Oxigenoterapia

Oxgenoterapia
Introduccin
La oxigenoterapia es la administracin de O2
sobre la concentracin ambiental para tratar o prevenir
la hipoxia en un paciente que se encuentra
en insuficiencia respiratoria es decir con una incapacidad del
aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O 2y
CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. Lo
que se pretende con la oxigenoterapia es satisfacer las
necesidades de oxgeno a los tejidos. Esta medida teraputica
se basa en aumentar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO 2) y
consecuentemente el contenido arterial de oxgeno (pO 2, SaO2)
para as mejorar el transporte de este gas y, en definitiva,
evitar la hipoxia tisular.
La hipoxia aguda se manifiesta por cambios a nivel de
los aparatos cardiovascular, respiratorio y cerebral lo
que se traduce en una serie de signos y sntomas de los
cuales destaca: la disnea, polipnea, cianosis, hipotensin,
agitacin, confusin y coma. Cabe destacar la disnea como
sntoma principal debido a que antecede a la alteracin de los
gases arteriales y es un frecuente motivo de consulta en
servicios de urgencia.
Es importante destacar que frente a un paciente con
hipoxia aguda la oxigenoterapia es una medida de
soporte vital en espera de que se consiga la correccin
del factor etiolgico que motiv dicha deuda de
oxgeno. Cabe, as, distinguir cuatro tipos de hipoxia:
hipoxmica (la que deriva de una deficiente oxigenacin
de la sangre arterial manifestndose, por tanto, por
una disminucin de la presin parcial de oxgeno y de la
saturacin de la hemoglobina), anmica (cuando falla el
transporte de oxgeno por la sangre al haber una
alteracin cuantitativa o cualitativa de la hemoglobina),
circulatoria (consecuencia de la alteracin en la
perfusin tisular ya sea por una disminucin del gasto
cardaco o por un aumento de las demandas tisulares) e
histotxica, que corresponde a una utilizacin tisular
(mitocondrial) inadecuada del O2 al verse interferido
por determinados txicos como, por ejemplo, cianuro.

1. Diagnstico y diagnsticos diferenciales

paciente con disnea

Los antecedentes y la exploracin fsica sern los principales

medios para identificar la causa de la disnea. Sin embargo, las
pruebas auxiliares ayudan a determinar la gravedad y la causa
especfica.
Va area superior Cardaco
Angioedema Sndrome coronario agudo
Anafilaxia Insuficiencia cardiaca agua
infecciones farngeas Cardiomiopata
infecciones profundas del cuello Arritmia
Cuerpo extrao Disfuncin valvular
Trauma Cervical Taponamiento cardaco
Pared torcica Txico / metablica
Fracturas costales Organofosforados
Trax volante Salicilatos
Monxido de carbono
Ingestin de txicos
Cetoacidosis diabtica
Sepsis
Anemia severa
Pulmonar Otros
Exacerbacin EPOC Ansiedad
Crisis asmtica Tumor de pulmn
Embolia pulmonar Derrame pleural
Neumotrax Proceso intraabdominal
La infeccin pulmonar Ascitis
SDRA Embarazo
Contusin pulmonar Obesidad mrbida
Neurolgico
Accidente cerebrovascular
Enfermedad neuromuscular

1. Obstruccin de va area superior:

Cuerpo extrao
Angioedema
Anafilaxia
Infeccin farngea y de espacios profundos del
cuello
Trauma de vas respiratorias, lesiones de cabeza o
cuello

