Universidad de Quintana Roo

Fructificad la razn: trascender nuestra cultura

Divisin de Ciencias de la Salud

Atencin Primaria a la Salud

Medico Pasante de Servicio Social:

Daniela Michell Medina Quime

Caso clnico No. 1: Miomatosis uterina

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FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: O. R. P.

SEXO: MUJER

EDAD:43 AOS

LUGAR DE ORIGEN: BACALAR, Q. ROO

LUGAR DE RESIDENCIA: CHETUMAL, Q.ROO

DESDE HACE 23 AOS

ESCOLARIDAD: SECUNDARIA TERMINADA

ESTADO CIVIL: CASADA

RELIGION: PENTECOSTES

AFILIACION: SEGURO POPULAR

OCUPACION: LABORES DEL HOGAR

FAMILIOGRAMA

R O

16

R R

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

ABUELO PATERNO: FALLECIDO, DESCONOCE INFORMACION

ABUELA PATERNA: FALLECIDA, DIABETES MELLITUS TIPO 2

ABUELO MATERNO: VIVA, HIPERTENSION ARTERIAL

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 ABUELA MATERNA: VIVA, DIABETES MELLITUS TIPO 2

PADRE: VIVO, HIPERTENSION ARTERIAL, 61 AOS

MADRE: VIVA, HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS, 61 AOS

HERMANOS: DIEZ, DE LOS CUALES UNO FALLECIO DEBIDO A UN HOMICIDIO POR ARMA DE
FUEGO Y NUEVE VIVOS APARENTEMENTE SANOS

HIJOS: DOS HIJOS, EL PRIMERO DE 23 AOS DE EDAD DIAGNOSTICADO CON EPILEPSIA

DESDE HACE 2 AOS Y MEDIO TRATADO CON FENITOINA EL CUAL ACTUAMENTE HA
ABANDONADO TRATAMIENTO. EL SEGUNDO FALLECIDO POR LEUCEMIA MIELOIDE HACE
DOS AOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

VIVE CON CASA PROPIA, HECHA DE MATERIALES PERDURABLES, COHABITA CON 2

PERSONAS (ESPOSO E HIJO), CUENTA CON SERVICIOS BASICOS DE SALUD (AGUA, GAS,
DRENAJE, ELECTRICIDAD, SERVICIO DE BASURA), TIENE 2 CUARTOS, COCINA Y BAO
INTRADOMICILIARIO. EXPOSICION A HUMO DE BIOMASA NEGATIVO.

NO CUENTA CON MASCOTA.

CONSUMO DE ALIMENTOS A LA SEMANA; POLLO 3/7, CARNE DE PUERCO 2/7, NO

CONSUME RES, PESCADO 3/AO, VERDUDARAS 4/7 (CHAYOTE, CALABAZA, ZANAHORIA,
TOMATE), FRUTAS (PAPAYA, PLATANO, MANZANA, NARANJA, PIA), 12 TORTILLAS AL DIA,
HUEVO 4/7 . NO CONSUME LECHE, TOMA AGUA EN CANTIDAD DE 3 VASOS DE AGUA AL DIA
(APROXIMADAMENTE 350 ML CADA UNO), BEBIDAS CARBONATADAS 2/7
(PRINCIPALMENTE COCA COLA).

COME 3 VECES AL DIA CON HORARIO HABITUAL DEL DESAYUNO A LAS 7 AM (HUEVO CON
CHORIZO), ALMUERZO 1-2 PM (POTAJE, POLLO CON VERDURAS, FRIJOL CON PUERCO) Y
CENA A LAS 8 PM (RECALENTADO). OCASIONALMENTE RECALENTADO DEL DIA ANTERIOR.

BAO DOS VECES AL DIA CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR. CEPILLADO DENTAL
2 VECES AL DIA. MICCION 5 VECES AL DIA Y EVACUACIONES DE 1-2 VECES AL DIA

APROXIMADAMENTE 7-8 HORAS DE SUEO.

REFIERE IR AL TEMPlO 4 VECES A LA SEMANA, SE DESPLAZA CAMINANDO DE IDA Y DE

VUELTA.

