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Guiafarmacoterapeutica PDF
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Edita: Osakidetza
C/lava, 45
01006 VITORIA-GASTEIZ
ISBN: 978-84-690-71-64-9
Prlogo
Ao a ao va aumentando el arsenal teraputico que tenemos a nuestra disposicin, y con ello el abanico de
posibilidades donde elegir para conseguir el tratamiento ms adecuado para cada patologa. Sin embargo, esta
aparicin de medicamentos nuevos no implica necesariamente una innovacin y mejora teraputica con respecto a los
ya existentes.
En el plan estratgico 2003-2007 de Osakidetza, dentro de sus objetivos corporativos, se persigue racionalizar la
prescripcin de frmacos a travs del impulso de una poltica decidida de prescripcin orientada al paciente y al costo.
Este objetivo se enmarca dentro de la poltica de Osakidetza de bsqueda de la excelencia en la atencin sanitaria que
proporciona a la poblacin, que en el caso de la asistencia farmacoteraputica se alcanza cuando sta est constituida
preferentemente por aquellos medicamentos y productos sanitarios considerados como la mejor opcin teraputica.
En esta linea, la gua farmacoterapetica de atencin primaria de Osakidetza constituye una herramienta informativa
importante que pretende ser un sistema de ayuda a la prescripcin, que facilite al mdico la eleccin crtica de los
medicamentos, al proporcionarle una informacin objetiva, contrastada y de fcil consulta.
As mismo, Osakidetza pretende que la misma sea peridicamente revisada y actualizada incorporando todos aquellos
criterios avalados por la evidencia cientfica que sirvan para garantizar el uso de medicamentos de una forma eficaz,
segura y eficiente.
Por ltimo, quiero agradecer el trabajo desarrollado por todos aquellos profesionales que han participado en la
elaboracin de esta gua. Esperamos que en el futuro podamos colaborar con vuestras aportaciones a la actualizacin
y mejora continua de esta gua.
Principios activos
BIPERIDENO CLOPIDOGREL
A BISACODILO
BISOPROLOL
CLORANFENICOL
CLORAZEPATO DIPOTSICO
n
ACENOCUMAROL BRIMONIDINA CLORPROMAZINA
d
CIDO SALICLICO
ACIDO VALPROICO
ACITRETINA
CABERGOLINA
CALCIFEDIOL
CALCIO
D
ADAPALENO DESMOPRESINA
CALCIPOTRIOL
ALCOHOL POLIVINLICO DESOGESTREL
CALCITONINA DE ANGUILA
ALENDRONATO SEMANAL DEXAMETASONA
CALCITONINA DE SALMON
ALENDRONICO, CIDO DEXAMETASONA + POLIMIXINA B +
CANDESARTN TRIMETOPRIM
ALFUZOSINA
CANDESARTN + HIDROCLOROTIAZIDA DEXCLORFENIRAMINA
ALMAGATO
CAPTOPRILO DEXTROMETORFANO
ALMOTRIPTAN
CAPTOPRILO + HIDROCLOROTIAZIDA DIAZEPAM
ALOPURINOL
CARBAMAZEPINA DICLOFENACO
ALPRAZOLAM
CARBMERO DICLOFENACO oftlmico
AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA
AMIODARONA
AMITRIPTILINA
AMLODIPINO
AMOROLFINA
AMOXICILINA + CIDO CLAVULNICO
CARTEOLOL
CARVEDILOL
CEFADROXILO
CEFONICID
CEFTRIAXONA
DICLOFENACO tpico
DIFENHIDRAMINA
DIGOXINA
DIHIDROCODENA
DIHIDROERGOTAMINA
i
CEFUROXIMA-AXETILO DILTIAZEM
APRACLONIDINA
CETIRIZINA DIOSMINA- HESPERIDINA
ARIPIPRAZOL
CICLOBENZAPRINA DIPIVEFRINA
ATENOLOL
CICLOPIROX DISULFIRAM
ATENOLOL + CLORTALIDONA
CIPROFLOXACINO DITRANOL
c
ATORVASTATINA
CIPROFLOXACINO oftlmico DOMPERIDONA
AZELASTINA
CIPROFLOXACINO tico DORZOLAMIDA
AZITROMICINA
CIPROFLOXACINO + HIDROCORTISONA DOXAZOSINA
CIPROTERONA + ESTRADIOL DOXICICLINA
B CIPROTERONA + ETINILESTRADIOL
CITALOPRAM
E
BECLOMETASONA CITRATO POTSICO
BECLOMETASONA DIPROPIONATO CLARITROMICINA
EMEDASTINA
BENZILPENICILINA- BENZATINA CLINDAMICINA
ENALAPRILO
BENZILPENICILINA- PROCANA CLIOQUINOL + BECLOMETASONA
ENALAPRILO + HIDROCLOROTIAZIDA
BETAMETASONA CLOMETIAZOL
ENTACAPONA
CLOMIPRAMINA
e
BETAXOLOL EPINASTINA
BEZAFIBRATO CLONAZEPAM
ERGOTAMINA TARTRATO +
BIMATOPROST CLONIDINA CAFENA
e
6 ERGOTAMINA TARTRATO + CAFENA +
PARACETAMOL
ERITROMICINA tpico
ERITROMICINA oftlmico
ESCINA (castao de indias)
GLIPIZIDA
GLIQUIDONA
GLUCAGON
GRISEOFULVINA
LISINOPRILO + HIDROCLOROTIAZIDA
LISURIDE
LODOXAMIDA
LOPERAMIDA
LORATADINA
ESPAGLMICO CIDO
ESPIRONOLACTONA H
HALOPERIDOL
LORAZEPAM
LORMETAZEPAM
LOSARTN
ESTRADIOL
LOSARTN + HIDROCLOROTIAZIDA
HIDROCLOROTIAZIDA
ESTRADIOL + ALGESTONA LOVASTATINA
HIDROCORTISONA tpico
ESTRADIOL +
c
HIDROCORTISONA
M
MEDROXIPROGESTERONA
HIDROSMINA
ESTRADIOL + NORETISTERONA
HIDROXIDO DE ALUMINIO
ESTRIOL Y MAGNESIO MAGALDRATO
ESTRGENOS CONJUGADOS HIERRO (II) LACTATO MAGNESIO
ETINILESTRADIOL + HIERRO (II) SULFATO MALATION
ETONORGESTREL HIPROMELOSA MAPROTILINA
ETINILESTRADIOL + MEBENDAZOL
NORELGESTROMINA
ETINILESTRADIOL +
LEVONORGESTREL
I MEBEVERINA
MEDROXIPROGESTERONA
IBUPROFENO MESALAZINA
F
IMIPRAMINA METAMIZOL
IMIQUIMOD METFORMINA
i
INDAPAMIDA METILCELULOSA
FAMOTIDINA INDOMETACINA METILDIGOXINA
FENITOINA IPRATROPIO BROMURO METILDOPA
FENOBARBITAL IRBESARTN METILPREDNISOLONA
FENOFIBRATO IRBESARTN + HIDROCLOROTIAZIDA METOCLOPRAMIDA
FENOXIMETIL-PENICILINA ISOTRETINONA METOPROLOL
(PENICILINA V) ITRACONAZOL METOPROLOL + FELODIPINO
FENTANILO METOXALENO
FERROGLICINA SULFATO
FILICOL K METRONIDAZOL tpico
METRONIDAZOL gine
d
G LATANOPROST + TIMOLOL
LEVOBUNOLOL
LEVOCABASTINA
NARATRIPTAN
NEDOCROMILO SDICO
GABAPENTINA NEOMICINA + FLUOCINOLONA +
LEVODOPA + CARBIDOPA
POLIMIXINA B
GEMFIBROZILO LEVODOPA + BENSERAZIDA
NEOMICINA + HIDROCORTISONA
GENTAMICINA LEVOFLOXACINO
NEOMICINA-POLIMIXINA
GENTAMICINA oftlmico LEVOMEPROMAZINA B-GRAMICIDINA
GLIBENCLAMIDA LEVONORGESTREL NEVIBOLOL
GLICERINA LEVOTIROXINA NICLOSAMIDA
GLICLAZIDA LISINOPRILO NICOTINA
NIFEDIPINO TRETINONA 7
NISTATINA
NITRENDIPINO
R TRIAMCINOLONA tpico
TRIAMCINOLONA
NITRENDIPINO + ENALAPRILO RAMIPRILO TRIAZOLAM
NITROFURANTOINA RANITIDINA TRIHEXIFENIDILO
NITROGLICERINA RISEDRONATO SEMANAL TRIMETOPRIM-POLIMIXINA B
NORFLOXACINO TRIMETOPRIM + SULFOMETOXAZOL
RISEDRONICO ACIDO
NORFLOXACINO oftlmico (COTRIMOXAZOL)
RISPERIDONA
TROPICAMIDA
n
RIZATRIPTAN
O ROSIGLITAZONA
TROSPIO
OFLOXACINO
OFLOXACINO oftlmico S U
OLANZAPINA UREA, EMULSIONES
SALBUTAMOL
OLOPATADINA
SALES DE MAGNESIO
OMEPRAZOL
OTILONIO BROMURO
OXERUTINAS
SALMETEROL
SALMETEROL + FLUTICASONA
V
SALVADO DE TRIGO VALACICLOVIR
OXIBUPROCAINA
SELEGILINA VALSARTN
OXIBUTININA
SELENIO SULFURO VALSARTN + HIDROCLOTIAZIDA
OXIMETAZOLINA
d
SENSIDOS A+B VASELINA
OXITETRACICLINA
SERTRALINA VENLAFAXINA
SILDENAFILO VERAPAMILO
P SIMVASTATINA
SODIO CLORURO + HIPROMELOSA
VITAMINA A (RETINOL)
VITAMINA B1 (TIAMINA)
PARACETAMOL SOLUCIN PARA VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)
PARAFINA LQUIDA REHIDRATACIN ORAL
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
PARAMETASONA SUCRALFATO
VITAMINA D (COLECALCIFEROL)
PAROMOMICINA SUERO FISIOLGICO
VITAMINA K (FITOMENADIONA)
PAROXETINA SULFADIACINA ARGNTICA
X
PENTOXIFILINA SULFASALAZINA
PERGOLIDA SULPIRIDA
PERINDOPRILO SUMATRIPTAN
PERINDOPRILO + INDAPAMIDA
PERMETRINA 1%
PERMETRINA 5%
PERXIDO DE BENZOILO
PICOSULFATO SODICO
T
TACROLIMUS
TAMSULOSINA
XILOMETAZOLINA
Z
ZALEPLON
ZOLMITRIPTAN
i
PILOCARPINA TAZAROTENO
PIMECROLIMUS TERAZOSINA ZOLPIDEM
PROPAFENONA TRAVOPROST
PROPRANOLOL TRAZODONA
e GRUPO A Aparato digestivo y metabolismo
A01
A02
A03
A05
A06
Estomatolgicos
Frmacos para alteraciones relacionadas con la acidez
Agentes contra padecimientos funcionales del estmago e intestino
Terapia biliar y heptica
Laxantes
11
12
17
19
20
A07 Antidiarricos, agentes antiinflamatorios/antiinfecciosos intestinales 23
A10 Frmacos usados en diabetes 25
A11 Vitaminas 34
A12 Suplementos minerales 36
c
Bibliografa 39
C02 Antihipertensivos 60
C03 Diurticos 63
C04 Vasodilatadores perifricos 65
C05 Vasoprotectores 66
C07 Agentes Beta-bloqueantes 68
C08 Bloqueantes de canales de calcio 71
C09 Agentes que actansobre el sistema renina-angiotensina 73
C10 Agentes modificadores de lpidos 75
Bibliografa 80
d
GRUPO D Dermatolgicos
.
D01 Antifngicos para uso dermatolgico 85
D02 Emolientes y protectores 88
D03 Preparados para el tratamiento de heridas y lceras 89
D04 Antipruriginosos, incluyendo antihistamnicos, anestsicos y otros 90
D05 Antipsorisicos 91
D06 Antibiticos y quimioterpicos para uso dermatolgico 94
D07 Corticoides tpicos 97
D08 Antispticos y desinfectantes 99
n
GRUPO H Preparados hormonales sistmicos, excluidas
hormonas sexuales
H01 Hormonas hipofisarias 125
H02 Corticosteroides para uso sistmico 126
H03 Terapia tiroidea 129
H04 Hormonas pancreticas 131
Bibliografa 133
n
J01 Utilizacin de antimicrobianos en atencin primaria 135
J01 Antibiticos sistmicos 149
J02 Antimicticos para uso sistmico 160
J05 Antivirales de uso sistmico 161
Bibliografa 162
d
M03 Relajantes musculares 170
M04 Preparados antigotosos 171
Bibliografa 173
223
i
P02 Antihelmnticos 225
P03 Ectoparasiticidas includos escabicidas, insecticidas y repelentes 228
Bibliografa 232
c
GRUPO R Sistema respiratorio
R01 Preparados de uso nasal 233
R02 Preparados para la garganta 238
R03 Frmacos para el asma y la EPOC 239
R05 Preparados para la tos y el resfriado 249
R06 Antihistamnicos para uso sistmico 251
Bibliografa 254
GRUPO A
Aparato digestivo
y metabolismo
A01. ESTOMATOLGICOS
A01A. Preparados estomatolgicos
Las candidiasis oral y/o esofgica leves se tratan con nistatina o miconazol va oral. En candidiasis oral recurrente y en
esofagitis moderada puede emplearse fluconazol o ketoconazol. La candidiasis asociada a antibioterapia suele ceder
al suspender el antibitico.
Son sustancias que neutralizan la acidez del jugo gstrico, siendo tiles en el tratamiento sintomtico de la dispepsia
(ulcerosa y no ulcerosa), reflujo gastroesofgico (si la enfermedad es leve y con recadas poco frecuentes) y como
coadyuvante en la enfermedad ulcerosa.
Actualmente no se recomienda el uso de anticidos formulados con bicarbonato sdico o carbonato clcico ya que
adems de poder producir efecto rebote, pueden absorberse y producir efectos secundarios a nivel sistmico.
Una buena eleccin son la combinacin de sales y/o complejos de aluminio y magnesio. Estas asociaciones tienen
efecto neutralizante rpido, mayor duracin de accin y minimizan los efectos secundarios potenciales de cada
anticido por separado (astringente del aluminio y laxante del magnesio). Es preferible administrarlos en forma de
solucin o polvo, ya que estas formas farmacuticas presentan un efecto tampn ms acentuado y duradero respecto
a las formas slidas. Si se utilizan comprimidos, stos deben masticarse y tragarse con un vaso de agua.
Debido a que pueden interferir la absorcin y/o excrecin de otros frmacos se aconseja separar la administracin de
otros frmacos al menos 2 horas.
Interacciones ms importantes: hierro, digoxina, tetraciclinas, quinolonas, isoniazida, medicamentos con cubiertas
gastrorresistentes.
En pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) las guas recomiendan cambios en el estilo de vida,
especialmente en pacientes con sntomas leves: evitar comidas copiosas, grasas, bebidas carbonatadas o
alcohlicas, no fumar, evitar sobrepeso, as como determinados frmacos (AINE, benzodiacepinas, ).
Los pacientes con ERGE sin sntomas de alarma deben recibir tratamiento inicial con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) a dosis estndar durante cuatro semanas.
En los pacientes con esofagitis severa confirmada por endoscopia se recomienda un tratamiento de ocho semanas
con IBP. Es frecuente que se requiera terapia de mantenimiento con IBP a dosis bajas (la mitad de las dosis
estndar).
Actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar testar y tratar el H. pylori en los pacientes con ERGE,
requieran o no tratamiento a largo plazo con (IBP).
En pacientes con lcera se recomienda investigar si existe infeccin por H. pylori y tratarla con tratamiento
erradicador: omeprazol 20 mg/ 12 h + amoxicilina 1g/ 12 h + claritromicina 500 mg/ 12 h durante 7-14 das. En
pacientes no infectados se recomienda tratamiento antisecretor durante 4-6 semanas en lceras no complicadas y
12 semanas en lceras gigantes. Los IBP son ms eficaces que los antihistamnicos H2. No se recomienda su
combinacin..
Los anticidos y sucralfato no estn indicados para ulceras por H. pylori o lceras por AINE y su eficacia no ha sido
probada en lceras sin H. pylori o ulceras no producidas por AINE.
En pacientes infectados por H. pylori, la terapia de mantenimiento con IBP debe mantenerse hasta confirmar la
erradicacin o incluso ms
En pacientes de alto riesgo, (historia de complicaciones, recurrencias frecuentes, lceras refractarias, gigantes o
fibrosadas) y en pacientes de alto riesgo en los que ha fallado la erradicacin de H. pylori tambin se debe considerar
tratamiento de mantenimiento con IBP. La prevencin de las recidivas se har con antihistamnicos H2 a la mitad de
dosis y en caso de fallo se usara un IBP.
No hay diferencias de eficacia, seguridad o interacciones clnicamente relevantes entre los distintos IBP por lo que
actualmente se recomienda la utilizacin de omeprazol por su mayor experiencia de uso, incluyendo el uso a largo
plazo y su menor coste.
14 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
Se estima que entre el 15% y el 40% de los pacientes que toman AINE experimentan dispepsia. Sin embargo, estos
sntomas frecuentes no son predictores fiables de las complicaciones gastrointestinales (GI). De hecho, el 50-60% de
los pacientes que desarrollan una lcera o complicacin grave no presentan sntomas o signos de alerta previos.
Tampoco est clara la relacin entre las lesiones endoscpicas, que ocurren hasta en el 40% de los usuarios de AINE
y las complicaciones graves, que son mucho menos frecuentes, con una incidencia anual aproximada del 1,5%.
No hay correlacin entre los sntomas y la presencia de lceras, as, pacientes con dispepsia severa no tienen porqu
tener lesiones endoscpicas, del mismo modo la mayora de las complicaciones graves no presentan dispepsia previa.
La prevencin de las lceras gastrointestinales inducidas por AINE y sus complicaciones se basa en:
Uso, siempre que sea posible, de los analgsicos sin efecto antiinflamatorio (artrosis, dolores musculares, lumbalgias)
Si es necesario el uso de un AINE seleccionar los que tienen menor riesgo (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno),
utilizar dosis bajas durante el menor tiempo posible y en el uso de tratamientos profilcticos asociados en los
pacientes de mayor riesgo.
El objetivo de la gastroproteccin es evitar las complicaciones severas de sangrado y perforacin. Dada la baja
frecuencia de complicaciones graves por uso de AINE (1%), es imprescindible seleccionar los subgrupos de
pacientes que ms se benefician de esta profilaxis:
En los pacientes que reciben aspirina a dosis bajas para prevencin cardiovascular, se recomienda gastroproteccin
si adems necesitan un AINE, o presentan historia de lcera o sangrado GI. La presencia de otros factores de riesgo,
como la edad o la comorbilidad ha de valorarse individualmente en estos pacientes.
El uso en estos grupos de pacientes de frmacos que nicamente mejoran la dispepsia puede producir una falsa
sensacin de seguridad y dar lugar al uso de AINE en dosis mayores y por tiempo ms prolongado que el necesario.
* lcera gstrica: Misoprostol 800 mcg/ da es ms eficaz que 400 mcg/ da. No hay relacin dosis-respuesta con lcera duodenal.
** No hay estudios comparativos entre distintos IBP. Omeprazol es el ms estudiado.
*** Anti-H2, slo a dosis doble de las habituales fueron eficaces para reducir riesgo de lcera gstrica. Para lcera duodenal se puede utilizar
anti-H2 a dosis estndar.
16 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
No parece haber diferencias relevantes entre IBP y misoprostol a dosis plenas en la prevencin de lceras
endoscpicas. En pacientes de alto riesgo de desarrollar complicaciones ulcerosas por AINE utilizar como
gastroprotector misoprostol 800 mcg/da u omeprazol 20 mg/da.
HELICOBACTER PYLORI
Las lceras por H. pylori y las producidas por AINE tienen caractersticas opuestas:
La infeccin por H. pylori y el uso de AINE aumentan el riesgo de sangrado GI. Otra cuestin diferente es si la
erradicacin de H. pylori disminuye el riesgo de desarrollar una complicacin GI en pacientes que toman AINE. Aunque
hay discrepancias en los resultados de algunos estudios, las recomendaciones actuales son:
cuando se va a iniciar un tratamiento a largo plazo con AINE o aspirina a dosis bajas en pacientes con historia de
lcera pptica (complicada o no) que no han sido tratados para erradicar H. Pylori, se recomienda realizar el test de
H. pylori antes de iniciar el tratamiento y, en caso positivo, erradicarlo.
en pacientes sin historia de lcera, de momento no est indicado realizar el test de H. Pylori (no hay estudios).
Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo 17
La utilidad teraputica de los espasmolticos es difcil de establecer debido al alto nivel de respuestas a placebo. Un
efecto placebo inicial podra llevar a un uso crnico de medicamentos de dudosa eficacia. En el tratamiento del
sndrome del intestino irritable (SII) es muy importante establecer una buena relacin mdico-paciente e investigar
los hbitos dietticos que afecten negativamente al curso de la enfermedad. Ocasionalmente pueden utilizarse como
adyuvantes en la terapia cuando predominen los sntomas de dolor abdominal postprandial y estreimiento o diarrea.
Los espasmolticos anticolinrgicos deben evitarse en los pacientes con SII que presenten estreimiento siendo por el
contrario el tratamiento inicial en aquellos pacientes con diarrea y dolor abdominal. No se ha demostrado que algunos
anticolinrgicos sean superiores a otros debido a una accin ms especfica a nivel del tracto gastrointestinal.
En la enfermedad diverticular del colon conviene reservarlos para los casos en que haya dolor abdominal por
aumento de la actividad segmentaria del colon.
Aunque los frmacos anticolinrgicos se utilizan habitualmente en el tratamiento del clico heptico y nefrtico los
AINE son ms eficaces en este tipo de dolor.
La mebeverina es un antiespasmdico que ejerce accin directa sobre el msculo liso, cuya utilidad clnica ha sido
puesta en duda.
No hay datos comparativos concluyentes entre los distintos espasmolticos. Frente a placebo, los mejores resultados
en el alivio del dolor los presenta el Bromuro de otolinio, y los peores butilescopolamina.
MEBEVERINA a Sndrome de Adultos: 135 mg/ 8h 20 minutos Pierden eficacia en uso crnico.
intestino irritable. antes de las comidas si hay No est clara duracin de
Enfermedad de Crohn sntomas postprandiales tratamiento; se aconseja un
Espasmo abdominal mes.
Especial control clnico en
pacientes con leo paraltico.
Precaucin en pacientes con
Insuficiencia renal o heptica.
Contraindicado en embarazo.
No indicado en nios
OTILONIO Espasmo abdominal Adultos: 40 mg/ 8-12 h, 20 Pierde eficacia en uso crnico.
BROMURO Sndrome de intestino minutos antes de las comidas si No est clara duracin de
irritable sntomas postprandiales. tratamiento; se aconseja un
Coadyuvante en mes.
radiografa gastrointestinal Contraindicado en leo
y lcera pptica paraltico.
Precaucin en pacientes con
insuficiencia renal o heptica.
No est establecida su
inocuidad en el embarazo.
18 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
BUTIL- Espasmos dolorosos, Adultos: VO y rectal: 10-20 mg 3-5 Se absorbe mal por va oral
ESCOPOLAMINA intestinales y de vas veces/ da, 30 minutos antes de las (8-10%).
(amonio urinarias comidas Los efectos adversos derivan
cuaternario) IM, SC, IV lenta: 20-40 mg (mx 100 de accin antimuscarnica:
mg/ da) sequedad de boca, visin
borrosa, fotofobia, midriasis,
aumento de presin
intraocular, retencin urinaria,
taquicardia, estreimiento.
No existen datos de estudios bien documentados que indiquen la superioridad de las mezclas sobre los preparados
individuales. Incluso en condiciones de espasmo visceral la eficacia clnica de los agentes espasmolticos es inferior a la
obtenida con antiinflamatorios, adems de favorecer la aparicin de efectos adversos. Es ms adecuado utilizar analgsicos
que no se presentan en forma de asociaciones medicamentosas, lo que permite un ajuste individualizado de la dosis.
A03F. Propulsivos
Favorecen la progresin del bolo alimenticio a travs del tubo digestivo al incrementar la motilidad y/o mejorar la
coordinacin de la actividad motora entre los distintos segmentos del tracto gastrointestinal.
Son tiles en caso de reflujo gastroesofgico, gastroparesia idioptica o diabtica y dispepsia no ulcerosa.
Metoclopramida y domperidona adems de su efecto antiemtico actan tambin como procinticos
Cisaprida se asoci a aparicin de arritmias ventriculares graves y ya no se encuentra comercializada.
METOCLOPRAMIDA Dispepsia no ulcerosa, Adultos: VO oral o parenteral 10 mg/ Administrar 30 minutos antes
estasis gstrico, reflujo 8h de las comidas.
gastroesofgico y Contraindicado en pacientes
nuseas y vmitos. Nios: 9-14 aos: 5 mg/ 8 h con enfermedad de Parkinson.
5-9 aos: 2,5 mg/ 8 h Riesgo de efectos
3-5 aos: 2 mg/ 8-12 h extrapiramidales en tratamientos
1-3 aos: 1 mg/ 8-12 h prolongados (fundamentalmente
< 1 aos: 1 mg/ 12 h en ancianos y menores de 20
1 ml= 26 gotas (2,6 mg) aos).
Los cidos quenodesoxiclico (AQD) y ursodesoxiclico (AUD) constituyen una alternativa al tratamiento
quirrgico de la colelitiasis en casos con sintomatologa leve-moderada y nicamente cuando los clculos son de
colesterol. No se garantiza la disolucin completa de los clculos en todos los pacientes y existe una probabilidad del
50% de recurrencias en los cinco aos siguientes. La realizacin de una dieta baja en colesterol mejora los resultados.
La eficacia del AUD es al menos como la del AQD, pero se tolera mejor.
Los llamados protectores hepticos, (aminocidos donadores de metilo o grupos SH, silimarina, glutation, etc.) no
han demostrado su eficacia a pesar de ser ampliamente utilizados.
20 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
A06. LAXANTES
El estreimiento es un sntoma frecuente, sobre todo en mujeres y en ancianos. Responde a mecanismos
fisiopatolgicos variados, y puede asociarse a multitud de enfermedades, ser secundario al uso de frmacos o no
presentar causa conocida. Generalmente, es funcional y obedece a condicionamientos dietticos, sociales y
emocionales. El tratamiento del estreimiento es una combinacin de medidas educacionales, dietticas y en su caso,
farmacolgicas. Los laxantes no son siempre necesarios, aunque pueden ser de utilidad a corto plazo en el alivio rpido
de los sntomas severos. Se deben evitar caf, t o alcohol, que tienen propiedades diurticas y pueden agravar el
estreimiento. El tratamiento prolongado con laxantes no es necesario en la mayora de los casos y debe evitarse.
Impactacin fecal
Falta de respuesta al tratamiento no farmacolgico (despus de 4 semanas)
Defecacin dolorosa (hemorroides, fisura anal, absceso perianal)
Estreimiento asociado a enfermedad, ciruga o embarazo
Ancianos inmovilizados o con dieta deficiente
Estreimiento inducido por frmacos, si no es posible retirarlos
Patologas en las que la defecacin con esfuerzo resulta perjudicial (hernia, angina)
Preparacin para una intervencin/exploracin
No se ha podido establecer si los suplementos de fibra o los laxantes formadores de bolo son ms efectivos que otros
laxantes o si hay alguna clase superior a otra. El tratamiento prolongado con laxantes no es necesario en la mayora
de los casos y debe evitarse.
CASOS ESPECIALES:
Embarazo y lactancia: de eleccin son dieta y ejercicio. Entre los frmacos, los formadores de bolo son los ms
seguros. Los estimulantes pueden ser ms efectivos en algunas mujeres. El sen puede provocar contracciones
uterinas. Lactancia: formadores de bolo y lactulosa porque no se absorben.
Ancianos: evitar polimedicacin. Si hay buena forma fsica se pueden usar formadores de bolo. Si estn
inmovilizados se deben utilizar estimulantes. Para la impactacin fecal, se puede utilizar un enema de fosfatos y
despus un estimulante para vaciar completamente el colon.
Cuidados paliativos: algunos expertos recomiendan combinar estimulantes (sen) y emolientes (docusato); otras
pautas mezclan lactulosa con estimulantes.
Si las heces son duras y se acumulan en el recto, se pueden utilizar emolientes como docusato o supositorios de
glicerina. Si son ms blandas, estimulantes como sen o bisacodilo.
Nios: el tratamiento debe ser precoz, para evitar el estreimiento crnico. En los nios los principios generales
de tratamiento son determinar si existe impactacin fecal y resolverla; establecer unos hbitos regulares y
efectivos de defecacin y prevenir las recurrencias. El tratamiento debe ser precoz para evitar el
estreimiento crnico.
Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo 21
FOSFATO SDICO Fecaloma, exploraciones Adultos: 120-250 ml Se utilizan para limpieza intestinal
(no financiable) radiolgicas, ciruga Nios: 80 ml (3-5 ml / kg/ 12 h) previa a ciruga o exploracin.
intestinal, parto, etc. Precaucin en menores de 2
aos.
En muchos nios 1 2
enemas son suficientes para la
desimpactacion.
Contraindicado ms de 5 das
por riesgo de trastornos
hidroelectroliticos
Existe riesgo de hipocalcemia e
hiperfosfatemia graves en casos
de oclusin intestinal o
anomalas que provoquen una
permanencia prolongada en la
luz intestinal
LAURIL SULFATO Estreimiento habitual Adultos y nios > 12 aos: 1 Vaciado intestinal rpido.
SDICO ACETATO infantil o geritrico. canuleta en el momento elegido para Combina efecto laxante
+ SODIO CITRATO Defecacin dolorosa, la defecacin. osmtico con humectante.
DIHIDRATO preoperatorio quirrgico Efecto a los 5-15 minutos.
Micralax
Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo 23
La OMS ha efectuado unas recomendaciones para el manejo adecuado de la rehidratacin oral, utilizando una solucin
compuesta por sodio, potasio, cloro, bicarbonato y glucosa. En nuestro medio, en nios con diarrea, se aconseja una
formula de rehidratacin oral hipoosmolar conteniendo 60 mEq/ l de sodio. Aunque las limonadas caseras se utilizan
habitualmente hay que tener cuidado en la utilizacin en nios debido a que errores en la dosificacin puedan dar lugar
a alteraciones hidroelectrolticas.
Los antiinfecciosos no absorbibles no estn indicados en la diarrea aguda. Puede estar indicado el uso de antibiticos
por va sistmica en la diarrea acompaada de fiebre alta o deposiciones hemorrgicas y en la diarrea del viajero
moderada- severa (en estos casos acompaados por inhibidores de la motilidad).
A07D. Antipropulsivos
SULFASALAZINA Tratamiento de la fase Adultos: VO fase aguda: 1-2 g/ 6 h Se recomienda empezar con
aguda de la colitis D max 12 g/ da dosis bajas y aumentar
ulcerosa leve a moderada D mantenimiento: 500 mg/ 6 h progresivamente.
Tratamiento de Va rectal: 500 mg/ 12 h Efectos adversos frecuentes:
mantenimiento de la nuseas, vmitos, epigastralgias,
remisin de la colitis cefalea, rash. Ocasionalmente
ulcerosa fiebre, alteraciones
Enfermedad de Crohn hematolgicas, neutropenias,
oligospermia (reversible).
No es tolerado por el 15% de
los pacientes.
Disminuye la absorcin de
digoxina y cido flico y
potencia la accin de
anticoagulantes e
hipoglucemiantes orales.
Contraindicada si existe
hipersensibilidad a sulfamidas
o salicilatos.
La DM2 de la que se espera un aumento de su prevalencia en los prximos aos debido a la generalizacin de factores
de riesgo tales como el sobrepeso y el sedentarismo as como al progresivo envejecimiento de la poblacin.
La insulinoterapia intensiva se basa en la administracin de insulina de duracin intermedia o lenta ms insulina rpida
antes de las comidas principales, con el fin de producir niveles similares a los alcanzados por la secrecin fisiolgica
de insulina en individuos no diabticos. La insulina rpida es la nica que adems de subcutnea se puede inyectar
de forma intravenosa e intramuscular. Actualmente todas se presentan con una concentracin de 100 UI/ ml.
Los viales, cartuchos y plumas que no se usen deben ser conservados entre 2-8C, evitando la congelacin. Los que
estn en uso, se pueden utilizar o llevar durante un mes a temperatura ambiente, evitando la exposicin a la luz solar
o a temperaturas extremas. Agitar ligeramente el envase antes de su administracin en insulinas intermedias, lentas o
mezclas. Cuando se realiza la mezcla manual con jeringa, cargar primero la insulina rpida y luego la intermedia o lenta.
Tener en cuenta que hay factores que pueden modificar la absorcin: calor, masaje, ejercicio.
INDICACIONES
Definitivas :
Diabetes mellitus tipo 1 (insulino-dependiente, juvenil).
Diabetes mellitus tipo 2 con control metablico deficiente y mantenido a pesar del tratamiento con antidiabticos
orales a la dosis mxima eficaz.
Diabetes mellitus tipo 2 en presencia de cetonuria intensa y/o prdida de peso .
Diabetes mellitus tipo 2 en las que existen contraindicaciones para los antidiabticos orales (insuficiencia renal, etc.)
Transitorias :
Descompensacin hiperglucmica en diabetes mellitus tipo 2.
Situaciones de estrs (ciruga, etc.)
Enfermedades intercurrentes (infecciones, diabetes gestacional no controlada con dieta, traumatismos graves,
IAM, etc.)
Embarazo y lactancia
Descompensaciones severas ocasionadas por frmacos : corticoides.
POSOLOGA
La insulina rpida se administrar 10-20 minutos antes de la ingesta, la NPH unos 30 minutos antes. La inyeccin debe
ser siempre subcutnea (en abdomen, deltoides, muslo y glteos), salvo las insulinas de accin rpida (solucin
transparente), que adems se pueden administrar por va intravenosa.
La dosis ha de establecerse de forma individual y ajustarla de forma peridica segn las necesidades a fin de mantener
la normoglucemia.
26 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
niciar con 0,2-0,3 UI/ Kg/ da de una insulina intermedia (o prolongada); en pacientes obesos, con enfermedad
concomitente o tratamiento corticoide, iniciar con 0,4-0,5 UI,/Kg/,da. Las necesidades diarias de insulina son de 0,3-
0,7 UI/Kg/da y suelen aumentar con la evolucin de la enfermedad pudiendo llegar a ser de 1,5 UI/ Kg/ da. Utilizar
pautas de dos dosis diarias (2/3 de la dosis antes del desayuno y 1/3 antes de la cena), aunque en algunos pacientes,
especialmente en los de edad avanzada o cuando no se considere necesario un control estricto de la glucemia, puede
ser suficiente una sola dosis diaria (cuando los requerimientos sean superiores a 30 UI/ da se administrarn en dos
inyecciones). Existe un rgimen de inyecciones mltiples donde se administran tres dosis de insulina de accin corta
durante el da antes de cada comida y una dosis de accin intermedia (u ocasionalmente de accin larga) por la noche
antes de acostarse.
Los ajustes de dosis no sern superiores a 2-4 UI/ da y se modificar slo una de las dosis cada vez. Debe esperarse
3-4 das antes de una nueva modificacin. Todo ajuste de dosis debe ir acompaado de un incremento temporal de
la frecuencia de autoanlisis.
Si persiste la hiperglucemia basal (con dosis antes de la cena igual o mayor que antes del desayuno), descartar efecto
Somogyi o fenmeno del alba midiendo la glucemia entre las 2 h y las 6 h durante 3 das. Si hay hipoglucemia
(Somogyi), reducir la dosis de insulina de antes de la cena en 5-10%. Si hay hiperglucemia (alba) cambiamos la dosis
de antes de la cena a antes de acostarse (23 h).
La insulina rpida puede ser necesaria durante la cetosis y en otras situaciones de urgencia. Cuando la glucemia basal
es adecuada, la hiperglucemia antes del almuerzo y antes de acostarse se corrige usando insulina rpida antes del
desayuno o la cena, utilizando 1 UI por cada 30 mg/ dl que supere la glucemia de 140 mg/ dl.
Las formas bifsicas pueden estar indicadas para un mejor control de la hiperglucemia postpandrial.
COMPLICACIONES DE LA INSULINA
INTERACCIONES
Vial 10 ml Vial 10 ml
Cartucho 3 ml Plumas 3 ml Plumas 3 ml Cartucho 1,5 ml Plumas 3 ml
100 UI / ml INNOLET FLEXPEN 100 UI / ml PEN
Rpida regular
Actrapid vial Actrapid Humulina vial Humulina
Insulina Humana
Intermedia
Insulatard vial Insulatard Humulina NPH vial Humulina NPH
Isofnica o NPH
Intermedia
Insulina-Zinc
Intermedia
Lispro protamina Humalog NPL
Bifsica
Mixtard30 vial Mixtard 30 Humulina 30:70 vial Humulina 30:70
Ins Reg + Ins NPH
Bifsica
Novomix 30
Aspart + aspr prot
Prolongada
Insulina Zinc
Prolongada
Detemir
Levemir innolet Levemir flexpen
Anlogo Insulina
Rpida glulisina
Apidra
Anlogo Insulina
Prolongada
Glargina Lantus vial Lantus optiset
Anlogo Insulina Lantus cartucho Lantus opticlick
Insulina PFIZER
Los anlogos de insulina de accin rpida han demostrado un modesto beneficio global frente a las insulinas
convencionales en pacientes con DM1, por lo que slo estaran indicados en pacientes seleccionados (pacientes en
los que los episodios de hipoglucemia interprandial o nocturna suponen un problema o pacientes a los que les resulta
problemtico tener que picar entre comidas para mantener glucemia adecuada). En pacientes con DM 2 no est
demostrado este beneficio.
La posible aportacin de los anlogos de accin lenta (Glargina) se centra en pacientes con episodios
hipoglucmicos nocturnos. En DM2 no deben considerarse tratamiento de rutina, debido a la menor frecuencia de
episodios hipoglucmicos en estos pacientes.
Se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio y seguridad a largo plazo de estos anlogos, as
como ms informacin acerca de su uso en nios, ancianos y mujeres embarazadas.
Queda por establecer el efecto a largo plazo de los anlogos de insulina en la incidencia de complicaciones micro
y macrovasculares asociadas a la diabetes y en la mortalidad.
El tratamiento de pacientes con bombas de infusin continua de insulina se gestiona en la CAPV en el mbito
hospitalario, segn las indicaciones establecidas en la Instruccin 6/2004 de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud.
Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo 29
El tratamiento de un paciente con DM2 va desde la abstencin del uso de frmacos (tratamiento nicamente diettico
y ejercicio fsico) a la utilizacin de diferentes tipos de frmacos antidiabticos orales (ADO) o bien la administracin de
insulina, todos ellos solos o en diferentes combinaciones. El tratamiento farmacolgico de la DM2 no debera iniciarse
sin haber insistido en las posibilidades de la dieta, el ejercicio y la educacin diabetolgica. Se pueden emplear
antidiabticos orales si despus de 6 meses con medidas no farmacolgicas, no hay sntomas graves ni
complicaciones microvasculares, ni embarazo. Se recomienda mantener cualquier tratamiento 3-6 meses antes de
cambiar de escaln teraputico, aunque no conviene prolongar un tratamiento que no est siendo efectivo. El uso de
estos medicamentos no exime al diabtico de la dieta.
En pacientes ancianos o con expectativas de vida reducidas los criterios de control debern ser menos estrictos,
limitndonos a mantener a los pacientes asintomticos.
En la actualidad se dispone de cinco grupos de antidiabticos orales que poseen los siguientes mecanismos de
accin:
Sulfonilurea + metformina
Sulfonilurea + inhibidor alfa-glucosidasa
Sulfonilurea + glitazona
Metformina + acarbosa
Metformina + glitazona
30 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
A10BA. Biguanidas
METFORMINA DM2 con sobrepeso que Adultos: 850 mg 1-3 veces al da. Puede producir nuseas,
no puede controlarse D max. 2.550 mg/ da vmitos, anorexia, molestias
slo con dieta y ejercicio abdominales y diarreas.
