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Manual de Cirugia Bucal PDF
Manual de Cirugia Bucal PDF
bucal
PRINCIPIOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA.
El primer paso para cualquier procedimiento de ciruga bucal y exodoncia, es la
preparacin y esterilizacin del paquete quirrgico, ya que los objetivos de cualquier
tcnica quirrgica es evitar las infecciones, por esta razn es importante conocer y poner en
prctica las medidas y barreras que las eviten.
La asepsia tiene por objeto evitar que los grmenes penetren al organismo humano,
mediante la aplicacin de tcnicas que eviten la contaminacin y/o mantengan la
esterilizacin; la antisepsia a su vez, se encarga de destruirlos cuando se encuentran sobre
los tejidos y superficies que vamos a manipular, mediante la aplicacin de substancias
qumicas, llamados antispticos; por lo tanto, podemos definir ambos trminos como:
Esto desde luego es difcil de obtener, pero para los fines prcticos de una intervencin
quirrgica, basta con destruir los grmenes patgenos capaces de producir infeccin, por
ello cuando se habla de asepsia y antisepsia, generalmente se piensa en esterilizacin, es
decir, de la eliminacin y destruccin de elementos spticos y esta se puede lograr por
diferentes medios, que pueden ser:
La temperatura es otro de los agentes fsicos ms empleados para lograr lo anterior, para
ello puede hacerse uso del calor seco o hmedo.
Otra forma de esterilizacin por calor seco, es el empleo de la estufa de aire caliente, el cual
es muy efectivo y se recomienda para la esterilizacin del instrumental, aunque no son
recomendables para la esterilizacin de ropa y material de curacin. Estos aparatos deben
manejarse a temperaturas de 150 a 170 grados centgrados durante 30 a 60 minutos. 12,33
La ebullicin del agua es insuficiente para destruir a los grmenes en su totalidad, por lo
cual se emplea otra forma de calor hmedo; el vapor de agua a presin y para ello se
emplea el autoclave, que adems de proporcionar temperaturas elevadas que destruyen
grmenes patgenos, tambin produce cambios bruscos de presin que destruye las formas
esporuladas de los virus, que son las formas ms resistentes al calor seco y hmedo.
El autoclave reune todas las cualidades para realizar una buena esterilizacin, esto es: que
sea fcil de lograr y de comprobar, que no deteriore el material e instrumental quirrgico, y
que adems, permita manejar los objetos esterilizados, sin que estos sufran contaminacin.
El generador de vapor, no es otra cosa que una caldera de paredes resistentes generalmente
construido de lmina de cobre, al igual que la camisa que se contina con ste y rodea la
cmara de esterilizacin en todas sus partes, menos en la puerta, a fin de distribuir mejor el
calor, y evitar la condensacin del vapor dentro de la cmara de esterilizacin. Por los
enfriamientos bruscos, el generador de vapor cuenta con un manmetro que registra la
presin de vapor generado; adems tiene una vlvula de seguridad que impide la
sobrepresin y se abre cuando sta excede de 20 libras.
Por ltimo, el sistema de llaves con su mecanismo y su palanca que sirve para efectuar los
diversos tiempos de esterilizacin.
Para que la esterilizacin se efecte, esta presin debe mantenerse por lo menos durante 20
minutos y, para tener la certeza de que la esterilizacin se llev a cabo, es conveniente
utilizar testigos, los cuales por su cambio de coloracin registran la correcta realizacin
del proceso.
Para este fin se utilizan substancias sublimables como el yodo; este metaloide se utiliza en
suspensin en engrudo de algodn, dando una mezcla de color azul negruzco mal llamado
yoduro de almidn, con el cual se impregnan tiras de papel que se dejan secar colocando un
pedazo de ellas en el interior de cada bulto. Cuando la temperatura de la cmara de
esterilizacin llega a 120 grados centgrados, y se mantiene por 20 minutos, el yodo se
sublima y el papel pierde su color azul, quedando de color blanco, lo que indica que el
proceso de esterilizacin es correcto.
Suelen utilizarse algunas substancias cuyo punto de fusin es de 1200C, que al combinarse
con otras del mismo punto de fusin, cambian de coloracin, como sucede con la mezcla de
benzonaftol y safranina, en la que aparece una coloracin caf negruzca, cuando ha sido
sometida a una temperatura de 1 100C.
