Farmacoteraputica de las

anemias

Mg. Ernesto Torres Vliz 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Destruccin de los eritrocitos

12
Anemias son un grupo de enfermedades caracterizadas por una
disminucin de la hemoglobina (Hb) o glbulos rojos (GR), que
resulta en la disminucin de la capacidad de transporte de
oxgeno de la sangre. La Organizacin Mundial de la Salud define
la anemia como Hb inferior a 13 g/dl (<130 g/L; <8,07 mmol/l) en
los hombres, o inferior a 12 g/dl (<120 g/L; <7,45 mmol/l) en la
mujer.
13
14
FISIOPATOLOGA
La clasificacin funcional de anemias se encuentra en la Fig. 33-1. Las
anemias ms comunes se incluyen en este captulo.
Las clasificaciones morfolgicas se basan en el tamao celular:
Clulas macrocticas son ms grandes de lo normal y se asocian con
deficiencias de vitamina B12 o cido flico (megaloblastica).
Clulas microcticas son ms pequeas de lo normal y se asocian con
la deficiencia de hierro (Ferropnica), mientras que
Clulas normocticas puede estar asociada con la prdida de sangre
reciente o enfermedad crnica.
La anemia ferropnica (IDA) puede ser causada por:
Ingesta inadecuada,
Insuficiente absorcin gastrointestinal (GI),
Aumento de la demanda de hierro (por ejemplo, embarazo),
Prdida de sangre y por
Enfermedades crnicas.

15
..FISIOPATOLOGA
La anemia por deficiencia de vitamina B12 y de cido flico, puede
ser causada por
una ingesta inadecuada,
disminucin de la absorcin y
utilizacin inadecuada.
La deficiencia de factor intrnseco causa disminucin de la
absorcin de la vitamina B12 (es decir, anemia perniciosa).
La anemia por deficiencia de cido flico puede ser causada por
hiperutilizacin debido al embarazo, anemia hemoltica,
mielofibrosis, malignidad, trastornos inflamatorios crnicos,
dilisis a largo plazo, o etapa de crecimiento. Los medicamentos
pueden causar anemia mediante la reduccin de la absorcin de
cido flico (por ejemplo, fenitona) o a travs del antagonismo del
folato (por ejemplo, metotrexato).

16
17
18
..FISIOPATOLOGA
La anemia de la inflamacin (AI) es un nuevo trmino utilizado
para describir tanto la anemia por enfermedad crnica y la anemia
del paciente crtico. AI es una anemia hipoproliferativa que
tradicionalmente se ha asociado con los procesos infecciosos o
inflamatorios, lesin de los tejidos, y las condiciones asociadas con
la liberacin de citoquinas proinflamatorias. Vase la Tabla 33-1 para
las enfermedades asociadas con la influenza aviar. Para obtener
informacin sobre la anemia de enfermedad renal crnica, ver Cap.
74.
Las reducciones relacionadas con la edad en la reserva de la
mdula sea pueden hacer que los pacientes ancianos ms
susceptibles a la anemia causada por enfermedades no reconocidas
mltiples y de menor frecuencia (por ejemplo, deficiencias
nutricionales) que afectan negativamente a la eritropoyesis.
Las anemias peditricas son a menudo debido a una anormalidad
hematolgica primaria. El riesgo de IDA se aumenta en perodos de
crecimiento rpido y deficiencia en la dieta