(sola o en combinacin) Administrar despus de la ingesta No utilizar en DM1,
embarazo, lactancia,
DM2 asociada a Nios: no se ha evaluado seguridad enfermedad cardiovascular
dislipemia y eficacia severa, alcoholismo, IR, IH,
insuficiencia respiratoria y
DM2 sin sobrepeso En situaciones que predispongan
asociacin con a hipoxia tisular (riesgo de
sulfonilureas o acidosis lctica):
secretagogos rpidos intervenciones quirrgicas y
cuando ellos solos no exploraciones radiolgicas
son eficaces con contraste.
No produce hipoglucemia.
Son los frmacos de eleccin en DM2 sin sobrepeso que no se puede controlar slo con la dieta o el ejercicio fsico
y de segunda lnea en pacientes con sobrepeso en los que las biguanidas estn contraindicadas.
Su utilizacin para el control glucmico intensivo, ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares
de la diabetes. No se ha demostrado que ninguna sulfonilurea sea superior a otra en cuanto a potencia
hipoglucemiante cuando se toman a la dosis mxima efectiva. Frente a placebo, glibenclamida, glipizida y glimepirida
parecen equivalentes. Tampoco parece haber diferencia entre las de primera generacin (clorpropamida) y las de
segunda (glibenclamida)
EFECTOS SECUNDARIOS
La frecuencia de efectos adversos es baja: 2-5%. El principal es la hipoglucemia. Aunque se ha comentado que habra
menor riesgo de hipoglucemias con sulfonilureas de vida media ms corta que la glibenclamida, los estudios en
pacientes ancianos no han mostrado diferencias.
CONTRAINDICACIONES
DM1, embarazo y lactancia, insuficiencia renal, reacciones adversas a sulfonilureas, alergia a sulfonilureas e
insuficiencia heptica grave.
Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo 31
INTERACCIONES
Actan retardando el paso de carbohidratos a travs de la barrera intestinal. Mejora el resultado del tratamiento con
dieta en la reduccin de glucemia y HbA1 modestamente. Aun est por determinar que papel pueden ocupar en la
terapia de la diabetes mellitus, sobre todo en comparacin con otros antidiabticos orales.
ACARBOSA Diabetes del adulto en la D inicial: 50 mg/ 8 horas Ingerir comprimido entero, sin
que el tratamiento D mantenimiento: 100 mg/ 3veces/ da masticar y con algo de lquido
diettico resulta D mx: 600 mg/ da justo antes de cada comida y
insuficiente o como separado de otras
coadyuvante del medicaciones.
tratamiento con insulina, Produce frecuentemente
sulfonilureas o flatulencia y meteorismo
metformina. (60%) dosis dependiente.
No utilizar en embarazo y
lactancia, edad< 18 aos,
enfermedades intestinales
crnicas y grandes hernias.
A10BG. Tiazolidinadionas
La ausencia de estudios a largo plazo con pioglitazona y rosiglitazona que demuestren reducciones de las
complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes junto con el perfil de efectos adversos caracterstico de estos
frmacos, posicionan a pioglitazona y rosiglitazona como alternativa de segunda o tercera lnea cuando no es posible
utilizar metformina y/o sulfonilureas por intolerancia o presencia de contraindicaciones.
Las tiazolidindionas pueden causar retencin de lquidos lo que podra exacerbar o desencadenar signos o sntomas de
insuficiencia cardiaca congestiva. Relacionado con este hecho tambin pueden ocasionar edemas y aumento de peso.
Rosiglitazona puede causar retencin de lquidos dosis-dependiente. Deben controlarse los signos y sntomas de
reacciones adversas relacionadas con la retencin de lquidos, incluidos el aumento de peso y la insuficiencia cardiaca
en todos los pacientes, particularmente en aquellos que reciben terapia en combinacin con sulfonilurea, aquellos con
riesgo de insuficiencia cardiaca y aquellos con reserva cardiaca reducida. El tratamiento con rosiglitazona debe
interrumpirse si se produce un deterioro de la funcin cardiaca:
Las glitazonas en monoterapia se consideran de segunda o tercera lnea debido a que no mejoran el control
glucmico frente a otros ADO, y a su perfil de efectos adversos (edemas con riesgo de precipitar o agravar una IC
y aumento de peso).
La asociacin de glitazonas a sulfonilureas o metformina frente a la asociacin de sulfonilureas+ metformina no
aporta ventajas en trminos de control glucmico o de menor frecuencia de efectos adversos. Al contrario, estos
frmacos aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca, efecto adverso no descrito con la asociacin de
sulfonilureas y metformina.
La triple terapia metformina+sulfonilureas+rosiglitazona (slo rosiglitazona est autorizada para este uso en la
actualidad) puede ser una alternativa en el caso de tener problemas para insulinizar.
Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo 33
MEGLITINIDAS
Repaglinida y nateglinida son frmacos con mecanismo de accin similar a las sulfonilureas, estimulan la secrecin de
insulina, pero actan en un receptor diferente. Tienen un inicio de accin ms rpido y duracin de accin ms corta
que sulfonilureas, controlando mejor la hiperglucemia postprandial. Requieren glucosa para ejercer su accin.
An no se sabe si sus diferencias farmacocinticas con las sulfonilureas conlleven beneficios clnicos en variables
relevantes por lo que de momento no se pueden considerar como antidiabticos de primera eleccin. Su coste es
superior y la experiencia de uso menor que sullfonilureas.
34 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
A11. VITAMINAS
Su uso se debe limitar a la curacin del efecto metablico ocasionado por su carencia o dficit, ya que una dieta
equilibrada es capaz sobradamente de satisfacer las necesidades vitamnicas de la poblacin general. Estas
necesidades aumentan para algunas vitaminas en el embarazo y la lactancia y durante el crecimiento de los nios. Las
vitaminas liposolubles (A, D, E y K) pueden acumularse y causar efectos txicos.
El cido flico, la vitamina B12 y sus combinaciones estn descritos en el grupo B dentro del subgrupo B03
Preparados antianmicos.
VITAMINA B6 Profilaxis y tratamiento de Adultos como suplemento: 10-20 Aunque es difcil que se
(PIRIDOXINA) estados carenciales mg/ 24 h durante tres semanas, produzca su dficit pueden ser
Alteraciones metablicas luego 2-5 mg/ 24 h necesarios suplementos en
congnitas sndromes de malabsorcin
Anemia sideroblstica Nios como suplemento: 2-5 mg intestinal, gastrectomizados,
Estados de obnubilacin durante varias semanas alteraciones hepatobiliares
Intoxicacin alcohlica (alcoholismo, cirrosis,...),
Tratamiento: dosis variables segn insuficiencia cardiaca
indicacin congestiva, hemodilisis
crnica, estados
hipercatablicos, uso de
estrgenos y otros
medicamentos (isoniazida,...).
Dosis > 200 mg/ 24 h durante
ms de 30 das puede producir
sndrome de dependencia y
dosis > 2-6 g/ 24 h neuropata
sensorial.
No est indicada la
administracin de complejo B
(oral o parenteral) para alivio
de lumbalgias y de la
neuralgia postherptica.
VITAMINA D Raquitismo nutricional o Profilaxis en primer ao de vida: 300 Una dieta equilibrada y la
(COLECALCIFEROL) metablico UI/ 24 h en nios <6 meses y 400 exposicin solar aportan la
Hipocalcemia asociada a UI/ 24 h en > 6 meses. dosis diaria recomendada.
hipoparatiroidismo Para el resto de las indicaciones En pacientes que reciban
Prevencion y tratamiento dosis variables hasta conseguir altas dosis realizar control
de dficit de vitamina D calcemia peridico de calcio, fsforo y
Osteomalacia y algunos fosfatasa alcalina. Es
casos de osteoporosis teratgeno a altas dosis.
Interacciones: anticidos,
resinas y sucralfato
disminuyen su absorcin,
anticonvulsivantes y
corticoides disminuyen su
efecto. Puede antagonizar el
efecto de la calcitonina y
aumenta la calcemia.
Necesario suministrar
suficiente cantidad de calcio.
A12A. Calcio
La principal fuente de calcio son los productos lcteos (130 mg en 100 g de leche; 150 mg en 100 g de yogur y
cantidades variables en el queso).
Una dieta equilibrada debe incluir entre 1.000-1.200 mg de calcio. Se aconseja la ingesta de 1.200-1.500 mg/da
durante las fases de crecimiento, en las mujeres embarazadas, lactantes, menopasicas y en los mayores de 60 aos.
Hay notables diferencias en cuanto a la cantidad de calcio que contienen los distintos preparados farmacuticos. Sin
embargo, las diferencias de absorcin si se toman con alimentos son mnimas, por lo que es la cantidad de calcio y el
coste respectivo de los diferentes suplementos los que deben orientar la eleccin.
En caso de administrar una asociacin de calcio y vitamina D se debe elegir aquella que presente una adecuada
proporcin entre el contenido de calcio elemento y vitamina D (500 mg de calcio y 400 UI de vitamina D3 por
comprimido).
CALCIO CARBONATO
Caosina 2,5 g 24 o 60 sobres 2,5 1 1 sobre
Carbocal 1,5 g 20 o 60 comp 1,5 0,6 2 comp*
Cimascal 1,5 g 20 o 60 comp mastic 1,5 0,6 2 comp*
Deniscal 1,5 g 20 o 60comp recubiertos 1,5 0,6 2 comp*
Mastical 1260 mg 60 o 90comp 1,26 0,5 2 comp
Natecal 1,5 g 20 o 60 comp mastic 1,5 0,6 2 comp*
CALCIO FOSFATO
Ostram 3,3 g 30 sobres 3,3 1,2 1 sobre
CALCIO CARBONATO +
CALCIO LACTOGLUCONATO
Calcium Sandoz Forte 16 comp 0,3+2,94 0,5 2 comp
CALCIO CARBONATO +
CALCIO GLUCOHEPTONATO
Calcium Sandoz Forte D 30 o 60 comp 0,3+2,94 0,5 2 comp
38 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
A12B. Potasio
A12CC. Magnesio
MAGNESIO Dficit de magnesio por Adultos: 500-1 g /8 h 2 g/ 12 h Puede causar diarrea a dosis
malabsorcin, dependiendo del preparado altas.
alcoholismo crnico, Contraindicado en
diarrea o vmitos Nios: 500 mg /8-12 h 2 g/ 24 h insuficiencia renal grave por
profusos, aldosteronismo, dependiendo del preparado peligro de hipermagnesemia.
ancreatitis Interacciona con digitlicos,
quinolonas, antifngicos
azlicos
Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo 39
BIBLIOGRAFA
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Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos 41
GRUPO B
Sangre y rganos
hematopoyticos
B01. MEDICAMENTOS ANTITROMBTICOS
B01AA. Antagonistas de la vitamina K
Los anticoagulantes orales disponibles en nuestro medio son acenocumarol y warfarina, si bien warfarina apenas se utiliza. Estos
antagonistas de la vitamina K tienen caractersticas farmacocinticas parecidas: desarrollan su accin mxima en 2-3
das, manteniendo su efecto anticoagulante tras la suspensin del tratamiento durante 2 das en el caso del
acenocumarol y 2-5 das warfarina. Si se requiere un efecto inmediato se debe administrar heparina al mismo tiempo
que se comienza el tratamiento anticoagulante y retirarla luego progresivamente.
Desde el punto de vista prctico, en el seguimiento del tratamiento con anticoagulantes orales (AO) deben tenerse en
cuenta la gran variabilidad individual de respuesta al tratamiento as como las frecuentes interacciones con
medicamentos y otros factores: alimentos, alcohol, tabaco (ver tabla 1 y 2).
El parmetro utilizado para monitorizar el efecto del tratamiento AO es el tiempo de protrombina (TP) que actualmente
se proporciona en forma de cociente normalizado internacional INR.
Para la mayora de indicaciones deben mantenerse niveles de INR entre 2,0 y 3,0. Slo pacientes con historia previa
de episodios tromboemblicos mientras estaban anticoagulados en rango teraputico y aquellos con prtesis
mecnicas requieren niveles entre 2,5 y 3,5. El primer control debe realizarse a los 4 das y el segundo a los 7 das.
Una vez encontrada la dosis que mantiene al paciente en el nivel deseado, la periodicidad de los controles analticos
puede ser de 4-6 semanas.
Dado que los cambios en la dosificacin no se reflejarn en el TP hasta al menos 36 horas, los ajustes que realicemos
en los pacientes que estn fuera del rango teraputico deben basarse en la dosis total semanal y no volver a realizar
un control analtico hasta al menos 2-3 das despus del cambio.
Hay que intentar utilizar el menor nmero de frmacos posible en estos pacientes, intentado que stos sean los
recomendados (tabla 1 y 2). Si se introduce un frmaco nuevo, intentar incluirlo 4-7 das antes del prximo control para
valorar la posible repercusin en los niveles plasmticos de los AO.
Es importante informar al paciente (con informacin escrita de soporte) sobre el medicamento y sus posibles
interacciones con otros medicamentos y enfermedades intercurrentes.
En la mayora de las intervenciones quirrgicas, los anticoagulantes orales se suspenden 2-5 das antes de la ciruga
hasta alcanzar un INR inferior a 1,5. La evidencia cientfica que sustenta esta recomendacin es de baja calidad y no
es concluyente. La mayora de estudios sugieren que se puede mantener el tratamiento con anticoagulantes durante
ciertos tipos de ciruga menor (piel, dental, cataratas), siempre que el INR sea inferior a 3.
En el caso de extracciones dentales, tras comprobar que el INR se encuentra dentro del rango teraputico, se puede
continuar con el tratamiento con AO. Tras la extraccin, aplicar compresin local con gasas hemostticas durante 20-
42 Sangre y rganos hematopoyticos. Grupo B.
30 minutos y, en caso de ser necesario, enjuagues con cido tranexmico (Amchafibrin) o cido aminocaproico
(Caproamin) cada 6 horas durante los dos das siguientes. En la literatura no hay casos bien documentados de
sangrados serios si se contina el tratamiento anticoagulante pero s casos de embolias tras la interrupcin de los AO.
Para otros procedimientos quirrgicos que requieran interrumpir la anticoagulacin oral, debe decidirse de manera
individual la necesidad de administrar heparina valorando el beneficio/riesgo: riesgo tromboemblico del paciente y de
la intervencin, frente al riesgo hemorrgico de la ciruga y la trascendencia de la hemorragia potencial.
ACENOCUMAROL Trombosis venosa Individualizar dosis mediante INR Administrar dosis nica a la
profunda Dosis inicial habitual: 1 mg en >65 misma hora todos los das.
Fibrilacin auricular aos y 2 mg en <65 aos VO Efectos adversos:
crnica hemorragias por
Valvulopatas sobredosificacin.
Prtesis valvulares Excepcionalmente, necrosis
Infarto agudo de de la piel y sndrome del
miocardio dedo prpura.
Miocardiopata idioptica Cualquier sangrado
dilatada gastrointestinal o
Prevencin de trombosis genitourinario, estando el
cerebral recurrente paciente en niveles correctos
Embolia pulmonar de anticoagulacin debe ser
estudiado para descartar
patologa subyacente. Si la
hemorrragia es grave,
administrar 10 mg de vitamina
K por va IV y fluidoterapia.
Si olvido: tomar la dosis que
corresponda ese da
Contraindicado en el
embarazo.
Precaucin en lactancia.
Interacciones: ver tabla 1 y 2
Las guas consensuadas por las sociedades americana y europea de cardiologa (ACC, AHA y ESC) basan sus
recomendaciones de tratamiento anticoagulante o antiagregante para la prevencin del tromboembolismo en el riesgo de ataque
cerebrovascular agudo (ACVA), riesgo de sangrado y en la relacin beneficio/riesgo para el paciente. A continuacin se resumen
estas recomendaciones:
OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
FRMACO RECOMENDADO (FR)
Anticonceptivos orales Evitar: pueden producir tanto aumento como disminucin del efecto
anticoagulante. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Antiepilpticos:
Fenobarbital Evitar: si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO
Carbamacepina, Primidona Precaucin
Fenitona Precaucin: tanto aumento como disminucin del efecto anticoagulante. Control
de INR y nivel de fenitona (puede aumentar). Ajustar dosis de ambos frmacos
Precaucin: controlar INR y ajustar dosis de AO. INR: International Normalised Ratio (tiempo de protrombina estandarizado). AO: anticoagulante oral.
44 Sangre y rganos hematopoyticos. Grupo B.
OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
FRMACO RECOMENDADO (FR)
Anticidos y antiulcerosos: FR: ranitidina (precaucin a dosis > 300 mg), famotidina, nizatidina
Cimetidina Omeprazol: dosis de 20 mg no interaccionan. Precaucin a dosis mayores
por falta de informacin.
Analgsicos, antiinflamatorios:
AINE, cido acetilsaliclico, salicilatos Evitar: pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
FR: si se requiere analgsico optar por paracetamol.
Si se necesita AINE elegir ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno (aunque no se puede
descartar el riesgo de hemorragia). Se recomienda profilaxis de gastropata por AINE.
Paracetamol (uso crnico, altas dosis) Precaucin: no superar 2 g/ da. A dosis superiores y/o uso prolongado
controlar INR y ajustar dosis de AO
Celecoxib Precaucin
Antiagregantes plaquetarios:
Dipiridamol, Ticlopidina Precaucin: pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
Clopidogrel Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Antiarritmicos:
Propafenona, Quinidina Precaucin: pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
Amiodarona Precaucin: el efecto de la interaccin puede aparecer ms tarde una vez
iniciado o suspendido el tratamiento con amiodarona. Control de INR y ajustar
dosis de AO durante 1 2 meses al empezar y al terminar el tratamiento con
amiodarona
Antibacterianos:
Cefalosporinas (cefamandol, Evitar: FR: Cefonicid IV
cefazolina, cefoperazona, cefoxitina, Para otras cefalosporinas (orales de 1 y 2 generacin) no hay interacciones
ceftriaxona) descritas
Macrlidos: eritromicina, claritromicina Precaucin. FR: Azitromicina parece no interaccionar
Quinolonas Precaucin. FR: Levofloxacino parece no interaccionar
Metronidazol Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Cotrimoxazol, sulfamidas, isoniazida Precaucin
Anticonceptivos orales Evitar: pueden producir tanto aumento como disminucin del efecto
anticoagulante. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Antiepilpticos: Precaucin: puede producir tanto aumento como disminucin del efecto
Fenitona anticoagulante. Control de INR y nivel fenitona (ya que puede verse
aumentado). Ajustar dosis de ambos frmacos
Antifngicos:
Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol, Precaucin incluso por va tpica o vaginal. Monitorizar INR y ajustar dosis de AO.
Miconazol, Terbinafina
Antineoplsicos:
Tamoxifeno, 5-fluoruracilo Precaucin
Hipolipemiantes:
Gemfibrozilo Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Bezafibrato, Fenofibrato Precaucin
Estatinas Precaucin. FR: atorvastatina, pravastatina parecen no interaccionar
Otros:
Alopurinol, glucagon, vitamina E (>500 Precaucin
mg/da, heparinas (incluidas las de
bajo peso molecular), saquinavir
Disulfiram, danazol Evitar: si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO. Aunque la
dosis del AO est ajustada, danazol puede aumentar el riesgo de sangrado
por su accin fibrinoltica
Precaucin: controlar INR y ajustar dosis de AO. INR: International Normalised Ratio (tiempo de protrombina estandarizado). AO: anticoagulante oral.
Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos 45
B01AB. Heparinas
Las heparinas son polisacridos sulfatados de origen animal; se utilizan cuando se necesita un efecto anticoagulante
rpido y de corta duracin.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que resultan de la fragmentacin de las heparinas convencionales,
tienen una eficacia e incidencia de episodios hemorrgicos similar a la de las heparinas no fraccionadas. Sus
principales ventajas son farmacocinticas: la accin es ms larga y con menos variaciones interindividuales. Deben
administrarse por va subcutnea. Se pueden utilizar en el embarazo.
Como tratamiento profilctico en pacientes no quirrgicos slo deberan emplearse en caso de riesgo moderado o alto
de tromboembolismo venoso y mientras se mantenga la situacin de riesgo, ya que no hay datos que avalen su
seguridad y eficacia a largo plazo y no est establecida claramente la duracin del tratamiento. Adems, nunca deben
sustituir a las medidas no farmacolgicas como la movilizacin precoz.
De todas las HBPM comercializadas, aqullas que cuentan con mayor experiencia de uso y mayor nmero de
indicaciones aprobadas son Dalteparina, Enoxaparina y Nadroparina. Hasta el momento no se dispone de
suficientes estudios comparativos entre las diferentes HBPM para poder establecer diferencias ente ellas en cuanto a
eficacia clnica. Sin embargo, la dosificacin y modo de empleo de cada una de ellas debe ser respetada, ya que no
son necesariamente equivalentes, y no es recomendable intercambiar su uso en el mismo paciente.
Efectos secundarios: hemorragias y trombocitopenia que puede aparecer entre el quinto y dcimo da de tratamiento
por lo general. Se deber realizar un hemograma completo a los 4-6 das de comienzo del tratamiento, repitindolo a
los pocos das si ste prosigue y suspender el tratamiento si el nmero de plaquetas es menor de 100.000/ mm3.
Interacciones: AINE, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales.
46 Sangre y rganos hematopoyticos. Grupo B.
HTA, EPOC, artritis, hiperlipemia, hipoxemia, embarazo, uso de anticonceptivos orales o THS 1
Obesidad, varices, cardiopata no valvular, policitemia vera, trombocitosis, neoplasias 2
Accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, cardiopata trombognica, trombofilia 3
Puerperio, edad superior a 40 aos 3
Carcinoma de pncreas, insuficiencia cardiaca congestiva, shock, trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar previos 4
Carcinoma metastatizante, quemados, parapljicos, hemipljicos 6
Factores desencadenantes
Inmovilizacin
Encamamiento por enfermedad o periodo postquirrgico 2
Por fracturas de extremidades inferiores 4
Total
Riesgo: bajo: < 6 puntos medio: 6-11 puntos alto: > 11 puntos
Tomada de: Gua teraputica en atencin primaria basada en la evidencia. 2 edicin. semFYC
Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos 47
Profilaxis
tromboembolismo:
ciruga general de 2500 UI /da (1 dosis 2-4 20 mg (2000 UI)/ da (1 2850 UI (0,3ml)/ da (1 dosis 2-4 h
riesgo moderado h antes) dosis 2 h antes) antes)
(hasta
deambulacin
completa, por lo
general 7-10 das)
ciruga ortopdica 5000 UI/ da o 2500 UI/ 40 mg (4000 UI)/ da (1 < 70 kg: 2850 UI (0,3ml)/ da hasta
y general de alto 12 h (1 dosis 2-4 h antes dosis 12 h antes) el tercer da seguido de 3800 UI
riesgo y siguiente 12 h despus) (0,4ml)/ da.
> 70 kg: 3800 UI (0,4ml)/ da hasta
(duracin no del el tercer da seguido de 5700
todo bien definida, (0,6ml)/ da (1 dosis 12 h antes y
por lo general 21- siguiente 12 h despus)
45 das)
Tratamiento de TVP 200 UI/ kg/ 24 h 1,5 mg (150 UI)/ kg/ 24 h < 50kg: 0,4ml/12 horas
con o sin TEP 100 UI/ kg/ 12 h* 1 mg (100 UI)/ kg/ 12 h* 50-59kg: 0,5ml/ 12 horas
(duracin: 7-10 das, 60-69kg: 0,6ml/ 12 horas
hasta que los AO 70-79kg: 0,7ml/ 12 horas
alcancen un nivel >80kg: 0,8ml/ 12 horas
adecuado)
La seleccin de antiagregantes plaquetarios debe hacerse en funcin de los siguientes criterios: eficacia preventiva
demostrada en la patologa cardiovascular a tratar, contraindicaciones y efectos adversos y coste.
El AAS es el frmaco mejor evaluado y de eleccin en la mayora de las indicaciones. Actualmente las dosis sobre
las que hay pruebas son: 75-150 mg/da en prevencin a largo plazo y 150-300 mg/da cuando se requiere un efecto
antitrombtico inmediato (infarto de miocardio, ictus isqumico agudo, angina inestable). Dosis mayores no
aumentan la efectividad pero s el riesgo de toxicidad.
La asociacin de dipiridamol retardado + AAS (no comercializado en Espaa) ha demostrado ser superior a AAS en
la prevencin secundaria de eventos cardiovasculares tras un ictus isqumico; sin embargo, en los ensayos, el
abandono del tratamiento es elevado en el grupo de dipiridamol+AAS (aproximadamente un tercio de los pacientes),
lo que, en la prctica clnica, puede comprometer este resultado favorable.
En prevencin secundaria, clopidogrel es slo ligeramente ms eficaz que AAS y considerablemente ms caro.
Puede considerarse como alternativa al AAS en caso de hipersensibilidad (p.e.: angioedema o broncoespasmo).
Requiere primera prescripcin por especialista y visado de inspeccin.
La utilidad de la ticlopidina est limitada por sus efectos adversos. Su uso obliga a un control estricto del hemograma
(cada 15 das durante los primeros 3 meses), lo cual hace complicado su manejo en atencin primaria.
Triflusal no ha demostrado superar significativamente a AAS ni por eficacia ni por menor incidencia de efectos
secundarios, teniendo un coste bastante superior.
En ciruga menor (intervenciones dentales, cataratas y piel) se recomienda no suspender el tratamiento antiagregante.
De acuerdo con las evidencias disponibles, parece que el riesgo de sangrado persistente en las intervenciones
dentales, en pacientes tratados con antiagregantes, es dbil. En cualquier caso, dicho riesgo no parece superar los
riesgos de la interrupcin del tratamiento con AAS.
En ciruga mayor y las que presentan un alto riesgo de sangrado (retiniana), suspender el antiagregante 7-9 das antes
de la intervencin. Valorar el beneficio-riesgo en el caso de AAS.
Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos 49
B02. ANTIHEMORRGICOS
B02B. Vitamina K y otros hemostticos
FITOMENADIONA Hemorragia por 2,5-25 mg (oral, IM) Se puede utilizar por va oral, IM,
(VITAMINA K1) hipoprotrombinemia IV.
(sobredosificacin con Utilizar preferentemente la va oral.
anticoagulantes orales, Utilizar la va IM si
tratamiento prolongado malabsorcin o dficit de sales
con antibiticos, biliares. No usar en
sulfonamidas o salicilatos, anticoagulados.
ictericia obstructiva, Pueden producirse ndulos y
alteraciones intestinales o dolor en el lugar de inyeccin
hepticas) (IM).
No utilizar por va IV salvo en
situaciones de urgencia (p.e.:
anticoagulados con
hemorragia grave).
B03. ANTIANMICOS
B03AA. Hierro II oral
La ferroterapia est indicada en el tratamiento de los estados carenciales de hierro y en la profilaxis de los mismos
(embarazo, gastrectoma). La anemia se define por cifras de hemoglobina inferiores a 13 g/dl en hombres, 12 g/dl en
mujeres, 11 g/dl en embarazadas y en nios: 13 g/dl en nios de 0-1 mes; 10 g/dl de 1-6 meses, 11 g/dl de 6 meses
a 2 aos, 11,1 g/dl de 2 a 5 aos, 11,5 g/dl de 5 a 8 aos y 11,9 g/dl de 8 a 12 aos. Antes de comenzar el tratamiento
de una anemia debe haber sido estudiada para orientar su etiologa.
El tratamiento de las anemias ferropnicas debe hacerse por va oral y con sales ferrosas (hierro II), que se absorben
mejor que las frricas. Los efectos adversos se evitan cambiando a otro preparado de sal ferrosa que contenga menor
cantidad de hierro y/o tomndolo con alimentos, no siendo necesario cambiar a sales frricas (hierro III), pues la mejor
tolerancia de stas se debe a su menor contenido de hierro elemental. El tratamiento con hierro parenteral queda
reservado a pacientes con intolerancia severa al tratamiento oral, falta de cumplimiento de la terapia oral, malabsorcin
severa o prdidas hemticas importantes y continuadas.
El hierro se absorbe mejor con el estmago vaco, pero se tolera peor. Si se administra con alimentos, es mejor evitar
los lcteos y la cafena y administrarlo con la comida del medioda (la carne, el pescado y la vitamina C aumentan su
absorcin).
La dosis diaria para el tratamiento de la anemia ferropnica es de 100200 mg de hierro elemental. Dosis menores
retrasan la recuperacin y dosis mayores no aumentan la absorcin, por saturarse la capacidad de absorcin del
intestino. Como profilaxis en el embarazo basta con 30 mg diarios.
La vitamina B12 est indicada en el tratamiento y la prevencin de la anemia megaloblstica por dficit de la misma.
Esta situacin se puede presentar en pacientes gastrectomizados, con gastritis atrfica, reseccin ileal total, sndrome
de malabsorcin o enteritis regional.
La vitamina B12 se administra en general por va intramuscular, pues la falta del factor intrnseco en el estmago, su
transportador, ocasiona su dficit en el organismo. Existen estudios limitados que indican que, en estas situaciones de
falta de factor intrnseco, dosis altas de vitamina B12 (1000-2000 mcg) por va oral podran ser tan efectivas como la
administracin intramuscular aunque se necesitara confirmar estos datos en un estudio ms amplio.
En caso de dficit de vitamina B12 por ingesta insuficiente (vegetarianos estrictos), la va oral es de eleccin (dosis: 50
mcg/da).
La determinacin de niveles plasmticos de vitamina B12 permite confirmar la sospecha clnica y monitorizar el
tratamiento.
El cido flico est indicado en el tratamiento de la anemia megaloblstica producida por carencia de esta vitamina y
en el embarazo para la prevencin de defectos del tubo neural (espina bfida).
CIANOCOBALAMINA Anemia megalobstica por IM: 100-250 mcg/ 24 h, o 1mg/ 48 h Antes de comenzar el
(VITAMINA B12) dficit de vitamina B12 durante 1-2 semanas. tratamiento se debe
Mantenimiento: 250 mcg-1mg/ mes. diagnosticar la deficiencia de
vitamina B12, ya que puede
enmascarar la deficiencia de
cido flico.
Efectos adversos por va IM:
dolor en el lugar de inyeccin,
erupcin cutnea, diarrea,
urticaria. Puede desencadenar
hiperuricemia severa y crisis
gotosa.
ACIDO FLICO Anemia megalobstica 5 mg/ da durante 4 meses. No administrar cido flico de
Mantenimiento: 5 mg/ 1-7 das forma aislada en una anemia
megalobstica sin la
confirmacin previa de que no
existe dficit de vitamina B12,
pues existe riesgo de
precipitar neuropata.
BIBLIOGRAFA
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Teraputico Andaluz 2005; 21(6). Disponible en: http://www.easp.es/web/esp/index.asp. Accedido: 27/11/2006
GRUPO C
Sistema
cardiovascular
C01. TERAPIA CARDIACA
C01A. Glucsidos cardacos
Estn indicados en el control de la frecuencia cardiaca en algunas arritmias supraventriculares (fibrilacin auricular,
flutter auricular y taquicardia auricular paroxstica), especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC) y/o con disfuncin del ventrculo izquierdo. En la terapia de la ICC son frmacos de segunda lnea, tras diurticos,
e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
DIGOXINA ICC con fibrilacin digitalizacin rpida: 1-1,5 mg/ da Estrecho margen teraputico:
auricular con respuesta en 2-3 tomas se recomienda monitorizar los
ventricular rpida D mantenimiento: 0,25 mg/ da niveles plasmticos.
refractaria al tratamiento Prestar atencin a los niveles
con IECA ms diurticos. de potasio, sobre todo si el
Control de la frecuencia paciente est en tratamiento
cardiaca en algunas con diurticos.
arritmias ventriculares Se acumula en insuficiencia
renal (IR), vigilar signos de
METILDIGOXINA Fibrilacin auricular en 0,2 mg metildigoxina = 0,25 mg intoxicacin digitlica:
pacientes con escasa digoxina nuseas, vmitos y
movilidad, ya que no confusin. Vigilar efectos
frena bien la taquicardia adversos cardiovasculares:
al ejercicio disfuncin sinusal, bloqueo
AV, aumento de automatismo
de la unin AV, taquicardia
auricular con bloqueo y
arritmias ventriculares
fundamentalmente
bigeminismo y taquicardia
ventricular bidireccional.
La biodisponibilidad vara en
funcin de los distintos
preparados por lo que no se
recomienda cambiar de
marca comercial ni de
presentacin.
Ver cuadro de interacciones
de estos frmacos.
La nica ventaja de
metildigoxina es que puede
ajustarse mejor la dosis
cuando se necesitan dosis
bajas de digoxina.
56 Sistema Cardiovascular Grupo C.
La adrenalina est incluida en este grupo, sin embargo, no se selecciona por no ser un medicamento de prescripcin.
Est indicado como medicacin de urgencia en tratamiento de emergencia de shock anafilctico, reacciones alrgicas
graves, broncoespasmo agudo grave asociado a asma bronquial y en reanimacin cardiovascular.
Los nitratos son eficaces antianginosos, estando tambin indicados en el tratamiento y prevencin de la ICC. Producen
vasodilatacin coronaria significativa, pero su principal efecto beneficioso deriva de la disminucin de la precarga y la
reduccin del trabajo cardiaco.
La nitroglicerina est indicada en el tratamiento de la angina de pecho aguda y en la prevencin de las situaciones
que la puedan desencadenar. Tambin est indicada en el tratamiento y prevencin de la ICC. La asociacin de
nitroglicerina con cafena no aporta ninguna ventaja.
El mononitrato de isosorbida tiene las mismas indicaciones que la nitroglicerina excepto para la crisis de angina de
pecho.
La administracin continua de nitratos conduce rpidamente a la prdida del efecto debido al desarrollo de tolerancia.
Este efecto se produce sobre todo con los parches transdrmicos aunque tambin puede ocurrir con los preparados
retard. Los nitratos presentan como efectos adversos cefalea, rubefaccin, mareo, hipotensin postural y dermatitis de
contacto con las presentaciones tpicas.
Grupo C. Sistema Cardiovascular 59
MONONITRATO Angina crnica Oral: 20-40 mg/ 8-12 h Mononitrato de isosorbida presenta
DE ISOSORBIDA estable y Formas retard: 40-60 una biodisponibilidad oral cercana al
vasoespstica mg/ da 100% y poca variabilidad
D max: 120mg/ da. interindividual en parmetros
No se emplea en farmacocinticos.
episodios Las formulaciones retard se
isqumicos administran por la maana en toma
agudos. nica.
Las formulaciones que se administran
2 veces al da, se darn por la
maana y al medioda, ya que parece
que se produce menos tolerancia y
menos angina nocturna de rebote.
Administrar preferentemente despus
de las comidas sin masticar.
60 Sistema Cardiovascular Grupo C.
C02. ANTIHIPERTENSIVOS
Tabla 1 Eleccin de frmacos antihipertensivos segn situacin clnica
Es importante recordar que una vez iniciado un tratamiento farmacolgico en monoterapia es necesario esperar un
periodo de 2 meses antes de cambiar de estrategia teraputica y/o de introducir un segundo frmaco
antihipertensivo. La combinacin de dos o ms frmacos puede ser necesaria en pacientes diabticos, nefrpatas o
con HTA moderada-severa.
COLUMNA 1 COLUMNA 2
Se pueden combinar los frmacos de la primera columna con cualquiera de la segunda columna y
viceversa. La combinacin de frmacos dentro de la misma columna es menos recomendable y slo debe
utilizarse cuando se necesite emplear ms de dos frmacos o cuando exista una indicacin especfica por
enfermedad asociada.
Las combinaciones de dos frmacos ms aconsejables son tiazida con IECA o IECA con calcioantagonista. Si se
requiere un tercer frmaco, la asociacin ms recomendable es tiazida + IECA + calcioantagonista.
Se recomienda no iniciar el tratamiento con dosis fijas, sino ajustar la dosis de cada frmaco por separado. Si las dosis
de mantenimiento ptimas coinciden con la proporcin de un producto en asociacin, tomar menos comprimidos
podra mejorar el cumplimiento del tratamiento.
62 Sistema Cardiovascular Grupo C.
METILDOPA HTA durante el embarazo D inicial: 250 mg/ 8-12 h; No suspender bruscamente para
incremento gradual cada evitar fenmeno de rebote.
2-3 das Provoca hipotensin ortosttica
D mantenimiento: 1-1,5 g/ da frecuente. Ocasionalmente puede
D max: 3 g/ da producir efectos adversos graves
(hepatitis, hemlisis). Se recomienda
realizar recuentos sanguneos y
perfiles hepticos peridicamente.
Los frmacos simpaticomimticos
(precaucin con los
descongestionantes nasales) y los
antidepresivos tricclicos, pueden
antagonizar el efecto hipotensor de la
metildopa.
Precaucin en pacientes en
tratamiento con inhibidores de la
enzima mono-amino oxidasa (IMAO)
o sales de litio. Espaciar la
administracin de sales de hierro dos
o ms horas.
En un 20% de los pacientes se
puede producir test de Coombs
positivo. Interfiere con varias pruebas
de laboratorio.
Los frmacos alfabloqueantes no se recomiendan como tratamiento de primera eleccin en monoterapia en la HTA.
El uso de estos frmacos en asociacin debe reservarse a los casos en que han fracasado las dems combinaciones
de frmacos.
C03. DIURTICOS
Sus indicaciones ms frecuentes son el tratamiento del edema de origen cardaco, heptico o renal, la HTA y ciertos
trastornos hidroelectrolticos o del equilibrio cido-base. Los diurticos tiazdicos a dosis bajas son el tratamiento de
eleccin de la HTA no complicada, en la HTA sistlica aislada, as como en la HTA en estadios 1 y 2 asociada a un
factor de riesgo adicional.
HIDROCLOROTIAZIDA HTA monofrmaco o HTA: 12,5-50 mg/ da Mnimos efectos adversos a dosis
asociacin Edemas: 25-200 mg/ da bajas. Pueden producir
IC: 25-100 mg/ da hipopotasemia (precaucin en
Edemas pacientes en tratamiento con digital),
hiperglicemia. Aumento a corto plazo
Insuficiencia cardaca de niveles de glucosa y colesterol.
Impotencia (reversible).
No utilizar en caso de IRC avanzada,
hipercalcemia, alergia a
sulfonamidas.
En ancianos se debe comenzar con
dosis ms bajas.
Precaucin: hiperuricemia, gota.
CLORTALIDONA HTA monofrmaco o HTA: 12,5-50 mg/ da. Mnimos efectos adversos a dosis
asociacin Edemas: 50-100 mg/ da bajas. Pueden producir
100-200/ 48 h. hipopotasemia (precaucin en
IC: 25-100 mg/ da pacientes en tratamiento con digital),
hiperglicemia. Aumento a corto plazo
de niveles de glucosa y colesterol.
Impotencia (reversible).
No utilizar en caso de IRC avanzada,
hipercalcemia, alergia a
sulfonamidas.
Clortalidona se puede administrar a
das alternos (por la maana en dosis
nica).
Puede reducir el efecto de la insulina
y los antidiabticos orales.
AMILORIDE + HTA en pacientes en los 5/50 mg/ da Tomar por la maana para evitar
HIDROCLOROTIAZIDA que puede preverse una diuresis nocturna.
deplecin potasmica Para evitar molestias
gastrointestinales, tomar con
alimentos.
Precaucin en pacientes con altos
niveles de cido rico,
hiperpotasemia o disfuncin renal.
No administrar junto a frmacos
ahorradores de potasio, suplementos
de potasio o IECA.
Grupo C. Sistema Cardiovascular 65
Naftidrofurilo y pentoxifilina han demostrado una modesta mejora de los sntomas en pacientes con claudicacin
intermitente moderada, mejora no superior a la observada con el ejercicio regular supervisado que adems ofrece
otros beneficios preventivos. El uso de estas sustancias como frmacos de primera lnea en el tratamiento de la
claudicacin intermitente es muy cuestionado y no sustituye a la utilizacin de medidas no farmacolgicas (ejercicio
fsico diario, abandono del tabaco, dieta baja en grasas) y al control de factores de riesgo asociados
(hiperlipoproteinemias, diabetes, hipertensin arterial). Por otro lado, no se conoce el papel de estas sustancias en
la evolucin de la enfermedad a largo plazo.
C05. VASOPROTECTORES
C05A. Antihemorroidales de uso tpico
En general existe poca evidencia de la eficacia de los productos tpicos para las hemorroides. Las sustancias
astringentes pueden ayudar a aliviar la irritacin local. Los anestsicos alivian el dolor, quemazn y picor pero pueden
producir sensibilizacin, por lo que slo se deben administrar durante unos pocos das. Los corticoides tpicos
disminuyen la inflamacin y el dolor. Antes de su aplicacin hay que excluir la existencia de infeccin. El tratamiento
debe durar un mximo de 7 das.
