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M. J. Varas
(Hev Mcd Uni'' Navarra 1995; 39: 00-00). creas, que posteriormente se demostrara que segrega-
ban gastrina (dulas G). En la actualidad, las UP no han
de ser atpicas ni recu rrentes, y la presencia ele una tu-
moracin ya no es indispensable p ara sentar el diag-
Introduccin, etiopatogenia nstico de Sndrome de Zoll inger-Ellison (SZE) (2) por-
y clasificacin que posteriormente hemos asistido a la aparicin del
Zollinger y Ellison (1) en 1955, describieron dos en- Seudo-SZE po r hiperfu ncin y/ o hiperplasia de las c-
fermos con lcera pptica (UP) recurre nte, hipersecre- lulas G del antro (3-5). La clasificacin actual de SZE
cin cida y neoformacin de c lulas no B del pn- est esquematizada en la Tabla l.
Tabla 1
SZE
"Espordico" Pncreas (6070 % ~ [M) 2/3 (66 %) No Hgfamiliar
Duodeno (38 % M), etc... No NEMI
Solitarios y malignos Aosos
Tabla 11
24 c. 12 c. 90 c.
DOLOR 100 % 91 % 93 %
UP (Ulcera pptica) 92% 83% 91 %
VOMITOS 75 %
DIARREAS 65 % 66 % 51 %
UP DISTAL o YEYUNAL 21 % 16 % 10 %
P. DE PESO Y MASA ABDOMINAL 1%
SZE
ESPORADICO
~+ ~ _. ___ ____ DESCONOCIDO --- --- - FAMILIAR
US/TC
!
TC/US
'
CPTVP/USE
'
USE/CPTVP
'
USl+TEO
LAPAROTOMIA
Enucleacin
Poncreoteclomo
'
TEO+USI
SI LAPAROTOMIA
Seudo-SZE
Test Protenas (+)
+
ANTRECTOMIA
USI: US introoperotorio
US: Ultrosonogrofo o ecografa USE: US endoscpico
TC: Tomografa computarizado
TEO: Trosilluminocin endoscpico operatorio
son muy sospechosos, aunque hay que tener en cuen- Normalmente los gastrinomas liberan ms Gastrina-34
ta que la HGA se acompaa de hiperpepsinogenemia- que Gastrina-17, pero puede existir secrecin hormonal
I. En el 66% de los casos es mayor de 320 pg/ml. mltiple. El 6,8% de los tumores endocrinos pancreticos
Los pacientes con sintomatologa clnica sospecho- presentan elevaciones ele una segunda o tercera hormo-
sa, hipergastrinemia basal (>200 pg/ ml) e hipersecre- na; en ms del 500; (13/24) apareci hipergastrinem.ia
cin cida, o cuando se trate ele efectuar el diagnsti- con SZE. Aproximaclamenlc el 20% de los gastrinomas
co difere ncial de una hipergastrincmia hipersecretora, presentaron SJ-il\11 (11). Segn otros autores (12) el 62%
debern someterse al test ele la secrctina (2 u/Kg ele (de 45 casos) presentan SHM, el 44% con una hormona
Secretina); utilizando el test con comida proteica para ms adems de la gastri na, y el 18% con dos hormonas.
el diag nstico de HGA (>100%) y HPGA (>200%). El La Motilina se elev en el 29/o, PP e n e l 27%, Neu-
test de la secretina se considera positivo cuando la gas- rotensina en el 20%, GRP en el 10%, aunque puede n
trinemia aumenta o 200 pg/m1 (95 mol/!) por encima elevarse Lambin la Insulina, Glucagm, Somatostatina,
de los valores basales (9-10). ACTH, etc ...
20 REVISTADE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA OCTUBRE-DICIEMBRE 1995 200
Niveles elevados de PP se encuentran en e l SZE con peci ficiadacl alta pero una sensibilidad relativamente
NEM-1; niveles altos ele Progastrina (13), G-17, alfa o baja (16-21). La US es en general ms rpida, econ-
bcta-hCG pueden ser indicadores ele malignidad . mica y flexible que la TC, p ero est limitada por el gas
El aumento ele la relacin G-17/G-34 indica la pre- intestinal, obesidad y ciruga gstrica o pancretica
sencia de metstasis hepticas con liberacin ele G-17 previa.
clire.ctamente a las suprahepticas y en consecuencia a La ultrasonografta encloscpica (USE) trata de obviar
la circulacin sistmica. el problema del gas, pero es una tcnica compleja y re-
Los pacientes con SZE "espordico" y S. e.le Cushing servada para estudiar fundamentalmente estmago-
tienen sntomas severos, secrecin ectpica de ACTI T cluodeno y cabeza del pncreas, local izando los gastri-
por el gastrinoma y peor pronstico, mie ntras que los nomas no visualizados alrededor del 80% ele los casos.
