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2016
Actualizacin
de la Gua clnica de Figura N 4: PANFOTOCOAGULACIN.
Placas frescas (superior) y ms antiguas (mitad inferior)
para Latinoamrica
retinopata proliferativa progresa, pese a una panfotocoag
debe referirse al cirujano vtreo retina para su tratamiento
Favorecer cuadrantes con neovasos activos o anormalidad
o con cicatrices ms espaciadas y en reas de isque
previamente y en sector temporal a la mcula.
DIRIGIDA A OFTALMLOGOS
El lser de diodo micropulso subumbral o el lser multispot p
Y PROFESIONALES DE LA SALUD
GUIA ICO PAAO - IAPB
vii. Evaluaciones post Lser
Asociacin Panamericana de Oftalmologa
Los pacientes deben ser PAAO
controlados hasta la estabilizacin
Programa Visin 2020/IAPB Latinoamrica
Si persisten episodios de hemorragia vtrea puede solicitar
Consejo Internacional de
conOftalmologa ICO
fluorescena para identificar focos de neovascularizaci
y agregar ms lser. Si no hay reabsorcin de una hemorrag
EDITORES un plazo de uno a tres meses, debe considerarse una vitrect
Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen
Comit de Prevencin de CegueraSidelalaretinopata sigue progresando,
Asociacin Panamericana con proliferacin
de Oftalmologa fibrova
PFC completa, el enfermo debe ser referido a un cirujano vi
Dr. Francisco Martnez Castro
tratamiento quirrgico
Subcomit de Retinopata Diabtica del Programa Visin 2020LA
14
de la Agencia Internacional para la Prevencin de Ceguera
3
2. Tratamiento para el Edema Macular Diabtico
i. Optimizar el tratamiento mdico: Mejorar el control de la g
Profesor Dr. Juan Verdaguer Terradella
Comit de Retinopata Diabtica del>Consejo Internacionl
7.5%, de de Oftalmologia
la hipertensin arterial o de la dislipidemia asoci
Ex presidente de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica
Resumen ejecutivo
La prevalencia de la diabetes est aumentando debido a la mayor sobrevida y
el cambio en el estilo de vida de la poblacin, llegando incluso a ms del 10%
en algunos pases. Despus de 20 aos, el 90% de los casos de diabetes tipo
1 y el 60% del tipo 2, tendran alguna forma de retinopata y de ellas, el 5%
requerir de tratamiento para evitar una ceguera irreversible.
No afecta la visin hasta etapas muy tardas, por lo cual, es necesaria la educacin
temprana del paciente para no descuidar sus controles sanitarios, promoviendo
as la cultura del AUTOCUIDADO evitando con ello alteraciones irreversibles que
llevan a la ceguera.
2. Epidemiologa de la Diabetes:
La prevalencia de la diabetes mellitus est aumentando a nivel mundial debido
al aumento y envejecimiento de la poblacin asociado a los cambios en los
estilos de vida ms sedentarios y a la epidemia de obesidad existente. Segn la
Federacin Internacional de diabetes, existen 387 millones de personas afectadas
por diabetes en el ao 2014 y aumentarn a 592 millones para el ao 2035, con
un incremento del 53%. En Amrica se estima que habrn unos 64 millones, con
un 17% no diagnosticado, y se incrementar en un 55% al ao 2035. Tambin
estima que la en pases ricos la diabetes predomina en pacientes mayores de
60 aos y en los pases en vas de desarrollo entre los 40 y 60 aos y tambin
es mayor en la poblacin indgena y en personas con bajos niveles educativos.
En el mundo hay unas 387 millones de personas con DM, sin embargo ms del
80% de las muertes por sus complicaciones son en pases de ingresos medios
y bajos. EL 71% de la poblacin de Mxico tiene sobrepeso u Obesidad, es decir
7 de cada 10 mexicanos posee un SM. No hay datos de la prevalencia de SM en
Amrica Latina, pero se puede estimar que una de cada tres o cuatro personas
mayores de 20 aos, cumplen los criterios para diagnstico de SM y est asociado
a factores como: raza, malnutricin materno infantil, cambio en el estilo de vida
y envejecimiento de la poblacin (Grafico N 1). Debemos considerar el manejo
de un SM como una estrategia de prevencin primaria, ya que se asocia a un
estilo de vida inadecuado con aporte calrico elevado y falta de actividad fsica.
