SECRETARA DE EDUCACIN

ESCUELA JOAQUIN FERNNDEZ DE LIZARDI

CLAVE: 04PSU0017I

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE:
SEXO:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
DOMICILIO:
FECHA DE LA EVALUACION:

MOTIVO DE CONSULTA:

OBSERVACIONES: (SINTOMAS Y GRADO DE CONCIENCIA DE LOS MISMOS)

AREAS DE LA VIDA:
LABORAL

1.- SE SIENTE SATISFECHO O A GUSTO CON SU TRABAJO?

2.- CUANTO TIEMPO HA TRABAJADO EN ESTE LUGAR?

3.- COMO SE SIENTE CUANDO SE ENCUENTRA PRESENTE SU JEFE?

4.- CMO SE SIENTE AL LLEGAR A SU TRABAJO?

5.- CAMBIA DE HUMOR EN ALGUN MOMENTO DURANTE SE ENCUENTRA EN EL TRABAJO?

6.- Cmo ES UN DIA TRANQUILO EN SU TRABAJO?

7.- Qu LE DISTRAE O DESCONCENTRA DURANTE ESTA TRABAJANDO?

8.- Cmo ES UN DIA DE MUCHO TRABAJO?

9.- CREE TENER UN BUEN MANEJO DE SUS EMOCIONES EN EL TRABAJO?

DEME UN EJEMPLO EN EL QUE HAYA MANIFESTADO ESE CONTROL:

 SECRETARA DE EDUCACIN
ESCUELA JOAQUIN FERNNDEZ DE LIZARDI
CLAVE: 04PSU0017I

SOCIAL

1.- CON QUE FRECUENCIA SALE CON SUS AMISTADES?

2.- TIENDE A PEDIR AYUDA SIN NINGUNA DIFICULTAD?

3.- ES CAPAZ DE ENTABLAR UNA CONVERSACION CON PERSONAS QUE NO CONOCE O

ACABA DE CONOCER?

5.- PERMITE QUE LOS DEMAS SEPAN QUE AGRADECE LOS FAVORES?

6.- DEME UN EJEMPLO DE COMO SE DIVIERTE:

7.- CONSIDERA QUE SUS AMIGOS SON INCONDICIONALES?

8.- TIENDE A SENTIRSE SOLO?

PAREJA

1.- SIENTE TENER UNA VIDA SEXUAL SATISFACTORIA?

2.- CREE TENER UNA COMUNICACIN EFECTIVA CON SU PAREJA?

3.- PIENSA QUE LA CONVIVENCIA CON SU PAREJA ES OPTIMA?

4.- DEME UN EJEMPLO DE LO QUE LE HALLA CAUSADO CONFLICTO DE PAREJA

ULTIMAMENTE:

5.- QUE MOMENTO CON SU PAREJA DISFRUTA MAS?

6.- CUANDO CORVERSA CON SU PAREJA, TU:

A) LO ESCUCHAS ATENTANMENTE B) LO OBSERVAS C) TIENDES A TOCARLO

7.- LA RELACION DE SU FAMILIA CON SU PAREJA LE ES SATISFACTORIA?

Por qu?

FAMILIAR

1.- TIENDE A PEDIR AYUDA A SU FAMILIA SI LA NECESITA?

2.- COMO CONSIDERA LA RELACION CON SU FAMILIA?, Por qu?

3.- LOS INTERESES Y LAS NECESIDADES DE CADA CUAL SON RESPETADOS POR EL
NUCLEO FAMILIAR?

4.- EN FAMILIA, PUEDE CONVERSAR DIVERSOS TEMAS SIN TEMOR?

5.- DEME UN EJEMPLO DE CONTROVERCIA FAMILIAR:

6.- EL CARIO QUE UNE LA FAMILIA ES DEMOSTRADO SIN PREJUICIOS?

 SECRETARA DE EDUCACIN
ESCUELA JOAQUIN FERNNDEZ DE LIZARDI
CLAVE: 04PSU0017I

DEME UN EJEMPLO DE LA MANERA EN QUE USTED DEMUESTRA SU CARIO Y APOYO A LA

FAMILIA:

7.- CREE QUE LA UNION DE SU FAMILIA ES MEJOR EN COMPARACION CON OTRAS? POR
QUE?

8.- FRECUENTEMENTE ESTOY EN DESACUERDO CON LAS DECICIOSNES FAMILIARES:

A) SI B) NO Por qu?

9.- LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO TENGO PROBLEMAS FAMILIARES:

A) SI B) NO

10.- DEME UN EJEMPLO EN QUE SIENTA QUE HA PERDIDO EL CONTROL ANTE UNA
SITUACION FAMILIAR:

11.- PUEDO ACEPTAR LOS DEFECTOS DE MI FAMILIA Y RECONOCER QUE SOY PARTE DE
ELLOS HACIENDO:

MECANISMOS DE DEFENSA
NEGACION:
REPRESION:
FORMA REACTIVA:
REGRESION:
PROYECCION:
RACIONALIZACION:
COMPENSACION:
SUBLIMACION:
INTELECTUALIZACION O AISLAMIENTO:
DESPLAZAMIENTO:
ANULACION RETROACTIVA:
INTROYECCION:
IDENTIFICACION CON EL AGRESOR:
FIJACION: