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  • Solicitud Tarjeta Andalucia PDF

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    Servicio Andaluz de Salud

    CONSEJERA DE SALUD FECHADEENTREGADELDOCUMENTO


    YSELLODELCENTRO

    ___/___/___

    SOLICITUDDETARJETASANITARIAINDIVIDUALDEANDALUCA

    Motivodelasolicitud(MarcarconunaXlaopcinadecuada)

    Primeravez NorecibidaPrdidaoroboErrordedatosimpresos Deterioro

    (Aportardocumentacinqueacreditelaidentidadyensucasoelderechoalaasistencia)

    SuponeALTAenBDU:SINO (Acumplimentarporelcentro)

    DATOSPERSONALESDELSOLICITANTE

    Primerapellido:.
    EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE

    Segundoapellido:
    Nombre:....Gnero:HombreMujer
    NTarjetaSanitariadeAndaluca:Fechadenacimiento:..
    Documentodeidentificacin(1): DNI NIE Nmero:.
    ComunidadAutnomadenacimiento:
    Pasdenacimiento:

    Domiciliohabitual(2):...
    CdigoPostal:..Provincia:...
    Municipio:..
    Localidad:....
    Telfonos:...
    Correoelectrnico:...

    ASEGURAMIENTO

    NdeAfiliacinalaSeguridadSocialdelTitular:......

    Mutualidad: No MUFACE MUGEJU ISFAS

    Firmadelsolicitante:

    .....

    (1)Indicartipodedocumentoyelnmerodelmismo.ElDNIesobligatorioparaespaolesmayoresde14aos.
    (2)Debeserundomicilioandaluz
    Servicio Andaluz de Salud
    CONSEJERA DE SALUD FECHADEENTREGADELDOCUMENTO
    YSELLODELCENTRO

    ___/___/___

    SOLICITUDDETARJETASANITARIAINDIVIDUALDEANDALUCA

    Motivodelasolicitud(MarcarconunaXlaopcinadecuada)

    Primeravez NorecibidaPrdidaoroboErrordedatosimpresos Deterioro

    (Aportardocumentacinqueacreditelaidentidadyensucasoelderechoalaasistencia)

    SuponeALTAenBDU:SINO (Acumplimentarporelcentro)

    DATOSPERSONALESDELSOLICITANTE

    Primerapellido:.
    Segundoapellido:
    EJEMPLAR PARA EL CENTRO

    Nombre:....Gnero:HombreMujer
    NTarjetaSanitariadeAndaluca:Fechadenacimiento:..
    Documentodeidentificacin(1): DNI NIE Nmero:.
    ComunidadAutnomadenacimiento:
    Pasdenacimiento:

    Domiciliohabitual(2):...
    CdigoPostal:..Provincia:...
    Municipio:..
    Localidad:....
    Telfonos:...
    Correoelectrnico:...

    ASEGURAMIENTO

    NdeAfiliacinalaSeguridadSocialdelTitular:......

    Mutualidad: No MUFACE MUGEJU ISFAS

    Firmadelsolicitante:

    .....

    (1)Indicartipodedocumentoyelnmerodelmismo.ElDNIesobligatorioparaespaolesmayoresde14aos.
    (2)Debeserundomicilioandaluz

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