MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

TDAH: Clnica Casos

TDAH:Clnica.Casos.

Dra.AnnaBielsa
Paidopsiquiatra.ValldHebrn
ServeidePsiquiatra
UAB

2007-2009
 1Caso(1)
Carlos,Varndenueveaos
Malestarenclase
Lamaestrasequejadesuconducta,porlos
Lamaestrasequejadesuconducta porlos
problemasquecrea
Muyintranquilo,muynervioso
Loscompaerosnopuedenestaratentosporsu
culpa
Nosemantieneensusitio,nosemantienesentado
Nosemantieneensusitio nosemantienesentado
Selevantacontinuamente
Vadeunsitioaotrodelaclasesinfinalidad
Hablacuandonocorrespondeconotrosniosdela
clase
Lesmolestaylesdistraeensustrabajos

2007-2009
 1Caso(2)
CuandolaSrta.lereprendeyCarlosse
sienta,entonces:
,
Muevelospies
Palmotea,muevelasmanos
,
Tiralascosasalsuelo
Parececomosinosupieraloquetiene
quehaceracontinuacin
Deprontopuedehacercosasrarsimasy
sorprendentes
ltimamentesebalanceoen laventanade
laclase,congranriesgoyescndalo
2007-2009
 1Caso(3)
Segnlamadre:
DesdesiemprelaconductadeCarlosha
sidoproblemtica,yadesdebebe
p ,y
Alostresaoseraunterremoto
Desdesiemprehadormidopocoyhasido
siempreelprimeroenlevantarse
Semetaentodaspartes,tocabatodo,
hurgabatodo,buscabatodo
g ,
Enalgunaocasinhabainclusosalidode
casa
Frecuentementelospadresencontraban
Frec entementelospadresencontraban
lasaladeestarcomedorolacocina
desordenadaoechaundesastre

2007-2009
 1Caso(4)
Entreloscuatroysieteaos
y
Enunaocasinabrilapuertadecasaybajo
alacalle
Anduvoporunacalleconbastantetrafico,
p ,
hastaqueporsuerte,lerecogiunapersona
quesabiaquienera
Noseleaceptoenelparvulariodebidoasu
conductaysemantuvoenguarderadurante
d t t d d t
unaomuyproblemtico
Enlaactualidadestaenclasenormalcon
asistenciapedaggicaespecial
Enclaseconlosotroscompaerosnoes
aceptadoeneljuegoporquenoesperasu
turno,esimpaciente

2007-2009
 1Caso(5)
Carlos
Presentaunacapacidadcognitivaeintelectual
igualquelosotrosnios
g q
Surendimientoesalgoinferioralosdems
Suniveldeatencinesmuybajo,segnelestudio
psicomtrico
Noseentretieneenlatelevisinnimuestra
intersporello
N l
Nolegustanlosjuegosqueexigenconcentracion
t l j i t i
oquietudopaciencia
Noesunapersonapopularentresuscompaeros
Prefierejugarfueradecasa,conactividadesde
movimiento
Losjuguetesestndestrozados.Notieneorden
j g

2007-2009
 Enresumen:
Nopermanecesentado
Subealugaresextraos
Lecuestaesperarsuturnocuando
juegaconloscompaeros

Noescapazdemantenerlaatencin
Noescuchaloqueseledice
q
Nolegusta loquerequiere
pacienciaoconcentracin
2007-2009
 Lossntomasestnpresentesen
casayenelcolegio
l l i

Lossntomasseiniciaronantesde
d
lossieteaos,yaqueaparecieron
inclusoantesdelostresaos

2007-2009
 2Caso(1)
Enriquede11aosdeedad
Presentaproblemasdesdeelnacimientosegn
lospadres
Nioinmadurocondificultadesdesdesiempre
parahaceramigos
Lovencomounchicodespistadoyvago
Noaciertaadecirloqueselepregunta,lo
N i t d i l l t l
adecuado
Elultimoaoescolarhasidomuyduroy
desagradableparal
Depequeonecesitomuchaatencinpuestoque
nodormayademsllorabamucho
Nopresentocomobebeningnproblema
N t b b i bl
Sudesarrollofuecompletamentenormal

2007-2009
 2Caso(2)
Enlosprimerosaosdelcolegio
p g
Teniadificultadparaponerseenlafilajunto
consuscompaeros
Sesentaatradoporciertosjuguetesen
particular,siemprequeralosmismosjuegos
Lemolestanloscambios:cambiardesitioala
h
horadecenarpuedeirritarlemucho
d d i it l h
Losprimerosaosescolaresfueronmuy
buenosencuantoasuscalificacionespero
d
despusestasbajaron
b
Supadrecreequenosecentraenlosdeberes,
q p
quepierdeeltiempoyseausentapensandoen
p y p
lasmusaraasosevaporloscerrosde
beda

