercamiento al enfermo. Como en ninguna otra etapa de la vida se combinan aspectos fsicos,
psquicos y sociales; as, la enfermedad fsica frecuentemente se complica con disminucin o
abandono del trabajo y por ende cambio en el nivel social y econmico. Se suman las
progresivas prdidas de familiares y amigos, al tiempo que disminuye la posibilidad de
establecer nuevas relaciones sociales. En definitiva, el campo de accin estrictamente
somtico e individual est habitualmente excedido ampliamente en este grupo etreo,
requiriendo una mirada e intervencin normalmente ms amplia de lo que ocurre con otros
grupos de pacientes.
53
En este captulo abordaremos la "depresin" y la "agitacin" desde un punto de vista clnico,
como modelos que integran estas complejidades y que son a su vez causas frecuentes de
problemas para el mdico general.
DEPRESIN EN EL ANCIANO
Los trastornos del nimo tienen una prevalencia de vida de 16,3% en Chile, siendo los cuadros
depresivos los ms significativos dentro de este grupo, con una prevalencia de vida de 11,3%.
Al considerar la depresin en el adulto mayor se debe tener algunas consideraciones
especiales:
Definicin:
Para entrar de lleno en el tema debemos primero definir el problema. En estricto rigor el
diagnstico de depresin en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para
otras etapas de la vida. Con la idea de presentar una definicin operacional relativamente
sencilla y fcilmente comunicable presentamos en la tabla adjunta los criterios para depresin
de la Asociacin Psiquitrica Americana, contenidos en el DSM-IV (manual diagnstico y
estadstico, cuarta versin).
Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnsticos para Episodio Depresivo
Mayor del DSM - IV
A. Al menos cinco de los siguientes sntomas han estado presentes durante el mismo
perodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de
estos sntomas es (1) nimo deprimido o (2) anhedonia.
1. nimo deprimido casi todo el da, casi cada da, sugerido por reporte subjetivo
o por la observacin de otros.
2. Marcada disminucin del inters o placer en todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del da, casi cada da (anhedonia, apata).
3. Significativo aumento o prdida de peso (ms de 5% del peso corporal en un
mes), o disminucin o incremento en el apetito casi cada da.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5. Agitacin psicomotora o enlentecimiento casi cada da (observable por otros,
no la sensacin subjetiva).
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi cada da.
8. Disminucin de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada
indecisin, casi cada da.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida sin un plan especfico, o
un intento de suicidio, o un plan especfico para cometerlo.
B. Los sntomas no cumplen criterios para episodio mixto.
C. Los sntomas causan alteraciones clnicamente significativas o entorpecen el
funcionamiento social, ocupacional o en otra rea importante.
D. Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej.,
abuso de drogas, medicacin) ni a una condicin mdica general (ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no son mejor explicados por un duelo, aunque este puede complicarse
por un cuadro depresivo.
54
Aspectos Epidemiolgicos:
Entre los ancianos con depresin, entre un 18 y un 57% presenta un sndrome demencial que
desaparece una vez que remite el cuadro depresivos. Este tipo particular de "demencia
reversible", o "pseudodemencia depresiva" como tambin ha sido denominada, se asociara
con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos
que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco ms la situacin se debe
agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresin. Dado la
importancia de esta relacin, entre depresin y demencia, especialmente en este grupo etreo,
ser este aspecto en el que profundizaremos algunos conceptos.
Si bien los criterios diagnsticos para depresin del DSM-IV incorporan la aparicin de
sntomas cognitivos, existe un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en una
alteracin grave y central del cuadro, apareciendo sintomatologa demencial que obliga a
considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnsticos
diferenciales. En algunos casos esta diferenciacin puede ser muy difcil de establecer, aunque
existen algunos detalles clnicos que orientan a un origen depresivo de los sntomas. Entre
estos elementos debemos considerar:
Finalmente, ante la sospecha de una depresin complicada con una "demencia reversible" se
debe realizar un tratamiento antidepresivo estndar, considerando las dificultades propias del
paciente aoso, lo que discutiremos ms adelante. En algunas ocasiones el diagnstico
diferencial slo se aclara retrospectivamente, cuando un paciente en el que existi la duda
55
diagnstica fue tratado con terapia antidepresiva con total mejora de los sntomas cognitivos y
anmicos.
Miraremos el problema desde el lado contrario. Sabemos que 10 a 30% de los enfermos con
Enfermedad de Azheimer (EA) presentan concomitantemente depresin, y hasta un 50% tiene
al menos sntomas depresivos. Se ha mostrado asimismo que la tendencia a aislarse precede
el diagnstico de EA en alrededor de 30 meses, en tanto que la aparicin de ideacin suicida y
el diagnstico de depresin son vistos comnmente alrededor de 20 meses antes de
diagnosticar EA.
Tratamiento:
Medidas Generales:
1. Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive
y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo
social. A quin podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de
requerirlo?
2. Autonoma del paciente. Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de
encargarse de su tratamiento?. O tal vez debamos considerar el concurso
especial de familiares o amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalizacin del
paciente como medida de proteccin y medio de asegurar el cumplimiento de
las indicaciones.
3. Factores econmicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional
adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo econmico familiar.
Debemos estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con
las indicaciones que estamos dando. Si no es as tendremos que reconsiderar
nuestras opciones.
4. Enfermedades somticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades
har considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros
tratamientos tanto por factores orgnicos (ej., disminucin de protenas
plasmticas, falla heptica, falla renal, etc.) como por la interaccin con otros
frmacos.
5. Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro as lo
requiere, por ideacin suicida franca o necesidad de cuidados de enfermera se
56
debe indicar la hospitalizacin. Tambin se debe efectuar cuando tenemos
dudas de que el paciente por razones de poca autonoma o escasa red de
apoyo pueda cumplir las indicaciones.
Medicacin antidepresiva
1. Antidepresivos tricclicos. En Chile slo estn disponibles la imipramina, la
amitriptilina y la clomipramina (Anafranil), los cuales tiene una excelente accin
antidepresiva, pero debido a sus importantes efectos anticolinrgicos no son
recomendable como primera opcin ya que se arriesgan hipotensin, retencin
urinaria, constipacin y arritmias. En los casos que se deben utilizar pueden
bastar dosis de 75 a 150 mg./da, dosis que se debe alcanzar con aumentos
sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 das para asegurar su tolerancia.
2. Inhibidores de recaptura de serotonina. Se han convertido en la primera opcin
debido a su fcil posologa, generalmente una toma diaria, y a su perfil de
efectos colaterales relativamente benignos. En Chile disponemos de fluoxetina
(Prozac) sertralina (Altruline), paroxetina (Aroxat), citalopram (Cipramil) y
fluvoxamina (Luvox). Para fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis til suele
ser de 20 mg./da., aunque se sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y
subir al cabo de unos das. En el caso de sertralina y fluvoxamina la dosis til
habitual es 50 y 100 mg./da respectivamente. Debido a la larga vida media de
la fluoxetina (hasta 7 das con sus metabolitos activos) se tiende a preferir
cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad econmica,
aunque son comparables en efecto antidepresivo.
3. Otros antidepresivos. Son tambin seguros en este grupo etreo:
Mianserina (Athimil): antidepresivo de accin noradrenrgica, til en
dosis de 30 a 60 mg./da, con un muy buen efecto sedante que lo
hacen recomendable en sujetos con gran angustia o trastornos del
sueo.
Venlafaxina (Depurol): de accin mixta noradrenrgica y
serotoninrgica, til en ancianos en dosis de 75 a 150 mg./da.
Mirtazapina (Promirtyl), moclobemida (Aurorix),tianeptina (Stablon),
amineptino (Survector) y trazodona (Trittico) son tambin seguros en
ancianos.
57
AGITACIN EN EL ANCIANO
Un motivo frecuente de consulta son los ancianos que presentan alteraciones conductuales
francas, a veces de comienzo intempestivo, que alteran el funcionamiento familiar o producen
serias dificultades en el manejo clnico del paciente hospitalizado. Las causas para estos
desajustes suelen ser "delirium" o cuadros de "demencia con sntomas psicticos".
I. Delirium:
58
Causas ms frecuentes de Delirium:
Enfermedad sistmica:
o Infeccin: ITU, neumona
o Trastornos hidroelectrolticos
o Alteraciones metablicas
o Cardiopulmonar
o Anemia
Intoxicacin por frmacos
Sndromes de privacin, especialmente benzodiazepinas y alcohol
Enfermedad cerebral primaria
o Hematoma subdural
o Infarto o accidente isqumico transitorio
o Arteritis temporal o vasculitis cerebral
o Status epilptico generalizado no convulsivo
Hematologa
o Hemograma con recuento diferencial de blancos, velocidad de sedimentacin
Bioqumico
o Albmina, BUN, calcio, CPK, creatinina, electrolitos, glicemia, tests de funcin
heptica
Determinacin de drogas
o Nivel de drogas prescritas y no prescritas
o Actividad anticolinrgica total en suero (optativo)
Anlisis de orina
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Segn los elementos clnicos se puede incluir:
o Tomografa axial computarizada de cerebro
o Electroencefalograma: enlentecimiento el ritmo dominante posterior y aumento
generalizado de la actividad de ondas lentas es el patrn ms habitual
asociado a delirium
Esquema general
o 1. disminuir o discontinuar la medicacin no esencial
o 2. iniciar observacin cercana (cuidador 24 horas al da, segn el caso)
o 3.determinar un esquema de monitoreo de signos vitales y balance de fludos
o 4. historia completa y anlisis de laboratorio
o 5. implementar intervenciones ambientales y psicosociales
o 6. instituir farmacoterapia en caso de agitacin o psicosis
Tratamiento etiolgico
o Es aquel destinado a tratar directamente la causa orgnica que origina el
sndrome
Tratamiento sintomtico
o intervenciones ambientales
colocar cerca de estacin de enfermera
iluminacin adecuada respecto de la hora
evitar sobre o subestimulacin
traerle objetos familiares y contar con presencia de familiares para
crear ambiente ms familiar
uso de audfonos, lentes o apoyo sensorial en general
reorientacin frecuente (calendario, reloj, etc.)
apoyo y educacin a familiares
o intervenciones farmacolgicas
59
haloperidol (Haldol) es el frmaco de eleccin en ancianos agitados y/o
psicticos, en dosis que rara vez superan los 5 mg/da. Se sugiere
comenzar con dosis bajas (0.5- 1mg) y repetirlas cada una hora hasta
lograr respuesta clnica. Una alternativa con menos efectos
extrapiramidales es la risperidona (Risperdal) en dosis que
habitualmente no superan los 3 mg/da (comenzar con 0.5 mg y titular
segn respuesta).
En los sndromes se privacin de alcohol y benzodiazepinas se deben
utilizar benzodiazepinas. A ese tratamiento se le podr agregar
haloperidol o risperidona en caso de persistencia de la agitacin o
cuando existan sntomas psicticos evidentes.
Una mayor proporcin de sujetos con EA psicticos presenta conducta agresiva que sujetos
con EA sin psicosis.
Aunque un paciente con EA puede complicarse con delirium por un factor orgnico agudo
sobreagregado, en este pargrafo nos referimos a la aparicin de sntomas psicticos con
lucidez de conciencia, es decir, en un sujeto orientado en tiempo, espacio y lugar, salvo en
casos de EA muy avanzada.
Las temticas ms frecuentes suelen ser la persecutoria y celotpica, con un paciente que
normalmente tiende a actuar coherentemente con el delirio, generando desconcierto y angustia
entre quienes les rodean. Una vez aparecidos los sntomas psicticos estos se asocian a un
ms rpido deterioro de la funcin cognitiva. Los sntomas psicticos son diferentes a los de la
esquizofrenia y la respuesta a antipsicticos es menor.
