Trastornos por ansiedad y su relacin con la resonancia nuclear magntica.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007;11(1)

Guadalupe Sapiencia.

Resumen

La resonancia nuclear magntica conforma una de las prcticas de diagnstico por imgenes ms completas y
actualizadas del mercado, en lo que refiere a mtodos de alta complejidad. Al parecer, este mtodo no tendra
relacin posible con los trastornos por ansiedad; sin embargo, dentro de sus contraindicaciones encontramos lo
que llamamos claustrofobia, la cual como consecuencia produce que, quien padece este trastorno decida con
frecuencia no practicarse este examen sino es bajo condiciones de anestesia. A partir de este enunciado es que
nos surge el interrogante de si es posible la aparicin de conductas fbicas, en sujetos que no presentan este
diagnstico, como consecuencia de la realizacin de una resonancia nuclear magntica?. Asimismo resulta
necesario entonces, establecer diferencias a nivel diagnstico entre los conceptos de miedo, fobia, ataque de
pnico y ansiedad; utilizando esta distincin, como modalidad preventiva frente a la aparicin de futuras
patologas. Por lo tanto una vez establecidos los patrones diagnsticos, proponemos recurrir a estrategias
cognitivas como intervencin eficaz; las cuales por su parte nos permiten estabilizar rpidamente al paciente,
indicando luego, si fuese conveniente el correspondiente tratamiento. Si bien en este desarrollo nos detenemos
casi exclusivamente, en lo que el DSM IV describe como fobias especficas, surge la inquietud acerca de cules
seran los posibles comportamientos como consecuencia de la prctica de una resonancia nuclear magntica en
otras categoras diagnsticas de los trastornos por ansiedad.

Introduccin

En el presente trabajo analizaremos la relacin que existe entre las fobias y la resonancia nuclear magntica
(RNM). En principio, pareciera no haber ninguna relacin posible entre esta entidad clnica psicopatolgica y un
estudio de diagnstico por imgenes. Por tal motivo y como consecuencia del trabajo diario en el servicio de
resonancia de una institucin de diagnstico por imgenes, es que nos acercamos a la investigacin de esta
problemtica; ya que la relacin entre estas dos instancias se vuelve especialmente particular cuando el mdico
prescribe a su paciente una resonancia nuclear magntica, situacin que funciona como disparador de una serie
de fantasas en el paciente, con relacin al equipo, al estudio, etc., que provocan en ms de una oportunidad la
desercin o la no concrecin del presente estudio.

A partir de este enunciado es que nos surge el siguiente interrogante que trataremos de resolver con el presente
escrito: Es posible la aparicin de conductas fbicas en sujetos que no presentan este diagnstico, como
consecuencia de la realizacin de una RNM?

Como punto de partida, abordaremos esta problemtica comenzando por explicar a qu nos referimos con
resonancia nuclear magntica: se trata de una tcnica utilizada como mtodo de diagnstico por imgenes, que
recurre al magnetismo de los ncleos atmicos de la materia (tejidos, rganos, huesos, etc.) captado por
microimanes, para obtener como resultado una seal. Esta "seal" es traducida en imgenes muy precisas, las
cuales revelan un sinnmero de situaciones anmalas que un profesional puede interpretar para el diagnstico de
diversas patologas. Fsicamente, se realiza en una estructura cilndrica, similar a un tubo, en la que se introduce
al paciente, esta estructura recibe el nombre de Resonador, el cual se encuentra conectado a un equipo
informtico y a un monitor, donde luego se podrn ver y revelar las imgenes en placas (Torsten 2003).

Las imgenes son producidas por ondas electromagnticas, por lo tanto sabemos que no hay presencia de
radiaciones nocivas, lo cual transforma a la resonancia nuclear magntica en un mtodo seguro, adems de no
invasivo. A travs de ella puede verse con excelente resolucin el contraste entre tejidos duros y blandos,
logrndose una gran definicin de estructuras anatmicas, tumorales, lesionales, etc.

El poderoso campo magntico del sistema de la RNM, hace que la misma atraiga a aquellos objetos que contienen
hierro (llamados ferromagnticos) por lo que puede moverlos de forma repentina y con gran fuerza. Esto plantea
un posible peligro para el paciente o cualquier persona que se encuentre en la trayectoria del objeto. Se debe
tener mucho cuidado y no llevar al rea del sistema de la RNM ciertos objetos "ferromagnticos" como
destornilladores y tanques de oxgeno. Es esencial que el paciente se quite todos sus artculos metlicos antes del
examen; esto incluye relojes, alhajas y prendas de vestir con hilos o ganchos de metal. Atraer tambin, todos
los objetos del cuerpo que contengan hierro, as es el caso de las bombas para medicamentos o sujetadores de
aneurismas.

Por tal motivo, todos los centros donde se hacen exmenes de RNM tienen un protocolo que, si se sigue
minuciosamente, tanto el tcnico radilogo que efecta la RNM como el mdico responsable, se aseguran de saber
sobre los implantes y materiales metlicos que posiblemente tenga un paciente, para poder tomar en estos casos
las precauciones especiales necesarias. En algunas ocasiones poco comunes, el estudio podra tener que
cancelarse, por ejemplo, cuando hay un sujetador de aneurisma ferromagntico y se quiere un examen de una
RNM, debido al peligro que esto supone de mover o desenganchar el sujetador. El campo magntico tambin
puede daar un audfono externo o causar un desperfecto en un marcapasos cardaco o estimulador elctrico,
asimismo si el paciente tiene en el cuerpo una bala u otros fragmentos de metal, existe la posibilidad de que stos
cambien de posicin, causando as lesiones que hasta el momento no posea. Los implantes u otros objetos
metlicos pueden distorsionar las imgenes, provocando lo que se llama artefactos, trmino que se utiliza para
nombrar a los destellos de luz que aparecen en una imagen radiogrfica por la presencia de metales en el cuerpo
y que pueden ser confundidos con una lesin. Si bien frente a la existencia de un implante metlico apto a ser
sometido un alto campo magntico, el examen de todas formas se podr realizar, es preciso que los profesionales
que intervengan sepan exactamente la ubicacin y la antigedad que tienen los mismos en el cuerpo. De esta
manera se asegura no solo el paciente, sino tambin el mdico de arribar a un diagnstico correcto.