2007-2009
 2Caso(3)
Suconductaausentesehizotodavamas
evidente
C
Cuandoseintegroaunequipodeftbol
andoseintegroa neq ipodeftbol
Seperdaenelcampodejuego,eramenosmaduro
quesuscompaeros
Mirabapocoalagente
Erapocohbileneltratoconlasdemspersonas
Noentendaloschistesolasbromasconcierta
malicia
Noseadaptabaalequipo
Iniciaelcursoconbuenasnotasperoamedidaqueel
trabajoaumentasusnotasempeoran
Durantelascomidastienedificultadesparaseguirla
conversacin

2007-2009
 2Caso(4)
Enveranocasinotieneproblemasesmuy
deportistaysededicalamayorpartedeltiempoa
actividadesalairelibre
Peroenlasexcursionessolohaconseguidohacer
unamigoyenlasacampadasdifcilmenteseadapta
alasactividadesdegrupo
Elinstructordecaqueerainflexible,quedeca
tonterasyquenoconseguaseguirlas
instruccionesqueseledaban
Escapazdeestarsentado1015peronecesita
E d d 10 15 i
beberamenudooirallavabo
Lecuestamuchoconcentrarse
Siseleestaencimaescumplidorypuedeincluso
llegaraserbrillante

2007-2009
 2Caso(5)
Lamadre,audiologadeprofesin,lellevoa
reconocimiento
Elnioreconocetenerproblemasparahacer
l bl h
amigos
Legustanlasmatemticasyelidiomaaunqueno
esbrillante
b ill t
Rieamenudoconsuspadresylehacenllorar,
sobretodosupadre
Duermeycomebien
Notieneamigosypasalosfinesdesemanasolo
Nosabeporquelagentenoleacepta
p q g p
Reconocequelecuestamantenerlaatencinen
loquehaceyquesedespistadurantelas
explicacionesdelprofesor
p p

2007-2009
 2Caso(6)
ElConnersindica:
Quesuniveldeatencinesmuybajo
Sedistraeconmuchafacilidad
S t b t l
Suea,estaabsorto,lamayorpartedel
t d l
tiempo
Nolograterminarnadadeloqueempieza
Alteracinenlavelocidaddeintegraciny
enladeprocesamiento
Bajorendimientoenseguirordenes
verbales
2007-2009
 EnResumen:

Tieneproblemasparaconcentrarsey
p
prestaratencindesdequeiniciolaescuela
q
Nomantienelaatencinsuficientetiempo
q p
Noacabaloquehaempezado
Sedistraeconfacilidad
Socialmenteesunapersonainmadurae
incapazdehaceramigos
Susproblemassocialesnosonlo
suficientementeintensoscomoparaser
untrastornogeneralizadodeldesarrollo
Nopresentaunafobiasocial
2007-2009
 Evolucin:
Dosmesesmastardealiniciarelcursoescolar:
Conmetilfenidato (Rubifen*) (atencina

Concertaderecienteaparicin).
d )
Mejorodeformaespectacularsurendimiento
escolar
ElConners mejorolapuntuacin
correspondienteenlaescala
Mejorolarelacinconlospadres
Hizodosamigosnuevos
Nohayefectosindeseablesdelamedicacin
N h f t i d bl d l di i
Sualtura,peso,tensinarterialypulsoson
correctos

2007-2009
 3caso(1)
Laura,unamujerde35aos
L j d 35
Madredetreshijosydependientadeunatiendade
ultramarinos
Consultoporque:
sucabezanoparabaleresultabadifcilmantenerla
atencinenunatareaysedistraaconfacilidad
Seconsideraba:
Desorganizada,inquieta,irritableymalhumorada
Avecespasabaalgunosdasconsntomasdepresivos
Teniadificultadescon
supareja,conlaquenoconseguaresolverningn
problemay
consusdoshijosalosqueconsiderabahiperactivos

2007-2009
 3caso(2)
Yaensuinfanciasegndatosaportadospor
sumadregraciasalaescaladeConners
Presentabaunpercentilde95en
hiperactividad
Laurasolorecordabavagamentela
existenciadeproblemasrelacionales
Yproblemasdisciplinariosenlaescuela
Nosetratoensuinfancia
peroalos20y23aosrespectivamenteacudia
unpsiclogoporproblemasdeadaptacin
Hacedosaosleprescribieronunfrmaco
antidepresivosineficacidadalguna
p g

2007-2009
 Enresumen(1):
Lalabilidaddelhumor,lasalteracionesen
lasrelacionespersonales,lairritabilidad
Sugierenuntrast.limitedela
personalidad,perolefaltanotros
sntomas(probl.Deidentidad,relaciones
t ( bl D id tid d l i
intensaseinestables,conductassuicidas,
sentimientoscrnicosdevaco))
Presentaunproblemaprincepsde
incapacidadencentrarlaatencin
Hayelantecedenteenlainfanciadesu
hiperactividad