60
o antimaniacos y anticonvulsivantes: se han hecho reportes aislados de utilidad
de carbamazepina y cido valproico.
INTRODUCCION
El delirio es uno de los desrdenes cognitivos ms importantes en el adulto mayor, tanto por su
prevalencia como por su implicancia pronstica.
El delirio tiene tambin consecuencias importantes en los aspectos econmico y social. Los
enfermos con confusin requieren mayor atencin del personal de salud, mayor y ms
cuidadoso manejo de enfermera, y generalmente tienen una estada intrahospitalaria ms
prolongada. El enfermo agitado es de difcil manejo y est en riesgo de cadas y fracturas.
Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su estado mental
previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso institucionalizacin, todo lo cual
implica un mayor costo.(3).
Al momento del ingreso se diagnostica s.confusional agudo con una frecuencia de 11- 24%;
otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollar el problema durante su estada en el hospital
(13).
Un estudio reciente report que el 40% de los pacientes con demencia presentaba delirio a su
ingreso al hospital (8), mientras que del total de enfermos con delirio, solo el 25% tena
demencia. El delirio, no rara vez es el primer indicador de una demencia subyacente, y a la
inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio. (2).
En los enfermos de ciruga general se reporta una incidencia de delirio de 10- 15%; en los
operados de corazn de 30%, y en aquellos con ciruga por fractura de cadera, mayor a 50%.
(6).
Aunque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer sindrome confusional agudo en
relacin a enfermedades graves, tales como tifoidea, neumonia o malaria.
En el anciano el umbral de confusin es mucho menor que en el joven, y en los enfermos con
demencia este umbral es an ms bajo. Con frecuencia las personas mayores, especialmente
61
aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relacin a una patologa aguda,
muchas veces infecciosa (BNM, ITU, etc). A veces, un estado confusional es la nica
manifestacin de un infarto en el anciano. El subdiagnstico es frecuente lo que conlleva un
gran riesgo, ya que se afectan principalmente los ms viejos y ms enfermos.
Se debe tener especial cuidado en el diagnstico en aquellos ancianos con deterioro, pues es
fcil caer en la simpleza de atribuir un mayor deterioro mental a slo progresin de la
enfermedad de base. Hay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un rpido
deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnstico puede traer consecuencias incluso
fatales.
CUADRO CLINICO.
Por deficin, se trata de un proceso agudo , de comienzo en horas, das o hasta 3 meses.
Caractersticamente presenta fluctuaciones a lo largo del da (muchas veces estn tranquilos
durante el da, pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenomeno conocido como
"sundowning" ).
Una caracterstica importante del sindrome confusional agudo es su gran variabilidad, de hecho
dos enfermos con los mismos factores predisponentes pueden presentar cuadros clnicos muy
diferentes.
62
Caractersticas clnicas:
Se trata de un sindrome orgnico mental transitorio, con una alteracin global de la funcin
cognitiva (2), la cual caractersticamente presenta un deterioro significativo desde el nivel de
funcionamiento previo.(9)
No son raros los sindromes parciales, de hecho muchas veces no se dan todas estas
caractersticas en un mismo enfermo, lo que hace mas difcil el diagnstico.
Una revisin reciente de los subtipos de delirio revel que en un 19% de los casos este era
hipoactivo, en el 15% era hiperactivo y en un 52% era mixto, el 14% no se clasific por carecer
de factores predominantes. No existe una relacin directa entre la causa y el tipo clnico de
delirio, pero la privacin de alcohol y benzodiacepinas da ms frecuentemente un delirio
hiperactivo, y la encefalopata heptica o renal se asocia ms a delirio hipoactivo.(13).
El examen fsico debe incluir un examen mental (mini mental test, inversin de series) y la
bsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc).
63
En los enfermos con confusin de inicio insidioso en das a semanas es til descartar hipo e
hipertiroidismo, dficit de B12 , intoxicacin por metales pesados, e ingesta desconocida de
medicamentos.
DIAGNOSTICO.
Tabla 1. (13).
FISIOPATOLOGIA.
No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce un sindrome confusional agudo
en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro organismo.
Caractersticamente no hay dao cerebral estructural (6), a pesar de los evidentes trastornos
conductuales y cognitivos. La lesin cerebral sera funcional.
64
El delirio se considera un manifestacin neuropsiquitrica no especfica de un desorden
generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores.(13).
La va final comn sera un desequilibrio entre stos, principalmente entre GABA, acetilcolina y
dopamina.
Tambin hay evidencia que apoya la hiptesis que el delirio es mediado por un trastorno en el
sistema colinrgico (6). La intoxicacin por anticolinrgicos determina un cuadro clnico y EEG
tpico de delirio agudo, que es reversible con el uso de anticolinestersicos. Adems, los
niveles plasmticos de anticolinrgicos se correlacionan bien con la presencia de delirio en el
postoperatorio.(4).
CAUSAS PRINCIPALES.
En un estudio realizado por Levkoff (3), detect que el 80% de los pacientes con delirio de su
estudio, presentaban alguno de los siguientes 4 factores asociados:
Otro estudio, realizado por especialistas del Hospital John Hopkins, Baltimore (4), logr
correlacionar en forma significativa los niveles plasmticos de actividad anticolinrgica
(muscarnica) con la aparicin de delirio postoperatorio. Observaron un 34% de delirio en los
enfermos post operados de ciruga cardiaca. De estos, 7 de 8 deliriosos tenan niveles
plasmticos de drogas anticolinrgicas >1,5 veces lo normal. Hubo personas con niveles altos
de drogas y sin delirio tambin. Adems de los anticolinrgicos tpicos, se encontr relacin
con las fenotiacinas (CPZ), antihistamnicos (difenhidramina) , hipnticos (flurazepam y otros), y
narcticos (demerol), que bloquean receptores muscarnicos.(4)
Otro estudio reciente sobre las causa mdicas ms frecuentes de delirio, destaca que las
infecciones (ITU y BNM) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la mayor parte de los
casos. En la mayora el delirio dur menos de 24hs, en un caso dur 7 das. (9).
65
Efecto colateral de anticolinrgicos, hipnticos,
sedantes, tranquilizantes, antidepresivos,
Drogas: analgsicos, L dopa. Sobredosis o privacin de
alcohol o benzodiacepinas. Antihipertensivos,
antiarrtmicos.
Alteraciones
Cambio de ambiente (de casa, casa- hosp, etc).
ambientales:
Narcticos morfina
meperidina
Sedantes triazolam
alprazolam
Bloqueadores H2 ranitidina
famotidina
nizatidina
Antiparkinsonianos amantadina
levodopa/ carbidopa
bromocriptina
benztropina (anticolinrgico)
Anticolinrgicos amitriptilina
difenhidramina
tioridazina
atropina
escopolamina
quinidina
Otros digoxina, corticoides, propanolol,
clonidina, metildopa, lidocaina, HIN,
rifampicina, AINE, etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
demencia
psicosis funcional aguda.
66
PSICOSIS AG
DELIRIO DEMENCIA
FUNC.
comienzo sbito insidioso sbito
curso en 24hs fluctuante estable estable
conciencia disminuida normal normal
atencin alterada global normal a veces alterada
alterado
cognitivo alterado global alterado
(selectivo)
alucinaciones visual (auditivo) no auditivas
bien
delusiones mal sistematizada no
sistematizadas
orientacin alterada frec. alterada frec. +/- alterada
act psicomot. ++/-- normal a veces alterada
lenguaje incoherente perseveraciones normal
mov. involuntario asterixis, temblor no no
enf fsica presente ausente ausente
PRONOSTICO.
El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extraar que se
asocie a una alta mortalidad.(6). Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces mayor que el
grupo control (6).
Adems, la morbilidad a corto plazo es tambin mayor, hay mayor estada intrahospitalaria,
mayor frecuencia de complicaciones mdicas y mayor riesgo de institucionalizacin.
En un estudio se observ que solo el 4% de los enfermos haba recuperado su estado cognitivo
basal al momento del alta, y a los 3 y 6 meses solo un 21% y un 18% haba vuelto a su
basal.(13). Esto podra reflejar la progresin de una demencia antes subclnica. (6).
El estudio de Francis (10) sobre pronstico post alta, encontr una mortalidad de 39% a dos
aos plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control. Adems, los
enfermos deliriosos tuvieron una mayor prdida de la independencia y mayor riesgo de
disminucin futura en el aspecto cognitivo.(10)
TRATAMIENTO.
Prevencin
En todo enfermo geritrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo
de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinrgicas, sedantes y narcticos,
mantener una buena hidratacin y oxigenacin y tratar precozmente cualquier complicacin
mdica. Es til tambin contar con un manejo de enfermera cuidadoso y continuo, y con un
ambiente fsico tranquilo y con elementos de orientacin (reloj, calendario, etc). La compaa
de familiares es muy importante.
67
Tratamiento especfico
El tratamiento etiolgico es el pilar del manejo del sindrome confusional agudo. Se recomienda
tratar enrgicamente la enfermedad de base. Muchas veces el delirio no evoluciona en forma
paralela a la patologa desencadenante, sino demora ms en resolverse.
Tratamiento de soporte:
En relacin al manejo sintomtico, la mayora de las veces las medidas no farmacolgicas son
suficientes.
Se debe optimizar el cuidado intensivo de enfermera. Ayuda mucho para la orientacin contar
con un ambiente adecuado, lo ms tranquilo posible, amigable, sin estmulos excesivos, ojal
con msica suave e iluminacin adecuada. (2) Es bueno que tengan objetos conocidos en su
pieza (fotos de familiares, adornos,etc).
No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a potenciar
uno y otro. Se recomienda tambin corregir problemas de visin y audicin, con lentes y
audfonos adecuados.
Evitar la contencin fsica, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible el uso de
cuidadoras o "sitters", que acompaen, tranquilizen y reorienten al paciente. (6).
Si el enfermo est severamente agitado se puede utilizar medidas farmacolgicas como haldol
en la menor dosis posible.
La idea es usar esta droga por el menor tiempo posible, y suspenderla una vez tratada la
enfermedad orgnica descompensante.
Se recomienda comenzar con dosis de 0,5mg im y repetir cada 1/2hora doblando la dosis
anterior, hasta lograr controlar la agitacin (el comienzo de accin de la droga es 10-30 min
post administracin im). (6). Al da siguiente se dar v.oral la mitad del total de la dosis de
impregnacin, y se mantendr hasta que pase el delirio. Se debe recordar siempre el riesgo de
efectos colaterales de los neurolpticos, principalmente parkinsonismo, temblor, acatisia y
sindrome neurolptico maligno.
En caso de sospecha de delirio por toxicidad por anticolinrgicos, se usa fisostigmina 1-2mg iv,
su efecto terapeutico es limitado pero sirve para hacer el diagnstico.
68
Para evaluar la progresin del enfermo es til hacer una evaluacin mental seriada (mini
mental test u otro, diariamente). (1).
CONCLUSIN.
Los pacientes mayores que desarrollan un sindrome confusional agudo generalmente tienen
una alteracin funcional de base, y estn en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su
independencia despus de salir del hospital.
Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacolgicamente
logrndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronstico a
largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patologa
cerebral de base. (6).
BIBLIOGRAFIA.
Incontinencia Urinaria
DEFINICION
Condicin mediante la cual se origina una prdida involuntaria de orina a travs de la uretra,
objetivamente demostrable, la que acarrea problemas de salud y sociales al individuo:
69
Promueve al aislamiento social y trastornos psquicos.
Es una razn frecuente para ingresar al adulto mayor a instituciones.
Contribuye a lesiones de piel de distinto grado (escaras).
