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Prcticas con un bistur

El paciente necesitaba que le abriramos una va central. sta es tu


oportunidad, dijo S., la jefa de residentes. Nunca antes lo haba hecho,
le dije. Preprate y llmame por el busca cuando ests listo.
Era mi cuarta semana de prcticas en ciruga. Los bolsillos de mi
bata blanca corta estaban repletos de listados de pacientes, fichas plas-
tificadas con instrucciones para llevar a cabo reanimaciones cardio-
pulmonares y para utilizar el dictfono, dos manuales de ciruga, un
estetoscopio, material para vendar heridas, vales de comida, una lin-
terna de bolsillo y alrededor de un dlar en monedas sueltas. Sub
nervioso la escalera hasta la planta donde se encontraba el paciente.
Todo saldr bien, intent decirme. Era mi primera intervencin
de verdad. Mi paciente, de cincuenta y tantos aos, corpulento, taci-
turno, estaba recuperndose de una operacin de estmago a la que
le haban sometido una semana antes. La funcin intestinal an no
estaba restablecida, por lo que todava no poda comer. Le expliqu
que necesitaba alimentacin intravenosa y que esto requera abrirle
una va especial que deba entrarle por el pecho. Le dije que se lo
hara con l tumbado en la cama y que le tena que aplicar anestesia
local en el pecho. Lo que no le dije fue que lo que iba a introducir-
le meda unos veinte centmetros de largo y que entrara dentro de
la vena cava, el principal vaso sanguneo del corazn. Tampoco le
expliqu que la intervencin iba a ser difcil. Haba algn pequeo
riesgo, le dije, como el de sufrir una hemorragia o un colapso pul-
monar, pero que en manos expertas los problemas de ese tipo slo
se presentaban en uno de cada cien casos.

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Por supuesto, las mas no eran manos expertas. Y los desastres de


los que estaba informado me preocupaban. Record a la mujer que
muri de una terrible hemorragia cuando un mdico adjunto le des-
garr la vena cava; al hombre al que tuvieron que abrirle el pecho
porque a un mdico residente se le solt el catter que deba intro-
ducir dentro de la va, y que fue a la deriva hasta el corazn del pacien-
te, ocasionndole un paro cardaco a causa de una fibrilacin ven-
tricular. Pero no le dije nada de todo esto a mi paciente cuando le
ped permiso para abrirle.
Haba visto a S. practicar dos vas centrales; la primera, el da ante-
rior, y haba prestado mucha atencin. Vi cmo haba dispuesto los
instrumentos, recostado al paciente y colocado en una toalla enrolla-
da entre los omoplatos para arquearle el trax. Observ cmo le haba
limpiado el pecho con antisptico, inyectado lidocana, que es un anes-
tsico local, y luego, con todo esterilizado, le haba perforado el pecho
cerca de la clavcula con una jeringa que llevaba una aguja gruesa de
casi ocho centmetros. El paciente ni se haba inmutado. S. me expli-
c cmo evitar alcanzar un pulmn con la aguja (Entra en ngulo
agudo; qudate justo debajo de la clavcula) y cmo encontrar la vena
subclavia, una rama de la vena cava situada encima del pulmn, al lado
del vrtice del mismo (Entra en ngulo agudo; qudate justo deba-
jo de la clavcula). Sigui introduciendo la aguja casi hasta el fondo.
Tir del mbolo. Ya estaba dentro. Era fcil adivinarlo porque la jerin-
ga se llen de sangre de color rojo oscuro (Si es de color rojo claro,
has alcanzado una arteria. Y eso no es bueno, dijo).
Una vez que la punta de la aguja pincha el vaso sanguneo tienes
que ensanchar el agujero en la pared de la vena, colocar el catter e
introducirlo en la direccin conveniente (hacia el corazn, hacia aba-
jo mejor que en direccin al cerebro), y todo esto sin desgarrar vasos,
el pulmn ni cualquier otro rgano. S. explic que para hacer esto
hay que empezar colocando una gua. Sac la jeringa y dej la aguja
dentro. Sali sangre. Cogi un catter metlico de casi setenta cen-
tmetros de largo del calibre veinte, que pareca una cuerda de ace-
ro de guitarra elctrica, y lo introdujo casi entero por el agujero de
la aguja, hasta la vena subclavia, y despus hacia la vena cava. Nun-
ca lo metas a la fuerza me avis, y nunca, jams, lo sueltes. El moni-
tor cardaco empez a marcar una serie de pulsaciones rpidas y ella
tir enseguida hacia el cable hasta sacarlo unos dos centmetros y

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medio. Haba dado en el corazn y haba provocado una fibrilacin


momentnea. Me parece que estamos en el sitio conveniente me
dijo en voz baja. Y al paciente: Est hacindolo muy bien. Ya slo
quedan un par de minutos.
Prosigui extrayendo la aguja y volvindola a colocar con un dila-
tador, que empuj para que ensanchara la apertura de la vena. Des-
pus extrajo el dilatador e introdujo la va central, un tubo de plsti-
co flexible amarillo del grosor de un espagueti, a lo largo del catter,
hasta que estuvo dentro. Quit el catter, verti una solucin de hepa-
rina dentro de la va y sutur el pecho del paciente.
Haba visto cmo se haca. Ahora me tocaba a m intentarlo. Empe-
c a reunir el material: una va central, guantes, bata, gorro, masca-
rilla, lidocana... Eso me llev una eternidad. Cuando por fin lo tuve
todo, me detuve delante de la puerta de la habitacin del paciente y
me qued all mirando, intentando recordar en silencio los pasos a
seguir. Los segua considerando de una imprecisin frustrante, pero
no poda aplazarlo ms. Tena una larga lista de cosas por hacer: la
seora A necesitaba el alta; el seor B, que le extendiera un volante
para una ecografa de abdomen; la seora C, que le quitara las gra-
pas. Y cada quince minutos aproximadamente me llamaban al bus-
ca para encargarme ms tareas: el seor X tena nuseas y necesita-
ba que le vieran; haban llegado los familiares de la seora Y y alguien
tena que hablar con ellos; al seor Z habra que darle un laxante.
Respir hondo, puse cara de no se preocupe, s lo que hago y entr
para practicar la va.
Dispuse los materiales en la mesita de noche, desat la bata del
paciente y le acomod con el pecho al descubierto y los brazos a los
lados. Con un movimiento rpido le di al interruptor de la luz fluo-
rescente del techo y levant la cama hasta mi altura. Llam por el bus-
ca a S. para que viniera. Me puse la bata y los guantes y coloqu en
una bandeja asptica la va central, la gua y otros materiales del equi-
po, tal como recordaba que haba hecho S. Prepar cinco centme-
tros cbicos de lidocana en una jeringa, empap dos bastoncillos
en la solucin antisptica marrn amarillenta de Betadine y abr el
paquete de sutura. Estaba listo para empezar, y lleg S.
Cmo tiene las plaquetas?
Se me hizo un nudo en el estmago. No lo haba comprobado. Era
un error grave: si estaban demasiado bajas, la intervencin poda oca-