Por otro lado se debe considerar el caso de mujeres embarazadas o con nios pequeos que se alimenten del
pecho. En general, no hay riesgos conocidos de la rnm en mujeres embarazadas. Sin embargo, se reserva el
diagnstico por RNM en pacientes con estas caractersticas slo para problemas muy serios o anomalas
sospechadas, en especial en la placenta, ya que conforma un mtodo menos peligroso para el feto que los rayos X
y ms completo que el ultrasonido. Si se tendr en cuenta, en aquellos casos donde la paciente est dando pecho
al momento del examen de RNM y se va a utilizar un medio de contraste. En esta oportunidad se le da la opcin a
la madre de sacarse la leche antes del estudio para darle al beb mientras se elimina el medio de contraste del
cuerpo, o esperar 24 horas para el amamantamiento, que es el tiempo estimado para la eliminacin del cuerpo
del contraste aplicado.

De esta manera, abarcamos los diferentes puntos que se deben evaluar al momento de la realizacin de una RNM,
cmo funciona sta, cules son sus alcances y de qu manera se debe proteger y preparar a un paciente.

Solamente resta establecer Cul es el problema de la claustrofobia en la implementacin de una RNM?

Desarrollo

De acuerdo a esta categorizacin, en lo que respecta al Manual diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV, 1994) ste clasifica a la claustrofobia dentro de los trastornos por ansiedad como una fobia
especfica. Para lo cual afirma que "la caracterstica esencial de la fobia especfica es un miedo intenso y
persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscriptos y que la exposicin al estmulo fbico
provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad la que puede adquirir la forma de una crisis de
angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada.

De esta manera, sabemos entonces que cuando una persona que padece este trastorno anticipa que va a entrar o
entra en un espacio cerrado experimenta una reaccin de ansiedad intensa, que se manifiesta con falta de aire,
palpitaciones, mareo, etc. Debido a lo cual, normalmente esta clase de sujetos evitan los espacios cerrados. Por lo
que comienza con la utilizacin de mecanismos alternativos de accin, como por ejemplo, tomar escaleras en
lugar del ascensor, viajar en mnibus en lugar de avin, o negarse a que le practiquen una rnm incluso cuando es
necesario.

Continuaremos estableciendo una clasificacin de los trastornos por ansiedad por su subtipo diagnstico debido a
que encierran en s importantes consecuencias en cuanto a definir pronstico y tratamiento. Como primera
aproximacin mencionaremos algunas categoras diagnsticas de los trastornos por ansiedad. Estas son:

trastorno obsesivo-compulsivo,
crisis de angustia,
trastorno de pnico, fobia social,
trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno por estrs postraumtico,
ansiedad debida a enfermedad mdica,
 trastorno de ansiedad inducido por sustancias, etc...

Los criterios diagnsticos para estas entidades se proporcionan en el Manual Diagnstico y Estadstico de
Trastornos Mentales (1994) y en la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima edicin (ICD-10)
(Tablas 1 y 2). Actualmente el DSM-IV estudia por separado el trastorno por crisis de angustia y el trastorno de
ansiedad generalizada, en una especie de jerarquizacin o delimitacin de los sndromes.

Las tendencias ms recientes sugieren que el trastorno de ansiedad generalizada puede ser ms importante de lo
que en un principio se crea y quiz deba merecer por lo tanto un reconocimiento diagnstico singular, habida
cuenta que probablemente dicho trastorno nos pueda estar indicando de forma general un estado de posible
recuperacin incompleta con total relacin vinculada a conflictos ansioso-afectivos.

Esta recuperacin incompleta se advierte frecuentemente, en pacientes con estados de nimo ansioso-depresivos
que mejoran al ser tratados con medicacin antidepresiva. En estos casos, se resuelve por eliminacin el estado
de nimo depresivo, pero no se consigue una remisin completa de la patologa ansiosa al seguir persistiendo en
el enfermo sntomas de inquietud, de ansiedad generalizada, insomnio, tensin y somatizaciones. En este estado,
que podramos llamar residual, se puede observar en las respuestas incompletas al tratamiento de los subtipos de
los procesos ansiosos, como son el trastorno de pnico y otros. Por ello, y puesto que la ansiedad generalizada no
constituye una afeccin superficial, es preciso confeccionar una detallada historia clnica a los pacientes con una
enfermedad de este tipo. De esta forma, evitaremos pasar por alto y dejar sin diagnosticar estados encubiertos de
pnico, fobias, afecciones sub-sindrmicas y en definitiva cualquier subtipo de la enfermedad ansiosa, que caso de
cronificarse, raramente ser una enfermedad estable.

En este sentido pareciera que los mdicos de atencin primaria por un lado tienden ms a tratar los sntomas de
la ansiedad, alcancen o no el umbral diagnstico, y los psiquiatras por el otro, orientan sus preferencias sobre
todo a los subtipos del trastorno de ansiedad, que normalmente constituyen afecciones comrbidas de la ansiedad
generalizada.

No obstante, en lo que refiere a la clnica de la ansiedad lo que podramos llamar sndrome ansioso se puede
presentar principalmente bajo dos formas:

*Como un estado permanente de ansiedad ansiedad generalizada *Paroxstica como un estado de crisis de
angustia

Resumiendo, se pueden dividir los trastornos de ansiedad en cuatro amplias categoras:

1-Trastornos de angustia y ansiedad: trastorno de angustia y trastorno de ansiedad generalizada

2-Trastornos fbicos: agorafobia, fobia social y fobia especfica

3-Trastornos obsesivos compulsivos

4-Trastornos por estrs post- traumtico

Estableciendo an, una distincin ms especfica, se pueden diferenciar diversas nociones en lo que refiere al
concepto de ansiedad, la cual podemos esquematizarlas en:

Normal: la cual se explica por el estmulo desencadenante, por lo tanto es reactiva y existencial.

