Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

Piura, 05 de mayo del 2014.

Sres.

Compaa MAPFRE Seguros.

Solicito: Exclusin de Pliza de Seguro

Yo, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, identificada con DNI N xxxxxxxxxxxxxxx, con domicilio en

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, ante usted me presento y expongo lo siguiente;

Que, de manera independiente suscrib el da 25 de febrero un contrato de seguro con su

representada, deseo que la misma quede sin efecto, puesto que desde finales del mes de marzo la
empresa para la cual me encuentro trabajando est efectuando este aporte con Ustedes. Por
tanto expreso mi RENUNCIA a la Pliza de Seguro N , en cuanto deseo conservar una sola pliza
de seguros con su representada.

Por lo expuesto, ruego a ustedes acceder a mi solicitud por ser de justicia, esperando contar con
su aceptacin y expresndoles mi sincero agradecimiento.

Atentamente,

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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

DNI: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx