ACTUALIZACIN

Actualizacin del manejo de las

cefaleas en Urgencias
F.J. Gil Gmez, E. Gargallo Garca, B. Macas Bou y L. Martn Gonzlez
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Cefaleas La cefalea es una de las causas ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias en
- Primarias nuestros das. Es importante reconocer las principales causas de presentacin e identificar los ha-
- Secundarias llazgos tanto en la anamnesis como en la exploracin fsica que nos alerten de situaciones de gra-
vedad. Se suelen clasificar en 2 grandes grupos: primarias y secundarias. De entre las primeras,
- Urgencias
las ms frecuentes en la prctica clnica son la cefalea de tensin y la migraa. La hemorragia in-
- Alto riesgo tracraneal, los tumores o la meningitis son las presentaciones ms graves de las secundarias y de-
ben ser los cuadros clnicos a descartar con prioridad. Para ello utilizaremos los hallazgos clnicos
de alarma en la historia y exploracin fsica y nos apoyaremos en la puncin lumbar y la TC craneal
de cara a una correcta deteccin de estos cuadros.

Keywords: Abstract
- Headaches
Update on managing headaches in the emergency department
- Primary
Headache is one of the most frequent causes of consultation in emergency departments today. It is
- Secondary
important to recognize the main causes of presenting the findings and identify both the history and
- Emergency physical examination to alert us about serious situations. Are usually classified into 2 groups:
- High risk primary and secondary .In among the top frequently in clinical practice are tension headache and
migraine. Intracranial hemorrhage, tumors or meningitis are the most serious presentations of
secondary and should be the rule with medical conditions to .To priority We will use clinical
findings alarm history and physical examination, and we will rely on the lumbar puncture cranial CT
face proper screening of these pictures.

Concepto cara al correcto diagnstico del paciente e identificar a los

Los pacientes con cefalea constituyen hasta un 5% de las
visitas a Urgencias1. Es fundamental distinguir el pequeo
nmero de pacientes que acude con compromiso vital inme-
diato, de las cefaleas primarias benignas (migraa, de tensin
o en racimos). Por lo tanto, es bsico reconocer las caracte-
rsticas de las cefaleas, porque un error puede traer conse-
cuencias irreparables.
Como habitualmente en nuestra prctica clnica, es im-
portante una historia clnica y una exploracin cuidadosa de
pacientes con riesgo, y cules sern las pruebas adicionales a
realizar.
Clasificacin
Un sistema de clasificacin desarrollado por la Sociedad
Internacional de la Cefalea caracteriza la cefalea como
primaria y secundaria (tabla 1). Las cefaleas primarias son
aquellas en las que la cefalea y sus caractersticas asociadas