Patolgica: la que constituye en s misma un sufrimiento, es una respuesta que termina por desadaptar al sujeto
en lugar de adaptarlo.

Por otra parte, tambin podemos establecer una diferencia entre la ansiedad:

Primaria: es aquella que no deriva de otro trastorno psquico u orgnico subyacente.

Secundaria: la que se deriva o acompaa a enfermedades orgnicas o psquicas.

Por su parte los trastornos por ansiedad conforman uno de los grupos ms frecuentes dentro de las enfermedades
psiquitricas, por lo que la asistencia a estos pacientes puede resultar altamente gratificante ya que estos
enfermos, cuyo sufrimiento es considerable, suelen responder positivamente a un tratamiento adecuado.

Como hemos expuesto a lo largo de estas lneas, las fobias de acuerdo a su grado de severidad, provocan una
cierta limitacin en la vida de los sujetos que la padecen. Para la cual, la psicologa cognitiva, desarroll una serie
de tcnicas de intervencin que actan a diferentes niveles dentro del sujeto y que por consiguiente resultan por
producir un quiebre en la conducta del sujeto.

Como fue sealado, la concepcin acerca de las fobias distingue como sntoma fundante al miedo, vivido de
manera excesiva y persistente hacia un objeto o situacin, el cual por su parte no representa un peligro objetivo,
real. Este miedo genera en la persona como respuesta, una cierta tendencia a evitar las situaciones que le
producen temor, aunque en lneas generales, quienes padecen este tipo de trastornos reconozcan que este miedo
es de origen irracional, por lo que frente al mismo nada pueden hacer. El temor, por su parte, puede disminuir,
teniendo en cuenta que quien lo padece debe encontrarse bajo circunstancias particulares, donde sienta y
permanezca en lo que l considere un lugar seguro; lo que por su lado, no es garanta de certeza, ya que an
encontrndose en un sitio confortable; imagina que se encuentra frente a un peligro real, si tiene que enfrentar la
situacin temida. (Cia 1994, Freud 1894)

Resulta dificultoso entonces, calcular la frecuencia que tienen las fobias en la poblacin general, esto se debe a
que, por un lado quienes la padecen tienden a no decirlo o a considerarlas como parte de su ser; y por otro lado
no es una tarea sencilla para quien no est especializado en este tipo de problemticas, establecer parmetros
diagnsticos entre lo que llamaramos temores normales y temores de ndole patolgicos.

Sin embargo estadsticas realizadas en los Estados Unidos, segn Robins y col. (1984) arrojan que uno de cada
nueve adultos padecen este trastorno y que comnmente son algo ms frecuentes en personas del sexo
femenino, que en el de sexo masculino.

En cuanto al espectro de posibles objetos o situaciones fobgenas, encontramos aqu dos posibles clasificaciones:
la primera, que afirma que es ilimitada la gama de situaciones y objetos posibles; y la segunda, fundamentada en
el material recogido del trabajo en el rea clnica que supone un repertorio ms acotado de fobias. Sostiene que
las mismas pueden ser o haber sido en alguna ocasin un estmulo potencialmente peligroso para el ser humano.
Esta teora fue formulada por Seligman (1971) y es posible de ser aplicada para las fobias especficas a: los
animales pequeos, heridas o enfermedades, tormentas, agua, alturas, gente desconocida o extraa, por
extensin puede aplicarse tambin a la fobia por encontrarse lejos de un refugio o lugar seguro o sentirse
desprotegido; aqu tambin se incluyen: el miedo a volar, a navegar, a todas aquellas cuestiones que refieren
enfermedad como por ejemplo, miedo a las agujas, etc.

En lneas generales, lo habitual es que las fobias se vayan desarrollando gradualmente, para lo cual Lang (1968)
sistematiz los sntomas propios de las fobias; lo que permite una identificacin segura de los mismos y el
establecimiento de un diagnstico correcto y en cuestiones de tiempo ms temprano. Estableci para tal funcin
una clasificacin de los sntomas en tres tipos:

1. Sntomas Fisiolgicos: son aquellos que comprenden todas las sensaciones producidas por una sbita activacin
del sistema neurovegetativo al entrar en contacto o aproximarse al objeto o situacin temida. Suelen ser
frecuentes y caractersticos en la claustrofobia, pudiendo asociarse a un ataque de pnico; estos son:
palpitaciones, espasmos del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca, sudoracin, temblor o sacudidas,
disnea, sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcico, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad,
mareo desmayo, parestesias escalofros o sofocaciones.

2. Sntomas Comportamentales: en este tipo de trastorno, los sntomas ms frecuentes son tratar de huir o de
escapar a la situacin temida. Con lo cual es habitual que aparezcan sensaciones de desrealizacin o
despersonalizacin, que el sujeto se quede paralizado, o con la sensacin de volar.

3. Sntomas Cognitivos: aqu se incluyen todo tipo de pensamientos subjetivos de carcter negativo y catastrfico,
confirmatorios para el individuo de la propia incapacidad de actuar en esa situacin. Se asocian a sentimientos de
temor, vergenza, rabia, impotencia, ideas de muerte, miedo a perder el control o a volverse loco.

Esta categorizacin establecida por Lang, conforma el conjunto sintomtico con que el sujeto de caractersticas
fbicas responder de manera desproporcionada a la fuente objetiva de peligro, de esta manera los sntomas
pueden fluctuar juntos o separados, con la predominancia de algn grupo especfico de ellos, lo que depender en
cada caso de las caractersticas particulares del individuo. Dicho de otro modo, esta situacin le otorga un perfil
caracterstico a la secuencia sintomtica de quien padece este trastorno. Por lo tanto al responder el individuo con
este tipo de reacciones ya sean de ndole fisiolgicas, comportamentales o subjetivas; se va generando un crculo
vicioso que se autoperpeta aumentando cada vez ms la relacin a las respuestas sintomticas.

