ARTCULO DE REVISIN
2005 Adis Data Information BV. All rights reserved.
Principios, mtodos y aplicaciones
del anlisis del impacto presupuestario
en el sector sanitario
M. Brosa1, R. Gisbert1,2, J. M. Rodrguez3 y J. Soto4
1 Oblikue Consulting, S.L.
2 Universitat de Vic
3 Medtronic, S.A.
4 Pfizer, S.A.
1. Introduccin
1.1 Evaluacin econmica
y farmacoeconoma
Bajo el trmino de evaluacin econmica se
engloban un conjunto de tcnicas o procedimientos
que permiten calcular de forma explcita los costes y
consecuencias de intervenciones alternativas
(Drummond MF 2001), que en el campo sanitario
pueden tener distinta naturaleza programas pre-
ventivos, tratamientos farmacolgicos, dispositivos
mdicos, procedimientos quirrgicos, etc.. Estas
tcnicas, cuya caracterstica principal es que en todos
los casos intentan describir la eficiencia de interven-
ciones alternativas mediante un ndice que incorpore
tanto los costes como los beneficios que conllevan,
forman parte, sin ser el todo, de los anlisis farmaco-
econmicos, que suponen una perspectiva ms
amplia en el abordaje del anlisis de todas las impli-
caciones del medicamento: regulacin de precios,
financiacin, distribucin, evaluacin econmica de
medicamentos, etc. As pues, aunque guardan conco-
mitancias evidentes, los principales tipos de anlisis
que incluyen el estudio de diversos aspectos econ-
micos en el sector sanitario no son siempre evalua-
ciones econmicas (Tabla I).
Este artculo pretende revisar el estado actual con
respecto a la utilizacin de una tcnica de anlisis que
Pharmacoeconomics - Spanish Research Articles 2 (2): 64-78, 2005
denominamos anlisis del impacto presupuestario.
Por anlisis del impacto presupuestario entendemos
el estudio de la variacin que sobre el presupuesto del
ente financiador de una nueva intervencin sanitaria
provocar la introduccin de la misma. Esa alternati-
va puede consistir en una nueva tcnica quirrgica, un
nuevo frmaco, una nueva tcnica analtica, etc. Tam-
bin se establecer el grado de conexin que pueda
existir entre la evaluacin econmica y esta tcnica ya
que el mbito y el pblico objetivo pueden ser los
mismos. Finalmente, se intentan presentar los proble-
mas ms habituales que pueden surgir en su elabora-
cin y posibles soluciones.
1.2 Evaluacin econmica
y toma de decisiones
En la actualidad, cada vez se emplean con ms
asiduidad los anlisis coste-efectividad (ACE) de los
nuevos medicamentos y/o tecnologas sanitarias a la
hora de tomar decisiones sobre su precio, nivel de
financiacin y su inclusin en los formularios y guas
teraputicas. Los ACE permiten conocer el coste y la
efectividad incremental de una nueva terapia cuando
se compara con las opciones ya existentes en un
paciente con la enfermedad diana evaluada, y pro-
porcionan una estimacin de la eficiencia de este
nuevo medicamento y/o tecnologa sanitaria versus
las alternativas ya disponibles. Este tipo de anlisis
Mtodos y aplicaciones del anlisis del impacto presupuestario 65

Tabla I. Tcnicas comnmente utilizadas para el anlisis econmico en el sector sanitario

Tcnica/ Caractersticas diferenciales Evaluacin Frmaco-

Tipo de anlisis econmica economa
Anlisis de costes Anlisis de los costes asociados a una X
o ms intervenciones
Anlisis de minimizacin de costes Anlisis de los costes de dos o ms intervenciones cuya X X
efectividad se haya demostrado equivalente
Anlisis coste-efectividad Anlisis de los costes y beneficios de dos o ms X X
intervenciones. Los beneficios se miden en trminos
de unidades naturales
Anlisis coste-utilidad Anlisis de los costes y beneficios de dos o ms X X
intervenciones. Los beneficios se miden en trminos
de AVACs
Anlisis coste-beneficio Anlisis de los costes y beneficios de dos o ms X X
intervenciones. Los beneficios se miden en trminos
de unidades monetarias
Anlisis de costes y consecuencias Anlisis de los costes y beneficios de dos o ms X X
intervenciones. Los beneficios se pueden medir
en distintas unidades y no
Estudio del coste de la enfermedad Anlisis de los costes asociados a una enfermedad
o factor de riesgo X
Anlisis del impacto presupuestario Anlisis del impacto agregado, en trminos financieros,
de la introduccin de una nueva intervencin en una
poblacin determinada X

econmico pretende maximizar la eficiencia a la es necesario aportar a los decisores y autoridades

hora de asignar los recursos existentes desde una
perspectiva social.
Sin embargo, los agentes decisores tienen sus
reservas a la hora de emplear los resultados de los
ACE como elemento y referencia para la correcta
toma de decisiones, ya que no proporcionan informa-
cin directa del impacto de la nueva terapia en el pre-
supuesto sanitario despus de su introduccin, ni tie-
nen en cuenta los compartimentos estancos de los
presupuestos sanitarios ni la incapacidad de poder
transferir fondos y recursos de un compartimento a
otro dentro del sector sanitario.
De hecho, en un estudio efectuado a nivel euro-
peo, el cul evalu la posible influencia de la evalua-
cin econmica en la toma de decisiones en el mbi-
to sanitario (Hoffmann 2000, Jurez CA, 2000), se
pusieron de manifiesto distintos problemas y barre-
ras a la hora de tener en cuenta y utilizar estos estu-
dios por parte de los agentes decisores (en la Tabla II
se describen los problemas y barreras ms comunes).
Como puede observarse en la Tabla II, varias de
las barreras existentes son difciles de resolver y evi-
tar con la realizacin de ACE, ya que su metodologa
no permite solucionar esos inconvenientes, por lo que
sanitarias otro tipo de datos y evidencias que les per-
mitan poder conocer y predecir como van a impactar
en sus presupuestos los nuevos medicamentos y/o tec-
nologas sanitarias que vayan llegando al mercado.
De esta manera, podrn planificar los recursos nece-
sarios ao tras ao para cubrir la asistencia sanitaria,
lo que les ayudar a asignar los recursos econmicos
disponibles para destinar a la atencin sanitaria de la
manera ms eficiente y lograr los mejores resultados
en salud para los pacientes y la sociedad en general.
Tabla II. Barreras para la utilizacin de los resultados de los
estudios
Orden Barrera
1 Dificultad para mover recursos de un sector
(presupuesto) a otro
2 La esponsorizacin de los estudios introduce
sesgos en los resultados
3 Los presupuestos estn tan ajustados que
no permiten liberar recursos para asignarlos
a nuevas terapias
4 El ahorro que pueda producirse es un tanto terico,
no es real
5 Este tipo de estudios se basa en demasiados
supuestos
Fuente: Hoffmann C y Graf von der Shulenburg, JM (2000).

