Valoracin de la ventilacin,

oxigenacin y intercambio
gaseoso
Yessica Alejandra Mora Morales
Estudiante de terapia respiratoria
Sptimo Semestre
Contenido
 Introduccin.
Las complicaciones pulmonares intra y postoperatorias son causa
importante de morbimortalidad en los pacientes quirrgicos. El riesgo
de desarrollar complicaciones se incrementa todava ms si el paciente
tiene funcin pulmonar limtrofe y es sometido a cirugas abdominales
altas o cirugas de trax con o sin reseccin pulmonar.
 Valoracin preoperatoria
Anamnesis Mecnica Ventilatoria
Examen Fsico Estado del parnquima pulmonar
Signos vitales Reserva cardiopulmonar
Oximetra de pulso Evaluacin global de la funcin
Analtica de la patologa cardiopulmonar
Pruebas complementarias Rx de torax( traquea,
parenquima,)
ASA y Goldman

Valoracin preoperatoria en ciruga de trax, Gonzalo D. Prada, Edgar A. Snchez, Pedro M. Pacheco
 Pruebas Especificas
1. pruebas de rutina: estudian el funcionalismo respiratorio y de
intercambio gaseoso
Espirometria:
Volmenes Pulmonares
Gases Arteriales
DLCO

Anestesia en ciruga de trax, Dra. M. Jose Jimnez ; universidad de Barcelona

 Espirometria

Anestesia en ciruga de trax, Dra. M. Jose Jimnez ; universidad de Barcelona

 Gases arteriales
ante una PaO2 mayor de 55 mm Hg
una PaCo2 de ms de 50 mm Hg
asumimos que estamos frente a un
paciente con alto riesgo de
complicaciones respiratorias.

Bases de la medicina clnica, unidad 16; tema 16,2

 DLCO
< 40% mayor riesgo de
complicacin pulmonar POP
<20% alto riesgo de mortalidad
peri operatoria

National Emphysema Treatment Trial (NETT): Evaluation of Lung Volume Reduction Surgery for Emphysema
Medline plus
3. Pruebas de esfuerzo: Reserva cardiopulmonar y VO2
Ejercicio de cicloergmetro
Subir escaleras
Caminata de 6 min

Anestesia en ciruga de trax, Dra. M. Jose Jimnez ; universidad de Barcelona

Consumo de o2 max (VO2 Max)

VO2 Max(ml/min)=( talla en cm-

edad en aos)x20
Morbimortalidad inaceptable <
15ml/kg/min
<10 ml/kg/min contraindicacin de
reseccin pulmonar
Pacientes con VO2 menor de 20
ml/kg/min alto riesgo de
complicaciones respiratoria

Valoracin preoperatoria en ciruga de trax, Gonzalo D. Prada, Edgar A. Snchez, Pedro M. Pacheco
 Caminata de 6 min
Correlacin Vo2 Max
Distancia en metros/30

Realizar la PC6min tiene

como principal meta efectuar
una evaluacin objetiva de la
capacidad funcional para
hacer ejercicio, que vaya ms
all de la tradicional pregunta
acerca de cuntas cuadras
camina o cuntos pisos sube
en una escalera, que tiene
respuestas muy subjetivas

Guidelines for the six-minute walk test

MONICA GUTIERREZ-CLAVERA
 Subir escaleras

Si al subir las escaleras

disminuye su saturacin
en un 4% 2-3 pisos
presenta un riesgo de
morbimortalidad
Paciente incapaz de
subir 2 pisos presenta
alto riesgo
Falta de preparacin preoperatoria

Anestesia en ciruga de trax, Dra. M. Jose Jimnez ; universidad de Barcelona

VALORACION
TRANSOPERATORIA
 Control respiratorio
Independientemente del tipo de anestesia suministrada, el
paciente debe someterse a un estricto control de la
funcin vital que es la respiracin . Se entiende por
funcin respiratoria a un todo. Desde la permeabilidad de
las vas respiratorias, la llegada de oxigeno al alveolo e
intercambio alveolo capilar de esta manera deben vigilarse
Permeabilidad de las vas respiratorias
Frecuencia respiratoria
Administracin de O2 a la concentracin requerida
Ventilacin asistida

