GPC EN EL MANEJO DE ASCITIS, PBE

Y SINDROME HEPATORENAL EN
CIRROTICOS
 Ascitis
La ascitis es la complicacin ms comn de la
cirrosis,
Ocurre nicamente cuando la hipertension portal
(HTP) ha desarrollado.
Est relacionada primariamente con la
incapacidad para excretar una adecuada cantidad
de sodio por la orina, llevando a un balance
positivo de Na.
La retencin de Na es secundaria a vasodilatacin
arterial esplcnica.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
 Ascitis no complicada (compensada)
EVALUACION DE PACIENTES CON ASCITIS
CAUSAS:
Cirrosis
Malignidad
Tuberculosis
Enfermedad pancretica
Otras causas.
 DIAGNOSTICO DE ASCITIS
Evaluacin inicial:
Historia clnica
Examen fisico
USG abdominal
PFH
Funcin renal
Electrolitos sericos y en orina
Anlisis de liquido ascitico
 El diagnstico por paracentesis con una
analisis apropiado de liquido ascitico es
esencial en todos los pacientes para excluir
otras causas diferentes a cirrosis y descartar
peritonitis bbacteriana espontanea (PBE)
 Cuando el diagnostico de cirrosis no es
clinicamente evidente, la ascitis debido a HTP
puede ser facilmente diferenciado de ascitis
debido a otras causas por el gradiente albmina
serica-albumina de liquido ascitico (GASA)
GASA mayor o igual a 1.1 g/dl: HTP
Proteinas totales de LA debe ser medidas para
evaluar el riesgo de PBE.
en pacientes con concentraciones menores 15 g/l
tiene alto riesgo.
 Recuento de neutrofilos deben ser obtenidos
para descartar PBE.
Otros estudios en LA
Cultivo
Amilasa
Citologia
PCR y cultivo de micobacterias
 RECOMENDACIONES:
UNA PARACENTESIS DIAGNOSTICA DEBE SER
REALIZADA EN TODOS LOS PACIENTES QUE POR
PRIMERA VEZ PRESENTEN ASCITIS GRADO 2 O 3, Y
TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIOZADOS FOR
EMPEORAMIENTO DE ASCITIS O ALGUNA
COMPLICACION DE CIRROSIS.
CUENTA DE NEUTROFILOS DEBE SER REALIZADA.
PACIENTES CON PROT. TOTALES MENORES DE 15 g/L
TIENEN ALTO RIESGO DE PBE Y PUEDEN BENEFICIARSE
CON ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA.
GASA DEBE SER REALIZADA.
 PRONOSTICO DE PACIENTES CON
ASCITIS
El desarrollo de ascitis en cirroticos indica
pobre pronostico.
Los factores pronosticos mas confiables:
hiponatremia, hipotension arterial,
incremento de Cr serica y bajo sodio urinario.
RECOMENDACIONES:
Desde que el paciente presenta ascitis grado 2 o 3
debe ser considerado el transplante hepatico
como una opcion potencial de tratamiento.
 Manejo de ascitis no complicada
GRADO 1 O LEVE
No existen datos de la historia natural este
grado, y no es frecuente que estos pacientes
desarrollen el grado 2 o 3.
 GRADO 2 MODERADO
Pueden ser tratados como pacientes
extrahospitalarios. Excrecin renal de sodio no se
ve gravemente afectada en la mayora de estos
pacientes.
El tratamiento est dirigido a contrarrestar la
retencion de Na.
Reduccin de la ingesta de Na y optimizacin de la
excrecin renal con diureticos.
 GRADO 2 MODERADO
Restriccion de Na: reducir la ingesta. Restriccion
moderada (80-120 mmol/dia---4.6-6.9 g de
sal/d).
Ingesta de liquidos debe ser restringida unicamente
en pacientes con hiponatremia dilucional.
Hay insuficiente evidencia que recomiende el
descanso en cama como parte del tratamiento.
 GRADO 2 MODERADO
Diureticos: evidencia demuestra que la retencion
renal de Na es debido principalmente por
incremento en la reabsorcion proximal y distal
tubular ms que la disminucin en la filtracion
glomerular.
Antagonistas de la aldosterona son mas efectivos que
los diureticos de asa.
Incremento escalonado de antagonistas de
aldosterona cada 7 dias (100-400 mg/d) con
furosemida (40-160 mg/d) debe ser agregado
unicamente en pacientes que no responden a altas
dosis de antagonistas de aldosterona.
 En pacientes con primer episodio de asctisis deben
ser tratados unicamente con antagonistas de
aldosterona (espironolactona 100 mg/d) y aumento
escalonada cada semana hasta 400 mg/d
La dosis de diureticos debe ser ajustada para
lograr un rango de perdida de peso no mayor
a 0.5 kg/d en pacientes sin edema y 1 kg/d en
aquellos con edema periferico para prevenir el
fallo renal inducido por diureticos y/o
hiponatremia dilucional.
 COMPLICACIONES DEL USO DE DIURETICOS
Falla renal, encefalopatia hepatica, desordenes
electroliticos, ginecomastia y calambre muscular.
Muchos expertos estan de acuerdo que los diureticos
se suspendan en pacientes quienes el Na serico
disminuta a menos de 120-125 mmol/L.

Pacientes que no responden a antagonistas de

aldosterona: reduccin de peso menor de 2
kg/semana o pacientes quienes desarrollan
hipercalemia.
 La meta a largo plazo es mantener al paciente libre de
ascitis con un minimo de dosis de diureticos hasta
discontinuarse mientras sea `posible.
Los niveles de sodio serico deben ser corregidos antes
de iniciar con diureticos.
Diureticos generalmente son contraindicados en
pacientes con sobreposicin de encefalopatia hepatica.
Furosemida debe ser parada si hay hipocalemia sevra
(menos de 3 mmol/l) y espironolactona debe ser
suspendida si el nivel de potasio es mayor de 6
mmol/L.
 Grado 3 o ascitis severa
La paracentesis de gran volumen (PGV) es el
tratamiento de eleccion para su manejo.
PGV combinado con infusin de albmina es mas
segura (en relacin a complicaciones como
hiponatremia, dao renal y encefalopata
heptica) y efectiva que los diureticos.
PGV es un procedimiento seguro y el riesgo de
complicaciones locales, tales como hemorragia o
perforacin intestinal son muy bajos.
 La remocin de grandes volumenes de lquido
asctico es asociado con disfuncin circulatoria
caracterizada por una reduccin de volumen
sanguneo efectivo (VSE) una condicin conocida
como DISFUNCIN CIRCULATORIA
POSPARACENTESIS (DCPP) y es asociada con
rpida reacumulacin de ascitis. Aprox 20%
desarrolla SHR y/o retencin de agua. Adems la
presin portal incrementa. Por ltimo est
relacionada con acortamiento de la
supervivencia.
 El mtodo ms efectvo para prevenir la DCPP es
la administracin de albmina.
Cuando menos de 5 L de ascitis son removidos,
dextrn-70 (8g/L de ascitis removida) o poligelina
(150 ml/L de ascitis reovido) muestran eficacia
similar que la albmina. Pero la albmina es ms
efectiva cuando la remocin es mayor a 5 L.
Es aconsejable administarla lentamente para
evitar una sobrecarga cardaca.
 Los pacientes tratados con PGV requieren
diuretico despus de la remocin de lquido
asctico para prevenir la reacumulacin.

