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FISIOLOGA PULMONAR
INTRODUCCION
ANATOMA DEL APARATO RESPIRATORIO
Los diferentes niveles del tracto respiratorio inferior usualmente se describen como
generaciones, la trquea sera la primera generacin, los bronquios principales la segunda, y
as hacia abajo hasta 23 generaciones, siendo los sacos alveolares la ltima.
La trquea
La trquea es una estructura tubular que comienza en el borde inferior del cartlago
frente al nivel de la sexta vrtebra cervical, se extiende verticalmente descendiendo con una
ligera inclinacin a la derecha, y se bifurca en la carina frente al nivel de la quinta vrtebra
torcica. Es alrededor de 11 cm de largo y tiene un dimetro interno de 12mm; es ms
estrecha en las mujeres que en los hombres. En sus paredes se encuentran enclavados
cartlagos en forma de U que se unen en su parte posterior por fibras de msculo liso. El
revestimiento mucoso de la trquea se compone de epitelio columnar ciliado que contiene un
gran nmero de clulas en copa que secretan moco. Los cilios corren de manera similar a la
del tracto respiratorio superior, pero aqu la direccin de la corriente del moco es hacia arriba
dirigido a la faringe. La trquea humana tiene una capacidad de 30ml, que constituyen el
20% del espacio muerto anatmico. Su calibre se puede modificar ya sea pasivamente por
compresin externa o bien activamente por contraccin de su msculo liso.
El alvolo
En el hombre, los alvolos tienen alrededor de 0.2mm de dimetro. Son ms grandes
en las partes superiores de los pulmones que en las partes inferiores debido al efecto de la
gravedad. La pared alveolar entre dos alvolos adyacentes est hecha de dos capas de
epitelio alveolar cada una sobre una membrana basal distinta rodeando la red vascular
capilar. Estos capilares se encuentran enclavados entre las fibras elsticas y colgenas y
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entre los msculos lisos y los nervios. Por lo tanto una molcula de gas que pasa del interior
del alvolo a la sangre tiene que cruzar las siguientes capas:
1.- Una capa nica de clulas epiteliales alveolares con su membrana basal.
2.- Un espacio que contiene tejidos conectivos colgeno y elstico.
3.- Las membranas basales y las clulas endoteliales de los capilares.
FISIOLOGA PULMONAR
VENTILACION
Es el movimiento del aire que entra al alvolo por la inspiracin y sale por la
espiracin. El volumen de gas inspirado y espirado por el mecanismo de la ventilacin normal
se denomina volumen corriente (VC). Normalmente es de 400 a 500 ml y est dividido en dos
compartimientos o espacios:
Espacio alveolar.
Es el volumen de aire que ventila los alvolos pulmonares y es el responsable de la
difusin o intercambio de gases. Representa aproximadamente 350ml. Esto quiere decir que
en cada inspiracin hay 350ml de aire que hacen contacto con la membrana alveolar; como
el adulto respira unas 12 veces por minuto, hay una ventilacin alveolar (VA) de 4.200 ml por
minuto. Si respira con una frecuencia de 15, la VA ser de 5.250 ml por minuto.
FISIOLOGA PULMONAR
REGULACIN DE LA RESPIRACION
La regulacin de la respiracin est dada por muchos factores, incluyendo los
receptores qumicos centrales, que estn localizados en la superficie lateral, parte alta de la
mdula; los receptores qumicos y perifricos, los cuales estn localizados en los cuerpos
carotdeo y artico; y los propioceptores en las vas respiratorias (Hering-Breuer), pared
torcica y diafragma.
El control voluntario del sistema es regulado por la corteza cerebral. Los estmulos aferentes
son recibidos en la protuberancia anular y el bulbo raqudeo.
El centro neumotxico en la protuberancia anular ayuda a regular la espiracin mientras
que el centro apnustico en la parte baja de la protuberancia, regula la inspiracin. El control
general se encuentra en el centro medular, el cual determina el ritmo bsico de la
respiracin. En el ciclo respiratorio, la inspiracin es ms corta que la espiracin y
generalmente se expresa en una proporcin de 1:2 1.5:2. La pequea pausa que ocurre
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despus de la inspiracin forma parte de este ciclo. Por ejemplo, si la inspiracin se toma 1
segundo y para la espiracin 2, el ciclo total ser de 3 segundos, que a su vez equivale a 20
respiraciones por minuto.
Las siguientes son tipos de respiraciones irregulares:
1. Respiracin de Biot. Este tipo de respiracin incluye periodos irregulares de apnea
seguidos por numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad.
Esta situacin puede ser causada por un aumento en la presin intracraneal, meningitis u
otros trastornos neurolgicos.