Transoperatorio, Dr salvador Martnez; Cap.10

 MONITORIZACIN RESPIRATORIA
DURANTE ANESTESIA

Oxigenacin. Se puede conocer la saturacin de oxgeno arterial en tiempo real, continuo y no

invasivo por intermedio de un oxmetro de pulso

Esta variable se puede monitorizar en forma continua, en tiempo real y no invasiva

PCO2 con el uso de la capnografa. Este aparato logra medir la CO2 exhalada al fin de la
espiracin

La variable siempre monitorizada es la presin de va area. Este anlisis se hace ms

Mecnica completo cundo se mide en relacin al volumen corriente administrado,
obtenindose la grfica de la curva presin/volumen. Este anlisis nos informa sobre:
Distensibilidad tracopulmonar, Resistencia de las vas areas, Problemas en los
ventilatoria. circuitos del ventilador

Anestesiologa clnica los condes, Dr. Jorge Rufs.

 Efectos de la Anestesia General y
la Ciruga Sobre la Funcin Respiratoria

El conocimiento de estos cambios predecibles

Es bien conocido que la anestesia general
inducidos por la anestesia, ha permitido la
tiene efectos profundos sobre el aparato
creacin de estrategias de manejo de
respiratorio. En los pacientes con
ventilador durante el transoperatorio para
funcionamiento pulmonar normal, los
minimizar sus efectos secundarios. Adems
cambios en la mecnica pulmonar y en las
debe mencionarse que el tipo de ciruga tiene
variables del intercambio gaseoso son
importantes efectos en la funcin respiratoria
consistentes, predecibles y generalmente no
tanto en el transoperatorio como durante el
ponen en peligro la vida
postoperatorio.
 Funcin Respiratoria
Durante la Anestesia
VENTILACION

Todos los anestsicos generales disminuyen la ventilacin, deprimen la respuesta ventilatoria al bixido de carbono (CO2), y desplazan el umbral de apnea
hacia una mayor presin arterial de bixido de carbono (PaO2). En forma clsica, durante la anestesia inhalatoria con agentes voltiles, se altera el patrn
respiratorio, lo que resulta en una disminucin de los volmenes corriente, y en un incremento en la frecuencia respiratoria con un aumento dosis-
dependiente de la PaCO2

Adems, existen variaciones substanciales entre los distintos vapores halogenados; as, el halotano en niveles anestsicos profundos (concentracin
mnima alveolar (MAC) de 1.0), incrementa la PaCO2 a 45 mmHg, el isofluorano lo incrementar a 50 mmHg, y el enfluorano a ms de 60 mmHg. Los
efectos del desfluorano, nuevo agente anestsico, en la PaCO2 se han comparado con los del isofluorano a niveles anestsicos ms ligeros (MAC 1.0), as
como a los del enfluorano a niveles ms profundos (MAC 1.66)

Debido a que el xido nitroso tiene mnimos efectos sobre la PaO2, al sustituir una fraccin igual de agentes voltiles con este gas, disminuye la PaCO2. Los
agentes narcticos tambin reducen la ventilacin con un efecto proporcional a su potencia analgsica. Asimismo, administrados en combinacin, los
sedantes, narcticos y anestsicos inhalados e intravenosos, interactan para producir mayor hipoventilacin que cuando se administran por separados.
Debido a estas interacciones, la ventilacin espontnea se torna poco satisfactoria, requirindose ventilacin mecnica controlada.

Artculo de Revisin, Ventilacin Mecnica En Anestesia;Dr. Jos Guillermo Domnguez Cherit ; Dr. Felipe de Jess Garca de la Vega Amezcua; Dr. Arturo Maldonado
Hernnde
 Ventilacin
La depresin ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestsicos ejercen sobre el patrn de
contraccin de los msculos inspiratorios. Durante la anestesia general, as como durante la respiracin espontnea, la asistencia de los
msculos abdominales durante la respiracin est conservada, mientras que la de los msculos intercostales se encuentra prcticamente
abolida.

Cuando se administran a niveles anestsicos profundos, los agentes inhalados suprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Adems el
impulso ventilatorio ante la hipoxia se mantiene atenuado a concentraciones subanestsicas (MAC 0.1), y esto se mantiene hasta el periodo
postoperatorio inmediato. Esta supresin del impulso ventilatorio limita la capacidad del paciente de incrementar la ventilacin en respuesta a
la hipoxemia. Las cosas empeoran si se deprimen los receptores perifricos, en cuyo caso la hipoxia es resultado de depresin respiratoria
central.