Por otra parte, los agentes qumicos llamados antispticos o germicidas, son de utilidad
para desinfectar el material que puede deteriorarse por la accin del calor o la humedad, 59
y tambin como coadyuvantes para la antisepsia de los tegumentos en el rea quirrgica. El
poder de los antispticos depende de varios factores: en primer lugar de la cantidad y tipo
de grmenes, en segundo lugar se necesita que existan los grmenes y por ltimo de la
solubilidad de su envoltura o capa externa; dicho de otra manera, para que el antisptico
haga efecto; debe atravesar la envoltura externa o ectoplasma de los grmenes y ponerse en
contacto con los elementos vitales de las clulas (ncleo y protoplasma), siendo esta la
razn por la cual los grmenes ofrecen ms o menos resistencia a los antispticos,
sobretodo en las formas esporuladas, en los cuales, la envoltura exterior es muy resistente a
la accin de los agentes qumicos.
a) Coagulantes y, b) Deshidratantes:
Los coagulantes destruyen los grmenes floculando su protoplasma por coagulacin de las
substancias proteicas que forman el coloide plasmtico, en tanto que los deshidratantes
provocan floculacin por deshidratacin del protoplasma, modificando el equilibrio en la
suspencin coloidal y finalmente provocan su precipitacin.
1. Que las superficies del objeto por esterilizar est limpia y desprovista de toda substancia
insoluble en el medio antisptico.
La preparacin del rea quirrgica consiste en limpiar y desinfectar los tegumentos con una
substancia antisptica, con una pinza larga de anillos estril, y una torunda de gasa tambin
estril, impregnada de dicha substancia, de tal forma que las manos de la persona encargada
de esta maniobra, no toquen los tejidos del paciente.
Por lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los
instrumentos de hemostasia, se continua con el material de sutura y por ltimo el resto del
instrumental especializado e indicado para realizar la intervencin planeada.
TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL.
Se pretende revisar en forma breve, conceptos y procedimientos clnicos, sobre las
principales tcnicas de anestesia local y regional, que pueden ser utilizadas en ciruga
bucal, y de manera general en Odonto-estomatologa.15,28
Las tcnicas por infiltracin o subperisticas 15,28 por lo general se utilizan en el maxilar
superior, dirigiendo la aguja con la solucin anestsica a la zona apical del o los dientes que
se requieran anestesiar, depositando la anestesia en forma suave, procurando al mismo
tiempo que la aguja este paralela al eje axial de los dientes seleccionados, ver figura no. 1.
En el maxilar inferior se utiliza por lo general la tcnica regional o por bloqueo, en donde
se deposita la solucin anestsica en puntos anatmicos donde sabemos pasan o emergen
los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar.
Una de las tcnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio dentario inferior es la
denominada Tcnica de Smith modificada o tcnica directa, 15,28 que toma como referente
a los premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de oclusin de
primeros y segundos molares, un centmetro por arriba y uno hacia adentro, a partir de la
unin de las lneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente y se va
depositando la solucin de manera simultnea, hasta tocar la pared sea de la espina de
Spix, donde se depositan 3/4 de la solucin anestsica con lo cual lograremos el bloqueo
troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente, ver figura no. 2.
Otra tcnica conocida y utilizada es la tcnica de Smith, que se realiza de manera inversa a
la tcnica modificada y que toma como referentes anatmicos la lnea de oclusin de
premolares y molares del mismo lado en que se anestesia, se introduce la aguja un
centmetro por arriba y otro por dentro, a partir de la unin de las lneas oblicuas interna y
externa, se deposita lentamente un tercio de la solucin anestsica contenida en el cartucho.
Debemos recordar que para llevar a cabo intervenciones indoloras, es necesario bloquear la
zona inervada por el nervio buccinador o bucal largo, que no refuerza la anestesia del
dentario inferior, sino que bloquea realmente, toda la zona interna de la mejilla, del lado
correspondiente.
El Bloqueo del nervio mentoniano15,28, rama terminal del dentario inferior, emerge de
canal dentario por el agujero mentomano (ubicado un centmetro y medio por abajo de la
lnea del cuello de los premolares), se realiza colocando la aguja en el rea circunvecina al
agujero, ejerciendo presin digital para que la solucin anestsica cubra el paquete
vasculonervioso; no es conveniente que la aguja penetre en el agujero mentoniano ya que
podemos lesionar los vasos o el tronco nervioso y provocar trastornos y perdida de
sensibilidad del labio inferior y tejidos blandos de la hemi-arcada correspondiente (ver
figura 5).
Los nervios incisivos, que le dan sensibilidad a los dientes inferiores del mismo nombre, se
anestesian como se indic anteriormente, utilizando la tcnica sub o supraperistica 15,28
(ver figura 6).
Figura nmero 6. Bloqueo de los nervios incisivos.
En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar tcnicas de bloqueo para obtener mejores
y ms prolongados efectos anestsicos, podemos recurrir a las tcnicas regionales de
bloqueo para los nervios alveolares posterosuperiores. Los nervios alveolares
posterosuperiores15,28 se desprenden del nervio infraorbitario, a la altura de la hendidura
esfenoidal y penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares superiores. Se les
puede bloquear introduciendo la aguja en el fondo de saco vestibular por distal del segundo
molar superior (detrs de la cresta infracigomtica), dirigiendo la jeringa hacia atrs y
arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta
manera el liquido anestsico quede en contacto con las mencionadas ramas nerviosas,
inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar (vease figura 7).