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sionarle una hemorragia importante. Fui a comprobarlo al ordena-


dor. El nivel era aceptable.
Aleccionado, comenc a limpiar el pecho del paciente con los bas-
toncillos. Le has puesto el rollo debajo de la espalda?, pregunt
S. Pues no. Tambin haba olvidado eso. El paciente me mir. S., sin
decir nada, cogi una toalla, la enroll y la coloc. Acab de aplicar
el antisptico y despus cubr al paciente de forma que slo quedara
al descubierto la parte superior derecha del pecho. Se retorci
un poco debajo de la tela. Entonces S. inspeccion la bandeja. Me
prepar.
Dnde est la jeringa adicional para verter la heparina cuan-
do est colocada la va? La haba olvidado! Ella sali a buscarla.
Tanteando, intent localizar el punto correcto en el pecho del
paciente. Aqu?, pregunt con los ojos para no socavar ms la
confianza del paciente. S. asinti con la cabeza. Anestesi la zona
con lidocana (Ahora sentir un pinchazo y una leve quemazn).
Despus cog la aguja de casi ocho centmetros y se la clav en la
piel. La hice avanzar despacio y con inseguridad, unos pocos mil-
metros cada vez, temeroso de introducirla donde no deba. Qu
grande es la condenada aguja!, pensaba. No poda creer que estu-
viera clavndola en el pecho de alguien. Me concentr en mantener
el ngulo de entrada, pero, la aguja hacia abajo, no haca sino pin-
char la clavcula una y otra vez.
Ah! grit el paciente.
Perdone dije.
S. indic con un gesto ondulante de la mano que empujara por
debajo de la clavcula. Esta vez lo consegu. Tir del mbolo. Nada.
S. me indic que entrara ms adentro. Nada. Saqu la aguja, lav bajo
el agua algunos pedacitos de tejido que la obstruan y lo intent de
nuevo.
Ah!
De nuevo la haba introducido demasiado superficialmente. Con-
segu desplazar la aguja otra vez por debajo de la clavcula. Tir del
mbolo. Lo mismo, nada. Es demasiado obeso, me dije. S. se puso
con rapidez los guantes y la bata. Qu tal si lo intento yo?, dijo.
Le pas la aguja y me hice a un lado. La clav, tir del mbolo, y
en un instante estaba dentro. Enseguida terminamos, le dijo al
paciente. Me sent un autntico intil.

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Dej que continuara yo, as que realic los pasos siguientes, aun-
que con pulso vacilante. No me haba dado cuenta de lo larga y fle-
xible que era la gua hasta que la saqu de la bolsa de plstico y, al
introducir un extremo en el pecho del paciente, el otro casi toc la
sbana no esterilizada. Tambin me olvid del dilatador hasta que S.
me lo record. Luego, una vez introducido, no empuj con la fuer-
za suficiente y fue ella quien tuvo que terminar de introducirlo. Final-
mente colocamos la va, echamos la solucin y suturamos.
Fuera de la habitacin, S. me dijo que la prxima vez intentara
ser menos indeciso, aunque tampoco deba preocuparme demasiado
de cmo haban ido las cosas. Lo conseguirs dijo. Slo te falta
prctica. Yo no estaba tan seguro. La intervencin segua siendo
del todo desconcertante para m. Y no poda soportar la idea de tener
que introducir una aguja tan hondo y tan a ciegas en el pecho de
alguien. Esper la radiografa con ansiedad. Pero sali bien: no haba
daado el pulmn y la va estaba colocada en el sitio adecuado.

No todo el mundo sabe apreciar los atractivos de la ciruga. Cuando


eres estudiante de medicina y ests en un quirfano por vez primera,
viendo al cirujano aplicar el escalpelo en el cuerpo de alguien y abrir-
le como si se tratara de una fruta, o te estremeces horrorizado o te que-
das boquiabierto de admiracin. Yo me qued boquiabierto. Lo que
de verdad me cautiv fue sobre todo la idea de que una persona tuvie-
ra suficiente seguridad en s misma para manejar aquel escalpelo.
Hay un dicho sobre los cirujanos que se emplea como reproche:
A veces se equivocan, pero nunca dudan. Y a mi parecer, ah radi-
caba su fuerza. Los cirujanos se ven inmersos todos los das en un mar
de incertidumbres. La informacin es insuficiente; la ciencia no es
exacta; los conocimientos y las aptitudes de uno nunca son perfectos.
Ni siquiera en la ms sencilla de las operaciones se puede garantizar
que un paciente vaya a salir bien, o incluso vivo. Aquella vez, de pie
junto a la mesa, me pregunt cmo saba el cirujano que consegui-
ra que aquel paciente se pusiera bien, que todos los pasos se des-
arrollaran segn lo previsto, que controlara la hemorragia, que no
habra infeccin y que los rganos no resultaran daados. No lo saba,
por supuesto. Pero aun as cort.
Ms adelante, siendo an estudiante, me dieron permiso para que
yo mismo hiciera una incisin. El cirujano traz con un rotulador una

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lnea de puntos de unos quince centmetros en el abdomen de un


paciente dormido y luego, para mi sorpresa, me pas el bistur. Recuer-
do an el calor que desprenda recin sacado del autoclave esterili-
zador. El cirujano me dijo que estirara la piel con los dedos pulgar e
ndice de la mano que me quedaba libre hasta tensarla. Me indic
que practicara un corte suave hasta alcanzar la capa de grasa. Apoy
la parte inferior de la hoja en la piel y cort. La experiencia fue
extraa y adictiva, mezcla de la excitacin por la violencia del acto,
junto con la preocupacin por hacerlo bien, y de la fe justificada en
que, de algn modo, aquello era positivo para aquella persona. Tam-
bin tuve la sensacin un poco repugnante de descubrir que se reque-
ra ms fuerza de la que pensaba (la piel es gruesa y elstica, y a la
primera tentativa no profundic lo suficiente; as que tuve que cor-
tar dos veces). Aquel momento hizo que quisiera ser cirujano, no un
aficionado a quien se confa el bistur durante instantes, sino alguien
con la suficiente seguridad en s mismo para proceder como si se
tratara de algo rutinario.
No obstante, un mdico adjunto empieza sin dominio alguno, slo
con una tendencia natural irresistible a no hacer nada parecido a
apretar un bistur contra la carne o clavar una aguja en el pecho de
alguien. Mi primer da como cirujano residente me destinaron a urgen-
cias. Entre mis primeros pacientes haba una mujer flacucha de cabe-
llo oscuro, de unos treinta aos, que entr cojeando, con los dientes
apretados y con la pata de una silla de madera de unos setenta y cin-
co centmetros de largo clavada en la planta del pie. Explic que la
pata se haba desprendido de una silla de la cocina en la que haba
intentado sentarse y que, al levantarse de un salto para evitar caerse,
haba pisado muy fuerte, con el pie descalzo y sin querer, el tornillo
de siete centmetros y medio que sobresala de la pata. Puse todo mi
empeo en no parecer alguien que acababa de obtener el ttulo de
medicina justo la semana anterior. Estaba decidido a mostrarme tran-
quilo, incluso hastiado, a parecerme a esa clase de tipos que han vis-
to cosas as infinidad de veces. Le examin el pie y vi que el tornillo
estaba incrustado en la base del hueso del dedo. No haba hemorra-
gia y, hasta donde pude palpar, tampoco fractura.
Vaya, debe de resultar doloroso coment, como un idiota.
Lo lgico era ponerle una inyeccin antitetnica y extraer el tor-
nillo, pero, y si sangraba?, y si le fracturaba el pie o algo peor? Me

