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hipertransaminasemia
Doctora Patricia Gunziger
Jorge Andrs Findor
Profesor Asociado de Medicina
Director, Carrera Docente de Mdicos Gastroenterlogos
Jefe, Divisin de Gastroenterologa, Hospital de Clnicas Jos de San Martn,
Facultad de Medicina (UBA)
Silvia Martinelli
Luisa Coduras
Asesoras pedaggicas
Introduccin
Doctora Patricia Gunziger
El incremento srico en las enzimas aminotransferasas es observado
habitualmente en varias enfermedades agudas o crnicas del hgado y
de las vas biliares.
La elevacin de las aminotransferasas sricas alanina amino-
transferasa: ALT (denominada en forma inicial transaminasa glu-
tmico-pirvica) y aspartato aminotransferasa: AST (denomina-
Doctora Patricia Gunziger
da como transaminasa glutmico-oxalactica) constituye un excelente
marcador de lesin hepatocelular.
Estas enzimas catalizan la transferencia de los radicales -amino
de la alanina y del aspartato al radical -ceto del cetoglutarato,
respectivamente, dando lugar a la formacin de los cidos oxalactico
y pirvico. Las aminotransferasas se hallan presentes prcticamente en
todos los tejidos y su concentracin vara segn el rgano que se
Doctora Patricia Gunziger
considere; a nivel intracelular la ALT est ubicada exclusivamente en
el citosol, la AST en el citosol y en la mitocondria.
Como la ALT presenta su mayor concentracin en el hgado, su
elevacin srica es un reflejo ms especfico de lesin hepatocelular.
170 Enfermedades del aparato digestivo
Una vez planteada la introduccin para presentar el tema, los objetivos que
guiarn su estudio son:
Doctora
Para el caso dePatricia
infeccin aguda por virus de la Gunziger
hepatitis C (HCV), la
positividad del correspondiente anticuerpo (anti HCV), ya sea empleando la
tcnica de EIA (enzyme immunoassay) o de RIBA (recombinant immunoblot
assay), se establece relativamente tarde, aproximadamente luego del tercer y del
primer mes, respectivamente, del comienzo del cuadro clnico; por lo tanto, su
ausencia en el perodo de estado no permite descartar hepatitis C.
Este perodo, conocido como de ventana, resulta del tiempo transcurrido
desde el momento de exposicin al virus hasta la deteccin del anti HCV
(seroconversin).
Doctora Patricia Gunziger
Para incrementar la precocidad en el diagnstico se puede recurrir a la
investigacin de la viremia (HCV RNA) mediante la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). Con esta metodologa puede ser detectado el genoma viral
entre la primera y la tercera semanas despus de haberse iniciado el cuadro
clnico.
El RIBA es considerado un test suplementario y ayuda principalmente a
resolver los falsos positivos determinados por EIA. El RIBA de segunda
generacin (RIBA II) contiene cuatro pptidos derivados de tres genes del
Doctora Patricia Gunziger
HCV, mientras que el de tercera generacin (RIBA III) incorpora un antgeno
ms. Los resultados por RIBA II o por RIBA III, pueden ser:
Enterovirus ECHO
Coxsackie
La propuesta ahora es que analice un caso clnico y luego confronte sus ideas
y decisiones con las que nosotros le presentamos.
Caso clnico 1
Primera consulta
Doctora Patricia Gunziger
Un varn de 19 aos concurre a la consulta por presentar desde hace 4 das
astenia y fiebre, a las que se han agregado en el ltimo da ictericia y coluria.
Al interrogatorio refiere el antecedente de inicio de drogadiccin intravenosa
hace un ao.
Examen fsico: Hepatomegalia dolorosa e ictericia.
Laboratorio: Bilirrubina srica total: 4,5 mg/dL.
ALT: 890 UI/L (VN: 40 UI/L).
Doctora Patricia Gunziger
AST: 745 UI/L (VN: 40 UI/L).
Tiempo de protrombina: 13 seg.
Segunda consulta
El paciente contina ictrico y con coluria. Manifiesta astenia.
Laboratorio: Anti HAV IgM: negativo; anti HBc IgM: positivo;
anti HCV: negativo.
