DECLARACION JURADA

DE FIN DE CONCUBINATO

Yo MARTINEZ SALDAA ELIZABETH identificada con DNI 16617980,

domiciliado en Calle Paul Harris NRO.1263 Distrito La Victoria Chiclayo -
Lambayeque

Declaro bajo juramento:

Que actualmente ya no convivo con el Sr.

VIGIL SAAVEDRA, GODOFREDO desde el mes de Febrero 2013 pues quiero
darle de baja a mi seguro como conviviente de ESSALUD

Es por eso mediante esta declaracin jurada manifiesto la baja de mi seguro

para realizar mis trmites correspondientes, para registrarme al SIS.

Tumbes, 02 de Noviembre del 2017

___________________________________________
MARTINEZ SALDAA ELIZABETH
DNI 16617980
 DECLARACION JURADA DE
NO ESTAR TRABAJANDO

Yo MARTINEZ SALDAA ELIZABETH identificada con DNI 16617980,

domiciliado en Calle Paul Harris NRO.1263 Distrito La Victoria Chiclayo -
Lambayeque

Declaro bajo juramento, que no estoy laborando en ninguna empresa o

institucin pblica o privada y que labore en la empresa GANDULES INC SAC
desde Febrero del 2013 hasta Marzo 2013, donde solo labore un mes pidiendo
mi renuncia y actualmente me acercado a esta empresa y he pedido mi
constancia de trabajo y no me pueden entregar porque ya han pasado varios
aos, y no puedo darle de baja en ESSALUD lo cual piden este requisito para
desafiliarme y poder inscribirme al SIS.

Es por este motivo que presento este documento para darle de baja a mi
seguro de ESSALUD como titular.

____________________________
MARTINEZ SALDAA ELIZABETH
DNI 16617980,