Esto se ha interpretado como una falla progresiva de la funcin de los msculos intercostales, conservndose la contraccin del diafragma. La
mayor parte de la respuesta ventilatoria al incremento en los niveles de CO2 se encuentra mediada por los msculos intercostales en vez del
diafragma". En consecuencia, gran parte de la disminucin en la respuesta ventilatoria a la PaCO2 durante la anestesia, se debe a la inactivacin
de los msculos intercostales
 Volmenes y mecnica pulmonar
La forma y movilidad de la pared torcica
se afectan con la anestesia general, lo que
da como resultado un desplazamiento del
diafragma en sentido ceflico, as como
una disminucin en el rea transversal del
trax, lo que reduce la capacidad funcional
residual (CFR).
Las relaciones presin-volumen del
Despus de efectuada la induccin a la
sistema respiratorio se ven afectadas
anestesia general en posicin supina, la
durante la anestesia general, la complianza
capacidad funcional residual disminuye
de todo el sistema disminuye. Esto parece
aproximadamente 20%; en el paciente
ser debido a una reduccin en la
obeso puede disminuir hasta en un 60%,
complianza pulmonar, pero es ms
tomando como referencia los valores con
probable que se deba a una disminucin
el paciente despierto en posicin supina.
en la CFR y a la formacin de atelectasias.

El incremento de la resistencia debido a

una disminucin en la CFR se debe en gran
Los cambios en la resistencia de la va
parte al efecto broncodilatador de la
area se ven influenciados por mltiples
mayor parte de los anestsicos inhalados
factores. El calibre de la va area
Estos generalmente no tienen
disminuye al reducirse el volumen
consecuencias significativas. Sin embargo,
pulmonar y adems incrementar la
otras causas de aumento en la resistencia
resistencia.
de la va area pueden ser graves y
comprometer la vida del paciente.
Artculo de Revisin, Ventilacin Mecnica En Anestesia;Dr. Jos Guillermo Domnguez Cherit ; Dr. Felipe de Jess Garca de la Vega Amezcua; Dr. Arturo Maldonado
Hernnde
 Intercambio gaseoso a nivel pulmonar

En pacientes anestesiados con ventilacin mecnica

Durante la ventilacin mecnica, el gas inspirado se
tanto en posicin supina como en decbito lateral,
distribuye perfectamente al pulmn no dependiente. Al En consecuencia, durante la anestesia y ventilacin
la distribucin del gas inspirado es distinta a la que
emplear ventilacin mecnica con presin positiva, se mecnica, la relacin ventilacin-perfusin est alterada,
se tiene con el paciente despierto, a pesar de que la
aplica una presin a nivel de la va area igual a todo lo encontrndose porciones de pulmn que presentan
distribucin en cuanto a la perfusin regional, no
largo del pulmn, a la que se opone el gradiente de relaciones ventilacin-perfusin (VA/Q) heterogneas.El
sufre cambios significativos. Durante la respiracin
presin hidrosttica del abdomen (en posicin supina). efecto neto de estos cambios en el volumen y mecnica
espontnea, el gas inspirado se distribuye
En el decbito lateral, la ventilacin del pulmn pulmonares, as como en la distribucin de la relacin
predominantemente a los alvolos
dependiente se opone al peso efectivo del contenido ventilacin-perfusin, es el de incrementar el gradiente
dependientes. La contraccin activa del diafragma
mediastinal, as como al gradiente de presin de presin parcial alvolo-arterial P (A-a) O2 y la relacin
produce mayor desplazamiento en las porciones
hidrosttica, lo que provoca un desplazamiento del espacio muerto-volumen corriente
dependientes del pulmn y proporciona una mejor
diafragma hacia el pulmn no dependiente.
ventilacin a estas regiones.

Artculo de Revisin, Ventilacin Mecnica En Anestesia;Dr. Jos Guillermo Domnguez Cherit ; Dr. Felipe de Jess Garca de la Vega Amezcua; Dr. Arturo Maldonado
Hernnde
 Monitoreo transoperatorio
bsico

Oximetra De Pulso: Teniendo en cuenta

que la hipoxia es, con mucho, la causa ms
frecuente de accidentes anestsicos, que la Mencionar brevemente tres conceptos
mayora de los mismos se habra podido
bsicos para comprender la informacin
evitar con un diagnstico y manejo ms
oportuno y que el oxmetro de pulso nos que proporciona el oxmetro de pulso.
informa, latido a latido, el estado de
saturacin de la sangre del paciente, de una
manera no invasiva, es comprensible que
este elemento de monitoreo, relativamente
recin llegado a los quirfanos, se haya
convertido en imprescindible en nuestro
trabajo diario.