EPIDEMIOLOGIA
Se estima que un 15% de los adultos mayores de una comunidad, y hasta el 50% de aquellos
que se encuentran en una institucin presentan incontinencia urinaria severa.
ANATOMOFISIOLOGIA
No debemos olvidar que la miccin es un hecho fisiolgico que involucra participacin del SNC,
SNP, SNA, y que es un hecho social que exige el poder iniciarla, e interrumpirla en forma
voluntaria.
CLASIFICACION INCONTINENCIAS
1. Incontinencias Agudas:
Causas comunes:
2. Incontinencias Persistentes:
70
TIPOS Y CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA DEL ADULTO MAYOR
DE ESFUERZO:
Definicin:
Causas:
En el hombre se limita a aquellos que han sufrido dao del esfnter interno por procedimientos
urolgicos.
DE URGENCIA:
Definicin:
Prdida de orina en volumen mayor por incapacidad de demorar la evacuacin una vez
percibida la sensacin de llene vesical (sensacin de urgencia miccional).
Causas:
Inestabilidad motora y/o sensorial del detrusor, aislada o asociada con una o ms de las
siguientes anomalas:
DE REBALSE:
Definicin
Causas
71
Generalmente debida a disfuncin de la contractilidad de la vejiga (vejiga atnica o hipotnica),
o a obstruccin al flujo urinario.
Ejs.:
FUNCIONAL
Definicin
Prdida de orina asociada con la incapacidad de ir al bao por trastornos mentales y/o fsicos,
resistencia psicolgica u obstculos ambientales.
Causas:
EVALUACION DIAGNOSTICA
Historia clnica:
Examen fsico:
Exmenes:
72
La mayora de los trastornos pueden ser detectados por el mdico no especialista, sin
embargo, existen ciertos pacientes que deben ser derivados a urlogos, gineclogos,
neurlogos, geriatras o psiquiatras.
TRATAMIENTO
La mayora de los pacientes con incontinencia urinaria pueden ser tratados y sus sntomas
efectivamente aliviados, si el tipo de incontinencia es determinado .
Incontinencia de esfuerzo: Los pacientes tienen un tono inadecuado del esfnter interno y de
la resistencia uretral para prevenir la prdida de orina cuando la presin de la vejiga aumenta
transitoriamente. El objetivo del tratamiento no quirrgico es incrementar el tono del esfnter
interno.
Ejercicios del piso plvico (ejercicios de Kegel o conos vaginales) pueden ser efectivos
en pacientes motivados: Se ha reportado hasta un 77% de la mejora.
Alfa adrenrgicos: Como la fenilpropanolamina y pseudoefedrina incrementan el tono
del esfnter y la resistencia al flujo de salida. Un uso intermitente de estos
medicamentos puede ser beneficioso, por ejemplo con actividades previamente
planeadas. Deben usarse con precaucin en cardipatas o hipertensos.
El reemplazo estrognico puede ayudar a mejorar la calidad de los tejidos periuretrales
tpicos, orales o transdrmicos son efectivos.
Procedimientos quirrgicos: En la mujer la correccin de la relajacin plvica y el
restablecimiento del ngulo vecicouretral puede mejorar la retencin. El colocar un
esfnter artificial es un ltimo recurso y puede ser la solucin para mujeres con
completa insuficiencia del esfnter. Ultimamente se han utilizado inyecciones de
colgeno en pacientes seleccionados.
Incontinencia por rebalse: Los pacientes tienen dificultad para vaciar su vejiga por lo que el
objeto es facilitar su drenaje. Ocasionalmente una nueva medicacin es la causante o bien la
anestesia o procedimientos quirrgicos. Estos pacientes se benefician de drenajes (sondeo)
por mientras la funcin se restablece. la incontinencia debida a obstruccin de la vejiga sea
evidente. Los agentes farmacolgicos tambin estn disponibles para pacientes que no son
candidatos para ciruga. Antagonistas alfa adrenrgicos como la Prazosina, terasocina o
73
doxasocina reducen el tono del esfnter interno y pueden mejorar as el flujo de orina. Estos
agentes deben ser usados cuidadosamente en personas mayores dado que provocan
hipotensin ortottica. El frmaco Finasteride puede ser utilizado en aquellos hombres y
mujeres en que se desea disminuir el tamao prosttico, aunque su eficacia en el tratamiento
de la incontinencia es poco claro.
Aquellos pacientes con incontinencia de rebalse, que resulta de una vejiga hipotnica o
atnica, se pueden beneficiar con medicamentos colinrgicos como el betanecol. Algunos de
los pacientes con este tipo de incontinencia necesitarn autocateterismo intermitente. Tambin
el uso de catteres con dispositivos externos pueden ser tiles y otros pacientes requerirn
sonda a permanencia.
REFERENCIAS
Inmovilidad en el Anciano
Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o debilidad, la
rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicolgicos.
74
La Polimalgia Reumtica no debe ser pasada por alto en pacientes con rigidez y dolor,
particularmente si la cintura plvica y hombros estn afectados existen sntomas sitmicos
asociados.
El dolor ya sea del hueso (por ej.: Osteoporosis, osteomalacia, Enfermedad de Paget, cncer
metastsico, trauma), articulaciones (por ej.: Osteoartritis, Artritis Reumatoide, Gota),
bursaomusculo (por ej.: Polimialgia reumtica, claudicacin intermitente o pseudoclaudicacin),
pueden inmovilizar al paciente.
Problemas en los pies son frecuentes e incluyen verrugas plantares, lceras, juanetes, cuernos
y alteraciones de las uas. El calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones.
La alteracin del equilibrio y temor a las cadas son de las mayores causas de inmovilidad. El
desiquilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurolgicas (ej.: AVE,
prdida de reflejos posturales, neuropata perifrica, debida a diabetes, alcohol o mal nutricin;
anormalidades vestibulococleares), ansiedad, hipotensin ortoesttica o hipotensin
postprandial, o drogas (ej.: Diurticos, hipertensivos, neurolpticos, y antidepresivos) o puede
ocurrir siguiendo a un prolongado reposo en cama.
1.1. Musculoesquelticas:
1.2. Neurolgicas:
AVE
Enfermedad de Parkinson
Neuropata perisfrica
Deficiencia de vitamina B 12
Espondilosis cervical
Estenosis espinal
Demencia
Hidrocefalia normotensiva
1.3. Cardiovasculares:
1.4. Pulmonares:
75
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedad pulmonar restrictiva
1.5. Otras:
Ceguera
Enfermedad sistmica grave
Caquexia
Diabetes
2.1. Sensoriales:
2.2. Motoras:
2.3. Cardiovasculares:
3. Factores psicolgicos:
Depresin, desesperanza
Desamparo
Temor a las lesiones
Falta de motivacin
Ganancias secundarias por la discapacidad
Inmovilidad forzada
Obstculos fsicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.)
Falta de apoyo social
Efectos colaterales de las drogas.
SOCIALES PSICOLOGICAS
o Prdida del
empleo o Depresin
o Prdida o Temor a las
actividades cadas
esparcimiento y o Prdida del
relaciones sociales control
o Prdida o Incapacidad
capacidad cuidar a aprendida
terceros
o Prdida
capacidad
76
autocuidado
FISICAS
o Cadas
o Incontinencia
o Prdida de fuerza y capacidad aerbica
o Alteraciones metablicas (dism. glucosa,
balance Ca y N negativos).
o Ulceras por decbito
o Contracturas
o Trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar
TRATAMIENTO
1. Tratamiento de la inmovilidad:
Adems del tratamiento de todos los factores identificados como contribuyentes a la
inmovilidad, la consulta a un Kinesilogo debera siempre ser considerada, pues l se
encargar tanto del entrenamiento y rehabilitacin fsica del paciente, as como ayudar
a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo instalar pasamanos, bajar las
camas, sillas de altura apropiada, etc.).
En el tratamiento de la artritis del adulto mayor se debe recordar que las drogas
antiinflamatorias no esteroidales, pueden causar sangramientos gastrointestinales ms
serios que en los jvenes, as como tambin efectos colaterales sobre el sistema
nervioso central, que incluyen confusin e incluso alucinaciones. La aspirina
permanece siendo til y barata, aunque su uso crnico puede llevar al salicilismo.
El peligro del reposo prolongado en cama, debe ser reconocido y evitado.
2. Manejo de complicaciones especficas:
A. Ulceras de decbito: Son una seria complicacin de la inmovilidad y estn
frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y costosas, con alto
grado de complicaciones y mortalidad. La presin mecnica, maseracin,
friccin, predisponen a su desarrollo. La prevencin requiere una cuidadosa
atencin a cada factor de riesgo. El que exista una multiplicidad de terapias
tpicas no hace sino demostrar que ninguna es claramente mejor que otra. El
debridamiento quirrgico puede ser requerido cuando la lcera es muy
profunda. Para pacientes muy debilitados se han utilizado colchones
especiales, ya sean de aire o agua, estticos o con cambios de presin.
B. Debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis: Ejercicios graduados y
deambulacin temprana son efectivos an en los ms aosos y frgiles de los
pacientes.
C. Acortamientos y retracciones musculares: Estas pueden ser evitadas por la
temprana instalacin de ejercicios para mantener o mejorar rangos de
movilidad articular. Cambiar al paciente inmvil desde su cama a una silla no
es suficiente, pues se pueden producir acortamiento de los msculos
isquiotibiales en 90 o ms de rodillas, es necesario pues agregar ejercicios de
extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma progresiva.
D. Trombosis venosa.
77
E. Incontinencia urinaria.
En EE.UU los accidentes constituyen la sptima causa de muerte en ancianos y el 50% de las
muertes estn relacionadas con cadas.
En Chile los accidentes y traumatismos ocupan el sexto lugar como causa de muerte en el
adulto mayor, segn informe del Ministerio de Salud 1993.
Las cadas pueden ocasionar fractura de cadera, hemorragia interna, neumona aspirativa,
lesiones de tejidos blandos y prdida de la funcionalidad e independencia, entre otros.
Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 aos, y hasta dos quintos de los mayores de
80, relatan al menos una cada en el ltimo ao.
El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las cadas.
Estos cambios se pueden clasificar en dos categora: Los responsables de la estabilidad
postural y los que afectan la homeostasis de la presin arterial y producen mareos o sncope.
78
Alteraciones neuroendocrinas como disminucin de renina, aldosterona que alteran el
manejo del sodio y volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratacin).
ETIOLOGIA
Las cadas en el anciano suelen ser de etiologa multifactorial, asociando factores ambientales,
patologas y/o medicamentos.
Factores predisponentes
A. Peligros ambientales:
1. Suelos resbaladizos
2. Camas altas
3. Escalas sin barandillas
4. Escalones altos y estrechos
5. Iluminacin deficiente
6. Muebles u objetos mal ubicados (obstculos para el desplazamiento inseguro).
7. Ropa y calzado inapropiado
8. Otros
B. Enfermedades: El adulto mayor presenta en promedio 3 a 4 enfermedades
coexistentes: Osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis; gonoartrosis,
coxoartrosis, espondiloartrosis, alteraciones del pie, amiotrofias. Otras
alteraciones aosteoarticulares, neuromusculares y rganos de los sentidos, por
ej.: Parkinsonismo, polineuropatas; alteraciones que afectan la presin arterial,
cardiovasculares o neuroendocrinos, por ej.: Hipotensin ortoesttica 20% de
adulto mayor en la comunidad. Demencias.
C. Frmacos (iatrogenia):
0. Hipotensores (recordar que existe menor compensacin crontropa del
corazn por disminucin de sensibilidad de barorreceptores).
1. Betabloqueadores
2. Diurticos
3. Hipoglicemiantes
4. Hipnticos
5. Antidepresivos
6. Neurolpticos
7. Alcohol
8. Otros
79
Fibrilacin auricular, otras.
