Cuestionario de Salud

Accenture

Accenture Outsourcing Services

Tecnilogica

Avanade

I.T.C.

Energua Web

1
De conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre de Proteccin de
Datos de Carcter Personal, el Servicio Mdico de Accenture, S.L. Pza. Pablo Ruiz
Picasso s/n 28020 Madrid, le informa que tratar como responsable sus datos e
informaciones que se generen como consecuencia de las evaluaciones, anlisis y
reconocimientos mdicos que se le practiquen, con la finalidad de llevar a cabo los
servicios de vigilancia de la salud y el seguimiento y tratamiento de enfermedades.

Mediante la firma del presente documento Usted consiente expresamente la

realizacin de dichos reconocimientos mdicos para la vigilancia de la salud y el
tratamiento de sus datos y de los resultados de los mismos con las finalidades de
vigilancia de la salud por el personal del Servicio Mdico de Accenture S.L., siendo
los datos obligatorios para los fines indicados, y no pudiendo prestar estos fines si no
facilita sus datos personales o no consiente su tratamiento.

En cumplimiento de la obligacin empresarial de colaborar con el Sistema Nacional

de la Salud recogida en el artculo 23 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales,
el Servicio Mdico de Accenture S.L. colabora con las Autoridades Sanitarias para
proveer el Sistema de Informacin Sanitaria en Salud laboral.

Igualmente Servicio Mdico de Accenture S.L. le informa que, de conformidad con el

artculo 22.4 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, comunicar al empresario
de la empresa para la que trabaja, las conclusiones que se deriven de los
reconocimientos efectuados en relacin con la aptitud del trabajador para el
desempeo del puesto de trabajo con la necesidad de introducir o mejorar las
medidas de proteccin y prevencin, a fin de que puedan desarrollar correctamente
sus funciones en materia preventiva.

Si lo desea, puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y

oposicin mediante escrito dirigido a Servicio Mdico de Accenture S.L. en la
direccin Pza. Pablo Ruiz Picasso, s/n 28020 Madrid.

Fdo.: D./Da. ________________________________________

(nombre y firma)

Fecha: __________________

2
Fecha:
Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento: ..
Titulacin acadmica: .
Puesto de trabajo: ..
Antigedad en el puesto (en aos): ..
ENCUESTA SOBRE HBITOS

Fumas
No
S
N cigarrillos/da:
Desde cundo?: ..
Tipo de tabaco: ..
Ex fumador
Desde cundo? .
Qu cantidad fumabas?

Bebes alcohol?
Si No
Habitual diario
Habitual fin de semana
Espordico
Dependiente
Ex bebedor

Practicas algn deporte?

No S
Cul?
Cuntas veces a la semana? . N de horas aprox.:

Tomas algn medicamento habitualmente?

No S
Indica cul y para qu..............

Tienes alergia?
No S
Medicamentos: .
Polen, polvo
Otros:

Seala los sntomas que presentas:

Asma Rinitis, estornudos conjuntivitis
Otros: ..
Has realizado pruebas de alergia: No S
Te has vacunado?: S No

Hbitos alimenticios:
Comes en casa comes fuera de casa
Sigues un rgimen? No S Cul?: ..

Estado subjetivo (sntomas actuales):

Te encuentras bien?: S No
Qu te ocurre?...........................................................................................

3
 ENCUESTA SOBRE ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Enfermedades que has pasado hasta los 14 aos (excluyendo las propias de la infancia)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Enfermedades que has pasado siendo adulto (incluye las intervenciones quirrgicas):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Vacunaciones:
Has seguido el calendario de vacunacin infantil? S No
De adulto, has recibido alguna vacuna? S No
Ttanos S No
Hepatitis A S No
Hepatitis B S No
Fiebre tifoidea S No
Fiebre Amarilla S No
Otras: ..

Historia ginecolgica:

Edad de la primera menstruacin:

Duracin del ciclo: ..
Tienes algn tipo de alteraciones menstruales S No
Indica cules:
Haces revisiones ginecolgicas peridicas S No
Has notado algn tipo de bultos en las mamas S No
Has tenido secreciones por los pezones S No
Has tenido alteraciones en la piel de las mamas S No
Te ha aumentado el vello en el cuerpo S No
Tienes ya la menopausia S No
Usas algn anticonceptivo hormonal S No
Controla el tratamiento tu gineclogo S No

Antecedentes familiares:
Enfermedades cardio-vasculares (hipertensin, infartos, etc.) Padre Madre Otros familiares
Diabetes Padre Madre Otros familiares
Cnceres Padre Madre Otros familiares
Enfermedades neuropsiquitricas Padre Madre Otros familiares
Otras:

Historia laboral: Es tu primer trabajo? S No

Empresas anteriores Aos Puesto de trabajo

Has tenido alguna vez un accidente de trabajo? S No

Tienes o has tenido algn tipo de enfermedad profesional? S No
En caso afirmativo, indica cuando, zona del cuerpo afectada y si qued alguna limitacin:
..
..

4
 CUESTIONARIO DE FUNCION VISUAL EN TRABAJOS CON PVD

Aos de trabajo con PVD (pantallas de visualizacin de datos): ..