2007-2009
 Enresumen(2):

Enlaactualidad,presenta:
p
Dificultadesparamantenerlaatencin
Dificultadenlastareasdetipo
organizativo
i ti
Distractibilidad
Problemasparacontrolarsu
temperamento
Impulsividad
Labilidadafectiva

2007-2009
 Evolucin
LaurasiguiuntratamientoconMetilfenidato
(*Rubifen):
Mejorosuconcentracin,organizacin
M j t i i i
Seredujosuinquietudysulabilidadafectiva
Seredujosuimpulsividadtemperamental
Se edujo su pu s v dad te pe a e ta
Aumentsucapacidaddeafrontarelestrs
Durantesieteaosnohamostradoninguna
toleranciaalfrmaco
Reinicioestudiosyconsiguigraduarse
Trabajaenlaactualidaddeadministrativa
j
Hamejoradolarelacindeparejayconsus
hijos

2007-2009
 Disruptivo (I)

El comportamiento del nio es un problema

El comportamiento es disruptivo?

SI
Evaluacin de los
sntomas y diagnstico
y
Evaluacin de la
intervencin

2007-2009
 Disruptivo (II)

Qu tipos de sntomas estn presentes?

Falta de atencin Comportamiento antisocial, Conducta
y/o hiperactividad problemas de conducta oposicionista

Son los sntomas clnicamente

significativos?
g
N0 SI

Orientar
Hay problemas comrbidos?
NO SI
Educar
Tratar el conjunto de
Tratar cada problema
los sntomas
comrbido
disruptivos especficos

2007-2009
 Disruptivo (III)

Tratar el conjunto de los sntomas disruptivos especficos

Es un nio con Estn presentes Es un nio

falta de atencin los problemas de oposicionista?
y/o conducta?
hiperactividad?
p

2007-2009
 Disruptivo (IV)
Tratar el conjunto de los sntomas disruptivos
especficos

Es un nio con falta

de atencin y/o
hiperactividad?
si

Consultar Entrenamiento Tratamiento

a la a padres farmacolgico
escuela

Estimulantes
Orientacin
conductual
Medicacin de
Entrenamiento 2 lnea
familiar
Defensa

2007-2009
 Disruptivo (V)
Tratar el conjunto de los sntomas disruptivos especficos

Estn presentes los

problemas de conducta?

SI

Edad de
inicio Gravedad del
comportamiento

Terapia familiar

Terapia Fracaso del Tratamiento

individual tratamiento farmacolgico
externo

Facilitar tratamiento:
i
ingreso, residencias...
id i

2007-2009
 Disruptivo (VI)
Tratar el conjunto de los sntomas disruptivos especficos

Es un nio
oposicionista?
p

SI

Entrenamiento a padres
p familiar
o terapia

Patrones Problemas Psicopatologa

familiares de pareja paterna

2007-2009
 Disruptivo (VII)
El comportamiento del nio es un problema

El comportamiento es disruptivo?
SI
Qu
Q parmetros
t
CARACTERISTICAS HISTORIA FAMILIAR:
influyen en las
DEL NIO: Psicopatologa paterna
intervenciones?
Cognitivas Patrones paternos
Historia familiar de
Neurolgicas
comportamiento
Funcionamiento
disruptivo
emocional
Qu
Q motivaciones
i i
Qu fuentes/restricciones estn presentes?
estn presentes?

Nio Familia Escuelas Cohorte Sistemas

objeto sociales y de
salud
2007-2009
 Clnica TDAH, segn DSM-IV
Trastornodelaatencin:
Noprestarla
p
suficienteatencina
losdetalles Tenerdificultades
Incurrirenerrores paraorganizartareas
pordescuido Evitaoledisgusta
Tenerdificultades dedicarseatareasque
paramantenerla leexigenunesfuerzo
atencin mental
Noescuchar Extravaobjetos
Noseguir Sedistraefcilmente
instrucciones
Esdescuidado

2007-2009
 Clinica TDAH, segn DSM-IV (2)

Hiperactividad: Impulsividad:
Removerseenelasiento
l Precipitar
Abandonarelasiento, respuestas
levantarsesinmotivo Tener
Correrosaltar dificultades
excesivamente paraguardar
Tenerdificultadespara turno
jugartranquilamente Entrometerseo
Estarenmarcha(actuar
E h ( inmiscuirseen
comosituvieraunmotor) lasactividades
delosdems
Hablarenexceso

2007-2009
 Clnica TDAH,, segn
g DSM-IV ((3))

