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Mdica Peridica
Nmero 198 www.ampmd.com Noviembre 2017
ARTCULO DE REVISIN
Dra. Georgina Dengo Sotela, Nutricionista
Dr. Orlando Quesada Vargas, F.A.C.P.
198-11-17-AR www.ampmd.com 1
ndice
Pgina
Introduccin 3
Resumen de Intervenciones Nutricionales Convencionales
Dieta baja en carbohidratos 4
Dieta de bajo ndice glicmico 5
Dieta baja en grasa 5
Dieta muy baja en caloras 6
Dieta Mediterrnea 6
Dieta de ayuno modificado con respeto al aporte proteico 6
Dieta vegetariana y vegana 6
Dieta alta en protena 7
Conclusiones 13
Bibliografa 14
Bibliografa complementaria 15
Autoevaluacin 15
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Introduccin
L
a diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) es un importante factor de riesgo cardiovascular que
representa la causa de muerte ms comn en pacientes con esta entidad. Por tal motivo
la reduccin del riesgo cardiovascular es un punto crtico y de mucha importancia en el
cuidado del paciente con DM-2.(1)
Los estudios nutricionales presentan limitaciones por lo que resulta difcil generalizar cul es la
mejor dieta. Algunas de las limitaciones son el tamao de la muestra, la duracin del estudio, la
falta de estandarizacin o definicin de la dieta seleccionada y la combinacin de dietas
utilizadas.
La mejor alimentacin ser la que se pueda cumplir a largo plazo de forma llevadera y con
resultados positivos en la salud. Nuestra alimentacin deber ser parte de un estilo de vida
saludable.
Las recomendaciones nutricionales a las cuales tiene acceso la poblacin suelen ser
contradictorias y en ocasiones pueden crear confusin a quin las investiga. Aunque el
objetivo usualmente es el mismo, perder peso y mejorar la salud, el camino por el que se debe
conducir causa incertidumbre en la poblacin.
Todos recordamos la poca en que popularmente se seguan planes bajos en grasa, luego la
tendencia fue dietas bajas en carbohidratos. Qu evidencia cientfica hay al respecto?
Probablemente podemos anticipar la conclusin: no hay una dieta ideal y se deben
individualizar las recomendaciones segn cada paciente. Para poder llegar a personalizar cada
recomendacin es necesario conocer las diferentes estrategias y sus ventajas y desventajas.
En resumen, la conclusin la sabemos, pero revisemos los diferentes caminos a seguir para
llegar a un objetivo comn, el bienestar de los pacientes y disear a futuro estudios que
muestren superioridad de un rgimen sobre otro.
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Es efectiva la intervencin nutricional en la prevencin de enfermedad cardiovascular
en el paciente con DM-2?
Adaptada de (1)
La figura anterior deja en evidencia lo efectiva que puede ser la intervencin nutricional en la
prevencin de enfermedades cardiovasculares en pacientes con DM-2. Con solo intervencin
nutricional se puede reducir los eventos cardiovasculares en un 30% y si sumamos
modificacin en el estilo de vida ms el tratamiento mdico esta reduccin puede alcanzar
hasta el 53%. (1)
Adems de analizarlas vale la pena profundizar en varios estudios cientficos que se han
llevado a cabo para investigar qu tipo de intervencin nutricional se utiliz en ellos y cul pudo
haber sido su participacin.
Comencemos con las dietas convencionales antes de analizar los otros estudios.
Abordaje Nutricional
Dietas bajas en carbohidratos:
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Las dietas bajas en carbohidrato se asocian con rpida prdida de peso.
Varios estudios han demostrado que al sustituir sacarosa (azcar) por la misma cantidad de
otro tipo de carbohidratos en individuos con DM-2 no hubo diferencia en la respuesta glicmica.
La respuesta glicmica postprandial est dirigida por la cantidad y no el tipo de carbohidrato.
