Capitulo 120: Cuidados en el traumatismo craneo-enceflico

Autores:
M Elena Garca Pelez
o Correo: megpelaez@hotmail.com
o Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
Universitario Central de Asturias. Oviedo. Espaa.
Marta los Arcos Solas
o Correo: martalosarcos@yahoo.es
o Titulacin acadmica: Mdico Adjunto
o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
Universitario Central de Asturias. Oviedo. Espaa.

Resumen:
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la primera causa de muerte traumtica en la
infancia, en los pases desarrollados. Adems es una causa de primer orden de retraso
mental, epilepsia e incapacidad fsica.
Slo el 4% de los TCE requieren ingreso hospitalario, pero la cuarta parte de estos se
consideran graves (capaces de producir regresin y prdida de la capacidad intelectual) y
su manejo debe de hacerse en la UCIP.
La etiologa vara en las diferentes edades peditricas y difiere mucho de la de los
adultos, aunque hay un claro predominio de los accidentes de circulacin (70%). Entre los
escolares son ms frecuentes los atropellos y en los adolescentes los accidentes como
ocupantes de vehculos o motos. El 30% restante se producen por cadas de altura,
bicicletas... no debe olvidarse la posibilidad de malos tratos en lactantes (sndrome del nio
sacudido) y la cada vez ms frecuente violencia urbana en los adolescentes. Suele ser
ms frecuente en los varones y durante las vacaciones escolares.
La mortalidad, estimada actualmente entre el 18-35%, es menor que en los adultos, pero
tambin difiere en las distintas edades peditricas. El encfalo del nio est desprotegido
en la primera etapa de la vida; la mielinizacin, cierre de las fontanelas, soldadura de las
suturas y el desarrollo de la compartimentacin de los espacios cerebrales, hacen que el
cerebro se encuentre progresivamente en mejores condiciones de proteccin lo que
explica que la mortalidad sea mayor en los nios de menor edad respecto a los mayores.
El tratamiento del paciente con TCE grave ir encaminado a evitar aquellos
factores que se desencadenan tras la lesin inicial y que son los responsables de la
extensin del dao y la aparicin de lesiones secundarias que empeoran el pronstico.
La disminucin de la mortalidad en los ltimos aos se debe fundamentalmente a la
mejor atencin en el lugar del accidente, la mejora en la recogida y traslado del paciente,
la creacin de las UCIPs, el avance de las tcnicas de diagnstico y monitorizacin cerebral
y la utilizacin de nuevas terapias sin apreciarse incrementos de secuelas graves.
 Cuidados en el traumatismo craneo-enceflico
DEFINICIN
El TCE se define como la lesin traumtica producida sobre el cuero cabelludo,
bveda craneal y/o su contenido.
Existe una lesin cerebral primaria, inmediata y no modificable por el tratamiento,
producida por impacto directo (scalp, fracturas, hematoma epidural, contusin cerebral,
hemorragia intraparenquimatosa) o por un mecanismo de aceleracin-desaceleracin
(hematoma subdural, dao axonal difuso, lesiones por contragolpe), que es el que
predomina en los accidentes de trfico y en el que las fuerzas fsicas rotacionales
distorsionan el cerebro movindose en direccin contraria al crneo, rompiendo los axones
y vainas de mielina.
La lesin cerebral secundaria se manifiesta clnicamente en una fase posterior y est
en relacin con las lesiones ocupantes de espacio, edema cerebral, HTIC, isquemia,
hipoxia, alteraciones metablicas e infecciones. La lesin cerebral secundaria puede y
debe ser prevenida y tratada precozmente, ya que la morbimortalidad evitable en el TCE
severo depende fundamentalmente de ella.
LESIONES ESPECFICAS:
1. SCALP o laceracin del cuero cabelludo.
2. FRACTURAS CRANEALES:
1)LINEALES: Constituyen el 90%, la mayora no revisten complicaciones. Una situacin
exclusiva de la poblacin infantil, es el quiste leptomeningeo que puede darse
fundamentalmente en los menores de tres aos cuando hay una rotura sea y la duramadre
se interpone entre los extremos de la fractura impidiendo la consolidacin.
2) FRACTURAS CON HUNDIMIENTO: El tratamiento consiste en el desbridamiento
y limpieza de la zona afectada, elevacin de fragmentos deprimidos y eliminacin de
cuerpos extraos, hemostaxia y antibioterapia.
3) FRACTURAS DE LA BASE DEL CRNEO: frecuentes especialmente en los golpes
en la parte posterior del crneo. La actitud ante el paciente incluye la observacin y la
exploracin frecuentes de signos vitales y neurolgicos, vigilar aparicin de equmosis
retroauricular, o drenaje de LCR por nariz, u odos. La mayora de los casos cursan sin
complicaciones y rara vez est indicada la intervencin quirrgica. Entre las
complicaciones se citan: meningitis, anosmia, parlisis del nervio ptico, parlisis facial,
vrtigos y trastornos de la audicin.
3. LESIONES CEREBRALES:
1) CONMOCIN: interrupcin transitoria (inferior a diez minutos) del conocimiento. La
gravedad depender de la intensidad del dao. En lactantes y preescolares hay una alta