2005 Adis Data Information BV. All right reserved. Pharmacoeconomics - Spanish Research Articles; 2 (2), 2005
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En este sentido, cada vez va a ser ms importante
poder estimar el impacto de una nueva intervencin
sanitaria en el uso de recursos sanitarios y cmo van
a influir en los costes asociados durante el primero,
segundo y sucesivos aos despus de su introduccin
en el mercado, bien desde una perspectiva nacional o
regional (Mauskopf J, 1998).
1.3 Impacto presupuestario y evaluacin
econmica
La validez del anlisis econmico a un nivel indi-
vidual puede que no sea suficiente para la toma de
decisiones. El decisor necesita conocer, adems, que
es lo que suceder en el caso de que se lleve a cabo la
introduccin de la alternativa que el anlisis econ-
mico recomienda.
En este sentido, Baltussen y cols. (1999) propo-
nen un enfoque que comprende tres niveles con el fin
de realzar la informacin que proporcionan los estu-
dios de evaluacin econmica.
El primer nivel es el que ocupan los resultados
obtenidos de la evaluacin econmica asociada a un
ensayo clnico. A este nivel lo que se obtiene es el
resultado, por ejemplo la razn de coste-efectividad,
pero referido de forma especfica a los sujetos que se
han integrado en el ensayo (piggy-back trial).
Podemos obtener un elevado grado de consistencia
interna si el ensayo y la evaluacin de han desarrolla-
do correctamente pero para el decisor se plantea una
cuestin de vital importancia: Hasta qu punto la
prctica clnica habitual es la que se ha observado en
la realizacin del ensayo?
A esta cuestin intenta responder el segundo nivel
del enfoque. En esta fase, la evaluacin intenta adap-
tarse al mximo a las condiciones reales de prctica
clnica. Es el momento en el que pasamos de los estu-
dios experimentales a los naturalsticos. Un claro
ejemplo de este tipo de estudios seran los estudios
fase IV de utilizacin de medicamentos, que deben ser
un perfecto reflejo de la forma en que son prescritos y
consumidos. Algunos aspectos de la evaluacin, por
ejemplo los costes de los recursos, pueden tomar valo-
res claramente diferentes. En el caso del ensayo clni-
co suelen utilizarse los costes de los recursos implica-
dos obtenidos a partir de clculos realizados en la
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Brosa et al.
institucin o instituciones en donde se desarrolla el
ensayo lo cual no garantiza que sean representativos
de la totalidad del sistema sanitario. Por otra parte, el
anlisis de sensibilidad a realizar puede concentrarse
en variables diferentes ya que una perspectiva ms
amplia puede aconsejar estudiar unas variables distin-
tas a las que resultaban ms relevantes en el ensayo
clnico. Naturalmente, una buena forma de superar
algunos de estos problemas es la realizacin de estu-
dios muy amplios con una gran participacin de suje-
tos, sin embargo, el elevado coste que suponen hace
que no sean demasiado frecuentes.
El tercer nivel es el que intenta evaluar el impacto de
la introduccin de una alternativa sobre el sistema sani-
tario en su conjunto. En este nivel es preciso tener en
cuenta todos los movimientos que en el consumo de
recursos puedan producirse. Si la alternativa que se
introducir sustituye a una que hasta ese momento era la
prctica habitual, es necesario estudiar todas las impli-
caciones en la oferta y la demanda de provisin de ser-
vicios sanitarios relacionados con la patologa tratada.
Naturalmente, en este tercer nivel no se cuenta
con la exactitud y precisin que son habituales en el
primer nivel, el de los ensayos clnicos controlados,
con una gran validez interna. Es preciso realizar
supuestos y estimaciones que para algunos analistas
alejan a los resultados que se obtengan del campo
cientfico en el afn de aumentar su validez externa.
Los acercan, sin embargo, a una posicin que puede
ser de mucha utilidad para el decisor.
2. Definicin y mtodos de clculo
2.1 Definicin
Podemos definir el anlisis del impacto presu-
puestario como una estimacin cuantitativa de la
alteracin prevista en el gasto sanitario asociado a la
atencin de una patologa o grupo de pacientes con-
cretos con la introduccin de una nueva intervencin
sanitaria para dicha patologa/grupo de pacientes.
2.2 Mtodos
Con el fin de ilustrar la definicin propuesta, el
siguiente apartado desarrolla un ejemplo hipottico
Pharmacoeconomics - Spanish Research Articles; 2 (2), 2005
Mtodos y aplicaciones del anlisis del impacto presupuestario
de un nuevo tratamiento para los pacientes con insu-
ficiencia renal crnica (IRC) que requieren trata-
miento renal substitutivo (TRS).
2.2.1 Anlisis de costes
Buena parte de los pacientes con insuficiencia
renal crnica (IRC) necesitan recibir algn trata-
miento sustitutivo como la dilisis, o, idealmente, el
trasplante renal que proporciona un mejor pronsti-
co en la calidad y cantidad de vida de los pacientes.
Los costes de la dilisis son, adems, bastante ms
altos que los del trasplante. Supongamos que aparece
un tratamiento farmacolgico que, administrado con-
juntamente con la dilisis, permite reducir a todos los
pacientes el nmero de sesiones necesarias (de 3 a 2
por semana), y que adems ha demostrado reducir en
un 30% la tasa de hospitalizaciones de los pacientes,
as como un descenso del 20% en el nmero de uni-
dades de EPO necesarias para tratar su anemia de
origen nefrolgico. La Tabla III muestra los costes
por paciente y ao de los pacientes en dilisis ac-
tualmente, y los que tendran con el nuevo frmaco
asumiendo un coste anual del nuevo frmaco de
7.800 euros (75 euros por cada una de las 104 sesio-
nes anuales necesarias).
La Tabla III muestra los costes medios por pacien-
te y ao actualmente (sin el nuevo frmaco) y los mis-
mos costes medios incorporando el nuevo frmaco.
Como puede apreciarse (ver tambin Figura 1), el
impacto esperado del nuevo frmaco se produce, con
magnitudes y signos distintos, en todos los apartados:
se observan menores costes de dilisis y transporte
(debido a que con el nuevo tratamiento se reducen de
3 a 2 las sesiones de dilisis necesarias, lo que supone
Tabla III. Costes de la dilisis actuales y estimados para el nuevo escenario
Escenario
actual1
Dilisis 28.729
Hospitalizaciones 2.889
Eritropoietina 3.737
Transporte 3.623
Nuevo tratamiento 0 7.800
Coste total por paciente y ao 38.978
1 Fuente: Actualizado a partir de Lamas BR 2001.
2 Fuente: estimacin propia a partir de 1 y supuestos descritos en el texto.
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el paso de un coste anual de 28.729 e a 19.153 e), y
aunque con un descenso menos acusado, se observan
costes de eritropoyetina y hospitalizaciones ms bajos
en el nuevo escenario. Por otro lado, aparece un nue-
vo apartado de costes farmacolgicos (7.800 e), debi-
do al coste de adquisicin del nuevo frmaco. En tr-
minos globales, sin embargo, este coste adicional se
ve compensado por los ahorros antes mencionados,
dando lugar a un coste total por paciente menor con el
nuevo frmaco (34.295 e vs 38.978 e).
Aunque los clculos descritos ofrecen una prime-
ra impresin del impacto potencial del nuevo trata-
miento, los resultados mostrados en la tabla III son
los de un anlisis de costes tradicional, en que se
comparan los costes asociados a dos alternativas en
principio potencialmente excluyentes. La realizacin
de un anlisis del impacto presupuestario, implica
extrapolar los resultados de este anlisis de costes al
total de la poblacin diana, estimando el nmero de
pacientes que podran llegar a ser tratados con el fr-
maco nuevo.
2.2.2 Anlisis del impacto presupuestario
El siguiente paso para obtener una primera esti-
macin del impacto del nuevo tratamiento es conocer
el total de pacientes susceptibles de utilizarlo y asu-
mir una tasa de introduccin del tratamiento que nos
permita cuantificar el impacto de su introduccin.
Tomando los datos de poblacin general espaola y
la incidencia de pacientes con IRC y su evolucin
esperada en los prximos aos a partir de la memoria
de la Sociedad Espaola de Nefrologa, podemos
calcular cuntos pacientes en dilisis existen en
Espaa en el ao 2005.
Escenario Descripcin del impacto
nuevo2 del nuevo frmaco
19.153 De 3 a 2 sesiones/sem.
2.311 Red. de un 20% de hospitalizaciones
2.616 Red. de un 30% de EPO
2.415 De 3 a 2 sesiones/sem.
Nuevo tratamiento
34.295
Pharmacoeconomics - Spanish Research Articles; 2 (2), 2005
68 Brosa et al.