19
20
DIAGNSTICO
El diagnstico rpido es esencial ya que la anemia es a menudo un signo
de patologa subyacente.
La evaluacin inicial de la anemia consiste en un recuento sanguneo
completo (CBC), el ndice de reticulocitos, y el examen de la sangre oculta
en heces. La Figura 33-2 muestra un amplia algoritmo, en general para el
diagnstico de anemia basado en datos de laboratorio.
El cambio ms precoz y sensible de laboratorio para la IDA es la
disminucin de la ferritina srica (hierro almacenado), que debe
interpretarse conjuntamente con la disminucin de la saturacin de
transferrina y el aumento de la capacidad total de fijacin del hierro
(TIBC). Hb, hematocrito (Hct) y el ndice RBC (red blood cells)
generalmente permanecen normales hasta etapas posteriores de la AID.
En las anemias macrocticas, el volumen corpuscular medio suele estar
elevada a ms de 100 fL. Las concentraciones de vitamina B12 y de folato
se pueden medir para diferenciar entre los dos anemias por deficiencia.
Un valor de vitamina B12 de menos de 150 pg/mL (<111 pmol L), junto
con frotis perifrico apropiado y los sntomas clnicos, es diagnstico de
anemia por deficiencia de vitamina B12. Una disminucin de la
concentracin de folato RBC (<150 ng/mL [<340 nmol/L]) parece ser un
mejor indicador de anemia por deficiencia de folato que una disminucin
de la concentracin en suero de folato (<3 ng/mL [<7 nmol /L]).
21
DISGNSTICO
El diagnstico de AI es por lo general, de exclusin, con la consideracin
de la coexistencia de las deficiencias de hierro y folato. El hierro srico
generalmente disminuye, pero, a diferencia de la IDA, la ferritina srica
es normal o aumentado, y TIBC se reduce. La mdula sea revela una
abundancia de hierro; el frtis de sangre perifrica revela la anemia
normoctica.
Los pacientes ancianos con sntomas de anemia deben ser sometidos a
un CSC con frotis de sangre perifrica y el recuento de reticulocitos y
otros estudios de laboratorio, segn sea necesario para determinar la
etiologa de la anemia.
El diagnstico de la anemia en la poblacin peditrica requiere el uso de la
edad y las normas ajustadas por edad y gnero de los valores de
laboratorio.
22
Objetivos del tratamiento:
Los objetivos son
Aliviar los signos y sntomas,
Corregir la causa subyacente (por ejemplo, restaurar los sustratos
necesarios para la produccin de glbulos rojos),
Reemplazar las reservas corporales y
Prevenir la reaparicin de anemia.

23
PRESENTACIN CLNICA
Los signos y sntomas dependen de la tasa de desarrollo y la edad y el
estado cardiovascular del paciente.
La anemia de aparicin aguda se caracteriza por sntomas cardio-
respiratorios, tales como taquicardia, mareos, y dificultad para
respirar.
La anemia crnica se caracteriza por debilidad, fatiga, dolor de
cabeza, sntomas de insuficiencia cardaca, vrtigo, debilidad,
sensibilidad al fro, palidez y prdida de tono de la piel.
La IDA se caracteriza por dolor glosal, lengua lisa, la reduccin del
flujo salival, pica (comer compulsivamente artculos no
alimenticios), y pagofagia (ingesta compulsiva de hielo) se ve
cuando la concentracin de Hb es inferior a 9 g/dl (<90 g / L; <5,59
mmol/L).
Los efectos neurolgicos (por ejemplo, entumecimiento y ataxia) de la
deficiencia de vitamina B12 puede ocurrir en ausencia de anemia.
hallazgos psiquitricos, incluyendo irritabilidad, depresin, y deterioro de
la memoria, tambin puede ocurrir con la deficiencia de vitamina B12. La
anemia con deficiencia de folato no est asociado con neurolgico o
sntomas psiquitricos.
24
25
26
27
Terapia de anemia ferropnica
La terapia de hierro oral con sales de hierro ferrosos solubles, que no
tengan un recubrimiento entrico o de liberacin sostenida, se
recomienda a una dosis diaria de 200 mg de hierro elemental en dos o
tres dosis divididas (Tabla 33-2).
El hierro se absorbe bien a partir de vegetales, productos de granos,
productos lcteos y huevos, y absorbe mejor a partir de carne, pescado
y aves de corral. Administrar hierro al menos 1 hora antes de las
comidas porque la comida interfiere con la absorcin, pero la
administracin con el alimento puede ser necesaria para mejorar la
tolerancia.
Se debe considerar el hierro parenteral para pacientes con mala
absorcin de hierro, intolerancia a la terapia con hierro oral o
incumplimiento. La administracin parenteral, sin embargo, no acelera
el inicio de la respuesta hematolgica. La dosis de reemplazo depende
de la etiologa de la anemia y la concentracin de Hb (Tabla 33-3).
Hierro dextrano, gluconato de sodio frrico, ferumoxytol, y hierro
sacarosa son preparaciones parenterales de hierro disponibles con una
eficacia similar pero diferente tamao molecular, la farmacocintica,
biodisponibilidad y perfiles de efectos adversos (Tabla 33-4).
28
El hierro dextrano es un complejo de oxihidrxido frrico y una poliglucosa que restaura la
hemoglobina y el hierro empobrecido a travs de la accin de su componente de hierro
que forma hemosiderina o ferritina y transferrina unindose a restos proteicos.
Indicaciones Deficiencia de hierro, debido a la prdida de sangre, Anemia por deficiencia
de hierro puede administrarse IV o IM.