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disculp y sal a buscar al doctor W., el cirujano ms veterano de guar-


dia. Le encontr ocupndose de una persona que haba sufrido un
accidente de trfico. El paciente estaba muy mal. La gente gritaba.
Haba sangre por el suelo. No era buen momento para hacer pre-
guntas.
Ped una radiografa. Supuse que as ganara tiempo y podra
verificar mi impresin poco profesional de que no tena ninguna frac-
tura. Conseguir que la hicieran me cost alrededor de una hora y no
revel ninguna fractura. Es slo un tornillo dijo el radilogo incrus-
tado en la parte superior del primer metatarsiano. Mostr la radio-
grafa a la paciente. Mira, el tornillo est incrustado en la parte supe-
rior del primer metatarsiano. Y qu va usted a hacer?, quiso saber.
Que qu iba a hacer?
Fui a buscar al doctor W. Segua ocupado con el accidentado, pero
logr interrumpirle para ensearle la radiografa. Se ri entre dien-
tes al verla y me pregunt qu pretenda hacer. Sacar el tornillo?,
aventur. S, dijo, lo que significaba: No se lo vamos a dejar cla-
vado!. Me pregunt si le haba puesto una inyeccin antitetnica y
despus me hizo volver junto a la mujer.
De vuelta en la sala de urgencias dije a la paciente que le sacara el
tornillo, convencido de que respondera algo as como: Usted?. En
cambio, dijo: Muy bien, doctor. Haba llegado la hora de ponerme
manos a la obra. Primero le ped que se sentara en la mesa de recono-
cimiento y que dejara la pierna colgando por el lado. Pero no pareci
que aquello fuera a funcionar, as que le dije que se tumbara con el pie
fuera del extremo de la mesa, de modo que la pata quedara en el aire.
El dolor aumentaba a cada movimiento. Le inyect un anestsico local
por donde haba entrado el tornillo y eso la ayud un poco. Luego
agarr el pie con una mano y la pata con la otra y durante un instante
me qued paralizado. Poda hacer aquello de verdad? Deba hacer
aquello de verdad? Quin era yo para atreverme a hacer algo as?
Al final, sencillamente me obligu a hacerlo. Dije Un, dos, tres
y tir, con demasiada cautela al primero, y con energa despus. Se
quej. El tornillo no se mova. Gir la pata y de repente se solt. No
hubo hemorragia. Lav la herida, como decan los libros de texto que
haba que hacer en caso de herida perforante. La mujer comprob
que poda caminar, aunque le dola. Le advert de los riesgos de infec-
cin y de los sntomas que ello conllevaba. Su gratitud fue enorme y

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halagadora, como si un len diera las gracias a un ratn, y aquella


noche me fui a casa eufrico.
En ciruga, como en todo, la pericia y la seguridad en uno mismo
se adquieren por medio de la experiencia, con titubeos y de forma
humillante. Como el tenista, el intrprete de oboe y el que arregla
discos duros, el cirujano necesita practicar para llegar a ser bueno
en lo que hace. Aunque en medicina hay una diferencia: practicamos
con personas.

Mi segundo intento de abrir una va central no sali mejor que el


primero. La paciente estaba en la unidad de cuidados intensivos,
gravemente enferma, con un respirador, y necesitaba la va para que
le pudieran administrar directamente en el corazn fuertes medica-
mentos. Estaba tambin muy sedada, lo que agradec. No advertira
mi bsqueda a tientas.
Esta vez me prepar mejor. Coloqu la toalla enrollada y las jerin-
gas de heparina en la bandeja. Comprob los resultados de los an-
lisis, que eran positivos. Tambin me esmer en cubrirla de manera
que, si por error manejaba de nuevo con torpeza la gua, sta no toca-
ra nada sin esterilizar.
A pesar de todo ello, la intervencin fue un fracaso. Clav la agu-
ja demasiado superficialmente y luego demasiado hondo. La frus-
tracin super la indecisin. Prob un ngulo tras otro, pero nada
funcion. Hasta que, de repente, un destello de sangre en la jeringa
me indic que ya haba alcanzado la vena. Sostuve la aguja con una
mano y quise sacar la jeringa con la otra. Pero la haba introducido
demasiado y al quitarla saqu tambin la aguja de la vena. La pared
torcica de la paciente empez a sangrar. Hice presin lo mejor que
pude durante cinco minutos seguidos, pero la zona segua amorata-
da. El hematoma haca imposible colocar all la va. Quise darme
por vencido. Pero la paciente necesitaba una va y el mdico residente
que me supervisaba estaba decidido a que lo consiguiera. Despus de
que una radiografa mostrara que no le haba lesionado el pulmn,
me dijo que lo intentara otra vez en el otro lado con un kit nuevo. Vol-
v a fallar, y antes de que convirtiera a la paciente en un acerico mi
supervisor me relev. A l mismo le llev varios minutos y dos o tres
pinchazos encontrar la vena, lo que hizo que me sintiera mejor. A lo
mejor se trataba de un caso de dificultad infrecuente.

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Sin embargo, cuando fracas con un tercer paciente unos das des-
pus me asaltaron las dudas de verdad. Una vez ms lo intent una y
otra vez, y nada. Me hice a un lado. El mdico adjunto que me super-
visaba lo consigui al siguiente intento.

Los cirujanos, como colectivo, muestran una curiosa uniformidad.


Creen en la prctica, no en el talento. Frecuentemente la gente supo-
ne que tenemos que tener muy buenas manos para ser cirujanos, pero
no es as. Cuando me entrevistaron para entrar en un programa de
ciruga, nadie me hizo suturar o realizar una prueba de destreza, ni
nadie comprob si tena el pulso firme. Ni siquiera es preciso tener
los diez dedos para que le acepten a uno. Sin duda, el talento ayuda.
Los profesores universitarios dicen que cada dos o tres aos son tes-
tigos de cmo alguien con talento, que adquiere habilidades manua-
les complejas con una rapidez inusual, que percibe la prctica de la
ciruga en su totalidad, que se da cuenta de los problemas antes de
que aparezcan, se licencia con xito. No obstante, los cirujanos de los
hospitales clnicos dicen que lo ms importante para ellos es encon-
trar gente lo suficientemente concienzuda, trabajadora y crdula para
continuar con la prctica de algo que resulta difcil siempre. Como
me dijo una vez un profesor universitario de ciruga, pudiendo ele-
gir entre una persona con doctorado que hubiera clonado un gen
de un modo laborioso y un escultor con talento, escogera al mdico
siempre. Por supuesto dijo, no dudo de que el escultor tendra
ms talento; pero seguro que el mdico no sera tan inestable. Y al
fin y al cabo, eso es lo ms importante. Los cirujanos creen que la peri-
cia puede aprenderse, pero no la tenacidad. Es un punto de vista
que se sostiene incluso en los mejores departamentos de ciruga. Con-
tratan a licenciados sin experiencia en ciruga y se pasan aos pre-
parndoles. Y funciona.
Actualmente se realizan muchos estudios sobre personas de elite
(violinistas internacionales, grandes maestros de ajedrez, patinado-
res profesionales, matemticos, etc.), y la diferencia ms relevante
que encuentran los investigadores entre stos y personas menos pre-
paradas es la prctica que han acumulado. En realidad, el talento ver-
dadero quizs sea el que uno tiene para practicar. K. Anders Ericsson,
especialista en psicologa cognitiva y experto en rendimiento, obser-
v que el mejor modo de que los factores innatos desempeen un

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papel importante puede consistir en la disposicin para dedicarse a


un aprendizaje continuo. Descubri, por ejemplo, que a las perso-
nas con un rendimiento brillante tampoco les gusta practicar (ste es
el motivo por el cual los atletas y los msicos dejan de practicar cuan-
do se retiran). Pero aun as tienen ms voluntad que otros para seguir
esforzndose.