incidencia de convulsiones benignas postraumticas, somnolencia y vmitos, en nios
mayores es ms frecuente la amnesia postraumtica y la alteracin del nivel de conciencia
sin demostracin de dao cerebral. El pronstico de la conmocin cerebral pura suele ser
favorable y en general no se presentan complicaciones.
2) CONTUSIN CEREBRAL: se define como rea de contusin o hemorragia
microscpica del cerebro originada tras el traumatismo y generalmente se asocia con otro
dao cerebral. El curso clnico suele ser el de gradual deterioro neurolgico, seguido de
recuperacin tras el tratamiento mdico.
3) EDEMA CEREBRAL: es una de las complicaciones ms graves del TCE, se suele
originar en la periferia de las lesiones focales para extenderse despus a otras zonas. La
expresin clnica deriva del aumento de la PIC: hiperventilacin central, hipoxemia,
hipertensin arterial... .
4) DAO AXONAL DIFUSO: es de gran importancia por su frecuencia y mal pronstico;
se produce por rotura axonal difusa debido a movimientos ceflicos bruscos de tipo angular
y de rotacin.
4. COLECCIONES HEMTICAS INTRACRANEALES:
1)HEMATOMA EPIDURAL: coleccin hemtica entre la tabla interna del crneo y la
duramadre. Inicialmente la presin es focal, pero si el hematoma aumenta y se afectan los
mecanismos de compensacin del crneo, puede originarse herniacin del lbulo temporal
y compresin del troncoencfalo. Aunque es poco frecuente en nios su tratamiento es
una urgencia neuroquirrgica.
2) HEMATOMA SUBDURAL: coleccin de sangre localizada en la superficie del cortex
debajo de la duramadre. El tratamiento consiste en craniectoma, control de la hemorragia
y reseccin del posible tejido cerebral daado. El pronstico depende de la presentacin
inicial y de la intervencin precoz antes de la instauracin del edema cerebral difuso.
3) HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO: coleccin de sangre en el parenquima
cerebral, poco frecuente en los nios pero de mal pronstico, requieren el mximo soporte
de tratamiento mdico.
4) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: se produce por rotura de arterias o venas
corticales en los espacios subaracnoideos. Es frecuente en el TCE severo y si la
hemorragia es masiva es incompatible con la vida.
TRATAMIENTO DEL TCE GRAVE (SCG10)
El objetivo bsico es prevenir el desarrollo de lesiones secundarias y establecer las
condiciones ptimas para la recuperacin del tejido lesionado, desde el mismo lugar
del accidente si es posible.
En la ETAPA PREHOSPITALARIA debe aplicarse el ABC de la reanimacin
cardiopulmonar con inmovilizacin cervical, evitando la hipoxemia y la hipotensin. Las
reglas de oro de la resucitacin del paciente con TCE son: oxigenacin y
ventilacin, normalizacin del volumen circulante y presin sangunea.
Cuando en la resucitacin inicial se produzca algn signo de herniacin transtentorial o
deterioro neurolgico progresivo no atribuible a causa extracraneal, debe asumirse que se
est produciendo hipertensin intracraneal y sta se tratar inmediatamente con
hiperventilacin y manitol, esto ltimo slo si existe una adecuada volemia.
Cuando las circunstancias lo permitan debe trasladarse al paciente a un centro
hospitalario especializado.
La primera medida del TRATAMIENTO HOSPITALARIO ser asegurar la va area y el
estado hemodinmico. Se reevaluar neurolgicamente, mediante la escala de Glasgow,
patrn respiratorio, tamao de las pupilas y su reaccin a la luz. Si el paciente est sedado
nos guiaremos por la exploracin en el lugar del accidente y en caso de duda se podr
revertir la sedacin para su valoracin.
Se extraer analtica para realizar hemograma, coagulacin, electrolitos en suero,
gasometra y pruebas cruzadas. Se practicar Rx de trax y pelvis en AP con un aparato
porttil a la cabecera del paciente. Slo cuando se consiga estabilidad hemodinmica
y respiratoria, una correcta inmovilizacin del cuello y con canalizacin de va
venosa adecuada (una central o dos perifricas), se trasladar al servicio de Rx para
proseguir los estudios.
 En el servicio de Rx se practicar TAC craneal. En el caso de que exista una lesin
ocupante de espacio con un volumen de sangre mayor de 25 ml, sea accesible
quirrgicamente y el paciente est estable, se trasladar al quirfano para su evacuacin.
Debe colocarse un sistema de medicin de presin intracraneal (PIC) despus de evacuar
el hematoma. En caso de que no tenga lesiones subsidiarias de ciruga debe trasladarse a
la UCI y colocar un sistema de medicin de PIC, por el elevado riesgo de hipertensin
intracraneal.
Al INGRESAR EN UCIP se monitorizar: FC, FR, SatO2 por pulsioximetra, TA, PVC,
PIC, capnografa, diuresis y de forma opcional aunque es recomendable la SjO 2. Si el
paciente est inestable hemodinmicamente puede ser til la utilizacin de tcnicas que
permitan valorar el gasto cardiaco mediante un catter de Swan Ganz o un catter PiCCo.
Los objetivos del tratamiento del TCE grave son:
Mantener la PIC en el rango deseado (20 mmHg)
Adecuada PPC segn la edad del paciente.