29
 La suplementacin oral con vitamina B12 parece ser tan efectiva como
la parenteral, incluso en pacientes con anemia perniciosa, porque la
va alternativa de absorcin de vitamina B12 es independiente del
factor intrnseco. Inicie la cobalamina oral de 1 a 2 mg al da durante 1
a 2 semanas, seguido de 1 mg al da.
La terapia parenteral acta ms rpidamente que la terapia oral y se
recomienda si hay sntomas neurolgicos. Un rgimen popular es
cianocobalamina IM, 1000 mcg diarios durante 1 semana, luego
semanalmente durante 1 mes, y luego mensualmente. Inicie la
administracin oral diaria despus de que los sntomas se resuelvan.

30
El folato oral, 1 mg al da durante 4 meses, suele ser suficiente para el
tratamiento de la anemia por deficiencia de cido flico, a menos que la
etiologa no pueda corregirse. Si la malabsorcin est presente, puede ser
necesaria una dosis de 1 a 5 mg diarios. Indicacin : anemia megaloblstica
31
 EL CIDO FLICO
Mecanismo de accin El cido flico es necesario para la formacin de varias
coenzimas en muchos sistemas metablicos, particularmente para la sntesis de
purinas y pirimidinas; el cido flico, despus de la conversin a cido
tetrahidroflico, es necesario para la eritropoyesis normal, la sntesis de purina y
timidilatos, el metabolismo de aminocidos como la glicina y la metionina, y el
metabolismo de la histidina. El cido flico mejora el metabolismo del cido
frmico, el metabolito txico del metanol, a metabolitos no txicos.

32
33
34
 El tratamiento de la anemia inflamatoria (AI) es menos
especfico que el de otras anemias y debe centrarse en la
correccin de las causas reversibles. Terapia con hierro
de reserva para una IDA establecida; El hierro no es
eficaz cuando la inflamacin est presente. Las
transfusiones de glbulos rojos son eficaces, pero deben
limitarse a episodios de transporte inadecuado de oxgeno
y Hb de 8 a 10 g/dL (80-100 g/L, 4,97-6,21 mmol/L).
Se pueden considerar los agentes estimulantes de la
eritropoyesis (ASAs), pero la respuesta puede verse
afectada en los pacientes con AI (uso fuera de etiqueta
off label). La dosis inicial de epoetina alfa es de 50 a 100
unidades/kg tres veces por semana y darbepoetina alfa
0,45 mcg/kg una vez por semana. El uso de la ESA puede
resultar en deficiencia de hierro. Muchos mdicos
complementan rutinariamente el tratamiento con ESA con
la terapia con hierro oral. 35
 Las posibles toxicidades de la administracin exgena
de la ESA incluyen aumentos de la presin arterial,
nuseas, dolor de cabeza, fiebre, dolor seo y fatiga. La
Hb debe ser monitorizada durante el tratamiento con
ESA. Un aumento de la Hb mayor que 12 g/dL (> 120
g/L,> 7,45 mmol/L) con tratamiento o un aumento de
ms de 1 g / dL (> 10 g/L> 0,62 mmol/L) cada 2 semanas
se ha asociado con mayor mortalidad y eventos
cardiovasculares.
En pacientes con anemia de enfermedad crtica, el hierro
parenteral se utiliza a menudo, pero se asocia con un
riesgo terico de infeccin. El uso rutinario de ESA o
transfusiones de RBC no est apoyado por estudios
clnicos.