Alteraciones de la presin arterial
Ortostatismo
Hipotensin esencial
Miocardiopata obstructiva
Estenosis Artica
Mixoma auricular
Embolia pulmonar
Infarto del miocardio
Disfuncin de marcapasos
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Causas neurolgicas:
AVE, TIA
Drop attack
EPI u otras convulsiones
Trastornos labernticos: Isqumicos, infecciosos, traumticos
Secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha Parkinson
Hidrocfalos normotensivo
Miopatas
Mielopatas
Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales
Causas diversas:
Hipoglicemias
Anemias
Infecciones
Intoxicaciones
Endocrinos (tiroides)
Psicgeno
Sncopes neurovegetativos
Anamnesis:
Debe asignar:
Enfermedades previas
Uso de medicamentos (incluyendo automedicacin y de uso oftlmico).
80
Descripcin detallada de la cada inicio, prdida o no de conciencia, etc.,
complementada por observaciones de familiares tanto del estado previo como de
cambios recientes que puedan orientar al mecanismo.
Factores ambientales contribuyentes.
Examen fsico:
Exmenes de laboratorio:
Debern estar enfocados a patologas sospechadas. Sin embargo, dado la alta frecuencia de
presentacin atpica de enfermedades en ancianos se recomienda siempre realizar Hto,
Recuento de blancos, BUN, Electrlitos, creatinina, glicemia, niveles de frmacos (digoxina,
litio) que requieran control y por supuesto un Electrocardiograma. Si existen sntomas
sugerentes de enfermedad coronaria o Electrocardiograma alterado deben tomarse CK y
CKMB. El Holter o monitorizacin contnua se utiliza en aquellas cadas o sncopes en que se
sospeche arritmia, pero es de difcil interpretacin por el alto nmero de arritmias asintomticas
en el adulto mayor.
81
Radiografas de zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluacin
ortopdica o reumatolgica).
PRONOSTICO
TRATAMIENTO
Hay que establecer un diagnstico identificando los factores predisponentes. Se debe actuar
tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deber entrenar al paciente y ver la
posibilidad de utilizar aparatos auxiliares si existe trastorno en la marcha. El apoyo hinsico
tambin ayudar a reducir los temores a las cadas.
Se recomienda:
Si las medidas anteriores fracasan, est indicando el uso de fluorcortisona a dosis de 0.3 a 0.8
mg. diarios.
BIBLIOGRAFIA
Hipotermia
82
La desregulacin de la temperatura en los ancianos, es una muestra ms de lo estrecho de la
homeostasia que se produce al envejecer. Los ancianos, no son capaces de adaptarse bien a
los extremos de temperatura. Esta falla produce una alta mortalidad que es subreportada por
los mdicos. Es ms comn en los ms ancianos y en los ms enfermos y muchas veces hay
procesos infecciosos de base.
Se define cuando la temperatura central del organismo (rectal, esofgica, timpnica) es menor
de 35C por causa deliberada o accidental y debe medirse con un termmetro especial ya que
los comunes-ordinarios no sirven. Lo importante es sospecharlo precozmente y conocer los
factores predisponentes para minimizar sus complicaciones. Se subdividen en PRIMARIA
cuando tiene normales los mecanismos de termorregulacin pero es sometido a una muy baja
temperatura y SECUNDARIO son las que ocurren con temperaturas no muy bajas y es por falla
intrnseca (muy comunes en >75 aos).
FACTORES PREDISPONENTES.
La evaluacin mdica es difcil porque muchas veces no se sospechada por el equipo de salud
o familiares y adems porque sus sntomas y signos clnicos son inespecficos. Puede ser de
instalacin brusca o gradual (> en los ms ancianos). Es bsico para el diagnstico contar con
el termmetro apropiado.
PRESENTACIN CLNICA.
83
SINTOMS PRECOCES INTERMEDIOS GRAVES
(32C - 35C) ( 28C - 30C) (< 28C)
fatiga piel fra piel muy fra
cansancio cianosis rigidez
disminucin del bradicardia apnea
andar < frecuencia sin pulso -FV
apata respiratoria ventricular
confusin arritmias arreflexia
alteracin del hipotensin sin respuesta
habla semicoma y coma pupilas fijas
piel fra rigidez muscular
sensacin de fro edema
generalizado
lentitud de reflejos
pupilas < reactivas
poliuria - oliguria
El manejo mdico es una emergencia, ya que presenta una alta mortalidad cercana al 80%.
Las metas son lograr recuperar la actividad cardiovascular, electroltica y acido-base; minimizar
las prdidas de calor adicionales; restablecer en un tiempo adecuado la temperatura central;
manejar las condiciones ambientales precipitantes y tratar las condiciones mdicas
coexistentes.
La forma de recalentamiento pueden ser pasivas en las que el sujeto es colocado en una pieza
(ambiente) ms caliente >21C y evitando prdidas de calor; las activas externas son
recalentarlo con materiales ms calientes (frazadas elctricas, botellas de agua, baos, etc.) y
las activas internas son destinadas a calentar el medio interno (irrigacin gstrica, oxigeno
humedificado, dilisis peritoneal, sueros, etc.). Los pacientes con cuadros leves responden
adecuadamente, pero los otros requieren un mayor cuidado y no se deben recalentar en forma
brusca por el riesgo de paro y otras complicaciones.
arritmias
pancreatitis
paro cardiorrespiratorio
sangramiento intestinal
bronconeumona
necrosis tubular aguda
neumona aspirativa
trombosis intravascular
edema pulmonar.
ANORMALIDADES AL ELECTROCARDIOGRAMA.
Bradicardia
intervalo PR prolongado
segmento QT y complejo QRS prolongado
onda J
fibrilacin auricular
fibrilacin ventricular
84
temblor muscular- artefactos
TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA.
Captulo V.
Conceptos bsicos para el uso racional de frmacos en el anciano
Factores no Farmacolgicos
Reconocimiento por parte del paciente, familiares o cuidadores del anciano acerca de la
necesidad de tratamiento (impedimentos culturales, fsicos y psicolgicos que afectan dicho
reconocimiento y la obtencin de ayuda).
85
Polifarmacia, a veces con duplicacin de principios activos. Se considera que hasta
tres frmacos pueden manejarse correctamente. El riesgo de toxicidad aumenta
proporcionalmente al nmero de frmacos utilizados.
Complejos esquemas terapeticos
Automedicacin
Factores Farmacolgicos
La absorcin de los frmacos puede cambiar con la edad, sin embargo diversos estudios
demuestran que es el parmetro farmacolgico menos afectado por el envejecimiento. Algunos
de los factores relacionados con estos cambios son:
Incontenencia urinaria
Depresin
Intranquilidad
Confusin
Prdida de memoria
Sntomas extrapiramidales
86
Constipacin
Cadas
Las RAM pueden ser atribuidas con frecuenciaa la edad o simular otra enfermedad.El riesgo
en este caso es que el mdico indique frmacos para tratarlas,aumentando as los riesgos para
el paciente.
Como orientacin, se han descrito grupos de medicamentos que revisten mayor riesgo al
prescribirlos:
Benzodiacepinas
Neurolpticos
Antiparkinsonianos
Antiemticos
Antihistamnicos
Diurticos
Antihipertensivos
Digoxina
Cimetidina
Antiinflamatorios no esteroideos
Corticoides
87
Finalmente, considerar que en la prescripcin de frmacos al anciano, as como en la
globalidad de la prctica clnica, uno de los principios milenarios que nos orientan es
"ante todo, no daar".
Enfermera Geritrica
Introduccin
Histricamente los sistemas sanitarios han centrado sus esfuerzos en el cuidado del enfermo;
actualmente se tiende a dar importancia primordial a la conservacin y promocin de la salud,
as como la prevencin de la enfermedad con la educacin para el autocuidado. Este enfoque
exige de un equipo interdisciplinario, donde el trabajo es una slida cadena, en la cual cada
integrante representa un eslabn muy necesario e importante, pero insuficiente por s slo para
satisfacer las necesidades de salud.
Esta nueva concepcin, exige preparar mejor y mayor nmero de recursos humanos y
materiales para cambiar el perfil de una atencin biologicista hacia uno ms humanista.
Durante muchos aos se considera y define Enfermera, como el arte del cuidado de los
enfermos; las personas que la ejercan como profesin, se dedicaban casi en su totalidad a
realizar actividades destinadas a recuperar la salud de los pacientes. La enfermera de hoy
plantea su razn de ser como profesin dentro de un marco de referencia mucho ms
abarcador, en el cual se enfatiza la instrumentacin de actividades especficas destinadas a la
atencin de las necesidades de salud de la poblacin, especialmente las dirigidas a su
promocin y fomento. Adems de este aspecto, se refuerza el concepto de integralidad para la
atencin de salud, al abordar a los sujetos de su accin en trminos holsticos y en todas las
etapas de su ciclo de vida.
Los cambios demogrficos a nivel mundial, han despertado especial inters en el tema de la
vejez por las implicancias que conlleva, lo que mirado bajo las perspectivas de salud, tiene una
connotacin especial. El anciano por su vulnerabilidad es ms susceptible de enfermar o
presentar limitaciones, lo que obliga a enfermera a orientar a una atencin diferenciada que
obedezca a las necesidades reales de este grupo. Se sabe que a nivel internacional, el 60% de
las personas que sobrepasan la edad de jubilacin son autnomas. En Chile se encontr que el
66,7% eran autovalentes en relacin a las actividades de la vida diaria; el 30% es frgil con
invalidez leve a relativa y el 3,3% invlida. Estos datos invitan a reflexionar de manera de
desarrollar lneas de accin que lleven a un mejor uso y racionalizacin de los recursos
existentes para dar la atencin que apoye al grupo de mayor riesgo.
88
Mayor de 15 aos 30,6%
15 a 65 aos 63,4%
65 aos y ms 6,0%
Pocas familias estn liberadas del envejecimiento patolgico de uno de sus miembros, con el
consiguiente sobrecosto moral, fsico y financiero. No es raro observar en la actualidad coexistir
3 a 4 generaciones, de las cuales 2 estn en edad avanzada con problemas que requieren de
un apoyo asistencial. Razn que fundamenta buscar alternativas que disminuyan el costo
econmico de hospitalizaciones con riesgo de complicaciones derivadas de la
institucionalizacin o de la enfermedad de origen, de resultado de tcnicas diagnsticas a las
que se les somete junto con terapias que aumentan las respuestas negativas. Se debe
recordar que la multipatologa y polifarmacia que caracteriza al adulto mayor enfermo, lo dejan
en mayor vulnerabilidad de deterioro que el joven.
Por todo lo expuesto y el nmero creciente de poblacin mayor o igual a 60 aos, la atencin
primaria es una buena estrategia para solucionar el problema emergente, a fin de sostener al
anciano dentro de su propio hogar y en su ambiente familiar, lo que favorece su mxima
funcionalidad previniendo y controlando la enfermedad y el aislamiento social de modo de
mantener la dignidad hasta la muerte.
Los que destacan las limitaciones o prdidas como problemas relevantes de la edad biolgica,
producen reacciones negativas y para muchos, la meta no es slo adaptarse a sus prdidas,
sino que vivir la vida en forma plena de acuerdo a sus potencialidades.
Quien trabaja con ancianos, reconoce que el esfuerzo no ambiciona: Tanto sanar, como ayudar
a apoyar a desarrollar las potencialidades, manteniendo las actividades de la vida diaria con el
mximo de capacidades funcionales.
En el enfermo crnico o con alteraciones generadas por el curso de los aos, sin duda que el
nfasis est en los cuidados de enfermera ms que pretender la mejora.
La prctica de la enfermera ha estado centrada hacia la atencin del anciano hospitalizado, sin
considerar las diferencias que se producen en la respuesta a la enfermedad o las
modificaciones propias del proceso evolutivo.