pacientes con NEM-1 tienen sn tomas ms moderados, La TC preoperatoria con contraste gastrointestinal e
con produccin y liberacin ele ACTI T por la hipfisis, intravenoso acoplada a la USI en casos seleccionados
asoci ndose a un mejor pronstico (14). son los mejores mtodos e.le localizacin (15), aunque
Los fac tores pronsticos asociados a la superviven- la angiografa visceral con inyeccin e.le secretina in-
cia prolongada parecen ser el tamaiio peq ueo tumo- traa rterial selctiva, localiza el 77-100% ele los casos, de-
ra l, tumor primario eJ....-trapancretico y ausencia de tecrando tu mores de 1 mm.
metstasis (15). Kre1rning et al (22) han re portado un 100% e.le loca-
Los estudios radiolgicos barilac.los y e ndoscpicos lizaci n de los gastrinomas primari os (10 casos) con
pueden localizar e incluso extirpar (estos ltimos) el Octreoticle marcado.
tu mor primitivo causante de SZE. La US (ultrasonogra-
fa) y la TC (tomografa computarizada) poseen una es- Tratamiento
Tanto el SZE espordico como familiar deben ser
controlados mc.licamente con antisecretores mientras
Tabla 111 se localiza el tumor primario y se determina la exten-
sin ele la e nfermedad. Hoy en da el frmaco ele elec-
cin es e l OMEP. El principal factor responsable de un
insuficiente tratamie nto es la dosis antisecretora . Para
CLINICAS: controlar los sntomas, el criterio que se sigue es la re-
Ulceras mltiples duccin cida a menos de 10 mEq/ hr durante la lti-
U. distales ma hora anLes de la siguiente dosis ele la medicacin.
Enf. ulceroso severo y atpico < U. refractarios Esto es vlido para pacientes con SZE y estmago in-
U. recurrentes tacto o con vagotoma, pero no para pacienles con SZF.
Historio familiar y gastrectoma parcial en los cuales debe reducirse la
Diarrea secretoro/Esteotorreo acidez a me nos ele 5 mEq/hr.
NEMI (HPTP, etc...( General mente dichos pacientes requieren dos dosis
SHM (Motilino, PP, Insulina, etc... ) diarias de un antagonista H2 o de Omeprazol. Las do-
sis deben ajustarse cada ao o menos si aparece dia-
BIOQUIMICAS: rrea y/o sntomas disppticos ulcerosos.
La SMS podra usarse como Lerapia alternativa, o
BAO > 15 mEq/hr en no operados (15 mmol/hr) asociada a antisecretores en aquellos pacientes en los
> 5 mEq/hr en operados
que falla el tratamiento mdico-quirrgico.
BAO/MAO > 0,6 muy sugestivo El tratamiento quirrgico es polmico, histricamen-
> 0,43 sospechoso te la reseccin o excisin para curacin slo fue posi-
ble en el 2-5% ele los pacientes, aunque ha aumenta-
Pepsinogeno 1 > 250 pg/ml do del 30-53% en pacientes seleccionados.
En el SZE espordico y sin metstasis, se extirparn
Gastrino > 1000 pg/ml muy sugestivo
los tumores solitarios y se manejarn como "curacin",
> 200 1000 pg/ml sospechoso. Tests
monitorizando la gastrinemia basal y test de secretina.
Test de Secretino o 200 pg/ml Dado que el 60% ele los panreticos son malignos,
si existen metstasis localizadas (ganglionares, etc ...)
LJNlvER"IDAD uE NAVARBA
se intentar la ciruga y si existieran metstasis genera- La quimioterapia citotxica del gastrinoma maligno
lizadas se proceder a qu imopterapia. se basa e n la administracin de Estreptowtocina (ETZ)
En ambos casos, s i el tumor se disemina o falla el sola o asociada a 5-FU o Doxorubicina, versus Clorzo-
tratamiento mdico y oncolgico, se proceder poste- tocina y Adriamicina.
riormente a la gastrectoma total con una mortalidad
del 2-3% (23). Si no se localizara e l tumor pri mario se Pronstico
realiza r tra tamiento mdico a largo plazo, tras vago- La mayor morbi-mortalidad en el SZE se debi a
toma. compliaciones ulcerosas, como son las fstulas, hemo-
En la NEM-1 sin metstasis puede optarse entre el rragias y perforaciones. Solamente alrededor del 17%
tratamiento mdico a largo plazo o la ciruga (Tabla 4). de las muertes (27) se debieron a la invasin maligna
Se ha apuntado que el fallo quirrgico puede esta r del tumor. Hoy en da con los anrisecretores se puede
e n relacin con la existencia adems ele microgastri- controla r mejor la enfermedad ulcerosa, considerndo-
nomas duodenales, por lo que debera efectuarse duo- se slo de 1-5% como situaciones extremas en las cua-
clenostoma. Recientemente se han descrito gastrino- les es necesdaria la gastrectoma total.
