HISTORIA DIETETICA

I. DATOS GENERALES:

N de cama: 06 Servicio: Emergencia Pediatra

Nombre: __I S V_
Lugar de nacimiento: S. Juan Lurigancho Fecha de nacimiento: _8/05_/_17___
Edad: 1 ao y 3 meses____ Sexo: F (x ) M ( )
G de instruccin: Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( ) Otro: ___________________
Ocupacin: lactante______ E. Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Otro: _________________
Procedencia: _S. Juan de Lurigancho Fecha de ingreso: _05/06/17
Madre refiere que el paciente peditrico de un mes y 13 das ingresa de por primera vez de
emergencia peditrica presentando los cuadros de tos persistente, vmitos en la lactancia, disnea y
fiebre al hospital MINSA vitarte

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Diagnstico Mdico: --Sndrome Coqueluchoide-/-Tos ferina -----

Tiempo de Enfermedad: - 3 das -----
Forma de Inicio: ---------Insidioso----------------------
Signos y Sntomas Palpables:
Disnea, fiebre,
tos severa,
silbido agudo
cambio de color al nacer
-------------------------------------------------------------------------------
Relato de la Enfermedad: -
Madre refiere que el paciente peditrico de un mes y 13 das ingresa de por primera vez de
emergencia peditrica presentando los cuadros de tos persistente, vmitos en la lactancia,
disnea y fiebre al hospital MINSA vitarte
--------------------------------------------------

ANTECEDENTES PATOLGICOS: los de mayor importancia

Ninguna

III. FUNCIONES BIOLGICAS:

Sed: (x ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado

Apetito: ( ) Disminuido (x ) Normal ( ) Aumentado
Sueo: ( ) Disminuido ( ) Normal ( x) Aumentado
Orina: (x ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado

NUTRICION HUMANA 1
 Deposiciones: ( ) Disminuido (x ) Normal ( ) Aumentado

IV. FUNCIONES VITALES

Presin Arterial: ----- Frecuencia Cardiaca: ----190-----------------------
Temperatura: -37------------------ Frecuencia Respiratoria: 48--------

V. MEDICAMENTOS
Toma algn medicamento: Si (x ) No ( )
Cules? Azitromisina
Desde cundo? ___3 das _
Toma: Laxantes __x Diurticos x Anticidos x Analgsicos x

VI. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

S: Evaluacin Subjetiva
1. Examen Clnico Observacin

SIGNOS CLINICOS
Se arranca con facilidad (SI) (NO)
Pelo Lacio sin lustre (SI) (NO)
Ensortijado (SI) (NO)
Xerosis (SI) (NO)
Petequias (SI) (NO)
Pigmentacin (SI) (NO)
Piel Queratosis Folicular (SI) (NO)
Dermatitis Escamosa (SI) (NO)
Prdida de grasa subcutnea (SI) (NO)
Escasa turgencia del tejido (SI) (NO)
Edema (SI) (NO)

Hemorragia (SI) (NO)

Palidez (SI) (NO)
Equimosis (tendencia a hematomas) (SI) (NO)
Prpura Ulceras de decbito (SI) (NO)
Dermatitis seborreica (SI) (NO)
Mala curacin de heridas (SI) (NO)
Conjuntiva, apagada y seca (xerosis) (SI) (NO)
Queratoma lacia (SI) (NO)
Ojos Manchas de Bitot (SI) (NO)
Vascularizacin crnea (SI) (NO)
Fotofobia (SI) (NO)
Fisuras, escaras o estomatitis angular (SI) (NO)
Labios y Queilosis (SI) (NO)
Estructuras Ageusia, disgeusia (SI) (NO)
Orales
Encas inflamadas, esponjosas y sangrantes (SI) (NO)

NUTRICION HUMANA 2
 Lengua magenta (SI) (NO)
Lengua con fisuras (SI) (NO)
Lengua Glositis (SI) (NO)
Lengua muy roja (SI) (NO)
Papilas atrficas (SI) (NO)
Uas Uas en forma de cuchara (coiloniquia) (SI) (NO)
Uas frgiles, con bordes y estras (SI) (NO)
Huesos Dolor seo (SI) (NO)