NO CUENTA CON CNS. REFIERE TENER ESQUEMA DE INMUNIZACIONES INCOMPLETO.

TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y TOXICOMANIAS NEGADAS.

ANTECEDENTES GINECO-OBTETRICOS

MENARCA: 12 AOS REGULAR RITMO 6 X30

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 FUR: 15 DE AGOSTO DE 2017

AGREGADOS: REFIERE ABUNDANTE SANGRADO USANDO 3 TOALLAS NOCTURNAS AL DIA,

COLICOS OCASIONALES. TRATADOS CON AINES OCASIONALMENTE.

IVSA: 20 AOS No. PAREJAS SEXUALES: 1

G: 2 P:2 C:0 A:0 SIN COMPLICACIONES

CONTRACEPCION: CONDON, PASTILLAS, DIU POSTETRIOS AL PRIMER EMBARAZO (POR 3

AOS).

LACTANCIA MATERNA POSITIVA

CITOLOGIA VAGINAL: 4 AOS, APARENTEMENTE NORMAL

MASTOGRAFIA: NEGADO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES CONGENITAS NEGADAS.

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: VARICELA NO COMPLICADA A LOS 12 AOS DE

EDAD.

QUIRURGICOS: OTB HACE 18 AOS POR PARIDAD SATISFECHA.

HOSPITALIZACIONES: EN DOS OCASIONES POR LABOR DE PARTO, ULTIMO 6 DE AGOSTO DE

1998.

TRASFUCIONES Y ALERGIAS NEGADAS.

TRAUMATISMOS: CAIDA DESDE UN ARBOL A LOS 14 AOS EDAD.

CRONICO DEGENERATIVOS: NEGADOS.

OTROS:

-INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA EN EL 2012 TRADADA CON ANTIBIOTICOS, NO

ESPECIFICA.

- GRAN QUISTE SIN TRATAMIENTO

- MIOMATOSIS UTERINA DIAGNOSTICADA EN EL 2015 SIN TRATAMIENTO.

LABORATORIOS Y GABINETE

USG RENAL DEL 16 DE ABRIL DE 2012 QUE REPORTA AMBOS RIONES DE FORMA Y
TAMAO NORMAL, VEJIGA CON PAREDES NITIDAS CAPACIDAD DE 189 ML, A DESCARTRA
INFECCION DE VIAS URINARIAS.

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 USG PELVICO DEL 3 DE DICIEMBRE DE 2015 QUE REPORTA QUISTE COMPLEJO DE OVARIO
DERECHO CON MEDIDAS DE 104X97 MM.

USG PELVICO DEL 22 DE JULIO DE 2016 QUE REPORTA UTERO CON MIOMA EN CARA
ANTERIOR QUE MIDE 19 MM Y EN LA CARA POSTERIOR MIDE 43 MM LOS CUALES
DEFORMAN EL CONTORNO.

USG PELVICO DEL 17 DE JULIO DEL 2017 QUE REPORTA UTERO CON MIOMA EN LA CARA
ANTERIOR MIDE 21 MM DEFORMANDO EL CONTORNO. MIOMA EN LA CARA POSTERIOR
MIDE 64X53 MM DEFORMANDO EL CONTORNO Y CON PB AFECCION AL ENDOMETRIO.

REFIERE HABERSE REALIZADO BH, QS, TIEMPOS DE COAUGULACION HACE DOS MESES,
ANEXADOS A SU EXPEDIENTE.

PADECIMIENTO ACTUAL

PACIENTE QUE ACEPTA PARTICIPAR EN EL PROGRAMA DE APS EN EL MES DE AGOSTO.

REFIERE DESDE EL 2016 COMPRESION ABDOMINAL, DOLOR EN LA ESPALDA, DURANTE LA

MENSTRUACION PRESENTA MALESTAR GENERAL, SANGRADO ABUDANTE, OCASIONALMENTE
ACOMPAADO DE DISMENORREA EVA 4/5. DURANTE EL 2016 SE AGREGO AUMENTO DE LA
FRECUENCIA URINARIA Y OCASIONALMENTE RETENCION URINARIA HASTA EL DIA DE HOY.