Medicine. 2015;11(89):5331-6 5331

URGENCIAS (III)
TABLA 1
Causas comunes de cefalea
Cefalea primaria Cefalea secundaria
Tipo % Tipo
Tensional 69 Infeccin sistmica
Migraa 16 Heridas de la cabeza
Punzante idioptica 2 Trastornos vasculares
Ejercicio 1 Hemorragia subaracnoidea
Cluster (en racimos) 0,1 Tumor cerebral
son la enfermedad en s misma. Mientras que las cefaleas
secundarias son causadas por agentes exgenos. General-
mente estos pacientes de alto riesgo presentan las llama-
das cefaleas secundarias, en contraposicin a las benignas
primarias.
Anatoma y fisiopatologa
de la cefalea
El dolor aparece cuando los receptores para el dolor perif-
ricos son estimulados en respuesta al dao tisular, distensin
visceral y otros factores. Tambin se puede producir al lesio-
narse parte del sistema nervioso central (SNC) o perifrico o
se activan inapropiadamente.
Pocas estructuras craneales producen dolor y estas inclu-
yen: cuero cabelludo, arteria menngea media, senos durales,
hoz del cerebro y arteria menngea media.
Las estructuras clave que se ven envueltas en la cefalea
primaria son:
1. Los vasos grandes intracraneales y la duramadre y las
ramas terminales del nervio trigmino que inervan estas es-
tructuras.
2. La porcin caudal de los ncleos trigeminales que se
extienden hacia el haz posterior de la porcin superior cer-
vical de la mdula espinal y reciben impulso de las races
cervicales primera y segunda (complejo trigmino-cervi-
cal).
3. Tlamo ventro-pstero-medial y la corteza.
La inervacin de los vasos grandes intracraneales y la
duramadre por el nervio trigmino se llama sistema trig-
mino-vascular. Sntomas craneales autonmicos como la-
grimeo y congestin nasal son prominentes en las cefaleas
trigeminales, incluyendo la cefalea en racimos y la pa-
roxstica hemicrnea, y puede verse tambin en la migra-
a. Estos sntomas autonmicos reflejan la activacin de
pasos craneales parasimpticos y estudios de imagen fun-
cionales muestran que cambios vasculares en la migraa y
en la cefalea en racimos cuando se presentan son llevados
por estos sistemas craneales autonmicos. La migraa y
otros tipos de cefaleas primarias no son cefaleas vascula-
res. La migraa es un trastorno cerebral y as ha de ser
entendido y manejado.
La cefalea tensional no se comprende completamente.
Parece ser debida a un trastorno de la modulacin del dolor
por el SNC. Tiene una base gentica, aunque menor que en
la migraa.
5332 Medicine. 2015;11(89):5331-6
Clnica y diagnstico diferencial
de las cefaleas
% Cefaleas primarias
63
4
1
Las cefaleas primarias son entidades en las cuales la cefalea y
<1
los sntomas asociados ocurren en ausencia de una causa ex-
0,1 gena. Las ms comunes son: migraa, cefalea de tensin y
cefalea en racimos.
Migraa
La migraa es la segunda causa de cefalea ms frecuente,
afecta aproximadamente a un 15% de mujeres y un 6% de
hombres en un ao. Se trata de una cefalea episdica asocia-
da a ciertas caractersticas como: sensibilidad a la luz, a los
sonidos, y al movimiento, nuseas y vmitos. El cerebro del
migraoso es particularmente sensible a estmulos sensoria-
les. Es ms frecuente en mujeres durante el ciclo menstrual.
Suele ser muy discapacitante.
La cefalea puede ser iniciada/amplificada por diversos
disparadores o triggers: luces, sonidos, hambre, estrs excesi-
vo, ejercicio fsico, tormentas, cambios de presin atmosfri-
ca, fluctuaciones hormonales, falta o exceso de sueo o alco-
hol.
Se necesita un alto ndice de sospecha para diagnosticar
la migraa. Puede presentarse con aura, consistente en ano-
malas visuales con luces en flash o lneas en zigzag movin-
dose a travs del campo visual, esto solo se da en un 25% de
los pacientes. Pueden ser tambin sensoriales, verbales o mo-
toras.
Entre las complicaciones est el status y las crisis. La mi-