Asimismo, diversos factores intervienen para el mantenimiento en el tiempo de una fobia, por un lado y como ya
han sido mencionadas, las reacciones subjetivas, en la cual no solo encontramos pensamientos confirmatorios del
tipo voy a perder el control o no voy a poder afrontarlo sino tambin, pensamientos anticipatorios a posibles
consecuencias como por ejemplo nadie me va a ayudar si me descompongo o voy a paralizarme, conformando
la ansiedad anticipatoria el sntoma primordial puesto en escena, que resuelve impracticable cualquier clase de
salida operativa, al ir de alguna manera bloqueando y restringiendo todo accionar en el futuro inmediato. De este
modo se incorporan a este repertorio de respuestas las conductas de evitacin, reaccin primaria y fundamental,
que acta como factor de perpetuacin de los miedos, dado que al no afrontarlos, el sujeto termina por no
aprender que el objeto o situacin temida, no conforman de hecho una fuente amenazadora o de peligro como l
supone. Por ltimo se encuentran lo que denominamos factores externos, conformados por el vnculo de
dependencia que se genera entre quien lleva este padecimiento con sus allegados, junto con los cuidados que va
requiriendo y recibiendo por parte de los mismos.

Frecuentemente se observa este tipo de conductas por ejemplo cuando su entorno comienza a realizar actividades
por ellos para evitarles el encuentro con la situacin temida, de manera que se establecen relaciones de tipo
simbiticas, las cuales se van transformando en muletas permanentes, y pasan a conformar ingredientes
fundamentales en el mantenimiento de una fobia.

Como ha sido mencionado, la fobia es un miedo intenso, persistente e irracional hacia un objeto, situacin o
actividad especfica, debido al cual el individuo lleva una vida limitada. Con otros trminos, puede definirse de
igual forma como un conjunto de reacciones, producto del encuentro de un sujeto frente a un objeto o situacin
que le infunde miedo.

El miedo por su parte, se define como una experiencia desagradable en la que se comprometen sentimientos de
temor, malestar, preocupacin, angustia y ansiedad, acompaados de una inestabilidad fsica muy intensa. El
mismo puede surgir como una reaccin frente a un peligro real, o como respuesta a un peligro imaginario. En su
expresin normal, el miedo constituye un elemento fundamental en el aprendizaje de la conducta, y constituye un
excelente mecanismo defensivo del individuo. Por lo tanto, los miedos o temores normales constituyen seales de
alarma que, tienden a evitar situaciones presumiblemente peligrosas. Tal es as que el miedo a una explosin o a
una intoxicacin, hacen que el individuo cierre la llave del gas; el miedo a un accidente en la va pblica provoque
una conduccin cauta y prudente, etc (Gotilla 2004).

El miedo y fobia entonces, se diferencian fundamentalmente en su intensidad y en sus repercusiones.

En condiciones normales, el miedo suele aparecer ante circunstancias que objetivamente representan algn
peligro real, su repercusin en el estado anmico de quien lo sufre generalmente guarda proporcin con el peligro
que se corre. Por el contrario, la persona que padece un trastorno como puede ser una fobia, siente una sensacin
de miedo bastante ms intensa, que no guarda relacin con el objeto que lo produce.

Existe tambin una tercera distincin, las crisis de angustia, las cuales se caracterizan por la aparicin sbita de
episodios, temporales y aislados, que cursan con una gran inquietud, miedo o malestar intensos. Se inician
bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros diez minutos. Se acompaan entre otros sntomas
de una gran descarga neurovegetativa, agobio, vivencia de muerte, de prdida de control, etc. Su duracin no
sobrepasa los 15-30 minutos, por lo tanto, si el cuadro se cronifica puede instaurarse un estado permanente de
angustia con ansiedad expectante, conductas anticipatorias y de evitacin junto con un trasfondo desde el punto
de vista emocional, del tipo depresivo. Ocasionalmente pueden coincidir en su primer episodio con alguna
enfermedad orgnica que se est padeciendo, o asimismo pueden desencadenarlas el excesivo consumo de
cafena, ejercicio fsico o consumo de txicos.

Este desarrollo por lo tanto, nos permite evaluar y diagnosticar presuntivamente de acuerdo a la sintomatologa
que presente el sujeto, si no encontramos frente a un paciente con caractersticas fbicas o frente a un sujeto que
esta atravesando una crisis de angustia. A partir de lo cual, nos resta especificar las diferentes posibilidades que
existen a manera de intervencin.

Retomando en este punto, los desarrollos sobre la resonancia nuclear magntica encontramos lo que
denominamos las contraindicaciones, dentro de las cuales podramos establecer dos grandes categoras: una de
ellas es la que corresponde a todas aquellas cuestiones vinculadas con las prcticas mdicas especficas, como es
el caso de los marcapasos, los implantes metlicos o los clips cerebrales. La segunda categora es la que
comprende a las vicisitudes psquicas, y es en este punto donde nos detendremos a analizar qu es lo que ocurre
frente al surgimiento de una fobia y cules seran las maniobras posibles de establecer para cumplimentar un
estudio como la RNM.
Para lo cual encontramos de acuerdo a la observacin cotidiana de los pacientes que, frente a la situacin de
tener que realizarse una resonancia nuclear magntica existen diferentes tipos de comportamientos en los
mismos, lo que nos permite agruparlos de la siguiente manera:

Pacientes que manifiestan verbalmente no sufrir claustrofobia, previo a la realizacin del estudio y que lo
efectan normalmente

Pacientes que manifiestan no sufrir claustrofobia previa a la realizacin del estudio y cuando visualizan el equipo
se niegan a practicarse la RNM

Pacientes que manifiestan no padecer claustrofobias previa realizacin del estudio, se acuestan en la camilla se
los ingresa al tubo y en ese momento deciden no realizar el estudio.