Cuando se desee bloquear de manera regional toda la zona anterior vestibular (de canino a
canino), podemos recurrir al bloqueo de los nervios infraorbitarios y para ello se palpa con
el dedo medio el agujero infraorbitario y con la otra mano se introduce la aguja en el fondo
de saco vestibular, un centmetro por debajo del punto anterior y se va depositando
lentamente 1 a 2 ml. de la solucin anestsica (ver figura 8). Como en todos los casos en
donde estemos cerca de un agujero de salida y en presencia de un paquete vasculonervioso,
no es necesario penetrar con la aguja en su interior, ya que podemos lesionar los vasos o los
nervios del paquete y provocar problemas de parestesia o de insensibilidad temporal o
permanente.
Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario bloquear el nervio
palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino
posterior y sale al paladar a travs del agujero palatino posterior; por lo tanto este nervio
puede abordarse introduciendo la aguja a la altura de la raz palatina del segundo molar un
centmetro por encima del reborde gingival, unas cuantas gotas son suficientes para
lograr anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar, de la hemi-arcada correspondiente
(ver figura 9).
Figura nmero 9. Bloqueo del nervio palatino anterior.
En la parte anterior del paladar, a la altura de la papila incisiva, podemos abordar el nervio
nasopalatino, que es una de las ramas terminales de los nervios nasales posteriores,
terminales a su vez del nervio maxilar superior. Este nervio corre hacia abajo y adelante a
lo largo del tabique nasal, atraviesa el conducto palatino anterior y se ramifica en la porcin
anterior del paladar blando que rodea a los dientes incisivos.
Y tambin para anestesiar el nervio infraorbitario (rama terminal del nervio maxilar
superior); tambin se utiliza esta tcnica para anestesiar los nervios nasopalatino y palatino
anterior, que le dan inervacin a los tejidos blandos del paladar (ver figura 10).
1.- Los instrumentos destinados a extraer los dientes, que son bsicamente:
A) Frceps.
B) Elevadores.
A) Por su forma e indicacin de uso, se distinguen dos tipos d frceps; los que se utilizan
en el maxilar superior y los que se utilizan en el maxilar inferior:
No. 151, para incisivos, caninos, premolares y restos radiculares de ambos lados.
No. 16 y 23, para primeros y segundos molares de ambos lados.
No. 222, especifico para terceros molares inferiores de arribos lados.
Elevadores rectos no. 301, 302, 303 6 304, (delgado, medio y ancho).
Elevadores de bandera no. 27, 28 Seldin 1 R y 1 L, derechos e izquierdos.
Elevadores apicales biangulados ( no recomendados por mal control de fuerzas).
A) Los empleados para cortar y extraer el hueso que, cubre rodea a los dientes.
1. Escoplos o cinceles.
2. Osteotomos.
3. Alveolotomo o pinza gubia.
4. Fresas quirrgicas, Troncocnicas 557,558, 702,703 o de bola nmero 8.
5. Piezas de mano de baja y alta velocidad conectadas al equipo dental,
correctamente esterilizadas y/o desinfectadas.
1. Abrebocas.
2. Pinzas hemostticas.
3. Tijeras finas gingivales.
4. Mango de bistur nmero tres y hojas de bistur nmero quince.
5. Periostomo o legra.
6. Retractor gingival.
7. Pinza roma de diseccin.
Cucharillas o curetas quirrgicas.
9. Agujas atraumticas tamao mediano, con material de sutura ( seda negra tres ceros).
10.Porta agujas.
Por otro lado, para realizar cualquier tipo de ciruga bucal es indispensable contar con el
siguiente tipo de material
Por. lo tanto las incisiones debern realizarse de manera que el colgajo contenga todas las
estructuras que cubren al hueso subyacente, incluyendo mucosa, submucosa y periostio.
Principios y objetivos.
Los objetivos de las tcnicas quirrgicas de la exodoncia por diseccin estn basadas en
principios que deben respetarse para obtener resultados ptimos y stas son:
Tipos.
Los dos tipos de colgajos quirrgicos ms empleados para ciruga bucal son el envolvente o
contornante y el colgajo en bayoneta, que tiene un componente o corte liberatriz vertical,
ya sea mesial o distal.