La accin de enfermera tiene como marco de referencia las necesidades bsicas humanas y
su jerarquizacin de A. Maslow las que armonizan con el concepto de holismo en el que se
visualiza al hombre integrado por diferentes esferas (social, fsica, espiritual y mental), cuyo
equilibrio determina su bienestar orientado a maximizar el potencial de cada persona en el
entorno que se desenvuelve.
89
La seleccin del modelo conceptual que provee el marco de referencia para la intervencin de
enfermera, depender de la poblacin a atender. El autocuidado puede ser el adecuado para
la atencin del individuo con el mximo de capacidad fsica y mental; mientras que el modelo
conceptual que utiliza respuestas de adaptacin o conservacin de energa puede ser el
apropiado para aqullos ms frgiles que tienen alteracin funcional.
Marco Terico
Los datos que requiere la enfermera para lograr el conocimiento de la persona, debe ir ms all
del aspecto biomdico. Por un lado debe incluir la valoracin de trastornos funcionales, porque
van a condicionar la vida diaria en igual forma que los recursos internos propios del sujeto,
como los recursos externos disponibles.
En el sujeto enfermo se incorporan una serie de variables que significan adaptacin de las
actividades diarias; entre ellas, a modo de ejemplo la terapia cobra importancia en la atencin
de enfermera. La valoracin es bsica para lograr que la persona integre a su existencia el
rgimen teraputico con deseos, conocimientos y capacidad para efectuarlo; si sus condiciones
se lo permiten. La decisin de adherencia al plan teraputico es fundamental para las metas
propuestas, lo que exige de una capacitacin, motivacin y supervisin de las condiciones que
pueden actuar como intervinientes o distorsionadoras. Se debe evitar la dependencia del
enfermo y/o familia.
90
Se ha diseado numerosas escalas de valoracin funcional a objeto de conocer el aspecto
fsico y psquico del geronte, pero en nuestro medio no existen experiencias y si las hay, son
escasas y segadas, lo que impide mejorar la atencin con una base de conocimientos
fundamentados.
La enfermera debe establecer una relacin de ayuda como primera medida de intervencin,
previniendo complicaciones desagradables que ponen en riesgo el bienestar y la vida del
enfermo.
La ansiedad se define como una respuesta subjetiva desagradables a una amenaza real o
potencial, interna o externa, fsica o psicolgica, pero siempre compuesta de amor y tensin.
En el hospital son numerosos los factores ansigenos que inciden en la persona desde que
ingresa por las condiciones de cambio del ambiente fsico, psquico y social. Asumir el rol de
"paciente" es transformarse en un ser que pierde en gran parte su identidad bajando su
autoestima. La serie de modificaciones que ello implica, a consecuencia de las limitaciones y
restricciones que traen consigo las normas administrativas y tcnicas, atenta a la normalidad
de la funcionalidad como persona. La enfermedad, las intervenciones quirrgicas, la prctica
clnica, la aplicacin de tcnicas diagnsticas y tratamientos, representan amenazas
significativas para equilibrio integral del individuo.
La personalidad, igual que las vivencias, la educacin y los refuerzos, determinan las
diferencias individuales en la tolerancia a la ansiedad o su capacidad para resolver el
problema. La ansiedad, bloquea la posibilidad de expresar sus temores o miedos, dificultando
la posible modificacin de ella, en detrimento de su participacin activa en todo el proceso de
su enfermedad.
El marco conceptual de Peplau permite que los profesionales de enfermera dejen de centrar la
atencin hacia la respuesta biofsica de la enfermedad, para acercarse en que el significado
psicolgico de los acontecimientos, los sentimientos y los comportamientos frente a la
enfermedad, ellos pueden ser explorados e incorporados a las intervenciones de enfermera.
En su teora de las relaciones interpersonales, analiza la relacin de enfermera - paciente; en
las que identifica y describe cuatro frases: Orientacin, identificacin, aprovechamiento y
resolucin.
Orlando centra su teora en relacin de reciprocidad entre la enfermera y el paciente. "Lo que
uno hace o dice, afecta al otro o viceversa". Destaca la importancia de explorar las
percepciones, los sentimientos y los pensamientos y de someter dicha indagacin a la
verificacin de la otra parte. Esta disciplina de proceso o exploracin da cuenta a lo que ella
denomina necesidades ayuda por parte del enfermo. Henderson identifica a Orlando como una
influencia en su concepto de la relacin enfermera - paciente, la enfermera puede guiarse por
ideas sobre las necesidades del paciente si no revisa la interpretacin de ellas con l. Define la
enfermera en trminos funcionales y asemeja salud con independencia.
91
Henderson expresa dentro de su teora de "Necesidades", que la enfermera debe ser capaz de
valorar las necesidades del enfermo bajo las condiciones y estados patolgicos que las alteran.
El proceso de cuidados no puede efectuarse sin un enfoque de Relacin de Ayuda con el
paciente. Es primordial que se establezca una relacin significativa, para lo cual la enfermera
debe adoptar una actitud de clido respeto, comprensin emptica, autenticidad y
consideracin positiva.
Cibanal entiende la relacin de ayuda como un intercambio humano y personal entre dos
seres, en que uno de los dos interlocutores (enfermera) captar las necesidades del otro
(paciente), con el fin de ayudar a buscar otras posibilidades de percibir, aceptar y enfrentar la
nueva situacin ante la cual se enfrenta.
Virginia Henderson dice: "La funcin propia de la enfermera es asistir al individuo sano o
enfermo, en la relacin de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperacin
o muerte pacfica. Las que realizara sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el
conocimiento necesario, y hacerlo de tal manera, que lo ayude a ganar independencia a la
mayor brevedad posible".
V. Henderson identifica que la enfermera puede establecer tres tipos de relaciones con el
enfermo, las que dependern de la valoracin de las capacidades de ste. La enfermera puede
ser:
92
2. De ayuda: Cuando apoya sus actividades, fomentando su funcionalidad a fin de
mantener o motivar su independencia.
3. Compaera: Al actuar como consejera o asesora para que conserve su salud,
dejndole en libertad de accin para tomar sus decisiones.
Los supuestos: Se refiere a las premisas que surgen de la teora o prcticas, las que pueden
ser verificadas.
La valoracin del enfermo debe considerar el proceso normal del envejecimiento, sumado a la
repercusin de la enfermedad por ser un factor creciente de riesgo para el estado funcional; si
a esto se agregan exmenes, diagnsticos, la vigilancia clnica, efectos del tratamiento y el
ambiente teraputico, sin duda que la capacidad funcional y las actividades de la vida diaria se
vern mucho ms comprometidas.
Existe consenso entre los autores en reforzar las capacidades del anciano y apoyar las
deficiencias para mantener una vida independiente. Esto exige de instrumentos y enfoques que
ayuden en la valoracin psicosocial, capacidades funcionales, fuentes de apoyo y
comportamiento del individuo, lo que permite a la enfermera a planificar la atencin de las
actividades orientadas a mantener el potencial del sujeto.
93
Rovner y Rabins destacan la falta de claridad diagnstica entre la demencia y alteracin del
comportamiento como los problemas mentales de los institucionalizados. El trastorno del
comportamiento es el que produce mayor desorganizacin por la alteracin de la
comunicacin, o del ambiente social y fsico habitual. Consideran el apoyo emocional para las
familias, estimulndolos a participar en los cuidados de sus ancianos a fin de prevenir el
deterioro.
Gress y Bahr hacen referencias a las perspectivas del desarrollo citando 5 tipos de
envejecimientos; los que no tienen por que evolucionar en condiciones simultneas:
Las teoras de cambio de desarrollo de Havighurst exige un trabajo personal en beneficio del
crecimiento y autorrealizacin que debe evolucionar con la edad. Ello conduce a:
Puntualizado as el proceso de desarrollo, sin duda que requiere de una preparacin progresiva
a lo largo de la vida, para lograr lo planteado.
94
Las 5 etapas de reconstruccin social descritas por Kuypers y Bengston, tratan de evitar las
prdidas de identidad e independencia que acompaan a la edad a travs de:
Dolinsky rechaza al cuidador que trata al anciano como nio, porque incide de tal forma que los
convierte en seres incompetentes y dependientes, sinergizado por el nfasis que da la
sociedad a la belleza y juventud.
Johnson y Grant destacan la importancia del ambiente de la residencia en la salud mental del
institucionalizado ante la falta de intimidad, rigidez de los horarios y controles, invasin de
propiedad y aislamiento del mundo exterior. Los efectos estudiados son los siguientes:
Otros sistemas de apoyo alterados son: La prdida del trabajo, la movilidad, el prestigio, el
poder y las distancias geogrficas que limitan las actividades diarias.
Los habitantes de residencias pierden los vnculos significativos por diferencias de costumbres
y clases sociales.
Muerte
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El anciano debe recibir ayuda para enfrentar este proceso.
Disminucin de la autoestima
Una alta autoestima se demuestra cuando son capaces de integrar el pasado con el presente y
aceptar lo que es y no lo que pudiera haber sido: (Hirst y Metcalf (12)). Ellos han descrito los
componentes de la autoestima incluyendo los roles, contacto, relaciones significativas,
sexualidad, independencia y espacio. Si estos aspectos no tienen una atencin adecuada los
ancianos pueden responder: Aorando sus prdidas, sintindose intiles, solos, indefensos y
dependientes; escondindose de los dems.
Las enfermeras como miembros de la sociedad, indirectamente pueden propagar los mitos
sobre los ancianos, al no realizar una evaluacin individualizada y objetiva de la persona.
Segn Vander Zyl, los ancianos se vuelven seres nicos con la edad al igual que sus
necesidades las que no llegan a cubrirse.
Con el reconocimiento y adopcin de estos principios, las enfermeras pueden adquirir actitudes
y valores que fomenten la percepcin del anciano como ser nico con un valor particular.
Proceso de Enfermera
96
Se debe recordar que cada cliente es una persona que tiene necesidades, ideas, valores,
percepciones y motivaciones particulares.
El proceso de enfermera tiene un enfoque holstico, considerando tanto los problemas, como
los efectos de estos, sobre el funcionamiento del sujeto como un ser humano individualizado.
Identificar las respuestas del individuo o grupos a las etapas de desarrollo del ciclo
evolutivo, a las adaptaciones o alteraciones de la salud frente a una agresin de
desequilibrio, ya sean reales o potenciales.
Sistematizar los cuidados de promocin, conservacin, recuperacin o ayuda a una
muerte pacfica en enfermos terminales.
Organizar la atencin de enfermera individualizada o de grupos, de acuerdo a
necesidades y recursos disponibles.
Evaluar la intervencin, analizando el resultado de las acciones profesionales en los
individuos o grupos.
PROCESO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
VALORACION Recoleccin y anlisis de Identificar
datos. capacidades o
problemas de salud.
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solucin:
Independiente e
Interdependiente
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Fijacin prioridades diarias
Ejecucin actividades
Registros
Comunicacin verbal
Mantenimiento plan de cuidados
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Organice informacin
En el anciano la valorizacin cobra extrema importancia, dado que una dolencia tiene una
repercusin en el campo psico-afecto y puede ser el nico punto de partida de la dolencia
orgnica. Como tambin se pueda dar a la inversa. De ah que sea tan importante conocer al
sujeto en su contexto integral, saber que le molesta, que le agrada y que le motiva para luchar
y seguir viviendo.
Si de atencin en salud se trata, se deben considerar ciertas variables que justifica una
atencin personalizada que satisfagan las necesidades del grupo en cuestin por las siguientes
razones:
Doris Carnevali en su texto, incluye dos grandes reas de valoracin, a travs de las cuales
logra una visin holstica del individuo y permite la personalizacin de la atencin. La primera
de ellas corresponde:
Descritas como aqullas que van a satisfacer necesidades bsicas, tareas del desarrollo y las
emanadas de los roles asumidos y asignados por la sociedad.