2. Respiracin de Cheyne-Stokes. sta se caracteriza por un incremento y
decremento gradual en la profundidad de la respiracin seguidos por un periodo de apnea.
Esta anormalidad se presenta en los estados de insuficiencia cardiaca, uremia, coma e
hipoxia cerebral debida a trastornos neurolgicos.
3. Respiracin de Kussmaul. En esta irregularidad hay un incremento anormal de la
frecuencia y profundidad respiratoria. Se encuentra en pacientes con acidosis diabtica. El
cuerpo est tratando de recuperar el equilibrio de su pH eliminando bixido de carbono.
4. Taquipnea o polipnea. Se denomina as a una respiracin rpida, o sea, ms de 20
respiraciones por minuto en el adulto, ms de 30 en nios, y ms de 50 en el lactante. La
respiracin puede ocurrir con o sin cambio en la profundidad de la respiracin. La respiracin
rpida puede ser el resultado de un aumento en el metabolismo, aumento de la temperatura
corporal o enfermedad crnica del pulmn.
5. Bradipnea. Es una respiracin lenta, generalmente menos de 10 respiraciones por
minuto en el adulto, menos de 20 en escolares, y menos de 30 en lactantes. Este tipo de
respiracin es comn durante el sueo o la relajacin. Puede ser causada por algunos
factores anormales como la hipertensin intracraneal, narcticos y sedantes.
6. Hiperventilacin. Esta respiracin profunda da como resultado un aumento en el
volumen por ciclo respiratorio. Puede o no acompaarse de un aumento en la frecuencia
respiratoria. La hiperventilacin puede ser causada por: hipoxia, lesiones, ansiedad, uso de
ventiladores, administracin de drogas, o trastornos del sistema nervioso central.
7. Hipoventilacin. Esta respiracin superficial se debe a una reduccin en el volumen
por ciclo respiratorio. La hipoventilacin puede ser causada por sedantes, parlisis de los
msculos respiratorios, uso inadecuado de ventiladores, posicin incorrecta de la cabeza del
paciente o retencin de secreciones.
FISIOLOGA PULMONAR
DIFUSIN
PATRN DE TRANFERENCIA DE LOS GASES
El proceso de intercambio de gases es uno de difusin: hay movimiento del gas del lugar de
mayor presin parcial hacia el de menor presin parcial, al otro lado de una membrana
permeable, hasta que se establece un equilibrio. El gradiente de presiones determina la
direccin del intercambio a travs de la membrana, que en esencia es una barrera lquida.
El alvolo es una pequea bomba la que constantemente ingresa oxgeno y expele bixido
de carbono por el fenmeno de difusin; para mantener la constancia de su composicin
gaseosa, se establecen dos sistemas de gradientes de presin: uno entre el oxgeno alveolar
y el oxgeno venoso del capilar pulmonar y otro ms pequeo entre el bixido de carbono
venoso y el alveolar.
La permeabilidad de la membrana alveolar, cuando est disminuida, constituye un
obstculo slo para el paso de oxgeno y no del CO2. Esto se debe a que el CO2 es un gas
muy soluble, 25 veces ms que el oxgeno, que se difunde instantneamente; por ello la
presin parcial del CO2 arterial es idntica a la presin parcial del CO2 alveolar.
En la prctica, la PACO2 puede ser determinada por la medicin de la PaCO2. En cambio el
oxgeno, con una velocidad de difusin del aire a la sangre 20 veces menor, puede verse
obstaculizado en condiciones que afecten la membrana.
Por ello, clnicamente en estos casos puede observarse severa hipoxia, sin hipercapnia.
Entre la presin parcial de oxgeno alveolar y la presin parcial de oxgeno arterial hay
normalmente de 5 a 10mmHg de diferencia a nivel del mar, y sta disminuye a una altura
mayor. Esto se debe a dos razones:
FISIOLOGA PULMONAR
RELACION VENTILACION / PERFUSION
La mayor parte de los trastornos del intercambio gaseoso que se observan en la
prctica clnica se deben a desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin.
Esta relacin se expresa como V/ Q donde:
V = ventilacin alveolar por minuto.
Q = Flujo circulatorio pulmonar por minuto.
Esta relacin con volmenes de ventilacin de 4.200ml por minuto y la perfusin de 4-5
litros por minuto, es de aproximadamente 0.8 a 1.0 en el individuo normal.
Transporte de oxgeno
El pulmn es slo una parte del complejo mecanismo anatmico y funcional que tiene
a su cargo la provisin de oxgeno molecular para el metabolismo intracelular de todos los
rganos y tejidos del cuerpo.
El transporte y la provisin del oxgeno se ha clasificado en forma prctica de la siguiente
forma:
1. Captacin de oxgeno por el pulmn, o sea la oxigenacin o arterializacin de la
sangre, a nivel del alvolo pulmonar.