Artculo Especial, Monitoreo Transoperatorio Bsico; Dr. Manuel Galindo Arias, MD

Contenido Arterial De Oxgeno Es la cantidad
B. Aporte De Oxgeno Es el producto del
total de oxgeno que se encuentra en la
contenido arterial de oxgeno por el gasto
sangre oxigenada, sumando la que se
cardaco, multiplicado por la constante 10,
encuentra unida a la hemoglobina y la que
para pasar de decilitros (100 cc) a litros:
se halla disuelta en el plasma: CaO2 = 1.37 x
DO2 = CaO2 x C.O.X 10 C.O. es gasto
Hb k (O2Hb%/100) + (0.003 x
cardaco. DO2 es normalmente alrededor de
PaO2) Normalmente es de 20 ml por 100 cc
1,000 cc.
de sangre.

C. Volumen/Minuto De Oxgeno Es la
cantidad de oxgeno consumido por minuto.
Equivale a la cantidad de oxgeno que se
aporta, menos la cantidad que regresa
(contenido venoso mixto de oxgeno). VO2 =
(CaO2-CVO2) x C.O. x 10 = 13.7 x C. 0. x
(O2Hb%a - O2Hb%v)/100 Normalmente es
de 4 cc/kg./min, 280 cc en adulto de 70 kg.

Artculo Especial, Monitoreo Transoperatorio Bsico; Dr. Manuel Galindo Arias, MD

 Capnografia
Es valiosa esta informacin, tanto para el seguimiento de la funcin respiratoria como para
determinar la exacta colocacin del tubo endotraqueal, a pesar de que en Latinoamrica no es tan
frecuente la dificultad de determinar clnicamente esto ltimo, como en los Estados Unidos, pas
poblado por personas de mayor peso, muchas de ellas obesas.

El capnograma consta de cuatro fases:

Fase I: Lnea de base inspiratoria.

Fase II: Flujo espiratorio.
Fase III: Meseta espiratoria.
Fase IV: Flujo inspiratorio.

En el trazado se reportan realmente concentraciones con respecto al tiempo, no flujos.

Artculo Especial, Monitoreo Transoperatorio Bsico; Dr. Manuel Galindo Arias, MD

VALORACION
POSOPERATORIA
VALORACIN POSTOPERATORIA

Complicaciones
RESPIRATORIAS (ms importantes)

HEMODINMICAS

SNC

NAUSEAS Y VMITOS

HEMORRAGIA: cantidad + velocidad + localizacin

 Complicaciones Respiratorias

Las complicaciones pulmonar son En un estudio atelectasias basales en el

frecuentes tras una ciruga con
anestesia general. Ademas de una
reagudizacin de una infeccin
presente, el fenmeno principal es el
colapso pulmonar.
100% de los pctes 5-10 min despus de
la administracin de la anestesia, en 1h
despus haba colapso en el 90% y a las
24 horas segia estando presente en el
50%

Hasta el 40% de las personas obesas

tiene signos de colapso en las bases
Aquellos con neuropata crnica previa
pulmonares en la radiografia
y fumadores tiene mas probabilidades
postoperatoria inmediata. Cuando
de desarrollar una infeccin
existe un segmento de colapso no
respiratoria porque pueden ser
corregido, es casi inevitable una
portadores de microorganismos
infecion secundaria, con el desarrollo
de neumona
 Profilaxis
Identificacin preoperatoria de los
Va dirigida a interrumpir la pacientes de riegos y en la ciruga
secuencia de circunstancias que programada, medidas para
culminan en una infeccin mejorar la funcin respiratoria,
respiratoria postoperatoria en fisioterapia, broncodilatadores y
diferentes puntos antibiticos especficos segn los
cultivos de esputo

Profilaxis antibitica con un

frmaco que cubra la mayora de Analgesia adecuada
los patgenos intestinales
 Factores que contribuyen a las complicaciones pulmonares posoperatorias
Dolor en la herida, sobre todo en el abdomen superior y torax
Limitacin de la excursin respiratoria
Parlisis Ciliar
Desecacin de las secreciones bronquiales
Sedacin excesiva
Obesidad
 Oxigenacin

Vigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y

profundidad respiratoria. Auscultacin

Controles respiratorios
Evaluacin de la va area
Secreciones que obstruyen
los bronquios
Depresin medicamentosa < 90%, disminucin de
Broncoaspiracin del
contenido gstrico
SIGNOS DE
DESCOMPENSACIN
RESPIRATORIA:
Taquipnea, hipoxemia,
saturacin de Oxigeno
la proporcin de
Oxgeno arterial vs.
Oxgeno inspirado
COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS

ALTERACIN DEL INTERCAMBIO:

HIPOVENTILACIN: depresin central o atelectasias, neumo/hemotrax, edema
perifrica pulmonar, embolia pulmonar,
broncoaspiracin

OBSTRUCCIN VIAS AREAS:

Cada de la lengua hacia la parte posterior
AUMENTO CONSUMO DE OXGENO: Laringoespasmo o broncoespasmo
temblor muscular, fiebre Edema larngeo
Compresin externa sobre la traquea
 COMPLICACIONES HEMODINAMICAS

HIPERTENSION: HIPOTENSION: ARRITMIAS: alt.

hipoxemia, hipercapnia, hipovolemia, hemorragia, hidroelectroltica,
dolor, hipotermia, insuficiencia cardiaca, hipoxemia, hipercapnia,
retencin urinaria, taponamiento pericrdico, intoxicacin digitlica,
hipervolemia sepsis, insf. suprarrenal isquemia miocrdica

PARO EMBOLIA PULMONAR:

IAM
CARDOCIRCULATORIO hipotensin, arritmias
 COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

RETRASO EN EL DESPERTAR:
AGITACIN: dolor,
sobredosis anestsica,
hipoxemia, globo vesical u
hiperventilacin excesiva LESIONES CEREBRALES
obstruccin de la sonda,
(vasoconstriccin cerebral), ORGNICAS
hiponatremia, deprivacin,
hipoglucemia, crisis
delirio
addisoniana

ALTERACION
TEMPERATURA: por
prdidas intraquirurgicas o Hipotermia + escalofros: Hipertermia
por alteracion de la
regulacin
 Que Ocurre?

Esto puede explicarse por los cambios

las cirugas abdominales altas y que se producen a nivel pulmonar: la
torcicas son las que ms afectan la capacidad vital se reduce hasta un 50%
mecnica pulmonar. La excursin o 60%. Inmediatamente despus de una
diafragmtica disminuye, la tos es ciruga de abdomen inferior, el volumen
menos efectiva y se altera la eliminacin de reserva espiratoria disminuye un 25
de las secreciones. Generalmente los % y, en cirugas de abdomen superior o
pacientes hipoventilan aumentando la torcicas, en alrededor de un 60%. El
posibilidad de formacin de volumen corriente cae un 20% y la
atelectasias, hipoxemia, hipercapnia e capacidad residual funcional y la
infeccin pulmonar complacencia pulmonar se reducen
aproximadamente un 35 %.

D. Crosara: Mdico Anestesilogo Ciruga Cardiovascular Hospital Espaol (San Juan)

 durante los dos o tres primeros das posteriores a la operacin aumenta
el consumo de oxgeno y la produccin de CO2. En enfermedades
pulmonares preexistentes, la falta de compensacin a este incremento
metablico puede llevar a insuficiencia respiratoria postoperatoria.

la insuficiencia respiratoria postoperatoria es debida a la incapacidad para

incrementar y/o mantener un volumen minuto respiratorio aumentado
durante el perodo de recuperacin hipermetablico.

De acuerdo a la ciruga realizada, la carga ventilatoria aumenta entre 10%

y 30%. Pueden existir otras causas asociadas que incrementen la
produccin de CO2 como fiebre, sepsis, acidosis metablica y que
descompensan el postoperatorio.

D. Crosara: Mdico Anestesilogo Ciruga Cardiovascular Hospital Espaol (San Juan)

 actamedicacolombiana.com/anexo/artculos
http://www.academia.cat/files/425-3603-DOCUMENT/Jimenez-4-
7Maig12.pdf
http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0300060516642647
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2012/cmas121f3.pdf