Seguridad de los frmacos antidepresivos durante la gestacin

Ana Lpeza Antnia Agusta

a
Fundacin Institut Catal de Farmacologia. Servei de Farmacologia Clnica. Hospitals Vall d'Hebron. Barcelona.

The safety of antidepressants during pregnancy

Med Clin (Barc) 2000; 114: 354-355

Pregunta

Cul es la informacin disponible sobre la seguridad de los frmacos antidepresivos durante

la gestacin? Hay algn tipo de antidepresivo ms seguro?

Respuesta

Si bien a menudo se ha sugerido que la gestacin es un perodo de estabilidad emocional, no

parece que el embarazo proteja a las mujeres frente a los trastornos afectivos. De hecho, un
porcentaje significativo de mujeres con trastornos obsesivo-compulsivos presentan los primeros
sntomas durante el embarazo y en los estudios realizados se ha hallado una incidencia de
depresin similar entre las embarazadas y las no embarazadas1. Aunque durante la gestacin
se recomienda limitar el uso de psicofrmacos y algunos estn contraindicados, la propia
enfermedad puede tener un riesgo superior. En algn estudio, la depresin materna se ha
asociado a un incremento de la tasa de prematuridad y de bajo peso al nacer2. El
comportamiento suicida, los sntomas psicticos, el abandono de los cuidados mnimos y la
nutricin inadecuada pueden comportar un riesgo importante para el feto. Adems, en las
pacientes con depresin mayor que presentan recurrencias al intentar retirar la medicacin, el
abandono del tratamiento antes de la concepcin se asocia con un alto riesgo de recada
durante la gestacin2.

En la dcada de los setenta se publicaron algunos casos aislados que sugeran una posible
asociacin entre la exposicin durante el primer trimestre de la gestacin a antidepresivos
tricclicos (ADT) y malformaciones de las extremidades3. Sin embargo, estudios posteriores no
han confirmado esta asociacin. En una revisin ms reciente de 14 estudios en gestantes
expuestas a antidepresivos durante el primer trimestre (tres eran prospectivos y el resto
retrospectivos con pocas pacientes) se siguieron 300.000 gestaciones, y de 414 casos
expuestos a ADT, no se constat ningn aumento del riesgo de malformaciones congnitas4.
Actualmente, la mayora de los ADT, incluyendo las aminas secundarias, se encuentran
clasificados en la categora C de la FDA de riesgo durante el embarazo5 (es decir, la
informacin disponible sobre su seguridad durante el embarazo es limitada y deben utilizarse
nicamente cuando el posible beneficio para la madre justifique el posible riesgo para el feto)6.

En estudios en animales, ninguno de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin

de serotonina (ISRS) se ha asociado a un aumento del riesgo de malformaciones congnitas2.
De todos ellos, la fluoxetina es de la que se dispone de ms informacin durante la gestacin
en humanos. En cuatro estudios prospectivos7-10 y uno retrospectivo11 se ha evaluado el riesgo
de malformaciones congnitas en los expuestos a fluoxetina durante el primer trimestre de la
gestacin. En ningn estudio (1.900 embarazos expuestos a fluoxetina) el riesgo de
malformaciones mayores ha sido superior al de la poblacin general, no expuesta.

En uno de los estudios prospectivos, adems de 128 embarazadas expuestas a fluoxetina

durante el primer trimestre, se incluy un grupo control de 74 embarazadas expuestas a ADT y
otro grupo con 74 mujeres tratadas con frmacos no teratognicos7. No se observ aumento
del riesgo de malformaciones en ninguno de los grupos con antidepresivos (ADT o fluoxetina)
respecto al grupo control, aunque s un aumento no significativo de los abortos espontneos.
Sin embargo, no se puede descartar que la propia enfermedad de base, la depresin, actuara
como factor de confusin.

En cambio, en el estudio prospectivo de Chambers et al8, aunque el riesgo de malformaciones

mayores tampoco fue superior, se hall una mayor incidencia de tres o ms malformaciones
menores en los hijos de las 226 mujeres expuestas a fluoxetina durante el primer trimestre,
respecto al grupo control de mujeres expuestas a frmacos no teratognicos. Adems, en las
mujeres expuestas durante el tercer trimestre a fluoxetina se hall un aumento del riesgo de
parto prematuro, una menor adaptacin neonatal (como dificultad respiratoria y cianosis
durante la lactancia) y un mayor porcentaje de ingresos en unidades de cuidados especiales,
as como una menor talla y peso al nacer. Sin embargo, los resultados han sido criticados
porque no se trata de un estudio con distribucin aleatoria, la edad materna del grupo con
fluoxetina fue superior a la del grupo control, y la propia depresin tambin poda haber
actuado como factor de confusin.