10.000
7.800
8.000

6.000

4.000 Dilisis
e)
Coste medio anual (e

2.000 Eritropoietina

0 Hospitalizaciones
578
2.000 1.121 1.208 Transporte

4.000 Nuevo tratamiento

4.683
6.000 Coste total neto

8.000

10.000 9.576

12.000

Fig. 1. Impacto individual del nuevo tratamiento.

Utilizando los costes medios de la Tabla III
obtenemos que el impacto presupuestario de introdu-
cir en un 25% de los pacientes en dilisis en Espaa
un tratamiento con un coste anual por paciente de
7.800 e que redujera de tres a dos las sesiones sema-
nales de dilisis, evitando adems el 20% de las hos-
pitalizaciones y el 30% del uso de EPO, sera de
aproximadamente 27,8 millones de euros negativos,
es decir, supondran un ahorro para el sistema sanita-
rio (Tabla IV).
Una forma muy comn de presentar los resulta-
dos del anlisis del impacto presupuestario es reali-
zando un anlisis de sensibilidad en una de las varia-
bles ms inciertas en la mayor parte de los casos, el
porcentaje de pacientes que adoptaran el nuevo trata-
miento (Figura 2).
Los resultados presentados en la Figura 2 permi-
ten observar el impacto de la intervencin analizada
en funcin de su tasa de introduccin, en este caso en
el primer ao de comercializacin, donde se observa
que los costes totales sanitarios asociados a la pobla-
cin diana disminuiran de forma creciente con una
tasa de introduccin progresiva, distancindose cada
vez ms de los costes sanitarios esperados sin su intro-

Tabla IV. Resultados bsicos del anlisis del impacto presupuestario

Escenario Escenario Impacto

actual nuevo presupuestario
A Poblacin espaola 43.197.684 43.197.684
B Prevalencia IRC y dilisis (pmp) 550 550
C Pacientes en dilisis 23.759 23.759
D Coste medio anual por paciente 38.978 34.295
E % pacientes tratados sin nuevo tto 100% 75%
E % pacientes tratados con nuevo tto 0% 25%
F Coste de los pacientes sin nuevo tto 926.067.630 694.550.722 231.516.907
F Coste de los pacientes con nuevo tto 0 203.701.973 203.701.973
G Coste total de todos los pacientes 926.067.630 898.252.695 27.814.935

