Fecha actualizacin: 24/09/16

Sindrome Hepatorrenal

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PERE GINS , ELSA SOL2
1
Jefe de Servicio, Servicio de Hepatologa. , Institut Clinic de Malalties Digestives i Metabliques,
Hospital Clinic, Universidad de Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i.
Barcelona, Barcelona (Espaa)
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Servicio de Hepatologa. , Institut Clinic de Malalties Digestives i Metabliques, Hospital Clinic,
Universidad de Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i. Barcelona, Barcelona
(Espaa)

INTRODUCCIN
El sndrome hepatorrenal (SHR) es una forma caracterstica de insuciencia renal, de carcter funcional, que ocurre en los pacientes

con cirrosis heptica y que aparece como consecuencia de una intensa vasoconstriccin de la circulacin renal secundaria a la

disfuncin circulatoria sistmica [1] [2]. Se trata de una entidad que aparece en fases avanzadas de la cirrosis y que se asocia a un mal

pronstico. La siguiente revisin ofrece un resumen de su siopatologa, sus formas clnicas y su tratamiento.

DEFINICIN
La denicin actual propuesta por el Club Internacional de Ascitis indica que el SHR es un sndrome potencialmente reversible que

ocurre en pacientes con cirrosis, ascitis e insuciencia heptica y que se caracteriza por una alteracin de la funcin renal, alteraciones

marcadas de la funcin cardiovascular y activacin del sistema nervioso simptico y del eje renina-angiotensina-aldosterona. Una

vasoconstriccin renal intensa conduce a una reduccin del ltrado glomerular. El SHR puede aparecer de forma espontnea o despus

de un factor precipitante. Esta denicin se propuso inicialmente en 1996 [3] y se modici en 2007 [4]. En la denicin inicial, la

existencia de una infeccin bacteriana activa exclua el diagnstico de SHR; en cambio, en la denicin actual el SHR se puede

diagnosticar en presencia de una infeccin bacteriana, excepto si existe shock sptico.

FISIOPATOLOGA
La causa principal de la alteracin en la funcin renal caracterstica del SHR es una intensa vasoconstriccin de la circulacin renal,

secundaria a una disfuncin circulatria sistmica [5] [6] [7]. Estudios que han analizado la perfusin renal con diferentes tcnicas han

demostrado que en los riones de pacientes con SHR existe una intensa vasconstriccin. El carcter funcional del SHR se ha

demostrado por la ausencia de alteraciones histolgicas renales [8], la mejora o normalizacin de la funcin renal despus del

trasplante heptico [9] y la reversibilidad del SHR con el tratamiento farmacolgico con vasoconstrictores y albmina.

La disfuncin circulatria sistmica que conduce a la vasoconstriccin renal se caracteriza por una reduccin de las resistencias

vasculares sistmicas secundaria a una vasodilatacin de la circulacin arterial esplcnica inducida por la hipertensin portal [5] [6]. La

vasodilatacin de la circulacin arterial esplcnica es el resultado de un aumento en la sntesis y actividad de factores vasodilatadores,

entre otros el xido ntrico, los endocanabinoides y el monxido de carbono. Asimismo, estudios experimentales y clnicos sugieren que

la translocacin bacteriana desde la luz intestinal a los ganglios linfticos mesentricos tiene un papel importante en la disfuncin

circulatoria en la cirrosis avanzada. La (Figura 1) resume la siopatologa del SHR tal como se conoce en la actualidad.
En estadios precoces de la cirrosis, cuando los pacientes generalmente todava estan asintomticos, la hipertensin portal es moderada

y existe una disminucin moderada de las resistencias vasculares sistmicas. El efecto de este descenso de las resistencias vasculares

sobre la presin arterial se compensa por un aumento en el gasto cardaco, de manera que la presin arterial y el volumen arterial

efectivo se mantienen dentro de los lmites normales. En estadios avanzados de enfermedad, la vasodilatacin arterial esplcnica

progresa conduciendo a una reduccin progresiva de las resistencias vasculares sistmicas, de manera que el aumento del gasto

cardaco no es suciente para compensarla. Como consecuencia de la disparidad entre el volumen intravascular y la gran dilatacin de

la circulacin arterial existe una reduccin del volumen arterial efectivo y de la presin arterial . Asimismo, estudios recientes sugieren

que en estas fases de la enfermedad tambin existe un descenso del gasto cardaco que contribuye a la reduccin del volumen arterial

efectivo [7] [10].