No se recomiendan los preparados anorrectales que llevan antibiticos. No deben emplearse en abscesos perianales
ni en fstulas anales, donde el tratamiento es quirrgico.
Estos preparados deben usarse durante periodos cortos y el tratamiento se debe iniciar adoptando medidas higinico-
dietticas:
Lavado de la zona con agua y jabn ligeramente cido o neutro o simplemente con agua.
Realizar baos de asiento con agua templada.
Secar cuidadosamente la zona perianal.
Reducir las comidas con especias, alcohol, caf o t.
Beber agua en abundancia
Tomar alimentos ricos en fibra.
Evitar la obesidad y el sedentarismo.
Evitar estar demasiado tiempo sentado.
Evitar realizar esfuerzos violentos.
No retrasar la necesidad de defecar.
Se financian los preparados que contienen nicamente corticoides (beclometasona, fluocinolona acetnido e
hidrocortisona).
El tratamiento de eleccin en los estadios iniciales del sndrome varicoso consiste en evitar el sobrepeso, utilizar medias
de compresin elstica, realizar ejercicio moderado y dormir con las piernas ligeramente elevadas. En caso de existir
complicaciones, hay que recurrir a la ciruga.
Las especialidades comercializadas como vasoprotectores tpicos y sistmicos no han demostrado eficacia
teraputica en ensayos clnicos bien diseados. Se financian nicamente los principios activos se administran por va
sistmica: polidocanol (Etoxisclerol) y dobesilato clcico para la retinopata diabtica (Doxium).
No existen ensayos clnicos metodolgicamente adecuados que demuestren la eficacia de estos medicamentos
aunque parece que producen una ligera mejora en los sntomas. Tampoco hay datos suficientes que confirmen la
persistencia de los efectos de estas sustancia a largo plazo, ni de que eviten las complicaciones.
La Agencia Espaola del Medicamento (Nota Informativa 2002/09), tras reevaluar el balance beneficio-riesgo de las
especialidades farmacuticas incluidas en el grupo de medicamentos flebotnicos de administracin oral ha procedido
a limitar la administracin de los mismos al alivio a corto plazo (2-3 meses) del edema y sntomas relacionados con la
insuficiencia venosa crnica.
DIOSMINA- Alivio a corto plazo (2-3 1 g/ da repartido en comida, Pueden producir alteraciones
HESPERIDINA meses) del edema y cena digestivas, erupcin e
sntomas relacionados hipersensibilidad.
ESCINA con la insuficiencia 50 mg/ 12 h Precaucin en caso de lcera
(castao de indias) venosa crnica gastroduodenal, hemorragia grave.
HIDROSMINA 200mg/ 8 h
Todos los betabloqueantes tienen similares caractersticas, indicaciones clnicas, y perfil de efectos adversos, si bien
sus diferentes propiedades farmacolgicas matizan su mayor o menor utilidad en las diferentes situaciones.
Beta 1: cardioselectivo
Liposolubilidad: +/- muy baja; + baja; ++ moderada; +++ alta.
Actividad agonista parcial: + leve; ++ moderada; +++ marcada
Metabolismo: H heptico;R renal; S sangre por esterasas plasmticas
Grupo C. Sistema Cardiovascular 69
Los antagonistas del calcio deben considerarse frmacos de 2 lnea en el manejo de la cardiopata isqumica. Se
utilizarn como primera opcin en las situaciones en que debieran utilizarse beta-bloqueantes, cuando stos estn
contraindicados o sean mal tolerados. Tambin los emplearemos asociados a beta-bloqueantes (solamente
dihidropiridinas) cuando stos no sean suficientes para controlar los sntomas. Existe moderada evidencia de que
verapamilo y diltiazem podran disminuir las tasas de reinfarto y de angina refractaria pero slo en pacientes sin
ningn sntoma ni signo de insuficiencia cardiaca.
En caso de insuficiencia cardiaca (IC) no son frmacos de primera lnea, deben emplearse con precaucin ya que
pueden agravarla. Amlodipino puede ser til en IC con disfuncin sistlica (con HTA o angina de base).
La retirada brusca de estos frmacos puede producir exacerbacin de la angina, por lo que la interrupcin del
tratamiento se realizar de forma paulatina.
Son recomendables las formas de liberacin retardada y los principios activos de vida media larga.
En el tratamiento de la hipertensin nitrendipino constituye una alternativa eficaz a los diurticos tiazdicos en la HTA
sistlica aislada en el anciano. El resto de los antagonistas del calcio, al presentar un perfil ms desfavorable en la
prevencin de la morbilidad cardiovascular en comparacin con los diurticos, betabloqueantes, e IECA, en
pacientes hipertensos sin enfermedades asociadas, slo se recomiendan en caso de intolerancia a los grupos
anteriores o en asociacin.
72 Sistema Cardiovascular Grupo C.
En los pacientes hipertensos con IAM previo con o sin disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo se debe considerar
el uso de un IECA si no existe contraindicacin o intolerancia a los mismos.
En los pacientes con cardiopata isqumica y HTA debe considerarse aadir un IECA (ramiprilo) al tratamiento.
En el tratamiento del paciente hipertenso con accidente cerebrovascular previo la combinacin de un IECA
(perindoprilo) con un diurtico (indapamida) es una opcin adecuada.
74 Sistema Cardiovascular Grupo C.
CAPTOPRILO HTA HTA: 12,5-25mg/ 8-12 h Todos los IECA pueden producir tos
Dosis mantenimiento: 25-50 seca persistente, angioedema, rash
mg/ 8-12 h cutneo, disgeusia, hiperpotasemia,
ICC ICC: D inicial 6,25-12,5 mg/ cefalea o mareos.
8 h ; D mantenimiento: 25 El tratamiento con diurticos debe
mg/ 8h suspenderse 2-3 das antes de
IAM post-infarto: D mantenimiento comenzar con un IECA.
12,5-25 mg/ 8h; D max 150 Se debe reducir la dosis en ancianos
mg/ da e insuficiencia renal significativa.
Nefropata diabtica nefropata: 75-100 mg/ da
Vigilar estrechamente si aparece
en 2-3 tomas.
hipotensin con la primera dosis
especialmente en pacientes con
deplecin de volumen, ICC, o en
tratamiento con diurticos.
Estn contraindicados en el
embarazo. Captoprilo y enalaprilo
son compatibles con la lactancia.
Captoprilo: debe tomarse 1 hora
antes 2 despus de las comidas.
RAMIPRILO HTA HTA: D inicial 1,25 mg/ da; Ramiprilo es el nico IECA que ha
ICC D mantenimiento 2,5-5 mg/ da demostrado su utilidad en el paciente
IAM ICC: D inicial: 1,25 mg/ da postinfartado sin signos ni sntomas
D mantenimiento: 2,5-5 mg/ de IC (estudio HOPE).
12 h
Post-infarto: 2,5-5 mg/ 12 h
Fosinoprilo presenta como nica ventaja frente a los anteriores que no requiere ajuste de dosis en IR moderada.
Grupo C. Sistema Cardiovascular 75
El tratamiento se debe comenzar con los principios activos individuales para permitir la titulacin y ajustes de la dosis
de cada frmaco, y utilizar las asociaciones slo si se ajustan a la dosis hallada eficaz.
Los ARA-II (irbesartn o losartn) as como los IECA estn indicados en los pacientes hipertensos con diabetes y
nefropata. Cuando en estos pacientes existe proteinuria franca ser de eleccin el ARA-II. Se recomienda la utilizacin
de losartn en el tratamiento de los hipertensos de alto riesgo cardiovascular con HVI. Son alternativa en caso de
intolerancia a IECA en la ICC (candesartn, losartn y valsartn).
En pacientes postinfartados con disfuncin sistlica, o insuficiencia cardiaca sintomtica el tratamiento de eleccin es
un IECA, y aadir un ARA-II no aporta beneficios. En caso de no tolerarse el IECA, el nico ARA-II con esta indicacin
aprobada es valsartn.
El tratamiento se debe comenzar con los principios activos individuales para permitir la titulacin y ajustes de la dosis
de cada frmaco, y utilizar las asociaciones slo si se ajustan a la dosis hallada eficaz.
LOSARTAN + HTA que no responda al 50-100 mg/12,5-25 mg/ 24 h Observaciones, efectos adversos y
HIDROCLOROTIAZIDA tratamiento en comentarios ver el apartado
monoterapia. correspondiente a los frmacos por
separado.
Iniciar el tratamiento con la dosis ms baja.
La hipercolesterolemia es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedad coronaria. El tratamiento y control
de la hipercolesterolemia debe incluirse en el contexto ms global de la reduccin del riesgo cardiovascular. Es
aconsejable, por lo tanto, antes de tomar decisiones clnicas, valorar el riesgo cardiovascular global del paciente
(riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los prximos 10 aos). Para el clculo del riesgo disponemos de diferentes
tablas de riesgo: Framingham, Score, Regicor. Habra que utilizar la que mejor se adapte a las caractersticas de
nuestra poblacin. La gua europea para la prevencin del riesgo cardiovascular aconseja la utilizacin de Score.
Se debe priorizar, a la hora de tratar, a los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (prevencin secundaria),
as como a los pacientes con riesgo cardiovascular alto (ms de un 20% de riesgo), y entre estos ltimos, los pacientes
diabticos.
Mantener un periodo mnimo de 3-6 meses con dieta (las modificaciones en la dieta requieren tiempo).
Realizar un perfil lipdico completo, que incluya Colesterol total, Triglicridos, HDL-colesterol y clculo del LDL-
colesterol, con el fin de descartar hipercolesterolemias por aumento del HDL-colesterol.
Elegir el frmaco adecuado, en relacin con la evidencia disponible (ensayos clnicos), y con el descenso del LDL-
colesterol que pretendemos conseguir.
Para la gran mayora de la poblacin con riesgo cardiovascular ligero-moderado, es suficiente con modificaciones del
estilo de vida que incluyan: supresin del hbito tabquico, dieta y ejercicio fsico moderado.
El efecto farmacolgico de las estatinas es dosis-dependiente, presentando todas una eficacia similar cuando se
administran a dosis equipotentes. Poseen una curva dosis-respuesta no lineal: a dosis altas, el efecto sobre el LDL-
colesterol no aumenta proporcionalmente con la dosis. Duplicar la dosis no duplica el efecto sino que lo aumenta en
un 6%. Reducen el LDL-colesterol en un 25-40%, variando entre un 25% con fluvastatina a cifras superiores al 40%
con atorvastatina; aumentan el HDL un 5-10% y disminuyen los triglicridos entre 10-25%.
78 Sistema Cardiovascular Grupo C.
5** 40 20 20 10
10 80 40 40 20
*Conviene sealar que las dosis equipontentes que, en ensayos clnicos, han demostrado eficacia (capacidad de reducir los niveles de colesterol) y se utilizan
habitualmente en atencin primaria. No coinciden con las DDD asignadas por WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology
Siguiendo con las estatinas, en prevencin primaria, lovastatina y pravastatina han demostrado su eficacia en la
reduccin significativa de la morbi-mortalidad cardiocoronaria. Sin embargo, ninguno de los dos ha demostrado
eficacia en la reduccin de la mortalidad global. En un estudio reciente (ASCOT-LLA) realizado en hipertensos (82%
prevencin primaria) con al menos otros 3 factores de riesgo cardiovascular pero con niveles de colesterol menores
que la media, atorvastatina redujo la incidencia de infarto agudo de miocardio e ictus, pero no as la mortalidad.
En prevencin secundaria, simvastatina, pravastatina y atorvastatina (estudio GREACE) han demostrado eficacia
en la reduccin significativa de la morbi-mortalidad cardiocoronaria y la mortalidad global.
Atendiendo a la evidencia cientfica y al coste, simvastatina sera la estatina de eleccin en la mayora de los casos.
Atorvastatina sera una opcin adecuada para aquellos pacientes en los que se necesitan reducciones del colesterol
superiores al 40%.
Grupo C. Sistema Cardiovascular 79
COLESTIPOL Formas graves de 5 g 1-3 veces / da, 30 min No hay colestiramina en el mercado por
hipercolesterolemia en antes de las comidas; mx problemas de abastecimiento.
combinacin con 30 g/ da. Incrementos No utilizar si los niveles de TG son
estatinas graduales de 5 g/ da elevados.
Prevencin primaria con Efectos adversos gastrointestinales
FILICOL elevaciones moderadas 3 g/ 8-12 horas antes de frecuentes. Se recomienda iniciar el
de LDL-col en varones las comidas 6-9 g/ da tratamiento con dosis bajas e ir
menores de 35 aos y antes del desayuno aumentando progresivamente. Puede ser
mujeres til administrarlos inmediatamente antes
premenopusicas. de las comidas y aumentar el consumo
Colestiramina: prurito de fibra en la dieta.
asociado a obstruccin Pueden interferir la absorcin de algunos
biliar parcial. medicamentos, por lo que se
recomienda tomar stos 1 hora antes o
cuatro horas despus de la resina
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GRUPO D
Dermatolgicos
D01. ANTIFNGICOS PARA USO DERMATOLGICO
D01A. Antifngicos para uso tpico
Saproficias causadas por hongos que habitan en las capas ms superficiales de la epidermis. El ms conocido
es la levadura responsable de la pitiriasis versicolor.
Dermatofitosis causadas por hongos que parasitan estructuras queratinizadas. Suponen el 90% de las
infecciones fngicas de la piel, pelo y uas. Se distinguen varios tipos clnicos segn la morfologa y localizacin de
las lesiones: herpes circinado o tinea corporis, eccema marginado de Hebra o tia inguinal, pie de atleta o tinea
pedis, tinea capitis, tinea unguium, sicos de la barba, favus, etc.
Candidiasis causada sobre todo por Candida albicans que infecta tanto la piel cmo las mucosas (intrtrigo,
muguet, lengua negra o vellosa u onicomicosis) y que tambin puede causar infeccin sistmica.
El diagnstico se confirma mediante examen directo y cultivo de escamas obtenidas por raspado de las lesiones.
El tratamiento depende del tipo clnico y de la extensin del proceso. Las formas leves, que son las ms frecuentes se
tratan por va tpica:
En la pitiriasis versicolor son tiles los queratolticos y antiseborricos como el sulfuro de selenio, hiposulfito sdico,
propilenglicol. Tambin se utilizan los imidazlicos tpicos como ciclopiroxolamina y terbinafina. En las formas ms
resistentes se pueden utilizar ketoconazol o itraconazol oral. La terbinafina oral no es eficaz.
En las dermatofitosis leves se usan tratamientos tpicos: imidazlicos, ciclopiroxolamina, terbinafina. En formas ms
extensas se utiliza tratamiento oral: griseofulvina (de eleccin en tias de cuero cabelludo en edad peditrica),
imidazlicos o terbinafina. En las onicomicosis el tratamiento tpico slo est indicado en infecciones tempranas,
con afectacin leve distal.
En candidiasis leves se usa tratamiento tpico: nistatina, imidazlicos, ciclopiroxolamina, mientras que en las formas
ms extensas y en las formas sistmicas se usan los imidazlicos orales (fluconazol, ketoconazol, itraconazol) y la
anfotericina B para terapia IV de los cuadros ms graves.
Los antifngicos tpicos tambin se utilizan en dermatitis seborreica. Aunque su etiologa es desconocida, se cree que
pudiera estar relacionada con un crecimiento excesivo de Malassezia ovalis, un hongo levaduriforme.
86 Dermatolgicos Grupo D.
CLOTRIMAZOL Dermatofitosis de pie, 1 aplic/ 12 h durante 2-4 Puede producir irritaciones, sobre
mano, cuero cabelludo, semanas todo en mucosas.
cuerpo, zona perianal, Antes de utilizar el polvo, lavar y
uas, barba. secar bien para quitar escamas
Candidiasis cutneas.
Pitiriasis versicolor
KETOCONAZOL Pitiriasis versicolor 1 aplic 2 veces/ semana, Esperar dos semanas si se han
Pitiriasis capitis (caspa) dejando actuar 3-5 minutos utilizado previamente corticoides
Dermatitis seborreica antes de aclarar durante 1-2 tpicos por el riesgo de
meses sensibilizacin cutnea inducida por
Pitiriasis versicolor: una vez al stos.
da durante 5 das
MICONAZOL Dermatofitosis 1 aplic/ 12 h durante 2-4 Utilizar polvo slo para zapatos y
Candidiasis semanas pies, no conviene en ingles.
Pitiriasis versicolor No utilizar vendajes oclusivos que no
dejen transpirar, porque podran
desarrollarse levaduras e irritaciones.
NISTATINA Candidiasis cutnea y 1 aplic/ 6-12 h durante 2-4 Lavar y secar zona a tratar.
mucocutnea crnica semanas, hasta 2-3 das No emplear terapia oclusiva.
despus de curacin completa. Evitar contacto con los ojos.
TERBINAFINA Dermatofitosis del pie, 1 aplic/12-24 h durante 1-2 Evitar el contacto con los ojos
mano, cuerpo, ingle, semanas
perianal, cuero cabelludo
y uas
CICLOPIROX Dermatofitosis (tias del 1 aplic/ 12-24 h durante 2-4 Fungisttico tpico de amplio espectro
pie, cuerpo, uas, ingles, semanas empleado cmo alternativa a
zona perianal). imidazoles.
Candidiasis cutnea Contraindicado en embarazo,
Pitiriasis versicolor lactancia y nios menores de 10 aos.
Lavar y secar bien la zona a aplicar.
Dejar secar despus de la aplicacin.
No usar vendajes oclusivos o que no
dejan transpirar.
El tratamiento deber continuarse
hasta la desaparicin de las
manifestaciones cutneas
(generalmente de 1 a 2 semanas). Se
recomienda proseguir el tratamiento
durante 1 2 semanas
suplementarias para evitar recadas.
AMOROLFINA Onicomicosis 1-2 aplic/ semana durante 6 El tratamiento tpico est indicado
meses (manos) y 9-12 meses cuando estn afectas slo 1 o 2
(pies) uas y la matriz ungueal se
encuentra libre de infeccin o en
ancianos.
Antes de aplicarlo limar la ua.
Nota: la eficacia de los distintos imidazoles parece similar segn la bibliografa consultada. La seleccin se ha realizado segn criterios de disponibilidad de
especialidades genricas y mayor experiencia de uso.
Grupo D. Dermatolgicos 87
En infecciones intensas o profundas puede ser necesario complementar el tratamiento tpico con terapia sistmica.
Es especialmente necesario en la tia del cuero cabelludo o de las uas, donde los tratamientos tpicos son poco
eficaces. Los antifngicos sistmicos se emplean en formas extensas de la infeccin, en resistencias a tratamientos
tpicos, onicomicosis y cuadros graves. La griseofulvina es el tratamiento con el que se tiene ms experiencia, pero
su uso est siendo desplazado por los imidazlicos sistmicos (fluconazol, itraconazol) y terbinafina que poseen un
amplio espectro y menos efectos adversos.
Nota: para consultar posologa y presentaciones comerciales de FLUCONAZOL e ITRACONAZOL por va oral, ver seccin de antiinfecciosos (J02).
88 Dermatolgicos Grupo D.
Los protectores son preparados tpicos compuestos por una base emoliente ms o menos grasa en la que se disuelve
algn tipo de polvo como talco, xido de zinc, almidn, etc. para disminuir la humedad local y proporcionar proteccin
mecnica contra el roce mediante una pelcula grasa.
UREA, Higiene drmica y como 2-4 aplic/ da Puede producir dermatitis irritativa.
EMULSIONES emoliente en xerodermia. Concentraciones a utilizar: En nios no utilizar concentraciones
En cara: 5% superiores a 4%.
Manos y plantas de los pies: Penetra en la capa crnea, es
30-40% humectante.
Resto del cuerpo: 20% No usar en caso de inflamacin.
Grupo D. Dermatolgicos 89
Los desbridantes son compuestos enzimticos (D03B) que tericamente actan degradando el tejido necrtico y
estimulando el proceso de cicatrizacin correcta. En la prctica no son muy efectivos, aunque s conviene utilizarlos en
escaras y lceras de fondo fangoso como coadyuvantes del desbridamiento quirrgico.
Para favorecer la cicatrizacin lo mejor es proporcionar a la herida un lecho limpio. La asociacin de desbridante con
antibitico no est justificada, ya que se favorece el desarrollo de resistencias bacterianas y se potencian las reacciones
de sensibilizacin.
El prurito es uno de los sntomas cutneos ms frecuentes. Su etiologa es muy diversa y puede ser dermatolgica
(urticaria, atopia, eccema,), sistmica (insuficiencia renal, leucemia mieloide crnica, diabetes, hipotiroidismo,),
farmacolgica (amiodarona, antidepresivos,) o psicolgica. El tratamiento ir dirigido a erradicar la enfermedad de
base. En caso de no ser posible, se recurrir al tratamiento sintomtico: en general, todos los picores mejoran con el
empleo de emolientes y los antihistamnicos H1 por va oral son eficaces para el prurito secundario a trastornos
alrgicos (ver grupo R06). No se recomienda el uso de antihistamnicos tpicos porque pueden causar dermatitis
alrgica de contacto y sensibilizaciones.
Todas las especialidades farmacuticas de este subgrupo teraputico estn excluidas de la financiacin del
Sistema Nacional de Salud.
Grupo D. Dermatolgicos 91
D05. ANTIPSORISICOS
D05A. Antipsorisicos para uso tpico
La psoriasis es una enfermedad cutnea crnica e inflamatoria de origen inmunolgico que cursa en brotes y se
caracteriza por un aumento de la proliferacin epidrmica que produce eritema, descamacin y un aumento del grosor
de la piel. Existen muchos tipos de psoriasis (en gotas, flexural, pustular o eritrodrmica) pero la ms frecuente es la
psoriasis en placas. En sta ltima las zonas ms afectadas suelen ser predominantemente codos, rodillas, regin
lumbar y cuero cabelludo. El diagnstico se basa en la clnica y la histopatologa y el tratamiento se elegir en funcin
del tipo y la extensin del proceso. No existe la curacin definitiva y el tratamiento est dirigido a inducir una remisin
o supresin de la enfermedad hasta niveles tolerables para el paciente.
En la psoriasis leve puede ser suficiente el tratamiento con emolientes. stos se usan tambin como coadyuvantes con
otras sustancias. Los tratamientos tpicos aprobados para la psoriasis incluyen:
Corticoides tpicos (ver D07A): En la prctica se usan por su eficacia y por su rpido comienzo de accin.
Habitualmente se utilizan los corticoides potentes o incluso muy potentes. Los de potencia leve, o si se trata de
periodos cortos, los de potencia moderada se usan en la psoriasis facial y flexural. Tambin se usan de forma
intermitente o combinados, por ejemplo con calcipotriol, para reducir los efectos secundarios.
Anlogos de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol y calcitriol): Calcipotriol parece algo ms efectivo que tacalcitol
y calcitriol. Su comienzo de accin es ms lento que el de los corticoides tpicos y la irritacin cutnea frecuente.
Brea de hulla:Tiene propiedades antiinflamatorias que son tiles en la psoriasis en placas. Est en desuso por su
olor y su capacidad para manchar piel y ropa.
Ditranol: Tambin efectivo en la psoriasis en placas. Produce irritacin de la piel y, al igual que la brea de hulla,
mancha la piel y la ropa.
Una revisin sistemtica publicada en 2002, concluy que a corto plazo (6-8 semanas) el tratamiento produca un
beneficio superior al del vehculo solo (alrededor de 2 puntos, sobre una escala de severidad de 12 puntos), sin que
se pudieran observar diferencias importantes entre los distintos frmacos, a excepcin de los corticosteroides tpicos
muy potentes que s produjeron un efecto mayor.
92 Dermatolgicos Grupo D.
CALCIPOTRIOL Psoriasis leve moderada 1-2 aplic/ da No utilizar en pliegues, cara, genitales.
Dosis mxima: 100 g/ semana Evitar exposicin del producto a la luz
solar o UVA tras la aplicacin. Su
accin no disminuye con el uso
continuado.
Contraindicado en menores de 18
aos.
BREA DE HULLA Psoriasis. 1-2 aplic/ 24 h, Difcil de aplicar, mal olor y aspecto.
Procesos preferentemente por la Usar slo en lesiones, no en piel
hiperqueratsicos noche. intacta. No aplicar en zonas de piel
localizados de las palmas erosionadas o inflamadas.
de las manos y de los Se reserva para casos resistentes a
pies, neurodermatitis, otros tratamientos.
lesiones liquenificadas Puede producir irritacin y reacciones
por rascado. de fotosensibilidad
TAZAROTENO Psoriasis en placas de 1 aplic/ da en capa fina por Evitar contacto con boca u ojos.
leve a moderada, que la noche. Duracin mxima Lavado de manos tras la
afecta a menos 10% del tratamiento: 3 meses. administracin. No aplicar en reas
superficie corporal intertriginosas, cara ni zonas del
cuero cabelludo cubiertas de pelo.
La concentracin de 0,1%, es ms
efectiva, pero tambin ms irritante.
Grupo D. Dermatolgicos 93
ACITRETINA Psoriasis severa (pustulosa 25-30 mg/da durante 2-4 Se clasifica como de ECM debido a
y eritrodrmica). Trastornos semanas. Duracin mxima 6 su potente accin teratognica.
de la queratinizacin. meses. Estrecho margen teraputico.
94 Dermatolgicos Grupo D.
Los antiinfecciosos tpicos no deben utilizarse de forma generalizada en el tratamiento de heridas y lceras por
presin, ya que no han demostrado mayor eficacia que la limpieza exhaustiva y aplicacin de antispticos. Cuando
exista evidencia de infeccin se debe utilizar un antibitico por va sistmica. Por va tpica se recomienda utilizar
antibiticos que no se usen habitualmente por va sistmica (cido fusdico, mupirocina), dada la fcil sensibilizacin
por va tpica que impedira su uso posterior por va sistmica. El cido fusdico produce resistencias con cierta
rapidez.
Con la indicacin exclusiva del tratamiento de infecciones por Staphylococus aureus cabra seleccionar el cido
fusdico; la mupirocina se reservar a pacientes con intolerancia o fracaso teraputico al anterior (S. Aureus meticilin
resistente). Se suelen utilizar en ntrax, ectima, foliculitis, fornculos, imptigo o sicosis de la barba.
No se recomienda el uso prolongado de neomicina, por su alta tasa de sensibilizacin y por su resistencia cruzada con
aminoglucsidos.
Para el acn se utilizan clindamicina 1% y eritromicina 2% (ver captulo D10- preparados contra el acn). En acn
roscea se utiliza metronidazol 0,75% (Ver D06BX)
CIDO FUSDICO Infecciones cutneas por 1 aplic/ 8 h durante 7 das Lavar y secar la zona antes de
Gram + aerobios y aplicar.
anaerobios, y Se aplica capa fina sobre la zona
especialmente S. aureus afectada, realizando un ligero masaje.
MUPIROCINA Accin frente a Gram+ y Tpica: 1 aplic/ 8 h durante 7 No indicado para infecciones por
algunos Gram- (Neisseria das Pseudomonas.
y Haemophilus) Para aplicacin nasal utilizar la
Reservar su uso para Intranasal: 1 aplic/ 8-12 h formulacin sin propilenglicol (irritante
portadores de S. Aureus durante 5-7 das para mucosas). Depositar una
meticilin resistentes por pequea cantidad de pomada (del
va intranasal. tamao de una cabeza de cerilla) en
un algodn o en el dedo, y aplicar en
cada uno de los orificios nasales,
presionando despus las paredes
nasales entre s para extender la
pomada.
Grupo D. Dermatolgicos 95
D06BA. Sulfonamidas
Las sulfamidas tpicas solas no se emplean habitualmente dada la alta frecuencia de sensibilizaciones, que repercute
en el uso posterior de las sulfamidas sistmicas y otros medicamentos estructuralmente relacionados. La nica que se
emplea es la sulfadiazina argntica que tiene otra estructura molecular.
SULFADIACINA Tratamiento y prevencin Crema: 1-2 aplic/ da Inicialmente se debe lavar y limpiar la
ARGNTICA de las infecciones en Aerosol: 1-3 aplic/ da herida. Despus aplicar la crema (capa
quemaduras, lceras de unos 3 mm de grosor) sobre la
varicosas y lceras por lesin y cubrir con vendaje oclusivo.
presin. No usar en cara y manos.
Activa frente a Contraindicada en el 3 trimestre del
Pseudomona, S. Aureus embarazo y en menores de dos
y otros Gram- (Proteus, meses.
Klebsiella, C. Perfrigens, Aplicada en reas extensas debe
Candida). monitorizarse la funcin renal y las
concentraciones sricas de sulfamidas.
D06BB. Antivirales
Tienen un uso muy limitado. La administracin tpica de aciclovir en el tratamiento del herpes labial no ofrece ningn beneficio
clnico importante ya que la duracin del dolor y el tiempo necesario para la cicatrizacin de las lesiones no disminuyen. En
algn estudio se ha observado una disminucin en la aparicin de nuevas lesiones, aspecto clnico irrelevante y que tan solo
ocurre si se administra en las primeras 8 horas del comienzo del primer sntoma prodrmico, en muchas ocasiones difcil de
detectar. En casos muy severos es preferible la va sistmica, parcialmente eficaz si se usa precozmente.
En el herpes genital su administracin tpica no reduce la frecuencia ni retrasa la aparicin de nuevas lesiones.
Su formulacin cmo pomada oftlmica est indicada en las queratitis por virus herpes simple (ver S01A).
Imiquimod y podofilotoxina son otros dos antivirales tpicos clasificados en este subgrupo teraputico y que se utilizan
para el tratamiento de verrugas genitales y perianales externas (condiloma acuminado).
Se incluye en este grupo metronidazol tpico. Es eficaz en el tratamiento de infecciones anaerobias cutneas
malolientes asociadas a ulceracin, incluidas lceras por presin. Tambin es eficaz en el tratamiento de la roscea.
METRONIDAZOL Acn roscea 1 aplic/12 horas durante A las 3 semanas se debe evidenciar
3-4 meses mejora teraputica notable. En
ausencia de mejora se debe
suspender el tratamiento.
Grupo D. Dermatolgicos 97
Uso clnico: Suelen diferenciarse segn la potencia del preparado (existen diferencias en la clasificacin de los
corticoides por su potencia, en funcin de las fuentes consultadas):
Potencia baja dermatosis faciales leves (dermatitis seborreica), dermatitis atpica en nios o ancianos e
intrtrigos no infecciosos, en la terapia sintomtica de prurito.
Potencia intermedia dermatitis y eccema atpico, psoriasis leve, dermatitis irritativa, urticaria papulosa y
parapsoriasis.
Potencia alta psoriasis en placas, dermatitis numular, granuloma anular, necrobiosis lipodica, liquen plano,
picaduras de insecto y alopecia areata.
Potencia muy alta psoriasis palmoplantar y ungueal, lupus eritematoso discoide, liquen plano hipertrfico,
dermatitis crnica de manos, mastocitosis y pnfigo foliceo.
Eleccin del corticoide: En la seleccin de un corticoide tpico hay que tener en cuenta la lesin a tratar
(superficie, localizacin y gravedad) y la edad del paciente. En funcin de estos factores se optar por el corticoide
de potencia apropiada y en la forma galnica ms adecuada con el fin de obtener el mximo beneficio teraputico
con la menor incidencia de efectos adversos. En general, debe elegirse el corticoide de menor potencia que
proporcione respuesta adecuada. Lo ms prctico es familiarizarse con uno o dos corticoides de cada grupo. En
nios, emplear la menor potencia posible.
Eleccin del vehculo o formulacin galnica: El vehculo en el que va formulado tiene gran influencia en la
potencia del preparado. Cuanto ms graso es el excipiente, mayor es la cesin de principio activo a la piel. El
ungento confiere ms potencia (es ms oclusivo) que cremas y lociones. Las pomadas y ungentos se
recomiendan en lesiones secas o descamativas de superficie pequea o moderada. Cremas y lociones se prefieren
en lesiones extensas o reas intertriginosas (axilas, ingles, pie). Geles, aerosoles y lociones son ms adecuadas en
reas pilosas.
A igualdad de principio activo y concentracin, la actividad es decreciente en este orden: ungento > pomada > gel
> crema > locin.
Lugar de aplicacin: Hay zonas de la piel que absorben bien los corticoides (axilas, cuero cabelludo, escroto,
prpados); en otras, la absorcin es bastante menor (espalda, antebrazos, rodilla, palma de la mano). La cura
oclusiva aumenta hasta 10 veces la potencia y la penetracin del esteroide (los paales de los nios pueden hacer
efecto de vendaje oclusivo e incrementar inadvertidamente la absorcin).
Frecuencia y duracin de la terapia: En general, 1-2 veces/da en capa fina es suficiente para la mayora de
los esteroides. Una mayor frecuencia de aplicacin casi nunca se traduce en una mayor eficacia. Por otra parte, la
duracin mxima deseable de un tratamiento esteroideo es de 15 das.
Atrofia cutnea
Estras
Dilataciones vasculares
98 Dermatolgicos Grupo D.
Hipopigmentacin
Foliculitis y otras complicaciones infecciosas
Roscea y dermatitis perioral en cara
Acn esteroideo
Granuloma glteo en lactantes
Dermatosis faciales leves (dermatitis seborreica), dermatitis Dermatitis y eczema atpico, psoriasis leve,
atpicas en nios o ancianos, terapia sintomtica de prurito, dermatitis irritativa, urticaria papulosa
intertrigos no infecciosos
Psoriasis en placas, dermatitis de contacto, liquen plano, Psoriasis palmoplantar y ungueal, lupus eritematoso
alopecia areata, picaduras de insecto discoide, liquen plano hipertrfico,
dermatitis crnica de manos
Beclometasona dipropionato 0,025%
Betametasona dipropionato 0,05 Clobetasol propionato 0,05%
Betametasona valerato 0,1% Diflucortolona valerato 0,3%
Budesonido 0,025% Fluclorolona acetnido 0,2%
Desoximetasona 0,25% Fluocinolona acetnido 0,2%
Diclorisona acetato 0,25% y 0,1% Halcinnido 0,1%
Diflorasona diacetato 0,05% Halometasona 0,05%
Diflucortolona valerato 0,1%
Flupamesona 0,15% y 0,3%
Fluocinolona acetnido 0,025%
Fluocinnido 0,05%
Fluocortolona monohidrato 0,2%
Fluticasona propionato 0,005% y 0,05%
Metilprednisolona aceponato 0,1%
Mometasona 0,1%
Triamcinolona acetnido 0,1%
* La clasificacin por potencias se ha basado en la del Martindale, con consulta al Catlogo de Especialidades Farmacuticas en los casos en los que principios
activos comercializados en Espaa no estuvieran descritos.
Los corticoides tpicos se han formulado en combinacin con antispticos, con antibiticos o con otros frmacos. Las
combinaciones ms frecuentes son con antibiticos y antimicticos, y su utilizacin est desaconsejada porque
pueden producir sensibilizacin; es preferible determinar previamente al tratamiento, si la dermatosis est infectada por
bacterias u hongos y, a continuacin, iniciar un tratamiento etiolgico de la misma. En eccema dishidrtico o
impetiguizado y en la atopia (los atpicos tienen sobrecarga estafiloccica en la piel) puede ser necesaria la asociacin
con antibitico tpico.
Grupo D. Dermatolgicos 99
Los antispticos como clorhexidina o povidona yodada tambin se utilizan en piel intacta, previamente a intervenciones
quirrgicas y su efecto antisptico se incrementa con un disolvente alcohlico.
Para la irrigacin de lceras o heridas se usa cloruro sdico al 0,9% tibio, aunque el agua del grifo puede ser apropiada
(Water for wound cleansing. Cochrane Review).
En reas eccematosas exudativas puede usarse una solucin de permanganato potsico, que es un antisptico suave
con propiedades astringentes; deber retirarse cuando la piel se seque. Puede teir la piel y las uas, especialmente
con el uso prolongado.
POVIDONA YODADA Antisptico y desinfectante La solucin puede usarse Libera yodo lentamente. Mancha
de la piel de uso general, pura o diluida en funcin de poco la piel y no es irritante.
pequeas heridas y cortes la indicacin. La pomada y el
superficiales, quemaduras gel de 1-3 aplic/diarias
leves, escaras, zonas de despus de lavar y secar la
puncin de inyectables zona.
100 Dermatolgicos Grupo D.
Debido a que la cicatrizacin de la herida pasa por diferentes estadios, pueden requerirse variaciones en el tipo de
apsito para conseguir que se den estas condiciones.
En funcin del tipo de herida o del estadio de cicatrizacin de la misma, las funciones de los apsitos son los
siguientes:
Amarilla, con masa de tejido muerto Si est seca: retencin de la humedad o rehidratacin
Si est hmeda: absorcin de fluido
Capacidad de absorcin de olores
Actividad antimicrobiana
Tipos de apsitos:
De baja adherencia
Semipermeables
Hidrocoloides
Hidrogeles
Alginatos
Apsitos de espuma, tambin llamados hidrocelulares
Apsitos antimicrobianos
Absorbe olores
Combinaciones entre ellos
La oferta de apsitos es muy amplia y cambiante, algunos son financiados por el Sistema Nacional de Salud y otros
no. Por razones prcticas y de actualizacin no se incluye un listado de apsitos disponibles.
Grupo D. Dermatolgicos 101
La terapia tpica sola, es efectiva en casos de acn leve o moderado. En casos ms severos debe combinarse con
tratamiento sistmico. Los medicamentos tpicos deben aplicarse nicamente en el rea afectada. Es importante
instruir al paciente para una correcta aplicacin (antes de la aplicacin lavar la zona con agua y jabn y secar).
Se recomienda utilizar siempre una cosmtica adecuada en jabones y cremas hidratantes.
Acn inflamatorio leve- Grado I 1 eleccin- Perxido de benzolo 2,5-10% o Adapaleno 0,1%
Si no hay mejora aadir tretinona tpica al tratamiento inicial
Acn inflamatorio moderado- Grado II 1 eleccin igual que los anteriores, ms un antibitico tpico
(eritromicina 2% o clindamicina 1%)
Si no hay mejora aadir antibitico oral
PERXIDO DE Acn comedoniano 1-2 aplic/ da en zonas Espaciar 12 horas con tretinona, ya
BENZOILO Acn inflamatorio leve afectadas que se inactivan mutuamente.
Acn inflamatorio Puede provocar sequedad y eritema
moderado asociado a en la piel, que se minimizan con las
antibiticos sistmicos formulaciones no alcohlicas a
concentraciones bajas. En caso de
escozor excesivo, eliminar el
producto con agua y jabn y no
aplicar hasta el siguiente da.
Se aconseja evitar la exposicin al
sol.
Puede decolorar ropa y pelo.
TRETINONA Acn comedoniano Inicial: 0,025% 1 aplic/ da Preferible aplicacin nocturna (es
Acn inflamatorio leve Aumentar concentracin fotosensibilizante).
Acn inflamatorio (0,1%) segn tolerancia, a las Puede provocar irritacin significativa,
moderado 3-4 semanas. que se minimiza aplicando slo 3-4
horas (despus lavar) o en noches
alternas. (La formulacin en crema es
menos irritante que en solucin).
No utilizar en embarazo.
ISOTRETINONA Acn inflamatorio severo Va oral: 0,5-1 mg/ kg/ da en Especialidad de especial control
y acn resistente a otros 2-3 tomas durante 4-6 mdico (ECM): prescripcin por
tratamientos meses. especialista, visado de inspeccin y
consentimiento informado
Va tpica: 1-2 aplic/ da (declaracin del usuario de conocer
durante 6-8 semanas los efectos adversos, especialmente
teratognicos)
Contraindicado en embarazo y
lactancia. Teratgena (garantizar
anticoncepcin incluso el mes
siguiente a terminar el tratamiento)
Control analtico al inicio y cada tres
meses (hemograma, perfil lipdico y
heptico).
Frecuentes efectos de
hipervitaminosis A crnica (queilitis,
fotosensibilidad, sequedad de piel y
mucosas, conjuntivitis, prurito,
epistaxis, disminucin de la visin
nocturna, hipercalcemis y alopecia)
Las formas ms graves de acn se tratan habitualmente por va oral, tanto con antibiticos como con isotretinona.
SELENIO SULFURO Pitiriasis versicolor, 2 aplic/ semana durante 15 Dejar actuar por lo menos 2-3 minutos.
tratamiento de la caspa das y luego 1 aplic/ semanal Enjuagar con abundante agua. Evitar
comn en cuero uso prolongado. No utilizar en reas
cabelludo seco. extensas ni inflamadas. Evitar contacto
con mucosas.