(2)
Mltiples estudios han investigado el efecto de una dieta baja en carbohidrato en prdida de
peso, control glicmico y riesgo cardiovascular pero debido a que las definiciones de dieta baja
en carbohidrato varan es difcil compararlos.
La Asociacin Americana de Diabetes manifiesta que las dietas bajas en carbohidrato podran
ser efectivas en el manejo a corto plazo del paciente con DM-2.(2)
Se sugiere tener cuidado ya que estos planes podran eliminar importantes fuentes de energa,
fibra, vitaminas y minerales. Es importante controlar el perfil de lpidos, funcin renal e ingesta
de protena en algunos pacientes.
La Asociacin Americana de Diabetes seala que las dietas bajas en ndice glicmico podran
resultar en un modesto beneficio en control de hiperglicemia postprandial.(4)
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Las dietas bajas en grasa con restriccin calrica resultan en prdida de peso pero no con la
velocidad de las dietas bajas en carbohidratos.
Aportan de 400 a 800 caloras por da. Usualmente se apoyan en el uso de batidos o sustitutos
de comidas. Logran rpida prdida de peso. (2)
Los retos de este tipo de dieta incluyen recuperacin significativa de la prdida de peso.
Adems hay que considerar el tratamiento multidisciplinario necesario y el costo que este
conlleva.
La reduccin del riesgo cardiovascular a largo plazo con dietas muy bajas en caloras no es
significativo. (2)
Dietas Mediterrneas
Esta dieta tiene un impacto glicmico positivo y se ha demostrado que ayuda a reducir la
incidencia de DM-2.
Ayuno modificado con respeto al aporte proteico - Protein sparing modified fast
Este tipo de dieta combina una dieta muy baja en carbohidrato con una dieta muy baja en
caloras.
Los primeros 6 meses consisten en menos de 800 caloras por da, seguido de un incremento
calrico gradual. El carbohidrato se restringe de 20 a 50 gramos por da durante la etapa
inicial, con una ingesta de protena de 1.2 a 1.5 gramos/Kg de peso ideal por da.
Le recuperacin de peso es alta, la mayora de los pacientes recupera su peso inicial en cinco
aos.
A nivel cardiovascular se ha logrado alcanzar mayor HDL colesterol y menor LDL colesterol,
pero los resultados no han sido sostenibles al ao en los estudios analizados.
Una dieta vegetariana consiste en granos, frutas, vegetales, legumbres, nueces y en general
excluye productos animales y lcteos. Las dietas vegetarianas menos restrictivas pueden incluir
huevo y productos lcteos.
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Las dietas veganas excluyen todo tipo de producto animal incluyendo la miel de abeja y
alimentos procesados.
Muchos estudios de dietas vegetarianas y veganas han sido de corta duracin y han utilizado
una combinacin de dieta baja en grasa y vegetariana o se ha aplicado en pacientes que no
todos son obesos de modo que la investigacin tiene sus limitaciones. No hay suficiente
informacin sobre el efecto de estas dietas en control glicmico y riesgo cardiovascular.(2)
Es importante vigilar por la carencia de ciertos nutrientes, como por ejemplo el calcio.
Algunos estudios han demostrado que este tipo de dieta puede mejorar el control glicmico.
La mayora de los estudios con este tipo de dieta han sido de corta duracin y con muestras
pequeas. Han utilizado adems combinaciones de dieta alta en protena y baja en
carbohidrato, lo que limita la facilidad para identificar el componente diettico que present un
determinado efecto.
No hay estudios que valoren el efecto cardiovascular, pero algunos estudios han incluido
ciertos factores de riesgo cardiovascular como LDL colesterol y composicin de la grasa
corporal. (2)
La ADA no recomienda las dietas altas en protena como mtodo para perder peso ya que los
efectos a largo plazo no se conocen. (9)
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Cuadro n 1
Resumen de las Dietas Descritas.