2. Causas pulmonares:

Embolia pulmonar: Debe considerarse en

cualquier paciente con disnea aguda. Los factores
de riesgo asociados incluyen antecedentes de TVP
o embolia pulmonar, inmovilizacin prolongada,
trauma o ciruga reciente (especialmente
ortopdica), embarazo, cncer, ACV, uso de
anticonceptivos o estrgenos, tabaquismo,
antecedentes personales o familiares de
hipercoagulabilidad. Su forma de presentacin es
variable, siendo la disnea en reposo y taquipnea
los signos ms comunes. Otros fenmenos
embolicos incluyen la embolia grasa posterior a
una fractura de hueso largo y la embolia de lquido
amnitico.
EPOC: las exacerbaciones se pueden presentar con
disnea aguda a menudo su causa se debe a una infeccin
respiratoria viral o bacteriana que exacerba la
enfermedad subyacente del paciente.
Asma: Las exacerbaciones se presentan generalmente
con disnea y sibilancias. Los signos de severidad incluyen
el uso de musculatura accesoria, discurso fragmentado,
diaforesis, agitacin y falta de respuesta al tratamiento.
 La fatiga extrema, cianosis y estado mental disminuido
auguran un paro respiratorio inminente.
Neumotrax: El neumotrax espontaneo primario
ocurre generalmente en pacientes de 20 aos, con
factores de riesgo asociados como antecedentes
familiares, sndrome de Marfn y tabaquismo, el cuadro
clnico se caracteriza por aparicin repentina de disnea y
dolor torcico pleurtico que se inici en reposo. El
neumotrax espontaneo secundario ocurre en pacientes
con factores de riesgo como EPOC, fibrosis qustica,
tuberculosis y pacientes con SIDA y neumona por
pneumocistis. Otras causas secundarias estn asociadas
a trauma o procedimientos mdicos como la instalacin
de catter venoso central
Infecciones pulmonares: bronquitis o neumona
severa pueden causar dificultad para respirar e
hipoxia. Los signos clnicos comunes son tos
productiva, fiebre, dolor torcico pleurtico, estos
son poco sensible y junto a la radiografa de trax
permiten el diagnostico.
Sndrome dificultad respiratorio del adulto
(SDRA): Corresponde a un edema pulmonar no
cardiognico. Se caracteriza por un cuadro de disnea
rpidamente progresiva, hipoxia e infiltrados bilaterales en
la radiografa de trax. Las causas incluyen sepsis, shock,
trauma severo, inhalaciones toxicas (aspiracin, lesin
trmica, amoniaco, cloro), infecciones (Hanta virus,
sndrome respiratorio agudo grave SARS), transfusin de
sangre, sobredosis de drogas (cocana, opiceos,
aspirina).
Contusin pulmonar o laceracin: Es una
posible causa de disnea aguda en cualquier
paciente con un traumatismo torcico.

3. Causas cardiacas:
 Sndrome coronario agudo: Algunos pacientes,
especialmente ancianos que sufren un infarto
agudo al miocardio pueden presentar como nico
sntoma disnea aguda.
Insuficiencia cardiaca aguda
descompensada: Puede ser causada por
sobrecarga de volumen, disfuncin sistlica o
diastlica o causas obstructivas como estenosis
aortica, miocardiopata hipertrfica, hipertensin
sistmica severa. El infarto agudo al miocardio y
las arritmias son desencadenantes comunes de
insuficiencia cardiaca aguda. Los sntomas varan
desde disnea leve hasta edema pulmonar agudo
que requiere manejo urgente. Los hallazgos ms
frecuentes incluyen taquipnea, estertores
pulmonares, distensin venosa yugular, S3 galope,
y edema perifrico. Es una de las causas ms
comunes de insuficiencia respiratoria aguda en
pacientes mayores de 65 aos.
Edema pulmonar agudo: La aparicin repentina y una
rpida progresin de este puede ser causado por
isquemia, arritmia o sobredosis de drogas.
Insuficiencia cardiaca por estado hper dinmico:
puede ser precipitada por una serie de condiciones, entre
las que se incluyen la anemia grave, el embarazo,
enfermedad beriberi (deficiencia de tiamina), y
tirotoxicosis. Los signos pueden incluir taquicardia, pulsos
amplios y soplo carotideo.
Cardiomiopata - Los trastornos fisiolgicos asociados
con cardiomiopata (miocardiopata dilatada
principalmente) puede dar lugar a edema pulmonar y se
manifiestan como disnea. Las causas potenciales
incluyen la isquemia cardaca, la hipertensin, el abuso
del alcohol, el abuso de la cocana, y una serie de
enfermedades sistmicas (por ejemplo, sarcoidosis, lupus
eritematoso sistmico).
 Arritmias cardiacas: Alteraciones de la conduccin
cardaca, como el flutter auricular, la fibrilacin auricular,
bloqueo de segundo y tercer grado y taquiarritmias (TSV y
taquicardia ventricular) pueden dar lugar a la disnea.
Disfuncin valvular: La estenosis artica, insuficiencia
mitral, o rotura de cuerda tendinosa se puede presentar
con disnea aguda. Al examen se puede auscultar un
soplo pero la ausencia de este no excluye el diagnostico.
Taponamiento cardaco: Ya sea debido a un
traumatismo, tumores malignos, sndrome uremico,
drogas o infeccin, se puede presentar con disnea aguda.
Los hallazgos descritos clsicamente de hipotensin,
venas del cuello distendidas, y los tonos cardacos
apagados sugieren el diagnstico, pero a menudo estn
ausentes. El electrocardiograma muestra taquicardia
sinusal y generalmente de bajo voltaje, y puede revelar
extraordinariamente alternancia elctrica.