En este contexto, la homeostasis sistmica intenta mantener la presin arterial mediante la activacin de sistemas vasoconstrictores,

incluyendo el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simptico y la hipersecrecin de vasopresina. La activacin

de estos sistemas intenta mantener el volumen arterial efectivo y la presin arterial, pero tiene una gran inuencia sobre la funcin

renal, conduciendo a una retencin de sodio y de agua libre. En consecuencia se desarrollan ascitis y edemas e hiponatremia dilucional.

En estadios nales existe vasoconstriccin renal, que conduce a una reduccin del ltrado glomerular y al desarrollo del SHR.

DIAGNSTICO
El diagnstico del SHR se basa en los criterios descritos en la (Tabla 1) [4]. El valor mnimo de creatinina que se requiere para el

diagnstico de SHR es de 1.5 mg/dL (133 mol/L), que en pacientes con cirrosis corresponde a un ltrado glomerular <

30mL/min/1.73m2. En pacientes en tratamiento diurtico, la medida de la creatinina se debe repetir una vez suspendido el mismo.

No existe ningn dato clnico ni de la laboratorio especco, por lo que se trata de un diagnstico de exclusin. Adems , los pacientes

con cirrosis pueden presentar insuciencia renal por otras causas (nefrotoxicidad, necrosis tubular aguda, insuciencia renal prerrenal).

Por este motivo, para el diagnostico de SHR es fundamental la exclusin de otras posibles causas de insuciencia renal [11].

En primer lugar, deben descartarse prdidas digestivas o renales secundarias a vmitos, diarrea o dosis excesivas de diurticos que

puedan ser la causa de una insuciencia renal prerrenal. Si la insuciencia renal es secundaria a hipovolemia, mejorar con la

repleccin de volumen (suero salino, albmina) y el tratamiento de la causa. El shock sptico es otra causa frecuente de insuciencia

renal en forma de necrosis tubular aguda (NTA). Antes de establecer el diagnstico de SHR es fundamental descartar tambin el

tratamiento con frmacos nefrotxicos, fundamentalmente antiinamatorios no esteroideos y aminoglucsidos. Finalmente, los

pacientes con cirrosis tambin pueden presentar insuciencia renal orgnica, como consecuencia de glomerulonefritis asociadas al

virus de la hepatitis B o C; as mismo, los pacientes con esteatohepatitis no-alcohlica tienen un riesgo elevado de desarrollo de

insuciencia renal crnica. En casos de glomerulonefritis, el diagnstico se sospecha por la aparicin de alteraciones en el sedimento

urinario en forma de proteinuria y/o hematuria. debido a las alteraciones de la coagulacin existentes en la cirrosis. Debido a las

alteraciones de la coagulacin existentes en la cirrosis, solo en casos seleccionados puede conrmarse el diagnstico mediante biopsia

renal.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Existen 2 tipos diferentes de SHR, segn la severidad y la progresin de la insuciencia renal [3] [4] [12] (Tabla 2).

Sndrome hepatorrenal tipo 1

Se trata de una insuciencia renal rpidamente progresiva. Si no se administra tratamiento, la insuciencia renal progresa de forma

rpida hasta valores de creatinina superiores a 5mg/dL. En aproximadamente dos tercios de los casos los pacientes con SHR tipo 1

presetan hiponatremia hipervolmica, en relacin con una alteracin de la capacidad renal de excretar agua libre de solutos.

Adems de una insuciencia renal severa, los pacientes con SHR tipo 1 presentan signos de disfuncin circulatoria intensa, reejada por

hipotensin arterial (presin arterial media en torno a 70mmHg) y resistencias vasculares sistmicas muy bajas. Existe hipotensin

arterial a pesar de la marcada activacin de los sistemas vasoconstrictores y una intensa vasoconstriccin de los lechos vasculares

extrarrenales. En este contexto, en algunos pacientes, el diagnstico diferencial entre SHR tipo 1 y sepsis grave es difcil. Asimismo, la

mayora de pacientes con SHR tipo 1 presenta signos de enfermedad heptica avanzada, con ictericia, coagulopata, encefalopata

heptica, desnutricin, ascitis y edemas importantes.

Sndrome hepatorrenal tipo 2

A diferencia de los pacientes con SHR tipo 1, los pacientes con SHR tipo 2 presentan una insuciencia renal funcional moderada que, en

general, se mantiene estable. Los niveles de creatinina srica oscilan entre 1,5 y 2mg/dL.

A diferencia de los pacientes con SHR tipo 1, estos pacientes presentan habitualmente menos manifestaciones clnicas. El principal

problema clnico es la ascitis, que frecuentemente es refractaria debido a la asociacin de mltiples factores como una retencin de

sodio intensa, un descenso del ltrado glomerular y niveles elevados de aldosterona y noradrenalina.