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Mtodos y aplicaciones del anlisis del impacto presupuestario
940.000.000
930.000.000
920.000.000
910.000.000
Coste total (e)
900.000.000
890.000.000
880.000.000
870.000.000
860.000.000
850.000.000
840.000.000
0% 5% 10% 15%
% de introduccin de nuevo frmaco
Escenario actual
Fig. 2. Impacto presupuestario en funcin del % de introduccin del nuevo tratamiento.
duccin (que, evidentemente, se mantienen constan-
tes en la figura), suponiendo un ahorro proporcional al
% de pacientes usuarios del nuevo tratamiento. Cabe
mencionar, en este punto, que la utilidad de este tipo
de anlisis aumenta con la realizacin de un anlisis
complementario que introduzca otra variable funda-
mental, el tiempo, en la estimacin del impacto presu-
puestario. As, un anlisis ms completo debera ofre-
cer los costes netos de la introduccin del tratamiento
durante varios aos, asumiendo tasas de introduccin
plausibles (normalmente progresivas) para los diver-
sos perodos. El apartado 2.2.4 ms abajo ejemplifica
este tipo de anlisis.
2.2.3 La perspectiva del anlisis
Si la utilidad principal de los anlisis del impacto
presupuestario es proveer al decisor sanitario, al
pagador de los servicios sanitarios en definitiva, con
una estimacin de la alteracin en su factura debida a
la introduccin (adopcin) de una nueva interven-
cin, cabe la posibilidad de distinguir los diferentes
impactos que una intervencin pueda tener para dis-
tintos decisores (pagadores) relacionados con la
atencin a los pacientes con la patologa tributaria de
la nueva intervencin.
Siguiendo con el ejemplo expuesto, el impacto de
un eventual tratamiento farmacolgico nuevo como
2005 Adis Data Information BV. All right reserved.
69
20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Escenario nuevo
el descrito ms arriba podra suponer distintos resul-
tados en funcin del ente decisor. As como un ente
financiador de la sanidad como el SNS pudiera tener
un inters en el impacto global tal y como se ha cal-
culado en el apartado anterior, el responsable de far-
macia de un Servicio de Salud autonmico podra
querer disponer, adems, de una estimacin global
del impacto previsto de la introduccin del nuevo tra-
tamiento en su CCAA, de una estimacin ms par-
cial que midiera solo las consecuencias en su presu-
puesto, en este caso, el farmacutico. La Figura 3
muestra las diferencias, para un decisor de una
CCAA con poco ms de un milln de habitantes, de
utilizar el enfoque global o el parcial en los resulta-
dos del anlisis del impacto presupuestario del ejem-
plo. Como puede apreciarse, lo que en el enfoque
global supone un coste neto negativo, es decir, un
ahorro en trminos de impacto presupuestario, cuan-
do se circunscribe el anlisis a los costes farmacol-
gicos, lo que resulta es un coste mayor con la intro-
duccin progresiva del nuevo tratamiento.
2.2.4 El horizonte temporal
En muchas ocasiones, el inters del decisor en
disponer de estimaciones de las consecuencias
potenciales de la adopcin de nuevas intervenciones
en su presupuesto puede ir ms all de la inmediatez
Pharmacoeconomics - Spanish Research Articles; 2 (2), 2005
70 Brosa et al.

del impacto presupuestario en el ao de comerciali-
zacin de un frmaco nuevo. En estos casos, el anli-
sis deber incluir una estimacin a medio plazo
(generalmente entre 2 y 5 aos). Esta extensin del
anlisis puede requerir, en muchos casos, de clculos
ms complejos, sobretodo por lo que respecta al
nmero de pacientes susceptibles de adoptar la nueva
intervencin.
Siguiendo el ejemplo propuesto, y simplificando
los clculos realizados atendiendo al carcter divul-
gativo de este trabajo, la tabla V muestra la estima-
cin de los costes de los pacientes con dilisis en
Espaa durante los prximos cinco aos, consideran-
do el incremento esperado de casos y una tasa de
mortalidad y trasplantes constantes. La inclusin de
los pacientes trasplantados y sus costes, se ha reali-
zado para ilustrar el siguiente apartado anlisis de
sensibilidad. Por lo que respecta al impacto presu-
puestario, una vez ms se hace evidente que su
obtencin procede de restar los resultados del coste
actual de los pacientes con los tratamientos existen-
tes, de los costes futuros teniendo en cuenta una
introduccin progresiva de la nueva intervencin
(Figura 3).
2.2.5 Anlisis de sensibilidad
Al igual que sucede con los estudios de evalua-
cin econmica, la incertidumbre est presente, tanto
en los datos como en los supuestos realizados, en los
anlisis del impacto presupuestario, y su influencia

Todos los costes

940

920
Coste total (e)

900

880

860

840
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
% de introduccin de nuevo frmaco

Escenario actual Escenario nuevo

Solo costes farmacolgicos

200

150
Coste total (e)

100

50

0
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
% de introduccin de nuevo frmaco

Escenario actual Escenario nuevo

Fig. 3. Resultados del impacto presupuestario en funcin de la perspectiva

2005 Adis Data Information BV. All rights reserved. Pharmacoeconomics - Spanish Research Articles; 2 (2), 2005
Mtodos y aplicaciones del anlisis del impacto presupuestario 71