Algunossntomassuelenestar
presentesantesdelossieteaos
Lasconductasquecumplen
criteriosson
inconsistentesconelnivel
evolutivo,
sucapacidadintelectiva y
sucapacidadintelectiva,y
hanpersistidocomomnimoen
losltimosseismeses
2007-2009
 Criterios diagnsticos

Debehaberdeterioro Nopuededarse
funcionalendos enunTrastorno
situacionesomas Generalizadodel
condeterioro Desarrollo,,
significativodela Esquizofrenia,
actividadsocial, Oenotrotrastorno
acadmicaolaboral psictico.
p

A veces la conducta no se aprecia

Cuando hay una relacin uno a uno o
si esta bajo un control muy estricto

2007-2009
 Formas clinicas descritas
Sedivideentrestipos
Segnpresenciaoausenciadeseisomas
sntomasencadaagrupacindesntomas:

A) Predominio B) predominio de
de dficit de hiperactividad-
atencin impulsividad

C) forma combinada, ambas agrupaciones

de sntomas estn presentes
2007-2009
 Cursoypronostico...(1)..
Entreel3080%delosniosconhiperactividad
presentansntomasenlaadolescencia
presentansntomasenlaadolescencia,
masdel65%siguenenlaedadadulta
Esdemalpronostico:
p
ladesobedienciaalosadultos,
laagresividadconhostilidad,
laconductaantisocialesrarasinohahabido
problemasdecomportamientomuytempranos.
Esunapoblacionconprobableconsumode
E bl i b bl d
drogas,
siesasifcilmentepasanalabuso
2007-2009
 Curso y pronostico.....(2)
Cursoypronostico.....(2)
Predictoresespecficosdemal
pronostico:
conductanegativistayagresivahacia
losadultos,
bajoCI,
malarelacinconloscompaeros.
eltrastornonegativistasuelellevara
untrastornodisocial

2007-2009
Cules son los signos conductuales del
TDAH?
Varan segn la edad y nivel de desarrollo del sujeto:

Preescolar(3
Preescolar(35aos)
Actividadpermanente
Agresivo(empujaogolpeaaotros)
Osadodemanerapeligrosa
Ruidoso,interrumpe
Rabietasexcesivas
Curiosidadinsaciable
Bajosnivelesdecumplimiento
j p

2007-2009
CulessonlossignosconductualesdelTDAH?

Infancia(6
Infancia(612aos)
Sedistraeconfacilidad,esdifcilque
permanezcaenunatarea
Tareasdecasamalorganizadas,
incompletas,errorespordescuido
Impaciente,hablasinconsideracinyno
esperasuturnoenlosjuegos
Amenudofueradesuasiento
Percibidocomoinmaduro

2007-2009
CulessonlossignosconductualesdelTDAH?

Adolescencia(13
Adolescencia(1318aos)
Participaencomportamientosderiesgo
(velocidad drogas)
(velocidad,drogas)
Inquieto,msquehiperactivo
Malasrelacionesconiguales
Bajaautoestima
Dificultadconlasfigurasdeautoridad
Dific ltadconlasfig rasdea toridad

2007-2009
CulessonlossignosconductualesdelTDAH?

Edadadulta
Desorganizado,fallaparahacerplanes
Olvidadizo,pierdecosas
Mltiplesempleosyrelaciones
Juzgamaleltiempoyllegatardecon
frecuencia
Labilidaddelestadodenimoybruscos
b
brotesdeclera
d l
Iniciamuchosproyectosfinalizapocos

2007-2009
El diagnstico implica siempre presencia de
hiperactividad?

Sin embargo, si hay manifestaciones de

hiperactividad que resultan evidentes (al
(
menos el 50% de las personas con TDAH
son hiperactivas)

La hiperactividad genuina

Es lo que mas conduce a su

identificacin y tratamiento,
tratamiento sobre todo
en nios varones
2007-2009
Eldiagnsticoimplicasiemprepresenciade
hiperactividad?

Si no hay hiperactividad
No Habr....

Sujeto inquieto
Camina de un lado a otro
Habla de modo incesante
Suele p
perder el hilo de lo que
q dice
Se mueve de manera constante
Suele estar fuera de su silla
Mueve los dedos o los pies y golpea con ellos
No puede desconectar para dormir por la noche
2007-2009
Cules son las causas del TDAH?
Se desconoce la causa exacta
Pero...
Suele haber agrupamiento gentico claro de casos en
familias
Los estudios de adopcin identifican mayor influencia en la
gentica que en el ambiente
Los estudios en gemelos no muestran concordancia
completa (lo que indica que hay otros factores que influyen
en el TDAH)
Hoy...
El nico factor claramente demostrado es el tabaquismo
materno
t durante
d t la
l gestacin
t i (seis
( i estudios
t di de d gemelos
l
muestran tasas de concordancia de 60%-80%)
2007-2009