graa debe diferenciarse de la de tensin que es la ms fre-
cuente. La migraa es una cefalea con otras manifestaciones
asociadas que no presenta la de tensin. La mayora de los
pacientes con cefalea invalidante tienen migraa2.
Cefalea tensional
Se usa para describir un sndrome de cefalea crnica caracte-
rizado por: presin tipo cinta bilateral; va creciendo lenta-
mente; es fluctuante; puede durar varios das; tiene un carc-
ter episdico/crnico durante ms de 15 das al mes; no se
presentan nuseas/vmitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia
y empeoramiento con el movimiento a diferencia de la mi-
graa3; puede ser manejada con analgsicos simples como el
paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE); las
tcnicas relajantes pueden ser tiles y para la cefalea crnica
est indicado el tratamiento con amitriptilina.
Cefaleas autonmicas trigeminales incluyendo cefalea en
racimos
Es un grupo de cefaleas que incluyen: cefalea en racimos,
hemicrnea paroxstica, cefalea tipo SUNCT (short-lasting
unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injec-
tion and tearing cefalea neuralgiforme unilateral de breve
duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo) cefalea tipo
SUNA (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks
with cranial autonomic features cefalea neuralgiforme unilate-
ral con sntomas autonmicos).
 ACTUALIZACIN DEL MANEJO DE LAS CEFALEAS EN URGENCIAS
Se caracterizan por ataques de dolor intenso de corta du-
racin asociados a sntomas autonmicos craneales como:
lagrimeo, inyeccin conjuntival y congestin nasal que pue-
den ocurrir ms de una vez al da.
Cefalea en racimos/cluster. Se trata de una forma rara de
cefalea primaria con una frecuencia en la poblacin del
0,1%. El dolor es profundo retroorbital, no flucta y es ex-
plosivo. Una caracterstica fundamental es su periodicidad.
Al menos uno de los ataques diarios de dolor recurre
aproximadamente a la misma hora del da. Caracterstica-
mente se producen 1 o 2 ataques diarios de dolor unilateral
cortos en duracin en unas 8-10 semanas al ao. Normal-
mente le sigue un intervalo libre de sntomas de un poco
menos de un ao. Es un trastorno crnico. El inicio es por
la noche en un 50% de los casos, y afecta a los hombres
3 veces ms que a las mujeres. Algunos pacientes se vuelven
agresivos durante los ataques por la intensidad del dolor. Se
asocia a sntomas ipsilaterales de activacin autonmica:
inyeccin conjuntival, lagrimeo, rinorrea, congestin nasal,
ptosis y foto-fonofobia4.
Tratamiento de las cefaleas primarias ms frecuentes
en Urgencias
Migraa. Primeramente se utilizan los AINE, ms tiles al
inicio del ataque. Podemos utilizar naproxeno oral 500 mg o
en caso de vmitos asociados, por va parenteral enantium 1
ampolla im/iv. Si no hay respuesta utilizamos los triptanes:
sumatriptn 6 mg subcutneo solo o junto a dihidroergota-
mina. En caso de no respuesta a las anteriores, podemos uti-
lizar meperidina iv a razn de 50-100 mg iv.
Tensional. Puede ser manejado con analgsicos simples
como paracetamol, aspirina o AINE. Tcnicas relajantes pue-
den ser tiles. Para la cefalea crnica administraremos ami-
triptilina.
En racimos. Se necesita un tratamiento rpido. Muchos res-
ponden a O2. Al 100% a 10-12 litros por minuto en 15-20
minutos. Sumatriptn 6 mg subcutneo acorta el ataque a
10-15 minutos. Sumatriptn 20 mg/zolmitriptan 5 mg en
spray nasal son efectivos tambin. Sumatriptn oral no es
efectivo.
Cefaleas secundarias
Meningitis
La cefalea que acompaa a la meningitis es aguda, intensa,
con rigidez de nuca y fiebre. A menudo hay una acentuacin
del dolor con los movimientos oculares. Se puede confundir
con la migraa pues esta presenta cefalea pulstil, fotofobia,
nuseas y vmitos tambin. La puncin lumbar (PL) es obli-
gatoria ante la sospecha clnica5.
Hemorragia intracraneal