2. Transporte y provisin del oxgeno en sangre, por el aparato cardiocirculatorio.
3. Utilizacin del oxgeno por las clulas de los tejidos.
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El oxgeno es transportado en la sangre desde el pulmn y las fuentes externas
ambientales hasta los sitios de utilizacin intracelular en los tejidos. El transporte se realiza
en dos formas, que sumadas representa el contenido total de oxgeno en la sangre:
La PaO2 que establece los gradientes inversos a los que existen en el pulmn.
El gasto cardiaco, que asegura una adecuada perfusin con sangre arterial.
El porcentaje de saturacin con oxgeno de la hemoglobina, y la posicin de la curva de
disociacin de la hemoglobina que determina el grado y facilidad de liberacin de oxgeno a
los tejidos.
La sangre que fluye por capilares que rodean alvolos colapsados y precariamente
ventilados, retorna a la circulacin sistmica pobremente oxigenada y con un alto contenido
de CO2, o sea a travs de un shunt fisiolgico. La relacin V/Q est baja, lo cual da lugar a
hipoxia e hipercapnia.
Lo contrario puede ocurrir: una alta V/Q resultado de disminucin de la perfusin de
alvolos bien ventilados.
Naturalmente existe toda una variedad de posibilidades entre b y c, las cuales pueden
cambiarse para formar el complejo cuadro fisiolgico que resulta de variaciones en la
relacin ventilacin perfusin.
FISIOLOGA PULMONAR
GASOMETRA ARTERIAL: INDICACIONES, UTILIDAD CLNICA, INTERPRETACIN
La indicacin para la toma de gases sanguneos ser realizada en todo aquel paciente que
se requiera hacer una valoracin de la funcin pulmonar en trminos de la oxigenacin y
ventilacin y, del estado cido base, o sea establecer el diagnstico de las alteraciones de su
equilibrio, en trmino de acidosis o alcalosis y de su etiologa ya sea respiratoria o
metablica.
La interpretacin de los gases sanguneos es en ocasiones difcil; los resultados de
laboratorio deben ser siempre estudiados a la luz del cuadro clnico, mediante el enfoque
sistemtico para cada uno de los valores. En el paciente en estado crtico es necesario
tambin conocer los valores de los gases en sangre venosa.
La determinacin o medicin de gases sanguneos arteriales o venosos provee
fundamentalmente tres valores de medicin directa mediante los electrodos respectivos:
De los resultados anteriores se puede derivar (por medio de nomogramas o clculo que la
misma mquina realiza) los siguiente valores: CO2 total, bicarbonato y exceso de base.
Anlisis de la PaCO2
La PaCO2 es una medida de la eficacia de la ventilacin, un indicador de la efectividad
de la eliminacin o excrecin pulmonar del dixido de carbono. Tambin es un indicador de
la cantidad de cido carbnico presente en el plasma, el cual depende directamente de la
intensidad de la presin parcial del CO2.
Por consiguiente, la PaCO2 que es un parmetro de ventilacin, tambin es un reflejo del
componente respiratorio del equilibrio cido-base y constituye un mtodo altamente confiable
que refleja, sin confusin ni error, a menos que haya una falla tcnica en la mquina, la
eficiencia del funcionamiento pulmonar.
La ventilacin del alvolo (VA), la cual depende de la eficacia del movimiento respiratorio
de la caja torcica y del pulmn, de la permeabilidad de la va area y del estado del
alvolo.
La relacin entre el espacio muerto y el volumen corriente.
La produccin metablica de bixido de carbono en los rganos y tejidos del cuerpo.
FISIOLOGA PULMONAR
MECANICA DE LA RESPIRACION
El aire fluye de una regin de mayor presin a una regin de menor presin. La contraccin
activa de los msculos inspiratorios crea una presin subatmosfrica dentro de los pulmones,
ampliando los bronquiolos y los alvolos. De este modo el aire
a presin atmosfrica fluye al interior de los conductos respiratorios. En contraste con la
inspiracin, la espiracin es un proceso pasivo en el cual el retroceso elstico de los
pulmones y de la pared torcica origina una presin positiva en el interior de los pulmones,
expulsando el aire hacia la atmsfera, y volviendo el pulmn a su posicin espiratoria final.
La inspiracin
Los principales msculos inspiratorios son los intercostales y el diafragma, mientras que los
escalenos, los esternomastoideos, los trapecios, y los msculos dorsales son los accesorios
de la respiracin; stos no se activan durante la respiracin normal, su funcin principal es la
de estabilizar a la pared del trax.