mas duodenales solitarios o mltiples en pacientes con Se estima que alrededor del 50% ele los pacientes que
NEM-1 (24) (25) por lo que se har cada vez ms ne- han sido tratados con una gastrectoma total morirn co-
cesaria la exploracin exhaustiva del duodeno. La tran- mo resu ltado de la evolucin maligna ele los gastrino-
siluminacin e ndoscpica operatoria (TEO) loca li7.a el mas. A los 5 aii.os de la gastrectoma total (28) la super-
83% de los gastrinomas duodenales, y el 75% de los tu- vivencia es del 47%, y a los 10 aos del 55% (29).
mores menores de 1 cm (26). A los 5 aos, la supervivencia ele los pacientes ope-
rados por gastrinomas es casi del 100%, del 50-65%
segn otros autores. Los enfermos con gastrinomas ex-
Tabla IV trapancreticos, fundamentalmente duodenales (benig-
nos), y aque llos en los que no fue hallado el tumor,
poseen un mejor pronstico mientras que los gastrino-
mas pancreticos presentan un peor pronstico, ya
A) Control de la hipersecrecin cido-gstrica y sus conse que ms del 50% desarrollan metstasis.
cuendas, causadas por la hipergastrinemia El tamao de l tumor puede condicionar la supervi-
1. Antisecretores: vencia (30).
Antagonistas H2 (CMT, RNT, FMT)
Antagonistas H2 ms anticolinergias (PIR)
Omeprazol (OMEP). Lansoprazol
Somatostatina (SMS 201-995) Tabla V
2. Gastrectoma total
3. Vagotoma ms Antagonistas H2 u OMEP
Gastrectoma parcial ms H2 u OMEP
Antrectoma en el SeudoSZE
Asintomtico - Observacin
B) Control del tumor productor de gastrina (Gastrinoma) Sntomas - Anti H2, OMEP, LANSOPRAZOL
Ciruga radical en el G. extrapancretico - SMS opcional
Ciruga radical (Whipple) en el G. pancretico benigno
Ciruga paliativba en el G. maligno Sntomas causados por el gastrinoma y mltiples metstasis:
Quimioterapia con ETZ + SFu, alternativas con - ETZ + Doxorubicina o SFU
Adriamicina, CTZ, etc... - Adriamicina
IFN - IFN
C) Control de la NEM
Paratiroidectoma prevista si es posible Sntomas causados sobre todo por metstasis hepticas:
Antagonistas H2 u OMEP versus pancreatectoma - Reseccin
parcial o total - Oclusin a.heptica + quimioterapia:
Tratamiento mdico o quirrgico de otros tumores Doxo + Dacarbacine
endocrinos ETZ =5-FU
Annals of lntern. Med. 1994, 120: 308
1. Zollinger RM, Ellison EH. l'rimary lignant pancreatic endocrinc tumors. N 21. Frucht H, Dopprnan JL, Norton JA
peptic ulcerations of the jcjunum asso- Engl] Med 1988, 319:605-609. et al. Gastrinomas: com parison of MR
ciated with islet cell tumors of thc pan- imaging with CT, angiography, and US.
c:rcas. Ann Surg 1955, 142: 709-728. 12. Chiang HCV, O'Dorisio TM, Radiology 1989, l TI: 713-717.
Huang SC, Maton PN, Gardner JD, Jcn-
2. Ellison EH, Wilson SD, The Zollin- sen RT. Multiple human clevations in Zo- 22. O Krenning EP, Lamhcrts S\'V'.J,
ger-Ellison syndrome: repraisal and eva- llingcr-Ellison syndrome. Gastroentero- Rculi J et al. Somatostatin rccep!Or ima-
luatio n of 260 registerecl cases. Ann Surg logy 1990, 99: 1565-1575. ging in rncdullary thyroid carcinoma.
1964, 160: 512-528. Thyroid 1991, 1 (Suppl 1): 5-64.
13. Rardram L. Progastrin in serum
3. Polak JM, Stagg BH, Pearse AG E. from 7.ollinge r-Ellison paticnts. An indi- 23. Maron PN, F111cht H, Vinayek R,
Two types of Zollinge r-Ellison synclro- cator of ma lignancy? Gastroentcrology Wank SA, Gardner JD, Jenscn lff Medica!
me: inmunofluorescent, cytochemical 1990, 98: 1420-1426. managerncnt of paticnts with Zollinger-
and ultrastructural stuclies of thc antral Ellison synclrome who have had previous
ancl pancreatic gastrin cells in cliferenl 11i. Maton PM , Gardner J D,Jensen lff. gastric surge1y: a prospectivc srucly. Gas-
Cushig's synclrome in patients with the troenterology 1988, 94: 294-299.
clinical states. Gut 1972, 13: 501-512.