El colgajo envolvente se hace incidiendo el tejido gingival alrededor de los cuellos de dos o
ms dientes en posicin anterior o posterior al diente oye se va a extraer, alrededor del
mismo diente por extraer y despus se angula hacia un lado, generalmente hacia el pliegue
muclabial, procurando que el colgajo este conformado d mucosa y periostio
ste tipo. de colgajo es el que se utiliza con mayor frecuencia, para extraer dientes o restos
radiculares, con cierto grado de dificultad y que requieren del empleo d tcnicas abiertas o
de colgajo.
De acuerdo a este ltimo punto y considerando a diferente; autores tenemos que los tipos de
incisiones quirrgicas ms utilizadas son:
En general esto depender de cada caso en particular, sin embargo dado que los estudiantes
de estomatologa carecen de experiencia clnica, son ms recomendadas las incisiones
contomeantes simples, para no lesionar vasos o arterias ( arteria y venas dentaras, etc. ), o
tambin las de corte con lberatriz distal, ya que las de corte con liberatriz mesial provocan
lesiones parodontales severas.
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO.
La elevacin del colgajo mucoperistico, se inicia sobre el lado que existan dientes, por lo
general es hacia el lado mesial, utilizando una legra o una esptula de cera nmero 7, que
tengan sus bordes perfectamente afilados, movindolas ,de adelante hacia atrs y
procurando como se ha sealado en forma reiterativa, que el colgajo incluya mucosa y
periostio, se termina la elevacin del colgajo y se procura mantenerlo alejado de la zona
quirrgica, sujetndolo con un separador de tejidos blandos (Farabeuf Minnesota o similar);
para a continuacin proseguir con los procedimientos de hemostasia, osteotoma,
odontectoma, etc
1. Posicin de los terceros molares con relacin al eje axial de los segundos molares.
2. Distancia existente entre el segundo molar y la rama ascendente del maxilar inferior.
3. Profundidad relativa del tercer molar retenido con el plano de oclusin.
4. Relacin del tercer molar retenido con el conducto dentario o con el seno maxilar
5. Nmero, forma, fusin o dilaceracin de las races dentadas.
- Nivel ..................................................A......1
- Nivel ................................................. B.......2
- Nivel ................................................. C ......3
* Espacio disponible ( acceso al tercer molar o relacin entre este y la rama ascendente
entre la mandbula )
- Clase I .................................... 1
- Clase II ....................................2
- Clase III....................................3
CANINOS INCLUIDOS
La inclusin del canino20.21.22 es en la actualidad dentro de las inclusiones dentarias la
segunda en frecuencia dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia despus
del tercer molar. Es por Tanto Una de las situaciones que ms frecuentemente nos vamos a
encontrar en nuestro quehacer diario, y que nos podemos descuidar debido a la gran
importancia tanto esttica como funcional que este diente presenta.
Aunque el trmino es controvertido, utilizamos la definicin de diente incluido para
cualquier diente que presente una alteracin en su posicin. Situacin y atraso en la
erupcin, de forma que no le ser posible ocupar su lugar en los arcos dentarios,
llamndose tambin dientes ectpicos.
Etiopatogenia
Otros factores que pueden condicionar la inclusin del canino son enfermedades sistmicas
como la diasostosis cleido-craneana, la polidisplasia ectodrmica hereditaria o enfermedad
de Tourraine, la osteopetrosis o alteraciones metablicas como el raquitismo.
Los caninos incluidos afectan del 0.9 al 2.2 % de la poblacin, siendo tras los terceros
molares incluidos los que presentan una mayor frecuencia de inclusin.
El canino presenta tambin una preferencia sexual, siendo ms frecuente en mujeres (0.8
%) que en hombres (0.35 %)
Diagnstico
CLASE I.
Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado platino o lingual.
A) Posicin horizontal; B)Posicin Vertical; C) Posicin semivertical.
CLASE II.
Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado vestibular.
A).Posicin horizontal; B) Posicin Vertical; C) Posicin semivertical.
CLASE III
Cuando el canino est.n posicin intermedia, con l corona haci el paladar y las races
hacia los premolares o vicevers, con la corona hacia vestibular y las races hacia el
paladar.
Importante. Cuando las coronas estn hacia el paladar no producen alteracin en los dientes
y si los distalizan cuando estn por vestibular.
Clase IV.
Canino localizado en posicin, vertical dentro del hueso alveolar, pero por. arriba de las
races de los incisivos laterales y premolares.
CLASE V.
Importante: Las tipos de retenciones de caninos II, III y IV se recomienda abordarlas por
vestibular.
Nota. la remocin quirrgica de. los dientes retenidos puede dificultarse por diversos
factores, que habrn de tomarse en cuenta para la autorizacin y realizacin dele ciruga por
parte de alumnos y profesores entre los cuales tenemos:
Importante.
1. Intervenir al paciese cuando el. molar retenido tenga 2/3 de formacin
radicular..