Debe tenerse precaucin en pacientes con

severa coagulopata, y debe ser evitada en
presencia de CID.
 RECOMENDACIONES
PGV es el tratamiento de primera lnea y debe ser
completada en una primera sesn.
Debe ser realizada con la administracin de
albmina (8 g/L) para prevenir DCPP.
FARMACOS CONTRAINDICADOS EN
PACIENTES CON ASCITIS
 La administracin de AINEs es asociada con alto riesgo
de desarrollar falla renal aguda (FRA), hiponatremia y
resistencia a diurticos.
IECAs, an en dosis pequeas, deben ser evitadas ya
que causan hipotensin y FRA.
De la misma forma bloqueadores alfa-adrenrgicos
deben ser usados con gran precausin, porque, a pesar
de reducir la presin portal, pueden exacerbar la
retencin de Na y agua.
Aminoglucsidos (solos o en combinacin) deben ser
evitados.
Medios de contrarte deben ser usados con precaucin.
ASCITIS REFRACTARIA
 Evaluacin de pacientes con ascitis
refractaria
De acuerdo al INTERNATIONAL ASCITES CLUB
es definida como:
Ascitis que no puede ser movilizada o hay
recurrencia temprana la cual no puede ser
satisfactoriamente prevenida con terapia mdica
 Una vez que la ascitis llega a ser refractaria al
tratamiento medico, el promedio de
supervvencia es aprox. 6 meses.
Deben ser considerados para transplante
heptico.
La puntuacin de MELD predice la supervivencia
en pacientes con cirross.
Factores de pobre pronstico: disminucin de la
presin arterial, hiponatremia, bajo Na urinario, y
la puntuacin de Child-Pugh
 RECOMENDACIONES
La evaluacin de la respuesta a diureticos y
restriccin de sal debe solamente ser realizada en
pacientes estabes sin complicaciones
asociadas, tales como hemorragia o infeccin
 MANEJO DE ASCITIS REFRACTARIA
PGV
DIURETICOS
TIPS
TRANSPLANTE
 PGV
Un gran cuerpo de evidencia indica que la PGV
es una terapia segura y efectiva.
 DIURETICOS
En ms de 90% de pacientes los diureticos no son
efectivos en la prevencin o retraso de
recurrencia de ascitis.
Deben ser discontinuados permanentemente en
pacientes con complicaciones inducidas por
diurticos.
En el resto de pacientes debe ser continuado
unicamente cuando la excrecin de Na urinario
bajo terapia con diureticos es mayor de 30
mmol/da.
 DERIVACIN PORTOSITEMICA
TRANSYUGULAR INTRAHEPATICA
(TIPS)
Estudios no controlados
Ha demostrado ser efectiva en el control de la ascitis
recurrente.
A corto tiempo induce un incremento en el gasto cardaco,
de la presin atrial derecha, y presin de la arteria
pulmonar, llevando a reduccin secundaria en la
resistencia vascular sistmica y del volumen arterial
efectivo.
Efectos benficos en la funcin renal incluyen incremento
de la excrecn urinaria de Na e IFG.
Pueden tener un efecto benfico en el balance
nitrogenado y peso corporal.
Mejora la calidad de vida
 Estudios controlados
La mayoria excluyen pacientes con enfermedad
muy avanzada, por lo que las TIPSs no pueden ser
recomendadas en estos pacientes o cuando est
asociada a severas enfermedades extrahepticas
 Meta-anlisis
 TIPS
no es recomendaa en pacientes
con falla hepatica severa:
Bilirrubina mayor 5 mg/dl
INR mayor de 2
Child-Pugh mayor de 11
Encefalopata heptica grado 2 o mayor o encefalopata
heptica crnica.
Infeccin activa concomitante
Falla renal progresiva
Enfermedades cardiopulmonares severas
 DERIVACIONES PERITONEOVENOSAS
En la actualidad juega un papel muy pequeo
por las complicacones.
 OTROS TRATAMIENTOS
Vasoconstrictores y antagonistas selectivo de
los receptores V2 de vasopresinaVAPTANOS.
Vasoconstrictores tales como el agonistas
alfa1-adrenrgicos MIDODRINE o
TELRIPRESINA mejoran la circulacin y funcin
renal en pacientes con y sin ascitis refractaria.
PBE
 Su mortalidad excede 90%
Pero ha sido reducida hasta apro. 20% con el
diagnstico temprano y tratamiento
 Diagnstico
PARACENTESIS DIAGNSTICA: QUINES Y CUNDO
Pacientes con:
sntomas locales y/o signos de peritonitis (dolor
abdomonal, distensin, vmito, diarrea, leo);
signos de inflamacin sistmica (hiper o
hiponatremia, escalofros, alteracin en el recuento de
leucocitos, taquicardia, y/o taquipnea)
Empeoramiento de la funcin heptica
Encefalopata heptica
Choque
Falla renal
Hemorragia gastrointestinal
*debe tenerse en cuenta que la PBE puede ser
asintomtica, especialemnte en pacientes
extrahospitalarios.
 Anlisis celular de lquido asctico
La infeccin peritoneal causa una reaccion
inflamatoria resultabndo en un incremento en
el nmero de neutrofilos.
El cultivo de ascitis es negativo hasta en 60%
de los pacientes con manifestaciones
sugestivas de PBE e incremento del recuento
de neutrfilos.
 La mayor sensibilidad para el diagnstico es
alcanzada con un punto de corte de
250/mm3, sin embargo la mayor especificidad
es alcanzada con un punto de corte de 500
neutrofilos /mm3
 Cultivo de lquido asctico
Cuando es positivo, los patgenos ms
comunes incluyen bacterias gram(-)[ms
frecuentes en pacientes intrahospitalarios]y
cocos gram (+).
30% son resistentes a quinolonas, en el mismo
porcentaje lo son para TMP-SMZ
La resistencia a cefalosporinas es menor.
 PBE cultivo negativo: Pacientes con neutrfilos igual o
mayor a 250/mm3 y cultivo negativo
Su presentacin clnica es similar a los que tienen PBE cultivo
positivo.