4. Causas neurolgicas:

Accidente cerebrovascular: la disnea no es la

queja principal de los pacientes con un accidente
cerebrovascular agudo, pero una serie de
anomalas respiratorias pueden ocurrir como
consecuencia de una lesin enceflica que
involucre la respiracin. Tales anormalidades
pueden incluir neumona por aspiracin, edema
pulmonar neurognico y una serie de patrones
respiratorios anormales, incluyendo apnea, que
pueden conducir a hipoxia severa o hipocapnia.
Enfermedad neuromuscular: Un nmero de
enfermedades neuromusculares, incluyendo la esclerosis
mltiple, sndrome de Guillain, la miastenia grave y la
esclerosis lateral amiotrfica, puede causar debilidad de
los msculos respiratorios, lo que lleva a la insuficiencia
respiratoria aguda.
5. Causas toxico-metablicas.

Envenenamiento: Un nmero de toxinas puede

causar alteraciones en la funcin respiratoria, lo
que lleva a la disnea. La intoxicacin por
organofosforados causa un aumento en las
secciones de las vas respiratorias y
broncoespasmos. destilados de petrleo y el
paraquat puede causar dificultad respiratoria. El
botulismo puede causar debilidad muscular
generalizada descendente en los msculos
respiratorios.
Sobredosis de salicilato: conduce a la estimulacin del
centro respiratorio medular, provocando hiperventilacin y
alcalosis respiratoria inicialmente, seguido por la acidosis
metablica. En algunos casos puede ocurrir edema
pulmonar con una intoxicacin grave. Manifestaciones
extrapulmonares incluyen fiebre, tinitus, vrtigo, vmitos,
diarrea y en casos ms severos cambios del estado
mental.
Intoxicacin por monxido de carbono: El monxido de
carbono es una toxina potencialmente letal que afecta el
metabolismo del oxgeno. Puede presentarse con
taquipnea y disnea aguda en los casos moderados y
edema pulmonar en los casos graves. Otras
manifestaciones pueden incluir dolor de cabeza, malestar
general, dolor en el pecho, y la alteracin del estado
mental. lecturas de oximetra de pulso no se ven
afectadas.
Acidosis metablica: La ingesta de txicos como
metanol y etilenglicol, pueden provocar una acidosis
metablica que induce taquipnea compensatoria que se
manifiesta como dificultad respiratoria que puede conducir
a insuficiencia respiratoria.
Cetoacidosis diabtica: puede causar taquipnea y
disnea reactiva para corregir la acidosis metablica. Los
pacientes con cetoacidosis diabtica dan una historia de
 poliuria, polidipsia, polifagia y debilidad progresiva; signos
de enfermedad severa incluyen la hiperventilacin,
alteracin del estado mental, y dolor abdominal.
Sepsis: La sepsis grave a menudo causa un compromiso
respiratorio secundario a la taquipnea y la fatiga
respiratoria, que puede provenir de la neumona
subyacente, la compensacin de acidosis lctica, o algn
otro proceso.
Anemia: anemia aguda por hemorragia, hemlisis o
anomalas en la produccin puede dar lugar a disnea
debido a la falta de capacidad de transporte de oxgeno.