Tabla V. Influencia del horizonte temporal en el anlisis del sis del ejemplo debera poder presentarse con varia-
impacto presupuestario (costes expresados en millones de bles abiertas y parametrizables por el usuario (deci-
euros)
sor), para poder utilizar valores cercanos a su reali-
Escenario actual
dad/inters como el nmero total de pacientes, los
Ao Poblacin Pacientes Muertes Pacientes Coste
espaola nuevos y Tx totales total diferentes costes asociados a su tratamiento, y la tasa
1 43.197.684 5.443 5.221 23.916 724,4 de introduccin esperada del nuevo frmaco, obte-
2 43.995.097 5.809 5.336 24.504 737,9 niendo los resultados tiles desde su perspectiva1.
3 44.468.541 5.872 5.429 25.040 755,8
4 44.906.328 5.930 5.515 25.541 772,5
5 45.311.954 5.983 5.595 26.010 788,2
2.3 Modelizacin
Total 3.778,7 2.3.1 Generalidades
Escenario nuevo Los modelos son representaciones matemticas
(introduccin del tratamiento del 10%, 20%, 30%, 40%, 50% simplificadas de la realidad (Luce BR, 1990) que, en
para los aos 1 hasta 5) esencia, intentan representar un proceso real median-
Ao Poblacin Pacientes Muertes Pacientes Coste
espaola nuevos y Tx totales total te la descripcin de los distintos atributos del sistema
1 43.197.684 5.443 5.221 23.916 715,7 y las relaciones entre los mismos. La utilizacin de
2 43.995.097 5.809 5.336 24.504 720,2 modelos en mltiples campos del conocimiento (eco-
3 44.468.541 5.872 5.429 25.040 730,5 noma, sociologa, qumica, fsica, etc.) no es nueva
4 44.906.328 5.930 5.515 25.541 735,4
(Bloom B, 1997), y su utilidad general pude resumir-
5 45.311.954 5.983 5.595 26.010 740,8
se en su capacidad para predecir y/o describir cam-
Total 3.642,5
bios y relaciones de causalidad entre distintas varia-
bles, evitando las limitaciones del empiricismo y los
en los resultados debe ser valorada. La Figura 3, que costes de la obtencin de datos experimentales. Su
muestra la influencia en los resultados del anlisis de caracterstica principal, la simplificacin del sistema
utilizar distintas tasas de introduccin del nuevo fr- real descrito, permite concentrar los esfuerzos en los
maco es, de hecho, un caso particular de anlisis de hechos relevantes del sistema, obviando los detalles
sensibilidad univariante prcticamente obligado en para ofrecer una mejor visin del problema en su
un anlisis del impacto presupuestario. En general, conjunto (Nuitjen MJC, 1998; Buxton MJ, 1997).
debe realizarse un anlisis de sensibilidad que descri- Esta caracterstica y su capacidad para extrapolar,
ba los efectos de cambiar los valores de los parme- adaptar e integrar datos de distintas fuentes de una
tros ms inciertos y con mayor potencial de influen- forma transparente, hace de la modelizacin una
cia en los resultados del estudio, y las tcnicas para herramienta especialmente indicada para la estima-
realizarlos (uni-multivariantes, simulacin de monte- cin del impacto presupuestario de la introduccin
carlo o anlisis de bootstrap) pueden ser las mismas de nuevas intervenciones en un sistema sanitario.
que se utilizan comnmente en evaluacin econmi-
ca (Rubio-Terres C, 2004). 2.3.2 Transparencia y credibilidad
Por su carcter y vocacin de dar soporte en la
2.2.6 Anlisis de escenarios y personalizacin toma de decisiones, el anlisis del impacto presu-
Debido a su carcter eminentemente prctico y puestario, o en su concrecin ms operativa, los
su vocacin de ayuda en la toma de decisiones, los modelos de impacto presupuestario (MIPs), deben
anlisis del impacto presupuestario se benefician cumplir escrupulosamente tres requisitos fundamen-
especialmente de la construccin de modelos interac- tales: transparencia, reproducibilidad y adaptabilidad
tivos (informatizados) del impacto presupuestario (Brosa M, 2001). As, todos los inputs deben presen-
que permitan obtener los resultados del anlisis a tarse en detalle suficiente y mencionando las fuentes
partir de inputs especficos del usuario. As, el anli- de informacin originales (transparencia), los
1
Una versin interactiva del modelo utilizado como ejemplo en este trabajo se encuentra disponible solicitndolo al primer autor.

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72
Coste total (millones de e) 850
800
750
700
650
600
550
500
Escenario actual
Escenario nuevo
Coste neto
Fig. 4. Anlisis del impacto presupuestario a 5 aos (costes expresados en millones de euros)
supuestos y manipulaciones matemticas que se rea-
lizan a partir de los inputs para obtener los outputs
deben ser explcitos y suficientemente detallados
para que el lector pueda replicar el anlisis (reprodu-
cibilidad), y finalmente de especial importancia en el
caso de los MIP, dado que su aplicacin a distintos
mbitos y/o niveles no es infrecuente, los usuarios de
estos modelos deben poder cambiar los valores de
los distintos parmetros implicados con el fin de
obtener unos resultados personalizados y especficos
para su realidad (adaptabilidad).
Trueman, Drummond y Hutton proponen unas
recomendaciones a seguir en el anlisis del impacto
econmico de la introduccin de nuevas tecnologas
que, de una forma u otra, persiguen la consecucin
de los aspectos antes mencionados (Trueman 2001),
y que adaptamos de forma resumida a continuacin:
El MIP debe ser transparente en las hiptesis,
determinacin de la situacin de partida, cos-
tes de las intervenciones propuestas y fuentes
de datos.
Debe realizarse desde una(s) perspectiva(s)
clara(s) y acorde(s) con las necesidades del
usuario del mismo, que generalmente ser el
financiador o comprador de la intervencin
analizada.
Las relaciones entre los puntos finales e inter-
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Brosa et al.
1 2 3 4 5
724,4 737,9 755,8 772,5 788,2
715,7 720,2 730,5 735,4 740,8
8,7 17,7 25,3 37,1 47,3
medios de los ensayos clnicos usados en el
modelo han de establecerse claramente, y los
costes y resultados han de aplicarse a la pobla-
cin realmente relevante, es decir, la que mejor
refleje el potencial uso del producto o servicio.
La velocidad y magnitud de la adopcin de la
nueva intervencin deben ser realistas,
pudiendo utilizar de forma complementaria
tanto estudios de tendencias epidemiolgicas
e instrumentos como las proyecciones de
ventas de la empresa productora del frmaco
o tecnologa analizada.
Del mismo modo, debe definirse claramente
el horizonte temporal, ya que la intervencin
sanitaria estudiada puede generar costes adi-
cionales para el sistema en un perodo de
tiempo determinado, pero generar ahorro en
otro diferente, e incluso variar los ahorros
producidos en diferentes perodos de tiempo.
Los estudios han de especificar claramente la
repercusin presupuestaria en funcin de los
grupos de poblacin y las indicaciones de la
terapia (p.e., la repercusin presupuestaria de
un nuevo agente anticanceroso ser diferente
si se analiza su uso en primera lnea o en
segunda, slo o combinado con otros trata-
mientos, etc.).
Pharmacoeconomics - Spanish Research Articles; 2 (2), 2005
Mtodos y aplicaciones del anlisis del impacto presupuestario
Los resultados deben presentarse en unidades
tanto fsicas como monetarias, para facilitar
la toma de decisiones adaptando el lenguaje
del mensaje aportado por el modelo a los dis-
tintos implicados, (clnicos, gestores...).
Como en cualquier tipo de anlisis econmi-
co, es imprescindible analizar la incertidum-
bre de las variables que influyen en los resul-
tados del modelo, realizando un anlisis de
sensibilidad de las mismas (ver apartado
2.2.5 ms arriba).
Es fundamental realizar el mximo esfuerzo
para facilitar el acceso al modelo por parte
del usuario final y destinatario del mismo,
mediante la utilizacin de un soporte infor-
mtico sencillo que permita rehacer los clcu-
los variando los inputs e incluso los supuestos
del modelo (por ejemplo, cambios en precios
y costes unitarios, tasas de adopcin de la
nueva intervencin, etc.).
3. Coste de la enfermedad e impacto
presupuestario
En este punto cabe reflexionar sobre qu mide
exactamente un anlisis del impacto presupuestario.
En principio, el impacto presupuestario de la intro-
duccin de una nueva intervencin sanitaria puede
expresarse de forma simplificada como:
Impacto presupuestario = (CMa * (Na-Nni)) +
(CMni * Nni ) - (CMa * Na)
donde CMa es el coste medio actual (sin la nueva
intervencin) de los pacientes susceptibles y Na es el
nmero de stos, y CMn y Nn son los costes medios
de los pacientes y el nmero de pacientes que se esti-
ma van a adopotar la nueva intervencin cuando est
disponible.
Ntese que la segunda parte de la ecuacin (CMa *
Na) supone exactamente lo que denominamos el coste
de la enfermedad, es decir, cuantifica en trminos
monetarios el impacto de la patologa en el uso de
recursos sanitarios. De hecho, y ahondando en este
concepto, vemos que la primera parte de la ecuacin
(CMa * (Na-Nni)) + (CMni * Nni )) no es ni ms ni
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73
menos que una estimacin alternativa del coste de la
misma patologa, en un escenario con un manejo dife-
rente de la misma (que da lugar a unos costes por
paciente distintos, CMni) en que la nueva intervencin
ni es utilizada por una nmero Nni (con Nni Na) de
pacientes con la patologa. As, podemos redefinir un
anlisis del impacto presupuestario como la compara-
cin entre dos estimaciones del coste de una enferme-
dad concreta, la actual y conocida, y la estimada a par-
tir de los cambios en los costes de manejo de los
pacientes con la nueva intervencin y el nmero de
pacientes que se prev se beneficien de la misma.
La Figura 5 refleja esta forma de definir un anli-
sis del impacto presupuestario. Si ahora volvemos a
la definicin operativa del apartado anterior, veremos
que las alteraciones previstas en el gasto asociado a
una patologa que pretende medir, en trminos mone-
tarios, un anlisis del impacto presupuestario son de
distinta naturaleza.
3.1 Impacto en el nmero de pacientes
atendidos
El impacto presupuestario necesita describir cla-
ramente la poblacin diana del anlisis, es decir, el
nmero de pacientes susceptibles de beneficiarse de
la intervencin analizada. Las formas en que esta
introduccin puede variar el nmero de pacientes
atendidos son esencialmente dos: a) provocando un
cambio en la incidencia de la patologa (por ejemplo,
en intervenciones de carcter preventivo) o bien en
su prevalencia (por ejemplo, en intervenciones que
aumentan las supervivencia de los pacientes, y por
tanto el nmero de pacientes a tratar en aos futuros),
y b) provocando una mayor demanda de atencin
entre la poblacin con la patologa, por ejemplo,
facilitando el diagnstico de ms pacientes en el caso
de patologas infradiagnosticadas.
3.2 Impacto en la forma (y el coste)
de atender a los pacientes
En este caso las variaciones derivadas de la intro-
duccin de una nueva intervencin en el manejo de
una patologa pueden ser diversas y de signo contra-
rio. As, un tratamiento farmacolgico nuevo para
Pharmacoeconomics - Spanish Research Articles; 2 (2), 2005
74 Brosa et al.