El diafragma es un msculo que separa las cavidades torcica y abdominal, el diafragma
se mueve de 10 a 12 cm verticalmente durante la inspiracin. Durante la respiracin tranquila
se encarga de ms de 75% del cambio en el volumen intratorcico. El diafragma es un
msculo voluntario, que para funcionar adecuadamente requiere que el nervio frnico se
encuentre intacto, el cual surge del cuarto nervio cervical, y recibe adems ramas de los
nervios tercero y quinto cervicales.
Los intercostales externos son once de cada lado, aumentan el dimetro anteroposterior de
la pared del trax.
La espiracin
La espiracin es un proceso pasivo. Durante la inspiracin se almacena energa potencial en
los tejidos elsticos del pulmn y de la caja torcica. El retroceso de esos tejidos alargados
provoca una elevacin de la presin en las vas areas y el aire se mueve hacia fuera. Los
msculos espiratorios funcionan durante la respiracin fuerte o siempre que exista una
obstruccin al flujo del aire.
La pleura
Con volumen en reposo del sistema respiratorio, el retroceso opuesto del pulmn y de la
pared torcica tiende a separar la pleura visceral de la parietal. De este modo, la presin
intrapleural neta ser negativa, subatmosfrica. La presin negativa vara de acuerdo a la
regin en la pleura y la postura. Los lbulos superiores del pulmn se expanden ms que los
inferiores, lo cual es evidente por el hecho de que el tamao alveolar es mayor en los lbulos
superiores y la densidad pulmonar es menor.
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Volmenes pulmonares (Fig. 1)
Volumen corriente: es el volumen de aire inspirado-espirado durante cada ciclo respiratorio.
Volumen de reserva inspiratorio: es el mximo volumen de aire que se puede inspirar por
arriba del volumen corriente inspirado.
Volumen de reserva espiratorio: es el mximo volumen de aire que se puede expulsar
despus que se permite el escape de volumen corriente.
Capacidad vital: ste es el mximo volumen de aire que se puede expulsar de los
pulmones despus de la ms profunda inspiracin posible. Representa la suma del volumen
corriente, volumen de reserva inspiratorio, y volumen de reserva espiratorio.
Volumen residual: ste es el volumen de aire que permanece en los pulmones al final de
un esfuerzo espiratorio mximo.
Capacidad pulmonar total: es la cantidad de aire presente en los pulmones despus de un
esfuerzo inspiratorio mximo. Es la suma del volumen residual y de la capacidad vital.
Capacidad inspiratoria: ste es el volumen que se puede inspirar, empezando a nivel del
final espiratorio. Representa la suma del volumen de reserva inspiratorio y del volumen
corriente.
Los volmenes pulmonares son valores individuales y no sobrepuestos, mientras que las
capacidades son la suma de dos o ms volmenes.
Todos estos valores disminuyen con la edad, excepto el volumen residual y la capacidad
residual funcional, los cuales aumentan. Los volmenes y capacidades pulmonares son
menores en las mujeres en aproximadamente 20 a 30%.
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FISIOLOGA PULMONAR
OXIGENOTERAPIA
El oxgeno se produce a travs de las plantas, las cuales mantienen los niveles de
concentracin en el gas atmosfrico de 21% aproximadamente. El oxgeno es incoloro,
inodoro, inspido y ligeramente ms pesado que el aire; adems es soluble en agua.
La composicin del gas atmosfrico se muestra en el cuadro 7.
El oxgeno como cualquier frmaco debe administrarse a la dosis prescrita, y la respuesta
debe medirse en forma objetiva analizando los gases sanguneos. La respuesta a la
administracin de oxgeno debe interpretarse de acuerdo con el efecto sobre la ventilacin
hstica,
y no solo sobre la sangre arterial (Cuadro 8).
La terapia con oxgeno se emplea tanto para la insuficiencia respiratoria aguda como para
el soporte a domicilio a pacientes con enfermedad crnica.
El concepto de hipoxia y las indicaciones para la administracin de oxgeno en la
insuficiencia respiratoria deben basarse en el estado de oxigenacin de los tejidos, puesto
que es en ellos donde las mitocondrias utilizan el gas para el metabolismo aerobio. Cuando
la presin parcial de oxgeno a nivel de las mitocondrias desciende hasta cierto nivel crtico,
cesa el metabolismo oxidativo, y se inicia el metabolismo anaerobio apareciendo la acidosis
metablica.
En insuficiencia respiratoria aguda sin hipercapnia con presiones venosas mixtas menores a
35 mm Hg con presiones arteriales de oxgeno menores a 65 mm Hg.
En pacientes con hipercarbia crnica, PaCO2 mayor de 44 mm Hg, sufren riesgo de
depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; en ellos se debe
administrar a dosis bajas y controladas, para mantener una PaO2 entre 50 y 60 mm Hg.
