Incidencia de hipertensin intracraneal despus de una
lesin grave en la cabeza: Un estudio prospectivo
usando la clasificacin del banco de datos traumtico
Coma
Resumen
La hipertensin intracraneal (HIC) es un hallazgo
frecuente en pacientes con una lesin grave en la cabeza.
La presin intracraneal alta (PIC) se ha asociado con
ciertas anormalidades de la tomografa computarizada
(TC). La clasificacin propuesta por Marshall er al.
Basado en hallazgos de tomografa computarizada, usa
el estado de las cisternas mesenceflicas. El grado de
cambio en la lnea media y la presencia o ausencia de
lesiones focales para categorizar a los pacientes en
diferentes grupos de pronstico. Nuestro objetivo en
este estudio fue analizar el patrn de evolucin de la PIC
en los diferentes grupos de lesiones de esta clasificacin.
Pacientes y mtodos: presentamos los resultados de un
estudio prospectivo en 94 pacientes con traumatismo
craneal grave. En quien ICP fue monitoreado durante al
menos 6 horas. La evolucin del ICP se clasific en tres
categoras diferentes: 1) ICP siempre <20 mm Hg. 2)
Hipertensin intracraneal en algn momento durante la
monitorizacin, pero controlada por tratamiento mdico
o quirrgico, 3) ICP incontrolable. El patrn de ICP se
correlacion con la categora de diagnstico final de CT.
Conclusiones: 3 pacientes tuvieron una tomografa
computarizada normal y ninguno de ellos present
hipertensin intracraneal. En lesiones difusas tipo II. La
evolucin del PCI puede ser bastante diferente. Los
pacientes con inflamacin bilateral de la cadera (Lesin
Difusa III) tienen un alto riesgo de aumento de la PIC
(63.2%). Aunque en nuestro estudio la frecuencia de la
Lesin Difusa IV fue baja, todos los pacientes en esta
categora tenan una PIC refractaria. En la categora de
lesiones masivas evacuadas, dos tercios de los pacientes
presentaron hipertensin intracraneal. En un tercio ICP
fue refractario al tratamiento. El 85% de los pacientes
con una lesin de masa no evacuada mostraron un
aumento de la PIC.
En pacientes con lesin craneal grave, la tomografa
computarizada inicial nos permite clasificar a los
pacientes en diferentes categoras de diagnstico. En la
actualidad, la clasificacin de Traumatic Coma Data Bank
es la ms ampliamente aceptada y utilizada. De acuerdo
con el estado de las cisternas mesenceflicas, el grado de
cambio en la lnea media y la presencia o ausencia de
lesiones de densidad alta o mixta> 25 cc, esta
clasificacin diferencia entre 4 categoras de lesin
difusa y 2 tipos de lesin focal [6]. Diferentes estudios
han demostrado una relacin directa entre estas
categoras y el resultado [5]. Nuestro objetivo en este
estudio es analizar el patrn de evolucin de la presin
intracraneal (PIC) en los diferentes grupos de esta
clasificacin.
Pacientes y mtodos
Entre enero de 1993 y diciembre de 1995, se realiz un
estudio prospectivo en 94 pacientes con traumatismo
craneoenceflico grave (escala de coma de Glasgow
posterior a la reanimacin, puntuacin <8). En cada
paciente, se determin prospectivamente la siguiente
informacin: puntaje GCS inicial, examen pupilar,
caractersticas demogrficas, mecanismo de lesin e
hipoxia o shock de preadmisin. En todos los casos,
recopilamos informacin sobre los hallazgos
secuenciales de la tomografa computarizada, la
evolucin y el resultado de la PIC.
Clasificacin de lesiones en la cabeza
En todos los pacientes, se realiz una tomografa
computarizada despus de la admisin a nuestro centro.
Los pacientes fueron incluidos en las diferentes
categoras propuestas por Marshall et al. [6]. Segn esta
clasificacin, los pacientes se incluyeron en una de las
siguientes categoras: Lesin difusa I: sin patologa
intracraneal visible vista en la TC; Lesin difusa II: las
cisternas estn presentes con desplazamiento de la lnea
media de 0-5 mm y / o lesiones de densidad alta o mixta
<25 cc; Lesin difusa III: cisternas comprimidas o
ausentes con desplazamiento de la lnea media de 0-5
mm y / o lesiones de densidad alta o mixta <25cc; Lesin
difusa IV: desplazamiento de la lnea media> 5 mm sin
lesin alta o de densidad mixta> 25cc; Lesin masiva
evacuada: cualquier lesin quirrgicamente evacuada;
Lesin de masa no vascularizada: lesin de densidad alta
o mixta> 25cc no evacuada quirrgicamente. En cada
paciente, se realiz al menos una tomografa
computarizada de control durante la primera semana
despus de la lesin. Si estos TC de control mostraron
cambios significativos en las lesiones, los pacientes se
recategorizaron en consecuencia.