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Aceite de oliva, frutas y
Prdida de
vegetales, frijoles,
30% a 40 % de PA sistlica peso ms
semillas, vino tinto 7.4 Kg en un 0.5 Kg en 2
Mediterrnea grasa 0.4 % a 0.6% disminuy 7.1 lenta pero
moderadamente / ao aos
monoinsaturada mm Hg mayor
limita lcteo y carne roja
adherencia
Se requiere
No hay
monitoreo
Ayuno Combina una suficiente Mayor HDL-C,
Bajos en carbohidrato, de La mayora estricto,
modificado dieta VLCD*** respaldo menor LDL-C
moderada a alto 21 Kg volva a su requiere de
con respeto con una dieta cientfico pero no
contenido de protena, inicialmente estado basal substitutos de
al aporte muy baja en para llegar a sostenible al
incluye batidos en 5 aos comida, bajo
proteico carbohidrato una ao
ndice de
conclusin
adherencia
Excluye
0.6 % no
productos Podra carecer
Vegetariana Frutas, vegetales, estadstica-
animales 2.9 Kg Impacto mnimo Desconocido de importantes
Vegana legumbres, mente
(segn nutrientes
significativo
categora)
Menor LDL-C,
Individualizar
reduccin en
Incluye ms del Queso, carne roja, pollo, segn riesgo
Alta en 5.2 Kg en 12 Reducin de grasa
30 % del VET* mantequilla man, Desconocido cardiometab-
protena semanas 0.28% abdominal, no
en protena pescado, lentejas lico y perfil
cambio en
renal
HDL-C
Adaptado de (2,5)
* VET: Valor energtico total
** ndice Glicmico
***VLCD: Dieta muy baja en Caloras
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Resumen de las dietas descritas
Los estudios que comparan diferentes tipos de dietas tienen en su mayora conclusiones
variables y tienen limitaciones debido a definiciones inconsistentes de dietas, muestras
pequeas y una alta tasa de desercin.
Pocos estudios han evaluado la relacin entre cambios en la calidad de la dieta y el riesgo de
muerte. Recientemente se public un estudio epidemiolgico observacional que demuestra que
la mejora de la calidad de la dieta en el transcurso de 12 aos se asocia con una disminucin
del riesgo de muerte. (11)
Una de las fortalezas de este estudio fue el tamao de la muestra el cual fue de 47,994 mujeres
y 25, 745 hombres. De forma basal y cada 4 aos los participantes brindaban informacin
acerca de su alimentacin por medio de cuestionarios validados sobre frecuencia de consumo
de alimentos. Cada ao se valoraba el estilo de vida del participante y sus factores de riesgo
cardiovasculares. Los participantes con mayor incremento en la calidad de la dieta reportaron
mayor consumo de granos enteros, vegetales, cidos grasos omega 3 y menor consumo de
sal. (11)
En dicho estudio se llega a una conclusin interesante que resalta la idea que no es necesario
ajustarse a un plan de alimentacin especfico para lograr patrones de alimentacin saludables.
Los grupos de alimentos que contribuyeron en la mejora de la alimentacin fueron granos
enteros, vegetales, frutas y pescado. (11)
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restriccin calrica, ingesta especfica de grasas, protena, sustitutos de alimentacin y 175
minutos por semana de ejercicio de moderada intensidad. Otro grupo de pacientes se
sometan al control usual de diabetes y educacin.