Emaciacin (SI) (NO)

Dolor en las pantorrillas, msculos dbiles (SI) (NO)
Msculos y Contracciones musculares (SI) (NO)
extremidades
Dolores musculares en la espalda (SI) (NO)
Debilidad muscular (SI) (NO)
Calambres musculares (SI) (NO)
Desorientacin al despertarse (SI) (NO)
Problemas Neurolgicos Trastornos (SI) (NO)
Depresin, letrgica (SI) (NO)
Perturbaciones en el sueo (SI) (NO)
Desdentado, sin dentadura postiza (SI) (NO)
Desdentado, dentadura nica (SI) (NO)
Dentado con dentadura superior e inferior (SI) (NO)
Estado Oral Prdida de dientes o dolor en los dientes (SI) (NO)
Caries dental (SI) (NO)
Gingivitis (SI) (NO)
Presencia de llagas en la boca (SI) (NO)
Ulceras en la boca (SI) (NO)
Boca seca (SI) (NO)

Anorexia (SI) (NO)

Nauseas (SI) (NO)
Otros Fatiga (SI) (NO)
Apata (SI) (NO)
Irritabilidad (SI) (NO)

Interpretacin:
a. Signos Clnicos asociados a deficiencia de micro nutrientes:
La palidez relacionada al hierro y deficiencia de vitamina A
Fatiga y ronquillos relacionado al sistema inmunolgico deficiencia de vitamina c
Concerniente a mama, la alimentacin de la lactancia materna es deficiente en muchos
nutrientes.

NUTRICION HUMANA 3
 b. Evaluacin de Factores que interfieran con la Ingesta:
El cuadro de la fisiopatologa de los signos como; ronquillos disnea, fatiga impiden al
lactante la alimentacin correcta esto interviene en la succin por los vomito que tiene y la tos

2. Examen Clnico - Entrevista

Lactancia materna

o Lactancia Materna Exclusiva: Si ( x ) No ( )

o Promedio de cuantas veces lo amamanta? : 8 10 -
o A partir de qu mes le empez a dar agitas? an no tiene A C
o Hasta qu edad dio Lactancia Materna a su bebe? Continua la lactancia materna

Alimentacin Complementaria

o A partir de qu mes empez a dar de comer al bebe? ----no interfiere aun

o Con que alimentos comenz? -----------------------no interfiere aun
o Qu leche utiliza para las papillas? ----no interfiere aun
o Qu alimentos contienen las papillas que prepara? ---no interfiere aun -
Cunto consume? ----no interfiere aun

o A partir de qu edad come con toda la familia? ----no interfiere aun

o Qu leche toma su nio? ---------no interfiere aun
o A qu dilucin? Al medio ( ) Al tercio ( ) Al cuarto ( )
o Utiliza leche en polvo? Si ( ) No ( x )
o Cuntas cucharaditas de leche en polvo utiliza? ----no interfiere aun

Hbitos Generales

o Nmero de comidas al da: ----no interfiere aun

o Alergia Alimentaria : si ( ) no ( x )
o Intolerancia Alimentaria: si ( ) no ( x )
o Alimento que le ocasiona flatulencia:--- --x-------
o Toma suplementos vitamnicos: Si ( ) Cantidad -------------- No ( x)
o Su nio tiene un horario regular de desayunar, almorzar y cenar? --------
o Su nio desayuna antes de ir a la escuela? --no interfiere aun
o Qu alimentos contiene el desayuno? ---------no interfiere aun -
o Su nio lleva refrigerio al colegio? Si ( ) No ( )
o Qu alimentos contiene el refrigerio? ----no interfiere aun
o Alimento y/o comida preferida: -----no interfiere aun
o Alimento y/o comida no preferida: -----no interfiere aun

Otros:

o Ha tenido algn problema reciente en el apetito? Si ( x) No ( )

o Ha cambiado su alimentacin en los ltimos das? Si ( ) No ( x )

NUTRICION HUMANA 4
 Antecedentes Generales:

Material de Vivienda: (x) Material Noble ( ) Quincha ( ) Estera Otros: ---------

Servicios: (x) Agua (x) Desage (x) Luz ( ) Telfono

Nmero de miembros de la familia:-1-- No de Habitaciones: 7

Informe Socioeconmico: -----nivel c

Interpretacin:
Paciente tiene condiciones adecuadas, pero cuenta con economa de nivel por lo tanto, no
la alimentacin que ella tenga ser limitada en ciertos factores

O: Evaluacin Objetiva

1. Mediciones Antropomtricas

ndice % de la Diagnostico
Mediana Nutricional

Peso/ Edad 105% Normal

Talla/Edad 91.1 % Normal
Peso/Talla 109% Normal
RECIEN NACIDO

Talla 5.6 cm

Brazo 10.5 cm

Abdomen 42 cm

Ceflico 30 cm

Mueca 7 cm

peso

Diagnstico Antropomtrico: -lactante se encuentra en el rango de 95% de talla para la

edad y de peso, talla 90 a 110% entonces est dentro de los rangos normales si los
mediadas de la mueca y abdomen y ceflico corresponde al crecimiento del nio enfatizar

NUTRICION HUMANA 5
 que si hay descuido de parte de la madre el nio estara en riesgo der retardo en
crecimiento desnutricin previa.

Diagnstico nutricional: con la frecuencia que tiene el nio ser cubriendo sus
requerimientos aproximado la toma de un beb en el da es de 8 onzas por otra parte el
hierro, se tendra que evaluar a la madre para ver deficiencia de la lactancia materna muy
aparte el nio seguir un medicacin y se necesita trabajar en el sistema inmunolgico del
nio.

2. Exmenes de laboratorio o bioqumicos de relevancia nutricional

VALORES BIOQUIMICOS
Hemoglobina: 9.7
Hematocrito: 29.2
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
.Anemia moderada
VALORACION CLINICA:
Rostro :piel palides,roja y tos con silbidos
DIAGOSTICO NUTRICIONAL.
Probable deficiencia de Hierro, cido flico, vitamina B12 y vitamina A
Baja defensas, sistema inmunolgico

Interpretacin:
El peditrico tiene la hemoglobina 9.7 y se puede observar en el rostro por la palidez, la madre
debe hacer los exmenes correspondientes para poder soslayar el problema y evitar
consecuencias se debe trabajar con la dieta en la madre en alimentos en alto valor biolgico
en hierro y protenas, para evitar la anemia moderada.
3. Evaluacin dieta
Rrequerimiento calrico
TMB: 61X5200-51
TMB: 266.2X1.2X1+115
RCT: 470
Determinacin del Porcentaje Adecuacin
Macronutrientes Gr Kcal %

Kcal 470 100%

Protena 2 8 2%

Carbohidrato 58 g 235 50%

Lpidos 25g 225 48%

NUTRICION HUMANA 6
 Total ------ 470 100%

Leche x 680 mlt Kcal=680x70 476

Protenas 1x6. 6.8

Carbohidratos 7x6.8 47

Lpidos 4x6,8 30

A: Anlisis
Diagnstico Nutricional:
Anemia moderada riesgo a desnutricin moderada

P: Plan

NUTRICION HUMANA 7
PROBLEMAS OBJETIVOS ESTRATEGIAS/
NUTRICIONALES NUTRICIONALES INTERVENCION
NUTRICIONAL

- ANEMIA. Aumentar los niveles de Incrementar alimentos

hemoglobina en sangre. con alto valor biolgico
Alimentacin madre
Aumentar los alimentos Aumentar los
fuentes de hierro, cido alimentos fuentes de
flico y vitaminas hierro: Yema de huevo,
hidrosolubles y hgado, carnes
liposolubles. pescados como mnimo
dos raciones al da.
Mejorar el consumo de
protenas de alto valor Tres veces por semana
biolgico. el consumo de
menestras
acompaado con
vitamina C (Ensalada
con limn, el consumo
de naranja, granadilla,
papaya, fresas, kiwi)
Extractos
.

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