VICERRECTORA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO Cdigo

DIVISIN DE SERVICIOS ASISTENCIALES Y DE SALUD

FORMATO CARACTERIZACIN ESTUDIANTES CONVENIO 369 DE LA ALCALDA SAN JOS DE
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CCUTA

Fecha de solicitud: ________________________

INFORMACIN DEL ESTUDIANTE
Nombre y Apellidos
Estado civil: Soltero Casado Unin libre Separado Viudo (a)
N T.I o C.C Estrato
Telfono Celular
Direccin actual donde reside Comuna

DATOS ACADMICOS
Cdigo Semestre Programa acadmico
Promedio ponderado Jordana acadmica Diurno Nocturno
Correo electrnico institucional y/o personal

Nombre de la Institucin Educativa de la que egres

Carcter de la Institucin Educativa Privada Pblica
Medio de transporte Moto ____ carro ___ buseta ___ bicicleta __ otro ___ cul?
DATOS SOCIOECONMICOS
Personas con las que reside Padres Abuelos Familiares Solo

Labora Si No
Nombre de la empresa
Direccin de la empresa
SERVICIO SOCIAL
Que proyectos cree que se pueden desarrollar en pro del beneficio de la ciudad
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*Para todos los efectos legales, certifico que toda la informacin anotada anteriormente en la presente solicitud es veraz y se puede
comprobar.

FIRMA: ______________________________
C.C. ______________________________
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FORMATO CARACTERIZACIN ESTUDIANTES CONVENIO 369 DE LA ALCALDA SAN JOS DE
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