ALT: 450 UI/L; AST: 300 UI/L.
Tiempo de protrombina: 12 seg.
Doctora Patricia Gunziger
Tercera consulta
Concurre a los 45 das de haberse iniciado el cuadro clnico.
Asintomtico. No presenta ictericia.
Laboratorio: ALT: 68 UI/L; AST: 43 UI/L.
Cuarta consulta
Doctora Patricia Gunziger
Luego de 5 meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomtico.
Laboratorio: ALT: 58 UI/L; AST: 43 UI/L.
Tiempo de protrombina: 11 seg.
HBsAg: negativo; anti HBs: positivo; HBeAg: negativo;
anti HBe: positivo; HBV DNA: negativo.
Cul es su diagnstico?
Doctora Patricia Gunziger
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Comentarios...
Indique Ud. cules son las causas ms frecuentes que provocan incremento
crnico de las aminotransferasas.
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Doctora Patricia Gunziger
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- Alcoholismo
- Toxicidad por drogas
Doctora Patricia Gunziger
- Esteatosis no alcohlica
- Infecciones virales: HBV
HDV
HCV
HGV
- Hepatopatas autoinmunes: Hepatitis autoinmunes
Cirrosis biliar primaria
Doctora Patricia Gunziger Colangitis esclerosante primaria
Colangitis autoinmune
Sndromes de superposicin
- Enfermedades metablicas: Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Dficit de 1-antitripsina
- Criptognica
Doctora
1. HepatitisPatricia
B con coinfeccin por el HDV Gunziger
2. Hepatitis C.
o sin ella.
3. Hepatitis autoinmunes.
4. Hepatitis inducida por drogas.
5. Hepatitis de causa desconocida (criptognica).
En su prctica cotidiana
Los niveles de las aminotransferasas sricas estn elevados en casi todos los
pacientes con la salvedad de aquellos en los que la enfermedad entr en
remisin o ha respondido satisfactoriamente a algn plan teraputico. Aunque
el grado de elevacin depende en parte de la etiologa, de la presencia de
enfermedad asociada y del momento evolutivo en que se efectu la
determinacin, en la mayora de los casos no excede 10 a 20 veces el nivel
Doctora Patricia Gunziger
normal. Valores superiores se pueden observar en la reactivacin de una
hepatitis crnica por HBV o en la sobreinfeccin por otro agente viral
productor de hepatitis. Similar situacin puede hallarse en la hepatitis
autoinmune. Por otra parte, los niveles de las aminotransferasas no reflejan la
severidad de la enfermedad a tal punto que su normalidad no garantiza la
inactividad histolgica.
181 El paciente con hipertransaminasemia
Marcas serolgicas
Diagnstico
HbsAg Anti HBeAg Anti HBe HBV Anti HCV
HCV DNA HDV RNA
Doctora Patricia Gunziger
Hepatitis B
tipo salvaje + + +
tipo mutante (*) + + +
Hepatitis D + + + +
Hepatitis C + +
Caso clnico 2
Doctora Patricia Gunziger
Primera consulta
Segunda consulta
Tercera consulta
La enferma inicia teraputica antiviral con interfern.
Al igual que en la infeccin por el HBV se han tratado de identificar
Doctora Patricia Gunziger
factores que permitan predecir la respuesta a la terapia. Entre ellos se han
evaluado los inherentes al husped (edad, sexo, inmunocompetencia, niveles de
-GT, ferritina y estadio histolgico), los vinculados con el virus (genotipo y
nivel del HCV RNA) y los relacionados con la dosis. Son considerados factores
predictivos de respuesta favorable: la ausencia de cirrosis, los bajos niveles de
HCV RNA (< 1.000.000 copias/mL), el genotipo diferente del 1 y la edad
menor de 40 aos.
184 Enfermedades del aparato digestivo
Doctora Patricia
Cuadro 8. Autoanticuerpos Gunziger
en las hepatitis autoinmunes
1 + +
2a +
2b + +
Los pacientes con anticuerpos LKM-1 sin anti HCV (tipo 2a) tienden a
responder mejor a los corticoides que aquellos con anti HCV positivos (tipo
2b). Los enfermos de este ltimo grupo tendran una verdadera infeccin por
Doctora Patricia Gunziger
HCV con un secundario LKM-1 y deberan ser incluidos en una prueba
teraputica con interfern.