Tipo de ordenador: Sobremesa Porttil Ambos
Tipo de trabajo:
Programacin
Dilogo
Recogida de datos
Tratamiento de texto
Tarea de tipo mixto

Duracin del trabajo en pantalla: < 2 horas de 2 a 4 horas > 4 horas

Durante el trabajo, se siente molesto por:
La falta de nitidez de los caracteres SI NO
El centelleo de los caracteres o del fondo SI NO
Los reflejos de la pantalla SI NO
La iluminacin artificial SI NO
La iluminacin natural SI NO
Otras causas
Durante o despus del trabajo, siente usted:
1. Picores en los ojos
Muy a menudo A veces Raramente Nunca
2. Quemazn en los ojos

Muy a menudo A veces Raramente Nunca

3. Una sensacin de ver peor

Muy a menudo A veces Raramente Nunca

4. Una sensacin de visin borrosa

Muy a menudo A veces Raramente Nunca

5. Dolores de cabeza

Muy a menudo A veces Raramente Nunca

6. Deslumbramiento, estrellitas, luces.

Muy a menudo A veces Raramente Nunca

7. Otras sensaciones.

CUESTIONARIO DE SINTOMAS OSTEOMUSCULARES EN TRABAJOS CON PVD

5
* Conteste rodeando con un crculo lo que proceda (S/No):

RESPONDA EN TODOS LOS CASOS RESPONDA SOLAMENTE SI HA TENIDO PROBLEMAS

Usted ha tenido en los ltimos 12 Durante los ltimos 12 meses Ha tenido problemas en
meses problemas (dolor, contracturas, ha estado incapacitado-a para los ltimos 7 das?
etc...) a nivel de: su trabajo (en casa o fuera)
por causa del problema.

Nuca: S No S No S No
Hombros:
Hombro derecho: S No
Hombro izquierdo: S No S No S No
Ambos hombros: S No

Codos:
Codo derecho: S No
Codo izquierdo: S No S No S No
Ambos codos: S No

Muecas/manos:
La derecha: S No
La izquierda: S No S No S No
Ambos: S No

Columna alta (dorso): S No S No S No

Columna baja(lumbares): S No S No S No

Caderas:
Derecha: S No
S No S No
Izquierda: S No

Rodilla:
Derecha: S No
S No S No
Izquierda: S No

Tobillos/Pies:
Derecho: S No
S No S No
Izquierdo: S No

CUESTIONARIO DE CARACTERISTICAS DE LA TAREA EN TRABAJOS CON PVD

6
Contenido de la tarea:

Insercin de datos
Dilogo interactivo
Tratamiento de texto
Actividad creativa
Otros....

Alternancia del trabajo de pantalla con otras actividades:

S No

Media de horas de trabajo en pantalla/semana:

Ritmo de trabajo:
Libre Impuesto

Trabajo interesante?
S No

Por qu? .

Es montono su trabajo?
S No

Encuentra molesto la indisponibilidad de la pantalla debida a averas o a

los tiempos de espera

Siempre
A menudo
Pocas veces
Nunca

7
 CUESTIONARIO DE VALORACION DE LA CARGA MENTAL EN
TRABAJOS CON PVD

Conteste a las siguientes preguntas.

Tipo de contrato:
Fijo
Eventual
Otros

Duracin de la jornada laboral:..horas/semana

* Las siguientes preguntas se refieren a su ubicacin actual. Por favor,

indquenos:
Nombre del proyecto:.
Direccin del centro de trabajo:..

Tiene usted pausas durante la jornada laboral (excluyendo la comida)

S
- N de pausas/da:..
- Duracin de cada pausa: .minutos
No

Alguno de los factores que se sealan a continuacin le resulta especialmente

molesto, actualmente en su puesto de trabajo?

Fro
Calor
Sequedad ambiental
Corrientes de aire
Ruido molesto
Mala iluminacin
Reflejos molestos
Ninguno
Otros (indique cules)

Alguna de estas causas le produce actualmente nerviosismo o estrs en el

trabajo, de forma continuada?

Control por parte de los jefes

Atencin para evitar cometer errores
Rapidez en la realizacin del trabajo
Atencin a los clientes
Dificultad para ausentarse del puesto
Memorizacin excesiva
Tener que dar una respuesta rpida al cliente
Exceso de clientes
Sensacin de que le domina la mquina
Tener la sensacin de no dar abasto

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Actualmente, alguno de los siguientes aspectos de su trabajo le causa
malestar o molestia relevante?

Nada Bastant Much

La relacin con sus jefes
e o
Nada Bastant Much
La dificultad para poder hablar con sus compaeros
e o
Nada Bastant Much
Que sus opiniones no se tengan en cuenta
e o
Nada Bastant Much
Que no atiendan sus quejas
e o
Nada Bastant Much
La inestabilidad
e o
Nada Bastant Much
La dificultad de ascenso
e o
Nada Bastant Much
El horario
e o
Nada Bastant Much
El tipo de jornada
e o

Si padece frecuentemente alguna de las siguientes alteraciones y cree que puede

tener relacin laboral, indique cules, sealndolas con una X:

Alteraciones del sueo

Angustia
Ansiedad
Cansancio
Depresin
Dolores de cabeza
Diarreas
Dificultad de concentracin
Irritabilidad
Nerviosismo
Olvidos frecuentes
Palpitaciones
Trastornos digestivos
Temblores
Ninguna

Otras (indique cules)

Ha faltado a su trabajo por alguno de los motivos anteriormente citados?

Diagnstico mdico
Baja laboral:
S
No

No

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