CIDO SALICLICO Eliminacin de verrugas y 1-2 aplic/ da No utilizar en reas extensas. Puede
callos. ocurrir absorcin sistmica.
106 Dermatolgicos Grupo D.
En este apartado se incluyen una gran variedad de preparados como: cistina para los dficits de L-cistina; eflornitina
para tratamiento del hirsutismo facial en mujeres; finasterida o minoxidilo para la alopecia andrognica; pitirionato de
zinc, progesterona, o promestrieno para la dermatitis seborreica, caspa y/o prurito del cuero cabelludo; hidroquinona
o mequinol para tratamiento de la hiperpigmentacin.
Los nicos de este grupo teraputico que estn financiados son tacrlimus y pimecrlimus que se utilizan para la
dermatitis atpica y que son los que vamos a comentar aqu. La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS) ha emitido una nota (Ref:2006/03) en la que informa sobre la seguridad de estos dos principios
activos en relacin con la aparicin de tumores, fundamentalmente de tipo cutneo y linfomas. Aunque no se ha
podido concluir en qu medida pueden asociarse a los casos notificados de cncer de piel y linfoma, la AEMPS
recomienda no utilizar estos medicamentos como primera lnea de tratamiento, ni en inmunocomprometidos o
menores de 2 aos, as como administrarlos durante periodos cortos de tiempo. Si se requiriera tratamiento a largo
plazo, se har de forma intermitente, utilizando las dosis mnimas necesarias para controlar la sintomatologa del
paciente. En el caso de que la sintomatologa no mejore o empeore, debe confirmarse el diagnstico y considerarse
otras opciones teraputicas. El tratamiento con tacrlimus y pimecrlimus debe iniciarse nicamente por mdicos con
experiencia en el diagnstico y tratamiento de dermatitis atpica.
BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA GENERAL:
Gua Farmacoteraputica de Atencin Primaria de Comarca Araba. Osakidetza, 2002.
Gua Farmacoteraputica de Atencin Primaria de Bizkaia. Osakidetza, 2000.
Manual de teraputica en Atencin Primaria. Eusko Jaurlaritza. Vitoria-2006
Gua Teraputica de Atencin Primaria basada en la evidencia. Barcelona 2004.SEMFYC
Base de datos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos (www.portalfarma.com)
Medimecum 2006
British National Formulary .2006
Martindale Edicin 34. Traduccin en espaol.
Dermatological Drugs. Martindale .Micromedex Healthcare series vol.115. 2003.
GRUPO G
Sistema
genitourinario y
hormonas sexuales
G01. ANTIINFECCIOSOS
Y ANTISPTICOS GINECOLGICOS
Son frmacos empleados en el tratamiento tpico de las vaginitis especficas (micosis) e inespecficas (vaginosis
bacteriana). Para el tratamiento sistmico de estas infecciones y de tricomoniasis: ver Captulo J.
G01AA. Antibiticos
Tricomoniasis
El agente causal es Trichomonas vaginalis y el tratamiento recomendado es metronidazol oral, tambin en el embarazo.
Ver captulo J.
Vaginosis bacteriana
Es un sndrome polimicrobiano (G. vaginalis, Mycoplasma hominis, anaerobios). Tratamiento de eleccin es metronidazol
oral o por va vaginal, y el tratamiento alternativo es clindamicina, tambin oral o intravaginal. Los estudios disponibles con
lactobacillus intravaginal (con el fin de reponer flora vaginal) no han demostrado que sea mejor que placebo. Asimismo
tampoco hay datos que apoyen el uso de duchas vaginales para el tratamiento o alivio de los sntomas.
Candidiasis vulvovaginal
En el 10-20% de las mujeres en edad reproductiva pueden detectarse especies de Candida en la vagina de forma
totalmente asintomtica. Estas mujeres no requieren tratamiento.
Se debe realizar examen de flujo vaginal con KOH a todas las mujeres con sntomas o signos de candidiasis
vulvovaginal y tratar si el resultado es positivo. Si el resultado es negativo y existe cualquier signo o mltiples sntomas
se debe considerar cultivo.
110 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
El tratamiento de la pareja sexual no se recomienda pero puede considerarse en infecciones recurrentes o si hay
balanitis.
Los azoles (va oral o tpica) constituyen la terapia de eleccin, mientras que nistatina es menos eficaz. En el embarazo
slo se recomienda emplear la va tpica (duracin de tratamiento de 7 das).
METRONIDAZOL Vaginosis bacteriana Va tpica vaginal: Eficacia similar a pauta por va oral.
Gel 0,75% 5 g (1 aplic) Ver captulo J.
durante 5 das. No se puede descartar interaccin
con alcohol (efecto antabs) ni con
anticoagulantes orales y litio, aunque
por la va de administracin sean
poco probables.
En el embarazo slo se recomienda
tratamiento sistmico.
Se incluyen en este grupo algunos AINE, como bencidamina o tetridamina, utilizados por va vaginal para el tratamiento
de diversas afecciones inflamatorias vaginales de causa bacteriana, cuyo papel teraputico es dudosamente
sostenible.
Tambin se incluyen los fitoestrgenos, utilizados en el tratamiento de los trastornos de la menopausia. Los
fitoestrgenos son componentes derivados de las plantas que poseen una dbil actividad estrognica. Comprenden
cuatro grupos qumicos entre los que se encuentran las isoflavonas (productos de soja, trbol rojo,..). En general, tienen
un efecto modesto sobre el sndrome climatrico y su relacin beneficio-riesgo sigue sin evaluarse suficientemente, ya
que los riesgos para el endometrio, y otros menos conocidos como los riesgos tromboemblicos y de cncer de mama
estn todava por clarificar. Tampoco se ha demostrado de manera concluyente la eficacia de Cimicfuga racemosa
en el tratamiento de los sofocos. Aunque la relacin causal no est establecida su uso se ha asociado con lesiones
hepticas agudas (Nota informativa AEMPS 2006/6).
Inhibidores de la prolactina.
En los ltimos aos se han comercializado muchas novedades en anticonceptivos sistmicos, como nuevos
progestgenos, dosis bajas o ultrabajas de estrgenos, y nuevas formas de administracin (parches transdrmicos,
anillo vaginal, implantes subdrmicos), que amplan el abanico de posibilidades de anticoncepcin. La eleccin del
mtodo anticonceptivo ha de ser individualizada, y en ella son tan importantes los criterios mdicos como las
preferencias de las usuarias. El consejo mdico anticonceptivo depender de las caractersticas personales de la mujer
(edad, actividad sexual, plan reproductivo, hbitos y antecedentes patolgicos, informacin y actitud ante los
anticonceptivos) y de las peculiaridades del mtodo (eficacia, efectos secundarios, pauta, control del ciclo, coste)..
Los anticonceptivos orales ms utilizados son las asociaciones de un estrgeno y un progestgeno, y dentro de ellas
se prefieren las de menor contenido estrognico, ya que presentan menos efectos adversos estrgeno-dependientes.
Como anticonceptivo oral combinado (AOC) de primera eleccin se puede considerar un preparado monofsico
con 30 mg de etinilestradiol y dosis bajas de levonorgestrel. Las preparaciones que contienen 20 mg o menos no
parecen ofrecer muchas ventajas frente a stos, y sin embargo los sangrados irregulares son ms frecuentes. Los
preparados bifsicos y trifsicos tienen una menor dosis hormonal total por ciclo, pero no se han demostrado ventajas
clnicas con su uso.
Los progestgenos de tercera generacin (desogestrel -CERAZET- y gestodeno disponible slo en combinacin
con estrgenos) son ms potentes, y producen menos efectos metablicos y andrognicos que norgestrel y
levonorgestrel; sin embargo, se asocian a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso. Aunque no se puede
desaconsejar su uso, debera valorarse cuidadosamente su indicacin en mujeres con otros factores de riesgo de
tromboembolismo (obesidad, varices, antecedentes familiares). Drospirenona es un progestgeno sinttico que se ha
comercializado ms recientemente en combinacin con etilinestradiol (YASMIN), pero no hay evidencia que apoye
sus supuestas ventajas frente a otros AOC con mayor experiencia de uso.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: cefaleas, nuseas, vmitos, tensin mamaria, retencin de lquidos,
amenorrea, acn, seborrea, aumento de peso, disminucin de la libido, trombosis, nerviosismo, irritabilidad y
depresin.
Interacciones: la eficacia anticonceptiva puede verse reducida por la interaccin con frmacos inductores de
enzimas hepticos (antiepilpticos, rifampicina, etc), y con aqullos que afecten a la circulacin entero-heptica de
etinilestradiol (ver tabla).
Modo de empleo: deben comenzar a tomarse el primer da de la regla, y continuar diariamente hasta finalizar el
envase, siempre a la misma hora.
Olvido de dosis: Si han transcurrido menos de 12 horas, se tomar la dosis olvidada cuanto antes y se continuarn
tomando las dems a la hora habitual, no siendo necesaria ninguna medida adicional. En caso de olvido superior a 12
horas, hay riesgo de prdida de eficacia (si se trata de formulaciones de progestgenos solos, la prdida de eficacia
se produce en caso de olvido superior a 3 horas); se debe tomar la dosis olvidada tan pronto como sea posible y seguir
con la toma habitual del resto del envase, utilizando preservativo durante al menos 7 das.
Grupo G. SIstema genitourinario y hormonas sexuales 113
Recomendacin
Antibiticos Algunos antibiticos de amplio espectro, como penicilina y Utilizar un mtodo adicional de
sus derivados, o tetraciclinas reducen la flora intestinal, barrera durante el tratamiento, y
disminuyendo la cantidad de estrgenos reabsorbidos y continuar hasta 7 das despus
reduciendo las concentraciones plasmticas de etinil-estradiol. de terminarlo (en el caso de la
Con el resto de antibiticos de amplio espectro, los datos son rifampicina se recomienda
contradictorios, pero se recomienda actuar como si la mantenerlo hasta 4 semanas
interaccin estuviese confirmada. despus).
Esta interaccin no est demostrada para los anticonceptivos
de progestgenos solos.
Hierba de San Juan Acelera el metabolismo de los anticonceptivos orales por Evitar uso conjunto.
(Hiprico) induccin enzimtica.
Frmacos cuya accin puede verse afectada por los anticonceptivos orales
Recomendacin
Anticoagulantes La administracin conjunta puede dar lugar a una disminucin Recomendar otro mtodo
orales del efecto anticoagulante anticonceptivo
114 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
Monofsicos: los comprimidos tienen dosis fijas de estrgeno y progestgeno a lo largo de todo el ciclo.
Los preparados Bifsicos y Trifsicos contienen diferente cantidad de estrgeno y progestgeno a lo largo del ciclo.
No hay indicios convincentes de que causen menos efectos adversos u ofrezcan ninguna ventaja sobre los
monofsicos.
PROGESTGENOS VA INTRAMUSCULAR
Existe comercializada una presentacin conteniendo medroxiprogesterona como inyectable de depsito para
conseguir periodos anovulatorios prolongados. Ver G03D.
G03C. Estrgenos
La Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) con estrgenos (solos o asociados a progestgenos) ha sido ampliamente
utilizada en la dcada de los 90, con diferentes indicaciones. Sin embargo, el estudio WHI, que ha puesto de manifiesto
que el uso a largo plazo de estrgenos, solos o con progestgenos, aumenta el riesgo relativo de sufrir eventos
cardiovasculares y cncer de mama, ha propiciado un cambio en el abordaje teraputico de las mismas. Actualmente
la utilizacin de THS a largo plazo no est justificada, ni en la prevencin primaria o secundaria de la enfermedad
coronaria, ni en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis, debido a los riesgos asociados de cncer de mama,
ictus y embolia pulmonar, as como a la existencia de alternativas teraputicas ms seguras.
La decisin de utilizar la TSH a corto plazo para el manejo de los sntomas vasomotores de la menopausia debera ser
consensuada entre el mdico y la paciente, tras ser informada sta del balance riesgo-beneficio y de otras alternativas
teraputicas disponibles. A corto plazo, el balance riesgo-beneficio de la THS depende sobre todo del riesgo de
enfermedad cardiovascular (aumenta desde el inicio del tratamiento) y de la intensidad de los sntomas de la menopausia.
Se debe usar la mnima dosis efectiva y durante el periodo de tiempo ms corto posible (nunca ms de 5 aos).
Las mujeres con tero intacto deben recibir progestgenos adems de los estrgenos, para disminuir el riesgo de
cncer endometrial; las histerectomizadas deben utilizar slo estrgenos. Los estrgenos se pautarn preferiblemente
de forma continua, ya que su administracin intermitente puede provocar sntomas vasomotores durante los das de
descanso. Los progestgenos pueden darse tanto en rgimen cclico como continuo (utilizando en este caso la mitad
de la dosis), si bien la pauta cclica proporciona un patrn de sangrado mensual ms previsible. La supresin del
tratamiento debe ser gradual, para minimizar la reaparicin de los sofocos.
ESTRADIOL Alivio de los sntomas Transdrmica Se debe usar la dosis mnima para
vasomotores de la Un parche de 25-100 mcg/ controlar los sntomas.
menopausia 3-4 das La va transdrmica es preferible,
Gel: 2,5g/da porque tiene una mejor tolerancia
Oral gastrointestinal y menor toxicidad
1-2 mg/ 24 h. hepatobiliar que la va oral.
El gel puede ser til para facilitar la
suspensin gradual del tratamiento
Las formas orales deben administrarse
inmediatamente despus de las
comidas, para evitar las nuseas.
ESTRGENOS Alivio de los sntomas Oral Se debe usar la dosis mnima para
CONJUGADOS vasomotores de la 0,625-1,25 mg/ 24 h controlar los sntomas.
menopausia Administrar inmediatamente despus
de las comidas, para evitar las
nuseas.
G03D. Progestgenos
Adems de los progestgenos propiamente dichos, en este subgrupo se incluye tambin la tibolona, esteroide
sinttico con dbil accin estrognica, progestagnica y andrognica, ampliamente utilizada como alternativa a la THS
en el tratamiento de los sntomas de la menopausia. Sin embargo, las evidencias sobre su eficacia son poco
consistentes y de escasa calidad, y existen dudas razonables sobre su seguridad (incremento de cncer de mama y
enfermedad cardiovascular). Tibolona no est autorizada para prevencin o tratamiento de la osteoporosis
postmenopasica. Un ensayo clnico aleatorizado frente a placebo ha sido interrrumpido debido a un exceso de ACV
en el grupo de tibolona (INFAC 2006. Vol. 14 Pg. 43-8)
Consiste en la administracin del estrgeno y el progestgeno en una nica presentacin comercial, que puede ser
continua (combinacin fija a lo largo de todo el periodo) o secuencial (se administra el componente estrognico durante
la primera fase y en la segunda se aade adems el progestgeno).
ESTRADIOL + Alivio de los sntomas Oral Se debe usar la dosis mnima para
NORETISTERONA vasomotores de la 1 comp/ 24 h controlar los sntomas.
menopausia transdrmica La va transdrmica es preferible,
1 parche/3-4 das porque tiene una mejor tolerancia
gastrointestinal y menor toxicidad
hepatobiliar que la va oral.
Las formas orales deben
administrarse inmediatamente
despus de las comidas, para evitar
las nuseas.
Las combinaciones de estrgenos con progestgenos que tienen actividad antiandrognica (como ciproterona) se
utilizan en mujeres en las que predominan los efectos andrognicos (hirsutismo, vello facial)
Este grupo incluye a raloxifeno, utilizado en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis, que nicamente ha
demostrado reducir el riesgo de fracturas vertebrales, pero no las de cadera. Por tanto, sera un frmaco de segunda
o tercera lnea, para utilizar en pacientes con fracturas previas que no toleren los bisfosfonatos.
120 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
CITRATO POTSICO Litiasis renal y acidosis 1-2 comp/ 8 h el primer da. Contraindicado en insuficiencia renal,
tubular A las 24 h ajustar la dosis en obstruccin del tracto urinario,
funcin del citrato y pH obstruccin intestinal, lcera pptica
urinarios activa.
Precaucin en cardipatas.
Efectos adversos: hiperkalemia en
tratamientos prolongados.
No administrar a pacientes que
reciban diurticos ahorradores de
potasio.
La incontinencia urinaria (IU) se define como la prdida involuntaria de orina, en cantidades que causan un problema
social o higinico. Su prevalencia aumenta con la edad, y llega hasta el 40-50% en ancianos institucionalizados.
En la IU de esfuerzo el fortalecimiento del suelo plvico mediante los ejercicios de Kegel constituyen el tratamiento
de primera lnea. Por el contrario, en la IU de urgencia el tratamiento recomendado es el entrenamiento vesical.
Cuando no es efectivo o como complemento se utilizan frmacos con efecto anticolinrgico, que actan
deprimiendo las contracciones del msculo detrusor. Tienen una eficacia muy modesta (alta respuesta a placebo en
los estudios) y ensayos comparativos han demostrado que oxibutinina, tolterodina y trospio tienen una eficacia similar.
En cuanto a los efectos adversos anticolinrgicos (sequedad bucal, visin borrosa, estreimiento), son ms
frecuentes con oxibutinina. Las preparaciones de liberacin controlada se asocian a una menor incidencia y severidad
de efectos adversos. Tolterodina presenta como desventajas un mayor riesgo de interacciones (evitar uso conjunto con
macrlidos e imidazlicos y los inhibidores de la proteasa) y un coste muy superior , por lo que debera reservarse para
pacientes no respondedores o intolerantes a oxibutinina o trospio. Solifenacina es un frmaco nuevo que no ha
demostrado aportar ventajas respecto al resto de anticolinrgicos.
En general, el empleo de este grupo de frmacos en ancianos debe ser especialmente vigilado, dada la mayor
sensibilidad de estos pacientes a los efectos adversos anticolinrgicos que producen. Para realizar la valoracin de
resultados y de efectos secundarios se ha de esperar un mnimo de seis semanas. A los seis meses debera evaluarse
la necesidad de mantener el tratamiento.
Sildenafilo es el tratamiento de eleccin, debido a su administracin por va oral, su efecto dependiente de una
estimulacin sexual y una duracin de 3-5 horas, que permite una actividad sexual ms parecida a la fisiolgica que
otras alternativas como la inyeccin intracavernosa de alprostadilo. Ha sido ampliamente utilizado en los ltimos aos,
y tiene un perfil de seguridad bien conocido.
Recientemente se han comercializado otros inhibidores de la fosfodiesterasa: vardenafilo y tadalafilo. Las supuestas
ventajas que podran aportar, como las referentes a un inicio de accin ms rpido (vardenafilo), o mayor duracin de
accin (tadalafilo), no han sido claramente demostradas, y no se dispone de estudios comparativos con sildenafilo, por
lo que se desconoce la significacin clnica que podran tener. Por otro lado, la informacin referente a su seguridad es
todava muy escasa.
Apomorfina es un agonista de los receptores dopaminrgicos con accin central que se utiliza por va sublingual. No
se puede afirmar que sea una alternativa o un frmaco de segunda eleccin, pues no hay evidencia de que sea
beneficiosa en los pacientes que no responden a sildenafilo ni de que sea ms segura en aquellos pacientes en los
que sildenafilo est contraindicado.
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una de las patologas ms comunes que afectan a los hombres de edad
avanzada, de tal forma que, a los 70 aos, alrededor del 80% presentan algn sntoma de esta enfermedad.
La HBP slo requiere tratamiento cuando el paciente presenta molestias significativas que afectan su calidad de vida.
Por el contrario, cuando la sintomatologa es leve, la espera vigilada suele ser la estrategia ms adecuada.
El tratamiento quirrgico, por otra parte, es de eleccin en pacientes con sntomas severos, o en presencia de
complicaciones (retencin aguda, infecciones recurrentes, litiasis vesical o insuficiencia renal).
Hay coincidencia entre las guas en sealar que el paciente debe participar en la decisin sobre necesidad y seleccin
de tratamiento.
Los alfa-bloqueantes producen beneficio modesto en los sntomas (una media de 2-3 puntos en escala de 35
puntos). No disminuyen el volumen prosttico ni evitan las complicaciones. Su respuesta se hace evidente al cabo de
4-6 semanas y sus efectos adversos principales son hipotensin ortosttica, mareos y eyaculacin retrgrada. En
trminos de eficacia no hay diferencias entre los distintos alfa-bloqueantes; s las puede haber en perfil de efectos
adversos, comodidad de administracin y coste. Doxazosina y terazosina tienen mayor efecto vasodilatador y se
requiere titular la dosis (con formas de liberacin rpida). Con tamsulosina hay mayor riesgo de alteraciones en la
eyaculacin.
Los inhibidores de 5-alfa-reductasa reducen el volumen prosttico y reducen la incidencia de retencin urinaria
aguda y necesidad de ciruga. Su efecto se hace evidente en 6 meses o ms y sus efectos adversos principales son
trastornos de la funcin sexual. Su prescripcin se reserva a la atencin especializada (requiere visado de inseccin).
No hay evidencias de que dutasteride aporte ventajas sobre finasteride.
La eficacia de los extractos de plantas, de elevada utilizacin en nuestro medio, est menos establecida debido a la
peor calidad de los estudios realizados con los mismos. Un reciente ensayo clnico de un ao de duracin no pudo
demostrar beneficios de Serenoa repens frente a placebo.
Grupo G. SIstema genitourinario y hormonas sexuales 123
ALFA-BLOQUEANTES
DOXAZOSINA Hiperplasia benigna de Oral No modifican el tamao de la
(ver captulo C) prstata 2-8 mg/ 24 h, por la noche prstata, ni alteran los niveles de PSA.
(inicio, 1 mg/ 24 h) Mejoran los sntomas irritativos.
Retard: 4 mg/24 h. No hace Pueden producir hipotensin,
falta titular dosis. Si necesario fundamentalmente despus de la
aumentar hasta 8 mg/24h. primera dosis (recomendable que sta
sea nocturna).
TERAZOSINA Hiperplasia benigna de Oral Evitar en pacientes con historia de
prstata 5-10 mg/ 24 h (iniciar con dosis hipotensin ortosttica o sncope
de 1 mg/ 24 h, por la noche) miccional.
Debido a posible potenciacin de
efectos hipotensores es preferible
evitar la asociacin de doxazosina y
terazosina con sildenafilo, vardenfilo y
tadalafilo.
ALFUZOSINA Hiperplasia benigna de Retard:
prstata 10 mg/24 h. Alfuzosina: Se recomiendan las formas
Ancianos: comenzar con de liberacin retardada
5 mg/24h.
TAMSULOSINA Hiperplasia benigna de 0,4 mg/24 h Tamsulosina podra ser el que menos
prstata efecto tenga sobre presin arterial.
BIBLIOGRAFA
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Accedido el 13 de octubre
Grupo H. Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales 125
GRUPO H
Preparados
hormonales
sistmicos, excluidas
hormonas sexuales
H01. HORMONAS HIPOFISARIAS
H01B. Hormonas del lbulo posterior de la hipfisis
Terlipresina y desmopresina son anlogos de la hormona antidiurtica vasopresina. Terlipresina est indicada en el
tratamiento de las hemorragias digestivas por rotura de varices esofgicas. Es por tanto un frmaco de prescripcin
por especialistas.
Los corticoides se emplean a dosis sustitutivas y supresivas en enfermedades endocrinas y a dosis farmacolgicas en
multitud de trastornos no endocrinos equivalente (accin antiinflamatoria e inmunosupresora fundamentalmente).
Potencia: influye poco en la eleccin, ya que a dosis teraputicas todos los corticoides tienen el mismo efecto y
deben considerarse equivalentes
Duracin de accin:
tratamiento de urgencia o en casos agudos
tratamiento de sustitucin de insuficiencias endocrinas
tratamiento en das alternos, usados para evitar la atrofia hipotalmico-suprarrenal que se produce en tratamientos
continuados.
Accin mineralocorticoide: si se usan por efecto antiinflamatorio o inmunosupresor, es preferible que el compuesto
elegido tenga la menor actividad mineralcorticoide posible.
Los mineralcorticoides se utilizan en tratamiento de sustitucin de insuficiencias endocrinas.
Los efectos secundarios dependen fundamentalmente de la duracin del tratamiento y en menor proporcin, de la
dosis administrada:
H02AA. Mineralocorticoides
La actividad mineralcorticoide de fludrocortisona (Astonin) es tan elevada que su actividad antiinflamatoria no tiene
relevancia clnica. Se usa en atencin especializada en la terapia sustitutiva mineralcorticoide de la insuficiencia suprarrenal.
H02AB. Glucocorticoides
En situaciones de urgencia se usar la va intravenosa, pudiendo administrar dosis muy elevadas durante un corto
periodo de tiempo, sin apenas riesgo de efectos secundarios.
Si se usan de manera crnica, la va oral es de eleccin, utilizando productos de duracin de accin intermedia a la
dosis mnima eficaz, administrados en una sola dosis por la maana y, si es posible, en das alternos. La va
intramuscular tiene una biodisponibilidad irregular por lo que no se recomienda
Los tratamientos con dosis moderadas (hasta 40 mg /da de prednisona o dosis equivalentes) y de menos de 3
semanas podran suspenderse sin necesitar un descenso gradual. Si el tratamiento tiene una duracin de ms
semanas se debe disminuir la dosis diaria de prednisona (o dosis equivalentes) en 2,5-5 mg cada 2-3 das. Si el
tratamiento tiene una duracin de meses, reducir 2,5 mg cada 1-3 semanas.
Se requerir profilaxis de lcera pptica en el caso de que se asocien dos o ms factores de riesgo (edad mayor de
65 aos, historia previa de lcera o complicaciones gastrointestinales, comorbilidad grave, dosis acumulativa mayor de
1.000 mg de prednisona o equivalente, tratamiento con corticoides de duracin mayor a un mes) o si el paciente est
en tratamiento concomitante con AINE.
Potencia
Dosis equivalente Potencia
Vida media (h) glucocorticoide
(mg) mineralocorticoide
(antiinflamatoria)
ACCION CORTA
Cortisona 8-12 25 0,8 0,8
Hidrocortisona 8-12 20 1 1
ACCION INTERMEDIA
Deflazacort 18-36 7,5 4 0,5
Metilprednisolona 18-36 4 5 0,5
Prednisolona 18-36 5 4 0,8
Prednisona 18-36 5 4 0,8
Triamcinolona 18-36 4 5 0
ACCION LARGA
Betametasona 36-54 0,6 - 0,75 25-30 0
Dexametasona 36-54 0,75 25 0
Parametasona 36-54 2 10 0
En general se prefiere la eleccin de preparados de duracin de accin intermedia (suprimen menos el eje HHA y
son menos txicos), como prednisona o prednisolona que son adems los frmacos ms experimentados del grupo.
Metilprednisolona puede ser una buena alternativa a stos cuando quieren reducirse los efectos mineralcorticoides.
Dexametasona se usa cuando se requiere un efecto glucocorticoide mximo (edema cerebral).
Triamcinolona es el ms utilizado en tratamientos tpicos, intraarticulares e intralesionales
Existe alguna evidencia de que, a dosis equipotentes, deflazacort provoca menos efectos adversos que prednisolona,
concretamente en nios respecto a disminucin del crecimiento. Algunos estudios han demostrado que deflazacort
produce menor intolerancia a la glucosa que prednisona y menor efecto sobre la masa sea vertebral. Estos datos de
efectos adversos proceden, muchas veces, de estudios pequeos o de corta duracin de los cuales no se puede
extraer la significacin clnica de estos hallazgos.
128 Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales Grupo H.
METILPREDNISOLONA Adultos: VO, IM, IV 2-48 mg/ Similar a prednisolona pero con ligero
da en 1-4 tomas menor efecto mineralcorticoide
Nios: 0,5-2 mg/ kg/ da en
2-4 dosis
La patologa tiroidea se suele diagnosticar, tratar y controlar, habitualmente, desde la atencin especializada.
Levotiroxina (T4) se considera el frmaco de eleccin en el tratamiento sustitutivo de estados hipotiroideos. Liotironina
(T3) tiene una accin ms rpida pero ms corta por lo que estar indicada en casos en los que se precisa una accin
inmediata (va IV en coma hipotiroideo, por ejemplo).
Nios:
hasta 6 meses: 8-10 mcg/ kg / 24 h;
6 meses-1 ao: 6-8 mcg/ kg/ 24 h;
1-5 aos:5-6 mcg/ kg/ 24 h;
6-12 aos: 4-5 mcg/ kg/ 24 h;
>12 aos: 2-3 mcg/ kg/ 24 h
130 Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales Grupo H.
Tiamazol (Metimazol) es el tratamiento de eleccin. Carbimazol es un profrmaco de tiamazol sin ventajas sobre ste.
Propiltiouracilo pasa en menor medida a leche y placenta, por lo que es podra ser preferible en embarazo y lactancia
(se obtiene por Medicamentos Extranjeros).
H03CA. Iodoterapia
POTASIO, IODURO Profilaxis de dficit de Adultos y nios>6 aos: Puede producir reacciones de
yodo cuando las 120-150mcg/ da hipersensibilidad a los yoduros:
necesidades diarias no se Embarazo y lactancia: angioedema, fiebre, artralgia,
cubran con la dieta (si no 200-300 mcg/ da eosinofilia (sntomas
hay seguridad de un Nios hasta 1 ao: semejantes a la enfermedad
aporte de yodo de cmo 50 mcg/ da;1-6 aos: 90 mcg/ da del suero).
mnimo 150-300 mcg al Con dosis bajas de yodo
da) puede producir hipertiroidismo
inducido por yodo.
Grupo H. Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales 131
Teriparatida es el fragmento activo de la hormona paratiroidea humana. Tiene aprobada la indicacin en el tratamiento
de la osteoporosis establecida en mujeres posmenopusicas, sin embargo, no ha demostrado disminucin de
fracturas de cadera. S ha demostrado reduccin significativa de las fracturas vertebrales. No est indicada para el
tratamiento preventivo de osteoporosis. La duracin del tratamiento se ha limitado a 18 meses debido a la posibilidad
de aparicin de efectos adversos graves en tratamientos a largo plazo. La administracin subcutnea, la conservacin
en frigorfico y su elevado coste son importantes limitaciones. De momento tiene una experiencia clnica insuficiente
para definir su lugar en el tratamiento de la osteoporosis establecida ya que hay otros frmacos como bifosfonatos,
raloxifeno y calcitonina que han demostrado reducir las fracturas vertebrales y los bifosfonatos adems las de cadera.
Su prescripcin se debe limitar a casos que no responden o son intolerantes a bifosfonatos y raloxifeno y presentan
fractura.
Calcitonina ha demostrado reducir el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres posmenopusicas con osteoporosis y
fractura previa. No ha demostrado disminuir las fracturas de cadera. Es un frmaco de tercera eleccin en el
tratamiento de la osteoporosis, por lo que slo se debera emplear en los casos en los que bifosfonatos y raloxifeno
no se toleren o estn contraindicados. Es de indicacin hospitalaria para la hipercalcemia.
La calcitonina humana es menos activa que la calcitonina de salmn y elcatonina, aunque tambin menos inmungena.
Es til como alternativa cuando aparece resistencia a otras calcitoninas.
CALCITONINA Enfermedad de Paget Osteoporosis: SC, IM: 100 UI/ 24 h Se recomienda prescribir
DE SALMON Osteoporosis nasal: 200 UI/ 24h simultneamente suplementos
(SALCATONINA) postmenopusica de calcio y de vitamina D.
Dolor asociado a 100 UI de salcatonina = 40 UE
metstasis seas de elcatonina = 0,50 mg de
Hipercalcemia calcitonina humana.
Efectos secundarios: rinitis,
CALCITONINA Enfermedad de Paget Osteoporosis: SC, IM: 40 UE/ 24 h irritacin o sequedad nasal (va
DE ANGUILA Osteoporosis nasal: 80 UE/ 24 h (1 pulverizacin nasal), inflamacin local,
(ELCATONINA) postmenopusica de 40 UE en cada fosa nasal a das sofocos, reacciones de
Dolor asociado a alternos) 40 UE/ da (1 hipersensibilidad, cefaleas,
metstasis seas pulverizacin alternando fosas vrtigos, nuseas, vmitos y
nasales) alteraciones del gusto (va
parenteral).
En tratamientos prolongados
con elcatonina se deber
evaluar peridicamente la
funcin renal.
Grupo H. Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales 133
BIBLIOGRAFA
GLUCOCORTICOIDES
Deflazacort. Micromedex
GRUPO J
Antiinfecciosos para
uso sistmico
UTILIZACIN DE ANTIMICROBIANOS
EN ATENCIN PRIMARIA
Los antimicrobianos son un arma teraputica de gran utilidad en atencin primaria. No obstante, en los ltimos aos
se ha observado un aumento progresivo en la aparicin de resistencias bacterianas, debido a un uso inadecuado de
estos frmacos. Por otra parte, la continua aparicin de nuevos agentes antibacterianos en el mercado introduce un
elemento de confusin nada despreciable, a la hora de seleccionar el tratamiento correcto.
El objetivo general es conseguir un tratamiento eficiente con una utilizacin ptima de los antimicrobianos, tenien-
do en cuenta su espectro antibacteriano, su eficacia, su toxicidad y su coste. Un objetivo ms especfico es el de
reducir al mximo el problema de las resistencias bacterianas. Debemos tener en cuenta que el problema de las
resistencias bacterianas afecta no solamente al paciente concreto que toma el antibitico, sino tambin a la comunidad
de personas que se exponen a cepas seleccionadas de microorganismos cada vez ms resistentes, con graves reper-
cusiones sanitarias.
DIFUSA BACTERIANA casos leves: Acido Ciprofloxacino tico El uso de ciprofloxacino slo
- Staph. aureus Actico 2% en solucin est indicado en casos de
- Pseudomonas acuosa (Frmula Si se necesita tratamiento oral: perforacin timpnica para
aeruginosa Magistral no financiable) cloxacilina y en alrgicos, evitar una posible ototoxicidad
- Proteus Antibiticos tpicos: eritromicina. de los aminoglucsidos, y
Neomicina + Polimixina B cuando stos no sean
+ Hidrocortisona efectivos.
Duracin: 7-10 das
Si no se resuelve, derivar al
especialista
SINUSITIS
Duracin de tratamiento:
7-10 das en adultos,
10-14 das en nios.
138 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
Vrica en el 95% de los En pacientes sin enfermedad de base el TRATAMIENTO Ingesta adecuada de lquidos,
casos ANTIBITICO NO EST INDICADO. evitar tabaco e irritantes.
El esputo purulento solo no es indicacin de tratamiento Los expectorantes y
antibitico. mucolticos no han
La tos dura de media tres semanas, independientemente de si demostrado eficacia clnica.
se toman antibiticos o no. Tratamiento sintomtico:
antitrmicos; valorar
antitusgenos.
REAGUDIZACIN DE EPOC
50% causas no Tratar con antibiticos los siguientes casos: Ingesta abundante de lquidos,
infecciosas Pacientes con aumento en la purulencia del esputo y por lo evitar tabaco e irritantes
menos uno de los siguientes sntomas: aumento de la disnea, Instaurar o aadir tratamiento
50% infecciosas: aumento del volumen del esputo. con broncodilatadores y
bacteriana 60-80% Exacerbacin grave. valorar corticoide oral.
(H. influenzae, No est indicado el tratamiento
S. pneumoniae Amoxicilina/clavulnico Tratamiento alternativo: profilctico con antibiticos.
M. catarrhalis) 875/125 mg/ 8 h durante Azitromicina 500 mg/ 24 h, 3 das o En pacientes con
7-10 das. Claritromicina 500mg/ 12 h , 7-10 das. bronquiectasias, y
En casos graves o si no mejora en multiingresados con
48-72 horas y no hay criterios de Pseudomonas:
ingreso: Ciprofloxacino 500-750 mg/
Levofloxacino 500 mg/ 24 h (7-10 das) 12 h durante 10 das
Moxifloxacino 400 mg/ 24 h (5-10
das).
NEUMONA
Si no existe orientacin
etiolgica:
Amoxicilina (1g/ 8 h)+ macrlido
durante 10 das
Levofloxacino 500 mg/ 24 h o
Moxifloxacino 400 mg/ 24 h
durante 7-10 das.
6 La clasificacin tradicional en tpica y atpica se est abandonando en las guas debido a que se da una importante superposicin en las manifestacio-
nes clnicas y radiolgicas de las distintas etiologas de la NAC.
140 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
INFECCIN URINARIA
BACTERIURIA ASINTOMTICA
CISTITIS EN EMBARAZADAS
7 Se recomienda profilaxis antibitica en el recambio de sonda en pacientes neutropnicos e inmunodeprimidos, pacientes con historia de ITU asociada a
los cambios de sonda, transplantados renales, cirrosis heptica o diabetes mellitus y pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de endocarditis.
142 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
- (1) N. gonorrhoeae (1) Ceftriaxona (1) Ofloxacino La pareja siempre debe recibir
125 mg IM en dosis nica 400 mg dosis nica tratamiento (mismas pautas).
+ + Doxiciclina y ofloxacino estn
- (2) C. trachomatis (2) Doxiciclina (2) Azitromicina contraindicados en el
100 mg/ 12 h 7 das 1g dosis nica embarazo.
HERPES GENITAL
Primer episodio
VHS tipo 1 y 2 Aciclovir Valaciclovir 1g/ 12 h El tratamiento no previene
400 mg/ 3 veces/ da durante 10 das. recurrencias y debe iniciarse lo
200 mg 5 veces/ da antes posible
Duracin de tratamiento:
7-10 das
TRICOMONIASIS
Candida albicans y Clotrimazol comp vaginal - Miconazol crema 2% 5 g 1 aplic/ Tratar a la pareja sexual si
otras levaduras 500 mg dosis nica da 3-7 das, tiene sntomas de balanitis:
200 mg/ 24 h, 3 das - Fluconazol oral 150 mg dosis nica Clotrimazol crema, 1 aplic/ 12
h, 7 das.
Embarazo: slo azoles tpicos
durante 7 das.
Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico 143
Duracin de tratamiento:
6 meses
VAGINOSIS BACTERIANA
INFECCIONES DE BOCA
CANDIDIASIS ORAL (MUGUET)
INFECCIONES ODONTOLGICAS
INFECCIONES GASTROINTESTINALES
GASTROENTIRITIS
Nios: virus Rehidratacin oral Si elevado nmero de deposiciones: Dieta astringente y libre de
principalmente (OMS), frmula Loperamida, 4 mg tras la 1 lactosa (excepto yogur).
Adultos: hiposdica deposicin y 2 mg tras cada Inicio progresivo de la
Salmonella, deposicin posterior (mx. 16 mg/ da) realimentacin.
Campylobacter, Shigella No recomendado en nios En lactantes no debe
interrumpirse la lactancia materna.
El uso de antibiticos debe
reservarse para casos
seleccionados con diarrea
severa: Ciprofloxacino 500 mg/
12 h, 3 das.9
8 Bexident clorhexidina, Cariax gingival, Clorhexidina Lacer, Parogencyl clorhexidina, Perio aid tratamiento.
9 Tratamiento antibitico si el paciente presenta: cuadro sptico, sntomas invasivos, factores de riesgo (inmunosupresin, patologa vascular, prtesis orto-
pdica, ms de 65 aos).
Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico 145
Acn inflamatorio Tratamiento tpico + Eritromicina 500 mg/ 12 h. Evitar tetraciclinas en nios
moderado-severo antibiticos VO: Clindamicina 300-600 mg/ da menores de 12 aos,
Grado II - Doxiciclina embarazadas y madres
100 mg/ 24 h , durante Duracin de tratamiento: 3 meses lactantes.
3 meses Aunque minociclina es eficaz, no
se recomienda como de eleccin
debido a que no es superior a
doxiciclina, y su perfil de efectos
adversos es desfavorable.
ACN ROSCEA
CELULITIS HIDROSADENITIS
ERISIPELA
ERITRASMA
Corynebacterium Eritromicina
tpica
Eritromicina al al
tpica 2% Si no responde o lesiones extensas: Hacer
Hacerdiagnstico
diagnsticodiferencial con
diferencial
minutissimum 2 aplicaciones/
2% da durante Adultos: Eritromicina 500 mg/ 6 h tia inguinal.
con tia inguinal.
dos semanas.
2 aplicaciones/ da durante 10 das.
durante dos semanas. Nios: 30-50 mg/ kg/ da
(tres tomas) 10 das.