La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) propone realizar programas
regionales que disminuyan el impacto del SM detectando factores de riesgo
en el entorno escolar y laboral para evitar el desarrollo de una diabetes. Entre
los factores de riesgo para desarrollar un SM est el sobrepeso y la obesidad,
familiares de primer grado, grupo tnico, bajo peso al nacer, sedentarismo, exceso
de alimentos ricos en grasa o azcar y antecedente de diabetes gestacional. Se
6 sugiere que para aquellos pases con prevalencia de DM superiores al 7%, o con
una alta mortalidad por complicaciones de DM, deban detectarse oportunamente
el Sndrome Metablico y promover su manejo, considerando que una dieta
adecuada, aumentando la actividad fsica y bajando de peso pueden reducir el
riesgo de desarrollar DM entre un 34 a 43%.
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica
9.Latina
En las regiones de Amrica Rehabilitacin visual:
donde no es posible desarrollar un programas
de tamizaje para RD, paraLa
detectar y manejar en forma oportuna
Retinopata diabtica por si misma o una
porretinopata,
edema macular
hay que considerar la deteccin del SM para actuar con mayor oportunidad,
necesaria de laser como parte del tratamiento puede afectar la
menores costos y mejorescomo
resultados si promovemos
perifrica, ocasionandola EDUCACION,
limitaciones orientado a
en el desempeo
estimular el AUTOCUIDADO y prevenir en todas los formas posibles el desarrollo
la vida diaria. Esto se puede evidenciar en la disminucin de
hacia una Diabetes Mellitus y sus complicaciones.
sensibilidad al contraste y/o el campo visual. Segn el rea a
tener dificultades en nuestra visin fina como en la lectura, id
Conceptos: y billetes, visualizar el glucmetro, diferenciar los tipos d
Existe sndrome metablico en aumento
identificar los rostros, movilizarse en la noche o durante un da
Es posible intervenirlo y con ello evitar el desarrollo de una D. M.
El oftalmlogo debe intervenir con educacin
As mismo, al paciente
la fluctuacin y a suen
del azcar familia:
la sangre produce c
dndonos frecuentes variaciones en las prescripciones y fluctu
3. Epidemiologa de hasta laqueRetinopata
se nivele la misma, Diabtica
no obstante no debemos de posp
En Amrica Latina, hasta del paciente
un 40% de losa un serviciodiabticos
pacientes de baja visin tienepara
algn sugrado
rehabilitaci
incorporamos
de RD y el 17% requiere tratamiento. el D
El da aprendizaje
Panamericano en else uso de dispositivos
realiz en 16 pases pticos
de Latinoamrica el aono pticos
1999; (monitores
en una muestracon de letra
7.715grande
pacientesy audibles,
diabticosfiltros) y/o
detect que un 40.2% tenanla eliminacin
algn grado de las dificultades
de RD, un 25% con en elretinopata
desempeo levefuncional
a c
moderado, un 4.5% tenanmejora
RD no en la calidad severa,
proliferativa de vidaun y sobretodo
7.6% con RD suproliferante
independencia en
y un 5.5% tena edema macular clnicamente significativo, siendo preocupante
que el 35% nunca haba sido examinado por un oftalmlogo y solo un 9.2% en
Chile y un 35% en Argentina10. haban
Desarrollar Programas
sido examinados para elenmanejo
por oftalmlogo los 12
adecuado
meses precedentes. En Chile, al ao 2005 deun una30%RD de los pacientes diabticos
evaluados presentaban una ParaRDiniciar un programa
y de estos casos, 5 adeben considerarse
10% requiri las siguientes r
de tratamiento
con fotocoagulacin por riesgouna
a. Tener deguaprdida
clnicavisual.
con unOtras
sistema estimaciones
de clasificacin de simple
Latinoamrica en prevalencia
b. Elegirse muestran en una de
una estrategia encuesta
tamizaje realizada este aoequipam
considerando
(Anexo 1). humanos disponibles.
c. Crear centros de tratamiento con lser (por cada 250
La prevalencia de RD est habitantes)
relacionadaycon el diagnostico
un centro de vitrectomade una (porDM.cadaSi milln
el de
diagnstico es precoz, end.casoPlan de de pases con mayores
sustentabilidad a largorecursos
plazo o con sistema
de atencin primaria, la prevalencia de RD ser ms baja, pero si el diagnstico
Adems
es tardo, en caso de pases con debemos incluir la
pocos recursos, a mdicos
prevalencia generales,
es ms alta.internistas
paciente y familia en los programas
Otro estudio epidemiolgico realizado en Chiapas, Mxico (RAAB 2011) cuyo para la deteccin y
necesario que se entienda la importancia
objetivo fue determinado la prevalencia de ceguera y el impacto de la diabetes, en el diagnst
constat que el 21% de lostemprano
mayores de de la50retinopata diabtica. de Diabetes, de
aos eran portadores
los cuales el 38,9% presenta alguna retinopata y un 19.9% presenta cualquier
maculopata (15% detecta Los
por indicadores
foto y un 4% depor
un programa
Fondo Ojo). podran ser:
Una retinopata fue
a. Prevalencia de ceguera y
la causa del 8% de las Ceguera. Otros estudios RAAB constataron que entrediscapacidad visualunrelacion
1,5 (Colombia) al 15% (Brasil)diabtica
de la ceguera detectada estaba asociada a una RD.