2. Eh tanto no se tenga visibilidad no deben utilizarse elevadores o frceps.
3. No utilizar elevadora biangulados, especialmente por el lado palatino.
4. Aplicar la fuerza por mesial, por encima de la corona del molar retenido.
5. Al realizar osteotoma con. fresas quirrgicas, tener cuidado de no lesionar
races de dientes circunvecinos.
6. Trabajar en el. lado en que se hace la extraccin, girando la cabeza del
paciente hacia el operador e indicndole que entrecierre la boca para tener
mayor acceso y visibilidad.
7. Vigilar posibles quemadura de labios o piel, por sobrecalentamiento de la
pieza de mano, utilizar vaselina slida (estril) en la comisura labial, para
mayor lubricacin.
8, En cara cortas y angosta ( braquioceflicas ), tener cuidado o evitar uso
indebido de elevadores en el maxilar superior, para evitar la proyecci6n de
terceros molares a la fosa ptrigomaxlar, o algn otro diente al interior del
seno maxilar.
Tratamiento
Cuando nos encontramos frente a una retencin dentaria tenemos a nuestra disposicin
varias modalidades de tratamiento20.21.22.
- Eliminacin de obstculos
- Reubicacin quirrgica
- Tcnicas quirrgico-ortodnticas
-
Con interrupcin del paquete vasculo-nervioso del diente incluido.
- Autotransplante
- Osteotoma segmentaria
Exodoncia
Ciruga de rescate
A) Eliminacin de obstculos.
C) Tcnicas quirrgico-ortodnticas
La primera fase del tratamiento consiste en la obtencin del espacio necesario en el arco
para la erupcin del diente retenido. En algunas ocasiones slo con esta fase es suficiente
para conseguir la erupcin espontnea del diente retenido, sobre todo en aquellos casos de
canino retenido por vestibular porque su factor etiolgico ms importante es la falta de
espacio.
Se utiliza cuando el canino incluido est situado en posicin oblicua encima del primer
premolar o el incisivo lateral. Para ello eliminaremos la mucosa que incluye el canino
incluido con una ventana triangular con base inferior. La incisin es continuada hacia distal
en zona de mucosa queratinizada y se descarga distalmente. Este colgajo se realizar de
espesor parcial por lo que el periostio permanece adherido al hueso. Una vez elevado se
desplaza ese mesial o distal y se sutura tres milmetros por debajo de la unin
amelocementaria del canino incluido.
Fenestracin extramucosa.
Fenestracin submucosa
D) Autotransplante
Su pronstico es incierto, aunque los mejores resultados se obtienen con pices inmaduros.
En caso contrario es indispensable el tratamiento endodntico del canino incluido despus
del autotransplante. En la actualidad la ferulizacin que se indica es una ferulizacin
discreta o simplemente estabilizadora (la propia sutura realizada en aspa o brackets
ortodncicos con alambre fino) durante no ms 4 semanas.
E) Osteotoma segmentaria
La osteotoma segmentaria es una tcnica novedosa que se indica en aquellos casos de
dientes anquilosados que cualquier otra tcnica quirrgico sea inviable.
Consiste en realizar una osteotoma alrededor del diente incluido conservando dos o tres
milmetros de hueso peridentario. Una vez realizada la osteotoma el fragmento se coloca
en un lecho pretratado de forma directa o se moviliza gradualmente mediante distraccin
osteognica. En casos de gran desplazamiento en necesario un periodo de fijacin con
osteosstesis. En muchos de los casos es necesario el tratamiento endodntico del diente
incluido
1 Hemorragia primaria.
2. Dolor.
3. Parestesia.
4. Desplazamiento de dientes al seno maxilar o a la fosa pterigoidea.
5. Desplazamiento de dientes al espacio sublingual, al conducto dentario inferior.
1. hemorragia secundaria.
2. hematomas.
3. alveolitis.
4. Lesiones de tejidos blandos vecinos.
5. infecciones postergadas.
Por otro lado y dentro de los accidentes que se pueden prevenir o anticipar, tenemos los
siguientes:
Conducta apropiada.
Revaloracin clnica y radiogrfica.
Eliminacin de fragmentos seos y dentados.
Cohibir hemorragias en tejidos blandos por desgarre o laceracin.
Utilizar tcnicas de exodoncia por diseccin.
2.1 Presin incorrecta de frceps y elevadores sobre los dientes adyacentes al diente
retenido
2.2 Dientes contiguos con races cnico-fusionadas o con lesiones cariosas extensas.
CONDUCTA APROPIADA.
CAUSA. Excesiva fuerza ejercida sobre los instrumentos durante el acto quirrgico o que
os mismos estn dallados y en mal estado.
4. Fractura de los huesos maxilares. (Las afecciones del metabolismo clcico, como -la
osteognesis imperfecta, son factores predisponentes).
Excesiva fuerza aplicada sobre tablas internas o externas, que sobrepasa su limite de
elasticidad.