FACTOR TIPO DE IMPACTO NUEVO ESCENARIO

ESCENARIO ACTUAL
DETERMINANTE

NUEVA
Poblacin total Poblacin total

Incidencia Incidencia
Prevalencia (intervenciones
preventivas)
NUEVA
Poblacin con Poblacin con
enfermedad enfermedad
% diagnosticados Diagnstico
% tratados Tratamiento

NUEVA
Poblacin diana Poblacin diana

Patrn/Manejo Hospitalizacin
enfermedad Visitas, pruebas
Otros frmacos
NUEVA
Uso de recursos sanitarios Uso de recursos
A. Hosp. A. Amb. A. Farm. A. Hosp. A. Amb. A. Farm.

Costes unitarios Nuevo frmaco

NUEVA
Coste de la enfermedad Coste de la enfermedad

DIFERENCIA

IMPACTO
PRESUPUESTARIO

Fig. 5. Redefinicin del anlisis del impacto presupuestario

controlar la hipertensin arterial puede aumentar los
costes farmacolgicos si su precio es ms alto que el
de los tratamientos potencialmente sustituibles
(aumento de los costes unitarios), aumentando tam-
bin los costes ambulatorios de seguimiento de los
pacientes para ajustar la dosis, pero podra disminuir
los costes asociados a hospitalizaciones por compli-
caciones cardiovasculares (variacin del consumo de
recursos sanitarios).
3.3 Redefinicin del impacto
presupuestario
dad concreta bajo supuestos distintos, donde siem-
pre se sustraer el coste real (actual) de la enfer-
medad de los costes estimados para escenarios alter-
nativos definidos por las consecuencias que sobre
la poblacin diana y su manejo pudiera tener la
introduccin de una nueva intervencin. La figura
5 resume esta aproximacin al anlisis del impac-
to presupuestario.
3.4 Recomendaciones para la realizacin
y/o evaluacin de un anlisis de
impacto presupuestario

Considerando lo expuesto hasta aqu, podemos A la hora de disear, realizar y analizar un anli-
resumir que los anlisis del impacto presupuestario sis de impacto presupuestario sera deseable seguir
son el resultado de restar el coste de una enferme- unas recomendaciones, lo que ayudara al analista en

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Mtodos y aplicaciones del anlisis del impacto presupuestario 75

Tabla VI. Lista-gua para elaborar y/o evaluar un anlisis de impacto presupuestario (AIP)

Ha sido correctamente Debe(n) establecerse claramente la(s) perspectiva(s) del estudio.