18 b. Numero
En meta-anlisis de estudios de grande exmenes
escala de fondo
se muestra ojos en personas con
que aproximadamente 7 di
mujeres).
un tercio de las personas con DM sufrir de RD, y aproximadamente una tercera
parte de ellas o el 10% de Considerando
las personas el ltimo
con examen
DM sufrir de RD que amenaza la
c. Nmero
visin, que requiere tratamiento. de pacientes que recibieron tratamiento lser y/o
el ao anterior.
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica
Guas de Referencia:
Agudeza visual menor a 0,5 o 6/12 (20/40) enPROGRAMA sospecha DE de TAMIZAJE
un edema
macular diabtico
NIVEL DE Pases de Bajos Recursos P
Si al examen de retina se detecta cualquier
RETINOPATA tipo de patologa. Intermedios
Recursos R
Si el examen de retina no permite clasificar al paciente. En este caso, debemos
Prevalencia 30% / 1
derivarlo, considerandoRETINOPATIA
el estado del ojo contralateral, 20%
Sin Dg 50%duracin
DM de su diabetes S
o al control metablico.
OFTALMOSCOPIA
Todo los pacientes con FORMA HACER
tratamiento de lser
O deben ser referidos a una revisin
TELEMEDICINA TE
TAMIZAJE
oftalmolgica TELEMEDICNIA
Examen cada ao
Examen cada 2
o cada 2 aos con E
6. Diabetes y Embarazo:
Sin RD aparente aos
buen control
El embarazo es un factor de riesgo para la progresin de la retinopata diabtica
Examen cada 2
(RD), en comparacin con las no embarazadas (7.3% vs 3.7%), siendo el factor
ao, y cada ao
RD no Examen cada 2
ms importante la severidad de la RD al momento de la si el control
concepcin. Enesel Ex
proliferativa leve aos
deficiente
Diabetes in Early Pregnancy Study, estudio prospectivo de 140 mujeres con DM
RD no
tipo 1, se constat que el 10% desarrollo una retinopata, una RD proliferativa Ex
proliferativa Examen cada ao Examen cada ao
se desarroll en 6,3% de las mujeres con RD no proliferativa leve y en un 29% m
moderada
de las mujeres con RD severa al momento de la concepcin. El mayor riesgo de
progresin se relaciona con RD lano
antigedad dePANFOTOCOAG-
la DM, a un mal control metablico
PANFOTOCOAG-
PA
o a una rpida reduccin de la Hba1C aunque este
Proliferativa sea unRETIN-
ULACIN objetivo del tratamiento
ULACIN RETIN-
LA
IANA
y de la hipertensin arterialsevera
crnica o inducida por el embarazo . IANA
PANFOTOCOAGU-
En las diabticas con posibilidad de un embarazo, debe ser PANFOTOCOAGU-
advertidas del PA
RD Proliferativa LACIN Retiniana LACIN Retiniana LA
riesgo de progresin de una retinopata, siendo necesario
urgente lograr elurgente
(1 mes) mejor (1
control
mes) ur
metablico y si es necesario realizar tratamiento.
RD Proliferativa PANFOTOCOAGU- PANFOTOCOAGU- PA
con signos de LACIN Retiniana LACIN Retiniana LA
alto riesgo
En la diabtica ya embarazada, Inmediata
debe realizarse Inmediata
un fondo de ojo en el primer In
trimestre y los controles estn condicionadosSin
porExamen
la severidad de la retinopata . Ex
Examen: OCT
Lser focal A
Alejado fovea:
si agentes A
- Si no hay retinopata o existe
Edemauna RD leve o
Macular moderada
intravtreos debe controlarse
anti- cada
Laser Inyecciones
In
Diabtico intravtrea de
3 meses. VEGF no estn
agentes anti-VEGF
in
disponibles ag
- Si hay una RD severa debe realizarse controles cada mes y continuar bajo
control oftalmolgico hasta 6 meses despus del parto.