Una tcnica inapropiada o por descuido, puede provocar desgarro de la mucosa gingival,
lengua, labios, carrillos, etc., los cuales deben ser suturados cuidadosamente con seda negra
tres ceros, o con nylon cinco ceros (dermaln O dexon).
La lesin de troncos nerviosos se da por traumatismos directos, por desgarre corte, succin
o aplastamiento, y generalmente se da por accidente o descuido, aunque la mayora de las
veces es por desconocimiento de la tcnica y de la anatoma de la zona. El resultado
es casi siempre neuritis, neuralgias y parestesias temporales o permanentes, que deben ser
tratadas con fisioterapia, antineurticos y vitaminas del complejo B.
Las hemorragias inmediatas se deben a lesiones directas en vasos y arterias de la zona, tales
como la arteria dentaria inferior, que se localiza por lingual y hacia distal de la
zona del tercer molar inferior, razn por la que no es aconsejable efectuar cortes lberatrices
en esta zona.
4.8 Hematomas.
Aunque poco frecuentes, estos problemas suelen presentarse como. respuesta al uso.
excesivo de anestsicos, al descuido de los pacientes o tambin a que no se le informa
correctamente, de que sus labios, carrillos y lengua han sido anestesiados y que no debe
tomar alimentos por lo menos dos horas despus de haber sido intervenido. Las reacciones
al anestsico son imprevisibles y dependen de las respuestas inmunolgicas propias de cada
paciente.
CONDUCTA APROPIADA. Las lesiones y laceracin s de los tejidos blandos, por lo
general se alivian solas, sin embargo se pueden aplicar medidas curativas locales, tales
como
ALVEOLITIS. (CAUSAS).
CONDUCTA APROPIADA. Lavar con agua destilada o suero fisiolgico tibios, para
retirar mediante aspiracin suave, focos congestivos (restos orgnicos, alimentos, materia
alba, tejido granulomatoso, espiculas y secuestros seos, etc.); Colocar torunda con eugenol
(liquido de cemento Wards, Wond pack o similar), durante cinco minutos,, lavar
nuevamente y repetir la operacin, taponar con gasa o algodn y citar al paciente para
nueva curacin; reforzar o cambiar el esquema de tratamiento analgsico y antimicrobiano.
Para evaluar adecuadamente a los pacientes post-quirrgicos es necesario llevar a cabo las
siguientes medidas y procedimientos41.43.44.47:
Las infecciones ascendentes pueden afectar los planos faciales por extensin directa, a
travs de tromboflebitis de las venas faciales, oftlmicas y del plexo venoso ptrigodeo
hasta llegar al seno cavernoso y provocar meningitis cerebroespinal y encefalitis.
Las infecciones descendentes pueden invadir los planos cervicofacales por tromboflebits
de las venas carotdeas y yugulares y provocar una neumona gangrenosa, edema de glotis,
osteomielitis y septicemia. generalizada.
CUADRO CLNICO.
Trismus, dolor, tumefaccin (aumento del volumen) piel edematosa y dura, fiebre y
malestar general, nauseas, vmito, modificacin del balance electroltico, leucocitosis; y si
la infeccin tiene varios das, suele haber exudado purulento. Como ejemplos podemos
sealar la celulitis y los flegmones maxilar o mandibular, los abscesos subperistcos
maxilar y mandibular, las infecciones post-quirrgicas dc terneros molares inferiores
retenidos, generalmente debidas a una deficiente tcnica operatoria y al trauma
concomitante.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Este tipo de infecciones presentan todos los sntomas. y signos de la inflamacin como son:
Rubor. Por aumento del flujo sanguneo.
Tumor. Por edema, causado por la extravasacin de lquidos.
Calor. Por hiperemia de los vasos afectados.
Dolor. Por presin sobre las terminaciones nerviosas.
ETIOLOGA:
CARACTERSTICAS:
3. INFECCIONES CRNICAS. Se caracterizan por una reaccin tisular muy leve y las
clulas predominantes son linfocitos y clulas plasmticas. Como ejemplo tenemos el
granuloma periapical, que produce una respuesta lenta y de baja intensidad por parte de los
tejidos, ya que el estmulo se mantiene constante y por largo tiempo.
ETIOLOGA.
CUADRO CLNICO.
Fiebre y reaccin general grave.
Piel edematosa y dura.
Trismos, .dolor y tumefaccin.
Leucocitosis y modificacin del balance electroltico.
Puede o no existir exudado purulento..
TRATAMIENTO.
ANGINA DE LUDWIG.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Fiebre y malestar general.
Heridas con bordes indurados y enrojecidos.
Dolor y trismos.
Aparicin de exudado y tendencia a la dehiscencia dentaria.
