Historia Clnica

Fecha:
DATOS PACIENTE

Nombre: ________________________________ Id: ___________________ Edad: _______

Sexo: ___ Edo. Civil: ____________ Ocupacin: _____________ Tel: __________________
Direccin: _______________________________ Persona Responsable: _________________
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Fecha de Ingreso: _______________ Habitacin: ________ Cama: ______

SIGNOS VITALES

FC: _____(min) TA: _____(mmhg) FR: _____(res/min) T: _____(c) Peso: _____(kg) Talla: _____(cm) IMC: ______

ANTECEDENTES

Heredo Familiares Personales Patolgicos Personales no Patolgicos Gineco Obsttricos

Tuberculosis Enf. Infecciosas de la infancia Hbitos Bao Menarca
Diabetes Mellitus Tuberculosis H. defecacin Desarrollo Sexual
Hipertensin ETS Lavado de dientes FUM
Carcinomas Tifoidea Tabaquismo FPR
Hepatopatas Salmonelosis Alcoholismo Vida Sexual
Nefropatas Neumonas Toxicomanas FPP
Enf. Endocrinas Paludismo Alimentacin FUP
Enf. Mentales Parasitosis Deportes Partos
Epilepsia Alergias Hipersensibilidad Abortos
Asma Pad. Articulares Cesreas
Enf. Hematolgicas Intervenciones Quirrgicas Mtodo Anticonceptivo
ETS Traumatismo CV

EPICRISIS

DX:

TRATAMIENTO

1
REVISION POR SISTEMAS

Aparato Digestivo
Halitosis, boca seca, masticacin, disfagia (Odino), pirosis,
nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. Meteorismo y
flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y
tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo, hemorragias.
Aparato Cardiovascular
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones perifricas
(acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato Respiratorio
Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz.
Aparato Urinario
Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria,
nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro,
enuresis, incontinencia) caracteres de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensin arterial,
datos clnicos de anemia.
Aparato Genital
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.
Aparato Hematolgico
Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.
Sistema Endocrino
Bocio, letargia, bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborizacin.
Sistema Osteomuscular
ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad,
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema Nervioso
efalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y
equilibrio, sensibilidad.
Sistema Sensorial
visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis,
Garganta (dolor).
Psicosomtico
Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad,
amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida,
delirios.