Para todos
- Indicar panfotocoagulacin los pacientes,
con laser independientemente
si se detecta neovascularizacin.de su RD, deb
- Un edema macular puede reducir la visin, pero sta puedeDE
TRATAMIENTO MDICO y CONTROL RETINA
mejorar conPERIODIC
el
de su visin. En pases sin
parto. No se recomiendan inyecciones intravtreas. recursos deben implementarse det
a. Informar aANEXO 1
los pacientes antes de iniciar el tratamiento:
PREVALENCIA DE vtrea
Puede ocurrir una hemorragia DIABETES durante Y el
UNA ESTIMACION
tratamiento DE La
con lser. LOS CA
hemorragia DE RETINOPATIA DIABETICA.
es causada por la diabetes y no por el lser y, a menudo, indica
que el paciente requiere ms lser. PREVALENCIA
El tratamiento
PAIS es paraPoblacin
estabilizar la retinopata,
Diabetes DM FID* RD** tratando de detener su
REFERENCIA
progresinBRASIL
y no para mejorar
190 M la agudeza
10,1% visual.
8,7% El tratamiento
7,6% Dr. Joaopuede
Furtadoreducir
la visin perifrica
MEXICO y nocturna.118 M Estos
16,0%efectos12,6%colaterales
30% Drs. son compensados
Francisco Martnez y Pedro G
COLOMBIA 42 M
por la significativa reduccin de la7,1%
prdida7,2% 18% Dr. Francisco Rodrguez
de visin y ceguera en el largo
41 M 7 a 9% 6,0% 30% Dr. Santiago Castro F / Lic Maria E
plazo en los pacientes tratados con lser. Adems puede comprometer el
VENEZUELA 30 M 6,6% 6,8% 25% Dr. Rafael Cortez
campo visual,
PERUla adaptacin 19 M a la obscuridad
5,5% 6,5%y puede
30% crear o aumentar
Dr. Antonio Roca un
edema macular,
CHILE 16 M 9,6% 11,2% 18% Drs. Fernando Barria y Dr. Rodrigo
Habitualmente
ECUADORse requieren
16 M mltiples
6,0% exmenes
5,7% de control y puede ser
10%
necesario BOLIVIA 11 M
realizar tratamientos 7,2% 7,2%
suplementarios, s/de Dr. Carlos Arzabe
incluso considerar
11 M 5,8% 6,7% 20% Dra. Beatriz Rodrguez
rehabilitacin visual con ayudas pticas, cuando la RD este estable y no se
DOMINICANA 10 M 5,0% 10,7% 5% Dr. Juan Battle
pueda ofrecer otra alternativa
PARAGUAY 7M
mdico
10,0%
y/o quirrgica.
7,0% 30% Dra. Miriam cano
* FID: Federacin Internacional de Diabetes. ** RD retinopata diabtica
b. Lentes para laChile
Solo PFCy Cuba tienen programa de tamizaje y tratamiento de una retinopata diabtica en su sistem
de salud. Mxico iniciara programa de tamizaje y existen varios programas regionales de manejo en form
Los lentes y/o
depublica
contacto depases.
en otros tres espejos (Goldman) tienen abertura central para
tratar el polo posterior y espejos laterales para la retina media y perifrica.
ANEXO 2:
La desventaja es su campo de visin pequeo, lo que requiere manipulacin
TAMIZAJE EN RETINOPATIA DIABETICA:
continua para completar el tratamiento. El tamao del disparo (spot) se fija
en 500 m.
Se usan habitualmente lentes de contacto modernos de ngulo amplio. Su
gran campo de visin, con imagen invertida, permite realizar muchos disparos
en un solo campo, siendo fcil visualizar el disco y la macula. La ptica de
estos lentes de produce una magnificacin del disparo en la retina, que vara
segn el lente que se utilice. (Tabla 3).
ii. Los parmetros sugeridos del lser Argn verde y verde 532 son: Tamao de
la quemadura en la retina 500 m, tiempo de exposicin de 0,1 segundos
y potencia de 250-270 mw que se incrementa hasta obtener una reaccin
blanquecina en la retina. Las lesiones se separan por un ancho de quemadura.
iv. El lser no debe aplicarse sobre las venas principales de la retina, hemorragias
preretinianas, cicatrices pigmentadas, o dentro de 1 DD (200-300 micras) del
centro de la mcula, con el fin de evitar el riesgo de hemorragia o grandes
escotomas.
Figura N 4: PANFOTOCOAGULACIN.
Placas frescas (superior) y ms antiguas (mitad inferior)
v. Otras consideraciones:
Si empeora la RD proliferativa es necesario realizar fotocoagulacin adicional,
agregando disparos entre las cicatrices del tratamiento y ms perifrica. Si la
retinopata proliferativa progresa, pese a una panfotocoagulacin completa,
debe referirse al cirujano vtreo retina para su tratamiento quirrgico.
Favorecer cuadrantes con neovasos activos o anormalidades microvasculares
o con cicatrices ms espaciadas y en reas de isquemia no tratadas
previamente y en sector temporal a la mcula.
El lser de diodo micropulso subumbral o el lser multispot puede ser utilizado.
24 15
1.- Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal murino humanizado producido
por tecnologa de ADN a partir de clulas ovricas de hmster chino. Este
anticuerpo va dirigido contra todas las isoformas biolgicamente activas del
VEGF, tiene dos sitios de unin para este factor y al unirse bloquea los
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica
diferencias aparentes entre la eficacia de las tres drogas. Si la visin inicial est
Resumen:
La primera medida en el manejo del EMD es optimizar el control glicmico y
de la hiperlipidemia.
El tratamiento del EMD se inicia con antiangiognicos, usados en forma racional
y debe ser conducido por un especialista en retina evaluando su progreso
(visin y OCT) y evitando efectos secundarios.
El edema macular puede persistir, pese a un tratamiento prolongado, en un
36% de los pacientes (DRCR network) a un 65% (estudio Bolt), lo cual debe
ser informado al paciente.
Recomendaciones Finales:
Estas recomendaciones debe ser adecuado a la realidad de cada pas, regin y
de cada paciente
La panfotocoagulacin (PFC) debe completarse para lograr su efecto.
Contar con un Centro de fotocoagulacin por cada 250,000 a 500,000
habitantes.
La panfotocoagulacin (PFC) puede realizarse por oftalmologo general
capacitado. Si existe una retinopatia proliferativa o un edema macular
diabetico debe tratarse por mdico especialista en retina.
El tratamiento puede detener la progresin de una RD, siendo el control de
la diabetes la indicacin ms importante, sobre todo en un edema macular
diabtico.
El manejo de un Edema Macular Diabtico debiera ser realizado por un
especialista en retina
17
Se requiere contar con un Centro de ciruga para vitrectoma en una poblacin
de un milln de habitantes y realizar un mnimo de 500 cirugas al ao.
* El manejo de una hemorragia vtrea es el ltimo esfuerzo del especialista para
prevenir la ceguera en un paciente con un componente sistmico vascular
muy avanzado.
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica
Amrica9.Latina
Rehabilitacin visual:
donde no es posible desarrollar un programas
RD, paraLadetectar y manejar
Retinopata en forma
diabtica por sioportuna
misma ouna
porretinopata,
edema macular o por la aplicacin
ar la deteccin
necesariadel SM para
de laser comoactuar contratamiento
parte del mayor oportunidad,
puede afectar la visin tanto central
mejorescomo
resultados si promovemos
perifrica, ocasionandola EDUCACION,
limitaciones orientado a
en el desempeo de actividades de
CUIDADO y prevenir
la vida diaria. en todas
Esto los formas
se puede posibles
evidenciar enelladesarrollo
disminucin de la agudeza visual,
s Mellitus y sus complicaciones.
sensibilidad al contraste y/o el campo visual. Segn el rea afectada podremos
tener dificultades en nuestra visin fina como en la lectura, identificar monedas
y billetes, visualizar el glucmetro, diferenciar los tipos de medicamentos,
metablico en aumento
identificar los rostros, movilizarse en la noche o durante un da muy soleado.
nirlo y con ello evitar el desarrollo de una D. M.
be intervenir con educacin
As mismo, la fluctuacinal paciente y a suen
del azcar familia:
la sangre produce cambios refractivos
dndonos frecuentes variaciones en las prescripciones y fluctuaciones en la visin
oga de hastala queRetinopata
se nivele la misma, Diabtica
no obstante no debemos de posponer la derivacin
a, hastadel paciente
un 40% de losa un serviciodiabticos
pacientes de baja visintienepara
algn sugrado
rehabilitacin visual, en el que
incorporamos
uiere tratamiento. El dael D
aprendizaje
Panamericano en elseuso de dispositivos
realiz en 16 pases pticos (lupas, telescopio),
el aono pticos
1999; (monitores
en una muestracon de letra
7.715grande
pacientesy audibles,
diabticos filtros) y/o electrnicos para
la eliminacin
0.2% tenan algn grado de las
de dificultades
RD, un 25% con en elretinopata
desempeo levefuncional
a con la consecuente
% tenanmejora
RD no en la calidad severa,
proliferativa de vidaun y sobretodo
7.6% con RD suproliferante
independencia en el autocuidado de
dema macular clnicamente significativo, siendo preocupante
haba sido examinado por un oftalmlogo y solo un 9.2% en
10. haban
Argentina Desarrollar
sido examinadosProgramas para elenmanejo
por oftalmlogo los 12
adecuado
es. En Chile, al ao 2005 deun una 30%RD de los pacientes diabticos
aban una ParaRDiniciar un programa
y de estos casos, 5 a deben considerarse
10% requiri las siguientes recomendaciones:
de tratamiento
in por a. Tener
riesgouna degua clnicavisual.