SOMATROMETRIA Y SIGNOS VITALES

PESO: 74 KG IMC: 34.7

TALLA: 1.47 MTS

PERIMETRO ABDOMINAL: 103 CM

TA: 100/60 mmHg

FC:70 lpm

FR: 17 rpm

GLICEMIA CAPILAR CASUAL 98 MG/DL

EXPLORACION FISICA

MUJER CON EDAD APARENTE A LA CRONOLGICA, TEZ MORENA, SOMATOTIPO

ENDOMORFICA, SIN FASCIES CARACTERISTICAS, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS
NEUROLGICAS, MARCHA NORMAL, ACTITUD COOPERADORA, LENGUAJE CLARO,
APARIENCIA HIGINICA Y SIN OLORES CARACTERSTICOS. CABEZA NORMOCEFALO, SIN
ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, CABELLO BIEN IMPLANTADO, NO ZONAS DE ALOPECIA, OJOS
SIMTRICOS CON PUPILAS ISOCRICAS NORMOREFLEXICAS, NARIZ CENTRADA CON

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 NARINAS PERMEABLES, OREJAS PRESENTES SIMTRICAS CON PABELLN AURICULAR
COMPLETO, BOCA CENTRADA, CAVIDAD ORAL CON FARINGE NORMAL, MUCOSA ORAL BIEN
HIDRATADA. CUELLO CORTO, SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS NI CUALQUIER OTRO
TIPO DE TUMORACIN, SIN LIMITACIN A LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO, TRQUEA
CENTRAL INTEGRA Y MVIL, PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES, SIN INGURGITACIN
YUGULAR. TORX NORMOLNEO, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y
SALIDA DE AIRE, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACIN CONSERVADOS, RUIDOS
CARDIACOS RTMICOS CON BUEN TONO E INTENSIDAD SIN PRESENCIA DE SOPLOS
APARENTES. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE TEJIDO ADIPOSO, PERISTALSIS
PRESENTE, SIN PALPAR ADENOMEGALIAS, NO DOLOR A LA PALPACIN MEDIA NI
PROFUNDA, EXTREMIDADES INTEGRAS, FUNCIONALES, CON ADECUADO LLENADO CAPILAR
2 SEG SIN LIMITACIN AL MOVIMIENTO, PULSOS PERIFRICOS Y PEDIOS PRESENTES DE
BUEN TONO, NO DATOS DE EDEMA. SENSIBILIDAD CONSERVADA Y ROTS NORMALES.

DIAGNOSTICOS

OBESIDAD GRADO 1

MIOMATOSIS UTERINA

TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES

INFORMAR SOBRE SUS ENFERMEDADES, INCENTIVAR QUE ACUDA CON ESPECIALISTA Y

SEGUIR TRATAMIENTO (LEUPROLIDE 11.25 MG DOSIS NICA Y 3.75 MG X 3 DOSIS,
POSTERIOR A CUMPLIR TRATAMIENTO REALIZARSE USG EN 4 MESES Y NUEVA CITA A
GINECOLOGA).

RECOMENDACIONES DE UNA BUENA ALIMENTACIN Y EJERCICIO FSICO.

OBTENER CARTILLA NACIONAL DE SALUD AS COMO ESTABLECER ESQUEMA DE

INMUNIZACIONES.

REALIZARSE CITOLOGA VAGINAL.

PLATICA MS DETALLADA SOBRE LA MIOMECTOMIA E HISTERECTOMA.

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REFERENCIAS

GUIA DE PRACTICA CLINICA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MIOMATOSIS UTERINA. MEXICO:

SECRETARIA DE SALUD;2009.

ORTIZ RME Y COLS. MIOMATOSIS UTERINA:CASO CLINICO. MEDIGRAPHIC. AN MED (MEX) 2009;
54(4):222-233.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-036-SSA2-2002, PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES.

APLICACIN DE VACUNAS, TOXOIDES, SUEROS, ANTITOXINAS E INMUNOGLOBULINAS EN EL
HUMANO.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIN, DETECCIN,

DIAGNSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL CNCER CRVICO
UTERINO.