FSC de acuerdo a las necesidades metablicas del cerebro (SjO 2 55-75%).
El medio interno ms prximo al estado fisiolgico.
MEDIDAS GENERALES para evitar el aumento de la PIC:
1) Evitar la hipoxia: Establecer adecuado soporte ventilatorio y monitorizacin continua
de la Sat O2 y capnografa para:
pO2 100 mmHg
pCO2 entre 35-40 mmHg.
2) Mantenimiento de la PPC: Si precisa drogas inotrpicas se utilizar noradrenalina, la
dopamina y la adrenalina aumentan el consumo cerebral de oxgeno.
PPC 40 mmHg RN
PPC50 mmHg lactantes
PPC60 mmHg adolescentes.
3) Normovolemia con ligera hiperosmolaridad srica: PVC 3-4 mmHg. Deben
utilizarse soluciones isotnicas, como cristaloide se emplear SSF y como coloide puede
emplearse seroalbmina al 5%. No se aconsejan soluciones glucosadas excepto si hay
hipoglucemia. El suero glucosado puede favorecer el edema cerebral al arrastrar agua al
interior de la clula. La hiperglucemia puede agravar las lesiones isqumicas. Debe
mantenerse una hemoglobina mnima de 11gr/dl.
4) Cabeza en posicin neutra y ligeramente elevada (30%): esta medida esta
contraindicada en el shock o si se sospecha inestabilidad de la columna cervical, en este
caso se puede utilizar la postura anti-Trendelemburg. Si se comprueba que no hay
incrementos de la PIC se pueden realizar movimientos en bloque para prevencin de
escaras.
5) Analgesia y sedacin: El dolor, agitacin, inadaptacin al respirador... incrementan
la PIC por lo que la sedacin-analgesia es fundamental en el manejo de estos pacientes.
Como analgesia se recomienda el fentanilo o cloruro mrfico y como sedacin el
midazolam, todos ellos en perfusin continua. Algunos pacientes pueden necesitar dosis
suplementarias ante cualquier maniobra estresante como: aspiracin de secreciones,
curas, realizacin de Rx... .
6) Anticonvulsivos profilcticos: Se recomienda el uso de anticonvulsivos de forma
profilctica durante la primera semana, debido a la mayor frecuencia de convulsiones
precoces respecto a los adultos. No se debe mantener el tratamiento mas all de 1 a
2 semanas excepto si se han producido crisis.
7) Control de la temperatura: La fiebre puede llegar a producir HTIC refractaria, por ello
debe de tratarse inmediatamente mediante MFA y/o antitrmicos, administrados
lentamente para evitar la hipotensin.
8) Evitar hiperglucemias y alteraciones metablicas: La hiperglucemia est asociada
con un peor pronstico, la hiponatremia y la hipoproteinemia pueden agravar el edema
cerebral.
Si la PIC es mayor de 20 mmHg se practicarn MEDIDAS DE PRIMER NIVEL:
1) Evacuacin de lesiones subsidiarias de ciruga, si no se ha realizado
2) Relajacin muscular: se recomienda el vecuronio porque produce menor alteracin
hemodinmica.
3)Evacuacin de LCR si es portador de catter intraventricular: se abrir el drenaje
ventricular hasta que drene entre 5-10 ml (no ms de 20ml/h en los adolescentes)o
descienda la PIC a valores normales. Nunca dejar abierto de forma permanente.
4) Administracin de Manitol, reponiendo el exceso de diuresis con SSF durante una
o dos horas posteriores. Debe de ser una medida de eleccin en pacientes con HTIC con
flujo sanguneo cerebral normal (SjO2 55-70%) o reducido (SjO2 55%). Cuanto ms
rpido se administre, el descenso de la PIC es ms precoz, pero de menor duracin.
Actualmente se desaconseja la asociacin con furosemida.
5) Administracin de suero salino hipertnico: Es preferible al manitol en los nios
con natremia menor de 135 mEq/l o con inestabilidad hemodinmica, por lo que puede ser
muy til en el paciente politraumatizado.
6) Hiperventilacin moderada (pCO2 30-35 mmHg) con control de Sjo2. Esta
contraindicada si la SjO2 es igual o inferior al 60% o si existen zonas de infarto cerebral. La
hiperventilacin disminuye la PIC al producir vasoconstriccin cerebral y disminuir por ello
el flujo sanguneo cerebral por eso tambin puede producir o agravar la isquemia. Slo
debe de emplearse de forma puntual y con monitorizacin de SjO2 en aquellos pacientes
que no hayan respondido a las anteriores medidas.
Cuando la HTIC no responde a las medidas de primer nivel deben de asociarse otras
medidas que se denominan MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL:
1) Coma barbitrico: Produce un descenso de los requerimientos metablicos
cerebrales, al disminuir el FSC y la PIC. Los efectos adversos son: hipotensin, depresin
miocrdica y descenso de la inmunidad que favorece la aparicin de infecciones. Los ms
usados son el Pentobarbital y el Tiopental. La retirada debe de ser progresiva y cuando la
PIC sea inferior a 20mmHg durante 48h.
 2) Hipotermia: En la actualidad parece que podra ser til la hipotermia moderada (32)
conseguida a travs del enfriamiento con catteres intravasculares, en pacientes con HTIC
refractaria a medidas de primer nivel. Es muy importante que el recalentamiento sea
gradual.
3) Hiperventilacin profunda (pCO2 25 mmHg): slo estara indicada de forma
transitoria ante la sospecha de herniacin cerebral.