Encontramos tambin los que en idnticas circunstancias al tem anterior comienzan con el estudio y
promediando el mismo deciden darlo por finalizado por no poder resistir ms la sensacin de encierro

Pacientes que desde la prescripcin mdica deciden no realizarse el estudio por padecer claustrofobia.

Ahora bien, de acuerdo a esta clasificacin nos surgen diferentes interrogantes, a saber: a qu hacen referencia
las diferentes actitudes qu toman los pacientes frente a la resonancia nuclear magntica?, una explicacin
sencilla sera aseverar que responden a un cuadro psicopatolgico como es el caso de las fobias.

Pensando entonces, la clasificacin anterior con relacin a los pacientes como consecuencia de la realizacin de
una resonancia nuclear magntica, veamos en qu situaciones nos encontramos con un paciente fbico y en
cuales otras con un sujeto que al practicarse una resonancia nuclear magntica, produce como respuesta frente a
la misma el miedo y en circunstancias ms comprometidas pueden concluir en una crisis de angustia.

Como sabemos, aquellos pacientes a los cuales se les prescribe una resonancia nuclear magntica y que en
circunstancias previas fueron diagnosticados bajo las caractersticas de una fobia, por consecuencia se negarn a
llevar a cabo este examen. Sin embargo en sujetos que no presentan este diagnstico y que s acceden a la
prctica de una RNM les sucede frecuentemente que por diversos factores no pueden dar por finalizado este
estudio.

Analizando especficamente cada caso de los anteriormente mencionados, podramos establecer que dentro de los
pacientes que manifiestan no sufrir claustrofobia previa a la realizacin del estudio y cuando visualizan el equipo
se niegan a practicarse la RNM y los que manifiestan no padecer claustrofobias previa realizacin del estudio, se
acuestan en la camilla se ingresa al tubo y en ese momento deciden no realizar el estudio, marcaran dos
circunstancias en las cuales la respuesta asociada a la conducta tomada por el paciente, est en el orden de lo
que definimos como miedo: experiencia desagradable en la que se comprometen sentimientos de temor,
malestar, preocupacin, angustia y ansiedad, acompaados de una inestabilidad fsica muy intensa en este caso
en particular como respuesta a un peligro imaginario.

No obstante aquellos pacientes que aceptan la prescripcin mdica, ingresan al equipo, comienza el estudio y en
medio de esta lo interrumpen, con frecuencia es porque comienzan a cursas una crisis de pnico. Tal es as que la
interrupcin del estudio se produce por una reaccin brusca del lado del paciente, con gritos desesperados de
ayuda, golpes a los costados del equipo resonador, pataleos, y respuestas por parte de su sistema
neurovegetativo, los cuales de acuerdo a como ha sido manifestado en la definicin de la crisis de angustia,
culminan varios minutos despus de que el paciente fue retirado del centro del tubo. Frecuentemente esto ocurre
en estudios neurolgicos como es el caso de los exmenes de cerebro, donde se le coloca al paciente una bobina,
la cual imita un casco de motocicleta y se lo ingresa hasta el centro del tubo. Situacin que remite a una
sensacin de encierro que consecuentemente provoca la interrupcin del estudio.

Por lo tanto frente a estas circunstancias debemos planear estrategias de prevencin y de accin para operar
satisfactoriamente con sujetos que renen ciertas caractersticas. Una posibilidad por consiguiente es la aplicacin
de tcnicas cognitivas adaptadas a la situacin especfica de la resonancia nuclear magntica.

Esta aplicacin se pone de manifiesto con las diferentes intervenciones que a continuacin describiremos:

1. Desensibilizacin sistemtica: previamente a la realizacin del estudio, se le pide al individuo relajado que
realice una presentacin jerrquica de estmulos fobgenos imaginarios cada vez ms intensos, y luego es invitado
a afrontar en la realidad las situaciones desensibilizadas, que han perdido o atenuado su carcter ansigeno.

2. Luego se puede continuar con tcnicas de exposicin: exposicin que debe ser graduada, repetida y
prolongada. Para lo cual se puede efectuar una exposicin gradual en imaginacin, evocando la escena ansigena,
para luego pasar a la va final que sera la exposicin gradual in vivo. En este caso una vez que el paciente se ha
expuesto de manera imaginaria al resonador, se lo invita a ir al contacto con el mismo, se lo acuesta en la camilla
y se le coloca la bobina sin realizar el estudio todava.

3. Es importante reforzar el concepto de la psicoeducacin, donde daremos al individuo, explicaciones acerca de la

naturaleza de la ansiedad y del pnico y especialmente poner el acento en la no peligrosidad de los sntomas
fisiolgicos, en caso de que ellos aparecieran durante la realizacin del estudio. En este punto es de suma
importancia recalcar al paciente que, en todo momento del otro lado de la sala del resonador, tanto el tcnico
radilogo como el mdico de la consola pueden verlo y escucharlo. Por tal motivo, se le brinda al paciente un
llamador que debe tener entre sus manos durante la duracin del examen y que al presionarlo ser asistido de
inmediato.

4. Se le aconseja tambin que utilice tcnicas de distraccin mediante focalizar la atencin a un objeto y
describirlo con lujo de detalles, visualizar recuerdos placenteros e imgenes de desempeo positivo y eficaz en
diferentes situaciones pasadas, activar viejas fantasas, recordar melodas, etc.

5. Se pueden facilitar tambin, tcnicas de control respiratorio: donde se le ensea al sujeto a controlar su ritmo
respiratorio, con lo cual se reducen sus sntomas de pnico. Se lo va instruyendo para que pueda retardar
progresivamente su ritmo, hasta hacerlo descender en los ciclos respiratorios.

