ISSN 0001-6002/2012/54/1/55-58

Acta Mdica Costarricense, 2012

Colegio de Mdicos y Cirujanos Caso clnico
de Costa Rica

Enfermedad de Lyme aguda en Costa Rica.

Descripcin del primer caso autctono
Acute Lyme Disease in Costa Rica.
Description of the First Autochthonous Case.
Manuel-Antonio Villalobos-Ziga1, MD Teresita Somogyi2, PHD.

Resumen

Paciente masculino de 44 aos de edad, vecino de Santa Teresa de Puntarenas con un cuadro
agudo de fiebre, escalosfros, artralgias intensas y malestar general; 15 das despus de una picadura
de garrapata. Se realiz inmunofluorescencia indirecta para Borrelia burgdorferi, cual fue positiva
y el paciente mejor con 14 das de tratamiento con doxiciclina. Se descartaron otras patologas
infecciosas y no infecciosas, por lo que consideramos el caso como el primer caso autctono de
enfermedad de Lyme (EL) en Costa Rica.

Descriptores: enfermedad de Lyme, Costa Rica, autctono

Abstract

This is the case of a 44-year-old patient, who lives in Santa Teresa, Puntarenas; with acute onset
of fever, chills, severe arthralgias and malaise, 15 days after a tick bite. The indirect fluorescent
antibody test for Lyme was positive and the patient improved with doxycicline for 14 days.Other
1
Serviciode Infectologa y 2Divisin infectious and noninfectious diseases were ruled out; we consider this case as the first autochtonous
de Microbiologa, Laboratorio case of Lyme disease in Costa Rica.
Clnico, Hospital Mxico, CCSS.
Abreviaturas: IEL, enfermedad
Key Words: Lyme disease, Costa Rica.
de Lyme; EEUU, Estados Unidos
Correspondencia:
manuel701@gmail.com. Fecha recibido: 5 abril 2011 Fecha aceptado: 17 noviembre 2011

La enfermedad de Lyme (EL) es una patologa tpica del
hemisferio norte, particularmente de los Estados Unidos (EEUU)
y Europa, donde es una de las zoonosis ms frecuentes. Esta
distribucin obedece principalmente a la localizacin del vector
de la enfermedad, la garrapata del gnero Ixodes o garrapatas
duras. En el ser humano la EL produce manifestaciones agudas
y crnicas de gravedad variable, y que pueden afectar muchos
sistemas como el osteomuscular, cardaco y nervioso.
En Costa Rica no se conocen casos autctonos de EL, los
casos atendidos previamente en el pas fueronimportados
de los EEUU. A continuacin se expone el primer caso de EL
autctono descrito en Costa Rica.
Caso Clnico
Paciente masculino, de 44 aos de edad, italiano, vecino
de Santa Teresa de Puntarenas desde hace 16 aos, empresario,
sin antecedentes patolgicos de importancia.Sus actividades
laborales requieren el montar a caballo frecuentemente, por lo
que est expuesto de forma permanente a picaduras de insectos
como mosquitos y garrapatas. Su ltima salida de Costa Rica
fue 14 meses antes del inicio de los sntomas, a la costa este de
EEUU y a Miln en Italia por un periodo de 30 das; niega haber
salido de la zona de Santa Teresa y Cbano posteriormente.
A inicio de setiembre del 2009 se encontr una garrapata
adherida a la piel de una pierna por un lapso de tiempo
desconocido. No refiere lesiones cutneas asociadas. Quince
das despus inici con escalofros, fiebre cuantificada de
39 a 40C continua, malestar general, artralgias intensas
en extremidades y calambres; luego de 7 das de sntomas
consult a una clnica local donde se le recet doxiciclina 100
mg cada 12 horas sin un diagnstico preciso. Dos das despus
acudi al Hospital Mxico, por la persistencia de los sntomas.