Pero a pesar de estos beneficios a los 10 aos de seguimiento no hubo reduccin de eventos
cardiovasculares. (12)
El estudio Steno 2 aleatoriz 160 participantes con DM-2 y albuminuria a alguno de dos
brazos de tratamiento: tratamiento convencional o tratamiento multifactorial que inclua dentro
de otras cosas cesacin de fumado, restriccin de grasas saturadas y totales y ejercicio de baja
a moderada intensidad de 3 a 5 das por semana. (13)
Durante la duracin del estudio de 4 aos, el grupo multifactorial present progresin lenta a
nefropata, retinopata y neuropata autonmica comparada con el grupo de tratamiento
convencional. (13)
Un estudio de seguimiento del Steno-2 con una duracin aproximada de 8 aos sugiere que
una intervencin intensiva a largo plazo que involucre mltiples factores de riesgo reduce el
riesgo de eventos tanto microvasculares como cardiovasculares en un 50% en pacientes con
DM-2 y microalbuminuria. (14)
Los tres estudios mencionados, el Look Ahead, el Steno 2 y el DPP, utilizaron diferentes
parmetros de estilo de vida incluyendo prdida de peso, actividad fsica e intervencin
nutricional. (13, 14, 15)
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Hay varias opciones dietarias para el manejo del paciente con diabetes, incluyendo la dieta
DASH (Dietary Aproches to Stop Hypertension), la dieta Mediterrnea, la dieta baja en grasa, y
la dieta con control de carbohidratos. Segn el artculo de referencia, todas son efectivas en
reducir el riesgo cardiovascular. (1,2,16)
Vale la pena valorar que tan factible sea la adherencia a la dieta utilizada en dicho estudio a
mediano o largo plazo ya que a uno de los brazos del estudio fue suplementado con 1 litro de
aceite de oliva extra virgen semanalmente. (17)
Estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Diseado para
evaluar el efecto de empagliflozina (inhibidor del cotransportador 2 de glucosa y sodio
(SGLT2), (10 mg o 25 mg por da) comparado con placebo en eventos cardiovasculares en
adultos con DM-2. (18)
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En una media de 3 aos la hemoglobina glicosilada se redujo 0.24 % con 10 mg de
empaglifozina y en 0.36 % con 25 mg versus placebo. Tambin se demostr mejora en
prdida de peso. Los pacientes aleatorizados a empagliflozina presentaron una reduccin
significativa en el peso (2 a 3 Kg con empaglifozina de 25 mg). La principal conclusin del
estudio fue que en pacientes con DM-2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares que
reciben empagliflozina tienen una menor tasa de eventos cardiovasculares primarios que los
pacientes en el grupo de placebo. (18, 19, 20)
En el grupo de empagliflozina hubo significativamente menor proporcin de muertes
relacionadas con causas cardiovasculares (3.7% vs 5.9% en el grupo placebo, para una
reduccin del riesgo relativo de 38%). La diferencia en hospitalizacin por insuficiencia cardiaca
fue de 2.7% a 4.1% en el grupo placebo, para una reduccin relativa de 35 %. Las muertes por
cualquier causa disminuyeron de 5.7 % a 8.3%, una disminucin de 32% de riesgo relativo
entre el grupo con empagliflozina y el grupo placebo. (20)
Este estudio es de gran relevancia ya que desde que se present el estudio UKDPS la
comunidad cientfica an se est debatiendo si el optimizar el control glicmico podra reducir el
riesgo de mortalidad cardiovascular.
Luego de una bsqueda exhaustiva sin xito sobre la intervencin nutricional utilizada se
contact al Dr. Silvio E Inzucchi de la seccin de endocrinologa de la Universidad de Yale
quien aclara que no hubo una intervencin nutricional especfica en ese protocolo. Seala que
a los pacientes se les entregaba literatura sobre alimentacin saludable pero no hubo asesora
especfica adicional a su cuidado usual. (21)
Conclusiones
Hay evidencia contundente que demuestra que un patrn de alimentacin saludable se asocia
con reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular (22)
Las ltimas guas de alimentacin de Estados Unidos 2015 2020 establecen que el alto
consumo de vegetales y frutas y el consumo de granos enteros, productos lcteos bajos en
grasa, mariscos, carnes magras, aves, huevos, legumbres, nueces, forman parte de patrones
de alimentacin saludables. La ingesta de carnes procesadas y bebidas endulzadas se debe
limitar. En dichas guas adems de la seleccin apropiada de alimentos se hace nfasis en
limitar las caloras que se consumen. (22)
Qu indican limitar?
A grandes rasgos sugieren elegir un patrn de alimentacin saludable con un nivel adecuado
de caloras para as ayudar a lograr y mantener un peso corporal saludable y reducir el riesgo
de enfermedad crnica.