6. Para lo cual, las tcnicas vagales, son igualmente tiles ya que se utilizan para la reduccin de la frecuencia
cardiaca. En este caso le solicitaremos que si teme la irrupcin de una crisis, durante 4 5 segundos efecte una
hiperventilacin abdominal hinchando el vientre, o que intente soplar cerrando la boca y obturando las fosas
nasales. Por lo que al ser repetida varias veces, dada su eficacia, permite al individuo descubrir un medio rpido
para controlar su taquicardia y palpitaciones.

No obstante estas estrategias, existen tambin estadsticas donde segn Greenberg (1985), aproximadamente
una de cada veinte personas necesita un sedante para mantener la calma en la realizacin de este tipo de
prcticas. Actualmente, gracias a los avances de la tecnologa muchos pacientes evitan este problema porque el
examen es posible de ser realizado en mquinas ms modernas con un diseo que recibe el nombre de
resonador a cielo abierto, el que por sus caractersticas no presenta la forma de un tubo, sino que es
simplemente una camilla con un brazo que se extiende a unos 20 cm por encima de esta.

Por otro lado y aplicando el concepto de entorno social, algunos centros de diagnstico permiten un acompaante
en la sala de la resonancia nuclear magntica, lo que le posibilita al paciente mantener la calma, ya que como
sabemos este acompaante funciona a manera de objeto contra-fbico, cuya funcin es la de apaciguar los
niveles de angustia y ansiedad que le provoca a quien acompaa la situacin temida. A punto tal, que es
frecuente que las salas de espera de aquellos sitios donde se encuentra ubicada la resonancia nuclear magntica
estn plagados de gente, sin embargo pocos de los que all se encuentran sern a sometidos a esta prctica de
diagnstico por imgenes.

El tratamiento de los Trastornos por Ansiedad

Una vez atravesada la situacin de la resonancia nuclear magntica, en un paciente al que le fue indicado el
diagnstico de trastornos por ansiedad, o fobias, debe concurrir a un profesional de la salud para el tratamiento
de la misma.

Como primera aproximacin a la descripcin del tratamiento propuesto, comenzaremos delimitando los objetivos
de la terapia cognitiva; la cual tiene como eje principal el ayudar al paciente a reconocer y detectar cuales son sus
procesos de pensamientos, para luego corregir o reestructurar sus distorsiones, con lo que con el transcurrir de
las sesiones lograr una perspectiva ms objetiva de las situaciones que lo rodean. Resulta de gran importancia
esta concepcin en relacin a las metas del tratamiento, ya que como modelo dentro de la psicologa, la terapia
de orientacin cognitiva no presenta como objetivo el suprimir una secuencia conductual disfuncional o patolgica,
sino que se empea en ensear al individuo nuevas secuencias no patolgicas que resulten incompatibles con la
continuidad del trastorno que padece en este momento; adems de ser asimiladas stas como un nuevo
repertorio de recursos disponibles, dentro del conjunto de la personalidad.

Por lo tanto, para trabajar con trastornos por ansiedad, el terapeuta se esforzar en comunicar claramente el
modelo cognitivo desde la primera sesin, y lo ir reiterando a lo largo de la terapia, mediante el uso de
diagramas sencillos. De esta manera lo que se trata de buscar mediante esta exposicin o socializacin del
modelo es de ir diferenciando los sntomas fisiolgicos, de los cognitivos, como as tambin los emocionales y
comportamentales.

Con lo cual consecuentemente, es frecuente que el paciente dirija al terapeuta la pregunta de cunto tiempo
habr de durar el tratamiento? En respuesta a este interrogante Beck (1985) responde diciendo, que se tratar de
un tratamiento breve o a corto plazo, de 5 a 20 sesiones de 1 a 2 horas semanales; lo que le servir al paciente
para desalentar la dependencia y favorecer la autosuficiencia del mismo. Asimismo, este modelo considera til
contratar previamente al inicio del tratamiento un nmero especfico de sesiones, una vez evaluado el caso, para
de esta manera prevenir deserciones tempranas, como as tambin prolongaciones innecesarias del tratamiento;
lo que terminara por generar una dependencia del paciente hacia el terapeuta.

Es necesario entonces, para que el tratamiento sea efectivo que el paciente logre sentirse lo suficientemente
cmodo, clidamente acogido y contenido, como para hablar abierta y honestamente de cosas que ha sido
reticente de contar a otras personas.

Por lo tanto debemos asegurarnos segn este marco de trabajo, una relacin teraputica sincera, comprensiva y
emptica, lo que facilitar el establecimiento de un rapport adecuado y de una alianza teraputica efectiva para
trabajar en equipo y resolver los problemas.

Es frecuente que los profesionales que trabajen mediante este modelo, propongan lo que Beck (1985) llam el
mtodo socrtico. Este implica que el terapeuta incita al cuestionamiento del paciente, procurando expandirse
ms all del pensamiento del mismo, con preguntas como; -qu tengo para perder y ganar en esta nueva
situacin que debo afrontar?, qu sera lo peor que puede sucederme?, o, qu puedo aprender de esta
experiencia?. De esta manera la terapia cognitiva se convierte en estructurada y directiva, adaptando estas
pautas a la personalidad del paciente, dado que una persona dependiente requiere ms estructuracin en un
tratamiento y alguien ms independiente menos estructuracin del mismo. Para lo cual utiliza procedimientos
estandarizados como:

Establecer en forma conjunta con el paciente una agenda para cada sesin, con lo cual ir preguntando qu
problemas especficos sern encarados en la misma, y planeando las tareas para el hogar, estableciendo en ellas
prioridades a resolver y resumiendo las ms importantes.

Desarrollar un plan especfico para cada paciente, en primer trmino alivindole los sntomas para luego poder ir
ensendole a reconocer sus pensamientos automticos y distorsionados. Como ltima etapa, se le ensea a
identificar y modificar sus creencias disfuncionales o irracionales subyacentes a sus preocupaciones ms
relevantes.