Caso clnico 3
Primera consulta
Paciente de 43 aos de edad, de sexo femenino, quien consulta por ictericia
y astenia. No refiere antecedentes personales de importancia.
Doctora Patricia Gunziger
Examen fsico: Hepatomegalia de consistencia incrementada. Se palpa polo
de bazo. No se observa circulacin colateral. No se comprueba asterixis. Palma
heptica y aislados nevos en araa en el dorso.
Laboratorio: Bilirrubina srica: 2,8 mg/dL; bilirrubina directa: 1,7 mg/dL;
ALT: 312 UI/L; AST: 212 UI/L; protenas totales: 7,6 g/dL;
albmina srica: 3,2 g/dL; -globulina: 3,9 g/dL.
185 El paciente con hipertransaminasemia
Segunda consulta
Doctora
No presentaPatricia
cambios al examen fsico. Gunziger
Trae los siguientes estudios:
Ecografa: Hepatomegalia con incremento en su ecogenicidad compatible
con esteatosis.
Laboratorio: HBsAg: negativo; anti HBc: negativo; anti HCV: negativo;
FAN: positivo, ttulo 1/80; Ac antimsculo liso: positivo,
1/400; ALT: 286 UI/L; AST: 193 UI/L; -GT: 87 UI/L;
tiempo de protrombina: 11 seg.
Doctora Patricia
Se solicita biopsia heptica. Gunziger
Indique qu esperara encontrar como resultado.
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Tercera consulta
Luego de dos meses de inmunosupresin corticoidea se encuentra
asintomtica.
Doctora Patricia Gunziger
Laboratorio: ALT: 45 UI/L; AST: 56 UI/L; protenas totales: 7 g/dL;
albmina: 4 g/dL; -globulina: 1,3 g/dL.
Caso clnico 4
Primera consulta
Doctora Patricia Gunziger
Mujer de 56 aos de edad que concurre a la consulta por el hallazgo desde
hace 8 meses de hipertransaminasemia. La enferma es obesa y hace 2 aos se le
diagnostic diabetes mellitus no insulinodependiente, la cual est compensada
con rgimen diettico.
186 Enfermedades del aparato digestivo
2. Enfermedad extraheptica.
El laboratorio ayudar a establecer la etiologa en la gran
mayora de los casos.
Se solicitar para ello: 1. Anti HCV
2. HBsAg
3. Autoanticuerpos
Doctora Patricia Gunziger 4. Ferritina
5. CPK
6. 1-Antitripsina
7. -Glutamiltranspeptidasa
8. Glucemia
9. Colesterol
10. Triglicridos
Doctora
Por otra parte,Patricia Gunziger
los aportes que brindan la ecografa y la TAC, como la
presencia de signos de hipertensin portal, modificaciones en la estructura
heptica, etc., permitirn no slo orientar sobre la etiologa (esteatosis,
hemocromatosis, etc.) sino tambin establecer el estadio de la enfermedad.
La endoscopia digestiva alta identifica la presencia de vrices esofgicas y
gastropata hipertensiva.
189 El paciente con hipertransaminasemia
Para terminar...
Lecturas sugeridas
Craxi A and Almasio P: Diagnostic approach to liver enzyme elevation. Journal of
Hepatology 25:47-51, 1996.
Findor JA: Gastroenterologa. Biblioteca de Medicina. Semiologa, patologa y
clnica. Directores: Esper R y Mazzei JA. Ed. El Ateneo, 1995.
Doctora Patricia Gunziger
Findor JA e Ivo Sapunar: Enfermedades del hgado y vas biliares, 2da edicin. Ed.
Akadia, 1990.
Martin P and Friedman L: Viral Hepatitis. Gastroenterology Clinics of North
America, Vol 23, N 3, 1994.
Schiff L and Schiff E: Disease of the liver, 7th edition. Ed. Lippincott Company,
1993.