Complicaciones severas por invasin de planos aponeurticos vecinos..
Tromboflebitis en los vasos de la zona afectada.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los tejidos del cuello estn leosos (como madera) y no se deprimen a la presin.
No existe fluctuacin..
Puede formarse gangrena.
Existe una delimitacin muy precisa (recta), entre los tejidos afectados y los tejidos
normales adyacentes.
TRATAMIENTO.
Debido a los planos aponeurticos de los msculos temporales la infeccin puede invadir
planos superficiales, medios y profundos41.43.44.47
ETIOLOGA.
CUADRO CLNICO.
Dolor intenso.
Trismos.
Osteomielitis.
Tumefaccin y dilatacin de los tejidos circunvecinos (Odo externo, articulacin
temporo-mandbular y cigoma.
Son infecciones que se presentan por fuera de la faringe, mesiales al espacio masticador, y
en los espacios submaxilar y protdeo. Por su ubicacin estas infecciones, si no son
tratadas adecuadamente, pueden provocar parlisis respiratoria y trombosis de la vena
yugular y de la arteria cartida, por lo tanto su pronstico es grave y los pacientes deben ser
remitidos a un centro hospitalario idneo.
ETIOLOGA.
infecciones de terceros molares superiores. infecciones de la amgdala palatina.
infecciones de la glndula partida. Infecciones del espacio retrofarngeo.
Infecciones de los ganglios cervicales profundos.
TRATAMIENTO.
IMPORTANTE.
Con respecto a esta ltima pregunta, se darn en este captulo indicaciones de tipo general y
particular, sin embargo es necesario sealar que para una mayor comprensin y eficacia del
tratamiento antimicrobiano, el estudiante debe consultar textos sobre farmacologa.
TERAPUTICA ANTIMICROBIANA.
El descubrimiento por Fleming en 1929, de la penicilina36 y unos aos despus, en 1935,
por Domak, de la accin antibacteriana de las sulfonamidas, inicia la era de la teraputica
mdica, que hasta entonces era solo de tipo sintomtica. En la actualidad, el desarrollo y
evolucin de medicamentos y drogas antimicrobianas ha crecido en forma importante, que
no se concibe ningn tratamiento y la prevencin de infecciones y complicaciones
posquirrgicas, sin el auxilio de este tipo de frmacos.
Es conveniente recordar que la mayora de las infecciones de los tejidos bucales son
producidos por cocos Gram (+) como estreptococos, estafilococos, neumococosylos cocos
Gram (-), como las Neisserias, los cuales son susceptibles a Penicilinas naturales y
sintticas, especialmente a la Penicilina G, la cual puede utilizarse a dosis diarias de
800,000 Unidades. Si se sospecha que la infeccin es por estafilococos es ms conveniente
administrar Cloxacilinas o Dcloxacilinas a dosis de 20-30 mg/kg/da. En los pacientes
alrgicos a la penicilina, sta se puede sustituir por eritromicina, utilizando dosis
semejantes.
Otras infecciones bucales frecuentes son las gingivoestomatitis herpticas que son causadas
por virus y, por lo tanto, no son susceptibles al tratamiento con antimicrobianos. Se puede
obtener mejora cambiando el pH de la boca con tabletas anticidas o con colutorios a base
de bicarbonato de sodio34.36.
Las infecciones causadas por hongos, como la originada por Candida albicans,
caracterizada por placas algodonosas de color blanco, se presentan en pacientes debilitados
o en aquellos que han recibido tratamientos con antibiticos de espectro amplio, por
perodos prolongados y se deben tratar con antimicticos como la Nistatina, en
presentacin de gotas o de trociscos, pues esta no se absorbe a travs del tubo digestivo.
Tambin se pueden aplicar pincelaciones con tintura de violeta de genciana, tres a cinco
veces al da.
1. Ser bactericidas.
2. Poseer un espectro reducido, pero que incluya al microorganismo infectante.
3. No ser txico, es decir, que acte de preferencia sobre estructuras celulares propias del
microorganismo.
4. Poder administrarse por diferentes vas.
5. Ser estable y por lo tanto conservarse por largos perodos de tiempo.
6. Ser econmico.
Clasificacin.
Es importante sealar que los antimicrobianos del primer grupo actan sobre la pared
celular, que es una estructura que no tiene equivalente en las clulas del ser humano y por
lo consiguiente son tolerados en dosis varias decenas de veces superiores a las habituales en
clnica.
En cambio, los antimicrobianos de los grupos restantes actan sobre estructuras que
tambin estn presentes en el organismo humano y por lo tanto todos ellos son txicos a
dosis superiores a las empleadas comnmente.
A) Espectro amplio. Lo posee el agente capaz de inhibir tanto a los microorganismos Gram
(+) como a los Gram (-).