Bacteriascitis: cultivos positivos pero neutrofilos menor de

250/mm3

Empiema pleural bacteriano espontneo: infeccion de un

hidrotrax pre-existente. Cuando el estudio de lquido
pleural muestra un cultivo positivo y ms de 250
neutrofilos/mm3, o con cultivo negativo y ms de
500/mm3.
 Peritonitis bacteriana secundaria: debe ser
sospechada en pacientes que tienee sntomas
o signos abdominales localizados, presencia
de multiples microorganismos en el
cultivo, recuento muy alto de neutrofilos y/o
alta concentracin de protenas en lqudo
asctico, o en pacientes con inadecuada
respuesta a la terapia.
Medicin de glucosa o LDH en lquido asctico ha
sido sugerido para ayudar con el diagnstico.
Manejo de PBE
 Antibioticoterapia emprica
Debe ser iniciada inmediatamente despus
del diagnstico de PBE, sin los resultados de
cultivo de LA.
Cefotaxima a dosis de 4 g/d es tan efectiva
que 8 g/d
5 das de terapia es tan efectiva como 10 das.
 Alternativamente amoxi-clavulanico iv primero y
depues vo tiene similares resultados.
Ciproflozacino dado has por 7 das iv o 2 dias iv
seguido de 5 das vo, resulta en una resolucin
similar comparado con cefotaxima.
SI EL RECUENTO DE NEUTROFILOS EN LA NO
DISMINUYE EN AL MENOS 25% DE LOS VALORES
PRETRATAMIENTO DESPUES DE 2 DIAS DE
ANTIBIOTICOS, HAY UNA ALTA PROBABILIDAD DE
FALLO EN LA RESPUESTA.
 Albumina iv en pacientes con PBE sin
choque septico
Un estudio controlado en pacientes tratados
con cefotaxima demostro que la albmina (1.5
g/kg al diagnstico, seguido de 1g/kg al da 3)
disminuye significativamente la incidencia de
SHR-1 y reduce la mortalidad de 29% a 10%.
Fue particularmente efectiva en pacientes con
bilirrubina mayor o igual a 4 mg/dl o Cr srica
mayor o igual a 1mg/dl.
 Profilaxis de PBE
Dado el alto costo y el inevitable riesgo de
desarrollar resistencia, el uso de antibioticos
profilaqcticos debe ser RESTRINGIDO
ESTRICTAMENTE A PACIENTES CON ALTO
RIESGO DE PBE:
Pacientes con hemorragia GI aguda
Con bajo recuento de proteinas totales en LA y sin
historia previa de PBE
Pacientes con historia previa de PBE.
Pacientes con hemorragia GI aguda
Ceftriaxona es el antibiotico de eleccin.
Mientras que en pacientes con enfermedad
hepatica mnos severa puede ser dado
norfloxacino (400 mg/12 h vo 7 dias) como
alternativa.
 Pacientes con proteinas totales en LA
bajas sin historia previa de PBE
Proteinas menores de 10 g/l y/o latos niveles de
bilirrubina serica estan en alto riesgo.