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Se encontr un paciente agudamente enfermo, febril, sin descubri que su agente etiolgico era la espiroqueta Borrelia
taquicardia, levemente deshidratado, sin hallazgos patolgicos burgdorferi, en la ciudad de Old Lyme, Connecticut EEUU1.
en el examen fsico. El vector es la garrapata dura Ixodes scapularis para EEUU,
Ixodes ricinus en Europa e Ixodes persulcatus para Asia, la
El frotis de sangre perifrica y la serologa (IgG e IgM) cual tiene un ciclo de vida de 2 aos con cuatro estadios
fueron negativas por erliquiosis,la serologa(IgM) por Rickettsia evolutivos: huevo, larva, ninfa y adulto.2Las larvas se alimentan
rickettsii y leptospirosis fueron negativas as como el VDRL, el de la sangre de pequeos vertebrados como roedores y aves
ELISA por VIH y el monotest por virus de Epstein Barr. Se realiz que se consideran reservorios de la espiroqueta; y en estadios
inmunofluorescencia indirecta (Scimedex)para Borrelia superiores, obtiene su alimento de mamferos mayores como
burgdorferi, la cual fuepositiva para IgM e IgG. Se control el ciervo y el hombre, con la posibilidad de transmitir la
en 3 ocasiones con intervalo de 15 a 22 das, evidenciando Borrelia. Para que la transmisin sea efectiva la garrapata
descenso progresivo de los ttulos de IgM con aumento de debe estar adherida al menos 36 horas al hospedero.
IgG (Figura 1). El paciente presentrecuperacin completa de
los sntomas y signos clnicos a los5 das de haber iniciado la Existen 12 especies de esta espiroqueta Gram negativa,
terapia con doxiciclina, la cual se mantuvo por 14 das. Con formando el complejo Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.),
esta informacin se realiz el diagnstico de enfermedad de de las cuales Borrelia burgdorferi sensu stricto (s.s.), Borrelia
Lyme (EL) o borreliosis aguda, siendo este el primer caso garinii y Borrelia afzelii son las especies patgenas para el
autctono en Costa Rica del que tengamos conocimiento. hombre 2. Este microorganismo al ser inoculado, se disemina
No hubo complicaciones cardiovasculares agudas lo cual se rpidamente de forma hematgena, con predileccin por el
descart con un electrocardiograma sin alteraciones. tejido nervioso, cardiaco, cutneo y articular.Este aparente
tropismo tisular es dependiente de la especie infectante, lo
Discusin cual explica el gran espectro de manifestaciones atribuidas
a la enfermedad y la relativa predominancia geogrfica de
La EL fue descrita inicialmente en Europa, pero no fue algunas de ellas. La enfermedad tiene tres presentaciones:
hasta finales de los aos 70s e inicios de los 80s que se temprana localizada, temprana diseminada y persistente
Figura1. Inmunofluorecencia indirecta positiva contra anticuerpos tipo IgM contra Borrelia burgdorferi.
La foto corresponde al primer suero tomado del paciente con enfermedad de Lyme procesado en el Laboratorio de Bacteriologa del Hospital Mxico en el ao 2009.