prdida con unOtras
sistema de clasificacin
estimaciones de simple.
b. Elegir
prevalencia una estrategia
se muestran en una de tamizaje
encuesta considerando
realizada este aoequipamiento y recursos
humanos disponibles.
c. Crear centros de tratamiento con lser (por cada 250,000 a 500,000
e RD est habitantes)
relacionadaycon un centro de vitrectoma
el diagnostico de una (porDM.cada Si milln
el de habitantes).
ecoz, end.casoPlan de sustentabilidad
pases con mayores a largo plazo o con sistema
recursos
ria, la prevalencia de RD ser ms baja, pero si el diagnstico
o de pasesAdems con debemos
pocos recursos,incluir laa mdicos
prevalencia generales,
es ms alta. internistas, endocrinlogos,
paciente y familia en los programas
emiolgico realizado en Chiapas, Mxico (RAAB 2011) cuyo para la deteccin y en el manejo. Es
necesario que se entienda la importancia
minado la prevalencia de ceguera y el impacto de la diabetes, en el diagnstico y tratamiento
temprano de la retinopata diabtica.
% de los mayores de 50 aos eran portadores de Diabetes, de
% presenta alguna retinopata y un 19.9% presenta cualquier
detecta Losporindicadores
foto y un 4% depor
un programa
Fondo Ojo). podran ser:
Una retinopata fue
a. Prevalencia de ceguera y
e las Ceguera. Otros estudios RAAB constataron que entre discapacidad visualunrelacionada a retinopata
5% (Brasil)diabtica
de la ceguera detectada estaba asociada a una RD.
18 b. Numero
de estudios de grande exmenes
escala de fondo
se muestra ojos en personas con
que aproximadamente 7 diabetes (hombres/
mujeres).
ersonas con DM sufrir de RD, y aproximadamente una tercera
l 10% de Considerando
las personasel conltimo examen
DM sufrir de RD que amenaza la
c. Nmero
e tratamiento. de pacientes que recibieron tratamiento lser y/o anti-VEGF durante
el ao anterior.
d. Nmero de pacientes con tratamientos lser y/o anti-VEGF por milln
por ao.
e. Nmero de pacientes que recibieron tratamiento lser y/o tratamientos anti-
VEGF por nmero de pacientes con diabetes en una regin.
f. Nmero de pacientes que recibieron tratamiento lser y/o anti-VEGF por
nmero de personas con RD severa, con amenaza de prdida de la visin en
una regin.
OFTALMOLOGO:
20 Debe reconocer las diferentes etapas de 9
lnica de una RD, as como su derivacin.
ANEXOS
Hallazgos Observables en
Oftalmoscopia de Ojos
Retinopata diabtica Referencia
Dilatados
Revisin en 1 o 2 aos
para repeticin del
Sin retinopata aparente No hay anomalas
tamizaje(no requiere
oftalmlogo)
Revisin en 1 o 2 aos
RD no proliferativa leve Solo microaneurismas si hay buen control
metablico
Retinopata Diabtica Ms que solo microaneurismas, Revisin en 6 meses
no proliferativa pero menos que RD severa no -1 ao; o referir al
moderada proliferativa oftalmlogo
Cualquiera de los siguientes:
Hemorragias intraretinianas
( 20 en cada cuadrante);
Rosarios venosos definidos
(en 2 cuadrantes);
RD no proliferativa Referir al oftalmlogo
Anormalidades
severa SEMI URGENTE
microvasculares
intrarretinianas (IRMA) en 1
cuadrante;
sin signos de retinopata
proliferativa
RD no proliferativa severa y 1 o
ms de:
Neovascularizacin Referir al oftalmlogo
RD proliferativa Hemorragia vtrea/ URGENTE (1 mes)
prerretiniana
Hallazgos observables en
Edema Macular
Oftalmoscopia de Ojos Referencia
Diabtico
Dilatados
No se observa engrosamiento
retiniano ni exudados duros en
EMD ausente polo posterior Revisin en 1-2 aos
abtica clave,
no es siendo recomendable
contraindicacin hacer
para el PREVENCION
parto vaginal. PRIMARIA que es oportuna y
de bajo costo.