100
No se debe olvidar que las enfermedades crnicas contribuyen a que los ancianos desarrollen
reacciones psicolgicas negativas, disminuyendo la interaccin social. Las mltiples prdidas
(roles, personales, status) aceleran el quiebre de la salud mental y los dejan en mayor riesgo.
Cada individuo tiene su mecanismo de respuesta y depende de los recursos disponibles, los
que se categorizan en:
Recursos internos:
Una persona que frente a experiencias de vida adversas es capaz de luchar, resistir y buscar
soluciones para salir adelante tendr ms fortaleza, habilidad y conocimiento que aquella que
ha sido sobreprotegida y espera que otros le solucionen sus problemas.
Recursos externos:
Valora influencias del hbitat sobre la persona dentro de las innumerables variables
contempladas est la familia y comunidad, como recursos humanos y los del nivel de vida
como del ambiente.
VALORACION
Actividades de Vida Diaria Estado Funcional de Salud
Todo lo relaciona con su vida segn
Estado biolgico de acuerdo a su
patrones habituales o los
edad.
ocasionados por limitaciones.
Estado de las tareas desarrollo,
Necesidades o expectativas propias,
capacidad para responder y
compromisos sociales.
controlar su vida diaria
Ambiente donde se desarrolla la
respuesta a la enfermedad y Estado biolgico en la vida diaria.
tratamiento.
Factores externos que afecta
Valores y creencias
estados de salud.
Definicin de Conceptos
Para comprender y unificar los conceptos se hace una definicin de ellos, con fines
operacionales.
Estado funcional
Comprende:
101
Factores externos: Los que afectan el estado de salud, como recursos o
impedimentos que mejoran o entorpecen la vida diaria.
Actividades de la vida diaria: Son las prcticas o patrones de vida.
Hechos de vida diaria: Son experiencias o sucesos significativos en la vida.
Necesidades de la vida diaria: o expectativas de las personas que dan un
comportamiento particular, segn sean sus prioridades.
Roles sociales desempeados: Las expectativas pueden ser propias, de otros o las
impuestas por el ambiente.
Ambiente: En el cual se desarrolla la vida diariamente. Casa, institucin.
Valores y creencias: Que determinan una respuesta ante la vida, en especial lo
relacionado con salud.
Tanto los hbitos de vida, como el ambiente, pueden afectar el estado funcional de salud a
corto o largo plazo; alimentacin, actividad fsica, relaciones interpersonales, ocupacin,
contaminacin ambiental, son factores que alteran el estado funcional en forma positiva o
negativa. El estado funcional va a modificar las actividades de la vida diaria.
En la asistencia del anciano influyen los valores (preferencias por actividades o juicios) y
creencias (opiniones o ideas que las personas las aceptan como verdad) que la enfermera
tenga sobre las personas aosas. Las creencias y valores determinan la conducta profesional
en forma consciente o inconsciente.
Existe peligro al imponer valores y convicciones propias a personas que dependen de nuestros
cuidados.
La enfermera atraviesa un proceso de sociabilizacin en primer lugar por sus familiares y luego
por su profesin; siendo todos parte de una cultura. Es razonable asumir que los valores de la
sociedad influirn en las actitudes, creencias y valores de sus miembros.
En las sociedades agrarias el viejo produce y libera al joven del total de la responsabilidad,
contribuye al bienestar de la familia y sociedad.
102
En las sociedades industrializadas se decreta la improductividad obligatoria, retirando
miembros ms viejos de la fuerza laboral. produce prdida de la posicin socio econmica y
valen menos. La demanda de fondos de retiro cada vez mayor por el creciente nmero de
personas aosas, pone en peligro la estabilidad econmica del anciano; porque fuera de ser
improductivo consumen recursos del resto.
Cultura: que no tienen registros o lenguaje escrito dependen de los ancianos para transmitir a
las generaciones, historias, destrezas, tradiciones, otros.
Cambios sociales: Cuando los cambios son lentos, el anciano mantiene su valor.
El modelo cuenta con metodologa para llegar a los diagnsticos, con la valoracin la
enfermera hace juicios acerca de:
Recursos internos
Incluye:
Recursos Externos:
103
Recursos econmicos
Macro ambiente:
Tratamientos de enfermera incluye: Enfermo, familia o comunidad que tiene relacin con la
situacin actual.
104
El modelo conceptual de enfermera geritrica dispone de un marco de referencia que permite
avalar la atencin especializada, para aquellos profesionales motivados en el rea.
Diagnsticos
Captulo VII
Asistencia Geritrica: Experiencia de la Fundacin Hogar de Cristo
Desde sus inicios, hace ms de medio siglo, la Fundacin de Beneficiencia Hogar de Cristo
(FBHC) se ha ocupado de la atencin de colectivos de alto riesgo, entre ellos los ancianos
indigentes de nuestro pas. La experiencia acumulada le vali el ser considerada entre las
organizaciones no gubernamentales (ONG) que participaron en la Comisin Nacional para el
Adulto Mayor, convocada por la Presidencia de la Repblica, a fin de estructurar el marco
dentro del cual organizar la atencin de los ancianos en Chile.
De acuerdo a estadsticas nacionales recientes, 10% de la poblacin se ubica por sobre los 60
aos de edad, lo que significa alrededor de 1.300.000 personas. El 22.7%, es decir,
aproximadamente 300.000 ancianos, se consideran pobres.
Qu es la Asistencia Geritrica?
105
1. En la AG deben concurrir profesionales de los campos sanitarios y social, es decir no
se trata de un quehacer exclusivamente mdico. Los profesionales de las distintas
reas deben coordinarse para asegurar una atencin integral a los ancianos.
2. El concepto involucra a la medicina hospitalaria y extrahospitalaria, con la necesidad de
una debida coordinacin e integracin entre estos niveles. Los problemas sanitarios
que plantean los ancianos, en particular los pacientes geritricos, no se resuelven sin
esta condicin .
3. Puesto que la mayora de los ancianos viven en la comunidad, los Equipos de Atencin
Primaria juegan un rol protagnico en la identificacin y manejo oportunos de los
ancianos de alto riesgo.
Preventivo
Prevencin primaria, secundaria y terciaria
Integral
Clnico, funcional, mental y social
Progresivo
Fases aguda, rehabilitacin y autocuidado
Continuado
Hospitalizacin, hospital de da, ayuda a domicilio
Niveles asistenciales
Hospitales
o Consulta de valorizacin geritrica
o Unidades de hospitalizacin
Agudos
Media estancia
Larga estancia
Psicogeritricas
o Hospital de da
o Programa de atencin geritrica domiciliaria
106
Servicios sociales
o Cuidados en la comunidad
o Cuidados en el domicilio
o Cuidados en residencias de ancianos
1. Organizacin de la asistencia
En el Area Adulto Mayor confluyen profesionales del rea social y de salud que buscan
coordinar sus actividades a travs de la constitucin de equipos interdisciplinarios. La
Coordinacin del Area se encuentra a cargo de los servicios sociales, con la estrecha
colaboracin y asesora del Area de Salud.
Producto d lo anterior ha sido la confeccin y puesta en marcha de una Ficha de
Ingresos que regula los criterios de admisin a los distintos niveles asistenciales
existentes. En ella se recogen datos de diferentes mbitos, cubriendo aspectos
biomdicos, funcionales, psicolgicos y sociales.
Esta Ficha permite el ingreso de la informacin recogida a sistemas informticos con el
propsito de evaluar en forma ms objetiva la cantidad y tipo de cuidados requeridos
en cada caso y en el conjunto de los ancianos atendidos.
El Area de Ancianos cuenta adems con un Consejo Asesor compuesto por
profesionales ajenos a la FBHC cuya misin es orientar a la Coordinacin del Area en
la toma de decisiones desde las diferentes disciplinas que ellos representan.
o Hospederas
o Salas de Enfermos
o Policlnicos
o Programa adultos de la calle
o Postulaciones a Residencias
o Otras organizaciones comunitarias
o Servicios de Salud del Estado
2. Niveles Asistenciales
107
En las Salas de Enfermos se otorgan cuidados correspondientes a unidades geritricas
de agudos y de media estancia, para lo cual se cuentan con un equipo de salud
(mdicos, enfermeras, kinesilogos) y asistente social.
El Area Adulto Mayor provee cuidados correspondientes a :
o Unidades de larga estancia
o Residencias para ancianos independientes, semidependientes y postrados
o Residencias Psicogeritricas
o Programa de atencin geritrica domiciliaria
o Ayuda Intrafamiliar de Ancianos (AIFA)
o Cuidados en la comunidad
o Centros abiertos (CEAM)
o Centro abierto taller de ancianos (CATAM)
Los estudiantes de pregrado de carreras de la salud y del rea social pueden encontrar
en esta organizacin de la asistencia un interesante modelo que les permitir
incorporar en su entrenamiento conceptos que sern fundamentales para una atencin
adecuada de los ancianos en nuestro pas.
Captulo VIII
Conceptos generales sobre rehabilitacin en geriatra
Un tercio de los adultos de ms de 65 aos tienen elevado riesgo de sufrir cadas. Las causas
ms frecuentes son alteracin del sistema neuromuscular, biomecnicas o dficit de los
mecanismos informadores del movimiento. La prevencin de estas cadas es muy compleja y
comprende control y tratamiento de problemas mdicos, valoracin de la medicacin, uso
apropiado de lentes, de calzado y adaptacin de la casa, si fuere necesario.
El reposo prolongado en cama constituye un alto riesgo para los ancianos, por producir
alteraciones en los sistemas cardiovascular, respiratorio, musculoesqueltico y psicolgico.
Adems de facilitar la aparicin de incontinencias esfinterianas y ulceraciones de la piel. La
prevencin de la inmovilizacin se procurar evitando - siempre que sea posible - la ms pronta
y activa bipedestacin y marcha.
El proceso normal del envejecimiento no puede ser considerado patolgico o incapacitante, sin
embargo, un nmero bastante elevado de la poblacin anciana desarrolla disfunciones o
incapacidades, frecuentemente asociadas con mltiples condiciones de morbilidad o
patolgicas.
108
Como se describe en la literatura mdica, existe estrecha relacin entre el envejecimiento y
procesos patolgicos crnicos, aunque no est comprobada la relacin entre stos y la
produccin de incapacidades. Sin embargo, la prctica ha demostrado que un elevado
porcentaje de esta poblacin manifiesta algn tipo de alteracin o limitacin funcional, tanto en
la movilidad como en cualquier otro aspecto de la vida diaria.
Una correcta, sistemtica y completa valoracin funcional facilita las medidas preventivas que
puede ofrecer la rehabilitacin y es imprescindible para las de carcter recuperador o
reeducador, mediante metodologas alternativas de accin que se instauren.
El tratamiento medico y la rehabilitacin "tiene como objetivo no solamente sanar la salud del
cuerpo, sino la persona como tal, cuyo cuerpo es golpeado por el mal". Toda terapia, que tiene
como fin el bienestar integral de la persona, no se detiene en el caso clnico, sino que engloba
el proceso de la rehabilitacin como restitucin de la persona a s misma, a travs de la
reactivacin y recuperacin de las funciones fsicas disminuidas por la enfermedad.
MARCHA
109
CAIDAS
Un tercio de los adultos de ms de 65 aos suelen sufrir una o ms cadas con grave riesgo de
lesin, conforme a la edad avanzada. Las causas de sta son multifactoriales, intrnsecas,
ambientales y situacionales. Las cadas ms frecuentes estn relacionadas con actividades de
marcha y uso de escaleras.