FISIOLOGA PULMONAR
FISIOLOGA DEL TRAX
Retencin de secreciones
El drenaje postural y la percusin de trax son dispositivos que se usan para mejorar la
higiene pulmonar y la permeabilidad de las vas respiratorias, cuando estos mecanismos
naturales se encuentran alterados. La limpieza de las vas respiratorias normalmente es
mantenida por el movimiento ciliar, la tos y la filtracin de las vas respiratorias superiores.
Todas las posibilidades de enfermedad pulmonar crnica impiden estas funciones.
El drenaje postural y la percusin
del trax se recomienda por dos periodos al da, de preferencia en la maana y poco antes
de retirarse a dormir, antes de las comidas; cada postura debe durar de 20 a 30 minutos con
periodos de descanso de 4 a 5 minutos.
En la mayor parte de los casos el lbulo inferior es primeramente drenado, seguido por el
medio y, por ltimo, el superior; en pacientes que permanecen en cama se invierte el orden.
Si el padecimiento es localizado, el drenaje deber empezar con la seccin o rea del
pulmn que se encuentra enferma o alterada. Esto es con la finalidad de evitar la
diseminacin a otras reas.
Traqueostoma
Tranquilizar al paciente.
Valorar las respiraciones.
Hacer succin cuando sea necesario.
Asegurar una teraputica con humidificacin, concentracin de oxgeno inspirado, funcin
adecuada del ventilador.
Asegrese de la posicin y el mantenimiento correctos del tubo.
Proporcionar cuidados a la boca cuando sea necesario.
Vigilar si se presenta sobredistensin del globo del tubo.
HUMEDAD Y AEROSOLES
Conceptos generales
Por definicin, el aerosol es un grupo de partculas que, debido a su baja velocidad de
sedimentacin, pueden permanecer suspendidas en el aire durante periodos prolongados de
tiempo. Los aerosoles proporcionan efectividad local y efectos sistmicos mnimos; se usan
para provocar dilatacin bronquial, humidificar el aire inspirado, disminuir la consistencia de
las secreciones y administrar frmacos.
Los gases inspirados deben humidificarse siempre que se administren al paciente, ya que
todos los gases de uso medicinal son secos. La humidificacin puede llevarse a cabo con un
sistema fro o caliente.
El tracto respiratorio superior, nariz, faringe y laringe, adems de su funcin principal como
tubos conductores, tienen la funcin muy importante de calentamiento, humidificacin y
filtracin del aire inspirado. Cuando el aire llega al alvolo, se encuentra ya a la temperatura
del cuerpo y completamente limpio. Este proceso se inicia en la nariz cuyas grandes
mucosas cavernosas altamente vascularizadas calientan y humidifican el aire. La filtracin de
partculas extraas se efecta por una cubierta mucosa continua de los pasajes respiratorios
principales. Esta cubierta mucosa es muy delgada, elstica y viscosa y consta de dos capas.
La capa ms externa, la cual es ms mucosa, descansa sobre una capa serosa acuosa en la
cual se mueven los cilios. Las partculas extraas tales como el polvo, el polen, y las
bacterias son filtradas del aire al adherirse a la cubierta mucosa. Por medio de la actividad
ciliar, esta capa superficial mueve moco hacia la faringe, de donde es deglutido. Cada clula
columnar ciliada del tracto respiratorio tiene alrededor de 20 cilios que producen una rpida y
vigorosa corriente propulsora,
seguida por una ms lenta, y menos poderosa corriente de recuperacin. Estas sacudidas
ciliares son de 10 a 15 veces por segundo. Las secreciones de las glndulas mucosas
restauran esta placa mucosa. La direccin del movimiento de esta capa mucosa es hacia la
faringe donde es deglutida con la saliva. De este modo, en los pasajes respiratorios
superiores, la direccin principal del flujo es hacia abajo, mientras que en la trquea y en los
bronquios el flujo es hacia arriba. Su velocidad de movimiento es bastante rpido, por
ejemplo, la mucosa nasal total puede verse limpia en la faringe en media hora. Los agentes
anestsicos deprimen la velocidad de este flujo mucoso.
La funcin vital de estas capas mucosas se puede demostrar fcilmente si el tracto
respiratorio superior se anula por la insercin de un tubo endotraqueal y por la administracin
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de gases secos. Dentro de un corto intervalo de tiempo, la hiperemia del rbol puede verse la
degeneracin de los epitelios cuboidal y del columnar pseudoestratificado. La sequedad y el
aumento en la viscosidad de las secreciones conduce a una formacin costrosa y a una
obstruccin de las vas areas, el resultado consiguiente es la atelectasia adems de un
aumento de cortocircuitos de sangre en los pulmones.