Da lugar a una cefalea aguda sbita, intensa, con rigidez de
nuca y generalmente sin fiebre. En la hemorragia subarac-
noidea, raramente la tomografa computadorizada (TC) cra-
neal es normal, salvo que la hemorragia sea pequea o por
debajo del foramen magno. En estos casos, hay que hacer
una PL para descartar definitivamente la hemorragia6.
Tumor cerebral
Aproximadamente el 30% de los pacientes con tumores ce-
rebrales consideran la cefalea como su queja fundamental.
Generalmente va asociada a otros sntomas. Se suele descri-
bir como: profunda e intermitente, dolor sordo de mediana
intensidad que empeora con el ejercicio o el cambio de posi-
cin y puede asociarse a nuseas y vmitos.
Este patrn de sntomas es ms frecuente en la migraa.
Sin embargo, impide el sueo en un 10% de los casos. El
vmito que precede a la cefalea es caracterstico de los tumo-
res de fosa posterior. Una historia de amenorrea/galactorrea
nos lleva a pensar en un prolactinoma. Una cefalea que co-
mienza de nuevo en un paciente con tumor maligno conoci-
do sugiere metstasis cerebrales/meningitis carcinomatosa
o ambas. Aparece abruptamente tras inclinarse, levantar-
se o con la tos y puede ser debida a una masa de la fosa
posterior/malformacin de Chiari o un bajo volumen de l-
quido cefalorraqudeo (LCR)7.
Arteritis de la temporal
Es un proceso inflamatorio que afecta frecuentemente a la
circulacin extracraneal de la cartida. Es caracterstica del
anciano, la edad media de inicio son los 70 aos y el 65% de
los casos son mujeres. La mitad desarrolla ceguera por afec-
tacin de las ramas de la arteria oftlmica si no se trata.
Los sntomas tpicos de presentacin son: cefalea de pre-
dominio nocturno de inicio reciente, dolores musculares y
debilidad compatible con polimialgia reumtica, claudica-
cin de la mandbula, fiebre/febrcula y sndrome constitu-
cional con prdida de peso.
La cefalea es un sntoma dominante y se asocia a dolores
musculares y malestar general. Puede ser unilateral o bilate-
ral y se localiza en la zona temporal en el 50% de los casos,
pero puede afectar a cualquier parte del crneo. El dolor apa-
rece gradualmente durante horas antes de que alcance su
pico. Ocasionalmente es explosivo. La cualidad del dolor es
penetrante, sordo con accesos agudos como en la migraa.
La mayora de los pacientes lo reconocen como superficial
(al contrario que la migraa). Hay hipersensibilidad del cue-
ro cabelludo al peinarse o al descansar sobre la almohada.
Empeora por la noche y por la exposicin al fro.
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la pro-
tena C reactiva estn casi siempre elevadas. Cuando la sos-
pecha clnica es alta se ha de hacer una biopsia e iniciar el
tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg al da
(40-80 mg/da) en las primeras 4/6 semanas, producindose
de forma caracterstica una respuesta significativa en las pri-
meras 72 horas8.
La prevalencia de la migraa entre los ancianos es sus-
tancialmente mucho mayor que la arteritis de las clulas gi-
gantes, pero existe una historia previa de cefalea recurrente
de larga evolucin en la migraa a diferencia de la arteri-
tis de clulas gigantes. Algunos pacientes migraosos mejo-
ran con corticoides.
Medicine. 2015;11(89):5331-6 5333
URGENCIAS (III)
Glaucoma
Puede presentarse con dolor de cabeza intenso con postra-
cin del paciente con nuseas y vmitos. A menudo empieza
con dolor ocular intenso. En la exploracin fsica el ojo est
rojo con la pupila moderadamente dilatada y fija. Puede ha-
ber disminucin de visin o ver halos en pacientes mayores
de 50 aos de edad9.
Manejo de las cefaleas en el Servicio
de Urgencias
Caractersticas de las cefaleas de alto riesgo
Vienen resumidas en la tabla 2.
Inicio sbito
Cefalea muy intensa que alcanza la mxima intensidad en
pocos segundos o minutos10. La hemorragia subaracnoidea,