10 En alrgicos a penicilina se recomienda no utilizar eritromicina por el elevado porcentaje de resistencia de S. pyogenes a penicilina (>25%).
11 En alrgicos a penicilina se recomienda no utilizar eritromicina por el elevado porcentaje de resistencia de S pyogenes a penicilina (>25%).
146 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
IMPTIGO
MORDEDURAS
12 En alrgicos a penicilina se recomienda no utilizar eritromicina por el elevado porcentaje de resistencia de S pyogenes a penicilina (>25%).
Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico 147
Virus varicela-zoster Valaciclovir Aciclovir 800 mg/ 5 veces/ da El tratamiento sistemtico con
Adultos: 1 g/ 3 veces/ 7-10 das. antivirales no est indicado en
(mayores de 50 aos o da 7-10 das menores de 50 aos que no
inmunodeprimidos) presenten otros factores de
riesgo.
Aciclovir es el frmaco ms
experimentado, pero su
posologa es ms incmoda
que la de valaciclovir.
PITIRIASIS VERSICOLOR
Pytirosporum ovale Clotrimazol 1% o Casos extensos o mala respuesta Los imidazlicos y el sulfuro de
miconazol 2% o a tto tpico: selenio deben extenderse por
ketoconazol, 2 semanas. Ketoconazol 400 mg dosis nica toda la superficie corporal
Itraconazol 200 mg/ da 7 das. durante 10-15 minutos.
Sulfuro de selenio al 2,5%
locin o champ, durante
1 semana.
DERMATITIS SEBORREICA
ONICOMICOSIS
TINEA CAPITIS
Terbinafina: Si no mejora: El tratamiento tpico no es
Adultos: 250 mg/ da, 8- Itraconazol , adultos: 100-200 mg/ eficaz.
12 semanas da 8-12 semanas. En nios menores de 5 aos
Nios: >5 aos: 125 mg/ (20-40 kg) terbinafina est
da 8-12 semanas contraindicada.
Griseofulvina
Adultos: 12 mg/ kg/ da;
12 semanas
Nios: 10-20 mg/ kg/ da
en 1-2 dosis, 12 semanas.
148 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
Recomendaciones de The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (2004)
Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico 149
Mejor absorcin oral una hora antes o dos despus de las comidas (la doxiciclina est menos afectada). Su absorcin
se reduce, asimismo, si se administran conjuntamente con leche, anticidos, sales de hierro o calcio.
Se unen al hueso y dientes en periodos de crecimiento, por lo que no pueden utilizarse en embarazadas, lactancia ni
en nios menores de 12 aos. Provocan decoloracin permanente de los dientes en formacin.
Interacciones con otros frmacos: Aumentan efecto de anticoagulantes orales y pueden disminuir la eficacia de
anticonceptivos orales. Se debe evitar el uso concomitante con retinoides (posible aumento del riesgo de hipertensin
intracraneal benigna).
Aunque minociclina es eficaz, no se recomienda como de eleccin debido a que no es superior a doxiciclina, y su perfil
de efectos adversos es desfavorable.
DOXICICLINA Neumona atpica (fiebre Oral Administrar dos horas despus de las
Q), infecciones por Adultos: 100 mg/ 12-24 h comidas. En caso de irritacin
clamidias, infecciones de gstrica, puede administrarse con
piel comida.
Sfilis en pacientes De eleccin en insuficiencia renal.
alrgicos a penicilina
Acn inflamatorio
moderado-severo
150 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
Es un grupo de antibiticos bactericidas, que, por su relacin beneficio/riesgo est considerado de 1 eleccin en
muchas patologas que se tratan en atencin primaria. Su toxicidad es relativamente baja.
Presentan plena actividad frente a microorganismos que causan frecuentemente infecciones respiratorias: no se ha
descrito ninguna cepa de S. pyogenes en todo el mundo resistente a penicilina, y en cuanto a S. pneumoniae, a pesar
de la existencia de cepas penicilin-resistentes, la mayora de ellas pueden ser tratadas eficazmente con dosis altas de
amoxicilina.
El efecto adverso ms importante son las reacciones de hipersensibilidad, potencialmente graves, especialmente el
shock anafilctico. Aproximadamente el 5% de la poblacin es susceptible de presentar erupciones cutneas, por lo
general, de tipo exantemtico. Habitualmente existe alergia cruzada con todas las penicilinas y parcial con las
cefalosporinas.
Presentan ventajas frente a penicilina G: mayor estabilidad en medio cido y mayor actividad frente a bacilos Gram (-)
(como H. influenzae y enterobacterias: E. coli, P. mirabilis, principalmente). No son eficaces frente a bacterias
productoras de betalactamasas.
Son fundamentalmente activas frente a Gram (+) (excepto estafilococos y, en algunos casos, enterococos), contra
cocos negativos, algunas espiroquetas y anaerobios.
Son especialmente tiles en el tratamiento de infecciones cutneas de etiologa estafiloccica. Frente al resto de cocos
son menos activas que la penicilina G. Son ineficaces frente a enterococo, cocos Gram (-) y anaerobios.
CLOXACILINA Infecciones de piel y Oral Tomar una hora antes o dos horas
tejidos blandos (celulitis, Adultos: 500 mg/ 6 h despus de las comidas
fornculo, imptigo, Nios: 50-100 mg/ kg/ da
mastitis) en 4 dosis
Terapia emprica en la
que se sospeche etiologa
estafiloccica
152 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
La asociacin amoxicilina ms cido clavulnico es el representante ms importante de este grupo. El cido clavulnico
tiene poca actividad antibacteriana, pero es un potente inhibidor de betalactamasas. En los ltimos aos se ha
observado un uso muy elevado de la asociacin amoxicilina ms cido clavulnico, no justificado por el patrn
epidemiolgico de las infecciones susceptibles de ser tratadas con esta asociacin.
La asociacin amoxicilina ms cido clavulnico nicamente est indicada si la amoxicilina sola no es eficaz o se
sospecha infeccin por bacterias que producen betalactamasas habitualmente. En otro caso (como seran las
infecciones por neumococo o Streptococcus pyogenes), no aumenta la eficacia de la amoxicilina sola y s la posibilidad
de reacciones adversas. La hepatotoxicidad aguda es una reaccin adversa conocida y de baja frecuencia (1/10.000
cursos de tratamiento). Sin embargo, el uso tan elevado de este medicamento ha convertido esta reaccin adversa en
un problema de salud pblica ( Nota de la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios 2006/1).
AMOXICILINA + Otitis, sinusitis, Oral Tomar con comidas para disminuir las
CIDO CLAVULNICO sobreinfecciones Adultos: 500/125 - 875/125 molestias gastrointestinales.
bronquiales, neumona con mg/ 8-12 h, segn indicacin
enfermedad de base, (ver tabla)
reagudizaciones de EPOC, Nios: 50/6,25 80/10 mg/
infecciones del tracto kg/ da en 2-3 dosis, segn
urinario, heridas, infecciones indicacin (ver tabla)
cutneas, infecciones
odontolgicas,etc.
Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico 153
J01D. Cefalosporinas
El grupo de las cefalosporinas se superpone prcticamente con el de las penicilinas, por tener una estructura qumica
muy parecida (betalactmica), e idntico mecanismo de accin. En general, son antibiticos de 2 lnea frente a
penicilinas en terapia emprica, debido a que no presentan mejor actividad que stas frente a los patgenos ms
frecuentes, y por el contrario tienen mayor capacidad para inducir resistencias y son habitualmente ms caras.
Las reacciones de hipersensibilidad ocurren aproximadamente en un 5% de los pacientes. El 5-10% de los alrgicos
a penicilinas lo son tambin a cefalosporinas. Estn contraindicadas en la hipersensibilidad a betalactmicos y debe
reducirse su dosis en insuficiencia renal.
Tradicionalmente se han clasificado por generaciones en base a su actividad sobre Gram (-) (progresivamente mayor
para cada generacin). As, podemos establecer la siguiente clasificacin:
Cefalosporinas de 1 generacin: son las ms activas frente a Gram (+) (S. aureus, S. pyogenes y S. pneumoniae):
cefalexina, cefadroxilo
Cefalosporinas de 2 generacin: presentan mayor espectro frente a Gram (-) (Haemophilus y algunas
enterobacterias), manteniendo casi la misma actividad que las de 1 generacin frente a Gram (+): cefaclor,
cefuroxima-axetilo, cefonicidEn nuestro medio, sin embargo, los aislados de Haemophilus tienen una resistencia
elevada a cefaclor, por lo que no se considera la mejor opcin teraputica cuando se trata de seleccionar una
cefalosporina de 2 generacin.
Cefalosporinas de 3 generacin: mayor actividad frente a Gram (-) y poco activas frente a Gram (+). Algunas son
activas frente a Pseudomonas. Se consideran de uso restringido. Pertenecen a este grupo: cefditoreno, cefixima,
ceftibuteno, cefpodoxima, ceftriaxona, cefotaxima
Otras cefalosporinas de 3 generacin orales y parenterales deben reservarse para situaciones especiales, como continuidad de tratamientos de altas
hospitalarias, etc., ya que existen suficientes alternativas para el tratamiento de las patologas infecciosas de la comunidad.
154 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
Los efectos adversos ms frecuentes son alteraciones gastrointestinales y reacciones cutneas. Raramente se pueden
producir reacciones graves: hipersensibilidad, discrasias sanguneas.
Contraindicado en alergia a sulfonilureas, tiazidas e inhibidores de anhidrasa carbnica, en pacientes con dficit de
G6PD, pacientes con historial de porfiria, embarazo, y nios menores de 2 meses.
J01FA. Macrlidos
Son antibiticos bacteriostticos, pero a altas dosis actan como bactericidas. El espectro antimicrobiano se parece
mucho al de benzilpenicilina, es decir, son activos frente a Gram (+), aunque hay algunos Gram (-) sensibles, como
Neisseria, Bordetella, Legionella y otros grmenes atpicos como Mycoplasma.
Pueden presentar resistencia cruzada entre ellos. Un alto porcentaje de la resistencia de los macrlidos es cruzada con
clindamicina.
Interacciones: Los macrlidos estn implicados en numerosas interacciones con frmacos de metabolismo heptico;
no se deben administrar conjuntamente con terfenadina o cisaprida (riesgo de arritmias). Aumentan el efecto de
anticoagulantes orales, antihistamnicos, carbamazepina, fenitona, antiarrtmicos, algunos antipsicticos (pimozida,
clozapina), midazolam, zopiclona, y teofilina.
La eritromicina es el prototipo de este grupo. Los nuevos macrlidos poseen mejor tolerancia y farmacocintica.
Telitromicina, de reciente aparicin, pertenece a la familia de los ketlidos, relacionados estructuralmente con los
macrlidos. No ha demostrado superioridad frente a los antibiticos con que se ha comparado en las indicaciones
aprobadas. Habitualmente no tiene resistencia cruzada con los macrlidos, aunque dado que su uso es limitado podra
verse aumentada en el futuro. De hecho, ya se ha descrito resistencia de neumococo a telitromicina en nuestro medio.
Presenta numerosas interacciones y produce reacciones hepticas severas. Otros efectos adversos incluyen
empeoramiento de la miastemia gravis, prdida de conciencia transitoria y efectos sobre la visin (Nota informativa
AEMPS 2007/04).
156 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
J01FA. Lincosamidas
Deben ser considerados de uso muy especfico en determinadas patologas, dado su espectro muy reducido, efectos
adversos importantes (nefro y ototoxicidad), aparicin de resistencias y estrecho margen teraputico.
En este grupo se incluyen fundamentalmente las fluorquinolonas con actividad en infecciones sistmicas. Su empleo
en atencin primaria debera ser limitado. Su utilizacin indiscriminada ha provocado la aparicin de numerosas
resistencias (superiores al 6% en pacientes con EPOC). Su espectro abarca fundamentalmente a Gram (-), por lo que
su mayor papel es a nivel hospitalario, aunque levofloxacino y moxifloxacino son suficientemente activas frente a
neumococo.
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, sobre SNC (insomnio, cefalea, mareos), posible afectacin
de cartlagos y fotosensibilizacin.
Su uso est contraindicado en nios, adolescentes, embarazo y lactancia. En caso de insuficiencia renal es preciso
ajustar la dosis. Evitar exposicin solar prolongada.
Los anticidos y las sales de hierro disminuyen su absorcin. Aumentan el efecto de los anticoagulantes orales. No se
deben usar junto a corticoides en ancianos por riesgo de rotura del tendn de Aquiles. Precaucin al utilizar
conjuntamente con AINE en pacientes con antecedentes de convulsiones.
158 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
Tienen accin antiprotozoaria y bactericida frente a anaerobios. La eficacia de metronidazol y tinidazol es muy similar,
pero la experiencia de uso con este ltimo es menor, por lo que no se considera de 1 eleccin.
La utilizacin de ketoconazol est quedando relegada por su peor perfil de seguridad respecto a otros derivados
azlicos (hepatotoxicidad, reduccin de la libido y potencia sexual, ginecomastia), por lo que no se considera de
primera eleccin.
Las recurrencias del herpes simple genital en pacientes inmunocompetentes son autolimitadas, por lo que la terapia
con antivirales sistmicos slo es beneficiosa en los casos graves, cuando se comienza el tratamiento al inicio de los
sntomas.
BIBLIOGRAFA
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Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico 163
GRUPO M
Sistema
musculoesqueltico
M01. PRODUCTOS ANTIINFLAMATORIOS
Y ANTIRREUMTICOS
M01A. Productos antiinflamatorios y antirreumticos no esteroideos
Los AINE tienen efecto antiinflamatorio, analgsico y antipirtico, as como de inhibicin de la agregacin plaquetaria.
En general, se cree que existen escasas diferencias entre la actividada antiinflamatoria de los diversos AINE. Las
repuestas de los distintos pacientes a los mismos varan de un modo considerable. As, cuando un paciente no
responde a un AINE, cambiar a otro frmaco de esta clase podra ser una opcin teraputica razonable. Sin embargo,
s existen diferencias en cuanto a los efectos adversos relacionados con el aumento en la dosis y la naturaleza del AINE.
Se recomienda que la prescripcin de AINE se realice sobre la base de los perfiles globales de seguridad de cada
medicamento y en funcin de los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente. No se
recomiendan cambios de un AINE por otro sin que el mdico prescriptor considere detalladamente estos elementos,
as como las preferencias del paciente.
Los AINE tienen techo teraputico y las dosis recomendadas son prximas a producir el beneficio mximo. Sin
embargo, para los efectos adversos no hay techo y estos aumentan de forma lineal con la dosis.
Los inhibidores de la COX-2 (coxibs) se han introducido en la prctica clnica para el tratemiento de los pacientes con
enfermedades degenerativas inflamatorias crnicas como la artritis reumatoide y la artrosis, sin embargo, no son de
eleccin en estos casos, ya que no hay evidencia cientfica clara como para recomendarlos en lugar de la asociacin
AINE no selectivo ms gastroprotector.
SEMIVIDA PLASMTICA
INTERMEDIA (10-12 horas). Administracin cada Pueden seleccionarse para tratamientos crnicos.
12 horas.
NAPROXENO, ACECLOFENACO, SULINDACO, etc.
LARGA (> 20 horas). Administracin nica diaria. Indicado en pacientes con clnica da y noche.
PIROXICAM, TENOXICAM, NABUMETONA,
MELOXICAM,COXIBS
INTERACCIONES
AUMENTAN EL EFECTO DE: anticoagulantes orales (ver captulo B), sulfonilureas, fenitona, cido valproico,
metotrexato, sales de litio, digoxina.
DISMINUYEN EL EFECTO DE: diurticos, betabloqueantes, prazosina, IECA.
OTRAS INTERACCIONES
Interaccin con corticoides, ISRS, venlafaxina, alcohol, potasio: aumenta reacciones adversas gastrointestinales.
Las quinolonas podran aumentar el riesgo de convulsiones.
En general disminuye su propio efecto asociado con AAS o anticidos.
El uso combinado con analgsicos opiceos potencia su actividad analgsica y permite reducir su dosis.
Ciclosporina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
Los AINE causan diversos efectos adversos siendo los ms frecuentes los gastrointestinales. El uso prolongado
aumenta la frecuencia y gravedad de las reacciones adversas.
Efectos gastrointestinales: Estn relacionados con la inhibicin de prostaglandinas a nivel sistmico, por lo que
ninguna va de administracin es lo suficientemente segura para evitar este tipo de reaccin adversa. Los ms
frecuentes son: molestias gastrointestinales sintomticas (dispepsia, nuseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal,) y
lesiones en la mucosa gstrica (erosiones o ulceraciones con o sin hemorragia). La incidencia y gravedad de la
sintomatologa gastrointestinal guardan relacin con los factores de riesgo, dosis y duracin del tratamiento.
Grupo M. Sistema musculoesqueltico 167
Desde el punto de vista gastrointestinal los frmacos ms seguros son ibuprofeno y diclofenaco, siempre que
se utilicen a las dosis eficaces ms bajas y durante el menor tiempo posible. En cuanto a los inhibidores de la
COX-2, los datos disponibles indican que no se ha podido demostrar un beneficio a nivel gastrointestinal
significativo y constante en comparacin con los AINE tradicionales. La seguridad digestiva en trminos de
lceras con complicaciones es similar a la de ibuprofeno y diclofenaco. Se debe tener en cuenta que la asociacin de
un AINE o coxib con AAS a bajas dosis incrementa el riesgo gastrointestinal.
Los ltimos datos publicados en relacin a los coxibs continan indicando un mayor riesgo aterotrombtico
(principalmente, infarto de miocardio, ictus y problemas vasculares arteriales perifricos) en comparacin con pacientes
no tratados y por tanto se ha contraindicado el uso de estos medicamentos para los pacientes que padezcan una
enfermedad isqumica cardiaca, hayan presentado un accidente isqumico cerebral, tengan insuficienca cardaca de grado
II-IV y en pacientes con enfermedad arterial perifrica. Adems, estos medicamentos se deben utilizar con especial
precaucin si los pacientes presentan factores de riesgo cardiovascular como hipertensin arterial, hiperlipidemia, diabetes
mellitus o bien, son fumadores.
Los AINE tradicionales tampoco estn exentos de riesgo cardiovascular, en especial cuando se utilizan a dosis
altas y de forma continuada. Diclofenaco a dosis de 150 mg/da se ha asociado con un aumento del riesgo de episodios
aterotrombticos equiparable al de algunos coxibs. Ibuprofeno a dosis de 2400mg/da tambin puede asociarse con un
aumento del riesgo aterotrombtico, aunque dosis de 1200mg/da o inferiores no han demostrado un incremento de este
riesgo. Naproxeno a dosis de 1000 mg/da implica menor riesgo de episodios aterotrombticos en comparacin con los
coxibs y diclofenaco, sin embargo se ha asociado a mayor riesgo gastrointestinal que diclofenaco e ibuprofeno. Para el
resto de AINE comercializados en Espaa los datos son muy limitados debido a su menor utilizacin a nivel mundial.
PRECAUCIONES
CONTRAINDICACIONES
SITUACIONES ESPECIALES
Ancianos: extremar precauciones y dar la menor dosis teraputica posible. Evitar AINE de semivida larga.
Pediatra: el ms utilizado es el ibuprofeno.
Embarazo: el uso de AINE parece seguro sin haber demostrado efectos teratgenos. Ibuprofeno es el mejor estudiado y
como alternativa se puede usar diclofenaco. Estn contraindicados despus de la semana 30, ya que disminuyen la
contractilidad uterina con prolongacin del parto y pueden producir cierre prematuro del ductus arterioso.
Lactancia: la mayora se excretan por la leche, aunque en concentraciones bajas, En general, estn desaconsejados.
En caso de necesidad se acepta el uso de ibuprofeno.
168 Sistema musculoesqueltico Grupo M.
DICLOFENACO Dolor moderado Adultos: 50mg/ 8-12 h; Por va parenteral se utiliza en el clico
Inflamacin Dosis mxima:150 mg/ da renal o biliar.
Fiebre. Nios: 0,5-3 mg/ kg/ da en
dosis divididas
No seleccionamos
NUEVOS AINE (aceclofenaco, nabumetona, meloxicam, dexketoprofeno, nimesulida, etc.): El factor diferenciador en
cuanto al AINE a emplear es la toxicidad. sta es tanto ms conocida cuanto ms antiguo es el medicamento. Los
datos de toxicidad para los nuevos AINE son mucho ms escasos y recientes. Adems no hay datos consistentes
que demuestren que las ventajas experimentales in vitro que aducen tengan relevancia clnica en el tipo de
pacientes en quienes se va a utilizar.
PIROXICAM: No se ha seleccionado debido al riesgo de acumulacin en tratamientos prolongados y elevada
incidencia de gastropata. Los ltimos datos publicados por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS) indican que el piroxicam puede tener un perfil de reacciones adversas gastrointestinales y cutneas
graves desfavorable en comparacin con los otros AINE tradicionales. Precaucin en pacientes en edad > 60 aos.
COXIBS: Los datos disponibles indican que los inhibidores selectivos COX-2 no han demostrado un beneficio
gastrointestinal consistente en comparacin con los AINE tradicionales, adems poseen un mayor riesgo
aterotrombtico (principalmente, infarto de miocardio, ictus y problemas vasculares arteriales perifricos) en
comparacin con pacientes no tratados. El riesgo aumenta con la dosis y la duracin del tratamiento. Los coxibs
tambin se han asociado a un incremento del riesgo de reacciones de hipersensibilidad as como de reacciones
cutneas graves, que aunque son infrecuentes pueden resultar fatales. Los pacientes con antecedentes de
reacciones alrgicas a medicamentos pueden tener un riesgo mayor de desarrollarlas. En cuanto a otros efectos
adversos comunes a todos los AINE, como los renales, hepticos, etc. no se ha demostrado una menor incidencia
con estos frmacos.
SYSADOA: Glucosamina, condroitn sulfato, diacereina y cido hialurnico actan sobre los sntomas de la artrosis
con un comienzo de accin lento. No se deberan utilizar por tanto, con el propsito de enlentecer la progresin de
la enfermedad. Glucosamina y condroitin sulfato son los frmacos con ms ensayos clnicos publicados. Han
demostrado cierta eficacia sintomtica en artrosis de rodilla leve modera en pacientes no obesos. No han sido
seleccionados porque la evidencia cientfica es escasa y se desconoce su seguridad a largo plazo por falta de
estudios.
Grupo M. Sistema musculoesqueltico 169
TETRAZEPAM Contracturas con cursan Adultos: iniciar 25-50 mg/ 24 En ancianos se recomienda reducir la
con dolor h preferentemente al dosis a la mitad.
acostarse, aumentar si es Evitar uso prolongado.
preciso a 50 mg/12 h Reacciones adversas: somnolencia,
Dosis mxima:100 mg/ da aturdimiento, ataxia, nuseas,
estreimiento, confusin mental, visin
borrosa, cefalea, erupciones cutneas
Medicamentos para el tratamiento de ataques agudos: colchicina es un tratamiento especfico y eficaz de los
ataques agudos. Su utilidad se ve limitada por los efectos secundarios, especialmente de localizacin gastrointestinal
por lo que se considera de segunda eleccin frente a los AINE.
Alopurinol bloquea la sntesis de cido rico a partir de las purinas por inhibicin del enzima xantinoxidasa.
Uricosricos: aumentan la excrecin urinaria de cido rico impidiendo la reabsorcin tubular. Los agentes
uricosricos comercializados hasta ahora en Espaa, son benzbromarona y benziodarona (retirada del mercado
desde mayo de 2004, por el posible riesgo de hepatotoxicidad grave). As mismo, la AEMPS ha restringido
estrictamente el uso de benzbromarona (requiere visado) ante los casos comunicados de reacciones hepticas
graves, a veces con desenlace fatal o que han requerido transplante heptico.
ALOPURINOL Hiperuricemia sintomtica Adultos: Dosis de inicio: 100 No debe utilizarse en el ataque agudo
Profilaxis de la gota mg/ da (aumentos de gota.
Urolitiasis semanales de 100 mg). Dosis Las erupciones cutneas constituyen
de mantenimiento: 200-600 el efecto secundario ms comn y
mg/ da. debe interrumpirse el tratamiento de
Dosis mxima 800 mg / da forma inmediata e intentar una
restauracin del mismo con dosis
Fraccionar dosis si > 300 mg bajas cuando las reacciones
dermatolgicas hayan desparecido.
Potencia las reacciones
dermatolgicas de la ampicilina.
Tambin puede ocasionar otros
sntomas de hipersensibilidad sobre
todo en pacientes con insuficiencia
renal o heptica, por lo que en estos
pacientes debe reducirse la dosis.
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Grupo N. Sistema nervioso 175
GRUPO N
Sistema nervioso
N02. ANALGSICOS
El dolor es una sensacin desagradable asociada a la existencia de una lesin o enfermedad de base, y por lo tanto
es un sntoma de alerta cuando hablamos de dolor agudo. Sin embargo, cuando se perpeta en el tiempo se convierte
en dolor crnico y pasa a ser una enfermedad en s mismo, con importantes repercusiones en el paciente, pudiendo
verse afectado el sueo, el apetito, el humor, las relaciones intepersonales.
Una vez identificada la patologa que presenta el paciente con dolor, se debe elaborar un plan de tratamiento lo ms
racional posible en el que es importante tener en cuenta que la intensidad del dolor es un factor de riesgo
predisponente para el desarrollo del dolor crnico; ello obliga a iniciar una terapia analgsica intensiva ante cualquier
tipo de dolor severo.
Para el diagnstico del dolor hay mltiples escalas pero nada suple el diagnstico clnico. Para su tratamiento
disponemos de dos tipos de medidas:
1.No Farmacolgicas: estimulacin elctrica transcutnea (TENS), rehabilitacin y terapia psicolgica. El tratamiento del
dolor crnico ser ms eficaz si incluye un plan de cuidados globales psico-fsico-sociales del paciente y la familia.
2.Farmacolgicas: hay que considerar la escalera analgsica con paracetamol, antinflamatorios no esteroideos
(AINE), analgsicos no opioides y opioides.
Hay diversas clasificaciones del dolor, ya que no existe ninguna uniformidad al respecto. Las ms utilizadas son la
etiolgica (mecnico, degenerativo, neoplsico, etc.), segn duracin (agudo y crnico) o segn localizacin (superficial
somtico, profundo somtico y profundo visceral).
En el tratamiento del dolor la eleccin de un analgsico viene determinada por el tipo e intensidad del dolor a tratar,
as como por los efectos secundarios y contraindicaciones de cada analgsico en particular. Las dosis deben ser
individualizadas para cada paciente y segn su tipo de dolor, siendo la va oral la de eleccin en atencin primaria. En
el dolor crnico y sobre todo el maligno, el abordaje ser ms eficaz si incluye un plan de cuidados globales psquicos,
fsicos y sociales del paciente y su familia.
La O.M.S. propone la utilizacin de analgsicos de forma gradual segn la intensidad del dolor constituyendo una
escalera analgsica que ha demostrado ser efectiva en un 75-90 % de los pacientes.
176 Sistema nervioso Grupo N.
ESCALERA ANALGSICA
1 ESCALN Dolor leve: analgsico no opiceo: cido acetil-saliclico, paracetamol, metamizol, AINE.
* Si no hay mejora, cambiar a otro analgsico menor.
4 ESCALN Dolor crnico o intenso: opioide potente (morfina) + coadyuvante + analgsico no opioide.l
N02A. Opioides
El condicionante principal del uso de analgsicos narcticos es el riesgo de adiccin. El temor de convertir al
enfermo en un adicto o provocar un sndrome de abstinencia pesa mucho en la prescripcin de narcticos, a veces
de forma excesiva en cuadros terminales donde estas consideraciones realmente carecen de importancia. En
consecuencia, el empleo de opioides debe decidirse segn la intensidad del dolor, y no segn la gravedad del proceso
subyacente.
El uso repetido de opioides produce tolerancia y dependencia fsica (evitable con la retirada paulatina del tratamiento).
Pero la tolerancia, dependencia, depresin respiratoria y uso ilegal de la morfina no deben ser un problema real en la
prctica clnica.
La morfina es el analgsico opiceo de eleccin. Otros opioides como pentazocina, meperidina, metadona y
buprenorfina no tienen ninguna ventaja sobre la morfina e intentan disminuir su efecto adictgeno y sus importantes
efectos secundarios. Los parches de fentanilo pueden ser una alternativa a la morfina cuando sta no pueda usarse
por intolerancia oral del paciente o imposibilidad de utilizar la va subcutnea o intramuscular. El citrato de fentanilo por
va transmucosa oral esta indicado en el tratamiento de las crisis de dolor irruptivo en pacientes con cncer avanzado.
Morfina IV 3 4
Morfina SC 2 4
Codena oral 1/10 3-5
Dihidrocodena oral 1/10 12
Tramadol oral 1/5 5-6
Meperidina oral 1/8 2-3
Metadona oral 3-4 6-12
Buprenorfina oral 60 6-8
Fentanilo transmucosa 150 72
Ejemplo: Paciente en tratamiento con tramadol 100 mg/ 6 horas por va oral. Para cambiar a una pauta de solucin de
morfina oral:
Tardos: depresin
Dentro de este grupo farmacolgico se encuentran tambin los denominados opiceos de baja potencia; no son
depresores del SNC, ni producen prcticamente farmacodependencia. El ms utilizado es la codena y generalmente
se emplea asociado a paracetamol o menos frecuentemente a cido acetil-saliclico.
Grupo N. Sistema nervioso 179
CODEINA Dolor leve-moderado. VO: 30-60 mg/ 4 h Como analgsico es 10 veces menos
Tos improductiva. D mx: 180 mg/da potente que morfina pero tiene mucha
Diarrea. menor capacidad de producir
depresin respiratoria.
Se asocia a analgsicos no narcticos
para potenciar el efecto.
MORFINA Dolor intenso y VO: 10-30 mg/ 4 h Iniciar el tratamiento con 10-20 mg/ 4 h
persistente. Formas retard:10-30 mg/ 12 h por VO. A las 24-48 horas ajustar la
Dolor en infarto agudo de D mx: 100 mg/ 12 h dosis y cuando se ha controlado el dolor
miocardio (IAM). Va SC-IM: 5-20 mg/ 4 h pasar a la forma retard cada 12 h.
Disnea asociada a Infarto agudo de miocardio, La va preferente es la oral. E l aumento
insuficiencia ventricular edema agudo de pulmn; 3- de dosis no debe ser menor al 50% de la
izquierda y edema. 5 mg IV, repetir a los 15 min. dosis precedente. No hay techo
Disea, tos y diarrea en si es preciso. teraputico en la prctica clnica.
cuidados paliativos. En ancianos o personas La dosis oral es doble que la parenteral.
debilitadas y en caso de Inicio de la accin analgsica, segn
insuficiencia renal o heptica va de administracin:
se puede empezar con IV: 2-3 min.
comprimidos retard. Tambin SC: 15-20 min.
se puede utilizar una dosis VO, Va rectal: 30 min.
nocturna doble para evitar la No se deben fraccionar ni triturar los
dosis en mitad de la noche. comprimidos.
Est contraindicada en caso de abdomen
agudo sin diagnstico, crisis asmtica,
aumento de la presin intracraneal sin
diagnstico y feocromocitoma.
TRAMADOL Dolor agudo o crnico VO: 100 mg seguido de 50- Potencia similar a codena pero menos
moderado-intenso. 100 mg/ 6-8 h astringente y antitusgeno que sta. No
D mx: 400 mg/da es ms potente que la asociacin
Va rectal: 100 mg/ 8-12 h codena + analgsicos perifricos.
SC-IM: 100 mg/ 6-12 h Menos euforizante que la morfina, sin
excluir riesgo de dependencia a largo plazo.
No debe usarse en pacientes en
tratamiento con IMAO.
FENTANILO Dolor crnico; dolor Pacientes sin tratamiento El efecto analgsico mximo no se
TRANSDRMICO intratable que requiera previo; 25mcg/h. alcanza hasta pasadas 24 h. desde la
analgesia con opiceos. Pacientes con tratamiento aplicacin.
previo; 50-100 mcg/h. La sustitucin del tratamiento por otro
Los incrementos de dosis opiceo debe ser gradual.
deben realizarse cada 3 das y No debe utilizarse en dolores agudos
utilizando los parches de 25 postoperatorios.
mcg/h.
Constituyen una familia heterognea de frmacos que generalmente presentan a la vez una actividad analgsica,
antipirtica y antiinflamatoria. Alivian sobre todo el dolor de tipo somtico de intensidad leve y moderada y apenas
actan sobre el dolor visceral. Su lugar de accin es preferentemente perifrico por lo que no afectan a la conciencia
y no producen adiccin. Tienen techo teraputico (dosis mxima diaria por encima de la cual no se consigue mayor
efecto analgsico).
Para tratar el dolor agudo, los AINE son los que analgsicos orales que mejor actan. La prescripcin inicial con AINEs
puede suplementarse con paracetamol. A medida que el dolor desaparece puede reducirse la prescripcin a
paracetamol slo (3).
En dolor ligero a moderado se pueden utilizar cido acetilsaliclico, paracetamol y los AINE. El metamizol es til en
dolor visceral. En el caso de las asociaciones de analgsicos con cafena, se deben tener en cuenta los efectos
alertizantes, creacin de hbitos de consumo y provocacin de cefalea que puede producir la cafena.
Los AINE son particularmente tiles en el alivio del dolor acompaado de inflamacin. La dosis y duracin del
tratamiento de AINE como analgsicos-antipirticos son menores que cuando se usan en enfermedades reumticas.
Entre sus efectos adversos detectados cuando se administran a largo plazo, es el sangrado gastrointestinal el que
ms preocupa, adems de riesgos cardiovasculares y cutneos graves. Pueden alargar de forma significativa el tiempo
de sangrado (aproximadamente un 30%), normalmente sin superar el rango de la normalidad. Esto puede durar varios
das con la aspirina y horas con los otros AINE.
El cido acetilsaliclico sigue siendo el patrn por el que se miden los analgsicos no narcticos, y es posiblemente
uno de los mejores en procesos que cursen con fiebre, dolor o inflamacin, adems de tener una demostrada eficacia
como antiagregante plaquetario. La mayora de los nuevos analgsicos tratan de reducir los efectos adversos
gastrointestinales. Como antiinflamatorio se prefieren otro tipo de AINE.
Grupo N. Sistema nervioso 181
CIDO Dolor leve a moderado. Dolor y fiebre: En los pacientes tratados con dosis
ACETILSALICLICO Antipirtico. Adultos: 250-500 mg/ 4-6 h elevadas de forma crnica, la
Antiinflamatorio. Nios: 10 mg/ Kg/ 4 h administracin debe hacerse con algn
Profilaxis de procesos Proceso inflamatorio: alimento a la hora de acostarse.
tromboemblicos. Adultos: 750-1000 mg/ 8 h En nios con gripe o varicela se ha
Nios: 20-25 mg /Kg/ 6 h asociado a la aparicin, muy infrecuente
D mx adultos: 4 g/ 24 h pero extremadamente grave, de
D mx nios: 60-80 mg/ Kg/ Sndrome de Reye.
24 h Evitar las 2 ltimas semanas de
embarazo y 7 das antes de cualquier
proceso quirrgico.
Indicado tambin en la profilaxis primaria
y secundaria del tromboembolismo y en
la artritis (reumatoide, gotosa, psorisica,
etc.).
Precaucin en ancianos, pacientes con
IR, IH, embarazadas (a trmino), asma
bronquial y antecedentes de ulcus
pptico.
Interacciona con anticoagulantes
orales, insulina, AINE, IECAS, beta-
bloqueantes, diurticos.
ACETILSALICILATO Analgsico: 900 mg/ 4-6 h Es una forma soluble de cido saliclico
DE LISINA Antiinflamatorio: 900-1800 inicialmente pensada para aplicacin
mg/ 4-6 h inyectable. En presentacin lquida
900 mg equivalen a 500 mg bebible puede ser apropiada en
de cido acetilsaliclico pacientes que no ingieren las formas
slidas.
Sus precacuciones de uso y efectos
adversos son similares al cido acetil
saliclico; a dosis altas producen tinitus,
sordera y vrtigo.
PARACETAMOL Dolor leve a moderado. Adultos: Tiene sobre los salicilatos la ventaja de
Antipirtico. VO: 500-1000 mg/ 4-6 h no causar irritacin gstrica y no
Va rectal: 650 mg/ 4-6 h presentar reacciones de sensibilidad
Dosis mxima: 2 g/ da cruzada
Nios: No presenta actividad antiinflamatoria.
VO: 10 mg/ Kg/ 4-6 h Alternativa al AAS en enfermedad
Va rectal: 15-20 mg/ Kg/ 4-6 h pptico-ulcerosa, alteraciones de la
Dosis mxima: 60 mg/ Kg/ hemostasis, diatesis hemorrgica o
24 h alergia.
A dosis superiores a 2 g/da, tiene un
riesgo gastrointestinal aumentado En la
asociacin con AINE es ms seguro
utilizar dosis de paracetamol hasta 2 g.
De eleccin en embarazo y lactancia.
Con precaucin en insuficiencia renal o
heptica. Produce alteraciones en los
niveles de glucemia.
Hepatotoxicidad a dosis elevadas. No se
recomienda su uso ms de 10 das
seguidos en adultos y 5 en nios.
El antdoto en caso de intoxicacin es
acetilcisteina.
182 Sistema nervioso Grupo N.
La migraa se caracteriza por crisis recurrentes de cefalea severa que normalmente sin tratamiento duran entre 4 y 72
horas, asociados en grado variable a nuseas, vmitos y/o sensibilidad a la luz, sonidos y otros estmulos sensoriales.
El objetivo del tratamiento es reducir la intensidad de los sntomas, la duracin de la cefalea (tratamiento abortivo) y la
frecuencia de las crisis (tratamiento preventivo), con efectos adversos mnimos. Debe advertirse a los pacientes de que
la curacin de la migraa no es un objetivo realista.
Como medidas generales hay que evitar factores desencadenantes y promover tcnicas de relajacin.
Sin embargo, muchas crisis ocurren sin factores precipitantes o las restricciones funcionan en unas crisis, pero no en
otras. El mensaje clave es intentar una regularidad en los hbitos ms que seguir una larga lista de prohibiciones de
alimentos y actividades.
Debe probarse su eficacia durante 1-3 meses y continuar despus durante 4 a 6 meses. Procurar la retirada del
frmaco una vez controladas las migraas.
Beta-bloqueantes- Se utilizan como frmacos de 1 eleccin, sobre todo cuando los ergticos estn
contraindicados. Son eficaces en el 60-70% de los casos. El ms utilizado es el propranolol (iniciar con 20-40 mg,
2-3 veces al da e ir aumentando la dosis hasta que aparezca el efecto teraputico).
Interaccionan con los ergotamnicos aumentando la vasoconstriccin perifrica.
Calcioantagonistas- Suelen ser eficaces en el 50% de los casos y pueden tardar 6-8 semanas en hacer efecto. El
ms utilizado en flunarizina por ejercer la accin antimigraosa sin producir vasodilatacin perifrica.
Antidepresivos- La amitriptilina tiene accin preventiva de la cefalea mixta (migraa con cefalea tensional),
independientemente de que el paciente est deprimido, o no.
AINES- Sobre todo en prevencin de las migraas menstruales (naproxeno).
El abordaje inicial implica asegurarse de que la dosis es adecuada, que la pauta es correcta y que se lo toma lo antes
posible tras iniciarse la crisis.
Debe descartarse la cefalea de rebote por abuso de analgsicos y posteriormente evitarla limitando para ello la
medicacin a no ms de 2 3 veces por semana.
El tratamiento antimigraoso debe iniciarse con los primeros sntomas. Ante un ataque agudo, deben emplearse
medidas auxiliares como la relajacin y el descanso en una habitacin con luz moderada y sin ruidos. El tratamiento
farmacolgico debe administrarse en las fases iniciales del ataque, ya que una vez instalada la cefalea, la absorcin
oral queda disminuida. Se aconsejan los preparados dispersables o efervescentes y la asociacin con antiemticos.
La administracin previa de metoclopramida puede mejorar la absorcin oral y contribuye al alivio de los vmitos (10 mg/ 8 h).
Analgsicos no narcticos. Constituyen la primera eleccin para la mayora de los pacientes. Son de eleccin en cuadros
con intensidad leve (no interfiere en las actividades diarias), sobre todo si se toman al comienzo del ataque: acetilsalicilato de
lisina (500-1000 mg/ 4-6 h), paracetamol (500-1000 mg/ 4-6 h), ibuprofeno (400-800 mg/ 4-6 h), naproxeno (750 mg).