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Definitivamente no es la primera vez que las escuchamos. Tampoco nos hablan de una dieta
ideal.
La dieta ideal es la que se haya adaptado a las preferencias del paciente, requerimientos
energticos y otros detalles, logrando la mejor adherencia a largo plazo. (2)
Dietas con una ingesta calrica equivalente resultan en prdida de peso y control glicmico
similares independiente del contenido de macronutrientes. (2) Lo que podra sugerir que lo
importante es la cantidad de alimento ingerido y no su composicin.
Bibliografa
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17. Salas-Salvad J, Bull M, Babio N, et al. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes With the Mediterranean
Diet. Diabetes Care 2011; (34): 14-19.
18. Zinman B, Inzucchi S, Lachin J, et al. Rationale, design, and baseline characteristics of a randomized,
placebo-controlled cardiovascular outcome trial of empagliflozin (EMPA-REGOUTCOME). Cardiovascular
Diabetology 2014; (13): 120.
19. Perseghin G, Solini A. The EMPA-REG outcome study: critical appraisal and potential clinical implications.
Cardiovasc Diabetol 2016; (15):85.
20. Zinman B, Wanner Ch, Lachin J, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2
Diabetes. N Engl J Med 2015: (373): 2117 -2128.
21. Comunicacin personal con Dr. Silvio E Inzucchi. Seccin de Endocrinologa, Universidad de Yale.
22. U.S. Department of Health and Human Services, U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for
Americans 2015 2020. 8th Edition. December 2015. Accessed at:
https://health.gov/dietaryguidelines/2015/resources/2015-2020_Dietary_Guidelines.pdf
Bibliografa Complementaria
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Stroke: 2002 Update. Circulation 2002; (106): 388 391.
B. Van Horn L, Carson J, Appel L, et al. Recommended Dietary Pattern to Achieve Adherence to the American
Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) Guidelines. Circulation 2016; (134): 505 534.
C. American Diabetes Association. Lifestyle Management. Diabetes Care 2017; (40): S33-S43.
D. Nissen S. U.S. Dietary Guidelines: An Evidence-Free Zone. Ann Intern Med 2016; (164): 558-560.
E. Sacks F, Lichenstein A, Wu J, et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease. Circulation 2017; (136): e1-e23.
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G. Zinman B, Wanner C, Lachin J, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2
Diabetes. N Engl J Med 2015; (373): 2117-28
H. De Caterina R, Zampolli A, Del Turco S, et al. Nutritional mechanisms that influence cardiovascular disease.
Am J Clin Nutr 2006; (83):421S6S.
I. Martnez M, Ruiz M, Hruby A, et al. Intervention Trials with the Mediterranean Diet in Cardiovascular
Prevention: Understanding Potential Mechanisms through Metabolomic Profiling. J Nutr 2016; (146):913S9S.
Palabras claves
Autoevaluacin
a) Las dietas bajas en grasa tienen mayor reduccin en Hemogloblina A1c a largo plazo.
b) Las dietas muy bajas en caloras han presentado resultados positivos en cuanto a
prevencin cardiovascular.
c) Las dietas bajas en carbohidratos llevan a una rpida prdida de peso pero su
recuperacin tiende a ser rpida tambin.
d) Las dietas muy bajas en caloras por lo general presentan muy buena adherencia.
e) La dieta Mediterrnea aporta 20% de grasa monoinsaturada.
4) Cul es la dieta ideal para los pacientes con diabetes tipo 2 y prevencin de enfermedad
cardiovascular?
a) Una dieta baja en carbohidratos que facilite la prdida de peso rpidaUna dieta alta en
protena y baja en carbohidrato para evitar as el nutriente que ms impacta la glicemia.
b) La dieta que logre mejor control glicmico.
c) La dieta Mediterrnea.
d) La que se haya adaptado a las preferencias del paciente, requerimientos energticos y
otros detalles, logrando la mejor adherencia a largo plazo.
Respuestas correctas
1) d
2) d
3) c
4) e
5) a
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