por ejemplo, se presenta con un inicio abrupto y un dolor
insoportable. En cambio, la migraa empieza con dolor leve-
moderado y luego aumenta su nivel en unas 2 horas. La ce-
falea en racimos puede alcanzar gran intensidad en minutos,
pero no dura ms de 2 horas y se asocia con signos auton-
micos ipsilaterales como congestin nasal y lagrimeo.
El peor dolor de cabeza de mi vida
Puede asociarse a la hemorragia intracraneal o la meningitis.
Infeccin concomitante
Cuando existe infeccin en una localizacin extracraneal como
los pulmones, senos o mastoides pueden servir como foco pri-
mario para el desarrollo de meningitis o absceso intracraneal.
Alteracin del nivel de conciencia o crisis asociadas
Cualquier cambio en el estado mental o en el nivel de con-
ciencia puede ser grave. El presncope/sncope es sugestivo
de hemorragia subaracnoidea.
Cefalea relacionada con el ejercicio
Sobre todo si se asocia a un inicio rpido de la cefalea.
Presentacin en mayores de 50 aos
Con cefalea de reciente comienzo o empeoramiento progre-
sivo se asocia a masa intracraneal o arteritis de la temporal11.
TABLA 2
Sntomas de cefalea que apuntan a un trastorno subyacente grave
La peor cefalea
Primera cefalea intensa
Empeoramiento subagudo en das o semanas
Focalidad neurolgica
Fiebre/sntomas sistmicos no explicados
Vmitos que preceden a la cefaleas
Dolor inducido por inclinacin, elevacin o tos
Dolor que dificulta el sueo o se presenta inmediatamente tras despertarse
Enfermedad sistmica conocida
Comienzo tras los 55 aos
Dolor asociado a hipersensibilidad por ejemplo en la regin de la arteria temporal
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Con anomalas visuales
Por ejemplo, el glaucoma o la arteritis de clulas gigantes.
Localizacin del dolor
Cuando se irradia a la nuca o entre los hombros puede indi-
car irritacin menngea.
Cuando se localiza hemicraneal nos sugiere jaqueca y cuando
afecta a la regin orbitaria a la cefalea en cluster.
Historia familiar
Por ejemplo, en la hemorragia subaracnoidea por malforma-
cin arteriovenosa, agregacin familiar en la migraa. Con el
uso de determinados frmacos: anticoagulantes, corticoides,
cocana, anfetaminas, etc.
Hallazgos de alto riesgo en la exploracin fsica
Anomalas neurolgicas
Focalidad. Pueden ser discretos como asimetra pupilar, res-
puesta plantar extensora o ms llamativos como prdida de
visin unilateral, ataxia, crisis. Son frecuentes en las cefaleas
secundarias y concretamente en: hemorragia intracraneal,
glaucoma agudo, diseccin de la arteria cartida o vertebral.
Alteraciones del estado mental sin focalidad neurolgi-
ca. Se pueden ver en: hemorragia subaracnoidea, meningitis
e hipoxia y cursar con diferentes grados de disminucin del
nivel de conciencia, desde confusin y obnubilacin hasta el
coma.
Meningismo. Puede indicar meningoencefalitis o hemorra-
gia subaracnoidea (atencin en mayores)12.
Signos vitales alterados
Fiebre o apariencia txica puede indicar infeccin del SNC.
LA hipertensin y la bradicardia se asocian a hipertensin
intracraneal y en la hemorragia intracraneal se asocia crisis
hipertensiva.
Signos oftalmolgicos
Incluyen los siguientes: papiledema, indicativo de hiperten-
sin intracraneal; hemorragia retiniana en la hemorragia
subaracnoidea y disminucin de visin en la arteritis tempo-
ral/glaucoma.
Hallazgos adicionales
Pulso disminuido con induracin e hiperalgesia al tacto del
territorio de la arteria temporal en la arteritis de clulas gi-
gantes y nuseas/vmitos en hipertensin intracraneal, en el
glaucoma.
Pacientes con cefalea de bajo riesgo
Pacientes con historia de cefaleas previas con poca respuesta
al tratamiento y que cumplen los siguientes criterios: sin
cambio sustancial en su patrn tpico de cefalea; ni datos aso-
 ACTUALIZACIN DEL MANEJO DE LAS CEFALEAS EN URGENCIAS