No estaba seguro de que ste fuera mi caso. De qu serva, me pre-


guntaba, seguir practicando con la apertura de vas centrales, cuan-
do ni siquiera lograba introducirlas? Si hubiera tenido una idea cla-
ra de qu haca mal, entonces quiz habra tenido algo en qu
concentrarme. Pero no era as. Por supuesto, todo el mundo me haca
sugerencias. Entra inclinando la aguja hacia arriba. No, entra incli-
nando la aguja hacia abajo. Dobla la aguja por la mitad. No, cur-
va la aguja. Durante algn tiempo intent evitar practicar otra va.
Pero pronto surgi un caso nuevo.
Las circunstancias fueron lamentables. Era tarde y no haba dor-
mido la noche anterior. El paciente padeca obesidad mrbida: pesa-
ba casi ciento cuarenta kilos. No poda tumbarse porque el peso del
pecho y el vientre le dificultaba la respiracin. Sin embargo, necesi-
taba urgentemente una va central. Tena una herida con una infec-
cin grave y le hacan falta antibiticos por va intravenosa, y nadie
fue capaz de encontrarle las venas de los brazos para una inyeccin
intravenosa perifrica. Tena esperanzas de librarme de aquello. Pero
un residente hace lo que le mandan, y me mandaron que tratara de
abrir la va.
Fui a la habitacin. El paciente pareca asustado y dijo que pen-
saba que no resistira ms de un minuto tumbado boca arriba. No obs-
tante aadi que entenda la situacin y que estaba dispuesto a cola-
borar. Decidimos conjuntamente que se quedara incorporado hasta
el ltimo momento. Despus ya veramos.
Realic los preparativos: comprobar los anlisis, disponer el kit,
colocar la toalla enrollada, etc. Le limpi la zona y le cubr el pecho
mientras l segua incorporado. Esta vez me supervisaba S., la jefa
de residentes, y cuando todo estaba listo inform al paciente de que
iba a inclinarle hacia atrs, con una mascarilla de oxgeno en la cara.
La carne ondulante envolva su pecho. No lograba encontrar la cla-
vcula con las yemas de los dedos para identificar el punto de entra-

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da adecuado. Y ya pareca que le faltaba aire la cara enrojecida. Mir


a S. como si quisiera decirle: Quieres relevarme?. Sigue, indi-
c. Hice un clculo aproximado de dnde estaba el sitio adecuado,
le anestesi la zona con lidocana y luego clav la aguja. Durante unos
instantes pens que no sera suficientemente larga, pero despus not
que la punta se introduca bajo la clavcula. Presion un poco ms y
tir del mbolo. Increblemente se llen de sangre. Estaba dentro!
Me concentr en sujetar la aguja con firmeza, para no moverla ni un
milmetro al sacar la jeringa e introducir la gua. sta entr sin pro-
blemas. El paciente respiraba ya con mucha dificultad. Le incorpo-
ramos y dejamos que recobrara el aliento. Despus le volvimos a acos-
tar para conseguir que la entrada de la va se dilatara, e introduje la
va central.
Buen trabajo fue lo nico que dijo S., y luego se fue.

Sigo sin tener ni idea de qu es lo que hice bien aquel da. Pero a
partir de entonces se me dieron bien las vas. Practicar es extrao en
este sentido. Durante das y das slo identificas parte de lo que hay
que hacer. Y despus, un da, ves la escena completa. El aprendizaje
consciente se vuelve conocimiento inconsciente, y no puedes decir
con precisin cmo.
He practicado ya ms de cien vas centrales. No soy infalible, ni
mucho menos. Por supuesto, he vivido infinidad de lo que en la pro-
fesin preferimos denominar incidentes adversos. A un paciente
le pinch un pulmn, por ejemplo (el pulmn derecho de un ciru-
jano de otro hospital, nada menos) y, dadas las probabilidades que
barajamos, estoy seguro de que volvern a suceder cosas por el esti-
lo. Tambin se da ese caso espordico que debera ir bien, pero que
finalmente se complica, sin importar lo que uno haga (tambin tene-
mos una expresin para esto. Cuando un colega pregunta: Cmo
ha ido?. Ha sido una paliza, respondemos, y no hace falta decir
ms).
Pero tambin hay veces en las que todo va a la perfeccin. No pien-
sas. No te concentras. Cada movimiento se sucede sin esfuerzo. Coges
la aguja. La introduces en el pecho. Notas cmo se desplaza, un des-
lizamiento inconfundible a travs de la grasa, un ligero impedimen-
to en la densidad del msculo, el sutil crujido a travs de la pared de
la vena, y ya est. Los momentos as son magnficos.

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La formacin quirrgica es el resumen de todo este proceso (tro-


piezos seguidos de conocimiento y de momentos sublimes) una y otra
vez, y las tareas son cada vez ms difciles, con riesgos cada vez mayo-
res. Al principio trabajas en lo bsico: ponerte los guantes y la bata,
cubrir a los pacientes, coger el bistur, atar un trozo de sutura de seda;
por no mencionar dictar, trabajar frente al ordenador, pedir medi-
camentos. Pero despus las obligaciones son ms intimidatorias: sec-
cionar, cauterizar, abrir con un bistur, cerrar un vaso que sangra,
extirpar el tumor, desinfectar la herida... Antes de que hubieran pasa-
do seis meses haba practicado vas, apendicectomas, injertos de piel,
operaciones de hernia y mastectomas. A final de ao realizaba ampu-
taciones de extremidades, biopsias de ganglios linfticos y hemo-
rroidectomas. A los dos aos me enfrentaba a traqueotomas, cier-
tas operaciones de intestino delgado e intervenciones laparoscpicas
de vescula biliar.
Estoy en mi sptimo ao de preparacin. Ahora un corte sencillo
en la piel ha empezado a parecerme algo insignificante, el principio
de un caso cualquiera, nada ms. ltimamente estoy aprendiendo a
reparar aneurismas aorticoabdominales, a extirpar cnceres de pn-
creas, a desobstruir arterias. He descubierto que no soy ni habilido-
so ni torpe. He ido, simplemente, aprendiendo con la prctica.
Es difcil, en medicina, hablar de todo esto con los pacientes. La
carga moral que supone practicar con personas siempre nos acom-
paa, aunque normalmente en silencio. Antes de cada operacin
me acerco a la sala de preoperatorio y me presento al paciente. Siem-
pre lo hago.
Hola, soy el doctor Gawande. Soy uno de los mdicos residen-
tes de ciruga y voy a ayudar a su cirujano.
Eso es ms o menos todo lo que digo. Tiendo la mano y sonro.
Pregunto al paciente si todo va bien. Charlamos. Hago preguntas.
Muy de vez en cuando, los pacientes se sorprenden.
No quiero que me opere un residente dicen. Intento tranqui-
lizarles.
No se preocupe. Yo slo ayudo digo. Siempre est a cargo un
mdico adjunto.
Nada de esto es del todo mentira. El mdico adjunto es quien man-
da, y un residente sabe que no debe olvidarlo. Durante la operacin
que llev a cabo hace poco para extirpar un cncer de colon a una