Sustancias utilizadas
La niebla puede contener mucha ms agua por unidad de volumen que el aire totalmente
humidificado. Por esta razn se usan aerosoles de agua o solucin fisiolgica a fin de licuar
las secreciones y mejorar el transporte mucociliar. No se ha demostrado el valor de los
aerosoles con detergentes (ejem. glicerina, propilenoglicol, bicarbonato, etc.); pueden
disminuir la viscosidad del esputo al reducir la tensin superficial, pero carecen de efecto
mucoltico considerable, y no hay pruebas de que mejoren la funcin pulmonar ni la actividad
mucociliar.
En los asmticos el agua fra puede causar broncoespasmo, o sustancias irritantes
inespecficas.
Los agentes mucolticos pueden causar edema bronquial y broncoespasmo, al mismo tiempo
que lican las secreciones. Por esta razn suele recomendarse la administracin de un
broncodilatador antes o la vez que el mucoltico. La N-acetilcistena, es uno de los
mucolticos ms eficaces, ya que lica las secreciones bronquiales tanto mucosas como
purulentas.
Broncodilatadores
Los broncodilatadores se usan principalmente en el tratamiento del asma bronquial y se
clasifican en tres grupos principales: xantinas, aminas simpaticomimticas y frmacos
anticolinrgicos. Las xantinas no se usan en forma de aerosol.
Existen tambin los de accin selectiva como el salbutamol que acta en los
receptores beta-2, lo cual produce broncodilatacin, con efectos cardiacos menores.
Isoproterenol (isopropilarterenol, isopropilnorepinefrina, isoprenalina, isopropilnoradrenalina)
es una catecolamina con potente efecto estimulador de los receptores beta, tambin tiene
propiedades alfa dbiles; entre sus efectos secundarios figuran las palpitaciones, la
taquicardia, las cefaleas y el enrojecimiento cutneo; su uso prolongado puede conducir al
desarrollo de resistencia.
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Los agonistas beta-2 incluyen metaproterenol, salbutamol, terbutalina, fenoterol,
isoetarina, rimiterol y carbuterol. Estos frmacos que estimulan de modo selectivo los
receptores beta-2 adrenrgicos, se introdujeron sobre todo para el tratamiento del asma
bronquial y ejercen menos accin sobre el corazn que el isoproterenol, actan con rapidez
similar al isoproterenol y conservan su eficacia durante periodos ms largos.
Frmacos anticolinrgicos
Los frmacos que bloquean la accin muscarnica de la acetilcolina, como la atropina, tienen
propiedades broncodilatadoras. En los pacientes con asma y en ciertos bronquticos, la
atropina suprime el aumento de la resistencia de las vas areas,
causado por los aerosoles de histamina o polvo de carbn.
Cromoglicato de sodio
Esta sustancia sinttica no debe usarse como broncodilatadora, sino mas bien como agente
profilctico que reduce la incidencia y gravedad de las crisis asmticas alrgicas y en
muchos casos permite disminuir las dosis de corticoides y broncodilatadores requeridas por
el paciente. El cromoln sdico no posee actividad intrnseca broncodilatadora,
antihistamnica ni antiinflamatoria, por lo que no se usa en el tratamiento de la crisis aguda
de asma.
Corticoides
La base racional para el empleo de aerosoles con corticoides consiste en producir un efecto
teraputico local sin acciones colaterales que provoca su ingestin oral prolongada.
Nebulizador Puritan. ste puede liberar vapor caliente o fro, se usa con un medidor de flujo
y ste debe de ser de 6 a 10 l/min; puede usarse en forma continua o para tratamientos
peridicos; proporciona al paciente una concentracin de oxgeno de 40 a 100%.
Nebulizador Ohio Deluxe. ste puede liberar vapor fro o caliente, se usa con un flujo de 6
a 10 l/min. Proporciona una concentracin de oxgeno de 40 a 100%.
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Nebulizador desechable Bard- Parker U-Mid. El flujo habitual es de 6 a 10 l/min.
Proporciona una concentracin de oxgeno de 35 a 100%; la mayor parte de las partculas se
generan en un lmite de 1 a 1.8 mm, las cuales incluyen el aparato respiratorio inferior.
Nebulizador ultrasnico Bennett. Convierte el agua a la forma de aerosol mediante energa
de alta frecuencia. Un cristal se expande y se contrae como resultado del paso de corriente
elctrica a una frecuencia de aproximadamente de 1 350 000 veces por segundo. El aerosol
es producido por esta vibracin y un motor lo impulsa hasta el paciente. Si se desea se
puede aadir oxgeno; la cantidad de aerosol que sale del aparato es de 0 a 3 ml/min. Con
una capacidad del reservorio de 200 ml, con este nebulizador puede administrarse otros
medicamentos adems del agua. Se usa con mascarillas para aerosol y otros mtodos de
aerosolterapia aceptados y puede usarse continuamente en un tratamiento prolongado, o de
manera intermitente.