36
 La anemia de la prematuridad generalmente se trata con transfusiones
de glbulos rojos. El uso de la ESA es controvertido porque no se ha
demostrado que reduzca claramente los requerimientos de transfusin.
Bebs de 9 a 12 meses de edad: administrar sulfato de hierro 3 mg/kg
(hierro elemental) una o dos veces al da entre las comidas durante 4
semanas. Contine durante 2 meses ms en los respondedores para
reemplazar las reservas de hierro. La dosis y el calendario de la vitamina
B12 deben valorarse de acuerdo con la respuesta clnica y de laboratorio.
La dosis diaria de folato es de 1 a 3 mg.

37
38
 IDA: Respuesta positiva a la terapia con hierro oral es caracterizada por una
reticulocitosis modesta en pocos das con un aumento de la Hb observada a
las 2 semanas. Reevale al paciente si no se produce reticulocitosis. La Hb
debe volver a la normalidad despus de 2 meses; Continuar con la terapia
de hierro hasta que las reservas de hierro se reabastezcan y se normalice la
ferritina srica (hasta 12 meses).
Anemia megaloblstica: Los signos y sntomas suelen mejorar unos das
despus de iniciar la terapia con vitamina B12 o folato. Los sntomas
neurolgicos pueden tardar ms en mejorar o pueden ser irreversibles, pero
no deben progresar durante la terapia. La reticulocitosis debe ocurrir dentro
de 3 a 5 das. Hb comienza a aumentar una semana despus de iniciar la
terapia de vitamina B12 y debe normalizarse en 1 a 2 meses. Hct debe
aumentar dentro de 2 semanas despus de comenzar el tratamiento con
folato y debe normalizarse dentro de los 2 meses.
ESAs: La reticulocitosis debe ocurrir dentro de unos pocos das. Monitorear
los niveles de hierro, TIBC, saturacin de transferrina y ferritina al inicio y
peridicamente durante el tratamiento. La forma ptima y el horario de
suplementacin de hierro son desconocidos. Suspender las AEE si una
respuesta clnica no ocurre despus de 8 semanas.
Pediatra: Monitoree los ndices de Hb, Hct y RBC 6 a 8 semanas despus
del inicio de la terapia con hierro. Monitoree la Hb o Hct semanalmente en
nios prematuros.
39
Volumen corpuscular medio
El volumen corpuscular medio es un parmetro usado en el estudio de la
sangre (Biometra Hemtica). Es la media del volumen individual de los
eritrocitos (glbulos rojos).
El volumen corpuscular medio es calculado de la siguiente manera:
VCM = (Hct/RBC) x 10 , donde Hct es el hematocrito, en porcentaje y RBC es el
conteo de eritrocitos, expresado en millones de clulas por microlitro.
Los rangos normales de VCM para varones es de 87+7 fL (femtolitros) y en
mujeres de 90+9 fL.
De acuerdo al valor en el que se encuentre este parmetro, se desprenden dos
conceptos; microctico y macroctico (micro=pequeo, macro=grande,
ctico=clula). Para un hombre o mujer con un volumen corpuscular medio de
120 es considerado macroctico, mientras que un VCM de 98 se considera
macroctico slo para hombres.
Un paciente con una variacin muy grande en el tamao de sus eritrocitos, se
dice que tiene anisocitosis (an=falta de, iso=igual, cito=clula, osis=condicin
de), en otras palabras clulas desiguales.
Este parmetro es calculado por los instrumentos automatizados de biometra
hemtica, los cuales caracterizan, cuentan y miden el tamao de las clulas
sanguneas utilizando, en su mayora el metodo Coulter.
40
LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO =
IRON DEFICIENCY ANEMIA (IDA)
10. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN A LA SANGRE

10.1 Antianemicos

ACIDO FOLICO 500mcg (0.5mg) TAB

EPOETINA ALFA 2 000UI/mL INY 1mL

EPOETINA ALFA 4 000UI/mL INY 1mL

HIDROXOCOBALAMINA 1mg/mL INY 1mL

HIERRO (COMO SACARATO) 20mg Fe/mL INY 5mL

HIERRO (COMO SULFATO) 15mg Fe/5mL LIQ ORAL

HIERRO (COMO SULFATO) 60mg Fe TAB

HIERRO (COMO SULFATO) 25mg Fe/mL LIQ ORAL gotas

HIERRO (COMO SULFATO) + ACIDO FOLICO 60mg Fe + 400mcg TAB

Charliespiratita@Gmail.com
41