B) Espectro restringido. Lo posee el agente capaz de inhibir solamente a microorganismos
Gram (+) 6 Gram (-).
Tambin es importante sealar que los compuestos bactericidas tales como las penicilinas o
las cefalosporinas, si se administran en concentraciones bajas pueden producir efectos
bacteriostticos y tambin si dos compuestos bacteriostticos se administran a
concentraciones elevadas y ante microorganismos sensibles, pueden originar efectos
bactericidas.
Resistencia cruzada. Fenmeno en el cual una bacteria resistente a una droga es tambin
resistente a otra, sin haber sido expuesta previamente a esta ltima. Este fenmeno es
comn en los grupos de drogas relacionadas estructuralmente, por ejemplo existe
resistencia cruzada entre la meticilina, cloxacilina y flucloxacilina, entre los diferentes
grupos de tetraciclinas as como tambin entre los aminoglucsidos.
Las bacterias producen enzimas que metabolizan la droga, como ejemplo tenemos al
Staphilococcus aureus., que sintetiza la penicilasa que metaboliza a la penicilina, el
Mycobacterium tuberculosis, que produce la estreptomicina fosfotransferasa, que
metaboliza a la estreptomicina, transfirindole un grupo fosfato. Otras bacterias sintetizan
la enzima kanamicina acetilasa que acetila al grupo amino de la kanamicina.
Las bacterias sintetizan enzimas que disminuyen la permeabilidad a las drogas, como
ejemplo tenemos la Escherichia coli que sintetiza permeasas que inhiben el paso de
antibiticos al interior de la clula.
Las bacterias incrementan la sntesis de molculas receptoras a las que se une la droga,
como ejemplo tenemos la Pseudomona aeruginosa, que aumenta la sntesis de enzimas
acetilcolinesterasa, en el caso de resistencia a la neostigmina.
Los principales mecanismos por lo que las bacterias transmiten la informacin gentica de
la resistencia son:
B) Transduccin. Los virus bacterifagos son capaces de transmitir a una bacteria material
gentico y as actuar como vectores de material gentico bacteriano.
C) Transformacin. Proceso en el que una clula bacteriana incorpora a partir del medio
ambiente uno o ms genes, que se formaron en una clula resistente.
AMPICILINAS:
Espectro: Cocos Gram (+) y Gram (-) como estreptococos y estafilococos, aunque se les
conoce como penicilinas de espectro extendido ya que son ms especficas para combatir
infecciones producidas por bacilos gram (+), como Listeria monocytogenes, y bacilos gram
(-) como Haemophilus influenzae. Adems, es efectiva contra Enterobacterias, E. coli y
Salmonella typhi.
CEFALOSPORINAS.
Este grupo de frmacos tiene un mecanismo de accin muy similar a las penicilinas, aunque
generalmente son ms resistentes a la accin de las beta lactamasas bacterianas. Su espectro
vara de acuerdo con la generacin a la que cada compuesto pertenece. Por ejemplo, las
cefalosporinas de primera generacin (cefalexina, cefalotina, cefadroxilo) tienen un
espectro de accin que involucra casi exclusivamente a los organismos gram (+) y a
algunas enterobacterias; las de segunda generacin (cefaclor, cefuroxima, cefoxitima),
actan sobre organismos gram (+) y se extiende su espectro hacia la flora gram (-). Por
ltimo, las cefalospormas de tercera generacin (cefixime, cefotaxima, ceftriaxona) cuentan
con un espectro mucho ms especfico, en el que podemos atacar principalmente
organismos gram (-). Existen tambin cefalosporinas de cuarta generacin pero su uso est
restringido a espacios hospitalarios bajo indicaciones muy precisas.
MACRLIDOS. ERITROMICINA.
TETRACICL1NAS.
Espectro: Amplio, pero muy especfico para organismos de las familias de actinomicetos,
micoplasma, espiroquetas, clamidias y bacilos gram (-) como H. influenzae y Vibrio
cholerae.
Quimioterapia combinada.
Penicilina G + Gentamicina.
Tetraciclinas + Estreptomicina (Concentraciones bacteriostticas) = Para el tratamiento de
brucelosis.
2. Episodios que se presentan por un cambio en la calidad de la sangre que llega al cerebro.
4. Tiene un cuadro clnico tpico, caracterizado por hipotensin arterial, taquicardia, pulso
filiforme, inquietud, somnolencia o letargo, hipotermia, sudoracin fra, palidez, adinamia,
oliguria y rasgos faciales afilados.
Explicacin:
Fisiopatologa.
A) Astenia neurocirculatoria.
B) Colapso ortosttico.
C) Anestesias e intoxicaciones.
D) Estrs.
Tipos de shocks:
Hipovolmico. Anafilctico.
Cardiognico. Neurognico.
Sptico. Otros tipos.
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