Diversos estudios en ancianos con frecuentes cadas pusieron de manifiesto que en stos la
media de velocidad de marcha habitual era de 0,37 m/seg, mientras en los ancianos control la
velocidad ascenda a 0,64m/seg. Igualmente, la longitud del paso medio de los primeros era de
0,53m y el de los del grupo control, de 0,82m.
REPOSO PROLONGADO
Intolerancia ortosttica
Tromboflebitis
Atelectasia
110
Neumonas
Osteoporosis
Osteoartritis
Contracturas
Rigideces articulares
Estreimiento
4. Aparato digestivo:
Incontinencias
5. Aparato genitourinario:
Calculosis renal
Ulceras de decbito
6. Piel:
Aumento de la diuresis
7. Sistema endocrino:
Privacin sensorial
8. Mundo psicolgico:
El ejercicio fsico constituye una necesidad biolgica para los ancianos con disminucin de la
movilidad, aparicin de fatiga ante el esfuerzo, aumento de peso y sedentarismo.
Shephard y Montelpare, 1988. Han clasificado los beneficios del ejercicio fsico como sigue:
111
1. Disminucin del riesgo cardiovascular. La masa corporal y la grasa disminuyen, reduce
la presin arterial, lo que facilita la actividad cardaca para el ejercicio.
2. Mejora la fuerza, la sincronizacin muscular y disminuye la sensacin de fatiga.
3. Se incrementa la capacidad funcional. La participacin en programas fsicos aumenta
la capacidad aerbica de los ancianos sedentarios hasta el 20%, equivalente a un
regreso funcional de ms de 10 aos.
4. El ejercicio mejora la digestin-nutricin, dado que los ancianos suelen presentar
deterioro de los nutrientes esenciales como calcio y protenas, lo que puede
compensarse con una actividad fsica reglada y constante, que tambin disminuye el
estreimiento.
5. Se mejora la funcin cerebral y el sueo. El ejercicio parece incrementar la perfusin
cerebral an cuando sea por corto tiempo. Por el incremento de las betaendorfinas
(causadas por la actividad) se presenta una sensacin de bienestar, como tambin una
disminucin de los signos depresivos y esto aumenta los sentimientos de autoestima.
Asimismo el ejercicio en grupo facilita las relaciones sociales y esta autoestima. Todo
lo anterior lleva a mejorar la calidad del sueo.
6. El ejercicio fsico tambin parece tener una accin estimuladora de las funciones
inmunitarias y defensivas. Existen evidencias de que ste disminuye las probabilidades
de padecer cncer de colon y pulmn.
Cualquier actividad fsica programada para los ancianos debe tener en cuenta lo siguiente:
Dado que el margen entre la efectividad y el riesgo de los ejercicios es pequeo, conviene
fragmentar stos en perodos cortos, intercalando momentos de actividad fuerte y descansos.
Igualmente es conveniente preparar los ejercicios en diversos niveles y adecuarlos a los
distintos pacientes y fases.
KINESITERAPIA EN EL ANCIANO
112
La intensidad del ejercicio debe adaptarse a la respuesta cardiocirculatoria, que en
ningn caso sobrepasar el 70-80% de la mxima frecuencia cardaca.
De acuerdo a la capacidad muscular de la persona y al caso especfico, se deben
aplicar diferentes niveles de ejercicios.
Los ejercicios pasivos se utilizan en caso de imposibilidad para el movimiento activo y
los resistidos para conseguir desarrollo de fuerza.
Los ejercicios de relajacin se realizan en personas que cursan con ansiedad, tensin,
dolor o contractura muscular.
Los ejercicios respiratorios deben ejecutarse diariamente.
Toda actividad fsica debe contener ejercicios que sirvan tambin para facilitar las AVD
(actividades vida diaria).
Los ejercicios fsicos debern adaptarse a las caractersticas psicofsicas y culturales
de cada anciano.
Captulo IX
Evaluacin del estado nutricional en el anciano
Independientemente de las amplias diferencias entre las personas, todos los individuos
muestran cambios relacionados con la edad. Al mismo tiempo existe una gran variacin dentro
de la poblacin anciana en lo que se refiere a correspondencia entre edad cronolgica y
fisiolgica.
113
La nutricin juega un papel muy importante en el proceso de envejecimiento a travs de la
modulacin de cambios asociados al envejecimiento, en diferentes rganos y funciones del
organismo; la nutricin incluso juega un papel importante en el desarrollo de enfermedades
crnicas asociadas a edad, como las enfermedades cardiovasculares, la hipertensin, la
diabetes, la obesidad, el cncer y la osteoporosis.
El estado nutricional de los ancianos est determinado por los requerimientos y la ingesta; ellos
a su vez son influenciados por otros factores como la actividad fsica, los estilos de vida, la
existencia de redes sociales y familiares, la actividad mental y psicolgica, el estado de salud o
enfermedad y restricciones socioeconmicas. Cualquier evaluacin del estado nutricional por lo
tanto, debe incluir informacin sobre estos factores, con el objeto de ayudar a entender la
etiologa de posibles deficiencias, disear las intervenciones correctivas y evaluar su
efectividad.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Los requerimientos energticos declinan con la edad en asociacin con la prdida de masa
magra y la disminucin de la actividad fsica. La ingesta energtica disminuye mas an en los
mas ancianos a causa de incapacidades que limitan su actividad fsica.
La carencia de patrones de referencia y puntos de corte ajustados por edad para valores
antropomtricos, bioqumicos y clnicos dificulta una adecuada evaluacin nutricional de los
ancianos .
Se sabe que el agua corporal total disminuye con la edad; al nacimiento el agua corporal total
alcanza a 80% pero va disminuyendo lentamente a medida que pasan los aos hasta llegar a
cifras entre 60 y 70% en ancianos.
La homeostasis del agua depende primariamente del balance entre ingesta y prdida a travs
de la sed, la hormona antidiurtica y la funcin renal.
114
La deshidratacin celular y la hipovolemia producida por la prdida de volumen extracelular son
los dos principales estmulos de la sed. Est demostrado que an en ancianos sanos con
concentraciones plasmticas de sodio y osmolaridad alta, la sed est disminuida, lo que puede
constituir un serio problema en caso de enfermedad.
El agua acta como buffer trmico en la proteccin contra la hipertermia e hipotermia. Debido a
que los ancianos tienen disminuida la sudoracin y la respuesta termorregulatoria, estn en
riesgo de perder la regulacin homeotrmica y por lo tanto en dificultad para controlar la
osmolaridad en situaciones de cambios extremos de la temperatura ambiental.
Estas condiciones se agravan por la reduccin de la sed que presentan los ancianos y muchas
veces por problemas en la obtencin de lquido. Ello obliga a anticipar la necesidad de agua en
el anciano.
Requerimientos vitamnicos
En adicin a suplir energa y los nutrientes esenciales, la nutricin juega un importante papel
como modalidad teraputica en el tratamiento de muchas de las mas importantes
115
enfermedades crnicas del anciano. En el caso de la diabetes coexistiendo con obesidad, por
ejemplo, an una moderada reduccin de peso puede mejorar la tolerancia a la glucosa, la
hiperlipidemia y la hipertensin, con la consecuente reduccin en la dosis y/o nmero de
medicamentos.
La promocin de la movilidad requiere una ingesta mnima de Calcio de 1000 mg/da y ejercicio
regular. La mantencin de la funcin Mental requiere una adecuada ingesta de vitaminas B12 y
Tiamina y un adecuado balance entre macronutrientes.
De acuerdo al planteamiento inicial la evaluacin del estado nutricional debe incluir preguntas
sobre independencia funcional y actividad fsica, como asimismo evaluar patrones de
alimentacin, ingesta de energa y nutrientes, antropometra y algunos parmetros bioqumicos
como hemoglobina y hematocrito, albmina srica , lpidos plasmticos y niveles plasmticos
de algunas vitaminas.
Si embargo las medidas antropomtricas son esenciales como informacin descriptiva bsica y
en el anciano la necesidad de tener datos exactos se hace cada vez mas importante a medida
que cada vez mayor nmero de personas alcanzan una edad cada vez mayor y no hay
disponibles estndares de referencia apropiados.
Las mediciones antropomtricas mnimas que deben hacerse en el anciano son : peso, talla,
pliegues tricipital, subescapular y supra ilaco, circunferencias de brazo, cintura y caderas y
dimetros de mueca y rodilla. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables ,
muy tiles para obtener un cuadro general del estado nutricional de los ancianos.
116
Una de las combinaciones de variables antropomtricas de uso mas generalizado es el ndice
de masa corporal (IMC) , que se usa con mucha frecuencia en estudios nutricionales y
epidemiolgicos como indicadores de composicin corporal o para evaluar tendencias en
estado nutricional.
Albmina
Aunque la albmina srica no es un indicador ni muy especfico ni muy sensible del status de
protenas, sin embargo aparece como un muy buen indicador de estado de salud en el anciano.
Diversos estudios en ancianos viviendo en la comunidad y con buena capacidad funcional
muestran una muy baja prevalencia de albuminemias bajas (<35mg/dl) o muy bajas (<30
mg/dl), en contraste con lo que ocurre con ancianos institucionalizados o enfermos.
Perfil lipdico
Los factores de riesgo que predicen enfermedad coronaria en adultos y adultos jvenes
parecen hacerlo igualmente en ancianos. Mas an, se ha observado que la mejora o
correccin de factores de riesgo cardiovascular en los ancianos disminuye su riesgo de
enfermar y morir por esta patologa.
Una vez identificados los problemas nutricionales de este grupo etreo, es necesario disear
intervenciones para combatirlos.
Servicios sociales
Tendientes a ayudar a los ancianos a obtener, preparar e ingerir una dieta adecuada.
117
Salud oral
Salud mental
Juega un rol central en la motivacin y habilidad para satisfacer las necesidades nutricionales
Uso de medicamentos
Pueden afectar las necesidades nutricionales, algunas funciones relacionadas con la nutricin
o interactuar con nutrientes. Considerando la gran cantidad de ancianos que ingiere
medicamentos, se debe poner especial inters en este punto.
En ancianos puede ser tremendamente til en el cambio hacia dietas y estilos de vida mas
sanos.
Suplementacin nutricional.
Todas estas reas de intervencin se orientan a la obtencin y uso adecuado de los alimentos
con el objeto de mejorar la calidad de vida de los ancianos en trminos sociales y biolgicos.
CONCLUSIN
REFERENCIAS
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118
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on Life Sciences. National Research Council. Recommended dietary allowances, 10th
ed. Washington ,DC: National Academy Press, 1989
Captulo X.
Declaracin de Derechos y Responsabilidades de las personas de edad
Si bien en 1982 la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento aprob
un plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento complejo y de gran alcance, no fue
ese un documento que apelara al intelecto o a la sensibilidad de las personas de edad y
tampoco lleg al pblico en general. Habida cuenta de que en 1992 se celebrar el dcimo
aniversario de la Asamblea Mundial, la Federacin Internacional de la Vejez ha elaborado el
proyecto de "declaracin de derechos y responsabilidades de las personas de edad" que se
adjunta a la presente nota. Posteriormente se presentar a las Naciones Unidas, para su
aprobacin, una declaracin que incorpore las revisiones finales que se hagan a este proyecto.
La declaracin tiene un cierto carcter idealista. Tenemos plena conciencia de que en muchas
naciones del mundo tal vez no sea posible plasmar en el futuro prximo muchos de los
principios ni las polticas consiguientes. No obstante, consideramos que es importante
establecer metas por las cuales luchar y que sirvan como parmetro para evaluar los esfuerzos
actuales.