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prcticas con un bistur

mujer de setenta y cinco aos, el mdico adjunto estuvo delante mo


desde el principio. Y fue l, no yo, quien decidi por dnde cortar,
cmo aislar el tumor, cunto pedazo de colon haba que quitar.
No obstante, decir que slo ayude no deja de ser un subterfugio.
Despus de todo, no fui slo un par de manos adicionales. Si no,
quin manejaba el bistur?, por qu estaba junto al cirujano?, por
qu elevaron la mesa para adecuarla a mi metro ochenta de estatu-
ra? Estaba all para ayudar, s, pero tambin para practicar, lo que que-
d claro cuando lleg la hora de volver a unir el colon. Hay dos for-
mas de suturar los extremos: coserlos manualmente o graparlos. Grapar
es ms rpido y fcil, pero el adjunto sugiri hacerlo manualmente:
no porque fuera mejor para la paciente, sino porque era lo que yo
haba practicado ms veces. Cuando todo se hace de un modo correc-
to, los resultados son siempre parecidos, pero mi supervisor no me
quit los ojos de encima. Suturaba despacio y de manera imprecisa.
En cierto momento advirti que haba dejado los puntos demasiado
separados y me hizo dar unos puntos adicionales en medio para que
no hubiera filtraciones. En otro, vio que no penetraba lo suficiente
en el tejido con la aguja para asegurar un cierre consistente.
Gira ms la mueca me dijo.
As? pregunt.
S, ms o menos respondi. Estaba aprendiendo.
En medicina nos hemos enfrentado durante mucho tiempo al con-
flicto entre el imperativo de ofrecer la mejor asistencia posible a los
pacientes y la necesidad de proporcionar experiencia a los prin-
cipiantes. Las residencias tratan de atenuar el dao potencial me-
diante la supervisin y la asuncin de responsabilidades progresiva.
Y hay motivos para pensar que la enseanza beneficia a los pacien-
tes. Por lo general, los estudios revelan que los hospitales clnicos
obtienen mejores resultados que los otros. Los mdicos residentes
quiz no sean del todo profesionales, pero tenerlos supervisando a
los pacientes, haciendo preguntas y manteniendo alerta al cuerpo
facultativo parece que ayuda. Pero todava es imposible evitar esas pri-
meras veces llenas de inseguridad en que un mdico joven intenta
practicar una va central, extirpar un cncer de mama o suturar dos
secciones de colon. No importan las precauciones; en general, estos
casos resultan peor con un principiante que con alguien experi-
mentado.

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complicaciones

No nos hacemos ilusiones al respecto. Cuando un mdico adjun-


to trae a un familiar enfermo para que le operen, la gente del hos-
pital se lo piensa mucho antes de dejar participar a los que estn
preparndose. Incluso cuando el mdico adjunto insiste en que par-
ticipen como de costumbre, el mdico residente que ayuda sabe que
no ser ni mucho menos un caso del que pueda aprender: si hay
que poner una va central, desde luego no lo har un novato. En cam-
bio, las unidades y dispensarios donde los mdicos residentes tienen
ms responsabilidad estn llenos de pobres, personas sin seguro, borra-
chos y dementes. Hoy en da, los mdicos residentes tenemos pocas
oportunidades para operar por nuestra cuenta, sin que nos ayuden
los mdicos adjuntos, pero cuando lo hacemos antes de obtener el
ttulo y empezar a intervenir solos, por lo comn es a este tipo de
pacientes, los ms humildes.
sta es la incmoda realidad de la enseanza. Segn la tica tra-
dicional y la presin social (por no mencionar los fallos de los tribu-
nales), el derecho de un paciente a la mejor atencin posible debe
estar por encima de la necesidad de preparar a los principiantes. Que-
remos la perfeccin sin la prctica. Pero todo el mundo sale perju-
dicado si no se instruye a los profesionales del futuro. As que se
oculta el aprendizaje detrs de los cobertores, las anestesias y las medias
palabras. Y el dilema tampoco afecta slo a los residentes, los mdi-
cos que estn preparndose. Porque resulta que el proceso de apren-
dizaje se prolonga ms de lo que cree la mayora de la gente.

Mi hermana y yo crecimos en la pequea ciudad de Athens, en Ohio,


donde nuestros padres todava ejercen la medicina. Hace mucho, mi
madre escogi ejercer como pediatra a tiempo parcial, y slo tres
das a la semana, y pudo hacerlo porque la consulta de urologa de
mi padre empez a llenarse de pacientes. Lleva ya ms de veinticinco
aos trabajando en ella y su despacho est abarrotado de pruebas que
lo atestiguan: una pared repleta de archivadores para los historiales
de los pacientes, regalos de personas diversas expuestos por todas par-
tes (libros, cuadros, objetos de cermica con frases de la Biblia, pisa-
papeles pintados a mano, figuras de cristal y cajas talladas, adems de
la estatuilla de un chico que orina cuando le bajas los pantalones).
En un estuche acrlico detrs de su mesa de roble hay algunas doce-
nas de las miles de piedras de rin que ha extirpado a sus pacientes.

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prcticas con un bistur

nicamente ahora que ya vislumbro el final de mi formacin he


empezado a pensar en serio en el xito de mi padre. Durante la mayor
parte del perodo de residencia he considerado la ciruga como un
conjunto de conocimientos y habilidades ms o menos compacto que
se adquiere con la preparacin y se perfecciona con la prctica. Haba,
tal como yo imaginaba, un progreso continuado para realizar deter-
minadas tareas delicadas (en mi caso, extirpar vesculas biliares, cn-
ceres de colon, balas y apndices; en el suyo, piedras de rin, cn-
ceres testiculares y prstatas inflamadas). Dicho progreso alcanzara
su punto culminante a los, pongamos, diez o quince aos, se man-
tendra estable durante una etapa larga, y quiz decaera un poco
durante los cinco ltimos aos previos a la jubilacin. Sin embargo,
la realidad resulta ser mucho ms complicada. Llegas a ser bueno en
ciertas cosas, me dice mi padre, pero enseguida descubres que lo
que sabes est superado. Surgen nuevas tecnologas y tcnicas que
sustituyen a las anteriores, y el proceso de aprendizaje comienza otra
vez. Tres cuartas partes de lo que hago hoy no lo aprend en la eta-
pa de residencia, dice.
Solo, a ms de ochenta kilmetros del colega ms prximo, ya
que no ha tenido nunca a otro mdico al lado que le dijera: Tie-
nes que girar ms la mueca, ha tenido que aprender a poner pr-
tesis de pene, hacer microciruga, revertir vasectomas, realizar pros-
tatectomas sin daar los nervios, implantar esfnteres urinarios
artificiales. Ha tenido que aprender a realizar litotricias extracorp-
reas a base de ondas de choque y a utilizar litotritores de lser (un ins-
trumento para deshacer piedras de rin); a colocar tubos expansi-
bles ureterales doble J, de silicona configurados en cuatro espirales
y de retroinyeccin de longitud mltiple (no me pidan detalles), y a
manipular uretroscopios de fibra ptica. Todas estas tecnologas y tc-
nicas se introdujeron despus de que terminara de formarse. Algu-
nos procedimientos se basaban en tcnicas anteriores. Otros, no.
sta es, de hecho, la experiencia por la que pasan todos los ciru-
janos. El ritmo de la innovacin mdica ha sido incesante y no tie-
nen ms remedio que adaptarse a lo nuevo. Rechazar las nuevas tec-
nologas implicara negar a los pacientes los beneficios de avances
mdicos valiosos. Con todo, los peligros de la etapa de aprendizaje
son ineludibles, tanto en el ejercicio profesional como durante el
perodo de residencia.