Monitoreo ICP
En cada paciente, se control la presin del tejido
cerebral durante al menos 6 horas (monitor CAMINO
ICP). Se utiliz una modificacin de los patrones de ICP
de Marshall para describir la evolucin de la PIC del
paciente [4]. La evolucin del rcp se resumi en tres
categoras: 1) ICP siempre <20 mm Hg, 2) hipertensin
intracraneal en algn momento durante el monitoreo,
controlable por tratamiento mdico o quirrgico, y 3) ICP
incontrolable. En aquellos pacientes que desarrollaron
un alto rcp, se registr el momento en que se elev el ICP
y se analizaron todos los posibles factores relacionados.
El patrn ICP se correlacion con las categoras iniciales
y finales de diagnstico CT.
Resultado
El resultado se evalu a los seis meses de la lesin y se
evalu mediante la escala dicotmica de Glasgow
Outcome Scale (GOS): buen resultado (pacientes con
buena recuperacin y discapacidad moderada) y mal
resultado (pacientes gravemente discapacitados,
vegetativos o muertos).
Resultados
La Figura 1 muestra la evolucin y el resultado de ICP
para cada categora de diagnstico. La Tabla 1 resume la
informacin clnica para el grupo de estudio. La edad de
los pacientes, el puntaje de Glasgow, la respuesta
pupilar, la hipoxia y la hipotensin registradas al ingreso
no fueron significativamente diferentes para cada
categora de diagnstico intracraneal.
Discusin
La hipertensin intracraneal (HIC) es un hallazgo
frecuente en pacientes con una lesin grave en la cabeza.
En un estudio prospectivo Narayan et at. Informaron que
la incidencia de HIC en pacientes con una tomografa
computarizada anormal estaba entre el 53-63% [7]. Sin
embargo, la HIC tambin puede estar presente en
pacientes con una lesin grave en la cabeza y una TC
normal, as como en algunos pacientes con una lesin en
la cabeza moderada o incluso leve. Diferentes autores
tienen
Demostraron la correlacin entre alta ICP y un mal
resultado en pacientes con lesiones graves de cabeza. La
clasificacin propuesta por Marshall et al. En base a los
hallazgos de la tomografa computarizada, utiliza el
estado de las cisternas mesenceflicas, el grado de
cambio en la lnea media y la presencia o ausencia de
lesiones focales para categorizar a los pacientes en
diferentes grupos de pronstico. A continuacin,
presentamos y discutimos nuestros hallazgos de ICP en
94 pacientes clasificados segn los diferentes grupos
propuestos por la clasificacin de Marshall [6].
Lesin Difusa Tipo I
En nuestro estudio, la tomografa computarizada inicial
fue normal en solo tres pacientes. Ninguno de estos
pacientes present hipertensin intracraneal en ningn
momento durante la monitorizacin. En uno de los tres
casos, la tomografa computarizada de control mostr
una nueva lesin (contusin cerebral pequea) y el
paciente fue reclasificado en la categora de lesin difusa
tipo 2. Nuestros hallazgos se corresponden con los
publicados por Lobato et al., Quienes informaron que
uno en cada tres pacientes con lesiones graves en la
cabeza con una tomografa computarizada normal al
ingreso presenta nuevas lesiones en las tomografas
computarizadas de control [3]. Aunque la ICP alta no
estaba presente en nuestros pacientes, se ha
demostrado que entre el 10 y el 15% de los pacientes con
una lesin craneal grave y una TC inicial normal
presentarn hipertensin intracraneal durante su
evolucin [2,7]. Las pautas para el tratamiento de la
lesin cerebral grave recomiendan que la monitorizacin
de la PIC sea adecuada en este tipo de pacientes si se
observan dos o ms de las siguientes caractersticas al
ingreso: edad superior a 40 aos, postura motora
unilateral o bilateral y presin arterial sistlica por
debajo de 90 mmHg [1].
Lesin Difusa Tipo II
Las contusiones cerebrales pequeas son los hallazgos
ms frecuentes en pacientes con una lesin en la cabeza.
En nuestro estudio, 35 pacientes mostraron una lesin
difusa tipo II en la tomografa computarizada de ingreso.
Tres de estos pacientes mostraron una obliteracin de
las cisternas perimesenceflicas en la tomografa
computarizada de control y fueron recategorizados en
lesin difusa tipo III. Un paciente present una nueva
lesin> 25cc, que no fue evacuada (categora de
diagnstico final: lesin de masa no evacuada). Cuatro
pacientes adicionales, inicialmente en otras categoras
diagnsticas, se incluyeron en el grupo de lesin difusa
tipo II. Por lo tanto, el anlisis de la evolucin de la PIC
en esta categora de diagnstico se ha llevado a cabo en
35 pacientes. En la lesin difusa tipo II, pueden
presentarse diversos procesos patolgicos: pacientes
con solo una lesin pequea, pacientes con lesiones
mltiples y casos con o sin desplazamiento de la lnea
media (~ 5 mm). Dado este contexto, la evolucin del PCI
puede ser bastante diferente. Diez de los 35 pacientes
(28.6%) presentaron hipertensin intracraneal. En nueve
de estos casos, el ICP fue normal al principio, super los
20 mmHg durante la evolucin de los pacientes y
finalmente fue controlado por tratamiento mdico.