definida la pregunta y est Se ha de explicitar la indicacin del nuevo tratamiento o tecnologa, describiendo claramente la poblacin
claro el objetivo a diana del anlisis. Si est justificado se ha de realizar una descripcin de subgrupos de pacientes
responder por el AIP? Debe definirse el papel del nuevo tratamiento o tecnologa en el manejo de la patologa de estudio, acla-
rando si se trata de una intervencin que sustituir (total o parcialmente) a otras opciones existentes o se
trata de una opcin que se aadir a los tratamientos actuales
Horizonte temporal del anlisis. Sera deseable notificar los resultados en perodos sucesivos de un ao,
hasta alcanzar el objetivo de cuota de mercado de la nueva intervencin en la indicacin evaluada y, poste-
riormente, al menos durante otros 2 3 aos
Son adecuadas las Las variables utilizadas deben ser adecuadas para reflejar la(s) perspectiva(s) del anlisis tomadas
variables escogidas Los resultados clnicos utilizados deben ser adecuados para la enfermedad estudiada y han de provenir
para valorar el impacto de las fuentes que ofrezcan el mximo nivel de evidencia disponible
econmico de los Los resultados clnicos utilizados deben ser adecuados para las competencias del financiador o
resultados clnicos decisor(es) del presupuesto afectado
producidos por el nuevo
tratamiento o tecnologa?
Se consideran y Se han de incluir todos los costes relacionados con la adquisicin y uso de los tratamientos existentes, as
cuantifican todos los como los recursos relacionados con los diferentes efectos que tienen asociados (escenario sin el nuevo
costes relevantes para tratamiento o tecnologa)
la(s) perspectiva(s) Adems del coste de adquisicin y uso, se han de incluir todos los costes evitados debidos al aumento
del anlisis? de eficacia de la nueva terapia, as como los costes adicionales por la aparicin de nuevos efectos
adversos de la misma (escenario con el nuevo tratamiento o tecnologa)
Deben constar todos los cambios en el uso de otros medicamentos y/o tecnologas debido al uso de la
nueva terapia comercializada
Si los ahorros generados por la nueva intervencin pueden ser imputados a algn servicio sanitario ha de
hacerse constar
Los valores de los recursos ahorrados con el nuevo tratamiento, (si se producen), han de explicitarse
claramente versus las opciones de comparacin, y han de definirse claramente: menores efectos
secundarios, reducciones de costes directos o indirectos, reduccin de tratamientos de segunda lnea, etc.)
Las fuentes de utilizacin de recursos y costes deben ser validos y referenciables
Se describe claramente El volumen y evolucin de la poblacin diana estimada, as como la proporcin de la misma que utilizar el
la dinmica de la poblacin tratamiento han de coincidir con las predicciones de ventas y poder ser justificadas fcilmente
y la implantacin esperada Se han de usar fuentes de datos epidemiolgicas para estimar las poblaciones del modelo y dichas
de la nueva intervencin? fuentes han de ser crebles, relevantes y accesibles para el decisor sanitario, as como especficas del
pas/rea geogrfica dnde se quiere evaluar el AIP de la nueva intervencin
La duracin media y las tasas de abandono del tratamiento deben explicitarse, y estar basadas en datos
empricos y supuestos plausibles
Es el modelo Los supuestos includos en el modelo deben describirse y justificarse adecuadamente
suficientemente La relacin entre los inputs (datos, supuestos) y los outputs (resultados) debe poder replicarse por
transparente cualquier analista a partir de la descricpcin del modelo.
y reproducible? Las extrapolaciones y proyecciones de datos de las fuentes primarias (ensayos clnicos, estudios observa-
cionales, meta-anlisis, etc.) respecto a perodos de seguimiento ms largos, deben estar bien razonadas
y justificadas.
El modelo debe facilitar la adaptacin de los resultados del anlisis y su actualizacin temporal y a diferen-
tes entornos locales, regionales, diferentes centros sanitarios, etc.
Los recursos utilizados en el modelo han de ser presentados en formato de unidades naturales (nmero de
visitas al mdico, numero de hospitalizaciones, nmero de pruebas diagnsticas), as mismo, ha de cuanti-
ficarse su coste unitario
Se presentan los La presentacin de los resultados a los decisores sanitarios debe realizarse de manera simple y adecuada
resultados de una forma a los distintos usuarios potenciales del anlisis
clara y mostrando el Se ha de realizar al menos un anlisis de sensibilidad utilizando valores mximos y mnimos para
impacto de la supuestos claves, y ha de llevarse a cabo a partir de valores publicados y referenciables
incertidumbre Se ha de explicitar y evaluar los puntos dbiles e incertidumbres no resueltas del modelo, de forma clara
del anlisis? y honesta
Se proporciona acceso El modelo debe implementarse en una herramienta informtica apropiada y transparente, que permita su
pblico de los resultados personalizacin
del modelo? El modelo debe ser validado por una tercera parte, (universidad, agencia evaluadora independiente,
expertos clnicos...)