Zollinger-Ellison syndrome. N Engl J
24.Pipclcers-Marichal M, Somc rs G,
4. Friesen SR, Tomita T. Pseudo-7.o- Med 1986, 315: 1-5
Wille ms G et al. Gastrinoma!i in the cluo-
ll inger-Ellison Synclrome. Ann Surg 1981,
15. Farley DR, Van 1Ieerden JA, Grant dcnum of patients with mulriple endocri-
194: 481-493.
CS, Miller LJ, Ilstrup DM. The Zollingcr- ne neoplasia ripe 1 and rl1e Zollinger-
5. Varas MJ, Ferrer JE, Sierra EA. Hi- Ellison. A collective surgical expericnce. Ellison syndrome. N Engl J, Med. 1990,
perfuncin de las clu las G de l antro con Ann Su rg 1992, 215: 561-570. 332: 732-738.
hiperplasia o sin ella: A propsito ele 4
16. Ilancke S. l.ocalization of ho rmo- 25. Donow Ch, Pipeleers-1vlaricha l M,
casos. Rev Esp Enf Ap Oig 1983, 63: 132-
ne-proclucing gastrointctinal tumors by Schrocler S, Stamm 13, Hcirz Ph, Kppcl G.
139.
uluasonic scanning. Scancl J Gastroente- Surgical parhology of gastrinoma. Cancer
rol 1979, 14 (supp.53): 115-116. 1991, 68: 1329-1334.
6. Staclil F, Stage JG. Thc Zollinger-
Ellison synclrome. J .Clin Endocrino! Mc- 26. Frucht H, Norton JA, London JF el
17. Ruszniewski P, Mignon M, ({en E,
tab 1979, 8: 433-446. al. Detection of duodenal gastrinomas by
Bonfils S. Localization of tumoral process
in 7.ollinger-Ellison syndrome (ZES): a operativc endoscopic transilumination. A
7. Buchanan KD, Johnston CF, O'Ha-
prospccrive stucly, Gastrocnrerology
re M et al. Ncu roenclocrine tumors: A Eu- retrospective stucly in 76 patients. Gas-
lroentc rology 1986, 90: 1610 A. 1990, 99: 1622-1627.
ropean vicw. Am J Med 1986, 81: 14-27.
27. McGuigan JE. Sndrome de Zollin-
8. Varas MJ. Sndrome de Zollinger- 18. Norton JA, Callen MJ, Garclner JD
ger-Ellison, Slcisenger MH, Forcltran JS
Ellison; revisin crtica y comparativa en- et al. Prospcctive stucly of gastrinoma lo-
eds. Enfcrrneclacles Gastrointestinales.
tre la bibliografa mundial y la nacional. calization and resection in paticnts with
Madrid, Panamericana, 1986. pp 837-854.
Med Cl in (Barc) 1979, 73: 122-126. Zollinger-Ellison syndromc. Ann Surg
1986, 204:468-li79. 28. Bonfils S, I.andorJI I, Mignon M, IIer-
9. Varas MJ, Sitges A. El test de sccreti- voir P. Results of surgical managcrnent in 92
na en el diagnstico de la hipcrgastrine- 19. Stark DD, Moss AA, Goldhcrg Hl,
consecutive patienrs wilh Zollinger-Ellison
mia. Rev Esp Enf Ap Dig 1979,54: 571-582. Dcvcney CW. C I' of pancreatic islel cel l
synclromc. Ann Surg 1981, 194: 692-697.
n1mors. Radiology 1984, 150: 491-494.
10. O Rrady ChE. Secre tin provoca- 29. Mignon M, Bonfils S. Diagnosis
Lion test in the diagnosis of ZES. Arn J 20. Wank SA, Doppman JL, Jensen RT ancl treatrncnt of Zoll inger-Ellison syndro-
Gastroenterology 1991 , 86: 129-13'1. et al. l'rospective study of thc ability of
me. l'iper DW, ed. Peptic ulccration. Bai-
computerized axial tomography to loca-
llire's Clin Gatroenterol 1988, 2: 677-698.
11. Wynick D, Williams SJ, Bloom SR. lize gastrinomas in paticnts wilh Zollin-
Symptomatic seconda1y hormone syn- ger-Ellison syndrome. Gastrocnterology 30. Norton JA. Endocrine tL11nors of thc
clromcs in patients w ith established ma- 1987, 92: 905-912. pancreas. World J. Surg 1993, 425-519.