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 Enfermedad de Lyme en Costa Rica/Villalobos-Ziga y Somogyi
tarda. La forma aguda ms frecuente es la diseminada,
que produce sntomas y signos de afectacin sistmica,
como fiebre, cefalea, mialgias, artralgias y malestar general,
lo cual se acompaa en un 80% de una mcula o ppula
roja en el sitio de la picadura de la garrapata que tiende a
expanderse dejando un centro que palidece, lo que se
conoce como eritema migrans.3,4Estos sntomas iniciales
aparecen luego de un periodo de incubacin variable desde
pocos das hasta 8 semanas. Si la presentacin aguda carece
de sntomas sistmicos y slo presenta manifestacin cutnea,
se conoce como temprana localizada.
La EL temprana diseminada puede afectar al corazn,
provocando carditis cuya manifestacin ms frecuente es el
bloqueo atrioventricular,5 aunque tambin pueden ocurrir otras
anomalas de la conduccin, miocarditis, pericarditis, e incluso
miocardiopata en la forma persistente tarda.
La EL persistente tarda es la forma crnica y tambin
tiene manifestaciones cutneas como lo son el eritema migrans
crnico, el linfocitoma cutis y la acrodermatitis crnica
artrfica. Otras manifestaciones crnicas de inters son las
articulares,que se presentan generalmente como mono artritis
de grandes articulaciones, siendo la rodilla la ms afectada, y
llama la atencin el compromiso temporomandibular que se
describe en algunos casos.
En Europa se presenta con mayor frecuencia la patologa
neurolgica, la cual puede ocasionar de forma aguda meningo-
radiculoneuritis, con compromiso de pares craneales,
meningitis linfocitaria y dolor radicular intenso; lo que se
conoce como sndrome de Garin-Boujadoux-Bannwarth.
En la fase crnica produce meningoencefalitis, compromiso
de pares craneales, neuropata perifrica y dficit cognitivo
variable4. Cabe sealar que las manifestaciones neurolgicas
son las menos frecuentes entre las citadas. Por otro lado,
recientemente se ha asociado EL con enfermedades como
la depresin, la ansiedad, el sndrome de fatiga crnica y
la fibromialgia; todas ellas con predileccin por el gnero
femenino.
El diagnstico de la forma temprana requiere una elevada
sospecha clnica ante un antecedente epidemiolgico compatible
y un cuadro clnico sugestivo; y en las formas crnicas el ndice
de sospecha es menor, sobretodo en pases donde la incidencia
es tan baja como en Costa Rica. El diagnstico en pases donde
la incidencia es alta puede realizarse slo con datos clnicos,
pero en nuestro medio, es preciso documentar la infeccin con
exmenes de laboratorio complementarios. En este sentido la
espiroqueta se puede aislar de las lesiones cutneas y raras veces
del lquido cefalorraqudeo o articular 4, mediante cultivo en el
medio Barbour-Stoenner-Kelly6, 7, pero ste proceso es complejo
y el crecimiento puede tardar hasta 12 semanas. Tambin se
puede diagnosticar mediante la deteccin de cidos nuclicos
con la Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR), aunque la
prueba es costosa y de sensibilidad variable. Es por esta razn
que el mtodo de confirmacin indirecta mediante la deteccin
de anticuerpos es el de eleccin, ya que es ms barato, menos
complejo y con mayor sensibilidad que los anteriores. Para
ello se detectan anticuerpos IgG e IgM contra protenas
bacterianas de alta inmunogenicidad con inmunofluorescencia
indirecta o ELISA y luego se confirma con Western blot, segn
recomendaciones internacionales 8. En la fase temprana de la
EL puede haber ausencia de anticuerpos IgM, llevando a un
falso negativo, as mismo otras patologas como mononucleosis,
sfilis, leptospirosis y enfermedades autoinmunes pueden
dar resultados falsos positivos por reactividad cruzada de los
antgenos.9
El tratamiento antibitico de la EL est indicado en todos
los estadios clnicos de la misma, aunque es ms efectivo en las
etapas tempranas, siendo el de eleccin la doxiciclina 100 mg
vo BID por 14 das. Alternativas posibles son la amoxacilina por
14 das y la azitromicina por 5 das, ambas en dosis usuales.
En todos los casos es suficiente una administracin oral del
tratamiento por 14 das, excepto cuando existe compromiso del
sistema nervioso central o cardiovascular donde se recomienda
administracin parenteral por 1422 das. En los casos
querequieran terapia endovenosa se recomienda penicilina
sdica, ceftriaxone o cefotaxime.3, 7, 9
En el caso que nos ocupa, el diagnstico diferencial incluye
aquellas enfermedades agudas febriles que pueden ocasionar
compromiso articular; sin embargo, el antecedente de la picadura
por garrapata nos contextualiza en un grupo de zoonosis que
incluye la erliquiosis y la rickettsiosis, las cuales se descartaron.
Otras enfermedades por espiroquetas que podran dar falsos
positivos por reactividad cruzada con la inmunofluorescencia
por Lyme como la sfilis y la leptospirosis que tambin fueron
descartadas; a su vez patologas autoinmunes son poco probables
con los hallazgos clnicos y la evolucin del paciente. Por ello,
aunque segn la distribucin geogrfica tradicional de la EL sta
es una opcin poco probable en nuestro pas, tanto el cuadro
clnico como los datos de las pruebas de laboratorio confirman
el diagnstico del primer caso autctono de EL en Costa Rica.10
Este caso debe ampliar el horizonte diagnstico de la
infectologa a nivel local, por un lado ante patologas febriles
agudas con un antecedente epidemiolgico sugestivo de una
zoonosis; y por otro, ante patologas crnicas cardiovasculares,
neurolgicas y articulares que carezcan de otra explicacin.
La emergencia de nuevas enfermedades de este tipo debe
acompaarse de un trabajo de investigacin amplio que la
sustente. Se debe realizar la bsqueda de campo, para hallar el
reservorio y el vector involucrados para as completar el ciclo.
Es nuestro inters motivar la investigacin en ste campo.
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