tes gestacional no tienen indicacin de control oftalmolgico,
22 riesgo de desarrollar retinopata diabtica.
mayor 11
Tabla 3: Ajuste del Tamao del Disparo del Laser para Diferentes Lentes de Contacto
pacientesANEXO
antes de 1 iniciar el tratamiento:
PREVALENCIA
una hemorragia DE DIABETES
vtrea durante Y UNA
el tratamiento conESTIMACION
lser. La DE LOS CASOS
causada DE RETINOPATIA DIABETICA.
por la diabetes y no por el lser y, a menudo, indica
requiere ms lser. PREVALENCIA
es para estabilizar Poblacin
PAIS la retinopata,
Diabetestratando
DM FID* de RD**detener su
REFERENCIA
o para mejorar
BRASIL la agudeza
190 M visual. El
10,1% tratamiento
8,7% puede reducir
7,6% Dr. Joao Furtado
rica y nocturna.
MEXICO Estos118efectos
M colaterales
16,0% 12,6%son compensados
30% Drs. Francisco Martnez y Pedro Gmez
COLOMBIA
tiva reduccin 42 M
de la prdida de7,1%
visin y 7,2%
ceguera18%enDr.
elFrancisco
largo Rodrguez
41 M 7 a 9% 6,0% 30% Dr. Santiago Castro F / Lic Maria E Nano
acientes tratados con lser. Adems puede comprometer el
VENEZUELA 30 M 6,6% 6,8% 25% Dr. Rafael Cortez
a adaptacin
PERU a la obscuridad
19 M y5,5%
puede 6,5%crear o30%aumentar un Roca
Dr. Antonio
r, CHILE 16 M 9,6% 11,2% 18% Drs. Fernando Barria y Dr. Rodrigo Vidal
se requieren
ECUADOR mltiples 16 Mexmenes 6,0% de 5,7%control 10%y puede ser
BOLIVIA
lizar tratamientos 11 M
suplementarios, 7,2% e 7,2%
inclusos/d considerar
Dr. Carlos Arzabe
11 M 5,8%
visual con ayudas pticas, cuando la RD6,7% 20% Dra. Beatriz Rodrguez
este estable y no se
DOMINICANA 10 M 5,0% 10,7% 5% Dr. Juan Battle
otra alternativa
PARAGUAY
mdico 7M
y/o quirrgica.
10,0% 7,0% 30% Dra. Miriam cano
* FID: Federacin Internacional de Diabetes. ** RD retinopata diabtica
PFC Solo Chile y Cuba tienen programa de tamizaje y tratamiento de una retinopata diabtica en su sistema publico
de salud. Mxico iniciara programa de tamizaje y existen varios programas regionales de manejo en forma privada
ontacto y/o
depublica
tres espejos (Goldman) tienen abertura central para
en otros pases.
posterior y espejos laterales para la retina media y perifrica.
ANEXO
es su campo 2: pequeo, lo que requiere manipulacin
de visin
TAMIZAJE
completar el tratamiento. EN RETINOPATIA DIABETICA:
El tamao del disparo (spot) se fija
24
00-3000 quemaduras se realizan en 2 a 3 sesiones, a 2-3 13
disco del centro de la mcula por temporal y 1 dimetro fuera
nasal, fuera de las arcadas vasculares hasta el ecuador y an
riferia, evitando las reas de elevacin traccional de la retina e,
lizarla dentro de ocho semanas. (Tabla 4) (Figura N 4)
Un tamizaje debe considerar un registro de la retina (telemedicina) y la toma de
la visin para derivar a examen por oftalmlogo si existen lesiones retinales,
opacidad de los medios y en caso de mala visin asociado a sospecha de edema
macular.
Actualizacin
Grafico de la
1. Prevalencia Gua
del clnica
Sndrome de Retinopata
Metablico Diabtica
por genero, tipo de para Latinoamrica
poblacin y grupo mestizo en Amrica Latina,
tomado de ALAD (Asociacin Latinoamericana de Diabetes)
40
35
30
25
20
15
Urbana
10 Rural
Mestiza
5
0
Hombre Mujeres
25
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica
Referencias
D leve o moderado sin compromiso del centro de la macula, por ejemplo,
lo lipdico circinado que amenaza el centro de la macula con visin normal,
nsiderar lser focal en todos los micro aneurismas filtrantes y una rejilla
1. DRS Study Group. Photocoagulation Treatment of Proliferative Diabetic Retinopathy. Clinical
bre la retina engrosada. No retinopathy
application of diabetic tratar lesiones a menos
study (drs) findings,de 300
DRS micrones
report number 8. del
Opththalmology,
1981, 88:583-600.
tro de la mcula.