Focalizar la terapia en la resolucin de problemas presentes, mediante en un comienzo ayudar al paciente a

identificarlos, por ejemplo a partir de sus quejas, las cuales muchas veces son vagas o poco precisas. Este
proceso incluye una serie de pasos que a continuacin describiremos:

1. En primer lugar conceptualizar cules son los problemas del paciente y qu significan estos para l 2.
Continuando con la eleccin de una estrategia o plan, as como tambin de tcticas y tcnicas para el abordaje de
los mismos

3. De esta manera comprobar la efectividad de los mtodos implementados

4. Y finalmente ayudar al paciente a recuperar la confianza en s mismo y en sus propios recursos autocurativos.

No obstante, una de las premisas de la terapia cognitiva es que un individuo que desarrolla un trastorno por
ansiedad, no es a raz de motivaciones inconscientes, sino porque ha aprendido maneras inadecuadas de manejar
sus experiencias vitales. Por lo tanto, mediante la implementacin de una prctica orientada, se pueden aprender
modos ms efectivos de autoconducir la vida.

Fundamentos tericos del tratamiento

Del mismo modo, los desarrollos del modelo cognitivo se fundamentan en el razonamiento inductivo y en la
investigacin emprica, donde se comprueban o revisan las hiptesis planteadas.

De esta manera, los pacientes son instruidos para verificar y pensar sus problemas de manera cientfica. As el
paciente va probando cada hiptesis, y monitoreando al mismo tiempo sus pensamientos en esa situacin
especfica, con la ayuda de su terapeuta. Es importante entonces, saber que las personas que sufren de este tipo
de trastornos decodifican la informacin que reciben en trminos de peligroso - no peligroso. Por lo tanto la
terapia cognitiva busca con sus fines flexibilizar y ampliar el abanico de significados posibles, lo que se logra
mediante el trabajo del paciente junto con el terapeuta, donde a travs de las sesiones y de las tareas que realiza
en su casa, se entrena en detectar sus pensamientos y en reconocer su estilo propio de atribucin de significados,
para de esta manera poder reemplazar o modificar aquellos que no resultan tiles para mejorar su calidad de
vida.

Generalmente la terapia cognitiva es acompaada con un tratamiento de orientacin comportamental. Tal es as,
que el tratamiento comportamental de las fobias se desarroll a partir de los hallazgos de la psicologa
experimental, en particular de los trabajos de Wolpe (1958,1961) sobre la desensibilizacin sistemtica.

Con lo cual, este tipo de terapia se basa en la hiptesis de que la mayora de las conductas consideradas
"anormales", as como las "normales" son aprendidas; por lo tanto mediante esta consideracin lo que no se ha
aprendido bien y si mal, puede ser desaprendido y reemplazado por un nuevo aprendizaje ms adecuado. De esta
manera, lo que se logra es que el paciente, pueda ir afrontando las situaciones en lugar de evitar las cosas
temidas, mediante la utilizacin de tcnicas de exposicin graduada. Asimismo el paciente tiene entonces, la
oportunidad de aprender qu situacin no es de hecho peligrosa, o tan atemorizante como pensaba, siempre y
cuando logremos revertir su tendencia a escapar, o a evitarla.

Como mencionbamos anteriormente, esta terapia est diseada para extinguir o reducir la ansiedad, el miedo y
la evitacin, exponiendo sistemticamente a los pacientes a estmulos fobgenos, donde la labor del terapeuta
debe cobrar gran valor ya que es al que le corresponde convencer e ir animando al paciente, a involucrarse en
situaciones largamente temidas y desagradables.

Haremos referencia entonces, a la llamada exposicin sistemtica. Esta tcnica consiste en afrontar algo que
viene siendo evitado por el paciente, porque le genera miedo y ansiedad. En el caso de este trabajo y cmo ya ha
sido mencionado hay que tener en cuenta que para que esta exposicin sea ms efectiva, sta debe ser
graduada, repetida y prolongada, incluyendo tareas claramente diseadas y especificadas. El paciente, debe
entonces confeccionar una lista con todas las cosas o situaciones que evita, y luego ordenarlas en una escala o
jerarqua graduada, de acuerdo al miedo que le producen.

El primer afrontamiento a realizar, debe ser lo suficientemente fcil como para que el paciente se anime a
intentarlo, pero lo suficientemente duro o difcil como para generarle algn miedo o ansiedad, ya que si una tarea
no produce ansiedad no resulta til para la mejora, quizs porque no brinda un contexto adecuado para el nuevo
aprendizaje. Los primeros afrontamientos deben repetirse frecuente y regularmente hasta que provoquen poca o
ninguna ansiedad, como sera en el casi especfico del resonador nuclear magntico, recin entonces se encara y
repite el procedimiento con la siguiente tarea de la lista, para ascender el peldao en la jerarqua de temores.
Cada afrontamiento progresivo debe prolongarse hasta que la ansiedad comience a ceder, cuanto ms tiempo y
frecuencia se le dedique a estas tareas, ms rpida ser la mejora.

A medida que el tratamiento va progresando, el paciente es invitado a asumir un rol ms activo, en una
interaccin colaborativa. Todos los procedimientos son abiertos y explicados claramente al paciente, quien es
invitado incluso en ms de un oportunidad a leer manuales o captulos que le conciernan sobre las estrategias
teraputicas empleadas. El terapeuta se ofrece como modelo, admite sus errores, no se ubica ni se coloca en un
rol superior, de maestra, sino una actitud prxima, igualitaria, que propicie la autoobservacin y la
autocorreccin.