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76
su elaboracin y al lector, evaluador y/o revisor
poder valorar si el anlisis ha sido conducido con
rigor metodolgico y si tiene la necesaria validez y
precisin (Tabla VI).
Los anlisis de impacto presupuestario van a com-
plementar a los ACE a la hora de decidir como asignar
de la mejor manera los limitados recursos sanitarios
disponibles. Estas recomendaciones pretenden ser
una gua para los investigadores que elaboran los an-
lisis de impacto presupuestario, a la hora de su diseo,
realizacin y notificacin de los resultados y van a
ayudar a los agentes decisores a saber interpretar sus
resultados de una manera fidedigna.
4. Discusin y conclusiones
4.1. Evaluacin econmica e impacto
presupuestario
El impacto presupuestario se ha convertido en un
elemento necesario para la toma de decisiones y for-
ma, junto con los estudios de evaluacin econmica,
a los que complementan sin sustituir, un conjunto de
gran utilidad para el decisor en el sector sanitario.
Es evidente que un resultado positivo de una
alternativa teraputica no conduce de forma sistem-
tica a una ampliacin del presupuesto que puede des-
tinarse a su financiacin. El problema con el que se
enfrenta el decisor sanitario es que su presupuesto
difcilmente puede modificarse a corto plazo. Por lo
tanto, aunque pudiera mejorar la eficiencia del siste-
ma en su conjunto, puede existir una incapacidad ini-
cial para afrontar el incremento del gasto que supon-
dra la introduccin de esta nueva alternativa. El
resultado de la evaluacin econmica est referido a
todo el sistema, sin embargo, el decisor suele ser res-
ponsable solamente de una parte del presupuesto de
dicho sistema, es responsable de su presupuesto, lo
que convierte a la factibilidad en el problema princi-
pal, aunque a nivel global el resultado sea, incluso,
extremadamente positivo (eficiente).
El decisor sanitario es consciente de que aunque
esa nueva alternativa se presente con un resultado
muy positivo, no podr contar con el ahorro que se
genere en otros mbitos asistenciales. Por ejemplo, si
la introduccin de un nuevo frmaco implica una
2005 Adis Data Information BV. All rights reserved.
Brosa et al.
reduccin del nmero de estancias hospitalarias, el
responsable del presupuesto del gasto farmacutico
sabe que no podr contar con un incremento de pre-
supuesto similar al descenso en el coste de las estan-
cias. Lo mismo ocurre cuando adoptar una nueva tc-
nica quirrgica puede suponer el ahorro de un largo
tratamiento farmacolgico. El responsable del presu-
puesto del hospital conoce perfectamente que deber
afrontar la desviacin presupuestaria que le produci-
r la introduccin de la nueva tcnica sin recibir nada
del mbito que controla el gasto sanitario. Como
vemos, esta es una de las tres razones que sealaban
los decisores sanitarios en el primer apartado de este
trabajo cuando justificaban la poca utilizacin de la
evaluacin econmica.
Como se ha ejemplificado en el apartado 2, la
elaboracin de estimaciones alternativas basadas en
diferentes perspectivas en base a un mismo anlisis,
incluyendo la personalizacin por parte del propio
destinatario decisor del mismo, hace del anlisis
del impacto presupuestario y los MIP herramientas
sencillas pero con una aplicabilidad y utilidad prcti-
ca muy importante.
4.2 Situacin internacional
La necesidad de realizar anlisis del impacto presu-
puestario, y por tanto su utilidad prctica, se confirma
con la aparicin de referencias concretas a este tipo de
tcnica por parte de las autoridades sanitarias de dife-
rentes pases y los grupos de expertos y agencias de
evaluacin que elaboran recomendaciones para la rea-
lizacin de estudios de evaluacin econmica. En el
caso concreto de Espaa, aunque no conocemos ningu-
na referencia de tipo oficial que demande de forma
explcita este tipo de clculos, s es de sobra conocido
que es uno de los elementos en los que se basa la nego-
ciacin del precio de las especialidades farmacuticas
financiadas por el Sistema Nacional de Salud.
La Tabla VII resume la situacin actual del anli-
sis del impacto presupuestario en distintos pases, y
muestra como un nmero importante de procedi-
mientos oficiales de solicitud de precio y reembolso
cuentan con este tipo de anlisis entre los requisitos
informativos a aportar por el fabricante de la nueva
tecnologa o frmaco.
Pharmacoeconomics - Spanish Research Articles; 2 (2), 2005
Mtodos y aplicaciones del anlisis del impacto presupuestario 77

Tabla VII. Pases en los que el AIP forma parte de los requisitos de solicitudes de precio/reembolso por organismos pblicos oficiales

Pas (Organismo) Documento Fuente

Australia (Pharmaceutical Benefits
Advisory Comittee; Commonwealth
Department of Health and Ageing)
Blgica (Belgian Society for
Pharmacoepidemiology)
Canad (CDR Directorate at Canadian
Coordinating Office for Health
Technology Assessment; gobiernos
provinciales)
Estados Unidos (Academy of Managed
Care Pharmacy)
Francia (Commission de Transparence)
Hungra
Holanda (Ministry of Public Health,
Welfare and Sport)
Inglaterra y Gales (National Institute
of Clinical Excelence por el NHS)
Italia (Italian Group of
Pharmacoeconomic Studies)
Israel (Ministerio de Sanidad)
Polonia
Guidelines for the Pharmaceutical industry on Commonwealth Department of Health and
Preparation of Submissions to the Pharmaceutical Ageing, 2002
benefits Advisory committee
Recommended structure for reporting economic Annemans L, 2002
evaluation on pharmaceuticals in Belgium
Canada Common Drug Review Submission CCOHTA, 2003
Guidelines for Manufacturers, 2003
Format for Formulary Submissions version 2.0 Fry RN, 2003
France - Pharmaceutical pricing and reimbursement Blachier C, 2005
A Hungarian proposal for methodology
standards, 2002
Dutch guidelines for pharmacoeconomic Health Insurance Council, 1999
research
Guide to the Methods of Technology Appraisal NICE, 2004
Guidelines for economic evaluation in Italy Capri S, 2001
Guidelines for the submission of a request to Ministry of Health, 2004
include a pharmaceutical product in the
national list of health services
Polish Guidelines for Conducting Financial Analysis Orlewska E, 2004

Esta tabla hace patente que la necesidad de elabo-
rar el anlisis del impacto presupuestario no es algo
que pueda considerarse excepcional o extrao, todo
lo contrario, muchos pases lo estn exigiendo de for-
ma explcita en las normas que se precisan para la
financiacin pblica de medicamentos. Sobra decir
que desde el campo privado de la sanidad este tipo de
ejercicio es algo totalmente habitual.
4.3 Conclusiones
Sin entrar a discutir si se trata de un tercer nivel
dentro del proceso de la evaluacin econmica de
tecnologas sanitarias, o si se trata de un buen com-
plemento de la misma, parece evidente que nos
hallamos ante una tcnica o enfoque que es deman-
dado de forma explcita por el decisor sanitario y
que debera utilizarse complementariamente a la
evaluacin econmica de forma sistemtica, apun-
tando algunos algunos autores (Nuitjen M, 2000) la
posibilidad de utilizar modelos mixtos que incor-
poren el impacto presupuestario al anlisis coste-
efectividad.
Tambin es evidente, que la elaboracin de este
tipo de estudios mejorara en el caso de que se llega-
ra al establecimiento de un cierto consenso con res-
pecto a la metodologa a emplear. En esta direccin
se enmarca la propuesta de lista-gua elaborada en
este mismo trabajo, y que pretende concretar, con
cierto nivel de detalle, los tres aspectos clave identifi-
cados transparencia, reproducibilidad y adaptabili-
dad en los anlisis del impacto presupuestario,
cuya osbservancia redundar en una mayor fiabilidad
y credibilidad de los modelos que los soportan y, por
tanto, en la utilidad real que los decisores podrn
asignarles.
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