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complicaciones

Inevitablemente, para el cirujano establecido las oportunidades


de aprender estn mucho menos estructuradas que para el residen-
te. Cuando llega un aparato o un procedimiento nuevo importante,
como sucede todos los aos, los cirujanos empiezan por hacer un cur-
so, generalmente de un da o dos, a base de conferencias de peces
gordos de la ciruga con vdeos y notas detalladas. Nosotros, en cam-
bio, llevamos un vdeo a casa, como mucho, hacemos una visita para
observar cmo lleva a cabo la operacin un colega (mi padre acude
a menudo a la clnica Ohio State o Cleveland para ensear). Pero
no hay mucha preparacin prctica. A diferencia de lo que ocurre
con los mdicos en ejercicio, un residente de visita no puede asistir
casos, y las oportunidades de practicar con animales o cadveres
tambin son escasas y se dan muy de vez en cuando (Gran Bretaa
prohbe incluso a los cirujanos en ejercicio practicar con animales).
Cuando apareci el lser de contraste el fabricante cre un labora-
torio en Columbus donde los urlogos de la zona pudieran adquirir
experiencia. Pero en la poca de mi padre, la principal experiencia
proporcionada era tratar de destruir piedras de rin en probetas lle-
nas de un lquido parecido a la orina, e intentar atravesar la cscara
de un huevo sin daar la membrana interior. Mi departamento de
ciruga compr hace poco un robot de una sofisticacin asombrosa,
de novecientos ochenta mil dlares, con tres brazos y una cmara,
todo de dimensiones milimtricas, que controlado desde una conso-
la permite a un cirujano llevar a cabo casi cualquier operacin sin el
menor temblor de manos y con incisiones imperceptibles. Un equi-
po de dos cirujanos y dos enfermeras viaj en avin a la sede central
del fabricante, en San Jos, California, para entrenarse durante un
da entero. Y llegaron a practicar con un cerdo y un cadver (por lo
visto, la compaa compra los cadveres a la ciudad de San Francis-
co). Pero incluso esto, que es practicar mucho ms de lo habitual,
no fue precisamente una preparacin slida. Aprendieron lo sufi-
ciente para entender cmo manejar el robot, empezar a conocer sus
posibilidades y comprender el modo de planificar una operacin. Eso
es todo. Tarde o temprano uno tiene que ir a trabajar y probarlo,
sin ms.
Al final, los pacientes se benefician (normalmente muchsimo),
aunque los primeros es posible que no, incluso puede ser que salgan
perjudicados. Consideremos un caso sobre el que inform la unidad

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prcticas con un bistur

de ciruga peditrica del renombrado hospital londinense Great


Ormond Street, tal como se detall en la publicacin British Medical
Journal en la primavera de 2000. Los mdicos describieron los resul-
tados tras operar consecutivamente a trescientos veinticinco nios
con un defecto grave en el corazn, conocido como transposicin de
grandes arterias, durante un perodo (de 1978 a 1998) en el que los
mdicos pasaban de una operacin a otra varias veces al da. Los nios
que sufren esta enfermedad nacen con los vasos del corazn inter-
cambiados: la aorta sale de la parte derecha, y no de la izquierda, y
la arteria pulmonar sale de la parte izquierda en lugar de salir de la
derecha. Por consiguiente, la sangre que entra es bombeada en sen-
tido contrario, y retorna al cuerpo en vez de pasar primero a los pul-
mones, donde puede oxigenarse. No es posible sobrevivir a este tras-
torno. Los nios mueren amoratados, cansados, sin saber lo que es
respirar con normalidad. Durante aos no fue factible cambiar los
vasos a la posicin adecuada por cuestiones tcnicas, as que los ciru-
janos practicaban lo que se conoce como operacin de Senning:
abran un paso dentro del corazn para permitir que la sangre de
los pulmones pasara a la parte derecha del corazn. La operacin
de Senning permita a los nios vivir hasta la edad adulta. No obs-
tante, la parte derecha del corazn, ms dbil, no puede hacerse
cargo de la circulacin de la sangre de todo el cuerpo tanto tiempo
como la izquierda. Al final los corazones de estos pacientes fallaban
y muy pocos llegaban a la vejez. Ms tarde, en la dcada de 1980,
una serie de avances tecnolgicos hicieron posible practicar la cone-
xin arterial de manera segura. Rpidamente se convirti en el pro-
cedimiento preferido. En 1986 los cirujanos del Great Ormond Stre-
et llevaron a cabo el primer intercambio y su informe demostr que
sin lugar a dudas fue un avance cualitativo. La mortalidad anual des-
pus de una intervencin de transposicin disminuy en un setenta
y cinco por ciento respecto a la que se produca con la operacin de
Senning, con el resultado de un aumento de la esperanza de vida has-
ta los sesenta y tres aos, en lugar de hasta los cuarenta y siete. Pero
el precio del aprendizaje fue terrible. Las primeras setenta opera-
ciones arrojaron una mortalidad del veinticinco por ciento, en com-
paracin con slo el seis por ciento que arrojaba la operacin de Sen-
ning (murieron dieciocho nios, ms del doble de la cifra de fallecidos
que hubo durante toda la poca Senning). Mis colegas slo logra-

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complicaciones

ron dominar la operacin con el tiempo: en las siguientes cien ope-


raciones de transposicin slo murieron cinco nios.
Como pacientes, exigimos tanto pericia como progreso. A lo que
nadie quiere enfrentarse es al hecho de que son deseos contradicto-
rios. En palabras de un informe pblico britnico, no debera haber
etapas de aprendizaje en lo que se refiere a la seguridad de los pacien-
tes. Pero eso no es ms que una ilusin.