6. Otras causas:

Cncer de pulmn: La disnea es un sntoma

comn en pacientes con cncer de pulmn en el
momento del diagnstico, esta puede ser debido a
la obstruccin de las vas respiratorias extrnseca o
intraluminal, neumonitis obstructiva o atelectasia,
mbolos tumorales, neumotrax, derrame pleural o
derrame pericrdico con taponamiento.
Derrame pleural: Secundario a infeccin, ascitis,
pancreatitis, cncer, insuficiencia cardaca o trauma,
puede causar disnea aguda grave. El anlisis del lquido
pleural es a menudo necesaria para determinar la fuente.
Procesos intraabdominales: Una serie de condiciones
como la peritonitis, puede causar dolor severo que afecta
a la respiracin y puede manifestarse como dificultad
respiratoria aguda, aunque esto generalmente no es la
queja principal del paciente.
Ascitis: Puede distender la cavidad abdominal,
ejerciendo presin sobre el diafragma y aumenta el
trabajo respiratorio. En tales casos, los sntomas a
menudo mejoran despus de una paracentesis
evacuadora.
Embarazo: Una serie de cambios fisiolgicos que ocurren
durante el embarazo afectan la funcin respiratoria,
 incluyendo un aumento en la frecuencia respiratoria,
disminucin de la capacidad residual funcional,
disminucin del hematocrito, y la elevacin del diafragma.
Aproximadamente dos tercios de las mujeres
experimentan disnea durante el curso del embarazo
normal. Sin embargo, el embarazo aumenta el riesgo de
varias condiciones que pueden resultar potencialmente
mortales que pueden manifestarse con disnea, como son
la embolia pulmonar en particular, edema pulmonar que
puede ocurrir asociado a otras patologas del embarazo
como son la preeclampsia, embolia de lquido amnitico, y
la miocardiopata.
La obesidad: la circunferencia abdominal masiva puede
interferir con la ventilacin, provocando disnea e hipoxia.
Hiperventilacin asociada a ansiedad: hiperventilacin
de la ansiedad es un diagnstico de exclusin en el
servicio de urgencias. Incluso entre los pacientes sanos
jvenes con un trastorno de ansiedad conocida, es
prudente realizar una historia y examen fsico para
detectar causas mdicas de la disnea

Valoracin rpida
La valoracin inicial de todo paciente con disnea
debe dirigirse a la identificacin de la
insuficiencia respiratoria. La disnea es una
manifestacin subjetiva que es difcil de
cuantificar. El xito del tratamiento de la hipoxia
tisular requiere el reconocimiento temprano. Esto
puede ser difcil debido a que las caractersticas
clnicas son a menudo inespecficos e incluyen
alteracin del estado mental, disnea, cianosis,
taquipnea, arritmias y coma. La cianosis central es
un indicador fiable de la hipoxia tisular, pero a
menudo es ausente en pacientes hipoxmicos con
anemia y ms evidente en pacientes con
policitemia.
 La saturacin arterial de oxgeno (SaO2) mediante
oximetra de pulso y la gasometra arterial siguen
siendo los principales indicadores clnicos para
iniciar, monitorizar y ajustar el tratamiento con
oxgeno. La gasometra arterial debe analizarse tan
pronto como sea posible para evaluar el grado de
hipoxemia, la presin parcial de dixido de carbono
(PCO2), y el estado cido-base.
Manejo
As como la disnea no tiene una sola causa, tampoco tiene un
solo tratamiento. A continuacin se exponen las directrices
generales de tratamiento para la disnea.