Principio de Babbington. Este fenmeno es lo ms parecido a la nebulizacin. El agua es
rociada en una capa muy fina sobre una esfera hueca. A la mitad de sta se encuentra un
orificio situado frente al Baffle escape o a la placa de desviacin. El gas que est fluyendo
dentro de la esfera, genera presin y sale a travs de la abertura. A medida que el gas
abandona la esfera, alcanza velocidad supersnica y rompe la pelcula del lquido. Las
partculas de aerosol son fraccionadas en tamaos menores de 10 mm con un dimetro de 3
a 4 mm; este aparato puede trabajar con oxgeno o aire comprimido.
Debido a que los humidificadores y nebulizadores son reservorios de agua, pueden causar
al paciente infecciones por microorganismos gramnegativos, siendo la mas comn
Pseudomonas aeruginosa.
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FISIOLOGA PULMONAR
VENTILACIN MECANICA
Los respiradores o ventiladores mecnicos son instrumentos utilizados para aumentar o
sustituir el esfuerzo ventilatorio.
Se usan para elevar la ventilacin alveolar y favorecer as la eliminacin de CO2, y, en menor
grado, mejorar la oxigenacin de la sangre arterial.
Tipos de ventiladores
Los ventiladores a presin positiva son los ms utilizados en la actualidad. Los pulmones se
inflan al recibir gas a presin por medio de un tubo o una mascarilla. Estos ventiladores se
clasifican de acuerdo con el mecanismo que pone fin a la fase inspiratoria del ciclo
respiratorio; entre los ms importantes tenemos los de presin, los de volumen y los de
tiempo.
Ventiladores ciclados por presin. En este tipo de aparatos se programa para que la
inspiracin termine al llegar a una presin prefijada, por lo tanto sern de presin fija volumen
variable. Este tipo de ventiladores es para empleo por periodos cortos de tiempo, ya que con
cualquier situacin que altere la presin en la va area, o en la distensibilidad pulmonar ya
sea tos, secreciones, etc., terminar con el ciclo respiratorio, por lo tanto la ventilacin no se
lleva a cabo correctamente; como ejemplo de ventiladores de presin tenemos entre otros a
los Bennett, PR2, Bird, etc. Hoy en da mediante el empleo de ventiladores que tienen
instalado un microprocesador, cobra un nuevo inters la ventilacin de presin para
pacientes con lesin pulmonar aguda.
Ventiladores ciclados por volumen. Quiz este sea uno de los sistemas mayormente
utilizados; en estos aparatos se prefija el volumen, y al alcanzarlo termina la inspiracin. Por
lo tanto sern de volumen fijo presin variable. Estos tendrn la ventaja de que se garantiza
el volumen previamente programado y que si por alguna razn no le es posible administrarlo
cuenta con sistemas de alarma que indican que puede haber un problema. Como ejemplo de
ventiladores de volumen tenemos los Bennett MA-1 y las nuevas series 7200a, los Engstrm.
Modos de ventilacin
Ventilacin controlada
Ventilacin asisto-controlada
El paciente puede tener impulso respiratorio pero quiz no sea el adecuado; aqu se apoya el
operador en la sensibilidad de disparo del ventilador para que solamente el paciente
dispare el ventilador cuando el impulso respiratorio sea el adecuado, y a su vez que en
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caso de que el paciente se deprima respiratoriamente tenga una frecuencia respiratoria de
seguridad.
Ventilacin asistida
El paciente tiene impulso respiratorio pero quiz no pueda mover el volumen corriente
adecuado, por lo tanto el paciente crea su impulso respiratorio y el ventilador le entrega el
volumen programado. Se emplea cuando el paciente se encuentra conciente.
Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). Al inicio se debe emplear de preferencia una FiO2 alta
para impedir la hipoxia; posteriormente se deber encontrar la FiO2 ideal, en base al
monitoreo de la PaO2.
Volumen corriente (VC).
Habitualmente es peso en kilogramos por 10; ejemplo, si el paciente pesa 70 kg el VC ser
de 700 ml, en el paciente con sobrepeso se programa en base al peso ideal, y en el paciente
con EPOC a volmenes de 5 a 7 ml/kg.
Frecuencia respiratoria (FR).
sta se programa dentro del rango normal de 12 a 14 ciclos por minuto o si por alguna razn
se requiere hiperventilar se aumenta a un mayor nmero.
Lmite de presin.
Habitualmente sta no debe exceder los 40 cm H2O ya que presiones mayores incrementan
el riesgo de barotrauma y otros efectos deletreos.