Hace poco un grupo de investigadores de la Business School de Har-


vard, especializado en estudiar el coste-beneficio del aprendizaje en
la industria (en la fabricacin de semiconductores, aviones y cosas
as), decidieron examinar el de los cirujanos. Siguieron a dieciocho
cirujanos cardacos y a sus equipos cuando stos adoptaron una nue-
va tcnica de ciruga del corazn mnimamente invasiva. Me sor-
prendi descubrir que este estudio era el primero de este tipo. Apren-
der es una cosa omnipresente en medicina, y aun as nadie haba
comparado jams los resultados alcanzados por diferentes mdicos
clnicos.
La nueva operacin de corazn, que requera una pequea inci-
sin entre las costillas en vez de abrir el pecho del paciente, result
ser considerablemente ms difcil que la convencional. Dado que la
incisin es demasiado pequea para que pasen por ella los tubos y
las pinzas usuales con los que se consigue desviar la sangre al apara-
to de la derivacin cardaca, los cirujanos tuvieron que aprender un
mtodo ms difcil, mediante el que haba que colocar a travs de
los vasos de la ingle gamas y catteres. Tuvieron que aprender a ope-
rar en un espacio muy reducido. Y las enfermeras, los anestesistas y
los perfusionistas tuvieron que dominar tambin nuevas funciones.
Haba tareas nuevas para todo el mundo, instrumentos nuevos, nue-
vas maneras de que las cosas salieran mal, y formas nuevas de solu-
cionarlas. Como era de esperar, se descubri que todos experimen-
taban etapas considerables de aprendizaje. Mientras que un equipo
experto emplea entre tres y seis horas en operaciones as, los equi-
pos estudiados tardaban una media de tres veces ms con los prime-
ros casos. Los investigadores no pudieron analizar los porcentajes al
detalle, pero sera disparatado suponer que no variaban.
Lo ms interesante es que los investigadores descubrieron des-
igualdades sorprendentes en la velocidad a la que aprendan distin-

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prcticas con un bistur

tos equipos. Todos recibieron las mismas sesiones de formacin de


tres das y procedan de instituciones muy respetadas, con experien-
cia en la adopcin de innovaciones. Sin embargo, en los ms de cin-
cuenta casos tratados, algunos equipos se las ingeniaron para redu-
cir a la mitad el tiempo de las operaciones, mientras que otros no
fueron capaces de mejorarlo en absoluto. Result que la prctica no
necesariamente perfeccionaba. Que lo hiciera, segn descubrieron
los investigadores, dependa de cmo practicaban los cirujanos y sus
equipos.
Richard Bohmer, el nico mdico entre los investigadores de Har-
vard, hizo varias visitas para observar a uno de los equipos que apren-
da ms deprisa y a otro de los que lo haca con mayor lentitud, y la
diferencia le dej perplejo. Aunque parezca mentira, el cirujano del
equipo que aprenda deprisa era bastante inexperto en comparacin
con el del equipo que aprenda despacio: haba terminado la resi-
dencia haca slo un par de aos. Pero se asegur de escoger para su
equipo personas con las que haba mantenido buenas relaciones de
trabajo con anterioridad y de mantenerlas cohesionadas durante los
primeros quince casos, antes de permitir la entrada de un nuevo miem-
bro. Pidi al equipo que pasara una sesin de prueba antes de aten-
der el primer caso y despus planific seis operaciones para la pri-
mera semana, de forma que entre una y otra no hubiera tiempo
suficiente para olvidar la experiencia. Cit al equipo antes de cada
caso para discutirlo con detalle, y tambin despus para elaborar los
informes pertinentes. Se asegur de que se siguieran atentamente los
resultados. Y como persona, segn pudo constatar Bohmer, mi cole-
ga no ejerca de jefe prepotente. De hecho le coment a Bohmer:
Un cirujano tiene que estar dispuesto a convertirse en compaero
[con el resto del equipo], y ser capaz de aceptar consejos. A lo mejor
sonaba a tpico, pero lo cierto es que, hiciera lo que hiciera, funcio-
naba. En el otro hospital, el cirujano escogi a los miembros de su
equipo casi al azar y no trat de mantenerlos unidos. En los prime-
ros seis casos, el equipo cambi de integrantes varias veces; es decir,
que no era un equipo. Y el cirujano no dio sesiones informativas
previas ni elabor informes sobre las operaciones ni realiz segui-
mientos de los resultados.
El estudio de la Business School de Harvard obtuvo conclusiones
interesantes. Durante la etapa de aprendizaje podemos hacer cosas

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complicaciones

que tengan resultados; por ejemplo, reflexionar sobre los preparati-


vos y hacer un seguimiento de los profesionales, ya sean estudiantes,
mdicos residentes, cirujanos o enfermeras veteranas. Pero algunas
conclusiones del estudio son ms preocupantes. Sin importar lo bue-
nos que fueran, los cirujanos que aplicaban una tcnica nueva, antes
de mejorar empeoraban, por lo que el aprendizaje result ms largo
y se vio afectado por una variedad de factores mucho ms compli-
cados de lo que nadie imaginaba. Todo esto confirma que no se pue-
de preparar a principiantes sin poner en peligro la atencin a los pa-
cientes.
Sospecho que sta es la causa de lo mucho que engaa un mdi-
co con lo de yo slo ayudo; con el discurso tenemos un procedi-
miento nuevo para su trastorno y usted es la persona perfecta; o el
de necesita una va central, sin pensar en el an estoy aprendien-
do a hacerlo. En ocasiones nos sentimos obligados a admitir cosas
as cuando estamos haciendo algo por vez primera, pero incluso enton-
ces tenemos tendencia a pensar en los porcentajes de xito, que por
lo dems casi siempre son de cirujanos con experiencia. Decimos
alguna vez a los pacientes que debido a que somos novatos los ries-
gos sern inevitablemente ms elevados, y que es probable que con
otros que tengan ms experiencia les vaya mejor? Les decimos algu-
na vez que necesitamos que lo acepten de todos modos? Yo nunca lo
he odo. Dado lo que est en juego, quin en su sano juicio acepta-
ra que practicaran con l?
Muchos cuestionan esta suposicin. Mira, la mayora de la gente
entiende qu es ser mdico insisti un experto en poltica sanitaria
cuando fui a visitarle a su despacho no hace mucho. Tenemos que
dejar de mentir a los pacientes. Puede la gente aceptar riesgos en
beneficio de la sociedad?, hizo una pausa y despus se contest a s
mismo. S, dijo con firmeza.
Desde luego sera una solucin digna y justa. Preguntaramos a los
pacientes con franqueza, abiertamente, y ellos diran que s. Pero es
difcil de imaginar. Me fij en la foto de uno de sus hijos que tena
sobre la mesa, que haba nacido slo haca unos meses, y le plante
una pregunta totalmente injusta.
Habra permitido entonces que el mdico residente atendie-
ra el parto? le pregunt. Se hizo el silencio durante un momento.
No admiti, ni siquiera le dejamos entrar en la habitacin.