A diferencia de otras declaraciones promulgadas por las Naciones Unidas, hemos agregado
una seccin sobre responsabilidades. En parte, ello constituye una respuesta al espritu de los
tiempos actuales en que muchos de nosotros nos creemos llamados a ejercer un mayor
sentido de responsabilidad para ayudar a preservar la calidad de la existencia en este planeta.
Creemos a si mismo que muchas personas de edad en particular tienen un mayor sentido de
responsabilidad hacia sus sociedades y hacia las generaciones ms jvenes y acogeran
complacidas el desafo que supone hacer frente a sus responsabilidades.
Habida cuenta de que la Federacin Internacional de la Vejez es una organizacin que tambin
se interesa en cuestiones de poltica, siempre que corresponde hemos incorporado las
expresiones que destacan las consecuencias de poltica de cada uno de los derechos o
responsabilidades enunciado. Tambin en ese caso hemos tratado, dentro de lo posible, de
utilizar los trminos del Plan de Accin, en la medida en que se relacionan con ese principio.
119
Nota explicativa sobre este proyecto de Declaracin de Derechos y Responsabilidades
Los pasajes que aparecen entre comillas se han tomado directamente del Plan de Accin
Internacional sobre el Envejecimiento a fin de que el lector tenga alguna idea de los puntos
respecto de los que ya se ha logrado un consenso internacional. Habida cuenta de que la
presente declaracin se fundamenta en ese importante documento, consideramos
improcedente hacer caso omiso de l.
* Para los fines del presente documento, se ha adoptado la definicin de las Naciones Unidas
segn la cual son personas de edad las que tienen 60 aos o ms.
Considerando que en la Declaracin Universal de Derechos Humanos se declara que todos los
seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos,
Considerando que en el Plan de Accin internacional sobre el Envejecimiento, aprobado por las
Naciones Unidas, se reconoce que el problema del envejecimiento hoy en da no es slo
proporcionar proteccin y cuidados sino tambin asegurar la intervencin y la participacin de
las personas de edad,
Considerando que en todas las naciones ha aumentado en forma sin precedentes en la historia
de la humanidad el nmero de individuos que vive hasta edades avanzadas,
Considerando que las funciones, las polticas y los programas apropiados para las personas de
edad no se han mantenido a la par del aumento de su nmero y de su contribucin potencial a
la sociedad; y
Se Declara que los derechos que deben asegurarse a las personas de edad y las
responsabilidades que stas reconocen con objeto de ocupar el lugar que les corresponde en
la sociedad y continuar aportando sus contribuciones a ella, son los siguientes:
A. PRINCIPIOS GENERALES
Principio 1
120
Principio 2
Principio 3
Principio 4
Principio 5
a recibir apoyo y cuidados de su familia en la medida en que ello sea compatible con los
mejores intereses y deseos de la familia y de cada uno de sus miembros.
Principio 6
a disponer de los medios para satisfacer las necesidades fsicas bsicas de vivienda, alimento,
agua, vestimenta y atencin de la salud. Esas necesidades bsicas se pueden satisfacer
mediante una combinacin apropiada de suministro de ingreso mnimos, apoyo de la familia y
la comunidad y medidas de autoayuda;
Principio 7
aprovechar las oportunidades de empleo y de ascenso con salario que guarden proporcin con
su experiencia, y a utilizar programas y servicios de capacitacin y otras oportunidades de
generacin de ingresos, tales como el empleo por cuenta propia y la participacin en
cooperativas, sin barreras por motivos de edad;
Principio 8
a seguir trabajando mientras estn en condiciones de hacerlo, sin coaccin alguna para que se
jubilen, y a determinar la forma en que han de retirarse de la fuerza de trabajo dentro de
parmetros de edad razonables.
C. VIVIENDA Y TRANSPORTE
Principio 9
121
a una gama de "viviendas" adecuadas, seguras, a su alcance y adaptables "de varios tipos que
tengan en cuenta las diferentes categoras de estado civil y el grado de autonoma" de dichas
personas y "en lugares que les sean familiares".
Principio 10
Principio 11
Principio 12
Principio 13
Principio 14
Principio 15
Principio 16
Principio 17
A tener a su disposicin "amplia informacin sobre todos los aspectos de su vida, en forma
clara y comprensible".
122
E. DESARROLLO DEL POTENCIAL HUMANO
Principio 18
Principio 19
Principio 20
Principio 21
De conformidad con los valores personales y mientras la salud y las circunstancias personales
lo permitan, las personas de edad tienen la responsabilidad de:
Principio 1
Principio 2
Principio 3
Principio 4
Adaptarse a los cambios que con el tiempo puedan ocurrir en las relaciones familiares;
Principio 5
123
Principio 6
Principio 7
Principio 8
Principio 9
Dar a conocer a su mdico y sus seres queridos su voluntad respecto de los cuidados que
quieren que se les dispense en la ltima fase de una enfermedad incurable.
(Los principios que figuran a continuacin se relacionan con los principios establecidos en la
seccin de derechos de la declaracin. Las oraciones que aparecen entre comillas son citas del
Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento, aprobado por las Naciones Unidas en
1982).
Principio 2
Principio 3
1. Los gobiernos debern erradicar todas las formas de discriminacin por motivo de sexo
que puedan existir en los planes de seguridad social y de proteccin social. "En los
sistemas de seguridad social (los gobiernos debern procurar) que tanto los hombres
como las mujeres adquieran sus propios derechos". Adems debern velar por que
hombres y mujeres reciban igual trato en el lugar de trabajo y en la sociedad a fin de
que puedan percibir pensiones y beneficios sociales adecuados en la ancianidad.
2. Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y todos los interesados tienen
la responsabilidad de reconocer las necesidades especficas de los hombres y las
mujeres de edad en funcin de sus diferentes circunstancias culturales, sociales y
econmicas. Es necesario prestar especial atencin a las mujeres, que constituyen la
mayora de las personas de edad en casi todos los pases y que, en las etapas ms
avanzadas de su vida, representan una poblacin particularmente vulnerable debido a
los efectos particularmente vulnerable debido a los efectos combinados de la mala
salud, la pobreza y el aislamiento social.
3. "Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y todos los interesados tienen
una responsabilidad especial hacia los ancianos ms vulnerables, en particular las
personas pobres, muchas de las cuales son mujeres, y las procedentes de zonas
rurales".
4. "Habida cuenta del mayor nmero de edad y de la proporcin relativamente mayor de
viudas que de viudos en todo el mundo, deber prestarse particular consideracin a las
necesidades y funciones especiales de este grupo".
124
Principio 4
1. "A fin de facilitar la ayuda mutua de las personas de edad y aumentar su posibilidad de
ser odas, los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales debern estimular la
formacin y la libre iniciativa de grupos y movimientos de personas de edad."
2. Al mismo tiempo, la poltica pblica deber promover una sociedad integrada desde el
punto de vista de la edad en la que se elimine la discriminacin y la segregacin
involuntaria por motivos de edad y se aliente la solidaridad y el apoyo mutuo entre las
generaciones.
Principio 5
1. Las polticas y los programas pblicos debern ayudar a la familia a cuidar de sus
miembros de edad en los casos en que la familia quiera prestar esos cuidados y la
persona anciana desee recibirlos. "La familia es la unidad bsica reconocida de la
sociedad, y se debern desplegar todos los esfuerzos necesarios para apoyarla,
protegerla y fortalecerla de acuerdo con el sistema de valores culturales de cada
sociedad y atendiendo las necesidades de sus miembros de edad avanzada."
2. La poltica pblica en pro de la familia deber facilitar una divisin ms equitativa de las
responsabilidades de prestacin de cuidados entre hombres y mujeres.
Principio 6
1. "Los gobiernos debern ... crear o ampliar sistemas de seguridad social, a fin de que el
mayor nmero de personas de edad pueda beneficiarse de esa proteccin. De no ser
ello posible debern buscarse otros medios, como beneficios en especie, ayuda directa
a las familias e instituciones cooperativas locales."
2. "(Los gobiernos debern) asegurar que el nivel mnimo de recursos permita satisfacer
las necesidades esenciales de las personas de edad y garantizar su independencia.
Deber tratarse de que las prestaciones de la seguridad social ... mantengan su poder
adquisitivo."
3. Los gobiernos debern estudiar los medios "para proteger los ahorros de las personas
de edad contra los efectos de la inflamacin."
4. Los gobiernos debern "responder ... a las necesidades especficas, en materia de
seguridad del ingreso, de los trabajadores de edad que se encuentren desempleados o
que se hallen incapacitados para trabajar".
Principio 7
1. "El derecho de los trabajadores al empleo debe basarse en su capacidad para cumplir
las labores de que se trate, ms bien que en su edad cronolgica". "Los gobiernos
debern eliminar todo tipo de discriminacin en el mercado de trabajo y garantizar una
autntica igualdad de trato en la vida profesional."
2. Debern estimularse el trabajo a jornada parcial, los horarios flexibles y la adaptacin
de los lugares de trabajo con objeto de maximizar el potencial productivo y creativo de
las personas de edad. "Los gobiernos debern eliminar o suavizar las normas jurdicas
que impidan el trabajo a jornada parcial."
3. La edad no debe ser el factor decisivo para la concesin de crdito o de licencias.
Principio 8
125
disminucin del trabajo en los ltimos aos de la vida profesional, por ejemplo,
modificando las condiciones, el ambiente o la organizacin del trabajo, y fomentando
una disminucin progresiva del horario de trabajo."
Principio 9
Principio 10
Principio 11
Principio 12
Principio 13
126
1. Entre los servicios que podran abarcarse en un sistema de gran alcance figuran la
evaluacin de necesidades, la informacin acerca de los beneficios y el reenvo a otros
servicios, el asesoramiento, el tratamiento de casos individuales, la prestacin de
cuidados y ayuda domstica, el suministro de comidas, la atencin diurna, centro para
personas de edad, servicios para acompaar a las personas de edad cuando tienen
que salir y para hacerles mandados, servicios de relevo para las personas que tienen
familiares ancianos a su cargo, instalaciones de bao, servicios jurdicos y servicios de
tutela para velar por sus inters, con sujecin a las salvaguardias adecuadas.
Principio 14
1. "Se deber hacer todo lo posible para asegurar que (las personas que viven en
instituciones) gocen de una calidad de vida que corresponda a las condiciones que
normalmente se dan en su comunidad" con objeto de preservar la autoestima y la
dignidad individuales.
2. Deber proporcionarse el nivel apropiado de atencin a fin de maximizar el
funcionamiento independiente para evitar la dependencia innecesaria.
3. "Deber estimularse a los Estados a definir los criterios mnimos para asegurar una
mejor calidad de la atencin institucional."
Principio 15
Principio 16
Principio 19
Principio 20
1. La poltica pblica deber tratar de eliminar las barreras fsicas, financieras y de otros
tipos que se oponen a la participacin de las personas de edad en actividades
culturales, recreativas y de esparcimiento.
Principio 21
1. "Los gobiernos debern esforzarse por reducir o eliminar cualquier restriccin de tipo
fiscal o de ndole similar que pese sobre las actividades voluntarias y no estructurales,
as como las normas jurdicas que impidan o dificulten ... la autoayuda recproca y el
empleo de voluntarios en la prestacin de servicios junto al personal profesional o en
instituciones destinadas a los ancianos".
127
2. Con objeto de aprovechar la experiencia y el potencial productivo de las personas de
edad como voluntarias, debern desplegarse esfuerzos para reconocer el valor de su
aportacin en tiempo y energa y para eliminar los obstculos financieros y de otro tipo
que se oponen a su participacin voluntaria. Debern proporcionarse los recursos y el
apoyo apropiados, incluidas capacitacin y supervisin.
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Fuente:
http://web.archive.org/web/20050828225808/escuela.med.puc.cl/paginas/udas/Geriatria/Geriatri
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