El paracetamol como nico tratamiento es eficaz y bien tolerado en la migraa no incapacitante, su asociacin con
AAS y cafena es igualmente eficaz. La dosis de 1 g podra ser de eleccin en situaciones como embarazo o riesgo
de lesiones gastrointestinales. Los AINE son de primera eleccin para migraas de intensidad leve-moderada o
severa en caso de respuesta previa a los mismos.
Ergotamnicos. Son eficaces en un 50% de los casos severos que no responden a los AINE. Se pueden emplear
en el tratamiento de la cefalea moderada-severa. La cafena potencia su efecto. Como efectos adversos provoca
nuseas, vmitos y dolor abdominal. La dosis debe ser individualizada y siempre inferior a 6 mg/crisis, no debiendo
repetirse por lo menos enlos siguientes 4 das por su posible efecto de cefalea de rebote e intoxicacin ergotamnica
con vasoconstriccin.
Pueden seguir teniendo un papel importante en los pacientes que los han usado durante aos con xito o que
presentan migraas frecuentes prolongadas o con alta recurrencia.
En cualquier caso, an admitiendo la contrastada eficacia de estos frmacos, no hemos de olvidar que superan a
placebo en tan slo un 30% y que permiten la desaparicin de la cefalea a las 2 horas en un 20% de los casos.
En la prctica hay que considerar a los triptanes como una opcin teraputica razonable para aquellos pacientes
cuyas crisis previas no han mejorado con otros frmacos ms comunes.
Todos los triptanes en las diferentes vas de administracin son eficaces y bien tolerados en el tratamiento del ataque
de migraa de carcter moderado-severo. Sin embargo, algunos tienen aspectos ventajosos frente a otros, y la
eleccin del frmaco puede depender de los requerimientos individuales del paciente. Hay que tener en cuenta que la
respuesta individual a los triptanes puede variar, por lo que si el primer triptan falla tras 2 3 episodios, merece la pena
probar con otro triptan, antes de cambiar a otro tratamiento.
En el caso de falta de respuesta a estas pautas se puede utilizar el Ketorolaco 30-60 mg por va intramucular. Si el
cuadro persiste ms de 72 horas hablamos de status migraoso, situacin que requiere tratamiento hospitalario.
184 Sistema nervioso Grupo N.
DIHIDROERGOTAMINA Crisis de migraa. 1-2 mg (10-20 gotas)/ 8 h Menos efectos secundarios que
Cefaleas vasomotoras. ergotamina.
Contraindicado en casos de HTA,
enfermedad arterial coronaria y
enfermedad vascular perifrica.
No usar las formas retard en ataques
agudos; no utilizar en nios.
Tener precaucin ante la sobredosis.
Su uso crnico o brusca interrupcin
puede desencadenar una crisis.
ERGOTAMINA VO: 2 grageas al aparecer los Puede dar lugar a nuseas, frialdad de
TARTRATO primeros sntomas, hasta un extremidades, prurito y calambres
+ CAFENA mximo de 6 grageas/da musculares. Si aparecen parestesias
con intervalos de 30 min. en extremidades se debe suspender.
Va rectal: 1 supositorio y al El uso habitual del frmaco puede
media hora otro medio, hasta cronificar la cefalea. Para evitarlo no
3 supositorios/da. exceder de los 10-12 mg a la
semana, ni repetir tratamientos con
intervalo inferior a 3 das.
SUMATRIPTAN Crisis de migraa con o VO: 100 mg, si reaparece el Por va oral, la accin es algo ms
sin aura. dolor, nuevas dosis hasta un lenta y el ndice de respuesta es
Cefalea acuminada. mximo de 300 mg/ 24 inferior. Va subcutnea es el triptan
horas. con mayor rapidez de accin, eficacia
SC: 6 mg, si reaparece el y consistencia de respuesta.
dolor puede administrarse No debe administrase en las 72 h.
una 2 dosis cmo mnimo 1 siguientes a haber tomado ergotamina
hora ms tarde; dosis y las preparaciones de ergotamina no
mxima 12 mg/ da deben administrarse hasta 12 h.
Va intranasal (consigue un despus.
rpido comienzo de accin): Pueden producir HTA, hipotensin,
10 mg inicialmente y despus taquicardia o bradicardia y
10-20 mg a las 2 h alteraciones visuales. Tambin
D mx: 40 mg/ da nuseas, vmitos, mareos, vrtigo,
somnolencia, IAM y riesgo
cardiovascular.
Estn contraindicados en caso de
enfermedad coronaria, hipertensin,
cardiopata isqumica y enfermedad
vascular perifrica. Tampoco emplear
en pacientes que estn tomando
antidepresivos inhibidores de la
recaptacin de serotonina.
N03. ANTIEPILPTICOS
N03A. Antiepilpticos
Aunque la terapia con antiepilpticos est indicada preferentemente por los facultativos especialistas, el mdico de
atencin primaria debe conocer el rgimen de vida del paciente y la posologa, efectos secundarios e interacciones
medicamentosas.
La epilepsia constituye un grupo de trastornos ms que una enfermedad aslada. Se pueden clasificar en:
Crisis parciales (focales): sintomatologa motora, sensitiva, psquica o del sistema nervioso autnomo.
Crisis parciales secundariamente generalizadas.
Crisis generalizadas: convulsivas (mioclnicas, clnicas, tnicas, clnico-tnicas, atnicas) y no convulsivas
(ausencias).
Es una enfermedad comn, con una prevalencia estimada de 5-10 por 1000 personas en los pases desarrollados.
El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de posteriores convulsiones y mejorar el pronstico de los trastornos
y las convulsiones en personas que estn en remisin. La retirada de los frmacos antiepilpticos no debe causar
convulsiones recurrentes y tambin deben minimizarse los efectos adversos del tratamiento.
Consideraciones generales
Un periodo de sueo suficiente, con horario regular y la constancia en la toma de la medicacin son bases esenciales
del tratamiento.
Debe recomendarse la abstinencia alcohlica.
Los frmacos antiepilpticos interaccionan con los anticonceptivos orales.
El nico criterio de eficacia es la ausencia de crisis, no los controles en sangre ni los electrocardiogramas.
En las embarazadas, se puede considerar interrumpir el tratamiento si lleva 2 aos libre de crisis. Dar suplementos
de folatos previo al embarazo en prevencin de posibles defectos del tubo neuronal.
En ancianos, el ictus es la causa ms probable. Resulta apropiado tratar desde la 1 crisis. Reducir la dosis en 20%
y hacer ms gradual la introduccin.
Inicio del tratamiento farmacolgico No est indicado el inicio sistemtico de un tratamiento antiepilptico
tras una primera crisis epilptica no provocada. En caso de decidir iniciar un tratamiento, debe individualizarse teniendo
en cuenta las caractersticas de cada paciente, en especial los riesgos que est dispuesto a asumir. Estara indicado
iniciar un tratamiento antiepilptico tras una primera crisis epilptica sintomtica remota o con anomalas epileptiformes
en el electroencefalograma tras una primera crisis no provocada.
Supresin del tratamiento farmacolgico No est indicado continuar indefinidamente el tratamiento en los
pacientes que han entrado en remisin. No es posible establecer recomendaciones generales sobre las situaciones en que
debe suspenderse la medicacin; no obstante, debera intentarse al menos en todos los pacientes con bajo riesgo de
recurrencia. La medicacin debe suspenderse cuando un paciente ha permanecido sin crisis epilptica entre 2 y 4 aos,
lo cual implica un riesgo de recurrencia intermedio. No obstante, el riesgo que el paciente est dispuesto a asumir es un
factor determinante. Se desaconseja el empleo de perodos de retirada de la medicacin superiores a 6-9 meses.
Grupo N. Sistema nervioso 187
Cualquiera que sea la causa, la retirada debe hacerse siempre lentamente. La suspensin brusca comporta el riesgo
de precipitar un cuadro de status epilptico.
Tratamiento antiepilptico crnico de las epilepsias del adulto El objetivo del tratamiento antiepilptico
es el retorno a una calidad de vida normal del paciente, mediante el control completo de las crisis epilpticas, sin
efectos adversos significativos. Lo ideal es alcanzar este objetivo con el primer frmaco antiepilptico para evitar las
repercusiones negativas de las crisis sobre la salud y las relaciones sociolaborales. El tratamiento de la epilepsia debe
comenzarse siempre con un solo frmaco. Si resulta ineficaz, debe realizarse un segundo intento en monoterapia. Si
hay mejora significativa pero incompleta con el primer frmaco, puede aadirse un segundo frmaco en biterapia.
El tratamiento del paciente epilptico en rgimen de monoterapia es siempre preferible a la politerapia. En cualquier
caso, la politerapia racional es un recurso aceptable que puede beneficiar a un porcentaje discreto de pacientes que
se ha mostrado resistentes a la monoterapia.
Inhibidores de la excitacin:
Bloqueantes de los canales del sodio.
Son efectivos en ataques parciales y secundariamente generalizado, y en cuadros generalizados tnico-clnicos,
pero no lo son en cuadros de ausencia; en algunos casos (carbamazepina) pueden agravarlos.
Se incluyen: carbamazepina, fenitona, cido valproico, lamotrigina, topiramato y felbamato.
Potenciadores de la inhibicin:
Accin sobre los receptores de GABA.
Tienen el inconveniente general de producir sedacin, por lo que no se consideran de 1 eleccin.
Barbitricos: fenobarbital, primidona
Benzodiazepinas: clobazam, clonazepam, diazepam, lorazepam.
Epilepsia generalizada de ausencias cido valproico, lamotrigina Si hay resistencia, se puede asociar
juveniles etosuximida
Tratamiento profilctico; las convulsiones febriles infantiles, incluso las complicadas, tienen un riesgo muy bajo de
epilepsia o secuelas neurolgicas permanentes. La profilaxis continuada con fenobarbital o cido valproico slo est
justificada en casos muy especiales. La administracin de diazepam rectal en caso de fiebre alta (ms de 38C) reduce
de forma muy significativa el riesgo de convulsin o las posibles complicaciones caso de producirse.
Grupo N. Sistema nervioso 189
ACIDO VALPROICO Epilepsias generalizadas Adultos: 20-30 mg/Kg/da Uso ms apropiado en nios que
o parciales. Nios y lactantes: fenobarbital y fenitona por su baja
Convulsiones febriles de 30 mg/Kg/da actividad depresora central.
la infancia. Ancianos: 15-20 mg/Kg/da Es de eleccin en convulsiones
mioclnicas.
Administracin preferente con las
comidas
Efectos secundarios: intolerancia
gastrointestinal, aumento de peso,
alopecia, pancreatitis, hepatitis, ovario
poliqustico, trombocitopenia,
teratognesis.
CARBAMAZEPINA Epilepsia. Adultos: 200-400 mg/ 8-12 h Es de eleccin, junto con fenitona,
Nios hasta 1 ao: 100-200 en epilepsias parciales y convulsiones
mg/da tnico-clnicas. Produce menos
1-5 aos: 200-400 mg/da efectos adversos que fenitona y
6-10 aos: 400-600 mgda fenobarbital. Apropiado para uso en
11-15 aos: 600-1000 mg/da nios por su baja depresin central.
Mana y profilaxis de la 400-600 mg/da No es til en crisis de ausencia.
enfermedad manaco- Induce mltiples interacciones
depresiva. 400-800 mg/da farmacolgicas.
Neuralgia del trigmino. 200 mg/8 h Precaucin en cardio, hepato y
Deshabituacin nefropatas.
alcohlica. Efectos secundarios: exantema,
sndrome de hipersensibilidad a los
antiepilpticos, intolerancia
gastrointestinal, hiponatremia,
teratognesis.
CLONAZEPAM Epilepsia del adulto y Adultos: 3-6 mg/da Eficaz en crisis de ausencia.
crisis focales. Nios hasta 10 aos: Tratamiento de 2 eleccin en
Estatus epilptico. 0,1 mg/Kg/da mioclonas. Tolerancia en el 50%.
Crisis tnico-clnicas Nios 10-16 aos: Nunca deben administrarse las gotas
generalizadas, primarias o 3-6 mg/da desde el envase a la boca; se
secundarias. recomienda mezclar con agua, zumo
Epilepsia del lactante y o t.
del nio, especialmente Produce alta sedacin y prdida de
pequeo mal. eficacia en tratamientos prolongados.
GABAPENTINA Epilepsia. Adultos: 100-400 mg/8 h Antiepilptico con menor eficacia que
Nios de 3-12 aos: 10 otros anticonvulsivantes nuevos.
mg/Kg/8 h Usado como frmaco de 2 lnea.
Dolor neuroptico. 300-1200 mg/8 h Efectos secundarios: somnolencia,
cansancio, mareo, intolerancia
gastrointestinal y aumento de peso.
LAMOTRIGINA Epilepsia como Adultos: 100-200 mg/da Eficaz en crisis parciales con o sin
monoterapia en adultos y Nios 2-12 aos: 1-5 generalizacin secundaria a tnico-
como terapia aadida mg/Kg/da clnicas y en crisis primarias
tanto en nios como en generalizadas tnico-clnicas.
adultos. No es necesario ajustar la dosis en
ancianos.
Utilizado habitualmente como
antiepilptico de 2 lnea (especialmente
til en tratamiento combinado de crisis
refractarias a antiepilpticos clsicos).
Ajuste cuidadoso de dosis en asociacin
con cido valproico.
Efectos secundarios: erupcin
maculopapular, nuseas, vmitos,
cefalea, insomnio-somnolencia, diplopia,
visin borrosa, mareo, inestabilidad,
astenia, aturdimiento, irritabilidad,
temblor, agitacin; anomalas
hematolgicas transitorias.
El uso durante el embarazo debe
realizarse valorando en cada caso
individual el balance beneficio-riesgo,
utilizando la dosis mnima eficaz y
teniendo en cuenta que otros
antiepilpticos se han asociado con
riesgo de malformaciones congnitas.
El uso de lamotrigina durante el primer
trimestre de gestacin podra
incrementar el riesgo de fisuras orales
(fisura palatina y fisura no asociada a
fisura palatina).
Zonisamida tiene poca experiencia de uso y, de momento, se recomienda continuar utilizando otros antiepilpticos con
mayor experiencia de uso.
192 Sistema nervioso Grupo N.
N04. ANTIPARKINSONIANOS
La enfermedad de Parkinson es un proceso degenerativo y progresivo del sistema nervioso central con etiologa
desconocida y probablemente multifactorial. Se calcula que en Espaa existe una prevalencia de 1%. La edad media
de comienzo est en torno a los 55 aos de edad y aunque existen formas tempranas de la enfermedad (un 5-10%
tienen menos de 40 aos), la mayora tienen entre 50 y 80 aos.
Los sntomas ms caractersticos son: temblor, bradicinesia, rigidez y alteracin de los reflejos posturales. Adems
puede haber otros sntomas como: trastornos cognitivos y neuropsiquitricos, trastornos del sueo, sensoriales,
trastornos del habla y la deglucin y otras alteraciones idiopticas.
Es un trastorno neurodegenerativo relacionado con la edad que a su vez es la causa ms comn del sndrome
parkinsoniano: una combinacin de bradicinesia asimtrica, hipocinesia y rigidez, algunas veces combinadas con
temblores y perodos de inmovilidad y cambios posturales.
La invalidez provocada por la enfermedad de Parkinson es progresiva y est asociada con un aumento de la
mortalidad. El tratamiento puede reducir los sntomas y retrasar la progresin de la enfermedad, pero con poca
frecuencia se logra el control completo. El objetivo del tratamiento es mejorar los sntomas y la calidad de vida; reducir
la progresin de la enfermedad; limitar a corto y largo plazo los efectos adversos del tratamiento, as como las
fluctuaciones motoras.
El papel del mdico de atencin primaria en esta enfermedad es tener la sospecha diagnstica para derivar al paciente,
prevenir los parkinsonismos secundarios, controlar las enfermedades asociadas, detectar los efectos secundarios,
evitar interacciones farmacolgicas y verificar el cumplimiento del tratamiento.
Medidas generales
Establecimiento correcto del diagnstico y estadio de la enfermedad.
Buena relacin mdico-paciente.
Grupos de apoyo, que pueden ofrecer una ayuda importante, no slo al paciente sino tambin a las familias.
La psicoterapia puede ser muy til en el tratamiento de las depresiones reactivas, miedos futuros acerca de la
enfermedad y en la ansiedad de estos pacientes.
Realizacin de ejercicio fsico aerbico (caminar), estiramientos y actividades de fuerza en estadios iniciales.
Se recomienda dieta rica en fibra, hipograsa e hidratacin adecuada para prevencin del estreimiento y de los
trastornos deglutorios.
Cuando el tratamiento mdico ya no es eficaz, en cierto pacientes puede ser til el tratamiento quirrgico.
Debe individualizarse el tratamiento para cada paciente, teniendo en cuenta la edad, situacin laboral, severidad de la
enfermedad y situacin cognitivfa. Son tiles las siguientes recomendaciones:
Grupo N. Sistema nervioso 193
Frmacos antiparkinsonianos
Anticolinrgicos: biperideno, trihexifenidilo.
Levodopa, asociada a benserazida o carbidopa.
Agonistas dopaminrgicos: bromocriptina, lisurida, pergolida.
Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina.
Inhibidores de la catecolamin-o-metiltransferasa (COMT): entacapona.
LEVODOPA + Tratamiento de la 100/25 mg/ 8-12 h. hasta Administrar 30 min. antes de las
CARBIDOPA enfermedad y sndrome mx. 800 mg/da. comidas y siempre dar la mnima
de Parkinson de cualquier dosis eficaz: Se deben esperar 3-6
etiologa. meses para valorar la respuesta.
Efectos secundarios: anorexia,
nuseas y vmitos; para evitarlos,
prescribir domperidona 20-30 mg/8 h
antes de las comidas. Hipotensin
postural, mareos, sudoracin,
taquicardia, arritmias. Otros efectos
tardos: discinesia, fluctuaciones
motoras, complicaciones psiquitricas
LEVODOPA + 100/25 mg/ 8-12 h. hasta (alucinaciones, psicosis paranoide,
BENSERAZIDA mx. 800 mg/da. confusin, angustia).
SELEGILINA Enfermedad de Parkinson Como monoterapia: 10 Los comprimidos deben tragarse con
idioptico. mg/da agua y sin masticar, con las comidas
Como coadyuvante de durante la maana.
levodopa: 10 mg/da Uso en monoterapia o asociado a
levodopa. Retrasa la necesidad de
levodopa; puede incrementar los
efectos secundarios de levodopa.
Efectos secundarios: discinesias,
potencialmente intensas, nuseas,
vmitos, xerostoma, dolor abdominal,
mareo; con menor frecuencia,
hipotensin ortosttica, arritmias,
hipertensin arterial, agitacin, confusin,
insomnio, depresin, alucinaciones.
ENTACAPONA Enfermedad de Parkinson 200 mg con cada dosis de Efectos secundarios: hipotensin
en tratamiento con levodopa hasta un mximo ortosttica astenia, mareo, confusin,
levodopa cuando no se de 2000 mg/24 h. sntomas gastrointestinales,
obtiene estabilizacin de Ajustar dosis de levodopa disquinesias, sequedad de boca,
los sntomas. para prevenir efectos cefalea, etc. Vigilar peridicamente
adversos pruebas de funcin heptica por
riesgo de hepatotoxicidad.
N05. PSICOLPTICOS
N05A. Antipsicticos
Los antipsicticos o neurolpticos constituyen un grupo de frmacos heterogneo con un mecanismo de accin
comn. Actan fundamentalmente bloqueando los receptores dopaminrgicos cerebrales y tambin sobre los
receptores de la noradrenalina, serotonina y acetilcolina.
Los neurolpticos clsicos o convencionales son eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia, pero su utilidad se ve
limitada por una elevada incidencia de efectos secundarios y falta de respuesta en determinados pacientes.
CLASIFICACIN
Se clasifican en 2 grupos:
1.- Convencionales o tpicos:
Incisivos (de alta potencia): haloperidol, zuclopentixol, loxapina, flufenazina, pimozida, tioproperazina, trifluoperazina.
Producen efectos extrapiramidales y pueden provocar convulsiones.
Sedativos (de baja potencia): clorpromazina, levomepromazina, sulpirida, tiaprida, perfenazina, pipotiazina.
Pueden producir sedacin, hipotensin ortosttica, efectos anticolinrgicos y convulsiones.
2.- Atpicos:
Clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, amisulprida, ziprasidona y aripiprazol.
Tienen menos efectos secundarios, principalmente extrapiramidales, que los neurolpticos convencionales.
Mayor actividad sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia.
Desde el punto de vista farmacolgico deben cumplir los siguientes criterios: extrapiramidalismo bajo o ausente, no
elevar la prolactina plasmtica, incidencia de sndrome extrapiramidal tardo muy baja, eficacia en sintomatologa
positiva, negativa y desorganizacin, eficacia en pacientes refractarios, alguna mejora en las funciones cognitivas,
aprendizaje y memoria.
INDICACIONES
1.- Convencionales:
Psicosis: esquizofrenia, psicosis txicas, trastornos afectivos con sndromes psicticos, demencia con sndromes
psicticos.
Sedacin inespecfica: agitacin y trastornos conductuales.
Usos neurovegetativos: antiemticos, antivertiginosos, tratamiento del dolor.
No deberan usarse en tratamiento de ansiedad, salvo en situaciones de gran angustia, excepto el sulpiride.
2.- Atpicos:
Esquizofrenias agudas o crnicas.
Esquizofrenia refractaria a tratamientos convencionales.
Clozapina debe usarse de forma restringida en enfermos que no responden o no toleran otros neurolpticos, debido
a la gravedad de los efectos secundarios (hipertermia maligna, leucopenia, agranulocitosis).
Olanzapina y risperidona pueden emplearse en episodios manacos asociados a trastornos bipolares.
Risperidona tambin est indicada en el tratamiento de pacientes con demencia o alteraciones conductuales, tales
como agresin o trastornos de la actividad.
Recomendaciones de uso
No se puede recomendar un antipsictico atpico de eleccin ya que, a dosis apropiadas, la eficacia teraputica de
todos ellos es similar. Debido a la gran variabilidad de respuesta de unos pacientes y otros, la seleccin del frmaco
se realiza, a veces, empricamente; adems para un mismo paciente, la accin teraputica de un antipsictico vara
con el tiempo, lo que requiere una individualizacin de la posologa segn las diferentes situaciones.
196 Sistema nervioso Grupo N.
Para realizar la seleccin hay que fijarse en el perfil de efectos adversos, perfil de accin clnica, historia de respuesta
previa al medicamento y respuesta subjetiva al inicio del tratamiento. Se desaconseja la utilizacin conjunta de varios
neurolpticos, ya que no mejora la respuesta clnica y puede aumentar los efectos secundarios.
Interesa familiarizarse con 3 4 productos de caractersticas distintas. Si el paciente no mejora con dosis adecuadas
en aproximadamente 4 semanas, pasar a otro producto. Se aconseja iniciar con dosis bajas e ir aumentandolas poco
a poco (si la situacin lo admite). No hay dosificacin fija.
Las dosis requieren ser manejadas de forma emprica segn la intensidad de los sntomas, dentro de un mardo de
referencia orientativo, y teniendo tambin en cuenta la tolerancia al frmaco y los efectos secundarios. La
administracin inicial, sobre todo en casos de agitacin psicomotriz, puede requerir la va intramuscular,
recomendndose aproximadamente la mitad de la dosis oral, repetida cada 6-8 horas. Hay un efecto beneficioso
inicial, en minutos u horas, para sntomas como inquietud e insomnio. El efecto propiamente antipsictico puede
tardar en aparecer algunos das.
En el caso de que se presenten efectos secundarios extrapiramidales, es necesario utilizar frmacos anticolinrgicos.
El objetivo de la fase de mantenimiento del tratamiento es prevenir o retrasar las recadas. Una vez que remite el
primer episodio agudo, se recomienda continuar con una dosis farmacolgica de mantenimiento con una duracin
entre 12 y 24 meses. Para ello, lo idneo sera encontrar el frmaco, la dosis y la va de administracin que sean
mejor toleradas por el paciente. Tras la fase aguda, se tiende a reducir la dosis de neurolptico, adems de por
razones de eficacia (se precisa una dosis ms pequea), buscando una buena tolerancia al frmaco, evitando en lo
posible los efectos secundarios. La dosis teraputica mnima nunca debera ser inferior al 25% de la dosis eficaz
utilizada en la fase aguda.
Cuando ya no se trata de un primer episodio, sino de una recada, habra que volver a iniciar la misma estrategia de
tratamiento que en el primer episodio. Posteriormente, e igualmente, se va reduciendo la dosis, para mantener el
frmaco un mayor periodo de tiempo. Y ya cuando se trata no slo de la primera recada, o hay sntomas
persistentes, se recomienda mantener el neurolptico de por vida.
Hay que tener precaucin con la excesiva sedacin por el peligro de cadas, sobre todo en ancianos.
EFECTOS ADVERSOS
NEUROLPTICOS TPICOS
Gotas = 1 ml = 12 mg
200 Sistema nervioso Grupo N.
NEUROLPTICOS ATPICOS
ARIPIPRAZOL Psicosis esquizofrnica D. adulto: 15 mg/ 24 h. Es eficaz sobre los sntomas positivos,
negativos y afectivos de la
esquizofrenia.
Los efectos secundarios ms
frecuentes son: cefalea, ansiedad,
nuseas, mareo e insomnio, con baja
incidencia de sintomatologa
extrapiramidal.
No ofrece vantajas sobre los
anteriores, ni existen evidencias de
que sea ms efectivo que los otros
antipsicticos.
La ziprasidona se ha comercializado recientemente para el tratamiento de episodios maniacos o mixtos de gravedad moderada
asociados con trastorno bipolar. Todava no es posible evaluar su aportacin real en sustitucin de las terapias establecidas, ni su
seguridad a largo plazo.
Grupo N. Sistema nervioso 201
Debido a la dificultad de conseguir que algunos pacientes tomen regularmente la medicacin, tienen inters los
medicamentos de muy larga duracin de accin. Se han desarrollado preparaciones inyectables de depsito que
liberan lentamente el frmaco desde el punto de inyeccin intramuscular, consiguiendo efecto sostenido durante varias
semanas. Los medicamentos depot disponibles son:
Hay que recordar que la medicacin de depsito no es susceptible, como la oral, de suspensin rpida en caso de aparicin de
efectos secundarios. Por lo general la incidencia de efectos extrapiramidales es ms alta con estos preparados que con las formas
orales.
Antes de comenzar un tratamiento depot hay que ensayar el uso de las dosis no retardadas del mismo, con el fin de establecer
la dosis ptima y la tolerancia del paciente al medicamento.
La primera inyeccin depot debe ser una pequea dosis de prueba para ensayar definitivamente la tolerancia.No administrar nunca
ms de 2 ml de solucin oleosa en el mismo punto de inyeccin.
202 Sistema nervioso Grupo N.
N05B. Ansiolticos
La ansiedad es una reaccin normal ante cualquier contingencia incierta que provoca inseguridad, se convierte en
patolgica si aparece en ausencia de causas lgicas y solo acontece en personas que tienen desarreglos en la
utilizacin de la serotonina.
En el DSM-IV para el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada, se precisan ansiedad y preocupacin
durante ms de 6 meses, con afectacin clnicamente significativa o deterioro social, laboral u otros. El tratamiento
farmacolgico se realiza con benzodiazepinas (BZ) y antidepresivos ISRS en el transtorno por ansiedad generalizada.
El transtorno mixto ansioso-depresivo debe reconocerse en pacientes en los que estn presentes sntomas de
ansiedad y depresin leves, sin que ninguno tenga intensidad suficiente como para justificar un diagnstico por
separado, seran formas mixtas con sntomas leves e inespecficos. Este trastorno se reconoce como especfico en
la CIE-10 no as en la clasificacin DSM.
Las crisis de pnico se manifiestan por episodios recurrentes e inesperados de miedo intenso acompaados de
sntomas vegetativos, despus de los cuales persiste preocupacin y miedo a tener nuevas crisis (ansiedad
anticipatoria). Como tratamiento inmediato, adems de medidas conductuales y de apoyo se utilizaran
benzodiacepinas; posteriormente los antidresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) son los
frmacos de primera eleccin para el tratamiento de mantenimiento junto con la psicoterapia (educar el autocontrol).
Se denomina insomnio a la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o bien la falta de sueo reparador y es un
sntoma ms que una enfermedad. Su prevalencia es elevada. Si el dormir poco no ocasiona problemas a la persona
y su rendimiento diurno es normal, no es necesario un tratamiento. Siempre que sea posible se debe tratar la causa
subyacente (incluyendo los frmacos prescritos anteriormente) e iniciar su tratamiento con medidas no
farmacolgicas (higiene del sueo). En el insomnio transitorio, o en el de corta duracin, se pueden utilizar las
benzodiacepinas hipnticas, as como de manera intermitente en el insomnio crnico. En el caso especfico del
insomnio por jet lag, adems de los hipnticos podra considerarse el uso de melatonina, siempre adquirido de una
forma fiable.
En la deprivacin alcohlica o sndrome de abstinencia alcohlica es preciso sustituir el alcohol por otra
sustancia fisiolgicamente equivalente (que presente dependencia cruzada con el alcohol) y proceder despus a la
retirada gradual del frmaco; siendo el diazepan, clordiacepxido y clorazepato los ms empleados dada su
semejanza en cuanto al efecto farmacolgico central y por su accin anticonvulsiva.
Otras indicaciones. Trastornos que requieren miorrelajacin, algunas formas de epilepsia o la acatisia producida por
frmacos antipsicticos y la, cada vez ms indicada, como coadyuvante al inicio de postratamientos antidepresivos
con ISRS para evitar efectos secundarios iniciales.
La seleccin del hipntico debe individualizarse de acuerdo con la edad del paciente, las enfermedades que
padece y la duracin del tratamiento que se prevea, que deben considerarse conjuntamente con el tipo de
insomnio que presenta y las caractersticas farmacocinticas del hipntico.
Debera realizarse el seguimiento del paciente, sobre todo en los ancianos, con la finalidad de prevenir el uso
crnico de hipnticos.
Las benzodiazepinas son los frmacos de eleccin en el tratamiento del insomnio y la ansiedad generalizada junto
con el tratamiento psicolgico. Existen otros 3 frmacos llamados Z-hipnticos (zopiclona, zolpidem y zaleplon), que
no son qumicamente benzodiazepinas, pero deben su efecto a la actuacin sobre los mismos receptores, por lo que
son equiparables desde el punto de vista teraputico.
Al abordar el insomnio y la ansiedad habra que valorar posibilidades teraputicas que eviten el uso crnico de
frmacos, como psicoterapias introspectivas, terapias cognitivas, terapias de apoyo y aprendizaje en relajacin.
Tambin es cierto que un gran nmero de personas en las que es inviable la modificacin de su entorno y
circunstancias vitales, se benefician de estos frmacos para poder hacer una vida aceptable.
Todas las benzodiazepinas producen los mismos efectos farmacolgicos (ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivos
y miorrelajantes), variando solamente la intensidad con que los producen. Las diferencias entre ellas son de tipo
farmacocintico, lo que determina el comienzo y la duracin de la accin farmacolgica.
Pueden clasificarse en benzodiazepinas de accin corta, intermedia y larga, segn la semivida plasmtica y sus
metabolitos activos; y de potencia alta, media o baja, segn un equivalente de dosis. Diazepam sigue siendo el patrn
de referencia.
Aunque presentan un margen teraputico amplio, su uso prolongado puede desarrollar problemas de dependencia y
tolerancia y producir sndrome de retirada. La experiencia clnica sugiere que la dependencia puede desarrollarse ms
rpidamente con benzodiazepinas de vida media corta y con las de alta potencia independientemente de su vida
media. La vida media larga presenta un mayor riesgo de acumulacin aunque se asocia a una menor probabilidad de
presentar los efectos de la retirada de las benzodizepinas. Cuanto ms se prolonga el tratamiento, menor es el
beneficio obtenido y mayores las desventajas. No est bien establecida la eficacia ms all de las 4 semanas de
tratamiento debido a la corta duracin de la mayora de los ensayos clnicos con ansiolticos.
Buspirona tiene una eficacia similar a las benzodiazepinas pero tarda 2 semanas en hacer efecto. Podra causar
menos sedacin y dependencia, pero la experiencia es limitada. No alivia los sntomas de abstinencia a
benzodiazepinas.
204 Sistema nervioso Grupo N.
Transitorio (2-3 das) Slo 1-2 noches. Usar la dosis mnima (no ms de 2-5 mg diazepam).
De corta duracin ( 3 semanas) No ms de 2 semanas. Uso intermitente si es posible (1 de cada 2-3 noches).
Mnima dosis eficaz (comenzar con dosis bajas y aumentar si es necesario; en
general menores de 10mg diazepam).
Crnico (asociado a trastornos Tratar primero la causa subyacente. Tratamiento intermitente siempre que se
psiquitricos, enfermedad subyacente) pueda.
No ms de 2 semanas (repetir otra tanda despus de un intervalo)
Enfermedad respiratoria crnica Evitar. En OCFA estable se podran utilizar con precaucin evitando las de
accin larga.
Insuficiencia renal Comenzar con bajas dosis. La susceptibilidad cerebral est aumentada.
Insuficiencia heptica Oxazepam y lorazepam a bajas dosis (metabolismo menos afectado por
enfermedad heptica).
Reacciones adversas
Todas las benzodiazepinas tienen un grado de toxicidad similar; los efectos adversos suelen ser leves y poco
frecuentes, corrigindose fcilmente con la modificacin de la dosis.
Cuando se utilizan benzodiazepinas de vida media corta e intermedia puede haber ansiedad entre las dosis si stas
se administran muy espaciadamente. Esto se evita con la utilizacin de benzodiazepinas de vida media larga.
Tiene poco efecto sobre el sistema respiratorio y cardiovascular a dosis habituales. Las complicaciones de la
sobredosis se dan casi siempre como consecuencia de su asociacin con otras sustancias presoras del SNC
(alcohol).
Precaucin en ancianos, sobre todo si existen alteraciones previas del nivel de conciencia, en personas con
enfermedades respiratorias crnicas y la administracin IV.
En pacientes psiquitricos y ancianos pueden aparecer reacciones paradjicas con hostilidad e irritabilidad con
sueos vividos e hiperactividad.
Grupo N. Sistema nervioso 205
Dependencia fsica y psquica si se utilizan en periodos prolongados y sobre todo a dosis altas y no en todos los
pacientes.
El riesgo de dependencia es igual para todas las benzodiazepinas, aunque es ms frecuente con las de vida media
corta. Los sntomas al suspenderlas son: ansiedad, intranquilidad, sudoracin, temblor y molestias gastrointestinales.
Son ms graves a los 2-10 das de cesar el tratamiento y van disminuyendo durante 4 meses.
La mayora de los pacientes que abusan de las benzodiazepinas tienen historias de abuso de otros frmacos o
alcohol por lo que no se deberan usar en estos pacientes o al menos de forma continua.
Las benzodiazepinas deben retirarse gradualmente. El mdico que las indica se debe responsabilizar tambin de
suspenderlas.
Cambiar la medicacin a la dosis diaria equivalente de diazepam. Tomar la dosis por la noche preferentemente.
Reducir la dosis de diazepam entre 2-2,5 mg cada 15 das. Si aparecen sntomas de abstinencia mantener la dosis
hasta que desaparezcan (evitar volver a subir la dosis).
En caso necesario realizar reducciones quincenales de dosis an menores. Es mejor que la retirada sea demasiado
lenta que demasiado rpida. El tiempo necesario para llegar a la suspensin completa puede variar desde 4 semanas
hasta ms de un ao.
En algunos casos tambin podra aadirse un antidepresivo al comienzo del intento de retirada, si se sospecha alta
dificultad.
206 Sistema nervioso Grupo N.
BZ Accin corta
Bentazepam 2,2-4,5 12,5 mg
Brotizolam 4-8 0,5 mg
Triazolam 1,5-5 0,25 mg
BZ Accin intermedia
Alprazolam 12-15 0,5 mg
Bromazepam 8-32 3-6 mg
Flunitrazepam 15-24 0,5-1 mg
Loprazolam 4-15 0,5-1 mg
Lorazepam 10-20 0,5-1 mg
Lormetazepam 10-11 0,5-1 mg
BZ Accin larga
Clobazam 10-50 10 mg
Clorazepato dipotsico 30-100 7,5 mg
Diazepam 30-100 5 mg
Flurazepam 47-100 7,5-15 mg
Ketazolam 50-100 7,5 mg
Hipnticos-Z
Zaleplon 1-3 10 mg
Zolpidem 2,4-3,2 10 mg
Zopiclona 3,5-6 7,5 mg
Interacciones
Aumentan el efecto de las benzodiazepinas:
Depresores del Sistema Nervioso Central: alcohol, analgsicos opioides, anestsicos,
anticonvulsionantes,antidepresivos tricclicos, antihistamnicos sedantes, neurolpticos y otros hipnticos y
tranquilizantes.
Inhibidores del metabolismos heptico de las benzodiazepinas: anticonceptivos orales, cimetidina, disulfiram,
eritromicina, fluoxetina, isonizida, ketoconazol metoprolol, omeprazol, propanolol, valproato.
Las benzodiazepinas pueden alterar el efecto de: digoxina (aumento de su accin), fenitoina (aumento o
disminucin) y levodopa (disminucin)
Contraindicaciones
Alergia
Miastenia gravis
Insuficiencia respiratoria severa
Glaucoma en ngulo estrecho
Sndrome de apnea del sueo
Insuficiencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata
Grupo N. Sistema nervioso 207
Intoxicacin
Es ms probable con las benzodiazepinas de accin larga y en ancianos. Requiere atencin hospitalaria y se utiliza
como antdoto flumazenilo. Su utilidad es limitada porque la mayora de los cuadros revierten en 24 horas sin ms
medidas que las rutinarias de mantenimiento de constantes biolgicas. Otra cuestin a considerar, si el intoxicado es
un usuario crnico de benzodiazepinas, es el riesgo de aadir un cuadro de abstinencia al de intoxicacin.
BROMAZEPAN Ansiedad crnica, 3-9 mg/da repartidos en 2-3 Eficacia ansioltica similar a lorazepam,
neurosis. tomas pero produce menos somnolencia que
Reacciones a trastornos ste.
de efectividad exagerada Produce menor relajacin muscular y
por situaciones somnolencia diurna que diazepam.
conflictivas o estrs.
Dificultad de contacto
interpersonal y
comunicacin (trastornos
de conducta, agresividad
excesiva).
Organoneurosis.
CLORAZEPATO Ansiedad, fobias, histeria. Ansiedad: 5-15 mg/8-12 h Se utiliza en la deprivacin alcohlica
DIPOTSICO Insomnio 15 mg en dosis nica al y sndrome de abstinencia a opiceos.
acostarse. Duracin de accin prolongada
Crisis de ansiedad:20-50 mg-
IM
208 Sistema nervioso Grupo N.
DIAZEPAM En adultos: 2-10 mg/ 8-12 horas Utilizado en el insomnio con ansiedad
Ansiedad (sola o D mx: 60 mg/da diurna.
asociada a otras Diazepam es el relajante de msculo
alteraciones psquicas) esqueltico de accin central con
Insomnio mayor experiencia. Es til en los
Espasmo muscular espasmos musculares dolorosos
Tratamiento de algunos agudos como tratamiento
tipos de epilepsia complementario al reposo, aplicacin
Alcoholismo crnico local de calor, uso de analgsicos y
Espasticidad cerebral otras medidas.
Las dosis miorrelajantes de las
En nios: benzodiazepinas son similares a las
Terrores nocturnos y ansiolticas.
sonanbulismo Diazepam por va rectal es de eleccin
Convulsiones febriles y en el tratamiento ambulatorio de la
epilpticas convulsin febril infantil. Se emplea en
Espasticidad cerebral forma de microenemas (Stesolid) a la
control de tensin e dosis de 0,5 mg/kg, con una dosis
irritabilidad. mxima de 10 mg por toma.
KETAZOLAM Neurosis (ansiedad, 15-90 mg/da repartidos en Accin hipntica y su accin sedativa
nerviosismo, irritabilidad) 1-3 tomas. se mantiene al da siguiente.
Insomnio
Espasticidad por
accidentes vasculares
cerebrales y
traumatismos espinales.