ciados de alarma clnica, ni foca-

lidad/signos neurolgicos anor-
males, ni comorbilidades de alto Manejo de las cefaleas en Urgencias
riesgo. En estos casos no se nece-
sitan estudios de neuroimagen Identificar signos y sntomas de alarma
urgente.
S No

Neuroimagen y
Tratamiento sintomtico abortivo
estudio del lquido Orienta a cuadro Orienta a hemorragia y reevaluacin posterior
infeccioso o lesin intracraneal
cefalorraqudeo
Cefalea inespecfica de origen
Realizar TC previa a PL si TC craneal primario
Si el examen neurolgico es nor- papiledema, focalidad
mal, solo se encuentran anomalas Inicio antibiticos sin demora
Estudio y tratamiento especfico
en la tomografa computadoriza- en consulta si procede
da (TC)/resonancia magntica
S No Normal Anormal
(RM) en un 2% de los pacientes13.
Si hay un examen sugestivo
TC urgente IC a
de enfermedad grave, la aproxi- Puncin lumbar
previa a PL neurociruga
macin diagnstica depende de
la causa ms frecuente sospecha-
Sangrado
da. Una TC craneal sin contraste intracraneal o No clulas Clulas
es ms til para identificar lesio- lesiones Hemtico y no presentes
ocupantes de aclara
nes intracraneales o sangrado
espacio Tratamiento
(figs. 1 y 2) y una PL para la sos-
Hemorragia antibitico o
pecha de infeccin menngea. La subaracnoidea antiviral
Tratamiento
PL se debe utilizar en pacientes correspondiente
con alta sospecha de hemorragia
subaracnoidea con TC normal.
Asimismo, se debe hacer primero IC a neurociruga
una PL con alta sospecha de me-
ningitis y es segura incluso antes
Fig. 3. Algoritmo del manejo de las cefaleas en Urgencias. IC: interconsulta; PL: puncin lumbar; TC: tomo-
de la TC14, salvo que exista papi- grafa computadorizada.
ledema, focalidad neurolgica o

Fig. 1. Tomografa computadorizada craneal: hemorragia intracraneal hemisfri- Fig. 2. Tomografa computadorizada craneal: tumor cerebral parietooccipital iz-
ca derecha con efecto masa. quierdo.

Medicine. 2015;11(89):5331-6 5335

URGENCIAS (III)
alteraciones del estado mental. La RM estara indicada cuan-
do se sospechen lesiones de la fosa posterior especialmente.
El tratamiento con antibiticos es prioritario en la sospe-
cha de meningitis cuando se realice la PL.
En el caso de PL traumtica se puede intentar repetir la
PL en un espacio superior. La presencia de sangre o LCR
xantocrmico puede indicar hemorragia subaracnoidea.
Recordar que hay que restar 1 leucocito por cada 700 he-
mates.
Pruebas de laboratorio
Se realizar una analtica bsica que incluya: hemograma
y coagulacin, bioqumica con glucosa, electrolitos, urea
y creatinina, velocidad de sedimentacin si est disponi-
ble o protena C reactiva, gasometra/carboxihemoglobi-
na si se sospecha cefalea secundaria a hipoxemia/hiper-
capnia.
Tratamiento de la cefalea inespecfica
en Urgencias
Siempre es necesario el alivio sintomtico en todos los pa-
cientes.
La primera opcin son los AINE orales como naproxeno
500 mg/enantium 1 ampolla im/iv. En caso de existir mejora
valorar la administracin de triptanes si existen caractersti-
cas migraosas. Sumatriptan 6 mg sbc.
Otra opcin son los opiceos como meperidina iv 50-100 mg.
Por ltimo, la oxigenoterapia en algunos casos mejora la sin-
tomatologa.
En la figura 3 se resume el manejo clnico de la cefalea en
Urgencias.
5336 Medicine. 2015;11(89):5331-6
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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