Los pacientes con SHR tipo 2 tienen riesgo de desarrollar un SHR 1, bien de forma espontnea o como consecuencia de algun factor

precipitante, habitualmente infecciones bacterianas. Los pacientes con SHR tipo 2 tienen una mejor supervivencia que los pacientes con

tipo 1 (Figura 2).

FACTORES PRECIPITANTES
El SHR puede aparecer de forma espontnea en algunos pacientes, mientras que en otros ocurre despus de un factor precipitante que

condiciona un empeoramiento del volumen arterial efectivo [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]. Las infecciones bacterianas y,

fundamentalmente, la peritonitis bacteriana espontnea (PBE), son las principales causas de SHR [14] [15] [16]. Aproximadamente un

tercio de los pacientes con PBE desarrolla SHR en el momento de la infeccin o inmediatamente despus, en ausencia de shock sptico.

De estos pacientes, aproximadamente un tercio presenta un SHR que es reversible con la resolucin de la infeccin, pero el resto

desarrolla un SHR estable (tipo 2) o progresivo (tipo 1). Otras infecciones bacterianas tambin pueden precipitar un SHR, aunque

habitualmente su frecuencia y severidad son inferiores [17] [18].

La hemorragia digestiva tambin puede actuar como factor precipitante de SHR, aunque es poco frecuente [19]. Finalmente, la

paracentsis evacuadora (>5L) sin reposicin de abmina puede desencadenar SHR en aproximadamente un 15% de casos [20]. Este es

uno de los motivos principales para indicar la reposicin de albmina endovenosa despus de una paracentesis evacuadora de gran

volumen.
TRATAMIENTO Medidas generales
El tratamiento general de los pacientes con SHR depende fundamentalmente de la severidad de la insuciencia renal y de las

complicaciones asociadas. Los pacientes con SHR tipo 1 en lista de espera de trasplante deben ser tratados en una unidad de cuidados

intensivos o intermedios. Teniendo en cuenta el mal pronstico del SHR tipo 1, las decisiones sobre el manejo de los pacientes no

candidatos a trasplante heptico debe ser individualizado. La insercin de una va central es importante para la monitorizacin de la

presin venosa central, especialmente en pacientes que van a ser tratados con vasoconstrictores y albmina. La utilizacin de sonda

urinaria no es necesaria excepto en casos de oliguria, ya que puede asociarse a infeccin urinaria. Asimismo, por tratarse de pacientes

con una cirrosis heptica avanzada, y para establecer un tratamiento precoz, debe prestarse especial atencin a las posibles

complicaciones intercurrentes, especialmente las infecciones bacterianas y la hemorragia digestiva. En el contexto de una enfermedad

en la que existe una marcada insuciencia renal asociada a retencin de sodio y agua, la administracin de uidos endovenosos debe

realizarse con precaucin: una administracin excesiva puede conducir no slo a un aumento de la ascitis y los edemas sin tambin a

un aumento de la presin venosa central y nalmente a un edema pulmonar [2] [21].

A diferencia de los pacientes con SHR tipo 1, los pacientes con SHR tipo 2 sin complicaciones asociadas pueden tratarse de forma

ambulatoria. En general, debe evitarse el uso de diurticos, por lo que la ascitis debe ser tratada mediante paracentesis evacuadoras

con reposicin de albmina [2] [21].

Tratamiento del SHR tipo 1 Vasoconstrictores y albmina

El tratamiento con vasoconstrictores y albmina es el tratamiento de eleccin para el SHR tipo 1 [2] [21]. El objetivo del tratamiento es

producir una vasoconstriccin en el lecho vascular esplcnico as como reducir la hipovolemia efectiva. De esta manera se disminuye la

activacin de los sistemas vasoconstricores endgenos, aumentando la perfusin renal y el ltrado glomerular. Los frmacos

vasoconstrictores disponibles son la terlipresina, un agonista de los receptores V1 de la vasopresina que acta en el msculo liso a nivel

vascular, y los agonistas -adrenrgicos, como la midodrina y la noradrenalina, que actan en los receptores 1 del msculo liso.

La mayora de los estudios publicados utiliza la terlipresina asociada a la administracin endovenosa de albmina. Los resultados de los

estudios controlados, aleatorizados y de metaanlisis muestran que la combinacin de terlipresina y albmina es ecaz para revertir el

SHR en un 40-50% de los pacientes [22] [23]. Los valores basales de creatinina y el aumento de la presin arterial durante el

tratamiento son factores que predicen una respuesta positiva en pacientes con SHR tipo 1 [24] [25].