LORAZEPAM Ansiedad, fobias, histeria Adultos: 2-6 mg/da til en ancianos y pacientes
Insomnio repartidos en 2-4 tomas. debilitados. Se utiliza como
Alcoholismo crnico Ancianos: 1-2 mg por la coadyuvante para evitar las nuseas y
Pnico noche vmitos inducidos por la
Nuseas y vmitos quimioterapia.
inducidos por Produce menor sedacin diurna que
quimioterapia. diazepam con mnimo efecto
miorelajante y rpido desarrollo de
tolerancia.
Grupo N. Sistema nervioso 209
Clometiazol se ha usado como alternativa a las benzodiazepinas en ancianos por su menor duracin de accin.
Puede causar irritacin nasal y conjuntival en las primeras dosis. Adems puede producir dependencia, por lo que no
debe utilizarse durante periodos prolongados.
ZOLPIDEM Insomnio intenso que Adultos: 10 mg al acostarse Rpido inicio de accin y vida media
limita la actividad del Ancianos: 5 mg al acostarse corta.
paciente o lo somete a un Somnolencia diurna frecuente. No est
estrs importante. indicado en ansiedad diurna.
Perfil similar a las benzodiazepinas de
accin rpida de vida media corta.
ZOPICLONA Tratamiento a corto plazo 7,5 mg antes de acostarse til cuando se tarda en dormir.
del insomnio.
210 Sistema nervioso Grupo N.
N06. PSICOANALPTICOS
N06A. Antidepresivos
Los trastornos depresivos tienen una alta prevalencia (6-19%) y tienen su importancia por el deterioro personal, laboral
y social que conllevan. La depresin es un trastorno afectivo en el que existe un sentimiento de tristeza patolgico
(persistente, irrazonable e incontrolable), acompaado de sntomas fsicos y somticos. En nios y adolescentes,
puede manifestarse como irritabilidad, desinters y agresividad, siempre desproporcionados y continuados.
Antidepresivos tetracclicos (maprotilina, mianserina). Producen mayor sedacin y tienen menos efectos adversos
que los anteriores; constituyen una alternativa cuando no se toleran o se contraindican los anteriores.
Otros antidepresivos:
Duloxetina, Venlafaxina. Inhibidores selectivos reversibles de la serotonina y noradrenalina.
Mirtazapina. Noradrenrgico y serotoninrgico especfico.
L-5-hidroxitriptfano. Precursor de aminas neurotransmisoras; su papel como antidepresivo no est bien
establecido y se ensaya en cuadros refractarios y a veces combinado con la medicacin convencional.
Nefazodona. Serotoninrgico relacionado con la trazodona con ligeras propiedades sedantes.
Reboxetina: Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina.
Grupo N. Sistema nervioso 211
La eleccin del antidepresivo debe individualizarse y teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Respuesta previa o efectos adversos del paciente a un frmaco concreto.
Patologas mdicas o psiquitricas concomitantes.
Tratamientos farmacolgicos actuales para otro tipo de patologas (posibles interacciones).
Riesgo de suicidio.
Bsqueda de sedacin o de otros efectos de un frmaco concreto.
Preferencia del paciente y probabilidad de cumplimiento.
Costes del frmaco.
Una vez que se haya resuelto la sintomatologa depresiva hay que continuar el tratamiento por un periodo de 9-12
meses. Al concluir la terapia de mantenimiento, la dosis se va reduciendo gradualmente. Una vez retirada la
medicacin es conveniente mantener un control del paciente durante un mes para detectar sntomas de recada.
Con cualquiera de los antidepresivos se puede producir un 9-40% de respuesta inadecuada. Antes de dictaminar
fracaso teraputico es importante cercionarse del tiempo de inicio del tratamiento, cumplimiento, dosificacin
adecuada y diagnstico correcto. Se puede ensayar un tratamiento alternativo incluso con frmacos del mismo
grupo.
Es imprescindible informar al paciente de que los primeros efectos teraputicos no se perciben hasta pasadas 2-4
semanas desde el inicio del tratamiento y que las reacciones adversas (sobre todo las de tipo anticolinrgico, como
sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento, etc) se hacen notar ms en las 2-3 primeras semanas de
tratamiento, siendo los pacientes ancianos ms sensibles a estos efectos.
Parkinson ISRS
AMITRIPTILINA Trastornos depresivos D inicial en adultos: 50-75 til en depresin con ansiedad. En
especialmente si se mg/ 24 h muchos casos, la acumulacin de la
requiere un efecto D mantenimiento: 50-100 dosis en una toma nocturna mejora la
sedante. mg/ 24 h tolerancia. La dosis de mantenimiento
Bulimia. D mx: 150 mg/ 24 h es una toma al acostarse,
Neuralgia postherptica. D inicial ancianos: conjuntamente con la cena.
Enuresis nocturna en 25-50 mg/ 24 h Efectos adversos anticolinrgicos
nios mayores de 6 aos. muy marcados, cardiovasculares,
Profilaxis de la migraa. Nios de 7-10 aos: 10-20 somnolencia y ganancia de peso.
Dolor crnico mg
neuroptico. Nios 10-16 aos: 25-50 mg
IMIPRAMINA Trastornos depresivos D inicial en adultos: 50-75 Poco efecto sedante pero efectos
sobre todo si existe mg/ 24 h anticolinrgicos muy marcados. Es el
componente inhibitorio D mantenimiento: 50-100 ms experimentado en la enuresis
psicomotor. mg/ 24 h nocturna, pero debe evitarse en nios
Dolor crnico D mx: 150-200 mg/ 24 h menores de 6 aos.
neuroptico. D ancianos: 10-50 mg/ 24 h
Neurosis fbica. Nios de 7-11 aos: 25-50 mg
Terrores nocturnos. Nios mayores de 11 aos:
Enuresis nocturna. 50-75 mg
Crisis de angustia.
SERTRALINA Trastornos depresivos. D habitual: 50-100 mg/ 24 h Menor efecto sedante que paroxetina
Trastornos de pnico con D mx: 200 mg/ 24 h y fluvoxamina.
o sin agorafobia. Nios de 6-12 aos: Alternativa en caso de intolerancia o
Trastorno obsesivo- inicialmente 25 mg/ 24 h, interacciones clnicamente significativas
compulsivo. incrementando hasta 50 mg/ con el resto de antidepresivos.
24 h Se aconseja tomar por la maana o
noche, con o sin alimentos.
Contraindicado en enfermos
epilpticos y/o con insuficiencia renal
o heptica.
Escitalopram es un antidepresivo ISRS, enantimero teraputicamente activo de citalopram. Parece que presenta un
inicio de accin algo ms rpido que el citalopram, pero en trminos de eficacia, seguridad y pauta posolgica es
similar a citalopram, aunque con menor experiencia de uso
Grupo N. Sistema nervioso 215
OTROS ANTIDEPRESIVOS
MIANSERINA Depresin mayor con D inicial: 30 mg/ 24 h Perfil similar a amitriptilina pero con
ansiedad. D mantenimiento: 30-90 mg/ menor efecto sedante y mnimos
Depresin en cardiopata 24 h efectos anticolinrgicos.
o con HTA severa. D mx: 90-120 mg/ 24 h Menor cardiotoxicidad, pero puede
Ancianos: 30 mg/ 24 h originar discrasias sanguneas
Contraindicado en pacientes con
enfermedad severa y en fase manaca.
Precaucin en pacientes con diabetes
mellitus, epilepsia e insuficiencia
heptica o renal.
Aquellos programas de deshabituacin tabquica que combinan una tcnica conductual con terapia con nicotina
(parches o chicles) son los ms eficaces para el abandono del tabaquismo, obtenindose tasas de abstinencia de
hasta un 30% a largo plazo.
Actualmente el tratamiento farmacolgico se basa en el bupropion y la terapia sustitutiva con nicotina. Se deben usar
en fumadores con dependencia moderado o alta y motivados. No estn indicados en fumadores de menos de 10
cigarrillos al da.
La motivacin es la clave del xito. El tratamiento con bupropion o con terapia sustitutiva de nicotina se ha mostrado
eficaz en pacientes con motivacin alta y dependencia moderado o alta.
La mxima incidencia de recadas aparece durante los 3 primeros meses tras el abandono. Es importante incidir en las
ventajas, en los beneficios de abandonar el hbito, a veces, ms que en los perjuicios que ste provoca.
Grupo N. Sistema nervioso 217
Las terapias cognitivo-conductuales son la base del tratamiento de la dependencia alcohlica. Los frmacos aversivos
del alcohol pueden ayudar a abandonar la adiccin a personas muy conciencias e informadas. Debern ser prescritos
con precaucin, conocimiento y aceptacin por el paciente alcohlico. La desintoxicacin ambulatoria est indicada
en sndrome de abstinencia alcohlica leve o moderada en pacinetes que hayan aceptado voluntariamente la
abstinencia y cuenten con un familiar responsable.
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GRUPO P
Antiparasitarios,
insecticidas
y repelentes
Los frmacos antiparasitarios tienen, en general, su mayor inters en pases subdesarrollados. Por esto mismo la
variedad de principios activos disponibles es mucho menor que en otros grupos teraputicos, y en algunos casos es
necesario recurrir al Servicio de Medicamentos Extranjeros.
El aumento de la inmigracin y el auge de viajes a pases tropicales est haciendo que estos frmacos sean cada vez
ms habituales en la prctica clnica.
P01. ANTIPROTOZOARIOS
P01A. Amebicidas
Los amebicidas pueden actuar en la luz intestinal o sobre los tejidos (pared intestinal, hgado).
Paromomicina acta sobre la luz intestinal y se utiliza en el tratamiento de los portadores crnicos asintomticos o
amebiasis crnica. Yodoquinol y furoato de diloxanida son tambin amebicidas intestinales que se importan del
extranjero previo informe individualizado una vez agotadas las alternativas farmacolgicas en Espaa.
En la amebiasis intestinal sintomtica y en abscesos hepticos es de eleccin metronidazol o tinidazol seguido de un ciclo
de paromomicina o yodoquinol. Tinidazol tiene una eficacia similar a metronidazol, pero la experiencia de uso es menor.
PAROMOMICINA Amebiasis asintomtica Adultos y nios: 25-35 Administrar con las comidas.
mg/kg/da en 3 tomas Efectos secundarios: trastornos
durante 7 das. gastrointestinales, diarrea,
malabsorcin.
Contraindicado en obstruccin
intestinal.
Precaucin en pacientes con
insuficiencia renal o si hay lesiones
ulcerosas intestinales (toxicidad por
absorcin).
P01B. Antipaldicos
En los ltimos aos, se ha producido un aumento considerable en el nmero de personas que viajan a zonas del
mundo en las que existe un riesgo de contraer el paludismo (malaria). Este hecho se ha traducido en un incremento
de las consultas sobre las medidas a tomar que eviten la aparicin de la enfermedad.
Es importante tener en cuenta que ningn rgimen farmacolgico actual ofrece proteccin total.
Dependiendo de la zona visitada, los agentes quimioprofilcticos recomendados son: cloroquina, cloroquina+proguanil
mefloquina, doxiciclina o atovacuona+proguanilo. En general se administran desde una semana antes del inicio del
viaje, durante el mismo y hasta cuatro semanas despus de regresar.
CLOROQUINA+PROGUANIL (Savarine ): De eleccin en zonas con baja resistencia a cloroquina o zonas con
resistencia a cloroquina e intolerancia a mefloquina o doxiciclina
P02. ANTIHELMNTICOS
Debido probablemente a razones de tipo comercial, la mayor parte de los antihelmnticos del mercado son agentes
contra nematodos. Para otro tipo de helmintiasis, como cestodos o trematodos, a menudo es necesario solicitar los
medicamentos a travs de Medicamentes Extranjeros.
NEMATODOS
Mebendazol y pirantel son los antiparasitarios de eleccin en el tratamiento de las ASCARIASIS Y ENTEROBIASIS
(OXIURIASIS). Su uso debe combinarse con medidas higinicas para romper el ciclo de autoinfeccin. Todos los
miembros de la familia requieren tratamiento. Para impedir la diseminacin de los huevos depositados por los parsitos
en la zonal perianal de la persona infestada es imprescindible el lavado de manos y cepillado de uas antes de cada
comida y despus de cada defecacin. Un bao inmediatamente despus de levantarse eliminar los huevos
depositados durante la noche.
ANISAKIASIS
Consiste en la parasitacin del hombre por la larva del anisakis (nematodo que parasita a muchos pescados) y se
origina tras la ingestin del pescado crudo o poco cocinado. Existen dos formas clnicas:
La forma gstrica o no invasiva (es la ms frecuente en nuestro medio y la que se asocia habitualmente a sntomas
sugerentes de reaccin alrgica). En la mayora de los casos es autolimitada, resolvindose el proceso al expulsar
espontneamente la larva.
La forma intestinal o invasiva: habitualmente tiene un curso crnico al desarrollarse abscesos con restos de anisakis
en la pared intestinal. Puede ser causa de apendicitis aguda, diverticulitis, iletis u obstruccin intestinal, y puede ser
precisa una intervencin quirrgica o endoscpica. No se dispone de ningn antihelmntico eficaz, aunque se han
utilizado mebendazol y albendazol.
CESTODOS: TENIASIS
En teniasis son de eleccin niclosamida o praziquantel (ambos estn comercializados como medicamentos
extranjeros). En nuestro medio se importa niclosamida, previo informe individualizado, a travs de medicamentos
extranjeros. Niclosamida se prepara tambin como frmula magistral (niclosamida 500mg para una cpsula; 4
cpsulas).
P02C. Antinematodos
P02D. Anticestodos
PEDICULOSIS
La infestacin por piojos de la cabeza o pubianos no necesariamente es signo de falta de higiene, aunque los piojos
del cuerpo generalmente se encuentran en personas con higiene precaria y hacinamiento (y en este caso las medidas
higinicas resultan fundamentales).
Pediculosis de la cabeza
Se debe evitar el empleo preventivo de preparados pediculicidas, ya que facilita la aparicin de resistencias y no impide
la infestacin.
Actualmente, los insecticidas ms recomendados para el tratamiento de las pediculosis son las piretrinas sintticas
(PERMETRINA 1%, fenotrina) o las naturales (potenciadas con butxido de piperonilo) y MALATION.
El uso de carbaril se ha abandonado por su potencial carcinogenicidad, y el del lindano por neurotoxicidad y la
aparicin de resistencias. No se aconseja el uso de los preparados que contienen dos pediculicidas diferentes (como
permetrina + malation). Tampoco est aprobado el uso del cotrimoxazol oral para la pediculosis.
Se deben utilizar preferiblemente lociones, ya que el champ es menos eficaz debido a que el tiempo de contacto es
escaso y a su mayor dilucin.
Las cremas son preferibles en caso de antecedentes de asma, eczema, presencia de lesiones por rascado, y en nios
pequeos.
Tras el tratamiento se deben eliminar mecnicamente las liendres, ya que ningn pediculicida es 100% ovicida.
Se han comunicado resistencias a piretrinas, pero en muchos casos los fracasos de tratamiento se deben a una
inadecuada aplicacin del mismo o a reinfestaciones (frecuente en las aulas a travs de otros nios con piojos no
tratados). Si fracasa el tratamiento tras las dos aplicaciones (separadas 7-10 das), cambiar al tratamiento alternativo.
No existe consenso sobre la necesidad de desinfectar ropas y objetos personales, aunque parece adecuada la
desinfeccin de cepillos y peines (sumergir en alcohol o agua caliente 60-65C- durante 1 hora)
Los insecticidas recomendados son los mismos que para el piojo de la cabeza, dejndolos actuar durante 8-12 horas.
Las lociones alcohlicas no estn recomendadas debido al efecto irritante sobre la piel con escoriaciones y en los
genitales.
Pediculosis pubis
Se transmite por contacto sexual. Se debe tratar simultneamente los contactos sexuales recientes. Lavar la ropa en
agua caliente (lavadora 60C) y calor seco (secadora 60-65C durante 15-30 min). Son de eleccin los mismos
insecticidas que para el piojo de la cabeza.
Grupo P. Antiparasitarios, insecticidas y repelentes 229
Piojo del pubis Aplicar la locin o crema en la zona Tratar los contactos
genital y otras zonas pilosas afectadas. sexuales recientes.
Mantener durante 10- 30 minutos Lavar las ropas,
(Permetrina 1%) o 8-12 h (malation toallasen agua caliente
0,5%) Despus lavar. (lavadora 60C) o calor
Repetir el tratamiento a los 7 10 das. seco (60-65C 15-30 min)
Piojo del cuerpo Aplicar la locin o crema en todo el Mantener una higiene
cuerpo y dejar actuar 8-12h. adecuada con desinfeccin
Repetir el tratamiento a los 7 10 das. de ropas, toallaslavando a
60C y calor seco (60-65C)
SARNA
Permetrina 5% crema es el frmaco de eleccin y Malation 0,5% locin la alternativa. Las lociones alcohlicas no
estn recomendadas debido al efecto irritante sobre la piel con escoriaciones y en los genitales. No se recomienda el
uso de benzoato de bencilo o lindano (preparaciones ms antiguas) por su mayor toxicidad.
El sntoma predominante es el prurito, que puede tardar en aparecer varias semanas tras la primoinfeccin, y que
puede persistir incluso varios meses despus de un tratamiento efectivo con un escabicida. En este caso, no hay que
repetir el tratamiento sino utilizar emolientes y antipruriginosos (crotamitn, locin de calamina, antihistamnicos
sedantes por la noche).
En pacientes inmunocomprometidos puede aparecer un tipo de sarna ms severa, sarna noruega, poco frecuente,
que puede responder a ivermectina oral (medicamento extranjero) con aplicaciones del escabicida dos o tres das
consecutivos.
PERMETRINA 5% Sarna La crema debe aplicarse sobre la piel fra y seca, extenderla por todo el
cuerpo, insistiendo en los espacios interdigitales, en las uas y zonas
de flexin y en genitales, y dejarla 8-14 horas. En adultos no es
necesario aplicar en la cabeza y cuello, pero s en los nios menores de
2 aos, ancianos, inmunodeprimidos y los que han experimentado
fallos en el tratamiento. Cada vez que el paciente se lave las manos
durante las horas de tratamiento, debe volver a aplicar en ellas el
producto.
No debe aplicarse tras un bao caliente (prctica comn hace un
tiempo), ya que puede disminuir el efecto local e incluso potenciar los
efectos txicos del escabicida al aumentar su absorcin.
Debe repetirse la aplicacin a los 7 das.
Para viajeros a zonas de elevado riesgo en la transmisin de enfermedades tropicales. Adems de las medidas
generales para evitar picaduras de mosquitos (ropa y calzado adecuados, evitar salir entre el anochecer y el amanecer)
pueden utilizarse diversas sustancias (son productos de parafarmacia, no financiables por el Sistema Nacional de
Salud).
REPELENTES
Son sustancias que se aplican sobre la piel y/o vestimenta para ahuyentar a los insectos y as evitar sus picaduras. No
matan al insecto, pero lo mantienen alejado de la zona donde se aplican. Cuando se utilizan en nios se debe evitar el
contacto con los ojos, boca ,y alrededor de los odos as como su aplicacin en las manos .
PICARIDINA O BAYREPEL (Autan activo): a concentraciones del 20%, su efecto dura 8 horas. No irrita la piel.
INSECTICIDAS
Permetrina en solucin, solamente se aplica en la ropa, zapatos, mosquiteras, tiendas de campaa y sacos de dormir.
NUNCA EN LA PIEL. No mancha, y el efecto sobre la ropa puede resistir varios lavados. Se puede preparar como
frmula magistral, en solucin acuosa al 1-2% para sumergir la ropa o en solucin al 0,5- 2,5% en alcohol para
pulverizar sobre la ropa.
232 Antiparasitarios, insecticidas y repelentes Grupo P.
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Grupo R. Sistema respiratorio 233
GRUPO R
Sistema
respiratorio
R01. PREPARADOS DE USO NASAL
La congestin nasal es un sntoma habitual del catarro comn y otras infecciones de las vas altas, y de la rinitis, tanto
alrgica (estacional o perenne) como no alrgica (vasomotora, medicamentosa, poliposis nasal, ). El tratamiento
consiste en medidas generales y tratamiento preferentemente por va nasal.
Suero fisiolgico: Empleado en congestin nasal y sinusal de cualquier causa. Descongestionante nasal de primera
eleccin, pues disminuye la viscosidad de las secreciones nasales y alivia la congestin de manera eficaz e inocua,
sin peligro de congestin de rebote. Usado de forma conjunta, puede servir para requerir menos medicacin.
Cromoglicato disdico: Profilaxis y tratamiento de la rinitis alrgica (estacional o perenne), pueden ser poco
eficaces en pacientes con sntomas severos. Es preferible a los corticosteroides en nios de 6-12 aos. Es ms
eficaz en la rinitis alrgica estacional que en la perenne. No es eficaz en rinitis no alrgicas ni en poliposis.
Bromuro de ipratropio: Anticolinrgico til para aliviar la rinorrea acuosa asociada a rinitis perenne y vasomotora.
No es eficaz para aliviar los estornudos o la obstruccin nasal.
Antihistamnicos tpicos nasales (azelastina, levocabastina): No est claro el lugar que ocupan para el
tratamiento de la rinitis alrgica.
OXIMETAZOLINA Tratamiento sintomtico a Adultos y nios >6 aos: Son los dos principios activos que
corto plazo de la (sol. 0,05%) 2-3 gotas o tienen una mayor duracin de accin.
congestin nasal inh/12 h en cada fosa nasal La duracin del tratamiento no debe
asociada a resfriado Nios 2-6 aos: ser superior a 5 das para prevenir la
comn, sinusitis y rinitis (sol. 0,025%) 2-3 gotas/12 h congestin de rebote.
diversas no infecciosas. en cada fosa nasal Efectos secundarios: irritacin local
con sensacin de picor y quemazn,
XILOMETAZOLINA Aultos y nios >12 aos: congestin de rebote tras uso
(sol. 0,1%) 2-3 gotas 1-2 prolongado. Raramente producen
inh/8-12 h en cada fosa reacciones sistmicas como cefalea,
nasal inquietud, palpitaciones, visin
Nios 2-12 aos: borrosa o insomnio.
(sol. 0,05%) 1-2 gotas/8-12 h Interacciones: con los antidepresivos
en cada fosa nasal tricclicos y los IMAO pueden
precipitar crisis hipertensivas si se
produce absorcin sistmica
significativa.
Precauciones: los pacientes con
enfermedad coronaria o HTA, son ms
susceptibles de reacciones adversas
sistmicas.
No se aconseja su uso en nios
menores de 2 aos.
Utilizar con precaucin en embarazo y
lactancia.
Grupo R. Sistema respiratorio 235
CROMOGLICATO Profilaxis y tratamiento de Adultos y nios >6 aos No es eficaz en rinitis no alrgicas ni
DISODICO la rinitis alrgica (sol. 4%): en poliposis nasal y puede ser poco
estacional o perenne 1 nebul/6-8 h en cada fosa efectivo en rinitis alrgicas severas.
nasal Es ms eficaz mejorando los
estornudos y el picor que la
congestin nasal.
Es una alternativa a los corticoides
nasales en nios de 6 a 12 aos y en
embarazadas.
Su efecto puede tardar en
manifestarse 2-3 semanas. Es
preferible empezar el tratamiento
antes de la aparicin de los sntomas.
Efectos secundarios: escozor y
estornudos leves al inicio del
tratamiento.
236 Sistema respiratorio Grupo R.
Puede ser til asociar un simpatomimtico nasal al inicio del tratamiento con corticoides nasales, para aliviar la
obstruccin nasal y permitir la penetracin del corticoide.
Efectos secundarios:
Normalmente se limitan a efectos locales leves (estornudos, irritacin mucosa nasal, ligera hemorragia nasal) que han
disminuido con el empleo de los preparados acuosos. La toxicidad sistmica es baja a las dosis recomendadas, ya
que la absorcin sistmica por la mucosa nasales escasa y hay rpida inactivacin heptica: no aumenta el riesgo de
fracturas, ni se ha observado supresin adrenal en nios a las dosis recomendadas. En tratamientos prolongados se
debe examinar la mucosa nasal una vez al ao.
Otros corticosteroides para administracin nasal: Todos los corticoides nasales tienen una eficacia comparable a
las dosis equipotentes. Todos ellos, salvo beclometasona, pueden administrarse una vez al da. Fluticasona,
mometasona y triamcinolona no tienen por el momento ninguna ventaja significativa sobre budesonida ya que no han
demostrado una eficacia superior a dosis equipotentes, tienen la misma pauta y su coste es sensiblemente superior.
BUDESONIDA Tratamiento sintomtico Rinitis- Adultos y nios >6 a.: Son el tratamiento de eleccin de las
de la rinitis alrgica 2 aplic (100 mcg 64 rinitis alrgicas
estacional o perenne. mcg)/24 h 1 aplic (100 mcg Tambin son eficaces en las rinitis no
54mcg)/12 h en cada fosa alrgicas aunque menos que en las
Tratamiento de la Mantenimiento: 50 mcg/12 h alrgicas.
poliposis nasal y Poliposis- Adultos y nios >6 a.: Su uso est desaconsejado en
prevencin de recidivas 2 aplic(de 64cmg)/24h en embarazo.
tras la extirpacin cada fosa 1 aplic (de
quirrgica. 64mcg)/12 h
BROMURO DE Rinorrea acuosa asociada Adultos y nios >6 aos: Especialmente til para el alivio de la
IPRATROPIO a rinitis alrgica perenne y 2 inh/8-12 h en cada fosa rinorrea acuosa.
rinitis vasomotora nasal No es tan eficaz para aliviar los
estornudos o la obstruccin nasal.
Efectos secundarios: sequedad
nasal y epistaxis.
Evitar contacto con mucosa ocular.
Desaconsejado en pacientes con
glaucoma o hipertrofia prosttica.
Los objetivos del tratamiento farmacolgico del asma son los siguientes:
Control de sntomas, incluyendo sntomas nocturnos y asma inducida por el ejercicio
Prevencin de las crisis
Alcanzar la mejor funcin pulmonar posible
Minimizar efectos adversos
El tratamiento del asma es escalonado. Se debe iniciar el tratamiento en el escaln que se considera ms apropiado
para cada paciente. El objetivo es alcanzar un control rpido y mantener un buen control subiendo de escaln si es
necesario y bajando cuando el control es adecuado. Antes de cambiar el tratamiento se debe valorar el cumplimiento,
la tcnica de inhalacin y los factores desencadenantes.
EN ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 5 AOS el tratamiento escalonado consiste en los siguientes pasos:
Asma leve intermitente:
Beta-adrenrgicos de accin corta a demanda.
En caso de crisis graves o frecuentes se debe valorar introducir tratamiento preventivo con glucocorticoides
inhalados (GCI).
TABLA: Dosis recomendada (mcg) para los corticoides inhalados en adultos y nios
>5 aos en el asma, adaptada a las presentaciones comerciales disponibles
Adultos
Rango de dosis recomendada en asma leve a moderada 200-800 100-500 200-1.000
Dosis de inicio y mantenimiento orientativa
en asma leve a moderada 400 200 400-500
Dosis alta en asma grave (dosis mxima) >800 (1.600) >500 (1.000) >1.000 (2.000)
Nios
Rango de dosis recomendada en asma leve a moderada 100-400 100-200 100-500
Dosis de inicio y mantenimiento orientativa
en asma leve a moderada 200 100 200
Dosis alta en asma grave (dosis mxima) >400 (800) >200 (500) >500 (1.000)
240 Sistema respiratorio Grupo R.
El cese del hbito tabquico es la intervencin ms efectiva para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y para frenar
su progreso.
En pacientes con hipoxemia el oxgeno domiciliario puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida.
Ninguno de los tratamientos farmacolgicos existentes ha demostrado modificar el deterioro a largo plazo de la
funcin pulmonar. El tratamiento farmacolgico tiene el objetivo de mejorar los sntomas y/o disminuir la frecuencia
de exacerbaciones. El tratamiento farmacolgico ha de ser escalonado, segn los sntomas de la enfermedad: el
tratamiento broncodilatador es la base del tratamiento sintomtico de la EPOC ya que mejora los sntomas, la
calidad de vida y el riesgo de exacerbaciones; a corto plazo puede mejorar ligeramente el FEV1.
En el manejo inicial del paciente con EPOC, los anticolinrgicos son los frmacos de eleccin por su mejor perfil
de seguridad a nivel cardaco y por su mayor eficacia en comparacin a los beta-adrenrgicos de accin corta. En
un reciente metaanlisis se ha cuestionado el uso de los beta-adrenrgicos de larga duracin en la EPOC ya que
su uso se asoci con un incremento de la mortalidad por causa respiratoria mientras que los anticolinrgicos
redujeron las exacerbaciones severas y las hospitalizaciones.
Si los pacientes permanecen sintomticos debe intensificarse el tratamiento broncodilatador combinando el
anticolinrgico con un beta-adrenrgico de accin corta. Por el momento el papel de los beta-adrenrgicos de
larga duracin como terapia aadida a los anticolinrgicos es controvertido ya que se desconocen los resultados
sobre las exacerbaciones severas.
En el caso de pacientes con un FEV1 < 50% o con exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento
broncodilatador anterior, se pueden considerar los corticoides inhalados. Los resultados de los estudios
realizados con corticoides inhalados en EPOC no han mostrado beneficio en la progresin de la enfermedad.; en
EPOC moderada-grave los CGI a dosis altas reducen las exacerbaciones graves y mejoran los sntomas clnicos
y la calidad de vida sin repercusin significativa sobre el FEM. Por todo ello se recomienda supervisar la eficacia
del tratamiento y suspenderlo si no se observa mejora de los sntomas y del FEV1 tras 3-6 meses de tratamiento.
Las dosis empleadas en los ensayos clnicos en pacientes con EPOC son elevadas, por lo que debe valorarse el
riesgo de osteoporosis y de otros efectos adversos, especialmente si confluyen ms factores de riesgo.
Si persisten los sntomas se podra valorar aadir teofilina. Teofilina tiene un modesto efecto broncodilatador en
pacientes con EPOC y su utilidad est limitada por sus efectos adversos frecuentes, incluso dentro del rango
teraputico y por sus mltiples interacciones.
No se recomienda el uso a largo plazo de corticoides orales en la EPOC, debido a los efectos adversos y a la falta
de estudios a largo plazo. No obstante, existe un pequeo grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y
disnea severa que pueden requerir tratamiento prolongado con corticoides orales, una vez descartadas las dems
opciones. En estos casos, se recomienda mantener la dosis ms baja posible.
Grupo R. Sistema respiratorio 241
Son frmacos que relajan la musculatura lisa bronquial. La va de administracin de eleccin es la inhalatoria ya
que es ms rpida, eficaz y segura.
En el asma: son los frmacos de eleccin para aliviar los sntomas del asma y para prevenir el asma inducido por el
ejercicio, as como en el tratamiento de la crisis de asma. Deben utilizarse a demanda. El uso de dos o ms cartuchos
presurizados al mes o ms de 10-12 pulsaciones por da es un indicador de mal control del asma.
En la EPOC: administrados de forma regular o a demanda mejoran la disnea y ligeramente la funcin pulmonar. Pueden
utilizarse solos o en combinacin con anticolinrgicos.
Otras indicaciones: no se recomienda el uso de broncodilatadores de accin corta en otras indicaciones como pueden
ser el alivio sintomtico de la bronquiolitis o infecciones respiratorias.
En el asma: se recomienda su uso cuando no se consigue un control adecuado con dosis habituales de GCI siempre
asociados a los corticoides inhalados. Tras la publicacin de los resultados del estudio SMART, en el que se observ
un incremento pequeo pero significativo en las muertes relacionadas con asma con salmeterol, especialmente en
pacientes afroamericanos y en los que no reciban CGI, se ha suscitado polmica sobre el uso de los BALD. En este
sentido las agencias del medicamento de distintos pases recomiendan los siguientes aspectos para asegurar un uso
adecuado de los BALD (salmeterol y formoterol):
aadir el BALD slo si no se ha conseguido control adecuado con dosis habituales de CGI
no iniciar tratamientos con BALD en pacientes que presentan asma de deterioro agudo
iniciar tratamientos con BALD a dosis bajas
discontinuar el tratamiento con BALD en el caso de ausencia de beneficio
En la EPOC: mejoran la disnea y la calidad de vida. Mejoran la funcin pulmonar en pequea magnitud. En un reciente
metaanlisis se ha cuestionado el uso de los beta-adrenrgicos de larga duracin en la EPOC ya que su uso se asoci
con un incremento de la mortalidad por causa respiratoria.
242 Sistema respiratorio Grupo R.
En el asma:
Son el tratamiento preventivo ms efectivo del asma de distintos grados de gravedad, tanto en nios como en
adultos, ya que mejoran los sntomas, la funcin pulmonar y previenen exacerbaciones, con un perfil aceptable de
seguridad. Debe considerarse su uso en pacientes que utilizan beta-adrenrgicos de accin corta ms de una vez
al da, en caso de asma nocturna, funcin pulmonar alterada o exacerbacin reciente. Deben utilizarse a la dosis
mnima efectiva.
Frecuencia de dosis: los corticoides inhalados son ligeramente ms efectivos utilizados dos veces al da frente a una
nica toma. No obstante, los pacientes con asma leve estable adecuadamente controlados, pueden ser tratados
con la administracin de la dosis diaria total en una nica toma.
En la EPOC:
En los ensayos clnicos a largo plazo los corticoides inhalados no han demostrado disminuir la cada del FEV1, por
lo que no se recomienda el uso rutinario de estos frmacos en la EPOC. Slo debera considerarse su uso en casos
de EPOC severa con un FEV < 50% con exacerbaciones frecuentes a pesar de estar tratamiento broncodilatador o
en pacientes con prueba broncodilatadora positiva. En cualquier caso es necesario reevaluar peridicamente su
efectividad.
Por va oral, estn indicados en crisis de asma y reagudizaciones de EPOC, en pauta corta. La va oral es tan efectiva
como otras vas de administracin, por lo que se considera de eleccin siempre que sea bien tolerada. No es necesario
disminuir la dosis gradualmente cuando se utilizan en pauta corta. Los frmacos ms utilizados en las crisis son
prednisona o prednisolona. La va parenteral se reserva para agudizaciones severas, siendo los frmacos ms
utilizados metil-prednisolona e hidrocortisona.
Los corticoides por va oral deben emplearse en todas las crisis de asma moderadas y graves y tambin en las crisis
leves que no respondan de forma rpida y completa a beta-adrenrgicos, tanto en nios como en adultos, ya que
reducen los ingresos, la mortalidad y los requerimientos de beta-adrenrgicos. Cuanto antes se inicie el tratamiento
con corticoides orales se obtendrn mejores resultados.
En la exacerbacin de la EPOC, los corticoides por va sistmica reducen la severidad y duracin de la crisis.
Los corticoides orales pueden ser necesarios en algunos pacientes con asma grave mal controlada con varios
frmacos, si bien ste es un criterio de derivacin a atencin especializada.
En pacientes con EPOC tampoco se recomienda su uso a largo plazo, debido a los efectos adversos y a la eficacia
limitada, si bien pueden ser necesarios en una pequea proporcin de pacientes con EPOC severa, una vez
descartadas las dems opciones de tratamiento.
No hay diferencias en eficacia ni en la frecuencia de efectos adversos entre la asociacin de un corticoide inhalado
(CGI) + beta-adrenrgico de larga duracin (BALD) en un mismo dispositivo o en dispositivos separados.
No hay evidencia directa que sugiera que las combinaciones mejoren el cumplimiento del tratamiento. La posible
ventaja es que pueden facilitar el que no se discontine el corticoide inhalado y que no son ms caras. La posible
desventaja es que puede favorecer el mantenimiento de los pacientes con ms medicacin que la estrictamente
necesaria y que el ajuste de la dosis puede ser ms difcil.
Se recomienda reservar su uso a pacientes con asma estable en los que est bien establecida la dosis de GCI y de
BALD, siempre que el inhalador combinado se ajuste a las necesidades de cada uno de los medicamentos. Como
en todo paciente asmtico, se debe valorar peridicamente la necesidad de ajustar la dosis, con el objeto de
mantener una dosis mnima efectiva.
Hay que tener en cuenta las recientes recomendaciones de uso de los BALD por parte de distintas agencias de
medicamentos (ver el apartado R03AC Agonistas selectivos de receptores beta- adrenrgicos).
La EMEA recientemente ha aprobado la indicacin para el uso de la asociacin de budesonida + formoterol tanto
como tratamiento de mantenimiento como de rescate en pacientes con asma no adecuadamente controlados con
dosis altas de GCI + BALD antes de pasar a introducir un tercer frmaco o aumentar la dosis de GCI. No obstante,
est pendiente la aprobacin por parte de la AEMyPS.
En pacientes con EPOC moderada-grave, la asociacin de GCI con BALD mejora ligeramente la funcin pulmonar
en comparacin con cada uno de los componentes por separado, pero no es ms eficaz que salmeterol o fluticasona
solos en los parmetros clnicos o en la reduccin de exacerbaciones.
Estos frmacos son especialmente tiles en la EPOC. Actualmente se dispone de bromuro de ipratropio (accin corta)
y de tiotropio (accin larga). Tiotropio es ligeramente ms eficaz que ipratropio en el manejo de la EPOC, y se
administra en dosis nica diaria, frente a 4 administraciones diarias que requiere ipratropio. Tiotropio no tiene aprobado
la indicacin de uso en el asma.
EPOC: son los broncodilatadores de eleccin en el manejo inicial de la EPOC. Utilizados de forma regular, mejoran
la funcin pulmonar y los sntomas. Asociados a los beta-adrenrgicos tienen un efecto aditivo. En general, son bien
tolerados, con menor potencial que los beta-adrenrgicos de producir efectos adversos como el temblor o las
arritmias.
ASMA EN FASE ESTABLE: los beta-adrenrgicos de accin corta son los broncodilatadores de eleccin en el
asma, En comparacin a ellos, bromuro de ipratropio es un broncodilatador menos potente, y su inicio de accin es
ms lento (30-90 minutos frente a 5-15 minutos). No obstante, bromuro de ipratropio puede ser til en casos
puntuales de pacientes asmticos en los que los beta-adrenrgicos no se toleren (taquicardia, arritmia o temblor).
CRISIS DE ASMA y UTILIZACIN CONJUNTA DE IPRATROPIO Y BETA-ADRENRGICOS: en nios y
adultos con crisis de asma moderada a grave se recomienda aadir ipratropio junto al beta-adrenrgico, ya que
mejora la funcin pulmonar y podra reducir las hospitalizaciones. No hay evidencia concluyente para recomendar
bromuro de ipratropio en las crisis ms leves, ni en adultos ni en nios.
Las cromonas (cromoglicato y nedocromilo) son frmacos con propiedades antiinflamatorias debidas a la inhibicin
de la liberacin de mediadores de la inflamacin.
Son poco efectivas cuando se utilizan como tratamiento preventivo del asma en nios o adultos, por lo que no se
recomienda su uso.
248 Sistema respiratorio Grupo R.
Los beta-adrenrgicos por va oral como terapia aadida a GCI mejoran la funcin pulmonar y los sntomas pero los
efectos adversos son frecuentes. No deben utilizarse en crisis agudas. No se recomienda su uso.
El uso de metilxantinas est muy cuestionado debido a la gran variabilidad de respuesta de unos individuos a otros, a
su estrecho rango teraputico, a sus posibles efectos adversos y a sus mltiples interacciones con otros frmacos.
Entre las metilxantinas, teofilina de liberacin retardada es el frmaco de eleccin. No se recomienda la utilizacin de
otros derivados como etamifilina, o mepifilina ya que no se transforman en teofilina y su farmacocintica es poco
conocida.
EPOC: teofilina tiene un modesto efecto broncodilatador en pacientes con EPOC. Su uso debera restringirse a
pacientes en los que la combinacin de otros broncodilatadores inhalados (anticolinrgicos y beta-adrenrgicos) de
accin corta y larga no sea suficiente para el control de sntomas, y a pacientes que no pueden utilizar la va inhalada.
ASMA: mejoran la funcin pulmonar pero los efectos adversos son frecuentes. Su uso quedara relegado como 4
frmaco aadido (en pacientes tratados con CGI a dosis altas y BALD, en los que el control sigue siendo
inadecuado).
En caso de utilizarlo hay que establecer la posologa de forma individual, manteniendo unos niveles plasmticos de
teofilina comprendidos entre 10 y 20 mg/ml. El efecto broncodilatador mximo se consigue con niveles plasmticos
de teofilina comprendidos entre 10 y 20 mg/ml. La biodisponibilidad vara de una formulacin de liberacin retardada
a otra, por lo que no se pueden utilizar indistintamente.