Para el resto de ISRS, la informacin sobre su seguridad durante la gestacin es menor. En un

estudio prospectivo reciente, en 267 mujeres expuestas a fluvoxamina (n = 26), paroxetina (n =
97) o sertralina (n = 147) durante el primer trimestre del embarazo, el riesgo de malformaciones
congnitas no ha sido superior al del grupo control, constituido por 267 mujeres expuestas a
frmacos no teratognicos12. Tanto la fluoxetina como el resto de ISRS se encuentran
actualmente clasificados en la categora C de la FDA de riesgo durante el embarazo5. Para
otros antidepresivos, como la mianserina o la trazodona, u otros de ms reciente
comercializacin como la mirtazapina, la venlafaxina o la nefazodona, no se dispone de
estudios publicados sobre su seguridad en el embarazo en humanos2. Para los dos primeros,
datos muy preliminares a partir de registros de mujeres embarazadas expuestas a estos
frmacos no han documentado por el momento ningn aumento del riesgo de teratogenia5,13.
Todos estos frmacos, excepto la mianserina (que no est comercializada en Estados Unidos)
se hallan clasificados en la categora C de la FDA de riesgo de teratogenia durante el
embarazo5.

La informacin sobre la seguridad de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

tradicionales durante la gestacin es escasa. En un estudio en un grupo reducido de mujeres
expuestas durante la gestacin a fenelzina o tranilcipromina, se hall un riesgo de
malformaciones congnitas superior al de la poblacin general4. Para la moclobemida, un IMAO
selectivo de ms reciente comercializacin, no se dispone de estudios de seguridad en el
embarazo en humanos4. La tranilcipromina, nico IMAO actualmente comercializado en
Espaa, no se halla clasificada en ninguna categora de la FDA de riesgo durante el
embarazo5.

En cuanto a la toxicidad perinatal y alteraciones del desarrollo, se han descrito varios casos de
sndromes de abstinencia con irritabilidad, agitacin y, en algn caso, con convulsiones, en
neonatos expuestos a ADT durante el tercer trimestre de la gestacin y durante el parto14,15.
Tambin se ha descrito algn caso de retencin de orina y/u obstruccin intestinal en neonatos,
presumiblemente relacionados con los efectos anticolinrgicos de los ADT16. En cuanto a la
fluoxetina, tambin se ha publicado por lo menos un caso de agitacin y taquicardia en un
recin nacido17.

Por otro lado, se ha sugerido que la exposicin in utero a antidepresivos durante perodos
prolongados puede comportar secuelas neurolgicas y del desarrollo. En algunos estudios en
animales expuestos a ADT durante el perodo prenatal, se han descrito alteraciones del
comportamiento y del desarrollo neurolgico2. Para los ISRS, en concreto la fluoxetina, se
dispone de los controvertidos datos de toxicidad perinatal del estudio de Chambers et al8. Sin
embargo, los resultados del reciente estudio de Nulman et al no confirman estos datos9. A los 4
aos del nacimiento, no se hallaron diferencias en el test de inteligencia, desarrollo del
lenguaje, humor o carcter entre los hijos de 80 mujeres expuestas a ADT durante el
embarazo, 55 expuestas a fluoxetina y 84 expuestas a frmacos o agentes considerados
seguros.

Conclusin

En general, se aconseja evitar el uso de antidepresivos en las embarazadas con depresin

mayor leve en las que el apoyo psicolgico puede ser suficiente. En cambio, en las
embarazadas con un episodio de depresin mayor de intensidad moderada o grave se
recomienda iniciar o mantener el tratamiento con los antidepresivos porque el riesgo de la
enfermedad no tratada puede ser superior al de los frmacos. Tambin se recomienda
mantener la medicacin en las pacientes que han presentado con anterioridad recurrencias al
intentar retirar el tratamiento, ya que el riesgo de recada durante la gestacin es alto.

En los estudios realizados hasta ahora, los antidepresivos tricclicos no han demostrado ser
teratgenos. De stos, las aminas secundarias (desipramina o nortriptilina) pueden ser de
eleccin porque producen menos efectos anticolinrgicos e hipotensin que las aminas
terciarias (amitriptilina o imipramina). De los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina, la fluoxetina es de la que se dispone de ms informacin y no se ha asociado a
malformaciones mayores, aunque no se puede descartar un cierto riesgo de malformaciones
menores.

Cuando se administran durante el tercer trimestre de la gestacin y en el parto, se han descrito

sndromes de abstinencia en neonatos para ambos tipos de antidepresivos, y algunos autores
recomiendan retirarlos durante este perodo en los casos en que sea posible. En cambio, su
uso durante el perodo prenatal no parece asociarse a la produccin de alteraciones del
desarrollo neurolgico.

Dado el riesgo de crisis hipertensivas y la escasa informacin sobre su posible teratogenia, se

recomienda reservar el tratamiento con IMAO para los casos en que sea imprescindible su uso.

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