De esta manera, las personas van significando permanentemente al mundo, etiquetando cada hecho, donde al
incorporar los nuevos datos a los esquemas ya existentes; genera as un dilogo interno, donde va realizando
interpretaciones de lo que ve, lo que oye, juzga los acontecimientos como buenos, malos, temibles o agradables y
predicen si pueden serles inofensivos, peligrosos o agradables. Por lo tanto la funcin como profesionales de la
salud ser la de colaborar con el paciente de manera activa y directiva, para que este de una nueva significacin
ms adecuada a la situacin que en este momento debe atravesar.

Conclusiones

De acuerdo a lo expuesto a lo largo del presente escrito se arriban a las siguientes conclusiones:

En primera instancia, sabemos que es frecuente que quien deba practicarse una resonancia nuclear magntica, se
cuestione acerca de ella y de esta manera de curso al incremento de un desarrollo interno que proporcionar
datos para sus fantasas con relacin a este examen. Por lo tanto, cuando un sujeto se acerca a la sala de espera
para realizarse este estudio, trae consigo datos adicionales que terminan por entorpecer la dinmica establecida
por la institucin.
Generalmente y como consecuencia del manejo de la informacin, muchos de estos pacientes manifiestan su
deseo de practicarse la resonancia nuclear magntica en equipos de diseo abierto con antelacin, pese a que el
mdico ejecutante refiera a la diferencia en el resultado de las imgenes en equipamientos de estas
caractersticas, en relacin con equipos de diseo cerrado. No obstante esta situacin, los pacientes deciden de
todas formas practicarse el examen en equipos de diseo abierto, debido a manifestar su temor a la posible
respuesta frente a la situacin de encontrarse varios minutos recostado en un equipo cerrado. Sin embargo, la
implementacin de este tipo de diseos, es decir los llamados resonadores a cielo abierto, en determinados
sujetos resulta no ser suficiente para prevenir el posible surgimiento de una crisis de angustia, presentndose
dificultades de ndole emocional que concluyen en la interrupcin del estudio. En este punto es donde la
intervencin del psiclogo como profesional de la salud se hace necesaria, en primer lugar establecer un
diagnstico de situacin, en el cual se pueda diferenciar si nos encontramos frente a una situacin que por
caractersticas defensivas del propio sujeto le provocan como respuesta el miedo, en segundo trmino, si este
temor que sugiere el paciente en un comienzo puede desencadenar una crisis de angustia; o finalmente si
estamos frente a un sujeto que padece una fobia.

Creemos que an frente a un sujeto con caractersticas fbicas, los desarrollos que ha hecho la psicologa
cognitiva, nos permiten en la actualidad operar de manera rpida y efectiva. Resolviendo situaciones que
requieren una intervencin inmediata, donde no solo est en riesgo la salud fsica del paciente, sino tambin
aquellas cuestiones que por algn motivo despiertan como seal de alarma respuestas de angustia o ansiedad.

Por lo tanto es posible pensar una modalidad de abordaje de este tipo de pacientes, que permita el encuentro
progresivo con la situacin temida, tal como lo plantea la desensibilizacin sistemtica, lo cual nos ofrecer como
resultado, que quin deba practicarse como en este caso una resonancia nuclear magntica, llegue a ella
habiendo tramitado la mayor cantidad de temores potenciales o reales vinculados al estudio.

El logro de este objetivo ser posible, mediante una intervencin activa no solo del psiclogo, sino tambin de
todos aquellos agentes intervinientes al momento de la realizacin del estudio. De esta manera se genera un
mbito de accin interdisciplinario, entre mdicos, tcnicos, psiclogos y personal administrativo que operan con
la condicin objetos contrafbicos evacuando y conteniendo las dudas del paciente, que como mencionamos en
prrafos precedentes, llega a la situacin de la resonancia magntica con datos que frecuentemente difieren de la
realidad objetiva y que terminan funcionando como obstculos. Hacemos referencia en este punto, a la inclusin
del personal administrativo como parte de un equipo interdisciplinario de una institucin que efecta este tipo de
prcticas, ya que quienes se desempean este puesto tienen que estar debidamente capacitados con relacin a
las dudas que generalmente presentan los pacientes, pues es frecuente que los mismos mientras completan los
formularios con su historia clnica, consulten al personal administrativo sobre cmo es el equipo, cunto tiempo
dura el estudio, etctera, situacin que allana el trabajo que luego debern hacer los profesionales de la salud.

De todas formas y como hemos descripto a lo largo del presente escrito, no debemos olvidarnos que en la
construccin como sujeto intervienen no solo el plano biolgico y psquico sino tambin el social, que en el caso
de este tipo de trastornos cobra gran inters. Por lo tanto es de gran utilidad ofrecerle a quin se realiza una
resonancia nuclear magntica, la posibilidad de ser acompaado por alguien de su entorno que funcione a manera
de apaciguador de su angustia y contenedor de la misma.

De esta manera, creemos que operando desde todos los mbitos posibles con un paciente, nos enfrentamos a un
menor riesgo de surgimiento de una fobia, sin embargo en el caso de la aparicin de la misma producto de algn
disparador dentro del contexto de la resonancia nuclear magntica; forma parte de la tica como profesionales de
la salud el indicar al paciente a manera de intervencin la consulta a un profesional capacitado en el rea para el
tratamiento de la misma. Considerando la situacin de un profesional que aborde este tipo de problemticas
desde una mirada que se dirija hacia los orgenes y las causas del trastorno vivido en la actualidad, tal como lo
plantea Freud (1894) como en el caso de las series complementarias.

Si bien en este desarrollo nos detenemos casi exclusivamente, en lo que el DSM IV describe como fobias
especficas, siguiendo esta lnea de pensamiento nos surge la inquietud acerca de cules seran los posibles
comportamientos como consecuencia de la prctica de una resonancia nuclear magntica en otras categoras
diagnsticas de los trastornos por ansiedad, y por consiguiente si potencialmente el resonador, con las
caractersticas fsicas que presenta, podra funcionar como disparador del comienzo de una crisis de
angustia .Dejamos entonces, abierto estos interrogantes para ser resueltos en futuras investigaciones.

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