2. ETDRS Study Research Group. Photocoagulation for Diabetic Macular Edema. ETDRS report
MD grave number
con afectacin del centro y1985,
1. Archives of Ophthalmology, prdida de visin: tratamiento
103:1796-1806.
i-VEGF intravtreo. Iniciar tratamiento con inyecciones
3. ETDRS Study Research Group. Early photocoagulation for diabeticmensuales, con
retinopathy, ETDRS report
errupcin number
de la serie y posible1991;
9. Ophthamology, reiniciacin,
98 (Suppl 5):evaluando
766-785. la agudeza visual
grosor central fvea al OCT. Normalmente, el nmero de inyecciones es
4. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study. Early vitrectomy for severe vitreous homorrhage
l primer ao,
in diabetic3retinopathy.
2 o durante Two-year
el segundoresultsao
of a y de 1 a 2trial.
randomized el tercer ao.2.SiArchives
DRVS report el of
ema macular Ophthalmology,
persiste a1985,
los 6103:1644-1652.
meses, con puntos filtrantes a la angiografa,
nsiderar el
5. tratamiento
Diabetes Control con
andlser tratando
Complications todas
Trial las Group.
Research microaneurismas y una
Progression of retinopathy with
la sobre laintensive
retina versus
engrosada.
conventional treatment in the Diabetes Control and Complication Trial.
Opththalmology, 1995, 102:647-661.
e detecta isquemia
7. Diabetes macular
Control en la AFG,Trial
and Complications que se indica
Research Group.para evaluar
The absence of zonas
a glycemic threshold
isquemia for the development
perifricas con of long-term
extensa complications:de
amputacin the perspective
capilares of the Diabetes Control and
perifoveales,
Complications Trial. Diabetes, 1996; 45:1289-98.
ta ahora ningn tratamiento ha demostrado ser efectivo, por lo cual est
ntraindicado su tratamiento.
8. Mathews DR et al. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood
pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 60. Archives of Ophthalmology, 2004, 122:1631-
1640.
actualidad, el tratamiento del edema macular diabtico incluye dos
amentos9.efectivos:
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, Bevacizumab or Ranibizumab for
Diabetic Macular Edema. N Eng J Med 2015;372 : 1193-1203
giognicos intravtreos en el tratamiento del edema macular diabtico: El
26 15
bevacizumab (Avastin; Genetech, Inc., South San Francisco, CA) es un
icuerpo monoclonal murino humanizado producido por tecnologa de
N a partir de clulas ovricas de hmster chino. Este anticuerpo va dirigido
ntra todas las isoformas biolgicamente activas del VEGF, tiene dos sitios
plante de fluocinolona. Dispositivo de liberacin muy prolongada (hasta 3
os). El 82% de los pacientes tratados hizo catarata y un 34% hizo hipertensin
ular; 5% requirieron ciruga de glaucoma. Se le puede considerar en
cientes previamente tratados con corticoides sin alza significativa de
sin intraocular. Su costo es alto.
men:
primera medida en el manejo del EMD es optimizar el control glicmico y
la hiperlipidemia.
atamiento del EMD se inicia con antiangiognicos, usados en forma raciona
ebe ser conducido por un especialista en retina evaluando su progreso
in y OCT) y evitando efectos secundarios.
dema macular puede persistir, pese a un tratamiento prolongado, en un
% de los pacientes (DRCR network) a un 65% (estudio Bolt), lo cual debe
informado al paciente.
mendaciones Finales:
ecomendaciones debe ser adecuado a la realidad de cada pas, regin y
a paciente
panfotocoagulacin (PFC) debe completarse para lograr su efecto.
ntar con un Centro de fotocoagulacin por cada 250,000 a 500,000
bitantes.
panfotocoagulacin (PFC) puede realizarse por oftalmologo general
pacitado. Si existe una retinopatia proliferativa o un edema macular
betico debe tratarse por mdico especialista en retina.
ratamiento puede detener la progresin de una RD, siendo el control de
diabetes la indicacin ms importante, sobre todo en un edema macular
btico.
manejo de un Edema Macular Diabtico debiera ser realizado por un
ecialista en retina
17
equiere contar con un Centro de ciruga para vitrectoma en una poblacin
un milln de habitantes y realizar un mnimo de 500 cirugas al ao.
anejo de una hemorragia vtrea es el ltimo esfuerzo del especialista para
venir la ceguera en un paciente con un componente sistmico vascular
y avanzado.