RECOMENDACIONES:
Estudios doble ciego, palcebo controlados, aleatorios, en
pacientes con hepatopatia severa con PT en LA menores
de 15g/l y sin PBE previa demostraron que norfloxacino
(400 mg/d) reduce el riesgo de desarrollarla. Adems estos
pacientes deben ser considerados para profilaxis a largo
plaxo.
Pacientes con hepatopatia moderada y en las mismas
condiciones que los anteriores, la eficacia de las
quinolonas aun no est claramente establecida.
 Pacientes con historia previa de PBE
Estos pacientes deben ser considerados para
transplante hepatico.
Norfloxacino 400 mg/d vo es el tratamiento de
eleccin.
Ciprofloxacino 750 mg una ves a la semana
vo, o TMP-SMZ 800-160 mg/d vo, la evidencia
no es tan fuerte.
Hiponatremia
 RECOMENDACIONES
Es importante diferenciar hiponatremia
hipovolemica de la hipervolemica.
Hiponatremia hipovolemica es caracterizada por
baja concentracin de Na serico en ausencia de
ascitis y edema, usualmente ocurre despues de un
prolongado balance negativo de Na con perdida
de liquido ec.
Manejo: solucin salina y tratamiento de la causa
 La restriccin de lquidos a 1000 ml/d es
efectivo en incrementar el Na serico en
unicamente una minoria de pacientes con
hiponatremia hipervolemica.
No hay datos que soporten el uso de solucion
salina iso o hipertonica.
Admon de albumina puede ser efectiva pero
los datos son muy limitados.
SHR
 Recomendaciones
Es importante hacer el diagnostco de SHR o
identificar otras causas conocidad de falla
renal en cirroticos tan pronto como sea
posible.
Causas que deben ser excluidas:
Hipovolemia, choque, enfermedad
parenquimatosa renal, uso de frmacos
nefrotoxicos.
 fisiopatologia
4 factores que lo desencadenan:
Desarrollo de vasodilatacion esplacnica la cual causa una
reduccion en el volumen arterial efectivo y disminucin en
la PAM.
Activacion de SNS y SRAA, los cuales causan
vasoconstriccion renal y una perdida en la autorregulacin
renal.
Empeoramiento de la funcion cardiaca debido al desarrollo
de cardiomiopatia cirrotica, la cual lleva a un deterioro
relativo del incremento compensatorio en el gasto
cardiaco secundario a vasodilatacion.
Incremento en la sintesis de muchos mediadores
vasoactivos los cuales afectan el flujo sanguineo renal o
hemodinamia microcirculatoria renal.
 Factores de riesgo
Infeccion bacteriana especialmente PBE

El pronostico ees pobre, con un promedio de

sobrevida de todos los pacientes de aprox de
3 meses
 Manejo
MEDIDAS GENERALES
Monitorizacin: gasto urinario, balance de liquidos, PA, signos
vitales, PVC.
Busqueda de sepsis: uro-hemo-LA-cultivo. Pacientes que no
tengan signos o sintomas de infeccion deben continuar
tomando antibioticos profilacticos si ya los tomaban,
Uso de B-bloqueadores: no hay datos para su uso o
discontinuacion.
Uso de paracentesis: pcoso datos, pero en pacientes con ascitis
a tension, PGV con albumina usualmente mejora el disconfort.
Uso de diureticos: deben ser suspendidos. Aunque furosemida
puede ser util para mantener el gasto urinario y tratar la
sobrecarga de volumen si lo presenta. Espironolactona esta
contraindicada.
 Terapias especificas
Farmacos vasoconstrictores.

SHR-1
Terlipresina 1 mg/4.6 h bolos iv en combinacin
con albumina debe ser considerada como de
primera linea. Si el nivel de CrS no disminuye al
menos 25% despues de 3 dias la dosis de
terlipresina debe ser aumentada
escalonadamente hasta un max de 2 mg/4h
 SHR-2
Terlipresina mas albumina es efectiva en 60-70%
de los pacientes.

Transplante de higado