Volumen suspiro. Es de importancia el tenerlo ya que de otra manera se puede presentar
atelectasias; se calcula mediante el volumen corriente ms un 20% aproximadamente. No se
recomienda cuando se est empleando presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
Dentro de este mismo se tiene que programar el lmite de presin alta para suspiro y la
frecuencia de suspiros por hora.
Peak flow. Es la velocidad con la que entra el volumen prefijado, pudiendo manipular la
relacin inspiracin-espiracin.
Quedaran los sistemas de alarma, los cuales pueden ser mltiples dependiendo de cada
fabricante, los cuales bajo ninguna circunstancia se deben pasar por alto.
Los otros modos de SIMV, CPAP, PSV y MMV se describen en modos de destete de la
ventilacin mecnica.
Para fines prcticos debe haber una inversin de los parmetros que se emplearon para dar
el soporte.
Para separar al paciente de la ventilacin mecnica se cuenta con los siguientes modos:
PSV Ventilacin con soporte de presin; esta forma de ventilacin est disparada por el
paciente, ciclada por flujo y limitada por presin; est diseada especficamente para el
destete. Durante la PSV, la fase inspiratoria termina cuando el flujo de aire inspiratorio
desciende por debajo de un cierto nivel. Cuando se usa PSV, los pacientes solamente
reciben asistencia del ventilador cuando ste detecta un esfuerzo inspiratorio. La PSV
tambin se puede usar en combinacin con SIMV. La PSV es bien tolerada en la mayora de
los pacientes que estn siendo destetados; los parmetros pueden colocarse de tal forma
que proporcionen un soporte ventilatorio completo o casi completo y pueden retirarse
lentamente a lo largo de varios das, de forma sistemtica, para forzar gradualmente a los
msculos respiratorios
CPAP. Presin positiva
continua en la va respiratoria. En este modo la ventilacin se produce mediante los
esfuerzos espontneos del paciente. El ventilador proporciona gas fresco al circuito
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respiratorio con cada inspiracin y proporciona al circuito una presin constante especificada
por el operador, que puede oscilar entre los 0 y 20 cm H2O.
MMV. Volumen mandatorio
minuto; es til en la presencia de estmulo respiratorio constantemente cambiante pero que
iguala aproximadamente la eficacia de las respiraciones espontneas y mecnicas. Algunas
situaciones tpicas incluyen los trastornos neuromusculares que requieran asistencia
ventilatoria y la administracin intermitente de dosis elevadas de opiceos. Por lo tanto la
propiedad esencial del MMV es la compensacin automtica de las fluctuaciones de la
actividad respiratoria espontnea, al mismo tiempo que mantiene un volumen minuto mnimo
garantizado.
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I- En Reposo:
(Despus que finaliza la espiracin y antes de comenzar la inspiracin.)
1. Con los msculos respiratorios en reposo, la retraccin elstica del pulmn (Palv>Ppl=+5)
y de la pared torcica (Ppl>Pbs=-5)son iguales pero opuestas.
2. La presin pleural es subatmosfrica (fjese en el color prpura del espacio pleural).
3. La presin a lo largo del rbol traqueo-
bronquial y en el alveolo es igual a lapresin atmosfrica. No existe flujo de aire.
4. El aire solo se mover de una zona dealta presin a una de baja presin. Dadoque la
presin alveolar iguala la presinatmosfrica no existe flujo areo.
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II- Durante la Inspiracin:
1. Se contraen el diafragma y otros msculos respiratorios.
2. Dado que el diafragma es curvo, su contraccin comprime el contenido abdominal y
descomprime el contenido torcico, produciendo una cada de la presin pleural.
3. Dado que el volumen inicial del pulmn no cambia, su presin de retraccin (Palv - Ppl),
tampoco se modifica ya que es volumen dependiente. De esta manera, la presin pleural
disminuye, y la presin alveolar disminuye de igual manera, volvindose subatmosfrica.
4. El flujo areo hacia los pulmones sigue el gradiente de presin desde la boca hacia los
alveolos.
5. Los pulmones y pared torcica se expanden en volumen, produciendo un aumento de la
presin de retraccin de los pulmones hasta que se alcanza el equilibrio nuevamente.
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III- Fin Inspiracin:
1. Existe un equilibrio despus de finalizar la inspiracin y antes de que comience la
espiracin.
2. El flujo areo desciende segn el gradiente de presin hasta que el pulmn alcanza un
nuevo volumen de equilibrio al cual la presin alveolar se iguala a cero yel gradiente de flujo
deja de existir.
3. Pulmones y trax estn totalmente expandidos.
V- Al Final de la Espiracin:
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1. La cavidad pleural y el alveolo vuelven a tener la relacin de presin que tenan al
comienzo de la inspiracin:
2. La presin pleural es -5 y la presin alveolar es 0.
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