4) Craniectoma descompresiva: Estara indicada en TCE graves en nios con HTIC

refractaria y edema cerebral difuso, y se piense que puedan ser recuperables
neurolgicamente, generalmente en las primeras 48h del trauma.

OTROS TRATAMIENTOS:
No existe evidencia que los corticoides sean efectivos en el control de la HTIC o en la
disminucin de la mortalidad del TCE grave, por tanto no est indicado su uso.
Tampoco estn indicados los antibiticos profilcticos en el TCE grave. Los que
presentan lesiones penetrantes podran recibir un curso corto de Ab. Algunos
autores utilizan profilaxis si se coloca un catter de PIC o un drenaje ventricular externo.
Es esencial una nutricin adecuada, se administrar por sonda gstrica o
preferiblemente yeyunal y sino tolera se iniciar alimentacin parenteral. Se aconseja
iniciarla a las 48h y que sea completa a los siete das.
Si el paciente est estable con PIC menores de 20mmhg durante 48h se irn retirando
las medidas en el sentido inverso a su instauracin.

ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL TCE GRAVE.

MEDIDAS GENERALES
Intubacin y ventilacin mecnica (pO2 >100mmHg y pCO2 35-40%)
TA estable (SSF, Sangre). Si necesidad de inotrpico: noradrenalina, fenilefrina.
Sedacin (midazolam) + Analgesia (fentanilo).
Cabeza neutra y elevada 30.
Normotemperatura
Fenitona profilctica.
 MEDIDAS DE PRIMER NIVEL
Relajantes musculares
Drenaje ventricular (si es portador de catter intraventricular)
Terapia hiperosmolar (manitol o SSH 3-7%)
Hiperventilacin moderada (pCO2 30-35 mmHg con sjo2)

MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL

Hiperventilacin profunda (con control sjo2, PtiO2)

Coma barbitrico.
Hipotermia moderada.
Craniectoma descompresiva.

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