Todos estos 9 pacientes presentaron hipertensin
intracraneal moderada (ICP media entre 20 y 30 mmHg).
La hipertensin intracraneal fue incontrolable en un solo
paciente en esta categora de diagnstico. No se
encontraron diferencias significativas entre los pacientes
con ICP normal y los pacientes con hipertensin
intracraneal, aunque 5 de los 10 pacientes con ICP alta
presentaron un cambio en la lnea media en la TC. El 26%
de los pacientes con una lesin difusa tipo II mostr un
mal resultado.
Lesin Difusa Tipo III
Los pacientes con tumefaccin cerebral presentaron una
PIC elevada en el 63,2% de los casos. En un tercio de
todos los pacientes en esta categora, la PIC fue
incontrolable desde la lectura inicial y todos estos
pacientes murieron. El 58% de los pacientes con
inflamacin cerebral presentaron un mal resultado.
Estos hallazgos sugieren una relacin muy fuerte entre la
apariencia de las cisternas perimesenceflicas en la
tomografa computarizada, la frecuencia de hipertensin
intracraneal y el mal resultado. En este grupo de
pacientes, la hiperemia puede ser la principal causa de
alta ICP. En estos pacientes, necesitamos incorporar el
monitoreo multimodal y usar un tratamiento muy
agresivo para mejorar su resultado.
Lesin Difusa Tipo IV
Solo 6 pacientes mostraron un cambio en la lnea media
por encima de 5 mm sin lesiones focales> 25cc. Estos
pacientes presentaron ICP elevada desde las primeras estos 11 casos, la hipertensin intracraneal no pudo ser
horas de seguimiento. Cuatro pacientes mostraron una controlada. Solo 2 pacientes presentaron valores de ICP
mejora en el cambio de la lnea media en las tomografas por debajo de 20 mmHg durante el tiempo de registro
computarizadas seriales y fueron reclasificados. Los 2 total. La evolucin de la PIC en esta categora confirma
pacientes restantes con cambio de lnea media> 5 mm que la presencia de lesiones con un volumen superior a
presentaron un ICP incontrolable. Cuatro de los 6 25 cc es altamente predictivo de hipertensin
pacientes en esta categora de diagnstico presentaron intracraneal. En este contexto, una PIC alta puede ser
un mal resultado. Todos estos 4 pacientes presentaron difcil de controlar sin tratamiento quirrgico.
una respuesta motora anormal y hallazgos pupilares
anormales al ingreso y en todos los casos la inflamacin Expresiones de gratitud
unilateral del cerebro estuvo acompaada de un
pequeo hematoma subdural. Sin embargo, los 2 Este estudio ha sido apoyado en parte por Grant number
pacientes restantes con lesin difusa tipo IV presentaron 96/1783 del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la
una buena recuperacin. Estos 2 pacientes tuvieron una Seguridad Social (FISS). Nuestro agradecimiento a Marta
respuesta motora normal y pupilas normales al ingreso y Espinalt por brindar asistencia estadstica, a Michelle
las tomografas computadas en serie mostraron una Przemyk por su ayuda en la traduccin del manuscrito y
correccin en el cambio de lnea media. Estos dos a las enfermeras de la UCI de neurotraumatologa por su
ltimos pacientes que fueron reclasificados en lesin colaboracin en el tratamiento de estos pacientes.
difusa tipo II, presentaron hipertensin intracraneal
moderada (ICP media entre 20 y 40 mmHg) y la ICP
finalmente fue controlada por tratamiento mdico.
Nuestros hallazgos coinciden con los de Marshall et al.
De acuerdo con los resultados de estos autores, aunque
la frecuencia de lesin craneal difusa con cambio en la
lnea media es relativamente baja, su alta tasa de
mortalidad sugiere que estos pacientes pueden
representar un grupo objetivo para probar terapias
innovadoras [6].

Lesin de masa evacuada

Esta categora de diagnstico incluye un grupo
heterogneo de pacientes. El mayor problema
relacionado con esta categora es que el pronstico de
los pacientes puede variar segn la naturaleza de la
lesin de masa evacuada (hematomas epidurales,
subdurales o intracerebrales o contusin cerebral). El
65.2% de los pacientes en esta categora de diagnstico
presentaron hipertensin intracraneal. La media de ICP
difiri mucho entre los pacientes. En el 30,4% de los
casos, la hipertensin intracraneal fue incontrolable y
todos estos pacientes tuvieron un mal resultado. La alta
incidencia de hipertensin intracraneal despus de la
ciruga sugiere que la monitorizacin de la PIC tambin
puede ser necesaria en algunos pacientes con
traumatismo craneoenceflico moderado o leve que
necesitan tratamiento quirrgico.

Lesin de masa no evacuada

Trece pacientes presentaron al ingreso o en la TC control
un hematoma subdural agudo o varias contusiones
cerebrales> 25cc que no fueron evacuadas. El
tratamiento quirrgico no se llev a cabo debido a la
condicin clnica de los pacientes o la ubicacin y
multiplicidad de las lesiones. En 11 de estos pacientes,
los altos valores de ICP se registraron en las primeras
horas despus de la implantacin del sensor. En 5 de