Su mecanismo de accin es la inhibicin selectiva de los receptores de leucotrienos. Se administran por va oral.
En monoterapia: los antileucotrienos (montelukast, zafirlukast) son frmacos mucho menos eficaces que los
corticoides inhalados, por lo que no se recomienda el uso de antileucotrienos en monoterapia de mantenimiento en
nios y adultos
Terapia aadida a corticoides inhalados: pueden mejorar de forma modesta el control del asma en comparacin a
los GCI solos. No obstante, no est clara su eficacia como ahorrador de dosis de corticoide. En adultos
inadecuadamente controlados con GCI, los BALD son superiores a los antileucotrienos en la reduccin de
exacerbaciones y en la mejora de sntomas y de la funcin pulmonar. nicamente podra considerarse su uso como
cuarto frmaco aadido en el caso de mal control persistente a pesar de GCI a dosis altas+BALD. En nios menores
de 5 aos inadecuadamente controlados con GCI, no hay estudios con antileucotrienos como terapia aadida; no
obstante, los antileucotrienos podran ser una opcin de tratamiento, ya que los BALD no tienen indicacin aprobada
en estos nios, mientras que montelukast est autorizado para su uso en nios pequeos.
Grupo R. Sistema respiratorio 249
El uso en la prctica clnica de los frmacos expectorantes y mucolticos es controvertido. No hay datos experimentales
objetivos que demuestren que son ms eficaces que placebo en afecciones del tracto respiratorio superior,
bronconeumopatas agudas, enfisema o asma.
El mejor tratamiento de la tos es identificar y tratar la causa que la origina. En casos de tos productiva, debe controlarse
la infeccin frecuentemente asociada y hacer hincapi en las medidas de hidratacin, humidificacin ambiental, drenaje
de secreciones y fisioterapia respiratoria. No obstante, hay casos en los que est indicado el tratamiento sintomtico:
Los antitusgenos clsicamente empleados son los derivados opioides. La codena es eficaz y mnimamente adictiva,
pero tiene el inconveniente del estreimiento y la depresin del SNC con dosis elevadas. En la actualidad se emplea
tambin el dextrometorfano que posee la misma eficacia antitusgena que la codena, pero con mnimos efectos
sedantes, analgsicos o adictivos. Por ello, suele preferirse en nios y cuando sea preciso evitar efectos sedantes.
En el asma y en los cuadros de broncoespasmo est contraindicada la supresin de la tos y por lo tanto el uso de
antitusgenos. La disminucin de la viscosidad mediante una adecuada ingesta de lquidos es una medida
complementaria que facilita la eliminacin de la tos. Por ello, debe limitarse el uso de antitusgenos.
250 Sistema respiratorio Grupo R.
Los frmacos antihistamnicos son sustancias empleadas para el tratamiento de numerosas enfermedades por su
capacidad para bloquear los receptores de la histamina. Cuando bloquean especficamente los receptores H1 son
tiles en la profilaxis y el tratamiento de enfermedades alrgicas (fiebre del heno, rinitis, etc.).
Los antihistamnicos H1 (AH1) clsicos, de primera generacin o sedantes (azatadina, ciproheptadina, clemastina,
dexclorfeniramina, difenilhidramina, hidroxicina, prometazina) son poco selectivos, presentan actividad en el sistema
nerviosos central y un perfil de efectos adversos sedante, anticolinrgico y antiserotoninrgico.
Los AH1 de segunda generacin o no sedantes son ms selectivos por los receptores H1 perifricos y no atraviesan
la barrera hematoenceflica. Esto se traduce en un perfil de efectos adversos diferente y en que producen menos
sedacin. Los comercializados actualmente son: cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina,
loratadina, mizolastina, rupatadina y terfenadina.
Indicaciones: tratamiento sintomtico de procesos alrgicos tales como rinitis y conjuntivitis alrgica (estacional o
perenne), rinitis vasomotora, dermatitis atpica, urticaria, prurito, picaduras de insectos, etc. Sobre todo los de primera
generacin estn tambin indicados en otras situaciones como cinetosis, sndrome vertiginoso, insomnio o como
coadyuvantes en reacciones anafilcticas.
Seleccin de antihistamnicos:
No hay evidencia cientfica que demuestre diferencias clnicas importantes entre los antihistamnicos. En general todos
son moderadamente efectivos en la rinoconjuntivitis alrgica sobre todo en los sntomas de rinorrea, picor y estornudos
252 Sistema respiratorio Grupo R.
pero su efecto sobre la obstruccin nasal es escaso. Hay en cambio un amplio rango de variedad de respuesta de
unos pacientes a otros y ciertas diferencias en la incidencia de efectos adversos. Aunque los no sedantes eviten
muchos problemas, conviene no olvidar que la sedacin puede ser a veces teraputicamente til. La seleccin de un
determinado frmaco habr de hacerse segn la entidad patolgica a tratar, la previsible presentacin de reacciones
adversas y de la respuesta del paciente.
Efectos adversos:
Raramente son de gravedad. Su incidencia vara de un frmaco a otro segn la diferente susceptibilidad individual.
En ocasiones desaparecen en el curso del tratamiento y en otras, se aminoran reduciendo la dosis o cambiando a
otro frmaco.
Los ms caractersticos son la sedacin y la accin anticolinrgica (visin borrosa, sequedad de boca, retencin
urinaria). Los de 2 generacin utilizados a las dosis habituales, en general, carecen de estos efectos;
excepcionalmente, algunos pacientes han experimentado somnolencia por lo que con todos ellos, al principio del
tratamiento, se debe tener precaucin. La sedacin es teraputicamente til en afecciones alrgicas acompaadas
de tensin emocional.
En ancianos: vrtigo, estados confusionales, hipotensin y sncope.
En nios: disminucin del estado de alerta o excitacin paradjica.
Pueden dar lugar a alteraciones gastrointestinales; para aminorar estos efectos, se recomienda administrarlos
preferiblemente con las comidas.
Precauciones:
No est establecida la seguridad de su utilizacin durante el embarazo y la lactancia, por lo que deber evaluarse la
relacin beneficio-riesgo. En el tercer trimestre de gestacin pueden inducir alteraciones neurolgicas graves en el
neonato (convulsiones), por lo que debe evitarse su uso, as como en prematuros. Durante la lactancia, si es
necesaria su utilizacin, es preferible elegir antihistamnicos de accin corta, que hayan demostrado su seguridad en
nios. La administracin de una dosis nica por la noche, tras la ltima alimentacin del nio, permite en ocasiones
un adecuado tratamiento minimizando la cantidad recibida por el lactante.
Los antihistamnicos con efectos anticolinrgicos deben administrarse con cautela en caso de glaucoma, hipertrofia
prosttica, obtruccin piloro-duodenal, LCFA y asma bronquial.
Pacientes con sndrome del QT congnito, que estn tomando frmacos que prolonguen el QT, con hipopotasemia
o insuficiencia heptica, no deben tomar terfenadina.
Para realizar pruebas de sensibilidad cutnea o por inhalacin, debe suspenderse la administracin de
antihistamnicos con varios das de antelacin (dexclorfeniramina 3 das, hidroxicina 4 das, terfenadina 5 das).
Interacciones:
Los AH1 de 1 generacin aumentan los efectos depresores sobre el SNC de hipnticos, tranquilizantes, analgsicos
opiceos y alcohol.
Aunque los AH1 de 2 generacin prcticamente no tienen efectos adversos anticolinrgicos ni depresores del SNC,
se recomineda precaucin cuando se administran con frmacos depresores del SNC (neurolpticos,
benzodiacepinas, antidepresivos opiceos) y con frmacos que potencian los efectos anticolinrgicos (IMAO y
antidepresivos tricclicos).
Terfenadina no debe administrarse con frmacos que puedan inhibir el metabolismo heptico como ocurre con los
macrlidos (eritromicina, claritromicina); ciprofloxacino, cimetidina y antifngicos imidazlicos (itraconazol,
ketoconazol).
Grupo R. Sistema respiratorio 253
ANTIHISTAMNICOS NO SEDANTES
CETIRIZINA Tratamiento sintomtico Adultos y nios mayores 12 Antihistamnicos con escaso efecto
de la rinitis alrgica aos: 10 mg/ 24 h sedante; vida media larga (ms
perenne, rinitis alrgica Nios 2-5 aos: 2,5-5 mg/ adecuado en tratamientos pautados
estacional, conjuntivitis 24 h que a demanda); comienzo de accin
alrgica y urticaria crnica Nios 6-12 aos: 5-10 mg/ ms rpido que otros del grupo.
idioptica. 24 h Reducir la dosis a la mitad en
pacientes con insuficiencia renal o
LORATADINA Adultos y nios mayores 12 heptica.
aos: 10 mg/ 24 h Evitar el consumo de alcohol
Nios de <30 kg peso: 5
mg/ 24 h.
254 Sistema respiratorio Grupo R.
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Grupo S. rganos de los sentidos 255
GRUPO S
rganos
de los sentidos
S01. OFTALMOLGICOS
Los colirios, pomadas oftlmicas e irrigaciones oculares son preparaciones estriles, por lo que una vez abiertos,
pueden usarse durante un periodo no superior a un mes, siempre que se conserve el envase cerrado y en sitio
fresco. No se refrigerarn, salvo indicacin en el prospecto. Los colirios con principios activos fotosensibles Deben
protegerse de la luz. Las irrigaciones oculares se deben desechar a las 24 horas de su apertura.
SO1A. Antiinfecciosos
La aplicacin de antibiticos va tpica puede ser til ante infecciones bacterianas oculares que afecten a nivel
palpebral, conjuntival o corneal, siendo de escasa utilidad en patologas que afecten a estructuras internas (Ej.:
endoftalmitis). En estos casos se remitir al oftalmlogo y se aplicarn antibiticos sistmicos.
La eleccin se realizar de forma emprica prefiriendo, siempre que sea posible, antibiticos que no se utilizan por va
sistmica, a fin de evitar la sensibilizacin que impida el potencial uso sistmico ulterior del frmaco.
No son aconsejables las asociaciones de antibiticos, ya que aumentan el riesgo de efectos secundarios y de aparicin
de resistencias. De la misma forma se deben evitar la asociaciones con corticoides por la posibilidad de exacerbacin
de infecciones y la posible aparicin de queratitis herptica.
Los colirios se administrarn inicialmente cada 2 horas, reduciendo la frecuencia de aplicacin a medida que mejora
la infeccin. El tratamiento continuar hasta 48 horas despus de la remisin de la sintomatologa. Las pomadas se
256 rganos de los sentidos Grupo S.
aplicarn por la noche como un complemento a los colirios (se aconseja utilizar el mismo principio activo), o 3-4 veces
al da cuando se utilizan solas.
Conjuntivitis bacteriana. Los agentes ms frecuentemente implicados son: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae, Moraxella y Adenovirus.
En personas que usan lentillas se recomienda no usarlas hasta, al menos, 2 semanas de la desaparicin de la
hiperemia conjuntival (por sospecha de pseudomonas).
El tratamiento consiste en la limpieza con soluciones no irritantes. Si existen secreciones matutinas lavar con suero
fisiolgico, colirios durante el da y pomadas por la noche. No ocluir el ojo por riesgo de proliferacin bacteriana.
Blefaritis bacterianas. Slo se tratarn con pomada oftlmica cada 6-8 horas durante 15 das y posteriormente una
aplicacin al da durante un mes. Tratamiento recomendado: higiene palpebral, cido fusdico o cloranfenicol,
corticoides dbiles como fluorometolona colirio) 1 gota/ 6 h/5-7 das si existe conjuntivitis o queratitis asociada.
Tambin sustitutivos de lgrimas. Si se produce blefaritis posteriormente se darn antibiticos sistmicos.
Conjuntivitis gonoccica. Se tratarn con antibiticos tpicos y sistmicos. El paciente debe ser ingresado a nivel
hospitalario.
En un estudio con 22 ensayos clnicos aleatorizados realizados en adultos y nios no se encontraron diferencias
significativas entre los diferentes antibiticos tpicos, en cuanto a tasas de curacin clnica.
Se recomienda el tratamiento de forma emprica con un antibitico tpico de amplio espectro.
Grupo S. rganos de los sentidos 257
CLORANFENICOL Conjuntivitis bacteriana Tpica: 1-2 gotas o una Slo se usa en caso de resistencia a
Blefaritis pequea cantidad de pomada otros antibiticos y una vez descartada
cada 3-6 h, con ms la existencia de toxicidad hematologica
frecuencia si es necesario. en familiares dado el riesgo de anemia
aplsica.
Fotodermatitis.
CLORTETRACICLINA Conjuntivitis bacteriana. Conjuntivitis; 1-2 gotas/ 2-3 Evitar la administracin concomitante
Blefaritis. horas durante 3 das; seguir 1-2 con frmacos hepatotxicos o
Profilaxis de la oftalma gotas/ 6-8 horas durante 5 nefrotxicos.
neonatal (P.O.N.) das; colirio ms 1 aplicacin No usar en embarazo y lactancia.
til en conjuntivitis de pomada por la noche.
inclusin por Chlamydia Blefaritis; 1 aplicacin /6-8
(asociado a tratamiento oral horas cada 10 das.
con doxiciclina). P.O.N; inmediatamente despus
del nacimiento (1 cm. de
pomada en cada saco
conjuntival).
Conjuntivitis de inclusin
(asociado a tratamiento oral con
doxiciclina).
OXITETRACICLINA Conjuntivitis bacteriana. 1-2 gotas o una pequea Evitar administracin concomitante con
Blefaritis. cantidad de pomada cada 3-6 frmacos hepatotxicos o nefrotxicos.
Profilaxis de la oftalma horas, o con ms frecuencia si No usar en embarazo y lactancia.
neonatal (P.O.N.) es necesario
til en caso de clamidias P.O.N.; inmediatamente despus
conjuntivitis de inclusin del nacimiento (1 cm de pomada
(asociado a tratamiento en cada saco conjuntival).
oral con doxiciclina) Conjuntivitis de inclusin
(asociado al tratamiento oral
con doxiciclina).
ACIDO FUSDICO Accin predominante sobre 3 4 veces al da. Efectos secundarios: escozor,
Gram +, especialmente quemazn ocular, sensibilizacin alrgica.
S aureus. No usar lentes de contacto blandas
durante el tratamiento.
ERITROMICINA Infecciones bacterianas Inicialmente una ligera capa de Efectos secundarios: escozor,
oculares superficiales. pomada cada 3-4 h; despus quemazn ocular, sensibilizacin alergia.
Profilaxis de la oftalma una aplicacin cada 12-24 h. Contraindicaciones: suspender en caso
neonatal Oftalma neonatal: una sola de alergia.
aplicacin de 1 cm de pomada
en cada saco conjuntival
despus del parto.
GENTAMICINA Blefaritis. 1-2 gotas cada 2-4 h. o una Debe reservarse para conjuntivitis por
Conjuntivitis bacteriana. pequea cantidad de pomada Pseudomonas, pues su uso
Dacriocistitis. cada 3-4 horas. indiscriminado puede ocasionar
Conjuntivitis en portadores resistencias. Sensacin de escozor
de lentes de contacto y ocular, dermatitis por contacto.
conjuntivitis de inclusin La gentamicina es txica para la crnea
(asociado al tratamiento (mejor usar tobramicina o quinolonas).
oral con doxiciclina)
258 rganos de los sentidos Grupo S.
TOBRAMICINA Se considera de 2 2 gotas cada 2-3 horas los Espectro similar a gentamicina pero
eleccin en conjuntivitis primeros das, despus 2 con menos efectos secundarios y
bacteriana y de eleccin gotas cada 6 horas. menos resistencia a Pseudomonas.
en portadores de lentillas.
Blefaritis, queratitis,
dacriocistitis.
TRIMETOPRIM- De 1 eleccin en 1-2 gotas o una pequea Muy til pero poco usado.
POLIMIXINA B conjuntivitis bacteriana cantidad de pomada cada 3-
6 horas.
NEOMICINA- De 1 eleccin en 1 gota cada 3-6 horas Puede Muy til pero poco usado.
POLIMIXINA B- conjuntivitis bacteriana. producir reacciones de
GRAMICIDINA hipersensibilidad.
OTROS ANTIINFECCIOSOS
Los antiinfecciosos recomendados son los siguientes; ante la sospecha de Gram (+): clortetraciclina o cloranfenicol,
Gram (-): tobramicina. Si despus de 2-3 das de tratamiento no hay mejora, cambiar de antibitico; si persisten las
molestias despus de 5-7 das, remitir al oftalmlogo especialista.
Como agentes antivirales, aciclovir es el frmaco de eleccin en queratitis por el virus del herpes simple. Est
comercializado como pomada oftlmica, no como colirio. Se debe remitir al oftalmlogo en caso de sospecha de
infeccin herptica, ya que la aplicacin de estos preparados antes de su valoracin puede interferir en la misma.
Grupo S. rganos de los sentidos 259
Dados sus efectos secundarios y el elevado riesgo del uso de corticosteroides, su prescripcin debe ser realizada slo
por especialistas en oftalmologa.
Deben evitarse en atencin primaria ya que pueden exacerbar o enmascarar infecciones oculares. Pueden ocasionar
un aumento de la presin intraocular y su uso prolongado puede provocar catarata subcapsular posterior. En la
mayora de los casos, la inflamacin de las infecciones leves puede controlarse solamente con el tratamiento
antiinfeccioso, y si el proceso no es controlado entre el 5-7 da, el paciente debe ser remitido al oftalmlogo.
Si el paciente padece un cuadro de conjuntivitis alrgica muy intenso, se pueden utilizar corticoides tpicos suaves
como fluorometolona 1-2 gotas/ 6 h. durante el brote.
Rimexolona es un nuevo corticoide que no aporta ventajas en cuanto a eficacia, seguridad, pauta de administracin
frente a los corticoides tradicionales.
Los preparados sistmicos no han demostrado eficacia para mejorar la funcin visual ni disminuir la evolucin de las
cataratas.
Los AINE tpicos en colirio, slo han demostrado su utilidad teraputica para el control de la inflamacin
postoperatoria en la ciruga de cataratas.
En conjuntivitis vricas el tratamiento es sintomtico con AINE: diclofenaco o flurbiprofeno.
DICLOFENACO Prevencin del edema 1 gota/ 3-5 veces durante las No ha sido establecida su seguridad
macular en 3 h. anteriores a la operacin, en nios.
postoperatorio de siguiendo con 3 gotas a No usar lentes de contacto durante el
cataratas. intervalos regulares tratamiento.
Tratamiento sintomtico inmediatamente despus de Como efectos secundarios pueden
de la conjuntivitis crnica la operacin. producir: ardor, enrojecimiento ocular,
no infecciosa. Mantenimiento: 1-2 gotas/5-8 h. irritacin ocular e hipersensibilidad.
Otras indicaciones: 1-2 gotas/
6-8 h.
FLURBIPROFENO Inhibicin de la miosis Miosis intraoperatoria; 1 gota AINE limitado a algunas situaciones.
intraoperatoria. en cada ojo afectado cada 30
Inflamacin minutos durante las 2 h.
postoperatoria de la previas.
ciruga de catarata Inflamacin tras ciruga de
(prevencin). catarata; 1 gota cada 4-6 h.
Edema macular cistoide durante 2-3 semanas.
tras ciruga de catarata Prevencin edema macular
(prevencin). cistoide; postoperatorio: 1
gota cada 6 h. durante 45
das.
260 rganos de los sentidos Grupo S.
No se recomienda su utilizacin.
Los medicamentos contra el glaucoma actan disminuyendo la presin intraocular por distintos mecanismos:
Por disminucin de la produccin de humor acuoso: betabloqueantes (betaxolol, carteolol, timolol) y agentes
colinrgicos (pilocarpina).
Por inhibicin de la anhidrasa carbnica: dorzolamida (tpico), acetazolamida (oral).
Por favorecer el drenaje del humor acuoso: parasimpaticomimticos/miticos (pilocarpina) y simpaticomimticos/
midriticos (dipivefrina).
Aumento de salida del humor acuoso a travs de va uveoescleral: latanoprost, travoprost, bimatoprost (anlogos de
prostaglandinas).
En el tratamiento del glaucoma crnico de ngulo abierto son de primera eleccin los betabloqueantes, seguido de
anlogos de las prostaglandinas (por producir menos efectos secundarios y por posologa ms cmoda) y
parasimpaticomimticos (solos o en combinacin con los betabloqueantes) y en ltimo trmino, los
simpaticomimticos (generalmente en combinacin). Sin embargo la seleccin depende generalmente de la patologa
acompaante del paciente glaucomatoso y de cmo tolere los efectos adversos.
En el glaucoma de ngulo abierto con cataratas se prefieren agentes midriticos o betabloqueantes respecto a los
miticos.
Los betabloqueantes estn contraindicados en pacientes con: asma, EPOC, insuficiencia cardiaca o bloqueo A-V.
El glaucoma agudo de ngulo cerrado es una urgencia mdica y por tanto, se debe derivar al hospital. Se puede
administrar pilocarpina colirio 4% cada 10 minutos, hasta conseguir miosis. Se usan agentes hiperosmticos como:
manitol al 20% (IV) 350-500 ml (20 gotas por minuto) y acetazolamida (IV o oral), corticoides tpicos y betabloqueantes
tpicos.
Grupo S. rganos de los sentidos 261
CLONIDINA Todas las formas de Instilar 1 gota cada 6-8 h. Efectos secundarios: reaccin alrgica
glaucoma, especialmente conjuntival (suspender) irritacin ocular,
en aquellos pacientes edema perifrico, arritmias, cefalea,
que toleren mal los astenia, sedacin, somnolencia,
miticos. depresin, insomnio, parestesias,
sequedad de boca estreimiento,
nauseas, hipertensin, precaucin en
cardiopata, antecedentes de IAM o ACV,
shock vasovagal, arteriopata perifrica,
depresin, insuficiencia renal o heptica.
Evitar conduccin y manejo de
maquinaria.
DIPIVEFRINA Glaucoma crnico de 1 gota cada 12 h. Agonista adrenrgico mixto (alfa y beta)
ngulo abierto. tiene muchos efectos cardiovasculares
Glaucoma en general. por lo que se usa poco.
Pro frmaco de epinefrina, menos
irritante que sta.
Contraindicado en glaucoma de ngulo
cerrado.
Como efectos secundarios puede
producir cefalea, palpitaciones,
taquiarritmia, HTA. Excepcionalmente
vasodilatacin de rebote, quemosis
conjuntival, edema palpebral, hipertrofia
folicular, blefaroconjuntivitis, dolor,
lagrimeo, depsitos adenocrmicos.
Puede causar conjuntivitis alrgica con
ms frecuencia que otros preparados.
262 rganos de los sentidos Grupo S.
PILOCARPINA Glaucoma crnico de Empezar con 1 gota de Agonista colinrgico se usa poco por
ngulo abierto. colirio al 1% cada 6 h. para ir la miosis permanente, espasmo de
Tratamiento de urgencia aumentando la concentracin acomodacin y alteracin de agudeza
del glaucoma de ngulo hasta el 4% si no y campo visual .
cerrado. conseguimos los resultados Es un frmaco de 2 eleccin.
Induccin de la miosis en esperados. Puede provocar visin borrosa,
el preoperatorio o tras la Tambin puede utilizarse al alteracin de la visin,disminucin en
oftalmoscopia. 3% con aplicacin cada 24 h la visin nocturna, dolor en cejas,
(preferiblemente al acostarse). dolor ocular. Muy infrecuentemente:
1 gota cada 15 minutos (4 opacidad del cristalino,
dosis); luego ir espaciando desprendimiento de retina, glaucoma
segn se vaya controlando la de angulo cerrado y signos de
presin ocular. absorcin sistmica (nuseas,
vmitos, diarrea, sudoracin, aumento
de la frecuencia urinaria,
broncoespasmo, clico biliar, cambios
de estado mental, respuesta
cardiovascular variable, temblor).
Para disminuir el riesgo de absorcin
se recomienda presionar con el dedo
el saco conjuntival durante 1-2
minutos despus de su instilacin.
Contraindicado en iritis aguda, cuando
no se desee un efecto mitico y en
asma crnica.
Disminuye la agudeza visual (miopiza)
y causa dolor ocular, especialmente al
iniciar el tratamiento, por contractura
del esfnter pupilar.
ACETAZOLAMIDA Retencin hidrosalina de 250-500 mg cada 4-6 h. Se utiliza generalmente como frmaco
origen diverso. coadyuvante en ambos casos.
Glaucoma crnico de Efectos secundarios: parestesias con
ngulo abierto cuando entumecimiento y hormigueo de la cara y
estan contraindicados los extremidades, malestar general,
betabloqueantes, o en depresin, fatiga, ansiedad, cefalea,
tratamientos combinados adelgazamiento y alteraciones digestivas.
Tratamiento preoperatorio Puede incrementar la excrecin del litio,
del glaucoma agudo de disminuyendo su accin farmacolgica
ngulo cerrado. Puede producir depresin de la mdula sea.
Puede provocar disuria, cristaluria, clico
renal y litiasis renal. Asimismo puede originar
alcalinizacin de la orina (disminuye la
excrecin de frmacos de carcter bsico
como anfetaminas, quinidina, procainamida,
antidepresivos tricclicos). Tambin
interacciona con teofilina, carbenoxolona
(aumenta el riesgo de hipopotasemia),
carbamazepina, salicilatos y timolol.
Puede producir hipopotasemia (precaucin
en pacientes digitalizados) y disminucin
de la eliminacin de cido rico
(precaucin en gota).
Contraindicado en: hipersensibilidad al
frmaco o a las sulfonamidas y en casos
de depresin, hipopotasemia,
hiponatremia, acidosis hiperclormica, I.R.
o I.H. grave.
TIMOLOL Glaucoma crnico de 1 gota de colirio al 0,25% Es el frmaco del grupo con el que ms
ngulo abierto. cada 12 h. experiencia se tiene.
Se puede aumentar a 1 Betabloqueante no selectivo. Menos
gota de colirio al 0,5% selectivo que Carteolol y Betaxolol y ms
cada 12 h. riesgo de efecto secundarios cardiacos y
bronquiales
Efectos indeseables: irritacin ocular,
visin borrosa de corta duracin,
trastornos visuales como cambios en la
refraccin, diplopia y ptosis.
Efectos adversos sistmicos:
bradicardia, bloqueo cardiaco,
broncoespasmo, hipo-hipertensin,
depresin, disminucin de la lbido,
impotencia, cambios de comportamiento.
Usar con las mismas precauciones que el
carteolol. No asociar con los mismos
frmacos que el carteolol.
Contraindicados en insuficiencia cardiaca,
arritmias y EPOC.
266 rganos de los sentidos Grupo S.
LATANOPROST Glaucoma y glaucoma en 1 gota por la noche Produce aumento progresivo e irreversible
ngulo abierto en de la pigmentacin del iris. Irritacin,
pacientes que no toleren oscurecimiento, aumento de grosor,
o no respondan de forma longitud y nmero de pestaas,
adecuada a otros enrojecimiento, blefaritis, dolor ocular con
agentes antiglaucoma. sensacin de cuerpo extrao. Con menos
frecuencia: hiperemia conjuntival,
erosiones corneales puntiformes y
transitorias, edema macular, erupcin
cutnea.
Exacerbacin del asma y disnea (muy
infrecuente).
Conservar en frigorfico.
Deben usarse con precaucin en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho, pues pueden provocar un glaucoma
agudo de ngulo cerrado. A mayor pigmentacin del iris, mayor resistencia a la produccin de midriasis.
Simpaticomimticos. La fenilefrina presenta un elevado riesgo de producir efectos sistmicos, por lo que no se
recomienda en atencin primaria.
TROPICAMIDA Examen del fondo de ojo 1-2 gotas 15 min antes Corta duracin de accin y amplia
y estudio de refraccin. del examen experiencia de uso. Inicio del efecto a los
Evitar administracin 15 min y duracin superior o igual a 90
repetida en nios minutos.
Contraindicado en pacientes con
hipersensibilidad a los anticolinrgicos. Su
uso prolongado puede producir irritacin
local. Puede producir aumento de la
presin intraocular especialmente en los
ancianos.
268 rganos de los sentidos Grupo S.
La conjuntivitis alrgica es una inflamacin aguda o crnica de la conjuntiva y/o crnea que cursa con picor, fotofobia
y exudado viscoso. En la fase aguda, los corticoides tpicos son los medicamentos ms eficaces, pero una vez
controlados los sntomas la dosis debe disminuirse intentndose suspenderlos lo antes posible. Cuando remite el brote
agudo, pueden emplearse antihistamnicos H1 tpicos oftlmicos o cromoglicato o nedocromilo tpico durante
periodos ms prolongados de tiempo.
AZELASTINA Conjuntivitis alrgica 1 gota en cada ojo cada Perfil similar a levocabastina.
estacional. 6-8 h. o antes de la
Conjuntivitis alrgica no exposicin al polen.
estacional (perenne). En conjuntivitis no
estacional la duracin del
tratamiento no debe
durar ms de 6 semanas.
CROMOGLICDICO Afecciones oculares 1-2 gotas en cada ojo Eficacia modesta en profilaxis y
CIDO alrgicas: conjuntivitis cada 6-8 h. tratamiento de sntomas leves de
alrgica, conjuntivitis A veces es necesario conjuntivitis alrgica. Poco usado.
crnica, prolongar el tratamiento No usar con las lentes de contacto
queratoconjuntivitis, hasta unas 6 semanas. puestas, por irritacin corneal al
queratitis primaveral. acumularse el cloruro de benzalconio.
Alergias por el uso de Contraindicado en menores de 4 aos.
lentes de contacto. Experiencia limitada en nios de 3-6 aos
y en ancianos.
EPINASTINA Tratamiento sintomtico 1 gota en cada ojo cada Similar a levocabastina con menor
de la conjuntivitis alrgica 12 h. experiencia de uso. No ha demostrado
estacional. No usar ms de 8 mayor eficacia y seguridad que
semanas. olopatadina y levocabastina.
LEVOCABASTINA Tratamiento sintomtico 1 gota por ojo cada 12 h. Eficacia modesta en sntomas leves.
de conjuntivitis alrgica Puede aumentarse a 1 Papel teraputico por establecer frente a
gota cada 6-8 h hasta cromoglicato o nedocromilo.
remisin de los sntomas.
Grupo S. rganos de los sentidos 269
LODOXAMIDA Conjuntivitis alrgica no 1-2 gotas cada 6-12 h. Similar a cromoglicato pero con menor
infecciosa (conjuntivitis En algunos pacientes es experiencia de uso.
primaveral, conjuntivitis necesario continuar el Efectos secundarios: picor, escozor,
papilar gigante, tratamiento durante 4 sensacin de quemazn, irritacin local,
conjuntivitis alrgica o semanas. inflamacin de anejos...
atpica). Contraindicaciones: alergia a los
componentes, evitar con lentes de
contacto puestas (contiene benzalconio).
NEDOCROMILO Conjuntivitis alrgica. 1 gota por ojo Mayor duracin de accin que
SDICO cada 6-12 horas. cromoglictao.
Efectos secundarios: picor, sensacin de
quemazn
OLOPATADINA Tratamiento de los signos 1 gota por ojo cada 12 h. Similar a levocabastina. Eficacia en
y sntomas de la El tratamiento puede profilaxis por establecer.
conjuntivitis alrgica prolongarse hasta un
estacional. mximo de 4 meses.
270 rganos de los sentidos Grupo S.
Su utilizacin slo se justifica como medio auxiliar para ciertos procedimientos diagnsticos (tonometra, manejo de
lente de Goldman) y para la extraccin de cuerpos extraos.
Si tras aplicar una anestesia se utiliza un preparado con fluorescena, se debe dejar transcurrir 5 minutos para evitar
precipitados.
Se informar al paciente que por efecto del anestsico, su ojo estar hiposensibilizado, debiendo tener precaucin
para no lesionarse inadvertidamente.
El uso continuado y descontrolado de anestsicos por va ocular conduce a la produccin de lesiones corneales que
pueden ir desde queratitis a opacificaciones.
OXIBUPROCAINA Extraccin de cuerpos 1-2 gotas repetidas en Pueden producirse reacciones alrgicas.
extraos. varias ocasiones hasta Irritacin y ardor conjuntival
Exploraciones oculares. conseguir la anestesia. Su uso continuado puede producir
lesiones oculares por falta de lubricacin
(no utilizar nunca como tratamiento.
FLUORESCENA Examen del epitelio Tpica: Colirio 1-2% 1-2 Precaucin por peligro de contaminacin
corneal. gotas, mantener 60 por Pseudomonas, existe una preparacin
segundos y lavar. en forma de tiras, para evitar el riesgo de
Tiras: una tira en cada ojo contaminacin.
manteniendo los Contrarresta la midriasis de los
prpados cerrados simpaticomimticos
durante unos segundos, Si se va a aplicar tras la administracin de
lavar con suero fisiolgico un colirio anestsico, se debe dejar pasar
para eliminar el exceso de 5 minutos, a fin de evitar precipitados.
colorante.
Las lgrimas artificiales y lubricantes oculares se utilizan como tratamiento de la sequedad ocular y pueden administrarse
en forma de colirio o pomada. Pueden producir visin borrosa transitoria, sobre todo los geles y pomadas. En caso de
emplear lentes de contacto blandas, no ponerlas antes de 20 minutos despus de aplicar el colirio.
CARBMERO Tratamiento de la Depositar una pequea Producen rara vez, quemazn pasajera y
sequedad de ojos e cantidad de gel o un adhesin de los prpados.
irritacin ocular de origen envase monodosis en la No utilizar lentes de contacto hasta
diverso (contaminacin, parte media de la cavidad pasados 20 min. desde la aplicacin del
polvo, lentes de contacto, entre el globo ocular y el frmaco.
etc.) prpado inferior, de 2-4
veces al da.
HIPROMELOSA Sequedad de ojos; Instilar 1-2 gotas en Antes de usar otras medicaciones
tratamiento sintomtico cada ojo, tantas veces oftlmicas, esperar como mnimo 5 minutos.
de la sequedad ocular. como sea necesario. Ocasionalmente sensacin leve y
transitoria de quemazn o picor.
ALCOHOL Sequedad de ojos, para 1 gota sobre cada ojo No utilizar lentes de contacto hasta
POLIVINLICO proteger el ojo cuando afectado cada 6-12 h. transcurridos al menos 15 minutos desde
est sometido a la instilacin.
condiciones irritantes que No se aconseja la conduccin de
provocan sequedad vehculos, ni el manejo de maquinaria
ocular y molestias. peligrosa o de precisin hasta restaurar la
visin completamente.
POLIVIDONA Sequedad de ojos. Instilar una gota en el Advertir al paciente que puede producir
saco conjuntival, cada 4 visin borrosa.
h. o tantas veces como
sea necesario.
272 rganos de los sentidos Grupo S.
S02. OTOLGICOS
Los grmenes ms frecuentes responsables de la otitis externa son: Staphylococcus aureus en otitis circunscrita o
fornculo, Pseudomona aeruginosa en otitis externa aguda difusa y otitis externa maligna y Aspergillus, Candida o
Proteus en otimicosis.
En las infecciones del odo externo el tratamiento ser emprico y exclusivamente tico (habitualmente polimixina,
neomicina o gentamicina), o bien asociando la va tpica y la va sistmica, siendo la doble va de tratamiento
imprescindible en la otitis externa maligna y quedando reservada la tpica para infecciones muy superficiales.
Antes de iniciar un tratamiento tpico, el conducto auditivo externo (CAE) debe estar limpio y seco para asegurar que
no existe perforacin timpnica. Las gotas se instilarn en l CAE evitando tocar ste con el aplicador y se mantendr
la cabeza inclinada durante 2 minutos. La prctica comn de tapar el C.A.E. con algodones, debe ser evitada ya que
favorece el crecimiento bacteriano.
No se recomienda la utilizacin de asociaciones de antinfecciosos y/o corticoides con anestsicos locales. Para
disminuir la intensidad del dolor habr que usar analgsicos sistmicos.
Si la otitis externa se acompaa de un importante componente inflamatorio o de una dermatitis (ya sea atpica o
seborreica) puede ser til la asociacin de corticoides y antibiticos.
Si el paciente no mejora, se valorar existencia de micosis y, en pacientes con diabetes mellitus o ancianos, se
descartar la existencia de otitis externa maligna.
Los corticoides estn contraindicados en las infecciones vricas (herpes) y no utilizar durante un periodo superior a 10
das por el riesgo de infeccin fngica.
En las micosis tras el aspirado (Candida albicans, Aspergillus), son tiles los lavados con: alcohol yodado o salicilado
de 80 al 1%, alcohol de 70 boricado a saturacin o los preparados de povidona yodada. Puede valorarse la
aplicacin tpica de antimicticos (cotrimazol, nistatina).
En los nios, las gotas ticas se aplicarn en cortos periodos de tiempo y con la mnima dosis posible.
En cualquier caso, es preferible realizar un tratamiento etiolgico, usando cada principio activo por separado, a medida
del proceso. Por ello habitualmente no es necesario, ni aconsejable, emplear asociaciones medicamentosas
comerciales a dosis fijas.
Grupo S. rganos de los sentidos 273
SO2A. Antiinfecciosos
La tcnica de administracin de las gotas ticas es sencilla, pero debe ensersele al paciente:
Suele haber buena tolerancia local cuando se aplican en el odo formulaciones oftmicas de medicamento indicados
en patologa otolgica. Por ello, en el tratamiento tpico de algunas infecciones en el odo pueden emplearse colirios
con antibiticos y antispticos, slos o asociados a corticoides, aunque a veces se requiere tratamiento antibitico
sistmico.
CIPROFLOXACINO Otitis externa causadas 4-6 gotas cada 8 h. o un Efectos secundarios: prurito, reacciones
por grmenes sensibles. envase monodosis/12 h. de hipersensibilidad.
durante 7-10 das. Contraindicado en embarazo, lactancia y
alergia a las quinolonas.
ACIDO ACTICO Otitis externa bacteriana En las primeras 24 horas, Duracin del tratamiento: 10 das
(solucin de y/o fngica (en ste caso gasa impregnada en la
Formulacin asociada a antimicticos solucin; posteriormente
Magistral) tpicos). 5 gotas/ 6-8 h. y
mantenimiento con 2-4
gotas/8 h./7 das.
ACETATO DE Otitis externa bacteriana. 4-6 gotas/ 2-3 h. Propiedades antibacterianas ms limitadas
ALUMINIO (solucin que el cido actico.
de Burow al 2%
como Formulacin
Magistral)
274 rganos de los sentidos Grupo S.
CIPROFLOXACINO+ Otitis externa difusa 4-5 gotas / 8 h. en el En caso de aparecer cualquier signo de
FLUOCINOLONA aguda de origen conducto auditivo hipersensibilidad o fotosensibilidad, se
bacteriano. externo. recomienda interrumpir el tratamiento.
Duracin del tratamiento:
7-8 das.
NEOMICINA+ Otitis externa u otitis 3-4 gotas cada 6-8 h. Pueden producir irritacin local e
HIDROCORTISONA media de origen durante 10 das como hipersensibilidad.
infeccioso o alrgico, mximo.
otitis media secretora,
otalgia.
Fornculo del conducto
auditivo externo.
Rinitis agudas y rinitis
vasomotora.
NEOMICINA+ Otitis externa u otitis 2-4 gotas cada 6-8 h. Contraindicado si perforacin timpnica y
FLUOCINOLONA+ media de origen durante 10 das como en caso de infeccin tuberculosa activa o
POLIMIXINA B infeccioso o alrgico, mximo. fngica o vrica.
otitis media secretora, Efectos secundarios: irritacin local
otalgia. hipersensibilidad.
Fornculo del conducto
auditivo externo.
El cerumen slo debe extraerse si su acumulacin causa sordera o impide visin timpnica en exploraciones. Suele
extraerse mediante lavado-irrigacin de agua templada con jeringa. Si el cerumen requiere reblandecimiento previo
para su eliminacin, se utilizarn lquidos oleosos (glicerina o aceite de oliva 3-5 gotas/ 8-12 h. durante 3-5 das) o una
solucin de perxido de hidrgeno (agua oxigenada) al 50% 3-5 gotas/ 8-12 h. durante 3-5 das por va tpica.
Los frmacos comercializados como reblandecedores de cerumen pueden producir dermatitis del conducto por su
efecto queratoltico, por lo que no son recomendables.
276 rganos de los sentidos Grupo S.
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