Cuando se identifica una insuficiencia respiratoria

inminente ser necesario el tratamiento intensivo de las
vas respiratorias y la ventilacin mecnica.
El objetivo del tratamiento es mantener la Pao2 por arriba
de 60 mm Hg o la saturacin de oxgeno por arriba de
90%. Las metas ms bajas son apropiadas en quienes
tienen neumopata crnica, como enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).
Despus de que se ha garantizado la oxigenacin, se
puede aplicar el tratamiento especfico del trastorno
especifico.
El destino de los pacientes con disnea depende de su
etiologa. Todo paciente con hipoxia y sin ninguna causa
clara de la disnea necesita hospitalizacin.

Las recomendaciones para instaurar oxgenoterapia segn

American College of Chest Physicians and National Heart Lung
and Blood Institute son las siguientes:

Paro cardiorespiratorio
Hipoxemia (PaO2 60mmHg, SaO2 <90%)
Hipotensin (presin sangunea sistlica <100 mm Hg)
 El bajo gasto cardaco y la acidosis metablica
(bicarbonato <18 mmol /L)

La decisin inicial para proporcionar soporte ventilatorio no

invasivo o invasivo se realiza basado en motivos clnicos, no
valores de laboratorio. Para aquellos pacientes con disnea leve
y saturacin arterial de oxigeno normal la administracin de O2
mediante cnula nasal a 2 litros por minuto es adecuado. Los
pacientes que presentan hipoxia y disnea se debe administrar
oxgeno a travs de una mscara de no recirculacin en una
proporcin de 50 a 60 litros por minuto.
Para los pacientes que requieren asistencia ventilatoria existen
estrategias tanto no invasivas e invasivas. La ventilacin no
invasiva puede ser de dos tipos con una mscara de entrega
presin positiva continua en la va area (CPAP) o con una que
proporciona dos niveles de presin positiva de la va area
(BiPAP), esta mejora los resultados en pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda descompensada o una
exacerbacin de EPOC. Otros casos requieren de ventilacin
mecnica invasiva, es decir intubacin endotraqueal como son
las exacerbaciones severas de asma o casos de neumona y
sndrome distress respiratorio grave.
Monitorizacin
En su uso teraputico el oxgeno se comporta como un
medicamento, por tanto, requiere prescripcin y
dosificacin de acuerdo con las condiciones del paciente
y debe ser suministrado teniendo en cuenta los
resultados de la evaluacin de la dinmica pulmonar
(frecuencia respiratoria, caractersticas del patrn
respiratorio: ritmo, amplitud y expansin) y de
exmenes complementarios como la oximetra de pulso
y los gases sanguneos. Se puede controlar mediante
las mediciones de gases sanguneos o de forma no
invasiva por oximetra de pulso. El anlisis de gases en
sangre proporciona informacin precisa sobre el pH,
PaO2 y PaCO2. y la oximetra proporciona una
monitorizacin continua del estado de oxigenacin.
Conclusin
La disnea representa un frecuente motivo de consulta en el
servicio de urgencia que representa un reto en cuanto a
manejo y diagnstico diferencial. El mdico debe proporcionar
una evaluacin inicialdirigida a la identificacin de
aquellas condiciones que requerirn atencin inmediata
como la insuficiencia respiratoria frente a la que ser
necesario el tratamiento intensivo de las vas
respiratorias y la administracin de oxgeno. Una vez
estabilizado el paciente se puede continuar con una
evaluacin secundaria e investigacin clnica ya que la
oxigenoterapia es una medida de soporte vital en
espera de que se consiga la correccin del factor
etiolgico que motiv dicha deuda de oxgeno.

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