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prcticas con un bistur

Un motivo por el que dudo de que podamos mantener un sistema


de entrenamiento mdico que dependa de que el paciente diga: S,
puede practicar conmigo, es que yo mismo me negu en una oca-
sin. Un domingo por la maana, cuando mi hijo mayor, Walker, tena
once das de vida, de repente sufri una insuficiencia cardaca con-
gestiva a causa de lo que result ser un defecto cardiovascular grave.
No era un caso de transposicin, sino que un segmento largo de la
aorta no se haba desarrollado. Mi esposa y yo estbamos aterroriza-
dos (los riones y los pulmones tambin empezaron a fallarle), pero
el nio resisti hasta que le operaron con xito; aunque la recupe-
racin fue irregular, a las dos semanas y media ya estaba en condi-
ciones de volver a casa.
Pero todava no se haban terminado los problemas ni mucho
menos. Al nacer pes tres kilos, pero cuando tena un mes de edad
slo pesaba dos kilos y trescientos gramos y necesitaba cuidados inten-
sivos para poder ganar peso. Adems tomaba dos medicamentos para
el corazn que tena que dejar, y los mdicos nos advirtieron de que,
a largo plazo, la operacin resultara insuficiente. Al crecer, la aorta
requerira o bien dilatacin mediante un tubo expansible, o sustitu-
cin quirrgica total. No podan decir exactamente cundo y cun-
tos de estos procedimientos seran necesarios. Un cardilogo espe-
cialista en nios tendra que seguirle de cerca y decidir.
Cuando faltaba poco para que le dieran el alta, an no habamos
decido quin sera ese cardilogo. En el hospital haba atendido a
Walker un equipo entero de cardilogos, en el que haba desde com-
paeros que estaban preparndose hasta mdicos adjuntos que hab-
an estado practicando durante dcadas. El da anterior a que reci-
biera el alta, uno de los compaeros residentes se me acerc y me
ofreci su tarjeta, sugirindome que pidiera hora de visita para que
llevara a Walker. De todos los del equipo era el que ms tiempo haba
dedicado a cuidar a Walker. Era el que haba visto a Walker cuando
se estaba ahogando, el que haba realizado el diagnstico, el que le
haba recetado los medicamentos que le estabilizaron, el que haba
coordinado a los cirujanos y el que haba venido a vernos todos los
das para responder nuestras preguntas. Por otra parte, yo saba que
ste era el modo de conseguir pacientes. La mayora de las familias
no conoce de sutilezas y cuando un equipo salva la vida de su hijo
aceptan que cualquiera de sus miembros le siga tratando.

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complicaciones

Pero yo s las conoca. La verdad es que estamos pensando en ir


a ver a la doctora Newburger, dije. Era la jefa adjunta de Cardiolo-
ga en el hospital, y una reconocida experta en enfermedades como
la de Walker. El mdico residente se qued cabizbajo. No era por l,
le dije. Ella tena ms experiencia, eso era todo.
Siempre hay un mdico adjunto supervisndome, sabes? dijo.
Pero yo le hice un gesto negativo con la cabeza.
S que no fui justo. Mi hijo tena un problema poco frecuente.
Mi compaero necesitaba adquirir experiencia. Yo, un mdico resi-
dente, tena que entenderlo ms que nadie. Pero la decisin no me
atorment. Era mi hijo. Si tengo opcin, siempre escoger la mejor
atencin para l. Cmo puede esperar alguien que haga otra cosa?
Desde luego, el futuro de la medicina no debera depender de ello.
En cierto sentido, pues, el engao es inevitable. Hay que robar
aprendizaje, tomarlo como una carrera de obstculos en su conjun-
to. Y as ocurri durante el ingreso de Walker en muchas ocasiones,
ahora que recuerdo. Lo intub un estudiante. Un residente de ciru-
ga ayud en la operacin. El residente de cardiologa le puso una
de las vas centrales. Ninguno de ellos me pidi permiso. Si hubiera
tenido oportunidad de escoger a alguien con ms experiencia, lo
habra hecho, sin duda. Pero as era como funcionaba el sistema, no
se ofrecan otras opciones, de manera que lo acept. Qu otra cosa
poda hacer?
La ventaja de esta fra maquinaria no es slo que gracias a ella se
aprende. Si aprender es necesario, pero perjudica, entonces debera
perjudicar a todos por igual. Si hay una alternativa se oculta, y si se ofre-
ce no se hace de manera equitativa. Es slo para quien tiene contac-
tos y est informado; para los de dentro, pero no para los de fuera; para
el hijo del mdico, pero no para el del camionero. Si no todo el mun-
do puede elegir, quiz sea mejor que no se pueda elegir nunca.

Son las dos de la tarde. Estoy en la unidad de cuidados intensivos. Una


enfermera me dice que hay cogulos obstruyendo la va central del
seor G. El seor G. lleva ya con nosotros ms de un mes. Tiene casi
setenta aos, es de Boston, est esculido y agotado y su vida pende
de un hilo... o de una va, para ser ms exactos. Tiene varias perfo-
raciones en el intestino delgado que la ciruga no ha podido cerrar,
y los lquidos biliares se filtran fuera de la piel a travs de dos peque-

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prcticas con un bistur

os poros enrojecidos en la zona del abdomen. Su nica opcin es


que lo alimentemos por va intravenosa y esperar a que se curen las
fstulas. Necesita una va central.
Supongo que puedo hacerlo. Ahora ya tengo experiencia. Pero
la experiencia implica una responsabilidad: tengo que ensear duran-
te la intervencin. La ves, la colocas y la enseas, como decimos
medio en broma.
Hay una residente desde hace poco en el servicio. Slo ha colo-
cado una o dos vas. Le hablo del seor G. Le pregunto si est libre
para la intervencin. Interpreta que se lo estoy preguntando real-
mente. Dice que an tiene pacientes que ver y un caso que ha surgi-
do despus. Poda ocuparme yo de la va? Le digo que no. No con-
sigue disimular una mueca. Est abrumada, como estaba yo, y a lo
mejor asustada, como tambin lo estaba yo.
Empieza a concentrarse y le pido que repase de principio a fin
los pasos a seguir, una especie de ensayo, le digo. Acierta en casi todo,
pero olvida algo fundamental: revisar los anlisis y lo de la peligrosa
alergia del seor G. a la heparina, que hay que administrar a travs
de la va. Me aseguro de que tome nota de ello, y luego le digo que
se prepare y que me avise por el busca.
An estoy adaptndome a este nuevo papel. Asumir la responsa-
bilidad de los fallos propios es muy penoso. Pero tener que interve-
nir para evitar los de otra persona es totalmente distinto. De pronto
se me ocurre que se le poda haber roto el paquete del kit al abrirlo
y que deba de haberle dicho que lo ensayara antes. Pero no puedo.
Los equipos deben de costar doscientos dlares cada uno. Me ente-
rar para la prxima vez.
Media hora despus me llama al busca. El paciente ya est cubier-
to. La mdica residente lleva la bata y los guantes puestos. Me dice
que tiene el suero salino que hay que administrar por la va y que los
anlisis del paciente estn bien.
Le has puesto la toalla enrollada? pregunto.
Se le ha olvidado. Enrollo una toalla y la coloco debajo de la espal-
da del seor G. Le miro a la cara y le pregunto si est bien. Asiente
con la cabeza. No parece tener miedo. Despus de todo lo que ha
pasado, ya slo es cuestin de resignacin.
La residente escoge un punto para realizar el pinchazo. La extre-
ma delgadez del paciente es inquietante. Se le ven todas las costillas

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complicaciones

y temo que ella le perfore un pulmn. Inyecta la medicacin aneste-


siante. Despus introduce la enorme aguja y el ngulo que elige no
parece correcto. Le indico con la mano que cambie de posicin.
Esto provoca que acte con mayor inseguridad. Empuja ms la agu-
ja y veo que no lo consigue. Tira del mbolo: la jeringuilla no se lle-
na sangre. Extrae la aguja y lo intenta de nuevo. Y una vez ms el ngu-
lo parece errneo. Esta vez el seor G. siente la punzada y se incorpora
con brusquedad debido al dolor. Le agarro de un brazo. Ella le inyec-
ta ms medicacin anestesiante. Me cuesta no relevarla. Pero no
puede aprender sin practicar, me digo. Decido dejar que pruebe
una vez ms.

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