Los agonistas -adrenrgicos son una alternativa al tratamiento, no obstante la informacin disponible es limitada [26].

Un metaanlisis reciente demostr que el tratamiento con vasoconstrictores y albmina aumenta la supervivencia en pacientes con

SHR tipo 1 [27]. La recidiva del SHR ocurre en un 15% de los casos al retirar el tratamiento; no obstante, un segundo tratamiento

habitualmente es efectivo. La incidencia de efectos secundarios que obligan a suspender el tratamiento es de aproximadamente el

12%.

En la (Tabla 3) se resume el tratamiento farmacolgico del SHR tipo 1.

TIPS
El TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) es una prtesis que establece una comunicacin entre la vena porta y una vena

heptica, reduciendo de esta manera la presin portal. Por este motivo, este tratamiento se ha propuesto como una alternativa para el

SHR tipo 1. No obstante, la informacin disponible es muy limitada. Existen estudios en series cortas de pacientes que demuestran la

normalizacin de la creatinina srica en pacientes con SHR tratados con TIPS [28]. Sin embargo la aplicabilidad del TIPS es limitada ya

que en la mayora de pacientes su utilizacin est contraindicada por la existencia de una insuciencia heptica muy avanzada.

Terapia de sustitucin renal

La informacin sobre la terapia de sustitucin renal en el tratamiento del SHR es limitada, ya que no existen estudios que la comparen

con las otras opciones de tratamiento. Este tratamiento no se considera indicado excepto en casos de pacientes con SHR tipo 1 que no

respondan al tratamiento con vasoconstrictores y abmina y adems presenten signos de uremia, hipervolemia, acidosis metablica

severa o hiperkalemia [21]. No obstante, esta situacin es poco frecuente en pacientes con SHR.

Recientemente se han investigado nuevos mtodos de terapia de sustitucin renal en pacientes con SHR que incluyen el MARS

(molecular adsorbent recirculating system) y el sistema Prometheus (fractioned plasma separation and adsorption). Sin embargo, la

informacin es escasa y poco concluyente y se necesitan ms estudios para evaluar la utilidad de estos mtodos [29]. Un estudio

reciente que ha evaluado el MARS como tratamiento de rescate en pacientes con SHR tipo 1 que no responden a tratamiento

vasoconstrictor, no ha mostrado mejora en el ltrado glomerular [30].

Trasplante heptico

El trasplante heptico es el tratamiento de primera eleccin para los pacientes con SHR tipo 1, por tratarse de un tratamiento denitivo

[21]. El SHR es reversible despus del trasplante heptico, por lo que en estos pacientes no est indicado el trasplante combinado

heptico y renal. El trasplante hepato-renal estara nicamente indicado en pacientes con SHR que hayan requerido ms de 6-8

semanas de terapia de sustitucin renal, ya que en ellos la reversibilidad de la insuciencia renal es muy poco probable [31].

Los pacientes con SHR tipo 1 presentan una elevada mortalidad en lista de espera de trasplante, debido al mal pronstico de esta

entidad, por lo que se les debe asignar prioridad. Actualmente la asignacin de rganos en la lista de espera de trasplante se realiza

mediante el sistema MELD (model for end-stage liver disease), que adems de la bilirrubina y el INR incluye tambin la creatinina, de

manera que los pacientes con SHR tipo 1 quedan priorizados en la lista de espera debido a que presentan valores de MELD muy

elevados.

Existen datos que sugieren que los pacientes con insuciencia renal en el momento del trasplante tienen una mayor morbimortalidad

en el post-trasplante. Por este motivo se recomienda el tratamiento con vasoconstrictores y albmina para revertir la insuciencia renal

antes del trasplante [21]. No obstante, la informacin sobre la evolucin de los pacientes con SHR en el post-trasplante es limitada y

seran necesarios ms estudios con mayor nmero de pacientes para conrmar estos datos.

Tratamiento del SHR tipo 2

Existen pocos datos sobre el tratamiento con vasoconstrictores y albmina en pacientes con SHR tipo 2. Estudios no controlados

sugieren la ecacia del tratamiento para mejorar la funcin renal; no obstante, la recidiva al suspender el tratamiento es muy elevada,

por lo que se precisan ms estudios. El TIPS puede mejorar la funcin renal y evitar la progresin a SHR tipo 1, aunque no se dispone de
estudios controlados. El tratamiento con terapia de sustitucin renal no est indicado en estos casos debido a que la insucincia renal

no es muy severa.